PEAT Neurológicos PARÁMETROS CUALITATIVOS: A 80 dB HL -
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Morfología : presencia o ausencia de ondas. Se espera al menos presenciar ondas I, III, V en un registro normal. Lo ideal es tener todas las ondas, pero en caso de ruidos no se pueden visualizar bien. Requisito al menos: Ondas I, III, V. Estabilidad de la Respuesta: se observa cuando se va realizando el exámen. El equipo va promediando inmediatamente, y se puede observar cómo va variando la respuesta a medida que aumenta el tiempo durante el examen. Se espera que después de 500 promediaciones que la respuesta se estabilice y esté clara, y que con el tiempo se definan mejor las ondas. Pasadas las 500 promediaciones se espera que las ondas I, III,V estén claras y que no hayan grandes variaciones. No es un registro estable por ejemplo que en un segundo aparezca onda V, que al segundo siguiente no aparezca. Al detectar esto se debe detener el examen y ver qué está pasando. Se puede observar que por una patología neural el registro no sea estable, pero antes se debe descartar que no sea por error nuestro; electrodos, resistencia de electrodos, a veces es algo tan simple como que se haya salido un electrodo. En la morfología de la repuesta también influye la posición de los electrodos. Lo ideal es lóbulo y vertex, ofrece respuestas más limpias y claras. Replicabilidad de la Respuesta: se espera que una respuesta evocada auditiva sea igual a la anterior, utilizando mismo tipo de estímulo.
Cualquier alteración en morfología, estabilidad o replicabilidad que no corresponda a algún parámetro que nosotros podamos controlar (por ejemplo resistencia a electrodos, ruido) se relaciona con una posible patología neural. Siempre se debe asegurar primero caracteres técnicos (electrodos, cercanía de artefactos eléctricos enchufados, etc.)
PARÁMETROS CUANTITATIVOS A 80 dB HL -
Latencias Absolutas: valores de normalidad. En general interesan latencias d ondas I, III,V. Latencias Inter - onda: Tiempo entre un peak de una onda y el peak de otra. Las más estudiadas son las latencias Inter. – onda I-III, I-V, III-V.
Los valores siempre deberían ser similares a los valores de normalidad. -
Diferencia Interaural Onda V : comparar latencia de onda V en ambos oídos. En un sujeto normal se espera que esta diferencia no sea superior a 0,2 ms. Diferencias mayores a 0,2 ms. existe sospecha si es o no neural, hasta 0,4 ms., y diferencias desde 0,4 ms se asume que efectivamente es neural. Diferencia de hasta 0,2 ms: no significativo Diferencias entre 0,2 y 0,4 ms: duda, ver otros factores (por ejemplo, aumentar tasa de estimulación) Diferencia mayor a 0,4 ms: patología neural.
Lo importante es evaluar las latencias, la técnica utilizada es distinta a la usada para identificar audición. Acá es importante ver latencias para detectar patología neural. Correspondería para esto: -
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Utilizar condensación Filtros utilizados: con filtro paso alto se ven mejor los peak, pero la respuesta se degrada. Acá la respuesta no es tan importante, pues es necesario saber dónde está el peak. Al ir aumentando el filtro paso alto la respuesta se ve menos clara, pero queda más claro cuál es la onda V. Aumentar tasa de estimulación: en un sujeto normal se espera que con una tasa de 20 est/seg se encuentren latencias normales. Al aumentar la tasa de estimulación sobre los 30 est/seg en sujetos normales se observan pequeños aumentos de la latencia. No existe gran concenso en cuánto aumenta, pero es un valor aproximado de 0,4 a 0,6 ms de latencia de onda V al cambiar de 10 a 11 est/seg Si al realizar este aumento desaparece respuesta se sospecha patología neural. En caso de duda es bueno comparar con el otro oído, que se asume como sano. Si se tiene un problema de audición en O.I. de tipo neural y en O.D. se tiene latencia de onda V a 80 dB de 5,6 y al aumentar tasa de estimulación varía a 5,9 y en O.I. la latencia está aumentada (5,8) y al aumentar tasa de estimulación cambia a 7,0 se sospecha patología neural. En los PEA neurológicos más que la morfología interesa la latencia.
