Difloxacina. Difloxacina. Cubre el mismo espectro de la ciprofloxacina, pero es más activa contra estafilococos (incluso cepas meticilino-resistentes). Además, su potencia es equivalente equivalente al cloranfenicol (in vitro) contra anaerobios, por ej. B.fragilis. Esparfloxacina. Su Esparfloxacina. Su actividad contra gramnegativos es similar a la ciprofloxacina, pero pero mao maorr cont contra ra !nte !ntero roba bact cter er,, "seu "seudo domo mona nass cepa cepaci cia, a, #cin #cinet etob obac acte terr, $ant%omonas maltop%ilia, Alcaligenes &lcivobacterium. Contra grampositivos es más más acti activa va que que la cipr ciprof oflo loxa xaci cina na,, norf norflo loxa xaci cina na,, oflo ofloxa xaci cina na,, fler flerox oxac acin ina, a, lomef lomeflox loxaci acina na.. 'unto 'unto a la temaf temaflox loxaci acina na compa comparte rten n buena buena activ activid idad ad contra contra anaerobios (incluso .fragilis). Moxífloxacina. "resen "resenta ta una una activi activida dad d in vitro vitro contra contra un ampli amplio o espect espectro ro de microorg microorganis anismos mos gramposi grampositivo tivoss gramnegat gramnegativos ivos,, anaerobio anaerobios, s, bacterias bacterias ácidoácidoresistentes microorganismos atpicos como *coplasma spp, C%lamdia spp +egionella spp. !l moxifloxacino es efica contra las bacterias resistentes a los betalactámicos betalactámicos a los macrlidos. Tabla 19-5. "rincipales 19-5. "rincipales indicaciones de las quinolonas disponibles en el "er Fármaco
Indicaciones principales
Ácid Ácidoo nal nalid idix ixic icoo
ITU ITU baj bajoo no no com compl plic icad adas as
Ácid Ácidoo pipe pipemi midi dico co
ITU ITU bajo bajo no no comp complilica cada dass Infecciones urinarias, osteoarticulares, uretritis gonocócica, diarrea bacteriana, neum neumon onía ía por por gram gramne nega gatitivo vos, s, Infe Infecc cció iónn de piel piel teji tejido doss blan blando doss por por gramnegativos Infeccion iones urin urinaarias, gon gonorrea " ur uretriti itis go gonocócica# ca# $eumoní $eumoníaa bactrf bactrfana ana e infecci infeccione oness crónica crónicass del tracto tracto respir respirato atorio rio## %inusi %inusitis tis aguda# Infecciones Infecciones urinarias, urinarias, exacerbacione exacerbacioness de bron'uitis bron'uitis bacteriana, bacteriana, profilaxis de cirugía transuretral
Ciprofloxacina !noxacina !sparfloxacina &omefloxacina (oxífloxacina
Trat Tratam amie iento nto de adul adulto toss )*+ )*+ a-os a-os de edad edad.. con con infe infecc ccio iones nes en el trac tracto to respiratorio superior e Inferior, como/ sinusitis aguda# !xacerbaciones agudas de la bron'uitis bron'uitis crónica# $eumonía extra0ospitalar extra0ospitalaria# ia# !n infecciones cutáneas de tejidos blandos#
$orfloxacina
Infecciones urinarias, gastroenferitis bacteriana, uretritis gonocócica o gonorrea, portadores crónicos de %# tp0i, prostatitis#
1floxacina
Infecciones urinarias, gonorrea no complicada, prostatitis, exacerbaciones de las bron'uitis bron'uitis bacterianas bacterianas o neumonías, neumonías, infecciones endocervicales endocervicales o uretrales uretrales por C0lamdia con o sin gonococia subacente, brucelosis aguda#
2eft 2eftox oxad adna na
Cist Cistititis is agud agudas as en muje mujere res, s, uret uretrritis itis gono gonocó cóci cica ca en var varones ones##
3osoxacina
Infecciones gonocócicas uretrales uretrovaginales agudas no complicadas, infecciones bacterianas intestinales#
6. INDICACIONES INDICACIONES CLNICAS CLNICAS
+as quinolonas tienen un amplio rango de indicaciones terap/uticas, tanto en el medi medio o %osp %ospitital alar ario io como como en el ámbi ámbito to extr extra% a%os ospi pita tala lari rio, o, por por lo que que las las resumiremos de acuerdo a su generacin0 generacin0 $#n#raci%n& por la elevada concentracin que alcanan en la orina - !ri"#ra $#n#raci%n& por su accin frente a enterobacterias, están indicadas en 123 (slo se usan como antis/pticos urinarios estrictos). S#$'n(a $#n#raci%n& $#n#raci%n& ademá - S#$'n(a ademáss de las las 123, 123, se las indica indica en pielo pielonef nefrit ritis, is, prostatitis epiddimo orquitis. *ejoran su cobertura para infecciones intestinales como gastroenteritis, clera, tifoidea, salmonelosis, brucelosis, enfermedades enfermedades de transmisi transmisin n sexual. sexual. 4steomiel 4steomielitis, itis, fibrosis fibrosis qustica, qustica, neutrope neutropenia nia febril,, febril,, infecc infeccio iones nes oftal oftalmol molgi gicas cas.. +a ciprof ciproflox loxaci acina na es la quinol quinolona ona de primer primera a elec elecci cin n en pato patolo log gas as prov provoc ocad adas as por por &seu &seudo domo mona nas5 s5 comb combin inad ado o con con metro metroni nida daol ol o clinda clindamic micina ina se indica indica en infec infecci cione oness polimi polimicro crobia bianas nas o prov provoc ocad adas as por por anae anaero robi bios os de piel piel teji tejido doss blan blando dos, s, pulm pulmon onar ares es abdominales. - T#rc#ra ) c'ar*a $#n#raci%n& algu alguno noss auto autore ress les les dan dan el nomb nombre re de 6qu 6quinol nolonas resp respiirato ratori ria as6 a que se las pres rescri cribe en bronq ronqu uitis, tis, exac exacer erba baci cion ones es de !"4C !"4C neum neumon ona a comu comuni nita tari ria. a. +evo +evoflflox oxac acin ino o moxifloxacino moxifloxacino se indican a la ve en infecciones infecciones de piel tejidos blandos. Tabla 19-6. 7osificacin 19-6. 7osificacin %abitual de algunas quinolonas usadas en el "er Compuesto Ácido pipemidico $orfloxacina Ciprofloxacina 1floxacina &evofloxacina (oxifloxacina
4ía de administración 41 41 41 !4 41 !4 41 !4 41
5osis diaria 6"" mg c7+80 6"" mg c7+8 0 89":;9" mg c7+8 0 8"" mg c7:+8 0 8"" : 6"" mg c7+8 0 8"": 6"" mg c7+8 0 9"" mg c786 0 9"" mg c786 0 6"" mg c786 0
+as quinolonas están indicadas en los siguientes casos0
Inf#ccion#s Inf#ccion#s (#l *rac*o 'rinario 'rinario +IT,. "or su actividad frente a entcrobacterias, las principales causantes de infecciones urinarias, porque varias se eliminan de forma significativa por va renal se %an usado mostrado eficaces en estas infecciones. - IT, no co"plica(a (cis (cistitititis, s, 123 123 extr extra% a%os ospi pita tala lari ria a en paci pacien ente tess inmunocompetentes)0 #cido nalidxico0 nalidxico0 8,9 - : g. c;< %s por por =-:8 das. o #cido pipemdico0 >88 mg c;:? %s, por = a :8 das. o Cinoxacina0 ?98-988 mg c;:? %s, por = das. o !l ácido ácido nalid nalidxi xico co la cinoxa cinoxacin cina a se emplea emplean n tambi tambi/n /n como como terapi terapia a prolonga prolongada da para la profilaxi profilaxiss de la bacteriu bacteriuria ria recurrent recurrente e asociada asociada con
anormalidades de la va urinaria pero, lamentablemente, desarrollándose resistencia durante el tratamiento.
está
+as fluoroquinolonas son igualmente efectivas en el manejo de la 123 no complicada en un r/gimen terap/utico de @ a :8 das0 o o o o o
Ciprofloxacina0 ?98 mg c;:? %s, o !noxacina ?88 mg c;:? %s, o orfloxacina >88 mg c;:? %s, o 4floxacina @88 mg c;:? %s. +omefloxacina0 >88 mg c;?> % x :8 d.
