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Enero 2008
Dr. Dr. D. Pablo Díaz-Romeral Bautista B autista 14 DE ENERO DE 2008
"Cementado adhesivo de restauraciones totalmente cerámicas".
El cementado de las restauraciones indirectas en PF es uno de los pasos más importantes a la hora de lograr una adecuada retención, resistencia y sellado de la interfase entre el material restaurador y el diente. De ello depende la duración a largo plazo de la restauración en boca. El cementado adhesivo logra todos aquellos objetivos de manera más eficaz. De hecho, es el único tipo de cementado que se puede emplear para restauraciones con escasa retención por fricción. La diversidad de materiales restauradores utilizados en la actualidad requiere de cementos y sistemáticas específicos para lograr unión adhesiva. Los distintos sistemas adhesivos deben ser comprendidos con el fin de seleccionar el más adecuado para cada material y tipo de restauración. CEMENTOS DE RESINA
Su composición es muy similar a la de los composites, pero más fluidos (variando el tipo y cantidad de relleno inorgánico). Fase líquida o MATRIZ: Propiedades adhesivas. Forma el entramado polimérico. mecánicas. Fase sólida o RELLENO: Propiedades ópticas y mecánicas. El tipo y cantidad de relleno determinan la densidad del cemento y el grosor de capa. Cementado adhesivo: Es más acertado hablar de unión micromecánica, que es suficiente para lograr un buen sellado y para evitar sensibilidades postoperatorias. 52
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Objetivos para lograr adhesión:
Obtener una adecuada rugosidad de la superficie. Aumentar la energía superficial del sustrato (aumenta humectabilidad). Que el adhesivo sea capaz de interactuar con la superficie del diente (moléculas adhesivas). Ventajas Cementado Adhesivo:
Mejor integridad marginal por el sellado de la interfase entre el diente y la restauración. Mejor estética: Se puede ver afectada por el cemento. Resistencia ante fuerzas masticatorias y ante variaciones volumétricas de polimerización. Mayor retención de las restauraciones indirectas, so bre todo en casos de escasa morfología retentiva del tallado sin necesidad de tallar surcos o cajas que aumenten la retención. Grosor de capa: ADA: espesor de cemento menor de 25 micras. Espaciador: 40 micras. Ajuste marginal: 100 micras. Ajuste axial: hasta 300 micras.
Capa de adhesivo: Media: 60-80 micras aprox. Zonas cóncavas: 200-300 micras. Cemento resina: 20-120 micras. Son los cementos con mayor resistencia a la compresión, insolubles y sin expansión. Tienen la mejor gama de colores, coincidentes con el color de la restauración. Desventaja: Dificultad de retirar el exceso del cemento una vez polimerizado. Tipo de polimerización: Fotopolimerizables: CANFOROQUINONA.
Sólo carillas finas/color translucido. Fotopolimerizas cuando quieras: Aumenta tiempo de trabajo. Estabilidad del color. Autopolimerizables: PERÓXIDO – AMINA. Menor estabilidad del color peróxido-amina. Dual: PERÓXIDO–AMINA / CANFOROQUINONA. La sección foto interfiere a la autopolimerizable: Si vamos a dar luz mejor esperar un rato a que empiece la parte auto. Los cementos auto no unen bien a adhesivos foto porque los radicales libres activados por el complejo peróxido-amina no son los mismos que los activados por la canforoquinona. Existe incompatibilidad entre algunos adhesivos au53
Resúmenes de Conferencias tograbantes y los cementos autopolimerizables y duales. Super-Bond C&B/C&B Metabond (Sun Medical/Parkel):
Autopolimerizable. 4-META/MMA-TBB. Sin relleno inorgánico. Polímeros que aportan propiedades ópticas y tiempos de trabajo diferentes. Grabado acido previo. Silano sin FH. Variolink II (Ivoclar Vivadent):
Dual. Múltiples pasos para garantizar adhesión. Cemento de resina (Bis GMA). Adhesión dentinaria inmediata con Excite (1 botella, nanorelleno). Primer metal. Panavia (Kuraray):
Cemento de resina (Bis-GMA + MDP). Cementado adhesivo a metal, alúmina y zirconia: NO silanización. Cementado adhesivo a porcelana feldespática: SÍ silanización y empleo del primer (ED Primer, adhesivo compatible como Liner Bond). Adhesión dentinaria inmediata con Liner Bond. Dyract Cem plus (Dentsply)
Compómero. Autopolimerizable. Autograbante. Se puede o no dar adhesivo previo (dobla la fuerza de adhesión). Translúcido/opaco. Relyx Unicem (3M-Espe)
Dual. Sencillo de manejar. No requiere grabado y adhesivo. La capacidad de adhesión a todos los materiales deriva de los monómeros presentes en su composición. Posee grupos fosfato que ayudan a la adhesión a óxidos metálicos. Para adhesión dentinaria inmediata: Scotchbond o Scotchbond SE. Relyx Veneer (3M-Espe)
Fotopolimerizable. Consistencia más fluida. Composite Microhíbrido:
Fotopolimerizable. Colores incisales. Adhesivo versátil. Técnica de adhesión dentinaria inmediata o diferida. Se puede calentar para aumentar su fluidez. 54
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SISTEMAS ADHESIVOS
PREPARACIóN DEl DIENTE PARA CEMENTADO ADHESIVO
Esmalte: Fuerza de adhesión:
Dentina. Es mejor dar dos capas de adhesivo. Mejor impregnación. Evita puntos secos en dentina. 10 - 15 segundos aplicando adhesivo, luego aire y luego otra capa antes de polimerizar.
