Ludovic SERES-STURM
Klara BRÎNZANIUC
Cosmin NICOLESCU
Remus ŞIPOŞ
ANATOMIA MEMBRELOR
2005
Autori: Prof.univ. dr. Ludovic SERES-STURM SERES-STURM Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale Doctor Honoris Causa Prim-Vicepreşedintele Prim-Vicepreşedintele Societăţii Anatomiştilor din România Universitatea de Medicină şi Farmacie TârguTârgu-Mureş Catedra de Anatomie şi Embriologie Prof. univ. dr. Klara Kl ara BRÎNZANIUC Universitatea de Medicină şi Farmacie TârguTârgu-Mureş Catedra de Anatomie şi Embriologie Asist.univ. dr. Cosmin NICOLESCU NICOLESCU Universitatea de Medicină şi Farmacie TârguTârgu-Mureş Catedra de Anatomie şi Embriologie Asist.univ. dr. Remus ŞIPOŞ Universitatea de Medicină şi Farmacie TârguTârgu-Mureş Catedra de Anatomie şi Embriologie
Descrierea CIP a Bibliotecii Bibliotecii Naţionale a României Anatomia membrelor Ludovic SERES-STURM SERES-STURM Klara BRÎNZANIUC BRÎNZANIUC Cosmin NICOLESCU Remus ŞIPOŞ Târgu-Mureş: Târgu-Mureş: University Press, 2005
611.717/.718
ISBN 973-7788-60-5
© Ludovic SERES-STURM-Reproducerea SERES-STURM-Reproducerea interzisă sub orice formă. Tehnoredactare: Tehnoredactare: Dr. Cosmin NICOLESCU, Dr. Remus ŞIPOŞ Iconografie: Dr. Lorand DENES Coperta: Leonardo da Vinci- Studii anatomice Editura UNIVERSITY PRESS Târgu-Mureş Târgu-Mureş Tipărit la DIGITAL COLOR CENTER , Str. Bolyai nr. 1C, Tg.Mureş 2
CUPRINS: MEMBRUL SUPERIOR .......................................................... ............................................................................................ .................................. 4 OASELE MEMBRULUI SUPERIOR ................................................................... ...................... ............................................. 5 ARTICULAŢIILE MEMBRULUI MEMBRULUI SUPERIOR................................................... SUPERIOR................... ................................ 19 MUŞCHII MEMBRULUI SUPERIOR ................................................................ ................................................................ 37 FORMAŢIUNILE FIBROCONJUNCTIVE ALE MEMBRULUI SUPERIOR .. .. 60 BIOMECANICA MEMBRULUI SUPERIOR ÎN ANSAMBLU ........................ 65 ARTERELE MEMBRULUI SUPERIOR ............................................................ .................................... ........................ 71 VENELE MEMBRULUI SUPERIOR ................................................................. 76 LIMFATICELE MEMBRULUI SUPERIOR....................................................... SUPERIOR............ ........................................... 78 NERVII MEMBRULUI SUPERIOR ......................................................... ................................................................... .......... 80 REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE MEMBRULUI SUPERIOR ...................... 87 MEMBRUL INFERIOR......................................................................................... INFERIOR........................................................... .............................. 130 OASELE MEMBRULUI INFERIOR ................................................................ ............................................. ................... 131 ARTICULAŢIILE MEMBRULUI INFERIOR ................................................. ...................................... ........... 148 MUŞCHII MEMBRULUI INFERIOR ............................................................... 165 FORMAŢIUNILE FIBROCONJUNCTIVE ALE MEMBRULUI INFERIOR . 189 BIOMECANICA MEMBRULUI INFERIOR ÎN ANSAMBLU ....................... 194 BIOMECANICA MEMBRULUI INFERIOR ................................................... ................................ ................... 196 FUNCŢIILE COMPLEXE ALE MEMBRULUI INFERIOR ............................ 201 ARTERELE MEMBRULUI INFERIOR I NFERIOR ........................................................... 205 VENELE MEMBRULUI IINFERIOR NFERIOR ........................................................ ................................................................ ........ 212 LIMFATICELE MEMBRULUI INFERIOR ..................................................... . .................................................... 215 NERVII MEMBRULUI INFERIOR ......................................................... ................................................................. ........ 217 REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE MEMBRULUI INFERIOR ..................... 223 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ........................................................... SELECTIVĂ .............................................................................. ................... 261
3
MEMBRUL SUPERIOR Este conectat părţii superosupero-laterale a toracelui având următoarele limite, faţă de trunchi: -sus – -sus – faţa faţa superioară a claviculei, claviculei, articulaţia acromioacromio-claviculară şi marginea marginea superioară a omoplatului; -jos – o linie orizontală care uneşte desprinderea de pe peretele toracic a celor două plici axilare; -anterior – o linie trasă de la mijlocul claviculei până la marginea inferioară a plicii axilare anterioare; anterioare; -posterior – -posterior – marginea marginea medială a omoplatului. Această delimitare include la membrul superior părţile moi situate între acesta şi torace care formează axila (Axilla) şi teritoriul corespunzător feţei dorsale a omoplatului. Ţinem să subliniem acest aspect, deoarece o asfel de delimitare a membrului superior corespunde atât criteriilor anastomo-fucţionale anastomo-fucţionale cât şi celor anatomoanatomo-topografice şi clinice deşi contravine terminologiei anatomice unde regiunea axilară este considerată ca o regiune a peretelui toracic iar regiunea scapulară ca o regiune a spatelui. Membrul superior este alcătuit din următoarele 6 părţi: 1. Umărul sau regiunea umărului corespunde centurii scapulare şi reprezintă rădăcina membrului superior constituită din ansamblul formaţiunilor care unesc braţul pe torace. torace. 2. Braţul (Brachium). 3. Cotul (Cubitus) segmentul de legătură dintre braţ şi antebraţ. Menţionăm că termenul de “cubitus” se utilizează în acest sens şi nu pentru denumirea ulnei. 4. Antebraţul (Antebrachium). 5. Gâtul mâinii (Carpus) segmentul de legătură dintre antebraţ şi mână. 6. Mâna (Manus) cu cele cinci degete (Digiti manus) denumite în sens latero-medial astfel: Pollex (degetul mare), Index (arătătorul), Digitus medius (degetul mijlociu), Digitus anularis (inelarul) şi Digitus minimus (degetul mic).
4
OASELE MEMBRULUI SUPERIOR (Ossa (Ossa membr membrii superi ori s)
Scheletul membrului superior este format din: - oasele centurii scapulare alcătuite din claviculă şi omoplat. - oasele membrului superior liber constituite din trei segmente: - scheletul braţului braţului (humerusul) - scheletul antebraţului (ulna şi radiusul) - scheletul mâinii alcătuit din oasele carpiene, metacarpiene şi falange.
OASELE CENTURII PECTORALE (Oss (Ossa cin gul ime im embr i superi superi ori s)
Au rolul de a lega oasele membrului superior liber liber de cutia toracică osoasă.
CLAVICULA (Clavicula ) Poziţie:
Este situată în partea anteroantero-superioară a toracelui; de forma literei "S", orientat transversal între manubriul sternal şi acromion. Părţi : Prezintă un corp, corp, două extremităţi şi două cur buri. Extremitatea medială sau sternală (Extremitas sternalis ) este voluminoasă, prismatic, triunghiulară şi are o faţă articulară sternală acies arti cular is ste stern rn alis (F acies ). ). Corpul (Corpus ) în formă de "S", are o curbură medială, convexă anterior, mai mar e, e, şi alta laterală, concavă, mai scurtă; prezintă scurtă; prezintă două feţe şi două margini: Faţa superioară (F acies superi or ) netedă. Faţa inferioară (F acies acies in feri or ) este orientată spre prima coastă şi prezintă: şanţul subclavicular (Sulcus musculi subclavii ), longitudinal, situat situat la mijlocul corpului; corpului; impresiunea ligamentului costoclavicular (I mpre mpr essio li gamenti gamenti costoclav costoclavicul icul ari s ), rugozitate situată medial de şanţul ), subclavicular; două proeminenţe rugoase, aflate lateral de şanţul subclavicular: tuberculul conoidian (Tuberculu m conoideum ), conoideum ), rotunjit, orientat posterior şi linia trapezoidală (Linea ) situată antero-lateral antero-lateral de tubercul. trapezoidea Marginea anterioară, convexă în treimea medială, concavă în treimea laterală. 5
Marginea posterioară, convex-concavă în sens invers faţă de marginea anterioară. Extremitatea laterală sau acromială (Extremitas acromialis ) este turtită de sus în jos, prezintă o suprafaţă articulară ovalară, netedă, (F acies arti cular is acr omiali s ) pentru articulaţia cu omoplatul.
SCAPULA (Scapula ) Poziţie:
Scapula sau omoplatul, este un os lat, de formă triunghiulară cu baza în sus, situat la partea postero-superioară a toracelui. Părţi : Are două feţe, trei margini şi trei unghiuri. Faţa dorsală ( F acies dorsali s ) orientată postero-lateral, prezintă: spina scapulei (Spin a scapulae ), lamă osoasă, triunghiulară, turtită de sus în jos, situată în porţiunea superioară a feţei, cu orientare oblică, supero-laterală. Are un vârf, două suprafeţe şi o margine; vârful (Acromion ), este partea terminală liberă a spinei omoplatului, turtită de sus în jos şi orientată anterior. Prezintă o faţă articulară ovalară pentru claviculă (Facies articularis clavicularis ) netedă deasupra spinei; deasupra spinei omoplatului se delimitează o adâncitură denumită fosa supraspinoasă (F ossa supr aspin ata ); fossa infraspinoasă sau subspinoasă (F ossa i nf r aspinata ) este o depresiune largă, triunghiulară situată sub spina omoplatului. Faţa costală (Facies costalis ) sau anterioară, concavă (F ossa subscapularis ) prezintă creste osoase oblice, pentru inserţia muşchiului subscapular. Margini: marginea superioară (Margo superior ), subţire, prezintă o scobitură mică, incizura scapulei (Incisura scapulae ) situată pe partea laterală a acestei margini; este transformată în orificiu de un ligament (L ig. tr ansversum scapulae ); marginea medială (M argo medialis ) sau vertebrală, creastă osoasă orientată vertical, paralel cu coloana vertebrală;
6
marginea laterală (Margo lateralis ) sau axilară, are o direcţie oblică, orientată spre axilă. Unghiuri: unghiul superior (An gulu s superi or ), dreptunghiular, situat între marginea superioară şi medială a omoplatului; unghiul inferior (Angulu s inf eri or ), ascuţit, situat între marginea medială şi laterală a omoplatului; unghiul lateral (Angulus lateralis ), voluminos, aşezat între marginea superioară şi laterală a omoplatului prezintă: cavitatea glenoidală (Cavitas glenoidalis ), suprafaţă articulară ovalară, uşor escavată, netedă, care se articulează cu humerusul; tuberculul supraglenoidian (Tu bercul um supr aglenoidale ) este o proeminenţă rotunjită, rugoasă; tuberculul infraglenoidian sau subglenoidian (Tuberculum ), proeminenţă rugoasă. infraglenoidale gâtul sau colul anatomic al scapulei (Collu m scapulae ), segment osos, îngust, situat medial de cavitatea glenoidală; apofiza coracoidă (Processus coracoideus ), prelungire osoasă, recurbată anterior, este aşezată între cavitatea glenoidală şi scobitura omoplatului.
OASELE MEMBRULUI SUPERIOR LIBER (Ossa membr i superi ori s liberi ) SCHELETUL BRAŢULUI HUMERUSUL (Humerus ) Poziţie: Formează scheletul osos al braţului.
7
Părţi : Os lung, format din două extremităţi şi un corp.
Extremitatea sau epifiza superioară (proximală) mai voluminoasă, prezintă: - capul humerusului (Caput h umeri ), suprafaţă articulară, netedă ce reprezintă o treime dintr -o sferă, este orientat medial în sus şi posterior. Axul capului cu axul corpului formează un unghi de cca. 130°. - colul sau gâtul anatomic (Collum anatomicum ) este un şanţ circumferenţial ce delimitează capul de restul extremităţii superioare. - tuberculul mare (Tuberculum majus ) este o tuberozitate voluminoasă, aşezată pe partea laterală a extremităţii. Prezintă trei feţişoare rugoase pentru inserţii musculare. - tuberculul mic (Tuberculum minus ), această proeminenţă rugoasă, rotunjită se situează medial de tuberculul mare. - cei doi tuberculi se continuă la nivelul corpului osului cu creasta tuberculului mare (Crista tuberculi majoris ) şi cu creasta tuberculului mic (Crista tuberculi minori s ); cele două creste delimitează un şanţ vertical, şanţul intertubercular (Sulcus intertubercularis ) situat anterior . - colul chirurgical (Collum chirur gicum ) este un segment cilindric mai îngust, între extremitatea superioară şi corpul humerusului, loc predispus adesea pentru fracturi. Corpul humerusului (Corpus humeri ) sau diafiza humerusului, superior cilindric, inferior prismatic triunghiular, prezintă trei feţe şi trei margini: - faţa antero-medială (Facies anterior medialis ) este netedă şi prezintă partea inferioară a şanţului intertubercular, situat în treimea superioară, gaura nutritivă (F oramen nutricium ) a osului în treimea mijlocie.
8
- faţa antero-laterală (Facies anterior lateralis ) în treimea superioară are o rugozitate numită deltoidiană (Tu ber ositas deltoidea ) în formă de "V"; în partea inferioară începe un şanţ oblic, şanţul nervului radial (Sul cus nervi radial is ). - faţa posterioară (F acies posteri or ) este netedă, străbătută de sus în jos şi lateral de continuarea şanţului nervului radial (Sulcus nervi ). radialis Margini: - marginea anterioară (M argo anteri or ) între faţa antero-medială şi antero-laterală. Partea superioară, mai pronunţată confluează cu creasta tuberculului mare. - marginea medială (M argo medialis ) situată între faţa anteromedială şi posterioară este mai pronunţată în jumătatea inferioară. - marginea laterală (M argo laterali s ) este mai evidentă în jumătatea inferioară a diafizei. Extremitatea sau epifiza inferioară (distală), este turtită şi recurbată postero-anterior, cu diametrul transvers mai mare, de forma unei palete, prezintă un condil şi doi epicondili: Condilul humerusului (Condylus humeri ), are două suprafeţe articulare şi trei fosete: - trohlea humerusului (Trochlea humeri ) are formă de scripete, orientat transversal cu două povârnişuri şi cu un şanţ spiroid vertical, orientat medio-lateral, stabilieşte un contact direct cu scobitura trohleară de pe ulnă; - capitulul humeral (Capitulum humeri ) proeminenţă rotunjită, netedă, situată lateral de trohlee; - foseta coronoidiană (F ossa cor onoidea ), depresiune situată pe faţa anterioară a condilului humerusului, deasupra trohlei; - foseta radială (F ossa radial is ), situată deasupra capitulului şi lateral de foseta coronoidiană; - fosa oleocraniană (Fossa olecrani ), este mai adâncă, aşezată pe faţa posterioară a condilului, deasupra trohleii, asigură pătrunderea oleocranului. Epicondilii, două proeminenţe osoase, în continuarea marginii mediale şi laterale a corpului, deasupra condilului humerusului: - epicondilul medial (Epicondylus medialis ) este o proeminenţă care pe faţa postero-inferioară prezintă şanţul nervului ulnar (Sulcus nervi uln aris ) cu orientare verticală; - epicondilul lateral (Epicondylus lateralis ) este o proeminenţă mai mică decât cea medială.
SCHELETUL ANTEBRAŢULUI Este format din două oase lungi, paralele: ulna şi radius. 9
ULNA (Ulna ) Poziţie: Partea medială a antebraţului.
Părţi : Os lung cu două extremităţi şi un corp.
Extremitatea sau epifiza superioară, mai voluminoasă prezintă: olecranul (Olecranon) apofiză pronunţată, orientată vertical, are două suprafeţe şi un vârf; - faţa anterioară, concavă, netedă, articulară; - faţa posterioară, convexă, rugoasă; - vârful, recurbat spre anterior, corespunde fosei olecraniene; apofiza coronoidă (Pr ocessus coronoi deus ), orientat transversal cu vârful îndreptat anterior; scobitura trohleară (I ncisura tr ochleari s ) - este o suprafaţă netedă, articulară, orientată spre anterior, delimitată de cele 2 apofize; corespunde trohleii humerusului; incisura radială (Incisura radialis ),este o scobitură semilunară articulară, situată pe faţa laterală a apofizei coronoide, vine în contact cu circumferinţa articulară a radiusului (capul). creasta muşchiului supinator (Cri sta musculi supin atoris ) situată dorso-lateral de incisura radială, este orientată oblic şi înapoi; tuberozitatea ulnei (Tu berosit as ul nae ) este o rugozitate mai largă aşezată sub procesul coronoidean; Corpul (Corpus ulnae ) prismatic, triunghiular şi concav spre anterior pe partea proximală, rotunjit şi mai îngust distal. Prezintă trei feţe şi trei margini:
10
- faţa anterioară (F acies anteri or ) concavă şi netedă; - faţa posterioară (F acies posterior ) prezintă rugozităţi şi creste osoase pentru inserţii musculare; - faţa medială ( F acies medial is ), largă în partea proximală, îngustă distal, este palpabilă sub piele; Margini: - marginea anterioară (Margo anterior ) se întinde de la apofiza coronoidă la apofiza stiloidă, între faţa anterioară şi medială; - marginea posterioară (M argo poster ior ), situată între faţa medială şi cea posterioară, este ca o creastă sinuoasă, întinsă până la treimea inferioară a diafizei, proemină sub piele; - marginea laterală sau interosoasă (Margo interosseus ) ascuţită în segmentul superior, priveşte spre radius, delimitând cu acesta un spaţiu interosos, eliptic (Spati um in ter osseum antebrachii ). Extremitatea sau epifiza inferioară (distală), mai îngustă prezintă: capul ulnei (Caput ulnae ) un segment de cilindru, cu suprafaţa articulară circulară (Circumferentia articularis ), netedă care se articulează cu incizura ulnară a radiusului. apofiza stiloidă (Processus styloideus ), prelungire medială de formă conoidă a capului, cu vârful îndreptat în jos.
RADIUSUL (Radius ) Poziţie: Partea laterală a antebraţului. Părţi : Os lung, cu două extremităţi şi un corp.
Extremitatea sau epifiza superioară (proximală) prezintă: capul (Caput r adii ), de forma unui segment de cilindru, are: foseta capului radial (Fovea capitis radii ), depresiune netedă pe faţa superioară se articulează cu capitulul humerusului; circumferinţa articulară (Circumferentia articularis ) o suprafaţă circulară, netedă ce răspunde scobiturii radiale de pe ulnă; colul (Coll um radii ), îngust, cilindric, situat între cap şi corpul osului, cu traiect oblic în jos şi medial. tuberozitatea radiusului (Tuber ositas r adii ), proeminenţă rugoasă, ovoidală, situată anterior între col şi corp. Pe ea se inseră muşchiul biceps brahial.
Corpul (Corpus radii ), prismatic, triunghiular, prezintă trei feţe şi trei margini: faţa anterioară (F acies anteri or ) escavată, îngustă în partea proximală, se lăţeşte distal, este orientată antero-medial; faţa posterioară (Facies posterior ), rotunjită proximal,
11
plană şi escavată distal; faţa laterală (Facies lateralis ) este rotunjită pe treimea mijlocie prezintă o rugozitate (Tuberosit as pronatori a ), pentru inserţia muşchiului rotund pronator. marginea anterioară (Margo anterior ) întinsă de la tuberozitatea radiusului până la treimea inferioară a diafizei, între faţa anterioară şi laterală; marginea posterioară (M argo poster ior ), situată între faţa posterioară şi laterală a diafizei, mai pronunţată în treimea mijlocie; marginea medială sau interosoasă (Margo interosseus ), ascuţită, aşezată între faţa anterioară şi posterioară, orientată spre ulnă, delimitează spaţiul interosos al antebraţului.
Extremitatea sau epifiza inferioară (distală), este voluminoasă, cu formă de piramidă trunchiată, care prezintă: faţa anterioară concavă, netedă; faţa posterioară, convexă, străbătută de creste şi şanţuri verticale, oblice; faţa medială, are o scobitură transversală, netedă incizura ulnară (I ncisura ulnaris ) pentru capul ulnei; faţa laterală, de formă piramidală, cu vârful îndreptat distal, reprezentat de apofiza stiloidă (Pr ocessus styloi deus ); faţa inferioară, baza sau faţa inferioară a piramidei, este netedă, concavă, se prelungeşte lateral spre apofiza stiloidă prezintă faţa articulară (Facies articularis carpalis ) pentru articulaţia cu oasele carpiene (scafoidul şi semilunarul).
12
OASELE MÂINII (Ossa manu s ) Scheletul mânii este alcătuit din trei părţi distincte: - oasele carpiene (Ossa car pi ); - oasele metacarpiene (Ossa metacarpali a ); - oasele degetelor (Ossa digit orum manus ); OASELE CARPIENE (Ossa carpi ) Sunt oase mici, neregulate, juxtapuse, în număr de 8, situate la încheietura mâinii, aşezate în două rânduri: proximal şi distal. Rândul proximal (superior) este format din: osul scafoid (Os scaphoi deum ) osul semilunar (Os lu natum ) osul piramidal (Os tr iquetrum ) osul pisiform (Os pisif orme ) Rândul distal (inferior) este format din: osul trapez (Os tr apezium ) osul trapezoid (Os trapezoideum ) osul capitat (Os capitatum ) osul cu cârlig (Os hamatum ) Cele 8 oase formează masivul carpian sau carpul (Carpus ) prezentând: faţa dorsală convexă în sens transversal, rugoasă, neregulată; faţa palmară (anterioară) concavă care formează un şanţ alungit (Sulcus carpi ) delimitat de două proeminenţe osoase: proeminenţa laterală (Eminentia carpi laterali s ), format din tuberculul scafoidului şi al trapezului. proeminenţa medială (Emi nentia carpi mediali s ) format de osul pisiform şi cârligul hamatului. marginile laterale sunt înguste.
13
OSUL SCAFOID (Os scaphoi deum ) Poziţie: Este situat în partea laterală a rândului proximal al carpului; are for mă de luntre. Feţe: - faţa superioară, largă convexă, netedă se articulează cu radiusul. - faţa inferioară convexă, netedă se articulează cu osul trapez şi trapezoid. - faţa medială, netedă, divizată de o creastă osoasă în două suprafeţe articulare: supero-medială pentru osul semilunar şi infero-medială pentru capul osului capitat. - faţa palmară (anterioară) prezintă un tubercul (Tuber culum ossis scaphoidei ). OSUL SEMILUNAR (Os lu natum ) Poziţie: Situat în rândul proximal, între scafoid şi piramidal, este de formă semilunară Feţe: - faţa superioară, largă, convexă, netedă, se articulează cu radiusul. - faţa inferioară, adânc concavă netedă pentru articularea cu osul capitat şi osul cu cârlig; - faţa medială, netedă, patrulaterală se articulează cu osul piramidal; - faţa laterală, netedă, plană, vine în contact cu osul scafoid; - faţa palmară, rugoasă; - faţa dorsală, rugoasă; OSUL PIRAMIDAL (Os tri quetr um ) Poziţie: Are formă piramidală, orientat oblic, transversal, cu baza orientată lateral şi cu vârful medial. Situat între osul semilunar şi osul cu cârlig. Feţe: - faţa superioară, netedă convexă, orientată spre capul ulnei. - faţa inferioară, sinuoasă, patrulateră, netedă, se articulează cu osul cu cârlig. - faţa laterală, corespunde bazei piramidale, patrulateră, netedă se articulează cu osul semilunar. - faţa palmară, prezintă o faţetă articulară, plană, circulară, rotundă pentru osul pisiform. OSUL PISIFORM (Os pisif orme ) Poziţie: De formă ovalară, este situat pe faţa palmară a osului piramidal. 14
Feţe:
- faţa bazală, ovalară sau circulară, netedă se articulează cu piramidalul;
OSUL TRAPEZ (Os tr apezium ) Poziţie: Este situat în partea laterală a rândului distal al carpului şi are formă cubică, neregulată. Feţe: - faţa superioară, concavă, netedă, se articulează cu osul scafoid; - faţa inferioară, concavă în formă de şea, netedă, orientată distal, lateral şi uşor anterior, se articulează cu baza primului metacarpian; - faţa medială, netedă prezintă două suprafeţe articulare: una superioară mai largă, ce vine în contact cu osul trapezoid, iar cea inferioară mai mică are contact cu baza metacarpianului al doilea; - faţa laterală - îngustă, rugoasă; - faţa palmară, prezintă o proeminenţă rugoasă, tuberculul trapezului (Tu bercul um ossis tr apezi ) flancat medial de un şanţ; - faţa dorsală, rugoasă. OSUL TRAPEZOID (Os trapezoideum ) Poziţie: Os mic neregulat, de formă cuboidă, situat între osul trapez şi osul capitat. Feţe: - faţa superioară, concavă, netedă, vine în contact cu osul scafoid. - faţa inferioară, reniformă, netedă se articulează cu baza metacarpianului al doilea. - faţa medială, concavă, netedă, alungită vine în contact cu osul capitat. - faţa laterală convexă, netedă, vine în contact cu osul trapez. - faţa palmară, mică, rugoasă. - faţa posterioară, mai extinsă, rugoasă, convexă. OSUL CAPITAT (Os capitatum ) Poziţie: Cel mai voluminos os carpian, cu o poziţie centrală. Părţi : Capul (Caput ), rotund, neted, vine în contact cu scobitura formată de osul scafoid şi semilunar. Colul (Collum ) segment mai îngust, rugos. Corp (Corpus ) mai lat, de formă piramidală, cu baza spre oasele metacarpiene. Feţe: - faţa superioară, aparţine capului, este rotundă şi netedă, se articulează cu osul scafoid şi semilunar. 15
- faţa inferioară, prezintă trei suprafeţe articulare, delimitate de creste osoase, vine în contact cu baza metacarpienelor II-III-IV. - faţa medială, netedă, alungită, se articulează cu osul cârlig. - faţa laterală, netedă, alungită, se articulează cu osul trapezoid. - faţa palmară, rugoasă. - faţa dorsală, plată, rugoasă, mai extinsă.
OSUL CU CÂRLIG (Os hamatum ) Poziţie: Situat în partea medială a rândului distal al carpului; are formă de pană (piramidă) înfiptă între osul capitat şi piramidal, cu vârful îndreptat supero-medial spre osul semilunar, iar baza mai largă spre oasele metacarpiene IV şi V. Feţe: - faţa medială, netedă, sinuoasă, se articulează cu osul piramidal; - faţa inferioară, prezintă două suprafeţe articulare, despărţite de o creastă osoasă, pentru baza metacarpienelor IV şi V; - faţa laterală, alungită, netedă, plată, se articulează cu osul capitat; - faţa palmară, prezintă o apofiză recurbată spre lateral, de forma unui cârlig (H amul us ossis hamati ); - faţa dorsală este rugoasă, plată. OASELE METACARPIENE (Ossa metacarpalia I -V ) Poziţie: Formează scheletul palmei, alcătuit din cinci oase lungi, care împreună formează metacarpul (Metacarpus) sau masivul metacarpian. Sunt numerotate în sens latero-medial de la I la V. Părţi : baza ( Basis ) sau extremitatea proximală, este mai largă transversal, prezentând mai multe suprafeţe articulare, destinate oaselor carpiene şi metacarpiene învecinate; corpul (Corpus ) prismatic, triunghiular, prezintă trei suprafeţe: dorsală, antero-medială şi laterală. Prezintă deasmenea trei margini. Marginea anterioară are aspectul unei creste osoase concave. Corpul este încurbat palmar. capul (Caput ) turtit intens transversal spre faţa palmară are o suprafaţă articulară convexă pentru falanga proximală. Caracterele particulare ale metacarpienelor: - metacarpianul I. scurt, mai lat la bază, prezintă proximal o suprafaţă articulară în formă de şea, pentru osul trapez; - metacarpianul II., cel mai lung, are baza despicată în formă de furcă; se articulează cu trapezul, trapezoidul şi osul capitat, iar medial cu metacarpianul III; - metacarpianul III., are o apofiză stiloidă (Pr ocessus styl oideus ) orientată lateral, se articulează cu osul capitat şi cu metacarpul II. şi IV; 16
- metacarpianul IV. are o bază patrulateră, se articulează cu osul capitat şi cu osul cu cârlig, respectiv cu metacarpul III şi V; - metacarpianul V; baza se articulează prin suprafeţe mici cu osul cu cârlig şi cu metacarpianul IV.
OASELE DEGETELOR (Ossa digitor um manus ) Poziţie: Alcătuiesc scheletul degetelor, formate din trei falange (Phalanx ) pentru fiecare deget cu excepţia policelui, care are numai două. Toate sunt oase scurte. Părţi : - bază (Basis phalangi s ); - corpul (Corpus phalangi s ); - cap (Caput phalangi s ); Falanga proximală (Phalanx proximalis ) este un os lung şi prezintă: - baza (Basis phalan gis ) are o cavitate articulară concavă, largă, se articulează cu capul metacarpianului. - corpul (Corpus phalangi s ), turtit antero- posterior cu faţa dorsală convexă. - capul (Caput phalangi s ), are o faţă articulară în formă de trohlee, pentru falanga mijlocie. Falanga mijlocie (Phalanx media ), prezintă: - baza (Basis phalangi s ) are o faţă articulară concavă pentru capul falangei proximale. - corpul (Corpus phalangi s ), scurt, semicilindric, cu faţa dorsală uşor convexă. - capul (Caput phalangi s ) are o suprafaţă articulară în formă de trohlee pentru falanga distală. Falanga distală (Phalanx distalis) prezintă: - baza (Basis phalangi s ) cu o faţă articulară concavă pentru capul falangei mijlocii. - corpul (Corpus phalangi s ) foarte scurt. - capul (Caput phalangis ) lăţit, rugos, de formă semilunară (Tu ber osit as phal angis distali s ) ce corespunde unghiei.
17
OASELE SESAMOIDE (Ossa sesamoidea ) Poziţie: Oscioare lentiforme, mici, situate în tendoane sau ligamente, pe faţa palmară, în dreptul articulaţiei metacarpo-falangiene, în număr de două la police, câte unul la degetul II şi V.
18
ARTICULAŢIILE MEMBRULUI SUPERIOR (Jun cturae membri superi ori s ) Articulaţiile membrului superior se împart în: - Articulaţiile centurii scapulare; - Articulaţiile membrului superior liber.
ARTICULAŢIILE CENTURII SCAPULARE (PECTORALE)
(Jun cturae cingul i membri superi ori s )
Oasele centurii scapulare (clavicula şi scapula) se articulează între ele prin articulaţia acromio - claviculară, iar cu scheletul trunchiului prin articulaţia sterno - claviculară.
ARTICULAŢIA STERNOCLAVICULARĂ (Ar ticulatio stern oclavicularis ) Componentele osoase: - Incizura claviculară (I ncisur a clavicul aris ) de pe manubriul sternal, concavă cu axul mare vertical. - Faţa articulară sternală (F acies arti cular is ster nali s ) a claviculei: este uşor convexă, mai largă decât scobitura sternală. Componente cartilaginoase: - Cartilajul articular (Cartilago articularis ), acoperă suprafeţele articulare ale componentelor osoase; este format dintr-un strat subţire de cartilaj fibros. - Discul articular (Discus articulari s ), este o formaţiune fibro conjunctivă, biconcavă, subţire sau chiar perforată pe partea centrală, interpus între suprafeţele articulare incongruente, asigurând concordanţa dintre acestea. Mijloace de unire: Capsula articulară (Capsula articularis ), fibroasă, strâmtă, înconjoară întreaga articulaţie şi este ataşată suprafeţelor articulare; iar extremitatea sternală a claviculei se află intraarticular. Ligamentele articulare se grupează în: - Ligamentul sterno-clavicular anterior şi posterior (L igamentum sternocl avicul are anteri us et posteri us ) întins pe faţa anterioară şi posterioară a extremităţii sternale a claviculei şi manubriul sternal. Ligamentul este format din benzi fibroconjunctive puternice, cu direcţie oblică în jos şi medial, de la claviculă la stern. - Ligamentul interclavicular (L igamentum interclaviculare ) este întins între cele două extremităţi sternale a claviculei. Este situat pe partea superioară a capsulei articulare şi a incizurii jugulare a sternului şi fortifică faţa superioară a capsulei. costo- - Ligamentul costo-clavicular (Ligamentum ) se află între prima coastă (C1) şi impresiunea claviculare 19
costo-claviculară rugoasă, de pe faţa inferioară a claviculei. Este o bandeletă fibroasă puternică, situată pe partea medială a articulaţiei. Limitează elevaţia claviculei şi compensează partea mai slabă a părţii inferioare a capsulei articulare. Biomecanică: Morfologic, nu este o articulaţie tipică (articulaţie intermediară între cea plană şi cea în şea). Funcţional se compor tă însă ca o enartroză cu următoarele mişcări: - Ridicarea (50º) şi coborârea (5º) claviculei în jurul unui ax sagital, care trece prin extremitatea sternală a claviculei. - Proiecţia înainte şi înapoi a claviculei (30-30º) în jurul unui ax vertical care trece de asemenea prin extremitatea sternală a osului. - Circumducţia claviculei rezultă din succesiunea mişcărilor precedente. Clavicula descrie un con a cărui bază se află la extremitatea acromială a osului. Cavitatea articulară: este divizată de discul articular în două compartimente: disco-clavicular şi disco-sternal. Faţa internă a capsulei articulare este tapetată de membrana sinovială în cele două compartimente închise.
ARTICULAŢIA ACROMIOCLAVICULARĂ (Ar ticulatio acromioclavicular is )
Componente osoase: Faţa articulară acromială (F acies arti cular is acromiali s ) a claviculei este elipsoidală cu axul mare transversal. Faţa articulară de pe acromion (F acies arti cular is acromii ) elipsoidală dar mai plată. Componentele cartilaginoase: Cartilajul articular (Carti lago articulari s ) fibros (mai rar hialin) acoperă în strat subţire suprafeţele articulare de contact. Discul articular (Discus articulari s ) fibros, cartilaginos, mai ataşat în partea superioară a capsulei. divizează parţial cavitatea articulară. Lipseşte în 60% din cazuri.
20
Mijloace
de unire: Capsula articulară (Capsula articularis ) fibroasă, strânsă, cu rezistenţă mai mică, se inseră pe marginile suprafeţelor articulare.. Ligamentele articulare sunt: - Ligamentul acromio-clavicular (Ligamentum acromioclaviculare ) este situat pe faţa superioară a articulaţiei, între acromion şi claviculă; întăreşte şi fixează capsula articulară. - Ligamentul coracoclavicular (Ligamentum coracoclaviculare ), aşezat între apofiza coracoidă şi faţa inferioară a extremităţii acromiale a claviculei, întăreşte legătura între scapulă şi claviculă. Este format din: - Ligamentul trapezoid (L igamentum tr apezoideum ), situat antero-lateral de ligamentul conoid. Se întinde între faţa superioară a apofizei coronoide şi linia trapezoidă a claviculei, devenind mai larg şi cu aşezare antero-laterală.. - Ligamentul conoid (Ligamentum conoideum ), situat postero-medial de precedentul, între apofiza coracoidă şi tuberculul conoid al claviculei. Posterior pe apofiza coracoidă cele două ligamente se contopesc, iar spre anterior au un traiect divergent. Ligamentele proprii scapulei aparţin în întregime osului: - Ligamentul transvers superior al scapulei (Ligamentum transversum scapulae superior ), închide incizura scapulei, transformând aceasta într-o gaur ă.
Biomecanică: Este o articulaţie plană, acţionând simultan cu articulaţia sternoclaviculară şi contribuie la efectuarea mişcărilor centurii scapulare, reprezentate prin mişcări ale umărului şi mişcări ale scapulei. Umărul datorită mişcărilor claviculei şi alunecării omoplatului pe peretele toracic,execută mişcări de ridicare şi coborâre, mişcări de proiecţie înainte şi înapoi şi mişcări de circumducţie. Scapula suspendată de articulaţia acromioclaviculară este prinsă de muşchi la peretele toracic (legătură denumită “joncţiune musculoasă interscapulo-toracică”) şi execută mişcări de alunecare medială, laterală, în sus şi în jos. O mişcare caracteristică a omoplatului este cea de basculare a unghiului inferior. În mişcarea de basculă axilară, unghiul infer ior se deplasează înainte, îndepărtându-se de coloana vertebrală, concomitent unghiul lateral proiectându-se în sus. În mişcarea de basculă spinală, deplasările se petrec invers. Aceste mişcări servesc pentru amplificarea mişcărilor braţului.
21
ARTICULAŢIILE MEMBRULUI SUPERIOR LIBER
(Jun cturae membri superi ori s li ber i ) ARTICULAŢIA SCAPULOHUMERALĂ SAU A UMĂRULUI (Ar ticulatio humeri ) Componente osoase: - Capul humeral (Caput h umeri ) formaţiune sferică, netedă. - Cavitatea glenoidă (Cavitas glenoidal is ) are forma ovalară, concavă cu axul mare situat vertical, înglobează o treime din suprafaţa articulară a capului. Componente cartilaginoase: - Cartilajul articular (Cartilago articularis ), hialin, acoperă suprafeţele articulare. - Cadrul glenoidal (Labrum glenoidale ), este o bandă inelară, fibrocartilaginoasă, pe secţiune triunghiulară, se situează pe marginea cavităţii glenoidale, asigurând o stabilitate mai mare articulaţiei.
Mijloace
de unire: Capsula articulară (Capsul a arti cular is ) este un manşon cilindric, fibros, lax, situat în jurul capetelor osoase, asigură libertatea necesară mişcărilor şi îndepărtarea suprafeţelor articulare cu cca. 20 mm. Este formată din fibre conjunctive grupate în : - Fibre longitudinale superficiale, lungi, întinse între gâtul scapulei şi gâtul chirurgical al humerului. - Fibre circulare, mai scurte şi situate mai profund. - Inserţia scapulară, se face pe colul scapulei, pe partea superioară şi posterioară a labrului glenoidal, cu înglobarea tuberculului supraglenoidal. Inserţia humerală: superior este ataşată de colul anatomic al humerusului, anterior coborând până la gâtul chirurgical al osului: tuberculul mare şi mic rămâne situat extrascapular. partea inferioară a capsulei este subţire, laxă , slabă şi în poziţia anatomică a braţului formează 22
un pliu suplimentar care dispare în abducţie. - Expansiunile tendinoase de inserţie ale muşchilor periumerali sunt implicaţi în întărirea capsulei fibroase ca "muşchii articulari": superior - muşchiul supraspinos; anterior muşchiul subcapsular; posterior - muşchiul infraspinal şi rotundul mare. - Capsula fibroasă prezintă două orificii importante prin care prelungirea sinovialei apare în spaţiul pericapsular: - La capătul superior al şanţului intertubercular, un orificiu pentru tendonul capului lung al bicepsului brahial. - Orificiul inferior, prin care sinoviala comunică cu bursa subcapsulară. Ligamentele articulare:
Ligamentele capsulare sunt benzi fibroase considerate ca îngroşări ale capsulei fibroase: -
-
Ligamentele glenohumerale (Ligamenta glenohumeralia ): trei fascicole fibroase longitudinale, aşezate pe faţa anterioară a capsulei fibroase: - Ligamentul glenohumeral superior, trece antero - lateral de tendonul lung al bicepsului brahial, întins între labrul glenoidal şi marginea superioară a tuberculului mic. - Ligamentul glenohumeral mijlociu, traversează longitudinal faţa anterioară a capsulei fibroase, între scapulă şi humerus. - Ligamentul glenohumeral inferior este celmai puternic, orientat infero-lateral între marginea anterioară a labrului glenoidal şi colul anatomic al humerusului. Ligamente accesorii: - Ligamentul coraco-humeral (Ligamentum coraco- ), situat între marginea laterală a apofizei coracoide şi humerale marea tuberozitate a humerusului; trece deasupra articulaţiei şi întăreşte partea superioară a capsulei fibroase. - Ligamentul coraco-acromial (Ligamentum coraco- acromiale ) sau bolta fibroasă coraco-acromială (Forni x humeri ), situat deasupra articulaţiei scapulo-humerale, nu este conectat cu capsula fibroasă a articulaţiei. Are forma triunghiulară, cu baza spre marginea laterală a apofizei coracoide şi vârful spre acromion. Cavitatea articulară: Faţa internă a capsulei articulare este tapetată de membrana sinovială şi când braţul se află lângă corp, paralel cu axul longitudinal al acestuia, capsula se întinde în jos spre humerus ca o pungă. Prezintă următoarele formaţiuni: Teaca sinovială a tendonului lung al bicepsului brahial (Vagina synovialis intertubercularis ), înveleşte ca un manşon segmentul intraarticular al tendonului în şanţul intertubercular. 23
Bursele periarticulare sunt prelungiri extracapsulare ale sinovialei, aşezate sub tendoanele muşchilor periarticulari: - Bursa subacromială (Bu rsa subacromiali s ); - Bursa subcoracoidiană (Bu r sa subcor acoidea ); - Bursa subdeltoidiană (Bur sa subdeltoidea ); - Bursa subscapulară (Bu r sa subscapular is ); Periarterita scapulo-humerală cauzată de inflamaţia burselor descrise, limitează mişcările braţului. Mişcările: Este cea mai mobilă enartroză a corpului, în ea executându-se următoarele mişcări: - Flexia sau proiecţia înainte a braţului (90-110º) în jurul unui ax transversal care trece prin centrul capului humerusului. - Extensia sau proiecţia înapoi (retroflexia) a braţului mai redusă (35º) în jurul aceluiaşi ax transversal. - Abducţia sau îndepărtarea braţului de trunchi până la orizontală (90º). Dincolo de aceasta, mişcarea este împiedicată de lovirea tuberozităţii mari de ligamentul coracoacromial. - Aducţia sau apropierea braţului de trunchi se face până când acesta atinge corpul. Dusă în faţa trunchiului articulaţia permite o mărire a adducţiei braţului cu 10º (încrucişarea braţelor). Abducţia şi adducţia se execută în jurul unui ax sagital. - Rotaţia internă (80º) se execută în jurul ax vertical care uneşte centrul capului cu capitulul humeral. - Rotaţia externă (50-60º) se efectuează de-alungul aceluiaşi ax vertical. - Circumducţia se realizează prin succesiunea mişcărilor precedente, braţul descriind un con al cărui vârf priveşte spre cavitatea glenoidă. Mişcările centurii scapulare amplifică mişcările braţului astfel încât acestea pot atinge următoarele mărimi: - Flexia şi abducţia poate fi controlată până la ridicarea braţului la verticală (elevaţie). - Extensia (retroflexia) creşte până la 50º. - Rotaţia internă şi externă ating 90 - 90º.
ARTICULAŢIA COTULUI (Ar ticulatio cubiti )
Particularităţi: - Articulaţia cotului este o articulaţie complexă, formată din trei articulaţii: - Articulaţia humero-ulnară (Ar ticulatio humero-uln aris ); - Articulaţia humero-radială (Ar ticulatio humero-r adialis ); - Articulaţia radio-ulnară (Articulatio r adio-ulnaris ). - Articulaţia propriu-zisă ete formată de partea inferioară a humerusului şi partea superioară a radiusului şi ulnei. Articulaţia radioulnară proximală se va descrie separat. Componente osoase:
24
- Trohlea humerală (Tr ochl ea humeri ), are forma unui ceas de nisip, aşezat orizontal şi puţin oblic. - Capitulul humeral (Capitulum humeri ) de formă sferoidală. - Fosa olecraniană (F ossa olecrani ). - Incizura trohleară (Incisura trochlearis ) a ulnei pentru trohlea humerală. - Foseta capului radial (F ovea capiti s radii ). Componente cartilaginoase: - Suprafeţele cartilaginoase sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin, asigurând un contact perfect între oase.
Mijloace
de unire: Capsula fibroasă îmbracă complet articulaţia, este mai laxă posterior şi mai subţire pe faţa anterioară şi posterioară; mai puternică şi întărită de ligamente pe faţa laterală. Capsula articulară este formată din fibre conjunctive cu următoarea dispoziţie: Pe faţa anterioară a capsulei predomină fibrele longitudinale. Pe faţa posterioară, capsula este mai laxă, iar în partea mijlocie a suprafeţei, fibrele sunt mai profunde şi întinse între marginile fosei olecraniene şi marginea olecraniului. Unele fibre formează benzi transversale superficiale ce traversează olecraniul. Capsula este fortificată de inserţia fibrelor tendonului tricepsului brahial. Pe părţile laterale ale feţei posterioare, fibrele capsulare trec de pe faţa posterioară a epicondilului lateral, pe partea posterioară a incizurii radiale ulnare şi a ligamentului anular. Inserţia humerală a capsulei fibroase, trece deasupra fosetelor radiale şi coronoide şi pe marginile fosei olecraniene toate fiind înglobate în cavitatea articulară. Lateral şi medial trece dedesubtul epicondililor medial şi lateral, care rămân extracapsular. Inserţia ulnară se află pe marginile incizurii trohleare, astfel vârful olecraniului şi apofiza coronoidă sunt situate intracapsular. Inserţia radială trece în jurul gâtului acestuia, circular. 25
Ligamentele articulare: Ligamentul colateral ulnar (Ligamentum collaterale ) este format din trei benzi conjunctive iradiate în formă de ulnare evantai de la epicondilul medial la marginea medială a incisurii trohleare. Ligamentul colateral radial (Ligamentum collaterale radiale ) este o bandă puternică, triunghiulară, aşezată între epicondilul lateral, formează o chingă pentru capul radiusului şi se termină pe extremitatea superioară a ulnei şi pe ligamentul inelar al radiusului. Cavitatea articulară: - Membrana sinovială urmăreşte linia capsulei fibroase, se reflectă pe humerus, pentru a mărgini fosa radială şi coronoidă, iar pe faţa posterioară fosa olecraniană. distal pe radius, căptuşeşte faţa internă a ligamentului anular şi se termină în jurul gâtului radiusului. Pe ulnă este ancorat la marginea incizurii r adiale şi marginea incizurii trohleare. Formează pliuri sinoviale. Mişcările: Privită ca o articulaţie humero-antebrahială, se comportă ca o trohleartroză (Gynglimus) în care mişcările de flexie şi extensie sunt imprimate de articulaţia humero-ulnară, mişcări desfăşurate în jurul unui ax transversal ce traversează trohleea humerusului. Datorită faptului că acest ax are o orientare oblică, axul antebraţului nu va continua axul braţului nici în flexie şi nici în extensie. - Flexia atinge 40º măsurată între axul braţului şi al antebraţului. Antebraţul, cu ocazia flexiei se deplasează uşor medial de braţ. Mişcarea este limitată de interpunerea părţilor moi între braţ şi antebraţ şi de pătrunderea apofizei coronoide în fosa omonimă. - Extensia se execută până la 180º antebraţul fiind dus uşor în afară cu ocazia acestei mişcări. Mişcarea este limitată pe mai departe de pătrunderea olecranonului în fosa olecraniană.
JONCŢIUNILE RADIOULNARE La nivelul antebraţului, între radius şi ulna, există trei legături care acţionează împreună pentru a permite mişcarea radiusului pe ulnă, în jurul unui ax vertical (pronatie şi supinaţie) şi anume deosebim: - Articulaţia radio-ulnară proximală. - Sindesmoza radioulnară. - Articulaţia radioulnară distală.
ARTICULAŢIA RADIOULNARĂ PROXIMALĂ (Ar ticulatio radiouln aris proximalis ) Componente osoase: Incizura radială a ulnei, concavă antero- posterior, plată în sens vertical. Circumferinţa articulară a capului radial. 26
Componente cartilaginoase: Cartilajul articular hialin, care acoperă suprafeţele articulare ale oaselor, aparţine articulaţiei cotului.
Mijloace de unire: Capsula fibroasă, este comună cu articulaţia cotului. Ligamente articulare: Ligamentul inelar (L igamentum anulare ) este o bandeletă fibroasă, puternică, care se inseră pe marginea anterioară şi posterioară a incizurii radiale a ulnei. Formează 4/5 dintr -un inel, care asigură menţinerea capului radiusului în scobitura ulnei: este întărit de fibrele ligamentului colateral ulnar şi de partea laterală a capsulei fibroase a cotului. Ligamentul pătrat (Ligamentum quadratum ), lamă fibroasă patrulateră întinsă între marginea inferioară a incizurii radiale şi faţa medială a colului radial. Cavitatea articular ă: Sinoviala, dependinţă a cavităţii articulare a cotului, acoperă faţa internă a capsulei fibroase şi faţa internă a ligamentului inelar, prelungindu-se spre ligamentul pătrat.
SINDESMOZA RADIOULNARĂ (Syndesmosis radiouln ari s ) Sunt formaţiuni fibroase întinse, între diafizele radiusului şi ale ulnei: Coarda oblică (Chorda obli qua ) este o bandeletă fibroasă oblică, întinsă între marginea laterală a tuberozităţii ulnei şi marginea inferioară a tuberozităţii radiusului. fibrele sunt orientate în jos şi later al; este considerată ca o porţiune degenerată a muşchiului 27
supinator. Membrana interosoasă (M embr ana in terossea antebrachi i ) este o lamă puternică ce închide spaţiul interosos întins între marginile interosoase a radiusului şi ulnei. Majoritatea fibrelor membranei sunt orientate în jos şi medial de la radius spre ulnă. Marginea superioară este oblică, liberă, întinsă cu 2,5 cm dedesubtul tuberozităţii radiuslui la partea superioară a marginii interosoase a ulnei. Marginea inferioară este situată deasupra articulaţiei radioulnare. Membrana interosoasă prezintă numeroae orificii pentru ramurile vasculare. Asigură transmiterea forţei de la extremitatea superioară a ulnei spre extremitatea distală a radiusului.
ARTICULAŢIA RADIOULNARĂ DISTALĂ (Ar ticulatio radioulnari s distalis ) Componente osoase: - Incizura ulnară a radiusului. - Circumferinţa articulară a capului ulnar. Componente cartilaginoase: Suprafeţele articulare sunt acoperite de un strat subţire de cartilaj hialin. Discul articular (Discus ), de structură articularis fibrocartilaginoasă, este interpus între cele două suprafeţe articulare, de formă triunghiulară, este denumit şi ligament triangular. Baza discului priveşte în sus şi se fixează pe marginea inferioară sa incizurii ulnare a radiusului, iar vârful este îndreptat în jos spre baza apofizei stiloide a ulnei şi osul piramidal. anterior şi posterior se fixează pe capsula articulară. Mijloace de unire: Capsula articulară (Capsula articularis )se inseră superior pe marginile superioare ale supr afeţelor articulare a celor două oase: în jos pe discul articular, iar inferior se confundă cu capsula articulaţiei radiocarpiene. Ligamentele de fortificare a capsulei articulare, sunt fibre transversale numite ligamente radioulnare anterioare şi posterioare. Cavitatea articulară: - Discul articular împarte cavitatea articulară în două compartimente înguste. Sinoviala după ce tapetează faţa internă a capsulei fibroase trimite o prelungire sacciformă spre spaţiul interosos radioulnar (Recessus sacciformi s ). Biomecanică: Cele două articulaţii radioulnare acţionează simultan şi sinergic, având caracterul unei articulaţii trohoide, în care osul mobil este radiusul. Acesta execută mişcări de rotaţie internă şi externă, care 28
însă la nivelul antebraţului şi mâinii devin mişcări de pronaţie şi supinaţie. Axul acestor mişcări nu corespunde axului vertical al radiusului ci are o poziţie oblică, unind centrul capului radiusului cu capul ulnei. Pentru analizarea mişcărilor de pronaţie şi supinaţie se placă de la poziţia fiziologică a antebraţului care este o poziţie intermediară între aceste două mişcări, antebraţul fiind atârnat de-alungul trunchiului cu palma spre corp şi cu policele înainte (poziţia de drepţi). Pronaţia este mişcarea în care palma priveşte înapoi iar policele este îndreptat înăuntru. Cu cotul flectat palma va privi în jos. Diferitele segmente ale radiusului se deplasează astfel: Capul se roteşte medial în incisura radială completată de ligamentul inelar fără să se deplaseze în spaţiu. Extremitatea inf erioară se roteşte în jurul capului ulnei deplasându-se medial faţă de acesta. Deci nu se produce numai o simplă rotaţie ci şi o translaţie (deplasare) a extremităţii inferioare a radiusului faţă de ulnă. Diafiza radiusului încalecă diafiza ulnei încrucişând-o. Această încrucişare este realizabilă deoarece diafiza radiusului este concavă spre ulnă, dispunând de aşa-numita “curbură de pronaţie”. Supinaţia este mişcarea inversă pronaţiei, în care palma priveşte înainte iar policele este purtat în afară. Cu cotul flectat, palma va privi în sus. Mişcările segmentelor radiusului sunt inverse celor din pronaţie cele două oase devenind paralele. Mişcarea de pronaţie şi supinaţie totalizează împreună 140º (70 - 70º) şi poate fi amplificată până la 300º prin mişcările de rotaţie internă şi externă ale braţului.
ARTICULAŢIILE MÂINII (Ar ticulatio manus ) Cuprinde articulaţiile oaselor mâinii şi articulaţiile degetelor. Se împart în: articulaţia radiocarpiană; articulaţiile intercarpiene; articulaţiile carpometacarpiene; articulaţiile intermetacarpiene; articulaţiile degetelor. ARTICULAŢIA RADIOCARPIANĂ (Ar ticul atio radiocarpea ) Este o articulaţie elipsoidală, situată între extremitatea distală a radiusului şi rândul proximal al carpului. Componente osoase: Faţa articulară carpiană a radiusului, cavitate de recepţie 29
concavă, ovalară, cu axul orientat transversal, este împărţită printr-o creastă antero - posterioară într-o o arie articulară medială şi laterală : reprezintă 2/3 din suprafaţa articulară totală. Faţa superioară a scafoidului, semilunarului şi piramidalului, alcătuiesc o suprafaţă convexă semiovalară. Componente cartilaginoase. Suprafeţele articulare sunt acoperite de un cartilaj hialin. Discul fibrocartilaginos articular, al articulaţiei radioulnare se întinde şi în această articulaţie, interpus între capul ulnei şi piramidalul.
Mijloace de unire. Capsula articulară (Capsula arti cular is ) este un manşon fibros lax posterior. Superior se inseră pe marginea suprafeţei articulare a radiusului şi a discului articular; inferior pe periferia feţei articulare carpiene. Ligamente: Ligamentul radiocarpian palmar (Ligamentum ), puternic se inseră pe marginea anterioară r adiocarpeum palmar e a suprafeţei articulare. a radiusului şi a apofizei stiloide, fibrele trecând sub formă de evantai pe oasele carpiene, semilunar, piramidal şi osul mare. Ligamentul ulnocarpian palmar (Ligamentum ) este situat între discul articular, apofiza ul nocar peum palmare stiloidă a ulnei , osul semilunar piramidal şi osul mare. Ligamentul radiocarpian dorsal (Ligamentum r adiocarpeum dorsale ) mai slab decât cele palmare; fibrele au un traiect oblic. Este aşezat între marginea postrerioară a feţei articulare radiale şi faţa posterioară a piramidalului. Ligamentul colateral radial al carpului (Ligamentum ) este întins între vârful apofizei stiloide a collater ale car pi r adiale
30
radiusului şi osul scafoid. Ligamentul colateral ulnar al carpului (Ligamentum collater ale carpi uln are ) este situat între apofiza stiloidă a ulnei şi osul piramidal respectiv pisiform. Cavitatea articulară: Sinoviala tapetează capsula fibroasă şi se termină la marginea cartilajului articular; are o prelungire proximală şi comunică cu cavitatea articulaţiei radioulnare distale prin intermediul orificiului situat în discul articular. Mişcările: se comportă ca o articulaţie elipsoidă cu două axe principale. În jurul axului transversal se execută flexia şi extensia iar în jurul unui ax antero- posterior mişcările de abducţie şi aducţie. - Flexia este apropierea palmei de faţa anterioară a antebraţului (flexia palmară) având o amplitudine de 60 - 90º. - Extensia sau mai corect retrofleia este mişcarea prin care faţa dorsală a mâinii este apropiată de cea posterioară a antebraţului, formând cu acesta un unghi de 60 – 90º. - Abducţia este mişcarea prin care marginea externă a mâinii este apropiată de antebraţ. Datorită poziţiei joase a apofizei stiloide a radiusului are o mărime de 20 - 30º. - Aducţia sau abducţia ulnară prin care marginea medială a mâinii este apropiată de antebraţ are o mărime de 40º. - Circumducţia rezultă din succesiunea mişcărilor precedente mâna descriind o elipsă.
ARTICULAŢIILE INTERCARPIENE (Ar ticulatio i ntercarpae ) Componente osoase: Sunt reprezentate de suprafeţele articulare plane de contact între oasele masivului carpian. Articulaţia osului pisiform cu piramidalul (Ar ticul atio ossis pisif ormi s ) prezintă o particularitate având ligamente puternice. Componente cartilaginoase: Cartilajul hialin subţire, acoperă fiecare suprafaţă articulară de contact. Mijloace de unire: Capsula articulară este comună tuturor articulaţiilor intercarpiene şi este compartimentată. Ligamentele articulare întăresc capsula fibroasă: Ligamentele intercarpiene palmare (L igamenta in ter car pea ) sunt situate pe faţa palmară a oaselor învecinate. palmarae Ligamentele intercarpiene dorsale (L igamenta in tercarpea ), ligamente aplanate, scurte pe faţa dorsală a oaselor dorsalia carpiene. Ligamentele intercarpiene interosoase (Ligamenta 31
intercar pea i nterossea ) sunt situate intraarticular.
-
Ligamentul pisometacarpean (Ligamentum pisometacarpeum ) este aşezat între osul pisiform pe baza metacarpianului V. Ligamentul pisohamat (L igamentum pisohamatum ) se află între osul pisiform şi cârligul hamatului. Cavitatea articulară: - Membrana sinovială căptuşeşte faţa internă a capsulei fibroase, trimiţând prelungiri între oasele articulate. Mişcările: Sunt articulaţii plane cu delicate mişcări de alunecare în toate direcţiile. Ele conferă masivului carpian o oarecare plasticitate şi adaptabilitate cu ocazia mişcărilor mâinii.
ARTICULAŢIA MEDIOCARPIANĂ (Ar ticul atio medio-carpea ) Se află între rândul proximal şi cel distal al oaselor carpiene, cu excepţia osului pisiform, având o linie articulară în formă de "S" orizontalizat. Componente osoase: - Feţele articulare inferioare ale rândului proximal carpian. - Feţele articulare superioare ale rândului distal carpian. Componente cartilaginoase: - Suprafeţele osoase de contact sunt acoperite de un cartilaj hialin subţire. Mijloace de unire: Capsula articulară este comună cu cele ale articulaţiilor intercarpiene: laxă şi întărită de ligamente. Ligamente: Ligamentul radiat al carpului (Ligamentum carpi radiatum ), puternic este întins pe faţa palmară între gâtul şi baza osului mare şi oasele scafoid, semilunar, piramidal în formă de "V". Ligamentele colaterale ale carpului, contribuie şi la întărirea articulaţiei medio-carpiene. Cavitatea articulară: Sinoviala este comună cu articulaţiile intermetacarpiene, trimiţând prelungiri ascendente şi descendente între oasele rândului proximal şi distal. Mişcări: De tipul unei articulaţii elipsoide unde cavitatea este formată de rândul carpian superior alcătuieşte sub aspect biomecanic un complex funcţional cu articulaţia radiocarpiană. Întregeşte mişcările începute în această articulaţie participând mai ales la retroflexiunea mâinii în care rândul inferior al oaselor carpiene se deplasează dorsal.
32
ARTICULAŢIILE CARPOMETACARPIENE (Articulationes carpometacarpeae ) Datorită poziţiei anatomice şi a biomecanicii articulare, articulaţiile carpometacarpiene se împart în: - Articulaţia carpometacarpiană a policelui. - Articulaţiile carpometacarpiene a degetelor II-V. ARTICULAŢIA CARPOMETACARPIANĂ A POLICELUI (Ar ticul atio carpometacarpal is polecis ) Este o articulaţie în şa numită şi articulaţie trapezometacarpiană. Componente osoase: - Faţa inferioară a trapezului, de formă patrulateră, concavă în sens transversal şi convexă anteroposterior. - Faţa articulară pe baza metacarpului I este invers conformată: convexă în sens transversal, concavă antero-posterior. Componente cartilaginoase: - Suprafeţele articulare sunt acoperite de un cartilaj hialin. Mijloace de unire: - Capsula fibroasă de forma unui manşon se inseră pe marginea suprafeţelor articulare ale oaselor de contact: este mai laxă permiţând mişcări mai ample. Fascicolele fibroase situate pe faţa posterioară şi laterală au rol de întărire a capsulei. Cavitatea articulară: - Membrana sinovială fină, tapetează faţa internă a capsulei fibroase, cu inserţia pe marginile cartilajelor articulare. Mişcările: Cele două feţe articulare au formă de şea realizandu-se o articulaţie în şea sau prin îmbucătură reciprocă. Este cea mai diferenţiată articulaţie a mâinii datorită căreia policele poate executa mişcări caracteristic umane legate de prehensiune (prindere). Articulaţia dispune de două axe principale dintre care axul antero-posterior trece prin baza primului metacarpian şi permite mişcările de abducţie-aducţie, iar axul transversal străbate trapezul, în jurul lui efectuându-se mişcări de opoziţie şi repoziţie. - Abducţia este mişcarea prin care policele este îndepărtat de celelalte degete având o mărime de 40º. - Aducţia este apropierea policelui în planul palmei la celelalte degete. - Opoziţia este mişcarea caracteristică omului prin care în urma flexiei în articulaţie, policele părăseşte planul palmei şi este îndreptat spre mijlocul acesteia, faţă în faţă cu celelalte degete. Amplitudinea opoziţiei permite policelui să atingă vârful degetului mic. - Repoziţia este mişcarea inversă opoziţiei realizându-se prin extensia articulaţiei, policele fiind plasat lângă celelalte degete în planul palmei. - Circumducţia policelui se face prin legarea mişcărilor precedente.
