Jenis Obat yang termasuk Anestesi Lokal Secara umum anestesi local mempunyai rumus dasar yang terdiri dari 3 bagian : gugus amin hidrofil yang berhubungan dengan gugus residu aromatic lipofil melalui suatu gugus antara. Gugus amin selalu berupa amin tersier atau amin sekunder. Gugus antara dan gugus aromatic diguguskan dengan ikatan amid atau ikatan ester. Maka secara kimia, anestesi local digolongkan atas senyawa ester dan senyawa amid. Adanya ikatan ester sangat menentukan sifat anestesi local sebab pada degradasi dan inaktivasi didalam badan, gugus tersebut akan dihidrolisis. Karena itu golongan ester umumnya kurang stabil dan mudah mengalami metabolism dibandingkan dengan golongan amid. Anestesi local yang tergolonga dalam senyawa ester ialah tetrakain, benzokain, kokain, dan prokain dengan prokain sebagai prototype. Sedangkan yang tergolong dalam senyawaan amid ialah dibukain, lidokain, bupivakain, mepivakain, dan prilokain.
Perbandingan Golongan Ester dan Amida KLASIFIKASI
POTENSI
MULA KERJA
LAMA KERJA
TOKSISITAS
(infiltrasi,menit)
ESTER Prokain
1 (rendah)
Cepat (fast)
45-60
Rendah
Kloropokain
3-4 (tinggi)
Sangat Cepat (very rapid)
30-45
Sangat rendah
60-180
Sedang
Lambat (slow) Tetrakain
8-16 (tinggi)
AMIDA Lidokain
1-2 (sedang)
Cepat (rapid)
60-120
Sedang
Etidokain
4-8 (tinggi)
Lambat (slow)
240-480
Sedang
Prilokain
1-8 (rendah)
Lambat
60-120
Sedang
Mepivakain
1-5 (sedang)
Sedang (moderate)
90-180
Tinggi
Lambat Bupivakain
4-8 (tinggi)
Lambat
240-480
Rendah
Ropivakain
4 (tinggi)
Lambat
240-480
rendah
Perbandingan Golongan Ester dan Amida KLASIFIKASI
POTENSI
MULA KERJA
LAMA KERJA
TOKSISITAS
(infiltrasi,menit)
ESTER Prokain
1 (rendah)
Cepat (fast)
45-60
Rendah
Kloropokain
3-4 (tinggi)
Sangat Cepat (very rapid)
30-45
Sangat rendah
60-180
Sedang
Lambat (slow) Tetrakain
8-16 (tinggi)
AMIDA Lidokain
1-2 (sedang)
Cepat (rapid)
60-120
Sedang
Etidokain
4-8 (tinggi)
Lambat (slow)
240-480
Sedang
Prilokain
1-8 (rendah)
Lambat
60-120
Sedang
Mepivakain
1-5 (sedang)
Sedang (moderate)
90-180
Tinggi
Lambat Bupivakain
4-8 (tinggi)
Lambat
240-480
Rendah
Ropivakain
4 (tinggi)
Lambat
240-480
rendah
Penggunaan Anestesi Lokal TOPIKAL
INFILTRASI
BLOK SARAF
AR
EPIDURAL
SPINAL INTRATEKAL
IV
ESTER Prokain
-
+
+
-
-
+
Kloropokain
-
+
+
-
+
-
Tetrakain
+
-
-
-
-
+
Lidokain
+
+
+
+
+
+
Etidokain
-
+
+
-
+
-
Prilokain
-
+
+
+
+
-
Mepivakain
-
+
+
-
+
-
Bupivakain
-
+
+
-
+
+
Ropivakain
-
+
+
-
+
+
AMIDA
Mekanisme Kerja •
•
Anestesi local mencegah pembentukan dan konduksi impuls saraf.Tempat kerjanya terutama di membrane sel, efeknya pada aksoplasma hanya sedikit saja. Sebagaimana diketahui,potensial aksi saraf terjadi karena adanya peningkatan sesaat (sekilas) permeabilitas membrane terhadap ion Na+ akibat depolarisasi ringan pada membrane.Proses fundamental inilah yang dihambat oleh anestesik local;hal ini tejadi akibat adanya interaksi langsung antara zat anestesik local dengan kanal Na + yang peka terhadap adanya peruabahan voltase muatan listrik (voltage sensitive Na + channels).Dengan semakin bertambahnya efek anestesi local di dalam saraf,maka ambang rangsang membrane akan meningkat secara bertahap,kecepatan peningkatan potensi aksi menurun,konduksi menurun,konduksi impuls melambat dan factor pengaman ( safety factor) konduksi saraf juga berkurang.Faktor-faktor ini akan mengakibatkan penurunan menjalarnya potensial aksi dan dengan demikian mrngakibatkan kegagalan konduksi saraf.
