Appunti Anatomia 1

Antonio Simone Laganà – Facoltà di Medicina e Chirurgia

APPUNTI DI ANATOMIA 1

Sistema Locomotore Cuore Sistema Circolatorio Sistema Linfatico Organi Linfatici ed Emopoietici


INDICE

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 2.19 2.20 3 3.1 3.2 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.5 3.4.6 3.4.7

APPARATO LOCOMOTORE........................................................................................................ 3 CRANIO ............................................................................................................................................. 3 OSSA ................................................................................................................................................... 3 GENERALITÀ SUL CRANIO....................................................................................................... 18 ARTICOLAZIONI del Cranio ....................................................................................................... 23 MUSCOLI del cranio....................................................................................................................... 23 COLONNA VERTEBRALE (RACHIDE) .................................................................................... 25 ARTICOLAZIONI della colonna vertebrale................................................................................. 30 MUSCOLI del rachide..................................................................................................................... 31 COLLO ............................................................................................................................................. 35 TORACE .......................................................................................................................................... 38 ADDOME ......................................................................................................................................... 45 ARTO SUPERIORE........................................................................................................................ 49 ARTO INFERIORE ........................................................................................................................ 67 APPARATO CIRCOLATORIO .................................................................................................... 90 IL CUORE........................................................................................................................................ 90 CUORE DESTRO............................................................................................................................ 93 CUORE SINISTRO ......................................................................................................................... 95 STRUTTURA DEL CUORE .......................................................................................................... 96 EPICARDIO..................................................................................................................................... 97 ENDOCARDIO................................................................................................................................ 97 PERICARDIO.................................................................................................................................. 98 CIRCOLAZIONE CARDIACA ..................................................................................................... 99 ARTERIE ......................................................................................................................................... 99 AORTA E GROSSI VASI SANGUIGNI ARTERIOSI.............................................................. 101 VASI CAPILLARI......................................................................................................................... 109 VENE .............................................................................................................................................. 109 VENE E COMPLESSI VENOSI .................................................................................................. 110 VASI LINFATICI ......................................................................................................................... 117 LINFATICI DELL’ARTO INFERIORE .................................................................................... 117 LINFATICI DELLA PELVI E DELL’ADDOME...................................................................... 118 LINFATICI DEL TORACE ......................................................................................................... 119 LINFATICI DELL’ARTO SUPERIORE.................................................................................... 120 LINFATICI DELLA TESTA E DEL COLLO............................................................................ 121 TRONCHI LINFATICI PRINCIPALI........................................................................................ 122 ORGANI LINFOIDI ED EMOPOIETICI .................................................................................. 123 TIMO .............................................................................................................................................. 123 MILZA ............................................................................................................................................ 123 LINFONODI .................................................................................................................................. 124 Anatomia funzionale dei linfonodi ................................................................................................. 125 Sviluppo ........................................................................................................................................... 126 Tessuto linfoide associato alle mucose (MALT) ............................................................................ 126 MIDOLLO OSSESO ..................................................................................................................... 126 Aspetti generali dell'emopoiesi ....................................................................................................... 127 Eritropoiesi ...................................................................................................................................... 127 Granulocitopoiesi ............................................................................................................................ 127 Monocitopoiesi ................................................................................................................................ 128 Piastrinopoiesi................................................................................................................................. 128 Linfocitopoiesi................................................................................................................................. 128 Cellule Natural Killer (NK) ............................................................................................................ 129

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1 APPARATO LOCOMOTORE PER TUTTA L'ESTENSIONE DEGLI APPUNTI SI FARA' RIFERIMENTO A PARTE DESTRA E A PARTE SINISTRA: PER DEFINIRE QUESTE DUE PARTI SI DEVE CONSIDERARE IL PROPRIO CORPO DAL PROPRIO PUNTO DI VISTA, NON DA QUELLO DI UN OSSERVATORE ESTERNO! (es. se si fa riferimento alla parte destra dell'addome, sarà la parte destra del mio addome, non la parte destra della proiezione visiva di un osservatore esterno)

1.1

CRANIO

1.2 OSSA L’OSSO OCCIPITALE (pag.64), impari e mediano, delimita la scatola cranica posteriormente ed inferiormente, entrando così nella costituzione della base e della volta. È l’osso che mette in comunicazione il cranio con la colonna vertebrale, articolandosi con l’atlante; è attraversato dal grande foro occipitale tramite il quale la cavità craniale comunica con il canale vertebrale. Vi si possono considerare una squama, due porzioni laterali e una parte basilare, che si trovano rispettivamente dietro, lateralmente e anteriormente al foro occipitale. Nella superficie interna della squama, un rilievo a forma di croce, l’eminenza crociata, individua quattro depressioni poco profonde, di cui le due superiori sono le fosse cerebrali ed accolgono i poli occipitali dei due emisferi telencefalici, le due inferiori sono le fosse cerebellari e accolgono gli emisferi cerebellari: il braccio orizzontale e quello verticale dell’eminenza crociata si incontrano in un rilievo che si trova al centro della squama, la protuberanza occipitale interna. La parte basilare, che si va restringendo dal dietro in avanti, presenta una doccia, denominata clivo, che continua con il dorso della sella dell’osso sfenoide ed è in rapporto con la faccia ventrale del bulbo e del ponte. La faccia esterna della squama presenta anch’essa un rilievo centrale, la protuberanza occipitale esterna che, da ciascun lato, continua in una cresta scabra, la linea nucale superiore, concava inferiormente; questa linea dà attacco ai muscoli estrinseci del cranio e divide la faccia esterna della squama in una porzione craniale, o piano occipitale, ed una porzione nucale, o piano nucale, quest’ultimo diviso a sua volta in due metà simmetriche da una cresta occipitale esterna. La faccia esterna delle parti laterali presenta i condili occipitali, che si articolano con le masse apofisarie dell’atlante. Dietro l'estremità posteriore dei condili si apre, 3


con il suo orifizio esterno il canale condiloideo, mentre il canale dell'ipoglosso sbocca lateralmente alla parte anteriore dei condili stessi. La faccia esterna della parte basilare presenta al centro il tubercolo faringeo, posteriormente al quale si trova una porzione rugosa che dà attacco ai muscoli. L’angolo superiore dell’occipitale si pone fra le due ossa parietali, gli angoli laterali fra le ossa parietali e le parti mastoidee delle due ossa temporali, mentre la parte inferiore rappresenta la sincondrosi (o sinostosi) tra la parte basilare dell’occipitale e il corpo dello sfenoide. Davanti al processo giugulare, il margine inferiore dell'occipitale presenta un'incisura che ne fronteggia una analoga della parte petrosa dell'osso temporale: le due incisure delimitano così il foro giugulare, diviso per opera di un processo intragiugulare. La metà anteromediale dà passaggio al 9º paio di nervi ancafalici, mentre nella parte posterolaterale, passano i nervi encefalici 10º e 11º paio e il seno sigmoideo sbocca nella vena giugulare interna. L’OSSO SFENOIDE (pag.67-67-69) è un osso impari e mediano che prende parte alla costituzione della base cranica e della parete delle cavità nasali ed orbitarie; vi si individuano un corpo, due piccole ali, due grandi ali e due processi pterigoidei. Il corpo si trova in posizione mediana, tra la parte basilare dell'occipitale posteriormente e l’etmoide anteriormente, ossa con le quali si articola (articolazione sfenooccipitale con l’occipitale). Forma la parte posteriore della volta delle cavità nasali e la parte posteriore della parete mediale delle cavità orbitarie. L’interno del corpo è occupato da due cavità separate da un setto, i seni sfenoidali, che comunicano anteriormente tramite due orifizi con le cavità nasali. La faccia superiore del corpo è concava e prende il nome di sella turcica: nel fondo della sella si trova la fossetta ipofisaria, dove è accolta l'ipofisi; la sella turcica è delimitata posteriormente da un rilievo quadrangolare, la lamina quadrilatera o dorso della sella, la cui superficie dorsale insieme alla parte basale dell’occipitale forma il clivo. La sella turcica è delimitata anteriormente da un rilievo arrotondato denominato tubercolo della sella; al davanti di questo si trova un solco trasversale, il solco del chiasma ottico (che accoglie il chiasma dei nervi ottici) che continua da ambo i lati sino ai fori ottici, che immettono nelle cavità orbitarie e danno passaggio al nervo ottico ed all’arteria oftalmica. Anteriormente al solco del chiasma, la parte superiore del corpo presenta due depressioni, le docce olfattive, dove decorrono i tratti olfattivi. La parte libera delle facce laterali del corpo dello sfenoide, situata superiormente alla radice delle grandi ali, presenta il solco carotico per l'arteria carotide interna: tale solco è spesso delimitato lateralmente da una piccola cresta ossea, la lingula sfenoidale.. La faccia anteriore del corpo presenta sulla linea mediane un rilievo verticale, la cresta sfenoidale che si prolunga in basso nel rostro sfenoidale. La cresta si articola con il margine posteriore della lamina perpendicolare dell'etmoide e così 4


prende parte alla formazione del setto nasale. A ciascun lato della cresta sfenoidale si trova una doccia che si prolunga in alto e in avanti sulla faccia inferiore della lamina cribosa dell'etmoide. In queste docce si trovano gli orifizi di accesso ai seni sfenoidali. Lateralmente alle docce è presente una superficie articolare per le masse laterali dell'etmoide in alto, mentre in basso per il processo orbitario dell'osso palatino. Il margine superiore si articola quindi con il margine dorsale della lamina cribosa dell'etmoide e laterlamente con l'osso frontale. La faccia inferiore del corpo, che forma la parte posteriore della volta delle cavità nasali, presenta lungo la linea mediana un piccolo rilievo sagittale che, unendosi in avanti con la cresta sfenoidale, dà luogo alla formazione del rostro; tale rilievo si articola a incastro, per schindilesi, con il margine superiore del vomere, che è sdoppiato nelle ali del vomere. Lateralmente al rilievo saggittale mediano la faccia inefriore si solleva in due lamine ossee, dette cornetti sfenoidali che contribuiscono a delimitare gli orifizi dei seni sfenoidali. Lateralmente , da ambo i lati, ci sono due docce saggittali separate da un processo vaginale: la doccia mediale articolandosi con le ali del vomere forma il canale basifaringeo, quella laterale in congiunzione con il processo sfenoidale dell'osso palatino costituisce il canale faringeo. La faccia posteriore del corpo dello sfenoide si articola con la parte basilare dell'osso occipitale (sinostosi sfenooccipitale). Le piccole ali dello sfenoide si distaccano dalla parte anterosuperiore delle facce laterali del corpo mediante due radici tra le quali è compreso il foro ottico; hanno l’aspetto di lamine appiattite triangolari a base mediale e apice laterale. La faccia superiore, liscia, continua in avanti con la faccia endocranica della parte orbitaria dell’osso frontale ed insieme a questa il pavimento della fossa cranica anteriore. Situata superiormente alla grande ala, la piccola ala forma il contorno superiore della fessura orbitaria superiore, ampio tramite tra la fossa cranica media e la cavità orbitaria, attraverso il quale passano le vene oftalmiche e vari nervi per l’innervazione motoria e sensitiva del contenuto della cavità orbitaria (nervi oculomotore, trocleare, abducente e oftalmico); il margine anteriore della piccola ala si articola con l’osso frontale, mentre il margine posteriore è libero e presenta un grosso rilievo detto processo clinoideo anteriore. Le grandi ali dello sfenoide originano mediante una estesa radice che occupa tutta la parte inferiore delle facce laterali del corpo e da qui si portano in avanti ed in fuori, incurvandosi verso l’alto; vi si considerano una faccia endocranica ed una esocranica, un margine mediale convesso e uno laterale concavo; i due margini covergono fra loro in 2 estremità che unendosi formano la spina angolare dello sfenoide. Il margine mediale si divide in 4 porzione: la prima va dall'estremità posteroinferiore della grande ala, dove lo sfenoide si articola con la parte petrosa dell'osso temporale (sincondrosi sfenopetrosa) sino alla faccia laterale del corpo dello sfenoide. Delimita anteriormente il doro lacero. 5


La seconda porzione corrisponde alla linea di unione con il corpo dello sfenoide. La terza porzione forma il contorno inferiore della cavità orbitaria superiore. La quarta porzione si articola con l'osso frontale chiudendo lateralmente la fessura orbitaria stessa. In prossimità del margine convesso, la faccia endocranica presenta tre fori in successione anteroposteriore: il foro rotondo, situato al davanti della radice della grande ala che dà passaggio al nervo mascellare, il foro ovale, che dà passaggio al nervo mandibolare e all’arteria piccola meningea, il foro spinoso, posto a lato dell’ovale, che dà passaggio all’arteria meningea media e al nervo spinoso del trigemino. Il margine concavo della grande ala si articola con la parte squamosa dell'osso temporale, l'estremità anterosuperiore della grande ala si articola con l'osso frontale, quella posteroinferiore si pone fra la parte petrosa e la squama del temporale. La faccia esocranica della grande ala è divisa in una parte mediale e una laterale dal margine zigomatico, che si articola con l'osso zigomatico. La parte mediale è la faccia orbitaria in quanto contribuisce a formare la parete laterale della cavità orbitaria. La parte laterale della faccia esocranica è detta faccia temporale, che viene divisa in una parte verticale ed una orizzontale dalla cresta infratemporale, che permette di distinguere quindi una parte superiore detta faccia temporale propriamente detta, e una inferiore detta faccia sfenomascellare. La faccia sfenomascellare forma la volta della fossa infratemporale.sul limite posteriore della faccia sfenomascellare si trovano i fori ovale e spinoso che mettono in comunicazione la fossa cranica media con la fossa infratemporale. I processi pterigoidei si distaccano dalla faccia esocranica dello sfenoide e si dirigono verticalmente in basso, ponendosi dorsalmente alle ossa mascellari e palatina: vi si considerano una base, due lamine o ali, distinte in laterali e mediali, ed una fossa pterigoidea tra queste compresa; la fossa pterigoidea è un’ampia depressione compresa tra le due lamine ed aperta indietro; il suo fondo è rugoso in quanto dà inserzione al muscolo pterigoideo interno. La base è attraversata dal canale pterigoideo o vidiano che dà passaggio al nervo e ai vasi vidiani. Nella parte superiore della faccia laterale della lamina mediale si trova la fossetta scafoidea, dove si inserisce il muscolo tensore del velo del palato. Il margine libero della lamina mediale presenta l'uncino pterigoideo. La lamina laterale presenta nel suo margine libero il punto di attacco del legamento pterigospinoso, che continua fino alla spina angolare dello sfenoide. Le due lamine del processo pterigoideo sono unite fra loro in alto e in avanti, dove, insieme alle ossa del mascellare e del palatino, delimitano lo spazio pterigopalatino. Inferiormente fra le due lamine è compresa la fessura pterigoidea che viene

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colmata dal processo piramidale dell'osso palatino. Sul fondo della fossa pterigoidea c'è il punto di attacco per il muscolo pterigoideo interno. L’OSSO ETMOIDE (pag.71) è posto davanti allo sfenoide e al di sotto e in dietro al frontale, e delimita le cavità orbitarie e nasali. È formato da una lamina sagittale mediana incrociata perpendicolarmente , in vicinanza della sue estremità superiore, da una lamina orizzontale, ed inoltre da due masse laterli. La lamina orizzontale è denominata lamina cribrosa in quanto attraversata da numerosi forellini per i quali passano i filamenti del nervo olfattivo; la lamina cribrosa è sormontata sagittalmente da una apofisi denominata crista galli, che rappresenta la parte superiore della lamina sagittale dell’etmoide. La crista galli dà attacco all’apice della grande falce encefalica: anteriormente si mette in rapporto con l’osso frontale mediante 2 espansioni dette processi alari che completano il foro cieco dell'osso frontale stesso; la parte della lamina sagittale che si trova la di sotto della lamina cribrosa prende il nome di lamina perpendicolare ed entra nella costituzione del setto che divide le due cavità nasali di cui forma la parte superiore, essendo la parte inferiore di tale setto divisore formata dal vomere. Le masse laterali si trovano davanti allo sfenoide, dietro al processo frontale dell'osso mascellare e all'osso lacrimale. Sono denominate anche labirinti etmoidali e risultano interposte fra le cavità nasali e quelle orbitarie; hanno la forma di due parallelepipedi con il maggior asse sagittale ed hanno una costituzione assai fragile in quanto sono formate da lamine sottili che circoscrivono complessi sistemi di piccole cavità, le cellule etmoidali, che comunicano con le cavità nasali. La faccia superiore, prolungamento laterale della lamina cribrosa, si articola con la faccia nasale dell’osso frontale che ne completa le semicellette. Presenta inoltra due docce a direzione trasversale che, per l'articolazione con l'osso frontale, diventano i canali etmoidali anteriore e posteriore, che lateralme,te sboccano nelle cavità orbitarie, e medialmente si aprono nella fossa cranica anteriore. La faccia laterale è quadrangolare e liscia: forma la maggior parte della parete mediale dell’orbita e si presenta come una lamina assottigliata che, per trasparenza, lascia vedere le cellule etmoidali: prende perciò il nome di lamina papiracea. In corrispondenza della sutura della faccia laterale con l'osso frontale si trovano i fori etmoidali anteriore e posterore che rappresentano lo sbocco dei suddetti canali. La faccia mediale del labirinto forma gran parte delle pareti laterali delle cavità nasali; da esse si staccano due lamine ossee che si ripiegano su se stesse dirigendosi medialmente e in basso: sono i cornetti superiori e medi che, insieme con la parete mediale del labirinto da cui si dipartono, delimitano i meati superiore e medio. Il meato superiore è assai ridotto e riceve lo sbocco delle cellule etmoidali posteriori e dei seni sfenoidali. Il meato medio è ben più ampio e risulta evidente 7


dopo l’asportazione del cornetto medio. Nel fondo del meato medio si osserva il processo uncinato, il quale si articola con il processo etmoidale del cornetto inferiore, restringendo lo sbocco del seno mascellare nel meato medio. Dietro al processo uncinato si trova la bolla etmoidale. Tra la bolla etmoidale e il processo uncinato si trova la doccia semilunare,che risale il margine posteriore del processo uncinato e continua poi nell'infundibolo etmoidale. Nel meato medio quindi sboccano il seno mascellare, il seno frontale (tramite l'infundibolo) e le cellule etmoidali superiori. L’OSSO FRONTALE (pag.74-75-96) è impari e mediano e delimita anteriormente la cavità cranica; entra nella costituzione della volta del cranio e della base in corrispondenza della fossa cranica anteriore; forma inoltre gran parte del tetto delle cavità orbitarie. Vi si distinguono una porzione verticale ed una orizzontale; la parte verticale o squama si trova innanzi alle ossa parietali, la parte orizzontale si trova davanti allo sfenoide e si mette in rapporto anche con l’etmoide, con il processo frontale dell'osso mascellare e con le ossa nasali Nella squama inoltre si distinguono una faccia esocranica e una endocranica. La superficie esocranica della squama è liscia, convessa anteriormente e presenta nella metà della sua altezza le due bozze frontali, variamente sporgenti; al di sotto delle bozze frontali, due rilievi trasversali formano le arcate sopraccigliari, tra le quali è compresa una superficie leggermente rilevata, la glabella. Il margine sovraorbitario forma il contorno superiore dell’orbita, e il suo terzo mediale è arrotondato, mentre i 2/3 laterali hanno profilo tagliente e all’unione di queste due parti si nota l’incisura sovraorbitaria in cui passano l'arteria ed il nervo omonimi; medialmente a questa incisura se ne può individuare un’altra, meno accentuata, l’incisura frontale; la parte laterale del margine sovraorbitario continua nel processo zigomatico che si articola con l’osso zigomatico. La linea temporale individua, nella faccia esocranica della squama, una piccola area volta lateralmente che prende il nome di faccia temporale, ed entra a far parte della fossa temporale. Nella faccia endocranica si trova una cresta frontale che termina, a livello dell’incisura etmoidale (a concavità posteriore che accoglie la lamina cribrosa dell’etmoide), nel foro cieco. Inoltre nella faccia endocranica è presente il solco saggitale dove è accolto il seno saggitale superiore, e alcuneimpronte vascolari dei rami dell'arteria meningea media. La superficie esocranica presenta l'incisua etmoidale, che accoglie la lamina cribosa dell'etmoide. Più lateralmente si osservano semicellette che completano quelle etmoidali e quindi un’apertura che immette nel seno frontale e che, quando il frontale si articola con l’etmoide, prosegue in basso nell’infundibulo, fino a sboccare nel meato medio.

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Le facce orbitarie, anteriormente e lateralmente, presentano una depressione, la fossa per la ghiandola lacrimale, mentre anteriormente e medialmente si individua la fossetta trocleare, dove si attacca la puleggia fibrosa su cui si riflette il tendine del muscolo obliquo superiore del bulbo oculare. La faccia endocranica della parte orizzontale presenta ai lati dell'incisura etmoidale le bozze orbitarie, su cui poggia la faccia inferiore dei lobi frontali dell'encefalo. L’OSSO TEMPORALE (pag.76-82) è un osso pari che prende parte alla formazione della base cranica e delle pareti laterali della volta; è situato anteriormente all’osso occipitale, posteriormente alla grande ala dello sfenoide e inferiormente al parietale. Alla sua costituzione partecipano 5 abbozzi ossei che poi si fondono per formare le seguenti parti dell'osso definitivo: la parte petromastoidea, la parte squamosa, la parte timpanica e la parte stiloidea. La parte petromastoidea si compone di una parte interna detta petrosa o rocca o piramide o piramide del temporale, e di una parte esterna detta mastoidea, applicata alla base della piramide ed espansa posteriormente. La parte squamosa partecipa alla formazione della parete laterale della volta cranica. La parte timpanica si abbozza a forma di anello incompleto in lato, posto esternamente al di sotto della squama, lateralmente alla piramide e anteriormente alla parte mastoidea. La parte stiloidea si presenta come un processo appuntito volto in basso e in avanti, il processo stiloideo: esso, a differenza delle altre parti del temporale, appartiene allo splancnocranio. Nel suo punto di attacco alla base cranica è ricoperto da una guaina ossea di provenienza timpanica. Nell’osso temporale si descrivono una parte esocranica ed una endocranica. La faccia esocranica è estesa in lato e in avanti in una superficie liscia, lievemente convessa, a contorno semicircolare, che rappresenta la parte squamosa: è ricoperta dal muscolo temporale, in avanti si articola con la grande ala dello sfenoide, in alto e indietro con il parietale. Dalla superficie esocranica della squama si distacca un processo orizzontale, il processo zigomatico, che con il suo apice dentellato si articola con il processo temporale dell’osso zigomatico per formare l’arcata zigomatica. La base del processo zigomatico si costituisce per la convergenza di due radici, una orizzontale ed una trasversale: la radice orizzontale prosegue indietro la direzione del processo stesso, portandosi al di sopra del meato acustico esterno, e continuando nella linea temporale del parietale. Subito innanzi al meatoacustico esterno , da tale radice si distacca un rilievo diretto in basso, detto tubercolo postarticolare. La radice trasversa è particolarmente pronunciata e prende il nome di tubercolo articolare e fa parte dell’articolazione temporo-mandibolare: la sua porzione più 9


laterale, sporgente, è detta tubercolo zigomatico. Fra il tubercolo articolare e quello postarticolare è situata un’ampia depressione, la fossa mandibolare, per l’articolazione con il condilo della mandibola. Nella regione posteriore della fossa mandibolare si trova la fessura pterotimpanica (di Glaser) che comunica con il cavo del timpano e dà passaggio all’arteria timpanica e a un nervo, la corda del timpano. Dietro al tubercolo postarticolare si trova un ampio canale, il meato acustico esterno, che si apre nel cavo del timpano; nel vivente tale comunicazione è chiusa dalla membrana del timpano; alla costituzione del meato partecipano l’abbozzo timpanico e, per il contorno superiore, l’abbozzo squamoso. Sul contorno superiore del meato si nota una cresta detta spina supra meatum, mentra il contorno posteriroe del meato acustico esterno presenta la fessura timpano-mastoidea, che segna il limite fra parte timpanica e parte mastoidea. Procedendo in direzione posteriore si osserva sulla faccia esocranica del temporale il processo mastoideo, un rilievo tozzo di forma conica tronca; medialmente al processo mastoideo decorrono due solchi paralleli: quello laterale, più profondo, è detto solco digastrico in quanto dà inserzione al ventre posteriore del digastrico, quello mediale, meno profondo, è il solco dell’arteria occipitale. La superficie del processo mastoideo si presenta rugosa in quanto dà attacco a vari muscoli, fra cui lo sternocleidomastoideo, ed inoltre presenta il foro mastoideo, il quale immette nella cavità cranica a livello del solco sigmoideo e dà passaggio alla vena emissaria mastoidea. Il margine superiore del processo mastoideo è dentellato e si divide in due parti di cui quella anteriore si articola con il parietale e delimita l’incisura parietale, mentre quella posteriore si mette in giunzione con l’occipitale; nel suo interno il processo mastoideo è scavato in numerose concamerazioni, le cellule mastoidee, in comunicazione fra loro e con il cavo del timpano. La faccia esocranica si completa con la faccia inferiore della piramide: questa superficie è irregolare è piena di caratteristiche morfologiche. Al davanti dell’incisura digastrica si trova il foro stilomastoideo che rappresenta lo sbocco esterno del canale faciale e, al davanti di questo, il processo stiloideo, che dà inserzione ad alcuni muscoli che, divergendo in basso, raggiungono la faringe (muscolo stilofaringeo, la lingua (muscolo stiologlosso) e l’osso ioide (muscolo stiloioideo) e a due legamenti che terminano sulla mandibole e sull’osso ioide (legamenti stilomandibolare e stiloioideo). Medialmente al processo stiloideo si trova un’ampia depressione, la fossa giugulare, che accoglie il bulbo superiore della vena giugulare interna; al davanti della fossa si trova il foro carotico esterno, inizio del canale carotico, per l’arteria carotide interna: il canale si apre poi all’interno del cranio con il foro carotico interno. Tra la fossa giugulare, il foro carotico esterno e la fossetta del canalicolo della chiocciola, si trova la fossetta petrosa, piccola depressione che accoglie il 10


ganglio petroso del nervo glossofaringeo. La faccia inferiore della piramide da inserzione al muscolo elevatore del velo del palato. La faccia endocranica del temporale è formata dalle parti squamosa e petromastoidea. La faccia endocranica della squama presenta impressioni e rilievi dovuti al rapporto con l’emisfero telencefalico e inoltre solchi vascolari per rami dell’arteria meningea media. In rapporto con la base della piramide, si trova la fessura petrosquamosa. Dietro la base della piramide, la superficie endocranica dell aprte mastoidea presenta il solco sigmoideo in diretta continuazione del solco trasverso relativo alla squama dell'osso occipitale. Tale solco sigmoideo prosegue in basso per terminare nel foro giugulare. Il solco sigmoideo viene occupato dal seno venoso sigmoideo della dura madre e nel suo decorso presenta il foro mastoideo. La piramide del temporale presenta nell’insieme quattro facce: sono endocraniche la faccia superiore ed anterosuperiore e la posteriore, esocraniche l’inferiore e la laterale. Inoltre presenta 4 margini, una base e un apice. La faccia laterale della piramide forma la parte mediale del cavo del timpano e del condotto muscolo-tubarico. La faccia superiore della piramide continua lateralmente nella squama a livello della fessura petrosquamosa, che proseguendo diventa incisura petrosquamosa ed accoglie l'estremità poasteroinferiore della grande ala dello sfenoide; nella sua porzione laterale è formata da una sottile lamina ossea, il tegmen tympani, che chiude superiormente la cavità del timpano. Nella parte media della faccia un rilievo, l’eminenza arcuata, rappresenta la sporgenza del sottostante canale semicircolare superiore. Al davanti dell’eminenza arcuata si trova un foro che prosegue con un solco, lo hiatus del canale faciale; nello hiatus si impegna un ramo del nervo faciale, il nervo grande petroso superficiale. Lateralmente ad esso si trova un altro foro con relativo canale per il nervo piccolo petroso superficiale (ramo del nervo timpanico). La faccia superiore della piramide presenta una depressione detta impronta del trgemino che accoglie il ganglio semilunare (di Gasser). La faccia posteriore della piramide, all’unione del suo terzo medio con il terzo mediale, presenta il meato acustico interno, un ampio canale il cui fondo è chiuso da una lamina ossea; il fondo del meato viene suddiviso in quattro aree: anterosuperiore (detta area faciale che presenta il foro d’inizio per il canale faciale dell’omonimo nervo: il canale faciale deocrre all'interno della piramide con tragitto tortuoso, per poi sfociare all'sterno del cranio nel foro stilomastoideo), posterosuperiore, anteroinferiore (detta area cocleare e presenta una serie di piccoli fori disposti in un disegno a spirale, il tractus spiralis foraminosus) e posteroinferiore; le due aree posteriori prendono il nome di aree vestibolari superiore e inferiore e presentano alcuni fori per rami del nervo vestibolare; uno di questi rami si impegna in un foro isolato che si trova dietro l’area vestibolare 11


inferiore, il foramen singulare. La faccia posteriore della piramide presenta la fossa subarcuata e ancor più lateralmente una stretta fessura che è lo sbocco dell'acquedotto del vestibolo. L'apice tronco della piramide del temporale presenta il foro carotico interno, e, insieme al corpo dello sfenoide e al primo tratto del margine convesso della grande ala dello sfenoide, delimita il foro lacero. Il margine posteriore della piramide si articola con il margine petroso dell’occipitale. Presenta l’incisura giugulare che con l’analoga incisura dell’occipitale delimita il foro giugulare. La parte intermedia dell’incisura si solleva nella spina giugulare che suddivide il forame in due parti, una anteriore per il passaggio dei nervi vago, glossofaringeo ed accessorio, ed una posteriore per il tratto di origine della vena giugulare interna. Inoltre il margine posteriore della piramide, articolandosi con la parte basilare dell'occipitale, concorre alla formazione del solco petroso inferiore, per il seno petroso della dura madre. Il margine anteriore della piramide corrisponde indietro alla fessura petrosquamosa e in avanti all'incisura petrosquamosa, e delimita posteriormente il foro lacero. Il margine inferiore invece delimita anterolateralmente il foro carotico esterno. L’OSSO PARIETALE (pag.84-85) è un osso pari, quadrangolare, che forma la maggior parte della volta cranica: i due parietali si uniscono fra loro nella linea mediana, mentre si articolano in avanti con il frontale, in dietro con l’occipitale, lateralmente con la squama e la parte mastoidea del temporale e con la grande ala dello sfenoide. L’osso parietale presenta una faccia endocranica ed una esocranica, 4 margini e 4 angoli di cui due anteriori e due posteriori. La faccia esocranica presenta una convessità in cui al centro si trova la tuberosità parietale. È percorsa dalle due linee temporali, in cui nella regione da esse delimitata prende attacco il muscolo temporale. Nella parte posteriore si trova il foro parietale, che immette in un canale che sfocia nel solco saggittale. La faccia endocranica è concava e presenta impressioni sulla superficie encefalica e solchi per i vasi meningei medi; lungo il margine superiore si trova una depressione che costituisce il solco sagittale, costellata di piccole fossette dove sono accolte le granulazioni aracnoidali (di Pacchioni); il margine superiore è dentellato e si ingrana con quello del lato opposto nella sutura sagittale. Il margine inferiore presenta un segmento anteriore che si articola con la grande ala dello sfenoide (articolazione sfenoparietale), un margine squamoso medio (per l’articolazione con il margine parietale della squama del temporale, articolazione squamosa) e un margine mastoideo posteriore (per l’articolazione con la parte mastoidea del temporale, articolazione parietomastoidea). Il margine anteriore si unisce all'osso frontale nella sutura coronale. Il margine posteriore si articola con la squama dell'occipitale (sutura lamboidea). 12


OSSA DEL MASSICCIO FACCIALE L’OSSO MASCELLARE (pag.86-87) è un voluminoso osso pari che contribuisce alla formazione delle cavità orbitarie, nasali e buccale, entrando anche nella componente della fossa infratemporale. Le due ossa mascellari si uniscono anteriormente, al di sotto l'apertura delle cavità nasali. L'osso frontale si trova sotto il frontale, il lacrimale e il labirinto etmoidale, medialmente all'osso zigomatico, lateralemnte all'osso palatino, e al cornetto inferiore, anteriormente al processo pterigoideo dello sfenoide. In tale osso si considerano un corpo + 4 processi detti frontale, zigomatico, palatino e alveolare. Il corpo è voluminoso ed è costituito da una capsula ossea che circoscrive un’ampia cavità, il seno mascellare; questo, attraverso lo hiatus mascellare, sbocca nel meato medio della cavità nasale dello stesso lato. Tale corpo ha forma di una piramide triangolare ed ha quindi 4 facce: quella mediale è orientata sagittalmente e volge verso la cavità nasale, quella anteriore si proietta sulla faccia anteriore visibile del massiccio facciale, quella superiore forma il pavimento della cavità orbitaria, quella posteriore entra nella costituzione della fossa infratemporale e pterigopalatina. L'apice di questa piramide è il processo zigomatico dell’osso. La faccia anteriore prosegue in alto nella superficie laterale del processo frontale e lateralmente nel processo zigomatico. Presenta al centro la fossa canina al di sopra della quale si trova il foro infraobitario, punto di sbocco dell'omonimo canale: attraverso questo canale sbocca il nervo infraorbitario, ramo nel nervo mascellare. La faccia anteriore è delimitata da 3 margini: anteriore, superiore e laterale. Quello anteriore presenta l'incisura nasale, che insieme a quella opposta controlaterale delimita l'apertura piriforme delle cavità nasali. Tale incisura termina appuntita inferiormente nella spina nasale anteriore. Il margine superiore presenta una concavità rivolta verso l'alto. Il margine laterale si trova fra la faccia anteriore e quella infratemporale. La faccia mediale confina inferiormente col processo palatino, superiormente e anteriormente con la faccia mediale del processo frontale. Forma gran parte della parete laterale delle cavità nasali e presenta l'apertura detta hiatus mascellare, che immette nel seno mascellare. Sopra lo hiatus si trova una superficie provvista di semicellette che si artcola con la faccia inferiore del labirinto etmoidale. Davanti il contorno anteriore dello hiatus si trova il solco lacrimale, su cui si applicano in alto l'osso lacrimale e in basso il cornetto inferiore. In tale modo il solco si trasforma nel canale nasolacrimale che sbocca sotto il cornetto inferiore, cioè nel meato inferiore della cavità nasale. Nella faccia mediale inoltre, davanti l'estermità inferiore del 13


solco lacrimale, si trova la cresta concale con la quale si articola la parte anteriore del cornetto inferiore. Dietro lo hiatus si trova la doccia pterigopalatina. La sovrapposizione dell'osso palatino al mascellare forma così il canale pterigopalatino. La faccia nasale è delimitata dai margini anteriore, posteriore e superomediale. Il margine posteriore si articola in alto con il processo orbitario e in basso con il processo piramidale del palatino. La sua parte media corrisponde alla parete anteriore della fossa pterigopalatina. Il margine superomediale si articola con la lamina papiracea dell'etmoide e con l'osso lacrimale. Nel suo tratto anteriore si trova l'incisura lacrimale, mentre il tratto posteriore si articola con il processo orbitario dell'osso palatino. La faccia superiore del mascellare prosegue nel processo zigomatico. Nella parte posteriore presenta il solco infraobitario, che continua nel canale infraorbitario, fino allo sbocco nel foro omonimo della faccia anteriore. Dal tratto anteriore del canale infraorbitario si distaccano i canali alveolari anteriori che decorrono nello spessore dell'osso fino a raggiungere gli alevoli in cui si articolano i denti inisivi e il canino superiore. Vi decorrono i vasi e i nervi alveolari anteriore (rami del nervo mascellare). La faccia infratemporale dell'osso mascellare prosegue in fuori nel processo zigomatico e in basso con la parte posteriore del processo alveolare. Appare convesso e sollevata al centro nella tuberosità mascellare. Nella parte inferiore presenta alcuni forami alveolari che immettono nei canali alveolari posteriori, in cui cui passano i vasi e i nervi alveolari posteriori. Il processo frontale si trova fra l'osso nasale anteriormente e l'osso lacrimale posteriormente. Ha una faccia estrena, una interna, un margine anteriore, uno posteriore. La faccia interna presenta la cresta lacrimale anteriore , la quale prosegue nel margine infraorbitario. Dietro tale cresta si trova una depressione, che, insieme con la faccia esterna dell'osso lacrimale, delimita la fossa del sacco lacriamale, che prosegue in basso nel canale nasolacrimale. La faccia interna presenta nel mezzo la cresta etmoidale, la quale si articola con l'estremità anteriore del cornetto medio dell'etmoide. Il margine anteriore si articola con quello posteriore dell'osso lacrimale, quello posteriore si articola con quello anteriore dell'osso lacrimale. Il processo zigomatico ha 3 facce, 3 margini e un apice tronco. L'apice tronco del processo si articola con l'osso zigomatico (sutura zigomaticomascellare). Il processo palatino ha origine dalla parte inferiore della faccia nasale del corpo e, sotto forma di una lamina quadrilatera, si porta medialmente per incontrarsi con il processo controlaterale, formando in tal modo la maggior parte del palato duro. Presenta 2 facce, sup e inf, e 4 margini. La faccia inferiore forma gran parte del tetto della cavità buccale, trapassa gradualmente nel processo alveolare e presenta 14


nella parte posteriore due solchi palatini divisi dalla spina palatina, in cui decorrono rami dell'arteria palatina maggiore. Questo vaso è accolto nel canale pterigopalatino che si apre appunto nella volta della cavità buccale. Il margine posteriore si articola con quello anteriore della parte orizzontale dell'osso palatino (sutura palatina trasversa)., mentra quello mediale si congiunge con quello opposto nella sutura palatina mediana. Dall'unione dei due processi palatini si forma un rilievo sulla faccia superiore: la cresta nasale, che termina nella spina nasale anteriore. La cresta nasale si articola con il vomere. All'estremità anteriore della sutura palatina mediana si trova il forame incisivo che immette nel canale incisivo. Il processo alveolare si presenta come un rilievo arcuato, diretto in basso e, insieme con quello del lato opposto, forma l’arcata alveolare superiore: presenta una faccia esterna, una interna e un margine inferiore o libero. La faccia esterna è rilevata nei gioghi alveolari, corrispondenti agli alveoli: al di sopra degli alveoli per gli incisivi esso presenta la fossa incisiva; il margine inferiore, libero, è anche denominato lembo alveolare, e presenta una serie di cavità, gli alveoli dentali, nei quali si articolano i denti per gonfosi. Dietro l'alveolo per l'ultimo dente molare si trova il lembo alveolare retrodentale. L’OSSO NASALE (pag.89) è un osso pari, a forma di lamina trapezoidale ristretta nella parte superiore e slargata in quella inferiore. Le due ossa nasali sono articolate fra loro sulla linea mediana e si trovano tra i processi frontali dei due mascellari, al di sotto dell’osso frontale. Si considerano in ciascun osso nasale due facce e quattro margini. La faccia posteriore completa anteriormente il tetto della cavità nasale; il margine superiore si articola con l’osso frontale; il margine inferiore forma il contorno superiore dell’apertura piriforme; il margine laterale si articola con il processo frontale dell’osso mascellare; il margine mediale si congiunge a quello del lato opposto e si solleva in dietro in una cresta che si articola con la spina nasale del frontale e con il margine anterosuperiore della lamina perpendicolare dell’etmoide. L’OSSO LACRIMALE (pag.90) è un osso pari, lamellare di forma irregolarmente quadrilatera che si trova al di sotto dell’osso frontale, al davanti del labirinto etmoidale, al di sopra del margine superomediale del corpo dell’osso mascellare e dietro il processo frontale di quest’ultimo. La faccia laterale è divisa in due parti dalla cresta lacrimale posteriore che decorre verticalmente; insieme con il solco che trovasi nella faccia esterna del processo frontale dell’osso mascellare forma la fossa del sacco lacrimale. La cresta lacrimale posteriore prosegue in basso nell’uncino lacrimale. Si articola con l’osso frontale, con il processo frontale del mascellare, con la lamina papiracea dell’etmoide: delimita il canale nasolacrimale, insieme al il contorno del 15