33
ARTICULAŢIILE CARPOMETACARPIENE ALE DEGETELOR II-V (Ar ticul ationes carpometacarpeae digitor um I I -V ) Componente osoase: - Feţele articulare inferioare ale rândului distal carpian. - Feţele articulare situate la baza metacarpienelor II-V. Componente cartilaginoase: - Suprafeţele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin subţire. Mijloace de unire. Capsula articulară fibroasă comună se inseră la marginea cartilajelor articulare. Ligamentele de întărire a capsulei sunt: Ligamentele carpometacarpiene palmare (Ligamenta ). carpometacarpali a palmari a Ligamentele carpometacarpiene interosoase (Ligamenta ). carpometacarpal ia i nterossea Ligamentele carpometacarpiene dorsale (Ligamenta ). carpometacarpalia dorsalia Cavitatea articulară: Sinoviala prezintă o prelungire distală a sinovialei articulaţiei mediocarpiene. Mişcări: Acţionează ca articulaţii plane, permiţând mici mişcări de alunecare metacarpienelor, modificându-se astfel forma palmei necesară cuprinderii suprafeţelor plane sau curbe. ARTICULAŢIILE INTERMETACARPIENE (Ar ticul ationes intermetacarpales ) Componente osoase: - Sunt reprezentate de suprafeţele de contact mici, laterale ale bazei metacarpienelor II-V. Componente cartilaginoase: - Suprafeţele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin subţire. Mijloace de unire: Capsula articulară - este comună cu articulaţiile car pometacarpiene. Ligamentele de întărire a capsulei sunt: Ligamente palmare (L igamenta metacarpalia palmar ia ). metacarplia Ligamentele interosoase (Ligamenta ). interossea Ligamentele dorsale (L igamenta metacarpali a dorsali a ). Fiecare ligament este întins transversal între două oase învecinate. Mişcările: Sunt articulaţii plane cu mici mişcări de alunecare a metacarpienelor între ele, cu ocazia mişcărilor individuale ale degetelor II-V.
34
ARTICULAŢIILE METACARPOFALANGIENE (Ar ti culation es metacarpophal angeales ) Componente osoase: Suprafeţele articulare rotunjite de pe capul metatarsienelor. Suprafeţele uşor concave de pe baza falangelor proximale. Mijloace de unire: Capsula articulară fibroasă are forma unui manşon, leagă extremităţile oaselor. Ligamentele sunt subţiri, întăresc capsula articulară: Ligamentele palmare (Ligamenta palmaria ) format din fibre puternice, dense, aşezate pe feţele palmare ale articulaţiilor şi se unesc cu ligamentul metacarpian transvers profund. Ligamentele colaterale (Ligamenta collateralia ) sunt situate pe laturile articulaţiilor, între rugozitatea capului metacarpian şi rugozitatea marginală a falangelor proximale, având forma de evantai. Ligamentul metacarpian transvers profund (Ligamentum metacarpal e tr ansver sum prof un dum ) este aşezat mai superficial pe faţa palmară a articulaţiei, între baza metacarpianului II-V şi a spaţiilor interosoase. Fuzionează cu capsula articulară şi cu ligamentele palmare; împiedică îndepărtarea metacarpienelor. Cavitatea articulară a falangei proximale este adâncită de fibrocartilajul glenoidian, care în unele cazuri adăposteşte şi câte un sesamoid. Sinoviala fină, subţire, tapetează individual fiecare capsulă articulară fibroasă. Mişcări: Sunt articulaţii elipsoide cu mişcări de flexie şi extensie, în jurul unui ax transversal plasat prin capul metacarpianului şi mişcări de abducţie şi aducţie în jurul unui ax antero-posterior. Menţionăm că în această articulaţie nu se pot executa decât pasiv mişcări de rotaţie ale degetelor. - Flexia are o mărime de 90º. - Extensia poate fi forţată pînă lîn hiperextesie cu 10-20º. - Abducţia sau îndepărtarea degetelor între ele se face cu degetele în extensie. Mărimea abducţiei pentru degetele II-IV este de 20º pentru degetul mic de 50º, dar luându-se în consideraţie şi abducţia executată în articulaţia carpometacarpiană, abducţia totală a policelui va fi de 90º. - Aducţia sau apropierea degetelor în planul palmei se poate realiza până când acestea vin în contact între ele. Plasarea degetelor înaintea planului palmei permite o asemea apropiere, încât marginea pulpei degetului II poate veni în contact cu cea a degetului V (mişcările de încrucişare ale degetelor). - Circumducţia rezultă din succesiunea mişcărilor precedente fiind cea mai amplă la degetul arătător. 35
ARTICULAŢIILE INTERFALANGIENE (Ar ticul atio interphalangeales manus ) Fiecare deget al mâinii prezintă două articulaţii: proximală şi distală, cu excepţia policelui care are o singură articulaţie. Componente osoase: - Trohlea falangei situată proximal. - Feţişoara articulară, uşor concavă, prezentând o creastă osoasă cu direcţia anteroposterioară. Componente cartilaginoase: - Suprafeţele articulare de contact sunt acoperite de un fibrocartilaj subţire. Mijloace de unire: Capsula articulară este laxă, mai ales posterior; se inseră pe marginile suprafeţelor articulare. Ligamentele de întărire a capsulei articulare sunt reprezentate de: Ligamentul palmar (Ligamentum palmare ) situat pe faţa palmară a articulaţiei. Ligamentele colaterale (L igamenta coll ateral ia ) întinse pe laturile articulaţiilor. Cavitatea articulară: Capsula articulară fibroasă este tapetată de sinovială într -un strat subţire. Mişcări: Sunt trohleartroze care permit executarea flexiei şi extensiei falangelor în jurul unor axe transversale ce străbat trohleea. - Flexia în articulaţia interfalangiană proximală este de 90 - 120º iar în cea distală de 90º. - Extensia în ambele articulaţii este de 180º; la police se poate realiza o hiperextensie de 15- 20º.
36
MUŞCHII MEMBRULUI SUPERIOR (M usculi membri superi oris ) Reprezintă muşchii centurii scapulare şi ai membrului superior liber. Pe considerente anatomo-funcţionale se grupează în: - Muşchii umărului. - Muşchii braţului. - Muşchii antebraţului. - Muşchii mâinii.
MUŞCHII UMĂRULUI MUŞCHIUL DELTOID (M. deltoideus) Muşchi gros, multipenal, de formă triunghiulară, convexă, cu baza pe centura scapulară iar vârful îndreptat în jos spre braţ. Este plasat superficial în partea laterală a umărului, acoperit de fascia deltoidiană (Fascia ), care trimite septuri între fascicolele musculare. deltoidea Părţi: - Este format din trei fascicole musculare - Fasciculul clavicular (Pars clavicular is ), dispus oblic, vertical. - Fasciculul acromial (Pars acromiali s ). - Fasciculul scapular (Pars scapular is ) dispus oblic, vertical. - Cele trei fascicule se unesc printr-un tendon puternic. Origine: - Marginea anterioară a treimii laterale a claviculei, prin fibre tendinoase scurte. - Marginea externă a acromionului, prin două trei lame tendinoase fine, plasate pe bordura osului. - Spina omoplatului, printr-o lamă aponevrotică. Inserţie: - Printr-un tendon aplanat, puternic pe tuberozitatea deltoidiană ("V"ul deltoidian) a humerusului. Inervaţie: - Nervul axilar, ramura fasciculului posterior a plexului brahial (C5C6). Acţiune: - Menţine braţul în articulaţia umărului prin tonusul său. - Abductor al braţului până la orizontală prin contracţia celor trei fascicule - Fasciculul clavicular este un rotator intern şi flexor al braţului. - Fasciculul scapular acţionează ca un rotator extern şi extensor al braţului până la 90°.
37
MUŞCHIUL SUPRASPINOS (M . supraspin atus ) Muşchiul supraspinos este de formă piramidală triunghiulară, aşezată în fosa supraspinoasă a omoplatului sub muşchiul trapez. Origine: - În cele 2/3 mediale a fosei supraspinoase a omoplatului. - Pe faţa internă a fasciei supraspinoase ce îl acoperă. Tenodonul muşchiului trece sub articulaţia acromio-claviculară şi ligamentul coraco-acromial. Inserţie: - Faţeta superioară a tuberculului mare al humerusului. Inervaţie: - Nervul suprascapular, ramura din plexul brahial (C5,6). Acţiue: - Abductor al braţului. - Muşchi prim-motor al articulaţiei scapulo-humerale.
MUŞCHIUL INFRASPINOS (M . in fr aspinatus ) Muşchi lat, de formă triunghiulară, este situat profund în fosa infraspinoasă a omoplatului, sub muşchiul trapez şi deltoid acoperit de fascia infraspinoasă. Origine: - Suprafaţa osoasă a fosei infraspinoase. Inserţie: - Fibrele musculare au un taiect oblic, ascendent, trecând posterior de articulaţia scapulo-humerală; se inseră pe faţeta mijlocie a tuberculului mare de pe humerus. Între tendonul muşchiului şi planul osos, se interpune bursa seroasă subspinoasă (Bursa musculi infraspinati subtendinea ), care uneori comunică cu articulaţia umărului. Inervaţie: - Nervul suprascapular din plexul brahial (C5,6). Acţiune: - Rotaţia externă a braţului. - Aducţia braţului. MUŞCHIUL ROTUND MIC (M . teres min or ) Muşchi lat, alungit, situat dorsal de articulaţia scapulo-humerală. Origine: - De pe cele 2/3 superioare ale marginii laterale, de pe suprafaţa dorsală a scapulei. - Fascia infraspinoasă Traiect: 38
- Fibrele musculare au un traiect oblic-lateral, spre humerus. Inserţie: - Faţeta inferioară a tuberculului mare a humerusului. Inervaţie: - Nervul axilar, ramura fasciculului posterior al plexului brahial (C5,6). Acţiune: - Rotator extern al braţului. - Aductor al braţului.
MUŞCHIUL ROTUND MARE (M . teres major ) Muşchi alungit, plat, aşezat dedesubtul muşchiului rotund mic. Origine: - Pe faţa dorsală a omoplatului, pe o arie triunghiulară situată deasupra unghiului inferior. - Fosa infraspinoasă. - Faţa internă a fasciei infraspinoase. Traiect: - Fasciculele musculare se orientează în sus şi lateral, trecând pe faţa medială a articulaţiei scapulo-humerale. Inserţie: - Prin intermediul unui tendon lat pe creasta tuberculului mic. Inervaţie: - Nervul toracodorsal, ramura plexului brahial (C6, 7). - Nervul subscapular. Acţiune: - Rotator intern al braţului. - Aductor al braţului . Menţiune: - Capul lung al tricepsului brahial, separă tendonul m. rotund mic de rotundul mare, delimitând împreună cu osul humerus două spaţii: spaţiul triunghiular medial şi spaţiul patrulater situat lateral, asupra cărora vom reveni în capitolele de anatomie topografică. MUŞCHIUL SUBSCAPULAR (M . subscapular is ) Este un muşchi triunghiular lat, aşezat pe faţa costală a omoplatului, cu fasciculele musculare orientate spre extremitatea superioară a humerusului, trecând înaintea articulaţiei scapulo-humerale. Origine: - Liniile musculare de pe faţa costală a omoplatului şi de pe suprafeţele osoase interliniare a fosei subscapulare. Inserţie: - Prin intermediul unui tendon larg şi gros pe tuberculul mic al humerusului. Inervaţie: 39
- Nervul subscapular, ramura plexului brahial (C6, 7). Acţiune: - Rotator intern al braţului. - Aductor al braţului .
MUŞCHII BRAŢULUI Extinşi în jurul humerusului, sunt muşchi lungi, alcătuind două grupe musculare: - Grupa anterioară sau cea a flexorilor. - Grupa posterioară sau cea a extensorilor.
GRUPA ANTERIOARĂ SAU A FLEXORILOR Sunt situaţi pe faţa anterioară a humerusului şi înaintea septului intermuscular medial şi lateral al braţului, în două planuri: - Planul superficial reprezentat de: - Muşchiul biceps brahial. - Planul profund alcătuit din: - Muşchiul coracobrahial. - Muşchiul brahial.
MUŞCHIUL BICEPS BRAHIAL (M . biceps brachi i ) Este un muşchi lung, fuziform, cu aşezare superficială. Părţi: - Capul lung (Caput l ongum ), mai voluminos şi mai lung, situat lateral de capul scurt al bicepsului brahial. Traversează articulaţia scapulohumerală, învelit de o teacă sinovială (Vagin a synovial is in tert uber cular is ) precum şi şanţul intertubercular bicipital al humerusului. În treimea mijlocie a braţului se uneşte cu capul scurt al bicepsului. - Capul scurt (Caput breve ) co boară oblic înaintea muşchiului coracobrahial. Traiect: - Corpul muscular unit are un traiect descendent spre antebraţ. Origine: - Capul lung, de pe tuberculul supraglenoidian al omoplatului printrun tendon lung, cilindric şi de pe labrum glenoidale. - Capul scurt pe apofiza coracoidă, având un tendon puternic, comun cu muşchiul coracobrahial Inserţie: - Tuberozitatea radiusului, printr-un tendon larg, puternic. - Expansiunea aponevrotică a tendonului bicipital (Aponeurosis muscul i bicipiti s brachii ), cu traiect oblic, descendent ce se confundă medial cu fascia antebraţului. 40
Inervaţie: - Nervul musculocutanat, din fasciculul lateral al plexului brahial (C5,6).
Acţiune: - Flexor puternic al antebraţului pe braţ. - Supinator dacă antebraţul este în pronaţie. - Capul lung: abductor al braţului şi stabilizator al articulaţiei umărului. - Capul scurt: aductor al braţului. MUŞCHIUL CORACOBRAHIAL (M . coracobrachialis ) Muşchi alungit, situat pe partea supero-medială a braţului. Traiect: - Fasciculele musculare au un traiect oblic infero-lateral. Origine: - Apofiza coracoidă a omoplatului, printr -un tendon comun cu capul scurt al muşchiului biceps brahial. Inserţie: - Treimea mijlocie a feţei antero-mediale a humerusului, cu ajutorul unui tendon scurt. - Septul intermuscular medial al braţului. Inervaţie: - Nervul musculo-cutanat care traversează muşchiul (C6,7). Acţiune: - Aductor al braţului. - Flexor al braţului.
41
MUŞCHIUL BRAHIAL (M . brachialis ) Muşchi lat, aşezat în partea antero-inferioară a humerusului şi înaintea articulaţiei cotului. Origine: - Marginea anterioară, faţa antero-medială şi antero-laterală a humerusului, sub inserţia muşchiului deltoid şi a muşchiului coracobrahial. Inserţie: - Tuberozitatea ulnei, printr-un tendon larg. Inervaţie: - Nervul musculocutanat. Acţiune: - Cel mai puternic flexor al antebraţului pe braţ. - Tensor al capsulei articulare a cotului.
GRUPA POSTERIOARĂ SAU A EXTENSORILOR MUŞCHIUL TRICEPS BRAHIAL (M . tri ceps brachii ) Muşchiul triceps brahial se află pe faţa posterioară a humerusului; este format din trei părţi distincte. Părţi: - Capul lung (Caput l ongum ), are un traiect descendent, traversează pasajul interstiţial între muşchiul rotund mare şi mic, contribuind la delimitarea hiatului axilar medial şi lateral (H iatus axi ll ari s mediali s et 42
lateralis ). (Descrise la capitolele de anatomie topografică). - Capul medial (Caput mediale ) cu fasciculele musculare dirijate
oblic, inferior şi lateral. - Capul lateral (Caput l ateral e ) cu traiect oblic, inferior şi medial, aflat deasupra şanţului nervului radial.. - Capul medial şi lateral se confundă cu tendonul capului lung al tricepsului brahial la treimea mijlocie a braţului. Origine: - Capul lung, tuberculul infraglenoidian şi pe partea superioară a marginii axilare (laterale) ale omoplatului. - Capul medial, faţa posterioară a humerusului, distal de şanţul nervului radial. - Capul lateral: - Faţa posterioară a septului intermuscular medial. - Faţa posterioară a humerusului, deasupra şanţului nervului radial. Inserţie: - Pe olecranon, prin tendonul comun, puternic, turtit. Între platforma osoasă şi tendonul tricepsului se interpune bursa seroasă olecraniană (Bursa subtendin ea muscul i tri cipiti s brachii ). Inserţie: - Nervul radial, ramura plexului brahial (C 6, 7, 8). Acţiune: - Extensor al antebraţului. - Capul lung acţionează şi ca extensor al braţului.
MUŞCHII ANTEBRAŢULUI (M m. antebrachii ) Muşchii antebraţului se împart după acţiunea lor şi după aşezarea lor faţă de scheletul osos în două grupe, grupul anterior şi grupul posterior.
GRUPUL ANTERIOR PLANUL SUPERFICIAL MUŞCHIUL ROTUND PRONATOR (M . pronator teres ) Este situat cel mai lateral şi are două capete de origine. Părţi: - Capul humeral (Caput hu mer ale ), mai voluminos. - Capul ulnar (Caput uln are ). Origine: - Capul humeral (Caput hu mer ale ) - Suprafaţa anterioară a epicondilului medial al humerusului - Capul ulnar (Caput uln are ) - Apofiza coronoidă a ulnei. 43
Traiect: - Cele două capete unite delimitează un spaţiu, o butonieră pentru trecerea nervului median. Fasciculele musculare au o direcţie, în diagonală, oblică în jos şi lateral, spre treimea mijlocie a antebraţului. Inserţie: - Tuberozitatea pronatorie de pe faţa laterală a radiusului. Inervaţie: - Nervul median (C6,7). Acţiune: - Pronator al antebraţului (funcţie principală). - Flexor al antebraţului pe braţ. MUŞCHIUL FLEXOR RADIAL AL CARPULUI (M . fl exor carpi r adiali s ) Muşchi fuziform, bipenat, aşezat medial de muşchiul rotund pronator. Origine: - Faţa anterioară a epicondilului medial al humerusului. Traiect: - Are o direcţie oblică în jos şi lateral, cu un tendon lung, care trece sub retinaculul flexorilor prin canalul carpian. Inserţie: -Faţa anterioară a bazei metacarpianului II. Inervaţie: - Nervul median (C6,7). Acţiue: - Flexor al mâinii pe antebraţ. - Abductor al mâinii pe antebraţ. - Slab flexor al antebraţului pe braţ şi slab pronator. MUŞCHIUL PALMAR LUNG (M . palmari s longus ) Numit şi palmarul mic, situat medial de precedentul (inconstant). Origine: - Faţa anterioară a epicondilului medial al humerusului. Partea musculară scurtă, la jumătatea inferioară a antebraţului se continuă cu un tendon lung, subţire şi plat. Inserţie: - Pe a ponevroza palmară. Inervaţie: - Nervul median (C6,7,8). Acţiune: - Slab flexor al mâinii pe antebraţ.
44
MUŞCHIUL FLEXOR ULNAR AL CARPULUI (M . flexor carpi ul naris ) Se află pe partea mediană a antebraţului, întins între epicondilul medial al humerusului şi osul pisiform, având originea prin două capete. Părţi: - Capul humeral (Caput hu mer ale ). - Capul ulnar (Caput uln are ). Origine: - Capul humeral (Caput hu mer ale ): - Pe epicondilul medial al humerusului. - Capul ulnar (Caput uln are ) - Pe marginea medială a olecranului. - Pe cele 2/3 superioare a marginii posterioare a ulnei. Traiect: - Cele două capete tendinoase se unesc printr-o arcadă fibroasă, care delimitează un tunel osteofibros, pentru trecerea nervului ulnar. Fasciculele musculare la mijlocul antebraţului se unesc printr -un tendon lung. Inserţie: - Pe osul pisiform şi prin intermediul a două expansiuni, care se prelungesc sub forma ligamentului pisihamat şi pisimetacarpean pe cârligul osului hamat şi baza metacarpianului V. Inervaţie: - Nervul ulnar. Acţiune: - Flexor al mâinii pe antebraţ. - Aductor al mâinii. MUŞCHIUL FLEXOR SUPERFICIAL AL DEGETELOR (M . flexor digitorum superf iciali s ) Muşchi lat, situat dedesubtul muşchilor superficiali descrişi. Părţi: - Are două capete de origine: - Capul humeroulnar (Caput h umerouln are ) mai voluminos cu o origine lineară lungă; - Capul radial (Caput radial e ). Origine: - Capul humero-ulnar: - Epicondilul medial al humerusului. - Capul radial: - Pe partea superioară a marginii anterioare a radiusului, între tuberozitatea radială şi tuberozitatea pronatorie. Traiect: - Cele două capete se unesc alcătuind un arc fibros, sub care trece nervul median şi artera ulnară. - Fasciculele musculare, în treimea mijlocie a antebraţului, se continuă 45
cu patru tendoane lungi, aplatizate, care trec sub retinaculul flexorilor, prin canalul carpian în două planuri suprapuse: - Planul superficial; trec tendoanele destinate degetelor III şi IV. - Planul profund: conţine tendoanele pentru degetele II şi V. La nivelul palmei, tendoanele iau un traiect divergent şi la nivelul falangelor proximale, se bifurcă în două bandelete (tendon perforat) permiţând trecerea tendoanelor muşchiului flexor profund al degetelor. Inserţie: - Cele două bandelete trec pe faţa posterioară a falangelor proximale şi după o răsucire spiralată se inseră pe capul şi marginile falangelor mijlocii II-V. Inervaţie: - Nervul median (C7,8 T1). Acţiune: - Flexor al falangei mijlocii şi proximale pe mână. - Flexor al mâinii pe antebraţ. - Flexor al antebraţului pe braţ.
PLANUL PROFUND MUŞCHIUL FLEXOR PROFUND AL DEGETELOR (M . fl exor digitoru m profu ndus ) Este situat profund pe partea medială a antebraţului. Origine: - De pe cele 2/3 superioare ale suprafeţelor anterioare şi mediale ale ulnei. - Jumătatea medială a suprafeţei anterioare a membranei interosoase în treimea sa mijlocie. Traiect: - Partea musculară în treimea inferioară a antebraţului, se continuă cu patru tendoane ce trec sub retinaculul flexorilor prin canalul carpian, spre palmă, sub tendoaele muşchiului flexor superficial al degetelor. Inserţie: - Tendoanele muşchiului, după ce trec prin culisele tendoanelor flexorului superficial al degetelor (tendon perforant) se inseră pe baza falangei distale a degetelor II-V. Inervaţie: - Partea medială a muşchiului, destinată degetelor IV şi V este inervat de nervul ulnar (C8,T1). - Nervul median (C7,8 T1) inervează partea laterală a muşchiului, pentru degetele II şi III. Acţiune: - Flexor al tuturor falangelor. - Flexor al degetelor pe mână. - Flexor al mâinii pe antebraţ. - Aductor al mâinii. 46
MUŞCHIUL FLEXOR LUNG AL POLICELUI (M . flexor poll icis longus ) Este un muşchi lung, situat profund pe partea laterală a antebraţului, pe acelaşi plan cu muşchiul flexor profund al degetelor. Origine: - Faţa anterioară a radiusului, între tuberozitatea radială şi marginea superioară a muşchiului pătrat pronator. - Partea laterală a membranei interosoase adiacente. Traiect: - Corpul muscular se continuă distal cu un tendon lung, care trece sub retinaculul flexorilor prin canalul carpian spre police. Inserţie: -Baza falangei distale a policelui. Inervaţie: - Nervul interosos anterior, ramura nervului median (C8, T1). Acţiune: - Flexor al falangei distale şi proximale a policelui. - Flexor al policelui pe primul metacarpian MUŞCHIUL PĂTRAT PRONATOR (M . pronator quadratus ) Muşchi pătrat, aşezat cel mai profund pe partea distală a antebraţului. Origine: - Pe pătrimea distală a suprafeţei anterioare a corpului ulnar. Fasciculele musculare sunt orientate transversal. Inserţie: - Pe pătrimea distală a suprafeţei anterioare a corpului radiusului. Inervaţie: - Nervul interosos anterior, ramura nervului median (C8, T1). Acţiune: - Pronator al antebraţului. - Pronator al mâinii.
GRUPUL POSTERIOR SAU AL EXTENSORILOR PLANUL SUPERFICIAL MUŞCHIUL BRAHIORADIAL (M . brachior adialis ) Este aşezat superficial, pe partea laterală a antebraţului; funcţional aparţine şi grupei flexorilor, este numit şi "lungul supinator". Origine: - Marginea laterală a humerusului, deasupra epicondilului lateral. Fasciculele musculare converg la mijlocul antebraţului într -un tendon 47
îngust şi plat. Inserţie: - Faţa laterală a bazei apofizei stiloide a radiusului. Inervaţie: - Nervul radial (C 5,6). Acţiune: - Flexor al antebraţului pe braţ. - În poziţie de pronaţie a antebraţului execută mişcarea de supinaţie. - În poziţia de supinaţie a antebraţului, efectuează mişcarea de pronaţie.
MUŞCHIUL EXTENSOR RADIAL LUNG AL CARPULUI (M . extensor car pi r adialis longus ) Este acoperit parţial de muşchiul precedent. Origine: - Treimea distală a marginii laterale a humerusului. - Epicondilul lateral al humerusului. Traiect: - Corpul muscular la mijlocul antebraţului se continuă cu un tendon plat, coboară prin şanţul lateral situat pe faţa posterioară a extremităţii distale a radiusului; se încrucişează cu tendoanele muşchiului abductorului lung, extensorului scurt şi lung al policelui, aflat dedesubtul acestora. Inserţie: - Pe faţa dorsală a bazei metacarpului II. Inervaţie: - Nervul radial (C 6,7). Acţiune: - Extensor al mâinii pe antebraţ. - Abductor al mâinii. - Contribuie la flexia antebraţului pe braţ. MUŞCHIUL EXTENSOR RADIAL SCURT AL CARPULUI (M .extensor car pi r adial is brevis ) Este mai scurt şi parţial acoperit de muşchiul extensor lung al carpului Origine: - Epicondilul lateral al humerusului. - Septul intermuscular lateral al braţului. Traiect: - Tendonul trece paralel cu tendonul extensorului radial lung al carpului. Inserţie: - Faţa dorsală a bazei metacarpului III. Inervaţie: - Nervul radial (C 6,7). 48
Acţiune: - Extensor al mâinii pe antebraţ - Abductor al mâinii MUŞCHIUL EXTENSOR AL DEGETELOR (M . extensor digi torum ) Este situat pe partea laterală a antebraţului; corpul muscular se continuă în patru tendoane, care pe faţa dorsală a mâinii sunt conectate între ele prin bandelete fibroase oblice, numite conexiuni intertendinoase (Connexus i ntertendin eus ). Origine: - Epicondilul lateral al humerusului. Traiect: - Tendoanele trec sub retinaculul extensorilor şi apoi diverg înspre degetele II-V. - Pe suprafaţa dorsală a mâinii, lângă articulaţiile metacarpofalangiene, tendoanele sunt unite prin intermediul unor benzi fibroase oblice, conexiuni intertendinoase (Connexus in tert endin eus ) - Fiecare tendon formează o expansiune tendinoasă triunghiulară, care se divide în trei fascicule: mijlociu- care se ataşează de baza falangei mijlocii; iar cele două fascicule laterale traversează suprafaţa dorsală a articulaţiei interfalangiene proximale şi se unesc pe partea dorsală a falangei mijlocii. - Împreună cu expansiunile fibroase ale muşchilor interosoşi şi lumbricali, participă la formarea aponevrozei dorsale a degetelor. Inserţie: - Pe baza falangei distale Inervaţie: - Nervul interosos posterior, ramură a nervului radial (C7,8). Acţiune: - Extensor al falangelor. - Extensor al degetelor pe mână. - Extensor al mâinii pe antebraţ.
MUŞCHIUL EXTENSOR AL DEGETULUI MIC (M . extensor digiti mini mi )
Muşchi subţire, aşezat medial faţă de muşchiul extensor al degetelor , porţiunea lui cărnoasă fuzionează cu a acestuia. Are originea pe epicondilul lateral al humerusului; tendonul său plat în vecinătatea articulaţiei metacarpofalangiene se uneşte cu tendonul extensorului, destinat ultimului deget şi se fixează împreună cu acesta pe ultimele două falange Este inervat de nervul radial, execută extensiunea degetului mic. 49
MUŞCHIUL EXTENSOR ULNAR AL CARPULUI (M . extensor carpi ulnar is ) Situat pe partea medială a antebraţului, prezintă două părţi de origine. Origine: - Capul humeral (caput h umerale ): - Epicondilul lateral. - Capul ulnar (Caput uln are ): - Pe treimea superioară şi mijlocie a margini posterioare ulnare. Traiect: - Fasciculele musculare converg spre un tendon scurt, care trece sub retinaculul extensorilor. Inserţie: - Pe partea medială a bazei metacarpului V. - Tuberozitatea metacarpului V. Inervaţie: - Nervul interosos posterior, ramura nervului radial (C7,8). Acţiune: - Extensor al mâinii. - Aductor al mâinii.
MUŞCHIUL ANCONEU (M . anconeus ) Muşchi mic, triunghiular, aşezat pe faţa dorsală a cotului, în continuarea tricepsului brahial. Origine: - Faţa posterioară a epicondilului lateral al humerusului. Traiect: - Fasciculele musculare au un traiect oblic, divergent infero-medial spre ulnă . Inserţie: - Suprafaţa laterală a olecranului şi marginea postero-superioară a ulnei. Inervaţie: - Nervul radial (C 7,8). Acţiune: - Extensor al antebraţului.
PLANUL PROFUND MUŞCHIUL SUPINATOR (M . supin ator ) Este situat profund, în partea supero-laterală a antebraţului, acoperit de muşchii planului superficial. 50
Părţi: - Fasciculele musculare se distribuie pe două planuri: - Planul superficial; - Planul profund. Origine: - Planul superficial: - Pe epicondilul lateral al humerusului. - Pe ligamentul colateral, lateral al articulaţiei cotului. - Pe ligamentul anular al radiusului. - Planul profund: - Creasta supinatorului ulnei. Traiect: - Fasciculele musculare au un traiect oblic, medio-lateral spre radius, înfăşurându-se în jurul acestuia. - Între cele două planuri musuclare se află un pasaj fibromuscular, canalul supinator, prin care trece ramura profundă (motorie) a nervului radial. Inserţie: - Faţa laterală şi marginea anterioară a radiusului, între col şi tuberozitatea pronatorie. Inervaţie: - Ramura profundă a nervului radial (C5,6). Acţiune: - Supinator principal al antebraţului. MUŞCHIUL ABDUCTOR LUNG AL POLICELUI (M . abductor polli cis longus ) Ocupă partea laterală a planului profund. Origine: - Pe par tea distală a feţei posterioare a ulnei, a radiusului şi a membranei interosoase adiacente. Traiect: - Fasciculele musculare se îndreaptă oblic în jos şi lateral,trec sub retinaculul extensorilor, deasupra policelui se încrucişează cu tendoanele muşchilor extensori radiali ai carpului şi se ataşează tendonului extensorului scurt al policelui. Inserţie: - Pe faţa laterală a bazei primului metacarpian. Inervaţie: - N. radial (C7,8). Acţiune: - Abductor al policelui; - Abductor al mâinii. MUŞCHIUL EXTENSOR SCUR T AL POLICELUI (M . extensor poll ici s br evis ) 51
Este situat inferomedial de precedentul Origine: - Faţa posterioară a radiusului. - Faţa posterioară a membranei interosoase adiacente. Traiect: medio-lateral, partea tendinoasă - Muşchiul are un traiect oblic, mediotrecând paralel cu precedentul sub retinaculul extensorilor. Inserţie: Inserţie: - Pe faţa dorsală a bazei falangei proximale a policelui. Inervaţie: - Nervul interosos posterior, ramura nervului radial (C7,8). Acţiune: - Extensor al policelui. - Abductor al policelui.
MUŞCHIUL EXTENSOR LUNG AL POLICELUI .extensor or poll poll icis longus (M .extens ) Este aşezat medial şi distal de precedentul. Origine: - Treimea mijlocie a feţei posterioare a ulnei. - Faţa dorsală a membranei interosoase adiacente. Traiect: musculare converg spre un tendon lung, cu direcţie - Fasciculele musculare infero-laterală, infero-laterală, trece sub retinaculul extensorilor spre police; încrucişează 52
tendoanele extensorilor radiali ai carpului. - "Tabachera anatomică" este o depresiune triunghiulară, pe partea dorso-laterală dorso-laterală a mâinii, deasupra policelui, delimitată lateral de tendonul muşchiului abductor lung şi extensorul scurt al policelui, respectiv medial de tendonul muşchiului extensor lung al policelui, în profunzimea căreia trece artera radială şi tendoanele extensorilor ext ensorilor radiali radiali ai carpului. Inserţie: - Faţa dorsală a bazei falangei distale a policelui. Inervaţie: - Nervul interosos posterior, ramura nervului radial (C7,8). Acţiune: - Extensor al falangei distale şi proximale a policelui. - Extensor şi abductor al mâinii.
MUŞCHIUL MUŞCHIUL EXTENSOR AL INDEXULUI (M . exte ) extenso nsorr i ndicis Este aşezat profund infero-medial infero-medial de precedentul. Origine: - Pe jumătatea inferioară a feţei dorsale a ulnei. - Pe faţa dorsală a membranei interosoase adiacente. Traiect: - Tendonul coboară sub retinaculul extensorului şi pe faţa dorsală a mâinii, se confundă cu tendonul extensorului degetelor destinat indexului. Inserţie: - Pe aponevroza dorsală a indexului, împreună cu tendonul extensorului degetului II. Inervaţie: - Nervul interosos dorsal, ramura nervului radial (C7,8). Acţiune: - Extensia independentă a indexului. MUŞCHII MÂINII (M m. manus ) Sunt muşchi intrinseci, autohtoni, în număr de 19 (nouăsprezece) aşezaţi pe faţa palmară a mâinii. După aşezarea şi funcţia lor, se împart în trei grupe: - Grupa laterală, sau muşchii tenarului, cu acţiune asupra policelui. - Grupa medială sau muşchii hipotenarului, cu acţiune asupra degetului mic. - Grupa mijlocie sau mezotenară,situată între cele două grupe. MUŞCHII TENARULUI (M m. thenari thenari i ) MUŞCHIUL SCURT ABDUCTOR ABDUCTOR AL POLICELUI P OLICELUI (M . abductor ) ) abductor polli cis brevis brevis 53
Situat cel mai superficial dintre muşchii tenarului. Origine: - Prin fibre cărnoase de pe: - Tuberculul osului scafoid. - Tuberculul trapezului. - Retinaculul flexorilor. Inserţie: - Printr-un tendon scurt pe: - Faţa laterală a bazei falangei proximale. - Osul sesamoid lateral al policelui. Inervaţie: - Nervul median (T1). Acţiune: - Abductor al policelui.
MUŞCHIUL FLEXOR SCURT AL POLICELUI brevis (M . fl exor polli cis brevis ) Muşchi scurt, aşezat medial, se desprinde cu două fascicule musculare. Părţi: - Fascicul superficial; - Fascicul profund. Origine: - Fasciculul superficial: - Retinaculul flexorilor (marginea distală). - Tuberculul trapezului. - Fasciculul profund - Faţa palmară a osului trapezoid. - Faţa palmară a osului trapez. - Faţa palmară a osului mare (capitat). Traiect: - Cele două facicule delimitează un şanţ longitudinal, pentru trecerea tendonului flexorului lung al policelui. Inserţie: - Faţa laterală a bazei falangei proximale a policelui. - Osul sesamoid sesamoid medial şi lateral al policelui. Inervaţie: - Nervul median (T1). - Ramura nervului ulnar (C8,T1). Acţiune: - Flexor al policelui. - Implicat în mişcarea de opoziţie a policelui. MUŞCHIUL OPOZANT AL POLICELUI (M .oppone ) .opponens ns poll poll icis Muşchi scurt, aşezat lateral de precedentul, acoperit de muşchiul 54
abductor al policelui. Origine: - Pe retinaculul flexorilor - Pe tuberculul trapezului Inserţie: - Marginea anterioară şi faţa laterală a primului metacarpian. Inervaţie: - Nervul median (T1). Acţiune: - Opoziţia Opoziţia policelui pe palmă.
MUŞCHIUL ADUCTOR AL POLICELUI (M . adduc ) adductor tor polli cis Originea şi corpul muscular se află profund în mezotenar, numai partea terminală se află în loja tenară; funcţional aparţine aparţine policelui. Părţi: - Are două capete: - Capul oblic (Caput Caput obliquu m ) sau carpian, aşezat mai superficial. - Capul transvers (Caput transversum ) sau metacarpian, situat profund. Origine: - Capul oblic (Caput Caput obliquu m ) sau carpian, aşezat mai superficial. - Pe faţa palmară a osului trapezoid şi capitat. - Pe baza metacarpianului II, III, IV. - Capul transvers (Caput transversum) sau metacarpian, situat profund - Faţa palmară a metecarpianului II şi III. Traiect: - Cele două capete musculare se unesc şi converg spre articulaţia metacarpo-falangiană metacarpo-falangiană a policelui, policelui, acoperind primele două spaţii interosoase ale metacarpienelor. Inserţie: - Faţa medială a bazei falangei proximale a policelui. - Osul sesamoid medial. Inervaţie: - Ramura profundă a nervului ulnar (C8, T1). Acţiune: - Aducţia Aducţia policelui spre axul palmei. palmei. - Implicat în mişcarea de opoziţie a policelui. MUŞCHII HIPOTENARULUI (M m. hypothenaris ) hypothenaris MUŞCHIUL PALMAR SCURT (M . palmari ) palmari s brevis brevis Muşchi mic aşezat în subcutisul hipotenarului. Origine: 55
- Marginea medială a aponevrozei palmare. - Retinaculul flexorilor. Inserţie: - Pe pielea marginii mediale a mâinii. Inervaţie: - Nervul ulnar. Acţiune: - Cutează pielea eminenţei hipotenariene.
MUŞCHIUL ABDUCTOR AL DEGETULUI MIC (M abduc abductor tor digiti mini mii ) Situat superficial în partea medială a hipotenarului: Origine: - Osul pisiform. - Ligamentul pisohamat şi pisometacarpian. - Retinaculul flexorilor. Inserţie: - Faţa medială a bazei falangei proximale a degetului mic. Inervaţie: - Ramura profundă a nervului ulnar ( T1). T 1). Acţiune: - Abductor al degetului mic, faţă de faţă de axul mâinii. MUŞCHIUL FLEXOR SCURT AL DEGETULUI MIC (M . flexor ) flexor digiti mini mi brevis brevis Este aşezat lateral de precedentul, în acelaşi plan. Origine: - Retinaculul flexorilor. - Cârligul osului hamat. Inserţie: - Baza falangei proximale a degetului mic. Inervaţie: - Ramura profundă a nervului ulnar (T1 ). Acţiune: - Flexia degetului mic. MUŞCHIUL OPOZANT AL DEGETULUI MIC (M . oppone opponens ns digiti min imi ) Situat profund, acoperit de abductorul degetului mic. Origine: - Retinaculul flexorilor. - Cârligul osului hamat. Inserţie: - Pe cele două treimi distale a feţei mediale a metacarpului V. Inervaţie: - Nervul ulnar. 56
Acţiune: - Execută opoziţia degetului V. MUŞCHII MEZOTENARULUI MUŞCHII LOMBRICALI (M m. lumbri cales ) Este format din patru muşchi mici, cilindrici, pentru degetele II-V; semănând ca formă cu o râmă, de unde şi denumirea lor. ele se ataşează de tendoanele muşchiului flexor profund al degetelor. Părţi: - Primul şi al doilea muşchi lombrical are un singur cap de origine. - Al treilea şi al patrulea muşchi lombrical prezintă două capete de origine. Origine: - Primul şi al doilea muşchi, pe marginea laterală a tendonului flexorului profund, destinat indexului şi degetului mediu. - Al treilea şi al patrulea muşchi lombrical, se desprinde cu două capete de pe suprafeţele învecinate ale tendoanelor flexorului profund a degetelor, astfel: - Al treilea muşchi lombrical de pe tendonul flexorului profund destinat degetului mijlociu şi inelar. - Al patrulea muşchi lombrical de pe tendon destinat degetului inelar şi degetului mic. Traiect: - Fasciculele musculare se continuă cu un tendon scurt, care având un traiect oblic medio-lateral, ocoleşte lateral articulaţia metacarpo-falangiană a degetelor respective. Inserţie: - Printr-o expansiune fibroasă pe aponevroza dorsală a degetului corespunzător. - Pe tendonul extensor al degetului corespunzător. Inervaţie: - Muşchiul lombrical I şi II de nervul median (T1). - Muşchiul lombrical III şi IV de nervul ulnar (T1). Acţiune: - Flexor al falangei proximale pe mână în articulaţia metqacarpofalangiană - Extensor al falangei mijlocii şi distale în articulaţiile interfalangiene. MUŞCHII INTEROSOŞI PALMARI (M m. int er ossei palmares ) Sunt în număr de trei, ocupând jumătatea distală a ultimelor trei spaţii interosoase metacarpiene, cu o poziţie palmară. Origine: - Primul; de pe suprafaţa medială a metacarpului II. 57
- Al doilea; de pe suprafaţa laterală a metacarpului IV - Al treilea; de pesuprafaţa laterală a metacarpului V. Traiect: Tendoanele scurte se răsucesc în jurul articulaţiilor metacarpofalangiene respective. Inserţie: - Primul pe faţa medială a falangei proximale a indexului. - Al doilea pe faţa laterală a falangei proximale a inelarului. - Al treilea pe faţa laterală a falangei proximale a degetului mic. Menţiune: - Degetul mijlociu nu are nici un muşchi interosos palmar. Inervaţie: - Ramura profundă a nervului ulnar (T1). Acţiune: - Aducţia degetelor II, IV, şi V spre axul mâinii, spre degetul mijlociu. - Flexia degetelor II, IV, şi V în articulaţia metacarpofalangiană.
MUŞCHII INTEROSOŞI DORSALI (M m. int er osei dorsales ) Sunt patru muşchi alungiţi, mai voluminoşi decât cei palmari, ocupă spaţiile interosoase intermetacarpiene; sunt situaţi dorsal având două capete de origine: Origine: - Primul pe feţele învecinate ale corpurilor metacarpiene I şi II. - Al doilea de pe suprafeţele adiacente ale corpurilor metacarpiene II şi III. - Al treilea pe suprafeţele adiacente ale corpurilor metacarpiene III şi IV. - Al patrulea pe suprafeţele învecinate ale corpurilor metacarpiene IV şi V. Inserţie: - Pe baza falangei proximale - Pe aponevroza dorsală a degetelor, astfel: - Primul pe faţa laterală a indexului. - Al doilea pe faţa laterală a mediusului. - Al treilea pe faţa medială a mediusului. - Al patrulea pe faţa medială a inelarului. Inervaţie: - Ramura profundă a nervului ulnar (T1). Acţiune: - Degetul III dispune de doi interosoşi dorsali care acţionează antagonist, astfel degetul mijlociu rămâne pe loc atât în adducţia executată de interosoşii palmari cât şi cu ocazia acţiunii interosoşilor dorsali. - Abducţia degetelor II şi IV, faţă de axul mâinii ce trece prin metacarpul şi degetul mijlociu. 58
- Flexor al falangei proximale. - Extensor al falangelor mijlocii şi distale. - Acţionează sinergic cu lumbricalii degetelor II, II. şi IV.
59
FORMAŢIUNILE FIBROCONJUNCTIVE ALE MEMBRULUI SUPERIOR Sunt reprezentate de fasciile şi septurile fibroase ale membrului superior care împreună cu scheletul osos delimitează loji osteofibroase pentru grupele musculare şi de anexe conjunctive dublate de teci sinoviale în special la mână şi degete, cu rol de contenţie a tendoanelor.
FASCIILE UMĂRULUI Fascia deltoidiană groasă, acoperă suprafaţa externă a muşchiului deltoid. Aderă la acesta datorită numeroaselor septuri conjunctive interfasciculare, care pătrund în interiorul deltoidului. Anterior se continuă cu fascia pectorală iar posterior cu fascia infraspinosului. Fascia periscapulară înveleşte muşchii care au originea pe omoplat, divizandu-se în raport cu aceştia în fascia supraspinoasă, infraspinoasă şi subscapulară. Împreună cu planul osos corespunzător, formează loji osteofibroase pentru aceşti muşchi. Fascia axilară situată corespunzător bazei axilei, aderă de subcutis, susţine conţinutul gropii axilare, pentru care a fost numită “ligamentul suspensor al axilei al lui Gerdy”. Se formează din fuziunea fasciei pectorale şi clavipectorale la marginea liberă a muşchiului pectoral mare, trece peste axilă şi se continuă în fascia marelui dorsal.
FASCIA BRAŢULUI (F ascia brachii ) Continuă fasciile umărului, înveleşte muşchii braţului. Anterior este mai subţire iar posterior mai groasă. Trimite în profunzime două septuri fibroase, perforate în mai multe locuri de vase şi nervi, care împreună cu corpul humeral delimitează o lojă anterioară şi alta posterioară pentru cele două grupe musculare. Acestea sunt: Septul intermuscular lateral al braţului (Septum intermusculare brachii laterale ) se inseră pe creasta tuberculului lateral, marginea laterală şi epicondilul lateral al humerusului. Septul intermuscular medial al braţului (Septum intermusculare ) mai puternic, pleacă de pe partea medială a fasciei şi brachii mediale se fixează pe creasta tuberculului mic, marginea medială şi epicondilul medial al hmerusului. FASCIA ANTEBRAŢULUI (F ascia antebrachii ) Este de forma unei teci fibroase cilindrice, mai groase posterior, dispusă în continuarea fasciei braţului. Înveleşte muşchii antebraţului, deobicei acolându-se posterior pe marginea dorsală a ulnei. În partea 60
superioară a antebraţului, de pe faţa ei profundă îşi au originea unele fascicule ale muşchilor flexori şi extensori superficiali ai antebraţului. Superointern este fortificată de expansiunea aponevrotică a bicepsului brachial. Trimite în profunzime un sept intermuscular lateral, care se prinde pe marginea posterioară a radiusului, separând astfel grupa anterioară de cea posterioară a muşchilor antebraţului. Datorită inserţiei fasciei direct pe ulnă de cele mai multe ori septul muscular lipseşte sau este slab dezvoltat. La nivelul gâtului mâinii, fascia antebraţului participă la formarea unui sistem fibros transversal puternic, reprezentat prin retinaculele sau ligamentele inelare, care au rolul de a menţine tendoanele flexorilor şi ale extensorilor în contact cu planul osos în timpul mişcării. Retinaculul flexorilor (Retinaculum fl exorum ) sau ligamnetul inelar anterior, este o formaţinue largă, alcătuită din fibre superficiale şi profunde dispuse transversal, între cele două eminenţe ale masivului carpian. Astfel şanţul carpian se transformă într -un tunel fibros numit canal carpian (Canali s carpi ) prin care trec tendoanele flexorilor de la antebraţ la mână. Retinaculul extensorilor (Reti nacul um extensorum ) sau ligamentul inelar posterior al carpului, are o poziţie oblică în jos şi medial. Completează şanţurile osoase de pe extrenitatea inferioară a radiusului, trimiţând spre acestea septuri verticale. Se delimitează astfel şase loji sau tunele osteofibroase prin care trec extensorii mâinii. (Tratate la capitolele de anatomie topografică.)
FORMAŢIUNILE FIBROCONJUNCTIVE ALE MÂINII Aponevroza palmară (Aponevrosis palmaris ) este o lamă fibroasă groasă , rezistentă, aşezată superficial în centrul palmei, care acoperă muşchii şi formaţiunile vasculo-nervoase ale acesteia, îndeplinind astfel un rol de protecţie. Are o formă triunghiulară, cu vârful îndreptat spre tendonul palmarului mic şi cu baza spre rădăcina ultimelor patru degete. Este formată fin fibre longitudinale care iradiază spre baza degetelor şi fibre transversale dispuse mai profund. Fibrele longitudinale (F asciculi l ongitudinali ) se condensează în dreptul tendoanelor flexorilor degetelor, formând un număr de patru bandelete pretendinoase. Acestea sunt unite între ele prin fâşii longitudinale subţiri, intertendinoase. La baza degetelor bandeletele pretendinoase se desprind în câte două fascicule care înconjoară rădăcina degetelor şi se inseră pe faţa dorsală a primei falange. Fibrele transverse (F asciculi tr ansver si ) se condensează în partea inferioară a palmei în trei arcade transversale aşezate în acelaşi rând. Inferior de acestea la nivelul articulaţiilor metacarpo-falangiene o nouă condensare a fibrelor transverse formează ligamentul metacarpian transvers superficial (L ig. metacarporu m tr ansversum superf icial e sau li g. natatori um ) întins între a II-a şi a V-a articulaţie amintită. Între aceste două rânduri de arcade, corespunzător spaţiilor 61
interdigitale II-III-IV se formează trei ferestre prin care trec tendoanele lombricalilor şi pedicolii vasculo-nervoşi pr oprii degetelor. - De pe faţa profundă a aponevrozei palmare se desprind: - Septul palmar medial de la marginea medială a aponevrozei palmare la marginea anterioară a metacarpianului V separă loja hipotenariană. - Septul palmar lateral de pe marginea laterală a aponevrozei la marginea anterioară a metacarpianului III delimitează loja tenariană. Fascia superficială a palmei este reprezentată de foiţele subţiri care continuă aponevroza palmară acoperind muşchii tenarului respectiv ai hipotenarului şi care se fixează pe laturile metacarpianului I, respectiv V. Fascia profundă a mâinii acoperă faţa palmară a metacarpienelor şi a muşchilor interosoşi palmari. Fascia dorsală a mâinii (F ascia dorsali a manus ) se întinde pe dosul mâinii, între laturile metacarpianelor I şi V. Acoperă tendoanele extensorilor continuându-se în sus în retinaculul acestora.
FORMAŢIUNILE FIBROASE ALE DEGETELOR Mesotendoanele (Vincula tendinum ). Tendoanele flexorului superficial şi profund al degetelor sunt unite între ele pe de o parte iar pe de alta cu faţa anterioară a falangelor, prin benzi subţiri care asigură troficitatea tendonului prin elementele vasculare pe care le conţin, fără a afecta alunecarea acestora. Aceste bride pot fi scurte (Vin culum breve ) între segmentul terminal al tendonului şi planul subiacent şi lungi (Vin culum longum ) între tendon şi prima falangă. Tecile fibroase ale degetelor (Vaginae fibr osae digitor um manu s ) sunt formaţiuni semicilindrice aşezate pe faţa anterioară a falangelor cu care împreună formează o teacă osteofibroasă pentru fuxarea tendoanelor flexorilor la planul osos. Sunt formate din două categorii de fibre: Fibre inelare (Pars anul ari s vaginae fi broasae ) orientate transversal în dreptul corpului falangei proximale şi al celei mijlocii. Fibre încrucişate (Pars cru cif ormi s vaginae fibr osae ) mai subţiri, situate în dreptul articulaţiilor interfalangiene. Aponevroza dorsală sau complexul extensor al degetelor este o 62
formaţiune fibroasă complexă , aşezată pe faţa dorsală a adegetelor. Fiecare tendon al extensorului degetelor se lăţeşte sub forma unei lame aponevrotice şi aderă de faţa dorsală a fiecărei falange. Tot de această expansiune se fixează tendoanele terminale ale interosoşilor şi ale lombricalilor. Astfel pe faţa dorsală a degetelor II-V tendoanele sunt înlocuite de acest evantai fibros, prins de fiecare falangă, care cu ocazia contracţiei extensorului întinde degetul în întregime.
TECILE SINOVIALE ALE MÂINII ŞI ALE DEGETELOR Tecile sinoviale ale flexorilor: Teaca sinovială a flexorului lung al policelui (Vagina synovialis tendin is m. flexoris poll icis longi ) numită şi teacă digito-carpiană laterală îmbracă tendonul muşchiului omonim pe toată lungimea sa. Se formează la 2-3 cm deasupra canalului carpian şi se termină fără să se întrerupă la baza falangei distale a policelui.
Teaca sinovială a flexorilor (Vagina synovialis communis ) sau teaca digito-carpiană comună medială înveleşte flexorum tendoanele flexorului superficial şi prifund al degetelor din canalul carpian şi până la mijlocul palmei unde se termină pentru tendoanele degetelor II-III-IV constinuând însă fără întrerupere de-alungul tendoanelor degetului V până la baza falangei distale a acestuia. Teaca sinovială a degetelor (Vagina synoviales tendinum ). Teaca sinovială a degetelor I şi V comunică cu tecile digitorum sinoviale ale palmei şi ale carpului venind în continuarea acestora. Pentru degetele II-III şi IV există câte o teacă individuală care se întinde, de la articulaţia metacarpofalangiană corespunzătoare până la
63
baza falangei distale. Aceste trei teci sunt deci iyolate şi nu comunică cu tecile sinoviale ale palmei şi ale carpului. Tecile sinoviale ale extensorilor. Tendoanele extensorilor la nivelul lojilor osteofibroase de la gâtul mâinii în trecerea lor dedesubtul retinaculului extensorilor sunt învelite de teci sinoviale care în fiecare lojă conţin unul sau mai multe tendoane, purtând numele acestora. Aceste teci încep deasupra ligamentului inelar posterior şi se termină la mijlocul dosului mâini.
64
BIOMECANICA MEMBRULUI SUPERIOR ÎN ANSAMBLU Membrul superior este conectat de trunchi printr-o singură articulaţie, cea sternclaviculară şi de muşchii extrinseci ai spatelui şi ai toracelui, cu inserţie terminală pe scapulă. Din categoria acestor muşchi fac parte(sunt descrişi în volumul Anatomia Trunchiului): - Muşchi vertebroscapulari: - M. trapezius. - M. rhomboideus minor. - M. rhomboideus minor. - M. levator scapulae. - Muşchii toracoscapulari: - M. serratus anterior. - M. pectoralis minor.
MIŞCĂRILE UMĂRULUI Pârghia mişcărilor centurii scapulare este clavicula, de care este suspendată prin articulaţia acromicroclaviculară omoplatul. Cele mai importante mişcări sunt cele ale omoplatului, acestea având ca urmare, amplificarea mişcărilor braţului. Mişcările scapulei sunt realizabile, datorită legăturii sale musculare la peretele toracic. Joncţiunea legăturii musculare interoscapulotoracică, cuprinde două spaţii celulare de alunecare şi anume, unul între muşchiul subscapular şi dinţatul anterior, iar celălalt între acest din urmă muşchi şi osteotorace. Pentru mişcările omoplatului, acest ultim spaţiu interseratotoracic este important. Muşchii mobilizatori ai centuri scapulare fac parte din categoria muşchilor toracelui şi ai spatelui, care îşi au inserţia lor terminală pe omoplat, claviculă şi extremitatea superioară a humerusului. Aceşti muşchi acţionează fie asupra umărului, deplasându-l în diferite direcţii, fie numai asupra omoplatului, în mişcările de basculă a acestuia. Gruparea funcţională a celor mai importanţi muşchi este următoarea: Ridicătorii umărului: M. trapezius. M. levator scapulae. Coborâtorii umărului: M. trapezius (fasciculele inferioare). Proiecţia înainte a umărului: M.pectoralis minor. M.pectoralis major (fasciculele claviculare). M.serratus anterior. Proiecţia înapoi a umărului: M.rhomboideus major. M.rhomboideus minor. 65
M. latissimus dorsi. Bascularea înainte a scapulei: M.serratus anterior. M.trapezius (partea superioară).
MIŞCĂRILE BRAŢULUI În articulaţia scapulo-humerală, articulaţia cu cel mai mare grad de libertate, se execută de muşchii motori ai acesteia, care se recrutează din muşchii umărului, muşchii spatelui (muşchii vertebro-humerali) şi muşchii toracelui (muşchii toracohumerali). Aceşti muşchi menţin contactul suprafeţelor articulare şi imprimă braţului mişcări în toate direcţiile. Ei se grupează astfel: Flexori: M. deltoideus (pars clavicularis). M.coracobrachialis. M.biceps (caput breve). Extensori: M.deltoideus (pars scapularis). M.triceps brachii (caput longum). M.teres major. M.latissimus dorsi. Abductori: M.supraspinosus. M.deltoideus. Aductori: M.teres major. M.teres minor. M.infraspinatus. M.subscapularis. M.latissimus dorsi. M.pectoralis major. Rotatori interni: M.teres major. M.subscapularis. M.latissimus dorsi. Rotatori -externi: M.infraspinatus. M.teres minor. Subliniem încă odată faptul că, aceşti muşchi acţionează numai în articulaţia scapulohumerală, mişcările braţului fiind însă amplificate şi prin participarea muşchilor motori ai centurii scapulare şi anume: Ridicarea braţului la verticală: M.serratus anterior. M.trapezius, porţiunea superioară. 66
M.rhomboideus major et minor. M.levator scapulae. Rotaţia internă: M.latissimus dorsi. M.serratus anterior.
Rotaţia externă:
M.trapezius. M.rhomboidus major et minor
MIŞCĂRILE ANTEBRAŢULUI Cotul are un singur grad de libertate, suprafeţele osoase determină o conducere exclusiv osoasă, necesară pentru asigurarea îndeplinirii funcţiei de pârghie a antebraţului. Muşchii motori ai articulaţiei cotului se grupează în: Flexorii: M.brachialis. M.biceps brachii. M.brachioradialis. Muşchii superficiali ai grupei anterioare a antebraţului (funcţia auxiliară). Extensorii: M.triceps brachii. M.anconeus. Muşchii superficiali ai grupei posterioare a antebraţului (funcţie auxiliară). Scheletul antebraţului, pe lângă faptul că joacă rolul unui levier, intervine şi în efectuarea mişcărilor de pronaţie şi supinaţie a mâinii, prin intermediul articulaţiilor radioulnare. Segmentul stabil al acestor mişcări este ulna, iar cel mobil este radiusul, care datorită curburii sale diafizare, pe lângă mişcări de rotaţie, efectuează şi una de translaţie, încrucişând corpul ulnei. Mişcările de pronaţie şi supinaţiese execută simultan şi sinergic în cele două articulaţii radioulnare (proximală şi distală), muşchii motori ai acestor mişcări având toţi inserţia lor terminală pe radius. Cele două grupări musculare sunt: Pronatorii: M. pronator teres. M. pronator quacratus. M. brachioradialis. Supinatorii: M. supinator. M. biceps brachii. M. brachioradialis Mişcările de pronaţie şi suspinaţie ale mâinii se pot accentua prin mişcări de rotaţie internă şi externă imprimată braţului. 67
MIŞCĂRILE MÂINII Articulaţia radiocarpiană, şi mediocarpiană, acţionează împreună, plasând mâna într-o poziţie prielnică prehensiunii. Micile articulaţii de la nivelul carpului, per mit o adaptabilitate a acestui segment la solicitări mecanice şi îi conferă o rezistenţă crescută faţă de traumatisme. Subliniem faptul că, în timp ce la nivelul articulaţiei cotului, ulna este segmentul osos principal de legătură, la articulaţia mâinii cu antebraţul, acest rol este îndeplinit de radius, care transpune forţele de pe antebraţ pe mână, iar în contrapresiuni (ex. Cădere pe podul palmei), suferă şocul fracturându-se. Muşchii motori ai articulaţiilor gâtului sunt: Flexorii: M. flexor carpri radialis. M. flexor carpi ulnaris. M. palmaris longus. M. flexor digitorum superficialis M. flexor digitorum profundus. M. flexor pollicis longus. Extensorii: M. extensor carpi ulnaris. M. extensor carpi radialis longus. M. extensor carpi radialis brevis. M. extensor digitorum. M. extensor pollicis longus. Aductorii: M. extensor carpi ulnaris. M. flexor carpi ulnaris. Abductorii: M. extensor carpi radialis longus. M. extensor carpi radialis brevis. M. flexor carpi radialis. M. abductor pollicis longus. M. extensor pollicis longus . M. extensor pollicis brevis. Muşchii acestui complex articular au rolul de-a pune mâna în diferite poziţii şi de a o fixa, pentru a permite prehensiunea. Menţionăm că un anumit grad de extensiune dorsală a mâinii, permite o prindere mai puternică, datorită forţei de strângere mai mare în această poziţie a flexorilor lungi ai degetelor. Prehensiunea: Mâna omului, formată din 29 piese osoase, legate între ele printr -un mare număr de articulaţii, puse în mişcare de un complicat sistem musculotendios, este de prehensiune, un rol deosebit îi revine policelui, segment individualizat la om de restul mâinii, care datorită 68
formei sale alungite, articulaţiei trapezo-metacrpiene, a numărului mar e de muşchi inseraţi de-a lungul lui, intervine în actul de prehensiune, prin mişcare de opoziţie, mişcare caracteristic umană. Pentru efectuarea actului de prehensiune, mâna dispune de două categorii de muşchi şi anume, muşchi de forţă, cu origine pe antebraţ şi muşchii proprii ai mâinii. Mişcările de flexiune forţată a degetelor II-IV, sunt executate de muşchii flexor superficial şi profund al degetelor, muşchi multiarticulari, cu acţiune simultană şi sinergică. Tendoanele lor, în drumul spre degete trec prin tunele osteofibroase, care se află la nivelul canalului carpian; al doilea scripete este format de tunelul osteofibros al falangei proximale, iar al treilea scripete, de tunelul osteofibros al falangei mijloci. Tendoanele, dublate în aceste tunele osteofibroase de teci sinoviale, efectuează în timpul mişcărilor un glisaj de 5-8 cm. Inelele fibroase, pe lângă faptul că menţin intimitatea tendonului cu scheletul scripeţilor, au şi rolul de-a transpune incitaţiile motrice ale contracţiei musculare pe degete. Mişcările de extensie forţată a degetelor II-IV, se execută de muşchiul extensor al degetelor. Acesta are o putere de contracţie mai mică ca flexorii, astfel încât şi poziţia de repaus sau fiziologică a degetelor, se caracterizează printr -o semiflexie uşoară. Indexul poate fi întins şi independent, această mişcare, neinfluenţând flexiunea celorlalte degete, în timp ce extensia unuia dintre ultimele degete, împiedică flexiunea totală a celorlalte două. Muşchii de forţă ai policelui, fac parte din musculatura profundă a antebraţului. Flexorul lung al policelui flectează puternic falanga distală şi prin continuarea acţiunii, policele pe mână. Extensorii policelui se prind în ordine pe segmentul lung, pe prima falangă extensorul scurt iar pe a doua, extensorul lung al policelui. Aceşti muşchi, capabili să execute şi hiperextensiunea policelui, au rolul să-l îndepărteze cât mai mult de restul degetelor, deschiderea policelui fiind un act important (împreună cu fixarea mâinii), în pregătirea prehensiunii. Muşchii de precizie ai mâinii, sunt reprezentaţi de cele trei grupe musculare palmare. Degetele II-V, execută mişcări fine datorită muşchilor lombricali, interosoşi palmari şi dorsali. Aceşti muşchi, în timp ce articulaţia metacarpofalangiană flectează degetul, în articulaţiile interfalangiene execută extinderea acestuia, punându-l într-o poziţie de prindere în formă de „pensă lungă”. Interosoşii pe lângă această funcţiune sinergică au şi o acţiune antagonistă de abducţie şi aducţie a degetelor, de axul mâinii mărind, respectiv micşorând prin aceasta suprafaţa de prindere. Degetul mic, are o oarecare independenţă în mişcările sale datorită muşchilor hipotonarieni, dintre care amintim în primul rând, posibilitatea de abducţie mai mare. 69
Policele, datorită musculaturii tenariene, efectuează o gamă mai largă de mişcăr i fine, dintre care cea fundamentală este mişcarea de opoziţie. Mişcarea de prehensiune se desfăşoară în doi timpi şi începe cu deschiderea mâinii, necesară cuprinderii obiectului şi continuă cu închiderea acesteia, pentru a apuca obiectul. Mâna este capabilă datorită segmentelor sale mobile, să efectueze diferite tipuri de prehensiuni şi anume: Prehensiune cu mâna întreagă. Degetele II-IV sunt flectate în formă de semicerc în jurul obiectului, care astfel este fixat de palmă. Policele este pus în faţă cu celelalte degete, cuprinzând obiectul din partea opusă. În flexia completă şi puternică, policele este pus peste degetele II-IV, întărind acţiunea acestora. Prehensiunea în pensă. Se realizează cu două braţe, dintre care unul step olicele, iar al doilea unul sau două degete vecine. Astfel prinderea poate fi în pensă: polică-index, police-medius, police-index şi medius. Braţul acestor pense poate fi drept, cu degetele în extensie la nivelul articulaţiilor interfalangiene, sau curb, ci degetele în semiflexie. Prehensiunea în pensă este o funcţie de precizie a mâinii. Desigur, în funcţia de prehensiune participă nu numai mâna, ci întregul membru superior, prin lanţul său articular pentru a amplifica câmpul de activitate al mâinilor. Pe lângă funcţia sa principală de prehensiune, mâna execută şi alte funcţii, ca, de susţinere, agăţare, împingere şi totodată este un mijloc auxiliar de exprimare, reprezentând al doilea sistem mimic, datorită multitudinii gesturilor care se pot efectua cu ea.
