I. PENDAHULUAN
Infeksi virus hepatitis B (HBV) saat ini telah dikenal sebagai salah satu masalah utama masyarakat di seluruh dunia. 1 Prevalensi infeksi virus ini bervariasi di seluruh dunia, dengan perkiraan setengah dari populasi tersebut hidup di daerah dimana infeksi virus hepatitis B menrupakan suatu endemik, termasuk di sebagian besar Asia, pulau-pulau di Pasifik, Afrika dan Timur Tengah.2 Diperkirakan 350-400 juta individu diseluruh dunia mengalami infeksi kronik akibat virus ini. 3 lebih dari 50% individu tersebut mendapatkan infeksi virus hepatitis B nya selama masa perinatal.4 Data yang dihimpun dalam suatu penjaringan terhadap 140.000 wanita hamil yang berlangsung dari tahun 2005-2007 di Denmark menunjukan sebanyak 36.400 (0,26%) dari antara wanita tersebut memiliki HBsAg positif dalam darahnya. Tanpa suatu bentuk intervensi seperti pemberian imunoprofilaksis maka ibu dengan HBsAg positif memiliki resiko 20% untuk mentransmisikan infeksi tersebut ke anaknya saat melahirkan. Resiko tersebut akan meningkat menjadi lebih dari 90% pada ibu dengan HBeAg positif. 2,5 Transmisi secara vertical tersebut diatas diketahui sebagai penyebab terjadinya infeksi perinatal yang berkaitan dengan angka kroniksitas yang sangat tinggi (>95%). 6 Lebih dari 40 % individu yang menderita infeksi kronis virus hepatitis B atau sekitar 600.000 individu di seluruh dunia meninggal tiap tahunnya karena gangguan hati, sirosis dan hepatoseluler karsinoma (HCC).
4,6
oleh karena itu
pencegahan transmisi perinatal merupakan sasaran penting dalam mengurangi angka kematian dan penularan serta eradikasi global terhadap infeksi virus hepatitis B.4 Pengetahuan mengenai infeksi virus hepatitis B pada kehamilan penting guna melihat mortalitas dan morbiditas dari host dalam hal ini ibu hamil tersebut dan efeknya pada persalinan serta kemampuannya dalam mentransfer infeksi virus tersebut ke janin yang dikandungnya. dikandungnya. 7
1
II. EPIDEMIOLOGI
Diperkirakan 350-400 juta individu diseluruh dunia telah terinfeksi oleh virus hepatitis B.8 Prevalensi infeksi virus ini bervariasi diseluruh dunia, dengan setengah dari populasinya hidup di daerah-daerah dimana hepatitis B merupakan suatu penyakit endemik. 3 Daerah dengan prevalensi tinggi (lebih dari 2%) antara lain: Australia aborigin, selandia baru, kepulauan di Pasifik : Melanesia, Mikronesia, polinesia, Asia selatan : India, Banglades, Pakistan, Sri langka, Asia tenggara: Camboja, Indonesia, laos, Malaisia, Filipina, Singapura, Thailand, Vietnam, Asia timur: Cina, Hongkong, Korea dan Taiwan, seluruh afrika kecuali afrika selatan, Amerika Selatan: Chili, daerah mediterania, daerah timur tengah : Mesir, Iran, Libia, Jordania, Turki, serta Eropa tengah seperti Rumania dan Yugoslavia.9 Tingkat infeksi virus hepatitis B masih tetap tinggi, di Cina mencapai 7,18%, sedangkan data dari Nigeria mencapai 2-15% dari total populasinya, dengan rentang umur antara 25-35 tahun.
