BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Anestesi lokal ialah obat yang menghasilkan blockade konduksi atau blockade lorong natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsang transmisi sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer. Anestetik local setelah keluar dari saraf diikuti oleh pulihnya konduksi saraf secara spontan dan lengkap tanpa diikuti oleh kerusakan struktur saraf. Obat-o Obat-obat bat anestet anestetik ik lokal lokal mempeng mempengaru aruhi hi semua semua sel tubuh, tubuh, tapi tapi mempun mempunyai yai predileksi khusus khu sus pada jaringan saraf. Pengaruh utamanya adalah memblok hantaran saraf bila mengadakan kontak dengan suatu neuron. Obat anastetika local bergabung dengan protoplasma saraf dan menghasilkan analgesia (blok hantaran impuls nyeri) dangan mencegah terjadinya depolarisasi dengan cara menghambat masuknya ion sodium sodium (a!). "ifat blok ini disebut #nondepolari$ing block%. &eaksi ini bersifat re'ers re'ersibl iblee dan fungsi fungsi fisiol fisiologi ogiss saraf saraf terseb tersebut ut akan akan kembal kembalii sempur sempurna na sepert sepertii sediakala setelah blok berakhir. berakhir. ntensitas dan luasnya blok analgesia tergantung dari tempat, 'olume total dan konsent konsentras rasii obat aneste anesteti tika ka local local dan kemamp kemampuan uan penetr penetrasi asi obat aneste anestetik tikaa local local tersebut. eskipun anestesi lokal relatif aman ketika digunakan dalan regimen dosis yang direkomendasikan, pada o'erdosis intra arterial atau injeksi intra'ena, anestesi lokal bisa menyebabkan kematian dan sangat sulit untuk diatasi.1 *oksisitas lokal anestesi bisa dibagi menjadi tiga kategori yaitu toksisitas lokal, sistemik, dan alergi. *oksisitas lokal bermanifestasi pada neurotoksisitas, symptom neurologis transient (rasa sakit atau kelainan sensorik di punggung ba+ah, pantat,
1
atau ekstremitas ba+ah. ejala-gejala nyeri terbakar dan dysethesthia di dermatom / dan "1 biasanya mulai setelah efek dari anestesi spinal telah menyimpulkan dan dapat berlangsung hingga jam sampai empat hari), atau miotoksisitas, serta toksisitas sistemik termasuk toksisitas system saraf pusat dan kardio'askular.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Anestesi Lokal
Anestesi lokal didefinisikan sebagai kehilangan sensasi pada area tertentu dan terbatas
yang dipersarafi oleh ner'us tertentu pada tubuh akibat depresi eksitasi
ujung serabut saraf ataupun karena inhibisi pada proses konduksi pada ner'us perifer. "edangkan Anestesiologi didefinisikan sebagai ilmu yang mendasari usaha dalam hal- hal pemberian anestesi dan analgesik serta menjaga keselamatan penderita yang mengalami pembedahan atau tindakan, melakukan tindakan resusitasi pada penderita ga+at, mengelola unit pera+atan intensif, memberi pelayanan terapi, penanggulangan nyeri menahun bersama cabang ilmu kedokteran lainnya dan dengan peran serta masyarakat secara aktif mengelola kedokteran ga+at darurat. Anestesi bersifat re'ersibel dan sementara. "elain itu pada anestesi dikenal juga adanya anestesi topikal yang merupakan suatu pengaplikasian agen anestesi lokal pada permukaan membran mukosa atau kulit yang kemudian berpenetrasi mele+ati epidermis dan meng anestesi ujung ujung saraf.
2.2 Klasifikasi
Anestesi lokal dapat digolongkan menjadi dua, yaitu 1. eurological blockade perifer 2
*opical, Obat dioleskan atau disemprotkan di atas selaput mukosa seperti
hidung, mata, faring dsb. 2
nfiltration, njeksi obat anestesi lokal langsung diarahkan di sekitar tempat lesi,
luka atau insisi. 2
3ield block, embentuk dinding analegesi di sekitar lapangan operasi seperti
untuk e4tirpasi tumor kecil, dsb. 2
er'e block, Penyuntikan obat anelgesik local langsung ke saraf utama atau
pleksus saraf.