La fuerza de adhesión es de 20-27 MPa (más que la contracción de polimerización). Se logran mayores fuerzas de adhesión con adhesi vos de grabado que con los autograbantes. Con una fresa se debe eliminar 30 micras de esmalte (aprismático). Ácido ortofosfórico 30-40% durante 20-30´´. Elimina detritus. Se logra aumentar la rugosidad superficial: poros de 5-25 micras (se libera fosfato de calcio). Aumentar la energía superficial del esmalte. Dentina:
En la DENTINA, el grabado ácido quita el smear layer (barrera), permeabilizando el sustrato. También desmineraliza la hidroxiapatita dejando expuesto colágeno tipo I. Primers. Esmalte: Su función es humedecer la superficie (más fuerza) y penetrar en los microporos. Dentina: Humedecerla e imbricarse con las fibras de colágeno (difusión). Tags 10-20 micras (solo unidos la 2-3 primeras micras). La capa híbrida:
Reduce sensibilidad postoperatoria. Permite un mejor ajuste marginal. Tampona fuerzas de contracción de del composite. Solvente: Acetona: volátil, desplaza agua pero se altera el ad-
hesivo. Etanol: Sustrato con humedad intermedia. Agua: Rehidrata colágeno colapsado.
Bonding. Resina adhesiva propiamente dicha. Moléculas: Bis-GMA, TEGMA, UDMA, etc. Grosor final de la capa de adhesivo: 80 micras. SIN RELLENO: Mejor humectabilidad en los de un frasco. Mayor contracción. Menor resistencia. CON RELLENO: Capa más homogénea. Capa más gruesa. Mayor resistencia. Menor contracción de polimerización.
DOS OPCIONES: Adhesión dentaria inmediata:
Aplicación del adhesivo tras el tallado y previo a la toma de impresiones. Consiste en la aplicación del adhesivo sobre la dentina en el momento del tallado previo a la toma de impresiones. El sellado inmediato tiene las siguientes ventajas: Evita sensibilidad. Evita filtración de bacterias. Mejora la fuerza de adhesión al diente. Indicada cuando hay amplias zonas de dentina expuesta. Mayor potencial de adhesión: Evita poner adhesivo y cemento a la vez, lo que puede afectar a la capa híbrida. Polimerizar completamente con vaselina/OXIGUARD: No necesaria capa inhibida para unirse a ese adhesivo. La capa inhibida puede interferir con poliéteres. Cementado definitivo posterior:
Adhesivo con relleno: Se pasará una fresa o arenado para reactivar el adhesivo. Si el adhesivo no tiene relleno sólo limpiar con pasta abrasiva fina pues es más fino y más débil y se puede destruir la capa híbrida. Adhesión dentaria diferida:
Aplicación del adhesivo en el momento del cementado definitivo de las restauraciones. Los cementos con eugenol pueden inhibir la completa polimerización de las resinas. Hidróxido de calcio. Óxido de zinc sin eugenol. Retirada de Provisionales y Limpieza. Limpiar con piedra pómez sin flúor. Limpieza con alcohol. Aislamiento:
Hilo de retracción. Dique de goma. 55
Resúmenes de Conferencias PREPARACIóN DE PORCElANAS FElDESPÁTICAS
FH al 10 % durante 1-3 minutos (90 segundos). Lavado y neutralización del ácido con bicarbonato sódico durante 1 minuto antes de aclarar. Limpieza con agua. Limpieza con alcohol 96º en ultrasonidos durante 4 minutos. Silanización: Silano: Se une químicamente a la porcelana y al ad-
hesivo o cemento. El silano mejora humectabilidad y proporciona unión química. Baja vida media una vez activado (caducidad). Mejor en dos botellas que en una (hidrolizado). Controlar aspecto lechoso. Aplicación de silano y secado con jeringa de aire. Repetir el proceso dos o tres veces. Capas Silano: Externas: capas hidrolizables que se pueden limpiar
con agua o alcohol. Interna: verdadera unión, capa estable.
