ANTIBIOTIK PROFILAKSIS UNTUK PEMBEDAHAN HERNIA Francisco Javier Sanchez-Manuel, Javier Lozano-García, Juan Luis Seco-Gil General and Digestive Surgery, Complejo Asistencial Universitario de Burgos. Hospital General Yagüe, Burgos, Spain., PreventiveMedicine, Complejo Asistencial Universitario de Burgos. Hospital General Yagüe, Burgos, Spain ABSTRAK Latar Belakang Penggunaan antibiotik profilaksis untuk perbaikan hernia saat ini menjadi isu kontroversial mengingat perbedaan di antara hasil penelitian. Tujuan Tujuan dari tinjauan sistematis ini adalah untuk memperjelas efektivitas profilaksis antibiotik dalam mengurangi luka infeksi pasca operasi pada operasi perbaikan hernia inguinalis. Metode Pencarian Kami mencari jurnal di Cochrane Kanker Kolorektal Group khusus anggota, dengan menggunakan istilah Herni * dan inguinal atau pangkal paha dan istilah antimicr * atau * antibiot, seperti teks bebas dan istilah MESH. Sebuah pencarian yang sama dilakukan di Medline menggunakan ketentuan sebagai berikut: #1 antibiotik * ATAU Antimicrob * OR anti infecti * OR antiinfecti *; # 2 prophyla * ATAU * mencegah, # 3 # 1 DAN # 2; # 4 bersih DAN (operasi OR tech * ATAU proced *); # 5 Herni *; # 6 (infeksi luka) DAN # 4; # 7 # 3 DAN (# 4 atau # 5 atau # 6). Riset Nasional Register, ISI-Web, BERANI, Scirus, TRIPDATABASE, NHS EED, daftar referensi dari studi termasuk dan web uji klinis register (www.controlledtrials.com dan clinicaltrials.gov) diperiksa untuk mengidentifikasi studi lebih lanjut. Kriteria Seleksi Hanya Uji klinis acak (Randomized Clinical Trial) yang dimasukkan.
Pengumpulan Data dan Analisis Dalam review ini, kami mencari penelitian yang memenuhi syarat pada Oktober 2011. Termasuk empat percobaan baru, sehingga tujuh belas percobaan yang dimasukkan dalam meta-analisis. Sebelas di antaranya menggunakan bahan prostetik untuk perbaikan hernia (hernioplasty) sedangkan sisanya tidak (herniorrhaphy). Model efek tetap digunakan dalam analisis. Hasil Utama Jumlah pasien adalah 7843 (profilaksis grup: 4703, kelompok kontrol: 3140). Tingkat infeksi keseluruhan adalah 3,1% dan 4,5% pada profilaksis dan kelompok kontrol, masing-masing (OR 0,64, 95% CI 0,50-0,82). Subkelompok pasien dengan herniorrhaphy memiliki tingkat infeksi sebesar 3,5% dan 4,9% pada kelompok profilaksis dan kontrol (OR 0,71, 95% CI 0,51-1,00). Subkelompok pasien dengan hernioplasty memiliki tingkat infeksi sebesar 2,4% dan 4,2% pada kelompok profilaksis dan kontrol (OR 0,56, 95% CI 0,38-0,81). Kesimpulan Penulis Berdasarkan hasil ulasan sistematis ini pemberian antibiotik profilaksis untuk hernia inguinalis elektif tidak dapat dianjurkan secara universal. Pemberian antibiotik profilaksis dianjurkan jika resiko infeksi tinggi. RANGKUMAN Pemberian antibiotik profilaksis untuk hernia inguinalis elektif tidak dapat dianjurkan secara universal. Penggunaan antibiotik profilaksis untuk perbaikan hernia elektif saat ini menjadi isu kontroversial. Meskipun perbaikan hernia elektif dianggap prosedur bersih, tingkat infeksi luka operasi di banyak negara melebihi yang diharapkan untuk operasi bersih, meningkatkan ketidaknyamanan pada pasien dan biaya perawatan kesehatan. Selain itu, administrasi antibiotik tidak dibebaskan dari risiko potensial. Uji klinis terkontrol pada penggunaan antibiotik profilaksis untuk perbaikan hernia masih jarang, jumlah pasien yang diteliti rendah dan hasil yang beragam. Berdasarkan hasil meta-analisis dari uji klinis acak, administrasi antibiotik profilaksis untuk elektif hernia