70
ARTERELE MEMBRULUI SUPERIOR Vascularizaţia arterială a membrului superior este asigurată de artera axilară şi ramurile sale, precum şi de câteva artere provenite din artera subclaviculară, descrisă la gât.
ARTERA AXILARĂ (A.axillaris)
Continuă artera subclaviculară, începând de la marginea anterioară a claviculei şi până la marginea liberă a muşchiului pectoral mare, de unde devine, artera brahială. Are un traiect oblic în jos şi în afară, traversează axila fiind acoperită de muşchii pectorali şi fasciile lor. Repauzează pe primele digitaţiuni ale muşchiului dinţat anterior, apoi se ataşează pe marginea internă a muşchiului coracobrahial, de-a lungul căruia ajunge la braţ. Este însoţită pe toată lungimea şi, de vena axilară aşezată medial şi de fasciculele plexului brahial. Are următoarele ramuri colaterale: Artera toracică supremă (A. t hor acica suprema ), subţire ia naştere din porţiunea superioară a arterei axilare şi se îndreaptă înainte distribuindu-se muşchilor pectorali. Artera toracoacromială (A. thoracoacromiali s ) se degajează de pe o faţa anterioară a arterei; la marginea superioară a micului pectoral perforează fascia clavipectorală şi se divide în : Ramura acromială (R.acromialis ), se îndreaptă lateral, trece dedesubtul muşchiului deltoid, şi formează pe acromion o reţea arterială (Rete acromi ale ); Ramura deltoidiană (R.deltoideus ),situată în interstiţiul dintre deltoid şi pectoralul mare, dă ramuri la aceştia; Ramurile pectorale (R. pectorales ), coboară între cei doi pectorali, vascularizându-l. Artera toracică laterală (A.thoracica lateralis ) denumită şi arteră mamară externă provine din artera axilară la marginea superioara a pectoralului mic. Coboară pe dinţatul anterior, dând ramuri la acesta şi la glanda mamară (Rr. mamari lat .) Artera subscapulară (A. subscapul ari s ) se degajează din artera axilara la marginea inferioară a muşchiului subscapular. Coboară înapoi şi după un scurt traiect, se divide în: Artera toracodorsală (A. th oracodorsali s ), continuă traiectul arterei subscapulare, coboară pe marginea anterioară liberă a marelui dorsal, vascularizându-l împreună cu muşchii din vecinătate. Artera circumflexă a scapulei (A. cir cumfl exa scapul ae ) se îndreaptă posterior, trece prin spaţiul omotricipital şi se ataşează marginii laterale a scapulei, de-a lungul căreia coboară, vascularizând muşchii fosei infraspinoase.
71
Artera circumflexă humerală anterioară (A. circumflexa humeri anteri or ) de calibru redus, are originea din partea inferioară a arterei axilaro. Are un traiect orizontal, înconjoară din faţă colul chirurgical al humerusului, acoperită de toracobrahial şi capul scurt ai bicepsului şi se distribuie articulaţiei scapulohumorale. Artera circumflexă humerală posterioară ( A. circumfiexă humeri posteri or ), mai voluminoasă se detaşează de pe faţa posterioară a arterei axilare, în acelaşi nivel cu artera precedentă, adesea formând împreună cu aceasta un trunchi comun de origine. Străbate spaţiul humero-tricipital, înconjoară posterior colul chirurgical al humerusului şi se distribuie deltoidului şi articulaţiei scapulo-humorale. Se anastomozează cu arterele vecine.
ARTERA BRAHIALA (Ar tera brachiali s)
Continuă artera axilară, de la marginea inferioară a marelui pectoral şi până la plică cotului, unde se bifurcă în ramurile sale terminale, artera radială şi artera ulnară. In partea superioară a braţului, artera are un traiect retiliniu, iar mai jos, devine uşor oblică. Este situată superficial, împreună cu două vene satelite şi nervul median în spaţiul bicipital medial (descris la regiunile braţului) aşezaţi pe septul intermuscular medial şi apoi pe muşchiul brahial. Pe cot, se situează tot superficial, medial de tendonul bicepsului brahial, între acesta şi muşchiul pronator rotund. Are următoarele ramuri colaterale : Artera brahială profundă (A. profunda brachii ) cea mai voluminoasă şi importantă ramură, se desprinde la marginea inferioară a muşchiului rotundul mare şi se îndreaptă spre faţa posterioară a braţului, situându-se între capul lateral şi medial al tricepsului, în
72
şanţul nervului radial. Emite : Artera nutritivă a humerusului (Aa. nutr ici ae humeri ). Ramuri musculare, destinate muşchilor pe lângă care trece. Artera colaterală medie (A. coll ater alis media ), coboară pe faţa posterioară a braţului până la olecran, unde participă la alcătuirea rotaţiei vasculare a cotului (Rete articulare cupiti). Artera colaterală radială (A. collaterali s radiali a ) coboară pe septul intermuscular lateral al braţului la reţeaua cotului. Artera colaterală ulnară superioară (A. collater ali s ul nari s superi or ), ar e origine la mijlocul braţului; perforează septul intermuscular medial şi coboară îndărătul acestuia până la epicondilul medial, unde se termină în reţeaua cotului. Artera colaterală ulnară inferioară (A. collateralis in ferior ),desprinsă în treimea inferioara a braţului are acelaşi traiect cu precedenta. ARTERA RADIALĂ (A. r adiali s)
Ramura externă a arterei brahiale, coboară împreună cu două vene satelite şi ramura superficială a nervului radial pe partea laterală a antebraţului, între muşchiul brahioradial şi pronatorul rotund, apoi tendonul flexorului radial al carpului. La nivelul gâtului mâinii, trece posterior, pe sub tendoanele extensorilor carpului în direcţia primului spaţiu inter -metacarpian, pe care îl perforează, ajungând pe palmă. Aici se arcuieşte în sens transversal, spre marginea medială a mâinii, formând arcada palmară profundă. Emite ramuri de-a lungul întregului său traiect : Artera recurentă radiala (A.recurr ens r adiali s ), se desprinde la cot, urcă între brahioradial şi muşchiul brahial spre reţeaua cotului, anastomozându-se cu artera colaterală radială. Ramura palmară a carpului (R.carpeus palmaris ),are originea la marginea interioară a pronatorului pătrat ; participa la formarea reţelei palmare al carpului (Rete carpi palmare ). Ramura palmară superficială (R. palmari s superf ici alis ), ia naştere din radiala înainte ca aceasta să ocolească gâtul mâinii. Traversează muşchii tenarului şi se anastomozează cu porţiunea terminală a arterei ulnare, formând arcada palmară superficială. Ramura dorsală a carpului (R. carpeus dorsalis ) se îndreaptă transversal pe faţa dorsală a carpului. Participă la formarea reţelei dorsale a carpului (Rete carpi dorsale ), din care pornesc: -Arterele metacarpiene dorsale (Aa. metacarpeae dorsales ) aşezate de-a lungul spaţiilor interosoase III-IV. Se bifurca în două ramuri, numite artere colaterale dorsale (Aa. di gital es dorsales ), care se distribuie la marginile adiacente ale degetelor. -Artera dorsală a policelui (Aa. pri nceps polli cis ), coboară de-a lungul metacarpianului până la baza falangei proximale, unde se divide în două artere digitale proprii pentru police şi una destinată
73
marginii laterale a indexului (A. radialis indicis ). -Arcada palmară profundă (Arcus palmaris profundus ) este formată din porţiunea terminală a arterei radiale şi ramura palmară profundă a arterei ulnare. Situată dedesubtul fasciei palmare profunde în dreptul bazei metacarpienelor, emite următoarele ramuri : Arterele metacarpiene palmare (Aa. metacar peae palmar es ) în număr de 3-4, pleacă de pe convexitatea arcadei; coboară în spaţiile interosoase şi anastomozează cu arterele digitale palmare comune, provenite din arcul palmar superficial. Ramurile perforante (Rr. per for antes ), în număr de trei, străbat muşchii interosoşi şi se anastomozează cu arterele metacarpiene dorsale.
ARTERA ULNARA (A.ulnaris) Ramură internă a arterei brahiale, coboară pe partea medială a antebraţului, în treimea superioară a acestuia având un traiect oblic în jos şi medial, continuând apoi vertical spre marginea externă a osului pisiform. Partea superioară a arterei are o poziţie profundă, fiind acoperită de muşchiul pronator rotund, flexorul superficial al degetelor şi flexorul radial al carpului. Mai jos, se plasează pe dedesubtul marginii laterale a flexorului ulnar al carpului, între acesta şi muşchiul flexor superficial ai degetelor. La gâtul mâinii, străbate retinaculul flexorilor, lateral de pisiform şi se continuă în palmă, constituind arcada palmară superficială. De-a lungul traiectului său, este însoţită de două vene satelite şi de nervul ulnar. Are urătoarele ramuri: Artera recurenta ulnară (A. recurr ens ulnaris ),se desprinde deasupra pronatorului rotund; urcă medial şi după un scurt traiect, se divide într-o ramură anterioara (R. anteri or ) situată între rotundul pronator şi muşchiul brahial, şi o ramură posterioară (R. posterior ) garo trece printre capotele flexorului ulnar al carpului pe faţa dorsală a cotului. Ambele ramuri se anastomozează cu arterele colaterale ulnare şi participă la formarea reţelei arteriale a cotului. Artera interosoasă comună (A. i nterossea communi s ), pleacă de pe faţa posterioară a arterei ulnare în apropierea originii acestuia. După un scurt traiect profund, îndreptat spre marginea superioară a membranei interosoase, se bifurcă în : Ar tera interosoasă anterioară (A. interossea anterior) aşezată pe faţa anterioară a membranei interosoase, este acoperită de grupa flexorilor profunzi al antebraţului. La marginea superioară a pronatorului pătrat străbate membrana interosoasă, trece posterior şi se termină în reţeaua dorsală a carpului. Irigă musculatura profundă de pe faţa anterioară a antebraţului şi dă o ramura (A. mediana) care însoţeşte nervul median. 74
Artera interosoasă posterioară (A. interossea posterior), trece dorsal deasupra marginii superioare a membranei interosoase; coboară pe aceasta dedesubtul muşchilor posteriori ai antebraţului şi se termină în reţeaua dorsală a carpului. În apropierea originii sale, emite artera A. interosoasă recurentă (A. interossea recurrens), care urcă în direcţia reţelei cubitale. Ramura dorsală a carpului (R. carpeus dorsali s ) porneşte deasupra pisiformului şi se anastomozează cu artera omonimă din artera radială, alcătuind reţeaua dorsală a carpului. Ramura palmară a carpului (R. carpeus palmaris ) traversează profund faţa anterioară a carpului, dedesubtul tendoanelor flexorilor, se anastomozează cu omoloaga sa din artera radială, participând la formarea reţelei anterioare carpului. Ramura palmară profundă (R. palmari s profu ndus ) străbate muşchii hipotenarului, ocoleşte în direcţia laterală dedesubtul acestora şi se anastomozează cu artera radială, pentru a forma arcada palmară profundă. Arcada palmară superficială (Arcus palmaris superficialis ) se formează din porţiunea terminală a arterei ulnare şi ramura palmară superficială a arterei radiale. Aşezată sub aponeuroza palmară, descrie cam la mijlocul palmei o curbură. Din convexitatea arcadei pleacă următoarele artere : Arterele digitale palmare comune (Aa. di gital es palmar es ), în număr de patru, destinate ultimelor patru communes degete, coboară pe muşchii lombricali până la nivelul comisurilor interdigitale, unde se divid în câte două artere digitale palmare proprii (Aa. digit ales palmar es propr iae ), destinate marginilor alăturate ale degetelor II-V. Irigă faţa palmară a acestora şi totodată şi faţa dorsală ale ultimei falange, inclusiv matricea unghiilor.
75
VENELE MEMBRULUI SUPERIOR Membrul superior dispune de două sisteme venoase: unul profund situat subfascial, ce însoţeşte arterele corespunzătoare cu două vene pentru fiecare arteră, cu excepţia venei axilare - şi altul superficial, aşezat în subcutis. Între cele două sisteme venoase există numeroase anastomoze.
VENELE PROFUNDE Arcada venoasă palmară superficială (Arcus venosus palmaris superficialis ) corespunde arcadei arteriale omonime; colectează venele digitale palmare (Vv. digitales palmares ) şi se continuă în venele profunde ale antebraţului. Arcada venoasă palmară profundă (Arcus venosus palmaris ) însoţeşte arcada arterială profundă adună venele profundus metacarpiene palmare (Vv. metacarpeae palmar es ) şi se continuă cu venele profunde ale antebraţului. Venele radiale (Vv. radi ales ) însoţesc artera radială; au un calibru mai redus ca acesta. Venele ulnare (Vv. ulnar es ) sunt vene satelite ale arterei ulnare, de asemenea cu un calibru redus. Venele brahiale (Vv. brachial es ), însoţesc artera brahială până la marginea inferioară a subscapulatului, fuzionează în vena axilară. Adună venele ce corespund ramurilor terminale şi colaterale ale arterei brahiale. Vena axilară (V. axill aris ), se formează din unirea celor două vene brahiale şi vena bazilică. De calibru voluminos, se situează medial de artera axilară, acoperind-o parţial. Colectează următoarele vene : Afluenţii care corespund ramurilor arterei axilare, venele superficiale ale peretelui toracic (venele toraco-epigastrice), vena cefalică (V. cephali ca ) . VENELE SUPERFICIALE Reţeaua venoasă dorsală a mâinii (Rete venosum dor sale manus ), adună venele degetelor, care se unesc în venele metacar piene dorsale (Vv.metacarpales dorsales ). Reţeaua colectează o parte a sângelui şi de pe faţa palmară a degetelor, prin intermediul unor vene subţiri, car e traversează spaţiile interosoase între capetele metacarpienelor (vv. intercapit ales ). Reţeaua se continuă lateral în vena cefalică, iar medial în vena bazilică. Vena cefalică (V. cephalica ), urcă pe marginea laterală a antebraţului, cotului şi braţului. Ajunsă la interstiţiul dintre deltoid şi muşchiul pectoral mare, perforează fascia superficială şi se situează într-o dedublare a acestuia. În apropierea claviculei se flectează în profunzime, formând o crosă care traversează dedublarea fasciei 76
superficiale şi fascia clavipectorală şi se varsă în vena axilară. Înainte de confluenţă colectează venele toracoacromiale. În unele cazuri de pe faţa posterioară a antebraţului primeşte o venă mai groasă (V. cephali ca accesori a ). Vena bazilică (V. basil ica ), urcă pe marginea medială a antebraţului, trece anterior pe cot şi se continuă apoi pe braţ de-a lungul marginii mediale a bicepsului în subcutisul braţului. La mijlocul braţului perforează fascia brahială şi se uneşte cu venele brahiale pentru a forma vena axilară. Vena mediana a cotului (V. mediana cubiti ), ramură anastomtică relativ groasă între venele precedente are un traiect oblic în sus şi medial, de la vena cefalică la vena bazilică. Comunică printr -o ramură perforată cu venele profunde ale cotului. Vena mediană a antebraţului (V. mediana antebrachii ) se situează pe linia mediană a feţei anterioare a antebraţului. Poate fi tributară venei cefalice, a bazilicei, sau a ambelor. În acest ultim caz, pe cot se divide în formă de "Y" într -o ramură laterală numită venă mediocefalică (V. mediana cephalica ) şi alta medială, numită venă mediobazilică (V. mediana basilica ). Aceasta de regulă anastomozează larg cu venele profunde ale cotului.
77
LIMFATICELE MEMBRULUI SUPERIOR Membrul superior dispune de o reţea limfatică superficială şi alta profundă, ambele constituite din vase şi nodulii limfatici. Cele două reţele limfatice sunt colectate de nodulii limfatici axilari, de unde se desprinde un trunchi aferent, numit trunchiul subclavicular (Truncus subclavius ), care se deschide în stânga în canalul toracic, iar în dreapta în ductul limfatic drept.
REŢEAUA SUPERFICIALĂ Denumită şi suprafascială, colectează limfa straturilor superficiale ale membrului superior. Reţeaua ia naştere din plexurile limfatice ale degetelor şi reţeaua limfatică a feţei dorsale a mâinii. Limfa palmei este de asemenea drenată spre faţa dorsală, a mâinii, de unde se desprind trei căi colectoare, care însoţesc venele superficiale ale membrului superior, pe faţa anterioară a antebraţului şi braţului. Astfel distingem vase limfatice mediale, de-alungul venei bazilice- şi laterale corespunzător venei cefalice- şi căi limfatice mediane, asociate venei mediane a antebraţului. Pe traiectul lor găsindu-se următorii noduli limfatici: Nodulii limfatici cubitali (Nodi lymphatici cubitales ) în număr de 2-3 situaţi deasupra epicondilului medial, filtrează limfa jumătăţii mediale a mâinii şi antebraţului. Eferenţele lor de-a lungul venei bazilice se varsă în nodulii limfatici axilari. Nodulii limfatici deltoidopectorali se aşează pe traiectul venei cefalice în şanţul omonim. Filtrează limfa jumătăţii laterale a antebraţului şi braţului, eferenţele lor îndreptânduse la nodulii axilari. REŢEAUA PROFUNDĂ Denumită şi subf ascială, colectează limf a de la muşchi, articulaţii, periost şi oase. Reţeaua este dispusă de-a lungul vaselor sanguine profunde, Reţeaua începe la nivelul arcurilor palmare, însoţeşte apoi venele radiale, ulnare interosoase şi brahiale, până la nodulii limfatici axilari. Nodulii limfatici axilari (Nodi lymphaticii axill ares ), în număr de 20-30, aşezaţi în ţesutul celulo adipos din jurul vaselor axilare, colectează limfa întregului membru superior, vehiculată atât de reţeaua superficială cât şi de cea profundă. Se repartizează în următoarele 5 grupe; Limfocentrii laterali sau brahiali (Nodi lymphatici ), aşezaţi posterolateral de vena axilară, drenează laterales limfa membrului superior. 78
Limfocentrii pectorali (Nodi lymphatici pectoral es ), înşiraţi de-alungul vaselor toracale laterale colectează limfa teritoriului supraombilical, inclusiv cea a zonei centrale şi laterale a sânului. Limfocentrii subscapulari (Nodi lymphatici subscapular es ), dispuşi pe traiectul vaselor subscapulare, drenează limfa cefei şi spatelui. Grupul central sau intermediar (Nodi l ymphatici centr ales ), aflaţi în mijlocul axilei, colectează limfa primelor trei grupuri. Grupul apical sau subclavicular (Nodi l ymphatici apicales ), aflat în vârful axilei, (drenează limfa tuturor grupurilor precedente, precum şi cea a nodulilor deltoiodopectorali). Eferenţele acestora formează un canal colector, trunchiul subclavicular (Tr uncus subclavius ), care se varsă, aşa cum am arătat în marile vase limfatice colectoare.
79
NERVII MEMBRULUI SUPERIOR PLEXUL BRAHIAL (Plexus brachiali s)
Se formează prin anastomozarea ramurilor anterioare ale ultimilor patru nervi cervicali (V, VI, VII şi VIII) şi a primului nerv toracic care împreună formează rădăcina plexului brahial. Plexul străbate partea infero-laterală a gâtului şi intră în axilă, unde se divide în ramurile sale terminale, destinate membrului superior. Asupra raporturilor topografice mai detaliate vom reveni în cadrul regiunii cervicale laterale şi axilare. Diferit constituit la gât şi axilă, îi deosebim o parte supraclaviculară şi alta infraclaviculară: Partea supraclaviculară (Pars supraclavicul ari s ), este formată din trei trunchiuri primare (Tr unci plexus ), care iau naştere la nivelul spaţiului dintre muşchiul scalen anterior şi mijlociu (hiatul scalenic), în felul următor: Trunchiul superior (Tr uncus super ior ), rezultă din unirea nervilor cervicali V şi VI. Trunchiul mijlociu (Tr uncus medius ), alcătuit numai din nervul cervical VII. Trunchiul inferior (Tr uncus inf eri or ) este format din unirea nervului cervical VIII şi toracal I. - După un scurt traiect, fiecare trunchi primar se divide, în câte o porţiune anterioară (trunchi secundar anterior) şi o porţiune posterioară (trunchi secundar posterior). - Din trunchiurile părţii supraclaviculare, emerg nervii motori destinaţi muşchilor umărului şi musculaturii extrinsece a spatelui şi toracelui. Menţionăm că, în unele tratate unele din aceste ramuri sunt atribuite părţii infraclaviculare: N. dorsalis scapulae. N. thoracicus longus. N. subclavius. N. suprascapularis. Nn. pectorales. N. subscapularis. N. thoracodorsalis. Partea infraclaviculară (Pars infr aclavicularis ), este alcătuită din trei fascicule, dispuse în jurul arterei axilare şi denumite în raport cu poziţia lor faţă de aceasta. Fasciculele se formează din triunghiurile secundare ale porţiunii supraclaviculare astfel : Fasciculul lateral (Fasciculus lateralis ), din porţiunea anterioară a trunchiului superior şi mijlociu.
80
Fasciculul medial (F asciculu s mediali s ), continuă porţiunea anterioară a trunchiului inferior. Fasciculul posterior (Fasciculus posterior ), alcătuit din unirea trunchiurilor secundare posterioare ale celer trei trunchiuri primare. - Din fasciculele plexului brahial se desprind ramurile terminale motorii şi sensitive, destinate membrului superior liber care, indicând neuromerele mai importante, sînt: Din fasciculul lateral: N. musculocutaneus (C5-7). N. medianus, radix lateralis (C5,8). Din fasciculul medial: - N. medianus, radix medialis (C8, Th1). - N. ulnaris (C8, Th1). - N. cutaneus brachii medialis.. - N. cutaneus antebrachii medialis. Din fasciculul posterior : N. axillaris (C5,6). N. radialis (C5-7, Th1).
RAMURILE SUPRACLAVICULARE Nervul dorsal al scapulei (N. dorsalis scapulae ), ia naştere în apropierea rădăcinilor trunchiului superior străbate muşchiul scalen mijlociu, coboară pe faţa profunda a muşchiului ridicător al omoplatului şi dă ramuri pentru acesta şi romboizi. Nervul toracal lung (N. thoracicus longus ), numit şi „ner vul 81
respirator al lui Bell”, se formează la nivelul rădăcinii plexului; străbate scalenul mijlociu, ocoleşte din spate vasele axilar e şi se continuă de-a lungul suprafeţei laterale a marelui dinţat pe care îl inervează. Nervul subclavicular (N. subclavius ), ia naştere din trunchiul superior; coboară înaintea arterei subclaviculare la muşchiul omonim. Nervul suprascapular (N. supracapularis ), porneşte din trunchiul superior, îndreptându-se lateral de-alungul pântecelui inferior al muşchiului omohioidian. Tr ece prin incisura scapulei, dedesubtul ligamentului transvers în profunzimea fosei supraspinoase, apoi coboară pe marginea laterală a scapulei în fosa infraspinoasă inervând muşchii de aici. Nervii pectorali (N. pectoralis lateralis et medialis ) destinaţi muşchilor pectorali, se îndreaptă în jos, trec înaintea ar terei axilare la muşchii amintiţi. Nervul subscapular (N. subscapulari s ) coboară pe peretele posterior al axilei la muşchiul subscapular şi marele rotund. Nervul toracodorsal (N. thoracodorsalis ), porneşte din partea posterioară a trunchiurilor plexului brahial, coboară pe peretele posterior al axilei şi se distribuie muşchiului marele dorsal.
RAMURILE INFRACLAVICULARE NERVUL MUSCULOCUTANAT (N. muscul ocutaneus ) Situat lateral de artera axilară, se formează din fasciculul lateral, străbate muşchiul coracobrahial oblic, în partea lui mijlocie, apoi se plasează în interstiţiul dintre muşchiul biceps şi brahial. Coboară spre cot, şi continuă prin ramura sa terminală pe antebraţ. Emite : - Ramuri musculare (Rr. mu scular es ), destinare muşchilor anteriori ai braţului. - Nervul cutanat lateral al antebraţului (N. cutaneus antebrachii lateralis ), traversează fascia braţului în apropierea cotului, se ataşează venei cefalice şi inervează pielea de pe marginea laterală a antebraţului. NERVUL MEDIAN (N. medianu s ) Ia naştere din două rădăcini, una laterală (Radix l ateral is ) provenită din fasciculul lateral şi alta medială (Radix medialis ) din fasciculul medial, care se unesc în unghi ascuţit înaintea arterei axilare. Nervul traversează. axila, braţul şi antebraţul, divizându-se la palmă în ramurile sale terminale. În axilă este plasat pe faţa anterioară a arterei axilare. La braţ, în porţiunea superioară a acestuia, se găseşte lateral de artera brahială, apoi încrucişând-o în partea inferioară a braţului, trece medial de ea. Ajunge pe 82
ante braţ între cele doua capete de origine ale pronatorului rotund şi se situează între muşchiul flexor superficial şi profund al degetelor în axul median al antebraţului, de unde-i provine şi denumirea. În partea inferioară a antebraţului devine mai superficial aşezându-se între tendonul flexorului radial al carpului şi al palmarului lung. Traversează gâtul mâinii prin canalul carpian şi ajunge la palmă, unde se distribuie dedesubtul aponevrozei palmare în ramurile sale terminale. Emite ramuri numai începând de la cot în jos, după cum urmează: Ramuri musculare (Rr. musculares ), ce se desprind în dreptul articulaţiei cotului şi inervează toţi muşchii anteriori superficiali ai antebraţului, cu excepţia flexorului ulnar al carpului. Nervul interosos anterior (N. i nterosseus anteri or ) însoţeşte artera omonimă; coboară pe membrana interosoasă între flexorul profund al degetelor şi flexorul lung al policelui, înervându-i împreună cu muşchiul pronator pătrat. Ramura palmară (N. palmaris mediani ), perforează fascia antebraţului deasupra carpului şi se distribuie pielii palmei şi eminenţei tenariene. Ramura musculară palmară, se desprinde din nervul median în canalul carpian, traversează retinaculul flexorilor şi pătrunde în musculatura tenariană, pe care o inervează cu excepţia aductorului policelui. Nervii digitali palmari comuni (Nn . digi tales palmar es communes ) în număr de trei, sunt ramuri terminale ale medianului, situate dedesubtul aponevrozei palmare, împreună cu arterele omonime. Ei se îndreaptă spre degete, pentru a se divide in nervii digitali palmari proprii în felul următor: - Primul nerv palmar comun, se desprinde în trei ramuri proprii, destinate celor două laturi ale policelui şi marginea laterală a indexului. Mai dă o ramură motorie pentru primul lombrical. - Al doilea nerv digital palmar comun, inervează al doilea lombrical şi dă două ramuri pentru marginile adiacente ale indexului şi mediusului. - Al treilea nerv digital palmar comun, se distribuie marginilor vecine ale mediusului şi inelarului. - Nervii digitali palmari proprii (Nn. digitales palmares propri i ): nervi sensitivi, inervează suprafaţa palmară a primelor şapte margini de degete. La nivelul falangei terminale a acestor degete, ei trec posterior şi inervează pielea de la acest nivel. - Ramura comunicantă cu nervul ulnar (R. communicans cum nervo ulnari ), se desprinde din al treilea nerv digital palmar comun.
NERVUL ULNAR (N . u l n a r ) r i s Se formează din fasciculul medial la nivelul axilei; coboară pe faţa 83
medială a braţului împreună cu artera brahială, apoi traversează septul intermuscular brahial medial şi se îndreaptă posterior. Pe cot ocoleşte dorsal epicondilul medial, situându-se în şanţul nervului ulnar. Apoi se flectează înainte, şi trece printre cele două capete de origine ale flexorului ulnar al carpului, pe marginea medială a antebraţului. Aici coboară vertical, medial de artera ulnară, traversează retinaculul flexorilor lateral de osul pisiform şi se divide în ramurile sale terminale. Începând de la cot, emite următoarele ramuri: Ramuri musculare (Rr . muscular es ), iau naştere în dreptul cotului; inervează flexorul ulnar al carpului şi jumătatea internă a flexorului profund al degetelor. Ramura cutanată palmară (N. cutaneus palmaris ), destinată tegumentului hipotenarului. Ramura dorsală a nervului ulnar (R. dorsalis u1nari s ) sau ramura dorsală a mâinii, ramură sensitivă ia naştere în jumătatea inferioară a antebraţului. Trece dorsal între flexor ul ulnar al carpului şi ulnă şi se distribuie pielii feţei posterioare a mâinii, în jumătatea ei medială şi degetelor: Nervii digitali dorsali (Nn . digitales dorsales ); coboară de-a lungul ultimelor trei spaţii interosoase şi se divid în ramuri pentru ultimele cinci margini de degete, inervând pielea de pe faţa posterioară a primelor două falange. Ramura palmară a nervului ulnar (R. palmari s n. uln aris ), ramura terminală, se divide într -o ramură superficială senzitivă şi alta profundă motorie: Ramura superficială (R. superficialis ) coboară în dreptul hipotenarului, inervează pielea acestuia, apoi se ramifică în nervi digitali palmari comuni (Nn digi tales palmar es communes ) şi proprii (Nn. digital es palmar es pr oprii ), pentru faţa palmară a ultimelor trei margini de degete. De asemenea inervează pielea de pe faţa dorsală a falangei terminale corespunzător, marginilor de degete amintite. Ramura profundă (R. profunda ), pătrunde împreună cu aceeaşi ramură a arterei ulnare, între abductorul şi flexorul degetului mic. Se dirijează lateral, dispunându-se transversal, dedesubtul fasciei palmare profunde, însoţind arcada palmară profundă. Este ramura motorie cea mai importanta a mâinii şi prin ramurile sale (Rr. m uscular es ) inervează majoritatea muşchilor palmei (14 muşchi), din cei 19 muşchii palmari.
NERVUL CUTANAT MEDIAL AL BRAŢULUI (N. cutaneus brachii mediali s ) Subţire, provine din fasciculul medial al plexului brahial. Coboară medial de artera axilară, apoi de cea brahială şi după un scurt traiect, perforează fascia şi se distribuie pielii de pe faţa internă a braţului. 84
NERVUL CUTANAT MEDIAL AL ANTEBRAŢULUI (N. cutaneus cutaneus antebrachii antebrachii medialis ) Coboară împreună cu precedentul, la mijlocul braţului perforează fascia brahială împreună cu vena bazilică, devenind superficial. Pe faţa anterioară a cotului se divide în două ramuri: anter ior ), de-alungul venei bazilice Ramura anterioară (R. anter se distribuie pielii de pe faţa anteromedială e antebraţului. Ramura ulnară (R. ulnaris ), inervează pielea de pe faţa ), postero-medială postero-medială a antebraţului. NERVUL AXILAR (N. axillaris)
Provine din fasciculul posterior al plexului brahial. Situat înapoia arterei axilare, axilare, pe muşchiul subscapular, se dirijează în jos şi în afară. Traversează spaţiul humerotricipital, ocoleşte posterior colul chirurgical al humerusului, dedesubtul deltoidului şi se distribuie în: - Ramuri musculare (Rr.musculares ), numeroase, se desprind din porţiunea terminală a nervului pe faţa profundă profundă al deltoidului. - Nervul cutanat brahial lateral superior (N. cutaneus brachii laterali s supe superr ior ) perforează fascia la marginea posterioară a deltoidului şi inervează pielea de pe faţa superolaterală a braţului.
NERVUL RADIAL (N. radiali ) radiali s Continuă fasciculul posterior al plexului brahial ; traversează axila înapoia arterei axilare, axilare, situat pe muşchiul subscapular. Pe braţ, se dirijează oblic în jos şi în afară spre faţa dorsală a humerusului în şanţul care-i care-i poartă numele, străbătând spaţiul dintre capul lung şi medial al tricepsului. In acest şanţ, are un traiect spiralat, acoperit de tricepsul brahial şi însoţit de artera profundă a braţului. Apoi, perforează septul intermuscular lateral, trece anterior de acesta între muşchiul brahial şi brahioradial se divide cu ceva deasupra capului radiusului, într-o într-o ramură terminală superficială şi alta profundă. Ramurile colateral şi terminale ale nervului sunt: Ramuri musculare (Rr. m uscular ) se desprind în axilă şi pe braţ; uscular es inervează tricepsul, anconeusul, brahioradialul şi extensorul radial lung al carpului. Nervul posteri or ) Nervul cutanat posterior al braţului (N. cutaneus brachi i posteri se desprinde la axilă, inervează pielea feţei dorsale a braţului. Nervul cutanat lateral inferior al braţului (N. cutaneus brachii ), inervează tegumentul de pe faţa posterolaterala posterolaterala a laterali laterali s inferior ), părţii inferioare inferioare a braţului. Nervul cutanat posterior al antebraţului. (N. cutaneus cutaneus antebr antebr achii ), străbate fascia în treimea inferioară dorsală a braţului şi posterior ), continuă pe antebraţ, unde inervează pielea de pe faţa posterioară a acestuia. 85
Ramura superficială (R. superf ) reprezintă ramura terminală uperf icial is sensitivă a nervului radial. Coboară vertical, acoperită de marginea internă a brahioradialului, lateral de artera radială. In treimea inferioară a antebraţului se dirijează posterior , trecând dedesubtul muşchiului brahioradial la faţa dorsală a carpului şi a mâinii. Emite : - Ramuri sensitive pentru jumătatea laterală a laterală a tegumentului de pe faţa dorsală a mâinii. - Nervii digitali dorsali (Nn . digitales ), ), pentru primele 5 digi tales dorsales dorsales margini de de degete. Inervează pielea de pe faţa primelor două falange în teritoriul amintit. - Ramura profundă (R. profu ), reprezintă ramura terminală ), profu ndus motorie a nervului. Acesta trece prin muşchiul supinator, situândusituânduse apoi între grupa superficială şi profundă a a extensorilor antebraţului. Devine din ce în ce mai profund, continuându-se continuându-se la nivelul membranei interosoase sub denumirea de nervul interosos i nterosse eus antebrachi antebrachi i dor sali s posterior (N. inteross ), până ), până la articulaţia radiocarpiană. Emite ramuri musculare pentru toţi muşchii posteriori ai antebraţului.
86
REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE MEMBRULUI SUPERIOR Din punct de vedere anatomo-topografic, membrul superior se divide în următoarele regiuni (Regi (Regi ones membri superi ori s). Regiunile umărului: -Regiunea axilară (Regio (Regio axil lar is). (Regio scapular i s). -Regiunea scapulară (Regio -Regiunea deltoidiană Regi Regi o del del toi dea). dea). Regiunile braţului: -Regiunea brahială anterioară (Regio (Regio brachii / brachiali s anteri anteri or). -Regiunea brahială posterioară (Regio brachii / brachialis posterior).
Regiunile cotului: (Regio cubit / cubitali si anteri or). -Regiunea anterioară a cotului (Regio -Regiunea posterioară a cotului (Regio (Regio cubiti / cubital is poste posteri ri or). Regiunile antebraţului: -Regiunea antebrahială anterioară (Regio (Regio antebrachi antebrachi i anter anter ior ). Regio antebrachi antebrachi i poste posteri ri or). -Regiunea antebrahială posterioară ( Regio Regiunile gâtului mâinii: -Regiunea carpiană anterioară (Regio (Regio car car pi / carpali s anteri anteri or). -Regiunea carpiană posterioară (Regi (Regi o carpi carpi / carpali car pali s posteri posteri or) . Regiunile mâinii: -Regiunea -Regiunea palmară sau palma mâinii (Palma (Palm a manu s). -Regiunea dorsală sau dosul mâinii (Dor sum manus). -Regiunea anterioară a degetelor mâinii. mâinii. -Regiunea posterioară a degetelor mâinii. mâinii.
Regiunile membrului superior sunt constituite stratigrafic din mai multe planuri suprapuse, formate la rândul lor din straturi distincte care conţin formaţiunile regiunii. Principalele planuri sunt: Planu l de acope acoperi ri re sauplanul superficial, alcătuit din trei straturi suprapuse, după cum urmează: - Pielea , în general subţire, mobilă şi lipsită de pilozitate în regiunile anterioare, mai groasă şi păroasă în regiunile posterioare. În regiunile articulare pielea formează o serie de pliuri, care marchează cutele de flexiune care corespund în general liniilor interarticulare. - Subcutisul , are o grosime variabilă şi o structură lamelară sau areolară. Conţine formaţiunile vasculare şi nervoase ale regiunii, după cum urmează: urmează: Arterele superficiale, ramuri ramuri subţiri, în general lipsite de importanţă, care ajung aici din profunzime, prin prin perforarea fasciei superficiale. - Venele superficiale, voluminoase, au o dispoziţie variată; reprezintă sediul puncţiilor venoase. - Limfaticele subcutisului, aparţin reţelei superficiale şi se drenează prin intermediul unor limfonoduli superficiali sau în 87
mod direct în nodulii limfatici axilari. - Nervii superficiali, sunt nervi cutanaţi, proveniţi în majoritate din ramurile terminale ale plexului brahial. Ei asigură inervaţia segmentară a pielii membrului superior în felul următor: C4: umărul (din plexul plexul cervical) C5: braţul, partea laterală C6: antebraţul, partea laterală C7: mâna, treimea laterală C8: mâna, porţiunea intermediarp (degetele III-IV) III-IV) Th1: mâna, antebraţul, braţul, partea medială Th2: braţul, partea medială - Fascia superficială, formaţiune fibroconjunctivă rezistentă, are anumite particularităţi de la o regiune la alta. Trimite în profunzime septuri intermusculare, care contribuie la delimitarea lojelor musculare. Planul subfascial conţine muşchii, tendoanele şi formaţiunile vasculo-nervoase profunde ale regiunii. - Muşchii situaţi în loji osteofibroase, formează mai multe pături suprapuse, separate între ele prin spaţii intermusculare sau interstiţii, care permit glisajul acestora şi totodată reprezintă spaţii de contenţie a elementelor vasculare şi nervoase. Tendoanele sunt, în general, aşezate în tunele fibroase, dublate de teci sinoviale. - Vasele şi nervii profunzi ai regiunilor sunt în general grupaţi sub forma unor mănunchiuri sau pediculi vasculonervoşi, situaţi în interstiţiile intermusculare, de-a de-a lungul unor muşchi, care reprezintă muşchii sateliţi ai acestora. Proiecţia şi descoperirea principalelor trunchiuri arteriale şi venoase, se va descrie la fiecare regiune în cadrul unui subcapitol separat. Planu l oste osteo-arti o-arti cular al regiunii este format din scheletul osos, respectiv articulaţia care intră în constituţia regiunii. Ne vom referi sumar la acest plan, întrucât noţiunile necesare se pot culege din capitolele de osteologie şi artrologie. MEMENTO: În cadrul cadrul regiunilor topografice nu se repetă detaliile de anatomie sistematică şi termenii tehnici. Cunoaşterea acestora este presupusă.
REGIUNILE UMĂRULUI Umărul, sau rădăcina membrului superior este constituit din ansamblul de formaţiuni dispuse în jurul centurii scapulare şi a articulaţiei scapulo-humerale. scapulo-humerale. Atât sub aspect anatomo-topografic anatomo-topografic cât şi din considerente practice, chirurgicale, se divide în trei regiuni: regiunea axilară, scapulară şi deltoidiană. Dintre acestea, regiunea axilară reprezintă teritoriul de pasaj al formaţiunilor vasculare şi nervoase spre membrul superior. 88
REGIUNEA AXILARĂ (Regio Regio axi axi ll ari s) De forma unei piramide cvadrangulare, este alcătuită din elemente anatomice care realizează joncţiunea între trunchi şi braţ, intercalate între între articulaţia scapuloscapulo-humerală, peretele toracic şi faţa anterioară a scapulei. Din punct de vedere topografic, îi distingem pereţi şi conţinut. Cei patru pereţi ai piramidei, împreună cu baza şi vârful acesteia, delimitează un spaţiu larg, numit groapă sau nişă axilară (Spatium axillare) în care se adăpostesc formaţiunile vasculo-nervoase vasculo-nervoase ale regiunii. : regiunea are limite la nivelul tegumentului numai Limite corespunzător peretelui anterior şi bazei, după cum c um urmează: anterior: clavicula, marginea liber ă a pectoralului mare, şanţul deltoidopectoral şi o linie convenţională care uneşte mijlocul claviculei cu capătul inferior al marginii libere a pectoralului mare (unde acesta se desprinde de peretele toracic). baza, de formă patrulateră, este delimitată de plica axilară anterioară şi posterioară, şi de două linii orizontale, dintre care cea superioară uneşte punctele de inserţie pe braţ a muşchilor pectoralul mare şi a marelui dorsal, iar cea inferioară, aşezată pe peretele lateral al toracelui, unde aceşti muşchi se desprind de pe peretele toracic. În profunzime regiunea se întinde până la articulaţia umărului, peretele antero-lateral antero-lateral al toracelui şi faţa anterioară a omoplatului. Forma exterioară. Regiunea se studiază cu braţul în trei poziţii diferite şi anume: şi anume: Poziţia clinică, cu braţul în aducţie, permite explorarea conţinutului axilei, datorită relaxării planului de acoperire. Poziţia anatomică, cu braţul în abducţie până la orizontală, utilizată la disecţia regiunii. În această poziţie conţinutul axilei axilei se plasează pe axul longitudinal al piramidei. piramidei. Poziţia chirurgicală, cu braţul în abducţie forţată, conţinutul axilei devine mai superficial, prin apropierea lui de baza regiunii. La inspecţie, inferior de claviculă se marchează o depresiune, numită fosa fosa infraclaviculară a lui Mohrenheim, Mohrenheim, care corespunde cu spaţiul deltoidopectoral. Acest teritoriu, în unele tratate şi în terminologia internaţională figurează ca regiune infraclaviculară (Regio etele anterior al infraclavicularis) . Noi, considerăm că ea face parte din per etele regiunii axilare şi ca atare nu este justificată descrierea separată. Baza axilei este scobită, acoperită cu păr. Această depresiune este numită fosă axilară (F oss , termen care se referă deci la un detaliu ossa axil lar is) de suprafaţă şi nu la spaţiul larg dintre pereţi, care după cum am mai arătat poartă numele de groapă sau nişă. La baza axilei se formează plicile axilare, şi anume, plica axilară anterioară (Plica axillar is ante anteri ri or) la marginea liberă a muşchiului pectoral posterr ior ) , determinată de mare şi plica axilară posterioară (Pli ca axil lar is poste 89
marginea liberă a marelui dorsal. În profunzime se poate palpa relieful muşchilor dinţat anterior, coracobrahial, capul scurt al bicepsului; pulsaţiile arterei axilare şi eventual nodulii limfatici. În fundul fosei axilare se poate percepe capul humerusului şi mişcările acestuia.
Pereţii regiunii axilare:
Per etele anteri or este format dintr-un plan de acoperire şi două
planuri musculo-fasciale. - Planul de acoperire este alcătuit din piele, mobilă, ţesut subcutanat de grosime variabilă şi fascia parietală externă, dependinţă a fasciei superficiale (extracorporale) a trunchiului. Subcutisul conţine o reţea venoasă (reţeaua prepectorală) şi nervii cutanaţi, ramuri ale plexului cervical (nervii supraclaviculari). - Planu l mu sculo-f ascial superf icial este format din muşchiul pectoral mare şi fascia pectorală (F ascia pectoral is) , care îmbracă faţa anterioară a pectoralului şi trimite o lamă profundă, subţire la suprafaţa posterioară a muşchiului. - Între muşchiul deltoidian şi marginea supero-externă a pectoralului mare, se formează un interstiţiu, numit şanţul deltoido-pectoral (Sulcus deltoideopectorali s) , care spre claviculă se lărgeşte, formând triunghiul deltoido- pectoral. Acest interstiţiu, acoperit superficial de fascia pectorală, conţine următoarele elemente: -vena cefalică, situată într -o dedublare a fasciei, formează o crosă şi se varsă în vena axilară. La acest nivel, vena cefalică, de obicei are câţiva afluenţi, dintre care venele toracoacromiale sunt relativ constante. -artera toraco-acromială, situată în profunzimea şanţului, la acest nivel se distribuie în ramurile sale. -nodulii limfatici deltoido- pectorali, în număr de 1-2 se situează pe traiectul venei cefalice. - Planul musculo-fascial profund este alcătuit din muşchii subclavicular şi pectoral mic, respectiv fascia clavipectorală (Fascia clavipectoralis). Pectoralul mic, delimitează împreună cu clavicula un spaţiu lipsit de pătură musculară, numit „triunghiul clavipectoral”, în care conţinutul axilei are o aşezare relativ mai superficială. - Fascia clavipectorală pleacă de pe faţa inferioară a claviculei, formează o teacă osteofibroasă împreună cu aceasta pentru muşchiul subclavicular, trece apoi peste triunghiul clavipectoral şi ajunge la marginea superioară a micului pectoral. Aici se dedublează în două foiţe care îmbracă faţa anterioară şi posterioară a muşchiului, cuprinzându-l astfel într-o teacă. Cele două foiţe, la marginea inferioară a pectoralului mic fuzionează şi se continuă spre baza axilei cu fascia axilară. -La nivelul triunghiului clavipectoral, fascia este perforată de vena cefalică, artera acromioclaviculară şi formaţiunile 90
vasculare şi nervoase, destinate muşchiului pectoral mare.
-Între cele două planuri musculo-fasciale se află interstiţiul interpectoral, plan de glisaj pentru muşchii pectorali. Acesta conţine un ţesut celuloadipos lamelar în care coboară următoarele formaţiuni spre muşchii pectorali: -artera toracică supremă şi venele însoţitoare. -ramurile pectorale ale arterei toracoacromiale şi venele satelite. -nervii pectorali lateral şi medial Peretele posteri or , situat profund, este format de porţiunea externă a muşchilor subscapular, rotund mare şi marele dorsal. - Peretele posterior al axilei comunică prin spaţiul humerotricipital cu regiunea scapulară şi prin spaţiul omotricipital cu regiunea deltoidiană. Aceste două spaţii sunt descrise mai detaliat la regiunea scapulară. - Peretelui posterior i se ataşează următoarele formaţiuni vasculare şi nervoase: -artera circumflexă a scapulei, cu două vene însoţitoare, ce se îndreaptă spre spaţiul omotricipital. -artera toracodorsală, cu venele satelite, coboară pe marginea anterioară liberă a marelui dorsal. -nervul subscapular, aşezat în apropierea marginii laterale a muşchiului cu acelaşi nume. -nervul toracodorsal, coboară de-a lungul marginii anterioare a marelui dorsal, împreună cu vasele omonime. -nodulii limfatici subscapulari înşiraţi pe traiectul vaselor subscapulare. Peretele medial este format de partea supero-laterală a peretelui 91
toracic, acoperit de primele digitaţiuni ale muşchiului dinţat mare. - Pe acest perete, dedesubtul unei lame celuloase subţiri se află: -artera toracică laterală, împreună cu venele satelite coboară pe faţa laterală a muşchiului dinţat anterior . -nervul toracal lung, coboară paralel cu vasele precedente având acelaşi traiect. traiect. -nervii intercostobrahiali (Nn. intercostobrachiales) în număr de 1-2, 1-2, sunt ramuri perforante laterale din nervii intercostali II-III. Str ăbat ăbat digitaţiunile dinţatului anterior şi se îndreaptă spre faţa medială a braţului. -limfocentrii pectorali, în număr de 55-6, se înşiră de-a de-a lungul vaselor toracale laterale Per Per etele late l aterr al este format din tendoanele muşchiului coracobrahial şi de capul scurt al bicepsului, acoperite de fascia brahială. Baza axilei sau peretele inferior este format doar din planul de acoperire: pielea, acoperită de fire de păr, este subţire, retractată, aderentă de fascia subiacentă; conţine numeroase glande sebacee. su bcutisul are o structură compartimentată, conţine vase, ramuri nervoase şi un număr mare de glande sudoripare. sudoripare. fascia axilară (F ascia ascia axil lari s) sau „ligamentul suspensor al axilei a lui Gérdy”, formată din fuziunea fasciei pectorale şi clavipectorale, se dirijează posterior şi se continuă în fascia marelui dorsal. Vârf este un orificiu osteofibros de comunicare cu regiunea este Vârf ul axilei laterală a gâtului (regiunea supraclaviculară) prin care trece mănunchiul vasculo-nervos vasculo-nervos axilar. Este delimitat anterior de claviculă claviculă şi muşchiul subclavicular; posteropostero-lateral de apofiza coracoidă şi ligamentul coracoclavicular; medial de intersecţa claviculei cu prima coastă.
Conţinutul gropii axilare:
- Groapa axilară este umplută de un bogat ţesut conjunctivo-adipos conjunctivo-adipos în care sunt sunt plasate formaţiunile vasculare, limfatice şi nervoase ale axilei. Artera axilară. Traversează groapa axilară fiind situată în axul acesteia. Traiectul ei este condiţionat de poziţia braţului, şi anume: în poziţie anatomică, artera este rectilinie, în poziţie chirurgicală se recurbează, descriind o convexitate spre baza axilei, iar în poziţie clinică, formează o curbură cu concavitatea în jos. Diviziune: i se disting trei porţiuni, în raport cu muşchiul pectoral mic şi anume: porţiunea I-a sau clavipectorală, clavipectorală, situată în triunghiul clavipectoral, între claviculă şi marginea superioară a pectoralului mic. porţiunea a IIII-a sau retropectorală, plasată dedesubtul micului pectoral. porţiunea a IIIIII-a sau postpectorală, între marginea inferioară 92
a pectoralului mic mic şi marginea liberă a pectoralului mare Raporturi:
Prima porţiune este acoperită de planul musculofascial superficial şi fascia clavipectorală a peretelui anterior al axilei. Posterior repauzează pe primele digitaţiuni ale dinţatului anterior şi coastele coastele subiacente. Medial se află vena axilară care în mod obişnuit acoperă o parte din arteră iar lateral plexul brahial, care în acest loc se regrupează în fascicule. A doua porţiune este situată mai profund, dedesubtul celor trei planuri ale peretelui anterior. Posterior vine în raport cu muşchiul subscapular. Vena axilară se aşează medial de arteră iar fasciculele plexului brahial se grupează în jurul arterei, lateral, medial şi posterior. A treia porţiune, după ce vine în raport posterior cu muşchii rotundul rotundul mare şi marele dorsal, se ataşează feţei mediale a coracobrahialului, de-a de-a lungul căruia trece pe braţ. La acest nivel, în jurul arterei se aranjează deja ramurile terminale ale plexului brahial. Ramuri: colaterale ale arterei axilare, au următoarele emergenţe: emergenţe: Ramurile anterioare se desprind din prima porţiune. Acestea sunt: artera toracică supremă, toracoacromială şi toracală laterală. Ramura posterioară, artera subscapulară, se desprinde din a doua porţiune a arterei axilare. Ramurile laterale, degajate degajate din a treia porţiune, sunt arterele circumflexe humerale (anterioară şi posterioară).
Anastomozele dintre ramurile arterei axilare şi artera
subclaviculară permit restabilirea circulaţiei în cazul ligaturării trunchiului axilar principal. Acest sistem sistem colateral, datorită situaţiei sale topografice, este denumit „cerc arterial periscapular”. La formarea lui iau parte: - Ramuri subclaviculare: artera cervicală transversă (numită şi artera scapulară posterioară) şi artera suprascapulară. - Ramuri axilare: ar tera tera subscapulară şi ramura sa circumflexă 93
scapulară (artera scapulară inferioară). - Luându-se Luându-se în considerare modul de constituţie al cercului periscapular, se poate deduce că suprimarea circulaţiei în artera axilară este posibilă deasupra emergenţei arterei arterei suprascapulare. - Vena axilară, unică şi voluminoasă, însoţeşte medial artera, având acelaşi traiect cu aceasta. Colectează venele satelite care corespund ramurilor arterei axilare, precum şi venele superficiale ale membrului superior. - Plexul încă constituit Plexul br ahial. La vârful axilei, plexul brahial este încă din trunchiurile sale secundare, aşezate lateral de artera axilară. Acestea se grupează apoi în fascicule, denumite în raport cu poziţia lor faţă de arteră, fasciculul lateral, medial şi posterior. În partea inferioară a regiunii, fasciculele se continuă în ramurile terminale principale, care sunt aranjate după cum urmează: - Nervul musculocutanat se află lateral de arteră, însoţindînsoţind-o până la muşchiul coracobrahial pe care îl perforează apoi. - Nervul median median în momentul constituirii sale din cele două rădăcini se situează înaintea arterei pentru ca apoi să ocupe o poziţie anteroantero-laterală faţă de ea. - Nervul ulnar coboară dede-a lungul feţei mediale a arterei, între aceasta şi vena axilară. - Nervul cutanat brahial brahial medial are acelaşi traiect cu nervul ulnar, uneori însă se situează pe faţa anterioară a venei. - Nervul cutanat antebrahial medial se situează situează posteropostero-medial de arteră. - Nervul axilar, aplicat pe muşchiul subscapular se află îndărătul arterei, traiectul său său deviind dorsal, în direcţia triunghiului humerotricipital. - Nervul radial se află îndărătul arterei. Ramurile colaterale, provenite din trunchiurile plexului brahial, coboară la pereţii regiunii axilare, având în raport cu artera axilară următoarea dispoziţie: - Nervii prearteriali: nervii pectorali - Nervii retroarteriali: nervul subscapular, nervul toracodorsal şi nervul toracal lateral. - Limfaticele axilei. Nodulii limfatici axilari se grupează fie de-a de-a lungul vaselor axilare (limfocentrii brahiali sau laterali, centrali sau intermediari şi apicali sau subclaviculari), fie pe pereţii regiunii (grupul pectoral şi subscapular). - Nodulii limfatici axilari colectează reţeaua limfatică a membrului superior, a teritoriului supraombilical al trunchiului şi pe cea a sânului. Din nodulii limfatici apicali se desprinde trunchiul subclavicular, care trece în regiunea laterală a gâtului. Referi Referi ri de ordin practic. Pentru descoperirea conţinutului gropii axilare se utilizează calea de pătrundere prin peretele anterior şi inferior. i nferior. - Anterior se utilizează calea subclaviculară, incizându-se incizându-se treptat planurile: de acoperire, musculofascial superficial şi fascia clavipectorală. Mănunchiul vasculovasculo-nervos axilar are o poziţie relativ superficială, nefiind 94
acoperit în acest loc loc de muşchiul pectoral mic. - Inferior, abordarea elementelor dinspre baza axilei se face prin incizarea planului de acoperire (piele, subcutis, fascia axilară). - Vena cefalică, în vederea incanulării ei, se descoperă în şanţul deltoidopectoral. Se aşează braţul în poziţie anatomică şi se secţionează pielea şi ţesutul subcutanat. Se incizează i ncizează apoi lama superficială a fasciei, în duplicatura căreia se caută vena. - Interstiţiile de la nivelul peretelui anterior au o deosebită importanţă, deoarece ele se pot transforma în loji reale, în care se adună colecţii patologice. Aceste loji sunt: - Loja prepectorală sau superficială, ce corespunde c orespunde subcutisului. - Loja mijlocie sau interpectorală ce se află între cele două planuri musculofasciale ale peretelui anterior. - Loja profundă sau retropectorală situată îndărătul pectoralului mic, ce corespunde de fapt gropii axilare.
REGIUNEA SCAPULARĂ (Regio Regio scapul scapul ari s) Conţine formaţiunile situate îndărătul scapulei, dublând peretele anterior al regiunii axilare. Limite: sus şi medial, marginile corespunzătoare ale scapulei; infero-lateral, infero-lateral, unghiul inferior al omoplatuluişi marginea inferioară a marelui rotund; supero-lateral, supero-lateral, marginea posterioară a muşchiului deltoid. Forma exterioară. Se reliefează spina omoplatului şi fosele fosele supraspinoasă şi infraspinoasă. Se conturează de asemenea relieful muşchiului trapez, al marelui dorsal precum şi marginea posterioară a deltoidului. Planu l de aco acope peri ri r e. Pielea este groasă şi mobilă, ţesutul subcutanat are o grosime variabilă, conţinând vase neînsemnate şi ramuri nervoase senzitive care provin din nervii supraclaviculari ai plexului cervical şi din ramurile dorsale ale primilor nervi toracali. Planu l muscul muscul o-fascial o-fascial supe superr fi cial este format în partea superioară
a regiunii de muşchiul trapez, în partea inferioară de marele dorsal şi fasciile care îi acoperă. Marele dorsal trece peste unghiul inferior al omoplatului lipindu-l pe acesta de peretele toracic. Lojile osteofibroase şi conţinutul lor. Dedesubtul planului precedent, corespunzător corespunzător foselor supra – şi infraspinoase se află două loji: Loja supraspinoasă, formată de fosa şi fascia supraspinoasă. Conţine următoarele elemente: - Muşchiul supraspinos a cărui porţiune cărnoasă umple în întregime loja; porţiunea sa tendinoasă trece dedesubtul dedesubtul acromionului spre humerus. 95
- Artera suprascapulară, ramură a arterei subclaviculare, intră în regiune la nivelul marginii superioare a omoplatului, deasupra ligamentului transvers al scapulei. Se aşează sub muşchiul supraspinos, pe planul osos al lojei, trecând apoi în loja infraspinoasă prin scobitura de la locul de implantare laterală a spinei omoplatului. - Nervul suprascapular, trece prin incizura scapulei, dedesubtul ligamentului transvers; are acelaşi traiect şi dispoziţie cu artera precedentă. Loja infraspinoasă se formează între planul osos al fosei infraspinoase şi fascia infraspinoasă. Acestea se inseră pe marginea medială şi laterală, respectiv pe spina omoplatului şi se continuă lateral cu fascia deltoidiană. - Muşchii şi spaţiile intermusculare . Loja conţine muşchiul infraspinos, rotundul mare şi rotundul mic. Ultimii doi muşchi se îndreaptă spre extremitatea superioară a humerusului şi se îndepărtează unul de celălalt, rotundul mare trecând în faţa, iar rotundul mic în spatele articulaţiei articulaţiei scapulo-humerale. Prin interstiţiul astfel format, trece capul lung al tricepsului care delimitează două spaţii: -Spaţiul omotricipital sau birondobirondo-tricipital, se află medial; este delimitat de marginea laterală a omoplatului, de cei doi rotunzi şi de capul lung al tricepsului. Denumit totodată şi hiatul axilar medial (Hiatus axil lar is mediali mediali s) acesta realizează comunicarea dintre regiunea axilară şi loja infraspinoasă, servind ca loc de trecere pentru artera circumflexă scapulară.