solco lacrimale della faccia nasale dell'etmoide e con il processo lacrimale del cornetto inferiore. L’OSSO PALATINO (pag.91) è un osso pari di forma irregolare; lo si può considerare costituito da due lamine che si incontrano ad angolo retto, una verticale che si applica medialmente all’osso mascellare al processo pterigoideo dello sfenoide, e una orizzontale che completa in dietro il palato duro. La lamina verticale, denominata parte perpendicolare dell’osso presenta una faccia mediale che completa indietro la parete laterale delle cavità nasali e presenta due creste che la percorrono da dietro in avanti: la cresta etmoidale che si articola con l’estremità posteriore del cornetto medio dell’etmoide, e la cresta concale, più accentuata, che si mette in relazione col cornetto inferiore. La faccia laterale si articola anteriormente con la faccia nasale del mascellare: presenta un solco, che insieme al corrispondente del mascellare forma il canale pterigopalatino. Dietro questa superficie articolare la faccia laterale forma il fondo della fossa pterigopalatina, le cui pareti sono delimitate anteriormente dall'osso mascellare e posteriormente dal processo pterigoideo dello sfenoide. Il margine superiore si solleva in due processi di cui l’anteriore è il processo orbitario, il posteriore è il processo sfenoidale. Tra di essi viene delimitata l'incisura sfenopalatina, che, ponendosi in rapporto con il corpo dello sfenoide, si trasforma nel foro sfenopalatino, attraverso il quale la fossa petrigopalatina comunica con la cavità nasale. La parte orizzontale del palatino fa seguito al processo palatino del mascellare: ha una faccia superiore (nasale) che corrisponde al pavimento della cavità nasale e una faccia inferiore (buccale) che forma il terzo posteriore del palato duro. Il margine anteriore della parte orizzontale del palatino si mette in rapporto con il processo palatino del mascellare nella sutura palatina trasversa. Dal punto d’incontro delle parti verticale ed orizzontale dell’osso palatino ha origine il voluminoso processo piramidale, che si pone tra l'osso mascellare e il processo pterigoideo dello sfenoide. La comunicazione tra fossa petrigopalatina e il palato è data da canale pterigopalatino, canali palatini e fori palatini. Il CORNETTO INFERIORE (pag.92) è un osso pari, a forma di lamina ricurva, che si distacca dalla parete laterale della cavità nasale e si porta in basso verso il pavimento; si articola con l’osso lacrimale (chiude così il canale nasolacrimale) e con l’etmoide attraverso il processo uncinato dell'etomide (divide così in due lo hiatus mascellare). Il VOMERE (pag.92) è una lamina impari e mediana disposta sagittalmente nella compagine del setto nasale; si articola con l’etmoide, lo sfenoide, le ossa palatine e 16


le ossa mascellari. Il margine superiore si sdoppia nelle ali del vomere per accogliere il rostro sfenoidale. L’OSSO ZIGOMATICO (pag.93) è un osso pari di forma quadrangolare che si trova lateralmente al mascellare, al di sotto dell’osso frontale, al davanti del temporale e della grande ala dello sfenoide. Riunendosi con il processo zigomatico dell’osso temporale forma l’arcata zigomatica che rappresenta un ponte di connessione tra scatola cranica e massiccio facciale; entra a far parte della parete laterale dell’orbita. L'osso è attraverso da un canale a forma di Y in cui decorre il nervo zigomatico: inizia nel foro zigomaticoorbitario, poi si biforca e trova due sbocchi nel foro zigomaticofaciale e nel foro zigomaticotemporale. La MANDIBOLA (pag.94) è un osso impari, mediano e simmetrico che si articola con l’osso temporale e accoglie nell’arcata alveolare, i denti inferiori; è formata da un corpo che ha la forma di un ferro di cavallo con concavità posteriore e da due rami che fanno seguito all’estremità posteriore. La faccia esterna presenta nel mezzo la sinfisi mentale che è il punto mediano di saldatura dei due primitivi abbozzi separati dell’osso: la sinfisi termina in basso con la protuberanza mentale. Presenta inoltre il foro mentale laterale, punto di sbocco del canale della mandibola, e il solco buccinatorio si cui prende inserzione l'omonimo muscolo. La faccia interna presenta sulla linea mediana un rilievo, aguzzo, la spina mentale; al di sopra di questa si trova il foro mentale mediano, mentre a lato di esso si osservano, in vicinanza della base, la fossetta digastrica dove ha origine il ventre anteriore del muscolo digastrico e, più in alto e lateralmente, la fossetta per la ghiandola sottolinguale; a livello dei denti molari si trova poi un’altra fossetta, più ampia della precedente, la fossetta per ghiandola sottomandibolare. Sopra quest'ultima fossetta c'è, la linea miloioidea Il margine superiore è il processo alveolare in cui sono scavati glia alveoli dentali. Sulla faccia esterna dei rami mandibolari prende inserzione il muscolo massetere, mentre sulla faccia interna si ha l'inserzione del muscolo pterigoideo interno. Nel mezzo della faccia interna si trova il foro mandibolare che immette nel canale mandibolare: il foro è delimitato dalla lingula mandibolare, su cui prende attacco il legamento sfenomandibolare dell'articolazione temporo-mandibolare. Dal contrno posteriore del foro ha inizio il solco miloioideo. Il margine superiore del ramo mandibolare presenta 2 rilievi separati dall'incisura della mandibola: il processo coronoideo anteriormente e il processo condiloideo posteriormente. Il processo coronoideo (anteriore) da attacco al al muscolo temporale. I condili della mandibola si articolano con le fosse mandibolari del temporale. Il collo del condilo 17


dà inserzione al muscolo pterigoideo esterno. All'interno dell'osso decorre il canale mandibolare in cui decorrono i vasi ed il nervo alveolari inferiori. L’OSSO IOIDE (pag.97) è un osso impari, mediano e mobile che si trova nel collo, al di sopra della laringe e al di sotto della mandibola, con la quale contribuisce a formare lo scheletro del pavimento della cavità orale. Ha forma a ferro di cavallo, con un corpo, due grandi corna e due piccole corna, ed è congiunto all’osso temporale, allo sterno, all’estremità sternale della clavicola e alla scapola: tali connessioni si effettuano mediante legamenti e muscoli. Corpo: nella faccia sup. si trovano due fossette per l'inserzione dei muscoli genoiodei, sulla faccia anteriore si inseriscono i muscoli miloioidei e stiloioidei, il margine inferiore dà inserzione ai muscoli sternoiodei e omoioidei, il margine anteriore dà parziale inserzione al muscolo miloioideo, sul margine posteriore si fissa il legamento tiroioideo. Grandi corna: la faccia sup. dà inserzione al muscolo ioglosso, la faccia inf. Dà attacco al muscolo tiroioideo, sul margine mediale si fissano la membrana tiroiodea e il muscolo costrittore medio della faringe, sul margine laterale c'è l'inserzione per il muscolo ioglosso, all'apice si fissano i legamenti tiroioidei laterali. Piccole corna: sono connesse ai processi stiloidei delle due ossa temporali mediante i legamenti stiloioidei.

1.3 GENERALITÀ SUL CRANIO Volta del cranio È formata dall'osso frontale in avanti, dai due parietali nella parte intermedia e dall'osso occipitale in dietro. Il frontale è connesso alle due parietali nella sutira coronale, i due parietali nella saggitale, i due paritali e l'occipitale nella lamboidea. Regioni laterali del cranio Sono comprese tra le due linee temporali superiori e l'angolo della mandibola. Nella superificie laterali si descrivono la fossa temporale, e in profondità la fossa infratemporale e la fossa pterigopalatina. Fossa temporale: la fossa temporale è delimitata in basso dall'arcata zigomatica, in alto dalla linea temporale superiore e dal processo frontale dell'osso zigomatico. La base della fossa corrisponde allo spazio compreso tra l'arcata zigomatica e la cresta infratemporale della grande ala delllo sfenoide. Attraverso questo spazio si attua la comunicazione tra fossa temporale e fossa infratemporale. Fossa infratemporale: è uno spazio situato dietro all'osso mascellare e all'interno del ramo della mandibola. Comunica superiormente con la fossa temporale. Medialmente e in alto il tetto risulta costituito dalla parte della grande ala dello 18


sfenoide che si trova sotto alla cresta infratemporale. Questa superficie è attraversata dai fori ovale e spinoso. La faccia infratemporale della grande ala dello sfenoide forma anche la parte mediale della fossa e continua inferiormente nella superficie laterale del processo pterigoideo e quindi ancor più basso e in avanti nel processo piramidale dell'osso palatino. La parete anteriore della fossa infratemporale è data dalla tuberosità mascellare. La parete laterale è data dalla faccia temporale dello zigomatico, dall'arcata zigomatica e dalla faccia mediale del ramo della mandibola. Posteriormente e inferiormente la fossa è aperta. Tra le pareti anteriore e mediale si trova la fessura pterigomascellare chepone in comunicazione la fossa infratemporale con la fossa pterigopalatina. L'estremità superiore della fessura pterigomascellare continua con l'estremità posteriore della fessura orbitaria inferiore (si ha così una comunicazione fra fossa infratemporale e cavità orbitaria). Fossa pterigopalatina: spazio molto piccolo situato sotto l'apice della cavità orbitaria. È limitata medialmente dalla parte perpendicolare dell'osso palatino, in avanti dalla tuberosità mascellare, in dietro dalla faccia sfenomascellare del processo pterigoideo. La fossa pterigopalatina comunica con la fossa infratemporale attraverso la fessura pterigomascellare, con la cavità nasale attraverso il foro sfenopalatino e il canale faringeo, con la cavità orbitaria tramite l'estremità mediale della fessura orbitaria inferiore. Nella parte posteriore della fossa si aprono in canale pterigoideo o vidiano e il foro rotondo, attrverso il quele fuoriesce dal cranio il nervo mascellare. Base del cranio Viene divisa in regione anteriore, media e posteriore. La regione anteriore o palatina è formata dai processi palatini del mascellare e dalla parte orizzontale delle ossa palatine, unite fra loro dalla sutura palatina mediana e dalla sutura palatina trasversa, che insieme costituiscono la sutura cruciforme. Nel palato osseo si vedono la fossa incisiva dove sbocca il canale incisivo, posteriormente e lateralmente i fori palatini maggiori e minori che rappresentano lo sbocco rispettivamente dei canali pterigopalatini e dei canali palatini. La regione media presenta: le coane, aperture posteriori delle cavità nasali, separate fra loro dal margine posteriore del vomere; le fosse pterigoidee, formate dai processi terigoidei dello sfenoide e completate inferiormente dai processi piramidali delle ossa palatine; le fossette scafoidee che si trovano a lato delle coane, superiormente e medialmente rispetto alle fosse pterigoidee. La regione posteriore è formata dal piano nucale e dalle parti laterali e basilare dell'osso occipitale, dalla faccia inferiore delle due piramidi temporali e da una piccola porzione della faccia inferiore del corpo dello sfenoide. Ai limiti delle diverse ossa che formano la regione posteriore si trovano la sutura occipito-mastoidea, la 19


sincondrosi petro-occipitale che risulta essere interrotta dal foro lacero, e la sincondrosi sfeno-petrosa cui corrisponde il solco per la tuba uditiva. Tra l'apice della piramide del temporale e l'angolo che si forma tra sfenoide e occipitale si trova il foro lacero, e a livello di quest'ultimo lo sbocco del canale carotico. Regione Anteriore (faciale) È formata dalle ossa nasali, mascellari, zigomatiche e della mandibola. Presenta le aperture anteriori delle cavità orbitarie, delle cavità nasali e della cavità buccale. Cavità orbitarie: la base è delimitata dall'orifizio di ingresso all'orbita, il lato superiore, margine sovraorbitario, è dato dal frontale, i lati interno e inferiore che formano il margine infraorbitario sono dati dal mascellare e dello zigomatico, il lato esterno è dato dallo zigomatico. La parete sup. risulta costituita dalla superficie orbitaria del frontale e dalla faccia inferiore della piccola ala dello sfenoide, si osservano in tale parete la sutura sfenofrontale in dietro, in avanti e lateralmente la fossa lacrimale. La parete inferiore rappresenta la volta del seno mascellare, è formata dalla faccia superiore del corpo del mascellare, dalla faccia superiore del processo orbitario dello zigomatico, e dal processo orbitario del palatino. Presenta la doccia infraorbitaria che prosegue nel canale infraorbitario, quest'ultimo sbocca nel foro infraorbitario. La parete mediale è formata dal processo frontale del mascellare, dall'osso lacrimale, dalla lamina papiracea del'etmoide, e dalla faccia leterale del corpo dello sfenoide. Presenta la fossa del sacco lacrimale che si trova dietro al processo frontale del mascellare. La parete laterale corrisponde alla fossa temporale, è formata dalla parte più esterna della parete orbitaria del frontale, dal processo orbitario dello zigomatico e dalla faccia anteriore della grande ala dello sfenoide. Presenta lo sbocco del condotto zigomatico-orbitario. Cavità nasali: la parete inferiore delle cavità è formata dal processo palatino del mascellare e dalla porzione orizzontale del palatino, anteriormente si apre il canale incisivo. La parete superiore è costituita dalla faccia posteriore delle ossa nasali, dalle parti laterali della spina nasale del frontale, dalla faccia inferiore della lamina cribosa dell'etmoide, dalle facce anteriore e inferiore del corpo dello sfenoide in cui si sovrappongono internamente le ali del vomere ed esternamente il processo sfenoidale del palatino. Presenta il canale faringeo che all'estremo opposto comunica con la fossa pterigopalatina. La parete mediale è formata in alto dalla lamina perpendicolare dell'etmoide e in basso dal vomere.

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La parete laterale è formata dalla ossa mascellare, lacrimale, etmoide, sfenoide, palatino e dal cornetto nasale inferiore. Dalla parete laterale sporgono 3 cornetti (lamine ossee) che consentono di individuare tre meati: superiore, medio e inferiore. I cornetti si distinguono in superiore e medio che appartengono all'etmoide, e inferiore, che è un osso indipendente. Nel meato superiore sboccano il seno sfenoidale e le cellule etmoidali posteriori; nel meato medio si aprono il seno mascellare, il seno frontale e le cellule etmoidali anteriori; nel meato inferiore c'è lo sbocco del canale nasolacrimale. L'apertura anteriore, detta piriforme, è comune alle due cavità nasali ed è circoscritta dai due mascellari e dalle 2 ossa nasali. Le coane posteriori sono per il lato superiore dal corpo dello sfenoide, per il lato inferiore dalla porzione orizzontale del palatino, per il lato interno dal margine posteriore del vomere e per il lato esterno dalla lamina mediale del processo pterigoideo. SUPERFICIE INTERNA DEL CRANIO Vi si considerano un volta e una base. VOLTA È formata dalle ossa frontale, parietale e occipitale cui si affiancano lateralmente le due squame dei temporali e le grandi ali dello sfenoide. Tali ossa sono unite dalle suture coronale, saggittale, lamboidea, squamosa, sfenoparietale e sfenofrontale. Presenta la cresta frontale che dà attacco alla grande falce cerebrale, e il solco sagittale che "ospita" il seno sagittale superiore della dura madre. A ciascun lato del solco sagittale si trovano il foro parietale e le granulazioni aracnoidali. Lateralmente si trovano le fosse frontali, le fosse parietali e le fosse occipitali. BASE Si divide in fossa cranica anteriore, media e posteriore. Fossa cranica anteriore: si trova la il margine anteriore del frontale davanti e in dietro dal solco del chiasma ottico e poco più lateralmente dalle grandi ali dello sfenoide. È formata sulla linea mediana dalla faccia posteriore del frontale, dalla lamina cribosa dell'etmoide, e da una parte della faccia superiore del corpo dello sfenoide. Sui lati dalle bozze orbitarie del frontale e dalle piccole ali dello sfenoide. Nella parte media si osservano il tratto inferiore della cresta frontale, il foro cieco, la crista galli, il solco del chiasma ottico alle estremità del quale si trova il foro ottico. A lato di queste zone si trovano le docce olfattive, la sutura frontoetmoidale e le bozze orbitarie. I fori etmoidali anteriore e posteriore si aprono lungo la sutura sfenoparietale che mette in giunzione la parte orbitaria del frontale con le piccole ali dello sfenoide. Fossa cranica media: posteriormente termina con una linea passante per il margine superiore della lamina quadrilatera dello sfenoide e per il margine superiore delle piramidi delle ossa temporali. È formata dal corpo e dalle grandi ali 21


dello sfenoide, dalla squama e dalla faccia anterosuperiore della piramide dell'osso temporale. Sulla linea mediana si trova la sella turcica con la fossetta ipofisaria. Ai lati della sella si trovano le fosse sfenotemporali che accolgono le estremità anteriori dei lobi temporali telencefalici. L'impronta del ganglio semilunare (di Gasset) del trigemino si trova nella parte più mediale della faccia anteriore della rocca petrosa. Nella fossa cranica media si individuano diversi orifizi: -

Fessura orbitaria superiore: fa comunicare la fossa cranica media con l'orbita e dà passaggio ai nervi oculomotore comune, trocleare, abducente e al ramo oftalmico del trigemino, alla vena oftalmica e ai rami dell'arteria meningea media.

-

Foro rotondo: fa capo alla fossa pterigopalatina e dà passaggio al ramo mascellare del trigemino. Foro ovale: è attraversato dal ramo mandibolare del trigemino e dall'arteria piccola meningea (collaterale dell'arteria mascellare).

-

Foro spinoso: è attraversato dall'arteria meningea media e dal nervo spinoso del trigemino. Hiatus del canale faciale: sulla faccia anteriore della piramide del temporale. Dà passaggio ai nervi petrosi superficiali del faciale, e profondi del glossofaringeo. Foro lacero: situato medialmente al foro ovale, tra la piramide e il margine interno della grande ala dello sfenoide, è obliterato da una membrana, e dà

passaggio al nervo vidiano. - Orifizio interno del canale carotico: si apre nell'apice della piramide del temporale e dà passaggio all'arteria carotide interna. Fossa cranica posteriore: è formata in avanti dalla faccia posteriore della lamina quadrilatera dello sfenoide che continua sul clivo dell'occipitale, dalla faccia posteriore delle piramidi del temporale e dalle superficie interna della parte inferiore della squama dell'occipitale. Presenta il grande foro occipitale, la cresta occipitale interna che divide le due fosse cerebbellari,e la protuberanza occipitale interna. Attrverso il foro occipitale passano il midollo allungato, le arterie vertebrali e spinali, il nervo accessorio spinale che così entra nel cranio (parte dell'11° paio di nervi encefalici), e le radici ascendenti dell'ipoglosso. Inoltre presenta: • Solco del seno petroso superiore sul margine superiore della piramide. • Acquedotto del vestibolo: accoglie il sacco endolinfatico. • • • • •

Canale dell'ipoglosso sul contorno del foro occipitale. Foro condiloideo. Solco del seno trasverso, che continua nel solco sigmoideo. Foro mastoideo, che si apre nel solco sigmoideo Solco del seno petroso inferiore, si trova nel tratto mediale della sincondrosi petro-occipitale. 22


•

Foro giugulare (foro lacero posteriore): delimitato dal margine anteriore dell'occipitale e dal margine posteriore della piramide che lo dividono così in due parti: anteromediale, in cui passa il nervo glossofaringeo, e posterolaterale, in cui passano il nervo vago, il nervo accessorio e la vena giugulare interna.

1.4 ARTICOLAZIONI del Cranio (Pag.112-113) Le ossa che formano la scatola cranica e il massiccio facciale sono tra loro unite per mezzo di articolazioni del tipo delle sinartrosi. Nella maggior parte dei casi si tratta di suture, che possono essere di tipo dentato, squamoso, armonico o a incastro; più raramente si articolano per mezzo di sincondrosi (per esempio tra la base dell’occipitale e lo sfenoide), che nell’adulto tendono a diventare sinostosi. Eccezione fa la ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE, la quale si presenta come una diartrosi condiloidea doppia che si stabilisce fra i due condili della mandibola e le fosse mandibolari delle due ossa temporali; l’articolazione viene considerata doppia in quanto fra i due capi ossei si interpone un disco completo, o menisco, a causa della non concordanza fra le due superfici articolari, che suddivide la cavità articolare in due parti non comunicanti fra loro. La superficie articolare della mandibola è costituita dal condilo mandibolare che, in corrispondenza della sommità del processo condiloideo, forma un rilievo ellissoidale con il maggio asse volto medialmente e indietro. La superficie articolare temporale è data dalla parte anteriore della fossa mandibolare e dal tubercolo articolare del processo zigomatico. Le superfici articolari che si affrontano sono discordanti, la concordanza viene stabilita per la presenza di un disco fibrocartilagineo fra esse interposto. I mezzi di unione sono dati dalla capsula articolare (con uno strato fibroso e uno sinoviale, è ispessito da un legamento di rinforzo, il legamento temporomandibolare) e da legamenti a distanza, cioè il legamento sfenomandibolare, il legamento stilomandibolare e il legamento pterigomandibolare. Le due articolazioni temporo-mandibolari operano simultaneamente e permettono un certo grado di libertà per essenzialmente tre tipi di movimento, cioè abbassamento ed elevazione, proiezione anteriore e posteriore e lateralità.

1.5 MUSCOLI del cranio Alla testa fanno capo vari tipi di muscoli che, a seconda dei loro punti di inserzione, possono essere distinti in intrinseci ed estrinseci. I muscoli intrinseci sono costituiti da muscoli pellicciai e muscoli scheletrici, i muscoli masticatori; i muscoli pellicciai 23


sono anche denominati muscoli mimici e sono perlopiù formati da esili fascetti, spesso privi di aponeurosi; prendono inserzione con almeno uno dei due capi sulla faccia profonda della cute e sono determinanti dell’espressione facciale. I muscoli scheletrici sono rappresentati dai muscoli masticatori che collegano la scatola cranica alla mandibola e ne determinano il movimento. Oltre ai muscoli mimici e a quelli masticatori, nella testa si trovano altri muscoli intrinseci, come quelli del padiglione auricolare, del globo oculare e dell’orecchio medio, della lingua, del palato molle e della muscolatura faringea. I muscoli estrinseci (pag.115) prendono invece inserzione in parti diverse della tasta, per esempio collo e tronco. I muscoli mimici sono il muscolo epicranico (muscolo occipitale, frontale, galea capitis), i muscoli estrinseci del padiglione auricolare (muscolo auricolare anterosuperiore e posteriore), i muscoli delle palpebre (muscolo orbicolare dell'occhio e corrugatore del sopracciglio), i muscoli del naso (muscolo nasale e dilatatore delle narici) e i muscoli delle labbra (tra cui il muscolo buccinatore che contraendosi sposta la commessura labiale indietro e fa aderire guance e labbra alle arcate alveolodentali, favorendo la masticazione). Gli altri muscoli delle labbra sono: zigomatico, quadrato del labbro superiore, canino, buccinatore, risorio, triangolare delle labbra, quadrato del labbro inferiore, mentale, incisivi del labbro superiore e inferiore, orbicolare della bocca. Il particolare il muscolo buccinatore prende origine dalla faccia esterna del processo alveolare superiore, dalla tuberosità mascellare, dal'uncino pterigoideo, dal rafe pterigomandibolare, dal labbro laterale del lembo alveolare retrodentale e dalla faccia esterna del processo alveolare infeririore, i suoi fasci si inseriscono nella commessura labiale. I muscoli masticatori, che presentano una comune innervazione da parte della branca mandibolare del trigemino, sono: il MUSCOLO TEMPORALE (pag.119) ha origine dalla linea temporale inferiore, dalla parete mediale della fossa temporale, dai 2/3 superiori della faccia profonda della fascia temporale e dalla faccia mediale dell’arcata zigomatica per inserirsi sul processo coronoideo della mandibola; è ricoperto da una consistente fascia temporale, e con la sua azione eleva la mandibola e la sposta posteriormente; il MUSCOLO MASSETERE (pag.119) è formato da una parte superficiale ed una profonda che ben si distinguono superiormente ed inferiormente. La parte superficiale prende origine dai 2/3 anteriori del margine inferiore dell’arcata zigomatica e si inserisce alla faccia esterna dell’angolo della mandibola, al margine inferiore e alla parte inferiore della faccia esterna del ramo mandibolare; la parte profonda origina dai 2/3 posteriori dl margine inferiore dell’arcata zigomatica e dalla

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faccia mediale della stessa arcata per inserirsi sulla faccia laterale del ramo della mandibola. Il muscolo è rivestito esternamente dalla fascia masseterina e con la sua azione eleva la mandibola; il MUSCOLO PTERIGOIDEO ESTERNO (pag.121) origina con un capo superiore ed uno inferiore e si distacca dalla tuberosità mascellare per inserirsi alla fossa pterigoidea del collo; sposta la mandibola in avanti e verso il lato opposto; il MUSCOLO PTERIGOIDEO INTERNO (pag.121) ha origine dalla fossa pterigoidea, dal processo piramidale del palatino e dalla tuberosità mascellare e termina sull’angolo mandibolare; eleva la mandibola.

1.6 COLONNA VERTEBRALE (RACHIDE) La colonna vertebrale presenta tre curvature lungo il suo decorso, due lordosi (cervicale e lombare) ed una cifosi (dorsale) che le permettono di potere sostenere un carico ben 9 volte maggiore di quello che potrebbe sostenere se fosse una semplice colonna rettilinea. Essa è capace di movimenti su tutti e tre gli assi, sia semplici che composti: flessione ed estensione (maggiori nei tratti cervicale e lombare), inclinazione laterale (maggiore nel tratto cervicale) e torsione (maggiore nel cervicale e via via sempre minore fino al limitata torsione lombare).

Ossa della colonna vertebrale (Pag.125) La colonna vertebrale è un complesso osseo composto da segmenti, le vertebre, sovrapposti ed articolati fa loro. La colonna può essere suddivisa in quattro segmenti, ognuno con un determinato numero di vertebre, corrispondenti alle quattro parti del corpo che formano il tronco: una zona cervicale, formata da 7 vertebre cervicali, una zona toracica, formata dalle 12 vertebre toraciche, una zona lombare o addominale, formata da 5 vertebre lombari, ed infine una zona pelvica, formata da due particolari ossa, il sacro ed il coccige, che risultano formati dalla fusione di primitive vertebre, 5 per il sacro e 4 o 5 per il coccige. In tutto la colonna risulta così formata da 33 o 34 vertebre. (pag.126)

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Le vertebre, benché spesso siano caratterizzate da particolari aspetti che le distinguono l’una dall’altra, o perlomeno distinguono le vertebre di diversi settori, hanno caratteristiche strutturali comuni a tutte, e sono il corpo e l’arco, che comprende i peduncoli, le masse apofisarie, le lamine ed il processo spinoso. Il corpo è la parte ventrale della vertebra, cioè è quelle situata più in profondità guardando posteriormente l’individuo, ha forma pressoché cilindrica e presenta una faccia superiore, una inferiore ed una circonferenza; il corpo risulta leggermente più incavato al centro, e più sollevato alla periferia; i corpi di vertebre contigue si articolano fra loro attraverso il contatto fra le loro facce superiore e inferiore, fra cui si interpone il disco intervertebrale. I peduncoli sono piccole lamine che si dipartono dal corpo in direzione posteriore e delimitano le parti laterali del foro vertebrale, unendo il corpo all'arco. Nelle loro facce superiore ed inferiore presentano delle concavità, dette incisure vertebrali, le quali, quando le vertebre sono sovrapposte, determinano la formazione di fori, i fori intervertebrali, che lasciano passare il nervo spinale. Le masse apofisarie si collocano posteriormente ai peduncoli e sono delle piccole masserelle di forma estremamente variabile ma che in genere è pressoché cilindrica, le quali presentano due tipi di processi: un processo articolare superiore ed uno inferiore, con le rispettive faccette articolari, i quali hanno la funzione di mettere in contatto gli archi di vertebre contigue, e un processo trasverso, il quale si diparte lateralmente alle masse e funzione come sito di aggancio per legamenti e muscoli. Le lamine sono i corrispettivi posteriori alle masse dei peduncoli, sono appiattite, quadrilatere e si dirigono posteriormente in basso, fino ad unirsi a formare il processo spinoso; le lamine di vertebre contigue si embricano fra di loro. Il processo spinoso, diretto posteriormente, prende origine dall’unione delle due lamine, ed ha dimensioni, forma e direzione variabili da vertebra a vertebra, o comunque da zona a zona della colonna. Le vertebre presentano la classica composizione delle ossa brevi, cioè sono formate da tessuto osseo spugnoso, il quale risulta rivestito di cartilagine ialina in corrispondenza delle facce superiori dei corpi e dei processi articolari.

Particolarità delle vertebre cervicali Le vertebre cervicali hanno caratteristiche che le distinguono nettamente dalle altre vertebre, e, all’interno delle stesse cervicali, si presentano vertebre, come la prima, o atlante, la seconda, o epistrofeo, assai differenziate. Le vertebre cervicali aumentano di dimensione in direzione craniocaudale.

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Il corpo ha forma quadrangolare, più sviluppato in larghezza, e che presenta delle creste sagittali sui lati superiori, detti uncini, e delle depressioni, laterali e inferiori, che servono per accogliere gli uncini della vertebra sottostante. I peduncoli sono diretti indietro ed in fuori, obliquamente. Il processo trasverso si presenta duplice: un processo trasverso anteriore, che prende origine dal corpo, ed un processo trasverso posteriore, che prende origine dalla massa apofisaria; i due processi si uniscono attraverso un ponte e formano così un foro, il foro traversario, che dà passaggio alla vena ed all’arteria vertebrale. Il processo spinoso si presenta bifido. Il foro vertebrale ha forma triangolare, ed è più ampio rispetto a quello delle vertebre dei tratti successivi. L’ATLANTE (pag.127) è la prima vertebra cervicale e risulta estremamente differenziata rispetto alle altre vertebre (cervicali e non). Manca del corpo, che si è fuso con quello della vertebra sottostante, l’epistrofeo, e risulta quindi formato da un arco anteriore, piccolo, che presenta sulla faccia posteriore una fossetta del dente dell’epistrofeo, ed un Arco posteriore, che corrisponde alle lamine delle normali vertebre e che presenta all’apice esterno un tubercolo posteriore, abbozzo di un rudimentale processo spinoso. Le masse apofisarie risultano schiacciate e presentano sei facce: sulla faccia superiore si trova la cavità glenoidea che accoglie il condilo dell’osso occipitale, sulla faccia inferiore una faccetta articolare per l’epistrofeo, sulla faccia esterna i due processi trasversi (anteriore e posteriore) , sulla faccia interna due tubercoli sporgenti nel foro vertebrario che danno aggancio al legamento trasverso dell’atlante. Sulla faccia anteriore e su quella posteriore prendono origine i due archi. Il foro vertebrale dell’atlante ha forma quadrilatera ed è diviso in due parti, una anteriore dove si trova il dente ed una posteriore dove si trova il midollo spinale, dal legamento trasverso dell’atlante. L’EPISTROFEO (pag.128) risulta molto modificato soprattutto nella parte del corpo, in cui è inserito il dente, il corpo dell’atlante. L’inserzione vede una base larga seguita da un collo ristretto, che termina con un nuovo allargamento nel corpo del dente, il quale presenta due faccette articolari, una anteriore (che si articola con la fossetta del dente dell’atlante) ed una posteriore (che scorre sul legamento trasverso dell’atlante). Ai lati del dente si trovano le due masse apofisarie con le faccette articolari superiori inclinate lateralmente in basso. Manca sulla faccia superiore del corpo una incisura

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vertebrale superiore, si trova cmq, dietro la faccetta articolare superiore, un solco per il 2° nervo spinale. La 7° CERVICALE presenta un processo trasverso con una lamina anteriore molto più piccola rispetto a quella posteriore, ed un foro traversario più piccolo di quello delle altre vertebre, che dà passaggio solo alla vena vertebrale, e non all’arteria. Il processo spinoso è ben pronunciato e non si presenta più bifido. Particolarità delle vertebre toraciche Aumentano di volume procedendo dall'alto verso il basso Tutte le vertebre toraciche presentano l’articolazione per le coste e quindi mostrano le faccette articolari che le caratterizzano profondamente. Il corpo è cilindrico, piuttosto regolare e le articolazioni delle coste si presentano come superiore, inferiore (sul corpo) e trasversaria (sul processo trasverso), dal momento che le coste si articolano con due vertebre contigue, prendendo contatto anche con il disco intervertebrale. Si osservano sui lai del corpo vertebrale, in prossimità della radice dell'arco, due semifossette articolari (fossette costali) di cui quella superiore si articola con la parte della costa del livello corrispondente, mentre quella inferiore si pone in giunzione con la costa sottostante. I peduncoli presentano una incisura inferiore particolarmente accentuata. I processi trasversi sono molto sviluppati, diretti indietro e lateralmente e presentano alle loro estremità le faccette articolari per le coste. Sulla superficie anteriore dell'estremità libera, i processi trasversi presentano una faccetta articolare con la quale si articola il tubercolo della costa del livello corrispondente (faccetta costale trasversaria). In tal modo le coste si pongono in giunzione con le vertebre toraciche in corrispondenza di 2 punti articolari: la testa delle coste con i corpi vertebrali e i tubercoli costali con i processi trasversi. Il processo spinoso è anch’esso sviluppato e diretto in basso e all’indietro. Il foro vertebrale è circolare e più piccolo che nelle altre parti della colonna. Caratteristiche particolari dimostrano la prima vertebra, la quale presenta una completa articolazione per la 1° costa (dal momento che non ci sono coste superiori), e le ultime tre, le quali presentano una sola faccetta costale sul corpo (dal momento che la 11° e la 12° costa si articolan o solo dalle corrispondenti vertebre) ed inoltre i processi trasversi delle ultime due non presentano la faccetta articolare costale, e lo stesso processo si risolve in tre tubercoli, uno anteriore e due posteriori: il posteriore superiore è detto processo mammillare, quello inferiore è detto processo accessorio. Particolarità delle vertebre lombari

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Il corpo delle vertebre lombari, di forma cilindrica, si presenta non solo più grosso, ma anche più massiccio di quello delle altre vertebre. Dai peduncoli e dalla parte contigua del corpo e delle masse apofisarie si distaccano i processi costiformi. Dietro il processo costiforme si trovano l'uno sopra l'altro i processi mammillare e accessorio. Il processo spinoso risulta corto e appiattito e di forma quadrilatera. Il foro vertebrale è triangolare e ristretto. Osso sacro (Pag.134) L’osso sacro deriva dalla fusione di 5 vertebre primitive; con il coccige e con le due ossa dell’anca forma il bacino. La sua parte superiore, detta base, si pone in rapporto con la 5° vertebra lombare, formando un angolo a convessità anteriore detto promontorio; l’osso sacro è percorso dalla base all’apice dal canale sacrale, che rappresenta l’ultima parte del canale vertebrale, e che si trova aperto all’apice nello hiatus sacrale. La parte anteriore è concava e volge in avanti ed in basso e presenta sulla sua superficie quattro linee trasversali che rivelano la saldatura attraverso sinostosi dei corpi delle cinque vertebre primitive; a fianco di tali saldature si trovano quattro paia di fori sacrali anteriori (che immettono nel canale sacrale e lasciano passare i nervi spinali sacrali) e a cui corrispondono posteriormente i fori sacrali posteriori. Nella faccia posteriore si nota sulla linea mediana la cresta sacrale media che deriva dalla fusione dei processi spinosi delle vertebre; il canale sacrale viene a trovarsi aperto dorsalmente, perché negli ultimi segmenti sacrali manca la porzione laminare: tale apertura si chiama hiatus sacrale. sono presenti lateralmente delle file di tubercoli derivati dalla fusione dei processi articolari che formano le creste sacrali articolari che, in basso, terminano con due (una per lato) acute sporgenze, i corni sacrali. A lato delle creste articolari laterali si trovano i fori sacrali posteriori che danno passaggio ai rami posteriori dei nervi spinali sacrali. Le creste sacrali laterali derivano invece dalla fusione dei processi mammillari e accessori. Sulle facce laterali del sacro si trovano delle faccette auricolari per l’articolazione con le ossa dell’anca e, dietro le faccette, le tuberosità sacrali, per l’innesto di numerosi legamenti. Ai lati della superficie articolare per il corpo della 5° vertebra lombare si trovano le ali del sacro. L'apice del sacro presenta una faccetta ellittica che si articola con la base del coccige. Coccige

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(Pag.139) Ha forma triangolare ed è l’ultimo segmento della colonna vertebrale ed è formato da quattro o cinque vertebre rudimentali fuse assieme, e nella prima si possono ancora individuare alcuni segni distintivi delle normali vertebre. La base del coccige si articola con l’apice del sacro. L’apice del coccige volge in basso e spesso devia dalla linea mediana; risulta convesso verso l’esterno e si possono notare delle intaccature trasversali che sono il segno della fusone delle vertebre. Dalla parte posteriore della base del coccige si sollevano i corni del coccige che corrispondono ai processi articolari superiori della prima vertebra coccigea e si articolano con i corni del sacro.

1.7 ARTICOLAZIONI della colonna vertebrale Le articolazioni della colonna vertebrale si possono distinguere in articolazioni tra i corpi vertebrali (o intersomatiche), articolazioni tra i processi articolari, alle quali vanno aggiunti i legamenti a distanza, e le articolazioni craniovertebrali, alle quali vanno aggiunti una serie di legamenti a distanza che connettono l’osso occipitale all’epistrofeo. Le ARTICOLAZIONI TRA I CORPI VERTEBRALI (intersomatiche) (pag.138) sono sinartrosi del tipo delle sinfisi. Si stabiliscono fra la faccia inferiore e superiore di 2 vertebre contigue, in quanto fra i due corpi si interpone un disco intervertebrale, che tende ad assottigliarsi con il carico, a forma di lente biconvessa, formato da un anello fibroso, periferico e costituito da fibrocartilagine ricca di collagene, e da un nucleo polposo, centrale e costituito di fibrocartilagine ricca di gruppi isogeni, di sostanza fondamentale e di collagene, organizzato però diversamente che nell’anello fibroso, cioè non in fasci ma irregolarmente intrecciato; il disco intervertebrale si assottiglia con il carico. Le articolazioni intersomatiche si avvalgono per la loro stabilità anche di legamenti: il legamento longitudinale anteriore, un nastro fibroso che si addossa alla faccia anteriore dei corpi vertebrali ai quali aderisce più fortemente che ai dischi e continua dall'epistrofeo al sacro, ed il legamento longitudinale posteriore, che si fissa alla parte posteriore dei corpi e prospetta quindi verso il canale vertebrale e si estende dall'occipitale al sacro. Le ARTICOLAZIONI FRA I PROCESSI ARTICOLARI sono diartrosi del tipo artrodie e la superficie di contatto fra le faccette articolari è quasi frontale nelle vertebre cervicali e toraciche e sagittale in quelle lombari. I mezzi di unione sono dati dalla capsula articolare fibrosa, la quale è rinforzata in tutti i segmenti della 30


colonna dai legamenti gialli. Inoltre nei segmenti toracico e lombare si applica alla capsula fibrosa un legamento di rinforzo posteriore. I LEGAMENTI A DISTANZA (pag.139) comprendono i legamenti gialli, tesi fra le lamine delle vertebre, i legamenti interspinosi e il legamento sovraspinoso che uniscono i processi spinosi, e i legamenti intertrasversari, che connettono i processi trasversi. Nel segmento cervicale il legamento sovraspinoso assume notevole sviluppo e diventa legamento nucale. Le ARTICOLAZIONI CRANIOVERTEBRALI si distinguono in: articolazione atloassiale mediana, una diartrosi a ginglimo laterale o trocoide, che si svolge tra il dente dell’epistrofeo ed un anello osteofibroso formato dall’arco anteriore e dal legamento trasverso dell’atlante. articolazioni atloassiali laterali, artrodie che si effettuano tra i processi articolari di atlante ed epistrofeo, e che sono riunite da due legamenti atloassiali collaterali e da un legamento atloassiale anteriore e uno posteriore. articolazione atlooccipitale (che permette movimenti di flesso-estensione e rotazione), una diartrosi di tipo condiloideo che si stabilisce tra i condili dell’osso occipitale e le cavità glenoidee che si trovano sulla faccia superiore delle masse apofisarie dell’atlante, e i cui mezzi di unione sono dati dalla capsula articolare e dalle due membrane atlooccipitali anteriore e posteriore; il complesso articolare craniovertebrale è completato dai tre legamenti occipitoassiali, uno mediano (membrana tectoria) e due laterali, dai tre legamenti occipitoodontoidei, uno mediano e due laterali, e dai legamenti laterali o alari.