EJEMPLO: Neurilenoma vestibular O:I:
Parámetros a evaluar: - Estabilidad - Morfología - Replicabilidad Observaciones: - Latencia onda V en ambos oidos: Mayor en O.D. - Latencia interaural interonda I-III mayor en O.I - Latencia interaural interonda III-V iguales - Latencia interaural interonda I.V mayor en O.I. Esto hace sospechar que el problema está en el aumento de la latencia I-III, y esto hace aumentar la latencia I-V, por lo que el neurilenoma vestibular se encontraría entre onda I y III (entre el nervio y el complejo olivar superior). Existen diferencias en las latencias, bajo ciertos parámetros, aprox. entre 0,2 milisegundos de diferencia interaural no es significativo. Si la diferencia Inter..onda I-III está aumentada en O.I. hace sospechar que la patología está dentro de esta zona. Todo esto corresponde a patología neural. Si la diferencia es de menos de 0,2 miliseg. no es tan evidente. Para esto se debe exigir más a la vía aumentando la tasa de estimulación. Se compara qué tanto aumente en O.D v/s O.I. Podríamos encontrar que en O.D aumente de 5,6 a 6,0 y en O.I. superior a 6,0 incluso podría no encontrarse respuesta.
Cuando se trata de PEAT neurológicos el objetivo es evidenciar o descartar que se trate de una patología neural, por lo tanto estos estudios están avocados a eso y no a buscar umbrales auditivos. Eso nos permite por ejemplo, si tuviéramos que elegir entre tener latencias claras v/s tener la morfología clara, se privilegia a latencia, y utilizamos todas las técnicas que tenemos para determinar con la mayor precisión posible cuáles son las latencias. Y para esto vamos a comparar a 75 o 80 dB los parámetros cualitativos y cuantitativos vistos: - estabilidad de la respuesta - replicabilidad de la respuesta - morfología - existencia de ondas I, III, V al menos, y la no existencia de una de ellas apunta a una patología neural. ...y los parámetros cuantitativos, principalmente la deferencia interaural de onda V, además de comparar las latencias absolutas y las latencias Inter-onda. Al momento de comparar las latencias tener en claro: - La intensidad del estímulo: a menor intensidad las latencias aumentan, esto no es siempre válido,. En un audiograma el Od. está normal y el O.I. umbral a 60 dB. evaluando solo via aérea. Es altamente probable q la diferencia interaural de onda V este mayor a 6,4 y en este caso no va a ser q la patología sea neural, sino q la intensidad estimulatoria (80 dB) en el O.I va a ser casi nivel umbral, y en el O.D va a ser supraumbral. Se esperaría que las latencias fueran mejores en O.D. Al aumentar intensidades las latencias disminuyen, y al disminuir las intensidades las latencias aumentan. -
Manejar qué tan bien es la audición del pte.
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Comparar audiometrías antes de hacer PEA . FACTOR DE CORRECIÓN: Por ejemplo: estimulación a 80 dB. Umbral O.D: 20 dB. Umbral O.I: 60 dB. En el O.D se estimula 60 dB sobre el umbral, y en el O.I. se estimula 20 dB. sobre el umbral. La diferencia es de 40 dB. Lo normal es esperar diferencias de 0,2 miliseg. cada 10 dB. Lo normal esperado es de 0,2 x 4, o sea 0,8 miliseg. Este es el factor de correción, a la latencia obtenida en el O.I se le suma 0,8 y ahí recién se puede comparar el O.D con el O.I. Esto es bastante relativo, pues no siempre es de 0,2 los incrementos. No es tan recomendable pero es un factor que se debe considerar.
