ARTICULADOR SEMIAJUSTABLE A lo largo de la historia han ido apareciendo numerosos articuladores cuya creación creación se ha visto motivada por la evolución conceptual de la prótesis, al entenderse ésta en su vertiente r ehabilitadora de una parte mutilada del organismo y no como simple reponedora de piezas p iezas perdidas. El primero fue ideado por Gairot G airot en 1805 al enfrentar los modelos superior e inferior entre sí fijándolos con una llave de escayola que permitía su separación. Evans en 1840 y p osteriormente Bonwill en 1958 crearon los primeros articuladores multiposicionales capaces de efectuar movimientos de lateralidad. En este sentido la principal aportación de Bonwill fue describir d escribir un triángulo equilátero entre los cóndilos mandibulares y el punto interincisivo inferior. Desde entonces y hasta llegar al modelo más sofisticado y actual que incluye programas informatizados, se han ido comercializando distintos prototipos en función del continuo avance en los conocimientos anatomofisiológicos anatomofisiológicos del complejo estomatognático. Concepto El articulador se define de fine como ´un aparato mecánico que representa r epresenta las articulaciones temporomandibulares y componentes de los maxilares al que pueden incorporarse modelos del maxilar y de la mandíbula para simular su movimiento. Los articuladores recrean, aunque no duplican, d uplican, todos los movimientos mandibulares bordeantes, de modo que su función primaria es actuar como si fuera un paciente en ausencia del mismo, re produciendo la dinámica mandibular a nivel condíleo y su s u relación con las arcadas dentarias y el macizo cráneo-facial. A pesar de que se ha dicho con frecuencia que ´la boca del paciente es el mejor articuladorµ, estos dispositivos mecánicos ofrecen muchas ventajas sobre la boca para el desarrollo de la oclusión, entre otras: ³ Los modelos bien montados permiten ser observados desde las caras linguales y con ello detectar posibles interferencias oclusales que en boca serían difíciles di fíciles de identificar. ³ La cooperación del paciente deja de ser un factor crítico una vez obtenidos los registros requeridos para programar el articulador. ³ Se evita la molestia que supone la saliva, lengua y carrillos del paciente, lo que simplifica los procedimientos de diagnóstico (incluyendo los encerados), planificación y ajuste oclusal. ³ En prótesis fija permiten una correcta reconstrucción de las superficies oclusales; en prótesis parcial removible son útiles para un correcto montaje de dientes artificiales y en prótesis completa su uso es imprescindible para conseguir una oclusión balanceada bilateral. Los requisitos mínimos que se exigen a un articulador son los siguientes: ³ Debe conservar con precisión la relación horizontal y vertical de los modelos del paciente, lo que conlleva la necesidad de que el e l articulador cuente con un dispositivo de fijación de relación céntrica. ³ Los modelos del paciente podrán además retirarse re tirarse con facilidad y colocarse sobre el articulador sin perder dicha relación correcta horizontal y vertical. ³ El articulador tendrá un vástago para la guía incisal con un torque positivo que pueda ajustarse y calibrarse. Esto permite al dentista y al técnico del laboratorio controlar la dimensión vertical del paciente. ³ Permitirá hacer coincidir su eje de apertura-cierre con el eje de bisagra terminal y reproducir los movimientos bordeantes mandibulares. ³ Debe aceptar la transferencia de un arco facial utilizando utilizando un punto de referencia anterior. Esto hará posible introducir cambios menores en la dimensión vertical del paciente sin apenas modificar la posición de céntrica. Además, la transferencia del punto de referencia anterior facilita la disposición del grupo incisivo con la inclinación vestíbulo-lingual deseada. Capacidad de ajuste Los articuladores se clasifican también en función de su grado de ajustabilidad, es decir, de la posibilidad de regularlos según los parámetros par ámetros individuales del paciente. Se dividen así en no ajustables y ajustables, subdividiéndose estos últimos a su vez en semiajustables y totalmente ajustables.Este tipo de articuladores permite individualizar algunos parámetros guía. Utilizando un arco facial anatómico definido, es posible correlacionar la orientación espacial del modelo superior respecto a un plano craneal de referencia, por ejemplo, el plano del eje orbitario. Para programar la inclinación condilar horizontal horizontal y el ángulo de Bennett se
emplean registros en cera de protrusión y lateralidad mandibulares. Esta sistemática tiene un límite, ya que toma como referencia un punto de p artida que viene facilitado por el registro de la posición más retruida no forzada, habitualmente denominada ´cera en céntricaµ, y puntos de llegada, representados por la posición borde a borde de los dientes guía antagonistas, ya sea en protrusión o lateralidad. De este modo los controles del articulador se ajustan según trayectos rectilíneos, mientras que en el paciente el desplazamiento realizado por el cóndilo en la cavidad glenoidea es curvo, teniendo en cuenta la estructura anatómica de esta última. Obviamente, siempre es posible programar en valores promedio . Indicaciones de un articulador semiajustable ³ Diagnóstico y análisis oclusal. ³ Tallado selectivo ³ Encerados de estudio. ³ Confección de prótesis completa. ³ Confección de prótesis parcial removible. ³ Confección de prótesis fija. ³ Confección de prótesis mixta. ³ Confección de prótesis sobre implantes. ³ Remontaje y ajuste oclusal Articuladores no ajustables Son posicionadores de guías fijas que pueden efectuar movimientos siguiendo inclinaciones predeterminadas y no modificables, que se corresponden con valores promedio y estadísticamente representativos de la mayor parte de la población; como son la guía condílea de 40º y el ángulo de Bennett de 15º para la realización de prótesis completa y 25º/10º para prótesis fija. En cambio sí permiten regular la altura del puntero incisal. Estos articuladores admiten la transferencia de un arco facial y su uso se limita a la reconstrucción