inguinalis tidak dapat direkomendasikan secara universal. Pemberian antibiotik direkomendasikan jika resiko infeksi yang diamati tinggi. LATAR BELAKANG Infeksi luka adalah salah satu yang paling sering terjadi pada komplikasi bedah. Infeksi luka dapat dihasilkan dari beberapa faktor baik intrinsik dan ekstrinsik pasien. Meskipun banyak faktor intrinsik yang tidak dapat dimodifikasi, yang ekstrinsik tentu dapat dimodifikasi. Khususnya yang berkaitan dengan kondisi aseptik, teknik bedah dan perawatan peri-operatif. Bahkan di bawah kondisi aseptik yang paling teliti dan dengan teknik yang hati-hati, infeksi luka pasca-operasi masih menimbulkanmasalah yang sangat serius. Penggunaan antibiotik profilaksis untuk menghindari komplikasi infeksi dari operasi adalah sangat umum dalam praktek bedah. Namun, penggunaan antibiotik sembarangan dapat menyebabkan masalah termasuk kenaikan biaya dan munculnya mikroorganisme resisten. Manfaat profilaksis antibiotik baik dalam operasi bersih terkontaminasi, terkontaminasi dan kotor, diterima secara universal. Antibiotika profilaksis umumnya diterima dalam operasi bersih (yaitu operasi dengan tidak ada peradangan, tidak ada kontak dengan bahan septik, atau gangguan teknik aseptik yang mana organ berongga tidak dibuka) saat penempatan bahan prostetik, atau adanya infeksi menimbulkan risiko yang signifikan untuk pasien. Meskipun demikian, kontroversi tetap mengenai penggunaan antibiotik dalam beberapa jenis operasi bersih. Pembedahan untuk hernia inguinalis adalah salah satu teknik yang paling umum dilakukan dalam layanan bedah umum (Cainzos 1990, Rodriguez 2005). Jenis operasi ini dianggap bersih dan telah diperkirakan bahwa tingkat infeksi pasca operasi tidak boleh lebih dari 2% (Condon 1991; Halaman 1993; Dellinger 1994, Woods 1998). Saat ini, penggunaan antibiotik profilaksis direkomendasikan untuk pembedahan terbuka hernia inguinalis elektif menggunakan jala(mesh) (Condon 1991; Halaman 1993; Woods 1998). Namun, pengobatan ini tidak universal diterima. Untuk perbaikan hernia tidak melibatkan bahan prostetik, profilaksis antibiotik tidak dianjurkan karena tidak adanya faktor risiko, namun kontroversi muncul ketika tingkat infeksi luka melebihi angka yang diharapkan (Bailey 1992; Ranaboldo 1993; Holmes 1994). Hasil yang
bertentangan dari uji klinis mengenai efektivitas antibiotik profilaksis telah menimbulkan situasi yang rumit (Wittmann 1995; leaper 1998). TUJUAN Tujuan dari tinjauan sistematis ini adalah untuk memperjelas efektivitas profilaksis antibiotik dalam mengurangi tingkat infeksi luka pasca operasi pada pembedahan hernia inguinalis elektif. METODE Kriteria untuk mempertimbangkan penelitian yang masuk dalam ulasan ini Jenis studi Uji klinis acak pada profilaksis antibiotik untuk perbaikan hernia dimasukkan . Uji klinis acak profilaksis antibiotik pada subjek pasien operasi bersih juga termasuk dalam kajian karena laporan memungkinkan ekstraksi data pada perbaikan hernia . Jenis peserta Pasien dewasa yang menjalani operasi terbuka hernia inguinalis elektif atau femoralis, dengan atau tanpa menggunakan bahan prostetik . Laparoskopi dikeluarkan dari ulasan ini . Kami melakukan keseluruhan analisis penelitian , dikelompokkan berdasarkan apakah herniorrhaphies ( nonmesh perbaikan) atau hernioplasties ( perbaikan mesh) yang digunakan . Jenis intervensi Kelompok perlakuan : pemberian antibiotik profilaksis , terlepas dari jenis antibiotik yang diberikan atau rute administrasi antibiotik. Kelompok kontrol : plasebo atau tanpa pengobatan . Studi menggunakan antiseptik untuk profilaksis tidak termasuk dalam kajian . Jenis ukuran hasil Tingkat infeksi luka dinilai setidaknya pada 30 hari setelah pengobatan antibiotik profilaksis diberikan . Kriteria infeksi seperti yang didefinisikan oleh penulis masingmasing studi primer : keluarnya nanah dari luka , luka yang terbuka dan tidak tertutup ;
