Apendiks Vermiformis
Anatomi
Apendi Apendiks ks merupak merupakan an organ organ berbent berbentuk uk tabung tabung,, panjan panjangny gnyaa kira kira kira kira 10 cm ( kisaran 3-15 cm), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit dibagian proksimal dan melebar melebar di bagian distal. distal. Namun demikian demikian pada bayi apendiks apendiks berbentuk berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah unungnya . Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya inseden apendesitis pada usia itu. Pada 65% apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendik bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panj panjang ang meso mesopen pendi diks ks pengg penggan antu tung ngny nya. a. Pada Pada kasu kasuss sele selebi bihn hnya ya apen apendi dik k terl terlet etak ak retrop retroperi eritone toneal al yaitu yaitu dibela dibelakan kang g sekum, sekum, di belaka belakang ng kolon kolon asende asendens. ns. Gejala Gejala klinis klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n vagus yang mengikuti a mesentrika superior dan a apendikularis, sedangakan persarafan simpatis berasal dari torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada apendisitis bermula disekitar umbilikus. Perdarahan apendiks berasal dari a apendikularis yang merupakan arteri kolateral. Jika arteri ini tersumbat misalanya karena trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangren.
Fisiologi
Apendiks Apendiks menghasilkan menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir Lendir itu normalnya normalnya dicurahkan dicurahkan pada ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara muara apendik apendikss tampakn tampaknya ya berper berperan an pada pada patoge patogenes nesis is apendes apendesit itis. is. Imunogl Imunoglobul obulin in sekretoar yang dihasilkan oleh oleh GALT yang teradapat disepanjang saluran saluran cerna termasuk apendiks adalah igA. Imunoglobulin ini sangat efektif terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limf disini kecil sekali duibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh.
Patogenesis
Setelah terjadi obstruksi lumen apendiks akan menyerupai suatu kantong tertutup yang disebut closed loop, di dalam lumen ini terjadi penumpukan sekret apendiks dan
pada saat bersamaan terjadi perkembangbiakan kuman kuman dalam lumen apendiks, hal ini mengakibatkan terjadinya reaksi peradangan dan distensi apendiks. Distensi ini mengakibatakan bendungan aliran limfe, aliran vena dan arteri yang pada proses peradangan ini akan mengenai seluruh dinding apendiks. Pada tahap awal terjadinya reaksi peradangan apendiks sehingga pada saat ini keluhan nyeri semata hanya akibat distensi dari apendiks dalam usaha menghilangkan sumbatan lumen tadi. Secara patologi stadium ini disebut stadium kataral atau akut fokal jika reaksi peradangan telah sampai ke serosa disertai adany supuratif akibat ekspansi kuman ke dinding disebut apendesitis akut stadium gangrenosa yang jika tiak dilakukan pertolongan akan menjadi apendesitis perforasi. Perjalanan alamiah apendesitis akut seperti dijelaskan diatas merupakan perjalanan yang paling sering , namun tidak menutup kemungkinan dalam tahapan tahapan tersebut terjadi penyimpangan. Perjalanan penyakit apendesitis akut bisa berhenti di stadium fokal, namun mukosa yang telah mengalami iritasi akan menyisakan jaringan parut dalm proses penyembuhannya, sehingga hal ini akan mengakibatkan keluhan sekitar pusar berulang, secara
patologi stadium ini disebut
apendesitis kronis. Pada stadium supuratif gangrenosa atau mikroperforasi akibat adanya daya tahan tubuh yang baik yang salah satu tandanya adanya proses pendidingan dari apendiks yang meradang oleh omentum (walling off) maka akan terbentuk sutu infiltrasi di kanbawah yang disebut apendik sinfiltrat.
Diagnosis
Nyeri perut Umumnya dimulai dengan nyeri pada epigastrium atau periumbilikal sebagai tanda awal serangan apendesitis akut. Hal ini terjadi karena terdapat obstruksi yang disertai distensi lumen yang mengakibatkan peregangan pada peritonium visceral, oleh karena proses yang terjadi secara lokal pada apendiks tersebut. Proses ini menimbulkan perangsanagan pada susunan
saraf
otonom yang bersifat viscerosensoris
dan
visceromotoris. Penghantaran impuls sensoris berasal dari napendiks melalui serabut saraf yang bersinapas di ganglion spinalis thorakalis X.