!n mujeres con cistitis aguda no complicada causada por cepas de !. coli sensibles tratamientos de @ das %an demostrado la misma eficacia que @ das de cotrimoxaol, !j. r/gimen con dosis nica de norfloxacina (B88 mg), ciprofloxacina (?98 mg) u ofloxacina (@88 mg) en mujeres con cistitis aguda por enterobacterias es mu efectivo, pero no es til cuando el agente causal es el S. saprop%iicus. - !i#lon#fri*is (123 intra%ospitalaria, 123 complicada, o del paciente inmunocomprometido). "uede usarse0 ciprofloxacina (988-:888 mg;da), enoxacina (>88 mg;da), norfloxacina (B88 mg;da) u ofloxacina (<88 mg;da), en dosis c;:? %s, durante = a :> das. 2ambi/n es til la lomefloxacina (>88 mg c;?> %s durante :> das). - !ros*a*i*is. "uede usarse0 ciprofloxacina (: g;da), norfloxacina (B88 mg;da), ofloxacina (@88-<88 mg;da) o pefioxacina (B88 mg; da), en dosis c;:? .%s. !l tratamiento debe durar de @ a > semanas en la prostatitis aguda, %asta < a :? semanas en los casos crnicos.
Inf#cci%n (#l *rac*o r#spira*orio. Son tiles en neumonas por gramnegativos aerobios (ej0 neumona intra%ospitalaria o del paciente inmunocomprometido). +a enoxacina es la que mejor penetra al par/nquima pulmonar secreciones bronquiales, utiliándose en dosis de >88 mg c;:? %s durante =-:> das, o cprofloxacina parenteral en dosis de ?88 a @88 mg !c;:?%s. Ciprofloxacino, ofloxacino otras quinolonas de tercera generacin presentan una moderada actividad intrnseca frente a neumococo, por lo que no deberan ser utiliadas en casos de neumona adquirida en la comunidad. Sin embargo, existen actualmente quinolonas como levofloxacino (de segunda generacin) , sobre todo, moxifloxacino (de cuarta generacin), que cubren la gran maora de los posibles causantes de neumona adquirida en la comunidad (neumococo, tanto sensible como resistente a betalactámicos macrlidos, Demop%ilus inftuenae, *oraxella caiarr%alis microorganismos atpicos como especies de +egionella, *coplasma pneumoniae C. pneumoniae). 2ienen una excelente penetracin en tejidos del aparato respiratorio alcanan altas concentraciones tanto en el fluido epitelial como en macrfagos alveolares. Ambos lugares son importantes para tratar patgenos extracelulares e intracelulares. "or ello, se %an usado en tratamiento de la neumona adquirida
en la comunidad de exacerbacin aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (!"4C), entre otras infecciones respiratorias. !n la sinusitis aguda las nuevas fluoroquinolonas con actividad superior frente a neumococo tambi/n %an demostrado ser eficaces. !n la otitis externa maligna, causada por ". acruginosa, ciprofloxacino es uno de los tratamientos de eleccin. !n la fibrosis qustica con exacerbacin infecciosa (". aeruginosa) la ciprofloxacina en dosis altas (=98 mg c;:? %s), es una alternativa til, pero se necesita maor experiencia. 2ambi/n se %a propuesto a las fluoroquinolonas como alternativa para tratar la sinusitis crnica por gramnegativos aerobios sensibles. Eltimamente %a surgido el problema de la resistencia de neumococo a levofloxacino. Algunos autores sostiene que, en general, quiá no son de primera lnea mientras %aa otras alternativas antiguas que sigan funcionando, mejor reservarlas en parte evitar la extensin de resistencias, pero actualmente se incluen como uno de los antibiticos de eleccin en algunos supuestos de neumona adquirida en la comunidad en varias guas. Si bien el papel que desempeFa el tratamiento antibitico en las exacerbaciones de la !"4C sigue siendo objeto de controversia, se %a demostrado que atena los sntomas disminue la duracin de las recadas. Con las de maor actividad frente a neumococo (levofloxacino moxifloxacino) se %an obtenido en ensaos clnicos al menos tan buenos resultados como con los antibiticos con los que se comparaban.
Inf#ccion#s (# pi#l ) *#i(os blan(os. Aunque se %an usado en varios tipos de estas infecciones, en muc%os casos con resultados aceptables, actualmente no son tratamiento de eleccin en la maora de estas infecciones, ni siquiera alternativa en el caso de infecciones producidas por estafilococos resistentes a meticilina, por resistencia o surgimiento de resistencia durante el tratamiento. Os*#o"i#li*is ) ar*ri*is inf#cciosa. +a quinolona que penetra mejor al %ueso es la ciprofioxacina, que se usa en dosis de =98 mg c;:? %s por un tiempo promedio de B semanas (rango0 >-?> semanas), considerándose una buena alternativa para la osteomielitis crnica. !n la artritis s/ptica por gramnegativos puede ser til la norfloxacina (incluso en la artritis gonoccica), pero an no %a suficiente experiencia. !n la osteomielitis crnica por S. aureus o en casos de infeccin por estafilococo meticilino-resistente, se %an conseguido buenos resultados con la combinacin ciprofloxacina-rifampicina. !n la osteomielitis por ". aentginosa no se %an conseguido buenos resultados se %a desarrollado resistencia.
Inf#ccion#s (#l T/I. +os causantes de la enfermedad diarreica, tales como !. coli enterotoxig/nica, Salmonella, S%igella, Camplobacter ibrio, son mu sensibles a las fluoroquinolonas debido a las altas concentraciones que alcanan en la lu mucosa intestinal. +os regmenes de 9 das en dosis
divididas c;:? %s de ciprofioxacina (:888 mg;da) o norfloxacina (B88 mg;da), se %an estudiado ampliamente, siempre con excelentes resultados. - S0i$#losis aguda del adulto0 "uede tratarse con norfloxacina en dosis nica de B88 mg. +as fluoroquinolonas tambi/n son efectivas como profilaxis de la diarrea del viajero, pero debe evitarse el uso indiscriminado por que puede desarrollarse resistencia. Slo deberan reservarse como alternativa en pacientes al/rgicos al cotrimoxaol o en áreas donde %a resistencia a este agente. -
i#br# *ifoi(#a o portador crnico0 +as fluoroquinolonas, junto con las C@G, constituen una alternativa efica contra Salmonella spp. resistente al cloranfrnicol, cotrimoxaol ampicilina. !s til la ciprofloxacina (988 mg c;:? %s durante ? semanas).
ETS& el tratamiento suele ser emprico ambulatorio, por lo que en el caso de las uretritis, por ejemplo, se requieren antibiticos que cubran patgenos tan distintos como gonococo o C. trac%omatis. Como a se %a visto, algunas quinolonas tienen esa actividad. -
/onorr#a no co"plica(a. Se %a reportado curacin del H9- :88I en pacientes de ambos sexos tratados con dosis nicas de enoxacina (<88 mg), ciprofloxacina (?98 mg), norfloxacina (B88 mg), ofloxacina (>88 mg), rosoxacina (@88 mg) pefloxacina (>88 mg). "or lo tanto, podran usarse como alternativa a :a ceftriaxona o para los casos de gonococos productores de betalactamasa. 2ambi/n se %an mostrado eficaces en infecciones gonoccicas rectales algo menos (J H8I) en faringitis gonoccica.
