ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BAYI Ny. S DI RUANG BERSALIN DI PUSKESMAS MANGKANG
Disusun Oleh : Khoerul Anwar 690.160.326
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2017
Nama Mahasiswa
: Khoerul Anwar
Tanggal/jam pengkajian
: 2 Juni 2017
Jam 09.00 wib
I dentitas Pasien
I dentitas Penanggungjawab
Nama
: Bayi Ny. S
Nama
: Tn. S (Ayah)
Umur
: 0 hari
Umur
: 23 Tahun
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Swasta
Suku bangsa : Jawa/ Indonesia Alamat
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
: Tambakaji
RIWAYAT KELAHIRAN LALU
No
Tahun lahir
L/P
1.
2017
L
BB lahir
2500
Keadaan bayi Sehat
Komplikasi Jenis persalinan Tidak ada
Spontan
Tempat lahir bidan
gram
STATUS GRAVIDA IBU
P1 A0 Usia kehamilan 32 minggu
Presentasi bayi : kepala
Pemeriksaan Antenatal : teratur
Komplikasi antenatal : tidak ada
RIWAYAT PERSALINAN
TB/BB ibu : 157 cm / 50 Kg Persalinan di Puskesmas Keadaan umum Ibu
: Baik
Ket
-
Tanda-tanda Vital ibu : No
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai normal
110/60
mmHg
90/60-120/80 mmHg
1
Tekanan darah
2
Nadi
80
x/menit
60 – 100 x/menit
3
Pernafasan
22
x/menit
16 – 20 x/menit
4
Suhu
37
36 – 37,5 oC
o
C
Jenis Persalinan
: Normal/Spontan
Proses persalinan
: Kala I : 10 menit
Indikasi
: Serot
Kala II
: 20 menit
Komplikasi persalinan
: Tidak ada
Fetus
: Tidak ada
Lamanya Ketuban pecah
: 15 menit
Kondisi ketuban
: Jernih
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal: 2 Juni 2017 jam 08.30 wib sex : laki-laki Kelahiran: tunggal NILAI APGAR Jumlah Tanda
0
1
2
Mnt ke-1
Mnt ke-5
Mnt ke-10
Frekuensi jantung
tidak ada
< 100
> 100
2
2
2
Usaha nafas
tidak ada
Lambat
menangis kuat
2
2
2
Tonus otot
Lumpuh
ekstremitas fleksi sedikit
gerakan aktif
1
1
2
Refleks
Tidak bereaksi
gerakan sedikit
reaksi melawan
1
2
2
Warna kulit
biru/pucat
tubuh kemerahan, kemerahan tangan kaki biru
2
2
2
Penilaian menit ke-1 : 8
Penilaian menit ke-5 : 9 Penilaian menit ke-10: 10
Tindakan resusitasi tidak dilakukan Plasenta: Lebar 18 cm
Tali pusat:
Panjang 50 cm
Tebal 3 cm Tidak ada Kelainan
Tidak ada Kelainan
PENGKAJIAN FISIK Umur 0 hari
PENGKAJIAN FISIK
Berat badan
2500 gram
Lingkar dada (cm)
31 cm
46 cm
Lingkar Lengan (cm)
13 cm
31 cm
Suhu (°C)
36 °C
(gram) Panjang badan (cm) Lingkar kepala (cm) KEPALA
Bentuk
(√) Bulat
Telinga
Posisi : Normal
( ) Molding
Bentuk : Simetris
( ) Kaput
(√) Lubang telinga
( ) Cephal hematoma
( ) Keluaran
( ) Kelainan. Ubun-ubun
(√) Besar
Mulut
(√) Simetris
( ) Kecil
( ) Palatum mole
(√) Sutura
( ) Palatum durum ( ) Gigi
Mata
Posisi : Simetris
Hidung
(√) Lubang hidung
( ) kotoran
( ) Keluaran
( ) Perdarahan
(√) Pernafasan cuping hidung Kelainan : -
LEHER JANTUNG PARU
Bunyi nafas
( ) Ngorok
Pernafasan
40 x/menit
(√) lain-lain
Denyut jantung
140 x/menit
PERUT
(√) Lembek
Bising usus
- x/menit
( ) Kembung
Lanugo
Ada
( ) Benjolan
Vernik
Ada
Mekoneum
-
Kelainan
-
PUNGGUNG DAN BOKONG
( ) Rata & bulat ( ) Spina bifida
(√) Lubang anus ( ) Rektum paten
( ) kelainan…………… GENITALIA
Laki-laki
( ) Hipospadia
Perempuan
( ) Menonjol
( ) Epispadia
(√ ) Tertutup labia
( ) Testis
mayor
( ) Kelainan……….