Nyeri visceral ini bersifat diffus dan tidak dapat ditentukan lokasinya dengan tepat oleh penderita. Seringkali nyeri ini memencar kepermukaan tubuh sebagai reffered pain dan nyeri direfer ke daearah umbilikus pada dermatom TH X,XI.XII. Nyeri ini timbul lambat dan akhirnya menetap pada kuadran kanan bawah sesuai dengan lokasi nyeri dari daerah epigastrium atau periumbilikal ke perut kanan bawah ini sangat penting. Merupakan suatu tanda untuk diagnosa. Dengan meningkatnya rangsangan peritonium rangsangan peritonium, maka nyeri lokal akan bertambah kuat dan cenderung menekan nyeri umbilikal.
Anoreksia, mual dan muntah Pada umumnya anoreksia mual dan muntah timbulnya nyeri abdomen, ini disebakan oleh karena adanya spasme pylorus, sehingga penderita akan memuntahkan apa saja yang dimakan dan diminum. Bila gejala ini timbul sebelum nyeri perut maka kecurigaan apendesitis akut dapat disingkirkan.
Nyeri Tekan dan Nyeri Lepas Dicari nyeri tekan perut kanan bawah sesuai dengan letak appendiks, tanda khas apada appendisitis akut adalah nyeri tekan pada titik Mc Burney. Tetapi nyeri juga dapat dirasakan di daerah lain akibat variasi letak appendiks.Selain itu juga dicari nyeri lepas.
Nyeri tekan kontra lateral Rovsing menemukan bahwa penekanan pada fossa iliaka kiri dapat menimbulkan nyeri pada daerah apendiks yang meradang, disebabkan tertekannya appendiks yang meradang, disebabkan tertekannya appendiks oleh usus yang tergeser .
Pemeriksaan colok dubur Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah infeksi bisa dicapai dengan jari telunjuk , misalnya pada apendesitis pelvika
Pemeriksaan Psoas dan dan uji obturator Merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak appendiks.
Demam Demam biasanya ringan dengan suhu 37,5-38,5ºC. Bila suhu lebih tinggi mungkin sudah terjadi perforasi.
Alvarado Score Dengan sistem score ini diberikan nilai kuantitatif dari sign dan symtom nyeri perut. M : migratory of pain from peri umbilical to right iliaca fossa nilainya 1 A
: Anoreksia nilainya 1
N
: Nauseanya or vomitus nilainya 1
T
: Tenderness : nainya 2
R
: Rebound Tenderness nilainya 1
E
: Elevation of temperature nilanya 1
L
: Leukositosis nilainya 2
Total score 9 7-9 : Apendesitis akut 5-6 : Obsevasi 24 jam , nilai ulanh setelah 24 jam <5 : Bukan apendesitis akut, pasien bisa dipulangkan
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium Leukositosis menyatakan peningkatan kadar leukosit dalam sirkulasi yang melebihi 10 000/uL, peningkatan ini sebagai respon fisiologis untuk melindungi tubuh dari serangan mikroorganisme.
Radiologis Bila anamnesa, pemeriksaan fisik dan laboratorium meragukan , diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaaan radiologik. Gambaran yang dapat dipakai sebagai tanda adalah gambaran udara usus yang abnormal pada perut kanan bawah yang biasanya terjadi akibat obstruksi, terdapatnya gambaran fecolith dan benda asing
Diagnosis Banding
Kelainan ovulasi Infeksi panggul Kehamilan ektopik terganggu urolitiasis pielum
Penatalaksanaan Apendesitis akut
Diagnosis
apendisittis telah ditegakkan, tindakan yang paling tepat adalah
apendiktomi dan merupakan pilihan terbaik. Apendiktomi dapat dilakukan secara terbuka maupun laparoskopi.Pada apendisitis yang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan obsevasi. Bila masih di dapati keraguan dalam observasi maka dianjukan melakukan pemeriksaan laboratorim dan ultrasonografi. Pada apendisitis tanpa komplikasi biasanya tidak diperlukan pemberian antibiotik.kecuali aada apendesitis gangrenosa.
Masa Periapendikuler
Massa appendiks terjadi apabila apendesitis gangrenosa
atau mikro perforasi
ditutupi oleh omentum dan / lekuk usus halus. Pada masa periapendikuler yang perdindingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus ke rongga peritonium jika perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu massa periapendikuler yang masih bebas disarankan untuk operasi. Apendiktomi direncanankan pad ainfiltrat periapendikuler tanpa pus yang telah ditenangkan. Sebelumnya pasien diberi antibiotik kombinasi aerob dan an aerob. Setelah keadaan tenang ,6-8 minggu dilakukan appendiktomi. Pada anak kecil,wanita hamil dan penderita usia lanjut jika secra konservatif tidak membaik dan timbul abses dianjurkann untuk operasi secepatnya
Appendisitis perforasi
Adanya fekalit didalam lumen, dan keterlambatan diagnosisi merupakan faktor yang berperan dalam terjadinya perforasi appendiks. Faktor yang mempegaruhi tingginya insiden perforasi pad orang tua adalah gejalanyayang samar, keterlambatan berobat , adanya perubahan anatomi appendiks berupa penyempitan lumen, dan arteriosklerosis.