Mekanisme Kerja •
•
Anestesik local juga megurangi permeabilitas membrane bagi K + dan Na+ dalam keadaan istirahat,sehingga hambatan hantaran tidak disertai banyak perubahan pada potensial istirahat.Hasil penelitian membuktikan bahwa anestesi local mnghambat hantaran saraf tanpa menimbulkan depolarisasi saraf,bahkan ditemukan hiperpolarisasi ringan.Pengurangan permeabilitas membrane oleh anestesi local juga timbul pada otot rangka,baik waktu istirahat maupun waktu terjadinya potensial aksi. Potensi berbagai zat anestesik local sejajar dengan kemampuanya untuk meninggikan tegangan permukaan selaput lipid monomolecular.Mungkin sekali anestesik local meninggikan tegangan permukaan lapisan lipid yang merupakan membrane sel saraf,dengan demikian menutup pori dalam membrane sel saraf, sehingga menghambat gerak ion melalui membrane.Hal ini akan menyebabkan penurunan permeabilitas membrane dalam keadaan istirahat sehingga akan membatasi peningkataan permeabilitas Na+.Dapat dikatakan bahwa cara kerja utama obat anestesik local ialah bergabung dengan reseptor spesifik yang terdapat pada kanal Na,sehingga mengakibatkan terjadinya blokade pada kanal tersebut,dan hal ini akan mengakibatkan hambatan gerakan ion melalui membrane.
Farmakokinetik A. Absorpsi sistemik dipengaruhi oleh: Tempat suntikan Kecepatan absorpsi sistemik sebanding dengan ramainya vasularisasi tempat suntikan ;absorpsi intravena > trakeal > intercostal.kaudal > para-servikal > epidural > pleksus brakial > skiatik > subkutan. •
Penambahan vasokonstriktor Adrenalin 5 µg/ml atau 1:200.000 membuat vasokonstriksi pembuluh darah pada tempat suntikan sehingga dapat memperlambat absoprsi sampai 50%. •
Karakteristik obat anestesik local Obat anestetika local terikat kuat pada jaringan sehingga dapat diabsorpsi secara lambat. •
Farmakokinetik B.Distribusi Semua anestesi lokal tidak baik di absorbsi di saluran cerna setelah pemakaian secara oral, kecuali untuk kokain. Hampir semua anestesi lokal mengalami firstpass effect di hepar sehingga obat dimetabolisme menjadi metabolit inaktif. Anestesi lokal diabsorbsi dengan kecepatan yang berbeda pada membran mukosa yang berbeda. Hal ini dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu: Perfusi jaringan Koefisien partisi jaringan atau darah Massa jaringan •
•
•
Farmakokinetik C. Metabolisme dan ekskresi Golongan ester Metabolisme oleh enzim pseudo-kolinesterase (kolinesterase plasma). Hidrolisa ester sangat cepat dan kemudian metabolit diekskresi melalui urin. •
Golongan amida Metabolisme terutama oleh enzim mikrosomal di hati. Kecepatan metabolisme tergantung kepada spesifikasi obat anestetik lokal. Metabolismenya lebih lambat dari hidrolisa ester. Metabolit dieksresi lewat urin dan sebagian kecil dieksresi dalam bentuk utuh. •
Komplikasi Anestesi Lokal 1. Komplikasi lokal. Komplikasi ini dapat terjadi bila saat penyuntikan tertusuk pembuluh darah yang cukup besar atau pada pasien dengan kelainan perdarahan atau yang mendapat terapi antikoagulan sehingga membentuk hematom, infiltrasi dan abses.. Untuk mencegah komplikasi ini kita harus selalu menanyakan riwayat penyakit dan riwayat pengobatan pada setiap pasien, menghindari daerah yang kaya pembuluh darah serta melakukan aspirasi pada saat menyuntikan obat. Tindakan yang perlu dilakukan adalah kompres hangat, atau insisi disertai pemberian antibiotika apabila telah terjadi abses. Nekrose jaringan dapat terjadi apabila suatu end artery organ dilakukan anestesi lokal dengan agent yang mengandung adrenalin, dalam hal ini kadang diperlukan nekrotomi disertai pemberian antibiotika yang sesuai . •