-
,r#*ri*is no $onoc%cica& en infecciones por C. trac%omatis las dosis nicas %an fracasado se %an usado tratamientos a las dosis estándar durante = das es efica, pero no supera a la doxiciclina. 2ambi/n se %an usado para tratamiento de la enfermedad inflamatoria p/lvica, un sndrome producido por microorganismos entre los que se incluen algunos patgenos de transmisin sexual como gonococo o C%lamdia. +os Centcrs for 7isease Control (C7C) recomiendan actualmente como tratamiento oral de eleccin la combinacin de ofloxacino metronidaol durante :> das.
-
,r#*ri*is no $onoc%cica (generalmente por Chlamydia trachomatis). +a ciprofloxacina (988 mg c;B %s por :> das) es efica5 sin embargo, no supera a la 7oxiciclina.
-
C0ancro blan(o (H. ducreyi): responde bien a la ciprofloxacina en dosis de 988 mg c;:? %s, durante @ das. Cuando se administran 988 mg de ciprofloxacina en dosis nica se %a logrado un H9I de curacin, pero es preferible el primer r/gimen.
O*ras in(icacion#s&
- !rofilaxis de la sepsis por gramnegativos en leuc/micos inducida por quimioterapia. +a norfloxacina (B88 mg;da) ciprofioxacina (:88 mg;da), se utilian con buenos resultados. +a profilaxis debe iniciarse : a ? das antes de la terapia citotxica continuar %asta que el recuento de granuiocitos sea maor de 988 c/lulas;mm @. -
!or*a(or#s sanos de meningococo. +a ciprofioxacina (988 mg c;:? %s por 9 das, o ?98 mg c;:? %s por ? das), erradica el meningococo en :88I H
-
O*i*is #x*#rna "ali$na (ocasionada por ". aeruginosa en diab/ticos). Se usa ciprofioxacina (988 mg c;:? %s).
-
Malaria. Norfloxacina2 >88 mg c;:? %s por @ das, es una alternativa efica en casos de malaria por ". falciparum cloroquina-resistente.
- T'b#rc'losis. Ciprofioxacina ofloxacina in%iben al *. tuberculosis al *. avium, pueden ser tiles en casos de infeccin por cepas resistentes, pero siempre asociados a rifampicina e isoniaida. 2abla :H-=. 1ndicaciones primarias secundarias para el uso de &luoroquinolonas. Indicaciones primarlas Tratamiento de ITUs causadas por 2# aeruginosa o lecciones mixtas cuando los patógenos son sensibles# Infecciones gonocócicas# Uretritis no gonocócica )1floxacina. $eumonía atípica o enfermedad micobacteriana# ?lternativa al Cotrimoxa@ol para la diarrea del viajero# Indicaciones secundarias en caso de alergia o no disponibilidad de agentes alternativos: (onoterapia de neumonía extra0ospilalaria )!sparfloxacina. (onoterapia de sepsis bacteriAmica sospec0ada Infección por grampositivos )estafiiccócica, estreptocócica, enterocócica. (onoterapia de infecciones 'ue son o están asociadas con anaerobios )pAlvica, Intrabdominal, =lcera de pie diabAtico.# Infecciones del %$C# !nfermedades de transmisión sexual )!T%., usadas sólo como agentes alternativos# Cual'uier infección causada por Treponema spp# 2rofilaxis 'uir=rgica o de otro tipo#
3. CONT4AINDICACIONES
+as quinolonas están contraindicadas en pacientes con antecedente de %ipersensibilidad al fármaco. Además, en vista que provocan erosin del cartlago de las articulaciones que soportan peso en animales, no deben prescribirse a gestantes, ni a niFos menores de :< aFos. "recauciones0 -
-
3so en gestantes0 o se recomienda. 3so durante la lactancia0 o se recomienda. 3so en K0 o se recomienda. 3so pediátrico0 no usar en menores de :< aFos. 3so gerátrico0 se da slo c;:? %s, no perodos menores. K0 +a vida media de las quinolonas que se excretan predominantemente por va renal (ofloxacina, lomefloxacina), aumenta cuando %a insuficiencia renal severa. "or eso %a que adaptar las dosis con relacin a la va de eliminacin del fármaco administrado al aclaramiento de creatininá0 cuando es menor de 98 m+; min. para ofloxacina, e inferior a @8 m+;min. para norfloxacina, ciprofloxacina, lomefloxacina enoxacina. o está indicado disminuir la dosis de ácido nalidxico ni de pefloxacina. 1nsuficiencia %epática0 Kequiere ajustar las dosis de pefloxacina, difloxacina posiblemente enoxacina, en tanto que norfloxacina L ciprofloxacina slo en casos de insuficiencia %epática severa. Cuidado en pacientes con antecedente de trastornos del SC (psicosis) o enfermedades convulsivas (epilepsia), arteriosclerosis cerebral o elevada presin intracraneal. &ig. :H-?. Asociacin da la estructura qumica de las quinolonas sus efectos secndanos. Didratar adecuadamente al paciente, para evitar la cristaluria.
i$. 19-. Asociacin da la estructura qumica de las quinolonas sus efectos secndanos. . 4AMs Generalmente son bien toleradas. +os efectos adversos más comunes atribuidos a las fluoroquinolonas son los relacionados al 2G1, seguidos por sntomas neurosiquiátricos reacciones de %ipersensibilidad.
T/I& diarrea, náuseas, vmitos, p/rdida del apetito disconfort abdominal son los efectos adversos más frecuentes. Si la diarrea es severa persistente es importante considerar el diagnstico diferencial con colitis seudomembranosa. SNC ) s#n*i(os& mareo cefalea son los efectos adversos más comunes del SC. !stos efectos estaran en relacin al efecto in%ibidor de fas quinolonas sobre el neurotransmisor GAA. +a estimulacin del SC (insomnio, ansiedad, depresin, euforia, confusin, alucinaciones, aumento de la presin intracraneal, tremor, mioclonus convulsiones generaliadas, psicosis txica) %a ocurrido con relativa frecuencia. !stas alteraciones, sobre todo las convulsiones, se presentan más en niFos o en ancianos, como resultado de sobredosis, o en pacientes que presentan algn factor predisponente (antecedente de epilepsia, parMinsonismo o insuficiencia cerebro-vascular, tumor cerebral, anoxia o disbalance metablico). 2ambi/n se %an reportado convulsiones en pacientes tratados con quinolonas teofilina o, para enoxacina, con el A1! fenbufeno. !l ácido nalidxico %a sido asociado con psicosis txica reversible parálisis del 1 par craneal. Kara ve ocurren desrdenes visuales (visin nublada, agudea visual disminuida, diplopa visin anormal del color)5 desrdenes auditivos (tinnitus p/rdida del odo), desrdenes del olfato gusto. +os eventos adversos del SC tienden a no estar relacionados con la dosis parecen ser más comunes luego de la administracin !. "or esto, las quinolonas están contraindicadas en pacientes con epilepsia no deber0 usarse en pacientes con lesiones preexistentes del SC que envuelvan un umbral disminuido de convulsiones, por ej. luego de un 2!C, inflamacin del SC o s%ocM. 2ambi/n es importante considerar que, an si se emplea en concordancia con estas recomendaciones, las quinolonas pueden afectar la alerta el tiempo de reaccin. !l uso concurrente del alco%ol incrementa este riesgo.