Diagnosa Perforasi appendiks akan mengakibatkan peritonitis yang ditandai dengan demam,nyeri yang makin hebat yang meli puti seluruh perut, dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut . abses rongga peritonium bis terjadi bilamana pus yang menyebar bisa dilokalisasi di suatu tempat, paling sering rongga pelvis dan subdiafragma. Ultrasonografi dapat membantu mendeteksi adanya kantong nanah. Penatalaksanaan Perbaiki keadaan umum dengan pemberian antibiotik,infus, dan pemasangan nasogastrik penting sebelum pembedahan.Perlu dilakukan lapparatomi dengan insisi yang apjang supaya ddapat dilakukan pencucian rongga peritonium dari pus maupun pengeluaran fibrin yang adekuat secara mudah , begtu pula pembersihan kantong nanah . akhir akhir ini laparoskopi juga menjadi pilihan.
Apendisitis kronis
Diagnosa appendisitis kronis baru dapt ditegakkn jika dipenuhi semua,riwayat niyeri
perut kanan bawah lebih dari 2 minggu, radang kronik apendiks secara
makroskopik dan mikroskopik dan keluhan menghilang setelah appendiktuh aomi. Kriteria mikroskpik appendisitis kronik adlah fibrosis menyeluruh dinding appendiks , sumbatan parsial atau total lumen apendiks adnaya jaringan parut dan ulkus lama di mukosa dan infiltrat inflamasi kronik.
Case Report Session
Seorang pasien perempuan umur 26 tahun dirawat di RSAM bukittinggi sejak tanggal 27 maret dengan Keluhan utama Nyeri pada perut kanan bawah Riwayat Penyakit sekarang
Nyeri pada perut bagian bawah sejak 1 tahun yanga lalu, nyeri hilang timbul dan terasa menusuk.1 tahun sebelumnya pasien pernah mengeluhkan nyeri disekitar umbilikus, terasa tumpul, setelah itu nyeri sering terasa di perut kanan bawah pasien berobat ke puskesmas dan diberi obat (pasien tidak tau nama obatnya,karena nyeri masih sering berulang pasien dirujuk ke RSAM Bukittinggi
Nafsu makan menurun sejak 10 bulan yang lalu
Mual ada muntah ada, berisi apa yang dimakan dan diminum
Demam tidak ada
BAB jumlah dan konsistensi biasa
BAK jumalah dan warnja biasa
Pasien jarang sekali makan buah dan sayur
Riwayat haid teratur setiap bulannya.5-6 hari/siklus
Riwayat keputihan tidak ada
Haid terakhir 3 minggu yang lalu
Riwayat penyakit Dahulu Pasien tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga Anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
Pemeriksaan Fisik Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Alert,GCS 15(E4M6V5)
Tekanan darah
:110/70 mmHg
Nadi
Nafas
Suhu
:85x/menit :21x/menit :37,2ºC
Status Generalisata
Kepala
: Tidak ditemukan kelainan
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga
: Tidak ditemukan kelainan
Hidung
: Tidak ditemukan kelainan
Tenggorokan : Tidak dsitemukan kelainan Thorak
:
Pulmo Inspeksi
: Normochest, simetris kiri dan kanan
Palpasi
: Fremitus kiri=kanan
Perkusi
: Sonor
Auskultasi : Vesikuler, wheezing tidaka ada ,ronkhi tidak ada
Jantung
: Dalam batas normal
Abdomen
: Status Lokalis
Ektremitas
: Akral hangat, perfusi baik
Status Lokalisata Abdomen Inspeksi
: Distensi tidak ada, darm counur tidak ada, darm stefung tidak ada
Palpasi
: Nyeri tekan perut kanan bawah (+),Nyeri lepas (-) Defans muskular(-)
Rovsing sign(-), Psoas sign (-), Obturator sign (-) Perkusi
: Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
Anus Anus tenang fistel tidak ada, fissura tidak ada , abses peranal tidak ada Tonus sfingter ani baik Mukosa
: licin
Ampula
: normal
Handschoen : lendir (-),darah(-),feses(-)
Diagnosa Kerja : Apendesitis kronis
Diagnosa Banding PID KET Urolithiasis pielum
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium: Hb
: 11,9gr/dl
Leukosit
: 5400/mm3
Trombosit : 259 000/mm3
Plano test (-)
Radiologi Apendikogram: Appendiks terisikontras tidak merata dengan bentuk ireguler
BNO
: Tidak tampak urolitiasis opaq
Rencana Tindakan : Appendictomy