Komplikasi Anestesi Lokal 2. Komplikasi sistemik : Pencegahan dan pengelolaannya
Secara garis besar hal ini dapat terjadi oleh karena 4 hal, yaitu : Hipersensitif. Dengan dosis yang masih jauh dari dosis maksimal sudah timbul tanda-tanda komplikasi sistemik. Hal ini dapat dihindari dengan anamnesa yang teliti serta tes sensitifivas. •
Over dosis. Penyuntikan yang berulang tanpa memperhatikan volume dan konsentrasi obat yang dipakai merupakan salah satu penyebab tersering terjadinya over dosis. Hal ini sering terjadi pada pasien yang menjalani operasi yang cukup luas dan tidak kooperatif, dimana operator tanpa disadari sering menambah suntikan anestesi lokal. •
Komplikasi Anestesi Lokal Intravasasi. Obat anestesi lokal dapat langsung masuk kedalam pembuluh darah sehingga disamping tujuan anestesi tidak tercapai, juga dapat timbul penyulit sistemik dengan segera. Hal ini dapat dicegah dengan cara melakukan aspirasi sebelum kita memasukan obat. •
Hiperabsorbsi. Absorbsi obat yang berlebihan dapat terjadi pada penyuntikan obat di daerah wajah, leher, aksila dan inguinal serta daerah yang mengalami peradangan yang merupakan daerah kaya pembuluh darah. Pencampuran epinefrin dapat mengurangi absorbsi obat anestesi lokal, disamping juga akan memperpanjang aksinya. •
Gejala Komplikasi Sisitemik 1.Susunan Saraf Pusat. Manifestasi sentral dari obat anestesi lokal dapat berbeda-beda tergantung dari kadar obat dalam plasma, bila kadar obat dalam plasma hanya sedikit diatas dosis toksis maka akan timbul gejala stimulasi, sedang bila jauh melampaui dosis toksis akan terjadi depresi SSP. Gejala awalnya berupa perasaan kepala terasa ringan, dizziness, kemudian diikuti dengan gangguan visus dan pendengaran berupa penglihatan kabur dan telinga berdenging. Stimulasi SSP pada tingkat kortek serebri dapat berupa gelisah, agitasi hingga kejang. Tindakan untuk mengatasi penyulit ini adalah dengan memberikan obat anti konvulsi, misalnya diazepam 0,2 mg/kg.bb atau tiopental 2 mg/kg.bb, secara intravena. Depresi pada tingkat ini bermanifestasi sebagai kantuk, lemah hingga kesadaran menurun. Berikan Oksigen 100% dan segera pasang infus cairan kritaloid dan tindakan lain yang perlu dilakukan. Pada tingkat medula, stimulasi pusat kardiovaskuler bermanifestasi sebagai hipertensi dan takikardi. Gejala ini dapat diatasi dengan pemberian Oksigen dan obat penghambat beta, seperti propanolol. Depresi pada tingkat ini menimbulkan gejala hipotensi dan bradikardi. Untuk mengatasi hal ini segera rubah posisi pasien jadi Trendelenburg , pasang infus cairan kristaloid, berikan oksigen dan bila perlu obat vasopresor. Pada pusat respirasi, stimulasi dapat menimbulkan takipnu yang dapat diatasi dengan pemberian opiat, seperti petidin atau morpin. Depresi pada pusat ini dapat menimbulkan hipoventilasi yang harus diatasi segera dengan nafas bantuan dan Oksigen. Stimulasi pada pusat muntah akan menimbulkan muntah yang potensial menyebabkan aspirasi paru. •
•
•