0
2
ntra'ena regional anestesia, njeksi obat anestesi lokal intra'ena ke ekstremitas
atas6 ba+ah lalu dilakukan isolasi bagian tersebut dengan torni7uet (89& 8O:;). Paling baik digunakan untuk ekstremitas atas. . eurological blockade sentral 2
Anesthesia spinal
2
Anesthesia epidural
2.3 Dosis konsentrasi !an "ol#$e% anestesi lokal eningkatkan konsentrasi anestesi lokal dapat memperpanjang durasi blok
saraf. amun, ketika melebihi tingkat maksimum terdapat peningkatan yang tidak proporsional dalam penyerapan sistemik, mungkin dari kejenuhan daerah pengikatan lokal dan besarnya efek 'asodilator pada larutan yang lebih terkonsentrasi. ;onsentrasi anestesi lokal yang lebih tinggi tidak selalu berarti bah+a ia memiliki durasi blok yang lebih panjang dan potensi toksisitas sistemik yang lebih besar.
infiltrasi dan blok saraf perifer, berdasarkan orang dewasa dengan berat 70kg Jenis anestesi lokal idocain idocain dengan epinefrin Prilocain epi'acain epi'acain dengan epinefrin 8upi'acain Procain :hlorprocain
'eko$en!asi !osis t#nggal $aksi$#$ 0==mg /==mg >==mg 5==mg /==mg /mg 1===mg 1===mg
5
Pe$&erian (asokonstriktor Ta$&a)an ;etika ditambahkan ke larutan anestesi lokal, agen 'asokonstriktor
seperti epinefrin dapat memperlambat penyerapan sistemik dan memperpanjang intensitas dan durasi blok saraf. sejauh mana hal ini terjadi tergantung pada jenis dan konsentrasi anestesi lokal, dan tempat injeksi. ?al ini lebih jelas pada amida yang bersifat jangka pendek (yang cenderung memiliki penyerapan sistemik lebih besar), dan setelah blok interkostal. @asoacti'itas intrinsik dari anestesi lokal juga memodifikasi pengaruh penambahan epinefrin. Oleh karena itu anestesi lokal dengan konsentrasi lebih tinggi, yang cenderung menghasilkan 'asodilatasi, mendapat manfaat lebih dari penambahan epinefrin. amun epinefrin tidak berpengaruh pada ropi'acain yang memiliki sifat 'asokonstriktor intrinsik. ;arena epinefrin mengurangi puncak konsentrasi plasma lokal anestesi setelah blok, maka akan tampak bijaksana untuk menambahkan epinefrin dengan larutan anestesi lokal kecuali jika kontraindikasi. Pengecualian untuk ini adalah blok yang melibatkan daerah perifer, seperti jari-jari atau blok pergelangan kaki. 9pinefrin dalam konsentrasi 1==.=== ditambahkan ke larutan anestesi lokal juga berfungsi sebagai uji injeksi intra'askuler. /ml larutan epinefrin 1==.=== dapat menyebabkan takikardi, hipertensi dan perubahan amplitudo gelombang * ketika disuntik intra'askuler. 2.* Kon!isi klinis +asien Pasien dengan penyakit hati atau ginjal membutuhkan penurunan dosis
anestesi lokal karena terganggunya metabolisme dan ekskresi anestesi lokal. Pasien dengan gagal jantung kongestif memiliki penurunan distribusi dan pembersihan anestesi lokal yang mengakibatkan konsentrasi plasma yang lebih tinggi. Asidosis dan hipoksemia meningkatkan toksisitas anestesi lokal. eonatus memilki perpanjangan -0 kali lipat +aktu paruh eliminasi anestesi lokal amida. Kesi$+#lan,Sifat fisioki$ia !ari agen anestesi lokal !an toksisitasn-a *oksisitas dari anestesi lokal bergantung pada beberapa 'ariabel dan hadir
/
dalam berbagai cara. ;onsep rekomendasi dosis maksimum dari anestsi lokal tidak dapat
diterapkan pada semua pasien. *oksisitas jantung dari anestesi lokal dipotensiasikan oelh asidosis dan
hipoksemia. Penting untuk
memnysuaikan
pilihan
obat,
dosis
dan
konsentrasi
berdasarkan kondisi klinis pasien dan komorbiditas. uga sangat penting untuk mengingat bah+a toksisitas dari berbagai anestesi lokal yang berbeda adalah aditif. "ebagai contoh menyuntikkan campuran dari dua anestesi lokal yang berbeda dapat menghasilkan toksisitas meskipun dosis indi'idual anestesi lokal tersebut masih berada di ba+ah rekomendasi dosis maksimum.
