BAB III ASUHAN KEPERAWATAN ANASTESI PERIOPERATIF PADA NY, H. DENGAN APENDICITIS YANG DILAKUKAN APENDICTOMI DENGAN ANASTESI UMUM
A. Pengkajian a. identitas Nama
: Ny. H
Umur
: 18 Thn
Alamat
: Tamanan Pabrik, klasen
Jenis kelamin
: Perempuan
Status Perkawinan
: belum menikah
Suku / Bangsa
: Jawa / Indonesia
Agama
: Islam
No MR
: 12 18 36.
Pekerjaan
: Pelajar
Diagnosa Medis
: Apendicitis ASA 1
Identitas penanggung Jawab Nama
: Tn. J
Umur
: 45 Thn
Pekerjaan
: Swasta
Hubungan dengan pasien
: Anak Kandung
b. Riwayat penyakit 10
-Riwayat penyakit sekarang Pasien mengatakan demam panas + /- 1 Sakit diperut bagian kanan bawah, mual, munyah, nyeri tekan abdomen bagian kanan bawah. -Riwayat Penyakit dahulu Os mengatakan sebelumnya hanya sakit biasa seperti pilek, batuk, tidak pernah sampai oprasi, hanya berobat kedokter, minum obat sembuh.
c. Pemeriksaan fisik -Keadaan umum : Baik -Kesadaran : composmentis. -Status Fisik : TB 150 cm, BB 45 kg. -Tanda-tanda Vital : TD 90/70 mmhg. DN 80 x/ mnt. Napas 16 x/mnt. a]. Kepala -Rambut os lurus, panjang, warna hitam, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe. b].Mata -Mata os simetris, tidak ada gangguan penglihatan, tidak mengunakan alat bantu penglihatan. c].Telingga -Bentuk daun telingga simetris, tidak mengunakan alat bantu pendengaran, os tidak memakai anting. d].Hidung -Hidung tampak bersih, tampak rambut hidung, tidak ada kelainan pada hidung. e].Mulut -DBN, tidak mengunakan gigi palsu, gigi masih utuh, tidak berlobang. 11
f].Leher -Leher tidak ada terdapat pembesaran kelenjar tyroid, dan node lymfe. g].dada -Dada bentuk simetris, tidak ada benjolan dituang costae saat pasien bernafas, tidak ada nyeri tekan, payu dara simetris tidak ada kelainan, bunyi paru vesikuler. h].Abdomen -Bentuk abdomen rata, tidak ada benjolan, acites, dan distensi,nyeri tekan abdomen bagian kanan bawah di titik mac burnay
i].Genetalia -Terdapat rambut pubis, tidak ada penyakit kulit dan kelamin. j].Extremitas -Extremitas tidak ada terdapat kelainan, tidak ada udem. K].Alergi -Os mengatakan tidak pernah alergi obat, atau makana
d.Pemeriksaan penunjang a]. EKG : dalam batas normal. b].Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan Laboratorium pada tgl 23 februari 2009 di RSUD SLEMAN No
Jenis pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
1
Hemoglobin
11.6 g/dl
12-15 g/dl
2
Leukosit
25 ribu
4-10000 ribu
3
segmen
42,4 %
47,0-80 %
4
Limfosit
5,9 %
13-40 %
5
monosit
1.7 %
2,0-11.0 %
6
Esonofil
0,0 %
0,0-0,5 %
12
7
Hematokrit
32,7 %
41,0-53 %
8
Trombosit
260 ribu
140-440 ribu
9
Masa perdarahan
3,0 mnt
1-6mnt
10
Glukosa sewaktu
80 mg/dl
70-150 mg/dl
11
Golongan Darah
“O“
e. Persiapan Oprasi 1. pasien di puasakan selama 8 jam, os mulai puasa jam 12 malam 2. Mencocokan identitas ( nama, RM, nomor). 3. Hasil pemeriksaan penunjang, lab dan radiologi 4. Memastikan imform consent, persetujuan oprasi, dan anestesi. 5. pasien di masukan keruangan, dan di lakukan serah terima pasien antara perawat bangsal dengan perawat ok. 6. Memeriksa kembali apakah pasien memakai gigi palsu, atau perhiasan. 7. memastikan pasien diruangan terpasang infus atau belum. 8. Loding cairan infuse 500 cc RL 9. Pasien dibawa kekamar oprasi dengan mengunakan brankard.
