Artrodesis, resección y coaptación de cadera



 E – 44-682

Artrod Artr odes esis is,, res esec ecci ción ón y co coap apta taci ción ón de cadera S. Ma Marm rmor or,, T. Au Aube bert rt,, P. Pi Piri riou ou El ren rendim dimien iento to y  el  aumento de  la  supervivencia  de  las  artroplastias  totales  de  cadera  han pro provoca vocado do una  una disminución disminución considerable  considerable de  de la  la realización realización de  de artrodesis, artrodesis, resección y  coapta coa ptación ción en una  cadera  cadera nativa. nativa. Sin embargo, estas  estas posibilidades  posibilidades  terapéuticas  terapéuticas deben deben plan pl ante tear arse se en pacientes  pacientes  jóvenes   jóvenes  en quienes  el  pronóstico de  las  prótesis  de  cadera  es  inci in cier erto to a  muy  largo plazo. Las  indicaciones  principales  de  estas  técnicas  son: los  fracasos cas os últ último imos  s postraumáticos  postraumáticos  o de  artroplastias  en los  que  no es  posible  recurrir  a  una  revisi rev isión ón pro protési tésica  ca por  por  motivos  mecánicos  (destrucción articular  importante, déficit  del  capita cap itall óseo óseo,, trastornos  neurológicos  o musculares), médicos  (riesgo anestésico important ta nte) e) o infecciosos. Por  Por último, último, esta  esta cirugía  cirugía sigue  sigue estando estando indicada  indicada en en los  los pacientes  pacientes en en quiene qui eness la  la artroplastia  artroplastia tiene  tiene una  una contraindicación contraindicación relativa  relativa o o una  una relación relación beneficio-riesgo desfav des favora orable ble a  a la  la  artroplastia: se  trata  de  los  los pacientes  pacientes  neuroortopédicos  en quienes  quienes la  la  resecci res ección ón o la  la coaptación coaptación de  de cadera  cadera permite  permite liberar  liberar un un sector  sector de  de movilidad, movilidad, los  los pacientes  pacientes  con co n ri riesg esgo o séptico elevado o aquéllos  aquéllos con con una  una demanda  demanda funcional  funcional reducida. reducida. © 201 2017 7 Els Elsevi evier er Mas MassonSAS. sonSAS. Todo odoss losderec losderechosreserv hosreservado ados. s.

 Artrodesis de cadera; Resección de cadera; Coaptación trocántero-ilíaca; Palabras clave: clave: Artrodesis Infección de cadera

Plan ■

 Ob  O bjetivos y or orientación te terapéuticos

1

■

Artrodesis de cadera Posición de la artrodesis Indicaciones y contraindicaciones  Artrodesis intraarticular  Artrodesis extraarticular Resultados a la largo pl plazo de de la las ar artrodesis Desartrodesis de cadera

1 2 2 2 5 5 6

■

 R esección articular de cadera  Re Indicaciones Rese Re secc cció ión n de la ca cabe beza za y el cu cuel ello lo en ca caso so de ca cade dera ra nativa por osteoartritis séptica Resección de cadera en caso de prótesis infectada Resultados

6 6 6 7 8

  Co Coaptación trocántero-ilíaca

8

■

Objetivos  y orientación Objetivos y terapéuticos 

Una cadera nativa presenta cuatro cualidades que se pueden rep pueden reprod roduci ucirr mediante la artroplastia: movilidad, estabilidad, ausencia de dolor y conservación de la longitud del miembro. Cada una de las tres técnicas que se describen a continuación cumple de forma incompleta estas est as exi exigen gencia cias. s. La conversación con el paciente y sus EMC - Técni écnicas cas quir quirúrgi úrgicas cas en ortop ortopedia edia y traum traumatolo atología gía Volum olumee 9 > n 2 > juni junio o 2017 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(17)83423-X ◦

allegados sobre las ventajas e inconvenientes de cada una de las técnicas permite una elección razonada y el establecimiento de un contrato de objetivos con el paciente (Cuadro 1). La artrodesis de cadera consiste en obtener una fusión ósea entre una parte de la pelvis y el fémur (artrodesis coxofemoral o isquiofemoral). Sus ventajas son la ausencia ci a de dolor y la estabilidad. En ocasiones, se logra evitar el acort acortamient amiento o del miembro, pero la movilidad es nula. La res resecc ección ión articular permite obtener una cadera colgant ga nte. e. Su Suss ventajas son la movilidad y a menudo la ausencia de dolor; sus inconvenientes son la inestabilidad y el acortamiento. La coaptación trocántero-ilíaca encastra el vértice del fémur en la zona cotiloidea. Sus ventajas son la conservación de una movilidad parcial (flexión de cadera), de una cierta estabilidad y de la longitud del miembro inferior así como co mo,, a menudo, la ausencia de dolor.



Artrodesis de cadera

La artrodesis de cadera debe plantearse en los pacientes jóvenes y activos que presenten una afectación unilateral de la cadera. Aunque la supervivencia de las prótesis totales de cadera (PTC (P TC)) ha aumentado considerablemente y ha permitido reducir la realización de artrodesis, algunos autores describen mejores resultados a largo plazo de la artrodesis en lo refere referente nte a la supervivencia [1] . Las otras ventajas de una artrodesis en individuos sanos [2] son la independencia y la

1

E – 44-682



Artrodesis, resección y coaptación de cadera

Cuadro 1.  Ventajas e inconvenientes de las artrodesis, resecciones y coaptaciones de cadera.