penyebaran eritema yang mengindikasikan selulitis atau definisi yang ditetapkan oleh Centers for Disease Control ( CDC ) ( Horan 1992 ) . Metode pencarian untuk identifikasi studi Sebuah pencarian di Cochrane Kolorektal Kelompok Kanker khusus pendaftar dilakukan dengan menggunakan istilah Herni * dan inguinal atau pangkal paha dan istilah antimicr * atau * antibiot sebagai teks bebas dan istilah MESH. Sebuah pencarian yang sama dilakukan di Medline dengan strategi pencarian berikut :# 1 * antibiotik atau Antimicrob * atau anti infecti * atau * antiinfecti# 2 prophyla * atau mencegah *# 3 # 1 dan # 2# 4 bersih dan ( operasi atau teknologi * atau proced * )# 5 Herni *# 6 ( infeksi luka ) dan # 4# 7 # 3 dan ( # 4 atau # 5 atau # 6 ) Riset Nasional Register, ISI - Web, DARE , Scirus , TRIPDATABASE , NHS EED , daftar referensi dari studi termasuk dan web uji klinis mendaftar ( www.controlled - trials.com dan clinicaltrials.gov ) diperiksa untuk mengidentifikasi studi lebih lanjut . Uji klinis terkontrol yang dicari sebagai sumber tambahan bukti. Dalam pembaruan sebelumnya , pencarian dilakukan sampai Juni 2009. Dalam pembaruan ini, pencarian dilakukan Oktober 2011. Pengumpulan Data dan Analisis Ekstraksi data Penulis secara independen melakukan seleksi studi dan ekstraksi data. Perselisihan diselesaikan melalui konsensus , atau dengan masukan dari pihak ketiga . Data berikut diekstraksi dari setiap studi : desain penelitian , jenis alokasi dan alokasi penyembunyian , jumlah pasien termasuk; mesh atau non mesh pembedahan hernia , antibiotik yang digunakan , dosis , cara dan waktu pemberian antibiotik, tingkat infeksi luka pada kelompok profilaksis dan kontrol. Ketika penelitian dianggap memenuhi syarat dan data dalam publikasi belum lengkap , kami menghubungi penulis untuk memperoleh informasi yang diperlukan . Penilaian kualitas metodologi Kualitas metodologis studi termasuk dinilai seperti yang direkomendasikan oleh Cochrane Collaboration .
Analisis statistik Odds rasio dan 95% interval kepercayaan dihitung untuk studi. Karena heterogenitas antara studi dan perbedaan dalam desain studi serta populasi yang diharapkan, analisis awalnya dilakukan dengan model efek acak . Namun demikian , tes chi -square dan I2 untuk heterogenitas dilakukan untuk menguji apakah heterogenitas signifikan menghalangi meta-analisis . Penilaian heterogenitas dilakukan menurut Higgins 2003. Jika heterogenitas yang signifikan ditemukan, teknik metaregresi digunakan untuk menilai dampak profilaksis pada faktor-faktor berikut : * Jumlah dan jenis antibiotik yang digunakan . * Kualitas desain studi * Penggunaan mesh. Kami berharap bahwa sejumlah kecil kejadian yang diamati pada studi disertakan. Oleh karena itu, fixed-effect meta-analysis dengan menggunakan Peto odd ratio dilakukan sebagai analisis sensitivitas , sebagai alat untuk mengurangi bias dalam analisis data( Deeks 1999). Kepekaan analisis juga dilakukan termasuk studi yang sangat berpengaruh , serta studi berkualitas buruk. Jumlah yang diperlukan untuk mengobati ( NNT ) bersama interval kepercayaan 95 % diperkirakan untuk setiap studi , untuk subkelompok herniorrhaphies dan hernioplasties , dan untuk hasil yang dikumpulkan , jika ada manfaat yang signifikan secara statistik dengan penggunaan antibiotik profilaksis. Jumlah yang diperlukan untuk mengobati dihitung sebagai kebalikan dari perbedaan risiko. Dalam studi di mana signifikansi statistik tidak tercapai, angka yang dibutuhkan untuk merawat dan interval kepercayaan, dihitung menurut Altman 1998. HASIL Deskripsi studi Dari strategi pencarian awal, kami mengidentifikasi 39 studi yang berpotensi memenuhi syarat , dan setelah analisis lebih lanjut 7 studi memenuhi inklusi. Setelah memperbarui strategi pencarian , satu studi tambahan diidentifikasi , sehingga delapan studi memenuhi kriteria di atas dan dimasukkan. Update pertama dari tinjauan ini ( Agustus 2006) mengidentifikasi 159 studi tambahan . Setelah membaca abstrak , delapan studi