10
Berdasarkan data yang
dihimpun WHO tahun 2008, Indonesia merupakan salah satu negara dengan prevalensi tinggi yaitu 7,2%-9% diikuti dengan Filipina 7,0-9,0% sedangkan Malaysia berkisar antara 6,0-9,0%. Data dari Negara maju seperti Amerika Serikat menunjukkan angka hanya 1-2% dari populasinnya. 11,12 Pada negara-negara dengan prevalensi tinggi seperti disebutkan diatas , wanita hamil yang memiliki kadar Hepatitis B e Antigen (HBeAg) yang lebih tinggi, memiliki kemampuan dalam mensalurkan infeksinya secara transmisi ibuanak.13 Transmisi secara vertical tersebut diatas diketahui sebagai penyebab terjadinya infeksi perinatal yang berkaitan dengan angka kroniksitas yang sangat tinggi (>95%).6
2
III. ETIOLOGI
Gambar 1. Morfologi virus hepatitis B. 21 Virus Hepatitis B merupakan virus berkapsul, berdiameter 42 nm yang termasuk dalam keluarga Hepadinaviridae dan memiliki genom yang tersusun melingkar dengan panjang molekul 3,2 kb terdiri dari molekul DNA Ganda. Molekul tersebut mengandung 4 rangkaian yang saling tumpang tindih yaituprotein permukaan (HBsAg), Protein inti/core (HBc/HBeAg), polymerase virus serta transaktivator transkripsi HBx.14 Telah ditemukan beberapa bentuk antigen yang penting secara klinis dalam
mengkonfirmasi
perkembangan
infeksi
virus
hepatitis
B,
yaitu
HepatitisVirus B s antigen (HBsAg) yang menandakan adanya infeksi virus hepatitis B, Hepatitis B e Antigen (HBeAg) yang menandakan adanya replikasi virus, serta transaktivator HBx yang berkaitan dengan kemampuan virus tersebut dalam menyatukan genomnya dengan genom host serta kemampuan nya dalam menyebabkan suatu bentuk penyakit keganasan (onkogenisitas). 15
3
IV. PATOGENESIS
Virus Hepatitis B memiliki masa inkubasi antara 6 minggu sampai dengan 6 bulan dengan rata-rata yaitu 90 hari (3 bulan). 1
virus ini menular secara
perkutaneus (luka pada kulit) atau mukosa yang terpapar oleh darah, cairan tubuh seperti serum, semen dan air liur yang telah tercemar oleh virus tersebut. Replikasi virus Hepatitis B sebagian besar terjadi di sel hati. 16 Virus Hepatitis B yang menginfeksi manusia akan menyebabkan terjadinya infeksi akut yang kemudian dapat berkembang menjadi kronik sebanyak 10%, memberi gejala hepatitis akut sebanyak 25% yang kemudian sembuh, 65% akan tidak bergejala kemudian sembuh dan < 1% yang akan menjadi hepatitis B fulminan.22
Gambar 2. Skema pathogenesis hepatitis B akut. 22
4
Secara
alamiah,
perjalanan
penyakit
virus
hepatitis
B
dapat
dikelompokkan dalam 5 fase yang terjadi walau tidak selalu harus terjadi secara berurutan yaitu :17 1) Fase toleransi Imun Dalam darah pasien pada fase ini akan ditemukan HBeAg positif dengan kadar HBV-DNA yang tinggi ( 108 kopi/ml) sedangkan kadar ALT normal atau hanya sedikit tinggi (< 35 IU/ml wanita). Pada pemeriksaan Histologi sel hati tidak akan ditemukan adanya peradangan atau fibrosis. 2) Fase imun aktif Pada fase ini akan ditemukan HBeAg positif dengan kadar HBV-DNA yang tinggi (10 6-107 kopi/ml) sedangkan kadar ALT meningkat diatas normal dan berfluktuasi . Pada pemeriksaan Histologi sel hati akan ditemukan adanya peradangan sedang hingga berat. 3) Fase inaktif/carrier (Fase Laten) Pada fase ini akan ditemukan HBeAg negative dan tergantikan dengan munculnya anti-HBe . Kadar HBV-DNA rendah ( 103 kopi/ml) atau bahkan tiak terdeteksi lagi, selain itu kadar ALT menjadi normal. Pada pemeriksaan Histologi sel hati akan ditemukan peradangan minimal namun disertai dengan fibrosis hingga sirosis. 4) Fase reaktif (Hepatitis B HBeAg (-) kronik Aktif) Fase ini ditandai dengan meningkatnya ALT disertai dengan kadar HBVDNA yang tinggi ( 104 kopi/ml), biasanya disertai juga dengan ditemukan kembalinya HBeAg dalam darah yang menggantikan anti-HBe yang ada sebelumnya. Pada pemeriksaan Histologi sel hati akan ditemukan peradangan aktif disertai dengan fibrosis progresif. 5) Fase Resolusi
5
Pada fase ini, bentuk infeksi dari virus hepatitis B akan sembuh yang ditandai dengan HBsAg negative dan kadar HBV-DNA tidak ditemukan lagi, selain itu kadar ALT juga dalam batas normal. Jika dalam perkembangan fase sebelumnya telah terbentuk fibrotic atau sirosis hati, maka hal tersebut akan menetap walaupun infeksinya telah sembuh. Pada kasus supresi imun yang berat, reaktifasi bias terjadi.
Gambar 3. Fase hepatitis B kronik. panah putih, perubahan histopatologi; panah abu-abu, perubahan marker serologi antara fase. Panah atas maupun bawah, peningkatan atau penurunan level DNA
).