Gejala Komplikasi Sisitemik 2.Efek kardiovaskuler. Anestesi lokal dapat beraksi langsung pada serabut purkinje otot ventrikel jantung sehingga dapat menimbulkan bradikardi, sedangkan aksi langsung pada pembuluh darah akan menyebabkan vasodilatasi dan akhirnya hipotensi. Efek ini dapat diatasi dengan pemberian sulfas atropin, pemberian infus cairan dan atau obat vasopresor. •
3. Reaksi alergi. Dapat hanya berupa kemerahan pada kulit, urtikaria hingga syok anafilaktik yang fatal. Tindakan yang diambil disesuaikan dengan tanda dan gejala yang timbul, mulai dari pemberian obat anti histamin, kortikosteroid hingga terapi •
Gejala Komplikasi Sisitemik 4. Lain-lain. Komplikasi lain yang kadang dapat terjadi adalah menggigil yang harus diatasi dengan selimut hangat, pemberian oksigen dan bila perlu dengan pemberian klorpromazin 10-25 mg atau petidin 10 mg. •
ANESTESI PERMUKAAN (TOPIKAL) •
•
Anestesi permukaan yang efektif dapat dicapai dengan jalan mendinginkan kulit sampai 40C. Jika menggunakan es batu, sprai etil klorid atau kantung karbon dioksida, maka pendinginan tersebut tidak akan menimbulkan rasa sakit, bahkan dapat digunakan sebelum dilakukan injeksi maupun grafting kulit. Ahli anestesi pediatri dapat menggunakan anestesi topikal di hidung dan nasofaring sebelum pemasangan nasotrakeal tube, di faring untuk mengurangi respon terhadap oral airway, atau di laring dan trakea sebelum pemasangan endotrakeal tube atau bronkoskopi. Yang perlu diperhatikan yaitu pemilihan agen yang akan digunakan. Lidokain sprai 4% atau jelli lidokain 5% yang menjadi pilihan karena relatif aman, efektif dan bersifat bakteriostatik. Dosis yang tepat untuk lidokain yaitu 5 mg/kg atau 0,125 ml/kg dalam larutan 4%.
ANESTESI PERMUKAAN (TOPIKAL) •
•
•
Anestesi topikal sangat membantu dalam bronkoskopi diagnostik atau operatif. Guna keperluan tersebut, agen dapat diberikan melalui sprai tangan, jet sprai, suntik atau perforated kanula atau plester. Jika dimungkinkan, gunakan volume sesuai dengan kebutuhan. Sayangnya, beberapa atomizer yang ada di pasaran memudahkan terjadinya overdosis. Karena besarnya volume atomizer yang dihasilkan juga bergantung posisi penyemprotannya, maka sebaiknya dicoba terlebih dahulu sampai diperoleh posisi yang tepat. Seperti halnya orang dewasa, respon anak terhadap anestesi lokal bergantung pada metoda dan kecepatan pemberiannya, daerah anatomisnya, keasaman jaringan, dan penggunaan vasokonstriktor atau torniket. Anestes topikali juga berguna dalam prosedur sistoskopik. Jelli dapat diberikan di uretra sehingga memungkinkan ahli anestesimenggunakan anestesi supplemental yang sangat ringan. Penggunaan lain anestesi topikal meliputi pengangkatan korpus alineum dari mata (propakain 0,5%) dan membuka hidung yang tersumbat (kokain 4%).
ANESTESI INFILTRASI •
•
Anestesi infiltrat adalah anestesi yang bertujuan untuk menimbulkan anestesi ujung saraf melalui injeksi pada atau sekitar jaringan yang akan di anestesi sehingga menyebabkan hilangnya rasa di kulit dan jaringan yang terletak lebih dalam misalnya daerah kecil di kulit atau gusi (pencabutan gigi) Anestesi ini sering dilakukan pada anak-anak untuk rahang atas maupun rahang bawah. Mudah dikerjakan dan efektif. Daya penetrasi anestesi infiltrat pada anak-anak cukup dalam karena komposisi tulang dan jaringan belum begitu kompak.