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Eliminar excesos silano y solventes de las primeras capas: Aire caliente con secador de pelo. Aire caliente 50 ± 5 º C 15 “ + agua caliente 80ºC 15 “ + aire caliente 15 ”. Si traen la cerámica grabada y silanizada del laboratorio se contaminará la capa externa del silano (hidrofílica) en la prueba. Con la limpieza posterior en ultrasonidos aumenta mucho la fuerza de unión. Se evapora mucho. Tarda 24 horas en curar (con cuidado y no beber alcohol). Capa de Adhesivo y cemento:
Adhesivo y aire. Cemento microhíbrido incisal. Almacenamiento en caja de protección naranja. PORCElANAS POlICRISTAlINAS Ventajas cementación adhesiva en porcelanas de alta resistencia:
Mayor resistencia a la fractura: innecesario cementado adhesivo dada su elevada resistencia. La estética no se ve afectada por el cemento.
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Mayor retención de las restauraciones. Mejor integridad marginal por reducirse el espacio y por su sellado. Retención micro-mecánica: No se pueden grabar, arenado de óxido de aluminio (Al2O3) de 50-110 micras a 2´5 bares. Rugosidad. Limpieza. Aumenta energía superficial-humectabilidad. El arenado debe ser reciente o empeora la humectabilidad. No hay unión química a los cementos en base a BIS-GMA por no contener fase vítrea. No aplicación de silano, no hay Silicio al que unirse. Puede mejorar humectabilidad. La unión química se logra con cementos con grupos fosfato adhesivos (MDP o 4 META), con tratamiento de adhesión a metal. El fosfato se une al calcio del diente y a los óxidos metálicos. 4- Meta (C&B Metabond, Parkel). MDP (Panavia 21 o Panavia EX). Con arenado y empleo de un monómero MDP se logra igual fuerza de unión que a las porcelanas feldespáticas.
Silicatización:
Consiste en la aplicación de una capa superficial de óxido de silicio sobre metal o porcelana policristalina para la técnica de silanización: REACCIÓN TRIBOQUÍMICA. Arenado (rocatec/cojet) con partículas de alúmina recubiertas de óxido de silicio 30 micras. La energía del impacto deja una capa de óxido de silicio. Aplicación de un silano. Cementado de coronas de porcelana: Presión hidrostática:
Durante el cementado se puede producir un aumento de la presión hidrostática que impida el correcto asentamiento de la restauración. Mal ajuste de los márgenes. Exposición de la preparación dentaria. Excesiva presión sobre la dentina remanente. Sobreoclusión de la restauración. Necesidad de ajustes oclusales posteriores. Clínicamente, sensibilidad y dolor a la masticación y a los cambios térmicos. Esta situación clínica es conocida también como el síndrome post-cementación.
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Dr. D. Fernando Luengo Cantó. 17 DE ENERO DE 2008
"Sesión clínica: cirugía endodóntica, implantes y periodoncia".