-Spaţiul humerotricipital humerotricipital sau birondo-humero-tricipital, 96
situat lateral între capul lung al tricepsului, extremitatea superioară a humerusului şi porţiunile laterale ale celor doi rotunzi. Se mai numeşte şi hiatul axilar lateral (H iatus axil lari s laterali s) , asigurând comunicarea dintre axilă şi regiunea deltoidiană. Prin acest pasaj trece trece nervul axilar şi artera circumflexă humerală posterioară, împreună cu venele satelite. Ar terele lojei in fr aspinoase. Loja este vascularizată de trei artere scapulare, după cum urmează: -Artera circumflexă a scapulei, ajunsă în regiune prin hiatul axilar medial, coboară de-a lungul marginii laterale a omoplatului. -Artera suprascapulară (din artera subclavia), ajunsă în lojă, se ramifică pe platforma osoasă a acesteia şi se pierde în muşchii ce-şi au originea la acest nivel. -Artera scapulară posterioară (cervicală transversă), ramură din artera subclavie, abordează regiunea la nivelul unghiului superior al omoplatului şi coboară pe marginea medială a osului, acoperită de muşchii romboizi. -Aceste trei artere se ramifică pe de o parte pe planul osos al fosei infraspinoase, iar pe de altă parte intramuscular, realizând un vast sistem colateral anastomotic, „cercul arterial periscapular”, a cărui semnificaţie practică a fost descrisă în cadrul regiunii axilare.
REGIUNEA DELTOIDIANĂ (Regio deltoi dea) Ocupă partea externă a umărului, corespunzător muşchiului deltoid; are un aspect convex, bombat, datorită capului humerusului. Limite: sus este delimitată de porţiunea laterală a claviculei, de acromion şi de către partea externă a spinei scapulei; jos de inserţia humerală a deltoidului; anterior şi posterior de marginile acestui muşchi. În profunzime cuprinde articulaţia acromioclaviculară şi scapulohumerală, care alcătuiesc planul osteoarticular al regiunii. Forma exterioară. Cu braţul în aducţie, regiunea are formă convexă atât în sens vertical, cât ţi transversal. În luxaţia scapulohumerală, forma regiunii deltoidiene se schimbă, ea devine angulată, cu aspect de „umăr în epolet”. - În partea superioară a regiunii proemină sub piele acromionul, relieful său formând un unghi vizibil (An gulu s acromi ali s). - Marginile muşchiului deltoid pe tegument sunt marcate de câte un şanţ, cel anterior corespunzând şanţului deltoidopectoral. Planu l de acoperi re este format din piele, mobilă – mai puţin la locul de inserţie terminală a deltoidului – şi subcutis, în care se află următoarele elemente superficiale: - Artere: ramuri terminale ale arterei toracoacromiale şi ale arterei circumflexe humerale posterioare. - Vene, îndreptate spre şanţul deltoido- pectoral, de obicei afluenţi ai venei cefalice. 97
- Ramurile supraclaviculare ale plexului cervical în partea superioară, şi din nervul cutanat brahial lateral superior (din nervul axilar) în partea laterală a regiunii. - Bursa seroasă supraacromială (Bursa subcutanea acromialis) situată în subcutis, deasupra acromionului. Planu l mu sculof ascial deltoi dian este format din muşchiul deltoid şi
fascia deltoidiană. Fascia deltoidiană, groasă şi rezistentă, înveleşte suprafaţa externă a muşchiului, trimiţând între fasciculele cărnoase ale acestuia numeroase septuri interfasciculare. Datorită acestora, aderenţa fasciei la muşchi este puternică. Faţa profundă a muşchiului deltoidian este îmbrăcată de o lamă celulofibroasă subţire, care-l separă de planul subiacent. Spaţiul subdeltoidian se situează între suprafaţa profundă a deltoidului şi planul osteoarticular al regiunii. Este umplut de un ţesut celulo-adipos, care conţine formaţiunile tendinoase periarticulare şi vasculo-nervoase ale regiunii. Tendoanele peri arti cular e sunt situate în jurul articulaţiei scapulohumerale; anterior tendoanele subscapularului şi rotundului mare; sus tendonul supraspinosului şi şi dorsal tendonul infraspinosului şi a rotundului mic. Tendoanele rotunzilor la acest nivel, delimitează spaţiul humerotricipital, orificiu de pasaj între groapa axilară şi partea posterioară a spaţiului subdeltoidian. Bu rsele ser oase se aşează la locul de implantare al tendoanelor (bursa infraspinosului, subscapularului, rotunzilor). Între deltoid şi tuberculul mare al humerusului se află o bursă voluminoasă, bursa subdeltoidiană (Bursa subdeltoidea) , iar între tendonul supraspinosuluişi acromion, bursa subacromială (Bursa subacromialis). Inflamaţia, calcifierea acestor burse determină o diminuare considerabilă a mişcărilor braţului în special a celei de abducţie – periartrite scapulohumerale. Arterele însoţite de câte două vene satelite, ramuri tributare ale ale vaselor axilare, sunt: - Artera toracoacromială, cu ramura deltoidiană pentru muşchiul omonim şi ramura acromială, care pe suprafaţa acromionului dă naştere reţelei acromiale (Rete acromi ali s). - Artera circumflexă humerală anterioară, trece pe sub tendonul comun de origine al capului scurt al bicepsului şi a coracobrahialului, ocoleşte pe din faţă colul chirurgical al humerusului şi culisa bicipitală, ramificându-se la deltoid şi la articulaţia umărului. - Artera circumflexă humerală posterioară, mai groasă decât precedenta, este artera principală a regiunii. Ajunge în partea posterioară a spaţiului subdeltoidian, traversând hiatul humerotricipital şi ocolind dorsal colul chirurgical; se divide în 98
numeroase ramuri musculare şi articulare. - Între cele două artere circumflexe humerale, în dreptul colului chirurgical al humerusului, se realizează un cerc anastomotic numit cercul arterial perihumeral. Acesta realizează în sus anastomoze cu reţeaua acromială iar în jos cu artera profundă a braţului. Contribuie la restabilirea circulaţiei braţului, când ligaturarea trunchiului principal se face între emergenţa arterelor circumflexe humerale şi profundă a braţului. Limfaticele se drenează în limfocentrii laterali (brahiali) şi apicali ai nodulilor axilari. Nervul axilar situat posterior şi superior de artera circumflexă humerală posterioară, ajunge în regiune prin spaţiul humerotricipital. Ocoleşte dorsal colul chirurgical al humerusului şi se ramifică într -un mare număr de ramuri motorii pentru muşchiul deltoidian. Prealabil emite o ramură pentru inervaţia motorie a rotundului mic precum şi ramura cutanată laterală a braţului, care va deveni superficială perforând fascia , la marginea posterioară a deltoidului. Referiri de ordin practic. Prin această regiune se poate aborda articulaţia scapulohumerală şi cea acromio-claviculară. De preferinţă inciziile se execută în partea anterioară a regiunii, căile de acces dorsale fiind contraindicate, datorită amplasării la acest nivel a nervului axilar.
REGIUNILE BRAŢULUI Braţul reprezintă segmentul membrului superior liber, cuprins între umăr şi cot. De forma unui cilindru, turtit în sens transversal, cuprinde formaţiunile moi, situate în jurul diafizei humerale. Topografic se divide într-o regiune anterioară şi alta posterioară, ambele numite regiuni brahiale. REGIUNEA BRAHIALĂ ANTERIOARĂ (Regio brachii anteri or) Limite: sus o linie transversală anterioară între tendonul pectoralului mare şi al deltoidului; jos o linie transversală situată la două laturi de deget deasupra plicii cotului; medial şi lateral câte o linie verticală, corespunzător epicondililor respectivi. În profunzime regiunea se întinde până la faţa anterioară a corpului humeral şi până la cele două septuri intermusculare brahiale. Forma exterioară. Relieful fusiform al muşchiului biceps brahial proemină în mijlocul regiunii, delimitând medial şi lateral câte un şanţ: - Şanţul bicipital medial, adânc, ce se prelungeşte de la axilă până la plica cotului. În profunzimea acestui şanţ se pot palpa pulsaţiile arterei humerale. - Şanţul bicipital later al, situat în afara reliefului bicepsului, este mai şters decât precedentul, coborând de la vârful deltoidului la plica cotului. Planu l de acoperi r e este format din: - Piele , mobilă şi suplă medial; mai groasă pe partea laterală a 99
braţului. - Subcutisul , conţine următoarele formaţiuni superficiale: - Vena bazilică, urcă de-a lungul şanţului bicipital medial; de la mijlocul braţului perforează fascia brahială, continuându-se subfascial, până la locul în care intră în alcătuirea venei axilare. - Vena cefalică, urcă corespunzător şanţului bicipital lateral, apoi de-a lungul marginii anterioare a deltoidului la şanţul deltoideopectoral. - Limfaticele superficiale, formeazădouă reţele în jurul venelor precedente, îndreptându-se spre grupul brahialal nodulilor limfatici axilari, respectiv la nodulii deltoideopectorali. - Nervii cutanaţi provin din patru surse diferite şi anume: - Supero-extern: nervul cutanat brahial lateral superior (din n. axilar) - Infero-extern: nervul cutanat brahial lateral inferior (din n. radial) - Supero-medial: nervul intercostobrahial - Infero-medial: nervul cutanat brahial medial care devine superficial perforând fascia în partea superioară a regiunii. - Fascia brahială, formează un manşon în jurul muşchilor, trimiţând în profunzime două septuri, care separă grupa flexorilor de cea a extensorilor. Fascia împreună cu cele două septuri intermusculare brahiale şi cu planul osos, delimitează o lojă osteofibroasă anterioară, care conţine formaţiunile planului subfascial al regiunii. - Fascia brahială, cam la mijlocul braţului, corespunzător şanţului bicipital medial este perforată de vena bazilică, formându-se un orificiu, numit „hiatus basilicus”. Planul subfascial cuprinde muşchii şi formaţiunile vasculonervoase profunde ale regiunii. Muşchii formează două pături suprapuse. Pătura superficială este dată de bicepsul braţului iar pătura profundă de muşchiul coracobrahial plasat medial, muşchiul brahial aflat dedesubtul bicepsului şi porţiunea de origine a brahioradialului, aşezat în partea infero-laterală a regiunii. - Bicepsul brahial delimitează două şanţuri subfasciale, denumite şanţuri bicipitale (deci termenul de şanţ bicipital indică atât şanţul vizibil pe tegument , cât şi şanţurile din profunzime, care de fapt sunt interstiţii intermusculare). - Şanţul (interstiţiul) bicipital medial (Sulcus bicipitalis medialis) se formează între marginea medială a bicepsului brahial şi marginea antero-internă a tricepsului. Conţine mănunchiul vasculo-nervos al braţului format din artera brahială, venele brahiale şi nervul median. - Şanţul (interstiţiul) bicipital lateral (Sulcus bicipitalis lateralis) se formează între marginea laterală a bicepsului şi a brahialului pe de-o parte şi faţa internă a brahioradialului pe de alta; conţine în partea lui inferioară nervul radial şi porţiunea 100
terminală a arterei profunde humerale.
Vase şi nervi: Artera brahială
(humerală) coboară vertical în şanţul bicipital medial, înaintea septului intermuscular medial, de-a lungul marginii interne a bicepsului brahial, acoperită fiind doar de planul superficial al regiunii. Este cuprinsă între două vene brahiale subţiri, anastomozate între ele prin numeroase ramuri transversale. Vine în raport cu ramurile terminale ale plexului brahial (a se vedea mai încolo). - Ramurile colaterale ale arterei brahiale îşi au emergenţa în această regiune, traiectul lor fiind în afara acesteia: -Artera profundă humerală, se detaşează în partea superioară a regiunii, ca apoi să se dirijeze dorsal, spre regiunea brahială posterioară. -Artera colaterală ulnară superioară se detaşează cam la mijlocul braţului; traversează septul intermuscular medial, pentru a trece apoi în regiunea posterioară a braţului. -Artera colaterală ulnară inferioară se desprinde în partea inferioară a regiunii, şi traversează de asemenea septul intermuscular medial. Limfaticele profunde însoţesc vasele brahiale şi se colectează în limfocentrii brahiali ai nodulilor axilari. Nervii sunt reprezentaţi de ramurile terminale ale plexului brahial: - Nervul median însoţeşte artera brahială, în partea superioară a regiunii aflâdu-se lateral de ea, o încrucişează apoi din faţă, pentru ca în partea inferioară a braţului să se plaseze medial de arteră. Pe braţ nu emite nici o ramură. - Nervul cutanat antebrahial medial se află de asemenea în şanţul bicipital medial, înaintea arterei brahiale, traversează apoi fascia prin hiatul venei bazilice şi coboară pe antebraţ. - Nervul musculocutanat traversează oblic muşchiul coracobrahial, apoi se plasează în interstiţiul dintre biceps şi muşchiul brahial, unde emite ramuri pentru aceşti doi muşchi şi o ramură – nervul cutanat antebrahial lateral – pentru antebraţ. - Nervul ulnar, situat medial de artera brahială, are un foarte scurt traiect în această regiune. În partea superioară a braţului perforează septul intermuscular medial după care trece în regiunea posterioară a braţului. - Nervul radial, traversează partea superioară a regiunii, dirijându-se postero-lateral în regiunea dorsală a braţului. Reapare apoi în şanţul bicipital lateral, la limita inferioară a regiunii.
Referi ri de ordin pr actic.
Descoperirea arterei brahiale se face în şanţul bicipital medial, unde are un traiect ce corespunde liniei care uneşte fundul fosei axilare cu mijlocul plicii cotului, medial de tendonul de inserţie a bicepsului. Artera împreună cu cele două vene brahiale şi nervul median, pe toată lungimea sa, este învelită într -o teacă fibroasă numită „canal brahial”. 101
De reţinut că artera brahială se poate bifurca la orice nivel al braţului, mai mult, această bifurcaţie poate avea loc în regiunea axilară. Ligaturarea arterei brahiale se poate efectua deasupra şi dedesubtul emergenţei arterei profunde brahiale. În primul caz circulaţia colaterală se realizează prin anastomozele existente între cercul perihumeral şi artera profundă brahială. În al doilea caz, circulaţia colaterală apare între artera profundă brahială şi arterele antebraţului, prin intermediul reţelei arteriale a cotului.
REGIUNEA BRAHIALĂ POSTERIOARĂ (Regio br achi i posteri or) Limite: sus şi jos, liniile care vin în continuarea liniilor similare de pe regiunea anterioară a braţului; lateral şi medial liniile verticale descrise la regiunea precedentă. În profunzime: faţa posterioară a corpului humerusului şi cele două septuri intermusculare. Forma externă. Se vede relieful tricepsului brahial: capul lateral şi lung al muşchiului. Planu l de acoperi re este format din piele groasă şi mobilă; subcutis în care se află ramuri ale nervului cutanat brahial posterior (din n. radial); fascia brahială, care delimitează împreună cu planul osos şi cele două septuri intermusculare, loja posterioară a braţului. Planul subfascial este format din tricepsul brahial şi două mănunchiuri vasculo-nervoase; unul format din artera brahială profundă şi nervul radial, iar celălalt de nervul ulnar şi arterele colaterale ulnare. Muşchiul triceps brahial umple în întregime loja posterioară a braţului. Cele trei capete ale sale se unesc în această regiune, în prealabil fiind separate prin interstiţii incomplete. Mănunchiul vasculo-nervos radial, format din nervul radial şi artera brahială profundă, pătrunde din regiunea anterioară a braţului – prin perforarea septului intermuscular medial – la nivelul 102
capătului superior al şanţului nervului radial de pe humerus. Ambele formaţiuni ocupă acest şanţ, care devine un canal osteomuscular spiralat, fiind acoperit de capul lung şi lateral al tricepsului. Înconjurate de un ţesut celular lax, artera se situează deasupra şi lateral de nerv. -Artera brahială profundă emite în şanţul nervului radial artera colaterală radială, care însoţeşte nervul radial şi artera colaterală medie, care pătrunde în triceps, coborând în acesta spre cot. -Nervul radial, la 10 cm deasupra epicondilului lateral părăseşte şanţul său osos şi perforează septul intermuscular lateral. Se plasează înaintea acestuia în şanţul bicipital lateral, continuându-se apoi în regiunea anterioară a cotului. Pe braţ emite ramuri musculare pentru triceps, inervând separat fiecare porţiune, precum şi ramuri cutanate după cum urmează: - Nervul cutanat posterior al braţului, pentru pielea de la acest nivel - Nervul cutanat lateral inferior al braţului, pentru inervaţia teritoriului corespunzător. - Aceşti nervi se degajează în şanţul nervului radial şi perforează fascia brahială, pentru a deveni superficiali. Mănunchiul vasculo-nervos ulnar este format din nervul ulnar şi cele două artere colaterale ulnare, ramuri ale arterei brahiale. Acestea ajung din regiunea anterioară a braţului prin perforarea septului intermuscular medial. Deşi sunt situate în sanţul bicipital medial, înapoia vaselor brahiale, ele aparţin regiunii posterioare, întrucât se aşează îndărătul septului despărţitor. -Arterele colaterale ulnare coboară pe faţa posterioară a septului . - Nervul ulnar coboară între sept şi capul medial al tricepsului în direcţia feţei dorsale a epicondilului medial, fără a emite ramuri pe braţ. Traiectul nervului corespunde unei linii verticale care uneşte fundul fosei axilare cu faţa posterioară a epicondilului medial. Referi ri de ordin practic. Datorită raportului dintre nervul radial şi corpul humerusului, fracturile de la acest nivel pot leza nervul. Descoperirea nervului se face între capul lung şi lateral al tricepsului.
REGIUNILE COTULUI Cotul reprezintă segmentul de legătură, intercalat între braţ şi antebraţ. Cuprinde articulaţia cotului şi elementele moi situate în jurul acestuia. Turtit în sens antero- posterior, în poziţie anatomică formează un unghi deschis în afară, deoarece axul antebraţului nu se află în prelungirea axului braţului. Această poziţie a cotului este denumită „Cubitus valgus fiziologic”, având o mărime de în jur de 1700. Topografic, în raport cu scheletul osteo-articular, cotul este format dintr-o regiune cubitală anterioară şi o regiune cubitală posterioară. 103
REGIUNEA CUBITALĂ ANTERIOARĂ (Regio cubiti anteri or) Limite: sus şi jos, câte o linie transversală care trece cu câte două laturi de deget deasupra, respectiv dedesubtul plicii cotului. Lateral şi medial două linii verticale trase prin epicondilii corespunzători. În profunzime se întinde până la articulaţia cotului. Forma exterioară. Cotul poate fi explorat în poziţia flectată a antebraţului (poziţie clinică) şi cu antebraţul în extensie şi supinaţie (poziţie anatomică şi chirurgicală). - În semiflexia antebraţului, pielea cotului se plicaturează transversal, formând plica cotului. Aceasta se evidenţiază la nivelul unei linii transversale care uneşte cei doi epicondili şi se află situată la un lat de deget, deasupra interliniei articulaţiei cotului. - În extensia antebraţului, pe suprafaţa plană a cotului proemină trei reliefuri musculare. La mijloc, de formă triunghiulară şi îndreptat cu vârful în jos, se conturează bicepsul brahial şi tendonul său. Lateral relieful este dat de muşchii extensori superficiali ai antebraţului (muşchii epicondilieni laterali), iar medial, de grupa superficială anterioară a antebraţului (muşchii epicondilieni mediali). - Între aceste trei reliefuri musculare se conturează şanţul bicipital lateral şi medial. Ambele şanţuri converg spre mijlocul cotului, pentru a se continua cu şanţul median al antebraţului. La locul lor de unire se formează o depresiune, numită fosa cubitală (F ossa cubi tali s) . Palpând în profunzime, cu cotul în semiflexie, în fosa cubitală se poate percepe tendonul bicepsului şi medial de acesta pulsaţiile arterei brahiale. - Sub tegument apare desenul venelor superficiale ale cotului, cu aspect foarte variat. Planul superf icial sau de acoperire este alcătuit din: - Piele , suplă şi mobilă, lipită de pilozităţi, transparentă, prin ea se observă desenul venelor superficiale. - Subcutisul de grosime variabilă, mai explrimat la femei şi copii, poate masca venele superficiale. Conţine următoarele formaţiuni superficiale: - Venele superficiale: vena bazilică, urcă pe eminenţa muşchilor epicondilieni mediali în direcţia şanţului bicipital medial; vena cefalică, pe partea laterală a regiunii se îndreaptă spre şanţul bicipital lateral, şi vena mediană a antebraţului, plasatăîn şanţul median al regiunii. - Între aceste trei vene, în cazul unei anastomoze în formă de „M”, vena mediană a antebraţului se bifurcă în două vase divergente, vena mediobazilică şi vena mediocefalică, care se deschid în vena bazilică, respectiv în cea cefalică. - În cazul unui desen venos în formă de „N”, anastomoza dintre vena cefalică şi vena bazilică se realizează prin intermediul unei vene mediane a cotului, cu un traiect oblic în sus şi medial, de la cefalică la bazilică. În astfel de cazuri vena mediană a antebraţului 104
devine un afluent al acesteia. - Fie de la vena mediană a cotului, fie de la vena bazilică, porneşte o ramură perforantă, care se anastomozează cu una din venele profunde. - Limfaticele superficiale din partea medială a regiunii se îndreaptă spre nodulii limfatici cubitali, aşezaţi superficial. Din partea laterală a cotului, limfa, prin intermediul staţiei deltoideopectorale, ajunge în grupul apical al limfocentrilor axilari. - Nervii cutanaţi se distribuie în felul următor: - Nervul cutanat lateral al antebraţului traversează fascia deasupra epicondilului lateral şi se distribuie părţii laterale a regiunii. - Nervul cutanat lateral inferior al braţului (din n. radial) la pielea de pe partea externă a cotului. este continuarea fasciei brahiale cu cea antebrahială. Aderă Fascia puternic de epicondili şi este perforată în câteva locuri de venele comunicante ale cotului. În partea ei medială este mai îngroşată datorită expansiunii aponevrotice a bicepsului, care sub forma unei lame fibroase trece ca o punte peste capătul inferior al şanţului bicipital medial.
Planul subfascial cuprinde muşchii şi mănunchiurile vasculo-
nervoase de pe faţa anterioară a cotului: Muşchii sunt aşezaţi în trei grupe, după cum urmează: -Grupa mijlocie, formată din bicepsul brahial şi muşchiul brahial. La acest nivel se formează tendonul cilindric al bicepsului, de pe a cărui margine medială se detaşează expansiunea aponevrotică a muşchiului. Între tendon şi tuberozitatea radiusului se interpune o bursă seroasă (Bursa 105
bicipitoradialis). Muşchiul brahial se situează mai profund, între biceps şi
humerus.
-Grupa musculară medială (muşchii epicondilieni mediali) formată din 6 muşchi dispuşi în trei straturi suprapuse este reprezentată de: - Pronatorul rotund, flexorul radial al carpului, palmarul lung, flexorul ulnar al carpului (stratul superficial). - Flexorul superficial al degetelor (stratul mijlociu). - Flexorul profund al degetelor (stratul profund). -Grupa musculară laterală (muşchii epicondilieni laterali) cuprinde 4 muşchi suprapuşi: muşchiul brahioradial, flexorul radial lung al carpului, flexorul radial scurt al carpului şi muşchiul supinator. Cele trei grupe musculare delimitează împreună două interstiţii convergente, denumite ca şi pe viu, şanţul bicipital lateral şi medial. Mănunchiul vasculo-nervos medial, plasat în şanţul bicipital medial este format din bifurcaţia arterei brahiale şi nervul median. -Artera brahială se situează între marginea medială a tendonului bicepsului şi muşchiul pronator rotund, acoperit de a ponevroza bicipitală. Cam la 2 centimetrii deasupra plicii cotului se bifurcă în artera radială şi artera ulnară. -Artera radială coboară între muşchiul brahioradial şi pronator teres aşezată pe muşchiul supinator. Emite la acest nivel artera recurentă radială care urcă spre şanţul bicipital lateral şi încrucişează tendonul bicepsului. -Artera ulnară coboară oblic şi medial, în profunzime, sub muşchii epicondilieni mediali şi se aşează pe flexorul profund al degetelor. Imediat după origine emite artera recurentă ulnară şi artera interosoasă comună; aceasta din urmă se bifurcă în artera interosoasă anterioară şi posterioară. - Nervul median coboară medial de artera brahială, trece printre cele două capete de origine ale pronatorului rotund în profunzime. Încrucişează din faţă artera ulnară ca apoi să se plaseze pe linia mediană a antebraţului, acoperită de flexorul superficial al degetelor. La înălţimea cotului emite ramuri musculare pentru flexorii antebraţului. Mănunchiul vasculo-nervos lateral al cotului se situează în şanţul bicipital lateral. Este format din nervul radial şi artere: - Nervul radial se situează între brahioradial, apoi muşchiul extensor radial lung al carpului şi muşchiul brahial, în profunzimea şanţului bicipital lateral, anterior de septul intermuscular. Cu ceva deasupra interliniei articulare se bifurcă într -o ramură superficială senzitivă şi alta profundă motorie. Ramura superficială rămâne anterior, coborând dedesubtul marginii mediale a brahioradialului. Ramura profundă, mai groasă, coboară în direcţia posterioară şi ocoleşte în spirală extremitatea superioară a radiusului. Trecând lateral de os traversează fasciculele supinatorului, ca apoi să ajungă în regiunea posterioară a antebraţului. -Arterele şanţului bicipital lateral sunt: artera colaterală 106
radială (ramura terminală a brahialei profunde) şi artera recurentă radială (din artera radială). Aceste două vase se anastomozează între ele, formând o arcadă preepicondiliană, care intervine în circulaţia colaterală dintre braţ şi antebraţ.
Referi ri de ordin pr actic.
Venele superficiale ale cotului sunt preferate pentru puncţii venoase şi canulări, mai cu seamă vena cefalică, deoarece vena bazilică se situează foarte aproape de mănunchiul vasculo-nervos medial al cotului, fiind separată de acesta doar prin aponevroza bicipitală. Artera brahială se descoperă la nivelul plici cotului, medial de tendonul bicepsului, punct de reper important (calea bicipitală internă). Ligatura arterei la acest nivel este posibilă, datorită circulaţiei colaterale existente între arterele braţului şi ale antebraţului, prin intermediul reţelei arteriale a cotului, asupra căreia vom reveni. Menţionăm că la acest nivel nervul median se află situat intern, la 1 cm de artera brahială. Ramura profundă a nervului radial realizează raporturi intime cu articulaţia cotului. Nervul trece pe faţa anterioară a articulaţiei humeroradiale, pentru ca apoi să intre în interstiţiul supinatorului (Canalis , la cca 2 cm inferior de interlinia articulară. Poziţia nervului supinatorius) diferă în pronaţie şi supinaţie. Astfel, în pronaţie forţată nervul se îndepărtează de interlinia humero-radială, pe când în supinaţie se apropie de aceasta. Pe aceste considerente, intervenţiile efectuate pe faţa externă a cotului se fac cu antebr aţul în pronaţie forţată pentru a îndepărta nervul cât mai mult de câmpul operator.
REGIUNEA CUBITALĂ POSTERIOARĂ (Regio cubiti poster ior ) Limite: sus şi jos, prelungirea celor două linii transversale de pe faţa anterioară a cotului; medial şi lateral liniile verticale plasate pe epicondilii corespunzători. În profunzime se întinde până la planul osteoarticular al regiunii. Forma exterioară.
- În extensie, olecranul proemină dorsal sub forma unui relief patrulater; de asemenea se pot vedea şi palpa epicondilii. În această poziţie vârful olecranului se află pe linia biepicondiliană, cu ceva mai aproape de epicondilul medial. - În flexiune, vârful olecranului coboară sub linia biepicondiliană formându-se între cele trei proeminenţe osoase un triunghi isoscel. - Pe laturile olecranului, între acesta şi epicondilii respectivi, se formează două depresiuni longitudinale, numite şanţuri paraolecraniene. În profunzimea şanţului paraolecranian medial se află nervul ulnar, iar în profunzimea şanţului omonim lateral se poate palpa capul radial, dacă se imprimă antebraţului mişcări de pronaţie şi supinaţie. - Deasupra olecranului se vede o depresiune transversală, şanţul supraolecranian, în profunzimea căruia se palpează tendonul tricepsului. Planul superf icial este format din: 107
- Piele , groasă şi foarte laxă, care în extensie prezintă numeroase pliuri transversale, ce se netezesc în flexiune. Acest surplus de tegument reprezintă rezerva de piele necesară mişcărilor de flexie. - Subcutisul subţire, conţine o bursă seroasă (Bur sa subcutan ea olecrani) şi ramuri cutanate provenite din nervii cutanaţi – lateral inferior al braţului, lateral al antebraţului, posterior al braţului şi antebraţului, medial al braţului şi antebraţului. - Fascia este aderentă de epicondili, olecran şi faţa posterioară a ulnei. Planu l subf ascial conţine muşchii şi vasele regiunii şi nervul ulnar. Muşchii formează trei grupe şi anume: -Grupa mijlocie formată de inserţia tricepsului pe olecran. Între aceştia se interpune o bursă subtendinoasă, care comunică frecvent cu cavitatea articulară. -Grupa laterală formată de muşchii epicondilieni laterali: anconeul, extensorul ulnar al carpului, extensorul degetului mic şi extensorul degetelor. -Grupa medială alcătuită de muşchii epicondilieni mediali. Flexorul ulnar al carpului cu cele două capete de origine şi şanţul nervului ulnar de pe humerus delimitează un orificiu osteomuscular pentru trecerea nervului ulnar. -Arterele regiunii, îndărătul articulaţiei cotului realizează un vast sistem anastomotic retroolecranian şi retroepicondilian, numit reţeaua arterială a articulaţiei cotului (Rete arti cular e cubiti ) . Arterele care intră în constituţia acestei reţele sunt: -Ramuri descendente: reprezentate de arterele colaterale, sunt în număr de patru, şi anume: artera colaterală ulnară superioară şi cea inferioară (din a. brahială), artera colaterală medie şi artera colaterală radială (din a. brahială profundă). -Ramuri ascendente sau recurente, provin din arterele antebraţului şi anume: artera recurentă radială, artera recurentă ulnară şi artera recurentă interosoasă. Aceste trei artere participă la formarea reţelei arteriale în special prin ramurile lor posterioare. -Datorită acestei reţele anastomotice în cazul ligaturării arterei brahiale la înălţimea cotului, circulaţia colaterală spre antebraţ se restabileşte cu uşurinţă. - Nervul ulnar se îndepărtează de faţa posterioară a septului intermuscular medial şi coboară în direcţia şanţului paraolecranian medial. Aici trece prin orificiu osteomuscular format de şanţul nervului ulnar şi cele două capete ale flexorului ulnar al carpului. La acest nivel poate fi acoperit de o bandeletă fibroasă transversală (bandeleta epitrohleoolecraniană) întinsă peste şanţul nervului, între olecran şi epicondilul medial. Referi ri practice. În fracturile şi luxaţiile cotului, triunghiul isoscel 108
descris anterior se modifică. Nervul ulnar poate fi uşor lezat în fracturile epicondilului medial, descoperirea lui fiind uşoară, realizându-se printr-o incizie verticală în şanţul paraolecranian medial.
REGIUNILE ANTEBRAŢULUI Topografic, sub termenul de antebraţ se înţelege segmentul cuprins între cot şi gâtul mâinii. Corespunde diafizelor radiusului şi a ulnei, care împreună cu membrana interosoasă formează planul osteofibros al regiunilor antebraţului. Privit în supinaţie, antebraţul are o formă turtită în sens antero posterior, cu un diametru transversal mai mare în extremitatea sa superioară, datorită prezenţei pântecelor musculare. Pe antebraţ se delimitează două regiuni, numite regiunea antebrahială anterioară şi regiunea antebrahială posterioară. REGIUNEA ANTEBRAHIALĂ ANTERIOARĂ (Regio antebrachii anteri or) Limite: sus, o linie transversală situată cu două laturi de deget inferior de plica cotului; inferior o linie transversală aşezată deasupra capului ulnei; lateral şi medial câte o linie care uneşte epicondilul respectiv cu apofiza stiloidă de aceeaşi parte. În profunzime regiunea se întinde până la scheletul osteofibros al antebraţului şi septul intermuscular antebrahial lateral. Forma exterioară. În partea superioară a regiunii se vede relieful muşchilor epicondilieni, mediali şi laterali, între care se plasează un şanţ vertical numit şi şanţul antebrahial median. - În partea inferioară a regiunii, în flexiunea forţată a mâinii, proemină tendoanele muşchilor superficiali, care, în sens latero-medial sunt: tendonul flexorului radial al carpului, al palmarului lung şi al flexorului ulnar al carpului. În partea externă a regiunii se conturează muşchiul brahioradial.. - Între tendonul brahioradialului şi al flexorului lung al carpului, în partea inferioară a regiunii, se delimitează un şanţ alungit, numit şanţul radial sau şanţul pulsului, în care se pot percepe pulsaţiile arterei radiale. - Prin tegument se observă desenul venelor superficiale care prezintă un traiect foarte variat. este format din piele subţire, mobilă şi păroasă Planu l de acoperi r e în partea laterală a regiunii; subcutis de grosime variabilă cu următoarele formaţiuni: - Venele superficiale: vena cefalică, bazilică şi mediană a antebraţului, unite între ele prin numeroase anastomoze. - Nervii superficiali, ramuri din: nervul cutanat lateral al antebraţului şi nervul cutanat medial al antebraţului, pentru jumătatea corespunzătoare a tegumentului. Fasci a antebrahială înveleşte flexorii antebraţului; trimite în profunzime septul intemuscular lateral. Medial fiind aderentă de marginea 109
posterioară a ulnei, astfel încât septul intermuscular medial al antebraţului lipseşte sau este slab dezvoltat. Fascia împreună cu scheletul delimitează o lojă osteofibroasă pentru muşchi şi formaţiunile subfasciale ale regiunii. Planu l subfascial conţine mai multe pături musculare în interstiţiul cărora sunt situate mănunchiurile vasculo-nervoase ale regiunii. Muşchii constituie patru straturi suprapuse, după cum urmează: -Stratul I: M. brachioradialis, M. pronator teres, M. flexor carpi radialis, M. palmaris longus, M. flexor carpi ulnaris. -Stratul II: M. extensor carpi radialis longus, M. flexor digitorum superficialis. -Stratul III: M. extensor carpi radialis brevis, M. flexor pollicis longus, M. flexor digitorum profundus. -Stratul IV: M. pronator quadratus, M. supinator. În partea inferioară a regiunii primele trei pături musculare devin tendinoase. Mănunchiurile vasculo-nervoase situate în interstiţiile intermusculare, la acest nivel devin mai superficiale şi se ataşează tendoanelor. Dintre interstiţiile antebraţului o deosebită importanţă are interstiţiul dintre al treilea strat muscular şi pronatorul pătrat numit „spaţiul lui PirogovParona”, întrucât aici se termină tecile sinoviale ale mâinii. Mănunchiul vasculo-nervos radial, format de artera radială şi ramura superficială a nervului radial, este aşezat în partea laterală a regiunii. Este acoperit de marginea medială a muşchiului brahioradial, care reprezintă satelitul său. -Artera radială, însoţită de două vene radiale în partea superioară a regiunii are un traiect oblic. Coboară apoi vertical până la treimea inferioară a regiunii. Aici, plasată pe pronatorul pătrat, se aşează în şanţul pulsului, delimitat de tendoanele brahioradialului şi flexorului radial al carpului, acoperită doar de planul superficial al regiunii. -Ramura superficială a nervului radial, coboară împreună cu artera, lateral de aceasta. În treimea inferioară a antebraţului abandonează regiunea şi trece posterior, dedesubtul tendonului brahioradialului. Mănunchiul vasculo-nervos ulnar, format din artera ulnară şi nervul ulnar este aşezat în partea medială a regiunii, între flexorul superficial şi profund al degetelor. -Artera ulnară, însoţită de două vene satelite, în partea superioară a regiunii are un traiect oblic în jos şi medial (segment oblic), plasându-se profund, dedesubtul muşchilor epicondilieni mediali. La acest nivel este încrucişată anterior de nervul median, care trece lateral de ea. Coboară apoi vertical (segment vertical) în interstiţiul dintre muşchiul flexor superficial al degetelor şi flexorul ulnar al carpului pe de o parte şi muşchiul flexor profund al degetelor pe de alta. În partea inferioară a regiunii devine 110
superficială fiind aşezată lateral de tendonul flexorului ulnar al carpului. -Nervul ulnar, printr-o inflexiune spre înainte, trece din regiunea posterioară a cotului în cea anterioară a antebraţului, dedesubtul flexorului ulnar al carpului. În partea superioară a antebraţului se ataşează vaselor ulnare, medial de acestea, însoţindu-le spre gâtul mâinii. Mănunchiul median, format din nervul median şi o ramură arterială subţire (artera mediană) din interosoasă anterioară, ocupă axul median al antebraţului. - Nervul median, după ce încrucişează emergenţa arterei ulnare coboară vertical în interstiţiul dintre muşchiul flexor superficial şi flexorul profund al degetelor. În partea inferioară a regiunii devine din ce în ce mai superficial, plasându-se în şanţul dintre tndonul flexorului radial al carpului şi tendonul palmarului lung. Mănunchiul vasculo-nervos interosos este format din artera interosoasă anterioară şi nervul interosos anterior (ramura profundă a nervului median). Se plasează cel mai profund, pe faţa anterioară a membranei interosoase, pe care coboară vertical. Traiectul mănunchiului corespunde interstiţiului dintre muşchiul flexor profund al degetelor şi şi flexorului lung al policelui, artera aşezându-se de obicei medial de nerv.
Referi ri de ordin pr actic.
Artera radială se proiectează pe suprafaţă de-a lungul unei linii care uneşte mijlocul pliciii cotului cu şanţul pulsului. Descoperirea ei se face de obicei în acest şanţ, unde are o poziţie superficială. Artera ulnară se proiectează pe tegument astfel: - Segmentul oblic corespunde unei linii care uneşte mijlocul plicii cotului cu marginea internă a antebraţului, între treimea superioară şi mijlocie a acestuia. Descoperirea arterei, datorită situaţiei profunde pe care o are, nu se face la acest nivel. - Segmentul vertical, corespunde unei linii care uneşte epicondilul medial cu osul pisiform. Descoperirea arterei şi a nervului ulnar se face la marginea laterală a flexorului ulnar al carpului. Nervul median este accesibil în partea inferioară a regiunii, unde se situează dedesubtul planului de acoperire, între tendoanele flexorului radial al carpului şi al palmarului lung.
REGIUNEA ANTEBRAHIALĂ POSTERIOARĂ (Regio antebrachii poster ior ) corespund cu cele ale regiunii antebrahiale anterioare, Limitele
liniile transversale prelungindu-se posterior. Forma exterioară. La suprafaţă se reliefează proeminenţele 111
muşchilor superficiali posteriori ai antebraţului, infero-lateral observându-se şi cele ale muşchiului abductor lung şi extensorului scurt al policelui. De asemenea se poate palpa marginea şi faţa posterioară a ulnei, care proemină sub piele. Planul superf icial. - Pielea este groasă şi păroasă. - În subcutis se află o reţea venoasă bogată, care se continuă de pe
faţa dorsală a mâinii şi se îndreaptă către regiunea anterioară a antebraţului, înspre venele bazilică şi cefalică. Inervaţia senzitivă a pielii provine din nervii cutanaţi antebrahiali posterior, lateral şi medial. - Fascia antebrahială, puternică, aderă la periostul feţei posterioare a ulnei. Delimitează împreună cu septul intermuscular lateral şi cu planul scheletal, loja posterioară a antebraţului, pentru muşchii extensori.
Planu l subfascial , conţine muşchii şi mănunchiul vasculo-nervos
interosos posterior al regiunii: Muşchii regiunii, în două straturi, se dispun în sens lateromedial în felul următor: -Stratul superficial: M. extensor digitorum, M. extensor digiti minimi, M. extensor carpi ulnaris. -Stratul profund: M. supinator, M. abductor pollicis longus, M. extensor pollicis brevis, M. extensor pollicis longus, M. extensor indicis. -Tendoanele muşchilor care se îndreaptă spre police au o direcţie oblică în jos şi în afară şi încrucişează tendoanele extensorilor radiali ai carpului, situate mai profund. 112
Mănunchiul vasculo-nervos interosos posterior este format din artera şi vena omonimă. Se situează în interstiţiul dintre cele două straturi musculare, coborând pe axul median al regiunii, din ce în ce mai profund. -Artera inteosoasă posterioară pătrunde în regiune deasupra membranei inteosoase. La acest nivel emite artera interosoasă recurentă. Coboară până la gâtul mâinii. - Nervul interosos posterior, partea terminală a ramurii profunde a nervului radial, apare în regiune la marginea inferioară a supinatorului. De-a lungul traiectului său emite ramuri musculare pentru muşchii profunzi ai regiunii.
REGIUNILE GÂTULUI MÂINII Gâtul mâinii, este segmentul îngustat al membrului superior care face legătura între antebraţ şi mână. Corespunde articulaţiei radio-carpiene şi părţilor moi din jurul acesteia. Formată din numeroase tendoane şi mănunchiuri vasculo-nervoase, care trec la mână, gâtul mâinii are o deosebită importanţă anatomo-chirurgicală. Topografic se divide în două regiuni carpiene, care în raport cu planul central osteoarticular, sunt dispuse anterior şi posterior. REGIUNEA CARPIANĂ ANTERIOARĂ (Regio carpi anteri or ) Limite: superior o linie transversală situată deasupra capului ulnei; inferior o linie transversală care trece peste osul pisiform şi tuberculul scafoidului; lateral şi medial două linii verticale plasate pe marginea externă a radiusului, respectiv ulnei. În profunzime se întinde până la planul articular al regiunii. Forma exterioară. Prin piele transpare o bogată reţea venoasă. 113
Tegumentul prezintă un număr de trei plici transversale, care dispar în retroflexiunea mâinii. Aceste pliuri sunt repere pentru abordarea planului osteoarticular şi anume: - Pliul superior trece prin capul ulnei. - Pliul mijlociu este corespunzător interliniei articulaţiei radiocarpiene. - Pliul inferior situat aproximativ în dreptul interliniei articulaţiei mediocarpiene. - Între reliefurile tendoanelor flexorilor superficiali se delimitează trei şanţuri longitudinale, după cum urmează: - Şanţul radial sau al pulsului, între tendonul brahioradialului şi tendonul flexorului radial al carpului. - Şanţul median, între tendonul flexorului radial al carpului şi al palmarului lung; în profunzimea lui se află nervul median. - Şanţul ulnar, între tendonul flexorului ulnar al carpului şi al flexorului superficial al degetelor, în care se aşează mănunchiul vasculo-nervos ulnar. Plan ul de acoperir e. - Pielea este subţire, mobilă, formând pliurile amintite. - Subcutisul este sărac reprezentat, conţine o bogată reţea venoasă,
din care se desprinde vena mediană a antebraţului. Nervii cutanaţi provin din nervul cutanat lateral şi medial al antebraţului, respectiv din ramurile palmare ale nervului median. - Fascia regiunii este subţire şi reprezintă acea pare a fasciei antebrahiale care se pierde în retinaculul flexorilor. - Retinaculul flexorilor este o formaţiune fibroasă, puternică, alcătuită din fibre transversale, superficiale şi profunde, acestea din urmă având un aspect ligamentos. Are o lărgime de 3-4 cm şi se inseră medial şi lateral pe eminenţele corespunzătoare carpului. Transformă şanţul carpian într-un canal osteofibros, numit canalul carpian (Canalis car pi) , prin care trec de pe antebraţ pe palmă o parte din formaţiunile tendinoase şi vasculonervoase. - Retinaculul trimite în profunzime un sept care se fixează pe faţa palmară a scafoidului şi a trapezului, astfel încât canalul carpian se divide într-un tunel osteofibros intern mai larg şi altul extern mai îngust. Planul tendinos este format din patru straturi suprapuse, care în mare parte continuă straturile omonime de pe antebraţ. -Stratul I: M. brachioradialis, M. flexor carpi radialis, M. palmaris longus, M. flexor carpi ulnaris. -Stratul II: M. flexor digitorum superficialis. -Stratul III: M. flexor pollicis longus, M. flexor digitorum profundus. -Stratul IV: M. pronator quadratus , strat musculos, prezent doar deasupra canalului carpian. În ceea ce priveşte raportul acestor muşchi amintim: 114
-Muşchiul brahioradial şi flexorul ulnar al carpului se inseră pe suprafeţe osoase pe care acest retinacul nu le include. -Palmarul lung se pierde printre fibrele retinaculului, pentru ca apoi să se continue în aponevroza palmară. -Tendonul flexorului radial al carpului este singurul tendon al primului strat care trece prin canalul carpian, în tunelul lateral al acestuia. Datorită conformaţiei planului osos, tendonul, pe lângă faptul că se situează cel mai lateral, mai are şi o poziţie relativ superficială. -Tendoanele stratului II şi III trec prin tunelul medial mai larg al canalului carpian, unde se îngrămădesc în total 9 tendoane, şi nervul median. Datorită importanţei practice mari (secţionări de tendoane) ne vom referi mai pe larg asupra dispoziţiei tendoanelor. -Tendoanele flexorului superficial al degetelor sunt suprapuse în două straturi. Superficial tendoanele destinate mediusului şi inelarului; dedesubtul acestora, tendoanele indexului şi ale degetului mic. -Tendoanele flexorului profund al degetelor şi tendonul flexorului lung al policelui sunt juxtapuse, în ordinea degetelor, dedesubtul straturilor precedente. -Tendoanele canalului carpian sunt cuprinse în teci sinoviale, care se continuă deasupra ligamentului inelar anterior (retinaculul flexorilor) până în spaţiul lui Pirogov-Parona. Prin canal trec două teci sinoviale: teaca sinovială digito-carpiană laterală dispusă în jurul tendonului flexorului lung al policelui şi teaca sinovială digito-carpiană medială comună situată în jurul tendoanelor flexorilor superficiali şi profunzi ai degetelor.
115
ai regiunii continuă mănunchiurile corespunzătoare de la regiunea anterioară a antebraţului, şi anume: -Artera radială situată în şanţul pulsului părăseşte regiunea la nivelul bazei apofizei stiloide şi trece dorsal, în regiunea posterioară a carpului. Pe faţa anterioară a gâtului mâinii, emite ramura palmară a carpului, care se anastomozează cu omoloaga ei de partea opusă, formând pe suprafaţa palmară a articulaţiei radio-carpiene reţeaua palmară a carpului. Înainte de a trece dorsal, artera radială emite ramura palmară superficială, care continuă şanţul radial, străbate retinaculul flexorilor şi ajunge în palmă.
Pediculii
vasculari
şi
nervoşi
-Mănunchiul vasculo-nervos ulnar trece lateral de osul pisiform şi străbate fasciculele retinaculului flexorilor. La acest nivel între retinacul şi pisiform se formează un tunel osteofibros, numit „spaţiul lui Guyon”, pentru pasajul acestui mănunchi. -Artera ulnară, însoţită de două vene, înainte de a trece la palmă, emite ramura palmară a carpului şi o ramură palmară profundă, pentru formarea arcadelor palmară a carpului şi profundă a palmei. - Nervul ulnar este situat medial de arteră, iar la nivelul pisiformului se divide într-o ramură superficială care continuă traiectul nervului pe palmă şi alta profundă, motorie, care însoţeşte artera palmară profundă. - Nervul median coboară în interstiţiul dintre palmarul lung şi tendonul flexorului radial al carpului. Traversează apoi canalul carpian, înaintea tendonului destinat indexului, al flexorului superficial şi lateral de restul tendoanelor ale acestui muşchi. Deja în canalul carpian se divide într-un număr de trei ramuri terminale, destinate degetelor; emite şi o ramură musculară pentru muşchii tenarului, ramură care traversează de obicei ligamentul inelar. Referiri practice. Expusă frecvent la traumatisme, reprezintă o 116
regiune cheie. Noţiunile de anatomie topografică au o importanţă deosebită în primul rând datorită faptului că pe aici trece aparatul tendinos al degetelor precum şi cei doi nervi care asigură sensibilitatea mâinii. - Din motivele expuse considerăm necesară sinteza formaţiunilor care trec prin retinaculul flexorilor şi prin canalul carpian. - Retinaculul flexorilor este străbătut de: - Mănunchiul vasculo-nervos ulnar. - Ramura palmară superficială a arterei radiale. - Ramura motorie tenariană a nervului median. - Expansiunea tendonului palmarului lung. - Prin canalul carpian trec: - Tendoanele muşchilor: - M. flexor carpi radialis. - M. flexor digitorum superficialis. - M. flexor digitorum profundus. - M. flexor pollicis longus. - Tecile sinoviale digito-carpiene. - Nervul median (A nu se confunda cu tendoanele!).
REGIUNEA CARPIANĂ POSTERIOARĂ (Regio carpi posterior) Limite: superior şi inferior liniile transversale (prelungite posterior); lateral şi medial liniile verticale descrise la regiunea anterioară a gâtului mâinii. În profunzime se întinde până la faţa posterioară a planului osteoarticular. Forma exterioară. Se observă reliefurile tendoanelor, iar în abducţia forţată a policelui, la baza sa, o depresiune ovalară, numită „tabachera anatomică”. Aceasta este delimitată lateral de tendoanele lungului abductor şi scurtului extensor al policelui, iar medial de tendonul extensorului lung al policelui. În profunzimea fosei se pot percepe pulsaţiile arterei radiale, apofiza stiloidă a radiusului, scafoidul şi trapezul. - În partea medială a regiunii se poate palpa capul şi apofiza stilodă a ulnei, situată cu 1 cm mai sus decât cea a radiusului. - Interlinia articulaţiei radiocarpiene se poate percepe prin mişcări de flexie şi extensie ale mâinii. Planul superficial. Pielea mobilă este dublată de un subcutis subţire. Acesta conţine o reţea venoasă (continuarea reţelei dorsale a mâinii), din care se formează vena cefalică şi vena bazilică. Nervii subcutisului provin din nervul cutanat antebrahial posterior, medial şi din cel lateral. Prin subcutis trec spre faţa dorsală a mâinii: lateral, ramura superficială a nervului radial, iar medial, ramura dorsală a nervului ulnar. Retinaculul extensorilor , dependinţă a fasciei antebrahiale, are forma unei bandelete fibroase, fixate pe marginile masivului carpian. De pe suprafaţa profundă a retinaculului, pătrund spre schelet septuri fibroase, care se fixează pe radius pentru a forma un număr de şase tunele osteofibroase, 117
loc de trecere a tendoanelor extensorilor. Planul tendinos. Tunelurile osteofibroase numerotate în sens latero-medial conţin următoarele tendoane: I. M. abductor pollicis longus, M. extensor pollicis brevis. II.M. extensor carpi radialis longus, M. extensor carpi radialis brevis. III. M. extensor pollicis longus. IV.M. extensor digitorum cu 4 tendoane, M. extensor indicis. V.M. extensor digiti minimi. VI.M. extensor carpi ulnaris. Tendoanele primului şi celui de-al treilea tunel, delimitează împreună tabachera anatomică, căptuşită în profunzime de tendoanele celui de-al doilea tunel. La acest nivel tendoanele sunt cuprinse în teci sinoviale, pentru fiecare tunel, câte o teacă; în raport cu numărul tendoanelor ea poate fi proprie sau comună (teci sinoviale comune în tunelul I, II şi IV). Aceste teci sinoviale încep deasupra retinaculului şi se continuă în jos, până la jumătatea metacarpienelor. Planu l vascular situat în profunzime, este format de artera radială şi reţeaua dorsală a carpului, respectiv de venele însoţitoare. -Artera radială părăseşte şanţul pulsului, ocolind apofiza stiloidă a radiusului, după care descinde oblic şi postero-lateral. Traversează fundul tabacherei anatomice, dedesubtul tendoanelor destinate policelui, apoi străbate primul spaţiu interosos şi ajunge pe palmă. Ramura dorsală a carpului se degajează în fundul tabacherei. -Reţeaua dorsală a carpului, formată din cele două artere carpiene dorsale (provenite din artera radială şi ulnară) este aşezată pe faţa dorsală a articulaţiei radio-carpiene. Aici se termină artera interosoasă posterioară şi cea anterioară. Aceasta din urmă trecedorsal prin membrana interosoasă, la limita superioară a regiunii. -Reţeaua carpiană emite arterele metacarpiene dorsale separat pentru fiecare spaţiu interosos. Referi ri practice. Regiunea este sediul chisturilor sinoviale, care se dezvoltă din tecile sinoviale ale tendoanelor, ce adesea comunică cu cavitatea articulaţiei radiocarpiene.
REGIUNILE MÂINII Mâna omului, împreună cu degetele, reprezintă un teritoriu distinct, datorită importanţei sale în procesul muncii. Din punct de vedere anatomotopografic ea este divizată în „mâna propriu-zisă” formată din palma mâinii (Palma m anus) şi dosul mâinii (Dor sum m anus), şi degetele mâinii (Digiti . Gâtul mâinii poate fi considerat ca „rădăcina mâinii”. manus) În raport cu planul central osteoarticular, mâna este divizată în patru regiuni şi anume: regiunea palmară, regiunea dorsală şi regiunile degetelor (anterioară şi posterioară). 118
REGIUNEA PALMARĂ (Palma manus ) Limite: în jos pliul inferior al regiunii carpiene anterioare; în jos pliurile digito- palmare; pe laturi, două linii verticale, de-a lungul marginilor metacarpienelor I, respectiv V. Forma exterioară. Palma prezintă o serie de proeminenţe şi pliuri: - Eminenţe: - Eminenţa tenariană, în partea laterală a palmei, formată de relieful muşchilor tenarieni. - Eminenţa hipotenariană, în partea medială a palmei, mai puţin marcată, dată de relieful muşchilor hipotenarului. - Talonul mâinii, ridicătura din partea proximală a palmei, unde se reunesc eminenţele tenară şi hipotenară. - Eminenţele digito-palmare, situate la baza ultimelor patru degete şi separate între ele prin mici depresiuni. - În centrul palmei, între aceste proeminenţe, se formează o depresiune largă, numită „podul palmei” sau „PoculumDiogenis”. - Pliuri: - Pliul palmar superior (Plica palmaris superior) sau „linia vitală”, descrie o curbă ce îmbrăţişează eminenţa tenarului, până la marginea laterală a mâinii. Apare ca o consecinţă a mişcărilor de opoziţie ale policelui. - Pliul palmar mijlociu (Plica palmaris media) sau „linia cefalică”, traversează oblic palma, cam pe la mijlocul acesteia, descriind o curbură uşor concavă în sus. Reprezintă linia de flexiune a ultimelor patru degete. - Pliul palmar inferior (Plica palmari s inferior) sau „linia inimii”, situat la rădăcina ultimelor trei degete, dispus transversal şi uşor concav în jos, marchează linia de flexiune simultană a ultimelor trei degete. - Pliurile digito- palmare se află la rădăcina degetelor; ele se prelungesc spre spaţiile interdigitale în „comisurile sau plicile interdigitale”. Planu l de acoper ir e este format din piele, subcutis, aponevroza şi fasciile superficiale ale palmei. Pielea, groasă şi lipsită de pilozităţi, este bogată în glande sudoripare, fiind adaptată funcţiei de prehensiune. Aderă de planul subiacent, având o oarecare mobilitate doar la nivelul eminenţei tenariene şi hipotenariene. Pielea palmei este în cantitate „strict suficientă”, neexistând surplus, pentru a acoperi pierderile de tegument. În raport cu mişcările articulaţiilor mâinii, pielea prezintă numeroase pliuri, care acţionează ca articulaţii ale tegumentelor, permiţând mişcările segmentelor mâinii. Fiind deci pliuri funcţionale, de integritatea lor se va ţine cont cu ocazia inciziilor efectuate pe palmă. Subcutisul are o structură areolară, cu excepţia eminenţei tenariene. Este străbătut de numeroase bride fibroase, dispuse vertical, întinse de la 119
derm la aponevroza palmară, cu rol de a fixa pielea de planul subiacent. Aceste bride compartimentează stratul celulo-adipos în mici pelote, ţinute sub presiune, care conferă palmei elasticitatea necesară. Structura în formă de fagure a subcutisului determină propagarea infecţiilor în profunzime. Ţesutul subcutanat al palmei comunică cu cel de pe faţa anterioară a degetelor, iar prin spaţiile interdigitale cu subcutisul dosului mâinii. Conţine: - M. palmaris brevis în eminenţa hipotenariană. - Artere de calibru mic, provenite din arcada palmară superficială, prin perforarea aponevrozei. - Reţeaua venoasă superficială, însoţită de o vastă reţea limfatică. - Nervii cutanaţi: ramura palmară a nervuluimedian inervează tegumentul celor două treimi laterale ale palmei; nervul cutanat palmar, din nervul ulnar, destinat pielii hipotenarului şi ramura superficială a nervului radial pentru partea supero-externă a tenarului. Aponevroza palmară de forma unui evantai triunghiular se situează în partea de mijloc a palmei, în prelungirea tendonului palmarului lung. În dreptul spaţiilor interdigitale, fasciculele aponevrozei, formează arcade fibroase, dispuse pe două rânduri, unul proximal, altul distal, care delimitează un număr de 4 ferestre. Prin acestea trec spre rădăcina degetelor muşchii lombricali, împreună cu mănunchiurile vasculo-nervoase proprii ale degetelor. De-a lungul muşchilor lombricali se realizează comunicarea între subcutis şi spaţiile conjunctive profunde ale palmei. Aceste comunicări sunt denumite „canale lombricale”. Aponevroza palmară este întregită lateral şi medial de fascia tenariană şi hipotenariană. Aceste fascii subţiri acoperă muşchii celor două eminenţe şi se continuă cu fascia dorsală a mâinii. Lojile palmare iau naştere între stratul aponevrotico-fascial superficial şi fascia palmară profundă sau interosoasă, care acoperă faţa palmară a metacarpienelor şi a spaţiilor interosoase. Septul palmar lateral, fixat pe marginea anterioară a metacarpianului III şi septul palmar medial inserat pe metacarpianul V, delimitează de partea lor, loja tenariană şi hipotenariană, iar împreună o a treia lojă, cea mediopalmară. Loja tenariană, situată extern de septul palmar lateral, este izolată de celelalte loji palmare; comunică însă de-a lungul tendonului flexorului lung al policelui cu spaţiul Pirogov-Parona al antebraţului. Conţine: Muşchii tenarului, grupaţi în trei straturi: -Stratul superficial: M. abductor pollicis brevis. -Stratul mijlociu: M. flexor pollicis brevis, care cu părţile sale de origine formează un tunel musculos pentru trecerea tendonului lung al policelui; M. opponens pollicis. -Stratul profund: M. adductor pollicis. Teaca sinovială digitocarpiană laterală; înveleşte tendonul flexorului lung al policelui. Vase şi nervi: 120
-Artera palmară superficială străbate abductorul scurt al policelui şi se îndreaptă în loja mediopalmară. -Ramura motorie tenariană a nervului median, aşezată între abductorul scurt şi opozantul policelui. Loja hipotenariană situată intern de septul palmar medial, comunică prin mici orificii cu interstiţiile antebraţului şi cu loja mediopalmară. Conţine: Muşchii hipotenarului dispuşi în două straturi: - Stratul superficial: M. abductor digiti V şi M. flexor digiti V brevis. - Stratul profund: M. opponens digiti V. Pediculul vasculo-nervos ulnar profund, format de artera palmară profundă şi ramura profundă motorie a nervului ulnar, traversează eminenţa hipotenariană şi după ce perforează fascia palmară profundă trece în loja interosoasă. Loja mediopalmară sau „canalul palmar”, se situează dedesubtul aponevrozei, între cele două septuri palmare. Comunică larg prin canalul carpian cu interstiţiile conjunctive ale antebraţului. De asemenea comunică prin intermediul canalelor lombricale cu spaţiile conjunctive superficiale ale palmei şi de la rădăcina degetelor. Loja conţine: Tendoanele mediopalmare: acestea după ce au părăsit canalul carpian, rămân încă grupate, pentru ca apoi, în partea inferioară a lojei să se îndepărteze între ele. Tendoanele flexorului superficial al degetelor se suprapun tendoanelor flexorilor profunzi, cărora li se asociază muşchii lombricali. Teaca sinovială digito-carpiană comună cuprinde tendoanele flexorilor superficial şi profund al degetelor. Pentru tendonul degetului mic, teaca sinovială continuă fără într erupere pe deget. La tendoanele II-IV, teaca se întrerupe la mijlocul palmei, pentru ca apoi aceste teci să beneficieze de teci digitale proprii, începând de la nivelul interliniei metacarpofalangiene. Între cele două rânduri de tendoane (superficiale şi profunde), se interpune un fund de sac sinovial, aşa că deşi acestea sunt cuprinse într -o singură teacă sinovială, ele rămân practic separate. Spaţiile medio- palmare. Tendoanele divizează loja în două spaţii conjunctive şi anume: -Spaţiul pretendinos, între aponevroza palmară şi tendoane. Conţine planul vasculo-nervos subaponevrotic al palmei. -Spaţiul retrotendinos, între tendoane şi fascia palmară profundă. Conţine ţesut conjunctiv lax care se continuă cu cel al spaţiului Pirogov-Parona. Planul vasculo-nervos pretendinos este reprezentat de arcada palmară superficială şi nervii destinaţi degetelor. -Arcada palmară superficială sau subaponevrotică este formată din artera ulnară şi ramura superficială a arterei radiale, 121
ambele anastomozate între ele în dre ptul spaţiului intermetacarpian II. Artera ulnară, principala constituentă a arcadei, are două segmente şi anume: unul oblic care coboară în direcţie laterală şi altul transversal, care corespunde arcadei propriu-zise. Aceasta din urmă, cam în mijlocul palmei, descrie o curbă convexă în jos. -Din convexitatea arcadei iau naştere 4-5 artere digitale palmare comune, care se îndreaptă spre rădăcina degetelor, bifurcându-se în dreptul ferestrelor aponevrozei palmare în artere digitale proprii (artere colaterale). La locul de bifurcaţie ele se anastomozează cu arterele metacarpiene palmare, provenite din arcada palmară profundă. -Arcada palmară este însoţită de două arcade venoase care se continuă în venele ulnare şi de reţeaua limfatică subaponevrotică a palmei. -Nervul median se divide în trei nervi digitali palmari comuni. Aceştia vor da naştere la şapte nervi digitali palmari proprii. Nervii se situează dedesubtul arcadei superficiale, în intervalele dintre tendoanele muşchiului flexor superficial al degetelor. -Ramura superficială a nervului ulnar, situată în partea medială a spaţiului pretendinos, se divide în trei nervi digitali palmari proprii. Dintre aceştia, cele două ramuri destinate auricularului trec în loja hipotenariană. Emite de asemenea şi o ramură comunicantă (anastomotică) cu nervul median.