Indicaciones y contraindicaciones [9] •

Estabilidad Ausencia de dolor 

Longitud Movilidad

Artrodesis

Sí

Sí

Frecuente Ninguna

•

Resección

No

Sí

No

•

Frecuente

Frecuente Parcial

• •

Coaptación Sí

Sí

•

movilidad, sin exponer al riesgo de numerosas reintervenciones quirúrgicas más complejas y a los resultados más ˜ os anatómicos observados en aleatorios debidos a los dan las revisiones de PTC. También hay que destacar que la duración de las prótesis depende de la edad de los pacientes y disminuye con la práctica de actividad física  [3–5] . Sin embargo, esta elección es difícil y depende en gran medida de la experiencia del cirujano  [6] . Por último, la artrodesis no es obligatoriamente una técnica definitiva, pues se puede realizar una desartrodesis con colocación de una PTC con buenos resultados. El porcentaje de pacientes que desean una desartrodesis después de más de 15 a˜ nos de evolución es del 0-57%   [7, 8]. Estos resultados deben sopesarse frente a las incomodidades sociales (dificultad para sentarse, disminución del perímetro de la marcha en las grandes distancias), la lumbalgia y la gonalgia homolaterales asociadas, lo que explica la elección de la artroplastia, que es más lógica en la población general. La finalidad de la artrodesis de cadera es obtener la fusión entre el fémur proximal y una zona de la pelvis. Se distinguen las artrodesis intraarticulares (coxofemorales) de las artrodesis extraarticulares (iliofemorales, isquiofemorales).

Posición de la artrodesis La posición de fusión de la articulación coxofemoral obliga a realizar una adaptación estática y dinámica a nivel de la columna vertebral y de la rodilla. Un flexo de cadera favorece la posición sentada, pero provoca durante la marcha una hiperlordosis dolorosa y una desigualdad de longitud de los miembros inferiores. Por el contrario, una artrodesis de cadera en extensión favorece la posición vertical más que la posición sentada. Un exceso de abducción provoca un alargamiento funcional responsable de un flexo de rodilla subyacente. La rotación interna es perjudicial, porque aleja el pie del cuerpo durante la flexión de la rodilla e impide el apoyo monopodal. Al final, la posición de la artrodesis es un compromiso que asocia: una flexión de 20-30 ;   una aducción de 5 ; una rotación externa de 5-10 ; una diferencia de longitud menor de 2 cm. Es indispensable durante la evaluación terapéutica realizar una exploración radiológica de ambas caderas, de la columna vertebral y de la rodilla homolateral. ◦

•

◦

•

◦

• •

“ Punto importante La posición de la artrodesis es un compromiso que asocia: una flexión de 20-30 ; una aducción de 5 ; una rotación externa de 5-10 ; una diferencia de longitud menor  de 2 cm. ◦

• • • •

2

◦

◦

• • •

• • •

Las indicaciones potenciales son las siguientes: pacientes menores de 40 a˜ nos; patología no inflamatoria; destrucción articular importante; déficit significativo del capital óseo; trastorno neurológico que afecte principalmente a los músculos abductores. Las contraindicaciones son: afectación de la cadera contralateral; gonalgia o inestabilidad de la rodilla homolateral; afectación de la columna vertebral; patología inflamatoria (afectación o riesgo de afectación pluriarticular). Las contraindicaciones relativas son: alteración del estado general; edad avanzada (indicación de PTC); obesidad.

“ Punto importante  Antes de decidir  la realización de una artrodesis de cadera, se debe realizar  sistemáticamente una evaluación que incluya una exploración  física  y radiológica de ambas caderas, de la rodilla homolateral y de la columna vertebral.

Artrodesis intraarticular Se han descrito muchas técnicas. Tienen en común el reavivamiento de las superficies articulares seguido de una fijación rígida. Según un metaanálisis reciente, no hay diferencias importantes en términos de consolidación y de satisfacción de los pacientes   [10] .

Artrodesis mediante reavivamiento  y atornillado Colocación y vía de acceso Durante la colocación, se deben controlar perfectamente las posiciones de la pelvis y de la columna vertebral para adaptar el posicionamiento futuro de la artrodesis. Se pueden utilizar todas las vías de acceso de la cadera, pero la vía anterior en decúbito supino permite un control mejor del posicionamiento de la artrodesis, sobre todo si se utiliza una mesa ortopédica que permite colocar de forma estable el miembro inferior y la pelvis. Puede resultar interesante volver a usar una antigua vía de acceso con el fin de resecar los trayectos infectados. La luxación anterior o posterior no plantea ninguna dificultad, pero la exposición del acetábulo puede ser más complicada si nose realiza una osteotomía del cuello femoral. Por tanto, requiere una preparación del fémur en primer lugar y una liberación periarticular con el fin de trasladar la epífisis femoral hacia delante o hacia atrás, según la vía de acceso para acceder al acetábulo. Siempre debe darse prioridad a la conservación del abanico glúteo ante la posibilidad de una desartrodesis futura, lo que justifica, si es preciso, una trocanterotomía. Reavivamiento de las superficies articulares El reavivamiento de las superficies articulares se puede realizar a mano alzada, para realizar dos superficies de corte congruentes entre la cabeza femoral y el acetábulo, o con un juego de fresas cóncavas y convexas. A menudo, existe una destrucción articular tan marcada que impide utilizar estas dos técnicas, y se realiza un simple reavivamiento de las superficies (Fig. 1). EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Artrodesis, resección y coaptación de cadera

  E

– 44-682

Figura 1. Reavivamiento de las superficies articulares (A, B).