yang dipilih untuk revisi yang lebih rinci . Empat studi dikeluarkan untuk alasan yang berbeda . Akhirnya , empat studi tambahan dimasukkan dalam meta analisis , membuat total dua belas studi . Pembaruan kedua pencarian ( Juni 2009) mendapatkan tambahan 99 penelitian, satu yang dipilih untuk dimasukkan dalam meta analisis (Jain 2008) . Jadi , tiga belas studi masuk dalam meta analisis . Kehadiran Update ( Oktober 2011) mengidentifikasi 213 tambahan studi, dimana 23 penelitian dipilih untuk revisi yang lebih rinci. Satu studi dikeluarkan ( Praveen 2009). Empat studi masuk kriteria inklusi ( Ergul 2011; Othman 2011; Shankar 2010; Tzovaras 2007). Secara total , tujuh belas studi yang termuat dalam pembaruan ini . Studi digambarkan sesuai dengan antibiotik yang digunakan , waktu dan rute pemberian , jumlah dosis yang diberikan , teknik pembedahan hernia , kriteria diagnosis infeksi dan tindak lanjut waktu . Dalam satu studi tentang penggunaan teknik bedah yang berbeda termasuk pembedahan hernia , Evans 1973 menggunakan intramuskular ( IM ) cephaloridine 1 gr dalam induksi anestesi dan dua lagi dosis intramuskular pada periode pasca operasi . Definisi infeksi adalah : eksudat purulen di situs luka atau kebutuhan untuk drainase nanah dari luka . Tindak lanjut adalah 4 minggu . Andersen 1980 menggunakan dosis tunggal 1 gr topikal subfascial ampisilin sebelum penutupan perbaikan hernia non - mesh dan kolesistektomi . Kriteria untuk infeksi luka yang dipertimbangkan dalam penelitian ini adalah kumpulan nanah di bagian luka yang memerlukan revisi . Pasien dalam penelitian ini diikuti selama satu tahun . Dalam studi pada profilaksis antimikroba untuk mastektomi dan perbaikan hernia non mesh, Platt 1990 menggunakan dosis tunggal 1g cefonicid , diberikan intravena 90 menit sebelum operasi. Infeksi luka didefinisikan sebagai adanya eritema dan drainase , eksudat purulen , atau luka terbuka . Kemungkinan infeksi dipertimbangkan ketika eritema meluas minimal 2 cm ke arah manapun. Lazorthes 1992 mengkombinasikan sefamandol 750 mg pada anestesi lokal untuk pasien yang menjalani perbaikan hernia non - mesh. Abses luka didefinisikan sebagai semua luka dengan nanah d terlepas dari apakah nanah itu purulen atau serohematic .
Keluarnya nanah , bahkan ketika kuman tidak ditemukan, juga dianggap abses luka . Pasien dinilai satu bulan setelah intervensi . Taylor 1997 memberikan amoksisilin - asam klavulanat 1.2 gr intravena sebelum insisi pada pasien yang menjalani pembedahan hernia non-mesh. Infeksi didefinisikan sebagai keluarnya luka bernanah atau penyebaran eritema yang mengindikasikan selulit , kerusakan luka atau dehiscence dengan bukti klinis infeksi . Pasien dinilai 4 dan 6 minggu setelah operasi . Pessaux 2006 menganalisis pasien yang menjalani pembedahan hernia inguinal elektif dari 3 uji klinis sebelumnya. Kelompok intervensi adalah homogen. Beberapa antibiotika yang diberikan dengan rute intravena selama induksi anestesi : sefotaksim , cefazolin , ceftriaxone dan amoxacillin - asam klavulanat . Teknik bedah yang digunakan adalah Shouldice herniorrhaphy . Karena publikasi tidak memberikan informasi yang cukup untuk dalam analisis meta , kami menghubungi penulis utama untuk menyelesaikan hal ini . Minimum follow-up adalah 6 minggu . Morales 2000 adalah sebuah studi multicenter yang menilai kemanjuran dosis tunggal cefazolin 2 gr yang diberikan intravena selama induksi anestesi untuk pasien yang menjalani perbaikan hernia mesh. Para penulis menetapkan kriteria berikut untuk infeksi luka : a) eritema kulit lebih besar dari 2 cm di kedua sisi sayatan , b ) eksudat purulen melalui luka , c ) organisme diisolasi dari kultur eksudat non - purulen , dan d ) luka terbuka yang tidak tertutup setelah itu. Luka dinilai 30 hari setelah operasi . Yerdel 2001 menggunakan ampisilin - sulbaktam 1,5 gr IV sebelum insisi pada pasien yang menjalani perbaikan hernia mesh. Kriteria dari CDC ( 1992) untuk infeksi luka yang diterapkan . tindak lanjut dilakukan selama satu tahun. Oteiza 2004 menggunakan amoxacillin - asam klavulanat 2 gr IV 15-30 menit sebelum insisi pada pasien yang menjalani perbaikan elektif hernia mesh Lichtenstein atau teknik