f. Persiapan aneatesi umum. 1. Alat -stetoscope -Larigoscope, -Ett no 6,5 -spuite 2 cc, 5 cc, 10, sesuai kebutuhan -goudle/mayo sesuai ukuran 13
-plester -mandrin -fase mask sesuai ukuran. -Amubag -mesin anestesi dan gas anestesi -alat monitor 2. Obat-obat yang disediakan. -Obta –obat premedikasi : midazolam 2 cc IV, fentalyl 50 mikrogram IV -induksi : profopol 100 mg IV. masa relaksan roculax 25 mg IV. -Antin mual : ondansentron 1 ampul IV. -Analgesik non narkotik: Ketorolak 1 ampul IV -dan Gas anestesi inhalasi. 3. mulai oprasi dan lama oprasi -Oprasi di mulai pukul 09;45. Lama 45 menit’ -Observasi tanda-tanda vital tiap 5 menit. -Hasil observasi TTV Pukul 10;00 TD : 90/70 mmhg, DN : 80x / mnt. SpO2 : 99 % 10;05 TD : 90/60 mmhg, DN : 96 x/ mnt. SpO2 : 99 % 10;10 TD :100/70 mmhg, DN : 95x/mnt, SpO2 : 99% 10;15 TD : 110/90 mmhg, DN : 95x/mnt, SpO2 : 97 % 10;20 TD : 100/87mmhg, DN : 84x/mnt, SpO2 : 99 % 10;25 TD : 98/70 mmhg, DN : 86x/mnt, SpO2 : 99 % 10;30 TD : 90/70 mmhg, DN : 80x/mnt, SpO2 : 98 %, 10;35 TD : 96/70 mmhg, DN : 75x/mnt, SpO2 : 98 % 10;40 TD : 98/70 mmhg, DN : 75x/mnt, SpO2 : 98 % 14
10;45 TD : 110/80 mmhg, DN : 80x/mnt, SpO2 : 99%
g. Analisa Data Analisa data, pre-op, intra-Op, dan Post-Op.
No
Tgl/jam
Data
Masalah
Etiologi
1
23-22009/
S= Os mengatakan takut menjalani oprasi, dan tidak tahu tindak apa yang akan dilakukan.
Cemas / takut berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang oprasi dan prosedur oprasi.
Kurang imformasi tentang penyakit, oprasi, dan prosedur oprasi.
Aktual / resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan efek anestesi, obat, dan alat.
Efek anastesi, obat ,dan alat, ( Ett ).
Bersihan jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret/lendir.
Adanya akumulasi secret/lendir.
09:00
O=os tampak gelisah, TD 90/70 mmhg.DN 80 X/MNT 2
23-22009/ 10:25
3
23-22009/ 10:50
S= O= Os terpasang ett, nafas os dibantu dengan O2, os tidak dapat bernafas spontan.TD 98/70 mmhg, DN 80x/mnt, SpO2 99 % S= O=os tampak susah bernafas setelah dilakukan ekstubasi Ett, banyak lender keluar dari mulut.TD 90/60 mmhg. DN 78x/mnt. 15
H. Diagnosa Keperawatan 1. cemas/takut berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang oprasi, dan prosedur oprasi. 2.Aktual/resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan efek anestesi, obat, dan alat(Ett). 3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi scret/lendir. Kebutuhan O2 dalam tubuh pasien terpenuhi.
16