de prótesis fijas no muy extensas, que deberán ser equilibradas de forma adecuada, tras su colocación en boca. También pueden utilizarse en prótesis parcial removible dentosoportada o dentomucosoportada, en aquellos casos en que esté indicada la máxima intercuspidación, que ésta sea estable y no exista patología funcional. Dentro de este grupo de articuladores podrían incluirse los oclusores o charnelas, que simplemente posicionan los modelos en máxima intercuspidación sin tener en cuenta el factor condilar y sólo p ermiten movimientos de apertura-cierre que ni siquiera reproducen con exactitud los trayectos que siguen los dientes del paciente, puesto que la distancia de las cúspides a los cóndilos no se transfiere. Únicamente pueden reproducir la posición de máxima intercuspidación sin registro de cera intermedio. El resto de las posiciones y movimientos no se corresponden con los reales del paciente. Articuladores Totalmente Ajustables Estos articuladores ofrecen la posibilidad de modificar varios parámetros, como: la inclinación condilar horizontal, la guía incisiva, la distancia intercondílea y el ángulo de Bennett. Además se puede ajustar el articulador intercambiando las cavidades condíleas o utilizando las inserciones curvas oportunas, para reproducir de forma mucho más exacta el trayecto funcional. Para la programación de este tipo de articuladores se utilizan arcos faciales cinemáticos, axiógrafo y pantógrafo, por medio de los cuales obtendremos la posición del eje de bisagra, y el registro sobre papel milimetrado de los desplazamientos funcionales de los cóndilos (Pesina 1995). Los articuladores Denar y Stuart figuran entre los totalmente ajustables. En la práctica general no se precisa el uso de estos articuladores. Requieren mucho tiempo para su empleo y ajuste, y un alto nivel de habilidad y comprensión tanto por parte del clínico como del técnico. Su principal indicación es la investigación sobre oclusión y aspectos protésicos . Sistemática general en el manejo del articulador 1. Verificación de la posición de partida del articulador (situación de la rama horizontal, el pin incisal a cero, graduación condilar estándar«). 2. Registro del arco facial y montaje del modelo maxilar en el articulador. 3. Montaje del modelo inferior en relación con el modelo maxilar, mediante el registro de las ceras en céntrica o máxima intercuspidación.
4. Programación del articulador a partir de registros protrusivos y laterales del paciente, con individualización de la trayectoria condilar y el ángulo de Bennett. Elección del tipo de articulador La elección del modelo de articulador en cada caso depende de una s erie de factores, como la habilidad del clínico, el conocimiento de las limitaciones del sistema del articulador, la magnitud de las intervenciones de restauración planificadas y la identificación de los principales determinantes de la oclusión del paciente (relación céntrica, máxima intercuspidación, guía anterior, dimensión vertical, plano oclusal. Por lo general los articuladores más empleados son los semiajustables con arco facial anatómico. A continuación, expondremos una sistemática del empleo del articulador semiajustable referida fundamentalmente a la prótesis completa, situación terapéutica esta en la que el instrumento ofrece sus mayores posibilidades. Describiremos la sistemática en el texto con la articulación de los modelos mediante planchas y rodillos, en las imágenes sin embargo emplearemos modelos dentados para completar la explicación. Registro y transferencia de la relación cráneo-maxilar La transferencia de la relación cráneo-maxilar consiste en tomar una serie de puntos y planos de la cara del paciente mediante el arco facial, de modo que pueda transferirse craneométricamente al articulador el modelo superior con relación a esos puntos y planos. De este modo se logrará reproducir fielmente la posición del plano oclusal de los modelos del paciente en el articulador, relacionando estos modelos con los puntos y planos de referencia comunes que existen en la cara del paciente y el articulador.
ROL DE LOS ARTICULADORES INTRODUCCION Los articuladores son instrumentos mecánicos que simulan las relaciones intermaxilares estáticas y dinámicas y que, utilizados correctamente, nos permiten reproducir los movimientos bordeantes mandibulares, constituyéndose así en una importante ayuda para realizar el diagnóstico, planificación y ejecución del tratamiento de nuestros pacientes. También nos permite ensayar, como lo veremos más adelante, distintas alternativas de tratamiento, para tomar una decisión terapéutica final. Existen diferentes tipos: desde una simple bisagra u oclusor hasta complejos instrumentos totalmente ajustables. Como es lógico suponer, ninguno de ellos permite reproducir con fidelidad absoluta la fisiología del S.E., ya que obviamente, carecen de músculos y ligamentos, no pueden replicar flexibilidad mandibular ni la resiliencia periodontal y, por supuesto, la respuesta adapta ti va del Sistema Nervioso Central está ausente. Esta capacidad adaptativa del SNC es la que permite la acomodación mandibular fuera de céntrica cada vez que se detecta un contacto dentario prematuro. Sin embargo, es justamente la falta de esta capacidad adaptativa del articulador, una de sus características más importantes, ya que nos permite visualizar la verdadera posición mandibular y con ello la verdadera oclusión de nuestro paciente, antes que se produzca la acomodación a la oclusión habitual existente, y con ello el cambio de la posición mandibular y condílea. Muchas veces, quizás siempre, las interferencias dentarias, como también los deslizamientos mandibulares que estas interferencias provocan, resultan difíciles o a veces imposibles de diagnosticar durante el examen clínico. Los articuladores, por el hecho de carecer de los reflejos protectores, nos permiten observar con claridad lo que la neuromusculatura nos encumbre. Esto último es probablemente uno de los aspectos más importantes en el uso del articulador, por lo que será explicado con mayor pro fundidad a lo largo del presente artículo. El objetivo principal de