ARQUITECTURA HOSPITALARIA
UNA UNA APRO APROXI XIMA MACI CIÓN ÓN A LOS LOS HOSP HOSPIT ITAL ALES ES DEL DEL FUTU FUTURO RO Y LAS LAS NUEVAS INFRAESTRUCTURAS DE SALUD El Contexto de los Cambios: En los últimos tiempos se están consolidando una serie de cambios en el campo de la salud, que permiten visualizar nuevos escenarios donde deberán moverse y desarrollarse los recursos físicos hospitalarios. Estos son componentes de un área de trabajo que cada vez se caracteriza y define con más claridad como lo es el la Gestión Hospitalaria. Los nuevos paradigmas de la Gestión Hospitalaria que se están definiendo, estarán marcados por una clara y por tanto una mayor participación de los usuarios y sus gestores entonces deberán ampliar las fronteras de su accionar, tendientes a producir nuevas relaciones con los ciudadanos, comenzando a extender los ámbitos de las transacciones tradicionales, de por sí bastante rígidas que existían. Ambos, los gestores y los ciudadanos, serán por tanto actores claves de otros cambios que se avecinan, ya que se producirán modificaciones conceptuales que a su vez producirán cambios más profundos como los de conducta. El mayor nivel de educación general de los ciudadanos y por consecuencia una mayor información pública y sanitaria, se están marcando con nitidez, tendiendo a producir una modificación en el perfil de las exigencias y expectativas de los usuarios que a su vez provoca la disminución de la asimetría del conocimiento que se marcaba entre proveedor y cliente, característica y factor importante en el tiempo, que ha permitido mantener como imperfecto al mercado de la salud. En el tema específico de la Salud se están produciendo cambios importantes en el enfoque de las intervenciones de la Salud Pública, con gran énfasis en la promoción de la salud y la prevención de las enfermed enfermedade ades, s, riesgos riesgos y daños daños que producirán producirán irremedia irremediablem blemente ente una disminuc disminución ión de las internaciones. Como consecuencia de una mejor comprensión de las causas y los tratamientos, se duplicará el número de enfermedades con diagnostico y tratamiento conocidos, al correrse los límites de la ciencia, basados en el conocimiento cada vez más profundo de la genética, la farmacología y la cirugía. Asimismo los cambios en los modelos de atención se manifiestan con un incremento de la atención ambulatoria, los cuidados en el hogar, la aplicación cada vez más frecuente de cirugías y métodos diagnósticos no invasivos que requieren internaciones fuera de los hospitales, el acelerado proceso de autom automati atizac zación ión de los labora laborator torios ios clínic clínicos os que que han han despl desplaz azado ado casi casi todas todas las técnic técnicas as convencionales y también el manejo de los pacientes durante su estancia o visita, todo lo que producirá una clara diminución del tiempo, duración y frecuencia de las internaciones o proceso de diagnóstico y tratamiento, que será acompañada también por cambios en la operatividad de las especialidades. Tamb Tambié ién n es clar clara a la form forma a en que que se mani manifi fies esta ta el incr increm emen ento to de la auto autome medi dica caci ción ón y el autocuid autocuidado, ado, y son cada vez más importan importantes tes las prácticas prácticas de la medicin medicina a alternati alternativa, va, con la actores-proveedores aparición de nuevos no médicos. Por ello se deberán imaginar nuevas organizaciones, con una gran capacidad de reacción y mayor velocidad, que permitan asumir los cambios que se avizoran en los nuevos escenarios de los Servicios de Salud. Dentro de éstos se pueden marcar los más significativos: •
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Innova Innovacio cione nes s proven provenie iente ntes s del desarr desarroll ollo o de la medic medicina ina de imag imagen en que provocar provocará á modificaciones radicales en los hospitales y la atención primaria, y entre ellos, por una diferente forma de relacionarse. Transformaciones a través de los aportes de la telemedicina, que permitirá efectuar mas cosas en el ámbito de la atención primaria o con más amplitud en lo extrahospitalario, todo ello como derivación de la portabildad y la miniaturización de todo el equipamiento, y el avance masivo de las redes de comunicación y la informática. Como consecuencia de lo anterior anterior será innecesa innecesario rio disponer disponer de una gran capacida capacidad d instalada instalada o de aparatol aparatología ogía sofisticada de ultima generación en la infraestructura de los hospitales. Disminución de las internaciones, lo que permitirá una mayor optimización de los hospitales. Sobre la base de estimar una disminución de más del 50% de las camas agudas en algunos países europeos en los próximos 5 años, técnicamente se podría aceptar que en nuestra