1.8 MUSCOLI del rachide I muscoli della colonna vertebrale si dividono in muscoli delle docce vertebrali (o spinodorsali), situati dorsalmente subito a ridosso delle colonna, ed in muscoli ventrali del rachide (muscoli prevertebrali del tratto cervicale e i rudimentali muscoli sacrococcigei). I muscoli delle docce vertebrali costituiscono lo strato profondo dei muscoli del dorso e sono ricoperti da due altri strati di muscoli, i muscoli spinocostali e i muscoli spinoappendicolari. I muscoli delle docce vertebrali inoltre comprendono i muscoli suboccipitali, che originano dalla colonna vertebrale e terminano sul cranio. I muscoli delle docce vertebrali (pag.144) sono dei complessi muscolari che si trovano a lato della linea rilevata dai processi spinosi, sono rivestiti alla superficie 31


da una fascia che li separa dai muscoli più superficiali (spinocostali e spinoappendicolari), detta fascia nucale nella parte superiore e fascia lombodorsale nella parte inferiore. Essi hanno decorso generalmente parallelo o leggermente obliquo rispetto alla colonna vertebrale. Si distinguono in 3 piani dalla superficie in profondità: nel piano più superficiale troviamo il muscolo splenio della testa e splenio del collo insieme al muscolo sacrospinale, nel piano intermedio c'è il muscolo traverso spinale, e nel piano profondo troviamo i muscoli interspinosi e intertrasversari. il MUSCOLO SPLENIO DELLA TESTA che, contraendosi, estende la testa, inclinandola e ruotandola dal proprio lato; origina dai 2/3 inferiori del legamento nucale e dai processi spinosi dell'ultima vertebra cervicale e delle prime due vertebre toraciche, i suoi fasci terminano inserendosi sui 2/3 laterali della linea nucale superiore e sul processo mastoideo. È ricoperto dai muscoli sternocleidomastoideo, trapezio, romboide e dentato posteriore superiore. Ricopre i muscoli semispinale e lunghissimo della testa. il MUSCOLO SPLENIO DEL COLLO che con la sua azione estende la colonna cervicale; origina dai processi spinosi della 3, 4, 5, 6 vertebra toracica e si inserisce sui processi trasversi delle prime 3 vertebre cervicali. È posto sotto i muscoli dentato posteriore superiore e romboide, e ricopre i muscoli lunghissimo e spinale della testa. il MUSCOLO SACROSPINALE, si divide in 3 parti: muscolo ileocostale (laterale), muscolo lunghissimo (intermedia), muscolo spinale (mediale); il muscolo ileocostale è formato da 3 parti: muscolo ileocostale dei lombi, del dorso e del collo. Il muscolo ileocostale dei lombi origina dalla tuberosità iliaca, dalla cresta iliaca, dal foglietto posteriore della fascia lombodorsale, si inserisce agli angoli delle ultime 8 coste. Il muscolo ileocostale del dorso prende origine con sei fasci dalla faccia esterna delle ultime 6 coste e si inserisce agli angoli delle prime 7 coste e al processo trasverso della 7° vertebra cervicale. Il muscolo ileocostale del collo origina con 5 fasci carnosi dagli angoli delle prime 56 coste e si inserisce, mediante 3 tendini, ai processi trasversi della 6,5,4 vertebra cervicale. Il muscolo lunghissimo comprende anch'esso 3 parti: muscolo lunghissimo del dorso, del collo e della testa.

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Il muscolo lunghissimo del dorso origina dalla faccia posteriore del sacro, dal foglietto posteriore della fascia lombodorsale e dai processi spinosi delle ultime vertebre lombari, si inserisce con alcuni fasci laterali ai processi costiformi delle vertebra lombari e alle facce esterne di tutte le coste (esclusa la prima) tra gli angoli e i tubercoli, mentre con altri fasci si inserisce ai processi accessori delle vertebre lombari e ai processi trasversi di tutte le vertebre toraciche. Il muscolo lunghissimo del collo si trova tra l'ileocostale del collo e il lunghissimo della testa. Origina dai processi trasversi delle prime 5 vertebre toraciche e si inserisce ai tubercoli posteriori dei processi trasversi della 2,3,4,5 vertebra lombare. Il muscolo lunghissimo della testa è posto tra il lunghissimo del collo e il semispinale della testa. Origina dai processi trasversi delle prime vertebre toraciche e dai processi articolari delle 5 ultime vertebre cervicali, si inserisce all'apice e alla faccia posteriore del processo mastoideo del temporale. Il muscolo spinale forma la parte mediale del muscolo sacrospinale e si trova tra il muscolo lunghissimo e i processi spinosi. Le sue origini e le sue inserzioni si effettuano tutte sui processi spinosi. Comprende 3 parti: il muscolo spinale del dorso, del collo e della testa. Il muscolo spinale del dorso origina dai processi spinosi delle prime 2 vertebre lombari e delle ultime 2-3 vertebre toraciche, termina sui processi spinosi delle vertebre toraciche dalla 2 alla 9. Il muscolo spinale del collo origina dai processi spinosi delle ultime 2 vertebre cervicali e delle prime 2 toraciche e termina su quelli delle vertebre cervicali 2,3,4. Il muscolo spinale della testa origina dai processi spinosi delle ultime vertebre cervicali e delle prime toraciche e termina facendo confluire i suoi fasci con quelli del muscolo semispinale della testa. il MUSCOLO TRASVERSO SPINALE, (pag.146-147) è posto ventralmente al muscolo sacrospinale, è formato da fasce che originano dai processi trasversi e si inseriscono su quelli spinosi; anch’esso è formato da tre parti: il muscolo semispinale (superficiale) che con la sua azione estende e ruota dal lato opposto al proprio la testa e la colonna, il muscolo multifido (medio), che estende e ruota dal lato opposto la colonna, e i muscoli rotatori (profondi) che estendono e ruotano la colonna: il muscolo semispinale è diviso in 3 parti: semispinale del dorso, del collo e della testa. Il muscolo semispinale del dorso nasce dai processi trasversi delle ultime sei vertebre toraciche e termina sui processi spinosi delle ultime 2 vertebre cervicali e delle prime 6 toraciche. Il muscolo semispinale del collo origina dai processi trasversi delle prime 6 vertebre toraciche e termina sui processi spinosi delle vertebre cervicali dalla 2 alla 5. 33


Il muscolo semispinale della testa si trova fra il legamento nucale e il muscolo lunghissimo della testa. Origina dai processi trasversi delle prime sei vertebre toraciche e inoltre dai processi trasversi e dai processi articolari delle ultime 4 vertebre cervicali. I suoi fasci, dopo essersi riuniti a quelli del muscolo spinale della testa, si portano medialmente e in alto per terminare sulla squama dell'osso occipitale. Nel muscolo semispinale della testa si possono individuare una parte laterale e una mediale: la parte mediale presenta nel ventre un tendine intermedio e viene perciò anche detta muscolo digastrico della nuca. Il muscolo semispinale è ricoperto dai muscoli spleni e dal trapezio, ricopre i muscoli retti posteriori e obliqui della testa. Il muscolo multifido forma il secondo strato del muscolo semispinale. Nel tratto lombosacrale è ricoperto dal lunghissimo del dorso, nelle restanti parti si trova profondamente al semispinale. Origina dalla faccia posteriore del sacro, dai processi mammillari e accessori delle vertebre lombari, dai processi trasversi delle vertebre toraciche e dai processi articolari delle ultime 4 vertebre cervicali, termina sui processi trasversi delle vertebre lombari, toraciche e cervicali (escluso l'atlante). I muscoli rotatori originano dalla faccia posteriore dei due segmenti sacrali, dai processi mammillari delle vertebre lombari, dai processi trasversi delle vertebre toraciche e cervicali, terminano sulla base dei processi spinosi. i MUSCOLI INTERSPINOSI, tesi tra i processi spinosi di vertebre contigue, che estendono la colonna vertebrale; i MUSCOLI INTERTRASVERSARI; tesi tra i processi trasversi di vertebre contigue, che inclinano lateralmente la colonna vertebrale. Nel rachide cervicale si distinguono in 2 per lato, uno anteriore e uno posteriore che si fissano ai tubercoli anteriori e posteriori dei processi trasversi. i MUSCOLI SUBOCCIPITALI, (pag.149) quattro muscoli pari e simmetrici, posti nella parte superiore profonda del rachide, tesi tra le prime vertebre cervicali e la squama dell’osso occipitale, che si distinguono in: muscoli grande e piccolo retto posteriori della testa ed i muscoli obliqui superiore ed inferiore della testa. Il muscolo grande retto posteriore della testa origina dall'apice del processo spinoso dell'espistrofeo e termina sulla squama dell'occipitale. Il muscolo piccolo retto posteriore della testa ha origine dal tubercolo posteriore dell'atlante e si inserisce sulla squama dell'occipitale. Il muscolo obliquo superiore della testa origina dal processo trasverso dell'atlante e si porta in alto e medialmente per inserirsi alla squama dell'occipitale.

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Il muscolo obliquo inferiore della testa origina dalla superficie laterale del processo spinoso dell'espistrofeo, termina sulla faccia inferiore e al margine posteriore del processo trasverso dell'atlante. Tra il margine laterale del muscolo grande retto posteriore e i margini mediali dei muscoli obliqui superiore ed inferiore, si delimita uno spazio triangolare in cui passano l'arteria vertebrale e il ramo posteriore del nervo suboccipitale. I muscoli ventrali del rachide si dividono in muscoli prevertebrali e muscoli rudimentali del tratto sacrococcigeo. I MUSCOLI PREVERTEBRALI sono ricoperti anteriormente dalla fascia cervicale profonda (pag.150). si distinguono in muscolo lungo del collo, che flette ed inclina lateralmente la colonna cervicale, muscolo lungo della testa, che flette e ruota la testa, muscolo retto anteriore della testa, che flette ed inclina lateralmente la testa e muscolo retto laterale della testa, che la inclina lateralmente. Il muscolo lungo del collo è formato da una parte mediale, da una parte laterale superiore e una parte laterale inferiore, anteriormente il muscolo lungo del collo si pone in rapporto con il muscolo lungo della testa, con la faringe e con l'esofago, con il fascio vascolonervoso del collo e con il tronco dell'ortosimpatico. Posteriormente è in diretto contatto con la colonna vertebrale. Il muscolo lungo della testa origina dai tubercoli anteriori dei processi trasversi delle vertebre cervicali dalla 3 alla 5, e termina sulla faccia inferiore della parte basilare dell'osso occipitale, dietro e lateralmente al tubercolo faringeo. Il muscolo retto anteriore della testa origina dalla faccia anteriore della massa laterale e dal processo trasverso dell'atlante e si inserisce sulla faccia inferiore della base dell'occipitale. Il muscolo retto laterale della testa origina dalla faccia anteriore del processo trasverso dell'atlante e si inserisce alla faccia inferiore del processo giugulare dell'osso occipitale. I muscoli sacrococcigei ventrali sono sulla faccia ventrale del sacro e del coccige.

1.9 COLLO Nel collo sono presenti solo muscoli, in quanto la parte ossea è costituita dorsalmente dalla colonna vertebrale cervicale e ventralmente dal solo osso ioide e ovviamente, di conseguenza, mancheranno anche le articolazioni. 35


Muscoli I muscoli del collo possono essere distinti in posteriori, anteriori e laterali: quelli posteriori sono distinguibili in profondi, che sono i muscoli delle docce vertebrali e muscoli suboccipitali, e superficiali, che sono i muscoli spinoappendicolari. quelli anteriori comprendono i muscoli sopraioidei, i muscoli sottoioidei e i muscoli prevertebrali; infine, i muscoli laterali sono il platisma, lo sternocleidomastoideo e i muscoli scaleni. I MUSCOLI SOPRAIOIDEI (pag.157) sono: il muscolo digastrico, teso tra il processo mastoideo del temporale e la fossetta digastrica della mandibola, che risulta costituito da due ventri, uno posteriore ed uno anteriore, uniti da un tendine fissato al corpo dell’osso ioide. Il ventre posteriore prende origine dall'incisura mastoidea e si porta in avanti, in basso e medialmente per continuare nel tendine intermedio, il ventre anteriore fa seguito al tendine intermedio e si inserisce nella fossetta digastrica della mandibola. contraendosi innalza lo stesso osso, abbassa la mandibola ed estende la testa; il muscolo miloioideo si presenta sotto forma di una lamina quadrilatera posta al dispora del ventre anteriore del muscolo digastrico. prende origine dalla mandibola, lungo una linea che inizia al di sotto della spina mentale e prosegue nella linea miloioidea, i cui fasci, che vanno a partecipare alla composizione del pavimento della cavità buccale, si inseriscono nella parte anteriore del corpo dell’osso ioide e al rafe miloioideo. con la sua azione sposta in alto ed in avanti l’osso ioide e solleva la lingua, partecipando così alla deglutizione; il muscolo stiloioideo, si trova davanti al ventre posteriore del digastrico. Origina dal processo stiloideo e si inserisce sul corpo dell'osso ioide vicino al grande corno. il muscolo genioioideo, si trova sopra il muscolo miloioideo. Origina dalla parte superiore della spina mentale e si inserisce alla faccia anteriore del ciorpo dell'osso ioide. I MUSCOLI SOTTOIOIDEI sono divisi in strato superficiale (muscoli sternoioideo e omoioideo), e strato profondo (muscoli sternotiroideo e tiroioideo). il muscolo sternoioideo, un muscolo nastriforme che prende origine dalla faccia posteriore del manubrio dello sterno, dalla parte posteriore della capsula dell’articolazione sternoclavicolare e dall’estremità sternale della clavicola e i cui fasci si portano in alto medialmente per inserirsi nella parte inferiore dell’osso ioide, ed il cui compito è quello di abbassare l’osso ioide; il muscolo omoioideo, un muscolo digastrico formato da un ventre inferiore e un ventre superiore, uniti da un tendine intermedio. Il ventre inferiore prende origine 36


dall’incisura scapolare per portarsi in alto in avanti e medialmente per continuare, attraverso il tendine intermedio, nel ventre superiore, il quale si fissa all’estremità inferiore dell’osso ioide. la sua azione è quella di abbassare l’osso ioide e tendere la fascia cervicale media; il muscolo sternotiroideo è posto profondamente allo sternoioideo. Origina dalla faccia posteriore del manubrio dello sterno e dalla 1° cartilagine costale e termina alla linea obliqua dalla cartilagine tiroidea della laringe. il muscolo tiroioideo ricopre la cartilagine tiroidea e la membrana tiroioidea, è situato profondamente ai muscoli omoioideo e sternoioideo. Origina dalla linea obliqua della cartilagine tiroidea e si inserisce alla parte inferiore dell'osso ioide e al grande corno dell'osso ioide. I MUSCOLI LATERALI DEL COLLO (pag.159) sono: il muscolo pellicciaio platisma, i cui fasci hanno inizio a livello della 2° costa e della superficie anteriore della spalla e si dirigono in alto medialmente per inserirsi a livello della cute masseterina, delle commessure labiali e della faccia esterna del corpo mandibolare, che tende la cute del collo ed abbassa la mandibola. È accolto in uno sdoppiamento della fascia superficiale del collo. il muscolo sternocleidomastoideo, il quale è composto da due ventri, uno, il capo sternale, che origina dalla parte alte della faccia anteriore del manubrio sternale e l’altro, il capo clavicolare, dal quarto mediale della faccia superiore della clavicola, che si fondono insieme per trovare un unico sito di aggancio a livello del processo mastoideo e del terzo laterale della linea nucale superiore e che con la loro azione flettono la testa e la ruotano dal lato opposto e, se trovano punto fisso sulla nuca, elevano il torace. Il capo clavicolare è attraversato dal nervo accessorio. i muscoli scaleni, che con la loro azione elevano le prime coste (muscoli inspiratori) ed inclinano lateralmente la colonna cervicale. Si distinguono in: anteriore: prende origine dai tubercoli anteriori dei processi trasversi delle vertebre cervicali dalla 3 alla 6, e termina sulla 1° costa, sulla sua faccia ventrale discende il nervo frenico e, assieme al medio delimita inferiormente, con la 1° costa, un triangolo in cui passano l’arteria succlavia e i rami del plesso brachiale. Medio: si distacca dai tubercoli anteriori dei processi trasversi delle vertebre cervicali escluso l'atlante) e termina sulla faccia superiore della 1° costa dietro al solco per l'arteria succlavia. Posteriore: si distacca dai tubercoli posteriori dei processi trasversi delle vertebre cervicali dalla 4 alla 6, e termina sulla 2° costa) ; Le FASCE DEL COLLO sono: la fascia cervicale superficiale, la quale dalla linea alba cervicale, dove si presenta inspessita, si porta lateralmente sdoppiandosi per avvolgere i muscoli 37


sternocleidomastoidei e poi dietro si sdoppia nuovamente per avvolgere il muscolo trapezio e, inferiormente si connette all’incisura giugulare (in corrispondenza della quale si sdoppia ancora per fissarsi sia ai labbri anteriore che a quello posteriore della stessa incisura, delimitando così lo spazio sovrasternale in cui si trova l'arco venoso del giugulo, un tronco anastomotico che connette le vene giugulari anteriori dei due lati prima dello sbocco nelle vene giugulari esterne) al margine anteriore della clavicola, al margine laterale dell’acromion e al margine posteriore della spina della scapola. la fascia cervicale media, è tesa trasversalmente fra i due muscoli omoioidei e in alto con l'osso ioide e in basso con il cingolo toracico. delimita posteriormente la loggia interfasciale anteriore. il suo margine inferiore va dal manubrio dello sterno fino alle origini dei ventri inferiori del muscolo omoioidei, e questo margine invia prolungamenti nel mediastino anteriore che terminano sui tronchi venosi brachiocefalici e sul pericardio e, più lateralmente, dove la fascia si fissa al margine posteriore della clavicola, sulle pareti della vena succlavia e giugulare interna. la fascia cervicale profonda, che si pone sui muscoli prevertebrali e sui corpi delle vertebre cervicali e prime toraciche, ed il cui margine superiore prende origine dalla parte basilare dell’osso occipitale mentre il margine inferiore si perde nel connettivo del mediastino posteriore e i mergini laterali si fissano ai tubercoli anteriori dei processi trasversi delle vertebre cervicali, dove la fascia continua con le aponeurosi che avvolgono i muscoli scaleni. Tra le fasce si trovano due logge interfasciali: una anteriore, tesa fra le fasce cervicali superficiale e media, contiene i muscoli sottoioidei. Una posteriore, tesa fra le fasce cervicali media e profonda, sono accolti la gh. Tiroide, la laringe, la trachea, la faringe, l'esofago, le arterie carotidi, la vena giugulare interna e il nervo vago.

1.10

TORACE

Ossa (Pag.163) Le ossa del torace si compongono delle coste e dello sterno. Le COSTE sono segmenti scheletrici che si articolano posteriormente con le vertebre toraciche; sono formate da una parte ossea che è completata anteriormente da un tratto cartilagineo, la cartilagine costale.

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Le coste sono complessivamente 12 paia: le prime sette si uniscono anteriormente, attraverso la loro cartilagine costale, con lo sterno; la 8°, la 9° e la 10° costa si articolano con la cartilagine della costa sovrastante; le ultime due coste sono coste fluttuanti e terminano con un estremo appuntito. Le coste, nonostante la prevalenza di un diametro, non vengono considerate ossa lunghe, ma piatte, in quanto mancano di un canale midollare. A partire dall’articolazione con le vertebre, le coste si portano dapprima in basso e in fuori, per poi cambiare bruscamente direzione a livello dell’angolo costale (punto in cui si inserisce il muscolo ileocostale), oltre il quale si dirigono in avanti e medialmente; nel loro decorso mostrano anche una torsione, per cui la faccia interna volge posteriormente in basso e anteriormente in alto; la curvatura è più accentuata posteriormente. (Pag.168) L’estremità posteriore delle coste si presenta ingrossata nella testa della costa la quale presenta due faccette articolari, fra loro divise da una cresta, che si articolano con due vertebre contigue; alla testa fa seguito una parte ristretta, il collo della costa, separato dalla testa per mezzo di un tozzo rilievo, il tubercolo della costa, il quale presenta una faccetta articolare per il processo trasverso della vertebra del livello corrispondente. Le coste presentano una faccia interna, una esterna e due margini, inferiore e superiore: sul margine inferiore si trova il solco costale, che dà passaggio ad un fascio vascolonervoso (vasi e nervi intercostali). Le cartilagini costali presentano la stessa configurazione della parte ventrale delle coste da cui derivano. La prima costa presenta delle particolarità che corrispondono alla mancanza del solco costale, alla presenza di una sola faccetta articolare sulla testa (in quanto si articola solamente con la prima vertebra toracica), la presenza nella parte superoesterna del corpo di un solco venoso per il passaggio della vena succlavia e di una solco arterioso per il passaggio dell’arteria succlavia e il tronco inferiore del plesso brachiale; tra i due solchi si trova il tubercolo dello scaleno per l’inserzione dell’omonimo muscolo. Le Cartilagini Costali : nelle prime 7 coste l'estremità mediale delle cartilagini costali è costituita da due faccette convergenti che si inseriscono a cuneo nelle incisure articolari dei margini laterali dello sterno. Le estremità mediali delle cartilagini 8,9,10 si uniscono per mezzo di un tratto fibroso con le cartilagini costali sovrastanti e presentano perciò una connessione indiretta con lo sterno. Lo STERNO (pag.170) è un osso piatto, formato da tre segmenti: il manubrio dello sterno, slargato in alto e costituente l’angolo sternale (di Luys) nel punto di unione con il corpo, il corpo ed il processo xifoideo, che rappresenta l’apice dello sterno.

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Lo sterno presenta sette incisure articolari per le cartilagini costali delle prime sette coste: la prima incisura si trova a livello del manubrio, la seconda a livello dell’angolo sternale, mentre l’ultima nel punto di incontro tra corpo dello sterno e processo xifoideo. La base dello sterno, rappresentata dal manubrio, risulta ingrossata e presenta nel mezzo l’incisura giugulare. A lato di questa si trovano le due incisure clavicolari per l'articolazione con le due clavicole.

Articolazioni Del Torace Le articolazioni del torace si dividono in articolazioni costovertebrali (posteriori), e quelle anteriori che sono: articolazioni sternocostali, articolazioni intercondrali (tra le cartilagini articolari delle coste contigue) ed articolazioni sternali. Le ARTICOLAZIONI COSTOVERTEBRALI si possono distinguere in articolazioni costovertebrali propriamente dette, cioè le doppie artrodie (tranne che nella prima e le ultime due coste, semplici artrodie) che si stabiliscono fra testa delle coste e le faccette articolari dei corpi vertebrali e i cui mezzi di unione sono la capsula articolare (riforzata dal legamento raggiato) e il legamento interarticolare della testa (anche quest’ultimo non presente nella 1°, 11° e 1 2° costa), e articolazioni costotrasversarie, artrodie che si stabiliscono fra il tubercolo costale e i processi trasversi vertebrali e i cui mezzi di unione sono la capsula articolare e vari legamenti a distanza, che sono il legamento del collo della costa, il legamento costotrasversario anteriore, il legamento costotrasversario posteriore e il legamento discocostale; l’articolazione costotrasversaria non è presente nelle ultime due coste, prive di tubercolo costale. Queste articolazioni permettono movimenti di elevazione ed abbassamento delle coste, rilevanti ai fini della respirazione. Le ARTICOLAZIONI STERNOCOSTALI sono artrodie semplici o doppie che si instaurano fra le cartilagini costali delle prime sette coste e le incisure articolari dello sterno, tranne nel caso della prima costa, in cui non si ha una vera e propria articolazione; i mezzi di unione sono dati dalla capsula articolare e dal legamento interarticolare sternocostale, completo nella 2° e 3° articolazione e incompleto o mancante nelle altre. La capsula articolare nel suo strato fibroso è rinforzata dal legamento raggiato sternocostale, che con il corrispondente legamento omonimo del lato opposto dorma la membrana sternale. Esistono anche dei legamenti costoxifoidei che si portano dalla 6-7 cartilagine costale al processo xifoideo.

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Le Articolazioni intercondrali si stabiliscono fra le cartilagini costali contigue (una sopra l'altra). Il mezzo di unione è dato dalla capsula articolare che è dipendenza del pericondrio. Le ARTICOLAZIONI STERNALI si instaurano fra il manubrio e il corpo dello sterno con una sinfisi, e tra il corpo ed il processo xifoideo con una sincondrosi che nell’adulto diventa una sinostosi.

Muscoli del Torace I muscoli del torace si distinguono in intrinseci (elevatori delle coste, intercostali, sottocostali e trasverso del torace) ed estrinseci (toracoappendicolari, spinoappendicolari, spinocostali e diaframma). I MUSCOLI ELEVATORI DELLE COSTE sono dodici paia di muscoli che hanno origine dai processi trasversi della 7° vertebra ce rvicale e delle vertebre torcaciche e si inseriscono sulla faccia esterna e superiore della costa sottostante, tra angolo e tubercolo; con la loro azione sollevano le costole (muscoli inspiratori). I MUSCOLI INTERCOSTALI (pag.176) collegano coste contigue, e con la loro contrazione elevano ed abbassano le coste (muscoli inspiratori ed espiratori). Occupano gli spazi intercostali e si dividono in esterni medi e interni: i muscoli intercostali interni si estendono dai tubercoli delle coste alle estremità laterali delle cartilagini costali. Originano dal margine inferiore di ogni costa e si fissano al margine superiore della costa sottostante. i muscoli intercostali medi occupano lo spazio intercostale fra la linea ascellare media e lo sterno. Hanno origine dal margine inferiore delle coste, e terminano sul margine superiore delle coste sottostanti. i muscoli intercostali interni si estendono dall'angolo costale allo sterno. Si distaccano dal margine inferiore e dalla faccia interna di una costa e si fissano al margine superiore della costa sottostante. I MUSCOLI SOTTOCOSTALI uniscono le facce interne di vertebre contigue, in vicinanza delle articolazioni costovertebrali; agiscono sollevando le coste (muscoli inspiratori). Originano dalla faccia interna delle coste e si dirigono in basso e medialmente per inserirsi alla faccia interna della costa sottostante o di quella successiva.

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IL MUSCOLO TRASVERSO DEL TORACE (pag.177) è situtato sulla faccia interna della parete toracica superiore. prende origine dalla faccia posteriore del corpo sternale e dal processo xifoideo e si porta in alto e lateralmente per inserirsi, con 45 digitazioni, sulla faccia interna delle cartilagini costali dalla 2° o 3° alla 6°; con la sua azione abbassa le coste (muscolo espiratore). I muscoli toracoappendicolari (pag.179) sono: il MUSCOLO GRANDE PETTORALE, situato nella parte anteriore del torace in superficie. Vi si distinguono una parte clavicolare, una parte sternocostale ed una parte addominale. La parte clavicolare origina dai 2/3 anteriori e mediali della clavicola, la parte sternocostale origina dalla parte anteriore dello sterno a dalle prime sei cartilagini costali, la parte addominale origina dal foglietto anteriore della guaina del muscolo retto dell’addome; i tre fasci si fanno convergenti in fuori e si uniscono in un unico tendine che si fissa al solco bicipitale dell’omero (cresta della grande tuberosità); con la sua contrazione adduce e ruota internamente l’omero, oppure, se prende punto fisso allo stesso omero, solleva il tronco; il margine superolaterale del muscolo è separato dal muscolo deltoide mediante un interstizio triangolare, il triangolo deltoideo pettorale, il cui decorre la vena cefalica. il MUSCOLO PICCOLO PETTORALE è posto profondamente al grande pettorale ed origina mediante tre digitazioni tendinee dalla faccia esterna e dal margine superiore delle coste 3°, 4° e 5°, in prossimità de lla cartilagine; i fasci convergono in un ventre che si dirige in alto e lateralmente per inserirsi all’apice e al margine mediale del processo caracoideo della scapola. Contraendosi abbassa la spalla e solleva le coste (muscolo inspiratore); il MUSCOLO SUCCLAVIO è situato tra la clavicola e la prima costa. origina dalla faccia superiore della prima costa della prima cartilagine costale e si inserisce nel solco nella faccia inferiore della clavicola; abbassa la clavicola; il MUSCOLO DENTATO ANTERIORE è situato nella parte laterale del torace; origina dalla faccia esterna della prime dieci coste e va ad inserirsi sul margine vertebrale della scapola; con la sua azione solleva le coste (muscolo inspiratore) e porta la scapola in avanti, in fuori ed in alto;

I muscoli spinoappendicolari (pag.182) partono dalla colonna vertebrale e raggiungono le ossa del cingolo toracico e l'omero. sono:

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il MUSCOLO TRAPEZIO, si trova nella regione nucale e nella parte dorsale del torace. origina dal terzo mediale della linea nucale, dalla protuberanza occipitale esterna, dal legamento nucale e dai processi spinosi della 7° vertebra cervicale e di tutte le vertebre toraciche, oltreché dal legamento spinoso. i suoi fasci si inseriscono su clavicola e scapola: sul terzo laterale del margine posteriore della clavicola, sul margine mediale dell'acromion, sul labbro del margine posteriore della spina della scapola e sull'estremità mediale della spina stessa; con la sua azione eleva ed adduce la spalla e inoltre estende la testa ruotandola dal lato opposto; il MUSCOLO GRANDE DORSALE origina, tramite il foglietto posteriore della fascia lombodorsale, dai processi spinosi delle ultime sei vertebre toraciche e delle vertebre lombari, dal legamento sovraspinoso, dalla cresta sacrale media e dal terzo posteriore del labbro esterno della cresta iliaca. solo con alcuni fasci, origina anche dalla faccia esterna delle ultime tre o quattro coste. Si inserisce sul labbro mediale del solco bicipitale dell’omero (cresta della piccola tuberosità). E’ ricoperto in alto dal muscolo trapezio e con la sua azione adduce e ruota all’interno l’omero e se prende punto fisso sull’omero, solleva il tronco ed innalza le costole (muscolo inspiratore); il MUSCOLO ROMBOIDE si trova nella parte inferiore della regione nucale e in quella superiore del dorso. Origina dal tratto inferiore del legamento nucale, dai processi spinosi e dai legamenti interspinosi dell'ultima vertebra cervicale e delle prime 4 toraciche. I suoi fasci terminano sul margine vertebrale della scapola, al di sotto della spina. La parte superiore del muscolo (piccolo romboide) è di norma diviso dalla parte inferiore (grande romboide) mediante un sottile interstizio. il MUSCOLO ELEVATORE DELLA SCAPOLA (pag.183) è posto nella regione laterale e posteriore del collo. origina dai tubercoli posteriori dei processi trasversi delle prime quattro vertebre cervicali e si porta in basso e in fuori per inserirsi all’angolo mediale e alla parte alta del margine vertebrale della scapola; con la sua contrazione solleva e sposta medialmente la scapola. I muscoli spinocostali (pag.183) occupano lo strato medio dei muscoli del dorso. sono: il MUSCOLO DENTATO POSTERIORE SUPERIORE che origina dalla parte inferiore del legamento nucale, dall'apice dei processi spinosi della 7° vertebra cervicale e delle prime tre vertebre toraciche e dal legamento sovraspinoso, per inserirsi, tramite 4 digitazioni, alla faccia esterna delle coste dalla 2° alla 5°, lateralmente all'angolo costale; agisce elevando le coste (muscolo inspiratore); 43


il MUSCOLO DENTATO POSTERIORE INFERIORE ha origine dal foglietto posteriore della fascia lombodorsale, a livello dei processi spinosi delle ultime 2 vertebre toraciche e delle prime 3 lombari. Si inserisce, tramite 4 digitazioni, alla faccia esterna e al margine inferiore delle ultime quattro coste; agisce abbassando le coste (muscolo espiratore). Il DIAFRAMMA (pag.184) è un muscolo impari, largo e appiattito che separa la cavità toracica da quella addominale; ha la forma di una cupola con la convessità superiore; è più largo che lungo, e posteriormente scende più in basso che ventralmente. Presenta quasi al centro una lieve depressione dove poggia il pericardio del cuore. Nel punto di mezzo presenta una aponeurosi detta centro tendineo (centro frenico) a forma di trifoglio in cui si considerano una fogliola anteriore, una destra e una sinistra e da cui si dipartono i fasci carnosi del muscolo. Sul confine tra fogliola anteriore e fogliola destra si trova l'orifizio della vena cava inferiore. Tenendo conto delle sue inserzioni, vi si distinguono: una parte lombare, che trae origine mediante un pilastro mediale, un pilastro intermedio e un pilastro laterale. Il pilastro mediale destro origina con un tendine dal corpo della 2, 3, 4 vertebra lombare e dai dischi intervertebrali corrispondenti. I pilastri intermedi sono piccoli e originano dal corpo della 3 vertebra lombare e dal disco intervertebrale sovrastante. I pilastri laterali sono dati da fasci nastriformi che si distaccano dai processi costiformi della 2° vert ebra lombare. Ciascuno di questi tendini si divide per formare due arcate tendinee: l'arco diaframmatico mediale (arcata lombosacrale mediale) e quello laterale (arcata lombosacrale laterale). Fra il piastro laterale e la parte costale del diaframma si trova il trigono lombocostale. una parte costale, che origina dalla faccia interna e dal margina superiore delle ultime sei coste per mezzo di sei digitazioni che si incrociano con quelle del muscolo trasverso dell'addome. Tra la parte costale e la parte sternale il trigono sternocostale. una parte sternale, che origina con due piccoli fasci dalla faccia posteriore del processo xifoideo. Presenta un orifizio esofageo delimitato dai pilastri mediali, per il passaggio di esofago e nervi vaghi, ed un orifizio aortico delimitato dai tendini dei pilastri mediali e dal corpo della 2° vertebra lombare, posto lievem ente a sinistra della linea mediana, per il passaggio di aorta e dotto toracico. Il tronco dell'ortosimpatico, i nervi grande e piccolo splancnico, e, a destra, la vena azigos, passano per una fessura tra pilastro mediale e pilastro intermedio. La vena cava inferiore passa tra la fogliola destra e quella anteriore del centro tendineo. 44


Rapporti: la faccia superiore è in rapporto con la base del pericardio, con le basi polmonari e con i seni pleurali costodiaframmatici. La faccia inferiore è in rapporto a destra con il fegato , a sinistra con lo stomaco e con la milza, posteriormente con il pancreas, i reni e le gh. Surrenali. Con la contrazione, il diaframma si abbassa ed eleva le ultime coste, ampliando così la cavità toracica (muscolo inspiratore) e determinando un aumento della pressione addominale.

1.11

ADDOME

Muscoli Mancando di uno scheletro osseo, costituito solo dalle vertebre lombari dorsalmente, e quindi di articolazioni, l’addome è costituito solamente di muscoli. Essi sono: il MUSCOLO RETTO DELL’ADDOME (pag.191) ha forma di un grosso nastro situato a destra della linea mediana. ha origine superiormente con tre fasci carnosi, che si distinguono in laterale, intermedio e mediale: i primi due si distaccano dalla faccia esterna e dal margine inferiore della 5° e 6 ° cartilagine costale, mentre il terzo nasce dalla faccia esterna della 7° cartilagi ne costale e dal processo xifoideo; il muscolo si porta quindi in basso per raggiungere l’inserzione che si effettua, mediante un corto e robusto tendine, sul margine superiore del pube, tra tubercolo pubico e sinfisi pubica. Il ventre muscolare presenta in genere quattro iscrizioni tendinee trasversali, ben visibili. L'arteria epigastrica inferiore decorre tra la faccia posteriore del muscolo e il foglietto posteriore della sua guaina. Con la sua azione abbassa le coste (muscolo espiratore), flette il torace sulla pelvi o viceversa aumenta la pressione addominale. Il MUSCOLO PIRAMIDALE (pag.179) è un piccolo muscolo che si trova nella parte inferiore e mediale della parete addominale anteriore; origina dalla faccia anteriore del ramo superiore del pube, tra il tubercolo e la sinfisi, e si porta in alto e medialmente per inserirsi sulla linea alba. con la sua contrazione tende la linea alba. Il MUSCOLO OBLIQUO ESTERNO DELL’ADDOME (pag.191) si trova nella parete anteriore e laterale dell'addome e risale sulla parete toracica laterale. prende 45


origine dalla faccia esterna delle ultime otto coste per mezzo di digitazioni carnose di cui le prime 5-6 si incrociano con quelle del muscolo dentato anteriore, mentre le ultime 3 con quelle del muscolo grande dorsale. I fasci carnosi sorti dalla 11 e 12 costa si inseriscono al labbro esterno della cresta iliaca. Gli altri fasci vanno a insersi sulla linea alba, alla cui formazione partecipano. Medialmente l'aponeurosi dell'obliquo esterno partecipa alla formazione della guaina del retto e giunge fino alla linea alba. Inferiormente, l'aponeurosi si inserisce al pube e alla sinfisi pubica mediante fasci che delimitano l'anello inguinale sottocutaneo. Tra il tubercolo pubico la spina iliaca anteriore superiore, l’aponeurosi dell’obliquo esterno costituisce il legamento inguinale. Fra il margine posteriore dell'obliquo esterno e il margine anteriore del muscolo grande dorsale esiste uno spazio triangolare a base inferiore corrispondente alla cresta iliaca, detto triangolo lombare. Con la sua azione abbassa le coste (muscolo espiratorio), flette il torace e lo ruota dal lato opposto; determina anche un aumento della pressione addominale. Il MUSCOLO OBLIQUO INTERNO DELL’ADDOME si trova nella parete anterolaterale dell’addome profondamente al muscolo obliquo esterno. Ha origine dal terzo laterale del legamento inguinale, dalla spina iliaca anterosuperiore, dai 3/4 anteriori della cresta iliaca, e in dietro, dalla faccia posteriore della fascia lombodorsale. Si inserisce, con i fasci posteriori, al margine inferiore delle ultime tre cartilagini costali, e con tutti gli altri, continuando in una fascia fibrosa, forma l’aponeurosi dell’obliquo interno, che partecipa alla formazione della guaina del retto e della linea alba; la parte inferiore dell’aponeurosi dell'obliquo interno si fonde con l’aponeurosi del muscolo trasverso per formare il tendine congiunto, che si inserisce al margine superiore dl pube, al tubercolo pubico e al margine mediale della cresta pettinea. Ha azioni simili a quelle dell’obliquo interno, ma ruota il torace dal proprio lato. Il MUSCOLO TRASVERSO DELL’ADDOME è posto profondamente al muscolo obliquo interno e presenta fasci a decorso trasversale. Origina dalla faccia interna delle ultime sei cartilagini costali, dalla fascia lombodorsale, dal labbro inetrno dei 3/4 anteriori della cresta iliaca e dalla metà laterale del legamento inguinale; alcunio suoi fasci continuano nell'aponeurosi del trasverso, la quale partecipa alla formazione della guaina del muscolo retto e della linea alba. Le fibre carnose trapassano nell'aponeurosi secondo una linea curva a concavità mediale, la linea semilunare. La parte inferiore dell'aponeurosi del trasverso si unisce con quella del l'obliquo esterno per formare il tendine congiunto.

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La sua faccia inferiore è coperta da una fascia trasversale che lo separa dal peritoneo. Contraendosi porta indietro le coste (muscolo espiratorio) e aumenta la pressione addominale. Il MUSCOLO CREMASTERE è composto di un fascio laterale, proveniente dai muscoli obliquo interno e trasverso e dalla parte laterale del legamento inguinale, e un fascio mediale, proveniente dal tubercolo pubico; i fasci del cremastere nel maschio entrano nella compagine del funicolo spermatico e attraversando, insieme a quest'ultimo, l'anello inguinale sottocutaneo, vanno a formare la tonaca eritroide della borsa scrotale (contraendosi solleva il testicolo). Nella femmina il muscolo accompagna il legamento rotondo dell'utero. Il MUSCOLO QUADRATO DEI LOMBI (pag.193) si trova nella parete addominale posteriore, tra la cresta iliaca e l'ultima costa. È formato da due strati, più o meno completi, di cui uno anteriore e uno posteriore; lo strato anteriore ha origine dall’apice dei processi costiformi delle ultime quattro vertebre lombari e si inserisce al margine inferiore della 12° costa, mentre lo str ato posteriore nasce dal labbro interno della cresta iliaca e dal margine superiore del legamento ileolombare e si inserisce al margine inferiore della 12° costa e al l’apice dei processi costiformi delle prime quattro vertebre lombari. Abbassa la 12° cost a (muscolo espiratorio) e inclina lateralmente la colonna e la pelvi. Fasce dei muscoli anterolaterali dell'addome. Una prima fascia ricopre superficialmente il muscolo obliquo esterno, posteriormente si porta sul muscolo grande dorsale, medialmente si fonde con la guaina del retto, in basso prende aderenza alla cresta iliaca e al legamento inguinale, mentre in alto continua con la fascia dei muscoli grande pettorale e dentato anteriore. Fascia trasversale, si trova profondamente al muscolo trasverso. Il margine superiore continua nella fascia che riveste inferiormente il diaframma, il margine inferiore si fissa al tubercolo pubico, alla cresta pettinea, al margine posteriore del legamento inguinale, alla fascia iliaca, alla spina iliaca anteriore superiore e al labbro interno della cresta iliaca. Il tratto di fascia trasversale che si attacca alla cresta pettinea chiude dorsalmente la lacuna dei vasi, che è compresa tra il legamento lacunare e la vena femorale, prendendo il nome di setto femorale. In seguito alla discesa nei testicoli, la fascia trasversale entra, attraverso il canale inguinale, nella compagine della borsa scrotale, dove costituisce la tonaca vaginale comune. Nella regione inguinale la fascia trasversale presenta due ispessimenti, il legamento interfoveolare (di Hasselbach) e la benderella ileopubica. Il legamento 47


ineterfoveolare è posto tra le fossette inguinali mediali e laterali, e forma il contorno mediale dell'anello inguinale addominale (piega falciforme). La benderella ileopubica è un fascio fibroso che origina dal tubercolo pubico e dalla cresta pettinea e si porta in alto e in fuori fino alla spina iliaca anterosuperiore. Guaina dei muscoli retti dell'addome, è formata dalle aponeurosi dei muscoli obliquo interno, obliquo esterno e trasverso dell'addome. La linea alba (pag.191) è un rafe tendineo che si trova nella parte di mezzo della parete addominale anteriore; si trova tra i margini dei due muscoli retti e si estende dal processo xifoideo al pube. È formata dall’aponeurosi dei muscoli obliqui e trasverso che incrociano i loro fasci sulla linea mediana, e in più da alcuni fasci propri che si distaccano dal processo xifoideo e dal pube. Ombelico, dopo la nascita l'ombelico si chiude e si presenta come una depressione cutanea sul cui fondo si trova il rilievo della cicatrice ombelicale, circondato dal solco ombelicale. Esternamente al solco si osserva un rilevo cutaneo denominato cercine ombelicale. Legamento inguinale, è teso fra la spina iliaca anteriore, superiore e il tubercolo pubico; decorre dall'alto in basso, dall'esterno all'interno e corrisponde alla piega dell'inguine. È formato da fibre che provengono dall'aponeurosi dell'obliquo esterno. Il legamento inguinale si fissa superiormente e lateralmente alla spina iliaca anterosuperiore; medialmente presenta due inserzioni, di cui una, diretta, va al tubercolo pubico, l'altra riflessa, si porta con decorso ricorrente in dietro, per fissarsi alla cresta pettina, formando il legamento lacunare (di Gimbernat). Benderella ileopettinea (legamento ileopettineo), il tratto della fascia iliaca che è teso fra il legamento inguinale e l'eminenza ileopettinea prende il nome di benderella ileopettinea. Tale formazione fibrosa suddivide lo spazio sottostante al legamento inguinale in una porzione laterale (lacuna dei muscoli), attraversata dal muscolo ileopsoas e dal nervo femorale e in una mediale (lacuna dei vasi) percorsa dai vasi femorali. Il canale inguinale (pag.195-199) è un tragitto attraverso la parete addominale anteriore situato subito al di sopra della metà mediale del legamento inguinale; nel maschio adulto, dove ha il maggiore sviluppo, è lungo 4-5 cm. Il canale inguinale, che dà passaggio al funicolo spermatico nel maschio o al legamento rotondo dell'utero nella femmina, presenta un orifizio di sbocco

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superficiale e uno di entrata profondo, che sono denominati rispettivamente anello inguinale sottocutaneo e anello inguinale addominale. L’anello inguinale sottocutaneo è un orifizio delimitato dal pilastro laterale e mediale del legamento inguinale, dalle fibre arcuate e, profondamente, dal legamento inguinale riflesso; l’anello inguinale addominale corrisponde alla fossetta inguinale laterale ed è delimitato medialmente dalla piega falciforme. La parte anteriore del canale inguinale è formata dall’aponeurosi del muscolo obliquo esterno ed è completata dal margine inferiore dei muscoli formata dalla fascia trasversale, dal peritoneo ed è rinforzata

dalle fibre arcuate; la parete superiore è formata obliquo interno e trasverso; la parete posteriore è dal tendine congiunto, è rivestita posteriormente dal legamento interfoveolare, dalla banderella

ileopubica e dal tendine congiunto.