122
sau loja palmară profundă, de constituţie osteofibroasă, se formează între fascia palmară profundă şi planul scheletal al palmei. Conţine muşchii interosoşi şi un plan vasculonervos. Muşchii interosoşi aşezaţi pe două rânduri (palmari şi dorsali) obturează spaţiile intermetacarpiene. Tot în aceată lojă îşi are originea capul transvers al aductorului scurt al policelui. Planul vasculo-nervos este format din arcada palmară profundă şi ramura profundă a nervului ulnar. -Arcada palmară profundă este aşezată dedesubtul fasciei palmare profunde între aceasta şi extremităţile superioare ale metacarpienelor. Artera radială părăseşte tabachera anatomică, traversând primul spaţiu interosos, între cele două capete de origine ale aductorului scurt al policelui. În palmă are un traiect transversal şi se anastomozează în dreptul spaţiului interosos IV cu ramura profundă a arterei ulnare. -Din convexitatea arcadei iau naştere cele patru artere metacarpiene palmare, care de-a lungul spaţiilor interosoase coboară spre rădăcina degetelor, pentru a se anatomoza cu arterele digitale comune. Din arterele metacarpiene palmare se desprind trei artere perforante. Acestea străbat spaţiile interosoase şi se anastomozează cu arterele metacarpiene dorsale. -Ramura profundă motorie a nervului ulnar însoţeşte arcada palmară profundă, distribuindu-se ultimilor doi muşchi lombricali, interosoşilor şi aductorului policelui.
Loja interosoasă
123
Referi ri de ordin pr actic.
Dispoziţia tecilor sinoviale, comunicările existente între spaţiile conjunctive superficiale şi lojile interaponevrotice ale palmei, precum şi cu cele ale antebraţului, facilitează propagarea infecţiilor superficiale ale degetelor şi a palmei în profunzime. Teaca sinovială a degetului I şi V însoţeşte tendoanele respective fără întrerupere. Degetele II-IV au teci sinoviale proprii, ale căror funduri de sac superior încep din palmă, corespunzător liniei „Kanavell”, linie care uneşte capătul medial al pliului palmar inferior, cu capătul distal al pliului palmar superior. Arcada palmară superficială se proiectează aproximativ la nivelul liniei Böckel. Aceasta este o linie transversală aşezată pe faţa palmară a policelui dusă în abducţie extremă. Locul arcadei corespunde intersecţiei liniei Böckel cu metacarpianul II. Raportat la pliurile palmare, arcada se proiectează la bisectoarea unghiului format de pliul palmar superior şi mijlociu. Arcada palmară profundă se proiectează mai proximal decât precedenta, cam cu 5-20 mm. Sub aspect chirurgical, teritoriul cel mai dificil al palmei, numit „teritoriu interzis sau ţara nimănui” (Noli me tangere) se situează distal de linia lui Kanavell, până la mijlocul degetelor. Glisajul tendoanelor degetelor este condiţionat de integritatea acestui teritoriu care trebuie menajat cu ocazia intervenţiilor pe mână. Segmentele mâinii au o valoare diferită în prehensiune, ce se va lua în considerare cu ocazia intervenţiilor chirurgicale. Dimulescu împarte mâna în următoarele patru teritorii funcţionale: - Subunitatea policelui şi a eminenţei tenariene; principalul constituient al prehensiunii. - Subunitatea indexului şi a mediusului, ce se opune policelui în prehensiune. - Subunitatea inelarului şi a auricularului, care intervine în spri jinul prehensiunii şi în fixarea obiectului. - Subunitatea eminenţei hipotenariene, care formează un reazăm pentru celelalte subunităţi.
REGIUNEA DORSALĂ A MÂINII (Dor sum manus) Limite: superior o linie transversală peste osul pisiform; inferior interlinia articulaţiilor metacarpofalangiene. Lateral şi medial marginile externe ale metacarpianului I, respectiv V. Forma exterioară. Sub piele proemină metacarpienele şi tendoanele extensorului degetelor, separate între ele prin şanţuri longitudinale ce corespund spaţiilor intemetacarpiene. De asemenea se remarcă desenul reţelei venoase a dosului mâinii. - Cu policele în aducţie, în primul spaţiu interosos proemină relieful 124
primului muşchi interosos dorsal. - Cu degetele flectate, apar cinci proeminenţe rotunjite care corespund capetelor metacarpienelor. Interliniile articulaţiilor metacarpofalangiene se proiectează cu 1 cm inferior de aceste proeminenţe. Planu l de acoperi r e. Pielea este foarte subţire şi mobilă. Prezintă numeroase pliuri
transversale, un „surplus” necesar mişcărilor de flexie ale mâinii. Subcutisul , redus, lipsit de ţesut adipos, adăposteşte: - Reţeaua venoasă dorsală a mâinii, care se formează din reţeaua degetelor, se continuă în vena cefalică şi bazilică. - Ramura dorsală a nervului ulnar, se distribuie pielii jumătăţii mediale a regiunii şi ultimilor 5 margini de degete, prin nervii digitali dorsali. - Ramura superficială a nervului radial, inervează pielea jumătăţii laterale a mâinii şi inervează primele 5 margini de degete prin nervii digitali dorsali ai acestora. Fascia dorsală a mâinii, lamă fibroasă şi rezistentă, superior se continuă cu retinaculul extensorilor, iar în jos se pierde în aponevroza dorsală a degetelor. Planul tendinos este format din tendoanele următorilor muşchi, dinspre lateral spre medial: - M. abductor pollicis. - M. extensor pollicis brevis. - M. extensor pollicis longus. - M. extensor indicis, care se uneşte cu tendonul destinat indexului al extensorului degetelor. - M. extensor digitorum, cu patru tendoane divergente, conectate între ele prin conexiuni intertendinoase. - M. extensor digiti minimi. - M. extensor carpi ulnaris. - Aceste tendoane sunt cuprinse în teci sinoviale care se termină aproximativ la nivelul extremităţii superioare a metacarpienelor - Dedesubtul tendoanelor destinate policelui, în partea superoexternă a regiunii se află locul de inserţie a celor două tendoane ale extensorilor radiali ai carpului. Planu l subtendin os este format dintr-o lamă fibrocelulară subţire, denumită fascie interosoasă dorsală şi din arterele regiunii. - Artera radială are un traiect foarte scurt pe dosul mâinii; în partea superioară a primului spaţiu interosos, perforează muşchiul interosos dorsal. Aici emite artera dorsală a policelui, care de-a lungul primului metacarpian coboară spre faţa dorsală a policelui. - Arterele metacarpiene dorsale, desprinse din arcada posterioară a carpului, coboară acoperite de fascia interosoasă dorsală de-a lungul spaţiilor interosoase. Se anastomozează cu ramurile perforante ale arcadei palmare profunde şi vascularizează dosul degetelor. 125
REGIUNEA ANTERIOARĂ A DEGETELOR (Regio digiti anteri or ) Limite: superior pliurile digito- palmare; pe flancuri două linii verticale aşezate pe marginile degetelor; în profunzime până la planul osteoarticular. Forma exterioară: Cele cinci degete se deosebesc ca formă şi mărime. Când se îndepărtează degetele, pielea de la baza lor formează pliuri, denumite comisurile interdigitale. Distal, comisurile interdigitale se întind până la mijlocul falangelor proximale. - Corespunzător corpurilor falangelor, pe fiecare deget se observă trei proeminenţe, separate între ele prin pliuri dublate sau chiar triplate. Aceste pliuri sunt aşezate transversal; cel superior corespunde pliului digitopalmar, iar celelalte două sunt pliuri interfalangiene. - Proeminenţa ultimei falange formează pulpa degetului, cu un desen papilar caracteristic fiecărui individ (amprenta digitală). Planu l de acoperi r e este format din piele şi subcutis. Pielea , groasă, în cantitate strict suficientă şi aderentă la planurile subiacente, mai cu seamă la pliuri, prezintă aceleaşi caractere ca tegumentul palmei. Subcutisul are o structură areolară, străbătut de septuri conjunctive verticale ce fixează dermul de teaca flexorilor, compartimentând stratul celulo-adipos şi punându-l sub tensiune. Este mai abundent în pulpa degetului şi lipseşte la nivelul pliurilor. În subcutis se află pediculul vasculo-nervos palmar al degetelor format din arterele şi nervii digitali palmari proprii: -Arterele digitale palmare proprii, ramuri din arterele digitale palmare comune, se situează pe marginile anterioare ale degetelor. Se anastomozează bogat atât între ele cât şi cu arterele dorsale ale degetelor, formând în jurul acestora o veritabilă reţea arter ială. Datorită anastomozelor dintre arterele digitale comune şi arterele metacarpiene palmare, vascularizaţia degetelor este asigurată de ambele arcade palmare. - Nervii digitali palmari proprii, aşezaţi împreună cu arterele inervează pielea de pe faţa anterioară a degetelor şi de pe faţa dorsală a ultimei falange. Amintim că pentru primele şapte margini de degete inervaţia provine din nervul median, iar pentru ultimele trei margini din ramura palmară superficială a nervului ulnar. -În general, nervii se dirijează de-a lungul tecilor fibroase ale flexorilor degetelor, pe suprafaţa externă a acestora, înaintea arterelor corespunzătoare. Canalul osteofi bros al degetelor (canalul digital), se formează între planul osteo-articular şi teaca fibroasă a flexorilor degetelor. În dreptul articulaţiilor acest canal are o structură mai slabă, fiind întărit doar de ligamentele încrucişate. Corespunzător diafizelor falangiene, teaca este fortificată de ligamentele transversale sau inelare şi formează două scripete, 126
dintre care primul mai lung, aşezat la nivelul primei falange, iar al doilea, de la nivelul celei de a doua, cu un calibru mai redus. Canalul digital conţine tendoanele flexorilor şi tecile sinoviale ale acestora: - Tendoanele flexorilor degetelor – suprapuse în regiunea palmară la nivelul degetelor se comportă în felul următor: tendonul flexorului superficial, cam la mijlocul primei falange se divide în două langhete fibroase, angajate lateral. Prin spaţiul tendinos astfel format va trece tendonul flexorului profund. De-a lungul lor, tendoanele sunt legate de mesotendoane, atât între ele cât şi de planul subiacent. Aşadar conţinutul celor două scripete diferă, şi anume: - Primul scripete digital, în dreptul falangei proximale, conţine tendonul flexorului prof und al degetelor şi cele două langhete tendinoase ale superficialului. - Al doilea scripete digital, corespunzător falangei mijlocii, conţine un singur tendon, cel al flexorului profund al degetelor. - Canalul digital al policelui conţine doar tendonul muşchiului flexor lung al policelui. - Tecile sinoviale digitale, dublează canalele osteofibroase, înconjurând tendoanele până la nivelul falangei distale. După cum am mai arătat, teaca sinovială a degetului I şi V se continuă pe palmă, în timp ce tecile sinoviale ale degetelor II-IV se termină la linia lui Kanavel.
Referi ri de ordin pr actic.
Pliurile degetelor nu corespund interliniilor articulare, deşi ele reprezintă linii de flexie ale falangelor. Pliurile digito- palmare se situează la 15 mm inferior de interliniile articulaţiilor metacarpo-falangiene, iar pliurile interfalangiene cam cu 5 mm mai proximal de interliniile articulaţiilor interfalangiene corespuzătoare. Dispoziţia tecilor sinoviale digitale determină modul de propagare a infecţiilor. Datorită continuităţii tecii sinoviale a degetelor I şi V pe palmă şi în canalul carpian, infecţiile policelui şi ale auricularului, se pot extinde în profunzime spre spaţiul Pirogov – Parona de pe antebraţ. Aceste două degete împreună cu laturile palmei reprezintă „V”-ul periculos al mâinii. Aparatul tendinos al degetelor reprezintă formaţiunea fundamentală din această regiune. Cu ocazia intervenţiilor se va ţine cont de plasarea inciziilor pentru a nu se compromite alunecarea tendoanelor în tunelurile lor osteofibroase. Sub aspect funcţional, pentru mişcările degetelor este primordială integritatea tendonului flexorului profund al degetelor, element principal al mişcărilor de flexiune. Practic, datorită poziţiei sale centrale şi a divergenţei langhetelor tendonului superficialului, secţiunea de tendon pe degete înseamnă, secţiunea tendonului flexorului profund.
127
REGIUNEA DORSALĂ A DEGETELOR (Regio digi ti poster ior ) Limite: superior o linie care trece prin articulaţiile metacarpofalangiene, lateral şi medial liniile amintite la regiunea precedentă; în profunzime se întinde până la planul osteoarticular al degetelor. Forma exterioară: în extensiunea degetelor se formează o serie de plici cutanate transversale, grupate în dreptul articulaţiilor degetului, plici care reprezintă rezerva de piele pentru mişcările de flexiune ale degetelor. - În flexiune, capul falangei proximale şi mijlocii proemină sub formă de muchie. - Aproape jumătate din falanga distală este acoperită de unghie (Unguis) , cu rol de protecţie şi de sprijinire a pulpei în funcţia sa tactilă. Unghia este formată dintr -un corp (Corpus ungui s) colorat în roz, datorită transparenţei reţelei vasculare subunghiale şi o rădăcină acoperită de piele, din care rămâne vizibilă doar o mică zonă albă, numită lunulă (Lunula) . Pielea trece peste marginile unghiei formând pliul supraunghial (Vallum unguis) , dedesubtul căruia se află o fisură (Sinus ungui s) . Planu l de acoperi r e. Pielea este mobilă. Unghia aderă la dermul subiacent fiind
implantată la nivelul rădăcinii şi a marginilor sale în matricea unghiei ; formaţiune ce asigură creşterea şi regenerarea unghiei. (M atrix unguis) Subcutisul lipsit de grăsime, conţine pediculul vasculo-nervos dorsal al degetelor format din: - Arterele digitale dorsale proprii aflate la marginea postero-laterală a degetelor, provin din arterele metacarpiene dorsale; se anastomozează prin numeroase arcade cu arterele digitale palmare proprii. Sunt însoţite de o reţea venoasă. - Nervii digitali dorsali proprii, din ramura superficială a nervului radial, pentru primele 5 margini de degete, şi din ramura dorsală a nervului ulnar, pentru ultimele 5 margini de degete. Pielea falangei terminale este inervată de ramurile dorsale ale nervilor digitali palmari proprii. Planul tendinos. În realitate pe faţa dorsală a degetelor II-V, tendonul extensorului degetelor se lăţeşte începând de la articulaţia metacarpofalangiană pentru a forma o lamă aponevrotică. Tendonul extensorului indexului şi a auricularului fuzionează cu tendoanele corespunzătoare ale extensorului degetelor. - Pe faţa posterioară a degetelor tendoanele emit expansiuni laterale, care se fixează în jurul articulaţiilor metacarpofalangiene, fuzionând cu expansiunile tendinoase ale lombricalilor şi ale interosoşilor. De asemenea trimit o serie de expansiuni pentru feţele dorsale ale celor trei falange şi capsulele articulaţiilor interfalangiene. - La police lungul şi scurtul extensor prin tendoane se inseră pe baza falangelor I şi II, precum şi prin intermediul unor expansiuni fibroase pe întreaga faţă dorsală a degetului. Referiri practice. Cu degetele flectate, muchiile osoase nu corespund interliniilor articulare, care se situează distal de acestea şi 128
anume la 8 mm interlinia metacarpofalangiană; la 4 mm interlinia articulaţiei interfalangiene proximală şi la 2 mm cea a articulaţiei interfalangiene distale.
129
MEMBRUL INFERIOR Membrele inferioare sau pelvine sunt fixate de părţile infero-laterale ale trunchiului, centura pelviană intrând în constituţia scheletului bazinului. Sunt adaptate sprijinului şi locomoţiei bipede, motiv pentru care dispun de un schelet solid, legat prin articulaţii puternice, posedând totodată grupe musculare bine dezvoltate. Faţă de trunchi se limitează: Anterior: plica inghinală interpusă între abdomen şi coapsă; Medial: şanţul genitofemural (Sulcus femoroper in eali s ) care separă coapsa de perineu; Posterior: creasta iliacă şi şanţul interfesier. Membrul inferior este alcătuit din următoarele părţi: Şoldul (Coxa ) care înglobează centura pelvină şi părţile moi de pe faţa externă a articulaţiei coxofemurale şi osul coxal. Coapsa (Femur ) termenul de femur este termen ambiguu, deoarece se utilizează şi pentru denumirea osului femural. Genunchiul (Genus ), segmentul de legătură dintre coapsă şi gambă. Gamba (Crus ). Glezna sau gâtul piciorului, segmentul îngustat, de legătură, dintre gambă şi picior. Piciorul (Pes ), cu cele cinci degete, numerotate în sens medio-lateral de la I la V, primul denumit – degetul mare sau haluce (Hallux ).
130
OASELE MEMBRULUI INFERIOR (Ossa membri in f er ior i)
Scheletul membrului inferior este format din: - oasele centurii pelviene compuse din cele două oase coxale. - oasele membrului inferior liber constituit din trei segmente: - scheletul coapsei: femurul. - scheletul gambei, alcătuit din tibie şi fibulă sau peroneu. - scheletul piciorului format din: - oasele tarsiene, în număr de 7 oase. - oasele metatarsiene, alcătuite din 5 oase. - oasele falangiene în număr de 14 oase.
OASELE CENTURII PELVIENE (Ossa cingul um pelvicum)
COXALUL (Os coxae)
Este un os pereche, voluminos, cu suprafaţă plană şi neregulată. Poziţie: Participă la formarea pelvisului osos. Părţi: Este alcătuit din trei piese osoase, sudate la vârsta de 14-18 ani: - Ilionul (Os il ium ); - Pubisul (Os pubis ); - Ischionul (Os ischii ).
ILIONUL (Os il ium) Poziţie: Os lat, situat pe partea superioară a coxalului. Părţi:
Corpul ilionului (Corpus ossis il ii ) este partea îngustă a osului şi participă împreună cu pubisul şi ischionul, la alcătuirea cavităţii cotiloide sau acetabulului (Acetabulum ). Aripa ilionului (Al a ossis il ii ) este plată, cu formă de aripă şi prezintă trei feţe şi trei margini: Faţa internă (Fossa iliaca ) escavată, netedă, priveşte antero-medial şi se întinde între creasta iliacă şi linia arcuată (Linea arcuata ) - reper osos, cu traiect oblic de sus în jos şi medio-lateral, care delimitează ilionul de pubis şi ischion. Faţa externă sau gluteală (Facies glutea ), convexă, orientată postero-lateral, dispune de: -Linia gluteală anterioară (L in ea glutea anter ior ) care are un traiect arcuat, cu direcţia de sus în jos şi posterior între creasta iliacă şi linia gluteală inferioară. -Linia gluteală posterioară (L in ea glutea posteri or ) situată dorsal de cea anterioară, cu un traiect vertical.
131
-Linia gluteală inferioară (Linea glutea inferior ), linie osoasă arcuată, deasupra rebordului superior al acetabulului. Faţa sacro- pelvină (F acies sacropelvin a ), orientată dorsomedial între faţa externă şi internă a aripii, prezintă: -Faţa auriculară (Facies auricularis ), are forma pavilionului urechii, cu suprafaţa articulară accidentată, răspunde feţei auriculare de pe osul sacrat; -Tuberozitatea ilionului (Tuberositas iliaca ), suprafaţă rugoasă, accidentată, largă, situată supero- posterior faţă de cea auriculară. Serveşte pentru inserţia ligamentelor. Marginea superioară, creasta iliacă (Crista iliaca ) are un traiect sinuos, în formă de "S" culcat, cu două curburi şi prezintă: - Buza internă (L abium internum ) - Buza externă (L abium exter num ) -Linia intermediară (Linea intermedia ), o creastă osoasă situată între cele două buze. La extremitatea anterioară şi posterioară a crestei, cele trei linii osoase se unesc formând câte o spină, antero-superioară şi postero-superioară (spina i li aca anteri or superi or et spina i li aca posteri or superior ). -Marginea anterioară, concavă ventral, numită scobitura inominată este aşezată între spina iliacă antero-superioară şi anteroinferioară. -Marginea posterioară, scurtă, concavă şi ascuţită, se află între spina iliacă postero-superioară şi postero-inferioară.
132
ISCHIONUL (Os ischii )
Poziţie: Este situată în partea postero-inferioară a coxalului. Părţi:
Corpul (Corpus ossis ischii ), os neregulat ia parte la alcătuirea acetabulului (cavităţii cotiloide). Ramura (Ramus ossis ischi i ) lamă osoasă turtită, recurbată spre anterior, cu o margine anterioară ascuţită şi una posterioară mai rotunjită. Se sudează cu ramura inferioară a pubisului şi prezintă: - Spina ischiadică (Spina ossis ischii ) de formă prismatică, triunghiulară îndreptată medial şi posterior. - Marea scobitură ischiadică ( Incisura ischiadică major ) este o margine rotunjită, netedă, situată între spina ischiadică şi spina iliacă postero-inferioară. - Mica scobitură ischiadică (Incisura ischiadica inferior ) este aşezată între spina ischiadică şi tuberozitatea ischionului. - Tuberozitatea ischionului (Tuber ischiadicum ), proeminenţă rugoasă largă, ovalară, situată pe marginea postero-inferioară a ramurii, la limita între corpul şi ramura osului.
PUBELE (Os pubis)
Poziţie: Se află pe partea antero-inferioară a coxalului. Părţi:
Corpul (Cor pus ossis pubi s ), formează partea antero-inferioară a acetabulului. Ramurile pubisului (Ramii ossis pubis ), în număr de două, care împreună cu ramura ischionului, delimitează gaura obturatorie (F oramen obtur atum ). - Ramura superioară (Ramus superior ossis pubis ) prismatic, triunghiular, orientat antero-medial. Este o prelungire a corpului, care prezintă: - Eminenţă ilio- pubiană (Emi nentia i li o-pubica sau il io- pectinea ), proeminenţă netedă, situată lateral de linia arcuată, la joncţiunea dintre pubis şi ilion. - Creasta pectineală (Crista pubi ca sau pecten ossis pubi s ), proeminenţă lineară, rugoasă se află pe marginea superioară a ramurii, în continuarea liniei arcuate. - Tuberculul pubian sau spina pubelui (Tuberculum pubicum ), este o proeminenţă rugoasă mică, ce se află în continuarea crestei pectineale, pe partea superioară a cotiturii ramurilor pubiene. - Şanţul obturator (Sul cus obturatori us ) neted, deschis spre gaura obturată, este aşezat pe faţa inferioară a ramurii pubiene, delimitează peretele superior al canalului obturator. - Faţa simfizială (F acies symphysial is ), de formă ovalară rugoasă, cu axul mare vertical, se află pe faţa internă a unghiului
133
pubian. - Ramura inferioară (Ramus inf erior ossis pubi s ), este întinsă între unghiul pubian şi ramura ischionului, cu care este sudat. Acetabulul (Acetabulum ) sau cavitatea cotiloidiană este largă, la naştere prin sudarea feţelor laterale ale corpurilor celor trei oase (ilion, ischion, pubis) se formează această cavitate, orientată antero-lateral în jos. Are forma sferică, se articulează cu capul femural şi prezintă: - Faţa articulară semilunară (Facies lunata ), suprafaţă netedă, situată în partea periferică a fosei acetabulare, se articulează cu capul femurului. - Fosa acetabulară (Fossa acetabuli ) este o depresiune rugoasă aşezată în profunzimea acetabulului. - Circumferinţa acetabulară sau sprânceana acetabulară proeminenţă osoasă ascuţită, circulară, înconjoară cavitatea articulară şi este întreruptă de incizura acetabulului. - Incizura sau scobitura acetabulară (I ncisura acetabuli ), este largă, adâncă şi situată inferior.
Gaura obturată (Foramen obturatum ), este un orificiu larg delimitat de ramurile pubelui şi ischionului, închis de membrana obturatorie (M embrana obtur ans ). Circumferinţa internă a găurii este întreruptă dedesubtul ramurii superioare a pubelui de către un şanţ orientat uşor oblic, înainte şi medial, numit şanţul obturator (Sulcus obturatorius ). Acesta este transformat de membrana amintită în canal
134
obturator (Canali s obturatori us ).
OASELE MEMBRULUI INFERIOR LIBER (Ossa membri in feri ori s li beri )
SCHELETUL COAPSEI FEMURUL Poziţie:
(Os femoris, Femur )
Formează scheletul axial al coapsei şi este cel mai lung os al corpului. Părţi: Prezintă două extremităţi şi un corp. Extremitatea sau epifiza superioară (proximală) formată din cap, col şi două trohantere. Capul femural (Caput femoris ) este o suprafaţă ce reprezintă 2/3 dintr -o sferă, netedă, articulară cu o mică depresiune rugoasă, fovea capului femural (Fovea capitis ). femoris Colul (Coll um f emoris ), aşezat între capul şi corpul osului este turtit antero- posterior, cu o direcţie oblică de sus în jos şi lateral. Între axul colului şi corp, există un unghi de înclinaţie sau flexie de 125-130°. Faţă de planul corpului şi al extremităţii inferioare a osului, colul este orientat înainte, formând un unghi deschis antero-medial de aproximativ 12°, numit unghi de declinaţie sau anteversie. Trohanterul mare (Trochanter major ) este o rugozitate proeminentă, patrulateră, situat lateral, cu o faţă medială mai escavată, rugoasă (F ossa tr ochanteri ca ). Trohanterul mic (Tr ochanter minor ), proeminenţă conică, rugoasă, situată la limita dintre col şi corp, orientat posteromedial. Cele două trohantere sunt unite anterior de o creastă osoasă lineară, linia intertrohanterică (Li nea intertrochanteri ca ), întinsă anterior între trohanterul mare şi mic, cu traiect oblic, medial în jos, iar posterior de creasta intertrohanterică (Cri sta in ter trochanterica ), între cele două trohantere, având aceeaşi orientare. Corpul (Corpus femori s ), cilindric în partea proximală, mai turtit distal, prezintă o uşoară curbură spre anterior cu: Faţa anterioară convexă, netedă cu margini şterse. Faţa posterioară concavă prezintă: -Linia aspră (L inea asper a ) proeminenţă rugoasă cu două feţe: internă (Labium mediale ) şi externă (L abium l aterale ), care diverg spre extremitatea proximală şi distală osului. -Tuberozitatea gluteală (Tuberositas glutae ), rugozitatea proximală laterală, orientată spre baza trohanterului mare; dacă este 135
mai pronunţat se mai numeşte şi al treilea trohanter (Trochanter ). tertius -Creasta pectineală (Linea pectinea ), linie osoasă proximală în continuarea buzei mediale; este orientată spre trohanterul mic. -Faţa poplitea (Facies poplitea ), de formă triunghiulară netedă, cu baza în jos, delimitată de buzele liniei aspre bifurcate inferior.
Extremitatea
inferioară, sau epifiza distală - este voluminoasă, lată cu diametrul transversal mai mare. Se termină distal cu două proeminenţe asimetrice, divergente spre posterior, condilul medial şi lateral (Condylus medialis et lateralis ) prezentând faţă articulară, intercondilară şi externă. -Condilul medial (Condylus mediali s ); prelungirea infero-medială a extremităţii este mai lungă şi mai îngustă decât cea laterală (Condylus ). lateralis -Feţele articulare (F acies articulari s ), sunt curbate antero- posterior şi prin convergenţa şi unirea lor se formează faţa patelară (Facies patellaris ), pe faţa anterioară a extremităţii care se articulează cu patela. Prezintă două povârnişuri (cel lateral mai proeminent şi mai larg). -Feţele mediale (F acies medial is ) sunt rugoase, se delimitează între ele printr-o depresiune profundă, fosa intercondilară (Fossa 136
intercondylaris ) delimitată spre faţa poplitee cu linea intercondilară (L inea intercondylari s ).
-Feţe laterale, rugoase, pe partea superioară prezintă câte o proeminenţă, epicondilul medial şi lateral (Epi condylus medial is et ). Pe epicondilul medial se găseşte un mic tubercul rugos, lateralis tuberculul adductorului (Tuberculum adductorium ) pentru inserţia unui fascicul tendinos al muşchiului adductor mare.
PATELA sau ROTULA (Patella ) Poziţie: Partea anterioară a genunchiului, înaintea feţei patelare a femurului, în tendonul muşchiului cvadriceps femural. Părţi: Os scurt, turtit antero- posterior, de formă triunghiulară prezintă: - Baza (Basis patellae ), rugoasă, priveşte în sus; - Vârful (Apex patell ae ) priveşte în jos; - Două feţe (F acies patellae ), faţa anterioară (Facies anterior ) convexă, rugoasă şi faţa articulară (F acies articulari s ) netedă, priveşte spre posterior. Aceasta din urmă este împărţită de o creastă verticală în două povârnişuri netede, cel lateral având suprafaţa mai mare; se articulează cu faţa patelară a tibiei.; - Două margini (M argo patell ae ), o margine laterală şi una medială cu traiect oblic în jos. SCHELETUL GAMBEI Reprezentat de două oase, unite prin extremităţile lor, delimitând un spaţiu interosos. TIBIA (Tibia ) Poziţie: Partea medială a gambei. Părţ i : Os lung, cu direcţie verticală, cu două extremităţi şi un corp. Extremitatea sau epifiza superioară, voluminoasă, alungită în sens transversal prezintă doi condili - condilul medial şi lateral (Condylus ). mediali s et l ateral is Faţa articulară superioară ( F acies arti cular is superi or ) sau platoul tibial, sunt două suprafeţe netede care răspund condililor femurali. Suprafaţa medială are forma ovală, mai adâncă, iar cea laterală largă transversal. Eminenţa intercondilară (Eminentia intercondylari s ) este o proeminenţă situată între cele două suprafeţe articulare superioare. Se termină în doi tuberculi intercondilari (Tuberculum intercondyl are mediale et lateral e ) despărţiţi de o mică excavaţie. Aria intercondilară anterioară şi posterioară (Area intercondylaris anterior et posterior ) sunt două suprafeţe 137
triunghiulare, rugoase, neregulate pentru inserţia ligamentelor articulare ale articulaţiei genunchiului. Tuberozitatea tibiei (Tu ber ositas ti biae ) se află pe partea anterioară a extremităţii. Faţeta articulară fibulară (Facies articularis fibularis ) situată pe faţa externă a condilului lateral.
Corpul (Corpus tibiae ) este prismatic – triunghiular; are trei feţe şi trei margini: Faţa medială (F acies mediali s ), plană, netedă, palpabilă subcutanat. Faţa laterală (F acies lateral is ) netedă, situată distal şi cu orientare antero-laterală. Faţa posterioară (Facies posterior ), largă, proximal, se îngustează spre distal. Linia muşchiului solear (L in ea muscul i solei ), linie oblică, orientată infero-medial, în partea superioară a corpului tibiei. Marginea anterioară (Margo anterior ), ascuţită, situată între faţa medială şi laterală a corpului în formă de "S" italic alungit. Proximal se termină sub tuberozitatea tibiei (Tuberositas ), iar distal pe maleola medială. tibiae Marginea medială (M argo medialis ) mai pronunţată pe partea distală. Marginea interosoasă (Margo interosseus ) sau laterală, participă la delimitarea spaţiului interosos al gambei. Se bifurcă pe extremitatea inferioară a osului, delimitând incizura fibulară.
138
Extremitatea sau epifiza inferioară, de formă neregulată, cuboidală
are: Maleola medială (M all eolus mediali s ) prelungirea medială a osului în formă de apofiză turtită în sens transversal, cu faţa articulară maleolară (F acies arti cular is mall eoli ) or ientată lateral; pe faţa posterioară prezintă un şanţ vertical (Sul cus mall eolari s ). Faţa articulară inferioară (Facies articularis inferior ), netedă, concavă în sens antero- posterior, lateral se continuă cu faţa articulară a maleolei mediale. Scobitura fi bulară (I ncisura fibularis ) situat pe faţa laterală a extremităţii, se articulează cu fibula.
FIBULA sau PERONEUL (Fibula ) Poziţie: Partea laterală a gambei. Părţi: Os lung, cu direcţie verticală, prezintă un corp şi două extremităţi: Extremitatea sau epifiza superioară, prezintă: - Capul fibulei (Caput fi bulae ), conic, rugos, pe faţa medială prezintă o suprafaţă netedă, ovalară (F acies arti cular is capitis fi bulae ), pentru articulaţia cu tibia. - Vârful (Apex capiti s fi bulae ) prelungire ascuţită în partea superioară a capului. Corpul (Corpus fi bulae ), subţire cu trei feţe şi trei margini: - Faţa medială (Facies medialis ) prezintă o creastă longitudinală oblică (Crista medial is) - Faţa laterală (F acies laterali s ) - Faţa posterioară (F acies posteri or ) distal, se confundă cu faţa medială a diafizei. - Margini: - anterioară (M argo anteri or ) - posterioară (M argo posteri or ) - interosoasă (M argo int erosseus ), orientată medial spre tibie, mai pronunţată în partea mijlocie a diafizei, delimitează lateral spaţiul interosos al gambei. Extremitatea sau epifiza inferioară prezintă: - Maleola laterală (M alleolus laterali s ), proeminenţă rugoasă turtită în sens transversal, mai lungă şi mai voluminoasă ca cea medială, inferior se termină cu un vâr f. - Faţa articulară maleolară (Facies articularis malleoli ) situat pe partea anterioară a feţei mediale, pentru articulaţia cu talusul. - Fosa maleolei laterale (F ossa malleoli laterali s ) scobitură adâncă aşezată înapoia feţei maleolare. - Sanţ longitudinal pe faţa posterioară, pentru trecerea tendoanelor muşchilor fibulari. 139
SCHELETUL PICIORULUI OASELE TARSIENE (Ossa tar si ) Oasele tarsiene, în număr de şapte oase, formează tarsul (Tarsus ), dispuse în două rânduri: - Rândul posterior proximal, cu două oase suprapuse: talusul şi calcaneul. - Rândul anterior (distal), format din cinci oase juxtapuse: navicularul, cuboidul şi trei oase cuneiforme.
TALUSUL sau ASTRAGALUL (Talus ) Poziţie: Interpus între oasele gambei, calcaneu şi navicular. Părţi: Formă cuboidală, format din cap, col şi corp, prezintă: Capul (Caput tali ) - proeminenţă alungită transversal şi anterior, are faţa articulară (naviculară) convexă, ovalară (Facies articularis ). navicularis Gâtul (Coll um tali ), înclinat în jos şi medial, uneşte capul cu corpul. Corpul (Corpus tali ), formează cea mai mare parte a osului, distingându-i-se următoarele elemente: Trohleea talusului (Trochlea tali ) în formă de scripete, 140
reprezentat de trei suprafeţe articulare: superioară, medială şi laterală a talusului, se articulează cu scobitura gambieră formată de suprafaţa articulară inferioară a tibiei, a maleolei mediale şi laterale. Faţa superioară are o suprafaţă articulară (Facies articularis superior ) largă, netedă, convexă antero-posterior, concavă în sens transversal, se articulează cu faţa inferioară a tibiei. Faţa medială (neregulată), prezintă o suprafaţă articulară netedă, de forma unei virgule, faţa maleolară medială (Facies malleolaris medialis ) pentru articulaţia cu maleola medială a tibiei. Faţa laterală, superior are o suprafaţă articulară, triunghiulară (F acies malleolari s laterali s ) pentru articulaţia cu maleola laterală. Apofiza laterală a talusului (Pr ocessus lateral is tal i ) este sub faţa articulară descrisă, de formă triunghiulară, cu rol în susţinerea maleolei laterale.
Faţa inferioară, prezintă trei suprafeţe uşor escavate, netede pentru articulaţia cu calcaneul: -Faţa articulară calcaneară anterioară (Facies articularis calcanea anteri or ) pe faţa inferioară a capului. -Faţa articulară calcaneară mijlocie (Facies articularis calcanea media ) situată între col şi corp. -Faţa articulară calcaneară posterioară (F acies arti cular is calcan ea posteri or ) largă, aşezată pe corp. -Sanţul talusului (Sulcus tali ) interpus între faţa articulară calcaneară posterioară şi mijlocie, cu traiect oblic, antero-lateral. Faţa posterioară prezintă o apofiză orientată spre posterior,
141
procesul posterior al talusului (Pr ocessus posteri or tali ) străbătut de un şanţ (Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi ) limitat medial şi lateral de doi tuberculi (Tu bercul um medial e et ). laterale
CALCANEUL (Calcaneum ) Poziţie: Dedesubtul talusului Părţi: Formă cuboidală, alungită antero- posterior, cu şase suprafeţe. Faţa anterioară, concavă, netedă se articulează cu cuboidul (F acies ar ticul ari s cuboidea ). Faţa superioară, prezintă trei suprafeţe articulare, ce corespund suprafeţelor calcaneare de pe faţa inferioară a talusului: -Faţa articulară talară anterioară (F acies arti cular is talari s anterior ). -Faţa articulară talară mijlocie (F acies arti cular is talar is media ). -Faţa articulară talară posterioară (F acies arti cular is talari s posterior ). -Sanţul calcaneului (Sulcus calcanei ) oblic întins între suprafeţele talare mijlocie şi posterioară. Prin suprapunere cu şanţul talusului se transformă în sinusul tarsian (Sinu s tar si ). Faţa medială, neregulată, prezintă: -Proeminenţă puternică (Sustentaculum tali ) cu rol de sprijin al talusului. Faţa superioară este netedă şi corespunde feţei articulare talare mijlocii. -Sanţul calcanear (Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi ) situat între sustentaculum tali şi tuberozitatea calcaneară. 142
rotunjită
Faţa laterală, are două formaţiuni: -Trohlea fibulară (Trochlea fibularis ) proeminenţă
-Şanţul muşchilor fibulari (Sulcus tendinis musculi fi bularis longi ) aşezat sub trochlea fibulară. Faţa inferioară, accidentată, rugoasă, prezintă prelungirea inferioară a tuberozităţii calcaneare. Faţa posterioară, voluminoasă, proeminentă, rugoasă, denumită tuberozitate calcaneară (Tu ber calcanei ) serveşte pentru inserţia tendonului achilian. Prezintă două proeminenţe: medială şi laterală, prelungirea tuberozităţii calcaneare (Processus medial is et later ali s tuberi s calcanei ).
NAVICULARUL (Os navicular e ) Poziţie: Pe partea medială a piciorului, între capul talusului, osul cuboid şi cele trei cuneiforme. Părţi: Turtit antero- posterior, prezintă şase feţe: - Faţa anterioară, are trei suprafeţe netede, despărţite de două creste osoase oblice, se articulează cu cele trei oase cuneiforme. - Faţa posterioară, concavă se articulează cu capul talusului. - Faţa superioară sau dorsală este uşor convexă, rugoasă. - Faţa inferioară (plantară) rugoasă. - Faţa medială, prezintă tuberculul navicularului (Tuberculum ossi ) orientat inferior. navicularis - Faţa laterală are o faţetă articulară, care răspunde osului cuboid. 143
CUBOIDUL
(Os cuboi deum ) Poziţie: Pe partea laterală a piciorului, între calcaneu, cuneiformul trei şi metatarsul IV şi V. Părţi: De formă cuboidală, neregulată cu şase feţe. - Faţa anterioară prezintă două suprafeţe articulare netede, despărţite de o creastă osoasă verticală, serveşte pentru articularea cu metatarsienele IV şi V. - Faţa posterioară, concavă, netedă pentru calcaneu. - Faţa superioară , rugoasă. - Faţa inferioară prezintă tuberozitatea cuboidului (Tu ber ositas ossis cuboidei ) o proeminenţă transversală, rugoasă şi şanţul tendonului muşchiului fibular lung (Sul cus tendin is musculi fi bular is longi ) escavaţie adâncă, situată transversal înaintea tuberculului.
- Faţa medială, are o suprafaţă rotundă, netedă, articulară pentru cuneiformul III. - Faţa laterală, îngustă, rugoasă.
CUNEIFORMUL MEDIAL (Os cuneif orme medial e ) Poziţie: Situat pe partea medială a piciorului, între metatarsul I şi navicular, prezintă şase feţe: 144
-Faţa anterioară, netedă, convexă serveşte pentru articularea cu metatarsianul I. -Faţa posterioară, netedă, concavă, pentru articulaţia cu osul navicular.
-Faţa superioară, ascuţită, rugoasă. -Faţa inferioară, largă, rugoasă. -Faţa medială, rugoasă. -Faţa laterală, concavă, prezintă o faţă articulară în formă de echer, vine în contact cu cuneiformul intermediar.
CUNEIFORMUL INTERMEDIAR (Os cuneif orme in termedium ) Poziţie: Situat între cuneiformul medial şi lateral, cu baza spre faţa dorsală a piciorului şi cu vârful în jos. Prezintă cinci feţe: Faţa anterioară, netedă, se articulează cu metatarsianul II.
-Faţa posterioară, cu o faţetă articulară concavă pentru osul navicular. -Faţa superioară, mai lată, rugoasă. 145
-Faţa medială, prezintă o faţă articulară în formă de echer pentru primul cuneiform. -Faţa laterală, cu faţa articulară în formă de pişcot, vine în contact cu al treilea cuneiform.
CUNEIFORMUL LATERAL (Os cuneif orme later ale ) Poziţie: Situat între metatarsianul III, navicular, cuneiformul intermediar şi cuboid, cu baza în sus şi vârful în jos. Prezintă cinci feţe: -Faţa anterioară, netedă se articulează cu metatarsianul III. -Faţa posterioară, netedă, răspunde navicularului. -Faţa superioară mai lată, rugoasă. -Faţa medială, cu suprafaţă articulară în formă de pişcot se articulează cu cuneiformul intermediar. -Faţa laterală, are o suprafaţă rotundă, netedă articulară pentru osul cuboid.
OASELE METATARSIENE (Ossa metatar salia ) Oasele metatarsiene, în număr de cinci formează metatarsul (M etatarsus ). Sunt situate între rândul distal al oaselor tarsiene şi falange. Părţi:
Bază (Basis ) sau extremiatea proximală, prezintă trei suprafeţe articulare (cu excepţia metatarsianului proximal I); se articulează cu oasele tarsiene şi cu oasele metatarsiene învecinate (medial şi lateral). Corpul (Corpus ) este prismatic, triunghiular, uşor arcuat, cu concavitatea plantară, prezintă trei suprafeţe: dorsală, rugoasă, mai lată, medială şi laterală delimitează spaţiile interosoase. Capul (Caput ) sau extremitatea distală, turtită transversal şi se articulează cu baza falangei proximale. : Caracter e particul are
146
- Metatarsul I.- scurt voluminos. Baza osului prezintă proximal o faţă articulară concavă, pentru cuneiformul medial, iar lateral pentru metatarsianul II. Prezintă o tuberozitate (Tuberositas ossis metatar sali s I .) - Metatarsianul II. - cel mai lung, baza sa proximală se articulează cu cele trei cuneiforme, iar pe flancuri cu baza metatarsului I şi III. - Metatarsianul III. - baza proximală are o suprafaţă articulară pentru cuneiformul lateral, iar pe flancuri câte o faţă articulară pentru baza metatarsianului II. şi IV. - Metatarsianul IV. - baza sa proximală prezintă două faţete articulare pentru cuboidul şi cuneiformul lateral, iar pe flancuri este câte o faţetă articulară destinată metatarsului III. şi V. - Metatarsianul V.- baza se articulează proximal cu cuboidul, medial cu metatarsianul IV, prezintă o tuberozitate (Tuberositas ossis metatar sali s V ).
OASELE DEGETELOR (Ossa digi torum pedis ) Sunt formate în total din 14 falange, câte 3 pentru fiecare deget (cu excepţia halucelui care are numai două). Poziţie: Formează scheletul degetelor, numerotate din medial spre lateral cu I la V. Părţi:
Baza (Basis phalangi s ), prezintă o faţă articulară escavată pentru capul metatarsului. Corpul (Corpus phalangis ) este turtit transversal, uşor încurbat spre plantă. Capul (Caput phalangi s ) de forma unui ceas de nisip. -Falanga proximală (Phalanx proximalis ), mai lungă, turtită transversal. -Falanga mijlocie (Phalanx media ), scurtă, reprezentată numai din bază şi cap. -Falanga distală (Phalanx distali s ), scurt, cu tuberozitatea unghială mai lată (Tu berositas phalan gis distali s ).
OASELE SESAMOIDE (Ossa sesamoidea ) Sunt formaţiuni rotunde mici, în număr de două, la nivelul articulaţiei metacarpo-falangiene, pe faţa plantară a halucelui, inconstant în articulaţiile sesamoide ale degetelor II şi V.
147
ARTICULAŢIILE MEMBRULUI INFERIOR (Juncturae membri i nf eri oris )
Articulaţiile membrului inferior sunt reprezentate de: - Articulaţiile centurii pelviene sau a bazinului. - Articulaţiile membrului inferior liber.
ARTICULAŢIILE CENTURII PELVIENE (Juncturae cinguli membri i nferiori s ) Articulaţiile centurii pelviene se împart în: - Articulaţia sacro-iliacă. - Articulaţia interpubiană sau simfiza pubiană. ARTICULAŢIA SACROILIACĂ (Ar ticulatio sacroil iaca ) Componente osoase: - Sunt reprezentate de feţele auriculare ale coxalului şi sacrului, rugoase, neregulate, care contribuie la solidarizarea articulaţiei şi stabilitatea pelvisului. Componente cartilaginoase: - Suprafeţele articulare sunt acoperite de cartilaje hialine. - Lama fibrocartilaginoasă intraarticulară acoperă cartilajul hialin.
Mijloace de unire: Capsula articulară este strânsă, scurtă, se inseră pe marginea suprafeţelor articulare. Membrana sinovială, subţire, fină, tapetează faţa internă a capsulei fibroase, delimitând un spaţiu îngust, intraarticular. Ligamente: -Ligamentele sacroiliace ventrale (L igamenta sacr oili aca ventralia ) formate din fascicule fibroconjunctive fine, întinse pe faţa anterioară sacropelvină a articulaţiei. -Ligamentele sacroiliace posterioare (Ligamenta ) întinse între rugozităţile sacrului şi ilionului, sacroil iaca dorsali a sunt alcătuite din fibre scurte, orizontale, aşezate superficial şi fascicule lungi, oblice sau verticale, situate profund. -Ligamentele sacroiliace interosoase (Ligamenta sacroi li aca in terossea ) sunt ligamente puternice, scurte, dispuse sub ligamentele sacroiliace dorsale, între tuberozitatea iliacă şi cea sacrală. -Ligamentul iliolombar (L igamentum il iolumbale ) este un ligament puternic, alcătuit din fibre transversale şi oblice, întinse între apofizele costiforme ale vertebrelor lombare 4 şi 5 şi creasta iliacă, deasupra suprafeţei auriculare. -Ligamentul sacrotuberal (L igamentum sacrotuber ale ) are formă triunghiulară, având originea pe spina iliacă postero 148
inferioară, marginea laterală a sacrului şi a coccisului cu fibre convergente oblice, ce se inseră pe marginea internă a tuberozităţii ischiadice. -Ligamentul sacrospinal (L igamentum sacrospinal e ) are formă triunghiulară cu baza în sus şi vârful în jos. Este întins între marginea laterală a sacrului şi a coccisului, respectiv spina ischiadică. -Ligamentul sacrotuberal şi sacrospinos transformă scobitura ischiadică mare şi mică în orificiul ischiadic mare (Foramen ischiadicum majus ) şi în orificiul ischiadic mic (F oramen ischiadicum mi nus ), completând astfel peretele lateral al pelvisului. Biomecanica articulară: - Este o articulaţie de tranziţie între diartroză şi din artroză, cu mişcări reduse ale sacrului, de-a lungul unui ax transversal, care trece prin ligamentele sacroiliace dorsale, astfel la naştere permite modificarea diametrelor bazinului. Aceste mişcări sunt: - Nutaţia: baza sacrului se înclină înainte şi în jos, paralel cu deplasarea inversă a vârfului coccisului; astfel diametrul antero posterio al strâmtorii superioare a micului bazin, se reduce, dar se măreşte în sens antero-posterior, diametrul strâmtorii inferioare. - Contranutaţia: baza sacrului se deplasează înapoi, iar vârful în sens invers.
SIMFIZA PUBIANĂ (Symphysis pubi ca ) Este situată anterior, pe linia mediană, între cele două oase pubiene. Componente osoase: - Sunt reprezentate de cele două suprafeţe simfiziale, ovalare ale oaselor pubiene. Componente cartilaginoase: - Cartilajul fibros subţire, acoperă cele două suprafeţe articulare. - Discul interpubian (Di scus interpubiens ), fibrocartilaj triunghiular, situat între cele două suprafeţe articulare, umple spaţiul cuneiform interosos liber. In unele cazuri prezintă şi o cavitate intracartilaginoasă. Ligamente: - Ligamentul pubian superior (L igamentum pubi cum superi us ) este o lamă fibroasă întinsă transversal între cei doi tuberculi pubieni şi crestele pubiene, pe faţa superioară a simfizei. - Ligamentul pubian inferior sau arcuat (Ligamentum arcuatum ) se întinde între ramurile pubiene inferioare, având un traiect pubis arcuat. Rotunjeşte unghiul subpubian formând astfel arcada pubiană (Ar cus pubis ) care este un reper obsterical important în măsurarea diametrului sagital al bazinului mic. Biomecanica articulară: 149
- Este o simfiză care în timpul sarcinii şi naşterii, prin distanţarea celor două suprafeţe articulare, modifică diametrele bazinului mic.
ARTICULAŢIILE MEMBRULUI INFERIOR LIBER (Juncturae membri inf eri oris li beri ) ARTICULAŢIA COXOFEMURALĂ SAU A ŞOLDULUI (Ar ticulatio coxae ) Este o articulaţie complexă, puternică, susţine întreaga greutate a corpului, cu rol important în statică şi locomoţie. Componente osoase: - Capul sferic al osului femural, aproximativ 2/3 dintr-acesta. - Suprafaţa semilunară a acetabulului. - Acetabulul este completat de ligamentul transvers al acetabulului (Ligamentum transversum acetabuli ) format din fascicule fibroase cu direcţie transversală, trecând peste scobitura acetabulară. Componente cartilaginoase: - Cele două suprafeţe osoase sunt acoperite de un cartilaj hialin gros astfel: - Cartilajul care acoperă capul femural este întrerupt la nivelul fosetei capului femural şi se termină în apropierea gâtului femural. - Cartilajul care acoperă suprafaţa semilunară a acetabulului, are formă de potcoavă şi lipseşte dedesubt la nivelul fosei şi incizurii acetabulare. - Labrul sau cadrul acetabular (Labrum acetabulare ) este un fibrocartilaj inelar, situat în jurul circumferinţei cavităţii acetabulare prin adâncirea cavităţii cotiloide, astfel, capul femural este aproape în întregime cuprins în acetabul. Pe secţiune are formă prismatică, triunghiulară, se inseră pe sprânceana acetabulară.
150
Mijloace de unire: Capsula articulară; are aspectul unui manşon strâns şi foarte rezistent, format din fascicule conjunctive aşezate pe două planuri: -Stratul superficial, reprezentat de fibre longitudinale, sub formă de fascicole, mai semnificative pe faţa anterioară aarticulaţiei. -Stratul profund, format din fibre circulare, mai groase posterior. Fibrele circulare grupate în jurul colului femural, au formă de inel, formând zona orbiculară (Zona orbiculari s ). -Capsula articulară are originea pe marginea externă a acetabulului, anterior după ce înglobează în întregime colul femural, se inseră pe linia intertrohanteriană. Posterior se inseră pe colul femural cu 1 cm. medial de creasta intertrohanteriană, astfel treimea laterală a feţei posterioare a colului, este situat extracapsular. -Acoperă faţa internă a capsulei fibroase. Se inseră pe periferia cartilajului articular şi pe porţiunea intraarticulară a colului femural, precum şi pe marginea externă a labrului acetabular. Intraarticular înconjoară ligamentul rotund al capului femural. Ligamente: -Ligamentul iliofemural (Ligamentum iliofemorale ) puternic, situat pe faţa anterioară a articulaţiei. Se întinde de la spina iliacă antero-inferioară şi marginea superioară acetabulară, până la linia intertrohanteriană, ca o bandă fibro-conjunctivă triunghiulară. -Ligamentul pubofemural (Ligamentum pubofemorale ) aşezat pe faţa anterioară a articulaţiei, este întins între eminenţa iliopubiană, creasta pectineală şi baza trohanterului mic. -Ligamentul ischiofemural (Ligamentum ischiofemorale ) este aşezat pe faţa posteroinferioară a articulaţiei, întins între ischion (postero-inferior de acetabul) şi la baza trohanterului mare şi fosa trohanteriană. -Ligamentul rotund al capului femural (Ligamentum ). Este situat intraarticular ca o bendeletă fibroasă, capiti s femoris aplanată cu o origine mai largă între ligamentul transvers şi marginile incizurii acetabulare, cu inserţie pe foseta capului femural. Conţine vase nutritive pentru capul femural. Biomecanica articulară: Este o enartroză cotilică (Ar ticulatio cotyli ca ) asigurând mişcări în toate direcţiile, prin trei axe principale: - Mişcări de flexiune şi extensiune - Mişcări de abducţie şi aducţie - Mişcări de rotaţie - Circumducţie 151
Mişcările de flexie şi extensie, se execută în jurul unui ax transversal, care trece de-a lungul colului femural, între foseta capului şi trohanterul mare. -Flexia: reprezintă apropierea coapsei de peretele anterior al abdomenului, are o mărime de 120°. Amplitudinea mişcării depinde de poziţia genunchiului; în genunchi flectat, flexiunea este mare (130°), în genunchi extins flexiunea coapsei este mai limitată (90°). mişcare în general este limitată de întinderea capsulei articulare. -Extensia: reprezintă deplasarea inversă a coapei. Se poate mări cu cca. 15-20° prin extensie forţată. Mişcarea este limitată de întinderea ligamentului iliofemural, pubofemural şi de partea anterioară a capsulei. Mişcările de abducţie şi aducţie, se desfăşoară în jurul unui ax sagital, care trece prin centrul capului femural. -Abducţia: dacă se execută cu coapsele extinse, amplitudinea mişcării atinge 40; îndepărtate între ele în total 80°; efectuat cu coapsele în flexiune, abducţia atinge 70°, datorită relaxării ligamentelor articulare. -Aducţia sau apropierea coapsei, până la coapsa opusă. Amplitudinea mişcării poate fi mărită prin flectar ea coapsei (încrucişarea coapselor). Mişcările de rotaţie externă şi internă, se realizează în jurul unui ax vertical, care leagă centrul capului femural cu centrul condilului medial. Cu coapsele în extensiune, rotaţia externă este de 15°, iar cea internă de 35°. Circumducţia: reprezintă succesiunea mişcărilor descrisă mai sus, prin care capul femural se învârteşte în acetabul, iar diafiza femurală descrie un con cu baza orientată distal.
ARTICULAŢIA GENUNCHIULUI (Articulatio genus ) Componentele osoase: Extremitatea distală a femurului, reprezentată de cei doi condili femurali, orientaţi oblic, cel medial fiind mai proeminent şi mai lung faţă de cel lateral. -Feţele articulare ale celor doi condili femurali sunt curbate şi divergente în direcţie dorsală şi separate prin fosa intercondilară. -Faţa articulară patelară, uneşte anterior condilii femurali şi este divizată de un şanţ vertical, într -o parte medială mai mică şi într-o parte laterală mai mare. -Faţa articulară posterioară a patelei este ovalară, divizată de asemenea de o creastă verticală, într -o arie medială mai mică şi o arie laterală mai mare. Extremitatea proximală a tibiei, prin prezenţa celor două suprafeţe articulare excavate ale platoului tibial, situaţi medial şi 152
lateral de eminenţa intercondiliană.
Componente cartilaginoase: Cartilajul articular hialin (Cartilago articularis ) este reprezentat pe faţa articulară a condililor femurali şi pe faţa articulară posterioară a patelei, având grosimea de 2-3 mm, iar pe suprafeţele articulare super ioare a tibiei, are grosimea de 6-7 mm în partea centrală şi mai subţire în partea periferică. Meniscurile intraarticulare (M eni scus later alis et mediali s ) sunt două formaţiuni fibrocartilaginoase, de formă inelară incompletă, situate intraarticular şi fixate pe periferia suprafeţelor articulare superioare ale tibiei, asigurând concordanţa între suprafeţele condililor femurali şi feţele articulare superioare ale tibiei. -Fiecare menisc are un corn anterior şi posterior, cu inserţia pe emineţa intercondiliană. -Pe secţiune verticală are formă triunghiulară cu baza spre exterior şi vârful orientat spre centrul suprafeţei articulare superioare a tibiei; prezintă: -Faţa superioară concavă, vine în contact cu condilul femural. -Faţa inferioară, plată priveşte spre faţa articulară a tibiei. -Baza sau faţa externă a discului, mai groasă, aderă pe capsula articulară. -Meniscurile anterior sunt unite prin ligamentul transvers (Ligamentum transversum genus ). Meniscurile dispun de mobilitate redusă alunecând pe platoul tibial, în timpul mişcărilor genunchiului. -Meniscul lateral (M eni scus later ali s ) are forma unui inel, aproape complet (aspect de "O") întrerupt la nivelul emineţei 153
intercondilare. -Meniscul medial (M eni scus mediali s ), are formă de semilună cu o întrerupere mai largă (aspectul literei "C"). Cornul anterior se inseră pe marginea anteioară a platoului tibial, iar cornul posterior pe aria intercondilară posterioară. Mijloace de unire: Capsula articulară fibroasă, are forma unui manşon care uneşte cele trei oase: femurul, tibia şi patela. Este întreruptă de faţa articulară posterioară a patelei. Capsula este mai slabă şi mai subţire pe faţa anterioară şi mai puternică pe faţa posterioară. -Este formată din fibre longitudinale puternice; de fibre transversale şi oblice. -Inserţia femurală, anterior se află deasupra feţei articulare patelare cu 10-15 mm, după care trece medial şi lateral sub epicondili, iar posterior are o invaginare intercondilară, pătrunde până la ligamentele încrucişate. -Inserţia tibială, urmăreşte configuraţia condililor tibiali, respectiv marginile suprafeţelor articulare. -Inserţia patelară se află la marginea suprafeţei articulare. -Capsula articulară se fixează pe faţa externă a meniscurilor. -Articulaţia tibio-fibulară este extracapsulară. Ligamente: -Ligamentul patelar (L igamentum patell ae ) sau ligamentul rotulian, este tendonul fibros de inserţie al muşchiului quadriceps femural, situat pe faţa anterioară a articulaţiei. Are o lungime de 5-6 cm., o lăţime de 2-3 cm., de formă triunghiulară cu baza în sus şi cuprinde patela care astfel devine un os sesamoid. Se inseră pe partea inferioară a tuberozităţii tibiei. -Retinaculul medial şi lateral al patelei (Retinaculum ), au aspectul de lame fibroase, patellae mediale et laterale expansiuni ale quadricepsului femural. sunt întinse între condilii tibiali şi marginea laterală a rotulei, numite şi "aripioarele rotulei". -Ligamentul colateral tibial (Ligamentum collaterale tibiale ), este o formaţiune fibroasă, aplanată, mai bine individualizată pe partea superioară, iar inferior se confundă cu capsula fibroasă a genunchiului. Este întins între epicondilul medial al femurului şi condilul medial al tibiei. -Ligamentul colateral fibular (Ligamentum collaterale ) subţire, rotund superior, se inseră pe epicondilul fibulare lateral al femurului inferior pe faţa antero-laterală a capului fibulei. Nu aderă pe capsula fibroasă. -Ligamentul popliteu oblic (Ligamentum popliteum obliqum ) sau expansiunea recurentă a muşchiului semimembr anos: are un traiect oblic de jos în sus şi lateral, de la tendonul muşchiului până la condilul lateral al femurului. 154
-Ligamentul popliteu arcuat (Ligamentum popliteum arcuatum ), bandă fibroasă arcuată, aşezată transversal cu concavitatea în sus, pe faţa posterioară a capsulei articulare. Se întinde între condilul lateral şi faţa medială a capsulei fibroase. -Ligamentele încrucişate (L igamenta cru ciata genus ). Sunt două ligamente puternice, situate profund în fosa intercondilară, intraarticular, dar extrasinovial. Sunt întinse între ariile intercondiliene ale tibie şi condilii femurali. -Ligamentul încrucişat anterior (Ligamentum cruciatum anterius ) pleacă de pe aria intercondilară anterioară, oblic în sus, înapoi şi lateral la suprafaţa intercondiliană a condilului lateral. -Ligamentul încrucişat posterior (Ligamentum ) are o direcţie oblică în sus, înainte şi cruci atum posteri us medial, întins între aria intercondiliană posterioară şi faţa intercondiliană a condilului medial al femurului. Reprezintă cel mai important ligament de unire al articulaţiei genunchiului, asigurând contactul dintre suprafeţele articulare. Ruptura ligamentelor încrucişate provoacă alunecarea platoului tibial sub presiunea condililor femurali (mişcări în sertar al genunchiului).