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región la mitad de las camas no serán necesarias para dentro de los próximos diez años. Cambios en la operatividad de las especialidades médicas. Se pueden estimar que el 60% de los profesionales especialistas que hoy desarrollan sus actividades dentro del hospital, en los próximos años trasladarán sus actividades fuera del ámbito hospitalario, que podrán ser centros de atención primaria o de medicina ambulatoria. Los cambios demográficos serán provocadores de nuevos perfiles epidemiológicos prevalentes. Como correlato se producirán obligadamente reasignaciones presupuestarias para estar en condiciones de atender a cada vez mayor cantidad de personas mayores de 65 años, que crearán un estrechamiento de las asignaciones de fondos para el resto de las enfermedades emergentes y a la avalancha de nuevas enfermedades, debiendo agregarse el aumento de la demanda por las innovaciones tecnológicas que ampliarán los procesos de diagnóstico. En algunos países como la Argentina debe agregarse el caso de los accidentes y sus consecuencias o discapacidades productoras de pérdida de años de vida potenciales, que sin embargo tenderán a disminuir como cualquier otra pandemia al llegar a topes inadmisibles para la sociedad. Modificación en el perfil de exigencias de los usuarios. Se pretenderán otro tipo de tratos en los sectores público y privado, inclinándose cada vez más hacia una concepción pública de la atención de la salud. Se demandará una nueva organización de la gestión de los servicios de salud donde el cliente deberá ser oído y escuchado. Se planteará una nueva relación médico-paciente, transformándose en un nuevo contacto médico-usuario, proveniente del mayor acceso a la información en medicina por parte de todas las personas. Aparición de otras prioridades estratégicas como son: Una mayor humanización de los establecimientos hospitalarios; la profundización de los estudios de percepción de los usuarios; la mayor participación de la familia en los temas de la salud como consecuencia de una más asidua intervención del padre en la atención prenatal y del parto, y de la pareja en la planificación familiar; la frecuente asistencia de la familia al el hijo hospitalizado o a los mayores hospitalizado.
En definitiva, las nuevas situaciones producirán transformaciones de gran envergadura y de manera rápida, por lo cual la propuesta sería proyectarnos hacia delante para imaginarnos los escenarios del mañana, y poder entonces en ese entorno imaginarnos también los hospitales y las infraestructuras del mañana. Todo ello basado en la premisa de que este enfoque es el más interesante para los actores de la salud, ya que el futuro es lo único que se podrá modelar y como consecuencia cambiarlo. El futuro adquiere entonces una dimensión de cambio; el escenario del mismo está constituido por las sociedades y sus individuos, sus culturas y sus tecnologías, por lo cual será una obligación visualizar de manera muy clara y decidida la forma en que se impactará sobre los nuevos hospitales. Se producirán modificaciones en el rumbo de la sociedad, donde el rol del estado deberá necesariamente redimensionarse y como producto de las tensiones, los hospitales serán a su vez cajas de resonancia social, convirtiéndose además en catalizadores de los cambios de los cuales serán partícipes necesarios. Y entonces surgirán también nuevas formas de organización en las relaciones del Estado y la Sociedad que serán trasladadas a los hospitales por esos impulsos. Por ello tal vez se podría asegurar que el futuro será mas predecible en términos políticos y económicos pero lo serán mucho menos en las variables sociológicas y tecnológicas. Y los Hospitales en Dentro de esos entornos predictivos, se podría afirmar que los hospitales en los últimos años han cambiado mucho menos que la sociedad y los ciudadanos. Los hospitales que usamos han cambiado en menor grado si los analizamos desde lo conceptual, su ideología, su forma organizativa y fundamentalmente en su relación con la comunidad. Por eso es que resulta claro hoy visualizar las quejas de la relación médico-paciente existente (de individuo a individuo) y como consecuencia la relación hospital-comunidad también manifiesta su componente de discordia, y ello es porque se han perdido muchas de las relaciones históricas que tenían entre ellos, con el agravante de que además se trasladan a otro plano, superior aún, como lo es en la relación estado-sociedad. Se visualiza entonces la necesidad de formular un nuevo contrato hospitalario que esté en consonancia con el nuevo contrato social que se demanda. Para ello seguramente aparecerán nuevas formas de relación y de funcionamiento para los hospitales de los próximos tiempos, donde tal vez algunas de esas formas no sean imaginables pero sin duda muchas de ellas serán distintas por influencias variadas y con vertientes diversas. Para abonarlas se podrían marcar algunas de las más significativas:
sí?