plug- mesh. Infeksi luka didefinisikan sebagai eksudat purulen atau eksudat non purulen dengan kultur positif atau ahli bedah menyatakan bahwa infeksi insisi terjadi. Periode follow up selama satu bulan . Aufenacker 2004 menggunakan cefuroxime 1,5 gr IV selama anestesi induksi pada pasien yang menjalani perbaikan hernia mesh ( Lichtenstein ) . Para pasien dinilai pada satu, dua dan dua belas minggu. Kriteria dari CDC untuk infeksi luka yang diterapkan . Celdran 2004 menggunakan cefazolin 1 gr IV 30 menit sebelum operasi . Teknik Lichtenstein dilakukan . Penilaian dilakukan di dua tahun tindak lanjut setelah operasi. Para penulis menggunakan kriteria CDC infeksi luka . Perez 2005 memberikan cefazolin 1 gr IV sebelum sayatan pada pasien yang menjalani teknik Lichtentein . Para penulis menggunakan kriteria CDC untuk infeksi luka . Tzovaras 2007 memberikan 1,2 gr IV amoksisilin asam klavulanat atau plasebo kepada pasien yang menjalani hernioplasty tension free antara Januari 2000 hingga Juni 2004. Para penulis menggunakan kriteria CDC untuk infeksi luka. Mereka diikuti 1 bulan setelah operasi . Jain 2008 memberikan plasebo atau 1,2 gr IV amoksisilin asam klavulanat sebelum insisi. Pembedahan PHS mesh diterapkan. Para pasien dinilai pada 7-9 hari , dua minggu dan empat minggu setelah operasi . Kriteria dari CDC untuk infeksi luka yang diterapkan Shankar 2010, antara November 2006 sampai Juni 2008 melakukan sebuah penelitian dengan 334 pasien menjalani tension free hernia repair, menggunakan mesh polypropylene dan menerima cefazolin 1 gr IV pada saat induksi. Pasien diikuti selama 30 hari . Kriteria CDC yang diterapkan . Ergul 2011, antara Juli 2008 sampai Oktober 2010 memberikan cefazolin 1 gr IV sebelum induksi untuk 200 pasien yang menjalani operasi Lichtenstein . Luka dinilai pada 3 , 5 , 7 dan 30 hari setelah operasi . Para penulis menggunakan kriteria CDC untuk luka infeksi. Othman 2011 selama periode dari Juli 2006 sampai April 2010 memberikan 1,2 gr IV amoksisilin dan asam klavulanat atau plasebo 30 menit sebelum sayatan untuk 98 pasien yang menjalani Lichtenstein hernioplasty. Tindak lanjut adalah 30 hari. Kriteria CDC yang diterapkan .
Studi yang tersisa dikeluarkan karena beberapa alasan : • penelitian difokuskan pada teknik bedah bersih termasuk hernia patologi , tetapi data untuk subkelompok pasien ini tidak dikumpulkan ( Houck 1989; Lewis 1995; Nundy 1983; Dixon 2006; Karran 1992; Esposito 2006) . • studi melaporkan pasien tidak mendapatkan antibiotik profilaksis ( Hedawoo 1995; Wantz 1996) , jika tidak, mereka adalah penelitian non - terkontrol profilaksis antibiotik ( Angio 2001; Dazzi 1994; Gervino 2000; Massaioli 1995; Spallitta 1999; Van Damme 1981; Sultan 1989; Deysine 2005) . • kedua kelompok penelitian menerima profilaksis antibiotik ( Musella 2001; Shwed 1991; Reggiori 1996; Kuzu 2005; Terzi 2005; Praveen 2009) . • penelitian tidak memakai antibiotik tapi obat antiseptik lokal ( Gilmore 1977). Risiko Bias Dalam Studi Penilaian kualitas metodologi disajikan pada Gambar 1 dan Gambar 2 . Tiga studi tidak memberikan informasi mengenai prosedur penyembunyian alokasi acak ( Andersen 1980; Lazorthes 1992; Pessaux 2006). Akibatnya, mereka dianggap sebagai "tidak jelas". Penyembunyian prosedur Evans 1973 ( melempar koin ) dan Celdran 2004 ( daftar nomor ) adalah tidak pantas. Sisa penelitian menggunakan metode penyembunyian disesuaikan ( amplop tertutup :Morales 2000; Ergul 2011; Shankar 2010, program komputer : Platt 1990, Taylor 1997; Yerdel 2001; Oteiza 2004 Aufenacker 2004 , Perez 2005; Tzovaras 2007; Jain 2008; Othman 2011). Sebelas merupakan percobaan “blind” ( Morales 2000; Platt 1990; Taylor 1997; Yerdel 2001; Aufenacker 2004; Perez 2005; Celdran 2004; Tzovaras 2007; Jain 2008; Ergul 2011; Othman 2011) . Andersen 1980 digambarkan oleh penulis sebagai percobaan “tripleblind” meskipun fakta bahwa kelompok kontrol tidak menerima intervensi ( Evans 1973 , Lazorthes 1992 , Pessaux 2006; Oteiza 2004; Shankar 2010) . Kedua kelompok pembanding yang homogen di sebagian besar studi termasuk, sehubungan dengan karakteristik epidemiologi, yang digunakan dalam teknik perbaikan hernia, dan terkait “comorbilities” .