ALT,
alanineaminotransferase; HBeAg, hepatitis B e anti gen.23
Secara umum tidak terdapat perbedaan cara atau tahapan infeksi maupun gejala yang timbul antara wanita hamil atau manusia lainnya. Namun demikian adanya perubahan fisiologis selama kehamilan dimana terjadi peningkatan metabolism seperti peningkatan konsumsi nutrisi yang diakibatkan oleh pertumbuhan janin maka eksarsebasi kerusakan dan penyakit hati yang telah ada sebelumnya akan lebih mudah terjadi.7,13
6
V. TRANSMISI VIRUS HEPATITIS B
Pada daerah endemik, cara penting dalam penularan hepatitis B dari individu ke individu yang lain diperankan oleh kontak dengan pasien (bagi tenaga kesehatan), kontak seksual serta penggunaan obat-obatan melalui intravena. Sedangkan pada daerah yang memiliki prevalensi rendah, cara penularan yang sangat berperan adalah melalui parenteral atau perkutaneus seperti saat melakukan piercing , membuat tato atau saat berbagi pisau cukur maupunpun sikat gigi. Selain itu, tindakan operasi dan perawatan gigi dapat menjadi sumber infeksi sedangkan penularan infeksi melalui transfusi darah di negara berkembang telah menurun angka kejadiannya oleh karena telah diterapkannya pemeriksaan serologi serta molekuler darah namun tetap menjadi suatu sumber infeksi di Negara-negara miskin.20 Cara penularan lainnya yang juga merupakan cara penularan yang menyebabkan angka kroniksitas yang tinggi adalah melalui transmisi ibu-anak. Transmisi infeksi dari ibu ke anak secara tradisional disebut sebagai infeksi perinatal.2 Transmisi ini merupakan transmisi yang terpenting diantara transmisi vertical lainnya dalam hal penyebab terbentuknya penyakit hepatitis B kronik.6 Dari definisinya periode perinatal yang dimulai dari usia gestasional 28 minggu-28 hari postpartum maka infeksi diluar masa tersebut tidak termasuk dalam infeksi perinatal, oleh karena itu saat ini istilah tersebut telah berubah menjadi transmisi ibu-anak yang mencakup keseluruhan infeksi yang terjadi sebelum, saat dan sesudah kelahiran, termasuk infeksi yang terjadi pada usia dini.2 Transmisi ibu-anak secara garis besar dapat dibagi atas :2 1. Transmisi intrauterine/ prenatal 2. Transmisi intrapartum/ saat melahirkan 3. Transmisi Postpartum (selama perawatan bayi )
1. Transmisi intrauterin (transmisi prenatal) Mekanisme pasti terjadinya infeksi prenatal/ intrauterine ini masih belum jelas, namun demikian terdapat beberapa kemungkinan diantaranya: 7
Kerusakan sawar plasenta Kebocoran transplasenta yang terjadi oleh karena kontraksi uterus selama kehamilan dan adanya robekan pada sawar plasenta merupakan cara yang sering menjadi penyebab infeksi intrauterine. sebuah penelitian juga menunjukkan bahwa tindakan amniosisntesis yang dilakukan pada wanita hamil dengan HBsAg positif dapat menyebabkan darah ibu yang infeksius terbawa melalui jarum amniosintesis ke dalam rongga intrauterine, namun demikian transmisi dengan cara ini sangat jarang terjadi.2
Infeksi plasenta dan transmisi transplasenta Penelitian Wang & Zhu menunjukkan kemampuan hepatitis B untuk bergabung dengan jaringan plasenta dan mengakibatkan terbentuknya fokus infeksi.2,6 Penelitian Zhang dkk menunjukkan adanya konsentrasi dari 2 antigen (HBsAg dan HBeAg) yang turun dari sisi ibu ke fetus melalui sel-sel desidua maternal > sel-sel trofoblas> sel-sel vili mesenkim>
sel
endotel
kapiler.
dengan
menyimpulkan bahwa cara ini merupakan
hasil
tersebut,
peneliti
cara yang dominan
pada
transmisi intrauterine.7,18,24
Suatu penelitian mengungkapkan adanya DNA HBV pada oosit dan sperma individu yang terinfeksi, oleh karena itu infeksi pada fetus dapat terjadi selama masa konsepsi.24
Liu dkk mendapati adanya gen genotip "7/5" of DC-SIGNR yang sesuai untuk terjadinya infeksi intrauterine.25
2. Transmisi intrapartum / saat melahirkan Transmisi virus hepatitis B ke bayi saat lahir dimungkinkan oleh adanya beberapa faktor diantaranya perpindahan dari ibu ke janin saat kontraksi selama persalinan atau sebagai konsekuensi rupture membran plasenta yang terjadi, selain itu dapat pula terjadi melalui cairan amnion, darah maupun sekret yang terdapat sepanjang jalan lahir tertelan oleh bayi.2
8
Okada dkk menemukan 85 % dari infeksi neonatal terjadi selama intrapartum hal ini disebabkan oleh karena paparan darah dan sekret vagina yang infeksius.7 3. Transmisi Postpartum / post natal/ saat perawatan Walaupun DNA HBV, HBsAg dan HBeAg telah terbukti di eksresikan bersama dengan kolostrum dan air susu pada ibu yang terinfeksi hepatitis B, tidak ditemukan bukti bahwa menyusui meningkatkan resiko transmisi secara ibu-anak.6 Mekanisme pasti mengenai cara transmisi postnatal belum diketahui secara pasti, namun beberapa literature menduga transmisi terjadi melalui ciuman ibu ke mulut bayi dan akibat kontaminasi air susu ibu dengan eksudat yang terbentuk dari luka disekitar putting susu ibu. 6
VI. MANIFESTASI KLINIK