1.12

ARTO SUPERIORE

Ossa La SCAPOLA (pag.204-205) è un osso piatto, sottile, di forma triangolare, posto a livello della 3°- 7° costa nella parte posterosuper iore del torace. si individuano una faccia anteriore o costale, una posteriore o dorsale, tre margini (vertebrale, ascellare e superiore) e tre angoli (laterale, mediale o vertebrale e inferiore). La faccia anteriore presenta una leggera concavità chiamata fossa sottoscapolare, che accoglie il muscolo sottoscapolare; sulla faccia posteriore, a livello del quarto superiore si trova una eminenza trasversale, la spina della scapola, che inizia poco rilevata a livello del margine vertebrale per dirigersi verso il margine opposto e terminare in un robusto processo appiattito, l’acromion, che volge in fuori e davanti; sul margine mediale dell'acromion, vicino all'estremità libera, si trova una faccetta articolare che si mette in giunzione con la clavicola. La zona della faccia dorsale che si pone superiormente alla spina è detta fossa sovraspinata, dove ha origine il muscolo sovraspinato, mentre quella inferiore è la fossa infraspinata, che accoglie il muscolo infraspinato, e dai cui margini prendono origine i muscoli grande rotondo (in basso) e piccolo rotondo (in alto). Il margine vertebrale dà attacco ai muscoli provenienti dal torace e dalla colonna. Il margine ascellare alla sua estremità anteriore presenta un rilievo, la tuberosità infraglenoidea, dove origina il capo lungo del tricipite brachiale. Il margine superiore presenta lateralmente l’incisura della scapola che il legamento trasverso superiore trasforma in foro per il passaggio del nervo 49


soprascapolare (del plesso brachiale); all’esterno dell’incisura si solleva, dal margine superiore, il processo coracoideo, che si porta, incurvandosi a becco, in alto, avanti e fuori. Il processo coracoideo termina con un apice smusso, dove si fissano il muscolo coracobrachiale, il capo breve del bicipite brachiale, e il muscolo piccolo pettorale. L’angolo laterale della scapola è slargato e risulta evidenziato dal resto dell’osso ad opera di una parte ristretta, il collo della scapola, che lateralmente presenta la cavità glenoidea dove si articola l’omero. Sopra la cavità glenoidea si torva la tuberosità sovraglenoidea dove ha origine il capo lungo del bicipite brachiale. L'angolo mediale dà attacco al muscolo elevatore della scapola e dentato anteriore. La CLAVICOLA (pag.206) è un osso allungato a forma di S che si estende trasversalmente al davanti della prima costa, dal manubrio dello sterno all'acromion della scapola. Il corpo forma una doppia curva con la parte mediale convessa anteriormente, la parte mediale ha forma prismatica triangolare, mentre la parte laterale è appiattita. La faccia superiore del corpo è rugosa lateralmente, dove dà attacco ai muscoli trapezio e deltoide, e medialmente dà origine al capo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo. La faccia inferiore presenta lateralmente la tuberosità caracoidea, dove si impianta il legamento coracoclavicolare, medialmente si trova il solco del muscolo succlavio e la tuberosità costale, per l'inserzione del legamento costoclavicolare; il margine anteriore medialmente dà origine ad alcuni fasci del muscolo grande pettorale, e lateralmente dà attacco al deltoide. Il margine posteriore dà attacco al muscolo trapezio. Le estremità presentano rispettivamente una faccetta articolare acromiale, laterale e appiattita per l'articolazione con l'acromion, ed una faccetta articolare sternale, mediale e per l'articolazione con lo sterno. L’OMERO (pag.207-208) è un osso lungo che forma da solo lo scheletro del braccio e che contiene un ampio canale midollare; si articola superiormente con la scapola e inferiormente con le due ossa che formano l’avambraccio, radio e ulna. Il corpo dell’omero ha forma quasi cilindrica nella parte prossimale e prismatica triangolare in quella distale; la faccia anteromediale presenta nel suo mezzo il foro nutritizio, al di sopra del quale si inserisce il muscolo coracobrachiale. Mentre la faccia anterolaterale, nel suo terzo medio, la tuberosità deltoidea, sulla quale si inserisce il muscolo deltoide. La faccia posteriore è percorsa dal solco del nervo radiale, il quale divide la faccia posteriore in due parti, una superiore in cui origina il capo laterale del tricipite brachiale, e una inferiore in cui origina il capo mediale dello stesso muscolo. 50


L’estremità prossimale dell’omero presenta un’ampia superficie articolare quasi sferica, rivestita di cartilagine, la testa dell’omero: questa volge medialmente e in alto e il suo asse forma con quello del corpo un angolo di circa 130°. La testa è delimitata nel suo contorno da un leggero restringimento, il collo anatomico, al di sotto del quale si trova il collo chirurgico, che la separa dai due rilievi posti nelle vicinanze, cioè la piccola tuberosità, che volge medialmente e anteriormente e dà attacco al muscolo sottoscapolare, e la grande tuberosità, che volge invece posteriormente e lateralmente e che presenta tre faccette, distinte in superiore media e inferiore, su cui prendono attacco rispettivamente i muscoli sovraspinato, infraspinato e piccolo rotondo; tra le due tuberosità si trova il solco bicipitale dell’omero, che dà passaggio al tendine del capo lungo del bicipite. Nel solco bicipitale sul labbro laterale prende attacco il grande pettorale, sul labbro mediale il grande dorsale e il grande rotondo. L’estremità distale dell’omero si presenta slargata ed appiattita dall’avanti all’indietro; su ciascuno dei due lati si trovano due sporgenze: quella mediale è detta epitroclea, più voluminosa e che presenta sulla sua superficie dorsale il solco per il nervo ulnare, quella laterale epicondilo; tra epicondilo ed epitroclea si trovano le superfici articolari per le ossa dell’avambraccio; medialmente la troclea per l’articolazione dell’ulna e lateralmente il condilo per l’articolazione con il radio. Sulla faccia anteriore dell’estremità distale si trova la fossa coronoidea, per l'inserzione del processo coronoideo dell’ulna durante la flessione dell’avambraccio, mentre sulla faccia posteriore la fossa olecranica che accoglie l’olecrano dell’ulna durante l’estensione dell’avambraccio; una fossetta radiale si trova sulla faccia anteriore sopra il condilo: accoglie il capitello del radio durante la flessione dell’avambraccio. Il RADIO (pag.209) è un osso lungo che occupa la posizione laterale dell’avambraccio; si articola in alto con l’omero e in basso con il carpo e tanto in alto quanto in basso con l’ulna. Il corpo è prismatico triangolare con tre facce, anteriore o volare, posteriore o dorsale e laterale, e tre margini, anteriore, posteriore e mediale o cresta interossea; La faccia volare presenta una depressione che dà attacco al muscolo flessore lungo del pollice, il foro nutritizio, e nella parte distale dà attacco al muscolo pronatore quadrato. La faccia posteriore presenta una cresta obliqua che separa 2 docce dalla quali hanno origine il muscolo estensore breve del pollice e uno dei capi del muscolo abduttore lungo del pollice. La faccia laterale dà attacco in alto al muscolo supinatore e in basso al muscolo pronatore rotondo.

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L’estremità superiore dell’osso prende il nome di capitello del radio; si presenta come un rigonfiamento cilindrico il cui contorno è, per gran parte, rivestito di cartilagine e prende il nome di circonferenza articolare del capitello; la faccia superiore del capitello presenta la faccetta articolare concava che si articola con il condilo omerale, la fossetta articolare del capitello radiale. Sul lato anteromediale si trova la tuberosità del radio, che dà inserzione al muscolo bicipite brachiale. La base dell'estremità distale prende anche il nome di faccetta articolare carpale, che è divisa da una cresta sagittale in due faccette articolari per ole ossa scafoide e semilunare. La faccia dorsale presenta lateralmente un lungo processo rivolto in basso, il processo stiloideo, ed è percorsa da numerosi solchi longitudinali per il passaggio di tendini; sulla faccia mediale si trova invece l’incisura ulnare, una faccetta per l’articolazione radioulnare distale. L’ULNA (pag.210) è un osso lungo che occupa la parte mediale dell’avambraccio; è più voluminoso nella parte prossimale che in quella distale; si articola con omero, radio e indirettamente anche con il carpo; il corpo è prismatico triangolare: la faccia anteriore presenta il foro nutritizio, è percorsa da una cresta longitudinale per l'origine del muscolo flessore profondo delle dita e dà attacco al muscolo pronatore quadrato. La faccia posteriore viene divisa in due parti da una linea oblizua: la parte superiore dà attacco al mucolo anconeo, mentre la parte inferiore viene divisa a sua volta in 2 parti da una linea longitudinale, la parte mediale dà origine al muscolo estensore ulnare del carpo, quella laterale al capo lungo del muscolo abduttore del pollice, estensore lungo del pollice e estensore proprio dell'indice. La faccia mediale dà attacco in alto al muscolo flessore profondo delle dita. L’estremità prossimale dell’ulna si presenta ingrossata a formare un grosso rilievo rugoso, l’olecrano, al di sotto del quale si trova un secondo prolungamento, il processo coronoideo: insieme questi processi delimitano l’incisura semilunare con cui si articola con la troclea omerale. L’apice dell’olecrano si incurva a becco, che nell’estensione completa raggiunge la fossa olecranica dell’omero. La faccia posteriroe dell'olecrano è il punto di inserzione per il muscolo tricipite brachiale, le facce mediale e laterale danno rispettivamente attacco ai legamenti collaterali del gomito e al muscolo anconeo. Il processo coronoideo presenta quattro facce: quella superiore costituisce l’incisura semilunare, quella inferiore presenta la tuberosità ulnare che dà attacco al muscolo brachiale, la faccia mediale prosegue nell’olecrano e quella laterale presenta l’incisura radiale che si articola con la circonferenza articolare del radio.

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La più posteriore delle due creste ossee che delimitano l'incisura radiale dà attacco al muscolo supinatore. L’estremità inferiore dell’ulna si presenta come una piccola testa tondeggiante, il capitello dell’ulna, che si articola con il carpo mediante un disco articolare; dal lato mediale del capitello si distacca il processo stiloideo. E’ presente una incisura radiale inferiore. Dietro il processo stiloideo si trova un solco verticale per il passaggio del muscolo estensore ulnare del carpo. Il CARPO (pag.212-213) è un complesso osseo a forma di doccia con concavità anteriore, formato da otto ossa, tutte brevi, che si dispongono su due file, una prossimale ed una distale. Le ossa della fila prossimale sono, dall’esterno all’interno, lo scafoide (o navicolare), il semilunare, il piramidale e il pisiforme; le ossa della fila distale sono, sempre dall’esterno all’interno, il trapezio, il trapezoide, il capitato e l’uncinato. Lo scafoide si articola con il radio con la faccia prossimale, con la faccia distale si articola con il trapezio e il trapezoide della fila distale, la faccia mediale si articola in alto con il semilunare e in basso con il capitato. La faccia laterale presenta il solco dell’arteria radiale. Il semilunare con la faccia prossimale si articola con il radio, con la faccia distale abbraccia il capitato e si artciola anche con l'uncinato. Le facce mediale e laterale si articolano rispettivamente con il piramidale e con lo scafoide. Il piramidale si articola con la faccia prossimale con il disco articolare che lo separa dal capitello dell'ulna, con la faccia distale con l'uncinato, con la faccia radiale con il semilunare, la faccia volare con il pisiforme. Il pisiforme si trova davanti al piramidale con il quale si articola. Il trapezio si articola con la faccia prossimale con il navicolare, con la faccia distale con il 1 osso metacarpale, la faccia mediale con il trapezoide e con il 2 metacarpale, sulla faccia volare dà passaggio al muscolo flessore radiale del carpo. Il trapezoide si trova fra trapezio e capitato, si articola con la faccia prossimale con lo scafoide, con la faccia distale col 2 metacarpale, con la faccia mediale con il capitato, con quella laterale con il trapezio. Il capitato si trova fra trapezoide e uncinato, si articola con la faccia prossimale con il semilunare, con la faccia distale con il 3 e 4 metacarpale, con la faccia mediale con l'uncinato, con la faccia laterale con lo scafoide, trapezoide e 2° osso metacarpale. L'uncinato si articola con la faccia distale col 4 e 5 osso metacarpale, con la faccia prossimale col semilunare, con la faccia mediale col piramidale, con la faccia laterale col capitato.

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La doccia delimitata dall'eminenza radiale del carpo e dall'eminenza ulnare del carpo prende il nome di solco del carpo, che, ad opera del legamento trasverso del carpo, teso fra queste due eminenze, viene trasformato nel canale del carpo, dove decorrono vasi, nervi e i tendini dei muscoli flessori delle dita. Il METACARPO (pag.212-213) è il segmento medio dello scheletro della mano e risulta costituito dalle cinque ossa metacarpali, ossa lunghe, che vengono numerate in modo crescente dal lato laterale a quello mediale (dal pollice al mignolo). La base delle ossa metacarpali è slargata, a forma di piramide quadrangolare, la cui faccia prossimale si articola con le ossa carpali, quella laterale con le metacarpali contigue; l’estremità distale o capitello è invece arrotondata e presenta la faccetta articolare per la 1° falange. La faccia prossimale del 1° osso metacarpale si art icola con il trapezio, quella del 2° con il trapezoide, quella del 3° col capitato, quel la del 4° col capitato e l'uncinato, quella del 5° con l'uncinato. Le FALANGI formano lo scheletro delle dita e sono ossa lunghe, formate da due estremità, prossimale e distale, e da un corpo; in ciascun dito, eccetto il pollice, si individuano tre falangi, una prossimale, più lunga, una mediale e una distale, la più piccola di tutte, la cui estremità distale è detta tuberosità ungueale.

Articolazioni Le articolazioni dell’arto superiore si dividono in articolazione sternoclavicolare, acromioclavicolare, scapoloomerale (della spalla), del gomito, radioulnare distale artcolazioni della mano. L’ARTICOLAZIONE STERNOCLAVICOLARE si stabilisce tra l’estremità sternale della clavicola, il manubrio dello sterno e la 1° c artilagine costale e può essere considerata come un'articolazione doppia per la presenza di un disco infraarticolare completo; viene assegnata al tipo di articolazione a sella. La concordanza tra le due superfici articolari viene stabilita da un disco fibrocartilagineo per lo più completo. I mezzi di unione sono dati dalla capsula articolare, che forma un robusto legamento sternoclavicolare, e dal legamento costoclavicolare (a distanza, ocupa l'angolo formato dalla clavicola e dalla prima costa). Sono presenti inoltre il legamento interclavicolare (fascio del legamento sternoclavicolare), e il legamento sternoclavicolare posteriore.

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L’articolazione sternoclavicolare entra in gioco in tutti i movimenti della spalla nel suo insieme (elevazione, abbassamento, proiezione avanti e indietro, circumduzione). L’ARTICOLAZIONE ACROMIOCLAVICOLARE (pag.219) è un’artodia che si instaura tra la clavicola e la scapola; presenta un disco fibrocartilagineo e i mezzi di unione sono dati dalla capsula articolare e dal legamento caracoclavicolare, un legamento a distanza che unisce il processo caracoideo alla clavicola, il cui fascio anteriore prende il nome di legamento trapezoide, quello posteriore di legamento conoide. Lo strato fibroso della capsula è rinforzato dal legamento acromioclavicolare, e dai tendini dei muscoli trapezio e deltoide. I legamenti propri della scapola sono dati dal legamento caracoacromiale (teso fra l'estremità dell'acromion al margine esterno del processo caracoideo, la faccia superiore di tale legamento è coperta dal muscolo deltoide), dal legamento trasverso superiore (che trasforma l'incisura della scapola in foro) e dal legamento trasverso inferiore (chi si porta dal margine esterno della spina al collo della scapola) L’ARTICOLAZIONE SCAPOLOOMERALE (pag.221-222) prende anche il nome di articolazione della spalla ed è una enartrosi. Le superfici articolari sono date dalla testa dell'omero e dalla cavità glenoidea della scapola. La testa dell’omero si presenta come 1/3 di sfera liscio; la cavità glenoidea scapolare è ovalare, poco profonda e meno estesa della testa omerale: la sua superficie è rivestita di cartilagine articolare. Sul contorno della cavità si fissa un cercine fibrocartilagineo, il labbro glenoideo, che amplia così la cavità articolare. Il labbro glenoideo scavalca l'incisura glenoidea trasformandola in foro. I mezzi di unione sono dati dalla capsula articolare rinforzata da fasci fibrosi e da un legamento a distanza, il legamento caracoomerale. La capsula articolare in alto si estende fino al processo coracoideo e in basso si fonde col tendine del capo lungo del bicipite brachiale. A livello del solco bicipitale la capsula passa a ponte dalla piccola alla grande tuberosità e si prolunga in basso, tra le due creste che fanno capo alla tuberosità, chiudendo così il tragitto dove passa il tendine del capo lungo del bicipite che fuoriesce dall'articolazione. Il segmento anteroinferiore della capsula è rinforzato dai legamenti glenoomerali, che si distinguono in superiore, medio e inferiore; il legamento glenoomerale superiore va dalla parte alta del labbro glenoideo alla piccola tuberosità dell'omero.

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il legamento glenoomerale medio origina dal labbro glenoideo e si fissa alla piccola tuberosità fondendosi con il tendine del muscolo sottoscapolare. il legamento glenoomerale inferiore si tende fra il contorno anteroinferiore del labbro glenoideo e il collo chirurgico omerale, dove si fissa tra i punti d'inserzione dei muscoli sottoscapolare e piccolo rotondo. Tra il legamento glenoomerale superiore e quello medio si delimita uno spazio triangolare rivolto verso la piccola tuberosità, il forame ovale, in cui la capsula manca e la membrana sinoviale invia un prolungamento verso il muscolo sottoscapolare. Il legamento coracoacromiale si estende dalla base e dal margine laterale del processo caracoideo sino alla grande tuberosità dell'omero dove si fonde con la capsula fibrosa. La membrana sinoviale forma due diverticoli che rappresentano prolungamenti sinoviali, il diverticolo sottoscapolare e il diverticolo bicipitale che accompagna il tendine del capo lungo del bicipite nel solco bicipitale. L’articolazione della spalla, la più mobile del corpo, consente all’omero una estrema libertà per tutti i tipi di movimento. L’ARTICOLAZIONE DEL GOMITO (pag.226) è un complesso articolare formato dall’articolazione omeroradiale, dall’articolazione omeroulnare e dall’articolazione radioulnare prossimale; tutte sono racchiuse da un’unica capsula articolare che ingloba anche la fossa coronoidea. L’articolazione omeroulnare è un ginglimo angolare che coinvolge la troclea omerale e l’incisura semilunare dell’ulna. (l'incisura semilunare è formata nella parte superioro-laterale dall'olecrano e nella parte basale dal processo coronoideo dell'ulna). L’articolazione omeroradiale, rinforzata dal legamento anulare del radio, è una condiloartrosi che coinvolge il condilo omerale e il capitello radiale. L’articolazione radioulnare prossimale è un ginglimo laterale che coinvolge l’incisura radiale dell’ulna e la circonferenza articolare del radio. I mezzi di unione dell’articolazione del gomito sono la capsula articolare, rinforzata dal legamento collaterale radiale a cui è connesso il legamento anulare del radio, dal legamento collaterale ulnare, e dalla corda obliqua, e un legamento a distanza, la membrana interossea dell’avambraccio. Il legamento collaterale radiale parte dall'epicondilo e si divide in 3 fasci: anteriore, medio e posteriore. Il fascio anteriore termina davati all'incisura radiale dell'ulna, quello medio termina dietro l'incisura radiale dell'ulna, quello posteriore termina sulla faccia esterna dell'olecrano.

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Il legamento anulare del radio è un anello osteofibroso che decorre dal margine anteriore a quello posteriore dell'incisura radiale dell'ulna, circondando il capitello del radio e delimitando un anello osteofibroso entro il quele ruota il capitello stesso. Il legamento collaterale ulanre ha forma di ventaglio e si irradia dall'epitroclea al margine mediale dell'incisura semilunare, è cosituito da 3 fasci (anteriore, medio e posteriore). La corda obliqua è un fascio fibroso che si tende fra il processo coronoideo dell'ulna e la faccia anteriore del radio, dove termina al di sotto della tuberosità. La membrana interossea presenta una faccia anteriore e una posteriore dalle quali prendono origine i muscoli profondi dell'avambraccio, col margine laterale si fissa al radio e con quello laterale all'ulne, col margine inferiore viene inglobato nella capsula dell'articolazione radioulanre distale. I principali movimenti dell’avambraccio sono di flessione e di estensione, con un’escursione di circa 140°, svolti dall’ulna che t rasporta passivamente il radio; scarsi sono i movimenti di lateralità, peraltro possibili solo ad avambraccio flesso; altro movimento è quello di pronosupinazione, dovuto allo spostamento del radio sull’ulna. L’ARTICOLAZIONE RADIOULNARE DISTALE, (pag.229) al pari della prossimale è un ginglimo laterale e le superfici di contatto sono date dall’incisura ulnare del radio, fornita di un disco articolare, e da due faccette del capitello dell’ulna; i mezzi di unione sono dati da una capsula articolare e dalla membrana interossea. Questa articolazione entra in gioco, come quella prossimale, nei movimenti di pronosupinazione in cui la mano è solidale. L’ARTICOLAZIONE RADIOCARPICA (pag.230) è una condiloartrosi la cui superficie articolare prossimale, la cavità glenoidea, è allungata in senso trasversale. La superficie articolare del carpo si presenta come un condilo formato dalle facce prossimali dello scafoide, del semilunare e del piramidale che sono unite fra loro da legamenti interossei: lo scafoide e parte del semilunare corrispondono al radio, parte del semilunare e del piramidale al disco articolare, la maggior parte del piramidale si mette a contatto del legamento collaterale ulnare. I mezzi di unione sono dati dalla capsula articolare provvista di legamenti di rinforzo, i legamenti radiocarpici, che si distinguono in volare, dorsale e collaterali (radiali e ulanari del carpo). Il legamento radiocarpico volare parte dal processo stiloideo e dalla faccia anteriore del radio e si divide in due fasci, uno che termina sulle ossa semilunare e piramidale, e l'altro che si fissa alla testa dell'osso capitato.

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Il legamento radiocarpico dorsale origina dal contorno posteriore della superficie articolare radiale e giunge alla faccia dorsale delle ossa semilunare e piramidale. Il legamento collaterale radiale del carpo origina dal processo stiloideo del radio e discende per finire alla faccia radiale dello scafoide. Il legamento collaterale ulanre del carpo parte dalla sommità del processo stiloideo dell'ulna e si divide in due fasci, di cui uno anteriore termina sull'osso pisiforme e uno posteriore sull'osso piramidale. Le ARTICOLAZIONI DELLA MANO (pag.230-231) si distinguono in: -

articolazioni intercarpiche. Si dividono in articolazioni reciproche delle ossa

della fila prossimale, articolazioni reciproche delle ossa della fila distale e articolazione fra le due file delle ossa del carpo. Le articolazioni tra le ossa della fila prossimale sono tutte artrodie, come quelle tra le ossa della fila distale; i mezzi di unione sono dati da una capsula articolare che avvolge sia le articolazioni della fila prossimale, quelle della fila distale, quelle mediocarpiche e perfino quelle carpometacarpiche. Nelle ossa della fila prossimale i mezzi di unione sono dati dalla capsula e da legamenti a distanza, nelle articolazioni delle ossa della fila distale dalla capsula e da legamenti intrinseci definiti interossei, volari e intercarpici, tutti in numero di tre. - L’articolazione mediocarpica può essere considerata come la giustapposizione di due condiloartrosi che delimitano un’interlinea articolare molto irregolare, a forma di S; i mezzi di unione sono dati dalla capsula e da legamenti intrinseci detti volare, dorsale e collaterali (radiale e ulnare). Insieme alla radiocarpica è la più mobile del carpo. - articolazioni carpometacarpiche sono artrodie che permettono limitati movimenti, principalmente di scivolamento, flesso-estensione e inclinazione laterale; fa eccezione l’articolazione del pollice, che si presenta come una articolazione a sella con ampia libertà in tutti i movimenti, esclusa la rotazione. - articolazioni intermetacarpiche sono tre artrodie che congiungono la base delle ultime quattro ossa metacarpali. - articolazioni metacarpofalangee si svolgono fra i capitelli delle ossa metacarpali e le basi delle prime falangi; sono condiloartrosi, tranne quella del pollice che è considerata un ginglimo angolare; i mezzi di unione sono dati dalla capsula articolare che forma legamenti collaterali e legamenti accessori volari.

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Le articolazioni metacarpofalangee presentano ampi gradi di libertà soprattutto nei movimenti di flesso-estensione e più limitati in adduzione e abduzione e nella rotazione; fa eccezione il pollice in cui sono tutti più limitati. - articolazioni interfalangee riuniscono fra loro le falangi che formano così lo scheletro delle dita e sono tutte ginglimi angolari.

Muscoli I muscoli dell’arto superiore si dividono in muscoli della spalla (prendono tutti origine dalle ossa della cintura toracica per inserirsi sull’omero), muscoli del braccio, muscoli dell’avambraccio e muscoli della mano. Sono muscoli della spalla (pag.230-240) : il MUSCOLO DELTOIDE, che ricopre la parte laterale dell’articolazione della spalla e si presenta con una forma triangolare appiattita, con vertice in basso e base in alto; origina dal 1/3 laterale del margine anteriore della clavicola, dall’apice e dal margine laterale dell’acromion e dal labbro inferiore della margine posteriore della spina scapolare: i suoi fasci convergono in basso e si inseriscono sulla tuberosità deltoidea dell’omero. Il margine anteriore è diviso dal margine superolaterale del grande pettorale dal trianolo deltoideo-pettorale. Il margine posteriore passa sopra i muscoli infraspinato, piccolo e grande rotondo e ai capi lungo e laterale del tricipite brachiale. Con la sua azione abduce il braccio a 90° e permett e anche limitate intra ed extrarotazioni; il MUSCOLO SOVRASPINATO si trova nella fossa sovraspinata della scapola; ha origine dai 2/3 mediali della fossa sovraspinata e dalla fascia omoniama, e i suoi fasci passano sotto l’estremità acromiale della clavicola, all'acromion e al legamento coracoacromiale, inserendosi alla faccetta superiore della grande tuberosità dell’’omero. Contraendosi, abduce ed extraruota il braccio, in sinergismo col deltoide; il MUSCOLO INFRASPINATO occupa la fossa infraspinata ed origina dai 3/4 mediali della fossa infraspinata e dalla fascia infraspinata e dal setto che lo separa dal muscolo piccolo rotondo, i suoi fasci passano sotto l'estremità acromiale per andarsi ad inserire alla faccetta media della grande tuberosità dell’omero. Con la sua azione extraruota il braccio; 59


il MUSCOLO PICCOLO ROTONDO origina dalla fossa infraspinata e si inserisce alla faccetta anteriore della grande tuberosità dell’omero: Contraendosi extraruota il braccio; il MUSCOLO GRANDE ROTONDO si trova inferiormente al muscolo piccolo rotondo. Origina al di sotto del piccolo rotondo, dalla faccia dorsale dell'angolo della scapola, e si inserisce al labbro posteriore e al fondo del solco bicipitale dell’omero. Il margine inferiore del muscolo, assieme al grande dorsale, forma la parete posteriore della cavità ascellare, mentre il margine superiore, insieme con l’omero e con il margine inferiore del piccolo rotondo, delimita uno spazio triangolare detto triangolo dei muscoli rotondi. Questo triangolo è diviso dal capo lungo del tricipite brachiale in una parte laterale (spazio omerotricipitale) dove pssano l'arteria circonflessa posteriore dell'omero e il nervo ascellare, e una parte mediale (spazio omotricipitale) dove decorre l'arteria circonflessa della scapola. Ha una azione simile ma meno potente di quella del grande dorsale, adducendo, estendendo ed intraruotando l’omero; il MUSCOLO SOTTOSCAPOLARE si trova nel fondo della fossa sottoscapolare. Origina dal fondo della fossa sottoscapolare e i fasci passano sotto al processo coracoideo, davanti all'articolazione della spalla, e si vanno ad inserire sulla piccola tuberosità dell’omero; adduce ed intraruota il braccio. I muscoli del braccio si distinguono in anteriori (bicipite brachiale, coracobrachiale e brachiale) e posteriore( il tricipite). Sono muscoli del braccio (pag.241): il MUSCOLO BICIPITE BRACHIALE (anteriore) è formato da due capi, uno lungo e uno breve, che convergono a formare un unico tendine di inserzione: il capo lungo, laterale, origina dalla tuberosità sovraglenoidea della scapola e dal labbro glenoideo mediante un tendine lungo e cilindrico (ha quindi origine intracapsulare) che si pone nel solco bicipitale dell'omero, il capo breve, mediale, origina dall’apice del processo caracoideo; i due capi si uniscono e si vanno a fissare alla tuberosità bicipitale del radio, fondendosi con la fascia antibrachiale attraverso il margine laterale del tendine d'inserzione detto lacerto fibroso. A lato del muscolo bicipite si trovano due solchi: nel solco mediale passano l'arteria e la vena brachiale con il nervo mediano, e più superficialmente la vena basilica, nel solco laterale decorre la vena cefalica.

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Essendo un muscolo biarticolare agisce sia sul braccio che sull’avambraccio. Con la sua azione interviene anche sui movimenti di flessione e adduzione del braccio, ma principalmente è il muscolo flessore dell’avambraccio sul braccio per eccellenza e, ad avambraccio prono, sviluppa una notevole azione supinatoria; il MUSCOLO CARACOBRACHIALE (anteriore) si trova profondamente e medialemnte al capo breve del tricipite. Origina dall’apice del processo caracoideo della scapola e si porta in basso per inserirsi al terzo medio della faccia anteromediale dell’omero. Contraendosi, flette e adduce il braccio. il MUSCOLO BRACHIALE (anteriore) si trova dietro al bicipite brachiale, origina subito al di sotto dell’inserzione del deltoide, dalle facce anteromediale e anterolaterale dell'omero, fino al livello dell'articolazione del gomito, e si inserisce sulla tuberosità dell’ulna che è situata sulla faccia inferiore del processo coronoideo; agisce flettendo l’avambraccio; il MUSCOLO TRICIPITE BRACHIALE (posteriore) è formato da tre parti, denominate capo lungo, capo laterale e capo mediale. Il capo lungo origina dalla tuberosità sottoglenoidea della scapola e dal labbro glenoideo. Il capo laterale origina dalla faccia posteriore dell'omero, al di sopra e lateralmente al solco del nervo radiale. Il capo mediale origina dalla faccia posteriore dell'omero, inferiormente al solco del nervo radiale. I tre capi si portano in basso convergendo su un robusto tendine che va ad inserirsi alle facce superiore e posteriore e ai margini dell’olecrano; estende l’avambraccio; tra il capo laterale e quello mediale decorrono, nel solco del nervo radiale, l'arteria brachiale profonda e il nervo radiale. I muscoli dell’avambraccio, avvolti dalla fascia antibrachiale, si distinguono in anteriori, 8 muscoli disposti in quattro strati sovrapposti, laterali e posteriori, in numero di 9 disposti in due strati e quelli dello strato superficiale sono detti muscoli epicondiloidei perché originano tutti dall’epicondilo. I muscoli dell’avambraccio sono (pag.245): ANTERIORI: sono 8 muscoli che si dispongono in 4 strati sovrapposti: lo strato superficiale è formato dai muscoli epitrocleari (perché traggono origine dall'epitroclea), che sono il muscolo pronatore rotondo, il flessore radiale del carpo, il palmare lungo e il flessore ulnare del carpo. Il secondo strato è formato dal muscolo flessore superficiale delle dita.

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Il terzo strato è formato dai muscoli flessore profondo delle dita, e flessore lungo del pollice. Il quarto strato, il più profondo, è formato dal muscolo pronatore quadrato. il MUSCOLO PRONATORE ROTONDO origina con due fasci, il capo omerale e il capo ulnare. Il capo omerale parte dalla faccia anteriore dell'epitroclea, dal margine mediale dell'omero e dalla fascia brachiale. Il capo ulnare sorge dalla fascia mediale del processo coronoide dell'ulna. Termina inserendosi alla parte media della fascia laterale del radio. Con la sua azione ruota il radio internamente (pronazione) e flette l’avambraccio; il MUSCOLO FLESSORE RADIALE DEL CARPO origina dalla faccia anteriore dell’epitroclea, dalla fascia antibrachiale e dai setti intermuscolari, e si va ad inserire alla base del 2° osso metacarpale (può inviare un f ascetto anche alla base del 3°). Nel carpo il condotto osteofibroso in cui passa il suo tendine, è delimitato dalla scafoide, dal trapezio e ventralmente, dal legamento trasverso del carpo. Flette la mano e l’avambraccio, ruotandoli internamente (pronazione) ed ha anche una componente di adduzione sulla mano; il MUSCOLO PALMARE LUNGO origina dall’epitroclea, dalla fascia antibrachiale e dai setti intermuscolari, e si va ad inserire nell’aponeurosi palmare. Flette la mano. il MUSCOLO FLESSORE ULNARE DEL CARPO origina con un capo omerale ed uno ulnare. Il capo omerale parte dalla faccia anteriore dell'epitroclea, dalla fascia antibrachiale e dai setti intermuscolari. Il capo ulnare origina dal margine mediale dell'olecranoe dai 2/3 superiori del margine posteriore dell'ulna. Il tendine d'inserzione si va ad inserire sull’osso pisiforme, il quale resta incluso nel suo spessore; flette e adduce la mano; il nervo ulanre passa tra i due capi di origine di tale muscolo. il MUSCOLO FLESSORE SUPERFICIALE DELLE DITA forma da solo il secondo strato di muscoli anteriori dell’avambraccio. Origina con un capo omerale, che nasce dall’epitroclea, dal legamento collaterale mediale del gomito, dal margine mediale del processo coronoideo dell’ulna e dai setti intermuscolari, ed uno radiale, che origina dalla parte superiore della faccia anteriore e dal margine anteriore del radio: i capi si riuniscono e formano quattro tendini che si vanno ad inserire alle dita, dal 2° alla 5°. Con la sua azione flette la 2° fala nge delle dita e coopera alla flessione della mano sull’avambraccio e di questo sul braccio;

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il MUSCOLO FLESSORE PROFONDO DELLE DITA origina dai 2/3 superiori delle facce anteriore e mediale dell’ulna, dalla fascia antibrachiale, dalla parte mediale della membrana interossea e dal margine mediale del radio, al di sotto della tuberosità: si divide in quattro fasci carnosi cui seguono altrettanti tendini che attraversano il condotto del carpo e si vanno a fissare alla base della 3° falange delle ultime quattro dita. Agisce flettendo al 3° f alange delle dita e coopera alla flessione della mano; il MUSCOLO FLESSORE LUNGO DEL POLLICE origina dai 3/4 superiori della faccia anteriore del radio, dalla parte laterale della membrana interossea, dall'epitroclea e dal processo coronoideo dell'ulna, il suo tednine attraversa il condotto del carpo e l'eminenza tenar, passa fra i due capi del flessore breve, per inserirsi alla base della falange distale; agisce flettendo la falange distale del pollice; il MUSCOLO PRONATORE QUADRATO (pag.248) origina dal 1/4 inferiore della faccia anteriore e dal margine anteriore dell’ulna; i suoi fasci hanno decorso trasversale e si inseriscono al 1/4 inferiore della faccia anteriore e al margine anteriore del radio; intraruota l’avambraccio. LATERALI, sono il muscolo brachioradiale, estensore radiale lungo del carpo e l'estensore radiale breve del carpo (pag.250): Il MUSCOLO BRACHIORADIALE origina dal margine laterale dell’omero al di sotto del solco del nervo radiale e dal setto intermuscolare laterale, e si inserisce al processo stiloideo del radio; flette l’avambraccio; il MUSCOLO ESTENSORE RADIALE LUNGO DEL CARPO si trova fra il brachioradiale e l'estensore radiale breve. Origina dalla parte anteriore del margine laterale dell’omero, dall'epicondolo omerale e dal setto intermuscolare laterale. Dopo essere passato nel 2° condotto del legamento d orsale, il suo tendine si inserisce alla faccia dorsale della base del 2° oss o metacarpale; estende ed abduce la mano; il MUSCOLO ESTENSORE RADIALE BREVE DEL CARPO si trova posteriormente e lateralmente all'estensore radiale lungo. Origina dalla faccia anteriore dell’epicondilo, dalla fascia antibrachiale, dal legamento collaterale radiale e dal setto intermuscolare che lo separa dall'estensore comune delle dita. Termina sulla faccia dorsale della base del 3° metacarpale; estende la mano.