Namun, kedua kelompok dalam Andersen 1980 berbeda dengan memperhatikan pada satu faktor, dan Evans 1973 mereka berbeda lebih dari satu faktor . Dalam studi Jain 2008 operasi secara signifikan lebih lama pada kelompok plasebo . Selain Evans 1973 dan Lazorthes 1992, metode statistik yang jelas dilaporkan dalam studi. Semua studi kecuali Lazorthes 1992 , jelas menggambarkan luka dengan kriteria infeksi. Semua studi menggunakan antibiotik turunan penisilin. Rute pemberian intravena adalah empat belas studi, subkutan/subfascial dalam dua studi (Andersen 1980; Lazorthes 1992) dan intramuskular dalam satu studi ( Evans 1973). Lazorthes 1992;Morales 2000; Platt 1990, Taylor 1997; Yerdel 2001; Oteiza 2004; Aufenacker 2004; Celdran 2004 Pessaux 2006 , Perez 2005;Tzovaras 2007; Jain 2008; Ergul 2011; Othman 2011; Shankar 2010 menggunakan dosis tunggal pra operasi. Andersen 1980 diberikan antibiotik subfascial sebelum menutup aponeurosis. Evans 1973 menggunakan satu dosis intramuskular pascaoperasi pra operasi. Lima percobaan termasuk pasien tanpa intervensi obat sebagai kelompok kontrol ( Andersen 1980; Evans 1973; Lazorthes 1992 , Pessaux 2006 dan Oteiza 2004). Studi yang tersisa menggunakan plasebo . Pengaruh intervensi Analisis heterogenitas tidak mencapai signifikansi statistik tidak untuk analisis secara keseluruhan maupun dalam analisis subkelompok , mengingat secara terpisah uji coba dengan herniorrhaphy dan hernioplasty Gambar 3 . Untuk alasan ini, analisis utama dilakukan dengan efek model tetap dan analisis sensitivitas dilakukan dengan model efek acak . Analisis kelompok pasien dengan herniorrhaphy menunjukkan tidak ada bukti heterogenitas (P = 0,51, I2= 0%). Jumlah pasien yang diobati dengan profilaksis adalah 2.932 dan tingkat infeksi untuk kelompok ini adalah 3,5%. Jumlah pasien di kelompok kontrol adalah 1.337 dan tingkat infeksi adalah 4,9% (OR 0,71, 95% CI 0,51-1,00). Analisis kelompok pasien dengan hernioplasty tidak menunjukkan bukti heterogenitas (P = 0,66, I2 = 0%). Jumlah pasien diobati dengan profilaksis adalah 1.771 dan tingkat infeksi
untuk kelompok ini adalah 2,4%. Jumlah pasien dalam kelompok kontrol 1803 dan tingkat infeksi adalah 4,2% (OR 0,56, 95% CI 0,38 -0,81). Analisis Sensitivitas Dalam analisis sensitivitas yang dilakukan dengan model efek random, analisis secara keseluruhan masih menunjukkan signifikansi statistik tetapi estimasi subkelompok herniorrhaphy menjadi tidak signifikan. Hasil ini membutuhkan kehati-hatian dalam penafsiran, karena mereka bisa menjadi kongruen baik dengan manfaat dan tidak ada efek dari pemberian profilaksis antibiotik. Analisis sensitivitas yang dilakukan tidak menunjukkan perbedaan kualitatif sehubungan dengan analisis utama. Lihat hasil pada Gambar 5
Metaregresi Faktor-faktor seperti jumlah dan jenis antibiotik diberikan , kualitas metodologi dan penggunaan mesh untuk perbaikan hernia tidak berhubungan dengan perbedaan dalam efek pengobatan antara studi yang disertakan, seperti ditunjukkan oleh hasil non signifikan dari model metaregresi DISKUSI Peninjauan sistematis adalah penting, mengingat bahwa perbaikan hernia adalah teknik yang umum digunakan dalam setiap rumah sakit umum. Sebagai prosedur bersih, tingkat infeksi luka tidak boleh melebihi 2 % . Namun, tindak lanjut penelitian telah menunjukkan angka serendah 0,1 % ( Wantz 1996 ; Rutkow 1993), dan hampir 10 % ( Bailey 1992). Rata-rata tingkat infeksi luka di rumah sakit umum telah diperkirakan sekitar 4 % ( Cainzos 1990, Holmes 1994). Ahli bedah biasanya tidak menilai infeksi luka setelah perbaikan hernia karena dalam banyak kasus, pasien dipulangkan dari rumah sakit dalam 48 jam pertama setelah prosedur . Oleh karena itu , drainase luka abses biasanya dilakukan di ruang gawat darurat beberapa hari setelah. Hal ini memberi kesan bahwa tingkat infeksi yang lebih rendah