7ip#rs#nsibili(a(. +as reacciones que se crean eran al/rgicas en origen (ras% prurito) ocurren ocasionalmente. "or lo general son leves o moderadas, remiten al suspender el tratamiento. La fo*o*oxici(a( se manifiesta por una reaccin exagerada al calor solar (los pacientes deben evitar la lu solar la lu artificial mientras dure el tratamiento, discontinuar la terapia si ocurre fototoxicidad). Kara ve ocurre ras% cutáneo, fiebre, urticaria, angioedema, edema facial, cervical, labial, conjuntivaN o en manos, similar a la enfermedad del suero, vasculitis, necrlisis epidermal txica (sndrome de +ell) eritema exudativo multiforme (sndrome de Stevens-'oi.nson),
Car(io8asc'lar& reduccin de la presin sangunea taquicardia (estos efectos estaran relacionados con la liberacin de %istamina).
7í$a(o& elevaciones leves, transitorias asintomáticas de 2G4, 2G", &A, 7+ bilirrubinas s/ricas. Karas veces %epatitis colestásica. N#fro*oxici(a(& es poco comn se manifiesta por elevaciones leves de creatinina s/rica, ácido rico nitrgeno ureico. Se %an dado casos de cristaluria, cilindrara, %ematuria, nefritis intersticial e 1K aguda. +a cristaluria es más frecuente en pacientes que reciben dosis elevadas que presentan un pD urinario alcalino. 7#"a*o*oxici(a(& Kara ve ocurre anemia, eosinofilia, leucopenia, leucocitosis, neutropenia, linfocitosis, trombocitopenia, trombocitosis, velocidad de sedimentacin elevada, pancitopenia prolongacin del tiempo de protrombina. +a anemia %emoltica es más frecuente en pacientes con deficiencia de la glucosa-<-fosfato-des%idrogenasa. 4tros cambios de laboratorio que ocurren rara ve son trigliciridcmia, %iperglicemia, %ipoglicemia elevacin s/rica del potasio. Ef#c*os local#s. Con frecuencia la va ! provoca reacciones leves como flebitis mu raramente tromboflebitis. !sto puede evitarse usando venas grandes un periodo de infusin de por lo menos : %ora. S'p#rinf#cci%n. !l uso prolongado de quinolonas puede favorecer la proliferacin de g/rmenes no susceptibles, incluendo %ongos.
Efectos adversos potenciales:
Ar*ropa*ía. +as quinolonas producen erosiones permanentes del cartlago de las grandes articulaciones otros signos de artropata en animales jvenes. "or esto, no se %a establecido que su uso sea seguro en gestantes, en mujeres que amamantan, ni en niFos o adolescentes en la fase de crecimiento (menores de :B aFos). N#fropa*ía. +a cristaluria, muc%as veces asociada con nefropata secundaria, se observa en animales tratados con ciprofioxacina otras quinolonas. !sto se debera a la reducida solubilidad de las quinolonas bajo condiciones alcalinas, que predominan en la orina de los animales de prueba. !n %umanos, la cristaluria es rara dado que su orina es tpicamente ácida. Como precaucin, las dosis diarias no deben exceder lo recomendado el paciente debe tomar lquidos suficientes para asegurar una adecuada %idratacin diuresis. M'*a$#nici(a(. +as quinolonas se unen al A7. !studios recientes permiten concluir que, en general, dosis bajas moderadas no tienen efectos genotxicos no presentan una probabilidad mutag/nica en %umanos. Sin embargo, an no se %an realiado estudios de larga data. T#ra*o$#nici(a(. !n altas dosis, la ciprofioxacina, ofioxacina norfloxacina causan daFo fetal efectos embriotxicos en animales (por ej. retardo del proceso de osificacin). !sto sugiere una ran adicional a la toxicidad sobre el cartlago para evitar su uso en gestantes.
'nci%n r#pro('c*ora "asc'lina. +a espermatog/nesis disminuida, aoospermia, peso reducido de la prstata, epiddimo vescula seminal, atrofia testicular fertilidad disminuida fueron notadas en ratas perros tratados con enoxacina, fleroxacina, pefloxacina norfloxacina. !sto no %a sido estudiado en %umanos. Tabla 19-. Ouinolonas0 1nteracciones farmacolgicas r"aco Antiácido ismuto Cafena Cimetidina;Kanitidina 7igoxina &enbufeno Dieno multivitaminicos 4pioides "robenecid 2eofilina Parfarina
In*#racci%n 7isminucin de la biodisponibilidad de las quinolonas. 7isminucin de la biodisponibilidad de las quinolonas Aumenta las concentraciones s/ricas de cafena Altela biodisponibilidad de quinolonas Aumenta concentraciones s/ricas de 7igoxina Aumenta riesgo de estimulacin del SC 7isminue biodisponibilidad de quinolonas 1ncrementa concentraciones s/ricas de 4pioides, Aumenta las concentraciones s/ricas de quinolonas Aumenta las concentraciones s/ricas de 2eofilina Aumenta las concentraciones s/ricas de Parfarina
9. INTE4ACCIONES MEDICAMENTOSAS Alteracin de la biodisponibilidad. +os antiácidos que contienen magnesio o aluminio el sucralfato reducen la absorcin intestinal de las quinolonas, incluso cuando se administran ? %s antes. +as sales de inc, el %ierro el calcio tambi/n pueden limitar la absorcin. !ste fenmeno, que se debe a la formacin de quelatos no absorbibles, puede evitarse indicando al paciente que tome la quinolona por lo menos ? %s antes de cualquier medicacin que contenga los iones mencionados.
Además, se %a reportado una disminucin drástica de la absorcin de enoxacina cuando se administra junto con ranitidina (bloqueador D-?). !n cambio, el uso con ranitidina o cimetidina puede demorar, pero no afectar la absorcin completa de las demás quinolonas. Sin#r$is"o ) an*a$onis"o. - Contra ". aeruginosa0 sinergismo cuando se asocian a penicilinas antipseudomonas, aminoglucsidos, C@G o imipenem. - Con los mismos agentes0 sinergismo contra enterobacterias, excepto con las penicilinas antipseudomonas con quienes muestra indiferencia. - Cloranfenicol, eritromicina rifampicina0 antagonian la accin de las fluoroquinolonas (en muc%o menor grado la ciprofioxacina ofloxacina) contra enterobacterias. - Contra S. aureus0 efecto aditivo si se asocian con oxacilina, cefalosporinas, vancomicina rifampicina. "otenciacin con alocilina, fosfomicina amiMacina. Antagonismo cuando se asocian con eritromicina clindamiciiia.
-
Contra *cobacterium tuberculosis0 actividad sin/rgica cuando se combina ofloxacina con ácido aminosalicfiico, estreptomicina, etambutol, etionamida, isoniaida, Manámicina o rifampicina (la importancia clnica de este fenmeno no %a sido determinada). +a ofloxacina usada en conjunto con etambutol tiene actividad bactericida aditiva contra *. avium. itrofurantona interfiere con la accin terap/utica del ácido nalidxico del ácido oxolnico. Antimicticos0 potencian la actividad de la norfloxacina.
M#*ilxan*inas. +a maora de quinolonas (excepto lomefloxacina), entre ellas enoxacina (principalmente), ciprofloxacina, norfloxacina, ácido pipemdico, pefloxacina ofloxacina son in%ibidores potentes de la isoima Citocror%o ">98, responsable del metabolismo de la teoilina cafena. As, su uso concomitante puede prolongar el 2* de la teofilina, aumentando sus niveles s/ricos el riesgo de efectos adversos (por ej, náuseas, vmitos, mareos, alucinaciones, taquicardia, cefalea). Asimismo, el uso de quinolonas cafena puede elevar la estimulacin del SC aparato C (nerviosismo, insomnio, ansiedad, taquicardia). Como precaucin, durante el uso de quinolonas, deben reducirse las dosis de teofilina, aconsejar que se evit/ el consumo de productos que contengan cafena (por ej. ciertos f ármacos, caf/, t/, c%ocolate, bebidas carbonatadas, etc). Ciclosporina. Ciprofloxacina puede incrementar los niveles de ciclosporina, aumentando su nefrotoxicidad. AINEs. !l uso de fluoroquinolonas con fenbufeno, naproxeno, Metoprofeno o sulindac aumenta la frecuencia de convulsiones en animales, pero esto an no se %a documentado en %umanos. :arfarina. *uc%as quinolonas incrementan los efectos de la Qarfarina al desplaarla de su unin con las albminas s/ricas. "or esta ran, es aconsejable que estos pacientes obtengan su tiempo de protrombina u otros test de coagulacin para un monitoreo cercano. Tabla 19-9. Ouinolonas0 "reparados comerciales disponibles en el "er. $ombre comercial
Forma de presentación, comentarios
ÁCIDO NAUDIXICO U31B?C )(artes.