Indikasi Anestesi Infiltrat Ada beberapa indikasi yang ditujukan untuk pemakaian anestesi infiltrat, antara lain : Gigi dengan karies luas, karies mencapai bifurkasi dan tidak dapat direstorasi. Infeksi di periapikal atau interradikular dan tidak dapat di sembuhkan kecuali dengan pencabutan. Gigi yang sudah waktunya tanggal dengan catatan bahwa penggantinya sudah mau erupsi Gigi sulung yang persistensi Gigi sulung yang mengalami impacted, karena dapat menghalangi pertumbuhan gigi tetap Gigi yang mengalami ulkus dekubitus Untuk perawatan ortodonsi Sopernumerary tooth Gigi penyebab abses dentoalveolar Jika penderita atau ahli bedah atau ahli anestesi lebih menyukai anestesi lokal serta dapat meyakinkan para pihak lainnya bahwa anestesi lokal saja sudah cukup. Anestesi lokal dengan memblok saraf atau anestesi infiltrasi sebaiknya diberikan lebih dahulu sebelum prosedur operatif dilakukan dimana rasa sakit akan muncul. • •
•
• •
• • • • •
•
Kontra Indikasi Anestesi Infiltrat Ada beberapa kasus dimana penggunaan anestesi infiltrat tidak diperbolehkan, kasus0kasus ini perlu diketahui sehingga gejala-gejala yang tidak menyenangkan dan akibat yang tidak diinginkan bisa dihindari. Kontra indikasinya antara lain : Anak yang menderita infeksi akut dimulutnya. Misalnya akut infections stomatitis, herpetik stomatitis. Blood dyscrasia atau kelainan darah, kondisi ini menyebabkan terjadinya perdarahan dan infeksi. Pada penderita penyakit jantung. Misalnya : congenital heart disease, rheumatic heart disease, penyakit ginjal / kidney disease. Pada penyakit sistemik yang akut pada saat tersebut resistensi tubuh lebih rendah dan dapat menyebabkan infeksi sekunder. Adanya tumor yang ganas, karena dengan pencabutan tersebut dapat menyebabkan metastase. Pada penderita diebetes mellitus (DM). Tidaklah mutlak kontra indikasi. Kurangnya kerjasama atau tidak adaya persetujuan dari pihak penderita. •
•
•
•
•
•
•
Alat Anestesi Infiltrat Syringe Syringe adalah peralatan anestesi lokal yang paling sering digunakan pada praktek gigi. Terdiri dari kotak logam dan plugger yang disatukan melalui mekanisme hinge spring. •
Cartridge Cartridge biasanya terbuat dari kaca bebas alkali dan pirogen untuk menghindari dan kontaminasi dari larutan. Sebagian besar cartridge mengandung 2,2 ml atau 1,8 ml larutan anestesi lokal. Cartridge dengan kedua ukuran tersebut dapat dipasang pada syringe standart namun umumnya larutan anestesi sebesar 1,8 ml sudah cukup untuk perawatan gigi rutin. •
Alat Anestesi Infiltrat Jarum Pemilihan jarum harus sesuai dengan kedalaman anestesi yang akan dilakukan. Jarum suntik pada kedokteran gigi tersedia dalam 3 ukuran ( sesuai standart American Dental Association = ADA ) ; panjang (32 mm), pendek (20 mm, dan super pendek (10 mm). Jarum suntik yang pendek yang digunakan untuk anestesi infiltrasi biasanya mempunyai panjang 2 atau 2,5 cm. Jarum yang digunakan harus dapat melakukan penetrasi dengan kedalaman yang diperlukan sebelum seluruh jarum dimasukan ke dalam jaringan. Tindakan pengamanan ini akan membuat jarum tidak masuk ke jaringan, sehingga bila terjadi fraktur pada hub, potongan jarum dapat ditarik keluar dengan tang atau sonde. •
Teknik Anestesi Infiltrasi •
•
•
Pada anak-anak bidang alveolar labio-bukal yang tipis umumnya banyak terperforasi oleh saluran vaskuler. Untuk alasan inilah, maka teknik infiltrasi dapat digunakan dengan efektif untuk mendapat efek anestesi pada gigi-gigi susu atas tanpa perlu mendepositokan lebih dari 1 ml larutan secara perlahan-lahan dijaringan. Pada anak yang masih muda, rasa tidak enak dari suntikan palatum yang digunakan untuk proses pencabutan gigi atau pemasangan matriks, dapat dihindari dengan cara sebagai berikut. Setelah efek suntikan supraperiosteal pada suklus labio-bukal anestesi yang memadai pada jaringan palatum. Teknik ini dikenal sebagai suntikan interpapila dan sering digunakan oleh para ahli pedodonti. Para ahli lainnya lebih suka mengunakan suntikan jet atau suntikan intraligamental.
