Asesmen Awal Medis - Rawat Inap Obgyn

Tempat /enempel ,tiker 6dentitas Pasien

ASESMEN AWAL MEDIS - RAWAT INAP OBGYN  Berilah tanda ( √ ) pada pada kolom yang anda anggap sesuai Tanggal masuk ruang perawatan

:

Jam :

ANAMNESA ( Autoanamnesa / Alloanamnesa )

Keluhan Utama

:

Riwayat Penyakit Dahulu

:

Riwayat Penyakit dalam keluarga : Riwayat Pengobatan ( Termasuk obat yang sedang dikonsumsi )  No  Nama bat

Dosis

" # $ % & Riwayat 'lergi

Tidak  Ada,

ada sebutkan :

" # $

PEMERIKSAAN ISIK  Status Gene!al"s

Keadaan Umum

Baik 

Sedang

Buruk 

Keadaan i*i

Baik 

Kurang

Buruk 

+,

- ..... / ..... 0 .....

Tekanan Darah

......mm1g

Nadi ......2 3 menit

,uhu

......+

Pernapasan ....2 3 menit

4erat 4adan

......kg

Tinggi 4adan .....5m

Status Lo#al"s

( ,tatus bstetri 3 ,tatus inekologi )

!ama Penggunaan

PEMERIKSAAN PEN$N%ANG & Laboratorium

:

Radiologi

:

EKG

:

Lainnya

:

DIAGNOSA KER%A ' DIAGNOSA BANDING &

RENANA PELAYANAN ( Termasuk penatalaksanaan7 pengobatan7 ren5ana tindakan7 konsultasi 8 peren5anaan pulang )

Tanggal Jam

: :

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan7

( ................)