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POSTERIORI (pag.261), sono 9 muscoli che si riuniscono in 2 strati, superficiale e profondo. I muscoli dello strato superficiale hanno tutti origine dall'epicondilo (muscoli epicondiloidei) e sono: muscolo estensore comune delle dita, estensore proprio del mignolo, estensore ulnare del carpo e l'anconeo. I muscoli dello strato profondo sono: il supinatore, abduttore lungo del pollice, estensore breve del pollice, estensore lungo del pollice, estensore proprio dell'indice. Il MUSCOLO ESTENSORE COMUNE DELLE DITA origina dalla faccia posteriore dell’epicondilo, dalla fascia antibrachiale e dai setti che lo dividono esternamente dall'estensore radiale breve del carpo e internamente dall'estensore proprio del mignolo; al di sotto della metà dell'avambraccio si divide in 3 fasci di cui quello laterale dà origine a due tendini, gli altri ad uno. I quattro tendini, arrivati sulla faccia dorsale della 1° falange, si dividono ognuno in 3 l inguette di cui quella media si fissa alla faccia dorsale della base della 2° falange, me ntre quella laterale e quella mediale si riuniscono per connettersi alla base della 3° falange. Con la sua azione estende le ultime quattro dita e coopera all’estensione della mano; il MUSCOLO ESTENSORE PROPRIO DEL MIGNOLO origina dalla faccia posteriore dell'epicondilo, dalla fascia antibrachiale e dai setti intermuscolari. Il suo tendine passa per il 5° condotto del legamento dors ale del carpo e poi si fonde con quello del muscolo estensore comune delle dita destinato al mignolo. estende il mignolo; il MUSCOLO ESTENSORE ULNARE DEL CARPO origina dall’epicondilo, dal legamento collaterale radiale del gomito, dalla fascia antibrachiale, dai setti intermuscolari contigui e dal margine posteriore dell’ulna; il tendine passa nel 6° condotto del legamento dorsale del carpo, e si inserisce alla parte interna della base del 5° osso metacarpale e, contraendosi, esten de ed inclina medialmente la mano; il MUSCOLO ANCONEO origina dalla parte posteriore dell’epicondilo e si inserisce al margine laterale dell’olecrano dell'ulna. Ha una minima azione di estensione sull’avambraccio; il MUSCOLO SUPINATORE origina dall'epicondilo, dal legamento collaterale radiale del gomito, dal legamento anulare del radio, dalla cresta del muscolo supinatore dell'ulna. Termina sulla faccia anteriore e laterale del radio. il muscolo supinatore extraruota l’avambraccio (supinazione);

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il MUSCOLO ABDUTTORE LUNGO DEL POLLICE origina dalla faccia posteriore dell’ulna, dalla membrana interossea, e dalla faccia posteriore del radio. Il suo tendine attraversa il 1° condotto del legamento dor sale del carpo e si inserisce sulla parte laterale della base del 1° metacarpale; abduc e il pollice e la mano; il MUSCOLO ESTENSORE BREVE DEL POLLICE origina dalla faccia posteriore del radio e dalla membrana interossea. Il tendine decorre nel 1° condotto del legamento dorsale del carpo (insieme a quello del muscolo abduttore lungo del pollice) e va a fissarsi sulla faccia dorsale della base della falange prossimale del pollice. estende la prima falange, abducendo il pollice; il MUSCOLO ESTENSORE LUNGO DEL POLLICE (pag.253) origina dal 1/3 medio della faccia posteriore dell’ulna e dalla membrana interossea, il suo tendine pssa nel 3° condotto metacarpale e si inserisce alla bas e della falange distale del pollice; il suo tendine, assieme a quello dell’estensore breve del pollice, delimita la tabacchiera anatomica, una depressione visibile a pollice abdotto. Sul fondo della tabacchiera anatomica passano l'arteria radiale e i tendini dei muscoli estensori radiali del carpo. Estende la falange distale e abduce il pollice; il MUSCOLO ESTENSORE PROPRIO DELL’INDICE sorge dalla faccia posteriore dell’ulna e dalla membrana interossea. Il suo tendine passa nel 4° spazio del condotto del legamento dorsale del carpo (insieme ai tendini del muscolo estensore comune delle dita) e si fonde con il tendine dell’estensore comune delle dita destinato all’indice; estende l’indice. I muscoli dell’avambraccio sono avvolti da un manicotto fibroso che prende il nome di fascia antibrachiale; l’estremità inferiore di questa fascia presenta tre ispessimenti che sono il legamento dorsale del carpo, il legamento palmare del carpo e il legamento trasverso del carpo. I muscoli della mano si trovano tutti sulla faccia palmare e si distinguono in tre gruppi, uno laterale dei muscoli dell'eminenza tenar, uno mediale dei muscoli dell'eminenza ipotenar, e uno intermedio dai muscoli palmari. 1. laterale dei muscoli dell’eminenza tenar (pag.261): MUSCOLO

ABDUTTORE

BREVE

DEL

POLLICE,

origina

dalla

parte

anterolaterale del legamento trasverso del carpo, dal tubercolo dello scafoide e da un fascetto tendineo che si distacca dal tendine dell'abduttore lungo del pollice.

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Termina sulla parte laterale della base della falange prossimale, e con un'espansione tendinea,anche sul tendine del muscolo estensore lungo del pollice. MUSCOLO OPPONENTE DEL POLLICE origina dalla parte anterolaterale del legamento trasverso del carpo e dal tubercolo del trapezio e si inserisce alla faccia anteriore del 1° metacarpale e oppone il pollice al le altre dita. MUSCOLO FLESSORE BREVE DEL POLLICE, è formato da un capo superficiale e uno profondo. Il capo superficiale ha origine dalla parte anterolaterale del legamento trasverso del carpo e dal tubercolo del trapezio. Il capo profondo origina dal trapezoide, dal capitato e dalla base del 2° me tacarpale. I 2 capi si riunscono e vanno ad inserirsi alla parte laterale della base della falange prossimale del pollice. MUSCOLO ADDUTTORE DEL POLLICE, origina con un capo obliquo e uno trasverso. Il capo obliquo origina dal trapezoide, dal capitato e dall'uncinato. Il capo trasverso nasce dal margine anteriore del 2° e 3° o sso metacarpale. I due capi si uniscono convergendo lateralmente e si inseriscono all parte mediale della base della falange prossimale del pollice. 2. mediale dei muscoli dell’eminenza ipotenar (pag.261): MUSCOLO PALMARE BREVE è un rudimentale muscolo pellicciaio. Origina dal margine mediale dell'aponeurosi palmare e si inserisce al derma a livello del margine medialedell'eminenza ipotenar. MUSCOLO ABDUTTORE DEL MIGNOLO origina dall’osso pisiforme, dal legamento trasverso del carpo e da un'espansione del tendine del muscolo flessore ulnare del carpo. Si inserisce sulla parte mediale della base della 1° falange del mignolo e, con un fascio secondario, al tendine del muscolo estensore proprio del mignolo. MUSCOLO FLESSORE BREVE DEL MIGNOLO, origina dalla parte mediale del legamento trasverso del carpo e dal processo dell'uncinato, si inserisce alla parte mediale della base della 1° falange del mignolo. MUSCOLO OPPONENTE DEL MIGNOLO origina dal processo dell’uncinato e dal legamento trasverso del carpo, si inserisce alla faccia mediale e al capitello del 5° osso metacarpale. 3. intermedio dei muscoli palmari 66


MUSCOLI LOMBRICALI si trovano in numero di quattro, nella regione palmare, fra i tendini del muscolo flessore profondo delle dita. Originano dal margine laterale dei 4 tendini del muscolo flessore profondo delle dita. I suoi fasci muscolari continuano in tendini che si uniscono a quelli dei muscoli interossei dorsali, portandosi alla faccia dorsale della 1° falange, e inserenosi sul c orrispettivo tendine del muscolo estensore comune delle dita. Contraendosi flettono la 1° falange ed estendono la 2° e la 3° delle ultime quattro dita. MUSCOLI INTEROSSEI PALMARI in numero di tre, sono situati negli ultimi 3 spazi intermetacarpali. Si inseriscono ai tendini del muscolo estensore comune delle dita. Contraendosi flettono la 1° falange ed estendono le altre due ed inoltre avvicinano fra loro le dita) MUSCOLI INTEROSSEI DORSALI sono 4 e occupano dorsalmente gli spazi interossei del metacarpo. Hanno origine dalle due facce delle ossa metacarpali che delimitano lo spazio interosseo e che hanno la stessa azione degli altri muscoli palmari, ma allontanano le dita fra loro).

1.13

ARTO INFERIORE

Ossa dell'arto inferiore (Pag.274) Lo scheletro dell’arto inferiore comprende la cintura pelvica, formata dalle due ossa dell’anca che si articolano con la porzione sacrale della colonna vertebrale ed inoltre fra di loro anteriormente nella sinfisi pubica, formando così un complesso osseo chiamato bacino, e lo scheletro della parte libera. Il bacino o pelvi presenta una cavità a forma di imbuto che viene divisa in due parti, una superiore detta grande pelvi ed una inferiore detta piccola pelvi; la prima fa parte della cavità addominale, la seconda della cavità pelvica. Il limite tra le due parti viene segnato dallo stretto superiore, costituito in avanti e di lato dall’eminenza ileopettinea e dalla linea arcuata, in dietro dalle ali del sacro e dal promontorio, sporgenza data dall’angolo dell'articolazione lombosacrale. La piccola pelvi presenta un’apertura superiore, lo stretto superiore, una inferiore, lo stretto inferiore, ed una cavità: lo stretto superiore ha contorno ovale ed è delimitato indietro dal margine anteriore della base del sacro, lateralmente dalle linee arcuata 67


e pettinea e in avanti dalla continuazione della linea arcuata fino al tubercolo pubico. Il contorno dello stretto inferiore si presenta più irregolare e passa, dal dietro in avanti, per l’apice del coccige e per le tuberosità ischiatiche giungendo al margine inferiore della sinfisi pubica. La parete ossea è incompleta e viene parzialmente colmata dai legamenti sacrospinoso e sacrotuberoso. Lo stretto superiore presenta i seguenti diametri: - diametro anteroposteriore, che corrisponde alla distanza fra promontorio e margine superiore della sinfisi pubica; è detto anche coniugata anatomica e misura in media circa 11 cm; - diametri obliqui, che rappresentano la distanza che separa l’articolazione sacroiliaca di un lato dall’eminenza ileopettinea dell’altro e misurano in media 12 cm; - coniugata diagonale va dal promontorio al margine inferiore della sinfisi pubica e può essere misurata direttamente dall’ostetrico mediante esplorazione vaginale; misura in media 12 cm e da essa si può ricavare la misura della coniugata vera che è di circa 1.5 cm inferiore. Nello stretto inferiore il diametro di maggiore importanza è il diametro anteroposteriore, tra sinfisi pubica e apice del coccige, che misura circa 9.5 cm. Nel bacino maschile si nota una prevalenza dei diametri verticali, mentre nella femmina di quelli trasversali; inoltre nella femmina il bacino è più inclinato in avanti e le ali iliache sono maggiormente inclinate in fuori, nonché l’angolo sottopubico è più aperto (110° rispetto ai 70° del maschio). L’OSSO DELL’ANCA (pag.271-272) è un osso piatto, pari e simmetrico derivato dalla fusione di tre parti, l’ileo, l’ischio e il pube. La faccia esterna presenta nel suo centro una grossa e profonda cavità approssimativamente sferica detta acetabolo; tale cavità è delimitata da un lembo osseo circolare, il margine dell’acetabolo (o ciglio cotiloideo), interrotto in tre punti, corrispondenti ai punti di fusione dei primitivi abbozzi ossei; di tali solchi quello tra ischio e pube è ben evidente e prende il nome di incisura dell’acetabolo. Soltanto la parte periferica della cavità prende parte all’articolazione con il femore, mentre la parte profonda, detta fossa dell’acetabolo, contiene tessuto adiposo ed un legamento. 68


Al di sopra dell’acetabolo, l’osso presenta una vasta regione piana, detta faccia glutea, solcata dalla linea glutea anteriore e dalla linea glutea posteriore, più alta, un’altra breve linea glutea inferiore si trova sotto quella anteriore. Queste 3 linee delimtano i territori di origine dei 3 muscoli glutei. Al di sotto dell’acetabolo si trova il forame otturatorio, il quale è chiuso da una membrana fibrosa che da attacco a muscoli su entrambe le parti. La faccia interna dell’anca è divisa nettamente in due parti da una eminente linea arcuata o innominata, al di sopra della quale si estende una superficie piana detta fossa iliaca che dà attacco al muscolo iliaco. Immediatamente ditero all'origine della linea arcuata si trova la faccetta auricolare dell'osso dell'anca. Ditero a questa si trova la tuberosità iliaca, culla quale prendono attacco i legamenti sacroiliaci posteriori. Il margine anteriore presenta a considerare, dall’alto in basso, due protuberanze poste una sopra l'altra e separate fra loro da una incisura, è cioè una spina iliaca anteriore superiore ed una spina iliaca anteriore inferiore, una incisura destinata al passaggio del muscolo ileopsoas, una cresta smussa detta eminenza ileopettinea sulla quale si inserisce la benderalla ileopettinea, una superficie pianeggiante destinata all’inserzione del muscolo pettineo detta superficie pettinea, su cui termina la linea arcuata formando una cresta tagliente la cresta pettinea, ed un tubercolo destinato all’inserzione del legamento inguinale, il tubercolo pubico. Nel margine posteriore si individuano la spina iliaca posteriore superiore, la spina iliaca posteriore inferiore. al di sotto della spina iliaca posteriore inferiore si trova la grande incisura ischiatica, delimitata in basso dalla spina ischiatica sotto la quale si trova la piccola incisura ischiatica; sotto quest’ultima si trova la tuberosità ischiatica. Il margine superiore è denominato cresta iliaca, delimitata da un labbro interno ed un labbro esterno. Infine, il margine inferiore termina in avanti con una faccetta articolare detta faccetta della sinfisi pubica, destinata ad articolarsi con l’omonima del lato opposto. Il FEMORE (pag.279-280) è un osso lungo che da solo costituisce lo scheletro della coscia; il corpo, prismatico triangolare, non è esattamente rettilineo, ma risulta incurvato ad arco con convessità anteriore e, a stazione eretta, risulta obliquo in basso e medialmente. Il margine postriore persenta una cresta detta linea aspra. Lungo la linea aspra di regola si trova il foro nutritizio. In basso la linea aspra si biforca, e ciscuno dei rami termina in corrispondenza di un condilo: tale divergenza delimita il trangolo popliteo. In alto la linea aspra è tripartita e forma lateralmente la linea pettinea, su 69


cui si inserisce il muscolo pettineo, e medialmente la cresta del muscolo vasto mediale da cui prende origine l'omonimo capo del muscolo quadricipite. L’estremità superiore (prossimale) presenta una testa e due rilievi denominati trocanteri. La testa, che si articola con l’acetabolo, è sferica, volge in alto, avanti e medialmente e forma con il resto del corpo un angolo di circa 130°. Presenta al centro una piccola depressione, la fovea capitis, che dà attacco ad una estremità del legamento rotondo del femore. La testa è separata dal corpo da un segmento prismatico rettangolare detto collo anatomico: alla base di questo si trovano due grosse sporgenze: il grande trocantere, lateralmente in alto, e il piccolo trocantere, medialmente in basso. Essi sono uniti da una sporgente cresta intertrocanterica, a cui corrisponde anteriormente la linea intertrocanterica; medialmente, alla base del grande trocantere, si trova una profonda depressione, la fossa trocanterica. Subito al di sotto del piccolo trocantere si trova il collo chirurgico, che segna il limite fra diafisi ed epifisi. L’estremità inferiore (distale) presenta sulla faccia anteriore la faccetta patellare, per l’articolazione con la patella, e posteriormente i due condili, separati dalla fossa intercondiloidea, per l’articolazione con la tibia; la faccia dei condili che volge verso l'asse del femore dà attacco ai legamenti crociati, quella che prospetta esternamente rispetto all'asse del femore presenta gli epicondili mediale e laterale. Al di sopra e dietro del condilo mediale si trova il tubercolo del muscolo grande adduttore, dove prende inserzione l'omonimo muscolo. La diafisi del femore è costituita da tessuto osseo compatto all’interno del quale si trova un canale midollare. La ROTULA (pag.281) è un osso sesamoide compreso nello spessore del tendine d'inserzione del muscolo quadricipite. Presenta forma grossolanamente triangolare ad apice inferiore; la porzione superiore o articolare si configura esattamente all'inverso della faccia patellare del femore (ha cioè una cresta verticale opposta alla gola della troclea, e due faccette articolari, mediale e laterale, che entrano in rapporto con la faccia patellare del femore). La base è volta in alto e dà attacco al tendine del muscolo quadricipite, l'apice, in basso, si prolunga nel legamento patellare. La TIBIA (pag.282-283) è un osso lungo, robusto e voluminoso situato nella parte anteromediale della gamba; non è perfettamente rettilinea, ma presenta una leggera concavità che in in basso è mediale e in alto è laterale. Nel corpo, la faccia laterale offre inserzione al muscolo tibiale anteriore, quella posteriore presenta la linea obliqua o linea del muscolo soleo. Appena sotto questa linea si trova il foro nutritizio.

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Il margine anteriore è smusso alle estremità mentre centralmente diviene tagliente, a causa della cresta anteriore che si eleva e si presenta affilata. Il margine laterale o interosseo è tagliente e offre attacco alla membrana interossea della gamba. L’estremità prossimale risulta molto sviluppata soprattutto in senso trasversale dove si presentano i due condili tibiali. La faccia superiore di ciascuno dei due condili tibiali presenta una cavità glenoidea poco profonda per l'articolazione con i condili omerali. I due condili sono separati fra loro dalla eminenza intercondiloidea, formata da due tubercoli intercondiloidei, mediale e laterale, davanti e dietro ai quali si presentano due aree rugose di forma triangolare, le aree intercondiloidee, anteriore e posteriore); le cavità glenoidee poggiano su due robusti capitelli: quello esterno presenta, sulla faccia laterale, una superficie articolare piana, destinata all'articolazione con la fibula. In avanti i condili si congiungono nella tuberosità tibiale, mentre posteriormente sono separati da un solco. L’estremità inferiore (distale) è meno sviluppata, presenta una superficie basale articolare, divisa in due versanti da una cresta sagittale, essa si articola con la troclea dell'astragalo. Medialmente l'estremità ineferiore si espande nel malleolo mediale. La faccia mediale del malleolo mediale corrisponde ai tegumenti ed è solcata per il passaggio dei tendini dei muscoli flessori, quella laterale presenta una faccetta articolare che si contrappone alla porzione mediale della superficie articolare astragalica. Sulla faccia laterale dell'estremità distale si trova inoltre una faccetta articolare per la fibula. La FIBULA o PERONE (pag.284) è un osso lungo, più sottile della tibia, rispetto alla quale è laterale e posteriore. Il corpo è rettilineo ed ha forma prismatica triangolare; la faccia laterale al centro presenta una despressione che darà attacco ai muscoli peronieri laterali. la faccia mediale è percorsa da un rilievo verticale, la cresta interossea, dove prende inserzione la membrana interossea della gamaba. L’estremità superiore, o testa, presenta una faccetta articolare piana, volta in alto e medialmente, che corrisponde alla faccetta articolare fibulare della tibia; lateralmente si solleva un processo stiloideo della fibula, piramidale, dove prende inserzione il muscolo bicipite femorale. L’estremità inferiore si rigonfia nel malleolo laterale: la superficie mediale del malleolo si articola in alto con l'omologa faccetta tibiale, e in basso con la superficie articolare dell'astragalo. Dietro quest'ultima faccetta si trova una depressione in cui si inserisce il legamento fibuastragaleo posteriore. La faccia laterale del malleolo corrisponde ai tegumenti, mentre posteriormente si trova un solco destinato al passaggio dei tendini dei muscoli peronieri.

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Il TARSO (pag.286-287) è un complesso di ossa brevi organizzate in una fila prossimale (che comprende l’astragalo e il calcagno) e in una fila distale (che comprende lo scafoide, il cuboide e i cuneiformi). L’astragalo è un osso irregolarmente cuboide che si articola in alto con i due malleoli (attraverso due faccette articolari sui lati mediale e laterale), in basso e in dietro con il calcagno, in avanti con lo scafoide. La faccia inferiore ha due faccette articolari per l'articolazione con il calcagno. Queste due faccette sono separate dal solco dell'astragalo. A tale solco si contrappone, nello scheletro articolato, un identico semicanale del calcagno: si forma così un condotto detto seno del tarso. Le facce mediale e laterale, come detto prima, si articolano con i due malleoli. La faccia posteriore è occupata dall'estremo posteriore della troclea, al di sotto del quale c'è un solco saggitale per il passaggio del tendine del muscolo flessore lungo dell'alluce. Tale solco è delimitato da due tubercoli, laterale e mediale. La faccia anteriore entra in articolazione con lo scafoide. Il calcagno, si trova sotto l'astragalo. La faccia superiore si articola con l'astragalo (anche tramite il solco del calacagno, che concorre a formare il seno del tarso, già descritto). La faccia inferiore presenta un rilievo, la tuberosità posteriore del calcagno, da cui partono 2 tubercoli, mediale e laterale. Sulla faccia laterale c'è il processo trocleare, al di sopra e al di sotto del quale si trovano du esolchi destinati al passaggio dei tendini dei muscoli peronieri laterali. La faccia mediale è percorsa dalla doccia calcaneale laterale, in cui decorrono vasi, tendini e nervi che devono arrivare alla faccia plantare del piede. Tale doccia è delimtata in dietro dal tubercolo mediale del calcagno, in avanti da una struttura a forma di capitello detta sustentaculum tali (su di esso poggia la porzione mediale dell'astragalo). La base del sustentaculum tali è scavata per il passaggio del tendine del muscolo flessore lungo dell'alluce. La faccia anteriore presenta una conformazione per l'articolazione a sella con l'osso cuboide. La faccia posteriore in basso è rugosa e dà inserzione al tendine calcaneale (di Achille). Il cuboide è situato nella parte esterna del piede, davanti al calcagno, lateralmente allo scafoide e al 3° cuneiforme, dietro al 4° e 5° metatarsale. La faccia plantare ha una cresta per l'attacco del legamento plantare lungo, e termina nella tuberosità del cuboide. La faccia laterale è ristretta e concava per il passaggio del tendine del muscolo peroniero lungo. La faccia mediale si articola con il 3° cuneiforme. La faccia posteriore si articola con il calcagno. La faccia anteriore si articola con le basi del 4 e 5 metatarsale.

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Lo scafoide (o navicolare) è posto davanti alla testa dell'atragalo, dietro alla fila dei 3 cuneiformi, medialmente al cuboide. La faccia posteriore presenta una cavità glenoidea per l'articolazione con la testa dell'astragalo, la faccia anteriore ha 3 faccette per articolarsi con i 3 cuneiformi. L'estremità mediale persenta la tuberosità dello scafoide, su cui si inserisce il tendine principale del muscolo tibiale posteriore. I cuneiformi sono tre ossa a forma di prismi triangolari; si distinguono in 1° o mediale, 2° o intermedio, e 3° o laterale. Si dipon gono in serie. Il 1° cuneiforme si articola in avanti con il 1° me tatarsale e lateralmente con il 2° cuneiforme e con il 2° metatarsale. Il 2° cuneiforme si articola ai lati con i suoi omo loghi, e in basso e in avanti con il 2° metatarsale. Il 3° cuneiforme appoggia in fuori sul cuboide, con la superficie mediale si articola con il 2 cuneiforme e con il 2 metatarsale, con la superficie anteriore si articola con la base del 3 metatarsale. Le ossa del metatarso sono cinque piccole ossa lunghe in cui si descrivono un corpo e due estremità; il corpo ha forma prismatica triangolare con base in alto ed è incurvato a concavità inferiore. Il 1° metatarsale è il più corto e il più robusto, e presenta la tuberosità del 1° metatarsale per l'attacco del muscolo peroniero lungo. Il 5° è il più sottile e presenta una tuberosità del 5° metatarsale sulla parte pross imale, che dà attacco al muscolo peronieno breve. Le falangi sono 3 per ogni dito (prossimale, media e distale), tranne nell'alluce che sono solo 2. Vanno decrescendo di volume dal 1 al 5 dito, e di lunghezza dal 2 al 5.

Articolazioni Le articolazioni dell’arto inferiore si distinguono in articolazione sacroiliaca, sinfisi pubica, sacrococcigea, coxofemorale, del ginocchio, tibiofibulare prossimale e distale, tibiotarsica e articolazioni del piede (articolazioni del tarso, tarsometatrsali, intermetatarsali, metatarsofalangee e interfalangee). ARTICOLAZIONE SACROILIACA (pag.294) la quale, soprattutto a causa della variabilità che presenta (in gran parte con l’età), è di classificazione incerta. Può essere considerata come una sincondrosi, o meglio come una artrodia atipica, in quanto i capi ossei che si mettono in giunzione sono liberi e separati da una cavità.

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Questa articolazione è molto importante durante il parto: quando il feto passa per lo stretto superiore si ha una contronutazione, cioè il promontorio del sacro si porta indietro, mentre al passaggio del feto per lo stretto inferiore, si ha la nutazione, movimento contrario, con cui il promontorio si porta in avanti. Le superfici articolari sono rappresentate dalle faccette articolari dell’osso sacro e da quelle dell’anca; i mezzi di unione sono la capsula articolare rinforzata da numerosi legamenti propri e da legamenti a distanza. La capsula articolare è rinforzata da due legamenti sacroiliaci, anteriore e posteriore. Il legamento sacroiliaco anteriore ha origine dalla faccia anteriore del sacro lateralmente ai 2 primi fori sacrali, e termina sulla parte più mediale della fossa iliaca. Il legamento sacroiliaco posteriore è costituito da 3 gruppi di fasci posti in 3 piani diversi: nel piano profondo si pone il fascio interosseo, teso fra la tuberosità iliaca e quella sacrale (non passa per l'interno dell'articolazione). Nel piano medio si trova il fascio breve che congiunge le spine iliache posteriori e l'incisura fra esse interposta, con il 2 e 3 tubercolo della cresta sacrale laterale. Nel piano superficiale c'è il fascio lungo, che ha andamento verticale, e connette la spina iliaca posterosuperiore all'ultimo tubercolo della cresta sacrale laterale. I legamenti a distanza sono il legamento ileolombare, sacrospinoso e sacrotuberoso. Il legamento ileolombare connette i processi costiformi della 4 e 5 vertebra lombare con la cresta iliaca. Il legamento sacrospinoso si estende dal margine laterale del sacro e del coccige alla spina ischiatica. Il legamento sacrotuberoso origine in alto sulle due spine posteriori, sulla incisura fra esse ineterposta e su tutto il margine laterale del sacro e del coccige, termina sulla tuberosità ischiatica. Il legamento sacrospinso e quello sacrotuberoso concorrono a chiudere le due incisure delimitando il grande e piccolo foro ischiatico. la SINFISI PUBICA (pag.295) è una sinfisi che unisce anteriormente le ossa dell’anca; tra le superifici piane si interpone un disco fibrocartilagineo detto disco inetrpubico. La capsula del disco interpubico è rinforzata in alto dal legamento superiore del pube, teso fra i due tubercoli pubici, e in basso dal legamento arcuato del pube; la ARTICOLAZIONE SACROCOCCIGEA (pag.286) è una sinfisi che si stabilisce tra l’apice del sacro e la base del coccige. Tale sinfisi nell'adulto si ossifica e diventa una sinostosi; i mezzi di rinforzo sono dati dai legamenti sacrococcigei anteriore, laterali e posteriore; 74


il legamento sacroccigeo anteriore va dalla faccia inferiore dell'ultima vertebra sacrale fino all'apice del coccige. I legamenti sacrococcigei laterali si distinguono in esterni, medi e interni. Quelli esterni vanno dall'estremità inferiore della cresta sacrale al processo trasverso della 1° vertebra coccigea: essi formano così una parte d el contorno di un foro che corrisponde ad un foro sacrale. Tale foro è suddiviso in due parti dal legamento sacroccigeo laterale medio. Il legamento sacrococcigeo laterale interno si porta dal margine superioredel processo trasverso del coccige alla parte inferioredel sacro, che si trova medialmente alla cresta sacrale laterale. Il legamento sacrococcigeo posteriori comprende un fascio superficiale e un fascio profondo. Il fascio superficiale va dalla cresta sacrale media e dai corni sacrali alla faccia posteriore del coccige e ai corno coccigei, chiudendo lo hiatus sacrale.il fascio profondo unisce il corpo dell'ultimo segmento sacrale a quello del primo segmento coccigeo. l’ARTICOLAZIONE COXOFEMORALE o DELL’ANCA (pag.301) è una tipica enartrosi che unisce il femore all’osso dell’anca. L’articolazione coxofemorale è molto mobile, sebbene in misura minore rispetto alla scapoloomerale; l’ampiezza dell’escursione flessoria corrisponde a 120°, l’est ensione a 15° e l’abduzione a circa 80°. L'osso dell'anca concorre all'articolazione con una cavità articolare emisferica, l'acetabolo, e il femore con la testa del femore. Le superfici articolari non sono perfettamente corrispondenti. Un cercine glenoideo, il labbro dell'acetabolo, provvede ad ampiare la superficie della cavità. Il labbro acetabolare passa a ponte sull'incisura dell'acetabolo, convertendola in foro. Al centro della cavità glenoidea si trova la fossa dell'acetabolo, la vera cavità articolare per la testa del femore, rivestita di periostio. Dalla fossa dell'acetabolo si diparte il legamento rotondo del femore (35 mm) che va a terminare sulla fovea capitis femorale. I mezzi di unione sono dati dalla capsula articolare e da 3 legamenti di rinforzo, e dal legamento a distanza rotondo del femore già descritto. I 3 legamenti di rinforzo, non dissociabili dalla capsula, sono i legamenti di rinforzo longitudinali, detti ileofemorale, ischiofemorale e pubofemorale. Il legamento ileofemorale origina al di sotto della spina iliaca anteriore inferiore, con due fasci, il fascio obliquo, diretto al margine anteriore del grande trocantere, e il fascio verticale, diretto verso la parte più bassa della linea intertrocanterica. Il legamento pubofemorale nasce dal tratto pubico del ciglio dell'acetabolo, dall'eminenza ileopettinea e dalla parte laterale del ramo superiore del pube per terminare nella capsula davanti al piccolo trocantere.

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Il legamento ischiofemorale nasce dal lato ischiatico del ciglio cotiloideo e termina sulla fossa trocanterica. La zona orbicolare, ricoperta dai precedenti legamenti, si stacca dal margine dell'acetabolo e dal labbro acetabolare, passa dietro al collo del femore e ritorna a fissarsi al punto di origine. l’ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO è di difficile classificazione. L’articolazione tra femore e patella è da considerarsi come un’artrodia, mentre quella femorotibiale è riconducibile per alcuni caratteri alle articolazioni condiloidee, per altri a ginglimi angolari; inoltre, mentre le superfici articolari permetterebbero un’ampia libertà di movimenti, questi sono assai limitati dai numerosi legamenti, che finiscono per permettere solo la flesso-estensione. All’articolazione spetta un’importante compito statico. L’escursione tra una flessione massima ad una estensione massima si aggira sui 140° se ottenuta con le sole forze muscolari, 170° se forzata; a ginocchio estes o, i menischi e i legamenti collaterali limitano l’extrarotazione, quelli crociati limitano l’intrarotazione. Il femore partecipa all'articolazione con la superficie patellare anteriore, foggiata a troclea e con le superifici articolari dei condili. La tibia prende parte all'articolazione con l'estremità superiore, opponendo ai condili femorali le due cavità glenoidee che si trovano sui condili tibiali interno ed esterno. La patella partecipa all'articolazione con la sua superficie posteriore che corrisponde alla troclea omerale. Alla marcata convessità sagittale dei due condili femorali, non corrisponde una pari concavità tibiale, quindi l’articolazione vede l’interposizione di due menischi, uno mediale e uno laterale, che hanno forma di semianelli con spessore che si riduce dall’esterno all’interno e che non sono vascolarizzati; il menisco laterale forma un cerchio pressoché completo, il menisco mediale è interrotto sul lato interno, e ha quindi forma di C: anteriormente i due menischi sono uniti fra loro dal legamento trasverso del ginocchio. (Pag.305) I mezzi di unione sono dati dalla capsula articolare e da legamenti di rinforzo. La capsula nella sua linea di inserzione tibiale si fiss al margine infraglenoideo e continua posteriormente con i legamenti crociati. I legamenti di rinforzo della capsula sono i legamenti anterori, posteriori, laterali e crociati. Il legamento anteriore o patellare è il tratto sottopatellare del muscolo quadricipite femorale nel cui spessore risulta inclusa, come osso sesamoide, la stessa patella ed appare come una robusta lamina triangolare che si inserisce sulla tuberosità tibiale.La patella risulta fissata lateralmente ai condili demorali dalle ali o retinacoli della patella. Il legamento posteriore è formato dai gusci dei condili e dal legamento mediano.

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I gusci dei condili sono ispessimenti della capsula articolare che la rinforzano posteriormente. Il legamento mediano occupa lo spazio intercondiloideo: è cosituito da fibre proprie, dirette dal femore alle due ossa della gamba che formano una sorta di arcata fibrosa detta legamento popliteo arcuato, e da fibre appartenenti al tendine del muscolo semimembranoso, che formano il legamento popliteo obliquo. (Pag.305) I legamenti collaterali sono due robuste bande, poste ai lati del ginocchio, e in parte separate dalla capsula. Sono il legamento collaterale tibiale che si estende da un tubercolo posto sul condilo mediale del femore al condilo mediale della tibia, e il legamento collaterale fibulare che è un cordone fibroso teso da un tubercolo del condilo laterale del femore alla superficie laterale della testa della fibula. Il tendine del muscolo popliteo gli passa profondamente, mentre quello del bicipite si suddivide ai 2 lati della sua inserzione. (Pag.306) I legamenti crociati sono intracapsulari, e sono robusti cordoni che si incrociano a X e si trovano su un piano verticale, tra due condili femorali; il legamento crociato anteriore si stacca da una superficie rugosa posta davanti all’eminenza intercondiloidea e si porta in alto e in dietro per fissarsi alla faccia mediale del condilo laterale del femore; il legamento crociato posteriore si estende da una superficie posta dietro l’eminenza intercondiloidea alla faccia laterale del condilo mediale del femore; l’ARTICOLAZIONE TIBIOFIBULARE si differenzia in prossimale e distale. Quella prossimale è un'artrodia che si stabilisce fra la faccia fibulare della tibia e una corrispondente superficie del capitello fibulare. I mezzi du unione sono dati dalla capsula articolare e da due legamenti propri e da un legamento interosseo a distanza. I legamenti propri sono detti legamenti della testa della fibula, anteriore e posteriore, e sono due ispessimenti della capsula fibrosa. Il legamento interosseo è una dipendenza della membrana interossea della gamba. L'articolazione tibiofibulare si attua fra la faccia della tibia incavata a doccia, l'incisura fibulare, che si mette in rapporto con una superficie rugosa della fibula. Intervengono in tale articolazione il legamento fibroso interosseo, dipendenza della membrana interossea, da cui originano anche i legamenti anteriori e posteriori del malleololaterale. l’ARTICOLAZIONE TIBIOTARSICA (o talocrurale) è un’articolazione a troclea tra la tibia, la fibula e l’astragalo: le superfici articolari delle ossa della gamba formano un incastro a mortaio per la troclea astragalica: il mortaio tibiofibulare. La sua parete posteriore è formata dalla faccia inferiore della tibia, quella laterale è data dalla superficie mediale del malleolo fibulare, quella mediale dalla faccia 77


articolare del malleolo tibiale. Dal lato del tarso la superficie articolare è fornita dalla troclea e dalle facce malleolari mediale e laterale dell'astragalo. I principali legamenti di questa articolazione sono: il legamento mediale o deltoideo, si distacca dall'apice del malleolo, espandendosi in 4 fasci, due anteriori, uno medio e uno posteriore. I due fasci anteriori sono il legamento tibionavicolare (che si inserisce sulle facce dorsale e interna dello scafoide) e il legamento tibioastragaleo anteriore (che si inserisce sulla faccia interna del collo dell'astragalo). Il fascio medio è il legamento tibiocalcaneale, posto medialmente, che si fissa al sustentaculum tali del calcagno. Il fascio posteriore è il legamento tibioastragaleo posteriore, che si fissa sulla faccia mediale dell'astragalo. Il legamento laterale è formato da 3 fasci: anteriore, medio e posteriore. Il fascio anteriore è detto legamento fibuloastragaleo anteriore, e si estende dal margine anteriore del malleolo laterale alla faccia esterna dell'astragalo. Il fascio medio, detto legamento fibulocalcaneale, si estende dal malleolo mediale alla faccia esterna del calcagno. Il fascio posteriore è detto legamento fibuloastragaleo posteriore, origina dal malleolo laterale e termina sul processo posteriore dell'astragalo. L’articolazione permette solamente movimenti di flesso-estensione e i malleoli impediscono movimenti di lateralità: questi sono però possibili, in minima misura, a piede flesso. L’ARTICOLAZIONE DEL PIEDE si divide in (pag.320-321): ARTCOLAZIONI DEL TARSO: - articolazione astragalocalcaneale, un’artrodia i cui mezzi di unione sono dati dalla capsula articolare rinforzata da legamenti periferici e da un robusto legamento astragalocalcaneale interoseeo; - articolazione fra le ossa della fila distale del tarso, tutte artrodie; - articolazione trasversa del tarso (di Chopart) che unisce le ossa anteriori a quelle posteriori del tarso e comprende una articolazione mediale o astragaleonavicolare (enartrosi rinforzata dal legamento biforcato) e una articolazione laterale o calcaneocuboidea (a sella); articolazioni tarsometatarsali, artrodie che connettono i tre cuneiformi e il cuboide alle basi delle metatarsali;

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articolazioni intermetatarsali, artrodie per le ultime quattro e un semplice legamento interosseo fra 1° e 2° metatarsale; articolazioni metatarsolfalangee, articolazioni condiloidee; articolazioni interfalangee, a ginglimo angolare.

MUSCOLI DELL'ARTO INFERIORE I muscoli dell’arto inferiore si distinguono in muscoli dell’anca, muscoli della coscia, muscoli della gamba e muscoli del piede. I muscoli dell’anca, si divido in interni (ileopsoas e piccolo psoas) ed esterni (muscoli grande, medio e piccolo gluteo, muscoli gemelli superiore e inferiore, muscoli otturatori esterno ed ineterno, muscolo quadrato del femore): il MUSCOLO ILEOPSOAS (pag.331) (interno) si trova nella regione lomboiliaca e nella regione anteriore della coscia. È formato da due distinte porzioni, cioè il muscolo grande psoas e il muscolo iliaco. Il muscolo grande psoas è fusiforme ed origina dalle facce laterali dei corpi dell' ultima vertebra toracica e dalle prime quattro lombari, dai dischi intervertebrali interposti e dalla base dei processi trasversi delle prime quattro vertebre lombari, poi esce dal bacino passando sotto al legamento inguinale, tra la spina iliaca anteriore inferiore l’eminenza ileopettinea (lacuna dei muscoli), giunto nella coscia, passa davanti all'articolazione sacroiliaca e va ad inserirsi al piccolo trcantere femorale; il muscolo iliaco, che occupa la fossa iliaca, ha invece forma a ventaglio e origina dal labbro interno della cresta iliaca, dalle due spine iliache anteriori e dall’incisura fra esse interposta, dai 2/3 superiori della fossa iliaca, dal legamento ileolombare e dalla porzione laterale dell'ala del sacro. Si inserisce fondendosi con il grande psoas. Il muscolo ileopsoas flette la coscia sul bacino, adducendola ed extraruotandola; se prende punto fisso sul femore, flette il tronco e lo inclina dal proprio lato. Il MUSCOLO PICCOLO PSOAS (pag.193) (interno) è posto davanti al grande psoas. origina dalle facce laterali dei corpi dell’ultima vertebra toracica e della prima lombare e si inserisce all’eminenza ileopettinea e alla fscia iliaca; con la sua contrazione tende la fascia iliaca.