este trabajo, es definir algunos conceptos básicos que permitan entender mejor los fundamentos y el por qué de los articuladores, además, determinar la importancia de estos instrumentos y su aplicación en las diferentes especialidades de la Odontología. DESARROLLO 1. Historia de los Articuladores La historia de los articuladores se remonta al siglo XVIII, cuando Pierre Fouchard, en 1728, introdujo las primeras nociones sobre lo que actualmente conocemos como articuladores. A partir de esa época, muchos han sido los autores que comenzaron a desarrollar sus propios instrumentos, ente ellos Evans (1840), Christensen (1892), Bennett (1908), Gysi (1910), Hall (1914), Monson (1918), Hannau (1930), Mc Collum (1920-1950), etc.628 Desde entonces, los articuladores han ido evolucionando desde los simples oclusores (Gariot), a pantógrafos tradicionales (Stuart), elementos mecánico neumáticos (Denar), elementos estereográficos (articulador TMJ), hasta complejos sistemas computarizados como el kinesiógrafo de Jankelson, Myo-Monitor (Myo- Tronic), etc.28 Si en un inicio, el objetivo de los articuladores era el relacionar los maxilares entre sí, muy luego este sólo propósito comenzó a ser insuficiente. Faltaba relacionar los maxilares con el cráneo, para lo que se diseñaron los primeros aparatos que conocemos actualmente como arcos faciales. El primer arco facial fue desarrollado en 1899 por Snow, y su función principal era ubicar tridimensionalmente el maxilar superior en relación al cráne012-28. Posteriormente, se demostró que existía una relación entre la oclusión dentaria y el patrón de movimiento articular12. Debía existir una armonía entre el patrón de movimiento dictado por las articulaciones y la disposición de los dientes en los arcos dentarios, por lo tanto, los articuladores debían considerar y reproducir
también este aspecto. Surgen así nuevos conceptos basados en la morfología y dinámica de las ATMs. Entre ellos el primero cronológicamente, es el de eje terminal de bisagra, eje imaginario que pasa por el centro de rotación de ambos cóndilos mandibulares. Conocido también como eje intercondileo, es una referencia que puede ser registrada y reproducida. El concepto de eje terminal de bisagra (o de rotación mandibular) surgió del siglo XIX con los estudios de BalkwiIIS, pero no fue hasta 1920, cuando se desarrolló el primer método efectivo para su localización, gracias a las investigaciones llevadas a cabo por McCollum y la naciente escuela gnatológica. Desde antaño, los dentistas reconocían que el cierre mandibular se efectuaba en un arco que hoy conocemos como arco de cierre anátomico y que las piezas dentarias no debían interferir con ese recorrid012. El rehabilitador debía colocar prótesis o restauraciones de manera que estas no interfirieran con este arco de cierre mandibular. Para reproducir este arco de cierre es funda- mental primero, registrar el eje terminal de bisagra y segundo la distancia o radio desde este eje de rotación a los arcos dentarios. Sin este registro exacto del eje intercondíleo, no podremos reproducir el arco de cierre y cualquier rehabilitación que considere una alteración de la dimensión vertical será inexacta. Precisamente para este fin, utilizamos hoy en día los arcos faciales los que nos permiten ubicar tridimensionalmente al maxilar superior, en relación a un eje terminal de bisagra en arbitrario o exacto (cinemática), dependiendo del tipo de sistema empleado. Actualmente, y gracias a los avances tecnológicos que han acompañado el desarrollo de diferentes tipos de articulaciones y arcos faciales, es posible registrar con mayor precisión las relaciones intermaxilares, el eje de rotación de la mandíbula, el recorrido condíleo (en las tres dimensiones del espacio) y reproducir los movimientos mandibulares bordeantes. 2. Conceptos Básicos para entender los Fundamentos y el porque de los Articuladores Aprender los conceptos y el uso clínico de instrumentos requiere de autodisciplina, tiempo y esfuerzo. Es mucho más fácil suponer que todo esto no es necesario y pensar que la boca puede servir como articulador. "Nada podría estar más lejos de la verdad". Según Roth "La boca es el peor de los articuladores que podríamos utilizar para evaluar la armonía o desarmonía de la oclusión en relación con los dictados de las ATMs. La razón de esto es que el mecanismo neuromuscular protector del enfermo hace que este eluda cerrar donde hay obstáculos, obligándolo a mover su mandíbula de manera a evitar dichos obstáculos o interferencias. Por lo tanto, los patrones de cierre y de movimiento observados intrabucalmente son impuestos, en gran parte, por la oclusión existente y no por las ATMs. Si los dientes obstaculizan el movimiento y cierre de la mandíbula (según lo imponen la morfología y las limitaciones de las ATMs), el enfermo moverá su mandíbula de manera de evitar la colisión dentaria, y se colocará en la posición de mejor ajuste dentario durante el cierre. Si la discrepancia entre lo impuesto por las articulaciones y lo impuesto por la oclusión es demasiado grande, la musculatura mandibular presentará la reacción de "tetanización muscular". Así, la mandíbula será difícil de manipular, y tendrá limitación en sus movimientos funcionales, lo que, en algunos pacientes, puede dar lugar a espasmos dolorosos. En estas condiciones, es prácticamente imposible identificar las interferencias oclusales ofensoras. Para poder evaluar con precisión la oclusión en relación con las ATMs, es necesario solucionar primero todos los síntomas de dolor- disfunción, espasmo o contracción muscular, para lograr una relación máxilomandibular y cráneomandibular estabilizada". De todos los aspectos anteriormente mencionados, uno de los más importantes, en nuestra opinión, es el que se refiere a la determinación de la verdadera posición mandibular. Esto no sólo por la importancia en la evaluación de la magnitud de la discrepancia esqueletal entre maxila y mandíbula, sino que además por l o que significa la correcta posición condilar en la obtención de una oclusión funcional ideal y en la estabilidad del complejo disco