dari nilai yang sebenarnya. Telah dihitung bahwa 72 % pasien didiagnosis setelah keluar selama 4-6 minggu masa tindak lanjut setelah intervensi terjadi ( Ranaboldo 1993 ) . Infeksi luka setelah perbaikan hernia bukanlah peristiwa yang menghebohkan dalam jenis operasi bersih lainnya ( yaitu Bedah Saraf ), di mana profilaksis antibiotik diberikan untuk menghindari kasus kematian. Secara umum, drainase sederhana dengan atau tanpa terapi antibiotik cukup untuk menyelesaikan masalah sedemikian rupa sehingga risiko penting bukanlah masalah besar bagi pasien. Meskipun demikian, infeksi luka dapat menyebabkan ketidaknyamanan signifikan dan menyebabkan penggunaan antibiotik lebih kuat dengan risiko kekambuhan hernia yang lebih tinggi dan bahkan untuk reintervensi , meningkatkan biaya secara signifikan. Oleh karena itu , meskipun infeksi luka bukanlah kondisi yang parah , itu adalah peristiwa yang umum dalam masalah kesehatan. Sebuah penelitian yang dilakukan untuk menilai biaya terkait infeksi pasca operasi, menemukan bahwa biaya tahunan untuk infeksi setelah perbaikan hernia (prosedur yang sangat sering dilakukan) adalah sama dengan yang untuk operasi usus besar ( Davey 1998). Beberapa faktor yang dapat meningkatkan tingkat infeksi setelah perbaikan hernia telah dianalisis (NRC 1964 ; Haley 1985; Wittmann 1995, Porcu 1996; Pessaux 2006) . Meskipun mungkin tidak dapat untuk memodifikasi faktor-faktor yang terkait dengan pasien, tapi mungkin bisa untuk memodifikasi faktor yang berhubungan dengan lingkungan dan teknik. Rekomendasi mengusulkan pemberian profilaksis antibiotik ketika bahan prostetik digunakan atau ketika faktor risiko hadir ( Condon 1991; Halaman 1993 ; Woods 1998; Mangram 1999 , Simons 2009). Kontroversi muncul ketika penggunaan bahan sintetis muncul infeksi sekitar 0 % ( Gilbert 1993; Wantz 1996) sedangkan penelitian tanpa bahan prostetik kejadian infeksi sekitar 10 % ( Bailey 1992; Ranaboldo 1993; Taylor 1997) . Atau , manfaat profilaksis antibiotik untuk mencegah infeksi setelah minggu pertama dari intervensi telah dipertanyakan , karena profilaksis antibiotik tidak akan mencakup hal itu ( Sanderson 1999). Survei yang dilakukan di antara ahli bedah telah melaporkan bahwa sekitar setengah dari mereka menggunakan antibiotik profilaksis untuk perbaikan hernia ( Mozillo 1988;
Codina 1999; Heineck 1999). Ada beberapa penelitian tentang penggunaan antibiotik untuk perbaikan hernia, tetapi kebanyakan dari mereka membandingkan antibiotik baru versus antibiotik yang kemanjurannya telah ditetapkan . Penelitian lain yang dilakukan dengan terlalu sedikit pasien dan kekuatan statistik yang cukup untuk menarik kesimpulan. Banyak dari mereka adalah penelitian retrospektif dan dalam beberapa kasus tidak ada kelompok kontrol. Agar mendeteksi perbedaan 50 % antara kedua kelompok ( pengurangan tingkat aktual dari 4 % ke angka yang tepat 2 % pada prosedur bedah bersih) dan memiliki kekuatan statistik yang cukup. Studi buta acak harus mencakup setidaknya 800 pasien di setiap kelompok pengobatan . Ini melibatkan studi multicenter atau studi dengan periode perekrutan lagi. Dari studi tersebut dipertimbangkan untuk analisis lebih lanjut setelah membaca abstrak , hanya ada tujuh belas studi yang memenuhi kriteria untuk dimasukkan dalam review. Mereka dirancang dengan komparatif yang baik, acak dan sering “blind”. Namun, kesimpulan tidak bisa ditarik karena disparitas hasil Evans 1973; Andersen 1980; Platt 1990 , Taylor 1997; Morales 2000; Aufenacker 2004 ; Oteiza 2004; Perez 2005; Tzovaras 2007; Jain 2008; Ergul 2011; Othman 2011 dan Shankar 2010 menyimpulkan bahwa profilaksis antibiotik tidak manjur , sedangkan Lazorthes 1992; Yerdel 2001 ( penelitian ini selesai lebih awal karena kejadian tingkat infeksi tinggi pada kelompok kontrol ) ; Celdran 2004 ( selesai awal untuk alasan etis ) dan Pessaux 2006 ( pada pasien risiko tinggi ) yang melakukannya . Metaanalisis merupakan teknik tidak sempurna yang tidak bisa menggantikan RCT skala besar . Meskipun demikian, teknik ini diindikasikan untuk situasi yang sama di mana jumlah pasien dalam studi rendah , atau ketika hasilnya bertentangan , karena memberikan perkiraan dengan interval kepercayaan sempit dan kekuatan statistik besar ( DerSimonian 1982; Sacks 1987; Sackett 1997; Imperiale 1999) . Berbeda dengan versi awal ulasan ini ( Sanchez - Manuel 2001 ) di mana studi hanya harus RCT untuk memenuhi kriteria inklusi , review saat ini telah dibatasi untuk percobaan prospektif acak untuk meningkatkan kualitas review, mengurangi bias yang dihasilkan oleh kurangnya pengacakan, serta tingkat heterogenitas. Ketika analisis menyangkut semua komparatif dan penelitian terkendali, tren yang diamati dalam interval kepercayaan dari uji klinis acak menjadi lebih jelas , dengan signifikansi statistik yang lebih tinggi dengan mengorbankan heterogenitas yang lebih