Serán menos: Aunque en cualquier lugar del mundo cerrar un hospital es un problema de difícil solución, en el futuro, sin dudas, habrá menos hospitales; provocarán un fuerte debate público y aparecerá el costo político consecuente. Si el tema se plantea en términos sistémicos, globales y marcando consecuencias positivas, con una intención política en el mismo sentido, que clarifique por ejemplo la necesidad de producir la redistribución de fondos hacia otros espacios públicos igualmente legítimos, la comprensión del hecho y su aceptación social deberá ser diferente. Serán más pequeños: Con hospitales más pequeños, la reducción de los espacios pasará por las especialidades y los sectores de atención a la mente (p/ej.: psiquiatría). Los establecimientos son hoy más indeterminados y flexibles que en los años anteriores, y lo serán más aún como consecuencia de una mejor manera de adecuarse a las necesidades, tendiendo a una evolución por sobre la rigidez esquemática que han tenido su producto en la inflexibilidad interna de las especialidades. Estarán más cerca de la gente ya que la accesibilidad será un factor preponderante a ser solucionada por las organizaciones responsables. El equipamiento social de cualquier comunidad deberá disponer de nuevos modelos de espacio físico que recoja los nuevos modelos de atención de la salud. Serán abiertos: Lo serán en el más amplio sentido del término. Deberán estar abiertos a la comunidad, a la ciudad, al conjunto de la sociedad. Los nuevos establecimientos hospitalarios deberán parecerse cada vez mas a cualquier otro espacio común, similares a donde las personas desarrollan sus actividades cotidianas, se podrá concurrir a cualquier hora del día y la nueva relación médico-usuario será cada vez más amigable. El paradigma podrá ser entonces "romper las paredes del hospital". Integrados horizontal y verticalmente: La integración horizontales se podría afirmar que es de sencilla visualización e identificación, también fácilmente accesible desde lo físico, con recorridos y circulaciones claros, amenos y comprensibles. En cuanto a lo de vertical, el concepto está referido a que pertenecerá a una organización mucho más grande que la actual, ya que tendrá como misión pertenecer a un sistema integral de cobertura de las personas en vez de la atención de enfermedades actual, y como consecuencia de ello, atenderá el primer nivel, proveerá de medicamentos y otros componentes de los nuevos sistemas de atención. Podrá ser centro de un sistema y responsable de un territorio geográfico. Definitivamente dejará de vender lo que esta dentro del edificio (intrahospitalario) y ofrecerá una propuesta integral donde la prestación será la integralidad (extrahospitalario). Como consecuencia del cambio en la manera de atender, se Consolidación del Hospital de Día: puede asegurar que la mitad de los pacientes serán en hospital de día, con tratamientos intensivos de 24 a 48 hs. que será mostrado en casi todas las instituciones, potenciado por la tendencia de los pacientes a no quererse internarse, que se encuentra muy consolidado en las clases medias y altas. Esto deviene de un soporte cultural a su vez proveniente de un cambio tecnológico que hace que los usuarios no quieran estar dentro de un hospital. Aumento en cirugía de consultorio externo y de reemplazo: Con los nuevos procedimientos técnicos, la tendencia es cada vez más evidente hacia la práctica endoscópica. En sintonía con la velocidad de la vida actual, la misma se reproduce a través de la urgencia operativa y el alta rápida a domicilio, los operatorios acortados y cada vez más suavizados. La consecuencia será entonces un más rápido giro de camas y secundariamente como consecuencia de ello habrá menos hospitales. El reemplazo de prácticamente todas las partes del cuerpo, demandarán en las estructuras hospitalarias ámbitos apropiados, más ajustados y mejor diseñados, una jerarquización de las superficies asignadas y una mejor área de los postoperatorios, con ambientes familiares y abiertos a los espacios circundantes, donde la posibilidad de gozar del paisaje tendrá gran influencia para la elección y utilización. Influencia de la telemedicina: la aparición y consolidación de técnicas y aplicación de conocimientos, se llevarán adelante con controles a distancia de las practicas médicas más importantes de la cirugía, donde las jefaturas operativas se encontrarán mucho más lejos que lo imaginable (p/ej.: 10.000 km. en la Guerra del Golfo), llevándose la verificación en tiempo real. Estas actuaciones inducirán a que muchos equipos quirúrgicos serán solamente de enfermeras o de estos con neurocirujanos, quienes practicarán cirugías endoscópicas a distancia. La atención médica periférica o rural cambiará en cuanto a que no será necesario contar en ellas con especialidades críticas. La incorporación de nuevas tecnologías como los identificadores personales en el cuerpo, sensores y otras cuestiones internas que permitirán y ayudarán a medir cosas que pasan dentro del organismo, crearán una nueva forma de controles y producirá entonces cambios en el peso específico de los nuevos espacios físicos a diseñar. Y los espacios físicos hospitalarios del nuevo milenio?