-Ligamentele meniscofemurale anterioare şi posterioare (Ligamenta meniscofemorale anterius et posterius ) sunt întinse între cornul posterior al meniscului lateral şi scobitura intercondiliană a femurului, fiind ataşate ligamentelor încrucişate. Corpul adipos: 155
-Corpurile adipoase ale genunchiului au rolul de a umple golurile dintre elementele articulare şi au următoarea dispoziţie: -Corpul adipos infrapatelar (Corpus adiposum ) se află în partea anterioară a articulaţiei, aşezat infrapatellare între ligamentul patelar şi condilii femurali. Are o prelungire adipoasă (L igamentul adipos ) care traversează articulaţia şi se inseră în scobitura intercondiliană a femurului. -Corpul adipos posterior (Corpus adiposum ) este aşezat dorsal de ligamentele încrucişate şi umple posterius golurile fosei intercondiliene. Sinoviala: -Căptuşeşte faţa internă a capsulei fibroase, se inseră pe marginea cartilajelor articulare de pe femur, patelă şi tibie, unde capsula fibroasă se îndepărtează de marginea cartilajului articular. Are o structură complexă cu următoarele particularităţi: -Sinoviala este întreruptă la nivelul bordurii externe a meniscurilor articulare, împărţind cavitatea în două etaje: -etajul suprameniscal, corespunde articulaţiei femuro-meniscale -etajul inframeniscal, ce corespunde articulaţiei meniscotibiale. -Anterior, sinoviala acoperă faţa posterioară a corpului adipos infrapatelar şi îl delimitează astfel de cavitatea sinovială; iar cordonul adipos ridică sinoviala formând plica sinovială infrapatelară (Pli ca synovial is in fr apatelar is ). -Posterior, sinoviala trece înaintea ligamentelor încrucişate şi a corpului adipos posterior. Pe laturile ligamentelor încrucişate sinoviala se reflectă anterior spre cavitatea articulară formând două plici verticale. Astfel cele două ligamente au o poziţie extrasinovială, împreună cu eminenţa intercondiliană a tibiei, ele aşadar aflându-se intraarticular, între sinovială şi capsula articulară (deci extrasinovial). -Prelungirile sinovialei sunt: -Fundul de sac sau recesul suprapatelar; este o prelungire antero - superioară a sinovialei, situat deasupra bazei patelei, între muşchiul quadriceps femural şi femur. Comunică cu bursa seroasă suprapatelară (Bursa ). Pe acest fund de sac se fixează f ascicole suprapatelaris musculare dependente ale quadricepsului femural, numit tensorul sinovialei. (M . articulari s genus ). -Fundul de sac sau recesul posterior; este reprezentat de prelungirea posterioară a sinovialei, care comunică cu bursele periarticulare. -Fundul de sac de sub muşchiul popliteu (Recessus subpopliteus ). 156
-Sub muşchiul geamăn medial (Bu rsa subtendin ea ). muscul i gastr ocnemii mediali s -Sub muşchiul semimembranos (Bursa musculi semimembranosi ). -În general fiecare comunică cu cavitatea sinovială. -Plicile alare (Pli cae alar es ) sunt două cute simetrice curbe, ce pleacă de pe laturile patelei, converg în jos şi se termină antero-inferior în plica sinovială infrapatelară. Biomecanica articulară: Tipul articulaţie: este o trohleartroză . Axele articulare: cu toate că este o articulaţie complexă, are numai un singur ax transversal, care trece prin condilii femurali, fără o dispoziţie constantă; se deplasează anterior în extensie şi posterior în flexie. Mişcările principale efectuate de-a lungul axului transversal sunt: -Mişcările de flexie şi extensie ale gambei, însoţită de mişcări secundare, pasive, de rotaţie internă şi externă, impusă de inegalităţile existente între cei doi condili şi de forma suprafeţelor articulare ale condililor femurali. -Flexia reprezintă mişcarea de apropiere a gambei spre faţa posterioară a coapsei, ce se produce în compartimentul femuromeniscal al articulaţiei cu următoarele faze principale: -Condilii femurali execută o mişcare de învârtire sau rulaj posterior, simultan cu alunecarea anterioară. -Rotula efectuează o mişcare de alunecare în jos, parcurgând o distanţă de 5-7 cm. fiind situat înaintea condililor femurali. -Mărimea flexiei faţă de axul coapsei şi gambei este de 5070°. -Mişcarea de flexie este limitată de: întâlnirea feţei posterioare a gambei cu faţa posterioară a coapsei; întinderea ligamentelor încrucişate indiferent de tipul mişcării, asigurând astfel contactul permanent dintre suprafeţele articulare. -Extensia reprezintă mişcare opusă flexiunii, adică reducerea axului longitudinal al gambei în prelungirea axului longitudinal al coapsei, asigurând astfel o puternică stabilitate a genunchiului în suportarea greutăţii corpului. Extensiunea are următoarele proprietăţi: -Mişcarea se desfăşoară în articulaţia femuromeniscală cu momente alunecare identice, descrise în mişcarea deflexiune. -Rotula se deplasează în sus şi se situează desupra condililor femurali. -Extensiunea maximă este de 170-180°. -Mişcarea este limitată de: ligamentele posterioare ale genunchiului; întinderea ligamentelor încrucişate. -Mişcările de rotaţie sunt pasive, secundare şi se desfăşoară 157
la sfârşitul mişcărilor de flexie şi extensiune, fiind " mişcări terminale". Reprezintă răsucirea gambei pe coapsă de-a lungul unui ax longitudinal care trece prin mijlocul eminenţei intercondilare a tibiei. Mişcarea are următoarele semnificaţie: -Este cauzată de prezenţa inegalităţilor dintre cei doi condili femurali şi a întinderii ligamentelor încrucişate. Deci sunt mişcări pasive. -Mişcare se desfăşoară în compartimentul menisco-tibial al articulaţiei, fără deplasarea meniscurilor împreună cu platoul tibial. -Rotaţia internă apare la sfârşitul mişcării de flexie, având mărimea de 5-10° iar rotaţia externă la terminarea mişcării de extensie cu o deplasare de 10°.
JONCŢIUNILE TIBIOFIBULARE Extremităţile oaselor gambei sunt unite între ele sus printr -o articulaţie, jos printr -o sindesmoză. Între cele două diafize, legătura se face prin membrana interosoasă crurală (Membrana interossea cruris ) care obturează spaţiul interosos de la acest nivel, intersectându-se pe crestele interosoase ale celor două oase. ARTICULAŢIA TIBIOFIBULARĂ PROXIMALĂ (Ar t. tibiofi bularis)
Suprafeţele articulare acoperite cu cartilaj hialin sunt: faţa articulară fibulară a condilului lateral al tibiei şi faţa articulară de pe capul peroneului. Capsula articulară se inseră pe marginea suprafeţelor articulare şi nu comunică cu cea a genunchiului. Este fortificată de fasciculele întinse ănter capul fibulei şi condilul lateral (Li g. capitis fi bulae ). Mişcări: fiind de tipul articulaţiilor plane permite mişcări de alunecare limitate ale capului fibular.
SINDESMOZA TIBIOFIBULARĂ (Syndesmosis tibi ofi bular is ) Suprafeţele venite în contact sunt: scobitura fibulară de pe extremitatea inferioară a tibiei şi partea superioară a maleolei fibulei. Ligamentele de forma unor fibre oblice întinse anterior şi posterior înter cele două oase sunt numite ligamente tibiofibulare (Lig. tibiofibulare anterius şi posterius ). Mişcări: sinartroza, permite îndepărtarea şi apropierea maleolei externe faţă de tibie; adaptează scoaba tibioperonieră la mişcările trohleei talusului.
158
ARTICULAŢIA TALOCRURALĂ (Ar t. talocrur alis)
Numită şi articulaţia gleznei, se realizează înter cele două oase ale gambei şi talus, singurul os tarsian prin care piciorul se articulează cu gamba.
Suprafeţele articulare acoperite cu cartilaj hialin sunt: Suprafaţa articulară tibioperonieră unită prin sindesmoza tibiofibulară ce formează o scoabă alungită transversal cu trei feţe şi anume: faţa articulară inferioară a tibiei şi feţele articulare maleolare. Suprafaţa astragaliană formată din cele trei feţe articulare de pe trohlea talusului (faţa articulară superioară, maleolară medială şi laterală). Trohlea penetrează solid în scoaba gambei care este formată sus şi medial de tibie, completată lateral de peroneu. Capsula se inseră în jurul marginilor suprafeţelor articulare. Anterior şi posterior este laxă şi subţire pe laturi întinsă şi rezistentă. Sinoviala trimite uneori un diverticul spre sindesmoza tibiofibulară transformând-o în articulaţie. Ligamente: Ligamentul colateral medial sau deltoid (L ig.mediale, lig. ) puternic, de formă triunghiulară, ăleacă de pe vârful deltoideum maleolei mediale şi se inseră pe oasele tarsiene cu următoarele trei fascicule: fasciculul tibiotalar (Pars ti biotalari s ) pe faţa medială a talusului, fasciculul tibionavicular (Pars ti bionavicularis ) pe faţa medială a navicularului şi fasciculul tibiocalcanean (Pars tibiocalcanean ) pe Sustentaculum tali. Ligamentul colateral lateral, este format din trei fascicule care converg de pe talus şi calcaneu spre maleola internă şi anume: ligamentul talofibular anterior (L ig.talofi bulare anteri us ) de pe faţa externă a colului astragalului, ligamentul talofibular posterior (Lig.talofibulare posterius ) de la tuberculul lateral al apofizei
159
posterioare a talusului şi ligamentul calcaneofibular (Lig.calcaneofibulare ) de pe faţa laterală a calcaneului. Mişcări: de tipul traoheartrozelor, execută mişcări de flexie şi extensie în jurul unui ax transversal, care străbate cele două vârfuri maleolare precum şi trohleea talusului. Flexia plantară este mişcarea în care piciorul se îndepărtează de gambă. Călcâiul este tras în sus iar degetele îndreptate în jos. Mărimea flexiei este de 30-40 şi este limitată de fasciculele anterioare ale ligamentelor colaterale şi de atingerea marginii dorsale a scoabei de către apofiza posterioară a talusului. Flexia dorsală constă în apropierea dosului piciorului de gambă. Are o amplitutdine de 30-40, mişcarea fiind limitată de fasciculele posterioare ale ligamentelor colaterale şi de atingerea marginii anterioare a scoabei de colul astragalului. Scoaba tibiofibulară datorită sindesmozei de la acest nivel se adaptează într un anumit gr ad mişcărilor care sunt dirijate de cele două maleole mai ales de cea laterală aşezată mai jos.
ARTICULAŢIILE INTERTARSIENE (Artt.intertarseae)
Cele şapte oase ale tarsului realizează articulaţii pe de o parte înter oasele primului rând, pe de altă parte între oasele celui de al doilea rând şi între cele două rânduri de tarsiene.
ARTICULAŢIA SUBTALARĂ (Art.subtalaris)
Numită şi articulaţia talocalcaneară posterioară se formează înter feţele articulare posterioare ale talusului şi calcaneului. Mijloace de unire: capsula articulară este întărită de următoarele ligamente: Ligamentul talocalcanean medial (Lig.talocalcaneum mediale ) înter tuberculul medial al talusului şi Sustentaculum tali. Ligamentul talocalcanean lateral (Lig.talocalcaneum ) între suprafeţele laterale ale celor două oase. laterale Ligamentul talocalcanean interosos (Lig.talocalcaneum interosseum ) situat în sinusul tarsian cel mai important pentru asigurarea conexiunii dintre cele două oase. Mişcări: articulaţie plană, prin alunecarea înainte şi înapoi a feţelor articulare, completează mişcările de flexie plantară şi dorsală ale piciorului, efectuate în articulaţia talocrurală. Intervine şi în mişcările de supinaţie pronaţie, abducţie şi adducţie ale piciorului.
ARTICULAŢIA TALO-CALCANEO-CRUR ALĂ (Art.talo-calcaneo-navicularis)
Suprafeţele articulare ale acestui complex articular sunt: 160
Feţele articulare mijlocii şi anterioare ale talusului şi calcaneului. Faţa articulară naviculară de pe capul talusului. Faţa posterioară concavă a navicularului. Mijloacele de unire. Capsula articulară comună pentru piesele articulate, inserată pe marginile suprafeţelor articulare, este fortificată de următoarele ligamente: Ligamnetul calcaneonavicular plantar (Lig.calcaneonaviculare plantare ) puternic, întins între Sustentaculum tali şi faţa plantară a navicularului, suportă capul talusului şi contribuie la recepţionarea lui în cavitatea navicularului. Partea posterioară a ligamentului are o structură cartilaginoasă (Fibrocartilajul calcanonavicular plantar) cu r ol deosebit în susţinerea bolţii plantare. Ligamentul talonavicular (Lig.talonaviculare ) înter gâtul talusului şi suprafaţa dorsală a navicularului. Ligamentul calcaneonavicular (Lig.calcaneonaviculare ) parte a ligamentului bifurcat se întinde înter supraf eţele dorsolaterale ale celor două oase. Mişcări: articulaţie atipică, între articulaţia plană şi sferică, permite mişcări de alunecare şi rotaţie ale calcaneului şi navicularului faţă de talus, necesare în mişcările de inversiune şi eversiune ale piciorului.
ARTICULAŢIA CALCANEO-CUBOIDIANĂ (Art.calcaneocuboidea)
Formată între suprafaţa anterioară a calcaneului şi cea posterioară a cuboidului, prevăzută cu o capsulă articulară slab dezvoltată, dispune de următoarele ligamente: Ligamentul calcaneocuboidian (Lig.calcaneocuboideum) parte a ligamentului bifurcat, se situează pe suprafeţele dorsolaterale ale celor două oase. Ligamentul calcaneocuboidian plantar (Lig.calcaneocuboideum plantare) întins între cele două oase, pe faţa plantară a articulaţiei. Ligamentul plantar lung (Lig.plantare longum) situat mai superficial decât precedentul se întinde de pe faţa plantară a calcaneului la cea a cuboidului. Contribuie la menţinerea bolţii plantare. Mişcări: articulaţie plană permite mişcări mici de alunecare ale cuboidului faţă de calcaneu.
ARTICULAŢIA TRANSVERSALĂ A TARSULUI (Ar t.tarsi tr ansversa)
Numită şi articulaţia mediotarsiană a lui Chopart, uneşte cele două rânduri de oase tarsiene între ele. Această articulaţie din punct de vedere anatomic, este formată de fapt din partea talonaviculară a articulaţiei
161
talocalcaneo-naviculare şi articulaţia calcaneo-cuboidiană. Interlinia articulaţiei mediotarsiene numită linia Chopart este dispusă transversal sub forma unei litere “S” orizontalizat. Porţiunea talonaviculară a liniei este convexă înainte iar cea calcaneocuboidiană concavă înainte. Ligamentul principal al complexului este: Ligamentul bifurcat (Lig.bifurcatum ) aşezat în partea dorsolaterală a piciorului. Se desprinde printr -un singur fascicul de pe partea supero-externă a calcaneului apoi se divide în două fascicule divergente, orientate înainte: cel medial (Lig.calcaneonaviculare ) îndreptat spre navicular, iar cel lateral (Lig.calcaneocuboideum ) spre faţa dorsală a cuboidului. Mişcări: sub aspect funcţional se comportă ca o articulaţie trohoidă cu mişcări de rotaţie, ale navicularului şi cuboidului, cu ocazia mişcărilor de inversiune şi eversiune ale piciorului.
ARTICULAŢIILE TARSULUI ANTERIOR Piesele osoase ale celui de-al doilea rând tarsian sunt unite într-un bloc unitar, numit tarsul anterior prin intermediul următoarelor articulaţii: Articulaţia cuneonaviculară (Art.cuneonavicularis ) între suprafaţa convexă a anvicularului şi cele trei oase cuneiforme. Articulaţiile intercuneene între cele trei cuneiforme. Articulaţia cuboidonaviculară între navicular şi cuboid. Articulaţia cuboidocuneeană între cuboid şi cel de al treilea cuneiform. Capsulele articulare sunt comune, cavităţile articulare sunt compartimentate şi comunică între ele. Ligamentele acestor articulaţii scurte, se grupează în: Ligamente dorsale (Ligg.tarsi dorsalia ) situate pe faţa dorsală a articulaţiilor. Ligamente plantare (Li gg.tarsi plantari a ) aşezate pe faţa plantară a articulaţiilor, sunt acoperite de ligamentul plantar lung. Ligamente interosoase (L igg.tar si i nterossea ) dispuse între suprafeţele nearticulate venite în contact. Mişcări: fiind articulaţii plane permit mişcări de alunecare între oasele tarsului anterior, mişcări necesare adaptării plantei la sol.
ARTICULAŢIILE TARSO-METATARSIENE (Artt.tarsometatarseae)
Numite şi articulaţia lui Lisfranc, uneşte oasele tarsului anterior cu cele cinci metatarsiene şi anume: -Metatarsianul I cu cuneiformul medial.
162
-Metatarsianul II pătrunde în scoaba formată de cele trei cuneiforme, articulându-se astfel cu toate acestea. -Metatarsianul III se articulează cu cuneiformul lateral. -Metatarsianul IV se articulează cu cuneiformul lateral şi cuboidul. -Metatarsianul V se articulează cu cuboidul. Interlinia articulaţiei, numită linia lui Lisfr anc, începe pe marginea medială a piciorului îndărătul tuberozităţii primului metatarsian şi se termină proximal, aproximativ cu doi centimetrii în spatele tuberozităţii metatarsianului V. La nivelul metatarsianului II, linia se frânge şi se plasează mai proximal, în scoaba cuneiformelor. Mijloace de unire: Capsulele articulare formează trei compartimente la nivelul acestor articulaţii şi anume unul pentru articulaţia metatarsianului I, al doilea pentru metatarsienele II-III şi cel de al treilea pentru metatarsienele IV-V. Ligamentele de forma unor benzi scurte, se dorsalia aşează dorsal (Ligg.tarsometatarsalia ), plantar (Ligg.tarsometatarsalia plantaria ) şi între feţele de contact (L igg.tar sometatarsale interossea ) ale articulaţiilor. Mişcări: de tipul unor articulaţii plane, permit mişcări de alunecare între oasele metatarsiene şi cele tarsiene, cu o mobilitate mai mare la nivelul primei şi celei de a cincea articulaţie.
ARTICULAŢIILE INTERMETATARSIENE (Artt.intermetatarsales)
Metatarsienele vecine sunt articulate între ele prin suprafeţele adiacente de la baza lor. Prevăzute cu capsule proprii şi ligamente dorsale, plantare şi interosoase (Ligg.metatarsea dorsalia, plantaria, interossea) de tipul articulaţiilor plane, permit mici alunecări.
ARTICULAŢIILE METARSOFALANGIENE (Artt.metatarsophalangeales) Se realizează între capetele metatarsienelor şi primele falange. Dispun de capsule articulare şi de următoarele ligamente: -
Ligamentele colaterale (Ligg.collateralia ) plasate pe laturile articulaţiilor. - Ligamentele plantare (Ligg.plantaria ) pe suprafaţa plantară a articulaţiilor, conţin oasele sesamoide. - Ligamentul metatarsian transvers profund (Lig.metatarseum tr ansversum prof undum ) întins transversal, conectează capetele tuturor metatarsienelor. Mişcări: articulaţii elipsoide, permit mişcări de flexie dorsală (50-70) şi mişcări de abducţie-aducţie.
ARTICULAŢIILE INTERFALANGIENE (Ar tt.i nterphalangeales pedis)
Se formează înter falangele degetelor şi anume o articulaţie la haluce 163
şi cţte două la celelalte degete. Sunt prevăzute cu capsule proprii şi ligamente colaterale (Ligg.collateralia ). De tipul trohleartrozelor, permit mişcări de flexie şi extensie, mai ample la nivelul articulaţiilor interfalangiene proximale.
164
MUŞCHII MEMBRULUI INFERIOR (M usculi membri inf eri oris )
Muşchii membrului inferior se împart în: - Muşchii coxali sau ai bazinului - Muşchii coapsei - Muşchii gambei - Muşchii piciorului
MUŞCHII COXALI SAU AI BAZINULUI Formează un complex muscular voluminos, aşezat în jurul articulaţiei coxo-femurale; întinşi între suprafaţa externă şi internă a bazinului şi extremitatea superioară a femurului (muşchii pelvitrohanterieni). După aşezarea lor muşchii se împart în două mari grupe: -Muşchii coxali interni, aflaţi în interiorul bazinului; -Muşchii coxali externi situaţi pe faţa laterală şi posterioară a bazinului, alcătuind fesa. MUŞCHII COXALI INTERNI MUŞCHIUL ILIOPSOAS (M . il iopsoas ) Este un muşchi complex, format din doi muşchi, care se apropie şi se unesc în partea distală, având o Inserţie: comună pe trohanterul mic Părţi : - Muşchiul psoas mare. - Muşchiul iliac. MUŞCHIUL PSOAS MARE (M . psoas major ) Muşchi alungit, de aspect fuziform, palsat pe faţa antero-laterală a coloanei lombare, ocolind anterior articulaţia coxo-femurală. Origine: - Prin fibre tendinoase şi musculare pe: - Faţa laterală a corpului ultimei vertebre toracale şi primelor patru vertebre lombare şi discurile intervertebrale corespunzătoare. - Apofizele costiforme ale acestor vertebre. Fasciculele de origine tendinoasă sau musculară, alcătuiesc cinci arcade fibro-musculare, orientate spre coloana vertebrală, formând inele osteo-tendinoase pentru trecerea vaselor lombare şi ramurile comunicante între plexul lombar şi lanţul sim patic lombar. Traiect : - Fasciculele musculare au un traiect antero-lateral în jos, grupânduse în două planuri: plan superficial situat medial şi planul profund aşezat 165
lateral. Între cele două planuri, trec ramurile plexului lombar. - Corpul muscular trece medial de muşchiul iliac, apoi dedesubtul ligamentului inghinal, trece înaintea articulaţiei şoldului şi se îndreaptă posterior. Inserţie: - Printr-un tendon puternic comun cu muşchiul iliac pe trohanterul mic. Inervaţie: - Ramuri din plexul lombar. Acţiune: - Flectează coapsa pe bazin, imprimând concomitent şi o rotaţie externă a coapsei. - Flectează coloana lombară şi bazinul cu coapsa fixată. - Apropie bazinul şi coapsa între ele (când punctul de origine şi de inserţie: sunt mobile).
MUŞCHIUL ILIAC (M . iliacus ) Este un muşchi lat, triunghiular, întins între fosa iliacă şi trohanterul mic, aşezat lateral de muşchiul psoas mare Origine: - Fosa iliacă internă. - Buza internă a crestei iliace. Traiect: - Muşchiul se îngustează distal şi împreună cu m. psoasul mare trece sub ligamentul inguinal, în faţa articulaţiei coxo-femurale, apoi cu un traiect de spirală ocoleşte colul femural. Între tendonul muşchiului iliac şi planul osteoarticular subiacent, se află o bursă seroasă (Bu rsa subtendin ea i li aca ). Inserţie:: - Trohanterul mic. Inervaţie: - Ramurile din plexul lombar. - Ramurile nervului femural. Acţiune: - Flectează coapsa pe bazin. - Flectează bazinul pe coapsă. MUŞCHIUL PSOAS MIC (M . psoas minor ) Este un muşchi lung, subţire, turtit, rudimentar care lipseşte în 4050% din cazuri. Origine: - Corpul vertebral toracal 12 şi lumbar 1 şi discul intervertebral între cele două vertebre. 166
- Corpul muscular se continuă cu un tendon lung. Inserţie: - Pe emineţa iliopubiană. Inervaţie: - Ramurile plexului lombar. Acţiune: - Slab flexor al coloanei lombare.
MUŞCHI COXALI EXTERNI MUŞCHIUL GLUTEU SAU FESIERUL MARE (M . glu teus maximus ) Muşchi puternic, bine dezvoltat: aşezat superficial şi de formă patrulateră. Este format din fibre şi fascicule groase, paralele, orientate oblic în jos şi lateral; e compartimentat prin septuri fibroase. Asigură forma fesei.
Origine: - Linia gluteală posterioară şi area osoasă situată dorsal de această linie, inclusiv creasta iliacă. - Faţa dorsală a sacrului şi coccisului. - Faţa dorsală a ligamentului sacrospinal şi sacrotuberal. Inserţie: - Fibrele superficiale prin intermediul unei lame aponevrotice, pe tractul ileo-tibial. - Fibrele profunde (cca. 1/3 din fibre) pe tuberozitatea gluteală a femurului. Între faţa profundă a muşchiului şi trohanterul mare, se interpune o bursă seroasă (bursa trohanteriană a muşchiului gluteu mare) - (Bursa tr ochanteri ca muscul i glutei maximi ). 167
Inervaţie: - Nervul gluteu inferior (L5, S 1-2). Acţiune: - Cel mai puternic extensor al coapsei (muşchi antigravitaţional). - Rotator extern al coapsei. - Abductor şi aductor al coapsei. - Prin intermediul tractului iliotibial, constituie un suport puternic pe partea laterală a articulaţiei genunchiului. - Extensia trunchiului pe coapsă. MUŞCHIUL GLUTEU SAU FESIER MIJLOCIU (M . gluteus medius ) Are formă de evantai, fibrele converg spre un tendon puternic, orientat spre trohanterul mare. Este acoperit în mare parte de muşchiul gluteu mare, respectiv de fascia gluteală superficială, lateral se extinde până la muşchiul tensor al fasciei late. Origine: - Linia gluteală anterioară şi posterioară . - Suprafaţa externă a aripii iliace situat între cele două linii gluteale amintite. Inserţie: - Pe faţa laterală a trohanterului mare, între platforma trohanterului mare şi muşchi, se află o bursă sinovială trohanterică a muşchiului gluteu mijlociu (Bur sa trochanteri ca glu teii medii ). Inervaţie: - Nervul gluteu superior (L4-5, S1). Acţiune: - Abductor şi extensor al coapsei. - Contracţia separată a fasciculelor anterioare execută rotaţia internă a coapsei, iar fasciculele posterioare rotaţia externă. MUŞCHIUL GLUTEU SAU FESIERUL MIC (M . gluteus mini mus ) Are formă triunghiulară, aşezat sub muşchiul gluteu mijlociu, fibrele musculare converg infero-lateral spre un tendon puternic. Origine: - Area osoasă de pe aripa iliacă, între linia gluteală anterioară şi inferioară. Inserţie: - Pe marginea anterioară a trohanterului mare. - Între suprafaţa trohanterului şi muşchi se interpune bursa sinovială trohanterică a muşchiului gluteu mic (Bur sa tr ochanteri ca glutei mini mi ). Inervaţie: - Nervul gluteu superior ( L4-5, S1). 168
Acţiune: - Abducţia coapsei pe bazin şi invers. - Rotaţia internă a coapsei, pr in fibrele musculare anterioare. - Rotaţia externă şi extinderea coapsei prin fibrele musculare posterioare. MUŞCHIUL TENSOR AL FASCIEI LATE (M . tensor fasciae latae ) Este un muşchi patrulater, aşezat superficial între partea laterală a fesei şi faţa laterală a coapsei. Are o direcţie în jos şi posterior, trecând peste trohanterul mare, printr-un tendon lung şi larg se fixează pe tractul iliotibial. Este cuprins în dedublarea fasciei late a coapsei. Origine: - Spina iliacă antero- posterioară. - Par tea anterioară a crestei iliace: buza externă. Inserţie: - Pe condilul lateral al tibiei, prin intermediul tractului iliotibial. Inervaţie: - Nervul gluteal superior (L 4-5). Acţiune: - Flexia, abducţia şi rotaţia externă a coapsei. - Extensia gambei prin intermediul tractului iliotibial. - Fixarea pelvisului în poziţie orizontală. MUŞCHIUL PIRIFORM sau PIRAMIDALUL BAZINULUI (M . pirif ormis ) Muşchi triunghiular, turtit cu partea mai largă aşezată în bazin. Părţi : Muşchiul are două porţiuni: - Porţiunea intrapelvină. - Porţiunea extrapelvină. Origine: - Faţă pelvină a sacrului, lateral de orificiile sacrale 2-4. Traiect: - Fibrele musculare au un traiect oblic lateral şi inferior, părăsesc bazinul prin orificiul ischiadic mare şi se situează inferior de muşchiul gluteu mic şi dorsal de articulaţia coxo-femurală. - Între muşchiul piriform şi scobitura ischiadică apar două pasaje de comunicare între bazin şi regiunea fesieră (descrise detaliat în capitolele de topografie): - Orificiul suprapiriform (F oramen suprapir if orme ) delimitat de marginea superioară a muşchiului şi gluteu mic. - Orificiul infrapiriform (F oramen inf rapirif orme ) delimitat de marginea inferioară a muşchiului piriform şi de spina ischiadică şi ligamentul sacrospinal. Inserţie: 169
- Pe marginea superioară a trohanterului mare, cu un tendon rotunjit şi subţire. Inervaţie: - Ramuri din plexul sacral. Acţiune: - Rotator extern al coapsei. - Abductor şi extensor al coapsei.
MUŞCHIUL OBTURATOR INTERN (M . obturator i ntern us ) Muşchi alungit, subţire, turtit, întins între gaura obturatoare şi fosa trohanterică, aşezat între cei doi muşchi gemeni. Părţi : Muşchiul are două părţi: - Porţiunea intrapelvină. - Porţiunea extrapelvină, situată îndărătul articulaţiei coxo-femurale, însoţit de cei doi muşchi gemeni. Origine: - Suprafaţa internă (pelvină) a membranei obturatoare. - Cadranul osos ischiopubian al găurii obturatoare. Traiect: - Fibrele au direcţie medio-laterală, traversează orificiul ischiadic mic, schimbă direcţia cu un unghi de cca. 60 şi se termină printr -un tendon subţire. Inserţie: - Fosa trohanterică. Inervaţie: - Ramuri din plexul sacral. Acţiune: - Rotator extern al coapsei. - Abductor şi extensor al coapsei.
MUŞCHII GEMENI (M . gemell i ) Sunt doi muşchi subţiri, alungiţi, turtiţi, situaţi deasupra şi dedesubtul tendonului muşchiului obturator intern. MUŞCHIUL GEMEN SUPERIOR (M . gemellus superi or ) Origine: - Faţa externă a spinei ischiadice. Inserţie: - Fosa trohanterică. Inervaţie: 170
- Ramuri ale plexului sacral (L4-5, S 1). Acţiune: - Slab rotator extern al coapsei (în extensie) şi abductor.
MUŞCHIUL GEMEN INFERIOR (M . gemell us in feri or )
Origine: - Partea superioară a tuberozităţii ischiadice. Inserţie: - Fosa trohanterică. Inervaţie: - Ramuri ale plexului sacral (L 4-5, S1). Acţiune: - Slab rotator extern al coapsei (în extensie) şi abductor. - Cei doi muşchi acţionează împreună cu muşchiul obturator intern. MUŞCHIUL PĂTRAT FEMORAL (M . quadratus f emori s ) Este un muşchi patrulater, plat, aşezat transversal, dorsal de articulaţia coxo-femurală, între tuberozitatea ischiadică şi creasta intertrohanterică. Origine: - Marginea laterală a tuberozităţii ischiadice. Inserţie:: - Creasta intertrohanterică. Inervaţie: - Ramuri ale plexului sacral (L4-5, S1). Acţiune: - Rotator extern al coapsei. MUŞCHIUL OBTURATOR EXTERN (M . obtur ator extern us ) Este un muşchi turtit cu formă de evantai şi cu fasciculele musculare orientate transversal. Are o aşezare profundă, acoperit anterior de muşchii: iliopsoas, pectineu şi de aductori, iar posterior de pătratul femoral, fiind întins sub colul femurului şi dorsal de articulaţia coxo-femurală. Origine: - Suprafaţa externă a membranei obturatoare. - Cadranul osos ischiopubian al găurii obturatoare. Inserţie: - Fosa trohanterică. Inervaţie: - Nervul obturator. Acţiune: 171
- Rotator extern al coapsei.
MUŞCHII COAPSEI (M m. femori s ) Muşchii coapsei sunt plasaţi în jurul femurului. Se clasifică în trei grupe principale. - Grupa anterioară (extensorilor). - Grupa medială (adductorilor). - Grupa posterioară (flexorilor). GRUPA ANTERIOARĂ SAU A EXTENSORILOR MUŞCHIUL CROITOR (M . sartorius ) Este cel mai lung muşchi al corpului, aplanat având un traiect diagonal pe faţa anterioară a coapsei, aşezat su perficial în duplicatura fasciei late. Se întinde de la spina iliacă antero-superioară, la condilul medial al tibiei. Origine: - Spina iliacă antero-superioară. Inserţie: - Pe expansiunea aponevrotică "labă de gâscă" (Pes anserinu s ) format împreună cu tendoanele muşchilor gracilis şi semitendinos, situat pe faţa internă a condilului medial al tibiei. Inervaţie: - Nervul femural. Acţiune: -Flexor al bazinului şi al coapsei în articulaţia coxofemurală. - Rotator extern al coapsei. -Flexor şi rotator intern al gambei în articulaţia genunchiului.
172
MUŞCHIUL QUADRICEPS FEMURAL (M . quadriceps f emori s ) Este un muşchi puternic, voluminos format din patru părţi distincte la origine; Părţi : - Dreptul femural (M . rectus femoris ). - Vastul lateral (M . vastus later alis ). - Vastul intermediar (M . vastus in termedius ). - Vastul medial (M . vastus medial is ). - Distal cele patru părţi se unesc într -un singur tendon, ligamentul patelar. Dreptul femural (M . rectus femoris ) - Muşchi bipenat, în formă de fus, aşezat înaintea vastului intermediar. Origine: - Are origine prin două capete de pe coxal; - Capul vertical (medial) pe spina iliacă antero-inferioară. - Capul orizontal (lateral), numit şi tendonul reflectat, deasupra sprâncenei acetabulului. - Capetele tendinoase fuzionate se continuă printr -o lamă tendinoasă, traversând axial partea cărnoasă a muşchiului, destinat pentru ancorarea fibrelor musculare verticale şi oblice. Distal muşchiul se continuă cu un tendon aplanat puternic. Inserţie: - Pe marginea super ioară şi laterală a patelei Vastul lateral (M . vastus later alis ) - Muşchiul cel mai voluminos al quadricepsului femural. Origine: - Are origine lineară tendinoasă de pe: - Linia intertrohanterică. - Marginea inferioară a trohanterului mare. - Jumătatea superioară a liniei aspre, buza laterală. - Fascia lata şi septul intermuscular lateral. - Fibrele musculare au un traiect oblic în jos şi medial. Inserţie: - Printr-un tendon lat pe lama tendinoasă a dreptului femural. - Marginea laterală a patelei. - Tractul iliotibial. - Fibrele aponevrotice contribuie la formarea retinaculului patelar lateral. Vastul medial (M . vastus medial is ) - Este aşezat pe partea antero-medială a femurului; mai voluminos pe partea inferioară; fibrele musculare se extind până la patelă. Origine: - Jumătatea inferioară, a liniei intertrohanterice. - Cele două treimi superioare a liniei aspre: buza internă. 173
- Septul intermuscular medial. Inserţie: - Pe lama tendinoasă a dreptului femural. - Marginea superioară şi medială a patelei. - Fibrele tendinoase participă la formarea retinaculului patelar medial.
Vastul intermediar (M . vastus in termedius ) - Reprezintă partea cea mai profundă a quadricepsului femural, aşezat pe faţa anterioară a femurului, flancat de vastul lateral şi medial, acoperit de dreptul femural. Origine: - Faţa anterioară şi laterală a diafizei femurului. Inserţie: - Printr-o lamă tendinoasă profundă pe tendonul quadricepsului femural. Tendoanele distale de Inserţie: a celor patru părţi ale quadricepsului femural, fuzionează, alcătuind un tendon comun, unic, format din trei planuri tendinoase suprapuse: - Planurile tendinoase se fixează pe marginea superioară şi pe laturile rotulei, înglobând rotula, care astfel devine un os sesamoid. distal de rotulă, fibrele tendinoase contopite, formează ligamentul patelar cu inserţia pe tuberozitatea tibiei. Inervaţie: - Nervul femural (L2,3,4). Acţiune: - Dreptul femural, ca muşchi biarticular execută flexia coapsei pe bazin (sau flexia bazinului pe coapsă). - Este unicul şi cel mai puternic extensor al gambei pe coapsă. - Asigură stabilitatea genunchiului în poziţie de extensie (muşchi antigravitaţional).
MUŞCHIUL ARTICULAR AL GENUNCHIULUI (M . articulari s genus ) Sunt fascicule musculare desprinse din vastul intermediar. Origine: -Faţa internă a vastului intermediar. Inserţie: - Pe bursa suprapatelară şi capsula articulaţiei genunchiului. Inervaţie: - Nervul femural. Acţiune: - Intinde şi trage în sus şi fereşte capsula articulară în extensia genunchiului.
174
GRUPA MEDIALĂ SAU A ADUCTORILOR MUŞCHIUL PECTINEU (M . pectineus ) Muşchi aplanat ce se află în partea antero-mediană a rădăcinii coapsei, fasciculele musculare având un traiect oblic, postero-lateral. Origine: - Pe creasta pectineală, între eminenţa iliopubiană şi tuberculul pubian. Inserţie: - Linia pectineală a femurului. Inervaţie: - Nervul femural (L2,3) mai rar şi de nervul obturator (L3). Acţiune: - Flexor şi adductor al coapsei. Rotator extern al coapsei.
MUŞCHIUL GRACILIS (M . gracili s ) Este un muşchi lung, plat, situat superficial, cu fibrele musculare orientate vertical. Origine: - Faţa externă a ramurii inferioare a pubisului, infero-lateral de simfiza pubiană, cu un tendon lat. Inserţie: - Partea tendinoasă lungă a muşchiului, coboară dorsal de condilul medial al femurului şi se inseră prin intermediul "labei de gâscă" pe condilul medial al tibiei. Acţiune: - Aductor al coapsei. - Flexor şi rotator extern al coapsei. MUŞCHIUL ADUCTOR LUNG (M . adductor l ongus ) Muşchi triunghiular, plat, situat cel mai superficial dintre cei trei aductori. Fasciculele musculare sunt orientate în jos şi postero-lateral. Origine: - Cu un tendon cilindric, puternic de pe suprafaţa externă a ramurii inferioare a pubisului, sub tuberculul pubian. Inserţie: - Pe treimea mijlocie a liniei aspre; buza medială, printr -o lamă tendinoasă puternică. Inervaţie: - Ramura anterioară a nervului obturator (L 2, 3, 4) 175
Acţiune: - Aductor, flexor şi rotator extern al coapsei. Acţionează ca antagonist al gluteului mijlociu şi mic. MUŞCHIUL ADUCTOR SCURT (M . adductor brevis ) Muşchi scurt, plat, orientat oblic în jos şi lateral, acoperit de muşchiul pectineu şi aductorul lung. Origine: - Origine lineară, de pe suprafaţa unghiulară şi a ramurei inferioare a pubisului. Inserţie: - Pe treimea superioară a liniei aspre; buza medială. Inervaţie: - Ramura anterioară a nervului obturator (L 1,2,3). Acţiune: - Aductor, flexor şi rotator extern al coapsei. MUŞCHIUL ADUCTOR MARE (M . adductor magnus ) Cel mai voluminos muşchi din grupa aductorilor, aşezat posterior, are formă triunghiulară cu baza orientată spre bazin. Origine: - Faţa infero-laterală a tuberozităţii ischiadice. - Suprafaţa externă a ramurii ischiopubiene. - Fibrele musculare sunt dirijate oblic, vertical în jos şi lateral. Inserţie: - Muşchiul prezintă trei porţiuni de inserţie: - Porţiunea superioară ( Muşchiul adductor minimi ) cu fasciculele musculare orientate orizontal, se inseră sub trohanterul mare, pe linia aspră. - Porţiunea mijlocie, mai voluminoasă se inseră pe toată lungimea liniei aspre şi buza medială, prin intermediul unei lame tendinoase, prevăzute cu mici orificii. - Porţiunea inferioară, formate din fibre musculare profunde, distal se continuă printr -un tendon cilindric puternic, se inseră pe tuberculul aductorului şi pe epicondilul medial al femurului. - Între tendonul cilindric, porţiunea mijlocie a muşchiului şi faţa medială a femurului, se află un orificiu, hiatul tendinos (hiatus ) pasaj osteotendinos pentru vasele femurale. tendineus Inervaţie: - Ramura posterioară a nervului obturator (L 1,3,4). Acţiune: - Cel mai puternic adductor al coapsei. - Porţiunea superioară este un rotator extern al coapsei. 176
- Porţiunea inferioară, tendinoasă exercită o rotaţie internă coapsei.
a
GRUPA POSTERIOARĂ SAU A FLEXORILOR MUŞCHIUL BICEPS FEMURAL (M . biceps femoris ) Muşchi lung, ocupă partea postero-laterală a coapsei. Părţi de inserţie: - Capul lung (Caput longum ). - Capul scurt (Caput br eve ). Origine: Capul lung (Caput l ongum ): - Cu un tendon comun cu muşchiul semitendinos, de pe tuberozitatea ischiadică. - Partea centrală, cărnoasă, fuziformă, coboară infero-lateral în treimea distală a coapsei, devine tendinos şi fuzionează cu capul scurt al muşchiului. Capul scurt (Caput br eve ): - Treimea distală a liniei aspre - buza laterală. Inserţie: - Tendonul comun, puternic, lat, trece dorsal de condilul lateral al femurului; este despicat de ligamentul colateral al genunchiului şi se inseră pe: - capul fibulei. - condilul lateral al tibiei. Inervaţie: - Capul lung:- ramuri din nervul tibial. - Capul scurt:- ramuri din nervul fibular comun (L5, S1,2). Acţiune: - Flexor al gambei, însoţit de o rotaţie externă. - Capul lung este şi extensor al coapsei. MUŞCHIUL SEMITENDINOS (M . semitendin eus ) Are un corp muscular scurt, fuziform, ce se continuă într -un tendon lung, aplatizat, cu o direcţie oblică în jos şi medial. Inserţie: - Condilul medial al tibiei, pe "laba de gâscă", dorsal de gracilis şi sartorius. Inervaţie: - Nervul tibial (L5, S1,2). Acţiune: - Extensor al coapsei. 177
- Flexor şi rotator extern al gambei.
MUŞCHIUL SEMIMEBRANOS (M . semimembranosus ) Muşchi lung, aşezat pe partea medială a coapsei, acoperit parţial de muşchiul semitendinos, întins între ischion şi tibie. Tendonul său de origine, lat, aplatizat, membranos, puternic, ocupă două treimi din muşchi (de unde şi numele muşchiului) se continuă în jos de-a lungul marginii laterale a muşchiului. Origine: - Tuberozitatea ischionului. Inserţie: - Pe faţa posterioară a condilului medial (tendon direct). - Ligamentul popliteu oblic, expansiune fibroasă, pe faţa posterioară a genunchiului, cu direcţia în sus şi lateral, spre condilul lateral al femurului (tendon recurent). Inervaţie: - Nervul tibial (L5, S1,2) . Acţiune: - Extensor al coapsei. - Flexor şi rotator extern al gambei.
MUŞCHII GAMBEI (Mm. cruris ) GRUPA ANTERIOARĂ SAU EXTENSORII GAMBEI MUŞCHIUL TIBIAL ANTERIOR (M . tibialis anteri or ) Lung, dezvoltat, situat pe faţa laterală a tibiei. Origine: - Condilul lateral al tibiei. - Faţa laterală a tibiei. - Membrana interosoasă. - Fasciculele musculare se continuă distal cu un tendon care trece infero-medial, sub retinaculul inferior al extensorilor, spre faţa medială a piciorului. Inserţie: - Faţa plantară a cuneiformului medial. - Baza primului metatarsian. Inervaţie: - N. fibular profund, ramura nervului fibular comun. Acţiune: - Cel mai puternic flexor dorsal (extensor) al piciorului. 178
- Supinator al piciorului. - Aductor al piciorului. - Împreună cu muşchiul fibular lung al piciorului, participă la susţinerea bolţii plantare.
MUŞCHIUL EXTENSOR LUNG AL HALUCELUI (M . extensor hal lu cis longus ) Este un muşchi penat, aşezat între muşchiul tibial anterior şi extensorul lung al degetelor Origine: - Faţa medială a fibulei (treimea mijlocie). - Membrana interosoasă adiacentă. - Tendonul distal lung al muşchiului, trece sub retinaculul extensorilor, inferior, pe faţa dorsală a piciorului şi a halucelui. Inserţie: - Baza falangei distale a halucelui. Inervaţie: - Nervul fibular profund, ramura nervului fibular profund. Acţiune: - Extensor al halucelui. - Flexor dorsal al piciorului. - Slab supinator şi aductor al piciorului. MUŞCHIUL EXTENSOR LUNG AL DEGETELOR (M . extensor digitor um longus ) Muşchi lung, ocupă partea laterală a gambei. Origine: - Capul fibulei. - Condilul lateral al tibiei. - În cele două treimi superioare a membranei interosoase. -Partea musculară se prelungeşte cu un tendon gros care se ramifică în patru tendoane ce trec sub retinaculele extensorilor, spre faţa dorsală a degetelor II-V. Inserţie: - Prin intermediul aponevrozei dorsale a degetelor şi al expansiunilor fibroase, pe faţa dorsală a falangelor mijlocii şi distale. Inervaţie: - Nervul fibular profund, ramura nervului fibular comun. Acţiune: - Extensor al degetelor II-V. - Flexor dorsal al piciorului. - Pronator şi abductor al piciorului (rotaţie externă, pronaţie).
179
MUŞCHIUL FIBULAR AL TREILEA (M . fi bulari s tertius )
Origine: - Se desprinde din partea infero-laterală a extensorului lung al degetelor şi se îndreaptă spre partea laterală a piciorului. Inserţie: - Baza metatarsului V, faţa dorsală. Inervaţie: - Nervul fibular profund, ramura nervului fibular comun. Acţiune: - Flexia dorsală a piciorului. - Slab pronator şi abductor al piciorului. GRUPA LATERALĂ SAU FIBULARII GAMBEI MUŞCHIUL FIBULAR SAU PERONIER LUNG (M . fibul ari s / peron eus longus ) Are o aşezare superficială, la mijlocul gambei, iar fasciculele musculare se continuă printr -un tendon lung, rotunjit. Origine: - Faţa laterală a fibulei ( în cele 2/3 superioare ). - Septul intermuscular anterior şi posterior. Tendonul ocoleşte posterior maleola laterală, trce pe faţa laterală a calcaneului sub trohlea fibulară, ocoleşte marginea laterală a piciorului şi traversează oblic faţa plantară a osului cuboid. Fibrele musculare sub origine, delimitează un tunel fibromuscular, pentru trecerea nervului fibular comun. Inserţie: - Baza primului metatarsian. - Faţa plantară a cuneiformului medial. Inervaţie: - Nervul fibular superficial, ramura nervului fibular comun Acţiune: - Puternic pronator al piciorului. - Flexor plantar. - Susţine bolta a piciorului. MUŞCHIUL FIBULAR SAU PERONIER SCURT (M . fi bular is / per oneus brevis ) Muşchi mai subţire şi mai scurt, situat sub muşchiul fibularului lung. Întins între fibulă şi osul metatarsian V, are un traiect paralel cu precedentul. Origine: - Jumătatea inferioară a feţei laterale a fibulei. - Septul intermuscular anterior şi lateral al gambei. 180
Corpul muscular se continuă distal cu un tendon plat, care se ataşează tendonului fibularului lung, ocolesc împreună posterior maleola laterală, faţa laterală a calcaneului şi se încrucişează înainte de inserţie. Inserţie: - Tuberozitatea metatarsului V. - Baza metatarsului V. Inervaţie: - Nervul fibular superficial, ramura nervului fibular comun. Acţiune: - Flexor plantar al piciorului. - Pronator al piciorului.
GRUPA POSTERIOARĂ SAU FLEXORII GAMBEI PLANUL SUPERFICIAL MUŞCHIUL TRICEPS SURAL (M . tr iceps sur ae ) Este un muşchi voluminos, complex care asigură relieful caracteristic al gambei (moletul). Părţi : Este format din două elemente musculare: - Muşchiul gastrocnemian. - Muşchiul solear.
MUŞCHIUL GASTROCNEMIAN (M . gastrocnemius ) Voluminos, situat superficial, prezintă două capete de origine: Origine: - Capul medial (Caput mediale), mai bine reprezentat faţă de capul lateral, are origine musculo-tendinoasă, pe faţa posterioară a condilului medial al femurului. - Capul lateral (Caput laterale), are origine musculo-tendinoasă pe faţa posterioară a condilului lateral al femurului. Tendoanele celor două capete de origine, se organizează într -o lamă superficială şi profundă. Cele două capete musculare rămân separate în formă de "V" şi se continuă cu o lamă aponevrotică unică , puternică, lată, care fuzionează cu tendonul muşchiului solear pentru a forma tendonul calcanear al lui Achile.
181
MUŞCHIUL SOLEAR (M . soleus ) Este al treilea cap al tricepsului sural, acoperit de muşchiul gastrocnemian. Numele provine de la forma sa, seamănă cu cea a peştelui (soleus ). Origine: - Faţa posterioară a capului fibulei. - Treimea superioară a feţei posterioare a corpului fibulei. - Linia muşchiului solear de pe faţa tibiei. - Arcada tendinoasă a solearului (Ar cus tendineus musculi solei) întins între linia muşchiului solear şi capul fibulei. Fasciculele musculare cu orientare verticală se continuă distal cu o lamă aponevrotică, care fuzionează cu lama aponevrotică a gastrocnemianului alcătuiesc tendonul lui Achile. Tendonul calcanear al lui Achile (Tendo calcaneus Achil li s ) este tendonul comun al tricepsului sural; o bandeletă fibroasă puternică, cu o direcţie verticală în jos, spre calcaneu, având lungimea medie de 15 cm. Inserţie: - Printr-o expansiune fibroasă pe partea mijlocie a suprafeţei posterioare a calcaneului.Deasupra inserţiei, între tendon şi osul calcaneu, se interpune bursa sinovială a tendonului calcanear (Bu rsa tendi ni s calcanei ). Inervaţie: - Nervul tibial, ramura nervului sciatic (S1, 2). Acţiune: - Principalul flexor plantar al piciorului. - Slab supinator-adductor al piciorului. - Stabilizator al articulaţiei talocrurale. - Gastrocnemianul este un flexor al gambei şi un muşchi propulsiv în timpul mersului MUŞCHIUL PLANTAR (M . plantaris ) Muşchi rudimentar, de aspect fuziform, scurt, întins între condilul lateral al femurului şi calcaneu. Origine: - Condilul lateral al femurului . Corpul muscular are o lungime de aproximativ 10 cm., după care se continuă distal cu un tendon lung, subţire, cu traiect oblic, infero-medial; superior este aşezat între muşchiul gastrocnemian şi solear, inferior se ataşează de marginea medială a tendonului calcanear Achile. Inserţie: - Faţa posterioară a calcaneului. Inervaţie: -nervul tibial. Acţiune: - Slab flexor plantar al piciorului. 182
PLANUL PROFUND MUŞCHIUL POPLITEU (M . popliteus ) Muşchi plat, scurt, de formă triunghiulară, situat profund în fosa poplitee posterior de articulaţia genunchiului şi a capsulei articulaţiei Origine: - Condilul lateral al femurului partea superioară. - Capsula articulară a genunchiului. Fasciculele musculare au un traiect oblic, infero-medial. Inserţie: - Prin fibrele cărnoase pe faţa postero-superioară a tibiei, deasupra liniei muşchiului solear. Inervaţie: - Nervul tibial . Acţiune: - Slab flexor al gambei. MUŞCHIUL FLEXOR LUNG AL DEGETELOR (M . flexor digitorum longus ) Aşezat cel mai medial dintre muşchii planului profund, este acoperit de muşchiul solear. Origine: -Treimea mijlocie a feţei posterioare a tibiei, sub linia muşchiului solear - Fasciculele musculare continuă cu un tendon lung, cu direcţie infero-medială care se încrucişează cu tendonul flexorului lung al degetelor în treimea inferioară a gambei şi trece spre plantă sub retinaculul flexorilor, în spatele şi dedesubtul maleolei mediale. Inserţie: - Tuberozitatea osului navicular; suprafaţa plantară. - Vârful oaselor cuneiforme şi cuboid. - Pe baza metatarsienelor II- IV. Inervaţie: - Nervul tibial (L4,5). Acţiune: - Flexor plantar al piciorului. - Aductor şi supinator al piciorului. - Contribuie la susţinerea arcurilor bolţii plantare. MUŞCHIUL FLEXOR LUNG AL HALUCELUI (M . flexor h allucis longus ) Este un muşchi lung, situat pe partea laterală a planului profund al gambei. 183
Origine: - În cele două treimi inferioare ale suprafeţei posterioare a fibulei. - Membrana interosoasă adiacentă. Traiect: - Tendonul muşchiului pe gambă coboară în direcţie latero-medială şi în treimea inferioară se încrucişează cu tendonul flexorului lung al degetelor; trece prin retinaculul flexorilor în canalul calcanear Richet, ocolind postero-inferior maleola medială. - În traiectul său trece prin următoarele şanţuri: şanţul apofizei posterioare a talusului şi şanţul omonim sub sustenaculul talii de pe calcaneu. - Traversează planta oblic, medio-lateral şi se încrucişează cu tendonul flexorului lung al degetelor, îndreptându-se spre haluce. Inserţie: - Pe suprafaţa plantară a bazei falangei distale a halucelui. Inervaţie: - Nervul tibial. Acţiune: - Flexor al halucelui şi f lexor plantar al piciorului. - Aductor şi supinator al piciorului. - Contribuie la menţinerea bolţii plantare.
MUŞCHII PICIORULUI (M m. pedis ) În raport cu aşezarea lor se împart în muşchi dorsali şi muşchi plantari. Aceştia din urmă formează trei grupemusculare după cum urmează: grupa medială anexată halucelui, grupa laterală ce cuprinde muşchii scurţi ai degetului mic şi grupa intermediară situată între primele două. MUŞCHII DORSALI MUŞCHIUL EXTENSOR SCURT AL DEGETELOR (M .extensor di gitoru m brevis ) Pleacă de pe partea supero-laterală a calcaneului. Dispus oblic pe dosul piciorului se continuă în trei tendoane subţiri care însoţesc tendoanele corespunzătoare ale extensorului lung al degetelor şi se prind pe aponevroza dorsală a degetelor II-IV. Inervaţie: - Nervul fibular profund. Acţiune: - Extensia degetelor.
184
MUŞCHIUL EXTENSOR SCURT AL HALUCELUI (M .extensor hall ucis brevis ) Are aceeaşi origine cu precedentul iar inserţia pe baza falangei proximale a halucelui. Menţionăm faptul că halucele nu are aponevroză dorsală ca şi celelalte degete motiv pentru care cele două falange au o mobilitate independentă în urma inserţiei succesive a extensorului scurt şi lung. Inervaţie: - Nervul fibular profund. Acţiune: - Extensia halucelui.
MUŞCHII PLANTAR I GRUPA MEDIALĂ MUŞCHIUL ABDUCTOR AL HALUCELUI (M .abductor hallucis ) Situat de-a lungul marginii mediale a piciorului, are originea pe apofiza medială a tuberozităţii calcaneului şi pe aponevroza plantară. Se inseră pe baza primei falange a halucelui şi pe osul sesamoid medial. Inervaţie: - Nervul plantar medial. Acţiune: - Adbuctor şi flexor plantar al halucelui. - Menţine arcul medial al bolţii plantare. MUŞCHIUL FLEXOR SCURT AL HALUCELUI (M .flexor hallucis brevis ) Acoperit de precedentul îşi are originea pe faţa plantară a cuneiformului lateral şi cuboid. Se divide apoi într -un fascicul medial şi altul lateral, între care trece tendonul flexorului lung al halucelui. Se inseră pe baza primei falange, pe marginea medială şi laterală a acesteia şi pe oasele sesamoide corespunzătoare. Inervaţie: - Nervul plantar medial. Acţiune: - Flectează falanga proximală a halucelui. MUŞCHIUL ADUCTOR AL HALUCELUI (M .adductor hallucis ) Acoperit de tendoanele flexorului lung al degetelor, are două 185
capete de origine: Origine: - Capul oblic (Caput obliquu m ) pe baza metatarsienelor II-IV. - Capul transvers (Caput transversum ) de pe articulaţiile metatarsofalangiene III-V. Capetele se dirijează medial şi converg între ele. Inserţie: - Baza falangei proximale a halucelui şi sesamoidul lateral. Inervaţie: - Nervul plantar lateral. Acţiune: - Aductor al halucelui şi susţinător al bolţii plantare.
GRUPA LATERALĂ MUŞCHIUL ABDUCTOR AL DEGETULUI MIC (M .abductor digiti mini mi ) Aşezat de-a lungul marginii laterale a piciorului, pleacă de la apofiza laterală a tuberozităţii calcaneului şi se inseră pe baza primei falange a degetului mic. Inervaţie: - Nervul plantar lateral. Acţiune: - Abductor al degetului mic. MUŞCHIUL FLEXOR SCURT AL DEGETULUI MIC (M .flexor digiti min imi brevis ) Se aşează sub precedentul. Pleacă de pe metatarsianului V spre baza primei falange a degetului mic. Inervaţie: - Nervul plantar lateral. Acţiune: - Flectează degetul mic.
baza
GRUPA INTERMEDIARĂ MUŞCHIUL FLEXOR SCURT AL DEGETELOR (M .flexor digitorum brevis ) Este situat superficial sub aponevroza plantară la mijlocul plantei. Pleacă de pe tuberozitatea calcaneului şi se continuă cu patru tendoane la degetele II-V. În dreptul falangelor proximale tendoanele se divid în două langhete fibroase (tendon perforat) printre care vor trece tendoanele flexorului lung al degetelor. Se inseră pe baza falangei mijlocii. 186
Inervaţie: - Nervul plantar medial. Acţiune: - Flectează ultimele patru falange mijlocii şi degete. MUŞCHIUL PĂTRAT AL PLANTEI (M .quadratus plantae ) Situat dedesubtul precedentului, de formă patrulateră, ia naştere pe faţa inferioară a tuberozităţii calcaneului prin două fascicule. Se inseră pe marginea tendonului flexorului lung al degetelor, înainte ca acesta să se dividă în cele patru tendoane. Inervaţie: - Nervul plantar lateral. Acţiune: - Corectează oblicitatea tendonului flexorului lung, contribuind la acţiunea de flexie a acestuia (M.flexor accesorius). MUŞCHII LOMBRICALI (Mm.lumbricales ) În număr de patru sunt ataşaţi tendoanelor flexorului lung al degetelor. Au originea pe două tendoane vecine (cu excepţia lombricalului I) şi inserţia pe baza primei falange a degetelor II-V. Inervaţie: - Nervul plantar medial pentru primul lombrical. - Nervul plantar lateral pentru ceilalţi trei muşchi. Acţiune: - Flectează prima falangă la degetele II-V. MUŞCHII INTEROSOŞI PLANTARI (M m.interossei plantares ) În număr de trei se situează în spaţiile intermetatarsiene IIIII-IV. Au originea pe marginea medială a metatarsienelor III-V şi inserţia pe baza primei falange a degetului corespunzător. Inervaţie: - Nervul plantar lateral. Acţiune: -Apropie degetele III-IV-V de degetul II.. MUŞCHII INTEROSOŞI DORSALI (M m.in terossei dorsales ) Patru la număr, completează spaţiile intermetatarsiene II-IV. Pleacă cu două fascicule de pe metatarsienele între care se plasează şi se inseră pe prima falangă a degetelor II-V. Primul pe faţa medială a degetului II iar ceilalţi trei pe faţa laterală a degetelor II-III-IV. Inervaţie: 187
- Nervii plantari laterali. Acţiune: - Abducţia degetelor III-IV în raport cu degetul II, care rămâne pe loc (primii doi interosoşi au inserţii opuse).
188
FORMAŢIUNILE FIBROCONJUNCTIVE ALE MEMBRULUI INFERIOR FASCIILE MUŞCHILOR COXALI Fascia iliacă (Fascia iliaca) , sau iliopsoică, este ataşată iliopsoasului, formând o lojă în jurul acestuia. - La rădăcina coapsei se continuă cu fascia muşchiului pectineu (F ascia il iopectinea) şi apoi se pierde în fascia coapsei. - La nivelul eminenţei iliopubiene, de care fascia aderă, se degajă o bandeletă fibroasă, care devine superficială şi se ataşează ligamentului inghinal. Această bandeletă, numită arcul iliopectineu (Ar cus il iopectineus) , divide intervalul dintre ligamentul inghinal şi marginea anterioară a coxalului în două spaţii numite lacune, şi anume: lacuna musculară (Lacuna musculorum) , situată lateral, prin care trece muşchiul iliopsoas şi lacuna vasculară (Lacuna vasculorum) , aşezată medial, pentru pasajul vaselor femurale. Fascia gluteală, formaţiune fibroasă puternică, se întinde de la creasta iliacă şi faţa posterioară a sacrului la fascia coapsei. Acoperă gluteul mare şi mijlociu trimiţând benzi fibroase între fasciculele musculare. La marginea superioară a muşchiului gluteu mare, trimite în profunzime o foiţă profundă, care acoperă muşchii situaţi dedesubtul acesteia. FASCIA COAPSEI (F ascia lata ) Înconjoară sub formă de manşon muşchii coapsei; anterior se prinde de ligamentul inghinal, posterior continuă cu fascia gluteală, iar inferior cu fascia gambei. Are o textură îngroşată în partea laterală a coapsei şi subţire în cea medială.