condilar en la fosa glenoidea. En efecto, existe una posición normal, una posición fisiológica del complejo disco condilar en la cavidad glenoidea, que conocemos como Relación Céntrica (RC). La RC se define como aquella relación ortopédica entre el cráneo y la mandíbula, determinada muscularmente, en la cual los cóndilos se encuentran en la posición más superior, anterior y medial de la cavidad glenoidea, en relación a la vertiente posterior de la eminencia temporal, con el disco interpuesto en su porción central más delgada y avascular. Esta relación es la posición de referencia clave para el anuláis y reconstrucción del sistema masticatorio. Un aspecto importante de destacar en la definición de RC, es que considera como fundamental la correcta relación disco condilar. La función mandibular normal y función oclusal normal necesitan de esta correcta relación. Si el disco articular no se encuentra correctamente ubicado, tanto en el cierre como en los diferentes movimientos, la estabilidad de la posición mandibular estará compro- metida. Los cambios morfológicos que se generan a partir de la pérdida de esta relación normal, comprometerán el pronóstico de la estabilidad de cualquier tratamiento oclusal. En este momento, es importante definir 3 conceptos: 1.- Oclusión Céntrica (OC): se define como aquella relación interoclusal en que se establecen la mayor cantidad de puntos de contacto, independiente de la posición condilar. A diferencia de la AC, que representa una relación articular, la OC representa una relación exclusivamente dentaria. A la OC también se le conoce como Oclusión Habitual (OH), Máxima Intercuspidación (MIC) o Posición Intercuspal (PI). 2.- Arco de cierre anatómico: es la curva continua que representa el recorrido de cierre de la mandíbula, desde una posición de apertura hasta el contacto de las piezas dentarias, con los cóndilos ubicados en AC, es decir, una oclusión en que no existan interferencias dentarias o deflexiones mandibulares (Figura 1). Fig.2 3. -Arco de cierre propioceptivo: es un arco de cierre deflectivo, que representa un acomodo mandibular. Se establece por la participación del mecanismo propioceptivo neuromuscular, generalmente a expensas de las ATMs, sacando los cóndilos de AC (Figura 2). Este arco adaptativo no necesariamente ocurre en el plano sagital; concomitante mente puede ocurrir en otros planos, determinando desviaciones de tipo lateral.
Fig.1
El arco de cierre, tanto anatómico como propioceptívo, tienen un determinante posterior, representado por el eje terminal de bisagra, el cual, como ya se mencionó, puede localizarse con la ayuda de un arco facial. Al realizar un diagnóstico oclusal, siempre debemos tener presente que, la mayoría de las veces, la mandíbula se encuentra en una posición acomodada, ya que basta cualquier interferencia cuspídea para que se produzca un cambio en el patrón de cierre mandibular, para evitar así dicha interferencia y poder completar el cierre. Se establece así un arco de cierre propioceptivo, diferente al arco
anatómico que existe cuando no están presentes estas interferencias. Como lo demostrara Ramjord, el portador de una maloclusión desarrolla un patrón de protección neuromuscular para evitar las interferencias. La interferencia cuspídea causante de este cambio, es la que conocemos también como "contacto prematuro" o "interferencia en céntrica", y el cambio de posición mandibular producido por este contacto deflectivo se conoce como "deslizamiento en céntrica". La neuromusculatura, como vemos, reacciona a los dictados de la oclusión. Es esta posición la que observamos cuando le pedimos al paciente que ocluya, o la que observamos en un par de modelos en las manos. Ambas situaciones no dan ninguna información que nos permita saber si los complejos discos condilares se encuentran correctamente asentados
o no en la cavidad glenoídea. En definitiva, no nos permite saber si la mandíbula se encuentra o no en su posición verdadera. Lamen- tablemente, y en nuestra opinión, esta es la forma en que tradicionalmente se ha diagnosticado por años en Odontología. El objetivo final de nuestro tratamiento como Odontólogos, es que la adaptación neuromuscular no sea necesaria (o que sea mínima), mediante el logro de una posición dentaria que no interrumpa el arco de cierre mandibular anatómico (no adaptado). De este modo, no estaremos introduciendo stress o sobrecarga en el sistema estomatognático, si exigiendo de su capacidad de adaptación. Si queremos tratar a nuestros pacientes en Relación Céntrica, deberemos partir de un diagnóstico en RC. Para ello, debemos ubicar la verdadera posición mandibular, que la neuromusculatura habitualmente encubre. Las desarmonías oclusales no pueden ser estudiadas ni diagnosticadas en boca, dado, que la neorumusculatura acomoda la posición mandibular en el cierre y en los movimientos excéntricos, las mayoría de las veces, a expensas de las articulaciones. Si queremos tratar en RC, deberemos usar medios de diagnóstico que nos permitan chequear la posición condilar en la posición terminal de cierre antes, durante y después del tratamiento. 3. Clasificación de los Articuladores El articulador es una herramienta válida para el diagnóstico y tratamiento restaurador. Existen articuladores de cuatro categorías, Tipos ´Aµ, ´Bµ, ´Cµ y ´Dµ (esta clasificación es una de las ya existentes) Tipo ´Aµ Totalmente Ajustables Tipo ´Bµ Semi-ajustables Tipo ´Cµ Promediados Tipo ´Dµ Antagonizadores Existen diferentes clasificaciones de articuladores, pero analizaremos aquí sólo los dos de ellas. Una de ellas, los clasifica según la ubicación de sus cóndilos, dividiéndolos en articuladores tipo Arcon, y No Arcon. El término arcon viene del articulador diseñado por Bergstrom, en el cual, los elementos que representan al cóndilo (esferas condíleas) están en el cuerpo inferior del articulador, tal como ocurre e n la mandíbula, y las fosas o cavidades glenoídeas están situadas en el cuerpo superior. En un articulador No Arcón en cambio, las cavidades glenoídeas (que corresponden a verdaderas rieleras) se ubican en la parte inferior y los cóndilos son solidarios a la rama superior (Figura 3).