Gejala klinis pada pasien yang terinfeksi virus hepatitis B seperti pada umumnya, tidak berbeda antara wanita hamil dengan wanita yang tidak hamil. Pada kasus infeksi akut akan timbul keluhan yang tidak spesifik, termasuk kelemahan, kelelahan, anoreksia, mual, sakit kepala, nyeri otot dan demam derajat rendah. Gejala seperti mual muntah pada stradium prodromal ini terkadang membingungkan dengan gejala yang timbul pada wanita hamil muda tanpa penyakit hepatitis B. Jika penyakit ini sembuh sebelum terbentuknya kerusakan hati yang menyebabkan disfungsi hati sekunder maka gejala prodromal seperti diatas akan dianggap seperti suatu sindrom flu biasa akibat virus atau bahkan akan dianggap sebagai bentuk efek fisiologis normal dari kehamilan itu sendiri. 7 Ikterus akan muncul sekitar 2-10 hari setelah gejala prodromal muncul, pasien juga akan mengeluhkan rasa tidak nyaman di region perut kanan atas dan pada pemeriksaan fisik bisa ditemukan adanya hepatomegali. Namun pemeriksaan
9
untuk menemukan adanya hepatomegali tersebut akan sulit dilakukan pada pasien dengan usia kehamilan lanjut. 7 Umumnya ikterus dan gejala penyakit hati lainnya akan sembuh dalam 6 minggu, namun beberapa diantaranya dapat berlanjut menjadi gagal hati yang fulminant yang ditandai dengan kegagalan organ multiple, edema cerebri dan koagulopati. Ada pula yang kemudian menetap lebih dari 6 bulan dan menjadi hepatitis B kronik. 7 Pada sebagian besar individu yang mengalami hepatitis B kronik tidak akan memberikan gejala klinis hingga stadium akhir. Infeksi kronik hepatitis B kadang kala diketahui secara tidak sengaja saat pasien hamil tersebut memeriksakan kehamilannya. Temuan laboratorium lain umumnya normal kecuali kadar ALT yang cenderung tidak normal. 7 Pemeriksaan fisik wanita hamil dengan infeksi kronik hepatitis B terkadang tampak normal oleh karena tanda-tanda sirosis dini seperti eritema Palmaris, splenomegali dan ukuran hati yang kecil dapat tersamarkan dengan perubahan kondisi fisik akibat kehamilan tersebut. 7 Efek infeksi hepatitis B pada ibu hamil umumnya tidak bermakna. Namun bagi ibu yang telah mengalami sirosis sebelum kehamilannya akan memiliki resiko lebih besar untuk terjadinya rupture varises esophagus yang menyebabkan perdarahan. 7 Penelitian lain menunjukkan infeksi kronik hepatitis B berhubungan dengan terjadinya diabetes mellitus gestasional, perdarahan antepartum, kelahiran premature dan kondisi skor apgar yang rendah pada bayi baru lahir. selain itu ibu hamil dengan gangguan hati yang berat dapat menyebabkan terjadinya perdarahan postpartum, distress hingga kematian janin, asfiksia neonatorum dan berat badan lahir rendah. Perdarahan postpartum dan intrapartum dapat terjadi oleh karena kurangnya vitamin K yang terjadi akibat adanya gangguan hati.
13
10
Adanya infeksi hepatitis B didalam uterus selama kehamilan merupakan indikator yang penting karena janin yang mengalami paparan dini dengan antigen Hepatitis B saat perkembangan embriogenik akan mengalami toleransi imun terhadap antigen tersebut dan memungkinkan terbentuknya infeksi kronik pada janin oleh karena ketidak mampuan imun janin dalam mengeliminasi virus tersebut.
10
VII. DIAGNOSIS
Diagnosis sering didasarkan pada riwayat klinik, meningkatnya kadar ALT serta ditemukannya antigen hepatitis B virus (HBsAg) di serum pasien. Pemeriksaan tambahan seperti anti-HBe IgM kadang kala dibutuhkan pada beberapa kasus dimana pasien diduga mengalami infeksi akut dengan kadar HBsAg negatif, pasien pada kasus ini harus dicurigai sedang berada pada “fase jendela” (window phase).17 Pada pasien dengan dugaan hepatitis B kronik harus dilakukan pemeriksaan HBsAg dan HBV DNA guna diagnosis, indikasi terapi dan untuk mengamati perkembangan dari pasien tersebut. 17 Beberapa tes serologi penting antara lain HBeAg yang menunjukkan kondisi pasien yang sangat infeksius, HBV DNA menunjukkan jumlah virus dalam tubuh pasien, anti HBe atau HBeAg yang mengindikasikan bahwa pasien tersebut lebih kurang menular dibandingkan dengan HBeAg positif. 9
VIII. PENATALAKSANAAN
Beberapa faktor yang mempengaruhi pilihan terapi bagi wanita usia reproduktif yang terinfeksi virus hepatitis B diantaranya adalah keamanan saat bersalin dan menyusui efektivitas agen terapi, lama masa terapi dan yang paling penting adalah akibat dari terapi tersebut bagi ibu dan janin.19
11
Keputusan
untuk
memulai
terapi
selama
kehamilan
harus
mempertimbangkan beberapa hal mengenai resiko dan keuntungan bagi ibu serta janin yang dikandungnya, bahkan harus pula dipikirkan mengenai kapan atau pada trimester berapa terapi harus dimulai.19 Pada kasus hepatitis B akut, Tidak diberikan penanganan khusus, penanganan hanya berupa tira baring (bedrest ) dan tinggi protein, diet rendah lemak. Sedangkan indikasi untuk rawat inap seperti anemia berat, diabetes, mual muntah hebat, gangguan protrombin time, kadar serum albumin yang rendah, kadar bilirubin >15mg/dl.