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Il MUSCOLO GRANDE GLUTEO (pag.326) (esterno) origina dalla parte posteriore del labbro esterno della cresta iliaca, dalla linea glutea posteriore, e dalla superficie dell'osso dell'anca compresa tra queste due linee, dal legamento sacroiliaco posteriore, dalla fascia lombodorsale, dalla cresta laterale del sacro e del coccige, dal legamento sacrotuberoso e dalla fascia del muscolo medio gluteo. Le sue fibre muscolari convergono verso il ramo laterale della linea aspra del femore (tuberosità glutea), dove vanno ad inserirsi. agisce estendendo ed extraruotando il femore, e, prendendo punto fisso sul femore, estende il bacino. Il MUSCOLO MEDIO GLUTEO (pag.326) (esterno) posto davanti e sotto il grande gluteo. origina da quella parte della faccia esterna dell'osso dell'anca compresa tra le linee glutee anteriore e posteriore, dal labbro esterno della cresta iliaca, dalla spina iliaca anteriore superiore e dalla fascia glutea. Termina in un tendine che si inserisce sulla faccia esterna del grande trocantere; abduce il femore e lo intraruota ed extraruota. Il MUSCOLO PICCOLO GLUTEO (pag.328) (esterno) Origina dalla faccia esterna dell'osso dell'anca, davanti alla linea glutea anteriore e dall'estremità anteriore del labbro esterno della cresta iliaca. Termina sul grande trocantere del femore. abduce ed intraruota il femore. Il MUSCOLO PIRIFORME (pag.328) (esterno) origina dalla faccia anteriore dell’osso sacro, lateralmente al 2, 3, 4 foro sacrale anteriore, dal legamento sacrotuberoso, dalla circonferenza superiore della grande incisura ischiatica. I suoi fasci si dirigono lateralmente e in fuori, escono dal bacino attraverso il grande forame ischiatico e si inseriscono sull’estremità superiore del grande trocantere; extraruota il femore. Il muscolo piriforme divide il grande forame ischiatico in 2 regione, i canali sovrapiriforme e sottopiriforme. Nel canale sovrapiriforme passano i nervi e i vasi glutei superiori, in quello sottopiriforme passano il nervo ischiatico, i nervi e i vasi glutei inferiori, il nervo e i vasi pudendi interni, il nervo cutaneo posteriore del femore. I MUSCOLI GEMELLI (pag.328) (esterni) hanno decorso orizzontale e si distinguono in superiore, che origina dalla faccia esterna e dal margine inferiore della spina ischiatica, e in inferiore, che origina dalla faccia esterna della tuberosità ischiatica; entrambi si dirigono lateralmente in fuori e vanno a inserirsi sul tendine del muscolo otturatorio interno, e tramite esso, sulla fossa trocanterica femorale; ruotano esternamente il femore. 80


Il MUSCOLO OTTURATORIO INTERNO (pag.328) (esterno) origina dalla faccia intrapelvica della membrana otturatoria, dal contorno interno del foro otturatorio, dalla superficie ossea compresa tra foro otturatorio e spina ischiatica e dalla faccia profonda della fascia che ricopre il muscolo stesso. Esce dalle pelvi attraverso il piccolo foro ischiatico, e si inserisce nella fossa trocanterica del femore; extraruota il femore. Nella porzione intrapelvica contribuisce, insieme al muscolo elevatore dell'ano, a delimitare la fossa ischiorettale. Il MUSCOLO OTTURATORIO ESTERNO (pag.328) (esterno) si trova davanti alla membrana otturatoria e al muscolo quadrato del femore. Prende origine dal contorno esterno del foro otturatorio e dalla benderella sottopubica, e, dopo avere circondato l'articolazione coxofemorae, si inserisce nella fossa trocanterica del femore; extraruota il femore. Il MUSCOLO QUADRATO DEL FEMORE (pag.326) (esterno) è un muscolo quadrilatero che origina dalla superficie esterna della tuberosità ischiatica e si inserisce a lato della cresta intertrocanterica; extraruota il femore. I muscoli della coscia si dividono in ANTERIORI, MEDIALI , POSTERIORI: quelli ANTERIORI sono: muscolo tensore della fascia lata, sartorio e quadricipite femorale. il MUSCOLO TENSORE DELLA FASCIA LATA (anteriore) (pag.331), si trova superficialmente, nella regione superolaterale della coscia. Origina dall'estremità anteriore del labbro esterno della cresta iliaca, dalla spina iliaca anteriore superiore e dalla sottostante incisura, dalla faccia superficiale del muscolo medio gluteo e dalla fascia che lo ricopre. I suoi fasci si dirigono in basso, e proseguono in un lungo tendine che percorre tutta la coscia per inserirsi al condilo laterale della tibia. Nel suo tragitto, il tendine d'inserzione si fonde con la fascia demorale (fascia lata) formando la benderella o tratto ileotibiale. Con la sua azione tende la fascia lata ed abduce la coscia: essendo un muscolo biarticolare ha anche un’azione di estensione della gamba sulla coscia. Il MUSCOLO SARTORIO (anteriore) (pag.331), attrversa obliquamente la faccia anteriore della coscia, dall'alto in basso e dall'esterno all'interno. Origina dalla spina iliaca anteriore superiore, dalla parte più alta dell'incisura sottostante, e si inserisce all’estremità superiore della faccia mediale della tibia con un tendine slargato, la zampa d’oca, comune anche ai muscoli gracile e semitendineo;

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incrociando il muscolo adduttore lungo, delimita in basso il triangolo femorale (di Scarpa). Prima di di raggiungere la regione del ginocchio il sartorio ricopre il canale degli adduttori. Il triangolo di Scarpa, situato nella regione anterosuperiore della coscia, è limitato in alto dal legamento inguinale, lateralmente dal muscolo sartorio e medialmente dal muscolo adduttore lungo. Nella fossa piramidale del triangolo femorale decorrono il nervo e i vasi femorali e sono contenuti i linfonodi inguinali profondi. Il canale degli adduttori (di Hunter) è un tragitto muscolomembranoso situato nella parte inferomediale della coscia, e dà passaggio ai vasi femorali e al nervo safeno. Medialmente è formato dal muscolo grande adduttore e lateralmene dal vasto mediale, in superficie è chiuso dalla fascia vastoadduttoria. Con la sua azione flette la gamba sulla coscia e la coscia sul bacino, abduce ed extraruota la coscia. Il MUSCOLO QUADRICIPITE FEMORALE (anteriore) (pag.333), si compone di quattro capi, il retto del femore, il vasto mediale (che origina dal labbro mediale della linea aspra), il vasto laterale e il vasto intermedio; il retto del femore origina dalla spina iliaca anteriore inferiore con un tendine diretto, e dalla porzione più alta del contorno dell'acetabolo e dalla casula dell'articolazione coxofemorale con un tendine riflesso. Il vasto mediale origina dal labbro mediale della linea spra e dalla linea rugosa che unisce questa al collo del femore. Il vasto laterale origina dalla faccia laterale e dal margine superiore del grande trocantere, dalla metà superiore del labbro laterale della linea aspra del femore e dal suo ramo che va al grande trocantere. Il vasto intermedio, posto profondamente tra il vasto laterale e quello mediale, origina dal labbro laterale della linea aspra e dai 3/4 superiori della facce anteriore e laterale del femore. I 4 capi convergono in basso. A livello del ginocchio si reccolgono in un tendine unico, ma in realtà formata dalla sovrapposizione di 3 lamine: la lamina superficiale è la continuazione del retto del femore, quella intermedia appartiene al vasto mediale e laterale, quella profonda al vasto intermedio. A livello della patella trova inserzione la maggior parte della fribre tendinee. Alcune fibre più superficiali però vanno a fissarsi sul margine infraglenoideo della tibia, formando l'espansione del quadricipite. I fasci più profondi del vasto intermedio prendono inserzione sulle pareti della borsa sinoviale sovrapatellare e costituiscono il muscolo articolare del ginocchio. Contraendosi, estende la gamba e con il retto femorale partecipa alla flessione della coscia, nonché, a ginocchio flesso, alla flessione del bacino sulla coscia.

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Il MUSCOLO GRACILE (mediale) (pag.331) origina dalla faccia anteriore della branca ischiopubica per inserirsi nella parte superiore della faccia mediale della tibia; il suo tendine di inserzione concorre a formare la zampa d’oca; adduce la coscia, flette ed intraruota la gamba. Il MUSCOLO PETTINEO (mediale) (pag.333) origina dal tubercolo pubico, dalla faccia anteriore del ramo superiore del pube, dalla cresta pettinea, dal legamento pubofemorale e dalla fascia ke lo ricopre. I suoi fasci si dirigono lateralmente e in basso per inserirsi sulla linea pettinea del femore. Adduce, flette ed extraruota la coscia. Il MUSCOLO ADDUTTORE LUNGO (mediale) (pag.333) origina dalla faccia anteriore del ramo superiore del pube, fra il tubercolo e la sinfisi. Termina sul terzo medio del ramo mediale della linea aspra del femore. adduce ed extraruota la coscia. Il MUSCOLO ADDUTTORE BREVE (mediale) (pag.334) è posto profondamente all'adduttore lungo, e superficialmente al grande adduttore. Origina dalla porzione mediale della faccia anteriore del ramo superiore del pube e dalla porzione superiore della faccia anteriore della branca ischipubica. Temina al terzo superiore del labbro mediale della linea aspra del femore. adduce ed extraruota la coscia. Il MUSCOLO GRANDE ADDUTTORE (mediale) (pag.333) ocuupa tutta l'altezza della linea aspra del femore. Origina dalla faccia anteriore della branca ischiopubica e dalla tuberosità ischiatica. Giunto al margine posteriroe del femore, termina inserendosi sul labbro mediale della linea aspra fino all'altezza del tubercolo del grande adduttore che si trova sopra l'epicondilo mediale. L'anello del grande adduttore, posto sull'inserzione del grande adduttore, dà passaggio all'arteria femorale, che a questo livello continua nell'arteria poplitea. Inferiormente il muscolo grande adduttore delimita, insieme al vasto mediale, il canale degli adduttori. Adduce ed intraruota la gamba. I muscoli posteriori della coscia sono: Il MUSCOLO BICIPITE FEMORALE (posteriore) (pag.335) occupa le regioni posteriore e laterale della coscia e origina con 2 capi. Il capo lungo nasce dalla parte superiore della tuberosità ischiatica. Il capo breve dal terzo medio del labbro laterale della linea aspra del femore e dal setto intermuscolare laterale. I due capi 83


convergono in un tendine comune che va ad inserirsi sulla testa della fubula, sul condilo laterale della tibia e sulla fascia della gamba. In basso cosituisce il limite superoesterno della fossa poplitea. flette la gamba ed estende la coscia. Il MUSCOLO SEMITENDINOSO (posteriore) (pag.336) situato nella parte posteromediale della coscia. Origina il alto dalla tuberosità ischiatica e discende verticalmente fino alla parte media della coscia, dove continua nel tendine che concorre a aformare la zampa d'oca, inserendosi nella parte superiore della faccia mediale della tibia. Insieme al tendine del muscolo semimembranoso costituisce il limite superointerno della fossa poplitea. flette ed intraruota la gamba ed estende la coscia. Il MUSCOLO SEMIMEMBRANOSO (posteriore) (pag.336) situato profondamente al semitendinoso. Origina in alto dalla tuberosità ischiatica, e il suo tendine si divide in tre fasci: il fascio discendente va a terminare sulla parte posteriore del condilo mediale della tibia, il fascio ricorrente risale verso il condilo laterale del femore formando il legamento popliteo obliquo dell'articolazione del femore, il fascio anteriore, o tendine riflesso, termina sulla parte anteriore del codilo tibiale della tibia. Ha la stessa azione del muscolo semitendinoso. I muscoli della gamba si dividono in Anterori (tibiale anteriore, estensore lungo dell'alluce, peroniero anteriore), Laterali (muscolo peroniero lungo e peroniero breve), Posteriori (si dividono in uno strato superficiale in cui ci sono il muscolo trcipite della sura e il muscolo plantare, e uno strato profondo in cui ci trovano il muscolo popliteo, flessore lungo delle dita, flessore lungo dell'alluce e tibiale posteriore). (pag.338): muscoli della gamba ANTERIORI: il MUSCOLO TIBIALE ANTERIORE (anteriore) è il più mediale dei quattro muscoli anteriori, origina dal condilo laterale della metà superiore della faccia laterale della tibia, dalla porzione superomediale della membrana interossea, dalla fascia crurale che avvolge tutti i muscoli della gamba e dal setto intermuscolare. Si va a fissare al tubercolo del 1° cuneiforme e alla base del 1° meta carpale; flette dorsalmente, adduce e ruota medialmente il piede. Il MUSCOLO ESTENSORE LUNGO DELLE DITA (anteriore) origina dal condilo laterale della tibia, dalla testa e dai 2/3 superiori della faccia mediale della fibula,

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dalla porzione laterale della membrana interossea, dalla fascia crurale e dai setti inetrmuscolari. Dopo aver attraversato il retinacolo dei muscoli flessori, si divide in quattro tendini (uno per dito) ognuno diviso in tre linguette di cui quella intermedia termina sulla faccia dorsale della base della 2° falange, mentre quelle laterale e mediale si riuniscono per fissarsi alla base della 3° falange; contraendosi estende le ultime quattro dita e contribuisce alla flessione dorsale, all’abduzione e all’extrarotazione del piede. Il MUSCOLO ESTENSORE LUNGO DELL’ALLUCE (anteriore) origina dal terzo medio della faccia mediale della fibula e dalla corrispondente porzione della membrana inetrossea. Il tendine passa sotto ai retinacoli e va ad inserirsi alla faccia dorsale della 1° falange e alla base della 2° falan ge dell’alluce; estende l’alluce. Il MUSCOLO PERONIENO ANTERIORE occupa la parte infero-laterale della regione anteriore della gamba; origina dal terzo inferiore della faccia mediale della fibula, dalla corrispondente porzione della membrana interossea, e, dopo essere passato sotto i retinacoli dei muscoli estensori, si inserisce alla superficie dorsale della base del 5° metatarsale; flette dorsalmente, abduce ed extraruota il piede. muscoli della gamba LATERALI: Il MUSCOLO PERONIENO LUNGO (laterale) è più superficiale e più lungo del peronieno breve; origina dalla porzione anterolaterale dela testa della fibula, dal terzo superiore della faccia e del margine laterale della fibula, dal condilo laterale della tibia, dalla fascia crurale e dai setti. Continua in un lungo tendine che passa dietro al malleolo laterale, attraversa la faccia plantare del piede e va a terminare sulla tuberosità del 1 osso metatarsale, sul 1° cun eiforme, e sulla base del 2 metatarsale. Nella piante del piede percorre il solco del cuboide, ricporto dal legamento calcaneocuboideo. Con la sua azione flette plantarmente, abduce ed extraruota il piede. Il MUSCOLO PERONIENO BREVE (laterale) posto profondamente rispetto al peroniero lungo, origina dal 3° medio della faccia laterale della fibula e dai setti, e va a fissarsi alla parte dorsale della base del 5° osso metatarsale; abduce ed extraruota il piede. muscoli della gamba POSTERIORI: Il MUSCOLO TRICIPITE DELLA SURA (posteriore, superficiale) (pag.341) è formato da due muscoli, il gastrocnemio e il soleo, che in basso convergono in un unico tendine calcaneale (di Achille) che si inserisce sul terzo medio della faccia posteriore del calcagno. 85


Il muscolo gastrocnemio è formato da due ventri muscolari, i gemelli della gamba; di essi, il laterale origina dall’epicondilo laterale del femore, dal piano popliteo e dalla porzione posteriore della capsula articolare del ginocchio. Quello mediale origina dall’epicondilo mediale, dal piano popliteo e dalla porzione posteriore della capsula articolare del ginocchio Il muscolo soleo è sito profondamente ai due gemelli. Origina dalla parte superiore della testa, della faccia dorsale e del margine laterale della fibula, dalla linea obliqua e dal terzo medio del margine mediale della tibia, e dall'arcata del muscolo soleo (tesa fra la testa della fibula e la linea obliqua della tibia). A livello del ginocchio il margine mediale del gemello laterale e il margine laterale del gemello mediale rappresentano i limiti inferiori della fossa poplitea. Tra i due gemelli decorrono il nervo tibiale, l'arteria e la vena poplitea. Il tricipite della sura, contraendosi, flette plantarmente il piede lo extraruota e flette la gamba sulla coscia; facendo perno sull’avampiede, estende la gamba sul piede (muscolo antigravitario). Il MUSCOLO PLANTARE (posteriore) (pag.343) è un piccolo muscolo, talora assente, posto profondamente al gemello laterale. Origina dal ramo laterale della linea aspra del femore. Decorre fra il gastrocnemio e il soleo per terminare sulla faccia mediale del calcagno. Ha un’azione simile a quella del tricipite della sura, anche se meno potente. Il MUSCOLO POPLITEO (posteriore) (pag.343) è posto sotto al plantare e ai gemelli. Origina dalla faccia esterna del condilo laterale del femore e dalla capsula articolare del ginocchio, e si inserisce sulla faccia posteriore della tibia e sul labbro superiore della linea obliqua; flette ed intraruota la gamba. Il MUSCOLO FLESSORE LUNGO DELLE DITA (posteriore) (pag.343) origina dalla linea obliqua e dal terzo medio della faccia posteriore della tibia. Il suo tendine circonda in dietro il malleolo mediale e scorre nella doccia calcaneale mediale, mantenuto nella sua sede dal retinacolo dei muscoli flessori, attraversa la regione plantare e si divide in tendini che si fissano alla base della 3° falange delle ultime quattro dita. Il MUSCOLO FLESSORE LUNGO DELL’ALLUCE (posteriore) (pag.343) origina dai 2/3 inferiori della faccia posteriore e del margine laterale della fibula, dalla membrana interossea e dai setti. Si fissa alla base della falange distale dell’alluce. Il MUSCOLO TIBIALE POSTERIORE (posteriore) (pag.343) si trova profondamenti ai muscoli flessori lunghi delle dita e dell'alluce. Origina dal labbro inferiore della 86


linea obliqua e dalla faccia posteriore della tibia, dalla parte superiore della membrana interossea, dalla faccia mediale della fibula e dai setti. Il tendine, dipo essere passato dietro il malleolo tibiale, termina sul tubercolo dello scafoide, sulla superficie plantare dei 3 cuneiformi e dell'estremità prossimale del 2,3,4 osso metatarsale. Flette plantarmente il piede e partecipa all’adduzione e all’intrarotazione del piede. I muscoli del piede si distinguono in dorsali e plantari (che si dividono a loro volta in mediali, intermedi e laterali) e sono: il MUSCOLO ESTENSORE BREVE DELLE DITA (PEDIDIO), è l'unico muscolo del piede dorsale, un muscolo piatto che origina dalla faccia superiore e laterale del calcagno,si divide in 4 tendini, di cui: quello del 1 dito si inserisce alla base della falange prossimale dell'alluce, gli altri tre si fondono con i tendini dell'estensore lungo delle dita destinati al 2,3,4 dito. Muscoli plantari mediali: Il MUSCOLO ABDUTTORE DELL’ALLUCE (plantare) (pag.348) è posto tra il flessore breve e il flessore lungo dell'alluce. Origina dal processo mediale della tuberosità del calcagno, dal retinacolo dei muscoli flessori, dalla faccia profonda della fascia plantare, dal setto intermuscolare che lo separa dal muscolo flessore breve delle dita. Si inserisce alla porzione laterale della base della falange prossimale dell'alluce, e agisce abducendo e flettendo l’alluce. Il MUSCOLO FLESSORE BREVE DELL’ALLUCE (plantare) (pag.348) origina dalla faccia plantare dei 3 cuneiformi edal legamento calcaneocuboideo plantare. Si divide in 2 fasci di cui quello mediale va a unirsi al tendine del muscolo abduttore, e quello laterale raggiunge il capo obliquo dell'adduttore. Il MUSCOLO ADDUTTORE DELL’ALLUCE (plantare) (pag.351) che origina con un capo obliquo ed uno trasverso. Il capo obliquo sorge dal cuboide, dal 3 cuneiforme, dalla base del 2, 3, 4 metatarsale, dal legamento plantare lungo. Il capo trasverso origina dalla 3,4,5 articolazione metatarsofalangea. Il tendine del capo obliquo si fonde con il tendine del fascio laterale del muscolo flessore breve dell'alluce, raggiungendo la base della 1 falange. Il tendine del capo trasverso si unisce al tendine del muscolo flessore lungo dell'alluce. contraendosi flette e adduce l’alluce. Muscoli plantari laterali:

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Il MUSCOLO ABDUTTORE DEL 5° DITO (plantare) (pag.351), origina dal processo laterale della tuberosità del calcagno, dalla faccia plantare e dal setto ke lo separa dal flessore breve delle dita. Termina sulla tuberosità del 5 metatarsale e sulla base della falenge prossimale del 5 dito; con la sua azione flette ed abduce il 5° dito. Il MUSCOLO FLESSORE BREVE DEL 5° DITO (plantare) (pag.351) origina dal legamento plantare lungo e dalla base del 5 metatarsale, e termina sulla base della 1° falange del 5° dito e dulla corrispondente artic olazione metatarsofalangea. Il MUSCOLO OPPONENTE DEL 5° DITO (plantare) (pag.348), origina dal legamento plantare e termina sul margine laterale del 5 osso metatarsale. Che con la sua azione flette e adduce il 5° dito. Muscoli plantari intermedi: Il MUSCOLO FLESSORE BREVE DELLE DITA (plantare) (pag.348) origina dal processo mediale della tuberosità calcaneale, dalla fasci plantare e dai setti, le sue fibre si dividono in 4 fasci. Ciascuno dei suoi tendini termina con 2 linguette sul margine laterale e su quello mediale della faccia plantare della 2° falange delle ultime 4 dita. Il MUSCOLO QUADRATO DELLA PIANTA (plantare) (pag.348) origina mediante 2 capi, laterale e mediale. Il capo laterale origina dalla faccia inferiore del calcagno, il capo mediale dalla faccia mediale del calcagno. I due capi convergono e si fondono in una lamina che va ad inserirsi sul tendine del muscolo flessore lungo delle dita. come il flessore lungo delle dita, flette le ultime quattro dita e concorre alla flessione plantare del piede. I MUSCOLI LOMBRICALI (plantari) (pag.348) sono in numero di quattro, ciascuno nasce dai tendini del muscolo flessore lungo delle dita, con l’eccezione del 1° che origina esclusivamente dal margine mediale del tendine destinato al 2° dito. I suoi fasci terminano sul lato mediale dell'estremità prossimale della 1 falange delle ultime 4 dita e sui tendini del muscolo estensore lungo delle dita; flettono la 1° falange ed estendono la 2° e la 3° delle ultime qua ttro dita. I MUSCOLI INTEROSSEI (plantari) (pag.351) sono sette muscoli distinti in tre plantari e quattro dorsali, occupano gli spazi intermetatarsali; i 3 muscoli interossei plantari occupano il 2,3,4 spazio intermetatarsale. I 4 muscoli interossei dorsali occupano la parte dorsale dei 4 spazi intermetatarsali.

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con la loro azione flettono la prima falange ed estendono le altre due falangi delle ultime tre dita; portano inoltre medialmente queste stesse dita.

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2 APPARATO CIRCOLATORIO L’apparato circolatorio è costituito da un insieme di canali di vario calibro, i vasi, nei quali circolano il sangue e la linfa. Si distinguono quindi un apparato circolatorio sanguifero e uno linfatico:

SANGUIFERO: (cuore, arterie, capillari, vene).

LINFATICO: (vasi linfatici, linfonodi, timo, milza e midollo osseo).

(Pag.364) E’ un circuito chiuso nel quale il sangue viene spinto dal cuore in vasi a decorso centrifugo, le arterie, che, ramificandosi e riducendosi gradualmente di calibro , si risolvono in capillari. Da questi si costituiscono per confluenza le vene che portano il sangue al cuore. Il sangue può mescolarsi con il liquido tessutale e poi essere riportato al cuore dalle vene. Il cuore è suddiviso internamente in due metà indipendenti: destra e sinistra. Ciascuna metà è formata da un atrio (cavità superiore) e da un ventricolo. Ogni atrio comunica con il sottostante ventricolo per mezzo di un ostio atrioventricolare o venoso corredato da una valvola atrioventricolare ( tricuspide a destra, mitrale a sinistra). Ai due atrii fanno capo le vene. Da ciascun ventricolo, attraverso valvole semilunari, si diparte un grosso vaso arterioso. Si distinguono due circolazioni: grande circolazione e piccola circolazione. La grande circolazione: parte dal ventricolo sinistro con l’aorta che tramite i capillari trasferisce metaboliti e nutrienti e ossigeno ai tessuti caricandosi di cataboliti e CO2 trasformandosi in sangue venoso Il sangue venoso ha un colorito + scuro di quello arterioso.Viene riportato all’atrio destro del cuore tramite la vena cava in cui si apre il sistema della vena porta;formato da affluenti che provengono dal tubo gastroenterico e dalla milza. La piccola circolazione inizia nel ventricolo destro dove il sangue venoso ,attraverso il tronco polmomare , viene condotto agli alveoli e riportato tramite le vene polmonari nell’atrio sinistro del cuore.

2.1 IL CUORE

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RAPPORTI DEL CUORE Faccia ANTERIORE: sterno, cartilagini costali dalla 3° alla 6°, seni

pleurali

costomediastinici, margini anteriori dei polmoni. Margine ottuso (lato sinistro): faccia mediale del polmone sinistro, che accoglie il cuore nella fossa cardiaca. Faccia POSTEROINFERIORE: centro tendineo del diaframma, tramite il quale entra in rapporto indiretto col lobo sinistro del fegato e con il fondo dello stomaco. BASE: con i grossi vasi, (attraverso la pleura mediastinica) con la faccia mediale del polmone destro, linfonodi mediastinici, esofago, nervo vago di sinistra. APICE: diaframma, sono pleurico costomediastinico di sinistra Proiezione sulla superficie: (aia cardiaca) i margini sono dati a destra dalla 3° cartilagine costale 1 cm a destra della marginosternale, e a sinistra 2° spazio intercostale 2 cm a sinistra della marginosternale; inferiormente, a destra al 6° articolazione condrosternale, mentre a sinistra la 5° costa/5° spazio intercostale 2-3 cm a sinistra della linea marginosternale. Il cuore è situato nella cavità toracica, fra I due polmoni, in una zona centrale denominata mediastino. Ha forma di tronco di cono, appiattito in senso anteroposteriore, con la base rivolta in alto, in dietro e a destra, e l'apice situato in avanti, in basso e a sinistra. il suo asse è rivolto dal dietro all’avanti, dall’alto in basso, da destra a sinistra. Deborda a sinistra per 2/3 del suo volume, a destra per 1/3. Lo racchiude in vanti la parete anteriore del torace (sterno e cartilagini dalla 3° alla 6°). Consta di quattro facce: una faccia anteriore, che guardo verso l’alto e a sinistra, formata principalmente dal cuore destro, una faccia posteriore, che guarda verso il basso, cioè appoggia sul diaframma, formata principalmente dal cuore sinistro, una base, rivolta verso il dietro-alto, che ospita i grandi vasi, ed un apice, situato in avanti, in basso e a sinistra. Nella superficie esterna del cuore si descrivono anche un margine destro, detto margine acuto, che divide la parte anteriore da quella posteriore del ventricolo destro, ed uno sinistro, detto margine ottuso, che divide la parte anteriore da quella posteriore del ventricolo sinistro. Il cuore non è situato simmetricamente all’interno della gabbia toracica, ma solamente 1/3 della sua massa si trova a destra della linea mediana. Il cuore è rivestito da un sacco fibrosierosio, il pericardio (che avvolge anche il tratto iniziale dei grandi vasi), che lo fissa al diaframma e lo isola allo stesso tempo dagli organi vicini.

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Il cuore è protetto anteriormente dalla gabbia toracica e soprattutto dallo sterno, mentre posteriormente dalle vertebre, dalle quali è separato principalmente dall’esofago. Il suo peso varia a seconda dell’età, del sesso, e delle condizioni del soggetto, ma in media pesa 300 grammi nel maschio e 250 grammi nella femmina. Sulla faccia esterna del cuore si possono riconoscere delle linee depresse, i solchi, che si presentano orientati in diverse direzioni: un solco atrioventricolare o coronario, che divide la porzione atriale da quella ventricolare, ed è ben visibile solo nella parte posteriore del cuore, in quanto in quella anteriore è per buona parte nascosto dall’origine del tronco polmonare; (pag.365) un solco interventricolare longitudinale anteriore, che decorre anteriormente e più vicino al margine ottuso, divide il ventricolo destro da quello sinistro, e si continua attraverso l’incisura dell’apice del cuore con il solco interventricolare posteriore li separa nella parte infero-posteriore del cuore; infine, un solco interatriale, che prende origine dal solco atrioventricolare, separa i due atri sulla faccia diaframmatica. La parte atriale risulta concava trasversalmente per abbracciare, con l’auricola destra, l’aorta, e con l’auricola sinistra (incurvata a forma di S) il tronco polmonare. Il ventricolo destro si solleva e si prolunga in alto a aformare una sporgenza conica diretta in dietroe a sinistra, detta cono arterioso, alla quale fa seguito il tronco polmonare. Al dietro del cono arterioso e del tronco polmonare nasce l'aorta. La parte postero-inferiore, che guarda verso il basso, l’indietro e a sinistra, poggia sul centro tendineo del diaframma e risulta quindi pressoché orizzontale: comprende la parte posteriore dei ventricoli e una piccola porzione degli atri, la maggior parte dei quali si estende invece in dietro e in alto a formare la base del cuore. Nell’atrio destro si inseriscono, al limite fra faccia antero-superiore e basale del cuore, la vena cava superiore, e posteriormente, sulla base, la vena cava inferiore e il seno coronario, che porta il sangue reflusso dalle arterie coronarie, e percorre posteriormente il solco atrioventricolare; dal ventricolo destro esce anteriormente il tronco polmonare. Nell’atrio sinistro confluiscono, posteriormente, la vene polmonari, destre e sinistre; dal ventricolo sinistro esce anteriormente l’aorta. Al limite fra la parte posteriore e quella laterale, l’atrio destro presenta un solco, detto solco terminale. I due osti atrioventricolari per il passaggio del sangue daglio atri ai ventricoli sono detti osti venosi (valvola tricuspide a destra, mitrale a sinistra). Mentre la base dei ventricoli persenta l'origine delle rispettive arteria aorta dal ventricolo sinistro, e tronco polmonare dal ventricolo destro, mediante 2 orifizi, gli osti arteriosi.

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2.2 CUORE DESTRO (Pag.368) L’atrio destro è situato a destra e in avanti rispetto all’atrio sinistro e ha forma, grossolanamente, di un cubo. La faccia antero-superiore corrisponde alla faccia sternocostale del cuore, la faccia postero-superiore alla base del cuore, dove si immettono le vene cave superiore ed inferiore, la parte postero-inferiore corrisponde all’esigua faccia diafframmatica e riceve lo sbocco dal seno coronario, la parte antero-inferiore corrisponde al passaggio tra atrio e ventricolo, la parete mediale corrisponde al setto interatriale e la parete distale presenta un foro che immette nella auricola destra. L’interno dell’atrio destro è rivestito, come tutte le pareti interne del cuore, da endocardio, il quale presenta una porzione posteriore liscia, il seno delle vene cave, ed una anteriore e laterale molto irregolare a causa della presenza di rilievi carnosi disposti regolarmente, i muscoli pettinati; il limite tra queste due porzioni è dato dalla cresta terminale, che corrisponde esternamente al solco terminale esterno. Nella parte posterosuperiore dell’atrio (base del cuore) si inserisce la vena cava inferiore e la vena cava superiore. La vena cava inferiore presenta, nell’orifizio di sbocco, la valvola di Eustachio, che forma una piega membranosa semilunare che si spinge fino a circondare la fossa ovalare (il residuo del foro di Botallo che nel feto fa comunicare i due atri); un poco più in avanti e in basso si trova lo sbocco del seno coronario che trasporta il sangue refluo dalle pareti delle pareti del cuore, con la valvola di Tebesio, che ha il compito di non far refluire il sangue nel seno. La parete mediale presenta il setto interatriale. La parete laterale presenta l’apertura per l’auricola, una appendice cavitaria che va ad avvolgere l’aorta, e che presenta al suo interno pareti che mostrano molti rilievi muscolari. Nell pareti dell'atro destro si osservano numerosi minuscoli orifizi che rappresentano lo sbocco delle vene minime del cuore. (Pag.370) Nella parte antero-inferiore si trova la cavità che immette nel ventricolo destro, ed è fornita di un apparato valvolare detto valvola tricuspide. Il ventricolo destro, che ha una capacità di circa 200 ml ha la forma di una piramide triangolare, con la base, appoggiata alla faccia antero-inferiore dell'atrio, che presenta due orifizi: un ostio atrioventricolare situato in alto e destra, chiuso dalla valvola tricuspide, e un ostio arterioso, che sbocca nel tronco polmonare, regolato da una valvola semilunare. La parete del ventricolo destro è più spessa di quella degli atri, ma circa 1/3 più sottile di quella del ventricolo sinistro. (Pag.371) In corrispondenza della base del ventricolo, si trova una cresta sopraventricolare, situata tra gli orifizi atrioventricolare e polmonare, che divide la 93


parte di afflusso (parte venosa) da quella di efflusso (parte arteriosa); dall'estremità mediale della parete settale si diparte una trabecola carnosa, la trabecola settomarginale, che dirigendosi in basso e in avanti si unisce al muscolo papillare anteriore. La parte venosa ha pareti irregolari a causa della presenza di rilievi muscolari detti trabecole carnee, mentre la parte effluente ha pareti lisce. (Pag.372) L’ostio venoso (orifizio atrioventricolare destro) si trova indietro e a destra rispetto a quello arterioso, ha una circonferenza di circa 12 cm e presenta un apparato valvolare, la valvola tricuspide, formato da tre lembi o cuspidi valvolari di forma triangolare, che con la loro base prendono contatto con l’anello fibroso che delimita l’ostio venoso. Per la posizione spaziale che occupano, le tre cuspidi si distinguono in anteriore, posteriore e mediale; sono formate da tessuto fibroso rivestito da endocardio e presentano margini dentellati che prendono contatto con esili tendinetti, le corde tendinee, che a loro volta si attaccano all’apice di rilievi muscolari, i muscoli papillari. Una volta che il sangue è penetrato all’interno del ventricolo per differenza di pressione rispetto all’atrio, con la contrazione del miocardio, la differenza di pressione si inverte ed il sangue sarebbe spinto a tornare nell’atrio: questo è impedito dalle cuspidi, o meglio di muscoli papillari che tendono le cuspidi e gli impediscono di aprirsi sull’atrio, e al contempo gli permettono di stare in posizione orizzontale, sbarrando la strada al sangue, come un cancello chiuso. (Pag.373) L’ostio arterioso (orifizio polmonare) ha un diametro di circa 7 cm e presenta un sistema valvolare costituito da tre valvole semilunari a forma di nido di rondine, che si distinguono in anteriore, destra e sinistra. Il margine libero delle valvole semilunari mostra nel mezzo il nodulo di morgagni. Ai lati del nodulo ciscuna valvola presenta una porzione sottile di forma semilunare, detta lunula. La parete del tronco polmonare, sopra al margine aderente di ciscuna valvola semilunare si dilata in 3 evaginazioni emisferische, i seni di Valsavia. Ad esclusione del cono arterioso, liscio, tutto il resto del ventricolo presenta delle pareti frastagliate per la presenza di trabecole carnee, che si possono distinguere in tre tipi differenti: la trabecole di 3° tipo , che sono aderenti alla parete per tutto il loro decorso, le trabecole di 2° ordine , che sono aderenti alle pareti solo alle due estremità, e le trabecole di 1° ordine , che sono aderenti solo per una estremità e con l’altra terminano in tendinetti che legano le cuspidi della valvola. Questi ultimi sono i muscoli papillari, che si distinguono in anteriore (che lega la cuspide anteriore e posteriore), posteriore (che lega le cuspidi posteriore e mediale) e mediale (che lega le cuspidi mediale e anteriore).

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2.3 CUORE SINISTRO (Pag.373) L’atrio sinistro, che rispetto al destro presenta un minor volume ma superfici più spesse, presenta anch’esso forma pressoché cubica e sulla faccia antero-superiore si trovano l’aorta ed il tronco polmonare, sulla faccia posterosuperiore si trova il contatto con l’esofago, sulla faccia postero-inferiore si ha la zona diaframmatica, sulla faccia antero-inferiore si trova l’ostio venoso, sulla parete mediale, la zona di contatto con l’atrio destro, dove è presente una leggera depressione corrispondente alla fossa ovalare, e infine una parete distale, l’unica che presenta delle trabecole carnee anastomizzate, che dà accesso all’auricola. Le 4 vene polmonari, due per ogni lato, si aprono nella parete posterosuperiore dell'atrio (tali orifizi sono privi di valvole). (Pag.370) Il ventricolo sinistro ha forma conica. Ha due pareti, una anterolaterale che corrisponde alla faccia sternocostale eal margine ottuso, e una inferomediale che corrisponde alla faccia diaframmtica e al setto interventricolare.Presenta una base, in cui si trovano un ostio venoso (ostio atrioventricolare sinistro o ostio mitralico) attraverso cui si instaura la comunicazione fra atrio e ventricolo,e un ostio arterioso da cui si diparte l'aorta. L’ostio venoso ha forma ovale e presenta un complesso valvolare detto valvola mitrale, di 10 cm di diametro, formato da due cuspidi (per cui detto anche valvola bicuspide) che si inseriscono su un anello fibroso e che presentano pressoché le stesse caratteristiche morfo-funzionali delle cuspidi della valvola destra. La cuspide di maggiori dimensioni è situata in avanti a destra ed è detta anteriore, mentre la più piccola è situata in dietro a sinistra ed è detta posteriore. Anche l’ostio aortico ha le stesse caratteristiche e dimensioni del suo corrispondente destro, cioè l’ostio polmonare, e presenta anch’esso tre valvole, una anteriore, una destra e una sinistra. Sul margine libero delle 3 valvole semilunari c'è il nodulo di Aranzio. Tranne che nella parete sternocostale, quella cioè che comprende il canale di efflusso verso l’aorta, tutto il ventricolo sinistro presenta pareti frastagliate per la presenza di trabecole carnose e dei muscoli papillari (anteriore e posteriore), con la stessa funzione che hanno nel ventricolo destro. Il ventricolo sinistro presenta pareti che sono tre volte più spesse di quelle del ventricolo destro, e questo perché deve pompare il cuore con maggiore efficacia, visto che il sangue che imbocca l’aorta deve fare il giro di tutto il corpo, mentre quello che imbocca il tronco polmonare deve fare solo il giro della piccola circolazione. (Pag.373) Il setto interventricolare, che esternamente corrisponde al solco interventricolare, si presenta come una fascia prevalentemente carnosa (tranne la 95


porzione superiore, fibrosa) che divide i due ventricoli ed ha forma convessa sul ventricolo di destra e concava su quello di sinistra.

2.4 STRUTTURA DEL CUORE (Pag.389) Lo scheletro del cuore è una formazione fibrosa appiattita formata dagli osti venosi e a quelli arteriosi, collegati fra loro dal trigono fibroso destro (fra i due osti atrioventricolari e quello aortico) e dal trigono fibroso sinistro (fra la valvola mitrale e il tronco aortico), e su cui si inseriscono tutti i fasci muscolari che formano il miocardio comune; l’anello fibroso del tronco polmonare è l’unico dei quattro che non si trova sullo stesso piano, ma si trova leggermente più in alto e inclinato verso sinistra, ed è unito allo scheletro non da un trigono, ma da un piccolo legamento del cono, che va dall'anello fibroso aortico e raggiunge il contorno posteriore dell'anello fibroso dell'ostio polmonare. Dall’anello fibroso aortico prende origine una breve espansione fibrosa, il setto membranoso, che forma la parte membranosa del setto interventricolare. Gli anelli fibrosi degli osti venosi e di quelli arteriosi sono di tessuto connettivo, si ispessiscono in corrispondenza dei trigoni ed offrono attacco sia ai muscoli del miocardio che, internamente, alle cuspidi delle valvole (a semiluna nel caso degli osti arteriosi). La muscolature degli atri si presenta molto sottile e composta da traiettori principali in cui si inseriscono delle zone traslucide a basso componente muscolare. (Pag.391) Nell’atrio sinistro si individuano un fascio traversale ed uno verticale: la fibre trasversali (costrizione trasversale dell’atrio) traggono origine in parte dal setto interatriale e in parte dal solco terminale, e, passando anteriormente e poi posteriormente a tutto l’atrio sinistro, terminano sugli anelli fibrosi degli osti venosi sinistro e destro; le fibre verticali (schiacciamento dell’atrio) invece, prendono origine dall’anello della bicuspide e, formando un ansa che delimita gli imbocchi delle vene polmonari. Nell’atrio destro i fasci sono in numero superiore: il fascio terminale prende origine in avanti dal setto interatriale e, circondando la vena cava superiore, decorre obliquamente in basso per terminare dietro alla cava inferiore; i muscoli pettinati (schiacciamento dell’atrio) prendono origine dalla base del fascio terminale e decorrendo verso il basso si vanno ad inserire sullo scheletro; i fascicoli limbici superiori ed inferiori contornano la fossa ovalare; il fascicolo di Lower, che origina dai fascicoli limbici, si porta fino alla cresta terminale. La muscolatura dei ventricoli è complessa e si può organizzare in quattro tipi di fasci: propri, comuni (anteriori e posteriori) e suturali.

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(Pag.392) I fasci propri si organizzano anteriormente due osti venosi e, dal loro punto di inserzione, discendono obliquamente, andando a reinserirsi posteriormente agli stessi osti; questi muscoli contribuiscono alla diminuzione di volume dei ventricoli, spingendo il sangue verso gli osti ventricolari. (Pag.390-391) I fasci comuni anteriori prendono origine dalla parte sternocostale dello scheletro e, portandosi in basso fino all’apice del cuore, vanno in profondità e tornano indietro nella parte posteriore, salendo fino a raccordarsi con il ventricolo sinistro; in parte costituiscono i muscoli papillari; i fasci comuni posteriori, invece, prendono origine dalla parte posteriore dello scheletro, scendono, e risalgono inserendosi nel ventricolo destro. I fasci comuni diminuiscono il volume del ventricolo spingendo verso l’alto l’apice dello stesso ventricolo. I fasci suturali, che si dipartono obliquamente e profondamente dai due osti venosi, hanno il compito di mantenere su un solo asse, quello trasversale, l’accorciamento del ventricolo, evitando quindi che avvenga su più piani, cosa che comporterebbe uno spreco di energia. La muscolatura si può anche suddividere per strati: uno strato superficiale, formato dalla parte discendente dei fasci comuni, uno strato intermedio, formato dalle fibre proprie e dalle suturali sinistre, ed uno strato profondo, formato dalla porzione ascendente dei comuni e dai suturali destri. L’organizzazione miocardica è complessa, ma riesce grazie alla sua organizzazione a mantenere su ogni punto una costante forza contrattile ed resistenza alla forte pressione; infatti, anche una piccola malformazione può provocare lo sfiancamento o la rottura di una porzione cardiaca.