2. Toksisitas Pa!a Anestesi Lokal
&eaksi toksik bisa timbul apabila konsentrasinya dalam darah sangat tinggi dan terjadi secara mendadak.?al ini bisa terjadi karena dosis yang diberikan berlebihan, penyuntikan langsung ke dalam sirkulasi, absorbsinya terlalu cepat dan detoksifikasi terlambat misalnya pada penyakit hati. Pada toksisitas ringan pasien tampak pucat, gelisah, mual, pasien merasakan rasa seperti logam, telinga berdenging, mata berkunang-kunang, selanjutnya diikuti kejang-kejang, bradikardi, hipotensi dan depresi napas. Pada toksisitas berat akan terjadi kolaps kardio'askular, henti napas dan koma. "ecara umum, toksisitas pada anestesi local mempengaruhi dua system terpenting pada tubuh pasien, yaitu sistem saraf pusat dan sistem kardio'askular *oksisitas tersebut dapat terbagi dalam beberapa fase disertai gejalanya, antara lain
"istem saraf pusat idah baal "akit kepala ringan angguan *oksisitas penglihatan sistemik angguan pendengaran ;on'ulsi koma
*oksisitas agen anestesi lokal
*oksisitas lokal
&eaksi alergi
>
;erusakan saraf ;erusakan
"istem kardio'askuler angguan konduksi
Cmum pada ester akibat PA8A 8erhubungan dengan penga+et dalam amida ?ipersensiti'itas anafilaksis
ain-lain 8lok ganglion 8lok neuromuskular "ifat antikolinergik ethemogloninemia dengan o'erdosis prilocain
Kotak 1 , Pengenalan toksisitas anestesi lokal
Pengenalan toksisitas anestesi lokal mungkin sulit untuk dilakukan, karena cara presentasi yang digunakan tidak mudah diprediksikan dan ber'ariasi antara indi'idu (gambar ). "elain itu, presentasi dapat terjadi kapan saja setelah admisnistrasi. Onset dari toksisitas mungkin juga terlambat ketika anestesi lokal dimasukkan melalui kateter, misalnya pada blok pra'ertebral atau kateter saraf perifer. Toksisitas sistemik
&eaksi toksik dari anestesi lokal biasanya hanya melibatkan sistem saraf pusat (:") atau sistem cardio'ascular (:@")
Toksisitas sistem saraf pusat ""P rentan tehadap toksisitas anestetika local, dengan tanda-tanda a+al parestesia lidah, pusing, kepala terasa ringan, tinnitus, pandangan kabur, agas anestetika local, dengan tanda-tanda a+al parestesia lidah, pusing, kepala terasa
B
ringan, tinnitus, pandangan kabur, agitasi, twitching , depresi pernapasan, tidak sadar, kon'ulsi, koma. *ambahan adrenalin berisiko kerusakan saraf. Ada eksitasi sistem saraf pusat diikuti dengan depresi. Obat depresi sistem saraf pusat (obat penenang dan anestesi umum) dapat menutupi gejala a+al eksitasi sistem saraf pusat. Potensi toksisitas sistem saraf pusat berkaitan langsung dengan potensi anestesi lokal. ;ejang tonik-klonik mungkin diakibatkan blockade selektif jalur inhibisi. ?enti pernapasan sering mengikuti akti'itas kejang. *oksisitas ""P diperberat oleh hiperkarbia, hipoksia dan asidosis. Toksisitas kardiovaskular Anestesi lokal memiliki efek depresan langsung pada miokardium dan otot polos pembuluh darah perifer. A. Efek jantung Anestesi lokal menyebabkan perpanjangan pada konduksi miokardial yang bermanifestasi sebagai perpanjangan P& inter'al dan durasi E&". Pada konsentrasi tinggi, anestesi lokal dapat menyebabkan depresi spontan dari akti'itas pacemaker pada nodus "A yang menyebabkan sinus bradikardi dan arrest. Anestesi lokal juga menekan nodus A@ dan dapat menyebabkan A@ disosiasi. ereka juga memiliki efek inotropik negatif pada miokardium. ;ardiotoksik dari bupi'acain unik dalam rasio dosis yang dibutuhkan dari kolaps kardio'askuler (::) yang irre'ersibel dan dosis yang akan menghasilkan toksisitas sistem saraf pusat lebih rendah dari bupi'acain dibandingkan dengan agen lainnya. &esusitasi jantung lebih sulit dilakukan pada serangan jantung yang diinduksi bupi'acain. B. Efek pembuluh darah perifer
D
pada hampir semua dosis akibat inhibisi re-uptake norepinefrin.
