INTRODUCCION La Anemia Hemolítica es una afección en la cual hay un número insuficiente de glóbulos rojos en la sangre, debida a su destrucción prematura. La anemia hemolítica se presenta cuando la medula ósea es incapaz de aumentar la producción para compensar la destrucción prematura de los glóbulos rojos. Si la medula ósea es capaz de mantenerse a la par de la destrucción inicial, no se presenta anemia. La Anemia Hemolítica puede ser Intrínseca, cuando la destrucción de los glóbulos rojos se debe a un defecto en los mismos glóbulos rojos; o Extrínseca, cuando los glóbulos rojos se producen sanos, pero mas tarde son destruidos por una infección, por fármacos, por factores mecánicos, que pueden afectar a los glóbulos rojos. Afecta a ambos sexos, a cualquier edad. En las Anemia Hemolíticas Autoinmunes, alguna alteración en el sistema inmunológico del individuo hace que se produzcan anticuerpos contra antígenos de sus propios eritrocitos. Como consecuencia hay un aumento en la tasa de destrucción de los glóbulos rojos del paciente por intervención del sistema inmunológico. Esta enfermedad fue la primera que en la autoinmunidad pudo ser reconocida claramente como factor etiológico de ciertas patologías. La evidencia de autoinmunidad dirigida contra los eritrocitos eritrocitos se demuestra demuestra usualmente usualmente por la prueba directa de la antiglobuli antiglobulina, na, o por las que miden autoanticuerpos en el suero del paciente demostrables por varios métodos, o por ambas.
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ANEMIA Es la disminución de la concentración de hemoglobina funcional en sangre por debajo de los valores de referencia para una determinada edad y sexo. Concentraciones de Hb por debajo de las cuales se considera que hay anemia.
Síndrome anémico: son los signos y síntomas que ponen de manifiesto la disminución de Hb y los mecanismos de adaptación de la anemia. Los mecanismos de adaptación de la anemia consisten en: -
La disminución de Hb genera hipoxia tisular, que activa la síntesis de EPO y esta estimula la eritropoyesis, con lo que aumenta el número de hematíes circulantes. El estímulo de la eritropoyesis también permite un mejor aprovechamiento de la escasa Hb disponible.
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Modificaciones del sistema cardiocirculatorio que aumentan el flujo de sangre a los tejidos, en primer lugar con una vasoconstricción generalizada (fundamentalmente en piel, riñón y bazo) con aumento del debito cardiaco y posteriormente redistribución de la volemia y aumento del volumen sanguíneo.
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Manifestacione s clínicas del síndrome anémico Palidez, principalmente a nivel de piel y mucosas. Trastornos generales: disnea, decaimiento, fatiga muscular. Manifestaciones cardiocirculatorias: taquicardia, palpitaciones, mareos, hipotensión, soplo sistólico (generalmente asociadas a presentaciones agudas). Trastornos neurológicos: cefaleas, insomnio, alteración de la visión, alteración de la conducta. Alteraciones del ritmo menstrual: amenorrea. Alteraciones renales: edemas. Trastornos digestivos: anorexia, constipación. Las tres últimas se presentan más en casos crónicos.
PARÁMETROS ÚTILES Hematocrito: solo es útil para tener una medida rápida del grado de anemia y calcular los índices hematimétricos. También sirve en casos de hemorragia aguda para saber cuando transfundir. Dosaje de hemoglobina Índices hematimétricos: VCM, HCM, CHCM. Son útiles para hacer un diagnóstico diferencial. Morfología eritrocitaria: nos permite apreciar las distintas formas y tamaños de los eritrocitos. Recuento de reticulocitos: indica la capacidad de respuesta de la medula ósea. Recuento de eritrocitos: solo tiene utilidad cuando el recuento es automatizado, ya que el recuento manual ha quedado obsoleto por el error significativo que se comete. Recuento de leucocitos con FLR y morfología. Recuento de plaquetas y morfología.