A

B

Figura 2. Injerto pediculado posterior de Robert Judet.

Si existen dificultades de reavivamiento o una pérdida de sustancia ósea importante, las zonas de incongruencia pueden rellenarse con injertos corticoesponjosos movilizados del ala ilíaca o del trocánter mayor si no existe una infección activa. La artrodesis se puede reforzar también mediante un injerto pediculado posterior (R. Judet): la cresta intertrocantérea posterior pediculada en el cuadrado femoral se desprende y después se bascula a la cara posterior de la articulación para fijarla al borde posterior del cotilo y del cuello femoral (Fig. 2).

Fijación Se obtiene una primera fijación mediante doble o triple atornillado fémoro-ilíaco en dirección al techo del acetábulo con tornillos de gran diámetro (6 o 7 mm) (Fig. 3). Las tensiones ejercidas por la oscilación del miembro inferior sobre la artrodesis son tan intensas que se requiere una protección complementaria de forma sistemática. Se puede obtener mediante un yeso pelvipédico en los ni˜ nos o adolescentes. En los adultos, es preferible utilizar un fijador externo iliofemoral. Este fijador debe constar de un anclaje ilíaco constituido por cuatro o cinco agujas que se fijan en la cresta ilíaca anterior y media, y un apoyo femoral que consta de tres o cuatro agujas posteroexternas, dejando libre el plano de deslizamiento del cuádriceps para permitir una rehabilitación precoz de la rodilla (Fig. 4). El punto débil del montaje es el anclaje pélvico de las agujas, que es aconsejable mejorar realizando triangulaciones o utilizando un anclaje a nivel del techo del acetábulo. Postoperatorio La primera fase de la rehabilitación consiste en levantar precozmente al paciente sin apoyo y en la rehabilitación EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Figura 3. Fijación mediante atornillado trocántero-ilíaco.

Figura 4. Fijador externo iliofemoral.

de la rodilla. El apoyo se permite progresivamente a partir del tercer mes. El fijador se retira durante esta última fase dependiendo del umbral de tolerancia. La seudoartrosis es frecuente y se tolera mal porque es dolorosa   [11] .

Fijación mediante placa iliofemoral Se puede realizar una fijación exclusivamente interna mediante una placa iliofemoral. El paciente se coloca en decúbito lateral; la vía de acceso es lateral con trocanterotomía. La superficies articulares se reavivan después

3

E – 44-682



Artrodesis, resección y coaptación de cadera

Figura 5. Técnica de Schneider. A. Trocanterotomía seguida de osteotomía supracotiloidea. B. Colocación en compresión. C, D. Fijación del trocánter mayor.

A

C

B

D

de realizar una luxación anterior. En caso de subluxación coxofemoral, se realiza una osteotomía yuxtacotiloidea de tipo Chiari para aumentar la superficie de contacto. Esta técnica ha sido descrita por Schneider   [12] . Tras el posicionamiento de la artrodesis, ésta se fija en compresión mediante una placa iliofemoral. A continuación, el trocánter mayor se atornilla a través de la placa. Si la fijación es estable, el paciente se verticaliza rápidamente. El apoyo se permite de forma progresiva a partir del tercer mes (Fig. 5). Esta medialización de la cadera provoca un genu valgo subyacente, a menudo mal tolerado, que evoluciona a la luxación de la rodilla a largo plazo. Matta   [13] ha propuesto una fijación iliofemoral por vía de Smith-Petersen sin osteotomía de la pelvis ni desinserción de los músculos abductores de la cadera. El paciente se coloca en una mesa ortopédica radiotransparente con el fin de controlar el posicionamiento de la artrodesis. Después del reavivamiento de las superficies articulares y el posicionamiento de la artrodesis, el sitio de ésta se fija y se comprime con un primer tornillo trocántero-ilíaco. A continuación, se adapta una placa de 12-14 agujeros y después se posiciona desde la cara endopélvica del hueso ilíaco a la cara anterior del fémur proximal (Fig. 6). Schafroth [7] no realiza una osteotomía pélvica y preserva los músculos abductores por si se lleva a cabo una futura artroplastia. Este autor utiliza una placa cobra, lateral, para la síntesis. Cuando el compromiso entre ali-

4

A

B

Figura 6. Técnica de Matta (A, B).

neamiento y contacto óseo no es posible, como en las infecciones con destrucción ósea, se realiza una osteotomía subtrocantérea, lo que permite obtener un buen contacto entre la cabeza femoral y la pelvis sin tener en cuenta el eje del miembro, y después se realinea éste. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Artrodesis, resección y coaptación de cadera

  E

– 44-682

A

Figura 8.  Artrodesis iliofemoral según la técnica de Albee.

B

Figura 7. Fijación mediante placa en Y (A, B).