Otra clasificación, más completa que la anterior, ordena los aparatos en: a)Aparatos arbitrarioso no adaptables: entre estos, tenemos los oclusores, que son instrumentos de bisagra muy simples, que reproducen someramente la posición mandibular de cierre (Figura 4). Además, algunos permiten realizar ciertos movimientos de lateralidad en forma grosera y arbitraria. Entre los oclusores, podemos mencionar al Gysi New Simplex.
Otros tipos de aparatos no adaptables son los verticuladores, entre ellos el Jalenko, el Indexador Vertical de F. Celenza (Corelator), etc. Estos aparatos reproducen las relaciones intermaxilares sólo en sentido vertical, en base a un eje vertical (columnas), careciendo de bisagra (Figura 5). Fig.5
Ninguno de estos aparatos tienen en cuenta factores tales como la inclinación del plano oclusal, distancia ATM-plano oclusal, eje oclusal, eje y distancia intercondílea, etc. b)Artículadores semíajustables: además de las relaciones de cierre, estos articuladores pueden reproducir movimientos mandibulares bordeantes (Figura 6). En general los movimientos son reproducidos en forma rectilínea (arbitraria), desde la posición de Relación Céntrica fisiológica (RC) a las posiciones bordeantes protrusivas y láteroprotusivas terminales registradas.
En la actualidad contamos con articuladores semiajustables cuyas cavidades glenoídeas permiten reproducir en forma casi exacta las trayectorias condíleas curvas. Entre éstos se encuentra el articulador Panadent que cuenta con diferentes cavidades glenoídeas promedio, llamadas blocks análogos de movimiento, que corresponden a dispositivos desmontables desarrollados a partir de las investigaciones de Lee en 19699, sobre patrón de movimiento mandibular. En estas investigaciones, mediante un sistema de piezas demano de alta velocidad conectadas a un pantógrafo computarizado se labraron en blocks de plástico, diferentes glenoídeas que permitieron reproducir enfor ma exacta los movimientos bordeantes mandibulares de la muestra. El análisis de los hallazgos permitió a Lee concluir que los dos factores más importantes en el patrón de movimiento mandibular son: la inclinación de la eminencia y el side shift o Bennett inmediato. Con ello se desarrollaron 5 parejas de análogos, con side shifts de 0,5; 1,0; 1,5; 2,0 Y 2,5 mm, respectivamente (Figura 7).
Otros articuladores, de trayectorias rectas, ofrecen la alternativa de incorporar unos dispositivos llamados "inserts", que otorgan la posibilidad de efectuar un recorrido condíleo con diferentes radios de curvatura. Entre estos se encuentra el articulador SAM (Figura 8).
Además, la utilización de ciertos instrumentos como Buhmmergraph (Hanau Centric Comparator) y el Vari Check (Denar Corp.) permiten registrar y graficar la AC. Las variaciones en la posición condilar de un registro de mordida a otro son señaladas gráfica- mente con la punta de una aguja que se desliza sobre un papel milimetrado1. Otros articuladores como el Panadent y el SAM, también cuentan con dispositivos indicadores de posición condilar (CPI, de Panadent) o de posición mandibular (MPI, de SAM), desarrollado por el Dr . Audolf Slavicek. Estos sistemas cuentan con blocks o mesas de registro sobre las que se adhiere papeles milimetrados, en los que se registra y grafica la discrepancia entre RC y OC en los tres planos del espacio, de ambos cóndilos mandibulares (Figura 9).