ANEMIAS SEGÚN: VCM 3
NORMOCÍTICAS: cuando el 85 100 fL. HCM Y CHCM NORMOCRÓMICAS: cuando el 27
Las anemias pueden deberse a:
-
Disminución de la producción: puede ser por déficit de Fe (Anemia Ferropénica) o por déficit de factores de maduración como vitamina B12 y ácido fólico (Anemia Megaloblástica).
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Hemólisis: aumenta la destrucción de hematíes. Por causas No inmunes: Adquiridas: tóxicos, fármacos; Heredadas: defectos de membrana (esferocitosis,
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eliptocitosis), enzimas (G-6-PDH, PK), globinas (talasemias), o Inmunes: aloinmune
(incompatibilidad
maternofetal),
isoinmune
(incompatibilidad
transfusional), autoinmune (anticuerpos dirigidos contra los hematíes propios).
-
Pérdidas: por hemorragias digestivas, perdidas menstruales, traumatismos.
Cuadro comparativo ANEMIA ANEMIA ANEMIA Determinaciones FERROPENICA MEGALOBLASTICA HEMOLITICA Mucocutaneas: uñas Perdida peso, de fuerza deformadas, cóncavas, muscular, de papilas gustativas, fragmentación y perdida de parestesias, anorexia, Ictericia o palidez, fiebre, cabello, glositis atrófica, estreñimiento, dificultad de la malestar gral, mareo, Signos y Síntomas pica marcha taquicardia, prurito HTO
↓
↓
↓
Hb VCM HCM CHCM ADE
↓ ↓ ↓ ↓ ↑
↓ ↑ ┴ ┴ ↑
anisocitosis, microcitosis, hipocromía, leptocitos ↓ ↑ ↓ ↓ ↑ ↓↓ ┴ ↑ ┴ ┴ ┴
eritroblastos, megalocitos, inclusiones: PB, H-J, anillos cabot, poiquilocitosis ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ┴O↓ ↑ (LDH1) ↑ ↓ ↓ ↓
↓ ┴O↑ ┴ ┴ ↑ Esferocitosis, esquistocitos, eliptocitosis, eritroblastos, policromatofilia ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↑↑↑ ↑ (LDH2) ↑ ┴ ┴ ┴
s/d ┴
Derecha ↓
s/d ↓
Frotis Recuento GR CTFH IST Ferremia Transferrina Reticulocitos LDH BRRi AC. Folico-B12 Leucocitos Plaquetas Desviación Haptoglobina
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
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Hemólisis: es la disminución de la SUPERVIVENCIA del GR. (< 100 - 120 días). Puede obedecer a muchas causas, pero el denominador común es la lesión que ocurre en el eritrocito que determina su eliminación precoz de la circulación. El efecto de la hemólisis tiende ser contrarrestado por la médula ósea mediante un aumento de la regeneración eritroblástica. Frente a una hemólisis intensa la médula recibe un gran estímulo de modo que puede aumentar su capacidad eritropoyética de 6 a 8 veces, si la hemólisis continua y la producción no es suficiente para contrarrestarla aparece la anemia. La anemia hemolítica puede ser: Hereditaria Comprende a todas las anemias hemolíticas que presentan algún defecto heredado en la membrana del GR o en su contenido. Adquirida Comprenden a todas las anemias hemolíticas que no presentan algún defecto heredado. Pueden ser: Inmunes o No Inmunes
MECANISMO DE HEMOLISIS
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Anemia Hemolítica Intravascular
La hemólisis intravascular ocurre cuando los eritrocitos se lisan en la circulación, como consecuencia liberan su contenido de Hb, esta es muy inestable y se disocia en dímeros, los que son captados por la Haptoglobina (α 2 globulina), formándose complejos Hp-Hb, estos complejos son rápidamente depurados de la circulación por los macrófagos del bazo e hígado. La Hp se satura rápidamente de Hb por lo que ante un evento hemolítico disminuye su concentración plasmática. La Hb libre filtra fácilmente a través de los glomérulos renales, siendo reabsorbidas por las células del TCP. Si la cantidad de Hb filtrada supera la capacidad de reabsorción aparece Hb en la orina (Hemoglobinuria).