189
Prezintă următoarele dependinţe: Tractul iliotibial (Tr actus il iotibialis) sau bandeleta lui Maissiat, ce se află în partea laterală a coapsei şi are forma unei benzi fibroase întinsă de la creasta iliacă la condilul lateral al tibiei, pe care se inseră (rugozitatea din acest loc este denumită şi tuberculul lui Gerdy). Partea superioară a tractului este întărită de fasciculele tendinoase ale tensorului fasciei late şi ale gluteului mare. Septul intermuscular lateral (Septum intermusculare , relativ gros, se întinde între fascie şi linia aspră a laterale) femurului. Separă loja extensorilor de cea a flexorilor. Septul intermuscular medial (Septum intermusculare , mai subţire, se fixează pe linia aspră şi separă loja mediale) extensorilor de aductori. Tecile musculare, dedublări ale fasciei late, cuprind muşchiul croitor, tensorul fasciei late şi gracilisul. Inferior de ligamentul inghinal, fascia este găurită, orificiul ovalar denumit hiatul safen (H iatus saphenus) prin care trece în profunzime vena safenă internă. În partea laterală a acestui orificiu fascia se îngroaşă şi formează ligamentul falciform (Margo falciformis) care se termină în sus şi în jos cu câte un corn (Cornu superi us et Corn u i nf eri us) . Hiatul este obturat de o lamă ciuruită (F ascia cri brosa).
În treimea inferioară a coapsei, între tendonul aductorului mare şi vastul medial se întinde acoperit de muşchiul croitor , o lamă fibroasă, numită membrana vastoaductorie (Membrana , care contribuie la delimitarea canalului vastoadductoria) aductorilor al lui Hunter, descris în partea de anatomie topografică.
FASCIA CRURARĂ (GAMBIERĂ) (F ascia cru ri s ) Înveleşte muşchii gambei, în sus se continuă cu fascia lată, ataşânduse de proeminenţele osoase situate de jur împrejurul genunchiului (patelă, 190
tuberozitatea tibiei şi condilii acestuia, capul fibulei). În jos se continuă cu fasciile piciorului şi participă la formarea retinaculelor de la gâtul acestuia. Anterior aderă de periostul feţei mediale a tibiei şi de muşchii anteriori ai gambei. Trimite în profunzime două septuri intermusculare şi delimitează împreună cu scheletul gambei trei loji, pentru grupele musculare de aici: loja anterioară pentru extensori, loja laterală sau a peronierilor şi loja posterioară pentru flexori.
Septul intermuscular anterior (Septum intermusculare crur is anteri us) se inseră pe marginea anterioară a fibulei; separă loja extensorilor de cea a peronierilor. Septul intermuscular posterior (Septum intermusculare cruris posterius) se fixează pe marginea posterioară a fibulei; interpunându-se între loja peronierilor şi cea a flexorilor. Între muşchii superficiali şi profunzi posteriori ai gambei se aşterne o fascie, numită fascia crurală profundă, care se întinde de la marginea medială a tibiei la cea posterioară a fibulei.
RETINACULELE GÂTULUI PICIORULUI Retinaculele fibroase fixează tendoanele muşchilor gambei la nivelul gâtului piciorului. Împr eună cu scheletul de aici formează tunele osteofibroase, dublate de teci sinoviale. Numite şi ligamente inelare, în raport cu dispoziţia lor sunt următoarele: Retinaculul superior al extensorilor (Retinaculum , sau ligamentul transvers al muscul orum extensori um superi us) gambei, de forma unei panglici aşezate transversal, pe faţa anterioară a gâtului piciorului, se întinde de la extremitatea inferioară a tibiei la cea a peroneului. Retinaculul inferior al extensorilor (Retinaculum muscul orum extensori um inf er iu s) , numit şi ligament cruciform, sau ligament inelar anterior, se aşează inferior de precedentul, având forma de „Y” orizontalizat. Ramura comună se inseră lateral pe faţa externă a calcaneului, înaintea sinusului tarsian. Se bifurcă 191
apoi în două ramuri divergente; cea superioară se fixează pe maleola medială, iar cea inferioară se pierde pe marginea medială a piciorului. Este format dintr-o foiţă superficială şi alta profundă, care împreună delimitează trei tunele fibroase, prin care trec tendoanele extensorilor. Retinaculul peronierilor (Retinaculum musculorum per onierum superi us et i nf eri us) , numit şi ligament inelar extern, este reprezentat de două benzi fibroase oblice, aşezate pe faţa laterală a gleznei, cu rolul de a fixa tendoanele peronierilor. Întinşi între maleola laterală şi faţa externă a calcaneului, ele formează împreună cu acestea două tunele osteofibroase, pentru trecerea tendoanelor peronierilor. Retinaculul flexorilor (Retinaculum musculorum flexorum) , sau ligamentul inelar intern, pleacă de la maleola medială la marginea medială a calcaneului. Împreună cu scobitura osoasă de la acest nivel, „şanţ calcanean”, delimitează un canal osteofibros, numit canalul calcanean al lui Richet. Lama profundă a retinaculului compartimentează canalul în trei culise, pentru trecerea flexorilor profunzi ai gambei.
Tecile sinoviale. Tendoanele, la nivelul inelelor fibroase, sunt cuprinse în teci sinoviale, care depăşesc atât în sus, cât şi în jos marginile retinaculelor (denumite în raport cu muşchii pe care le învelesc). -Extensorii dispun fiecare de câte o teacă sinovială proprie. -Flexorii au de asemenea teci sinoviale individuale. -Peronierii sunt înveliţi de o singură teacă sinovială, comună; peronierul lung este însoţit apoi în şanţul său de pe cuboid de o altă teacă (Vagina tendinis m. peronei longi plantaris) .
FORMAŢIUNILE FIBROCONJUNCTIVE ALE PICIORULUI Aponevroza plantară (Aponeurosis plantaris) de formă triunghiulară, cu vârful inserat pe tuberozitatea calcaneului, cu baza orientată spre articulaţiile metatarsofalangiene, are rolul de a proteja formaţiunile subiacente de compresiunea solului. 192
Este formată din fibre longitudinale care alcătuiesc bandelete pretendinoase în dreptul tendoanelor flexorului lung al degetelor şi fibre transversale (F asciculi transversi) care realizează arcade dispuse la rădăcina degetelor, pentru trecerea lombricalilor şi a pediculilor vasculo-nervoşi digitali. Fortificarea aponevrozei în dreptul articulaţiilor metatarsofalangiene este denumită ligamentul metatarsian transvers superficial (Ligamentum metatarseum transversum superficiale).
Lateral şi medial aponevroza plantară se subţiază şi este completată de câte o fascie care acoperă laturile plantei şi se continuă pe fascia dorsală a piciorului. De la marginea medială, respectiv cea laterală a aponevrozei plantare se desprind două septuri fibroase care pătrund în profunzime şi compartimentează planta în trei loji. Septul plantar medial se prinde pe primul metatarsian, pe cuneiformul medial şi pe navicular. Septul plantar lateral se fixează pe metatarsianul V. Fascia profundă a plantei acoperă metatarsienele şi muşchii interosoşi, întinzându-se de la primul la ultimul metatarsian. Fascia dorsală a piciorului (F ascia dor sali s pedis) , acoperă faţa dorsală a piciorului, tendoanele şi vasele de pe acesta. În sus se continuă cu retinaculele gâtului piciorului, medial şi lateral cu fasciile superficiale ale plantei. TECILE FIBROASE ALE DEGETELOR
Tecile fibroase ale degetelor (Vagin ae fibr osae digi torum pedis) împreună cu planul osos al falangelor, formează canale osteofibroase pentru tendoanele flexorilor. Acestea sunt întărite cu fibre circulare (Pars anul ari s vaginae fibrosae) în dreptul corpurilor falangelor şi cu fibre încrucişate (Pars crucif ormi s vaginae fi brosae) la nivelul articulaţiilor degetelor. Tecile fibroase sunt dublate de teci sinoviale (Vagi nae synoviales tendinum digitorum) , care îmbracă porţiunea terminală a tendoanelor.
193
BIOMECANICA MEMBRULUI INFERIOR ÎN ANSAMBLU Membrul inferior deşi construit asemănător cu cel superior, datorită adaptării sale la noile funcţii statice şi locomotorii suferă o serie de transformări anatomice evidenţiate mai ales la nivelul centurii pelviene şi la picior. Piciorul aşezat în unghi drept faţă de axul gambei îşi măreşte considerabil suprafaţa. Tarsul devine un segment mai dezvoltat decât carpul, metatarsienele se alungesc, halucele se măreşte iar celelalte degete se scurtează. Totodată modul de aşezare şi angrenare a pieselor osoase permit piciorului mişcări variate şi îi conferă supleţea necesară locomoţiei. Cea mai caracteristică modificare a piciorului este apariţia bolţii plantare dobândită în urma sprijinului biped, fiind caracteristică omului.
BOLTA PLANTARĂ În urma ridicării tarsului anterior faţă de sol, piciorul dobândeşte o arhitectură în boltă (Fornix pedis ) planta devenind scobită. Consecinţa prăbuşirii acesteia este piciorul plat (Pes planus ). Bolta plantară îndeplineşte următoarele roluri: -susţine greutatea schimbătoare a corpului, adaptându-se prin elasticitatea sa la forţele impuse. Astfel din punct de vedere funcţional, se comportă ca şi o boltă dinamică. -Acţionează ca un amortizor şi permite adaptarea piciorului la accidentele terenului. -Protejează muşchii şi pedicolii vasculo-nervoşi ai plantei faţă de compresiunea solului. Piciorul se sprijină pe sol prin trei pilieri şi anume pilierul posterior, format de tuberozitatea calcaneului,pilierul antero-medial alcătuit de capetele metatarsienelor I-II şi III şi pilierul antero-lateral dat de capetele metatarsienelor IV şi V. Între aceste trei puncte de sprijin se realizează bolta plantară formată la rândul ei dintr -o boltă longitudinală şi una transversală. Bolta longitudinală se dispune corespunzător axului lung al piciorului, între tuberozitatea calcaneului şi capetele metatarsienelor. Este formată din două arcuri principale şi anume: -Arcul nedial alcătuit din calcaneu, talus, navicular, primul cuneiform şi primul metatarsian. Este mai înalt şi nu intră în contact cu solul. Este arcul de mişcare al bolţii plantare, care îşi modifică curbura în raport cu solicitările statice şi locomotorii. -Arcul lateral este alcătuit din calcaneu, cuboid şi metatarsianul V. Ridicat uşor faţă de sol, prin intermediul părţilor moi ia contact cu acesta. Este mai rigid şi reprezintă arcul de spriji al bolţii plantare. Bolta transversală este mai scurtă, dispusă de la marginea laterală la cea medială a piciorului. Este formată din două arcuri transversale principale, unul la nivelul tarsului anterior, celălalt în 194
dreptul capetelor metatarsienelor. -Arcul tarsian, trece prin cuboid, se înalţă în dreptul cuneiformului II, apoi coboară corespunzător cuneiformului medial. -Arcul metatarsian se dispune între capetele metatarsianului I şi V care vin în contact permanent cu solul. Celelalte metatarsiene sunt ridicate de sol, dar odată cu împovărarea şi ele devin puncte de sprijin contribuind la formarea pilierilor anteriori. Factorii care menţin arhitectonica bolţii plantare sunt pe de o parte pasivi (dispoziţia oaselor, ligamentele) iar pe de altă parte activi (acţiunea muşchilor). Forma şi dispoziţia pieselor osoase pledează pentru un aranjament în boltă. Oasele tarsului posterior sunt mai voluminoase şi se suprapun elevând oasele tarsului anterior juxtapuse şi de formă cuneiformă, care au faţa dorsală mai largă dacât cea plantară - excepţie primul cuneiform. Cheia bolţii plantare este astragalul care preia greutatea corpului şi o transmite pilierilor de sprijin ai piciorului. Liniile de forţă de la acest nivel sunt materializate prin sistemele trabeculare aranjate conform arcurilor bolţii plantare. A paratul fibros al piciorului, asamblează piesele osoase într o formaţiune arhitecturală unitară şi solidă. Datorită tracţinilor maxime ale plantei în sens longitudinal, ligmentele sunt orientate tot în acest sens şi sunt dezvoltate în special plantar, unde este necesară o rezistenţă mai mare. Cele mai importante formaţiuni fibroase ale piciorului cu rol deosebit în menţinerea bolţii plantare sunt: -Ligamentul calcaneonavicular plantar care întăreşte punctul critic al bolţii plantare, respectiv articulaţia talonaviculară, prin susţinerea capului în cavitatea navicularului. În cazul cedării ligamentului, bolta plantară se prăbuşeşte. -Ligamentul plantar lung întins între calcaneu şi metatarsiene. -Ligamentele plantare ale articulaţiilor intertarsiene şi tarsometatarsiene. -Ligamentul bifurcat. -Aponevroza plantară care rezistă la o tracţiune de 150 kg. Muşchii gambieri, prin tendoanele lor din jurul masivului tarsian alcătuiesc un suport fiziologic al bolţii plantare, sub forma unor chingi active. Ele menţin aproximativ 20% din greutatea corporală, restul de 80% fiind suportat de ligamentele piciorului. Cei mai importanţi muşchi cu rol în menţinerea bolţii plantare sunt: - Tibialul anterior şi peronierul lung, cei mai activi tensori ai bolţii. - Tibialul posterior şi flexorul lung al halucelui cu rol de stabilizare a calcaneului. Muşchii plantari acţionează ca şi resorturi active în menţinerea arcurilor plantare şi se opun îndepărtării pilierilor de sprijin. -Muşchiul abductor al halucelui şi flexorul halucelui menţin 195
arcul medial. -Muşchiul aductor al degetului mic care acţionează asupra arcului lateral. -Muşchiul aductor al halucelui care stabilizează arcul transversal.
BIOMECANICA MEMBRULUI INFERIOR Şoldul Mişcările coapsei se realizează în articulaţia coxofemurală ca urmare a acţinii muşchilor motori ai acesteia. Fac parte din această categorie muşchii coxali şi muşchii coapsei. O pate din aceşti muşchi au rolul de a asigura poziţia verticală a trunchiului şi de a menţine echilibrul acestuia, prin intermediul mişcărilor de balansare ale bazinului, piesă intermediară între membrul inferior şi trunchi. Şoldul se caracterizează printr -un grad considerabil de libertate a mişcărilor coapsei, iar prin inversarea punctului fix pe membrul inferior contribuie la mişcările bazinului şi implicit ale trunchiului. Mişcările active sunt mai reduse decât cele pasive (flexia coapsei poate fi mărită la 145 până la contactul acesteia cu toracele). Asocierea unor mişcări, de exemplu flexia cu rotaţia externă amplifică gradul abducţiei (poziţia „lotus”). Totodată şoldul dispune de un grad mare de stabilitate atât antero- posterioară cât şi transversală , fiind suportul echilibrat al bazinului. Factorii care determină mobilitatea cât şi stabilitatea în articulaţia şoldului sunt: - Coaptarea suprafeţelor articulare şi poziţia fiziologică a componentelor (unghi de flexie şi anteversie cervico-cefalic fiziologic; înclinaţie acetabulară 45 şi anteversie 10). - Aparatul capsulo-ligamentar tensionat în extensie conferă stabilitate mai mare şi frânează mişcările şoldului; relaxările ligamentare facilitează mişcările şi favorizează dislocaţiile în articulaţie. - Acţiunile principale şi asociate ale musculaturii periarticulare menţin coaptarea articulară (şi pelvitrohanterienii) sau acţionează ca chingi musculare (muşchii longitudinali ai coapsei). Muşchii anteriori ai şoldului: Flexorii au rol important în locomoţie, apropiind coapsa de trunchi şi ducând-o înainte. Ei sunt: - M. iliopsoas cel mai important, ridică coapsa peste orizontală. - M. rectus femoris, m.tensor fasciae latae, m. sartorius, m. pectineus. Extensorii şoldului sunt bine dezvoltaţi datorită funcţiei antigravitaţionale. Ei stabilizează articulaţia coxofemurală şi menţin trunchiul în poziţie verticală. Extensia este îndeplinită de următorii muşchI: - M. gluteus maximus cel mai important.
196
- M. gluteus medius şi minimus (porţiunea dorsală). - Muşchii ischiogambieri (capul lung al bicepsului, m. semitendinosus) acţionează ca extensori în articulaţia şoldului. - M. adductor magnus . Abductorii pe lângă faptul că execută abducţia coapsei cu membrul inferior sprijinit balansează pelvisul iar prin sprijinul uniped împiedică înclinarea bazinului. Dintre abductori fac parte: - M. gluteus medius. - M. gluteus minimus, m. piriformis. - M. tensor fasciae latae. Aductorii au o putere de acţiune superioară faţă de celelalte grupe musculare ale coapsei. Ei apropie coapsele între ele şi contribuie totodată la menţinerea poziţiei bazinului (fixează coapsa şi contrabalansează acţiunea abductorilor controlaterali). Din această grupă fac parte: - M. adductor magnus, longus, brevis. - M. gracilis. - M. pectineus, m. iliopsoas. - M. obturatorius internus et externus, mm. gemelli, m. quadratus femoris. Rotatorii externi cu membrul inferior sprijinit, contribuie la legănatul şoldului în mers, mişcare necesară pentru transpunerea greutăţii corporale de pe o parte pe alta. Rotaţia externă este efectuată: - M.gluteus maximus. - M.gluteus medius et minimus cu porţiunea lor dorsală. - M.iliopsoas. - Muşchii adductori - M.biceps femoris. - Muşchii pelvitrohanterieni (obruratorii, gemenii, pătratul femural). Rotatorii interni ai coapsei sunt: - M. gluteus medius et minimus, porţiunea anterioară. - M. adductor magnus porţiunea tendinoasă. - M. gracilis. Genunchiul Mişcările gambei se realizează în articulaţia genunchiului. Biomecanic mişcările de flexie şi extensie ale genunchiului sunt efectuate sub acţiunea forţelor gravitaţionale, iar mobilitatea este asociată cu un grad maxim de stabilitate. Genunchiul atât anatomic cât şi funcţional formează o articulaţie unitară, deşi dispune de componente osoase şi suprafeţe articulare diferite care formează: - Articulaţia femuro-tibială dispusă între cei doi condili femurali, geometric având formă convexă şi dimensiuni inegale, şi platoul tibial cu suprafeţele articulare uşor concave de formă, de asemenea diferite, separate între ele prin eminenţa şi ariile intercondiliene. 197
-
Articulaţia femuro-patelară între faţa patelară a femurului şi faţetele articulare ale rotulei. Ligamentele articulaţiei prin tensiune şi relaxare intervin în dinamica şi statica articulaţiei. Doar ligamentele colaterale şi încrucişate sunt proprii articulaţiei. Cele anterioare şi posterioare sunt expansiuni ale muşchilor periarticulari femurali. În extensie aparatul ligamentar se află sub tensiune, în flexiune fiind relaxat. - Ligamentele încrucişate au un rol aparte deoarece menţin contactul suprafeţelor articularefemuro-tibiale atât în flexie cât şi în extensie, ele fiind tensionate cu intensitate diferită în toate mişcările. Mobilitatea articulară este influenţată decisiv de mişcările patelei care care în flexiune se deplasează în jos de incisura intercondiliană a femurului în extensie sub acţiunea cvadricepsului revine înaintea acesteia. Alunecările patelei se fac în plan vertical, dislocările laterale fiind patologice. Bursele suprapatelară şi fundurile de sac sinoviale parapatelare facilitează mişcările rotulei, în lipsa cărora genunchiul devine rigid. - Mişcările de flexie – extensie ale articulaţiei genunchiului au loc în compartimentul menisco-femural în care tibia se deplasează împreună cu meniscurile. Muşchiul cvadriceps femural cu efect puternic extensor şi antigravitaţional prin înglobarea rotulei formează aparatul extensor al genunchiului care amplifică forţele de contracţie. Din cei patru componenţi musculari trei sunt monoarticulari, doar dreptul femural este muşchi biarticular şi cu efect flexor în articulaţia şoldului. - Flexorii biarticulari ischiogambieri cu rol de flexie a genunchiului acţionează şi ca extensori ai şoldului, iar muşchii anteriori inseraţi prin „pes anserinus” pe lângă flexia genunchiului acţionează ca flexori şi în articulaţia şoldului. Popliteul fiind singurul muşchimonoarticular, este flexorul primmotor al genunchiului. - Rotaţia terminală externă a gambei, după cum s-a arătat, este pasivă, automată, se datorează profilului inegal al condililor femurali, cel lateral exercitâd o tensiune externă asupra tibiei la finele extensiei în compartimentul menisco-tibial. Stabilizarea genunchiului are loc în extensie, forţele de presiune transmise de la femur la tibie, datorită meniscurilor, efectuându-se printr-o cuplare elastică. - Stabilitatea transversală este asigurată de ligamentele colaterale ale articulaţiei şi chingile musculare latero-mediale periarticulare (M. Tensor fascie latae prin tractul iliotibial, respectiv muşchii „labei de gâscă”). - Stabilitatea antero- posterioară prin expansiunile anterioare şi posterioare ligamentoase ale muşchilor periarticulari şi muşchiul gastrocnemian. Ligamentele încrucişate au rol prin tensiune atât 198
în stabilizarea laterală cât şi antero- posterioară a articulaţiei, inclusiv în stabilitatea rotaţională. - Stabilitatea pasivă a genunchiului, esenţială pentru menţinerea poziţiei ortostatice, poate fi realizată şi fără contracţia cvadricepsului femural, prin poziţia de hiperextensie a genunchiului, deorece forţa gravitaţională în acest caz este proiectată înaintea articulaţiei. Muşchii mobilizatori ai genunchului. Extensorii gambei sunt: - M. quadriceps femoris cu toate părţile sale este cel mai important extensor al genunchiului. - M.tensor fasciae latae prin intermediul tractului iliotibial. Flexorii gambei sunt: - Muşchii ischiogambieri dintre care cel mai important este semimembranosul. - M. sartorius. - M. gastrocnemius care împiedică hiperextensia exagerată a genunchiului. Piciorul Biomecanic constituţia multiarticulară a piciorului se caracterizează prin funcţionalitatea unitară, având rol fundamental în sprijinul şi locomoţia bipedă. Articulaţia gleznei sau talocrurală având ax transversal controlează mişcările de flexie şi extensie ale piciorului în relaţie cu gamba. Convenţional aceste mişcări sunt: -Flexia gleznei este dorsalflexia piciorului. -Extensia gleznei corespunde cu plantarflexia piciorului. Suprafaţa articulară cilindrică a trohleei talusului este cuprinsă în scoaba sau mortisa sindezmozei talocrurale, maleolele articulare prin conducere osoasă permiţând mişcări doar în plan sagital în articulaţie. -Maleola externă este mai voluminoasă şi aşezată mai posterior şi inferior decât maleola internă, fracturându-se mai uşor. Distanţa intermaleolară nefiind rigidă se poate adapta mişcărilor talusului. -Forţele gravitaţionale trec prin gleznă , prin presiune cooptând suprafeţele de articulare între ele. Stabilitatea antero- posterioară a gleznei şi limitarea mişcărilor acesteia este asigurată de factori osoşi (marginile tibiei), capsulo-ligamentari (ligamentele colater ale) şi musculari (flexorii şi extensorii gambei). Stabilitatea transversală este menţinută de cele două maleole şi ligamentele colaterale ale articulaţiei. Articulaţiile intertarsiene completează mişcările sagitale ale gleznei în celelalte două planuri ale spaţiului, prin mici mişcări de alunecare dintre oase, astfel piciorul în aceste articulaţii cu funcţii simultane va efectua în jurul unui ax longitudinal mişcări de supinaţie şi pronaţie, în jurul unui ax vertical mişcări de abducţie şi aducţie. -Articulaţia subtalară se află în axul de susţinere a corpului, 199
stabilitatea articulară fiind asigurată prioritar de ligamentul sinusului tarsian. Deşi suprafeţele articulare sunt semicilindrice acţionează ca şi o articulaţie pluriaxială, asigurând un grad minim de mişcare a calcaneului faţă de talus în toate direcţiile. -Mişcarea de supinaţie a piciorului în articulaţia interfalangiană este asociată obligatoriu cu aducţia acestuia, faţă de axul gambei, mişcare convenţional denumită inversiune. -Mişcarea de pronaţie are loc concomitent cu abducţia piciorului rezultând eversiunea. Articulaţiile metatarsofalangiene şi interfalangiene intervin în modificarea boltei plantare (care împovărat se aplatizează prin distanţarea metatarsienelor între ele, respectiv în mişcările de extensie/flexie ale degetelor, mişcările halucelui fiind mai excesive şi importante în mers. Muşchii lungi şi scurţi ai piciorului sunt poliarticulari, din contracţiile grupelor musculare rezultând acţiuni primare şi asociate. Ele reprezintă cupluri sinergiste dar şi agoniste/antagoniste. Pe lângă mobilitate, asigură şi funcţia de susţinere a bolţii plantare, stabilitatea în sprijin şi rulajul plantei în fazele locomoţiei. -Flexorii (retroflexorii) piciorului sunt muşchii anteriori ai gambei (m.ti bial anterior, extensor lung al degetelor şi cel al halucelui). -Extensorii (plantarflexorii) piciorului au originea pe faţa dorsală a gambei şi sunt flexorii acesteia (Triceps surae, m.tibial posterior, flexori ai degetelor şi halucelui). -Flexorii şi extensorii piciorului prin funcţii asociate intervin în eversiunea şi inversiunea piciorului. -Eversiunea (pronaţie şi abducţie) de muşchii abductori pronatori (m.peronier scurt şi lung) şi extensor lung al degetelor. -Inversiunea (supinaţie şi aducţie) de muşchii aductorisupinatori (m.tibial posterior şi tibial anterior, m.extensor lung al halucelui – grupe agonist-antagoniste).
200
FUNCŢIILE COMPLEXE ALE MEMBRULUI INFERIOR Membrul inferior îndeplineşte o funcţie statică de susţinere prin intermediul sprijinului biped şi unipod, şi o funcţie de locomoţie prin mers şi variantele sale (fugă, săritură). Sprijinul biped este poziţia în care corpul se sprijină pe ambele membre inferioare, picioarele fiind plasate fie unul lângă celălalt (poziţia de drepţi) fie unul după celalalt (în mers). În sprijinul biped, echilibrul este menţinut, prin proiectarea centrului de greutate al corpului în poligonul de susţinere: - Centrul de greutate este punctul, asupra căruia acţionează forţa de gravitaţie. Se află în centrul feţei superioare a corpului vertebrei lombare doi. - Poligonul de susţinere este suprafaţa, care corespunde celor două plante şi zonei inter mediare dintre acestea. Piciorul faţă de planul median al corpului se află într -o poziţie de uşoară rotaţie externă (cca 12-16°). În sprijinul biped intervin o serie de factori pasivi şi activi, care acţionează în aşa fel, încât să învingă acţiunea forţei de gravitaţie. Articulaţiile sunt puse în extensie, ligamentele prin tensiunea lor stabilizează în această poziţie segmentele membrului inferior. Ca factori activi, intervin în primul rând muşchii „triplei extensii”, adică acele grupe musculare (muşchii antigravitaţionali), care intervin în extensiunea articulaţiei coxofemurale şi a genunchiului şi stabilizează articulaţia talocrurală (acţiune simultană a flexorilor şi extensorilor gambei. Printr-o hiperextensie în articulaţia şoldului şi a genunchiului, sprijinul biped se face printr-un minim efort muscular şi se realizează stabilitatea pasivă a membrului inferior. În această situaţie proiecţia centrului de greutate trece posterior de şold şi anterior de genunchi. Sprijinul uniped, situaţia în care corpul se sprijină pe un singur membru inferior. De regulă reprezintă un moment principal al mersului. Proiecţia centrului de greutate se face pe o bază de susţinere micşorată, formată de o singură suprafaţă plantară. Pentru trecerea proiecţiei centrului de greutate prin membrul de sprijin, este necesară o înclinare a corpului de partea acestui membru şi menţinerea bazinului în poziţie orizontală, care de altfel tinde să se deplaseze de partea membrului ridicat. Muşchii care intervin in sprijinul unipod sunt : - Extensorii şi stabilizatorii articulaţiilor coxofemurale şi a genunchiului (în primul rând M. gluteus maximus et M. quadriceps femoris). Stabilizatorii gleznei şi a piciorului (toţi muşchii gambei prin contracţie simultană). Muşchii care înclină bazinul în direcţia membrului de sprijin (M. gluteus medius) şi totodată fixează coapsa in poziţie verticală (M. adductor magnus). 201
Funcţia de suport a şoldului atât în sprijinul monoped cât şi biped implică transferul greutăţii corporale prin articulaţia sacro-iliacă, osul iliac şi acetabul către constituenţii epifizodiafizari ai femurului. -În sprijinul biped echilibrat greutatea trunchiului (aprox 65% din greutatea corporală) împovărează simetric cele două şolduri. -În sprijinul uniped împovărarea şoldului de suport este egală cu greutatea corpului minus greutatea membrului de sprijin. Liniile de forţă sunt materializate prin mecanostructura trabeculară a osului spongios, aranjate în sisteme fasciculare complexe (de presiune, tracţiune, torsiune, etc). Forţele de împovărare ale şoldului formează fascicule de presiune şi anume: -Fasciculul sacro-acetabular, convergent de la suprafaţa auriculară a sacrului la partea supero-externă a acetabulului. -Fasciculul cefalo-cervical femural de suport dispus între partea supero-externă a capului femural şi corticala medială mai îngroşată la baza colului acestuia (corespunzător unghiului de flexie-arcul Adams). Convergenţa supero-laterală acetabulară a forţelor de presiune şi transferul excentric al împovărării pe capul femural este preluat de o arie mai restrânsă decât suprafaţa totală a sferei cefalice, numită portantă sau de suport. Capul femural are un diametru de 4-5 cm având suprafaţa totală de aproximativ 75 cm2, din care zona de suport reprezintă aproximativ 25 cm2. Extinderea acestei zone poate fi diferită. De exemplu în coxa valga (creşterea unghiului obtuz al anteflexiei cervico-cefalice) determină o diminuare considerabilă a ariei, împovărarea ei crescând. În sprijinul uniped menţinerea echilibrului şoldului se realizează conform pârghiei de gradul I. -Punctul de sprijin (furclum) este axul de rotaţie al mişcării şi corespunde zonei portante a capului femural. -Greutatea corporală acţionează asupra braţului de rezistenţă, lungimea braţului corespunzând distanţei dintre capul femural şi linia mediană a corpului. -Contrabalansarea împovărării are loc prin braţul de forţă dispus orizontal asupra căruia acţionează musculatura aductorilor şoldului (prioritar fesierul mijlociu). Braţul de forţă dispus orizontal într e capul femural şi trohanterul mare (locul de inserţie al fesierului mijlociu) este cu de trei ori mai scurt decât braţul de rezistenţă. -Pentru balansul echilibrat al greutăţii corpului, forţa activă musculară este necesară să fie de trei ori mai mare decât forţa de rezistenţă. -Asupra suprafeţei portante a femurului va acţiona, în consecinţă o împovărare de patru ori mai mare decât greutatea corporală (pentru o greutate de 70 kg împovărarea pe şold va fi de 280 kg). -Musculatura implicată în funcţia de balansare şi echilibru a şoldului în suportul monoped după cum am arătat acţionează cuplul muscular fesir mi jlociu (prin abducţia puternică a şoldului) şi muşchii aductori ai coapsei, prin stabilizarea verticală a membrului inferior.
202
Mersul este o deprindere motorie, bazată pe acţiuni biomecanice, cu scopul de a deplasa corpul prin mişcări succesive, numiţi paşi. În mers, cele două membre inferioare trec alternativ prin două momente principale: sprijin bilateral şi sprijin unilateral. Sprijinul bilateral se face cu picioarele aşezate unul înaintea celuilalt şi durează o perioadă foarte scurtă (1/6 din timpul unui pas). Tălpile nu ating suprafaţa colului pe toată lungimea lor , membrul aflat posterior se sprijină cu antepiciorul, iar cel situat anterior cu călcâiul. În perioada sprijinului bilateral, picioarele de fapt rulează cu tălpile pe sol, de la călcâi la degete şi anume cel anterior pentru a se aplica pe sol, cel posterior pentru a se desprinde de acesta. În această poziţie, şoldul se află în extensie (M. gluteus maximus); genunchiul stabilizat într -o uşoară semiflexie (M. qadriceps femoris şi muşchii ischiogambieri). Piciorul rulează pe sol de la călcâi la degete în urma acţiunii succesive a grupului tibial anterior şi apoi a flexorilor; în primul rând al muşchiului triceps sural Această mişcare de rulare se desfăşoară concomitent cu stabilizarea gleznei şi a piciorului la care mai participă şi grupul muşchilor peronieri. Sprijinul unilateral, cuprinde cea mai mare parte din timpul unui pas. Corpul se sprijină pe un singur membru (membru de sprijin), în timp ce celălalt execută o mişcare de pendulară (mem brul pendulant sau oscilant). Funcţia de sprijin şi de pendulare alternează la cele două membre inferioare. Membrul de sprijin, după ce a luat contact cu solul prin călcâi, se va sprijini pe toată planta. Articulaţiile şoldului şi a genunchiului sunt stabilizate şi blocate în extensie; de asemenea este stabilizată glezna şl piciorul. Bazinul este fixat în poziţie orizontală de către abductori (M. gluteus medius). Iar coapsa menţinută în poziţie verticală (aductorii). Membrul de sprijin, la finele acestui moment, devine membru propulsor, împingând corpul înainte şi în sus. În această acţiune se produce hiperextensiunea şoldului şi a genunchiului, iar tricepsul sural ridică cu putere călcâiul. Membrul pendulant în timpul mişcării sale, trece prin trei faze şi anume: - Faza posterioară sau pasul posterior (moment în care membrul propulsor părăseşte solul şi se află îndărătul celuilalt). - Momentul verticalei, în care membrul pendulant se află în dreptul membrului de sprijin. - Faza anterioară sau pasul anterior, în care membrul pendulant este înaintea celuilalt şi este pregătit pentru a deveni membru de sprijin. În faza posterioară, printr -o flexiune a genunchiului, piciorul este ridicat de pe sol, apoi prin contracţia muşchiului iliopsoas şi a croitorului este pendulat înainte; în faza anterioară, gamba este extinsă iar piciorul se află în flexie dorsală pentru a lua contact prin călcâi cu solul. Desigur grupele musculare ale membrului inferior acţionează mult 203
mai complex, pentru a asigura armonia mersului, la care se adaugă şi mişcări ale trunchiului şi ale membrelor superioare. Trunchiul în mers execută oscilaţii în diferite sensuri. In sens vertical, trunchiul coboară în timpul pasului anterior şi se ridică în pasul posterior . Mişcările transversale sînt executate de bazin, care se înclină pe partea membrului de sprijin, în vederea menţinerii echilibrului. De asemenea se face o înclinare în sens antero- posterior al trunchiului combinată cu mişcări de torsiune (rotaţie) a acestuia. Consecinţă a acestora, sunt mişcările de pendulare ale membrelor superioare, în acelaşi ritm cu deplasările membrelor inferioare, dar în sens opus. Toate aceste mişcări au scopul de a realiza cele două cerinţe ale mersului: stabilitatea (echilibrul) şi mobilitatea.
204
ARTERELE MEMBRULUI INFERIOR Membrul interior este vascularizat de artera femurală şi ramurile sale, precum şi de ramuri din artera iliacă internă destinate şoldului.
RAMURI PARIETALE DIN ARTERA ILIACĂ INTERNĂ Artera iliacă internă, descrisă în cadrul bazinului, emite ramuri parietale, dintre care unele părăsesc cavitatea pelviană (ramuri extrapelviene), vascularizând rădăcina membrului inferior. Ele anastomozează cu ramuri din artera femurală şi restabilesc circulaţia membrului inferior în cazul ligaturării arterei iliace externe şi celei femurale. Artera obturatorie (A.obturatoria ) penetrează pe coapsă prin canalul obturator; se divide în : Ramura anterioară (R.. anterior ) ce se îndreaptă înainte şi în jos, coteşte pe marginea anterioară a găurii obturate, fiind acoperita de muschiul obturator extern. Emite ramuri pentru muşchii aductori. Ramura posterioară (R. posterior ), dirijată în jos şi îndărăt, arcuieşte pe marginea posterioară a găurii obturate. Emite o ramură (R. acetabulari s ) car e trece prin incizura acetabulară şi prin ligamentul capului femural la capul femurului pe care îl vascularizează. Artera gluteală superioară (A. glutea superi or ) sau fesieră, părăseşte pelvisul prin hiatul suprapiriform. Se divide în: Ramură superficială (R. superficialis ), plasată între muşchiul gluteu mare şi mijlociu; Ramură profundă (R. profundus ), pătrunde între gluteul mijlociu şi mic, vascularizează muşchii profunzi şi articulaţia şoldului. Artera gluteală inferioară (A. glutea inferior ) ajunge pe şold prin hiatul infrapiriform. Acoperită de muşchiul gluteu mare coboară la muşchii profunzi de la acest nivel şi la articulaţia coxo-femurală. Se anastomozează cu artera gluteală superioară şi emite o arteră satelită nervului sciatic (A. comitans nervi i schiadici ). ARTERA FEMURALĂ (A. f emoralis ) Continuă artera iliacă externă; se întinde de la ligamentul inghinal până la hiatul tendinos al aductorului mare. Aşezată în partea anteromedială a coapsei, are un traiect oblic în jos, medial şi înapoi, care corespunde unei linii duse de la mijlocul ligamentului inghinal la marginea posterioară a condilului medial al femurului. Ajunge la coapsă prin lacuna vasculară şi se situează în triunghiul femural (Tri gonum femorale ) al lui Scarpa, delimitat sus de ligamentul inghinal: medial de muşchiul aductor lung şi 205
lateral de sartorius. Aici artera este aşezată superficial, acoperită de fascia lata repauzând în şanţul format de psoasul iliac şi muşchiul pectineu. Medial, vine în raport cu vena, lateral cu nervul femural. În treimea inferioară a coapsei, artera devine mai profundă, angajându-se în canalul aductorilor al lui Hunter (descris la regiunea femurală anterioară),unde este acoperită de muşchiul croitor şi membrana vastoaductoria. În acest loc, vena femurală se af lă înapoia arterei. Emite următoarele ramuri colaterale superficiale şi profunde: -Artera epigastrică superficială (A. epigastrica ) ia naştere imediat sub ligamentul inghinal; perforează fascia superfacialis cribroasă, devenind superficială. Urcă in direcţia ombilicului în subcutisul peretelui abdominal. -Artera circumflexă iliacă superficială (A. cir cumflexa iliu m ) îşi are originea împreună cu precedenta. Traversează fascia superficialis cribroasă şi urcă lateral, paralel cu ligamentul inghinal în subcutisul peretelui abdominal. -Arterele ruşinoase externe (Aa. pudendae externae ), se desprind în acelaşi nivel cu precedentele şi se distribuie scrotului (Rr. ) sau labiilor mari (Rr. labiales anterior es ) şi teritoriului scrotal es anteri ores inferomedial al peretelui abdominal.
Artera femurală profundă (A. profun da femoris ), voluminoasă, are originea de pe faţa posterioară a arterei, cu 2-5 cm, interior de ligamentul inghinal. Se îndreaptă lateral, trece înapoia muşchiului aductor lung şi se divide în ramurile sale terminale, perforante. Emite colaterale, care se anastomozează cu ramurile extrapelviene ale arterei iliace interne, formând o vastă reţea colaterală între aceste două sisteme arteriale. Are următoarele ramuri:
206
Artera circumflexă femurala medială (A. circumflexe femoris mediali s ) se dirijează medial, între iliopsoas şi pectineu, apoi între muşchiul aductor scurt şi obturatorul extern, Se divide intr-o ramură acetabulară (R. acetabulari s ) pentru capul femural; o serie de ramuri (R. profu ndus, R . ascendens, R . transversus ), care vascularizează muşchii de la rădăcina coapsei şi se anastomozează cu arterele gluteale şi artera obturatorie.
Artera circumflexă femurală laterală (A. circumflexa ),trece lateral fiind acoperită de sartorius şi dreptul femoris laterali s femural. Se divide într-o ramură ascendentă (R. ascendens ) îndreptată spre şold la care nivel se anastomozează cu arterele gluteale şi o ramură descendentă (R. descendens ) care coboară pe partea laterală a coapsei până la genunchi. Arterele perforante (Aa. perforantes ) în număr de trei, străbat muşchiul aductor mare şl trec pe faţa posterioară a coapsei. Aici prin ramuri ascendente şi descendente se anastomozează între ele, formând o reţea ce se conectează atât cu arterele gluteale cît şi cu artera poplitee. Artera descendentă a genunchiului (A. genus descendens ) sau ” „Anastomotica magna se desprinde din artera femurală în canalul adductorilor. Perforează membrana vastoaductorie şi se divide în artera satelită a nervului safen (R . saphenus ) cu care ajunge la genunchi, respectiv în ramuri articulare (Rr . articulares ) destinate reţelei arteriale a genunchiului.
ARTERA POPLITEE (A. popli tea ) Este continuarea arterei femurale, situată în spaţiul popliteu între inelul aductorului mare şi inelul fibros al muşchiului solear. Se bifurcă în două artere tibiale. Străbate mijlocul spaţiului popliteu, dirijându-se oblic în jos şi lateral, Este formaţiunea cea mai anterioară a mănunchiului vasculonervos 207
popliteu, aşezată pe faţa posterioară a articulaţiei genunchiului şi pe muşchiul popliteu. Emite genunchiului ramuri care formează aici o vastă reţea arterială (Rete articulare genus ). Artera articulară geniculară superioară medială (A. genus ) ia naştere deasupra condilului femural medial, superi or medial is pe care îl înconjoară trecând dedesubtul muşchilor semimembranos şi semitendinos pe faţa anterioară a genunchiului. Artera articulară geniculară superioară laterală (A. genus superi or ) ocoleşte condilul lateral al femurului. dedesubtul lateralis tendonului bicepsului şi trece anterior pe genunchi. Artera articulară geniculară mijlocie (A. genu s media ), pătrunde în articulaţia genunchiului şi se distribuie ligamentelor şi corpului adipos din spaţiul intercondilian. Artera articulară geniculară inferioară medială (A. genus in feri or ) se desprinde la înălţimea interliniei articulare, ocoleşte medialis condilul medial al tibiei dedesubtul ligamentului colateral şi trece pe faţa anterioară a genunchiului. Artera articulară inferioară laterală (A. genus in feri or later ali s ) trece anterior pe sub capul lateral al gastrocnemianului şi tendonul bicepsului. Reţeaua articulară a genunchiului (Rete articulare genus ) sau perirotuliană, se formează pe faţa anterioară a capsulei articulare din anastomozarea arter elor articulare superioare şi inferioare, din artera descendentă a genunchiului şi arterele recurente ale gambei. Porţiunea reţelei aflate pe suprafaţa externă a rotulei se numeşte reţeaua rotuliană, (Rete pateli ae ). Reţeaua articulară perirotuliană, deşi realizează anastomoze cu arterele gambei, este insuficientă pentru a restabili circulaţia colaterală a gambei în cazul ligaturării arterei poplitee.
ARTERA TIBIALĂ ANTERIOARĂ (A. tibial is anteri or ) Ramură de bifurcaţie anterioară a arterei poplitee, se întinde de la arcada solearului la marginea inferioară a retinaculului inferior al extensorilor, unde devine artera dorsală a piciorului. Imediat după origine trece pe faţa anterioară a gambei, deasupra membranei interosoase. Coboară pe suprafaţa anterioară a acesteia în profunzimea interstiţiului dintre muşchiul tibial anterior, situat medial, şi extensorul lung al degetelor, apoi extensorul lung al halucelui, aflaţi lateral. Acesta din urmă încrucişează artera în dreptul maleolelor şi se plasează medial de ea. Emite: Artera recurentă tibială posterioară (A. recurrens tibialis posterior ) ia naştere înainte ca artera să treacă anterior. Urcă la reţeaua articulară a genunchiului. Artera recurentă tibială anterioară (A. recurrens tibialis 208
anterior ) se naşte după ce tibiala anterioară a traversat spaţiul
interosos. Urcă, acoperită de muşchiul tibial anterior, la reţeaua perirotuliană. Artera maleolară anterioară medială (A. malleolari s anteri or ), îşi are originea deasupra retinaculului inferior al medialis extensorilor. S îndreaptă pe planul osos la maleola medială unde formează reţeaua maleolară medială (Rete malleolare mediale ) împreună cu arterele vecine, provenite din artera dorsală a piciorului şi tibială posterioară. Artera maleolară anterioară laterală (A. malleolar is anterior lateralis ), coboară la maleola laterală unde formează reţeaua maleolară laterală (Rete mall eolar e lateral e ).
ARTERA DORSALA A PICIORULUI (A. dor sali s pedis ) Sau artera pedioasă, continuă artera tibială anterioară pe dosul piciorului, de-a lungul unei linii, care uneşte mijlocul liniei intermaleolare cu primul spaţiu intermetatarsian Se situează pe planul osos al piciorului, lateral de tendonul muşchiului extensor al halucelui. Are următoarele ramuri: Artera tarsiană laterală (A. tarsalis later alis ), destinată feţei externă a piciorului se anastomozează cu celelalte artere ale tarsului. Arterele tarsiene mediale (Aa. tarsales medial es ), câteva ramuri subţiri, pentru faţa medială a piciorului. Artera arcuată (A. arcuata ) îşi are originea în apropierea primului spaţiu intermetatarsian. Se dirijează lateral, descriind în dreptul bazei metatarsienelor o arcadă, convexă înainte, şi se anastomozează cu artera tarsiană laterală. Emite din convexitatea ei: -Arterele metatarsiene dorsale (Aa. metatarsales ) II-III-IV, îndreptate de-a lungul spaţiilor dorsales interosoase corespunzătoare la degete, unde se bifurcă în câte două artere digitale dorsale (Aa. di gitales dorsales ) pentru marginile adiacente ale degetelor. Fiecare arteră metatarsiană trimite o ramură perforantă (R. perf orans ) la arterele metatersiene plantare. -Artera metatarsiană dorsală I sau a halucelui continuă artera pedioasă în primul spaţiu intern metatarsian şi se distribuie halucelui. -Artere plantară profundă (A. plantar ă profundă) ramură terminală a arterei pedioase, traversează, primul spaţiu intermetatarsian şi completează arcul plantar. ARTERA TIBIALĂ POSTERIOARĂ (A. ti biali s poster ior ) Ramură de bifurcaţie posterioară a arterei poplitee coboară de la 209
arcada muşchiului solear la plantă, unde se divide în două artere plantare. Are un traiect .uşor oblic, apropiindu-se din ce în ce mai medial, spre marginea posterioară a maleolei mediale. Pe gambă se situează profund, acoperită de tricepsul sural şi lama profundă a fasciei crurale. Coboară pe muşchii tibial posterior, apoi pe flexorul lung al degetelor. În treimea inferioară a gambei devine mai superficială, plasându-se pe marginea medială a tendonului achilian. Trece apoi dorsal de. maleola medială, dedesubtul retinaculului flexorilor în canalul calcanean (descris la regiunea retromaleolară), arcuieşte apoi înainte, şi ajunge dedesubtul muşchiului abductor al halucelui în plantă. Are următoarele ramuri : Artera peronieră (A. fibularis ) cu originea la marginea inferioar ă a muşchiului popliteu. Până la acest nivel, unele tratate descriu artera tibială posterioară sub numele de „trunchi tibioperonier”. Coboară în acelaşi plan cu artera tibială posterioară, lateral de aceasta, pe muşchiul tibial posterior şi apoi flexorul lung al halucelui. La înălţimea sindesmezei tibiofibulare se ramifică în : -Ramura perforantă (R. per for ans ) ce traversează porţiunea inferioară a membranei interosoase, ca apoi să treacă înainte, la reţeaua maleolară laterală. -Ramura comunicantă (R. communicans ), ce se anastomozează cu artera tibială posterioară. -Ramurile maleolare (Rr. mall eolar es lateral es ) la reţeaua maleolar ă corespunzătoare. -Ramuri calcaneare (Rr. calcanei ), (unele vin direct din artera tibială posterioară) se distribuie călcâiului, formând reţeaua calcanoasă (Rete calcan eum ). Artera plantară medială (A. plantaris medialis ), ramură terminală mai subţire, se îndreaptă înainte situându-se pe marginea medială a piciorului, unde este acoperită de muşchiul abductor al halucelui. Emite o ramură superficială digitală pentru haluce şi alta profundă, care se anastomozează cu ramurile arterei plantare laterale. Artera plantară laterală (A. plantaris lateralis ), mai voluminoasă se dirijează oblic înainte şi lateral spre marginea externă a piciorului. Trece în diagonală peste muşchiul pătrat al plantei, acoperită de flexorii scurţi ai degetelor. În dreptul bazei metatarsianului V, se recurbează medial şi formează o arcadă, numită arcul plantar (Arcus plantaris ). Aceasta se plasează profund pe planul interosoşilor şi este completată de artera plantară profundă a pedioasei şi de artera plantară medială. Din convexitatoa arcadei pleacă: -Arterele metatarsiene plantare (Aa. ) în număr de patru, coboară în metatar sales plantares spaţiile intermetatarsiene corespunzătoare şi distribuie (Aa. digi tales plantares propr i ae ) degetelor. 210
-Ramurile perforante (Rr. per ), ), în per for antes antes număr de trei, penetrează prin ultimele trei spaţii interosoase spre arterele metatarsiene dorsale.
211
VENELE MEMBRULUI INFERIOR Membrul inferior dispune de un sistem venos profund şi altul superficial, reunite între ele prin vene anastomotice. Cele două sisteme diferă atât din punct de vedere anatomoanatomo-structural cît şi funcţional.
VENELE PROFUNDE Numite şi vene subfaciale sau satelite (Vv.comitantes ), ), însoţesc arterele, având aceeaşi denumire denumire cu acestea. Sunt în număr de două pentru pentru fiecare arteră, cu excepţia venei poplitee şi şi femurale. Înconjurate şi suportate de masa muşchilor cu rol deosebit deosebit în circulaţia de reîntoarcere, au pereţii subiţi şi dispun de numeroase valvule. Acestea sunt aşezate aşezate la cca 2 cm între ele, în aceste locuri vena vena fiind mai dilatată (sinus valvular). Venele profunde au un rol deosebit în circulaţia membrului inf erior, erior, ele drenează cca 80% din sângele venos. venos. Majoritatea venelor sunt afluenţii venei femurale. Fac excepţie venele şoldului (Vv. gluteae superiores , Vv. gl uteae , Vv. obturatori ), care au traiect comun cu arterele ), inferiores obturatori ae omonime şi sunt tributare venei iliace interne. Datorită anastomozelor vaste dintre acestea şi venele profunde ale coapsei, în cazul obliterării trunchiului colector principal femuro-iliac femuro-iliac extern, sângele poate utiliza acest curent venos profund, accesoriu. Arcul venos plantar profund, profund, se formează din venele metatarsiene plantare (Vv. metatarsales plantar ), ), care la rândul plan tare es lor adună venele digitale plantare (Vv.digi tale ). ). Aşezat tal es plantares plant ares împreună cu arcul arterial, se continuă cu venele plantare, care înapoia maleolei mediale dau naştere venelor tibiale posterioare. Venele tibiale posterioare (Vv . ti bial es posteri ) însoţesc posterior ore es artera omonimă şi colectează cele două vene fibulare (Vv ). .fibulares Venele tibiale anterioare (Vv. tibiales anteriores ) se formează din venele profunde ale dosului piciorului care însoţesc artera pedioasă. Urcă de-a de-a lungul arterei tibiale anterioare în fosa popliteană. Vena poplitee (V. poplite ) se formează din unirea venelor popli tea a tibiale posterioare cu cele anterioare, la nivelul arcului tendinos al solear ului. ului. Se situează în mijlocul spaţiului popliteu, postero-lateral postero-lateral de arteră, într -o teacă conjunctivă comună cu aceasta. În canalul aductorilor devine venă femurală. Colectează vena safenă externă şi venele corespunzătoare arterelor articulare ale genunchiului genunchiului (Vv.genus ). ). Vena femurală (V. femorali ), însoţeşte artera omonimă, femorali s înconjurând-o înconjurând-o în spirală. Astfel în canalul aductorilor se află posterior de arteră, apoi devine din ce în ce mai medial faţă de aceasta. Colectează vena safenă internă şi vena femurală profundă (V. profunda femoris ), formată din venele circumflexe şi ), perforante (Vv.circumflexae femorales mediales et laterales; 212
Vv.perforantes ).
VENELE SUPERFICIALE (SISTEMUL SAFEN) În subcutisul membrului inferior se află o vastă reţea venoasă epifascială, epifascială, numită numită sistemul venos safen, care este. formată din din venele safenă internă şi externă respectiv din ramurile tributare ale acestora. Venele safene dispun de pereţi groşi şi valvule în majoritatea lor bicuspide. Aceste valvule sunt mai distanţate între între ele spre deosebire de venele profunde (cam la 4 cm. unele de altele) şi rezistă la o presiune de cca 2 atmosfere. La joncţiunea venelor safene cu venele profunde se situează câte o valvulă, numită „valvulă ostială”. Sistemul venos safen, datorită faptului că nu este susţinut de ţesuturile din jur şi este privat de acţiunea contracţiilor musculare, iar circulaţia sângelui se face contra gravitaţiei poate suferi dilatări considerabile (boala varicoasă). Originea venelor safene: Pe faţa dorsală a piciorului se află o reţea venoasă superficială (Rete venosum ) dispusă în jurul unui venosum dorsa dor sall e pedi pedis s arc venos (Arcus venosus ). ). Acest arc, arc, colectează şi venosus dorsalis dorsal is pedis reţeaua venoasă superficială a plantei prin intermediul venelor intercapitulare (vene perforante care trec dorsal printre capetele metatarsienelor). Arcul venos continuă prin două vene marginale aşezate pe dosul piciorului în direcţia maleolelor. Vena marginală medială, trece înaintea maleolei mediale şi se continuă în vena safena internă. Cea laterală ocoleşte posterior maleola de aceeaşi parte şi devine venă safenă externă. Vena safenă internă (Vena saphena ). ). Este cea mai lungă saphena magna venă a corpului. Urcă de la marginea anterioară a maleolei mediale pe faţa medială a gambei, ocoleşte dinapoi condilul femural medial şi ajunge pe coapsă. Aici urcă înainte şi lateral spre faţa anteroantero-medială a rădăcinii coapsei. Cu 4 cm inferior de ligamentul inghinal formează o curbură cu concavitatea în jos, numită „crosa safenei interne”, care trece prin hiatul hiatul safen în profunzime şi se varsă în vena femurală. Vena safenă internă colectează un număr mare de ramuri colaterale, care au o dispoziţie foarte variată. Aceste colaterale sunt situate deasemenea în subcutis şi dispun de valvule ostiale, care împiedică, refluxul sângelui din trunchiul principal. Ele reprezintă totodată, importante teritorii de anastomoze colaterale atât între cele două vene safene, cît şi cu sistemul venei cave superioare şi vena portă, prin intermediul venelor toraco-epigastrice toraco-epigastrice (a se vedea la abdomen şi torace). Colateralele trunchiului ascendent sunt vene superficiale de pe faţa anteroantero-medială a gambei şi coapsei, foarte variate ca număr şi dispoziţie. Venele de pe faţa posterioară a coapsei se deschid separat sau prin intermediul intermediul unui unui trunchi comun, numit vena 213
accesori or i a safenă accesorie (V. saphena acces ). ). Colateralele crosei sunt venele superficiale care corespund ramurilor superficiale ale arterei femurale (Vv. epigastricae superf uperf ici ales ales; Vv. cir cumfl exae ili um super uper fi cilaes; cilaes; Vv. Pudendae Pudendae ). Aceste vene se anastomozează cu venele toraco). toracoexternae
epigastrice, în subcutisul peretelui abdominal. Colaterala anastomotică: cea mai importantă, deşi inconstantă este „vena femurofemuro- poplitee” poplitee” a lui Giacomini. Aceasta uneşte crosa venei safene externe cu cea a venei interne şi stabileşte astfel o legătură indirectă între vena poplitee şi cea femurală. Vena safenă externă (V.saphena ) ia naştere îndărătul V.saphena par va maleolei externe, urcă pe mijlocul feţei posterioare a gambei în subcutisul acesteia. În apro pierea fosei poplitee se plasează într -o -o dedublare a fasciei gambei. La nivelul interliniei articulaţiei genunchiului formează o crosă, numită crosa venei venei safene externe, care perforează lama profundă a dedublării, devine profundă şi se deschide în vena poplitee. Colateralele safenei externe, provin de pe plantă şi de pe faţa posterolatorală a gambei. Colateralele anastomotice cu vena safena internă sunt deasemenea numeroase pe gambă, în acestea sîngele circulă în direcţia venei safene interne. Sistemul comunicant comunicant între venele superficiale superficiale şi profunde: profunde: Curentul venos superficial este dirijat în cel profund prin intermediul celor două joncţiuni ale venelor safene (safeno(safenofemurală şi safenosafeno- popliteană) popliteană) şi printr -un număr de legături anastomotice transfasciale, transfasciale, reprezentate de venele perforante şi comunicante. Între aceste două categorii de vene anastomotice din motive de ordin chirurgical facem următoarele deosebiri: -Venele perforante realizează o legătură directă între trunchiul safen principal şi venele profunde. Ele au o dispoziţie constantă şi posedă valvule ostiale la locul de deschidere în venele profunde, fapt ce asigură trecerea sîngelui de la suprafaţă spre profunzime. Vena safenă internă dispune de un număr de 5 perforante, trei la nivelul gambei, gambei, cu venele tibiale posterioare: una la nivelul genunchiului tot între aceste vene, ultima cu vena femurală, la nivelul canalului aductorilor. Vena safenă externă are 1-2 1-2 perforante cu venele peroniere. -Venele comunicante, în număr mare (15-35) (15-35) realizează realizează conexiuni între ramurile colaterale ale venelor safene şi colateralele venoase profunde. Ele sunt inconstante ca număr şi dispoziţie. De obicei o venă comunicantă formează mai multe ramuri de revărsare dir ect, ect, respectiv indirect (prin intermediul venelor venelor din muşchi) muşchi) cu reţeaua profundă.
214
LIMFATICELE MEMBRULUI INFERIOR Membrul inferior dispune de un sistem limfatic superficial şi altul profund, conectate între ele prin numeroase numeroase anastomoze.
LIMFATICELE SUPERFICIALE (SUPRAFASCIALE) (SUPRAFASCIALE) Însoţesc venele sistemului safen, colectează şi drenează limfa straturilor superficiale. Din reţeaua limfatică superficială a dosului piciorului se desprind în general trei vase colectoare, care urcă pe faţa anterioară a gambei şi converg spre faţa medială a genunchiului. genunchiului. Aici se formează formează un trunchi colector, care însoţeşte vena safena safena internă, şi se varsă varsă în nodulii inghinali inghinali superficiali. Acest curent limfatic adună adună limfa din subcutisul subcutisul dosului piciorului, şi de pe faţa anteroantero-medială a gambei şi coapsei. Reţeaua superficială plantară se continuă cu două vase coloctoare pe faţa posterioară a gambei, gambei, care însoţesc vena safenă safenă externă. Colectează limfa feţei dorsale a piciorului şi a feţei postero-laterale postero-laterale a gambei. Nodulii inghinali superficiali (Nodi inguinales ), sunt inexact denumiţi, întru-cât întru-cât topografic se superficiales situează inferior de plica inghinală, fiind deci în realitate noduli subinghinali. În număr de 8-20, în raport cu teritoriile de drenaj, formează două grupuri de limfocentrii, anastomozate larg între între ele. -Grupul orizontal (Tractus horizontalis ) este alcătuit din 55-6 noduli limfatici, aşezaţi paralel cu ligamentul inghinal, dar inferior de acesta. Colectează limfa peretelui abdominal din teritoriul subombilical, a şoldului, a perineului şi a organelor organelor genitale externe . -Grupul vertical (Tr actus ), ), este actus ver ver ticali s format din mai mai mulţi noduli, aşezaţi dede-a lungul porţiunii terminale a venei safene interne. Colectează limfa reţelei superficiale a membrului inferior şi o parte a limfei organelor genitale externe Eferenţele acestor două grupuri, străbat fascia cribroasă şi se varsă în nodulii limfatici inghinali profunzi. LIMFATICELE PROFUNDE (SUBFASCIALE) (SUBFASCIALE) Colectează limfa de la muşchi, articulaţii, periost şi şi oase. Căile limfatice, mai multe la număr, însoţesc vasele membrului inferior. Gamba dispuse de trei canale colectoare (tibial anterior, tibial posterior şi peronier), se varsă în grupul nodulilor poplitei în mod direct sau prin staţii intermediare. De la aceşti limfocentrii ia naştere un tr unchi unchi colector comun (trunchiul femural) care însoţeşte vasele femurale şi se varsă în nodulii inghinali profunzi. Reţeaua limfatică profundă a şoldului, urmează un alt curent. Vasele limfatice, împreună cu cele sanguine pătrund în bazin şi se drenează în nodulii limfatici iliaci interni. 215
Pe traiectul vaselor limfatice profunde se află următoarele staţii şi substaţii limfatice: -Nodulul tibial anterior (Nodus lymphaticu s tibi ali s anteri or ), mic şi inconstant, pe partea proximală a vaselor tibiale anterioare, înaintea membranei interosoase. -Nodulii limfatici poplitei (Nodii l ymphatici popliteii ), 5-6 la număr dispuşi în jurul mănunchiului vasculo-nervos , de aici sunt înfundaţi în masa celuloadipoasă a spaţiului popliteu. Colectează limfaticele profunde ale piciorului şi gambei, şi pe cele care însoţesc vena safenă externă. Eferenţele prin intermediul trunchiului femural se îndreaptă la grupul următor. -Nodulii inghinali profunzi (Nodi în număr de 2-3, se plasează inguinales profundi ) dedesubtul f ascieie late, medial de vena femurală. Unul din aceşti limfocentrii numit nodulul lui Cloquet şi Rosenmuller se situează în lacuna vasculară. Colectează reţeaua limfatică profundă a membrului inferior şi eferenţele nodulilor inghinali superficiali. Vasele eferente ale nodulilor inghinali profunzi se varsă în noduli iliaci externi.