Los articuladores semiajustables también utilizan un arco facial, para determinar un eje terminal de bisagra arbitrario y ubicar el maxilar superior de acuerdo a tres r eferencias básicas: dos posteriores (proyecciones en la piel del eje intercondíleo) y una anterior (nasion). Como es de suponer, la información obtenida con los articuladores semiajustables supera notablemente a la de los no adaptables o arbitrarios. Teniendo clara sus limitaciones, los semiajustables tienen una amplia aplicación en la odontología. Además de los articuladores ya mencionados, dentro de este grupo e ncontramos al WhipMix 8300 y 8500, Hanau, Oentatus, Oenar Mark, TMJ, etc. c) Articuladores totalmente ajustables: la principal diferencia con los anteriores, es que logran reproducir en forma exacta los movimientos mandibulares del paciente en todo su recorrido, basándose en trazados pantográficos o estereográficos para su complejo ajuste. Utilizan también arcos faciales más complejos, con registro de un eje de rotación verdadero, conocido también como eje cinemático de bisagra. Entre ellos encontramos los Pseudo Adaptables (que utilizan algunos valores promedios), tales como el Oenar OSA, Ney, Le Pera, Gnatoscopio de McCollum, Gysi, Panadent, etc. y los Adaptables (totalmente adaptables) como la Computadora Gnatológica de Stuart, TMJ y el Gnatorelator de Granger. Es necesario aclarar que cada vez que se desea determinar con precisión algún aspecto relacionado con la posición mandibular o con los movimientos mandibulares bordeantes, es indispensable que el paciente esté desprogramado neuromuscularmente. Solo así obtendremos una musculatura mandibular relajada y fácil de manipular, que permita obtener fidelidad en nuestros registros 4. USOS GENERALES DE LOS ARTICULADORES Tanto en Odontología General como en las diferentes especialidades odontológicas, el articulador es un complemento importante en diagnóstico y tratamiento. Decimos esto ya que todo estudio y análisis de modelos articulados debe ir precedido de un completo examen está- tico y funcional de nuestros pacientes, además de otros exámenes complementarios como radiografías, etc. Los usos generales de los articuladores en Odontología se resumen a continuación : Primera Fase:Diagnóstico: los articuladores nos pueden brindar gran cantidad de información acerca de la oclusión de nuestro paciente, mediante el análisis de modelos articulados, tanto en estática como en dinámica. En el análisis de modelos se pueden identificar, por ejemplo, interferencias oclusales, facetas de desgaste, características de las curvas de Spee y Wilson, angulación, inclinación y torque de cada una de las piezas
dentarias, inclinación del plano oclusal (tanto sagital como frontalmente), deslizamientos mandibulares excéntricos, características de la guía canina e incisiva, arreglos funcionales, etc. Para este propósito se aconseja la utilización de un articulador semiajustable (Whip-Mix, Dentatus, Denar Mark 11, Panadent, etc.) Segunda Fase: Planificación del tratamiento: existen diferentes procedimientos, que pueden ejecutarse para planificar más certeramente un tratamiento odontológico, y que serían muy difíciles o imposibles de realizar directa- mente en boca. Dentro de estos procedimientos podemos citar: ajuste oclusal en los modelos, reconstrucción oclusal o encerado diagnóstico, set-up de modelos, análisis de guía anterior con modelos seccionados, etc. Estos procedimientos se emplean, principalmente, en Ortodoncia, Cirugía Ortognática, Rehabilitación Oral y prótesis Fija, y para ello también se aconseja utilizar, al menos, un articulador semiajustable. Existen situaciones puntuales en las que se podría utilizar un articulador totalmente ajustable (Oenar OSA, TNJ, etc.): por ejemplo, frente a pacientes en que se realizará una gran rehabilitación oral o desgastes selectivos. En estos casos, el eje de bisagra registrado ya no será arbitrario, sino cinemático, para lo cual es importante reiterar que el paciente debe estar desprogramado neuromuscularmente. Con estos procedimientos citados, podremos hacer una "proyección" de lo que será el tratamiento definitivo. Podremos, por ejemplo, obtener juegos de dientes provisorios a par tir de un encerado diagnóstico, los que el paciente hará funcionar por algunos meses, dándonos una visión "pronóstica" del tratamiento definitivo. A continuación enunciaremos las ventajas y describiremos algunos ejemplos de situaciones clínicas en que recomendamos el uso de un articulador semiajustable, debido a que este tipo de articulador, a nuestro juicio, es el más versátil y útil, ya que nos presta ayuda en la mayoría de las situaciones clínicas del día a día. 5. VENTAJAS DEL USO DE UN ARTICULADOR SEMIAJUSTABLE 1.- La principal ventaja es que con su uso se evitan los reflejos protectores de la neuromusculatura, reflejos que pueden dificultar la ejecución de un correcto examen clínico y funcional de la oclusión. Esto es especialmente válido en pacientes con una mandíbula difícil de manipular, los que se caracterizan por tener una hipertonicidad de la musculatura, no sólo facial, sino también cervical. Debido al hecho que los articuladores carecen de los reflejos protectores del SNC, el análisis de los modelos de estudio articulados, permite detectar discrepancias entre RC y Máxima Intercuspidación (MIC) u Oclusión Céntrica (OC). Esta discrepancia puede deberse a interferencias dentarias que, en algunos casos, y dependiendo de su magnitud, se pueden traducir en trauma oclusal o deslizamientos mandibulares. Esto último puede llevar, a su vez, a una distracción condilar y disfunción de ATM, sobretodo en pacientes con hiperlaxitud ligamentaria y patrón muscular débil, del tipo dólicofaciaI. Debido a lo anterior, es que hasta el clínico más experimentado puede llevarse una sorpresa al observar las diferencias entre oclusión habitual del paciente y la oclusión en relación céntrica, que es la que transferimos al articulador. La Figura 10 muestran un paciente en su oclusión habitual, y en la Figura 11, el mismo paciente, pero esta vez con su oclusión en RC
En la Figura 12 se observa esta relación (RC) transferida al articulador, donde es posible apreciar una interferencia dentaria a nivel del segundo molar superior derecho (cúspide mesio- palatina) que interrumpe el arco de cierre mandibular, lo que clínicamente conlleva a un deslizamiento o acomodo de la mandíbula hacia una oclusión habitual (arco de cierre propioceptivo).