2.5 EPICARDIO L’epicardio è una membrana sierosa che ricopre totalmente la superficie esterna del cuore e si spinge a rivestire anche il tratto iniziale dei grossi vasi. E costituita da uno strato superficiale di cellule mesoteliali che riposano su uno strato di connettivo denso, ricco di fibre elastiche; questo a suo volta poggia su uno strato sottoendoteliale di connettivo lasso in cui si può infiltrare del grasso sottoepicardico.

2.6 ENDOCARDIO L’endocardio è una tonaca biancastra, liscia e splendente che ricopre tutte le superfici interne del cuore ed è più sottile nei ventricoli che negli atri. 97


E’ formato da uno strato superficiale endoteliale che si continua direttamente con l’endotelio dei grandi vasi; lo strato endoteliale poggia su uno strato sottoendocardico di connettivo fibrillare lasso che divide endocardio e miocardio e che contiene vasi e nervi.

2.7 PERICARDIO

Proiezione sulla superficie: 1° articolazione condrosternale di sinistra, 2° articolazione condrosternale di destra 1 cm a destra della marginosternale, 6° articolazione condrosternale di destra 1cm a destra della marginosternale, 5° costa di sinistra 4-5 cm a sinistra della marginosternale. Il pericardio è un sacco fibrosieroso che avvolge il cuore e il tratto iniziale dei grossi vasi; vi si considerano una parte esterna, il pericardio fibroso, ed una interna, il pericardio sieroso, quest’ultimo diviso in un foglietto parietale (che aderisce al pericardio fibroso) e uno viscerale (l'epicardio, che avvolge il cuore). (Pag.406) Il pericardio fibroso è una grossa lamina di tessuto connettivo che in basso aderisce al diaframma e in alto di continua con l’avventizia dei grossi vasi e forma anche legamenti con altri organi; i legamenti sono: i legamenti sternopericardici (distinti in superiore, che si lega alla faccia posteriore del manubrio sternale, e inferiore, che si lega al processo xifoideo), il legamento vertebropericardico (che si lega alla 4T o 5T ), e i legamenti frenopericardici. E’ in contatto con le pleure mediastiniche, con il timo, e con bronchi ed esofago e aorta posteriormente. Il pericardio sieroso è un sacco a doppia parete che riveste il cuore, internamente al pericardio fibroso; il foglietto viscerale (epicardio) riveste il cuore e la radice dei grossi vasi, a livello dei quali si ripiega su se stesso e forma il foglietto parietale, che aderisce alla parte interna del pericardio fibroso. La parte dell’epicardio che riveste i grossi vasi forma due guaine tubolari distinte, una che avvolge l’aorta e il tronco polmonare e una che avvolge gli atri con le relative vene; queste due guaine sono tra loro separate dal seno trasverso del pericardio. La guaina che avvolge gli atri e le rispettive vene si suddivide a sua volta in due guaine secondarie, una che avvolge le vene cave e le vene polmonari di destra e una che avvolge le vene polmonari di sinistra; queste due guaine sono tra loro separate da un diverticolo, il

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diverticolo di Haller, assai profondo, che si estende sulla faccia posteriore dell’atrio sinistro.

2.8 CIRCOLAZIONE CARDIACA

Il sangue, durante la sistole, cioè la contrazione dei ventricoli, affluisce nei due atri dalle vene cave e dalle vene polmonari. Terminata la contrazione, durante la diastole, il sangue discende per la pressione gravitazionale all’interno dei ventricoli, che si riempiono definitivamente durante la fase terminale della sistole in cui anche gli atri si contraggono, spingendo il sangue verso il basso: questo provoca una accelerazione del flusso che torna verso l’alto lungo le pareti e determina in questo modo la chiusura delle valvole atrioventricolari. La successiva contrazione ventricolare determina una pressione che permette al sangue di aprire le valvole semilunari e di spingersi nelle circolazioni (grande e piccola). Durante lo svuotamento del ventricolo, la resistenza opposta al deflusso del sangue nell’arteria crea filetti di corrente reflua, parietale, che determinano una pressione sulle valvole a nido di rondine degli osti arteriosi; alla fine della sistole, quando la pressione dell’arteria eguaglia quella ventricolare, la corrente di reflusso che grava sulla valvola la fa chiudere. Grazie all’elasticità dai grossi vasi arteriosi, il sangue riesce ad essere spinto in circolo per ritorno elastico anche dopo la fine della contrazione sistolica. La stimolazione delle fibre effetrici parasimpatiche provoca diminuzione della frequenza cardiaca, allungamento del tempo di conduzione atrioventricolare, diminuzione dell'energia di contrazione del miocardio. La stimolazione delle fibre ortosimpatiche provoca aumento della frequenza cardiaca, aumento dell'energia di contrazione del miocardio, vasodilatazione delle arterie coronarie.

2.9 ARTERIE Le arterie sono condotti muscolomembranosi deputati al trasporto e alla distribuzione del sangue ossigenato agli organi; esse prendono origine dal cuore con i grossi vasi, l’aorta e il tronco polmonare, che, ramificandosi ripetutamente, si risolvono in arterie dal diametro sempre minore fino ad arrivare alle arteriole, che immettono il sangue nelle reti vascolari di scambio del distretto capillare.

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Le arterie, nel vivente, hanno un aspetto cilindrico, colore bianco roseo, e fino al diametro di poco oltre un millimetro pulsano sincrone con il cuore; se recise, il sangue fuoriesce a zampillo a causa della pressione che esercita il cuore. Sottoposte a trazione o compressione si mostrano molto deformabili, ma una volta lasciate, tornano nella loro posizione originaria. Esse emettono dei rami che sono definiti rami collaterali, e si distaccano dall’arteria con angolo acuto, o più raramente retto o ottuso; altri tipi di ramificazioni sono i rami terminali, cioè quelli con cui l’arteria di partenza termina. Con i suoi rami terminali e collaterali, un’arteria vascolarizza una zona del corpo detta territorio di distribuzione, che non sono tuttavia stabiliti per la frequente variabilità individuale. Arterie diverse possono formare fra loro delle anastomosi (di cui esistono vari tipi) le quali si mostrano assai utili quando una via arteriosa è ostruita, e grazie ad esse il sangue può raggiungere lo stesso certe zone del corpo; i tratti arteriosi che formano anastomosi sono detti rami anastomotici; rami anastomotici si possono formare, anche se raramente nelle arterie di medio calibro, più spesso in quelle di piccolo calibro e ordinariamente nelle arteriole; sono da considerarsi conseguenze di malformazioni anastomosi fra arterie di grosso calibro. Esistono molti esempi di anastomosi a grande valore funzionale nel corpo: fra tutte il CIRCOLO DI WILLIS, alla base dell’encefalo, il quale permette una distribuzione del sangue a pressione costante a tutte le zone dell’encefalo. Nel caso di circolo collaterale, cioè di fornitura di sangue da una via alternativa a quella normale, può portare all supplenza vascolare, cioè all’adempimento totale del compito di vascolarizzazione da parte dell’arteria alternativa, in seguito ad un suo adattamento al compito che deve supplire (per esempio un ingrossamento del lume per portare più sangue); non sempre però questo avviene,, per esempio, pur esistendo anastomosi fra i rami coronarici, queste non sono sufficienti, e in caso di ostruzione avviene l’infarto del miocardio. La nutrizione delle pareti arteriose avviene per diffusione dei componenti del sangue contenuto nel lume, ma per le grosse arterie sono necessari appositi vasi, detti vasa vasorum, forniti dalla stessa arteria. I rami nervosi che forniscono le arterie sono fibre afferenti, che trasportano stimoli recepiti da particolari recettori (chemocettori, barocettori, meccanocettori), e fibre efferenti, che regolano il tono dell’arteria, producendo vasodilatazione o vasocostrizione. (Pag.416) La struttura delle arterie è caratterizzata dalla presenza, dall’interno all’esterno, di un ENDOTELIO, di tipo continuo, che non permette quindi l’aggregazione delle piastrine e che, mediante vescicole, permette il nutrimento dell’arteria stessa, da una TONACA MEDIA, la quale varia di composizione da tipo a tipo di arteria, essendo prevalentemente elastica nelle arterie di grosso calibro (in 100


modo da continuare passivamente la spinta propulsiva del cuore) e muscolare in quelle di medio e piccolo calibro (in modo da supplire alla spinta cardiaca che si è fatta minore), e da una TONACA AVVENTIZIA, formata da fibre collagene in quantità variabile, a seconda del tipo di arteria.

2.10

AORTA E GROSSI VASI SANGUIGNI ARTERIOSI

(Pag.416) Arterie della circolazione polmonare Tronco polmonare: porta sangue venoso dal ventricolo destro ai polmoni. Nasce dal cono arterioso del ventricolo destro, giunto nella concavità dell'arco aortico si divide nelle arterie polmonari destra e sinistra che raggiungono i polmoni. Arterie polmonari: ciascuna arteria polmonare si dirige verso il polmone corrispondente accompagnata nel suo decorso dalle due vene polmonari e dal bronco principale, con i quali forma la radice o peduncolo del polmone. Le arterie polmonari formano un distretto circolatorio funzioanle deputato agli scambi respiratori, i vasi nutritizi dei polmoni sono invece rappresentati dalle arterie bronchiali. L'arteria polmonare di destra è più lunga e più grossa. Decorre orizzontalmente verso destra passando dietro l'aorta ascendente, la vena cava superiore, sopra l'atrio destro e davanti all'esofago e al bronco destro, fino a raggiungere l'ilo del polmone, dove si divide in due rami: l'inferiore che si distribuisce al lobo medio e inferiore, il superiore al lobo superiore. L'arteria polmonare di sinistra decorre orizzontalmente sopra l'atrio sinistro, passando davanti l'aorta discendente e al bronco sinistro fino a raggiungere l'ilo del polmone, dove si divide in due rami, uno per ogni lobo. Il suo tratto iniziale è unito, in alto, alla concavità dell'arco aortico dal legamento arterioso , residuo del dotto di Botallo. Penetrata nel polmone, essa si divide seguendo le ramificazioni dei bronchi fino a continuare con le reti capillari degli alveoli. Arterie della circolazione generale Quadro organizzativo generale dell'albero arterioso: le arterie che formano la grande circolazione prendono tutte origine direttamente, o seguendo ramificazioni successive, dall'arteria aorta, che trae origine dal ventricolo sinistro del cuore. L'aorta, dalla sua origine, risale in alto e verso detsra in un breve tratto detto aorta ascendente, poi si incurva indietro e verso sinistra per formare un arco, l'arco aortico. Poi discende lungo la colonna vertebrale fino alla quarta vertebra lombare (viene comunque distinta in due tratti: aorta toracica e aorta addominale).

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Dall'aorta ascendente e discendente: originano i rami destinati alla perfusione degli organi addominali toracici, si distinguono comunque in arterie viscerali e arterie parietali (che vascolarizzano anche il rachide ed il midollo spinale). Dall'arco aortico originano 3 grosse arterie collaterali: il tronco brachiocefalico, l'arteria carotide sinistra e l'arteria succlavia sinistra. Il tronco brachiocefalico si divide dopo breve percorso, nelle arterie succlavia e carotide comune di destra che hanno lo stesso territorio di distribuzione delle omonime di sinistra (che nascono direttamente dall'arco dell'aorta, al contrario di quelle di destra che originano dal tronco brachiocefalico). L'arteria succlavia: dopo aver fornito rami per l'encefalo (arteria vertebrale), per il collo e per il torace, continua con il tronco arterioso principale dell'arto superiore. L'arteria carotide comune: risalita nella regione cervicale, si divide a livello del margine superiore della laringe, in arteria carotide esterna (collo, faccia, pareti del cranio) e carotide interna (encefalo, occhio). Dal tratto terminale dell'aorta addominale a livello della quarta vertebra lombare, originano due grosse arterie collaterali, pari e simmetrcihe, le arterie iliache comuni, che per divisione danno origine all'arteria iliaca interna (vascolarizza la pelvi e fornisce rami sussidiari per l'arto inferiore) e esterna (tronco arterioso principale dell'arto inferiore). AORTA E GROSSI VASI ARTERIOSI (Pag.425) Aorta ascendete: fa seguito all'orifizio arterioso del ventricolo sinistro, per poi continuare nell'arco aortico. All'origine presenta una dilatazione, il bulbo aortico, determinata da 3 piccoli rigonfiamenti, i seni aortici, corrispondenti ciascuno ad una delle valvole semilunari dell'orifizio aortico. Sul lato destro dell'aorta ascendente di osserva il grande seno aortico. Rapporti: anteriormente con l'infundibulo del ventricolo destro, con il tratto iniziale del tronco polmonare, con l'auricola destra. Più in alto con il margine anteriore della pleura e del polmone destro e con i residui del timo. Posteriormente con il seno trasverso del pericardio, con l'atrio sinistro, con l'arteria polmonare destra e con il bronco principale destro. A destra con la vena cava superiore e con l'atrio destro, a sinistra con l'atrio sinistro,e in alto, con il tronco polmonare. ARTERIE CORONARIE (vasi del cuore): originano dall'aorta ascendente e sono destra e sinistra. Arteria coronaria destra, ha origine dall'aorta ascendente in corripondenza del seno aortico destro, sopra l'inserzione della valvola semilunare. Si dirige quindi in avanti, ponendosi fra il tronco polmonare e l'auricola destra per raggiungere il solco coronario. Percorre il solco coronario fino al margine destro del cuore, che lo circonda, portandosi sulla faccia diaframmatica. Decorre ancora nel solco coronario fino al punto in cui questo incrocia il solco interventricolare posteriore. Qui si divide 102


in 2 rami terminali. Il più grosso di questi è il ramo interventricolare posteriore. Il più esile di questi 2 rami terminali continua il decorso del tronco d'origine nel solco coronario sino a metà della faccia posteriore del ventricolo sinistro, dove si anastomizza con il ramo circonflesso dell'arteria coronaria sinistra. Arteria coronaria sinistra: ha calibro maggiore rispetto alla coronaria destra. Origina dall'aorta ascendente in corrispondenza del seno aortico sinistro, sopra l'inserzione della valvola semilunare sinistra. Passa dietro al tronco polmonare e si dirige quindi in avanti fino a raggiungere il solco interventricolare anteriore dove si divide in un ramo circonflesso e in un ramo interventricolare anteriore. Il ramo circonflesso decorre nel tratto sinistro del solco coronario, in rapporto con la vena cardiaca magna e con il seno coronario. Termina per lo più in prossimità del solco interventricolare posteriore, anastomizzandosi con l'arteria coronaria di destra. Il ramo interventricolare anteriore discende nell'omonimo solco e, frequentemente, contorna l'apice del cuore, risalendo per breve tratto nel solco interventricolare posteriore.

Arco dell'aorta: fa seguito all'aorta ascendete, e termina continuando nell'aorta discendente (a livello della seconda cartilagine costale di sinistra). Il limite tra arco e aorta discendente è segnato da un tratto ristretto detto istmo aortico, cui fa seguito un tratto dilatato, il fuso aortico. Dalla faccia superiore dell'arco aortico prendono origine il trocno brachiocefalico (o arteria anonima), l'arteria carotide comune sinistra e l'arteria succlavia di sinistra. Rapporti: la faccia destra dell'arco volge in dietro e si mette in rapporto, dall'avanti all'indietro, con la trachea, il nervo laringeo inferiore sinistro e l'esofago. La faccia inferiore dell'arco contorna la biforcazione del tronco polmonare e il bronco principale di sinistra. Tale faccia è unita all'arteria polmonare dal legamento arterioso di Botallo. Aorta toracica: è il tratto dell'aorta discendente che attraversa il torace decorrendo nel mediastino posteriore. Inizia sul lato sinistro del margine inferiore della 4 vertebra toracica e termina a livello dell'orifizio aortico del diaframma per continuare poi nell'aorta addominale. L'aorta toracica fornisce rami viscerali per organi contenuti nel torace (arterie bronchiali, pericardiche, mediastiniche e esofagee) e rami parietali (arterie intercostali posteriori e arterie freniche superiori) per la parete toracica e il midollo spinale. Rapporti: in avanti col peduncolo polmonare sinistro, con il pericardio che la separa dall'atrio sinistro e con l'esofago. In dietro con il tratto toracico della colonna vertebrale e con la vena emiazigos. A destra con la vena azigos e con il dotto toracico, che poi le passa dietro. A sinistra con la pleura e il polmone di sinistra. In alto a destra ha rapporto con l'esofago che nella parte posteriore del torace, la incrocia e le passa davanti.

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Aorta addominale: è l'ultimo tratto dell'aorta discendente, inizia a livello dell'orifizio aortico del diaframma, ed arriva fino all'altezza del corpo della 4 vertebra lombare, dove si sdoppia nella voluminose arterie iliache comuni destra e sinistra (visceri pelvici, organi genitali esterni e arti inferiori) e in ultimi piccolo tratto che continua in basso, l'arteria sacrale mediana. Fra i rami viscerali si distinguono quelli destinati al tubo gastroenterico dai rami che si distribuiscono al surrene e all'apparato urogenitale: rami viscerali destinati al tubo gastroenterico: tronco celiaco, arterie mesenteriche superiore ed inferiore. rami viscerali destinati al surrene e all'apparato urogenitale: arteria surrenale media, arteria renale, arteria genitale. Rami parietali sono le arterie freniche inferiori e le arterie lombari. Ramo terminale: arteria sacrale mediana. Rapporti: anteriormente e in alto col tronco celiaco e i suoi rami, con il plesso celiaco, e con la parete posteriore della borsa omentale: in corrispondenza di quest'ultima entra in rapporto con il corpo del pancreas e con la vena lienale. Sotto il pancreas è incrociata dalla vena renale sinistra e dalla parete orizzontale del duodeno. La porzione inferiore è incrociata dalla vene lombari di sinistra. A destra ha rapporto con la vena cava inferiore, in alto fra i due vasi si interpone il pilastro mediale destro del diframma. A sinistra ha rapporto con il pilastro mediale sinistro del diaframma e con il ganglio celiaco sinistro. In alto con la flessura duodenodigiunale e più in basso con la catena dell'ortosimpatico.

Tronco brachiocefalico (arteria anonima): ha origine dietro il manubrio dello sterno,e continua fino a raggiungere l'articolazione sternoclavicolare destra, dove termina dando luogo a due rami di divisione. Il tronco brachiocefalico non dà rami collaterali, ma solo rami terminali, che sono: l'arteria carotide comune destra e l'arteria succlavia destra. Rapporti: anteriormente con le inserzioni del muscolo sternoioideo e sternotiroioideo, in basso con la vena brachiocefalica di sinistra che la incrocia in prossimità della sua origine dall'arco aortico. Posteriormente con la faccia anteriore della trachea e con la pleura di destra. (Pag.431) Arteria carotide comune: quella destra si distacca dal tronco brachiocefalico dietro l'articolazione sternoclavicolare destra, mentre quella sinistra origina direttamente dall arco aortico. Tali arterie risalgono nel collo, fino al margine superiore della cartilagine tiroidea della laringe dove terminano dividendosi ciascuna in un'arteria carotide esterna (superfice esterna del cranio, faccia e parte alta del collo) e in un'arteria carotide interna (organi contenuti nella cavita cranica e 104


cavità orbitarie). Ogni arteria carotide comune presenta a livello della biforcazione nell'estermità superiore una dilatazione detta seno carotico, che presenta un'avventizzia ispessita che accoglie numerose terminazioni nervose provenienti da un ramo del nervo glossofaringeo, assumendo così qualità di barocettore, insieme con il paraganglio carotico che ha funzioni di chemiocettore. Rapporti: nel torace l'arteria carotide comune di sinistra è incrociata anteriormente dal tronco brachiocefalico sinistro. In dietro ha rapporto con l'arteria succlavia di sinistra, con il margine sinistro della trachea, e al dietro di questa con il margie sinistro dell'esofago. Il suo margine mediale è, all'origine, in rapporto con il tor nco brachiocefalico, ma portandosi verso l'alto i due vasi si fanno divergenti e delimitano uno spazio in cui è comresa la trachea. Nel collo le arterie carotidi comuni destra e sinistra hanno medesimi rapporti. Ciscuna decorre dietro il muscolo sternocleidomastoideo insieme alla vena giugulare interna e al nervo vago. Circa a metà del collo, l'arteria carotide comune è incrociata dal ventre posteriore del muscolo omoioideo: al di sotto di questa l'arteria è ricorperta dalla fascia cervicale media. In dietro l'arteria entra in rapporto, tramite la fascia cervicale profonda, con la catena cervicale dell'ortosimpatico, con i muscoli rpevertebrali, e con i processi trasversi delle vertebre cervicali. Al lato mediale dell'arteria carotide comune si trovano la trachea, la laringe e la faringe. Arteria carotide esterna: rami collaterali: arteria tiroidea superiore, arteria faringea ascendente, arteria linguale, arteria faciale, arteria occipitale, e arteria auricolare posteriore. Prima di emergere dalla superficie della gh. Parotide, la carotide esterna di divide nei suoi rami terminali: arteria superficiale temporale, arteria mascellare. (Pag.433) Arteria carotide interna: dopo essere nata, risale fino a raggiungere l'orifizio inferiore del canale carotico dell'osso temporale. Percorre tale canale, ed emerge poi dall'orifizio superiore del canale stesso, penetrando così nella cavità cranica; si porta quindi all'interno del seno cavernoso entro il quale decorre con un tragitto ad S. giunta all'altezza del processo clinoideo anteriore, l'arteria diventa verticale e perfora la dura madre. Qui fornisce una voluminosa arteria collaterale, l'arteria oftalmica, per poi terminare dividendosi nella arterie cerebrali anteriore, cerebrale media, coroidea anteriore e comunicante posteriore che sono i suoi rami terminali. La carotide interna non fornisce rami terminali nel collo. Nel canale carotico dà i seguenti rami collaterali: ramo caracotimpanico, ramo pterigoideo, rami cavernosi, rami ipofisari. Nella cavità cranica fornisce un unico ramo terminale, l'arteria oftalmica.

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(Pag.423) Arteria succlavia: origina del tronco brachiocefalico a destra e dell'arco aortico a sinistra. Superata l'apertura superiore del torace, le due arterie succlavie si dirigono lateralmente, passando sopra la cupola pleurica e l'apice polmonare e dietro il muscolo scaleno anteriore, e attraversano lo spazio compreso tra la clavicola e la prima costa, dove continuano poi con l'arteria ascellare. L'arteria succlavia, continuando nell'arteria ascellare, forma il collettore arterioso per l'arto superiore. Sono suoi rami collaterali: arteria vertebrale, arteria toracica interna, tronco tirocervicale, tronco costocervicale e arteria trasversa del collo. Arteria iliaca comune: è un vaso pari che nasce dall'aorta a lievello della 4 vertebra lomabare, si dirige in basso e in fuori, fino all'articolazione sacroiliaca, dove termina dividendosi nelle arterie iliache interna ed esterna. provvede all'irrorazione delle pareti e dei visceri pelvici, degli organi genitali esterni e degli arti inferiori. (Pag.435) Arteria iliaca interna (arteria ipogastrica): origina davanti all'articolazione sacroiliaca a livello del promontorio, e discende nella pelvi fino al margine della grande incisura ischiatica, dove si divide in un tronco anteriore (che prosegue verso la spina ischiatica) ed un tronco posteriore che si dirige verso i forami del sacro. Rami viscerali del tronco anteriore dell'arteria iliaca interna: arterie vescicali superiori,vescicolodeferenziale (nel maschio) o uterina (nella femmina), rettale media e vaginale. Rami parietali del tronco anteriore dell'arteria iliaca interna: arteria otturatoria, arteria pudenda interna e arteria glutea inferiore. Il tronco posteriore dell'arteria iliaca interna dà origine alle arterie ileolombare, sacrali laterali, arteria glutea superiore che rappresenta il tratto terminale del tronco stesso. (Pag.423) Arteria iliaca esterna: si estende dall'articolazione sacroiliaca alla lacuna dei vasi dove, sotto il legamento inguinale, termina continuando con l'arteria femorale, formando così il tronco arterioso principale per l'arto inferiore.nel suo decorso fornisce fornisce esili rami per i muscoli circostanti, 2 rami collateraliper la parte addominale, e nella regione inguinale fornisce l'arteria epigastrica inferiore e l'arteria iliaca circonflessa profonda. Arterie delle circolazioni distrettuali (Pag.427) Arteria carotide esterna: Territorio di distribuzione: pareti del cranio, faccia, collo.

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Rami collaterali: arteria tiroidea superiore, arteria faringea ascendente, arteria linguale, arteria faciale, arteria occipitale, arteria auricolare posteriore. Rami terminali: arteria temporale superficiale, arteria mascellare. Arteria carotide interna: territorio di distribuzione: encefalo e formazioni intracraniche, cavità orbitarie (organi e pareti), cavità nasali. Rami collaterali: nel canale carotico: ramo carotico-timpanico, ramo pterigoideo, rami cavernosi, rami ipofisari. Nella cavità cranica: arteria oftalmica. Rami terminali: arteria coroidea anteriore, arteria cerebrale anteriore, arteria cerebrale media, arteria comunicante posteriore. Circolo arterioso di Willis: la vascolarizzazione complessiva dell'encefalo è fornaita dalle arterie carotidi interne, dalle arterie vertebrali (rami collaterali dell'arteria succlavia) e dal tronco basilare che si anastomizzano fra loro alla base dell'encefalo per formare il circolo arterioso di Willis. (Pag.443) Arteria succlavia: Territorio di distribuzione: Nella testa: encefalo, apparato uditivo, meningi. Nel collo: midollo spinale, visceri, formazioni osteomuscolari. Nel torace (parte superiore): visceri e pareti. Rami collaterali: arteria vertebrale (le arterie vertebrali dei 2 lati si uniscono davanti al solco bulbopontino, per formare il tronco basilare), arteria toracica interna, tronco tireocervicale (dà le arterie tiroidea inferiore, cervicale ascendente, cervicale superficiale e trasversa della scapola), tronco costocervicale (dà le arterie intercostale suprema e cervicale profonda), arteria trasversa del collo. Rami terminali: non ne ha. Continua a pieno carico nell'arteria ascellare per formare il tronco principale dell'arto inferiore. (Pag.455) Arteria ascellare: Territorio di distribuzione: nella Spalla: muscoli toraco-appendicolari, articolazione scapolo-omerale. Nel Torace: muscoli succlavio, dentati, grande dorsale, sottoscapolare, sovra- e infra-spinato, gh. Mammaria, linfonodi ascellari, cute. Nell'Arto Superiore: muscoli bicipite, coracobrachiale, capo lungo del tricipite. Rami collaterali: arteria toracica suprema, arteria toraco-acromiale, arteria toracica laterale, arteria sottoscapolare, arteria circonflessa posteriore dell'omero, arteria circonflessa anteriore dell'omero. Rami terminali: non ne ha. Continua nell'arteria brachiale. (Pag.459) Arteria brachiale: Territorio di distribuzione: cute, muscoli ed ossa del braccio. Rami collaterali: arteria profonda del braccio (dà luogo alle arterie collaterale radiale e collaterale media), arteria collaterale ulnare superiore, arteria collaterale ulnare inferiore. 107


Rami terminali: arteria radiale, arteria ulnare. (Pag.462) Arteria radiale e arteria ulnare: Territorio di distribuzione: avambraccio e mano. Le anastomosi fra i loro rami distali formano le arcate: dorsale del carpo, palmare superficiale e palmare profonda. (Pag.474) Arteria ascendente: Rami collaterali: arteria coronaria destra, arteria coronaria sinistra. Aorta toracica: Rami collaterali: Viscerali: arterie bronchiali, arterie pericardiche, arterie mediastiniche, arterie esofagee. Parietali: arterie intercostali posteriori, arterie freniche superiori. Aorta addominale: Rami collaterali: Rami viscerali per gli organi dell'apparato digerente e per la milza: tronco celiaco, arteria mesenterica superiore, arteria mesenterica inferiore. Rami viscerali per i surreni, l'apparato urinario e le gonadi: arterie surrenali medie, arterie renali, arterie genitali. Rami parietali: arterie freniche inferiori, arterie lombari. Ramo terminale: arteria sacrale mediana. Arteria iliaca interna: Territorio di distribuzione: pareti e visceri della pelvi, perineo, genitali esterni, rami sussidiari dell'arto inferiore, circolo anastomotico dell'anca. Tronco anteriore: Rami viscerali: arterie vescicali superiori, arteria vescicolodeferenziale (nel maschio), arteria uterina (nella femmina), arteria rettale media, arteria vaginale. Rami parietali: arteria otturatoria, arteria pudenda interna, arteria glutea inferiore. Tronco posteriore: Rami collaterali: arteria ileolombare, arterie sacrali laterali. Rami terminali: arteria glutea superiore. Arteria iliaca esterna: Territorio di distribuzione: parete addominale, regione inguinale, circolo arterioso parietale del tronco, circolo anastomotico dell'anca. Rami collaterali: arteria epigastrica inferiore, arteria circonflessa iliaca profonda. Rami terminali: non ne ha. Continua nell'arteria femorale. Arteria femorale: Territorio di distribuzione: cute della parete addominale e dei genitali esterni, cute e muscoli della coscia. Rami collaterali: arteria epigastrica superficiale, arteria circonflessa iliaca superficiale, arterie pudende esterne, arteria femorale profonda, arteria suprema del ginocchio. Rami terminali: non ne ha. Continua nell'arteria poplitea. Arteria poplitea:

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Territorio di distribuzione: muscoli gemelli, cute e articolazione del ginocchio, rete articolare del ginocchio. Rami collaterali: arterie sacrali, arterie articolari superiori, arteria articolare media, arterie articolari inferiori. Rami terminali: arteria tibiale anteriore, arteria tibiale posteriore. Arteria tibiale anteriore e tibiale posteriore: Territorio di distribuzione: gamba e piede, rete articolare del ginocchio, reti arteriose del malleolo e del calcagno. Le anastomosi fra i loro rami distali formano le arcate arteriose dorsale (arteria arcuata) e plantare (arcata plantare).

2.11

VASI CAPILLARI

I vasi capillari sono sottili canali, di dimensioni microscopiche, che rappresentano le più frequenti modalità di comunicazione fra arterie e vene; attraverso la loro parete si effettuano gli scambi tra sangue e tessuti; essi hanno un lume di ampiezza regolare e si anastomizzano ampiamente fra di loro formando reti. La parete dei capillari è in genere costituita da un unico strato di cellule endoteliali attorno al quale si trova una lamina basale di natura glicoproteica la quale si sdoppia in certi punti per avvolgere i periciti, cellule appiattite dotate di esili prolungamenti; intorno alla lamina basale si trova un esile strato di fibre collagene. Si possono distinguere due tipi di capillari, i capillari continui e i capillari fenestrati (i cui pori sono chiusi da diaframmi formati da un singolo strato di natura proteica). Esistono dei tipi particolari di capillari, i sinusoidi, che hanno un lume di ampiezza molto irregolare e la parete endoteliale ricca di fenestrature con o senza diaframmi che le chiudono; questi sinusoidi si trovano nel fegato, nella milza e in altri organi.

2.12

VENE

Le vene sono i condotti che raccolgono il sangue refluo dal distretto capillare degli organi ed hanno un regime pressorio molto inferiore a quello arterioso. Le vene differiscono dalle arterie principalmente perché hanno delle pareti molto più sottili e meno elastiche, per il fatto che se recise si afflosciano anziché rimanere beanti e per il fatto che contraggono fra loro numerose anastomosi; inoltre sono in numero molto maggiore delle arterie. Il calibro delle vene affluenti è molto maggiore a quello dal tronco venoso che ne origina, per cui il flusso del sangue accelera in direzione del cuore. 109


Per il loro diametro si individuano, come per le arterie, vene di grosso, medio e piccolo calibro, mentre per la loro situazione si individuano vene superficiali, che decorrono nei tegumenti, sono visibili come cordoni bluastri e sono presenti soprattutto negli arti e nel collo, e vene profonde, che hanno decorso sottofasciale, decorrono negli interstizi muscolari affiancate ai rami arteriosi e ai nervi assieme ai quali formano i fasci vascolonervosi. Le vene, soprattutto quelle in cui il sangue decorre in senso antigravitario, presentano delle valvole a nido di rondine, che impediscono il reflusso sanguigno controsenso; in corrispondenza di tali valvole si notano nella vene delle dilatazioni della parete, i seni venosi. La struttura delle vene prevede gli stessi componenti delle arterie, cioè endotelio, fibre collagene, muscolari ed elastiche: ciò che però caratterizza le vene dalle arterie è la minore presenza di fibre elastiche a vantaggio delle fibre muscolari, presenti in grandi quantità specialmente nelle vene di tipo propulsivo, quelle, cioè, che devono sospingere il sangue contro la forza di gravità.

2.13

VENE E COMPLESSI VENOSI

Vene della circolazione polmonare Le vene polmonari conducono il sangue arterioso dai polmoni all'atrio sinistro del cuore. Sono due per lato, superiore ed inferiore, e si portano medialmente dal rispettivo polmone all'atrio sinistro del cuore. Le vene polmonari destre, che sono in numero di 3 (superiore, media e inferiore, una per ciascun lobo del polmone destro), si riducono poi anch'esse a 2 per confluenza della vena media polmonare con quella superiore. Sboccano nella parete posterosuperiore dell'atrio sinistro, le vene polmonari destre vicino al setto interatriale, le vene polmonari sinistre al limite con la parete laterale. Non posseggono valvole. Durante il loro tragitto le vene polmonari ricevono rami venosi bronchiali e mediastinici. Vene della circolazione generale Sistema delle vene del cuore: Il sangue refluo delle pareti del cuore è raccolto dalle vene cardiache le quali, confluiscono in massima parte nel seno coronario, che si apre nell'atrio destro. Altre vene, le vene cardiache anteriori e le vene cardiache minime sboccano nell'atrio e anche nel ventricolo di destra direttamente e separatamente. Seno coronario (pag.528): occupa il tratto sinistro del solco coronario nella faccia diaframmatica del cuore. Si apre nell'atrio destro in prossimità del setto interatriale, al davanti dell'orifizio della cena cava inferiore. L'orifizio del seno è provvisto di una valvola semilunare insufficiente detta valvola di Tebesio. Rami affluenti: vena

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cardiaca magna, vena posteriore del ventricolo sinistro, vena obliqua dell'atrio sinistro, vena cardiaca media, vena cardiaca parva. Vena cardiaca magna (vena interventricolare anteriore): è il principale affluente del seno coronario. Inizia dai rami venosi della punta del cuore nella faccia sternocostale, e risale nel solco longitudinale anteriore dove è satellite del ramo discendente dell'arteria coronaria sinistra. Riceve rami venosi dal setto e dalla faccia anteriore dei ventricoli. S'impegna nel solco coronario diretta verso il margine sinistro del cuore, riceve rami venosi dall'atrio e dal ventricolo di sinistra per poi continuare direttamente nel seno coronario. Vena posteriore del ventricolo sinistro: decorre dal basso verso l'alto nella faccia posteriore del ventricolo fino a raggiungere il seno coronario o la vena cardiaca magna. Vena obliqua dell'atrio sinistro: scende con decorso obliquo dalla faccia posteriore dell'atrio sinistro. Vena cardiaca media (vena interventricolare posteriore): nasce nella faccia diaframmatica da rami venosi della punta del cuore, risale nel solco longitudinale posteriore dove è satellite del ramo discendente posteriore del'arteria coronario destra, riceve rami venosi dal setto e dalla faccia posteriore dei ventricoli, si apre all'estremo destro del setto coronario. Vena cardiaca parva: prende origine in prossimità del margine destro del cuore, percorre il tratto destro del solco coronario nella faccia diaframmatica, riceve rami venosi dall'atrio e dal ventricolo di destra e raggiunge l'estremo destro del seno coronario insieme con la vena cardiaca media. Sistemi delle vene cave Sono formati dai due tronchi venosi principali, la vena cava superiore e la vena cava inferiore, e da grosse vene collettrici. Alle vene collettrici fanno capo, direttamente o per confluenza, le vene delle circolazioni distrettuali, le quali traggono origine da radici venose che drenano specifici distretti corporei. Nel loro decorso in direzione centrale, le vene delle circolazioni distrettuali ricevono anche rami affluneti, tali rami affluenti possono anche arrivare alle vene colletrici principali, particolarmente al sistema della vena cava superiore. Sistema della vena cava superiore (pag.530) La vena cava superiore si forma nel torace, per la confluenza di due grosse vene collettrici, i tronchi venosi brachiocefalici destro e sinistro, ciascuno dei quali deriva dall'unione della vena giugulare interna (raccoglie il sangue refluo dalla testa e dalle regioni profonde del collo) con la vena succlavia (raccoglie il sangue refluo dall'arto superiore, dalle regioni superficiali della testa e del collo e dalla parte superiore del torace) dello stesso lato. La vena cava superiore discesa nel mediastino, riceve, subito al di sopra del bronco di destra, la vena azigos. Questa, insieme alla vena 111


emiazigos sua affluente, trasporta il sangue proveniente dalle pareti del torace, dallo speco vertebrale e dalle formazioni ivi contenute, da organi del mediastino. Vena cava superiore e grosse vene collettrici Vena cava superiore: La vene cava superiore è il grosso tronco venoso impari che conduce all'atrio destro del cuore il sagnue refluo dalla testa, collo, pareti e da alcuni organi del torace e dagli atri superiori. Risiede nella parte più alta del mediastino anteriore, si forma per la confluenza dei tronchi brachiocefalici di destra e di sinistra. Ha decorso quasi verticale tranne nel tratto di rapporto con l'arco aortico, perfora il pericardio per immettersi nella parte posterosuperiore dell'atro destro. È una vena di tipo ricettivo e non presenta valvole. L'unico ramo affluente della vena cava superiore è la vena azigos. RAPPORTI DELLA VENA CAVA SUPERIORE: nella porzione extrapericardica ha rapporto lateralmente con il nervo frenico, anterolateralmente con la pleura e con il polmone di destra, anteriormente con il timo, medialmente con l'arco della aorta posteriormente con l'origine del bronco principale destro, con gruppi linfonodali e con il nervo vago di destra. Nella porzione intrapericardica mantiene lateralmente e anteriormente gli stessi rapporti, medialmente è fiancheggiata dall'aorta ascendete, posteriormente ha rapporto, oltreché con il bronco destro e con gruppi linfonodali, con l'arteria polmonare destra e con la vena polmonare superiore destra. Tronchi venosi brachiocefalici (o vene anonime): risiedono nella parte alta del mediastino anteriore. Si formano , dietro l'articolazione sternoclavicolare, per la confluenza della vena giugulare interna e della vena succlavia. Sono vene di tipo recettivo.Sono raggiunti da espansioni delle fasce del collo che li mantengono beanti. Non hanno valvole. Terminano, confluendo tra loro, dietro la prima articolazione condrosternale destra per formare il tronco impari della vena cava superiore. Il tronco venoso destro é di calibro minore e più corto del sinistro. Rami affluenti: vene tiroidee inferiori, vena toracica interna, vene freniche superiori, timiche, pericardiche, mediastiniche anteriori, vene vertebrali, giugulari posteriori, intercostale suprema sinistra. Vena succlavia: inizia come diretta continuazione della vena ascellare, in corrispondenza del margine laterale della prima costa, per poi terminare dietro l'articolazione sternoclavicolare unendosi alla vena giugulare interna per formare il tronco venoso brachiocefalico. Ha struttura di tipo recettivo, possiede una coppia di valvole ai suoi due estremi. Unico ramo affluente della vena succlavia è la vena giugulare esterna. Vena giugulare interna: inizia nel forame giugulare della base del cranio come diretta continuazione del seno trasverso. 112