Prosedur Anestesi Infiltrat Daerah bukal / labial / RA / RB Masuknya jarum ke dalam mukosa ±2-3 mm, ujung jarum berada pada apeks dari gigi yang dicabut. Sebelum mendeponir anestetikum, lakukan aspirasi untuk melihat apakah pembuluh darah tertusuk. Bila sewaktu melakukan aspirasi dan terlihat darah masuk ke karpul, tarik karpul. Buang darah yang berada di karpul dan lakukan penyuntikkan pada lokasi lain yang berdekatan. Masukkan obat dengan perlahan dan tidak boleh mendadak sebanyak ± 0,60 ml (1/3 karpul). •
Daerah palatal / lingual Masukkan jarum smpai menyentuh tulang. Masukkan obat perlahan dan tidak boleh mendadak sebanyak ± 0,2 – 0,3 cc. Akan terlihat mikosa daerah tersebut putih / pucat. •
Prosedur Anestesi Infiltrat Daerah interdental papil Masukkan jarum pada daerah papila interdental, masukkan obatnya sebanya ± 0,2 – 0,3 cc. Akan terlihat mukosa daerah tersebut memucat. •
Anestesi intraligamen Suntikkan intraligamen dilakukan ke dalam periodontal ligamen. Suntikkan ini menjadi populer belakangan ini setelah adanya syringe khusus untuk tujuan tersebut. Suntikkan intraligamen dapat dilakukan dengan jarum dan syringe konvensional tetapi lebih baik dengan syringe khusus karena lebih mudah memberikan tekanan yang diperlukan untuk menyuntikkan ke dalam peiodontal ligamen. •
ANESTESI BLOK ANALGESIA SPINAL •
Analgesia spinal (intratekal, intradural, subdural, subaraknoid) ialah pemberian obat anestesik local ke dalam ruang subarachnoid.Anestesia spinal diperoleh dengancara menyuntikan anestesik local ke dalam ruang subaraknoid.Teknik ini sederhana,cukup efektif dan mudah dikerjakan.
Indikasi : Bedah ekstremitas bawah Bedah panggul Tindakan sekitar rectum-perineum Bedah obstetric-ginekologi Bedah urologi Bedah abdomen bawah Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatric biasanya dikombinasi dengan anesthesia umum ringan. • • • • • • •
ANALGESIA SPINAL Indikasi kontra absolut : •
•
•
•
•
•
•
Pasien menolak Infeksi pada tempat suntikan Hipovolemia berat,syok Koagulapati atau mendapat terapiantikoagulan Tekanan intrkranial tinggi Fasilitas resusitasi minim Kurang pengalaman / tanpa didampingi konsultan anestesi.
Indikasi kontra relative : •
•
•
•
•
•
•
•
Infeksi sistemik (sepsis ,bakteremi) Infeksi sekitar tempat suntikan Kelaianan neurologis Kelaianan psikis Bedah lama Penyakit jantung Hipovolemia ringan Nyeri punggung kronis
Persiapan Analgesia Spinal Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada anestesi umum.Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan,misalnya ada kelaianan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan prosesus spinosus.Selain itu perlu diperhatikan hal-hal dibawah ini : Informed consent (izin dari pasien) Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anesthesia spinal •
Pemeriksaan fisik Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung dan lain-lainnya. •
•
Pemeriksaan laboratorium anjuran
Peralatan Analgesia Spinal •
•
•
• •
Posisi duduk atau posisi tidur lateral decubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan.Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien.perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat. Setelah dimonitor,tidurkan pasien misalnya dalam posisi decubitus lateral.Beri bantal kepala,selain enak untuk pasien juga supaya tulang spinosus mudah teraba.Posisi lain ialah duduk. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-5.Tentukan temoat tusukan misslnya L2-3,L3-4,dan L4-5.Tusukan pada L1-2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis. Sterilkan tempat tusukan dneagn betadine atau alcohol. Beri anestesik local pada tempat tusukan,misalnya dnegan lidokain 1-2% 2-3 ml.
Peralatan Analgesia Spinal •
•
Cara tusukan median atau paramedian.untuk jarum spinal besar 22 G,23 G atay 25 G dapat langsung digunakan.Sedangkan untuk yang kecil 27 G atau 29 G,dianjurkan menggunakan penuntun jarum 9introducer),yaitu jarum suntik biasa semprit 10 cc.Tusukan introducer sedalam kira-kira 2 cm agak sedikit kea rah sefal,kemudian masukkan jarun spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut.Jika menggunakan jarum tajam (Quincke-babcock) irisan jarum 9bevel0 harus sejajar dengan serat durameter,yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah ke atas atau kebawah, untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah resistensi menghilang, mandarin jarum spinal dicabut dan keluar liquor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5 ml /detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Kalau anda yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan liquor tidak keluar, putar arah jarum 90o biasanya liquor keluar. Untuk analgesia spinal kontinu dapat dimasukkan kateter. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid (wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa ± 6cm.