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+ g )caja x +8.
I$T1(D&1$ )%anofi:.
%usp Tabletas
89" mg79m& )Ico x +8"m&. 9"" mg#
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+ g )caja x +8.
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6"" mg
Cápsulas
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ÁCI51 2I2!(E5IC1 U315I2I( F13T! )(agma.
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CIPROFOXACINA
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CI2312UG )Bies 2er=.
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9"" mg#
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Tabletas Comprimidos Infusión !4 Comprimidos Inectable !4 Tabletas Comprimidos Infusión !4 Tabletas
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89" 9""mg )!nvx +"L
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231BI1G )Colana.
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231F&1GI$? )Colana.
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!NOXACINA C1(23!CI$ )2arMe:5avis. !%2?3&1G?CI$? #N?
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6"" mg )caja xP9.
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Comprimidos Inectable !4
6"" mg )caja x 8 +". 6""mg7+89m&#
R Cápsulas
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"OXIFOXACINA ?4!&1G )Baer.
NORFOXACINA
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P!FOXACINA 2!F&?CI$! )30one.
RO#OXACINA !3?5?CI& )int0rop.
Vancomicina +a vancomicina es un antibitico bactericida de espectro reducido que se obtiene del Streptomces orientalis, til para tratar infecciones por S. aureus S. epidermidis resistentes a otros antibiticos, la colitis por Clostndium difficile. !s un glucop/ptido tricclico complejo que no guarda relacin con otros antibiticos, soluble, con peso molecular de :.>98. Cuando se introdujo la vancomicina, las preparaciones comerciales contenan %asta @8I de otra sustancia de naturalea desconocida que probablemente contribua a sus efectos secundarios. +as preparaciones actuales son más puras menos txicas que las primeras.
1. A4MACOCIN;TICA Absorci%n& es deficiente por 4 origina altas concentraciones en las %eces (H88-:888 mcg;g con dosis orales de 988 mg c;< %s), mu tiles para tratar colitis graves por estafilococo o Clostridium (la absorcin por 4 puede aumentar cuando existe inflamacin intestinal).
7ebido al dolor que ocasiona la ineccin 1*, slo se usa la va ! para administracin parenteral. !n sujetos con funcin renal normal, una dosis ! de 1 g de vancomicina produce niveles pico de :9-98ug;m+.
Dis*rib'ci%n& se une en un @8-99I a las protenas plasmáticas. !ste antibitico aparece en varios lquidos corporales, incluendo el +CK cuando las meninges están inflamadas, bilis lquidos pleural, pericárdico, sinovial asctico. M#*abolis"o ) #xcr#ci%n& el 2* es de < %s, siendo excretada en forma inalterada principalmente (H8I) por filtracin glomerular. !n las primeras ?> %s se encuentra en orina =9-H8I de la dosis administrada. 3na pequeFa cantidad puede ser eliminada a trav/s del %gado va biliar.
!n presencia de anuria el 2* se prolonga a aproximadamente =,9 das. +os pacientes con disfuncin %epática tambi/n eliminan vancomicina en forma más lenta que lo normal, pudiendo requerirse ajustes de la dosificacin. +a vancomicina no es removida por la %emodiálisis o diálisis peritoneal convencional, pero los m/todos más recientes de %emodiálisis, de alto flujo, permiten la rápida depuracin plasmática del fármaco. . MECANISMO DE ACCI
1n%ibicin de la sntesis de la pared celular bacteriana. Alteracin de la permeabilidad de la membrana citoplasmática. Alteracin en la sntesis de AK.
!l principal mecanismo es por in%ibicin de la sntesis del peptidoglicano, principal polmero estructural de la pared - celular bacteriana. +a vancomicina se une a la porcin 7-alanil-7-alanina de los @:> Antibiticos quimioterpicos peptidoglicanos, in%ibiendo la segunda etapa de la sntesis de la pared celular, en un sitio más inicial que el sitio de accin de la penicilina5 de esta manera, no ocurre resistencia cruada. +a combinacin de gentamicina vancomicina es sin/rgica contra esencialmente todas las cepas de S. aureus enterococos. Resistencia bacteriana:
+a aparicin de resistencia secundaria con el uso prolongado es sumamente rara. !sto podra deberse a los mltiples sitios de accin del antibitico. o existe resistencia cruada entre la vancomicina otros antibiticos. +a resistencia a la vancomicina se asocia con la sntesis de una protena citoplasmática nica, que parece reducir el acceso de la vancomicina a su lugar de accin. +a sntesis de esta protena está mediada por plásmidos que pueden ser transferibles entre las bacterias. >. ES!ECT4O ANTI?ACTE4IANO +a vancomicina es un antibitico de espectro reducido, cua accin se limita a microorganismos grampositivos acrbicos anacrbicos. !s efica contra casi todas las cepas de estafilococos (productores o no de penicilinasa sensibles o resistentes a la meticilina), contra estreptococos beta-%emolticos, Strept. viridans, cocos anaerbicos, Cornebacterium, especies de acillus clostridios. o obstante, a las concentraciones usuales slo es bacteriostático contra la maora de cepas de5 enterococos, pero puede Ser bactericida sobre más del 98I de cepas si se asocia a estreptomicina frente a casi el :88I si se asocia a gentamicina. +a susceptibilidad de +actobacillus Actinomces es variable, %isteria monoctogenes
usualmente es susceptible. +as bacterias gramnegativas generalmente son resistentes. @. INDICACIONES CLNICAS +a vancomicina desde sus inicios %a sido mu efica contra estafilococos resistentes a la penicilina, pero debido a su toxicidad fue relegada al papel de terapia alternativa cuando se obtuvo la meticilina. !n los ltimos aFos, con la diseminacin de SA*K, aument su uso, actualmente es el antibitico de eleccin para infecciones por este microorganismo. 2ambi/n es el antibitico de eleccin para el tratamiento colitis severa causada por Clostridium difficile. Uso parenteral:
+a vancomicina debe emplearse slo para tratar infecciones graves por estafilococos u otras bacterias grampositivas cuando otros antibiticos sean ineficaces o no sean tolerados. !s particularmente til en infecciones por estafilococos meticilino-resistentes, incluendo neumona, empiema, endocarditis, osteomielitis abscesos de tejidos blandos. 2ambi/n es valiosa en las-infecciones cstafiloccicas graves en pacientes al/rgicos a penicilinas cefalosporinas. Sin embargo, en casos de endocarditis por enterococos, la vancomicina debe asociarse con un aminoglucsido. 2ambi/n es el fármaco de eleccin para infecciones debidas a Cornebacterias resistentes, incluendo el C. jeikeiun. Uso oral:
+a vancomicina por 4 es considerada la terapia de eleccin en casos de colitis grave por Clostridium difficile asociada a antibiticos, pues estos g/rmenes son susceptibles a vancomicina. Alternativas menos caras (metronidaol, bacitracina), deben considerarse en pacientes menos graves. 5. CONT4AINDICACIONES !n caso de %ipersensibilidad demostrada a la vancomicina. "recauciones0 -
3so en gestantes0 "uede producir nefrotoxicidad ototoxicidad en el feto. 3so durante la lactacin0 o se sabe si el medicamento se excreta en la lec%e, pero puede usarse si es necesario. 3so en K0 permitido, tener en cuenta la funcin renal para corregir dosis. 3so pediátrico0 "ermitido. 3so geriátriqo0 "ermitido, tener en cuenta la funcin renal. 3so !0 debe administrarse en infusin durante <8 minutos por lo menos para evitar las reacciones relacionadas con venoclisis rápida.