Cuando la hipoacusia es muy grande es muy útil un PEA, ya que si los valores no son comparables y el factor de correción no siempre es tan preciso, resultaría en una hipoacusia importante, tomar un PEAT para ver si es una patología de tronco, para ver si se trata de una patología neural, se espera respuesta, pero podría no encontrar respuesta, encontrar alteraciones en la morfología, puedo no estimular a 80 dB, en caso de O.I puedo estimular a 120 dB., e incluso a estos 120 dB no encontrar respuesta, esto claramente orienta a una patología neural, por eso es importante considerar que no es el único parámetro la diferencia interaural q se utiliza. La morfología es muy importante, así como la replicabilidad de la respuesta, las latencias Inter.-onda. Además puede encontrarse una diferencia interaural pequeña de onda V (0.3 ó 0.4) teniendo una gran diferencia en umbrales auditivos. Esto puede pasar y no orienta a una patología neural, sino a una patología coclear. Es una manera de evidenciar reclutamiento a traves de PEA. En las patologías neurales son muy útiles los PEA. En un PEA neurológico no evaluamos la audición, para esto ya tenemos la audiometría, lo que se busca es evidenciar patología neural, por eso hay que integrar este exámen con la audiometría. Para evidenciar hipoacusia de transmisión no se miden PEA, pero sí existen algunos hallazgos que con ciertas características se evidencie una hipoacusia de transmisión y no sensorioneural.
En una hipoacusia de transmisión se espera: - Aumento de latencias absolutas de todas las ondas, ya que hay una hipoacusia. - No aumentan las latencias inter-onda, porque la vía auditiva se encuentra bien, el problema no es acá, es antes. - El gráfico función latencia v/s intensidad está desplazado. Este es un gráfico que se hace con la latencia de onda V donde se compara como va aumentando la latencia de la onda V al ir disminuyendo la intensidad de presentación del estímulo. El mismo trazado de la onda V a 80 dB, a 60 dB, a 40 dB, a 20 dB se grafica, la latencia es cada vez mayor, esto se grafica y se evalúa con patrones de normalidad.
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Se espera que al estimular a 80 dB en un sujeto normal debería ser cercano a los 5,6 (área tachada) mas o menos dentro de estos rangos. En una persona con hipoacusia de transmisión la linea se encuentra desplazada. Se observa un aumento de las latencias a medida que disminuye el estímulo, pero solamente desplazado respecto a los valores de normalidad. Es la misma morfología d ela línea, pero desplazada.
Hipoacusia sensorial: - Latencias interondas normales, pues el problema no está en la via (neural), sino en la cóclea. - Latencias absolutas aumentadas, pero a altas intensidades, se ven latencias normales o muy cercanas a la normalidad, pese a la disminución de la audición, latencias anormalmente cercanas a patrones de normalidad. - A medida que se disminuye la intensidad aumentan las latencias. - No es el mismo comportamiento de la hipoacusia de transmisión, ya que en esta es una curva paralela. El umbral se encuentra a 50 dB, (ultima intensidad donde se encuentra onda V), y luego encontramos esta onda a 20 dB (a intensidad mas alta) pese a la diferencia de 30 dB a este estimulo supraumbral (80 dB) se encuentan ambos dentro de la normalidad dentro de esta forma que no es desplazada, se puede sospechar una patología coclear. Esto orienta a reclutamiento. - Umbral de onda V aumentado - Latencias de Onda V aumentados, pero en altos estímulos valores normales o cercanos a los normales, donde el comportamiento del grafico de onda V latencia v/s intensidad no es paralelo a la normalidad, si no que
frente a niveles supraumbrales al ir aumentando el estímulo las latencias mejoran en un grado mayor que en un sujeto normal. Esto no quiere decir que el umbral de onda V esté normal, pues está alterado, es la latencia de onda V a altas intensidades de estimulación que sí estará normal.
Patología Neural: - Latencias absolutas aumentadas - Latencias Inter.-onda aumentadas, dependiendo de la zona del problema estarán las latencias Inter.-onda aumentadas. - Alteración en la diferencia interaural de la onda V. - Alteraciones en la morfología: ausencia de ondas, ausencia de respuesta, lo cual orienta a patología neural. - En dos audiciones similares, si en un oido obtengo respuesta normal y en el otro no obtengo respuesta, verificando q el examen fue bien tomado, orienta a patología neural aunque no se pueda comparar latencia interaural de onda V. - Aumento anormal de latencia de onda V al aumentar tasa de estimulación, comparando un oido con otro (parámetros de normalidad no especificados) pudiendo encontrar incluso desaparición de la respuesta.