Anestetik Lokal untuk Analgesia Spinal •
•
Berat jenis cairan serebrospinalis (CSS) pada suhu 37oC ialah 1.003-1.008. Anestesi local dengan berat jenis sama dengan CSS disebut isobaric. Anestesi local dengan berat jenis lebih besar dari CSS disebut hiperbarik. Anestesi local dengan berat jenis lebih kecil dari CSS disebut hipobarik. Anestesi local yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik di peroleh dengan mencampur anestesi local dengan dextrose. Untuk jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi.
Komplikasi Tindakan •
•
•
•
•
•
•
Hipotensi berat, akibat blok simpatis terjadi “venous pooling”. Pada dewasa di cegah dengan memberikan infus cairan elektrolit 1000ml atau koloid 500ml sebelum tindakan. Bradikardi, dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hypoxia, terjadi akibat blok sampai T-2. Hipoventilasi, akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperkusi pusat kendali nafas. Trauma pembuluh darah Trauma saraf Mual muntah Gangguan pendengaran
Komplikasi Pasca Tindakan •
•
•
•
•
Nyeri tempat suntikan Nyeri punggung Nyeri kepala karena kebocoran likuor Retensi urin Meningitis
ANALGESIA EPIDURAL •
•
Anestesi atau analgesia epidural ialah blockade saraf dengan menempatkan obat di ruang epidural (peridural, ekstradural). Ruang ini berada di antara ligamentum flavum dan durameter. Bagian atas berbatasan dengan foramen magnum di dasar tengkorak dan di bawah dengan selaput sacrokogsigeal. Kedalaman ruang ini rata-rata 5mm dan di bagian posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal. Obat anestesi local di ruang epidural bekerja langsung pada akar saraf spinal yang terletak dibagian lateral. Awal kerja anestesi epidural lebih lambat dibanding anestesi spinal, sedangkan kualitas blockade sensorik
Isi Ruang Epidural •
•
•
•
•
•
Sakus duralis Cabang saraf spinal (spinal nerve roots) Pleksus venosus epiduralis Arteri spinalis Pembuluh limpe Jaringan lemak
Indikasi Anestesi Epidural • • •
•
Pembedahan dan penanggulangan nyeri pasca bedah Tatalaksana nyeri saat persalinan Penurunan tekanan darah saat pembedahan supaya tidak banyak perdarahan Tambahan pada anestesi umum ringan karena penyakit tertentu pasien
Ruang epidural bertekanan negative (<1atm) kemungkinan karena : Pemindahan tekanan negative dari thorak melalui ruang paravertebralis Flexi maksimal punggung Dorongan kedepan saat jarum disuntikkan Redistribusi aliran darah serebrospinal •
• • •
Penyebaran obat pada anestesi epidural bergantung : •
•
•
•
•
•
•
Volume obat yang di suntikkan Usia pasien ( tua minimal, 19 tahun maksimal) Kecepatan suntikan Besarnya dosis Ketinggian tempat suntikan Posisi pasien Panjang columna vertebralis, suntikan 10-15 ml obat akan menyebar ke kedua sisi sebanyak 5
Teknik Analgesia Epidural Pengenalan ruang epidural lebih sulit di banding dengan ruang subaraknoid. Posisi pasien pada saat tusukan seperti pada analgesia spinal Tusukan jarum epidural biasanya dikerjakan pada ketinggian L 3-4, karena jarak antara ligmentum flavum – durameter pada ketinggian ini adalah yang terlebar. Jarum epidural yang digunakan ada 2 macam yaitu jarum ujung tajam (Crawford) untuk dosis tunggal dan jarum ujung khusus (Tuohy) untuk pemandu memasukkan kateter ke ruang epidural. Jarum ini •
•
•
Teknik Analgesia Epidural •
Untuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. Tetapi yang paling popular ialah teknik hilangnya resistensi dan teknik tetes tergantung.
Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance) Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastic rendah resistensi yang di isi oleh udara atau NaCl sebanyak ±3ml. Setelah diberikan anestesi local pada tempat suntikan, jarum epidural di tusukkan sedalam 1-2 cm. Kemudian udara atau NaCl disuntikkan perlahan-lahan secara terputus-putus (intermiten) sambil mendorong jarum epidural sampai terasa menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul oleh hilangnya resistensi. Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang epidural, dilakukan uji dosis.
Teknik Analgesia Epidural Teknik tetes tergantung (hanging drop) Persiapan sama seperti teknik hilangnya resistensi, tetapi pada teknik ini hanya menggunakan jarum epidural yang di isi NaCl sampai terlihat ada tetes NaCl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural perlahalahan secara lembut sampai terasa menembus jaringan keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya tetes NaCl ke ruang epidural. Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang epidural, dilakukan uji dosis ( test dose).