26
Bagi wanita hamil yang merasa dirinya telah terpapar
dengan virus hepatitis B dapat diberikan immunoglobulin hepatitis B (HBIG) guna melawan virus tersebut, idealnya diberikan dalam 72 jam pertama setelah paparan. Selain itu guna meningkatkan profilaksis, pasien tersebut dapat diberikan vaksin hepatitis B dalam 7 hari pertama setelah terpapar, dilanjutkan dengan 1 dosis pada bulan berikutnya (vaksin yang kedua) dan 1 dosis (vaksin yang ketiga) lagi setelah 5 bulan dari vaksin ke dua atau 6 bulan dari saat terpapar.
27
Pada kasus tertentu, obat-obatan antiviral harus digunakan. Terdapat 7 pengobatan antivirus yang telah diterima oleh Food & Drugs Administration (FDA) sebagai terapi untuk hepatitis B.12 Namun tidak satu pun dari obat-obat tersebut yang diterima untuk digunakan pada ibu h amil. 8
12
Tabel 1 : Terapi hepatitis B yang diterima oleh FDA. 12
Tabel 2 : Pengolongan obat yang digunakan pada pasien yang sedang mengandung. 4 Obat-obatan
antiviral
memiliki
kemampuan
dalam
menghambat
nukleotida maupun polimerasenya, walaupun targetnya adalah RNA-dependent
13
DNA polymerase virus hepatitis B, namun karena obat ini mampu dengan bebas melalui plasenta, mereka juga dapat mengganggu replikasi DNA dalam mitokondria, jika hal ini terjadi maka akan menganggu organogenesis janin. 3,4 oleh karena itu pasien yang sedang dalam terapi obat antivirus yang kemudian menjadi hamil harus menghentikan pengobatan tersebut khususnya bagi pasien yang tidak memiliki penyakit hati yang berat, selain itu pengobatan saat kehamilan muda juga tidak disarankan untuk diterapkan pada wanita hamil yang infeksinya masih berada dalam fase toleransi imun (serum HBV-DNA tinggi namun kadar ALT normal serta hasil biopsy hani normal). Hal tersebut diterapkan guna mengurangi paparan antiviral pada fetus selama trimester pertama.
3,8
Sedangkan bagi mereka yang ingin hamil, harus mengatur rencana kehamilannya. sebagai contoh, pasien yang sebelumnya menggunakan terapi interferon harus menghentikan terapi tersebut selama minimal 6 bulan sebelum merencanakan kehamilannya, oleh karena interferon merupakan obat antipolimerase yang menjadi kontraindikasi bagi kehamilan. 13,19 Penggunaan antiviral selama kehamilan didasarkan pada data keamanan penggunaan antiviral virus hepatitis B yang berasal dari 2 sumber utama yaitu Antiviral Pregnancy Registry (APR) dan Development of Antiretroviral Therapy Study (DART). 8 Data dari APR yang dilaporkan pada tahun 2010 menunjukkan bahwa lamivudine dan tenovovir merupakan 2 obat dengan pengalaman penggunaan secara in vivo di trimester pertama kehamilan yang paling aman.8
14
Tabel 3. Data Antiviral Pregnancy Registry (APR).8 Oleh sebab itu didunia saat ini terdapat 2 jenis obat yang paling sering digunakan sebagai terapi hepatitis B pada ibu hamil, yaitu lamivudin dan tenovovir. 3 Walaupun lamivudine digolongkan obat kelas C oleh FDA atas dasar ditemukannya toksisitas saat penggunaanya di kelinci hamil saat trimester pertama. 3 Namun penelitian di Cina telah menunjukkan kesuksesan lamivudine dalam menghambat transmisi vertical selama trimester ke 3 kehamilan, saat digunakan pada pemberian pertama di usia kehamilan 28 minggu , dengan kadar DNA-HBV
8