Decorso: scende nel collo lungo la prete laterale della faringe, posteriormente all'arteria carotide interna, quindi decorre lateralmente all'arteria carotide comune sotto il muscolo sternocleidomastoideo, termina unendosi alla vena succlavia per formare il tronco brachiocefalico. Presenta due rigonfiamenti, bulbo superiore e bulbo inferiore della vena giugulare, posti rispettivamente al suo inizio, nella fossa giugulare dell'osso temporale e poco prima della sua terminazione. Ha struttura di vena di tipo recettivo. Rami affluenti: seno petroso inferiore, vena del canalicolo della chiocciola, le vene emissarie del plesso carotico interno che sboccano nel tratto iniziale; mentre le vene tiroidee superiori, vene faringee, vena linguale, vena faciale comune sboccano nel tratto cervicale. Sistema della vena cava inferiore La vena cava inferiore si forma al lato destro della 4 vertebra lombare per l'unione di due grosse vene collettrici, le vene iliache comuni, ciascuna delle quali origina per la confluenza della vena iliaca interna (raccoglie sangue refluo dai visceri e dalle pareti del bacino, dai genitali esterni, dalle regioni glutea e posterosuperiore della coscia) con la vena iliaca esterna (raccoglie sangue refluo dall'arto inferiore di cui è il collettore principale, e dalla parete addominale) dello stesso lato. Dalla sua origine, la vena cava inferiore risale sul lato destro della colonna vertebrale fino al diaframma che poi supera per sboccare nell'atrio destro del cuore. Nel suo decorso nella cavità addominale riceve vene parietali, lombari e freniche inferiori, e veni viscerali provenienti dalle gonadi, reni e surreni. Il sangue refluo da tutti gli organi della parete sottodiaframmatica dell'apparato digerente (stomaco, duodeno, pancreas, intestino crasso e tenue, retto) e dalla milza, raccolto in maniera pressoché totale dalle vene mesenterica superiore, mesenterica inferiore e lienale, confluiscono in un unico grande tronco, la VENA PORTA, che raggiunge l'ilo del fegato e si ramifica all'interno dell'organo. Solo dopo aver attraversato le reti sinusoidali dei lobuli epatici e aver subito una prima elaborazione ad opera degli epatociti, il sangue venoso refluo raggiunge, per mezzo delle vene epatiche, la vena cava inferiore. La vena cava inferiore ha struttura di tipo propulsivo, nel tratto toracico il suo contingente muscolare si riduce notevolmente,. In prossimità del suo sbocco fascetti di miocardio atriale si prolungano nell'avventizia del vaso, è comunque privo di valvole. Rami affluenti parietali: vene lombari, vene freniche inferiori. Rami affluenti viscerali: vene renali, vena surrenale destra, vene genitale destra (spermeatica interna), vene epatiche. Rapporti: nella porzione addominale ha rapporto posteriormente con il lato destro dei corpi vertebrali, sui quali riposa, e più in alto con i pilastri destri e con la parte 113


lombare destra del diaframma. Medialmente con l'aorta addominale fino a livello dell'arteria renale, restandone superiormente separata per l'interposione del pilastro mediale destro del diaframma. Lateralmente con il margine mediale del muscolo psoas,e più in alto con il margine mediale del rene destro. Entra nello spessore del legamento dorsale del fegato, formando il margine posteriore del forame epiploico. Nella faccia posteriore del fegato viene accolta in una doccia, detta fossa della vena cava. Nella porzione toracica ha rapporti con la base del polmone destro e con il legamento frenopericardico destro. Penetra quindi entro il sacco pericardico in corrispondenza dell'angolo posteriore destro e infine termina sboccando nella parte posterosuperiore dell'atrio destro, al limite con la parete diaframmatica, in prossimità del setto interatriale. Vena cava inferiore e grosse vene collettrici Vene iliache comuni: raccolgono sangue refluo dagli arti inferiori, dalla pelvi, dai genitali esterni e dalla parete addominale. Si formano, da ciascun lato, all'estremo superiore dell'articolazione sacroiliaca per la confluenza della vena iliaca esterna e della vena iliaca interna. Decorrono davanti al sacro e all'ultima vertebra lombare e termina confluendo tra loro per formare il tronco impari della vena cava inferiore, all'altezza dell'atricolazione fra i corpi della 4 e 5 vertebra lombare. Sono sprovviste di valvole. Unico ramo affluente della vena iliaca comune di sinistra è la vena sacrale mediana. Vena iliaca esterna: inizia immediatamente dietro il legamento inguinale come diretta continuazione della vena femorale, dopo che questa è penetrata nella pelvi. Decorre in alto, indietro e medialmente, coperta dal peritoneo, seguendo il margine mediale del muscolo psoas. Termina a livello dell'estremo superiore dell'articolazione sacroiliaca, unendosi con la vena iliaca interna per formare il tronco della vena iliaca comune. Ha 1-2 valvole comunque isufficienti. Rami affluenti: vena epigastrica inferiore, vena circonflessa iliaca profonda. Tronco di origine: vena femorale. Vena iliaca interna (vena ipogastrica): inizia a livello della grande incisura ischiatica, decorre lungo l'articolazione sacroiliaca alla cui estremità superiore termina unendosi con la vena iliaca esterna. Rami viscerali e plessi d'origine: vena pudenda interna, plesso vescicoloprostatico (nella donna si chiama plesso vescicolovaginale), il plesso uterovaginale e il plesso rettale. Rami parietali d'origine: vena ileolombare, vene sacrali laterali, vena otturatoria, vena glutea superiore e vena glutea inferiore. Vene delle circolazioni distrettuali 114


Vena femorale (pag.576-579): il circolo del sangue refluo nell'arto inferiore si realizza attraverso il sistema delle vene profonde, satelliti delle corrispondenti arterie, e le vene superficiali, poste nel sottocutaneo ed indipendenti dalla ramificazione arteriosa. La vena femorale raccoglie tutto il sangue venoso refluo del circolo superficiale (vene colletrici: piccola e grande safena) e quello proveniente dal circolo venoso profondo del piede, della gamba e di parte della coscia. Il circolo profondo della regione posterosuperiore della coscia e quello superficiale e profondo della regione glutea drenano invece nelle vene glutee superiore ed inferiore, tributarie della vena iliaca interna. Vene superficiali dell'arto inferiore: vene collettrici di tale sistema sono la vena grande safena e la vena piccola safena tributarie rispettivamente della vena femorale e della vena poplitea. Sono vene superficiali dell'arto inferiore le vene cutanee del piede: vene cutanee plantari e vene cutanee dorsali. Vena grande safena: Inizia daventi al malleolo mediale come continuazione della vena marginale mediale e si porta poi sulla faccia mediale della gamba, dove ha decorso verticale. All'altezza del ginocchio descrive una curva a concavità anteriore, abbracciando i condili mediali della tibia e del femore, e si porta sulla faccia anteromediale della coscia dove decorre lungo il margine mediale del muscolo sartorio, fino a raggiungere il triangolo femorale. In corrispondenza della fossa ovale si inflette profondamente, penetra attraverso la fascia cribosa e sbocca nella vena femorale. Ha corredo muscolare evidente, è una vena di tipo propulsivo, possiede da 10 a 20 valvole. Vena piccola safena: origina dietro il malleolo fibulare come continuazione della vena marginale laterale. Sale prima lungo il margine laterale del tendine calcaneale poi sulla faccia posteriore della gamba, lungo la linea mediana, per situarsi nel solco fra i due capi del muscolo gastrocnemio dove perfora la fascia crurale, penetra nella fossa poplitea e termina sboccando nella vena poplitea. È una vena di tipo propulsivo e presenta valvole. Vene profonde dell'arto inferiore: vene profonde del piede, vene tibiali anteriori e posteriori, vena poplitea. Vene epatiche: sono 15-20 e drenano il sangue refluo dal parenchima epatico, pervenuto al fegato grazie alle vena porta e all'arteria epatica. Emergono dall'organo in corrispondenza della doccia retroilare o fossa della vena cava. Le vene epatiche maggiori sono il tronco destro, tronco sinistro e tronco medio, che raccolgono il sangue refluo rispettivamente dal lobo destro, dal lobo sinistro e dal lobo caudato, ed emergono nella parte craniale della fossa retroilare e di aprono nella vena cava inferiore, nel tratto compreso tra il fegato e l'orifizio diaframmatico.

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Le vene epatiche minori emergono dalle porzioni inferiori della doccia retroilare per sboccare direttamente nella vena cava inferiore. Sono vene di tipo propulsivo. Sistema della Vena Porta (Pag.567) La vena porta è il tronco venoso che conduce al fegato il sangue che proviene dalla porzione sottodiaframmatica del tubo digerente, dalla milza, dal pancreas e dalla cistifellea. Si dirama e si capillarizza nel parenchima epatico dando origina alla rete mirabile venosa dei lobuli, dalla quale trae origine il sistema delle vene epatiche tributarie della vena cava inferiore. Il tronco della vena porta si forma dietro la testa del pancreas, per la confluenza della vena mesenterica superiore, della vena mesenterica inferiore e della vena lienale. Così il tronco della vena porta si dirige obliquamente in altro e a destra per raggiungere l'ilo del fegato, dove si divide a T dando origine ai suoi rami terminali estro e sinistro. È una vena di tipo propulsivo e non possiede valvole. Rame affluenti: vena gastrica sinistra, vena gastrica destra, vene cistiche, vena ombelicale (solo in età pre-natale). Rapporti: contrae rapporto medialmente con l'aorta, in dietro con la vena cava inferiore, lateralmente con dotto coledoco, in avanti con la testa del pancreas e con la faccia posteriore della prima porzione del duodeno. Al di sopra di questo termina nel legamento epatoduodenale che percorre lungo il margine destro, formando il contorno anteriore del forame epiploico. Vena mesenterica superiore: raccoglie sangue refluo dall'intestino tenue, dalla metà destra del crasso e da parte dello stomaco, dal pancreas, dal grande omento. Termina il suo decorso nella vena porta. Rami affluenti: vene intestinali, vena ileocolica, vena colica destra, vena colica media, vena pancreatico-duodenale, vene pancreatiche, vene duodenali, vena gastroepiploica. Vena mesenterica inferiore: raccoglie sangue refluo dalla metà sinistra dell'intestino crasso. Origina dalle pareti del retto come continuazione della vena rettale superiore, che è anastomizzata con le vene rettali media e inferiore, entrambe tributarie della vena iliaca interna e quindi del sistema della vena cava inferiore. Termina il suo decorso unendosi ad angolo acuto alla vena lienale in prossimità dell'origine del tronco della vena porta. Rami affluenti: vena colica sinistra e vene sigmoidee. Vena lienale: raccoglie sangue refluo dalla milza, dal pancreas, dallo stomaco e dal grande omento. Trae origine dell'ilo della milza per la convergenza di 5-6 rami lienali nei quali si gettano le vene gastriche brevi. Termina il suo decorso unendosi alla vena mesenterica superiore in prossimità dell'origine del tronco della vena porta.

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Rami affluenti: vena gastroepiploica sinistra, 5-6 vene pancreatiche, alcune vene duodenali, e in alcuni casi la vena gastrica posteriore. Vene porte accessorie: vene del legamento gastroepatico, vene cistiche, vene del legamento falciforme, vene del legamento coronario, vene paraombelicali, vene nutritiziedei condotti biliferi, dei rami della vena porta e dell'arteria epatica.

2.14

VASI LINFATICI

Procedendo dalla periferia, i vasi linfatici si distinguono in: -

vasi capillari e reti di origine, riccamente anastomizzati fra loro, i quali nascono a fondo cieco nella compagine dei tessuti e degli organi e costituiscono la porzione assorbente del sistema linfatico, in quanto grazie al loro endotelio sottilissimo (più sottile di quello dei capillari sanguigni, con assenza di membrana basale, periciti e con ampie fenestrature) drenano il liquido interstiziale che perfonde i tessuti e gli organi.

-

precollettori, esili e brevi tronchicini linfatici che rappresentano una via di unione tra la parte assorbente del sistema e le vere e proprie vie linfatiche di deflusso. Hanno la parete costituita da endotelio e da uno strato di connettivo, in cui possono essere presenti fibrocellule muscolari; possiedono valvole che però sono insufficienti e quindi si possono osservare situazioni di reflussi della linfa; si uniscono per formare i collettori linfatici.

-

collettori linfatici si distinguono in superficiali o profondi a seconda che decorrano nel connettivo sottocutaneo o che appartengano ai distretti viscerali; sono riccamente provvisti di valvole. Nel tragitto che li porta dall’origine fino ai linfonodi sono detti collettori afferenti, mentre nel tragitto che li porta dai linfonodi allo sbocco nei tronchi linfatici principali sono detti collettori efferenti; tutti i collettori sono vasi di tipo muscolare.

-

tronchi linfatici principali, che sono i vasi linfatici di maggior calibro, si formano per confluenza dei collettori delle maggiori stazioni linfonodali e riversano la linfa direttamente o tramite il dotto toracico, che è il maggiore tra essi, nel circolo venoso.

2.15

LINFATICI DELL’ARTO INFERIORE

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(Pag.584) Sono in prevalenza raccolti nel linfocentro inguinale e altri, in numero assai minore, nel cavo popliteo (linfonodi poplitei). I linfonodi del LINFOCENTRO INGUINALE, situato nella regione inguino-femorale e che riceve lo sbocco dei collettori dell’arto inferiore, delle pareti dell’addome e di organi genitali e perineo, si distinguono in superficiali e profondi: i linfonodi inguinali superficiali vengono distinti in quattro gruppi (supero mediali e laterali, che ricevono lo sbocco dei collettori addominali, pelvici e perineali, e infero mediali e laterali, che ricevono lo sbocco dei collettori dell’arto inferiore) da due linee fra loro perpendicolari, una orizzontale e una verticale, che si incontrano nel punto di sbocco della vena grande safena; i linfonodi inguinali profondi, da 1 a 8, risiedono sempre nel triangolo femorale, ma sotto la fascia cribrosa, e ricevono alcuni collettori efferenti dei linfonodi inguinali superficiali e tutti i collettori profondi che risalgono con i vasi femorali.

2.16

LINFATICI DELLA PELVI E DELL’ADDOME

(Pag.585) I linfatici della pelvi e dell’addome si dispongono in plessi che seguono il decorso dei vasi sanguiferi e sono in continuazione fra loro senza limiti precisi; pertanto si distinguono in un plesso iliaci esterno e d uno interno che fanno capo ad un plesso iliaco comune che a sua volta fa capo ad un plesso lomboaortico, posto attorno all’aorta addominale. Il PLESSO ILIACO ESTERNO, che vanno dall’anello femorale alla 5L, conta da 6 a 10 linfonodi scaglionati lungo i vasi omonimi collegati fra loro dai vari collettori; ricevono i collettori di tutti i linfonodi inguinali, superficiali e profondi, della parete addominale e pelvica, dell’apparato urinario e di quello genitale; i collettori efferenti vanno ai linfonodi iliaci comuni. Il PLESSO ILIACO INTERNO è formato da 10-12 linfonodi con i rispettivi collettori e ricevono i collettori delle vie urinarie, dell’apparato genitale (vescichette seminali, prostata, utero, vagina), del perineo, del retto e dei muscoli posteriori della coscia e della natica. Il PLESSO ILIACO COMUNE, posto davanti al promontorio del sacro, consta di 810 linfonodi e dei rispettivi collettori, i quali si portano ai linfonodi paraaortici del plesso lomboaortico. Il PLESSO LOMBOAORTICO presenta circa 20-30 linfonodi, che si dispongono intorno all’aorta addominale, e si distinguono in preaortici, paraaortici e retroaortici. 118


I linfonodi preaortici sono posti davanti all’aorta addominale in corrispondenza dell’origine delle arterie mesenteriche e del tronco celiaco, ricevono i collettori provenienti da intestino retto, colon, tenue, pancreas, stomaco, fegato e milza; alcuni collettori efferenti si portano ai linfonodi retroaortici, mentre gli altri contribuiscono alla formazione del tronco linfatico intestinale che si getta, di solito, direttamente nel dotto toracico; i linfonodi preaortici ricevono i collettori di numerosissimi linfonodi scaglionati nelle visceri, tra cui i linfonodi mesenterici, i linfonodi gastrici, i linfonodi epatici e i linfonodi mesocolici. I linfonodi paraaortici si trovano a catena ai lati dell’aorta, e ricevono i collettori provenienti dai plessi iliaci comuni, dai linfonodi preaortici, dai reni, surreni, testicoli, ovaie, tube uterine e corpo dell’utero; i collettori efferenti, oltre a collegarli coi linfonodi pre e retroaortici, costituiscono da ciascun lato, il tronco linfatico lombare, tributario del dotto toracico. I linfonodi retroaortici, in numero di 4-5, si trovano dietro l’aorta e davanti alle 3L e 4L.

2.17

LINFATICI DEL TORACE

(Pag.590) Si distinguono in parietali (sternali, intercostali, diaframmatici anteriori) e viscerali (mediastinici anteriori e posteriori, bronchiali). I linfonodi sternali, da 6-10, sono disposti a catena lunga la faccia posteriore dello sterno i vasi toracici interni; ricevono i collettori dai tegumenti, dalla parete anteriore del torace, dalla regione epigastrica, dalla cute della mammella e dai linfonodi diaframmatici anteriori; gli efferenti sboccano generalmente in un tronco unico che sfocia nella giugulare interna, oppure a sinistra nel dotto toracico e a destra nel tronco succlavio. I linfonodi intercostali, in numero di 2-3 per spazio, sono situati nella parte posteriore degli spazi intercostali; gli efferenti si portano ai linfonodi mediastinici posteriori o direttamente al dotto toracico. I linfonodi diaframmatici anteriori sono situati nella parte anteriore della cupola diaframmatica, e gli efferenti si portano ai mediastinici o agli sternali. I linfonodi mediastinici anteriori sono assai numerosi e si distinguono in vari gruppi, cioè anteriori di destra (posti davanti alla vena cava superiore), anteriori di sinistra (posti davanti all’arco aortico e alla carotide comune), della catena trasversa

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(posti superiormente e inferiormente al tronco venoso brachiocefalico di sinistra) e diaframmatici (situati sulla convessità del diaframma). I linfonodi mediastinici posteriori, in numero di 8-12, si distinguono in vari raggruppamenti, e ricevono i collettori provenienti da esofago, aorta, diaframma, pericardio e dai linfonodi mediastinici anteriori diaframmatici; gli efferenti si portano al dotto toracico e ai linfonodi bronchiali. I linfonodi bronchiali sonno numerosi e si trovano intorno a trachea e bronchi, dove costituiscono diversi raggruppamenti; gli efferenti si portano ai cervicali profondi o ai broncomediastinici.

2.18

LINFATICI DELL’ARTO SUPERIORE

(Pag.594) Sono in prevalenza accolti nel linfocentro ascellare; altri, meno numerosi, si trovano distribuiti lungo la mano, l’avambraccio e il braccio. Il LINFOCENTRO ASCELLARE riceve gli efferenti dell’arto superiore e delle pareti del torace; è costituito da circa 10-60 linfonodi che si distribuiscono in cinque gruppi linfonodali: il gruppo brachiale o laterale, composto da 4-6 linfonodi, è in rapporto con la faccia postero-mediale della vena ascellare e riceve quasi tutti gli efferenti del braccio; il gruppo toracico o pettorale consta di 3-6 linfonodi ed è situato nella parete mediale dell’ascella, dal 2° al 6° spazio intercost ale e riceve gli efferenti dei muscoli e dei tegumenti della parete anterolaterale del torace e dalla mammella; il gruppo sottoscapolare, composto da 2-6 linfonodi, è posto ella parete posteriore dell’ascella e riceve i collettori linfatici della parete posteriore del torace, della regione scapolare e della parte posteroinferiore del collo; il gruppo centrale è costituito da 2-10 linfonodi ed è situato nel tessuto adiposo della base dell’ascella; il gruppo sottoclavicolare è composto da 2-9 linfonodi, si trova nella parte superiore dell’ascella, sotto il piccolo pettorale, e riceve la linfa raccolta dagli altri gruppi; dai collettori efferenti nasce il tronco linfatico succlavio. 120


2.19

LINFATICI DELLA TESTA E DEL COLLO

Sono in prevalenza raccolti in piccoli gruppi o in plessi che fanno da satelliti ai vasi sanguiferi. I linfonodi occipitali sono piccoli e in rapporto con l’arteria occipitale; ricevono i collettori della regione occipitale e nucale; gli efferenti si portano ai cervicali profondi. I linfonodi mastoidei sono superficiali, in numero da 1 a 4 e situati sull’inserzione dello sternocleidomastoideo; ricevono i collettori del meato acustico esterno, del padiglione auricolare e della regione temporale; gli afferenti si portano ai cervicali profondi. I linfonodi parotidei sono sia superficiali che profondi, in numero da 1 a 3 e ricevono i collettori delle regioni temporale e frontale, del padiglione acustico, delle palpebre e della radice del naso (superficiali) e del meato acustico, della membrana del timpano e della tuba uditiva (profondi); gli efferenti si portano ai cervicali superficiali e profondi. I linfonodi sottomandibolari sono 5-8, profondi e risiedono nella loggia sottomandibolare; ricevono i collettori dalle palpebre, naso, guancia, gengive, denti, parte anteriore della lingua; gli efferenti vanno ai cervicali profondi. I linfonodi sottomentali sono 2-8, superficiali e risiedono nella loggia sopraioidea; ricevono i collettori di mento, labbro inferiore, gengive, punta della lingua e pavimento buccale; gli efferenti raggiungono i cervicali profondi. I linfonodi retrofaringei, in numero di 2-4, sono situati fra la parte posteriore e quella laterale e della faringe; ricevono i collettori di faringe, palato, orecchio medio, tuba uditiva, seni paranasali; gli efferenti raggiungono i cervicali profondi. I linfonodi cervicali superficiali, 4 o 5, stanno sulla faccia esterna dello sternocleidomastoideo; ricevono i collettori del padiglione auricolare e della regione mastoidea; sono tributari dei cervicali profondi. I linfonodi cervicali profondi sono numerosi, da 15 a 30, e, formano una catena estesa lungo la giugulare interna, dall’apice del processo mastoideo fino ala regione sopraclavicolare; ricevono i collettori di tutti gli altri distretti del collo e della testa e 121


inoltre, direttamente, dalla tiroide, trachea, laringe, esofago, faringe e lingua; gli efferenti giungono ai linfonodi ascellari, sternali e cervicali anteriori. I linfonodi cervicali anteriori sono superficiali e profondi; i superficiali, piccoli e non costanti, sono situati sul decorso della giugulare anteriore, mentre i profondi, più numerosi, sono disposti anteriormente alla laringe e alla trachea e fra la trachea e l’esofago. Si distinguono in diversi raggruppamenti e ricevono i collettori di laringe, trachea, tiroide ed esofago; gli efferenti raggiungono i cervicali profondi nella regione sopraclavicolare.

2.20

TRONCHI LINFATICI PRINCIPALI

(Pag.584) Il dotto toracico è il maggior tronco linfatico del corpo e rappresenta la principale via di scarico della linfa nel sistema venoso; origina di norma nell’addome a livello della 2L, ma talvolta anche più in alto, a seconda delle modalità di confluenza delle sue radici, che sono i tronchi intestinale e lombari destro e sinistro; la sua lunghezza può essere pertanto variabile dai 38 ai 45 cm circa, come il suo calibro, che varia da 4 a 8 mm; quando ha inizio a livello delle vertebre lombari, presenta una cisterna detta chilo, nella porzione iniziale. Nella porzione addominale è a ridosso delle vertebre e si trova dietro l’aorta; passa nel torace attraverso l’orifizio aortico del diaframma; nel mediastino posteriore si trova dapprima medialmente con l’aorta a sinistra e la azigos a destra e posteriormente all’esofago, poi si fa obliquo verso sinistra e contrae rapporto con l’ilo del polmone sinistro, con la parete posteriore dell’aorta, con la radice della succlavia di sinistra, lateralmente con la pleura mediastinica e medialmente con l’esofago. Alla base dl collo si inflette in avanti e a sinistra passando ad arco sopra la cupola pleurica e sfocia nell’angolo di confluenza della vena succlavia con la giugulare interna. I tronchi linfatici giugulari originano dai linfonodi cervicali profondi e seguono nel loro decorso l’ultimo tratto della giugulare interna, ponendosi lateralmente ad essa; la sinistra raggiunge il dotto toracico, la destra sbocca nell’angolo di confluenza della giugulare interna con la succlavia. I

tronchi

linfatici

succlavi

nascono

dai

collettori

efferenti

del

gruppo

sottoclavicolare dei linfonodi ascellari; sboccano pressoché negli stessi punti dei tronchi giugulari. 122


I tronchi linfatici broncomediastinici sono situati nel mediastino posteriore e nascono dagli efferenti dei linfonodi mediastinici anteriori e bronchiali; sboccano dove gli altri tronchi, oppure all’origine del tronco venoso brachiocefalico. Il condotto linfatico destro non è costante, e può formarsi nella porzione destra per confluenza del tronco giugulare e succlavio.

3 ORGANI LINFOIDI ED EMOPOIETICI 3.1 TIMO ANT: (collo) fascia cervicale media e muscoli sottoioidei; (mediastino anteriore) manubrio e parte superiore del corpo dello sterno, vasi toracici interni ed estremità sternali dei primi 4-6 spazi intercostali. POST: (collo) trachea e carotidi comuni, tronco venoso brachiocefalico di sinistra; (mediastino anteriore) vena cava superiore, aorta ascendente, innesto nel cuore di aorta e tronco polmonare attraverso il pericardio. LAT: (collo) giugulari interne; (mediastino anteriore) pleura mediastinica e polmoni. Proiezione sulla superficie (pag.605): la base è a livello della 3° costa e si spinge in alto fino al manubrio sternale, alla tiroide. Il timo è un organo linfoepiteliale situato nel mediastino e, per una piccola parte, nel collo; è un organo transitorio, in quanto appare molto sviluppato fino all’età giovanile quando pian piano va incontro ad una lenta evoluzione, peraltro con un notevole grado di variabilità individuale. Il timo costituisce un microambiente ideale (cellule epiteliali e cellule non linfoidi che interagiscono con i progenitori ematopoietici) per il differenziamento dei linfociti T. Il timo è un organo impari e mediano che deriva dall’accostamento di due formazioni pari e simmetriche, i lobi timici; ha la forma di una piramide quadrangolare con base nel mediastino e l’apice che risulta a volte diviso in due corni timici che si spingono fino nel collo.

3.2 MILZA SUP/LAT: (faccia diaframmatica) diaframma e, attraverso esso, pleura e polmone sinistri. 123


MED/ANT/SUP: (faccia gastrica) fondo e parte posteriore del corpo dello stomaco, flessura sinistra del colon, pancreas MED/POST/INF: (faccia renale) faccia anteriore del rene e surrene sinistro. Proiezione sulla superficie: 9°, 10°, 11° tra la linea angoloscapolare e la as cellare anteriore. (Pag.611-612) La milza è un organo riccamente vascolarizzato che riceve il sangue dall’arteria lienale e lo immette nel circolo portale; essa funziona come un filtro da elevata capacità discriminativa per le cellule del sangue. Ha la forma di un ovoide con l’asse maggiore parallelo a quello della 10° costa, del peso di circa 200gr (che varia molto con la quantità di sangue che contiene al momento) e delle dimensioni di 13x8x3 cm, è ricoperto da una capsula di tessuto connettivo denso. La milza ha due principali funzioni: quella emocateretica, svolta dalla parte del parenchima detta polpa rossa, ed una di riserva di cellule del sangue da immettere in circolo in caso di bisogno, funzione svolta dalla parte del parenchima detta polpa bianca. La milza è accolta nella LOGGIA LIENALE, la quale si trova nel piano sovramesocolico e si proietta nell’ipocondrio sinistro, è delimitata lateralmente, superiormente, e posteriormente dal diaframma, inferiormente dal rene e surrene sinistri e dalla flessura sinistra del colon; medialmente la loggia lienale è aperta e corrisponde alla coda del pancreas e alla faccia posteriore dello stomaco. La milza è un organo piuttosto mobile, ed è mantenuta nella sua posizione da legamenti peritoneali e dalla pressione positiva dell’addome. I legamenti sono tre, e cioè il legamento gastrolienale (dall’ilo della milza al fondo dello stomaco), il legamento pancreaticolienale (contiene nel suo spessore la coda del pancreas e il peduncolo vascolonervoso della milza, ed è teso fra la parte posteriore dell’ilo della milza e la parete addominale posteriore dove la sierosa ricopre il pancreas) e il legamento frenicolienale, il quale è una piega formata dal legamento pancreaticolienale e che si porta dalla parte superiore della milza al diaframma.

3.3 LINFONODI (Pag. 623) Sono organi pieni provvisti di capsula, di forma generalmente ovoidale, con dimensioni variabili da pochi mm a più di 1 cm. Sono situati sul decorso dei collettori linfatici che drenano i territori cutanei o visceri. Le regioni particolarmente ricche di linfonodi sono: le radici del collo, il collo, gli spazi retroperitoneali dell'addome e della pelvi e il mediastino.

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I linfonodi sono organi periferici colonizzati da linfociti B originati nel fegato fetale e nel midollo osseo e da linfociti T di derivazione timica; queste cellule migrano in territori distinti del parenchima linfonoidale. Sono organizzati per favorire l'incontro fra antigeni e linfociti che esprimono recettori per antigeni. A questo scopo accolgono anche una ricca popolazione di cellule capaci di elaborare e di presentare gli antigeni come: macrofagi, cellule dendritiche, cellule interdigitate. I linfonodi rappresentano la sede di risposte immunitarie sia umorali che cellulomediate. In seguito ad una risposta immunitaria si generano anche cellule B e T della memoria che si localizzano in territori distinti del parenchima linfonoidale. Strutturalmente il linfonodo e formato da: - Capsula costituita da tessuto connettivo collagene denso; -

Stroma reticolare che occupa lo spazio delimitato fra capsula e trabecole; le cellule reticolari sono formate da fibroblasti; Zona corticale occupata da aggregati di linfociti che costituiscono noduli o follicoli; Paracortex che è un territorio linfoide che si trova, in profondità, nella zona corticale, tra i follicoli e la zona midollare; Zona midollare è organizzata in cordoni cellulari separati da ampi seni linfatici; i cordoni midollari accolgono plasmacellule, macrofagi e piccoli linfociti; Vasi linfatici costituiti da afferenti che, attraversando la capsula del linfonodo, versano linfa in un seno marginale posto al di sotto della capsula.

3.3.1 Anatomia funzionale dei linfonodi La corticale del linfonodo è un vasto territorio B-dipendente; le cellule B vergini si trovano nei follicoli primari della corticale mentre le cellule B della memoria corrispondono ai centroblasti ed ai centrociti dei centri germinativi. Le zone mantellari dei follicoli secondari sono occupati da linfociti B maturi che esprimono IgM ed IgD in menbrana. Nelle zone interfollicolari si trovano linfociti B e T, e rari linfociti T con fenotipo helper (CD4) si localizzano nei centri germinativi. I macrofagi delimitano i seni linfoidi corticali. Cellule dendritiche sono presenti nei centri germinativi. La paracortex accoglie quasi esclusivamente i linfociti T a riposo; è un territorio di traffico attivo per la presenza di venule a endotelio che rappresentano la via di ingresso di linfociti dal circolo linfatico nel linfonodo. La zona midollare è considerato territorio B -dipendente; i linfociti B midollari sono cellule effettrici che producono anticorpi, cioè plasmoblasti o plasmacellule mature. Gli antigeni, che superano le barriere cutanee e mucose, raggiungono i linfonodi tramite i cavi linfatici afferenti; la stimolazione dei follicoli primari per opera di antigeni Bdipendenti determina la loro trasformazione in follicoli secondari e la comparsa di centri germinativi che sequestrano gli antigeni e si insediano le cellule B della 125


memoria. Gli antigeni T-dipendenti raggiungono il linfonodo trasportati dalle cellule capaci di presentarle ai linfociti (cellule "a velo") che raggiungono la paracortex e stimolano le cellule T antigene-specifiche. 3.3.2 Sviluppo In generale la formazione dei linfonodi ha luogo, più precocemente, nei grandi centri linfatici come quelli ascellare ed inguinale. Verso la fine del 3° mese fetale si ha la comparsa di linfociti che arrivano per via vascolare. La maggioranza della popolazione linfoide che colonizza inizialmente l'abbozzo linfonodale e di derivazione timica. Nel corso del 4° mese si dimost ra una piccola percentuale di linfociti B. Intorno al 5°-6° mese il parenchima de i linfonodo si organizza nelle zone corticale e midollare. La presenza di linfociti B e T, associata ad un certo grado di maturità dei macrofagi, fanno del linfonodo fetale un organo capace di rispondere alla stimolazione antigenica. 3.3.3 Tessuto linfoide associato alle mucose (MALT) Il MALT è formato da aggregati di tessuto linfoide caratterizzato da diversi livelli di organizzazione. E' localizzato nella lamina propria delle mucose. In tutte le mucose si trova tessuto linfoide che abbonda nel canale alimentare (GALT) e nelle vie respiratorie (BALT). Il MALT è responsabile dell'immunità a livello delle mucose cioè delle risposte umorali e cellulari che fanno seguito a stimolazione antigenica. Le risposte comportano la produzione di immunoglobuline soprattutto di tipo IgA che vengono trasportate in superficie dalle mucose. Le risposte sono prevalemntemente di tipo citotossico e dirette verso cellule trasformate (neoplastiche) o infettate da virus o patogeni intracellulari. Le cellule stimolate a livello di una mucosa possono raggiungere altro territorio dove svolgono funzioni effettrici. Bisogna anche tenere presente i linfonodi satelliti delle principali localizzazioni linfoidi mesentrici e mediastinici. Si tratta di stazioni di arresto per cellule che migrano da un territorio ad altro. La direzione del traffico e la selezione sono dettate da un sistema di riconoscimento che esiste fra linfociti e cellule endoteliali delle HEV. Ne segue che un linfocito sensibilizzato dall'antigene a livello intestinale può riconoscere come specifico il territorio linfoide di una tonsilla o di una ghiandola salivare.

3.4 MIDOLLO OSSESO (Pag. 631) Diversi elementi prendono parte alla produzione degli elementi figurati del sangue nel corso dell'ontogenesi: il sacco vitellino durante il 1° mese embrionale, il fegato dalla metà del 2° mese, la mi lza e i linfonodi dal 3° mese, il midollo osseo dal 4° mese fetale. Dopo la nascita i l midollo osseo è il principale 126


organo emopoietico in grado di produrre tutti gli elementi del sangue circolante: eritrociti, granulociti, monociti, piastrine, linfociti. Il midollo occupa tutte le cavità interne delle ossa: la diafisi delle ossa lunghe, le cellette della sostanza spugnosa nelle epifesi delle ossa lunghe e quelle piatte e brevi. Alla nascita il midollo è di tipo emopoietico o rosso, a cui si sostituisce il midollo giallo e poi il midollo gelatinoso. 3.4.1 Aspetti generali dell'emopoiesi L'emopoiesi

consiste

essenzialmente

in

fenomeni

di

proliferazione

e

di

differenziamento maturativo che si svolgono a partire da un elemento primordiale, la cellula staminale emopoietica o totipotenteche è un elemento di derivazione mesenchinale. Il differenziamento della cellula staminale è essenzialmente un fenomenno di espressione genica che comporta la sintesi e l'assemblaggio di proteine specifiche di ciascuna linea cellulare a livello di citoplasma e/o della membrana cellulare; questo fenomeno è determinato da molecole denominate interleuchina (IL) completamente caratterizzate e i cui geni sono stati clonati. Le interleuchine si producono nel microambiente dove le cellule staminali vengono generate e maturano. L'eritroproteina, capace di indurre negli elementi progenitori la sintesi emoglobina e di convogliarli verso la linea eritropoietica, è una proteina prodotta principalmente dal rene. I CSF (Colony Stimulating Factory) che promuovono il differenziamento delle cellule staminali verso le linee granulocita e monocita sono il G-CSF, il GM-CSF, e il MCSF; di queste molecole sono stati clonati i geni che vengono impiegati per aumentare la granulocitopoiesi e la monocitopoiesi. 3.4.2 Eritropoiesi E' la sequenza degli stadi di differenziamento che portano alla produzione di globuli rossi maturi. Regola fenomeni di espressione genica a seguito dei quali le cellule della serie rossa sintetizzano ed accumulano al loro interno una proteina, l'emoglobina, che funziona da trasportatore di ossigeno nel sangue. Le tappe del differenziamento cellulare durante l'eritropoiesi sono: proeritroblasto, ritroblasto basofilo, eritroblasto policromatofilo, eritroblasto acidofilo, reticolocito, ritrocito o globulo rosso. 3.4.3 Granulocitopoiesi I granulociti delle 3 classi (neutrofili, eosofili e basofili) si differenziano da un elemento progenitore in comune (CFC) sotto l'influenza del G-CSF che ne promuove il differenziamento in mieloblasti. Il fenomeno generale consiste in una espressione del genoma che codifica la sintesi di numerose proteine caratteristiche di questa linea cellulare. Fra le proteine di membrana sono significativi i recettori

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per il frammento Fc delle immunoglobuline (IgG) e i recettori per il completamento (C3) che hanno importanza ai fini della funzione fagocitaria di queste cellule. La granulocitopoiesi durante il periodo prenatale si svolge in numerose sedi: ha luogo in misura consistente nel fegato e anche nella milza e nei linfonodi; inizia a partire dal 5° mese fetale. 3.4.4 Monocitopoiesi Esiste un progenitore comune (CFC) per monociti e granulociti e il differenziamento lungo le due distinte linee è sotto il controllo del GM-CSF, del G-CSF e del M-CSF. Gli elementi della serie monocita possiedono recettori di menbrana per l'Fc delle IgG per il C3 e sono ricche di enzimi lisosomiali. Il monocito matura attraverso uno stadio di monoblasto. La distinzione fra monici e macrofagi perde il suo primitivo significato che era quello di caratterizzare gli elementi presenti nel sangue circolante (monociti) e gli elementi localizzati nella compagine dei connettivi (macrofagi). Esistono altri organi, oltre il midollo osseo, che funzionano dopo la nascita come sedi di macrofagi residenti. 3.4.5 Piastrinopoiesi E' il fenomeno di produzione delle piastrine, frammenti citoplasmatici rivestiti da menbrana che si distaccano dai megacariociti. Il differenziamento dall'elemento progenitore è deterninato da un fattore di crescita: la trombopoietina. Tra i più significativi effetti della trombopoietina, mediati dal genoma, si possono indicare la trasformazione poliploide del nucleo dei megacarioblasti e la sintesi delle proteine che, come enzima trombochinasi, intervengono nella coagulazione del sangue. I fattori della coagulazione sono sintetizzati dai megacaiociti e ripartiti uniformemente nel citoplasma per passare infine nelle piastrine al momento del loro distacco. Il fenomeno del rilascio piastrinico nei megacaiociti maturi è preceduto da una attiva produzione di membrane che si dispongono a delimitare piccoli lembi citoplasmatici, le future piastrine, tra loro separati da fessure di demarcazione. 3.4.6 Linfocitopoiesi I linfociti non sono elementi terminali, pur rappresentando la tappa finale di un itinerario differenziativo che si svolge a partire dalla cellula staminale, attraverso l'elemento progenitore e lo stadio del linfoblasto. I linfociti possono, all'interno degli organi linfoidi, andare incontro ad una vivace attività proliferativa e differenziarsi nelle cellule effettrici delle risposte immunologiche. La linfocitopoiesi si svolge secondo due linee che portano, rispettivamente, alla formazione di linfociti T e linfociti B. Lo sviluppo dei linfociti B e T ha luogo nel midollo osseo e nel timo a partire da progenitori ematopoietici linfoidi generali, insieme ai progenitori delle altre cellule ematiche, nelle sedi principali dell'emopoiesi embrionale, fetale e postnatale.

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L'ontogenesi dei linfociti B e T è fatta da una serie di fenomeni di proliferazione e differenziamento che determina la produzione di un gran numero di cloni cellulari con specificità diverse (generazione delle diversità). Queste differenti specificità sono legate all'espressione, sulla menbrana dei linfociti B e T, di recettori capaci di riconoscere determinati antigeni a causa della conformazione "unica" dei recettori stessi. I recettori per l'antigene B sono le immunoglobuline (Ig), glicoproteine formate dall'associazione di quattro catene di polipeptidi che, a due a due uguali, denominate catene pesanti (H) e catene leggere (L). I recettori delle cellule T (TcR) sono invece eterodimeri formati solo da catene fra loro associate (alfa con beta, oppure gamma con delta). In tutte le catene delle Ig o dei TcR si individuano sia una regione costante che una regione variabile consistente in tre segmenti polipeptidici denominati CDR. La sequenza aminoacida e la conformazione delle CDR conferiscono specificità, quindi unicità, a ciascun recettore per l'antigene. 3.4.7 Cellule Natural Killer (NK) Le cellule NK sonostate definite attraverso la loro capacità di uccidere cellule infettate da virus e cellule neoplastiche e in asenza di sensibilizzazione. Solo di recente le cellule NK sono state anche caratterizzate nel loro fenotipo. Esse mancano di recettori per l'antigene (Ig o TcR) e non hanno marcatori di menbrana caratteristici delle linee B o T (CD19, CD20, CD3). Esprimono gli antigeni CD56 e CD16 che sono buoni marcatori della linea NK anche se non hanno specificità assoluta. Altre caratteristiche delle NK sono la presenza di citoplasma di granuli azzurrofili simile, per caratteristiche, citochimiche ai lisosomi primari. Oltre alle azioni citotossiche le cellule NK svolgonoanche funzioni regolatrici nei riguardi delle cellule emopoietiche, soprattutto per la loro capacità di produrre GM-CSF e altre linfochine ad azione stimolatoria o inibitoria. Esistono dati sperimentali indicanti che le cellule NK hanno origine nel midollo osseo.

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Appunti Anatomia 1

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