Hoekman   [14] ha propuesto una fijación con una placa anterolateral (lateral en la pelvis y anterior en el fémur), que se coloca por vía de Smith-Petersen sin osteotomía de la pelvis, pero con osteotomía femoral si se requiere una corrección. Una vez obtenida la posición de artrodesis, se realiza una primera fijación con uno o dos tornillos de 6,5 mm de diámetro con arandela, desde el polo anteroinferior de la cabeza hasta el acetábulo. A continuación, se realiza la síntesis con una placa en Y moldeada para adaptarse al borde lateral de la pelvis (techo del acetábulo y ala ilíaca), a la parte anterior del cuello femoral y a la parte mediodiafisaria del fémur (Fig. 7). En las situaciones difíciles, es posible realizar una artrodesis en dos tiempos, dando prioridad, en una primera intervención, al contacto coxofemoral y a la longitud, a costa de un defecto de posicionamiento del miembro inferior (abducción importante), que se corrige secundariamente con una osteotomía femoral [9] .

A

Artrodesis extraarticular La indicación de estas artrodesis es muy limitada en la actualidad. Se distinguen las artrodesis iliofemorales y las artrodesis isquiofemorales. Las artrodesis iliofemorales, que fijan un injerto entre el ala ilíaca y el vértice del trocánter mayor, se han abandonado porque su fusión requiere demasiado tiempo y los fracasos son numerosos (Fig. 8). Albee   [15] propuso esta técnica en 1915. La artrodesis isquiofemoral conserva indicaciones en caso de destrucción articular importante, de destrucción metafisaria proximal del fémur o de defecto de consolidación de una artrodesis articular. El principio de la técnica de Trumble   [16] consiste en encastrar un injerto de gran tama˜ no entre la cara posterior del trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. El paciente se coloca en decúbito lateral y se realiza un acceso posteroexterno. El nervio ciático se identifica y se rechaza hacia atrás, tras lo que se desinserta el cuadrado femoral del fémur y se rechaza hacia atrás para proteger el nervio ciático. La cara profunda del cuadrado femoral lleva a la tuberosidad isquiática, que se reaviva. Se moviliza un injerto voluminoso de ala ilíaca y después se encastra en una hendidura isquiática y se apoya en la cara posterior EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

B

Figura 9.  Artrodesis isquiofemoral según la técnica de Trumble (A, B).

del fémur, previamente reavivada. A continuación, se fija con uno o dos tornillos. Es necesario realizar una contención complementaria con un fijador iliofemoral (Fig. 9).

Resultados a largo plazo de las artrodesis La mayoría de los estudios muestran la ausencia de dolor de cadera, así como la posibilidad de llevar a cabo una actividad diaria y profesional con un perímetro de marcha correcto. Sin embargo, los pacientes presentan dificultades para calzarse, para atarse los zapatos y para mantener una posición sentada prolongada [7] . La fusión se obtiene en promedio en más del 80% de los casos cuando la artrodesis se fija con una placa con conservación del capital óseo   [7–9,17, 18].

5

E – 44-682



Artrodesis, resección y coaptación de cadera

Cuadro 2. Resultados de las artrodesis de cadera. Sponceller Callaghan Schafroth Sofue Número de pacientes

63

28

47

40

Seguimiento promedio (a˜ nos)

38

35

18,9

26

Promedio de edad 14 en el momento de la artrodesis (a˜ nos)

25,3

29

32

Consolidación (%) 93,7

100

89,4

100

Promedio de edad 52 en el último seguimiento (a˜ nos)

62,1

48

58

Lumbalgia (%)

57

61

4,1 y 1,9  a 65

Gonalgias homolaterales (%)

45

57

2,1 y 1,6  a 22,5

Desartrodesis (PTC) (%)

13

21

14,9

0

Satisfacción de los pacientes (%)

78

NI

NI

95

PTC: prótesis total de cadera; NI: no informado. a Dolor según la escala visual analógica.

El deterioro de los resultados se produce tras 20 a˜ nos, con la aparición de gonalgias homolaterales y de lumbalgias (Cuadro 2).

Desartrodesis de cadera En algunos pacientes que presentan a largo plazo una lumboartrosis, una gonartrosis subyacente o una afectación de la cadera contralateral, se puede plantear una desartrodesis. En el 0-21% de los pacientes  [10] en quienes se realiza una artrodesis se lleva a cabo una conversión a una PTC. La desartrodesis también está indicada a medio plazo en caso de seudoartrodesis dolorosa o de malposición de la artrodesis. El riesgo principal de una desartrodesis es la transformación de una cadera estable e indolora en una cadera inestable y no funcional. La evaluación predictiva de la función de los músculos glúteos es complicada. Es posible observar clínicamente una contractilidad muscular, pero los cuerpos musculares suelen estar sustituidos por una degeneración fibrosa y grasa. El electromiograma (EMG) y la resonancia magnética (RM) no han demostrado tener valor predictivo en el análisis de la eficacia de estos músculos. En caso de artrodesis extraarticular, se debe comprobar que el nervio ciático no quede englobado en la fusión ósea. La única contraindicación para esta conversión es la infección activa. Swanson y Huo   [19] han descrito los principios de la conversión, que consisten en: la identificación y preservación de los músculos abductores; la identificación del centro de rotación del acetábulo; la medialización del acetábulo por fresado progresivo; evitar colocar el fragmento acetabular demasiado lateral; corregir el defecto de longitud del miembro; restaurar el offset femoral. El acceso quirúrgico se realiza por vía transtrocantérea para preservar los músculos abductores (58% de los casos  [10] ) o por vía anterior de Hueter ampliada a una vía de Smith-Petersen a demanda, cuyos resultados a largo plazo parecen idénticos   [20] . Después de la osteotomía de la antigua zona del cuello femoral, la zona acetabular debe identificarse perfectamente entre unos separadores colocados a nivel de la columna anterior, de la columna posterior y del agujero obturador. El techo del acetábulo es difícil de identificar cuando corresponde a la zona de •