Los edificios hospitalarios y la función asistencial que albergan no han evolucionado al mismo tiempo que el resto de las concepciones de la ciencia médica y las tecnologías que la acompañan. Si no lo han sido antes deberíamos interrogarnos como será posible asumir el cambio que será necesario efectuar para los próximos años. Si la función exige su propio espacio , los edificios se adaptarán mejor o peor según sea el nivel de intervención e interpretación que hagan los profesionales responsables de esos espacios físicos para acompañar el cambio. Otra experiencia del pasado y del presente es que nuestros hospitales sufren desarrollos prematuramente obsoletos que se relacionan de manera inapropiada con la ciudad y generan en consecuencia problemas urbanísticos de difícil resolución. Resulta en muchos casos más difícil aun comprender la adecuación de los hospitales dentro de coordenadas claras cuando debe actuar como proveedor de asistencia a un extenso territorio. La relación entre el hospital y el territorio han avanzado conceptualmente, y cambiará aún más en los próximos años. Provocarán que de una ciudad sanitaria, autónoma como conjunto autosuficiente que podía funcionar al margen de los sucesos de la ciudad misma, se pasara al fenómeno de hoy y aún más en el futuro, donde la ciudad que circunda al hospital será proveedora de servicios de apoyo y en consecuencia es el propio espacio físico interior el que va expulsando actividades y poniendo obsoletas a grandes superficies de los hospitales. Otro gran componente es la accesibilidad desde el territorio, y la capacidad de la ciudades para asentar equipamientos auxiliares del hospital, pasando a constituir cuestiones urbanísticas esenciales, pero escasamente asumidos por los intereses que influyen sobre las actitudes del ordenamiento urbano. El cambio de escala, entonces, debe ser profundizado, y los nuevos hospitales o los viejos-nuevos serán diferentes, y por tanto la ciudad real que los contendrá también tenderá a ser otra. La relación hospital, ciudad y territorio pasa y pasará a ser cada vez más importante y por tanto diferente, no solo por ser el edificio más complejo y costoso de cualquier ciudad (la actividad más importante en términos económicos), sino por el incremento de la frecuencia con que los usuarios acudirán por aquella tendencia creciente al uso ambulatorio, el hospital de día médico y el quirúrgico. En un sistema de salud coherente, como seguramente deberá ser el del futuro, el programa funcional de los hospitales deberá ser el componente estructural que lo dimensione y caracterice, pero a su vez debe ser el soporte natural donde la arquitectura construya el espacio para la medicina y la salud, y como hecho innovador, el fundamento de otros recursos sanitarios disponibles cuya calidad, cantidad y vinculación estratégica deben ser previstos en su área de influencia. En las experiencias más recientes de la región y del mundo, se están utilizando modelos de trabajo para los nuevos hospitales, como también para las de intervención en los existentes, donde aparecen con claridad la utilización de las mas modernas herramientas de actuación en la planificación y la programación previas a los diseños de arquitectura hospitalaria. De esas experiencias se pueden extraer principios generales de diseño y de otras áreas específicas del hospital, como así también del conjunto de las ingenierías que cada vez son más complejas, y con desarrollos impensados hasta hace algunos años por calidad, especificidad, prestación, control de consumos y energías. El manejo y control inteligente del conjunto en tiempo real y una gran confiabilidad de usos y prestaciones, serán seguramente una constante no difícil de alcanzar en los próximos años. En términos generales, existe la tendencia generalizada a favor de una cada vez más clara distribución de usos, que admita una estructura funcional tanto en lo visible como en los componentes ocultos, que favorezcan el desarrollo de actividades