Uji Dosis (test dose) Uji dosis anestesi local untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung jarum di yakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang (kontinu) melalui kateter. Masukkan anestesi local 3ml yang sudah bercampur adrenalin 1:200.000. Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum atau kateter benar. Terjadi blockade spinal, menunjukkan obat masuk ke ruang subaraknoid karena terlalu dalam Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat masuk •
Teknik Analgesia Epidural Cara penyuntikan Setelah di yakini posisi jarum atau kateter benar, suntikkan anestesi local secara bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5ml sampai tercapai dosis total. Suntikan terlalu cepat menyebabkan tekanan dalam ruang epidural mendadak tinggi, sehingga menimbulkan peninggian tekanan intracranial, nyeri kepala dan ganguuan sirkulasi pembuluh darah epidural. •
•
Dosis maksimal dewasa muda sehat 1,6 ml atau segmen yang tentunya bergantung pada konsentrasi obat. Pada manula dan neonates dosis di kurangi sampai 50% dan pada wanita hamil di kurangi sampai 30% akibat pengaruh hormone dan mengecilnya ruang epidural akibat ramainya vaskularisasi darah dalam ruang epidural.
Uji keberhasilan epidural Keberhasilan analgesia epidural : Tentang blok simpatis diketahui dari perubahan suhu Tentang blok sensorik dari uji tusuk jarum Tentang blok motoric dari skala Bromage •
Skala bromage untuk blok motoric Melipat lutut
Melipat jari
Blok tak ada
++
++
Blok parsial
+
++
Blok hamper lengkap
-
+
Blok lengkap
-
-
Komplikasi Analgesia Epidural •
•
•
•
Blok tidak merata Depresi kardiovaskular (hipotensi) Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat) Mual muntah
ANALGESIA KAUDAL •
Anestesia kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural, karena kanalis kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat di tempatkan di ruang kaudal melalui hiatus sakralis. Hiatus sakralis di tutup oleh ligamentum sakrokogsigeal tanpa tulang yang analog dengan gabungan antara ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum dan ligamentum flavum. Ruang kaudal berisi saraf sacral, pleksus venosus, felum terminale dan kantong dura.
Indikasi Bedah daerah sekitar perineum, hemoroid, fistula paraanal. Indikasi kontra
anorektal
misalnya
Teknik Analgesia Kaudal •
•
• • •
•
Posisi pasien telungkup dengan simfisis di ganjal (tungkai dan kepala lebih rendah dari bokong) atau dikubitus lateral terutama pada wanita hamil. Dapat di gunakan jarum suntik biasa atau jarum dengan kateter vena (venocath atau abbocath) ukuran 20-22 pada pasien dewasa. Pada dewasa biasanya digunakan volume 12-15 ml (1-2 ml atau segmen ). Pada anak prosedur lebih mudah. Identifikasi hiatus sakralis di peroleh dengan menemukan kornu sakralis kanan dan kiri yang sangat mudah teraba pada penderita kurus dan spina iliaka superior posterior. Dengan menghubungkan ketiga tonjolan tersebut di peroleh hiatus sakralis. Setelah di lakukan tindakan a dan antiseptic pada daerah hiatus sakralis, di tusukkan jarum yang mula-mula 90o terhadap kulit. Setelah di yakini masuk kanalis sakralis arah jarum di ubah 45 o-60o dan jarum di dorong sedalam 1-2 cm. kemudian suntikan NaCl sebanyak 5 ml secara agak cepat sambil meraba apakah ada pembengkakan di kulit untuk menguji apakah cairan masuk dengan benar di kanalis kaudalis.
Komplikasi Analgesia Kaudal •
Komplikasi anestesi kaudal seperti anestesi epidural.
Kesimpulan •
Anestesi local ialah obat yang menghasilakan blockade induksi atau blockade lorong natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsang transmisi sepanjang saraf jika digunakan pada saraf sentral atau perifer. Anestesi local mencegah pembentukan dan konduksi impuls saraf.Tempat kerjanya terutama di membrane sel, efeknya pada aksoplasma hanya sedikit saja.Tehnik pemberian obat anestesi local dapat dilakukan dengan cara anestesi topical,anetesi infiltrasi,anestesi blok (anestesi spinal,anestesi epidural,anestesi blok).