• • •

• •

6

fusión. El acetábulo se esculpe entre los separadores, procurando no introducirse demasiado en el techo. Si no existe displasia, la preparación femoral sigue la técnica clásica. Suele ser necesario asociar una tenotomía del músculo iliopsoas para restituir la extensión de la cadera fijada previamente en flexión. La fluoroscopia o la radiología peroperatorias permiten controlar el fresado acetabular y asegurar la posición en el fondo del implante acetabular. Por último, la fijación de los implantes depende de la cantidad y de la calidad del capital óseo. Estas desartrodesis mejoran considerablemente la situación de los pacientes, con una reducción del dolor en el 86% de los casos   [21] . La lumbalgia mejora con más frecuencia que la gonalgia. Sin embargo, la mitad de estos pacientes siguen usando un bastón para caminar y el porcentaje de complicaciones es particularmente elevado (22-33%) [22–26] ; entre ellas, hay que citar los fracasos mecánicos precoces, las infecciones profundas y las parálisis nerviosas, de lo que hay que advertir a los pacientes. Aunque en algunos estudios se ha descrito una función de la cadera y una calidad de vida similares a las de los pacientes operados de una artroplastia primaria  [21] , hay que se˜ nalar que las complicaciones y los porcentajes de revisión de estas prótesis tras desartrodesis son elevados y bastante parecidos a los de las revisiones de artroplastia   [10] .

Resección articular  de cadera 

Girdlestone   [27] popularizóla resección artroplástica de la cadera en 1923 para el tratamiento de la tuberculosis o de las infecciones piógenas en caderas nativas. Esta técnica y sus indicaciones se han modificado a lo largo de los a˜ nos para convertirse en el primer tiempo quirúrgico del tratamiento de la osteoartritis de cadera, la intervención de rescate de los fracasos infecciosos en pacientes con PTC o para el fracaso mecánico definitivo de estas mismas artroplastias   [28] .

Indicaciones •

•

• •

Las indicaciones absolutas son   [29] : paciente que no camina a causa de otra afección o enfermedad; reimplantación protésica secundaria imposible (riesgo anestésico o quirúrgico inaceptable, dificultades técnicas, rechazo del paciente). Las indicaciones relativas son: demencia con riesgo elevado de luxación de PTC; inmunodepresión.

Resección de la cabeza y el cuello en caso de cadera nativa por osteoartritis séptica La vía de acceso es una vía clásica (anterior, posterior, etc.) o la revisión de una vía causante de la infección (infección del material de osteosíntesis). Después de la escisión de los posibles tejidos y materiales extraarticulares infectados (placa, cerclaje, etc.), se realiza una sinovectomía coxofemoral completa. La sección del cuello del fémur se realiza en su base con una sierra oscilante y el cartílago cotiloideo se reseca por completo con fresas convexas de acetábulo. El diámetro de fresado y las lesiones acetabulares se anotan en el informe quirúrgico, con vistas a una posible implantación protésica en el futuro. El apoyo entre el mu˜ nón del cuello femoral y el techo del acetábulo puede proporcionar un cierto nivel de estabilidad y limitar el acortamiento del miembro inferior (Fig. 10). En el postoperatorio, se puede utilizar una tracción blanda o transtibial hasta la retirada de los drenajes de EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Artrodesis, resección y coaptación de cadera

redón. Un estudio demuestra que la tracción carece de utilidad en los pacientes con lesión cerebral   [30] . El apoyo se permite de entrada con una plantilla de compensación de 4-5 cm bajo el zapato. El mantenimiento diario del efecto «pistón» de la cadera por tracción en el eje del miembro inferior por una tercera persona permite conservar una cierta flexibilidad periarticular y facilita la futura implantación protésica.

Resección de cadera en caso de prótesis infectada Se trata de una cirugía definitiva o del primer tiempo terapéutico de un tratamiento en dos tiempos de una Figura 10. Resección de cadera apoyada.

  E

– 44-682

infección de PTC (primer tiempo de escisión, retirada de la PTC y antibioticoterapia, seguido de un segundo tiempo de reimplantación protésica). La dificultad de la intervención consiste en la calidad de la escisión de los tejidos infectados y en la extracción de las piezas protésicas. Por este motivo, es necesario ampliar la vía de acceso y hay que dar prioridad a las vías posteroexternas, en ocasiones con una femorotomía. El paciente se coloca en decúbito lateral. La vía de acceso previa se reseca desde la piel hasta los tejidos profundos y después se realiza una sinovectomía minuciosa. Después de la luxación de la prótesis, el vástago femoral se extrae en primer lugar. En caso de vástago cementado, la extracción suele facilitarse tras retirar el primer centímetro de cemento y, sobre todo, el que está a nivel del hombro de la prótesis para evitar una fractura del trocánter mayor durante la extracción del vástago. Se pueden plantear tres situaciones: si el manguito de cemento se libera por completo con la prótesis, se puede prescindir de una femorotomía y realizar una limpieza endomedular por fresado; si el cemento proximal se retira por completo y con facilidad, se puede realizar una femorotomía diafisaria a nivel del tapón de cemento; a menudo, el cemento se queda adherido al hueso. Se puede extraer por vía alta si el fémur es ancho y recto, pero en caso contrario la extracción suele ser laboriosa y aleatoria, lo que debe hacer que se dé prioridad a una femorotomía: el fémur se expone por vía lateral, preservando las inserciones del cuádriceps. El trazo de femorotomía es oblicuo de arriba hacia abajo y de medial a lateral. Se inicia en el calcar y llega hasta la cortical lateral del fémur (Fig. 11). Su longitud es superior a la zona de cementación (tama˜ no extrapolado en la pieza protésica retirada y en la planificación radiológica). El fémur se abre en dos y se expone procurando •