Anestesi lokal akan menyebabkan takikardi a+al dan hipertensi yang berlanjut menjadi bradikardi dan berbagai disritmia mengarah pada serangan jantung. istem !ernafasan &elaksi otot polos bronkus. ?enti napas akibat paralise saraf frenikus, paralise
interkostal,atau
depresi
langsung
pusat
penraf
frenikus,
paralise
interkostal,atau depresi langsung pusat pengaturan pernafasan. Apnea dapat diakibatkan oleh paralisis saraf interkostal dan phrenic atau penekanan pusat respirasi medulla yang menyertai eksposure langsung terhaap agen local anestetik (postretrobulbar apnea syndrome). "munologi olongan ester menyebabkan reaksi alergi lebih sering, karena merupakan deri'ate para#amino#ben$oic acid (PA8A) yang dikenal sebagai alergen. 8iasanya lebih umum terjadi pada ester karena merupakan turunan dari asam paraaminoben$oic yang merupakan alergen yang telah dikenal. Alergi amida sangat jarang terjadi. &eaksi berkisar dari hipersensitif sampai anafilaksis.
Toksisitas lokal
;erusakan saraf dan otot bisa terjadi pada tempat suntikan. Otot skelet biasanya lebih sensitif terhadap sifat iritan lokal dari lokal anestesi daripada jaringan saraf. &eaksi-reaksi ini biasanya re'ersibel. Kotak 2 , Penanganan Perta$a
*oksisitas anestesi lokal dari injeksi intra'askular secara langsung biasanya cepat dan sementara. angkah pertama adalah menghentikan injeksi anestesi lokal. *indakan pendukung seperti mempertahankan jalan napas dan menangani kejang
F
biasanya cukup. Cntuk gejala yang lebih parah atau instabilitas hemodinamik melangkah ke ;otak 0. Kotak 3 / Penanganan 'eaksi Toksik
Anestesi okal yang berujung pada komplikasi ataupun toksisitas harus segera dihentikan, karena memberikan dampak yang sangat besar dalam kerusakan system saraf pusat maupun system kardio'askular, secara umum tindakan yang dapat kita lakukan pada pasien yang intoksikasi anestesi local adalah
?al yang paling utama adalah menjamin oksigenasi adekuat dengan pernafasan buatan menggunakan oksigen
*remor atau kejang diatasi dengan dosis kecil G short acting barbiturate G seperti penthotal ( /=-1/= mg ), atau dengan dia$epam ( 'alium ) / -1= mg intra'ena
8ila dicurigai adanya henti jantung ( cardiac arest ) resusitasi jantung paru harus segera dilakukan.
Protokol menyarankan penggunaan ntralipidH dimulai dengan dosis 1ml6kg @, injeksikan dua kali dengan inter'al tiga sampai lima menit. njeksi ntralipidH disertai dengan kostan @3< =,/mg6kg6min sampai pasien stabil. 8erdasarkan
penelitian,
memberikan dosis
lebih
dari Dmg6kg tidak
memberikan keuntungan sama sekali.15
aju @3< ditingkatkan sampai dua kali lipat sampai =,/ m6kg6min jika tekanan darah tetap rendah.
anjutkan @3< I 1= menit setelah sirkulasi stabil anjutkan monitoring (J1 jam) setelah terjadi toksisitas sistemik anestesi lokal karena depresi kardio'askular bisa terulang setelah pengobatan.
ntralipidH adalah lipid emulsi yang terdiri dari minyak kacang kedelai, glycerol, dan
1=
phospholipi telur. ntralipidH biasanya digunakan sebagai bahan lemak untuk nutrisi total parenteral (*P) dan sebagai pelarut propofol. ntralipidH telah dibuktikan keefektifannya sebagai antidot dari kolaps kardio'askular yag disebabkan oleh toksisitas anestesi lokal. ntralipidH bertindak sebagai lemak yang larut dalam sirkulasi, mengusir anestesi lokal dari plasma dan berikatan dengan anestesi lokal sehingga tidak ada lagi fraksi bebas anestesi lokal yang bisa berikatan dengan reseptor. ;onsentrasi tinggi lipid dapat mencegah influks lipud kedalam myocyte jantung dengan cara lemak dengan mudah meliputi blokade anestesi lokal dari :A* en$im, meningkatkan pasokan 33A di mitokondria sehingga meningkatkan produksi A*P, yang mana dapat meningkatkan kepekaan myocardium terhadap resusitasi. 2.0 Penega)an Toksisitas Anestesi Lokal
Penilaian +asien
elakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik dengan memperhatikan usia pasien dan kondisi medis yang ada pada saat bersamaan. Pastikan bah+a pasien merupakan kandidat yang tepat untuk teknik anestesi regional dan dosis anestesi lokal yang telah dipilih. Pilih agen anestesi lokal dengan profil keamanan yang baik dan dalam konsentrasi dan 'olume yang sesuai.