de los pacientes internos y ambulatorios, del personal médico y de enfermería, de la administración y el de la gestión gerencial. Las circulaciones interiores y exteriores son hoy parte y lo serán aún más los componentes de una matriz con diferentes grados de relación, con mayor o menor grado de intervención y donde su calibrado en porcentaje suele ser una clave de la funcionalidad global y de los costos tanto de ejecución como de explotación, funcionamiento y mantenimiento. Históricamente, las unidades de internación que otorgaron el carácter del hospital, están dando paso a otros diseños, donde este componente deja de ser central y pasa a ser periférica. Las nuevas intervenciones en la infraestructura de salud van incorporando nuevos estándares en los conceptos de privacidad, calidad y confort , y aparece una mayor preocupación por las visuales y el asoleamiento, sin dejar de lado los modernos conceptos sobre el control de las enfermerías y una mejor relación con los diagnósticos y tratamientos. Los especialistas en infraestructura sanitaria están tendiendo a concebir estructuras de base que soporten los cambios de tecnologías que ya se disponen y las que se vislumbran como desarrollo de ellas. Estas decisiones profesionales permitirán una mayor claridad de las relaciones espaciales entre los servicios que modifiquen el concepto tradicional de los usuarios internos y externos de ser
confusos y laberínticos. Las trazas orgánicas y las redes horizontales van sustituyendo paulatinamente los obsoletos troncos verticales de los años '60, aunque no con la asiduidad e intencionalidad con que sería deseable. La incorporación de áreas segregadas de servicios generales en los nuevos hospitales van apareciendo cada vez más fuera de la estructura hospitalaria, ya sea por su carácter independiente en la concepción de nuevos los esquemas funcionales o por la carga de riesgo que llevan implícitas, y por tanto se van abriendo hacia la ciudad y su territorio, disminuyendo en parte la compleja máquina del hospital, al considerarse que ya que no necesitan ser incluidas dentro de ellos. En muchos casos estas soluciones de diseño responden al diferente régimen contractual con que se administran y gestionan, por aparición de la tercerización, la concesión y los subcontratos aceptando como imposible la vuelta atrás en esas decisiones. Un gran componente de incertidumbre se detecta en los nuevos diseños de hospitales, donde los planificadores y proyectistas se encuentran con un grado diferente de exigencia cuando deben adecuar las construcciones a las normas (p/ej.: equipamiento, evacuación, incendio, fluidos, etc.). La capacidad de resolución por parte de los profesionales y la exigencia por el cambio de las reglamentaciones y códigos será una constante a resolver. En algunos casos por falta de una adecuada concepción del ordenamiento urbanístico que los afecta, o en otros casos al considerar los componentes más peligrosos en relación con la seguridad de personas y cosas, suponiendo al edificio hospital como un conjunto inespecífico, cuando en realidad el mismo comprende y abarca áreas, servicios, abastecimientos y problemas diferentes dentro del conjunto, que terminan siendo analizados por extensión y con criterios de otras especialidades arquitectónicas. El hospital, también deberá sufrir junto a los contenidos de la evolución médica, los avances cada vez más veloces de las comunicaciones y la informática, desarrollando a la par grandes servicios potenciales de administración y gestión. En definitiva el requisito de flexibilidad aumentará en forma creciente en los diseños y hasta podrá convertirse, para los nuevos programadores y planificadores, tal vez en el mayor componente de incertidumbre, que solo podrá ser salvado con un mayor compromiso por la resolución de los problemas, e imponer el mas simple de los principios adoptado por la arquitectura, la claridad .
Roberto-Ernesto Roses
Arquitecto Consultor Internacional Buenos Aires, 23/08/99