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Los dímeros de Hb que persisten en circulación son oxidados a metaHb que se disocia en cadenas de globinas y metahemo. El metahemo se une a la Hemopexina (β globulina), el complejo metahemo-hemopexina son captados luego por los macrógafos del bazo e hígado. Lo característico de la hemólisis intravascular es: •
Hemoglobinemia;
•
Hemoglobinuria;
•
Ictericia.
Anemia Hemolítica Extravascular
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La hemólisis extravascular ocurre cuando los eritrocitos son fagocitados por los macrófagos del bazo e hígado. En este caso la Hb no queda libre en el plasma, sino que queda en el macrófago y se metaboliza. La Hb se disocia en globina (cuyos aminoácidos se emplean para la síntesis de proteínas), Fe (que puede quedar formando parte de los depósitos o ser transferido a la Transferrina que lo transporta hacia los órganos que lo requieran), Protoporfirina que es oxidada a Biliverdina, la que posteriormente es reducida a Bilirrubina, esta es liberada al plasma y es transportada por la Albúmina hacia los hepatocitos, donde se conjuga. En la hemólisis hay aumento de la BRR total a expensas de la indirecta, la que ocasiona la ictericia. Lo característico de la hemólisis extravascular es: •
Ictericia;
•
Organomegalia (Hepato y Esplenomegalia).
DIAGNÓSTICO
1. Aspectos clínicos Observación del paciente: si presenta ictericia, esplenomegalia, buena perfusion, distribución de la palidez. Edad: es importante por los valores de referencia. Origen étnico: algunas poblaciones (raza negra) presentan deficiencia de determinadas enzimas que provocan hemolisis. Anamnesis: alimentación, vivienda (tipo, ubicación, agua), medicación, patología de base, enfermedad familiar.
2. Demostrar la existencia de hemólisis 9
Hemograma completo: incluye -estudios cualitativos: morfología eritrocitaria -estudios cuantitativos: Hb, Hematocrito, Recuento de eritrocitos, Reticulocitos, Indices Hematimétricos: VCM, HCM, CHCM. Recuento de Reticulocitos: criterio de mayor valor diagnóstico para confirmar existencia de hemólisis en ausencia de anemia, ya que generalmente su valor es mayor al normal. Se debe informar el % de reticulocitos corregidos con el hematocrito del paciente. Examen morfológico de MO: hiperregeneración celular con un gran aumento de eritroblastos. Debido a la hiperplasia eritroblástica suele haber un gran consumo de factores de maduración por lo que es frecuente observar rasgos megaloblásticos. Bilirrubina Total aumentada a expensas de la BRR indirecta, ya que no es excretada por la orina. LDH: aumetada, ya que es marcador de lisis de GR. Hemoglobinemia Haptoglobina y hemopexina: disminuidas. Orina completa: para investigar la existencia de Hemoglobinuria, Hemosiderinuria, Urobilina y Urobilinógeno.
3. Averiguar su origen (diagnóstico etiológico) •
Prueba de Coombs 10
PCD: es (+) cuando los hematíes de un individuo han sido sensibilizados en su propio organismo. Detecta a los Ac y Complemento unidos a la superficie del GR. Los GR de sangre extraída con EDTA se lavan con suero salino normal (para separar las proteínas no unidas a los mismos), a esta suspensión de GR lavados se le añade antiglobulina humana, se centrifuga y luego se observa si hay o no aglutinación.
PCI: investiga la presencia de Ac incompletos en el suero.
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Se lavan los GR que contengan el Ag D o fijación de complemento en su superficie, se los resuspende en solución salina y se los enfrenta con el suero problema para verificar si existen en el mismo si existen Ac anti D o anti C3, del complemento. Se los incuba a 37ºC y se agrega antiglobulina. •
Ac irregulares: para determinar la presencia de Ac dirigidos contra otros Ag eritrocitarios, por ejemplo: anti-Ii
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Tipificación del Ac y rango térmico: para conocer si el Ac implicado en la hemólisis es de tipo Ig M o Ig G y la temperatura a la cual actúa.
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ROE: sirve para evaluar la fragilidad osmótica eritrocitaria, al exponer a los GR a soluciones hipotónicas de NaCl.