besar. Artinya, manfaat yang lebih besar dari profilaksis antibiotik terdeteksi, terutama ketika pembedahan dengan mesh digunakan. Heterogenitas pada studi banding berasal dari kelompok herniorrhaphy . Variasi dalam hasil antara studi secara statistik signifikan, sedangkan hal tersebut tidak ada dalam kelompok hernioplasty . Namun , hati-hati harus dilakukan ketika menafsirkan hasil ini karena penelitian nonrandomised dan unblinded cenderung melebih-lebihkan efek pengobatan atau pencegahan . Metaanalisis ini hanya sekuat data primer ( Imperiale 1999). Oleh karena itu , studi nonacak bahkan tidak termasuk dalam analisis statistik , padahal harus diperhitungkan. Metaanalisis saat ini hanya membahas penggunaan antibiotik (jenis apapun) untuk profilaksis . Antibiotik yang dipertimbangkan dalam studi termasuk adalah agen beta lactam, yang umum digunakan untuk profilaksis antibiotik . Antibiotik tersebut mampu menyerang cocci Gram - positif , yang biasanya bertanggung jawab untuk infeksi setelah perbaikan hernia . Semua studi termasuk menggunakan antibiotik profilaksis sesuai dengan norma-norma manajemen klinis ( Condon 1991 , Halaman 1993 , Woods tahun 1998, Mangram 1999). Dalam setiap kasus , pasien ditindaklanjuti selama lebih dari 30 hari , waktu yang diperlukan untuk mengikuti followup infeksi pasca operasi ( Ranaboldo 1993) . Sebuah analisis terpisah subkelompok herniorrhaphies dan hernioplasties menunjukkan bahwa adalah mungkin untuk menggabungkan (tidak statistik heterogenitas yang signifikan) . Dalam subkelompok herniorrhaphies, yang hasil penelitian menunjukkan bahwa profilaksis bisa mengurangi luka infeksi pasca operasi, meskipun signifikansi statistik pada batas. Pada subkelompok hernioplasty, profilaksis antibiotik menunjukkan penurunan yang signifikan dari tingkat infeksi luka . Keseluruhan analisis menunjukkan signifikan meskipun pengurangan kecil dari tingkat infeksi luka dengan rendahnya tingkat heterogenitas. Namun, analisis sensitivitas dengan model efek acak menunjukkan signifikan. Kejadian infeksi pada populasi yang diteliti rendah, sehingga menjadi lebih sulit untuk menunjukkan penurunan yang signifikan disebabkan oleh profilaksis tersebut. Ada kemungkinan bahwa jumlah ini adalah faktor “masking” kecil, manfaat yang signifikan profilaksis antibiotik , yang mungkin menarik bagi dokter dalam pengaturan tingginya insiden infeksi. Kesimpulannya, hasil metaanalisis menunjukkan bahwa antibiotik profilaksis mungkin berguna untuk mencegah infeksi luka pada pembedahan hernia elektif terbuka. Namun,
data tidak cukup kuat untuk tidak merekomendasikan pemberian antibiotik secara universal atau untuk merekomendasikan terhadap penggunaan antibiotik ketika tingkat infeksi luka yang diamati tinggi. Ketika menilai hasil ini, penting untuk memperhitungkan keadaan dari studi yang termasuk dalam metaanalisis. Baik faktor risiko individu pasien atau faktor risiko yang berhubungan dengan rumah sakit ( operasi rawat jalan , rumah sakit tingkat yang berbeda ) yang dapat mengubah kesimpulan dari metaanalisis yang dipertimbangkan dalam studi ini. Oleh karena itu , untuk menerapkan hasil dari penelitian metaanalisis ini, kita harus mempertimbangkan faktor-faktor tersebut diatas dengan cermat. KESIMPULAN PENGARANG Implikasi untuk praktek Berdasarkan hasil tinjauan sistematik ini, pemberian profilaksis antibiotik untuk hernia inguinalis elektif tidak dapat secara universal dianjurkan. Namun demikian, pemebrian antibiotik profilaksis direkomendasikan pada saat tingkat infeksi luka yang diamati cukup tinggi. Implikasi untuk penelitian Identifikasi faktor risiko untuk infeksi akan sangat berguna untuk mengidentifikasi kelompok pasien yang mendapatkan manfaat dari profilaksis antibiotik. Sebuah analisis efektivitas biaya untuk mengevaluasi keuntungan dari profilaksis antibiotik diperlukan untuk menilai implikasi ekonomi secara tepat.