•

•

A

B

Figura 11. Prótesis total de cadera infectada, programación de la femorotomía (A, B). EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

7

E – 44-682



Artrodesis, resección y coaptación de cadera

A

B

C

Figura 12. Femorotomía. A. Tras la extracción de la prótesis. B, C. Prótesis colocada.

no realizar palanca con los separadores en la zona de unión entre el trocánter mayor y la diáfisis, que es una zona de fragilidad. La extracción de todo el cemento y del tapón mediante fragmentación es fácil. Las geodas endósticas se raspan. En caso de vástago no cementado osteointegrado, la extracción por vía alta puede ser complicada. El vástago debe liberarse progresivamente con escoplos muy finos o con agujas que se introducen en su periferia. Si esto fracasa, se realiza el primar trazo de femorotomía y se repiten las maniobras de liberación. Si existen dificultades, se continúa la femorotomía, con la prótesis in situ, realizando un trazo de osteotomía lateralmente a la prótesis (Fig. 12). Una vez abierto el fémur, se retira el vástago y se limpia la diáfisis. La extracción acetabular suele ser más fácil. En caso de cúpula cementada, se deben retirar los cilindros de cemento. Las cúpulas cementadas pueden arrancarse siempre de su lecho de cemento perforándolas en su borde con un escoplo sólido y haciendo palanca de arriba hacia abajo. Si existe una cúpula sin cemento osteointegrado, o bien se libera progresivamente con un escoplo curvo, o se extrae con un ancilar de tipo Trilogy, que permite realizar una sección en la periferia del acetábulo sin pérdida de sustancia ósea. A continuación, el acetábulo se reaviva con fresas motorizadas. Al final de la intervención, se evalúan las lesiones cotiloideas y femorales (pérdida de sustancia ósea cavitaria o segmentaria, diámetro de fresado, clasificaciones) y se comunican en el informe quirúrgico con vistas a la colocación de una prótesis secundaria con reconstrucción. La femorotomía se cierra y se estabiliza mediante varios cerclajes metálicos (Fig. 13). En el postoperatorio, se aplica una tracción blanda o transtibial hasta la retirada de los drenajes de redón. El apoyo no se permite antes de la consolidación de la femorotomía, que suele obtenerse alrededor del tercer mes. El mantenimiento del efecto «pistón» de la cadera por tracción en el eje del miembro inferior es fundamental: debe realizarse a diario para conservar la longitud y una cierta flexibilidad articular con el fin de facilitar la colocación de una nueva prótesis en el futuro.

Figura 13. Resección de cadera y cierre de la femorotomía con cerclajes.

se obtienen en la artritis reumatoide, las infecciones por enterococos o por estafilococos resistentes a meticilina o cuando la escisión es incompleta (cemento residual)   [29] . El porcentaje de fracaso infeccioso de las resecciones de cadera correlaciona con la calidad de la escisión quirúrgica y no es mejor que las reimplantaciones en dos tiempos, por lo que la resección definitiva de la cabeza y el cuello no está justificada para tratar de obtener un resultado mejor sobre la infección. Puede ser definitiva en los pacientes frágiles con múltiples fracasos infecciosos que no puedan correr el riesgo de una reintervención y que acepten un mal resultado funcional   [33] .

“ Punto importante Resultados de la resección de cadera   Resultado funcional mediocre y dolor residual No garantiza mejores resultados infecciosos que una nueva PTC en caso de infección • •

Resultados El resultado funcional de las resecciones de cadera suele ser malo. La estabilidad es mediocre: la mayoría de los pacientes necesitan un bastón para caminar, el 45% de los pacientes ancianos no son capaces de andar y sólo el 29% caminan de forma independiente   [31] . La inestabilidad de la cadera puede disminuirse si la resección queda «apoyada», es decir, cuando el trocánter mayor se apoya bajo el techo del acetábulo (Fig. 10). El acortamiento suele ser de 5 cm en promedio y debe compensarse mediante una plantilla bajo el zapato. La movilidad suele ser excelente y el nivel de dolor es bajo en el 76% de los casos   [29, 32]. El resultado es mejor cuando existe un tejido fibroso abundante tras la cicatrización, lo que permite disminuir la sensación de pistón al caminar. Esta técnica permite curar el 80-100% de las infecciones de una cadera nativa. Los resultados menos buenos

8



Coaptación trocántero-ilíaca

La coaptación trocántero-ilíaca fue inventada por Robert  Judet en 1964   [34] . El objetivo inicial en la artrosis de cadera era obtener, después de la escisión, un llenado de la cavidad articular y una fusión trocántero-ilíaca. En realidad, tras la retirada del fijador externo iliofemoral al 5. mes, se demostró que «esta técnica de artrodesis trocántero-ilíaca no lograba su objetivo, pero dejaba al paciente una neoarticulación apoyada, un poco móvil y, sobre todo, indolora». El plazo de inmovilización se fijó sistemáticamente en 40 días, período suficiente para lograr la coaptación   [35] . Esta técnica de «seudoartrosis» apoyada está justificada porque la obtención de la fusión ◦

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Artrodesis, resección y coaptación de cadera

  E

– 44-682

Figura 14. Coaptación trocántero-ilíaca.

