Program Pendidikan Profesi Ners Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro 2012
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN PENGISAPAN LENDIR (SUCTION) DI UGD RSUP DR. KARIADI SEMARANG Inisial Pasien
: Tn. N
Diagnosa Medis
: CKB
Tanggal Masuk
: 27 Desember 2012
1. Diagnosa keperawatan dan dasar pemikiran a. Diagnosa Keperawatan: Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret di jalan napas\ Data Subyektif: Data Obyektif: •
Klien merupakan rujukan dari RSUD Kartini Jepara
•
Klien terpasang ETT yang disambungkan dengan oksigen
•
Sekret pada ETT (+), reflek batuk (-)
•
Tingkat kesadaran = sporocoma
•
GCS E1M1VETT
b. Dasar Pemikiran: Cedera kepala merupakan penyakit neurologis dan merupakan proporsi endemik sebagai kecelakaan di jalan raya, meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera kepala dibagi menjadi tiga berdasarkan Nilai Skala Glasgow (GCS) berikut: 1) Minor/ringan (CKR) dengan ciri GCS 13 – 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit, tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma; 2) Sedang (CKS) dengan GCS 9 – 12, kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak; 3) Berat (CKB) dengan ciri-ciri GCS 3 – 8, kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam, meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial. 1
Program Pendidikan Profesi Ners Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro 2012
Klien dalam kasus ini mengalami CKB, sehingga harus mendapatkan
bantuan
napas
buatan
serta
dilakukan
intubasi
endotrakeal (ET). Klien yang terpasang ET beresiko mengalami penumpukan
pada
jalan
napas,
sehingga
mengakibatkan
ketidakefektifan jalan napas.
2. Tindakan keperawatan yang dilakukan Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi diagnosa keperawatan di atas adalah pengisapan lendir (suction), yaitu suatu tindakan untuk membersihkan jalan nafas dengan memakai kateter penghisap. Tiga teknik pengisapan primer adalah pengisapan orofaring dan pengisapan nasofaring, pengisapan orotrakea dan pengisapan nasotrakea, dan pengisapan jalan napas buatan. Suction yang dilakukan pada klien adalah jenis pengisapan pada orofaring atas pertimbangan/advis dari tim medis. 3. Prinsip-prinsip tindakan Prinsip dari tindakan suction adalah steril karena orofaring dan trakea dianggap steril. Adapun mulut dianggap bersih, maka tindakan suction pada mulut dilakukan setelah orofaring dan trakea dengan menggunakan kateter suction yang berbeda. Keseluruhan prosedur dari memasukkan kateter suction sampai mengeluarkannnya tidak boleh lebih dari lima belas detik karena oksigen tidak dapat mencapai paru-paru selama pengisapan. Sebelum melakukan suction, kebutuhan oksigenasi klien ditingkatkan menjadi 100% pada ventilator atau dinaikkan 3 tingkat lebih tinggi pada penggunaan O2 nasal kanul/masker non breathing. Kecuali pada distres pernpasan, klien harus dibiarkan istirahat di antara pemasukan kateter suction. Apabila klien menggunakan kanul atau masker oksigen, maka harus dipasang kembali selama istirahat.
2
Program Pendidikan Profesi Ners Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro 2012
Prosedur tindakan suction : a. Persiapan Alat - Set penghisap sekresi atau suction portable lengkap dan siap pakai - Kateter penghisap steril dengan ukuran 20 untuk dewasa - Sarung tangan steril/bersih - Masker - Kassa steril/bersih - Kom berisi air untuk membilas kateter suction b. Prosedur 1) Cuci tangan 2) Memakai alat pelindung diri (sarung tangan steril/bersih dan masker) 3) Menghidupkan mesin penghisap sekresi dan atur regulator vakum untuk menetapkan tekanan yang sesuai 4) Siapkan suction, lalu hubungkan satu ujung selang penghubung suction dengan mesin penghisap dan tempatkan ujung yang lain di tempat yang aman 5) Masukkan (insersi) suction di area mulut (orofaring),di daerah yang terpasang ET 6) Pengisapan dilakukan sambil menarik kateter suction dengan gerakan memutar. Jika ada rangsangan batuk, tarik sepanjang kirakira 2 cm untuk mencegah trauma pada carina 7) Jika jalan napas klien sudah bersih dari sekret, hentikan tindakan 8)
Bilas suction dengan air bersih yang sudah disipakan dalam kom.
9) Matikan mesin pengisap, kemudian lepaskan selang penghubung suction dengan mesin penghisap. 10) Letakkan suction di dekat klien 11) Lepas sarung tangan dan cuci tangan 12) Dokumentasikan tindakan dan monitor respon pasien pada lembar catatan asuhan keperawatan pada meja pasien.
3
Program Pendidikan Profesi Ners Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro 2012
4. Analisa tindakan keperawatan Prinsip yang digunakan dalam melakukan tindakan suction adalah bersih karena hanya dilakukan di sekitar ET,
bukan pada jalan napas.
Kesenjangan yang terjadi antara teori dan praktik adalah penggunaan kateter suction yang seharusnya dispossible (sekali pakai), tetapi di IGD digunakan berkali-kali. 5. Bahaya yang dapat terjadi Komplikasi yang dapat terjadi akibat penghisapan sekret endotrakeal sebagai berikut (Setianto, 2007): a. Hipoksia / Hipoksemia b. Kerusakan mukosa bronkial atau trakeal c. Cardiac arest d. Aritmia e. Atelektasis f. Bronkokonstriksi / bronkospasme g. Infeksi (pasien / petugas) h. Pendarahan dari paru i. Peningkatan tekanan intra kranial j. Hipotensi k. Hipertensi 6. Hasil yang didapat dan maknanya Evaluasi dari hasil yang diharapkan setelah melakukan tindakan penghisapan sekret endotrakeal adalah (Setianto, 2007): a. Meningkatnya suara napas b. Menurunnya Peak Inspiratory Pressure yang ditandai menurunnya ketegangan saluran pernapasan, meningkatnya dynamic compliance paru, dan meningkatnya tidal volume. c. Adanya peningkatan dari nilai arterial blood gas atau saturasi oksigen yang bisa dipantau dengan pulse oxymeter. d. Hilangnya sekresi pulmonal. 4
Program Pendidikan Profesi Ners Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro 2012
7. Tindakan keperawatan lain yang dapat dilakukan untuk mengatasi diagnosa keperawatan di atas (mandiri dan kolaboratif) a. Mandiri 1) Memonitor vital sign dan kepatenan jalan napas klien 2) Mempertahankan posisi semifowler/fowler b. Kolaborasi Medis
:
1) Memberikan O2 sesuai kebutuhan 2) Memberikan terapi untuk mengurangi atau mengencerkan sekret 3) Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui timbulnya komplikasi lain akibat suction 8. Kepustakaan Potter, Patricia A. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik Edisi IV. Jakarta : EGC RSUP Kariadi. 2004. Protap RSUP Kariadi : Tindakan Suction. Semarang Setianto. 2007. Prinsip-prinsip Tindakan Suction. Jakarta : Salemba 9. Evaluasi diri Mahasiswa
melakukan
tindakan
suction
secara
mandiri
setelah
mendapatkan persetujuan dari tim medis maupun perawat yang jaga di label merah (tempat Tn. N berada). Semarang, 28 Desember 2012 Mengetahui, Pembimbing Klinik UGD
(
DWI ARIF R.
Mahasiswa
)
( NURUL AZIZATUNNISA )
5