6. DOSIICACI
-
7osis promedio0 >9 mg;Rg;da (rangos de <-<8 mg;Rg;da). a de administracin0 ! en infusin durante @8-<8 minutos.
-
1ntervalo entre las dosis0 c;B-:? %s. 7uracin del tratamiento0 :> das o segn entidad clnica.
Ajuste de dosis:
-
K menores de una semana0 o "eso J ? Rg0 <-:9 mg;Rg;da, en dosis c;:? %s. o "eso ? Rg0 @8 mg;Rg;da, en dosis c;B %s.
-
K maores de una semana0 o "eso J ? Rg0 @8->9 mg;Rg;da, en dosis c;B %s. o "eso ? Rg0 >9 mg;Rg;da, en dosis c;B %s.
-
+actantes0 :9-@8 mg;Rg;da, en dosis c;B %s. iFos0 ?8->8 mg;Rg;da, en dosis c;B %s (en caso de meningitis %asta <8 mg;Rg;da). Adultos0 : g c;:? %s (@8 mg;Rg;da. !n casos graves puede administrarse : g c;B %s durante ? < @ das %asta que la infeccin está bajo control. 1K0 debe darse una dosis de carga de :9 mg;Rg, pero las dosis siguientes deben corregirse de acuerdo a la depuracin de creatinina. 1nsuficiencia %epática0 Se recomienda medir niveles pues puede requerir corregir las dosis.
Uso oral:
-
iFos0 98 mg;Rg;da, en dosis c;< %s. Adultos0 8,9-? g;da, en dosis c;< %s.
3. 4AMs +as más comunes consisten en fiebre medicamentosa, escalofros flebitis en el sitio de infusin, que son menos frecuentes si el antibitico se infunde lentamente diluido en un volumen grande de lquido. !ntre las reacciones de %ipersensibilidad0 se incluen las erupciones cutáneas maculares la anafilaxia. Kara ve se %a presentado neutropenia trombocitopenia.
Sín(ro"# (#l c'#llo roo. "uede desarrollarse un estado semejante al de s%ocM durante la infusin ! rápida. A menudo se observa %ormigueo enrojecimiento de la cara, cuello trax. !sto se relaciona con la liberacin de %istamina no con %ipersensibilidad. O*o*oxici(a(& la lesin del 111 par se manifiesta por p/rdida de la audicin. !l tinnitus la p/rdida de audicin a los tonos altos son los primeros signos. 3sualmente el deterioro es progresivo permanente. N#fro*oxici(a(. !n la actualidad este efecto es infrecuente cuando se seleccionan apropiadamente las dosis mediante la vigilancia de la funcin renal. Si bien la vancomicina no posee una apreciable toxicidad renal, deben evitarse las dosis elevadas por va parenteral. Además, deben vigilarse los
niveles s/ricos si se incluen otros fármacos nefrotxicos. !l riesgo de nefrotoxicidad aumenta, incluso con niveles seguros, cuando se administran en forma concomitante aminoglucsidos o ácido etacrnico. . INTE4ACCIONES MEDICAMENTOSAS Sin#r$is"o& - ancomicina asociada con aminoglucsidos acta en forma sin/rgica contra muc%as cepas de S. aureus, estreptococos del grupo 7, enterococos especies de Strept. viridans. - ancomicina asociada a cefalosporinas acta sin/rgicamente contra cepas de S. epidermidis resistentes a meticilina. - ancomicina asociada a rifampicina acta con sinergismo parcial contra algunas cepas de S. aureus con sinergismo contra S. epidermidis. r"acos n#fro*%xicos& aminoglucsidos, cefalosporinas, polimixina paromomicina aumentan la nefrotoxicidad de la vancomicina.
Di$oxina& la vancomicina administrada por 4 disminue los niveles s/ricos de 7igoxina. Inco"pa*ibili(a( fisico'í"ica& +a vancomicina es incompatible con muc%os fármacos en las soluciones para uso !, especialmente con cloranfenicol, corticoides meticilina. +a %eparina (en altas concentraciones) puede inactivar a la vancomicina.
Metronidazol !l metronidaol %a sido usado durante aFos para tratar la tricomoniasis, giardiasis amebiasis. !n los ltimos aFos, este fármaco %a adquirido notoriedad por su actividad contra anaerobios, especialmente acteroides fragilis. "ertenece al grupo de nitroimidaoles, entre los cuales tambi/n se incluen al bennidaol, ornidaoi tinidaol, utiliados principalmente como antiprotooarios. 1. A4MACOCIN;TICA Absorci%nB metronidaol se absorbe bien por 4 (B8I). +os alimentos no interfieren con la absorcin, pero pueden retardar la aparicin de los picos s/ricos, que alcanan los :8 mcg;m+ una %ora despu/s de una dosis oral de 988 mg. "or va rectal se absorbe un 98I, por va vaginal un ?8I.
Dis*rib'ci%n& circula ligado a las protenas en un :8-?8I, penetra bien en los tejidos fluidos, incluendo secreciones vaginales, semen, saliva. 2ambi/n crua la placenta llega a la lec%e materna.
+a penetracin en el +CK es buena se consiguen concentraciones terap/uticas, en forma similar a la penicilina levemente inferior al cloranfenicol. !l metronidaol se introduce fácilmente en los abscesos cerebrales o %epáticos en los empiemas.
*etabolismo excrecin0 su 2* es de B %s, siendo metaboliado primariamente en el %gado, donde se producen conjugados de ácido glucornico 4 metabolitos por oxidacin, eliminándose posteriormente por el riFon en parte por las %eces. 3no de sus metabolitos (?-%idroximetilmetronidaol) tambi/n posee actividad antibacteriana. 3n <8-B8I de la dosis se elimina por va renal, la mitad como metronidaol el resto como metabolitos. +a %emodiálisis elimina rápidamente al metronidaol, en tanto que la diálisis peritoneal lo %ace parcialmente.