Figura 16. Coaptación trocánteroilíaca reforzada con una placa-consola que impide la lateralización del fémur.

1 2

3 4

nón del Figura 15. Elementosque limitan la coaptación. 1. Mu˜ cuello; 2. cuernos del cotilo; 3. trocánter menor; 4. aductores.

articular en la artrodesis de cadera es complicada y el 20% de los pacientes requieren una intervención secundaria [9] . La colocación depende de la vía de acceso utilizada previamente para la osteosíntesis o la artroplastia. Después de la resección y la retirada del material extra˜ no, se realiza la remodelación articular. A nivel del acetábulo, se debe transformar una cavidad hemisférica en una cavidad rectangular donde se alojará el trocánter. El techo se vuelve a tallar de forma conservadora para obtener una superficie plana ligeramente oblicua de lateral a medial y de arriba hacia abajo. Esta inclinación que se confiere al techo del acetábulo estabiliza intrínsecamente la neoarticulación. El fondo se reaviva hasta la lámina cuadrilátera y después se resecan los dos cuernos. Una parte de la pared anterior se reseca para permitir la flexión de la cadera (Fig. 14). ˜ A nivel del fémur, el munón del cuello se reseca hasta la línea intertrocantérea; el vértice del trocánter mayor se reaviva horizontalmente. Las inserciones trocantéreas de los músculos glúteos se resecan para permitir que el EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Figura 17. Coaptación con placa-consola.

fémur entre de nuevo en la «caja» acetabular. El trocánter menor se reseca para no obstaculizar la translación interna (Fig. 15).

9

E – 44-682



Artrodesis, resección y coaptación de cadera

El trocánter mayor se encastra en el acetábulo. Se debe comprobar que el afrontamiento es adecuado y, si es preciso, hay que completar la resección de los cuernos cotiloideos del trocánter menor o desinsertar los aductores en caso de plicatura interna. El miembro inferior se coloca en flexión de cadera de 10 , abducción de 5 y ligera rotación externa. La utilización de una mesa ortopédica con el paciente colocado en decúbito supino facilita en gran medida la intervención. La estabilización se logra mediante un fijador externo iliofemoral, que se mantiene durante 6 semanas. Lo ideal es iniciar la movilización de la cadera en flexión alrededor del 21. día. Algunos fijadores externos y montajes permiten esta movilización. El apoyo se reanuda a las 6 semanas, tras retirar el fijador. Sino hay infección, se puede reforzar la coaptación con una placa-consola corta mantenida con dos tornillos en la cara externa del cotilo, con el fin de asegurar la continencia acetabular (Figs. 16 y 17). ◦

◦

◦

“ Puntos esenciales La artrodesis de cadera debe plantearse en los pacientes jóvenes. Permite la independencia y la movilidad, sin muchas reintervenciones y con un porcentaje de supervivencia excelente. La desartrodesis proporciona buenos resultados, pero es una cirugía compleja con un porcentaje de complicaciones elevado. La resección de cadera permite tratar  el 80100% de las infecciones de las caderas nativas con un porcentaje elevado de dolor  postoperatorio y un resultado funcional malo. La coaptación trocántero-ilíaca es una cirugía de último recurso cuando existen defectos óseos importantes. •

•

•

•

 [1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

10

Bibliografía Bulstra SK. Hip arthrodesis possibly less effective in the long term than total hip prosthesis.  Ned  Tijdschr  Geneeskd  2007;151:2138–9. Sirikonda SP, Beardmore SP, Hodgkinson JP. Role of  hip arthrodesis in current practice: long term results following conversion to total hip arthroplasty.  Hip Int  2008;18:263–71. Beaule PE, Matta JM, Mast JW. Hip arthrodesis: current indications and techniques.  J   Am  Acad  Orthop Surg 2002;10:249–58. Joshi AB, Markovic L, Hardinge K, Murphy JC. Conversion of a fused hip to total hip arthroplasty.  J  Bone Joint Surg Am 2002;84:1335–41. Panagiotopoulos KP, Robbins GM, Masri BA, Duncan CP. Conversion of  hip arthrodesis to total hip arthroplasty.  Instr  Course  Lect  2001;50:297–305. Kelman MG, Studdert DM, Callaghan JJ, Farid MS, Titan AL, Dietz FR. The choice between total hip arthroplasty and arthrodesis in adolescent patients: a survey of orthopedic surgeons.  J  Arthroplasty 2016;31:70–5. Schafroth MU, Blokzijl RJ, Haverkamp D, Maas M, Marti RK. The long-term fate of the hip arthrodesis: does it remain a valid procedure for selected cases in the 21st century?  Int  Orthop 2010;34:805–10. Sofue M, Kono S, Kawaji W, Homma M. Long term results of arthrodesis for severe osteoarthritis of  the hip in young adults. Int Orthop 1989;13:129–33. Stover MD, Beaule PE, Matta JM, Mast JW. Hip arthrodesis: a procedure for the new millennium? Clin Orthop 2004;418:126–33.