Fig. 1
¿Cuándo sustituir un diente por un implante? Desde nuestro punto de vista, existen tres situaciones en las que un diente debe ser extraído, renunciando a su conservación, y sustituido por una prótesis soportada por uno o varios implantes: 1. Cuando su pronóstico es malo a corto o medio plazo, debido a su pérdida de inserción y/o mo vilidad no recuperables. 2. Cuando su presencia, a pesar de un buen pronóstico individual, dificulta la realización de un tratamiento implanto-soportado adecuado y con garantías de éxito a largo plazo. 3. Cuando su grado de destrucción obliga a su extracción, complica su tratamiento o ensombrecen su pronóstico. 1. Si el pronóstico del diente es malo a corto plazo, debido a su pérdida de inserción y/o grado de movilidad no recuperables (fig. 1), se impone la 58
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exodoncia y la sustitución por una prótesis implantosoportada (fig. 2). Un diente tiene una misión que cumplir en la boca mientras cumpla con la función para la cual ha sido creado. Una vez esta funcionalidad desaparece, el diente debe hacerlo también, ya que de nada sirve conservar un diente en la boca si no puede cumplir con su finalidad funcional. El tratamiento periodontal tiene un límite en su eficacia, y uno o varios dientes con una pérdida acusada de soporte óseo y de inserción (fig. 3), con una amplia movilidad, no deben ser tratados haciendo concebir al paciente una falsa esperanza de conservación y sometiéndole a una interminable recurrencia en el tratamiento que acabará irremisiblemente con su confianza y su esperanza. Desde nuestro punto de vista, uno o varios dientes en esta situación deben ser extraídos precozmente para poder ser sustituidos ventajosamente por prótesis implantosoportadas funcionales y, deseablemente, estéticas (fig. 4). Otra cosa es que su reposición resulte difícil por la precariedad de disponibilidad ósea. Sin em bargo, la implantología actual dispone de técnicas y materiales que hacen posible la creación de estructura ósea donde ésta no existe previamente. Por otra parte, la superficie texturada de los implantes actuales transforman su predecibilidad en muy ele vada, incluso en huesos de baja calidad. Por ello, casi siempre es posible reponer el/los diente/s perdido/s mediante la adaptación de prótesis soportada por implantes. 2. El tratamiento implantológico precisa de una extensión predeterminada del tramo edéntulo a reponer. Está internacionalmente establecido el consenso de que, salvo situaciones de extrema necesidad, dientes e implantes no deben ser ferulizados con juntamente. Por tanto, aunque algún diente de una dentición puede ser conservado mediante técnicas de tratamiento perdiodontal, si este o estos dientes son aislados y quedan en una posición favorable para la inserción de implantes o de pónticos, debemos tener claro que su presencia no solo no ayuda, sino que dificulta el tratamiento de rehabilitación con prótesis implantosoportada (fig. 5). En estos casos, es preferible prescindir de ellos, incluso aunque su estado periodontal y/o clínico permita su conser vación (fig. 6). Esto alcanza incluso la denominada “exodoncia
por indicación protética”, en el cual dientes totalmente sanos son exodonciados (fig. 7) para permitir la realización de un tratamiento implantosoportado (fig. 8) que permita una supervivencia y función a largo plazo. 3. La destrucción de un diente, tanto en su corona clínica como en su soporte óseo, ensombrecen el pronóstico de dicho diente y hacen, por tanto, inútil todo intento de conservación que, lamenta-
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
59
Resúmenes de Conferencias blemente, se verá comprometido en un plazo de tiempo más o menos corto (fig. 9). Esta situación debe ser avisada al paciente, quien debe tomar la decisió n que desee. Desde nuestro punto de vista,
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es preferible prescindir precozmente de esos dientes para ser sustituidos por una prótesis soportada por implantes (fig. 10).
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 9
Fig. 10
Resúmenes de Conferencias Dra. Dª. Débora Rodríguez-Vilaboa del Cura
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Dra. Dª. Beatriz Rodríguez-Vilaboa del Cura 31 DE ENERO DE 2008
"Procedimiento en directo: cementado de carillas".
El profundo desarrollo de las cerámicas y de las técnicas de laboratorio ofrece hoy un gran abanico de opciones a la hora de decidir el plan de tratamiento protésico o restaurador más apropiado para nuestros pacientes. No hace muchos años la odontología adhesiva era todavía cuestionada en muchos foros. Sin em bargo, hoy en día, las indiscutibles cifras de adhesión a todo tipo de superficie, así como los conceptos de odontología mínimamente invasiva y biocompatibilidad, han situado la técnica de láminas o carillas de porcelana en un lugar preponderante de la odontología. Nuestros pacientes pueden beneficiarse de esta técnica en múltiples situaciones: dientes pequeños y separados, dientes fracturados, rotados o malformados. También están indicadas en caso de decoloraciones dentales, producidas por ingesta excesiva de flúor o tetraciclinas, combinadas o no con blanqueamiento previo. La alta resistencia que alcanzan las porcelanas con las que se realizan las carillas nos permite igualmente plantearlas en casos de bruxismo, donde se ha producido gran desgaste de estructura dental. 62
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En la presentación se procederá a cementar unas carillas en un paciente, que habrá sido previamente tallado. Las láminas estarán previamente grabadas con ácido fluorhídrico y a partir de ahí se realizarán todos los pasos necesarios, tanto sobre la superficie de la
porcelana como sobre la superficie dental para conseguir la adhesión óptima antes de proceder al cementado, pulido y acabado de las carillas. En la presentación se repasarán características necesarias sobre los materiales a utilizar en la técnica de cementado de carillas, así como características desea-
P a ra q ue U d p ag a n . n o s i ga m á Y no p do s i er d a c a l i da d
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