. MECANISMO DE ACCI. ES!ECT4O ANTI?ACTE4IANO *etronidaol posee un espectro reducido, dirigido principalmente contra anaerobios algunos protooarios0 !ro*ooarios ana#robios& 2. vaginalis, !ntamoeba %istoltica, Giardia lamblia alantidium coli. - ?ac*#rias ana#robias& !l espectro inclue acteroides (incluendo al .fragilis), Clostridium, "eptococcus "eptostreptococcus, que son anaerobios de presencia obligada en la cavidad abdominop/l vica otras áreas corporales. 4tras bacterias sensibles son Gardnerella vaginalis, Helicobacter pilori , en menor grado, reponema pallidum. -
o obstante, entre los cocos grampositivos anaerobios bacilos no formadores de esporas (peptostreptococos, peptococos, bifidobacterias Actinomces). la actividad es marginal, no in%ibi/ndose cerca de la mitad de las cepas aisladas probadas. 7e igual forma, "ropionibacterium acn/s, la bacteria endgena comn
de la piel, es totalmente resistente. +as bacterias aerobias anaerobias facultativas son resistentes. @. INDICACIONES +a principal utilidad del metronidaol es para el tratamiento de infecciones anaerobias parasitarias seleccionadas0
Inf#ccion#s por ana#robios. umerosas infecciones por anaerobios, con compromiso del áreaintrabdominal p/lvica, SC, %uesos, articulaciones, piel tejidos blandos son tratadas exitosamente con regmenes antibiticos que contienen metronidaol. 7ado que %an ocurrido fracasos terap/uticos, se debe tener cuidado en infecciones pleuropulmonares, que a menudo son mixtas (aerobias anaerobias), pueden ser parcialmente debidas a cocos grampositivos anaerobios, que rara ve son susceptibles al metronidaol. !l metronidaol es particularmente til en caso de endocarditis meningitis por gramnegativos anaerobios, donde se necesitan agentes bactericidas para un tratamiento ptimo. Inf#ccion#s parasi*arias. !s efica para la vaginitis por 2ric%omonas vaginalis es una de las principales opciones terap/uticas para la giardiasis la amebiasis intestinal extraintestinal (administrada en combinacin con odoquinol en el ltimo caso). a$ini*is in#sp#cífica (vaginosis bacteriana)0 puede ser tratada con metronidaol presumiblemente por su accin contra Gardnerella vaginalis. Coli*is s#'(o"#"branosa asociada a Clostridium difficile. !l metronidaol es tan efectivo como la vancomicina oral para este tipo de infeccin, pero algunos investigadores an prefieren a la vancomicina en pacientes crticamente enfermos. Kecientemente, la atencin se %a concentrado en la utilidad del metronidaol en casos de enfermedad gastrointestinal asociada a Delicobacter pilor (considerado uno de los factores asociados al desarrollo de gastritis lcera p/ptica), enfermedad inflamatoria intestinal sndromes de sobrecrecimiento bacteriano. &inalmente, como,preparacin tpica el metronidaol es efica en casos de rosácea.
5. DOSIICACI
K menores de : semana0 :9 mg;Rg;da, en dosis c;:? %s. K maores de : semana0 "eso menor de ? Rg0 :9 mg;Rg;da, en dosis c;:? %s. o "eso maor de ? Rg0 @8 mg;Rg;da, en dosis c;:? %s. o
-
+actantes, niFos adultos0 @8 mg;Rg;da, en dosis c;:? %s.
-
Ancianos0 reducir la dosis en un @8->8I. 1K0 corregir dosis segn la depuracin de creatinina. 1nsuficiencia %epática0 debido a la acumulacin de metabolitos, algunas autoridades recomiendan una reduccin inespecfica de la dosis en pacientes con enfermedad %epática severa.
Tabla 1-1. *etronidaol0 dosificacin %abitual. Indicación
5osis
Infecciones anaerobias o mixtas
5osis inicial de +9 mg7gV luego ;,9 mg7g c7 0s )!4., o +:8 g7día en dosis c7:+80s )41.
4aginitis por Trichomonas
8 g )dosis =nica. o 89" mg c7 0s por ; días )41.
4aginosis bacteriana )vaginitis inespecífica.
9"" mg c7+8 0s durante ;:+" días )41.
Colitis asociada a Clostrídium
ditíicile
89":9"" mg c7: 0s durante ;:+" días )41.
89" mg c7 0s durante 9 días )41.
?mebiosis intestinal extraintestinal
;9" mg c7 0s durante 9 días )41., seguidos de Dodo'uind#
T "ara usarse en combinacin con un agente activo contra el microorganismo aerobio, el *etronidaol probablemente no es un agente ptimo para infecciones pleuropulmonares Contraindicaciones
!l metronidaol está contraindicado en pacientes con alergia conocida al fármaco, gestantes, alco%licos crnicos pacientes con patologa activa del SC. recauciones:
-
3so en gestantes0 !vitar, sobre todo durante el primer trimestre. 3so durante la lactacin0 Conviene interrumpir la lactancia durante el tratamiento, especialmente cuando el lactante es prematuro. 3so en K0 evitar su uso. 3so pediátrico0 permitido. 3so geriátrico0 permitido.
RAMs
!n general el metronidaol se tolera bien, pero no es raro observar una sintomatologa leve de cefalea trastornos digestivos. +as reacciones más graves son raras tienden a presentarse en tratamientos prolongados. !ntre ellas figuran estomatitis candidiasis, neutropenia reversible, neuropatas perif/ricas sensitivas erupciones cutáneas de tipo al/rgico, por lo general leves tapidamente reversibles. - T/I& náuseas, malestar epigástrico, sequedad de la mucosa oral, sabor metálico. 4casionalmente se presentan vmitos, diarrea ( a veces sanguinolentas), lengua saburral, glositis estomatitis que se asocian con una intensificacin abrupta de candidiasis.
- N#'ro*oxici(a(. Con dosis altas se %an descrito convulsiones, ataxia encefalopata , ocasionalmente, neuropata perif/rica sensitiva (%ipoestesia o parestesias de una extremidad). !l fármaco debe discontinuarse cuando se produce ataxia, convulsiones, parestesias o cualquier otro sntoma que indique un compromiso del SC. - Ef#c*o (is'lfira". Algunos pacientes experimentan dolor abdominal, vmitos, fius%ing o cefaleas cuando ingieren bebidas alco%licas durante el tratamiento, por lo que se debe advertir a los pacientes que eviten las bebidas alco%licas durante el tratamiento con metronidaol. - 7#"a*o*oxici(a(. !l metronidaol puede producir neutropenia reversible, por lo que se aconseja %acer recuentos %emáticos, especialmente si existe antecedente de discrasia sangunea o cuando el tratamiento se prolonga por más de :8 das. - Carcino$#nici(a(. !l metronidaol es carcinog/nico en roedores mutag/nico para las bacterias. Aunque se %a encontrado poca o ninguna evidencia de carcinog/nesis en %umanos, debe evitarse durante el primer trimestre del embarao los perodos de lactancia materna. !n algunos pacientes la orina puede tomarse marrn rojio debido a la presencia de metabolitos fotosensibles no identificados que derivan el fármaco. 2ambi/n se %a informado la aparicin de urticaria, prurito, disuria, cistitis una sensacin de presin p/lvica. 1nteracciones medicamentosas0 -
arbitricos0 aumentan el metabolismo %epático de metronidaol pueden reducir su concentracin s/rica. Cimetidina0 reduce el metabolismo %epático del metronidaol. !l metronidaol in%ibe el metabolismo aumenta el nivel s/rico de &enitona de anticoagulantes orales. Alco%ol0 efecto disulfiram. +os antiácidos, barbitricos colestiramina reducen la concentracin s/rica del metronidaol.
Tabla 1-. *etronidaol0 "reparados comerciales disponibles en el "er. Nombre comercial "!&RONIDA'O 5!U?N1& 13?& )(edifarma. !F!CTI (?G )?propo. F&?
Forma de presentaci$n% comentarios Tabletas Tabletas
9"" mg )caja x 8". 9"" mg )caja x 6.
Comprimidos
9"" mg )caja x 8".
Wvulos
9"" mg )caja x +".
F&?
Inectable !4
9"" mg#
F&?
Xarabe
+89 89" mg79 m& )frasco x +8" m&.#
(!T31B?C )Bios 2er=.
Tabletas
9""mg )caja x +"".
$13%T!$! )?tral.
Tabletas orales
89" mg )caja x 8".
Tabletas vaginales
9"" mg )caja x +".
Tabletas
9"" mg
4?
"!&RONIDA'O (en combinaci$n) 5HF )?beefe.
Wvulos
?sociado con $istatina 5exametasona 9"" mg )caja x .
5!U?N1& 3 )(edifarma.
Conos vaginales
?sociado con 5e'ualinlo, ?lantolna, Ácido láctico, ácido bórico lidocafna# 9"" mg )caja x .
F&?
Wvulos
?sociado con $istatina )antimicótico. 9"" mg )caja x +".
(!T31N1& )%pedrog.