Persia+an
Pastikan ketersediaan
Peralatan dan obat resusitasi Peralatan jalur pernafasan sarana untuk memberikan 'entilasi 'ia masker, jalur oral dan nasal, laryngoskop dan tuba endotrakeal, laryngeal mask air+ays. Peroleh inform consent untuk prosedur tersebut. Pasang monitor (9;, nadi oksimetri dan tekanan darah non-in'asif). embangun akses intra'ena. emasukkan oksigen tambahan.
11
Pertimbangkan premedikasi dengan ben$odia$epin. Teknik
Pilihlah blok yang sesuai dan pastikan jika pasien betul-betul membutuhkan
blok berkelanjutan. ika pasien membutuhkan blok berkelanjutan6 terus-menerus lebih baik menggunakan anestesi jangka menengah atau pendek dengan efek toksik yang lebih sedikit. Pastikan pasien tetap terpasangi monitor
sampai kateter
dilepaskan. Periksa dosis dan konsentrasi anestesi lokal dan epinefrin sebelum melakukan
blok. "usun dan label anestesi lokal dan letakkan bersama peralatan blok saraf jauh
dari obat bius anda. "ambil melakukan blok, aspirasi sebelum injeksi dan buang solusi jika
berubah +arna oleh darah. enyuntikkan total 'olume dengan kenaikan / ml dan memantau pasien
untuk tanda-tanda toksisitas di antara setiap suntikan. empertahankan kontak 'erbal dengan pasien selama dan setelah diberi
injeksi 8ila memungkinkan lakukan blok pada pasien dengan sedasi ringan sampai sedang (pertahankan komunikasi) sehingga mereka dapat melaporkan gejala
keracunan. *idak ada bukti bah+a blok saraf tidak dapat dilakukan dengan aman pada pasien diba+ah anestesi umum. ika pasien benar-benar membutuhkan blok dan tidak kooperatif, akan lebih aman jika melakukan blok diba+ah pengaruh anestesi.
denyut jantung sendiri. angan tinggalkan pasien tanpa penga+asan setelah melakukan anestesi regional.
1
BAB III PENUTUP
3.1 Kesi$+#lan
Anestesi regional atau anestesi lokal merupakan Penggunaan obat analgetik lokal untuk menghambat hantaran saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara (re'ersible) fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya dan dalam keadaan penderita tetap sadar.
Anestesi regional memiliki keuntungan maupun kerugian dibandingkan anestesi general. "alah satu kerugian dari anestesi regional adalah dapat menimbulkan toksisitas baik sistemik maupun toksisitas local.
*oksisitas yang terjadi dapat mengganggu sistem kardio'askuler, sistem pernafasan, sistem saraf pusat dan imunologi tubuh.
*oksisitas dari obat anestesi lokal dapat ditangani dengan pemberian oksigen yang adekuat, pemberian short acting barbiturat, 'asopressor dan terapi cairan untuk mencegah syok.
10
1. ?astanti,
3atma.
=1=.
Anestetik
%okal .
At
https66fhastanti.+ordpress.com6=1=6=D6B6anestetik-lokal6 . @assiliadis, ohn . ;apitanyan, &affi. %ocal Anesthetic To&icit' Treatment -anagement. at http66emedicine.medscape.com6 B. 8ukbir+a,
?enry.
To&icit'
from
%ocal
Anaesthtic
*rugs.
at
http66+++.nda.o4.ac.uk6+fsa6html6u1=6u1==DM=1.htm D. ocal
anesthetic
'stemic
to&icit'.
At
http66+++.openanesthesia.org6inde4.phpN titleocalManestheticsMsystemicMto4icity
15
F. !engelolaan
Toksisitas
Anestesi
%okal
'ang
!arah.
At
http66dokumen.tips6documents6pengelolaan-toksisitas-anestesi-lokal-yang parah.html 1=. Euick
&e'ie+
To&icit'
of
%ocal
Anesthetics
at
http66+++.entlectures.com6&esources6Euick=&e'ie+=*opics6Euick =&e'ie+=*o4icity=ocal=Anesthetics.pdf 11. angku
de,
"enapathi
*A.8uku
Ajar
mu
Anestesia
dan
&eanimasi.akartandeks =1=QB=
1/