( ) Kelainan
………………. EKSTREMITAS
Jari tangan
(√) Lengkap
Jari kaki
( ) Kelainan Pergerakan
(√) Aktif ( ) Asimetris ( ) Tremor
Garis telapak tangan
Reflek
(√) Moro (√) Rooting (√) Babinski (√) Menggenggam (√) Tonus Leher (√) Melangkah
(√) Lengkap ( ) Kelainan
Nadi
(√) Brachial ( ) Femoral
(√) Merangkak NUTRISI
ELIMINASI
Jenis makanan
(√ ) ASI
BAB Pertama tanggal
( ) PASI
2/06/2017
( ) lain-lain
BAK pertama tanggal
(√ ) Anus
2/06/2017 Warna BAB Hitam dan BAK jernih Jumlah TERAPI
Oxytetracycline (tetes mata)
ANALISA DATA tanggal 08 Oktober 2016
No
Data fokus
Problem
Etiologi
1
DS:
Resiko Perubahan
BBL
Bayi Ny. S lahir tanggal 2 Juni 2017
suhu tubuh:
suhu
tubuh
dalam
jam 08.30 WIB masa gestasi 32 hipotermi/hypertermi
perut
ibu
dan
minggu status gestasi P1 A0 bayi
lingkungan
dilahirkan secara spontan.
luar adanya factor
DO:
kondisi, radiasi dan
APGAR score 8-9-10 jenis kelamin
evaporasiResiko
laki-laki , BB= 2500 gr, PB = 46 cm,
terjadi
LK=31 cm, LD=31 cm LL: 13 cm,
suhu tubuh
air ketuban jernih, tali pusat panjang 50 cm masih basah dan rapuh, meconium (+). Kesadaran: compos mentis. Keadaan
umum:
cukup
baik,
sucking: menunjukan reflek hisap belum
kuat,
belum terlatih,
Ibu
perbedaan
perubahan
menyusui, DJA: 140 x/mnt, Suhu:
36’0oC, Respirasi: 40 x/mnt. 2
DS:
Resiko tinggi infeksi
BBL
imaturitas
Bayi Ny. S lahir tanggal 2 Juni 2017
sistem imun tubuh
jam 08.30 WIB masa gestasi 32
adanya
minggu status gestasi P1 A0 bayi
konsdisi
dilahirkan secara spontan..
pemajanan
DO:
lingkunganResiko
APGAR score 8-9-10 jenis kelamin
terjadinya
laki-laki, BB= 2500 gr, PB = 46 cm,
pemenuhan
LK=31 cm, LD=31 cm LL: 13 cm,
gangguan nutrisi
faktor dan
air ketuban jernih, tali pusat panjang 50 cm masih basah dan rapuh, meconium (+). Kesadaran: compos mentis. Keadaan
umum:
cukup
baik,
sucking: menunjukan reflek hisap belum
kuat,
belum terlatih,
Ibu
menyusui, DJA: 140 x/mnt, Suhu:
36’0oC, Respirasi: 40 x/mnt. 3
DS:
Resiko
pemenuhan
BBL refleks (+) Bayi Ny. T lahir tanggal 2 Juni 2017 nutrisi kurang dari menghisap belum terlatih dan jam 08.30 WIB masa gestasi 32 kebutuhan tubuh imaturitas saluran minggu status gestasi P1 A0 bayi cerna intake dan dilahirkan secara spontan.
output
.
DO: APGAR score 8-9-10 jenis kelamin laki-laki, BB= 2500 gr, PB = 46 cm, LK=31 cm, LD=31 cm LL: 13cm,
nutrisi
Resiko terjadinya pemenuhan gangguan nutrisi
air ketuban jernih, tali pusat panjang 50 cm masih basah dan rapuh, meconium (+). Kesadaran: compos mentis. Keadaan umum: cukup baik, sucking: menunjukan reflek hisap belum kuat, belum terlatih, Ibu menyusui, DJA: 140 x/mnt, Suhu: 36’0oC, Respirasi: 40 x/mnt.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko Perubahan suhu tubuh: hipotermi/hypertermi yang berhubungan dengan lingkungan yang baru (udara luar) dan penurunan jumlah lemak subcutan. 2. Resiko tinggi infeksi b/d imaturitas fungsi imunologik 3. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh dalam mencerna nutrisi (imaturitas saluran cerna).
INTERVENSI KEPERAWATAN No
1.
Diagnosa Keperawatan
Resiko
Tujuan/Kriteria
Perubahan Setelah
suhu
tubuh:
Intervensi
dilakukan Mengatur temperature :
tindakan
keperawatan 1. Monitor temperatur klien sampai
hipotermi/hypertermi
Suhu bayi stabil, dengan
yang
kriteria :
berhubungan
dengan yang
lingkungan baru
(udara
luar) dan penurunan jumlah subcutan.
stabil 2. Monitor nadi, pernafasan
Setelah
dilakukan 3. Monitor warna kulit
tindakan
keperawatan 4. Monitor
selama
1x3
jam
lemak diharapkan
tanda
dan
gejala
hipotermi / hipertermi
klien 5. Pertahankan panas suhu tubuh
terhindar dari ketidak-
bayi
seimbangan suhu tubuh
pakaian jika basah)
dengan KH :
(missal
6. Bungkus
:
bayi
segera
dengan
ganti
segera
Termoregulasi Neonatus
setelah lahir untuk mencegah
- Suhu 36,5- 37,5˚ C
kehilangan panas
- RR : 30-60 X/menit
7. Letakkan bayi setelah lahir di
- HR 120-140 X/menit
bawah lampu sorot / sumber
- Warna
panas
kulit
merah
muda - Hidrasi adekuat - Tidak menggigil - Bayi tidak letargi
2.
Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan 1. Hindari bayi dari orang-orang b/d imaturitas fungsi tindakan keperawatan yang terinfeksi kalau perlu rawat imunologik 1x3 jam diharapkan dalam inkubator Bayi
tidak
terinfeksi, 2. Cuci
dengan Kriteria Hasil : - Suhu 36,5 0C -37,2 0C - Darah rutin normal
tangan
sebelum
dan
sesudah kontak dengan bayi 3. Lakukan antiseptik
tehnik bila
aseptik
dan
melakukan
prosedur invasive 4. Lakukan perawatan tali pusat 5. Kolaborasi
dalam
pemberian
antibiotic bila perlu 3.
Resiko nutrisi
pemenuhan kurang
kebutuhan
dari tubuh
Setelah
dilakukan Pemenuhan Nutrisi Bayi
tindakan
keperawatan 1. Kaji kebutuhan nutrisi Bayi
selama
1x3
berhubungan dengan
diharapkan
ketidakmampuan
nutrisi
tubuh
dalam
terpenuhi
mencerna
nutrisi Dengan KH:
(imaturitas cerna).
saluran - Reflek
jam 2. Observasi intake dan output.
pemenuhan 3. Observasi
bayi
dapat
reflek
hisap
dan
menelan. 4. Beri minum sesuai program
hisap
5. Monitor tanda-tanda intoleransi dan
menelan baik - Menangis (-) - Tidur nyenyak - Muntah (-) - Kembung (-) - BAB & BAK lancar - Berat badan meningkat 15 gr/hr - Turgor elastis.
terhadap nutrisi parenteral. 6. Kaji
kesiapan
ibu
menyusui. 7. Timbang BB setiap hari.
untuk
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/
No. Dx
Tanggal
Kep
Jumat 2/06/2017
Implementasi
Respon
I 09.30
09.45
1. Monitor temperatur klien sampai
S:O: 36’00C
stabil
2. Monitor nadi, pernafasan
S: O:
N:
140x/mnt,
RR:
40x/mnt 09.50
3. Monitor warna kulit
S: O: merah muda
4. Pertahankan panas suhu tubuh 10.00 10.05
bayi (segera ganti pakaian jika
O: pakaian bayi kering dan
basah)
tampak bedongan masih utuh
5. Bungkus setelah
bayi lahir
dengan untuk
segera
mencegah
kehilangan panas 10.10
S:
S: O: Bayi dibedong dengan kain
6. Letakkan bayi setelah lahir di bawah lampu sorot / sumber panas
S: O: Bayi diletakkan dibawah lampu sorot
Jumat, 2/06/2017
II 11.00
1. Mencuci
tangan
sebelum
dan
sesudah kontak dengan bayi
S :O : perawat mencuci tangan sebelum kontak dengan bayi
11.10
2. Menggunakan
handscoon
saat
S :-
bayi
dan
O : meggunakan handscoon
menggunakan perlengkapan yang
saat membersihkan bayi dan
bersih & steril
menggunakan perlengkapan
membersihkan
yang bersih dan steril 11.20
3. Meletakkan bayi diatas dada ibu
S: O : bayi diletakkan diatas dada ibu
11.30
4. Berkolaborasi farmakologi
S :O : Injeksi Vit. K, pemberian tetes mata sagestam 1/1 tetes
3.
III 09.30 10.00
1. Kaji kebutuhan nutrisi Bayi
S:O : bayi diberi ASI oleh Ibu
2. Observasi intake dan output.
S:O: Mekonium (+), BAK (+)
11.15
3. Observasi
reflek
hisap
dan S :-
menelan. 11.30
4. Kaji
kesiapan
O: reflek hisap belum kuat ibu
menyusui.
untuk
S:
ibu
mengatakan
menyusui bayinya O: ASI +/+
11.45 5. Timbang BB setiap hari
S: O : BB 2500 gram
mau
EVALUASI
No
No. Dx Kep
1.
I Jumat,
Catatan Perkembangan
S:O : bayi dikeringkan dengan di lap menggunakan handuk/selimut, bayi
02/06/2017 diselimuti seluruh tubuhnya dengan dibedong, Bayi dipeluk ibu dan
12.00
mulai di beri ASI, Bayi diletakkan di atas dada ibu dan diselumuti bersama ibu, S : 370C A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi
2.
II Jumat,
S: O : perawat mencuci tangan sebelum kontak dengan bayi, meggunakan
02/06/2017 handscoon saat membersihkan bayi dan menggunakan perlengkapan
12.00
yang bersih dan steril, bayi diletakkan diatas dada ibu, Injeksi Vit. K, pemberian sagestam 1/1 tetes A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi
3.
III Jumat,
S : ibu mengatakan mau menyusui bayinya O : bayi diberi ASI oleh Ibu, reflek hisap belum kuat, BB 2500 gram
02/06/2017 A : Masalah belum teratasi
12.00
P : Lanjutkankan Intervensi