Conos vaginales
?sociado con Clotrima@ol )antimicótico., ?lantoína, ácido láctico lidocaina# 9"" mg )caja x .
Antis!pticos Urinarios: "itrofuranto#na !n este grupo se incluen a aquellos antibiticos que, con dosis seguras, se concentran principalmente en el tracto urinario, pero no alcanan niveles s/ricos apropiados para tratar infecciones sist/micas, por lo que slo se usan para prevenir tratar las infecciones urinarias. +os principales representantes son la nitrofurantona la metenamina (esta ltima no se encuentra disponible en nuestro pas). +a nitrofurantona pertenece a la familia de nitrofuranos, compuestos orgánicos que se caracterian por presentar un anillo %eterocclico que consta de cuatro átomos de carbono uno de oxgeno. 1. A4MACOCIN;TICA +a nitrofurantona se administra por 4, siendo absorbida en forma casi completa del 2G1, pero alcana concentraciones s/ricas mu bajas debido a que el fármaco se elimina con rapide. +a administracin con las comidas retrasa la absorcin. !xiste una forma de presentacin de nitrofurantona en macrocristales, que se absorbe más lentamente cua ventaja reside en la mejor tolerancia menor incidencia de KA*s, sin menoscabo de la concentracin urinaria efectiva. !l mecanismo de accin, la actividad antimicrobiana la farmacologa de la forma macrocristalina es, por otra parte, similar a la nitrofurantona microcristalina convencional. +a nitrofurantona circula unida a las protenas plasmáticas en cifras superiores al <8I. 2iene un 2* de slo ?8 minutos, a que alrededor de dos tercios del fármaco son rápidamente metaboliados en casi todos los tejidos, pero especialmente en el %gado. Se excreta principalmente inalterada (activa) el resto en forma de metabolitos menos activos.
!l fármaco atraviesa la D! la placenta, se %a demostrado su presencia en el tejido intersticial, como tambi/n en la m/dula renal en los linfáticos regionales. Cuando %a 1K se acumula el fármaco, por lo que no es conveniente recetarla. +a excrecin renal se %ace con maor eficacia cuando la orina es ácida. +a nitrofurantona es un ácido d/bil (pRa =,?), de modo que cuando la orina es ácida la maor parte del agente se encuentra en su forma no disociada es reabsorbida en maor proporcin, por lo cual se encuentra menor cantidad en la orina. Cuando /sta es alcalina, la maor parte del compuesto se encuentra en su forma disociada o ioniada, siendo poco reabsorbida, con lo que se encuentra en maor cantidad en la orina. !n consecuencia, la actividad antibacteriana de la nitrofurantona es maor cuando la orina es ácida, por lo cual la orina no debe ser alcaliniada. . ES!ECT4O ANTIMIC4O?IANO 2iene actividad bacteriostática contra un amplio espectro de bacterias grampositivas gramnegativas particularmente contra muc%os de los patgenos más comunes del tracto urinario, incluendo muc%as enterobacterias como la maora de !. coli, Salmonella S%igella spp más del 98I de Rlebsiella !nterobacter spp. !ntre los grampositivos sensibles figuran0 S. aureus, S. epidermidis, S. saprop%ticus enterococos. "roteus spp es menos sensible ". aeruginosa Serrada son resistentes. 4tros g/rmenes sensibles son eisseria, Cornebacterium, acteroides acillus spp. Mecanismo de acción:
!s poco conocido. loquea la acetil coenima A e in%ibe la sntesis proteica. A diferencia de lo que ocurre con los ácidos nalidxico oxolnico, la aparicin de resistencia durante el tratamiento es mu rara. +os nitrofuranos tambi/n pueden penetrar en las c/lulas de mamferos afectar algunas enimas5 su accin más notable es la detencin de la espermatog/nesis en animales. !n concentraciones locales elevadas la nitrofurantona inmovilia los espermatooides %umanos. >. INDICACIONES +a nitrofurantona está aprobada slo para el tratamiento de 123s agudas no complicadas causadas por microorganismos con susceptibilidad comprobada al fármaco. 2ambi/n se la %a utiliado para evitar infecciones recurrentes para la prevencin de bacteriuria despu/s de prostatectoma. Dosificación habitual:
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a de administracin0 oral (de preferencia con los alimentos). Adulto0 :88 mg c;B %s. iFos0 9-= mg;Rg;da, dividido en dosis c;<-B %s.
!sta dosis es para el tratamiento de la infeccin urinaria, pero para la prevencin se indica una sola toma en la noc%e, de :88 mg en el adulto, o de : mg;Rg;da en el niFo dividido en dosis c;:? %s
Contraindicaciones
!stá contraindicado en pacientes con %istoria de %ipersensibilidad o KA* al fármaco, o con una alteracin importante de la funcin renal, as como en K prematuros, quienes tambi/n pueden desarrollar niveles sanguneos txicos. recauciones:
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3so en gestantes0 "uede emplearse (nivel de riesgo categora ), pero es preferible evitarla en el ltimo trimestre de gestacin. 3so durante lactacin0 Se excreta en pequeFas cantidades en la lec%e materna, pero es preferible evitarla (riesgo de %emlisis en lactantes con d/ficit de G<"7). 3so en K0 no recomendado. 3so pediátrico0 permitido. 3so geriátrico0 permitido. 1K0 !vitar su uso. 1nsuficiencia %epática0 !vitar su uso. !l fármaco colorea la orina de color naranja.
RAMs:
T/I. +a irritacin gastrointestinal es el efecto secundario más comn, en particular anorexia, náuseas vmitos, que se controlan reduciendo la dosificacin o con la administracin concomitante de alimentos o lec%e, si bien a veces es tan severa que requiere la suspensin del tratamiento. +a diarrea el dolor abdominal son menos comunes. +a intolerancia gastrointestinales menos frecuente en pacientes tratados con macro cristales de nitrofurantona que en los que reciben tabletas microcristalinas.
!olin#'ri*is& se %a comprobado en tratamientos prolongados o cuando el paciente tiene 1K, por acumulacin progresiva de metabolitos txicos. 7ip#rs#nsibili(a(& ocurre en forma de exantema, edema angioneurtico, asma, neumonitis, fiebre, artralgias, ictericia colestásica, %epatitis crnica activa, eosinofilia o granulocitopenia. +a neumonitis es más frecuente en ancianos puede presentarse como un cuadro agudo o crnico. !n el cuadro agudo, a los pocos das de %aberse iniciado el tratamiento, se observa tos, fiebre eosinofilia. +a radiologa muestra infiltrado alveolo-intersticial que se aclara con rapide al suspender el tratamiento. !n pacientes ancianos es posible el %allago de neumonitis intersticial crnica con tos disnea que aparece varios meses despu/s de iniciado el tratamiento. +a funcin pulmonar resulta comprometida si no se advierte esta complicacin. Cuando se retira el fármaco, el proceso remite mu lentamente con la auda de corticoides. !n pacientes con d/ficit de G<"7 puede ocasionar anemia %emoltica. Karamente se produce d/ficit de ácido flico anemia megaloblástica. 4tros
efectos secundarios menos frecuentes son la aparicin de nistagmus, v/rtigo, parotiditis un sndrome de lupus eritematoso sist/mico. $nteracciones medicamentosas:
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+a asociacin con quinolonas de primera generacin es antagnica. "robenecid0 reduce la eliminacin de nitrofurantona.
Tabla -. itrolurantolna0 "reparados comerciales disponibles en el "er. $ombre Comercial I$FU3I$ )Hersil. (?C311?$TI$? )(edifarma.
Forma de presentación, comentarios NI&ROFURAN&OINA Cápsulas +"" mg )cajax +"". %uspensión 89 mg79 m& )frasco x +8" m&. Cápsulas
9"+""mg )caja x 6:".