•
Otras: determinación de enzimas eritrocitarias (Enzimopatías), electroforesis de Hb y Prueba de la estabilidad molecular de la Hb (Hemoglobinopatias).
ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE
El síndrome de AHAI está definido por un estado hemolítico adquirido, asociado a la presencia en el plasma y/o sobre los glóbulos rojos del enfermo de autoanticuerpos dirigidos contra sus propios antígenos eritrocitarios.
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Los Ac se unen a la superficie del GR, son reconocidos por receptores presentes en la superficie del macrófago dirigidos contra la fracción Fc. El complejo Ag-Ac es fagocitado y posteriormente destruido. Por otro lado el GR resulta destruido por activación del complemento.
Diagnóstico diferencial
1. AHAI por Ac calientes: se caracteriza porque los autoanticuerpos actúan a la temperatura del organismo, son de clase Ig G y la hemólisis es predominantemente extravascular. -IDIOPATICA -SECUNDARIA LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA LUPUS ERITEMATOSO DISEMINADO QUISTE OVARICO
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2 AHAI por Ac fríos o Crioaglutininas: actúan a bajas temperaturas, son de clase Ig M, .
rara vez Ig A e Ig G. Pueden presentarse signos de acrocianosis dolorosa en las orejas, en punta de la nariz y en los dedos. -IDIOPATICO -SECUNDARIO MICOPLASMA NEUMONIAE: especificidad anti I MONONUCLEOSIS INFECCIOSA: especificidad anti i INFECCIONES VIRALES LINFOMAS/MIELOMA
Complicaciones •
Infecciones: como consecuencia de la corticoterapia el paciente queda inmunosuprimido y queda susceptible a padecer infecciones.
•
•
Afección renal (nefropatía causada por la Hb filtrada), insuficiencia hepática Colapso cardiovascular: para tratar de mantener el flujo sanguíneo a los órganos vitales.
•
Empeorar una cardiopatía, una neumopatía o una enfermedad cerebrovascular.
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Consecuencias Anemia hemolítica intensa: Retraso del desarrollo óseo Retraso del desarrollo gonadal Deformaciones craneofaciales: rasgos asiáticos característicos Expansiones óseas: cráneo en aspecto de cepillo Hiperconsumo de acido fólico
debidas a la hipoxia
debidas al exceso de eritropoyesis
Anemia hemolítica moderada: Litiasis biliar
debidas al hipercatabolismo de la Hb
Leucopenia Plaquetopenia Crisis hemolítica Crisis de aplasia o de eritroblastopenia
debidas al hiperesplenismo debidas a infecciones
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CONCLUSION La anemia hemolítica autoinmune es una enfermedad poco frecuente en la edad pediátrica, aproximadamente dos por año, comparada con la del adulto que es de aproximadamente diez por año, en el instituto de Hematologia e Inmunologia. Con predominio en el sexo masculino (60%), a menudo precedida por una infección (76%), con presencia de hepatomegalia y esplenomegalia. El tratamiento de las anemias hemolíticas autoinmunes depende del tipo y de la causa de la anemia hemolítica. Se puede usar acido folico, suplementos de hierro y corticosteroides. Es posible que en casos de emergencia se necesite una transfusión de sangre o la extirpación del bazo. El pronóstico de las formas secundarias de las anemias hemolíticas autoinmunes radica en la naturaleza de la enfermedad primaria. Para la forma idiopática el pronóstico no es bueno. Al ser esta última una enfermedad de evolución crónica con múltiples remisiones y recaídas, los pacientes usualmente mueren por fenómenos tromboembólicos o infecciones relacionadas con el tratamiento inmunosupresor.
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Bibliografia CASTILLO COFIÑO, R. y WOESSNER CASAS, S. Hematología Clínica. -4ª edición http://diaglab.vet.cornell.edu/clinpath/modules/chem/intravasc%20hem.html http://diaglab.vet.cornell.edu/clinpath/modules/chem/extravasc%20hem.htm http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/583/art2.pdf http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000571.htm http://www.institutolicon.com.mx/cursos/t12/protocolo_de_estudio_de_la_ahai.pdf
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