[10] Jain S, Giannoudis PV. Arthrodesis of the hip and conversion to total hip arthroplasty: a systematic review.  J  Arthroplasty 2013;28:1596–602. [11] Zweymuller K, Arbes H. Problems of  hip arthrodesis (author’s transl). Wien Klin Wochenschr  1977;89:416–21. [12] Schneider R. Hip arthrodesis with the cobra head plate and pelvic osteotomy.  Reconstr  Surg Traumatol 1974;14: 1–37. [13] Matta JM, Siebenrock  KA, Gautier E, Mehne D, Ganz R. Hip fusion through an anterior approach with the use of a ventral plate. Clin Orthop 1997;337:129–39. [14] Hoekman P, Ide G, Kassoumou AS, Hayatou MM. Hip arthrodesis with the anterolateral plate: an innovating technique for an orphaned procedure. PLoS  One 2014;9: e85868. [15] Albee FH. Extraarticular arthrodesis of  the hip for tuberculosis: with a report of  31 cases.  Ann Surg 1929;89: 404–26. [16] Van Gorder GW. The Trumble operation for fusion of the hip.  J Bone Joint Surg Am 1949;31:717–27. [17] Callaghan JJ, Brand RA, Pedersen DR. Hip arthrodesis. A long-term follow-up.  J   Bone  Joint  Surg  Am 1985;67: 1328–35. [18] Sponseller PD, McBeath AA, Perpich M. Hip arthrodesis in young patients. A long-term follow-up study.  J  Bone  Joint  Surg Am 1984;66:853–9. [19] Swanson MA, Huo MH. Total hip arthroplasty in the ankylosed hip.  J   Am  Acad  Orthop Surg 2011;19: 737–45. [20] Scemama C, Lestrat V, Combourieu B, Judet T. Anterior approach for total hip arthroplasty conversion of  hip fusion.  Int Orthop 2015 [Epub ahead of print]. [21] Fernandez-Fairen M, Murcia-Mazon A, Torres A, Querales V, Murcia Jr A. Is total hip arthroplasty after hip arthrodesis as good as primary arthroplasty? Clin Orthop 2011;469:1971–83. [22] Strathy GM, Fitzgerald Jr RH. Total hip arthroplasty in the ankylosed hip. A ten-year follow-up.  J  Bone Joint Surg  Am 1988;70:963–6. [23] Amstutz HC, Sakai DN. Total joint replacement for ankylosed hips. Indications, technique, and preliminary results.  J  Bone  Joint Surg Am 1975;57:619–25. [24] Kilgus DJ, Amstutz HC, Wolgin MA, Dorey FJ. Joint replacement for ankylosed hips.  J   Bone  Joint  Surg  Am 1990;72:45–54. [25] Hamadouche M, Kerboull L, Meunier A, Courpied JP, Kerboull M. Total hip arthroplasty for the treatment of ankylosed hips : a five to twenty-one-year follow-up study. J  Bone Joint  Surg Am 2001;83:992–8. [26] Whitehouse MR, Duncan CP. Conversion of  hip fusion to total hip replacement: technique and results.  Bone  Joint  J  2013;95(11 Suppl. A):114–9. [27] Girdlestone GR. Acute pyogenic arthritis of the hip: an operation giving free access and effective drainage. 1943. Clin Orthop 2008;466:258–63. [28] Bittar ES, Petty W. Girdlestone arthroplasty for infected total hip arthroplasty. Clin Orthop 1982;170:83–7. [29] Cordero-Ampuero J. Girdlestone procedure: when and why.  Hip Int  2012;22(Suppl. 8):S36–9. [30] Dartnell J, Gough M, Paterson JM, Norman-Taylor F. Proximal femoral resection without post-operative traction for the painful dislocated hip in young patients with cerebral palsy: a review of  79 cases.  Bone  Joint  J  2014;96: 701–6. [31] Manjon-Cabeza Subirat JM, Moreno Palacios JA, Mozo Muriel AP, Catedra Valles E, Sancho Loras R, Ubeda Tikkanen A. Functional outcomes after resection of hip arthroplasty (Girdlestone technique).  Rev  Esp Geriatr Gerontol 2008;43:13–8. [32] Esenwein SA, Robert K, Kollig E, Ambacher T, KutschaLissberg F, Muhr G. Long-term results after resection arthroplasty according to Girdlestone for treatment of  persisting infections of  the hip  joint. Chirurg 2001;72: 1336–43. [33] Schroder J, Saris D, Besselaar PP, Marti RK. Comparison of the results of  the Girdlestone pseudarthrosis with reimplantation of  a total hip replacement.  Int  Orthop 1998;22: 215–8. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Artrodesis, resección y coaptación de cadera

[34] Letournel E. Trochantero-iliac coaptation. Treatment of suppurative total arthroplasty.  Rev Chir  Orthop  Reparatrice  Appar Mot  1975;61(Suppl. 2):115–9.

  E

– 44-682

[35] Lord G BJ, Samuel P. La coaptation trochantéro-iliaque. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques Chirurgicales Orthopédie, 44-672, 1975.

S. Marmor ([email protected]). T. Aubert. Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon, 125, rue d’Avron, 75020 Paris, France. P. Piriou. Clinique du Parc, 6, avenue du Morvan, 71400 Autun, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Marmor S, Aubert T, Piriou P. Artrodesis, resección y coaptación de cadera. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2017;9(2):1-11 [Artículo E – 44-682].

Disponibles en www.em-consulte.com/es  Algoritmos

Ilustraciones complementarias

Videos/  Animaciones

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Aspectos legales

Información al paciente

Informaciones complementarias

Autoevaluación

Caso clinico

11