10
HBV hingga
IU/ml. Penelitian ini juga menunjukkan penurunan kadar DNA6
10
IU/ml bagi pasien dengan kadar DNA-HBV
10
8
IU/ml yang
mendapatkan terapi lamivudine. Penelitian lain yang juga menggunakan lamivudin selama trimester 3 kehamilan menunjukan penurunan angka transmisi intrauterine dan tidak ditemukannya abnormalitas pada bayi baru lahir dalam kelompok tersebut.6 Tenovovir termasuk kategori kelas B, obat ini memiliki kelebihan tambahan berupa kemampuannya dalam mancegah resiste nsi virus, bahkan hingga saat ini tidak terdapat laporan mengenai terjadinya resistensi virus hepatitis B terhadap obat ini.3 Obat lain yang mulai digunakan adalah telbivudin yang masuk dalam kategori kelas B menurut FDA, namun penggunaanya masih terbatas oeh karena kurangnya data keamanan penggunaan obat ini dalam penelitian in vivo pada ibu hamil dan mudahnya obat ini menjadi resisten. 3,8 Penelitian yang melibatkan penggunaan telbivudine telah dilaksanakan pada wanita hamil dengan usia kehamilan 20-32 minggu yang memiliki HBsAg positif dan kadar DNA-HBV
107 IU/ml menunjukan adanya penurunan angka
transmisi perinatal, selain itu terjadi penurunan kadar HBV-DNA, HBeAg dan normalnya kadar ALT sebelum tiba saatnya bersalin. 6
15
Terapi pada wanita hamil dengan HBsAg positif harus didasarkan pada evaluasi dasar seperti kondisi kadar HBV-DNA, HBV-M (HBsAg, HBeAg, antiHBe) serta penyulit-penyulit lain seperti fibrosis hati berat ( kadar ALT meningkat lebih dari 2 kali nilai normal, kadar HBV-DNA > 10 5 kopi/ml), atau telah mengalami sirosis hepatis. Dengan kondisi diatas maka terapi antiviral harus dimulai sejak kehamilan muda. jika pada pemeriksaan awal fungsi hati, ALT, kadar HBV-DNA didapatkan dalam keadaan normal maka evaluasi ulang harus dilakukan kembali pada usia kehamilan 26-28 minggu.
Jika pada saat itu
ditemukan kadar HBV-DNA > 10 7 kopi/ml atau pasien memiliki riwayat melahirkan anak yang mengidap hepatitis B maka antiviral seperti lamivudin, tenofovir harus diberikan saat usia kehhamilan 28-30 minggu hingga 6 bulan setelah melahirkan, selanjutnya pengobatan dapat dilanjutkan tergantung dari kondisi pasien, namun sebaiknya terapi dihentikan bila ibu yang ingin menyusui karena antiretroviral tidak di anjurkan saat menyusui. Pemantauan ALT dan HBVDNA harus dilakukan pada bulan ke 1, 3 dan 6 setelah melahirkan. 8,13
16
Penjaringan HBsAg wanita hamil pada kunjungan awal antenatal
HBsAg Negatif
HBsAg Positif
Pemberian
Pemberian
Trimester I Periksa:
vaksin Hep B
vaksin Hep B
HBs Ab, HBeAg,
Ada dugaan suatu
pada Bayi saat
pada Ibu selama
HBeAb, PLT, ALT,
bentuk infeksi aktif /
lahir
kehamilan
Kadar HBV-DNA
sirosis,
TIDAK
Melengkapi Vaksinasi Hep B sesuai jadwal
YA
Akhir Trimester II (UK 26-28
Pertimbangkan Terapi
mgg) periksa : ALT, Kadar
dengan Lamivudine /
HBV-DNA
Tenofovir
Riwayat melahirkan anak sebelumnya
TIDAK
YA Anak HBV (-)
HBV-DNA 7 < 10 kopi/ml
HBV-DNA 7 > 10 kopi/ml
Anak HBV (+)
Pertimbangkan terapi dengan Lamivudine / Tenofovir pada awal
Pengawasan setelah partus : periksa
Trimester III UK 28-30 m
kadar ALT, HBV-DNA saat bulan 1, 3 & 6 Pertimbangkan penghentian terapi setelah melahirkan
Gambar 2. Alur penatalaksanaan terapi hepatitis B pada kehamilan.