Fig.12 2.- Permiten evaluar la oclusión estática y dinámica del paciente, entre lo que destaca: grado de paralelismo o divergencia entre la inclinación del plano oclusal y el ángulo de la eminencia articular. -número y tipo de contactos dentarios existentes. -características de las guías funcionales, etc. 3.- Permite probar en el articulador distintas alternativas de tratamiento ("trial treatment"), las que facilitan la obtención de un diagnóstico diferencial frente a una determinada situación clínica. 4.- Nos da la posibilidad de tener una gran visibilidad de los modelos articulados ( de ambos maxilares, desde todos los ángulos, incluso desde palatino); lo que sería imposible de ver directamente en el paciente. 5.- Ayudan a la explicación o comunicación verbal de un plan de tratamiento a nuestros pacientes, familiares, colegas, etc., facilitándoles de este modo, la comprensión de sus eventuales problemas funcionales. 6. Algunas situaciones Clínicas en las que se aconseja utilizar un articulador semiajustable Para darle un enfoque más clínico al presente trabajo, procederemos a dar algunos ejemplos de situaciones en que consideramos que
estaría indicado el uso de un articulador. Esto es válido para la mayoría de las especialidades odontológicas, con la excepción de Odontopediatría, Endodoncia, Radiología y patología, donde por lo general, consideramos que la articulación de modelos no es una acción de rutina. A)Ortod oncía: Las terapias ortodóncicas son procedimientos normalmente largos, por lo que cualquier equivocación en el diagnóstico conllevará no sólo a una oclusión inestable, sino que también a la pérdida de años de tratamiento, con consecuencias a veces irreversibles desde el punto de vista del crecimiento y estética facial. Al igual que en cualquier tratamiento oclusal sólo un diagnóstico que parta de la posición de Relación Céntrica nos entregará la verdadera naturaleza de la anomalía a tratar. La gran mayoría de las anomalías dentomaxilares analizadas en OC no tienen nada que ver con la que observamos una vez obtenemos y registramos la verdadera posición mandibular en Relación Céntrica Un ejemplo de las tantas ventajas que otorga el uso de un articulador semiajustable en ortodoncia es por ejemplo el diagnóstico diferencial entre una Mordida Abierta Anterior de tipo esqueletal o dentario (MAA). Para ello, lo primero es evaluar las características de los contactos dentarios entre la mesa oclusal posterior. Las más de las veces el problema de mordida abierta es producida más por la naturaleza de estos contactos posteriores que a un problema de intrusión o falta de desarrollo vertical dentoalveolar anterior. La sola corrección de contactos de cúspide a cúspide o de cúspide a p lanos a relaciones de cúspide a fosa podría producir una dramática resolución al problema de MAA descartándose así la naturaleza de la anomalía. Previo a cualquier tratamiento en el paciente, y mediante un desgaste se lectivo de los modelos montados en un articulador semiajustable podremos ver la factibilidad y pronóstico de esta acción terapéutica. En estos casos y dado que estaremos modificando la dimensión vertical de nuestro paciente, un registro de eje cinemático de bisagra es recomen- dable, como única manera de reproducir el exacto arco de cierre que efectuará la mandíbula. Con ello podremos analizar también, el efecto que provoca la autorotación mandibular resultante de esta disminución de la dimensión vertical, en las relaciones oclusales iniciales. En efecto, en algunos casos, esta autorotación mandibular se realizará con un arco de cierre que proyecta anteriormente el arco dentario inferior disminuyendo y hasta corrigiendo una relación de clase II o un overjet aumentado. Nos encontramos en estos casos frente a una clase II de tipo vertical: la correción vertical reducirá el problema sagital. En otros casos, el arco de cierre mandibular se hará sin una proyección anterior del arco dentario inferior sino que más que nada vertical. La corrección vertical lograda al coordinar adecuadamente los arco dentarios superior e inferior en este último ejemplo no soluciona la Clase II ni el overjet aumentado: se tratará de una Clase II sagital que necesitará un tratamiento como tal. Volviendo a la mordida abierta, la misma anomalía, pero en un paciente que presenta contactos iniciales cúspide-fosa, nos coloca frente a un problema de solución más difícil, ya que la maloclusión tendrá, seguramente, una etiología más esqueletal que dentaria, lo que dificulta y prolonga el tratamiento. Otro ejemplo del uso de un articulador en ortodoncia, dice relación con la obtención de una adecuada guían incisiva. Existe concordancia en la literatura Odontológica mundial, de la importancia de una adecuada guía anterior. Entre los determinantes de la oclusión tenemos algunos que son in modificables, como lo es la guía condílea. Sin embargo, existen otros determinantes que si serán posibles de modificar a través de un tratamiento ortodóntico y/o rehabilitador, como por ejemplo, el plano oclusal y la guía anterior o incisiva. En relación a esto último, se sabe que a mayor paralelismo o convergencia entre el plano oclusal e inclinación de la vertiente anterior de la cavidad glenoídea, menor será la desoclusión posterior, alejándonos así del objetivo de obtener una oclusión mutuamente protegida. Por el contrario, a mayor divergencia entre estos dos p lanos, mayor será la desoclusión posterior obtenida al realizar los movimientos protrusivos o de lateralidad (Figura 13).