,
17
Bagi ibu dengan HBsAg negative, pemberian vaksinasi sangat dianjurkan, sama halnya dengan pemberian vaksinasi bagi bayi yang dilahirkannya. Selanjutnya pemberian vaksinasi pada bayi mengikuti jadwal yang telah ada. 6
IX. PENCEGAHAN
Penjaringan merupakan teknik yang tepat untuk pencegahan dan penataksanaan lanjutan bagi pasien hamil yang terinfeksi hepatitis B serta pasien resiko tinggi. Sehingga penjaringan hepatitis B menjadi standar pada saat asuhan antenatal. penjaringan ini juga memungkinkan tenaga kesehatan menilai janin yang memerlukan imunoprofilaksis baik dengan vaksin maupun immunoglobulin hepatitis B (HBIG), mengetahui indikasi terapi antiviral pada pasien carier, serta berguna dalam konseling aktivitas seksual. The American Association Study of Liver Disease (AASLD), merekomendasikan penjaringan untuk HBsAg pada semua wanita hamil selama trimester pertama kehamilan.4 Vaksinasi merupakan salah satu cara pencegahan penularan penularan virus hepatitis B dari ibu ke anak. Dengan pemberian vaksinasi pada ibu yang hamil akan memungkinkan terjadinya penyaluran pasif antibodi ke janin yang memungkinkan suatu bentuk perlindungan dari infeksi horizontal hingga bayi tersebut mendapatkan imunisasi aktif, vaksinasi juga terbukti aman bagi ibu dan janin, efeksamping yang paling sering muncul adalah nyeri ditempat suntikan dan demam ringan sampai dengan sedang.15 Vaksin pertama tersedia tahun 1981, vaksin tersebut dibuat dari antigen permukaan hepatitis B dari pasien HBsAg karrier, yang berisi 22 nm HBsAg partikel inaktif digabungkan dengan urea , pepsin, formaldehid dan pemanasan. Vaksin ini telah sukses digunakan pada lebih dari ratusan juta individu dan dikenal dengan istilah plasma – derived vaccine . Pada tahun 1982, dikembangkan vaksin rekombinan yang di ekstrak dari DNA yeast atau sel mamalia yang dibuat terinfeksi virus hepatitis B. Teknologi baru ini telah memungkinkan dibuatnya
18
vaksin dengan produksi tidak terbatas sehingga vaksin dapat digunakan secara luas di seluruh dunia. 20 Sejak dikembangkan vaksin rekombinan hepatitis B tahun 1982, sebagian besar
otoritas
kesehatan,
termasuk
World
Health
Organitation
(WHO)
merekomendasikan penggunaan vaksin pada bayi baru lahir terutama yang lahir dari ibu dengan HBsAg positif atau dari kelompok resiko tinggi. vaksinasi
lainnya
adalah
vaksinasi
pasif
yang
dikenal
4
Bentuk
dengan
nama
immunoglobulin hepatitis B (HBIG). HBIG ini merupakan bentuk anti-HBs yang di ambil dari individu donor yang dalam plasmanya mengandung kadar anti-HBs yang tinggi.28
Gambar 4. Contoh Vaksin Hepatitis B (kanan) 29 & HBIG (kiri)28
Tabel 3. Kelompok resiko tinggi menurut AASLD. 4
19
Gabungan vaksin Hepatitis B dengan Hepatitis B immunoglobulin (HBIG) yang merupakan bentuk imunisasi pasif sering diberikan pada ba yi baru lahir yang lahir dari ibu dengan HBsAg positif. US Preventive Task Force (USPSTF) merekomendasikan pemberian dosis pertama vaksin hepatitis B dan HBIG adalah dalam 12 jam pertama kelahiran, sedangan Center for Disease Control (CDC) menganjurkan pemberian vaksin hepatitis B dengan atau tanpa HBIG diberikan segera setelah bayi lahir, kemudian dilanjutkan 1 dosis saat usia 1-2 bulan dan 1 dosis lagi pada saat 6-8 bulan. Dengan pemberian vaksin tersebut, antibodi yang timbul guna melawan HBsAg yang disebut anti-HBs mendekati 100% pada anak kecil dan hampir 95% pada dewasa muda. 2,4,20
Tabel 4. Jadwal vaksinasi aktif dan pasif. 7 Penelitian Beasley dkk menunjukkan pemberian HBIG dapat menurunkan transmisi dari ibu HBsAg positif yang mencapai lebih dari 90% menjadi kurang
20
lebih 26% sedangkan ketika diganbungkan dengan vaksin, laju transmisi ibu-anak menurun hingga hanya 2-7%. 3 Cara pemberian vaksin adalah via injeksi intramuscular, dimana pada bayi usia > 1 tahun dapat diberikan di region deltoid, sedangkan pada bayi usia < 1 tahun diberikan di region lateral paha. Vaksin hepatitis B dapat ditoleransi dengan sangat baik, efek samping yang biasa ditemukan adalah bengkak dan kemerahan di tempat suntikan sedangkan efek yang lebih sistemik seperti demam, nyeri kepala, mual dan nyeri perut sangat jarang ditemukan. Satu-satunya kontraindikasi pemberian vaksin adalah riwayat hipersensitivitas terhadap faksin tersebut atau riwayat syok anafilaktik pada pemberian vaksin sebelumnya. 20
21
DAFTAR PUSTAKA
1. Osazuwa F, Ankiwe HC (2012). Risk of Mother to Child Transmision of Hepatitis B among Children. Internasional Journal of Tropical Medicine 7 (1): 34-37 2. Navabakhsh B, Mehrabi N, Estakhri A, Mohamadnejad M, Poustchi H. (2011). Hepatitis B Virus Infection during Pregnancy: Transmision and Prevention. Middle East Journal of Digestive Disease Vol 3 No 2: 93-102 3. Bzowej NH. (2012). Optimal Management of the Hepatitis B Patient Who Desires Pregnancy or Is Pregnant. Curr Hepatitis Rep 11: 82-89 4. Yogeswaran K, Fung SK. (2011) Chronic Hepatitis B in Pregnancy: Unique Challenges and Opportunities. The Korean Journal of Hepatologi 17 :1-8 5. Adabara NU, Ajala OO, Momohjimoh A, Hashimu Z, Agabi AYV (2012). Prevalence of Hepatitis B Virus among Women Attending Antenatal Clinic in General Hospital, Minna, Niger State. Shiraz E-Medical Journal Vol 13, No 1: 28-32 6. Ho V, Ho W. (2012). Hepatitis B in Pregnancy : Spesific issues and Considiration. J Antivirals & Antiretrovirals Vol 4 (3): 51-59 7. Bohidir NP. (2012) Hepatitis B Virus Infection in Pregnancy. Hepatitis Annual Journal :199-209. 8. Bzowej NH. (2010). Hepatitis B Therapy in Pregnancy. Curr Hepatitis Rep 9: 197-204 9. Maternitiy Care in SA. (2011) Chapter 44 Hepatitis B in Pregnancy. Government of South Australia :1-9 10. Eke AC, Eke UA, Okafor CI, Ezebialu IU, Ogbuagu C. (2011) Prevalence, Correlates, Pattern of Hepatitis B Surface Antigen in Low Resource Setting. Virology Journal 8: 1-12 11. World health organization. (2011) Viral hepatitis in the WHO south-east asia region. India: 4.