Aplicando esto a la ortodoncia, podemos inferir que mientras más paralelo estén los planos anteriormente mencionados, menores serán las posibilidades de obtener una adecuada guía anterior, aumentando, en consecuencia, la necesidad de realizar procedimientos terapéuticos encaminados a incrementar el entrecruzamiento anterior (desgastes interproximales, extracciones, etc.). Por el contrario, a mayor divergencia, aumentarán las probabilidades de realizar un tratamiento conservador. Estos son los aspectos que sólo podrán ser visual izados adecuadamente si el Ortodoncista incorpora en su diagnóstico el uso de un arco facial y de un articulador semiajustable. Modelos de estudio tradicionales recortados con su plano oclusal paralelo al piso, no nos proporcionan ninguna información al respecto. A nuestro juicio, el hecho de no utilizar estos auxiliares de diagnóstico, nos impide ubicar especialmente el maxilar superior, conocer la inclinación del plano oclusal y determinar su relación con las ATMs. De este modo, y frente a un caso de falta de guía anterior, la solución a este problema se verá limitada únicamente a las modificaciones de la anatomía dentaria (Desgastes selectivo, rehabilitación oral, etc.). B) Cirugía Ortognática: la Cirugía Ortognática permite modificar, de manera tridimensional, las relaciones intermaxilares, para lo cual el uso de los articuladores es de vital importancia. En los casos en que la cirugía afecte únicamente a la mandíbula, por ejemplo al realizar una sagital de rama, una mentoplastía, etc., será suficiente el uso de un articulador semiajustable. En cambio, si la cirugía modificará ambos maxilares, la situación será absoluta- mente diferente: muchas veces, el maxilar superior se moviliza varios milímetros en sentido vertical, transversal y sagital, modificando totalmente la relación intermaxilar. Los cambios verticales del maxilar superior afectan enormemente la posición mandibular, ya que cada vez que el maxilar asciende, la mandíbula rota en sentido antihorario, proyectándose el mentón hacia adelante. En estos pacientes, será necesario utilizar un articulador que permita incorporar un axiógrafo o pantógrafo, ya que mediante ellos será posible determinar las características de esta rotación, y así prever la posición final que adoptará la mandíbula y obviamente, la oclusión resultante con el cambio de dimensión vertical (Figura 14).
C)Period oncia: ha sido demostrado que el trauma oclusal potencia la pérdida ósea y recesión gingival, al interactuar con la placa bacteriana. Es pos esto que, previo al tratamiento periodontal, ya sea convencional o quirúrgico, nos parece recomendable identificar y eliminar todo contacto prematuro que pueda causar trauma oclusal. ¿Cómo detectar estas interferencias? La utilización de todos los procedimientos anteriormente expuestos, nos permitirán visual izar lo que en boca los mecanismos de protección neuromusculares encubren. Hemos visto con sorp resa sofisticados tratamientos, dirigidos a restituir el nivel óseo perdido (regeneración tisular guiada, injertos óseos, etc.) en piezas que están en evidente trauma. Pensamos que el pronóstico del caso mejorará si se logran eliminar los puntos de rotación (fulcrum) y repartir las fuerzas masticatorias equitativamente. D) Rehabilitación Oral: sobre piezas naturaleso sobre implantes: en general, la rehabilitación tiene como objetivo armonizar la oclusión dentaria con los dictados de las ATMs y, dependiendo de la escuela de pensamiento, obtener una coincidencia con la RC o aproximarse a ella. La ausencia de guías funcionales o la presencia de interferencias dentarias tiende a producir distracciones condilares, las que facilitan la aparición de disfunciones témporomandibulares. Esto es especialmente válido en el caso de los implantes, donde la oseointegración origina una verdadera anquilosis, por lo que, al estar ausente el ligamento periodontal, la pieza rehabilitada no cuenta con ese mecanismo adaptativo que la protege en caso de trauma oclusal. Así, de existir una interferencia dentaria en una pieza rehabilitada sobre implantes, la mandíbula tiende a desplazarse fuera de céntrica para evitar el contacto, y es finalmente la ATM la que se adapta, pudiendo terminar en disfunción. Es importante tener presente que el uso de un articulador semiajustable dependerá básicamente del criterio del Odontólogo. Por ejemplo, si se va a realizar un onlay o una prótesis fija unitaria en un paciente "ideal" (con guías canina e incisiva, contactos simétricos, bilaterales, etc.) podrá utilizarse un oclusor simple, por ejemplo del Gysi New Simplex, ya que todas las guías funcionales estarán dadas por la oclusión del paciente. En cambio, si ese mismo una mayor exactitud para reconstruir los movimientos excursivos del paciente, en especial, los movimientos de lateralidad
CONCLUSIONES 1.- El uso de articuladores es una práctica que podemos y debemos adoptar rutinaria y sistemáticamente. En ciertos pacientes (por ejemplo aquellos difíciles de manipular, con hiperlaxitud ligamentosa, etc.) hasta el clínico más experimentado puede llevarse una sor- presa al comparar la oclusión del paciente con la de los modelos articulados. 2.- Dadas las ventajas descritas en el presente trabajo, los articuladores son un valioso complemento en el examen de la oclusión del paciente. Su valor debe entenderse como el de un instrumento de laboratorio coayudante del trabajo clínico, vale decir, que en ningún caso reemplaza el valor de un riguroso examen clínico (anamésis, examen extra o intraoral, funcional, etc.). 3.- Además de su valor diagnóstico, estos aparatos sirven mucho para la prognosis de los casos, lo cual se puede verificar con técnicas tales como encerado diagnóstico, técnica de los modelos bipartidos de Kennedy, set-up de modelos, etc. 4.- La elección del articulador más adecuado dependerá del procedimiento Odontológico que se pretende realizar y de los antecedentes proporcionados por el examen clínico y funcional del paciente. Así, no siempre el mejor articulador será el más sofisticado y costoso, sino el que se adecúe a los objetivos que se persiguen en cada caso, por lo tanto, en los criterios de selección debe primar el conocimiento y el sentido común: no tendrá razón, por ejemplo, enviar al laboratorio un caso montado en un articulador totalmente ajustable si es que el técnico no está preparado para sacarle partido al instrumento, o no posee las condiciones de infraestructura necesarias para ello, o no sabe lo que es deseable como objetivo desde el punto de vista de la reconstrucción oclusal. 5.- Los articuladores serán una herramienta útil en el desarrollo del trabajo odontológico, siempre y cuando esto ocurra en el marco de un adecuado conocimiento teórico y claridad concientemente, y no en forma mecánica y repetitiva. 6.- Finalmente, podemos agregar que tenemos que ser nosotros los que debamos usar la tecnología, y no la tecnología la que nos use a nosotros