22
12. Apuzzio J, et al (2012) Chronic Hepatitis B in Pregnancy: A workshop Consensus Statement on Screening, Evaluation and Management, Part 1. The Female Patient Journal Vol 37: 22-27 13. Han GR, Xu CL, Zhao W, Yang YF. (2012). Management of Chronic Hepatitis B in Pregnancy. World Journal of Gastroenterology Vol 18 (33): 4517-4521 14. El-Sherif WT, Sayed SK, Afifi NA, El-amin H. (2012). Occult Hepatitis among Egyptian Chronic Hepatitis C Patients and its Relation with Liver Enzymes and Hepatitis B Markers. Life Science Journal 9 (2): 467-474 15. Samkomkamhang US, Lumbiganon P, Laopaiboon M. (2011). Hepatitis B Vaccination during Pregnancy for Preventing Infant Infection (Review). The Cochrane library (3):1-13. 16. Bety B. et al. (2010). National Hepatitis B Strategy 2010 – 2013. Ministerial Advisory Committee on Blood Borne Viruses and Sexually Transmissible Infections (MACBBVS): 1-21 17. Christensen PB, Clausen MR, Krarup H, Laursen AL, Schlichting P, Weis N. (2011). Treatment for Hepatitis B virus (HBV) and Hepatitis C virus (HCV) infection- Danish National Guidelines 2011. Danish Medical jurnal: 1-11 18. Chowdhury SD, Eapen CE. (2012). Perinatal Transmission of Hepatitis B. Hepatitis Annual Journal : 80-88 19. Petersen J. (2011). HBV Treatment and Pregnancy. Journal of hepatology Vol 30. 20. Franco E, Bagnato B, Marino MG, Meleleo C, SerinoL, Zaratti L. (2012). Hepatitis B : Epidemiology and Prevention in Developing Countries. World Journal of Gastroenterology Vol 4 (3): 74-80 21. Martínez-Sernández
V,
Figueiras
A.
Central
nervous
system
demyelinating diseases and recombinant hepatitis B vaccination: a critical systematic review of scientific production. [online]. 2012. [cited 2010]. Available
from:
http://multiple-sclerosis-
research.blogspot.com/2012_10_01_archive.html
23
22. Feitelson MA, Larkin JD. (2001). New Animal Models of Hepatitis B and C. Institute for Laboratory Animal Research Vol 42 (2) :127-38 23. Poterucha JJ. Chronic viral hepatitis. In: hauser SC, Pardi DS, poterucha JJ. Mayo clinic gastroenterology and hepatology broad review. USA: Mayo clinic scientific and informa healthcare USA Inc. 2008; p. 296-7. 24. Zhang SL, Yue YF, Bai GQ, Shi L, Jiang H. (2004). Mechanism of intrauterine
infection
of
hepatitis
B
virus.
World
Journal
of
Gastroenterology Vol 10(3):437-438 25. Liu SR, Weng HB, Wu J, Zhang ZD, Zeng YM, et al. (2011) Relationship between intrauterine infection and the gene polymorphism of DCSIGN/DCSIGNR in the pregnant women of HBV positive. Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi 25: 331-333. 26. Pandipati S, Gibbs RS. Transplacentally acquired microbial infection in the fetus. In: Reece EA, Hobbins JC Editors. Clinical Obstetrics the fetus & mother. 3rd Ed. Blackwell publishing. 2007; p. 276-7, 279. 27. Sookoian S. (2006). Liver Disease During Pregnancy: Acute viral hepatitis. Annals Of Hepatology Vol 15(3):231-36 28. Nabi Biopharmaceuticals. Hepatitis B immune globulin (human) [online]. 2012. [cited 2010]. Available from: http://www hepatitis-b-immuneglobulin-human.html 29. Biofarma. Hepatitis B Vaccine Recombinant [online]. 2012. [cited 2010]. Available from: http://www hepatitis-b-immune-globulin-human.html
24