216
NERVII MEMBRULUI INFERIOR Inervaţia motorie şi senzitivă a membrului inferior este asigurată de ramurile plexului lombar şi de plexul sacral. Constituţia acestor două plexuri, precum şi traiectul ramurilor, pînă la apariţia lor pe rădăcina membrului inferior este tratată în cadrul retro- peritoneului şi a bazinului. In cele ce urmează ele vor fi descrise doar în măsura, în care interesează membrul inferior.
RAMURI DIN PLEXUL LOMBAR Nervul genitofemural (N. geni tofemoral is ) Emite ramura genitală (R. geni tali s ) şi femurală (R. femorali s ). Aceasta din urmă, destinată pielii de pe faţa antero-superioară a coapsei (regiunea subinghinală), coboară prin lacuna vasculară, pe faţa anterioară a arterei femurale şi străbate fascia cribroasă, pentru a ajunge în subcutisul teritoriului amintit. Nervul femurocutanat (N.cutaneus femoris l ateral is ) Părăseşte retroperitoneul între cele două spine iliace anterioare. Coboară pe faţa anterioară a sartoriusului, perforează fascia lata şi se distribuie feţei antero-laterale a coapsei, inervând pielea de la acest nivel. Nervul obturator (N.obturatorius ) Părăseşte bazinul prin canalul obturator, în interiorul căruia se divide într-o ramură anterioară, superficială şi alta posterioară, profundă. Ramura anterioară (R. anterior ), coboară pe muşchiul obturator extern, apoi înaintea muşchiului aductor scurt, fiind acoperită de muşchii pectineu şi aductorul lung. Inervează aceşti muşchi precum şi gracilisul; emite o ramură cutanată (R. cutaneus ), care coboară pe marginea medială a sartoriusului, traversează fascia şi inervează pielea din dreptul condilului medial al femurului. Ramura posterioară (R. posterior ), coboară pe muşchiul obturator extern spre interstiţiu dintre muşchiul aductor scurt şi aductorul mare. Inervează o parte din muşchii aductori şi articulaţia şoldului. Nervul femural (N. f emoralis ) Cea mai groasă ramură a plexului lombar, ia naştere din L1-4. Trece pe coapsă prin lacuna musculară, împreună cu muşchiul iliopsoas, şi se ramifică sub formă de evantai în: 217
Ramuri musculare (R. muscul ares ) pentru muşchii sartorius, pectineu, iliac şi un mănunchi de ramuri (nervul cvadricepsului) pentru capetele muşchiului cvadriceps. De asemenea emite ramuri pentru articulaţia şoldului. Ramuri cutanate anterioare (Rr. cutanei anteriores ), la marginea medială a sartoriusului perforează fascia lata în mai multe puncte şi inervează pielea de pe faţa anteromedială a coapsei. Nervul safen (N. saphenu s ) coboară îndărătul sartoriusului, însoţind artera femurală. În canalul aductor, străbate membrana vastoaductorie şi trece pe faţa medială a genunchiului. Insoţeşte apoi vena safenă internă, inervează pielea feţei anterioare a genunchiului (R. infr apatell aris ) şi pe cea antero-medială a gambei (Rr. cutanei cruris ), pînă la marginea medială a piciorului. anteriores
RAMURILE PLEXULUI SACRAL Nervul g1uteu (fesier) superior (N. gl uteus superi or ) Părăseşte bazinul prin hiatul suprapiriform împreună cu vasele gluteale. Pe faţa profundă a muşchiului gluteu mare se divide într -o ramură superioară pentru gluteul mic şi alta inferioară pentru cel mijlociu şi muşchiul tensor al fasciei late. 218
Nervul gluteu (fesier) inferior (N. gluteus in feri or ) Iese din bazin pe şold prin hiatul infrapiriform. Se ramifică pe faţa profundă a muşchiului gluteu mare, pe care-l inervează.
Nervul nervul cutanat posterior al coapsei (N. cutaneus femoris posterior) Numit şi micul sciatic, părăseşte bazinul prin hiatul infrapiriform, dorsal de nervul marele sciatic. Este acoperit de muşchiul gluteu mare, la a cărei margine inferioară dă ramuri (Nn. clunium ) pentru pielea fesei şi (Rr. perineales ) pentru partea posterioară a inferiores perineului. Coboar ă apoi pe faţa posterioară a coapsei şi se ramifică la pielea acesteia, ramurile cutanate perforând în prealabil fascia. Nervul sciatic (N. i schiadicus ) Cel mai voluminos nerv al corpului, continuă plexul sacral (L4S3), avînd un teritoriu extins de iner vaţie motorie şi senzitivă (partea posterioară a coapsei şi piciorul). Părăseşte bazinul prin hiatul infrapiriform, în partea laterală a acestuia. Coboară pe muşchii pelvitrohanterieni (gemenii, obturatorul intern, pătratul femural), acoperit de muşchiul gluteu mare. La acest nivel se situează în depresiunea dintre tuberozitatea ischiadică şi trohanterul mare, loc în care, este însoţit de nervul micul sciatic şi de o arteră satelită. Pe coapsă coboară vertical, în mijlocul acesteia încrucişat de capul lung al bicepsului, este placat în interistiţiul format lateral de muşchii biceps, medial de semitendinos şi semimembranos. În partea de sus a spaţiului popliteu se divide în două ramuri terminalei nervul tibial posterior şi nervul fibular comun. Diviziunea poate avea loc şi mai sus, chiar în bazin 219
(diviziune înaltă). Din trunchiul principal al nervului se degajă, în partea superioară a coapsei şi pe şold, ramuri musculare (R. musculare ) pentru inervaţia ischiogamibierilor şi ramuri articulare pentru articulaţia coxofemurală. Se divide terminal în nervul tibial şi nervul fibular comun.
Nervul tibial (N. tibiali s ) Este diviziunea medială a marelui sciatic, destinată părţii posterioare a gambei şi plantei. Coboară în mijlocul spaţiului popliteu, situat dorso-lateral de vena poplite. Trece apoi pe dedesubtul arcadei solearului, pînă la acest nivel fiind totodată denumit şi „nerv sciatic popliteu intern” . Pe gambă are un traiect oblic în direcţia marginii posterioare a maleolei mediale. Coboară, acoperit de foiţa profundă a fasciei gambei, lateral de artera tibială. Trece apoi medial de tendonul achilian se angajează dedesubtul retinaculului flexorilor în canalul calcanean şi se divide în două ramuri terminale: nervul plantar medial şi nervul plantar lateral. Emite următoarele colaterale în spaţiul popliteu: Ramuri musculare (Rr. musculares ), pentru muşchii posteriori ai gambei. Una din ramuri coboară pe membrana interosoasă până la gleznă (R. interosseus cr ur is ). Nervul cutanat sural medial (N. cutan eus sur ae mediali s ), coboară între cele două capete ale gastrocnemianului, străbate fascia gambei, pătrunde în subcutis şi formează nervul sural împreună cu ramura comunicantă a nervului fibular comun. Nervul sural (N. suralis ) sau safen extern. Coboară împreună cu vena safenă externă la maleola laterală. Emite pe gambă ramuri cutanate pentru pielea feţei postero-laterale a acesteia, pielea călcîiului (Rr. calcanei laterales et ), şi se continuă pe marginea laterală a piciorului, mediales inervînd pielea de pe treimea laterală a dosului piciorului (N. cutaneus dorsalis pedis lateralis ). Nervul plantar medial (N. plantari s mediali s ), ramura de bifurcaţie mai groasă a nervului tibial posterior, ia naştere în canalul calcanean şi trece pe plantă, pe dedesubtul abductorului halucelui, însoţind artera omonimă. Are un traiect spre haluce, şi se divide în: -Ramuri musculare (Rr. musculares ) pentru abductorul şi flexorul scurt al halucelui şi flexorul scurt al degetelor. -Nervii digitali plantari comuni (Nn. digitales ) în număr de trei, se îndreaptă de-a lungul plan tares communes spaţiilor interosoase la degete şi împreună cu o ramură destinată halucelui, inervează primele 7 margini de degete prin nervii 220
digitali plantari proprii (Nn . digital es plantares propri i ) şi primul lombrical. Nervul plantar lateral (N. plantar is laterali s ), trece oblic pe plantă înainte şi lateral între muşchiul flexor scurt al degetelor şi pătratul plantar, însoţind artera omonimă. Emite: -Ramura profundă (R. profundus ), însoţeşte arcul plantar ce inervează pătratul plantei, muşchiul aductor al halucelui şi interosoşii. -Ramura superficială (R. superf icial is ) se distribuie muşchilor degetului mic iar prin nervul digital plantar comun al spaţiului interosos digital plantar comun al spaţiului interosos IV, la ultimele trei margini de degete.
Nervul fibular comun
(N. per oneus (fibul ari s) communis ) Numit şi „nervul sciatic popliteu extern" este diviziunea laterală mai subţire a marelui sciatic, destinat părţii anterioare a gambei şi dosului piciorului. Format în partea superioară a spaţiului popliteu, coboară acoperit de fascia lata în direcţie laterală, de-a lungul marginii mediale a tendonului bicepsului. Trece apoi îndărătul capului peroneului. Ocoleşte faţa externă a gâtului fibulei şi se divide în două ramuri terminale: nervul fibular superficial şi nervul fibular profund. Înainte de bifurcaţie, emite: Nervul cutanat sural lateral (N. cutaneus sur ae laterali s ), se desprinde în spaţiul popliteu perforează fascia, inervează faţa laterală a genunchiului şi prin ramura sa comunicantă (R. communi cans n. fi bular is ) fuzionează cu nervul cutanat sural medial, pe faţa posterioară a gambei, pentru a deveni nervul sural. Nervul fibular superficial (N. cutaneus superf icial is ) sau „musculocutanat”, este ramura de bifurcaţie externă a nervului fibular comun. Coboară pe corpul fibulei, între acesta şi inserţia muşchiului peronier lung. Trece apoi înainte, perforează fascia în treimea inferioară a gambei şi se distribuie pielii dosului piciorului. Emite: -Ramuri musculare (Rr. musculares ) pentru muşchii peronieri. -Nervul cutanat dorsal medial (N. cutaneus dorsalis ) pentru treimea medială a dosului piciorului şi pentru medialis primele trei margini de degete (Nn . digital es dorsales pedis ). -Nervul cutanat dorsal intermediar (N.cutaneus dorsalis intermedius ),inervează treimea mijlocie a pielii dosului piciorului şi marginile adiacente ale degetelor III-V. Nervul fibular profund (N. fibul aris profundus ), numit şi nervul tibial anterior este ramura de bifurcaţie medială a nervului fibular comun. In dreptul colului fibulei, 221
traversează septul intermuscular anterior al gambei şi trece din loja peronierilor în loja extensorilor. Aici se situează profund, pe faţa anterioară a membranei interosoase, în interstiţiul dintre muşchiul tibial anterior plasat medial şi muşchiul extensor al degetelor, apoi cel propriu al halucelui situaţi lateral. În treimea superioară a gambei se află lateral de artera tibială anterioară, pe care o încrucişează pe din faţă,ajungând pe partea ei medială. Trece apoi dedesubtul retinaculului inferior al extensorilor şi se îndreaptă pe dosul piciorului în direcţia primului spaţiu interdigital Emite : - Ramuri musculare (Rr. mu scular es ) în partea superioară a gambei, pentru muşchii anteriori ai acesteia şi pe dosul piciorului pentru extensorii scurţi de aici. - Nervii cutanaţi ai primului spaţiu interdigital (nervii digitali dorsali laterali ai halucelui şi ai celui de al doilea deget).
222
REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE MEMBRULUI INFERIOR Membrul inferior se divide în următoarele regiuni (Regiones ) membri inferior is Regiunea şoldului: Regiunea gluteală (fesieră) (Regio gl utea ). crurală). Regiunea subinghinală (inghino- Regiunea obturatorie. Regiunea copsei: Regiunea femurală anterioară (Regio femoris/femoralis anterior ). Regiunea femurală posterioară (Regio femoris/femoralis posterior ). Regiunea genunchiului: Regiunea anterioară a genunchiului (Regio genus anteri or ). Regiunea posterioară a genunchiului (Regio genus posterior/popliteea ). Regiunea gambei: Regiunea gambieră anterioară (Regio cru ri s/crur alis anteri or ). Regiunea gambieră posterioară (Regio cruris/cruralis posterior ). Regiunea gâtului piciorului: Regiunea maleolară anterioară. Regiunea maleolară posterioară. Regiunea piciorului: Regiunea dorsală a piciorului (Dor sum pedis ). Regiunea plantară (Plan ta pedis ). Regiunea dorsală a degetelor. Regiunea plantară a degetelor. Sub aspect stratigrafic, regiunile membrului inferior sunt formate din aceleaşi planuri suprapuse ca şi cele ale membrului superior. Planul de acoperite, format din piele, subcutis şi fascie superficială, dispuse de elemente vasculo-nervoase superficiale, dintre care o importanţă deosebită au venele sistemului safen. Nervii cutanaţi asigură inervaţia segmentară a pielii, după următoarele ordine: - L1: Pielea teritoriului subinghinal. - L2: Treimea superioară a feţei anterioare a coapsei. - L3: Treimea mijlocie şi inferioară a feţei anterioare a coapsei. - L4: Faţa anterioară a genunchiului şi antero-mediană a gambei, până la marginea piciorului. - L5: O zonă intermediară pe faţa anterioară a gambei şi treimea intermediară a dosului piciorului. - S1: O zonă antero-laterală a gambei, treimea laterală a dosului piciorului şi călcâiului. - S2: Faţa posterioară a coapsei, postero-laterală a gambei şi marginea laterală a piciorulu. 223
- S3: Partea sutero-mediană a coapsei. - S1,2,3,4 (ramuri posterioare): pielea fesei. Planul subfascial, conţine păturile musculare, tendoanele şi mănunchiur ile vasculo-nervoase. Interstiţiile intermusculare în partea antero-mediană a membrului inferior se lărgesc şi formează un sistem de canale (femural, adductorilor şi calcanean) pentru pasajul vaselor mari şi al altor formaţiuni. Planul osteoarticular, descris detaliat la capitolele de anatomie sistematică, delimitează în profunzime regiunile anterioare şi cele posterioare ale membrului inferior. Acest plan, are o deosebită importanţă traumatologică, fiind sediul leziunilor osteo-articulare.
REGIUNILE ŞOLDULUI Şoldul (coxa) sau rădăcina membrului inferior, reprezintă segmentul de legătură între coapsă şi trunchi. Este alcătuit dintr -un schelet osteoarticular, format din suprafaţa externă a coxalului şi articulaţia coxofemurală, precum şi părţile moi extrapelvine care îl acoperă. Se separă de: - Peretele abdominal, prin creasta iliacă şi plica inghinală. - Perineu, prin plica genito-femurală (femuro- perineală). - Coapsă, prin plica fesieră şi printr -o linie orizontală anterioară ce vine în prelungirea acesteia. Topografic se divide în trei regiuni de constituţie anatomică diferită şi anume: regiunea gluteală situată posterior; regiunea subinghinală aflată anterior şi regiunea obturatorie aşezată medial. REGIUNEA GLUTEALĂ (FESIERĂ) (Regio gl utea) Limite: în sus creasta iliacă; în jos plica fesieră; lateral o linie verticală care uneşte spina iliacă antero-superior cu vârful trohanterului mare; medial şanţul interfesier. În profunzime se întinde până la planul osteoarticular al regiunii. Forma exterioară: relieful convex al regiunii, numit fesă (Nates ), este dat de muşchiul gluteu mare şi de ţesutul adipos subcutanat. Între cele două fese se interpune un şanţ longitudinal, şanţul interfesier, iar la limita cu coapsa apare un şanţ, situat transversal, numit plice sau şanţ fesier (Sulcus ). gluteus - Proeminenţele osoase vizibile şi palpabile sunt: spina iliacă anterosuperioară, splina iliacă postero-superioară, trohanterul mare şi tuberozitatea ischiadică. Planul de acoperite Pielea groasă şi mobilă. Subcutisul conţine un ţesut adipos abundent, compartimentat de benzi fibroase, care-i conferă o elasticitate considerabilă. Conţine: - Artere şi vene superficiale (fără importanţă). - Reţeaua limfatică superficială, drenată spre noduli limfatici 224
orizontali ai grupului inghinal superficial. - Nervi cutanaţi, ramuri dorsale ai nervilor lombari (Nn. clunium superiores ) pentru partea superioară a pielii regiunii; ramuri dorsale şi nervilor sacrali (Nn. clunium medii ) pentru teritoriul din apropierea sacrului, şi ramuri din nervul micul sciatic (Nn. clunium ), pentru partea inferioară a fesei. inferiores - Burse seroase subcutanate, în dreptul trohanterului mare şi a tuberozităţii ischiatice.
Fascia gluteală,
groasă, acoperă toată regiunea şi trimite septuri fibr oase ce se dispun între fasciculele muşchiului gluteu mare. Planul subfascial. Conţine muşchii regiunii, spaţiul subgluteal şi pediculii vasculo-nervoşi gluteali. Muşchii sunt aşezaţi în două pături şi anume: -Pătura superficială: muşchii gluteu mare şi mijlociu; acesta din urmă, acoperit parţial de gluteul mare, devine superficial în partea supero-laterală a regiunii. -Pătura profundă: muşchiul gluteu mic şi muşchii pelvitrohanterieni (M. piriformis; Mm. gemelli; M. obturatorius internus et externus; M. qundratus femoris). Muşchii ischiogambieri cu tendoanele lor de origine. Între tendoane şi suprafeţele osoase se interpun burse seroase (Bursele subtendinoase trohanteriene şi ischiatice acestea din urmă la nivelul tuberozităţii ischiatice). 225
Spaţiul subgluteal este interstiţiul larg cuprins între cele două pături musculare. Umplut cu ţesut celulo-adipos lax, conţine foiţa profundă a muşchiului gluteu mare. - În acest spaţiu se deschid orificiile de comunicare ale bazinului, care se formează între incisura ischiatică mare şi muşchiul piriform. Astfel iau naştere: - Hiatul suprapiriform (F oramen suprapiri forme ) la marginea superioară a muşchiului; orificiu osteomuscular pentru pasajul pediculului vasculo-nervos gluteal superior. - Hiatul intrapiriform (Foramen i nfr apiri forme ) la marginea inferioară a muşchiului, pentru trecerea unui număr de trei pediculi vasculo-nervoşi. - Tot în acest spaţiu se deschide orificiul ischiadic mic prin care regiunea fesieră comunică cu fosa ischio-rectală a perineului posterior. - Ţesutul celulo-adipos subgluteal, prin orificiile amintite comunică cu spaţiile celulo-conjunctive ale bazinului şi ale fosei ischiorectale. Pediculii vasculo-nervoşi şi regiunii gluteale provin din bazin, prin traversarea orificiilor amintite şi se angajează în spaţiul subgluteal, unde o parte se distribuie celor două pături musculare, iar o altă parte se îndreaptă spre coapsă şi perineu. - Aceşti pediculi sunt însoţiţi de vase limfatice profunde, care drenează limfa în nodulii limfatici iliaci interni. - Prin hiatul suprapiriform pătrunde: - Pediculul vasculo-nervos gluteal superior, format din artera gluteală superioară, însoţită de două vene satelite şi de nervul gluteal superior. Artera se ramifică în spaţiul subgluteal în ramuri superficiale şi profunde pentru cele două pături musculare. Se anastomozează cu artera gluteală inferioară şi cu unele artere ale coapsei. Venele formează o reţea abundentă plexiformă, iar nervul aşezat lateral de arteră, se ramifică la fesierul mijlociu la cel mic, precum şi la muşchiul tensor al fasciei late. - Prin hiatul infrapiriform trec trei pediculi şi anume: - Pediculul vasculo-nervos gluteal inferior, format din artera gluteală inferioară cu două vene omonime şi nervul gluteal inferior; se distribuie feţei profunde a fesierului mare. - Pediculul sciatic, format din nervul marele sciatic, artera satelită a acestuia şi nervul micul sciatic, apare din bazin, lateral de pediculul precedent. Nervul marelui sciatic coboară în depresiunea dintre ischion şi trohanterul mare, pe faţa posterioară a muşchilor perlivitrohanterieni, acoperit de fesierul mare. Nervul micul sciatic are acelaşi traiect cu marele sciatic, fiind situat pe faţa posterioară a acestuia. - Pediculul pudendal, format din artera, vena şi nervul pudendal intern, pătrunde în regiune, ocoleşte spina ischiatică, trece
226
dedesubtul acesteia şi se îndreaptă la fosa ischio-rectală. Referiri practice: Poziţia trohenterului mare se stabileşte cu ajutorul următoarelor repere: -Linia Nelaton-Roser, uneşte (cu coapsa flectată) spina iliacă anterosuperioară cu tuberozitatea ischiatică. Trece peste vârful trohanterului mare; în fracturile de col femural sau luxaţiile şoldului trohanterul mare se deplasează faţă de această linie. -Triunghiul Bryant se formează între: linia care uneşte spina iliacă antero-superioară cu vârful trohanterului mare; verticală care prelungeşte, spre creasta iliacă vârful trohanterului mare şi orizontala aşezată peste spina iliacă antero-superior. Triunghiul isoscel astfel construit se deformează în deplasările marelui trohanter. - Nervul sciatic mare se proiectează în profunzimea plicii fesiere la un punct, care se situează între treimea internă şi mijlocie a liniei, care uneşte marele trohanter şi tuberozitatea ischiatică. -Elementele vasculo-nervoase se proiectează inferior de linia „cheie” a regiunii, linie care uneşte trohanterul mare cu spina iliacă posterosuperioară. Injecţiile intramusculare se fac deasupra acestei linii (în cadranul supero-lateral al fesei), pentru a evita lezarea vaselor şi a nervilor.
REGIUNEA SUBINGHINALĂ Numită şi „regiunea inghino-crurală”, reprezintă teritoriul de pasaj ale vaselor pe coapsă iar în condiţii patologice este sediul herniilor femurale, datorită prezenţei canalului femural ce se situează aici. Limite. Aşezată înaintea articulaţiei coxo-femurale este delimitată în sus de plica inghinală; în jos de o linie orizontală care prelungeşte pe faţa anterioară a coapsei plica fesieră. Lateral o verticală, dusă de la spina iliacă antero-superioară la trohanterul mare; medial o linie verticală trasată pe marginea anterioară a gracilisului, de la spina pubelui până la linia orizontală inferioară. Forma exterioară. La limita dintre peretele abdominal şi coapsă, tegumentul este cutat şi formează „plica inghinală”, plică de flexiuneîntre coapsă şi trunchi. Este dispusă cu ceva mai jos, ca linia dintre spina iliacă antero-superioară şi splina pubelui, linie care corespunde traiectului ligamentului inghinal. - Inferior de plica inghinală, muşchii superficiali dau un relief în formă de „N”. Lateral se află muşchiul tensor al fasciei late; medial muşchiul aductor lung, în diagonală sartoriusului. - Între ultimii doi muşchi şi plica inghinală se delimitează o depresiune, care corespunde triunghiului femural al lui Scarpa. În profunzimea acesteia se palpează pulsaţiile arterei femurale şi mişcările capului femural. Planul de acoperire Pielea fină, mobilă cu excepţia plicii inghinale, este păroasă în partea medială a regiunii. 227
Subcutisul , de grosime variabilă are o structură areolară, dublată de
una lamelară; lipseşte la nivelul plicii inghinale. Conţine: - Ramurile superficiale ale arterei femurale, artera epigastrică superficială şi artera circumf lexă iliacă superficială urcă spre peretele abdominal; arterele ruşinoase externe se îndreaptă medial la perineu. - Vena safenă internă, la 4 cm inferior de ligamentul inghinal formează o crosă, care pătrunde în profunzime prin hiatul safen al fasciei late. Crosa colectează un număr variat de ramuri (1, 8), vene satelite ale arterelor superficiale, care converg spre ea formând o „stea venoasă” la acest nivel. - Nodulii limfatici inghinali superficiali, formează un grup orizontal, plasat paralel cu ligamentul inghinal şi un grup vertical, dispus în jurul crosei safene. Quenu, clasifică, în raport cu crosa, nodulii limfatici în patru grupuri şi anume: supero-lateral, supero-medial (corespund grupului orizontal), infero-lateral şi infero-medial (corespund grupului vertical). Aferenţele grupului orizontal provin din teritoriile subombilicale ale peretelui abdominal, şold şi perineul posterior. Grupul vertical colectează limfa reţelei superficiale ale membrului inferior. Eferenţele se varsă în nodulii limfatici inghinali profunzi. - Nervii cutanaţi sunt ramuri din nervul femurocutanat pentru partea laterală a regiunii; ramurile cutanate anterioare ale nervului femural şi ramura femurală a nervului genitofemural, pentru pielea de la partea anterioară şi medială a regiunii. F ascia lata . Formează câte o teacă pentru muşchiul tensor al fasciei late şi muşchiul sartorius. Trece apoi peste triunghiul femural, devenind mai subţire în partea medială a regiunii. - În porţiunea centrală a triunghiului femural, la 4 cm inferior de ligamentul inghinal, fascia prezintă un orificiu larg, numit fosă ovală sau hiatul safen. Marginea externă a acesteia, numită ligamentul falciform este bine conturată şi se termină atât superior cât şi inferior cu câte un corn. Hiatul este acoperit de fascia cribroasă prin care trec vena safenă internă, arterele superficiale ale subcutisului şi eferenţele limfocentrilor inghinali superficiali. Planul subfascial cuprinde muşchii regiunii, lacunele de pasaj şi conţinutul acestora, precum şi un interstiţiu larg, numit canal femural. Muşchii alcătuiesc o pătură superficială şi alta profundă. - Pătura superficială este formată de: muşchiul tensor al fasciei late; sartoriusul şi aductorul lung. Ultimii doi, împreună cu ligamentul inghinal, delimitează triunghiul femural al lui Scarpa (Trigonum femorale ) a cărui bază priveşte spre ligament iar vârful corespunde intersecţiei dintre sartorius şi aductorul lung. - Pătura profundă în partea laterală a regiunii este formată din muşchiul drept femural şi vastul lateral. În profunzimea triunghiului Scarpa se aşterne psoasul iliac şi muşchiul pectineu. 228
Aceştia delimitează un jgheab, numit fosă iliopectinee (F ossa ), care formează planşeul triunghiului femural. Fosa iliopectinea este căptuşită de fascia iliacă şi continuarea ei pe muşchiul pectineu (F ascia il iopectinea ). Corespunzător fosei ileopectinee, se formează subfascial o lojă intermusculară largă, de forma unei piramide triunghiulare, aşezată cu baza în sus, care conţine trunchiurile vasculare femurale şi limfocentri inghinali profunzi. Loja are un perete postero-lateral format de psoasul iliac, un perete postero-medial alcătuit de muşchiul pectineu şi unul anterior dat de fascia lata, cuprinsă între laturile triunghiului femural.
Lacunele de la rădăcina coapsei, sunt orificiile osteofibroase de pasaj pentru formaţiunile care coboară din abdomen spre coapsă. Între ligamentul inghinal (arcada crurală) şi marginea anterioară a coxalului, se delimitează un interval larg, care este divizat în două lacune de către arcul iliopectineu - dependinţă a fasciei iliace – întins între eminenţa iliopubiană şi ligamentul inghinal. - Lacuna musculară (Lacuna musculorum ) situată lateral, este mărginită de jumătatea laterală a ligamentului inghinal, arcul iliopectineu şi marginea anterioară a aripei iliace. Prin ea trece muşchiul psoas iliac, acoperit de fascia iliacă şi nervul femural. - Lacuna vasculară (Lacuna vasculorum ), aflată medial, este delimitată de jumătatea medială a ligamentului inghinal, arcul iliopectineu, ligamentul lacunar (L ig. lacunare ) a lui Gimbernat şi creasta pectineală a pu belui. Ligamentul lacunar este o reflexiune a ligamentului inghinal, care rotunjeşte unghiul format între acesta şi osul pubian. Creasta pectineală este acoperită de un cordon fibros foarte puternic numit ligamentul pubian al lui Cooper ( L ig. ) şi de porţiunea de origine a muşchiului pectineu. Prin pectineale lacuna vasculară trec artera şi vena femurală; partea ei medială este ocupată de nodulii limfatici inghinali profunzi. Formaţiunile vasculo-nervoase subfasciale sunt reprezentate
229
de artera şi vena femurală, de nodulii limfatici inghinali profunzi şi de nervi. - Artera femurală, continuă artera iliacă externă. Ajunge pe coapsă prin partea laterală a lacunei vasculare. Acoperită de fascia lata, la nivelul triunghiului femural se situează în fosa iliopectinee împreună cu vena femurală, aflată medial de arteră. Ambele sunt cuprinse într-o teacă fibroasă comună (teaca vaselor femurale) şi se îndreaptă spre vârful triunghiului lui Scarpa prin care părăsesc regiunea pentru a se continua în canalul aductorilor. Din acest segment superior al arterei femurale iau naştere două categorii de ramuri şi anume: - Artere superficiale (descrise la subcutis) ce emerg din ea imediat dedesubtul ligamentului inghinal, perforează apoi fascia lata pentru a ajunge în subcutisul teritoriilor abdomino perineale. - Artere profunde reprezentată de artera femurală profundă şi ramurile sale circumflexe. Această arteră are o distribuţie foarte variată; ia naştere din trunchiul principal la 4-6 cm inferior de ligamentul inghinal şi se îndreaptă la interstiţiul dintre muşchii aductorul lung şi cel scurt. Arterele circumflexă femurală laterală şi medială pătrund în profunzime, se ramifică în ramuri terminale care apoi se anastomozează cu ramurile extrapelviene ale arterei iliace interne, realizându-se astfel un „cerc anastomotic pericoxal”, suficient de voluminos, pentru a restabili circulaţia colaterală în cazul ligaturării arterei femurale deasupra emergenţei celei profunde. - Vena femurală, se situează medial de arteră, atât în lacuna vasculară cât şi în fosa iliopectinee. Colectează: - Crosa venei safene, la 4 cm inferior de ligamentul inghinal (joncţiunea safeno-femurală). - Venele femurale profunde şi cele circumflexe, care se varsă în mod direct sau prin intermediul unei vene colectoare în ea. - Nodulii limfatici inghinali profunzi, în număr de 2-3, se aşează medial de vena femurală, în ţesutul femural şi ligamentul Gimbernat. Colectează limfaticele eferente ale nodulilor inghinali superficiali şi reţeaua limfatică profundă a membrului inferior. Eferenţele acestor noduli se drenează în limfocentrii iliaci. - Nodulii lui Cloquet-Rosenmuller sau nodului limfatic al inelului femural face parte din aceşti noduli, fiind situat în partea medială a lacunei vasculare. - Nervii subfasciali, sunt ramuri ai plexului lombar: - Nervul femural, trece prin lacuna musculară pe suprafaţa anterioară a psoasului iliac. Inferior ligamentului inghinal se distribuie într-un mănunchi de ramuri musculare (nervul cvadricepsului) şi ramuri cutanate anterioare. Aceştia din urmă după un scurt traiect vor străbate fascia lata. Ramura care 230
continuă nervul femural este nervul safen, ce însoţeşte artera femurală, plasându-se pe faşa anterioară a acesteia. - Nervul femurocutanat traversează fascia între cele două spine iliace anterioare. - Ramura femurală a nervului genitofemural, coboară în regiune prin lacuna vasculară, înaintea arterei; devine apoi superficial perforând fascia criboasă. CANALUL FEMURAL (Canalis femorali s ) este interstiţiul larg de formă infundibulară, care se situează în profunzimea regiunii, medial de vena femurală. Reprezintă un teritoriu de slabă rezistenţă a abdomenului, fiind sediul herniilor femurale. Este dispus vertical, de la nivelul ligamentului inghinal până la joncţiunea safeno-femurală şi are o lungime de 3-4 cm, este alcătuit din pereţi, orificii şi conţinut: - Pereţii, dispuşi în formă de piramidă triunghiulară sunt: anterior, fascia cribroasă; lateral, vena femurală; postero-medial, muşchiul pectineu şi fascia care-l acoperă. Aceşti pereţi, la înălţimea joncţiunii safeno-femurale, prin apropiere între ei, închid inferior canalul. - Orificiul profund al canalului femural denumit inel femural (Anul us femorali s ) este situat la capătul superior al acestuia. El reprezintă teritoriul cel mai medial al lacunei vasculare, situat între vena femurală şi ligamentul lacunar. Orificiul priveşte spre cavitatea abdominală, de care este despărţit printr -o dependenţă a fasciei transversale (a se vedea la peretele abdominal), numită sept femural (Septum femor ale ). Acest sept despărţitor este teritoriul vulnerabil al canalului femural, ruperea lui generând herniile femurale. - Orificiul superficial este situat anterior şi corespunde hiatusului safen (fosă ovală) acoperit de fascia cribroasă. - Conţinutul canalului este reprezentat de un ţesut celulo-adipos lax, în care se află limfocentrii inghinali profunzi, dintre care cel al lui CloquetRosenmuller se aşează chiar în inelul femural.
231
Referiri practice Canalul femural, sediul herniilor femurale nu este descris la fel în diferitele tratate anatomice şi chirurgicale. Se utilizează termenul de „canal crural” (termen greşit întrucât crus, cruris = gambă) sau canal femural „într un sens mai larg” pentru denumirea lojei intermusculare formată de fosa iliopectinee şi fascia lata, al cărei orificiu superior corespunde lacunei vasculare şi conţine vasele femurale şi nodulii limfatici inghinali, profunzi. Partea medială a acestei loji, cu conţinut exclusiv limfatic (lacuna limfatică), este denumită „infundibulum”. În accepţiunea actuală, atât în sens anatomotopografic cât şi în sens chirurgical, canalul femural se limitează doar la teritoriul situat medial de vena femurală, aşa cum a fost descrisă în subcapitolul precedent şi corespunde cu „partea infundibulară a canalului crural” (descris de francezi). Triunghiul lui Scarpa reprezintă un teritoriu topografic important; prin el se abordează vena safenă internă, vasele femurale: Crosa venei safene interne se descoperă în subcutisul regiunii, la o distanţă de 4 cm, inferior de ligamentul inghinal, la locul unde treimea internă a acestuia se intersectează cu cea mijlocie. La acest nivel vena safenă este separată de vasele femurale doar prin fascia cribroasă (!). Artera femurală se descoperă corespunzător unei linii care uneşte mijlocul ligamentului inghinal (sau cu 1 cm medial de acest punct) cu marginea posterioară a condilului medial al femurului. În acest triunghi are o situaţie superficială, fiind acoperită doar de fascia lata.
232
REGIUNEA OBTURATORIE Limite: superior, plica genitofemurală; inferior o linie orizontală care prelungeşte plica fesieră pe faţa medială a coapsei. Anterior o verticală aşezată pe marginea anterioară a gracilisului iar posterior marginea medială a aductorului mare. În profunzime se întinde până la gaura obturată şi cadrul osos ischiopubian ce o mărgineşte, respectiv membrana obturatorie, împreună cu care, formează planul fibroscheletal al regiunii. Forma exterioară. Reprezintă un mic teritoriu plat, intercalat între perineu şi coapsă, pe faţa medială a rădăcinii acesteia, care continuă anterior cu regiunea subinghinală iar posterior cu regiunea fesieră. Planul de acoperire. Pielea este fină şi mobilă, subcutisul continuă pe cel al regiunilor vecine şi conţine ramuri cutanate ce provin din nervul genito-femural. Fascia lata trece peste această regiune, fiind mai subţiată. Planul subfascial conţine muşchi, canalul şi mănunchiul vasculonervos obturator. Muşchii aşezaţi în trei pături sunt reprezentaţi de porţiunea de origine a aductorilor. - Pătura superficială: M.gracilis; M.adductor magnus. - Pătura mijlocie: M.adductor longus; M.adductor brevis. - Pătura profundă: M.obturatorius externus. Canalul obturator (Canalis obturatorius ) sau canalul subpubian, este pasajul osteofibros, lung de 6-7 mm, care realizează comunicarea între cavitatea pelviană în partea anteromedială a rădăcinii coapsei. Are un traiect dinapoi înainte şi uşor medial. -Pereţii canalului sunt formaţi, sus, de şanţul obturator, de forma unui semicilindru osos, cel inferior este completat de membrana obturatorie fortificată de bandeleta subpubiană. Această bandeletă are un aspect de semicilindru fibros şi întregeşte partea inferioară a canalului împreună cu marginile superioare ale muşchilor obturator extern şi intern. -Orificiul intern sau pelvian, priveşte spre bazin. -Orificiul anterior sau femural se deschide în profunzimea regiunii; este acoperit de originea muşchiului pectineu şi se poate aborda prin interstiţiul dintre acesta şi aductorul scurt. -Conţinut: mănunchiul vasculo-nervos obturator. Mănunchiul vasculo-nervos obturator este dispus de sus în jos în următoarea ordine: „N-A-V”: - Artera obturatorie, însoţită de două vene satelite, în interiorul canalului se divide în două ramuri terminale, una anterioară şi alta posterioară. Se anastomozează cu artera circumflexă femurală medială. - Nervul obturator se divide de asemenea în interiorul canalului într-o ramură anterioară care coboară înaintea muşchiului aductor scurt şi alta posterioară, care descinde îndărătul acestuia. Referiri practice: 233
Orificiul anterior al canalului obturator, locul de apariţie a mănunchiului vasculo-nervos obturator şi sediul herniilor obturatoare, se abordează prin interstiţiul dintre aductorul scurt şi muşchiul pectineu lung (în regiunea subinghinală), se caută interstiţiul amintit la marginea laterală a pectineului, orificiul situându-se în profunzime, fiind parţial acoperit de pectineu. „Corona mortis”. Ramura obturatorie a arterei epigastrice (a se vedea la abdomen) în 20% din cazuri este în aşa măsură dezvoltată, încât emergenţa arterei obturatorie se face din acest vas. Această ramură anastomotică, vine în raport cu orificiul profund al canalului femural situîndu-se în apropierea marginii posterioare a ligamentului Gimbernat. În operaţiile pentru hernii femurale poate fi lezată, determinând hemoragii greu de stăpânit.
REGIUNILE COAPSEI Coapsa, de aspectul unui con trunchiat, cuprinsă între şold şi genunchi, în raport cu diafiza osului femural are o regiune anterioară şi una posterioară. REGIUNEA FEMURALĂ ANTERIOARĂ (Regio femori s anteri or ) Limita: superior linia orizontală care prelungeşte plica fesieră şi trece peste vârful triunghiului femural; inferior liniei transversale aşezată cu două laturi de deget deasupra bazei rotulei. Lateral o verticală trasă de la trohanterul mare la epicondilul lateral al femurului; medial o linie verticală care uneşte spina pubelui cu epicondilul medial al femurului. În profunzime se întinde până la diafiza femurului, septul intermuscular lateral şi suprafaţa posterioară a aductorului mare. Formă exterioară. Proemină reliefurile sartoriului şi a cvadricepsului femural. În abducţia coapsei se conturează ca un cordon, partea superioară a aductorului mare. Planului de acoperire. Pielea este suplă şi mobilă. Subcutisul de grosime variabilă conţine: - Vena safena internă, care urcă pe partea medială a regiunii, colectând un număr însemnat de afluenţi printre care vena safenă accesorie şi vena anastomotică a lui Giacomini (V.femuro-poplitea). - Reţeaua limfatică superficială, dispusă pe traiectul venelor şi drenată de nodulii limfatici inghinali superficiali. - Nervii cutanaţi ce provin din următoarele trei surse: nervul femurocutanat în partea laterală a regiunii; ramurile cutanate anterioare ale nervului femur al; ramura cutanată a nervului obturator, pentru partea inferomedială a tegumentului regiunii.
234
Fascia lată,
groasă şi rezistentă, formează teci în jurul muşchilor tensor al fasciei late şi sartorius. Lateral este fortificată formând tractul iliotibial al lui Maissiat. - Trimite în profunzime două septuri intermusculare, ambele fixate pe linia aspră. Septul lateral este mai rezistent, cel medial mai subţire şi incomplet. Ambele împreună cu fascia şi diafiza femurului delimitează pentru extensori o lojă anterioară. Aductorii se situează îndărătul septului medial, în loja posterioară. Din considerente topografice ei sunt însă incluşi în regiunea femurală anterioară. Planul subfascial este alcătuit din muşchi, canalul aductorilor şi mănunchiul vasculo-nervos femural. Muşchii regiunii formează două grupe şi anume: - Grupa anterioară, formată dintr -o pătură superficială (M. tensor fasciae latae, M. sartorius) şi alta profundă (M. quadriceps femoris) aplicată pe planul osos. - Grupa medială cuprinde aductorii, aşezaţi în trei pături suprapuse: superficială (M. gracillis, M. adductor longus); mijlocie (M. adductor brevis) şi posterioară (M. adductor magnus). Canalul aductorilor (Canalis adductoriu s ) al lui Hunter, sau „canal subsartorial” reprezintă interstiţiul de comunicare între regiunea femurală anterioară şi cea poplitee, prin care trece mănunchiul vascular femural. - De forma unei prisme triunghiulare lungă de 7-10 cm, şi situată dedesubtul treimii mijlocii a sartoriusului, se aşează pe faţa medială a coapsei, în treimea mijlocie a acesteia, fiind dirijat oblic în jos şi înapoi. Are pereţi, orificii şi conţinut: - Pereţii, sunt în număr de trei: cel lateral fiind format de către vastul medial; cel postero-medial, de faţa anterioară a muşchiului aductor mare, cu care împreună formează planşeul canalului. Peretele anterior este alcătuit de membrana vastoadductoria, 235
întinsă între muşchii amintiţi şi acoperită de muşchiul sartorius. - Orificiul superior, priveşte spre vârful triunghiului femural. Este acoperit de sartorius şi corespunde capătului inferior al fosei iliopectinee. - Orificiul inferior priveşte înapoi şi în jos spre spaţiul popliteu fiind delimitat de inelul tendinos (Hiatus tendineus ) al aductorului mare şi de femur (suprafaţa situată deasupra condilului medial). - Conţinutul canalului este dat de mănunchiul vasculo-nervos femural, care pătrunde în canal prin orificiul superior şi pe care apoi îl părăseşte fie prin orificiul său inferior, fie prin perforarea membranei vastoaductorie.
Mănunchiul vasculo-nervos este format din: artera femurală, vena femurală şi nervul safen. - Artera femurală pătrunde în canal prin orificiul superior al acestuia. Se situează în axul canalului, fiind înconjurată atât ea, cât şi vena, de teaca vaselor femurale. Părăseşte canalul prin hiatul tendinos, devenind arteră poplitee. Emite în canal artera descendentă a genunchiului (marea anastomotică), care perforează membrana vastoaductorie şi se îndreaptă spre faţa anterioară a genunchiului. - Vena femurală urcă în canal, descriind în jurul arterei o semispirală. În partea inferioară a canalului se află postero-lateral, mai apoi devine posterioară, pentru ca mai sus să se plaseze din ce în ce mai medial de arteră. - Limfaticele profunde însoţesc vasele sanghine femurale formând un adevărat vas colector (trunchiul femural) care se termină în nodulii limfatici inghinali profunzi.
236
- Nervul safen, continuă nervul femural, situîndu-se în aceeaşi teacă cu vasele femurale, pe faţa anterioară a arterei. Traversează membrana vastoaductorie împreună cu artera descendentă a genunchiului şi se îndreaptă, acoperit de sartorius spre faţa medială a genunchiului, unde devine superficial. Pe lângă formaţiunile amintite, mai pătrund în regiune şi ramurile perforante ale arterei femurale profunde; ramuri musculare din nervul femural, ramuri musculare şi ramura cutanată din nervul obturator, iar acesta din urmă în partea infero-medială a regiunii devine superficială. Referiri practice. Regiunea conţine segmentul mijlociu şi cel inferior al arterei femurale. La început acesta este situat profund, îndărătul muşchiului sartorius, satelitul ei, ca mai apoi să se aşeze dorso-medial de acesta. Traiectul arterei corespunde liniei duse de la mijlocul ligamentului inghinal la marginea posterioară a condilului femural medial. Cele două segmente ale arterei se pot ligatura, datorită existenţei unei circulaţii colaterale între ramurile arterei femurale profunde şi ramurile arterei poplitee pe faţa posterioară a coapsei.
REGIUNEA FEMURALĂ POSTERIOARĂ (Regio f emoris posteri or) Limite: în sus plica fesieră; în jos prelungirea liniei transversale anterioare; lateral şi medial verticalele descrise la regiunea precedentă. Forma exterioară. Se observă relieful muşchilor ischiogambieri şi şanţul medial, dintre aceştia, în profunzimea căruia se află nervul marele sciatic. Planul de acoperire. Pielea este groasă şi mobilă. Subcutisul de o grosime variabilă conţine: - Venele superficiale; fie separate fie prin intermediul unei vene colectoare (V.saphena accesori a ) se varsă în vena safenă internă. Una din aceste vene (V. femoro- poplitea al lui Giacomini) realizează o anastomoză importantă între teritoriile venoase profunde ale membrului inferior, dirijând sângele pe această cale, în cazul obliterării venei poplitee, la vena femurală. - Reţeaua limfatică a subcutisului; însoţeşte venele superficiale şi se drenează în nodulii limfatici inghinali superficiali. - Nervii provin din ramurile cutanate ale nervului femurocutanat (în partea laterală) şi din nervul micul sciatic. Fascia este groasă şi alcătuită din partea posterioară a fasciei late care împreună cu septurile sale formează o lojă posterioară extinsă. Aceasta corespunde numai parţial regiunii, practic partea unde se situează ischiogambierii (partea lojei rezervată aductorilor, aparţine topografic regiunii femurale anterioare). Planul subfascial conţine muşchi şi formaţiuni vasculo-nervoase. 237
Muşchii formează două coloane musculare, care în partea superioară a regiunii sunt apropiate, iar în jos se depărtează. - Coloana musculară medială, cuprinde muşchiul semitendinos situat superficial şi semimembranosul aşezat dedesubt. - Coloana musculară laterală este alcătuită din capul lung al bicepsului, aşezat superficial şi capul scurt al acestuia, situat mai profund, ambele fuzionând în partea inferioară a regiunii.
Arterele subfasciale, deşi nu sunt reprezentate de trunchiuri voluminoase, au o importanţă deosebită. Ele realizează o circulaţie colaterală între teritoriile vasculare ale arterei iliace interne – arterei femurale şi arterei poplitee şi permit restabilirea circulaţiei în cazul ligaturării la orice nivel a arterei femurale. - Arterele perforante în număr de trei - ramuri terminale ale femuralei profunde – traversează succesiv prin mici orificii tendinoase locul de inserţie terminală a aductorului mare şi trec din regiunea femurală anterioară în cea posterioară. Se ramifică în ramuri ascendente şi descendente, anastomozate între ele. Ramura ascendentă a primei perforante, se anastomozează cu ramuri din artera gluteală inferioară, formând aşa numita „anastomoză crucială”. - Ramura descendentă a arterei circumflexe femurale laterale şi ramura profundă a celei mediale participă şi la vascularizarea acestei regiuni. - Artera satelită a nervului marelui sciatic (A.comitans n.ischiadici ), ramură din artera gluteală inferioară, coboară însoţind nervul până în spaţiul popliteu. Limfaticele profunde, formează un curent limfatic aparte,
238
îndreptat spre nodulii iliaci interni. Nervii sunt reprezentaţi de marele şi micul sciatic. - Nervul marele sciatic se situează în profunzime, în interstiţiul format de cele două coloane musculare descrise anterior. În partea superioară a regiunii este încrucişat oblic de capul lung al bicepsului, care trece în jos şi lateral. Emite ramuri musculare pentru toţi muşchii regiunii şi înainte de a ajunge în spaţiul popliteu (uneori chiar mai sus) se divide în două ramuri terminale: nervul tibial (nervul sciatic popliteu intern) şi nervul fibular comun (n. sciatic popliteu extern). - Nervul micul sciatic (N. cutaneus femoris posteri or ) are un traiect subfascial, îndărătul marelui sciatic, până la mijlocul regiunii, unde devine superficial. Referiri practice. Proiecţia nervului marele sciatic se face de-a lungul unei linii, care uneşte punctul situat la 2 cm lateral de tuberozitatea ischiatică, cu mijlocul plicii de flexiune a genunchiului. Nervul este plasat în profunzimea interstiţiului dintre semitendinos şi semimembranos aşezaţi medial şi bicepsul femural situat lateral. La mijlocul coapsei este acoperit de capul lung al bicepsului, faţă de care în partea superioară a regiunii se află lateral, iar partea inferioară, medial.
REGIUNILE GENUNCHIULUI Genunchiul (Genus ), segmentul de legătură între coapsă şi gambă, este format din articulaţia genunchiului şi formaţiunile moi, situate în jurul acesteia. Întrucât gamba nu se aşează în prelungirea axului lung al coapsei, genunchiul prezintă o uşoară deviaţie în sens transversal, formându-de un unghi deschis lateral, care în mod normal nu scade sub 1700, („genu valgum” fiziologic). Topografic, genunchiul se divide într-o regiune anterioară de acoperire a articulaţiei şi alta posterioară, teritoriu de pasaj pentru elementele vasculo-nervoase dinspre coapsă, spre gambă. REGIUNEA ANTERIOARĂ A GENUNCHIULUI (Regio genu s anteri or) Limite: în sus o linie transversală aşezată cu două laturi de deget deasupra bazei rotulei; în jos o linie orizontală care trece prin tuberozitatea tibiei. Medial şi lateral câte o linie verticală în prelungirea epicondililor respectivi. Forma exterioară. Regiunea cu un aspect caracteristic, prezintă următoarele elemente vizibile şi palpabile: - Reliefurile osoase, mai evidente în extensia genunchiului sunt: rotula, tuberozitatea tibială, de care se prinde ligamentul patelar , de forma unui cordon, condilii femurali şi tibiali, capul fibulei. - Prin mişcări mici de flexie şi extensie imprimate gambei se pot 239
percepe deplasările platoului tibial şi evidenţia totodată interlinia articulară femuro-tibială. - Pielea din jurul rotulei prezintă depresiuni alungite. De o parte şi alta a patelei se observă şanţurile pararotuliene, iar la baza osului, şanţul suprarotulian. Planul de acoperire. Pielea este groasă şi mobilă pe faţa anterioară a rotulei; mai fină şi cu mobilitate mai redusă pe părţile laterale ale regiunii. Subcutisul este redus, mai cu seamă pe faţa anterioară a rotulei; conţine următoarele formaţiuni: - Reţeaua arterială superficială a genunchiului, provine din ramurile superficiale ale reţelei profunde. - Vena safenă internă, se situează în partea medială a regiunii, loc în care aceasta ocoleşte condilii mediali (tibiali şi femurali). Este însoţită de reţeaua limfatică superficială a genunchiului. - Nervii cutanaţi, în partea superioară a regiunii provin din trei ner vi: femurocutanat; n. femural (ramurile cutanate anterioare) şi n. obturator (ramura cutanată pentru partea medială a regiunii). Partea inferioară a regiunii este inervată medial de ramurile infrapatelare ale nervului safen; lateral de ramuri din nervul cutanat sural lateral (din nervul fibular comun). - Bursa prerotuliană superficială (Bu r sa subcutanea prepatell ari s ) şi bursa pretibială superficială (Bu rsa subcutan ea tuberositas ti biae ). Fascia genunchiului, prelungirea fasciei late în cea crurală, aderă de suprafeţele osoase proeminente de la acest nivel. - Lateral este fortificată de fibrele tractului iliotibial, care se inseră pe o mică proeminenţă osoasă de pe condilul lateral al tibiei, numită „tubercului lui Gerdy”. Planul fibrotendinos este alcătuit din formaţiunile tendinoase şi expansiunile fibroase situate pe faţa anterioară şi medială a genunchiului, reprezentate de inserţia cvadricepsului femural şi de „laba de gâscă”, precum şi de burse seroase. - Cvadricepsul femural se inseră printr -un tendon comun la baza rotulei, care apoi continuă fără întrerupere sub forma ligamentului patelar şi se fixează pe tuberozitatea tibiei. - Tendonul este format din trei straturi tendinoase suprapuse; lama superficială alcătuită de tendonul dreptului femural; lama mijlocie de tendoanele vaştilor medial şi lateral şi cea profundă de tendonul vastului intermediar. - Tendonul cvadricepsului mai trimite două expansiuni juxtarotuliene, numite retinaculele patelei, de la marginile rotulei la condilii tibiali corespunzători. Aceste retinacule numite şi „aripioarele rotulei” reprezintă în realitate un complex fibros de ancorare a rotulei, cu rol deosebit în menţinea poziţie acesteia şi în mişcările de extensie ale gambei. „Laba de gâscă” (Pes anserinus ) este formaţiunea tendoaponevrotică, situată pe partea supero-internă a tibiei, ce rezultă 240
din inserţia comună a muşchilor sartorius (situat mai superficial), gracilis şi semitendinos (aflaţi mai profund). Bursele seroase sunt dispuse în raport cu rotula la diferite nivele de profunzime: - Bursa prerotuliană subaponevrotică (Bursa subfascialis ) situată între fascia genunchiului şi tendonul prepatellaris cvadricepsului. - Bursa prerotuliană profundă (Bu rsa subtendin ea prepatell ari s ) situată între tendonul cvadricepsului şi baza rotulei. - Bursa infrapatelară profundă (Bur sa inf rapatell aris profunda ) între ligamentul patelar şi tuberozitatea tibiei. - Bursa suprapatelară (Bursa suprapatellaris ), între tendonul comun al cvadricepsului şi femur. Reprezintă fundul de sac superior al cavităţii sinoviale a genunchiului, întrucât comunică larg cu această cavitate. - Bursa anserină; se interpune între „laba de gâscă” şi planul osos subiacent. Reţeaua arterială (rete articulare genus) a genunchiului se situează profund dedesubtul planului fibrotendinos, pe capsula articulară. Este formată din: - Arterele articulare superioare; în jurul condililor femurali formează un cerc anastomotic, numit cercul perifemural. - Arterele articulare inferioare, anastomozate între ele, formează cercul peritibial în jurul condililor tibiali. - Artera descendentă a genunchiului, din artera femurală. - Arterele recurente din artera tibială anterioară. - Aceste artere formează împreună reţeaua perirotuliană, aflată pe planul osteoarticular al regiunii. Partea reţelei ce se situează pe suprafaţa externă a patelei se numeşte reţea rotuliană. Referiri practice: Reţeaua perirotuliană, deşi realizează o oarecare circulaţie colaterală între teritoriile vasculare ale coapsei şi ale gambei, este insuficientă pentru restabilirea circulaţiei gambei în cazul obliterării sau ligaturii arterei poplitee.
REGIUNEA POSTERIOARĂ A GENUNCHIULUI (REGIUNEA POPLITEE) (Regio genu s posteri or) Limite: În sus şi în jos liniile transversale ce se prelungesc posterior; lateral şi medial liniile verticale descrise la regiunea precedentă. Forma exterioară. Cu gamba în uşoară flexie, regiunea apare sub forma unei depresiuni longitudinale, numită fosa poplitee, mărginită pe laturi de patru coloane musculare, care proemină, dând forma unui romb. În axul transversal al acestui romb, pielea prezintă un pliu transversal, pliu de flexiune a genunchiului. În profunzimea fosei se pot percepe pulsaţiile arterei poplitee. Cu gamba în extensie în locul fosei apare o bombare, 241
produsă de corpul adipos al spaţiului popliteu. Planul de acoperire. Pielea este fină şi mobilă. Subcutisul de structură areolară, se continuă cu cel al regiunii vecine. Conţine: - Vene tributare safenei interne, însoţite de o reţea limfatică superficială ce se îndreaptă la nodulii limfatici inghinali superficiali. Nervii cutanaţi provin din: nervul micului sciatic, nervul cutanat sural lateral şi nervul safen. Fascia este o continuare a fasciei coapsei pe gambă. Corespunzător interstiţiului dintre cele două capete ale gastrocnemianului ea se dublează realizând un tunel interfascial care conţine segmentul terminal şi crosa venei safene externe, şi nervul cutanat sural medial.
Spaţiul popliteu sau loja poplitee, dispus subfascial este alcătuit din pereţi şi conţinut. Pereţii regiunii sunt formaţi dintr -un cadru muscular, de forma unui romb, aşezat cu axul mare longitudinal (Rhombus ) completat anterior de un perete osteofibros iar posterior popliteus de unul fascial. - Rombul popliteu este alcătuit din planul muscular al regiunii, dispus şi constituit astfel: Supero-lateral, tendonul bicepsului femural. Super-medial, tendonul semitendinosului situat superficial şi al semimembranosului aşezat profund. Infero-lateral, capul lateral al gastrocnemianului şi pântecele plantarului lung, aflat sub acesta. Infero-medial, capul medial al gastrocnemianului. - Peretele anterior (planşeul) este format de către planul osteofibros al articulaţiei genunchiului, ce e acoperit parţial în partea latero-inferioară de muşchiul popliteu; acesta traversează în diagonală triunghiul tibial al rombului, în spre jos şi medial. 242
- Peretele posterior este format din fascia regiunii. Orificiile de comunicare ale spaţiului popliteu realizează o legătură între acesta şi regiunile copsei pe de o parte, pe de alta între el şi regiunea posterioară a gambei. - Zona de intrare în acest spaţiu se află pe de o parte la unghiul superior al rombului, prin care comunică cu regiunea femurală posterioară, iar pe de alta la inelul tendios (arcul tendios) al aductorului mare (prin care se termină canalul aductorilor). - Zona de ieşire este delimitată de arcul tendinos al muşchiului solear; realizează comunicări cu loja profundă posterioară şi cea anterioară a gambei. Conţinutul spaţiului popliteu. Umplut de un ţesut celuloadipos abundent (Corpus adiposum popliteum ), conţine mănunchiul vasculo-nervos popliteu, format din: - Artera poplitee; pătrunde în spaţiul popliteu prin inelul tendinos al aductorului mare. Coboară vertical în axul longitudinal al spaţiului; pe peretele osteofibros al acestuia. La înălţimea arcului solear se bifurcă două artere tibiale. - Emite în acest spaţiu; arterele articulare mediale şi laterale, îndreptate înainte, pe planul osos, şi artera articulară mijlocie, care pătrunde în articulaţie. - Vena poplitee, unică (rar poate fi dublă) se situează dorsolateral de arteră, ambele fiind cuprinse într -o teacă conjunctivă. Primeşte un număr mare de afluenţi: vena safenă externă şi venele genunchiului care însoţesc câte două, arterele articulare. Vena safenă externă, la nivelul pliului de flexie a genunchiului pătrunde profund, realizând joncţiunea safeno- popliteală. - Limfaticele profunde, plasate în jurul vaselor, sunt reprezentate de 4-5 noduli limfatici, care drenează vasele limfatice profunde ale gambei şi pe cele superficiale care însoţesc vena safenă externă. Eferenţele se îndreaptă atât spre nodulii inghinali profunzi, cât şi spre cei iliaci interni. - Nervii sunt ramificaţii ale marelui sciatic: - Nervul tibial (sciatic-popliteu intern), mai voluminos, continuă axul marelui sciatic, plasându-se postero-lateral de vene poplitee; reprezintă elementul cel mai superficial al acestui mănunchi. - Părăseşte splaţiul prin inelul arcului tendios al solearului. - Emite în spaţiul popliteu ramuri musculare pentru muşchii posteriori ai gambei precum şi nervul cutanat sural medial. - Nervul fibular comun (sciatic popliteu extern) se ataşează peretelui superolateral al rombului popliteu, însoţind tendonul bicepsului, de-a lungul marginii interne a acestuia. Ocoleşte capul peroneului şi se divide la înălţimea colului acestuia în doi nervi peronieri. Emite în acest spaţiu, nervul cutanat sural lateral. 243
Referiri practice. Dispunerea elementelor care alcătuiesc mănunchiul popliteu se face asemănător treptelor unei scări; în spre profunzime ordinea fiind: „N-V-A”. Artera poplitee situată profund are relaţii directe cu planul osteoarticular, motiv pentru care se poate leza în cazul traumatismelor acestuia. Aşa cum am arătat, deşi există o circulaţie colaterală între coapsă şi gambă, aceasta nu poate substitui artera poplitee. La contactul tendoanelor cu suprafeţele osoase, se interpun numeroase burse seroase, dintre care unele comunică cu cavitatea sinovială a articulaţiei genunchiului. Dintre acestea, mai importante sunt bursele subtendinoase ale muşchiului biceps, a semimembranosului şi cele situate dedesubtul capetelor gastrocnemianului (Bursa subtendinea m. bicipitis
femoris inferior; Bursa m. semimembranosi; Bursa subtendinea m. gastrocnemii ). Toate acestea împreună cu fundul de sac sinovial
subpoplitean, pot constitui sediul chisturilor poplitee.
REGIUNILE GAMBEI Cuprinsă între genunchi şi gâtul piciorului, gamba (Crus ) are un aspect rotunjit şi este mai voluminoasă în partea sa superioară. În raport cu planul osteofibros, format din diafizele oaselor gambei, membrana interosoasă şi septul intermuscular posterior, gamba se divide într-o regiune anterioară şi alta posterioară.
REGIUNEA ANTERIOARĂ A GAMBEI (Regio crur is anterior ) Limite: superior o linie orizontală, trasată pe tuberozitatea tibiei; inferior orizontala care trece prin baza maleolelor. Medial şi lateral liniile verticale care se prelungesc de la epicondilii femurali la maleolele corespunzătoare. Forma exterioară. Regiunea se extinde pe faţa antero-laterală a gambei. Dintre reliefurile osoase palpabile amintim: creasta anterioară şi faţa medială a tibiei, precum şi extremitatea inferioară a fibulei. - Lateral de creasta tibiei proemină muşchii anteriori ai gambei, mai cu seamă pântecele muşchiului tibial anterior, şi relieful muşchiului peronier lung. Planul de acoperire. Pielea este groasă, aderă pe faţa medială a tibiei şi este mobilă în partea laterală a regiunii. Subcutisul este sărac reprezentat pe suprafeţele osoase care sunt acoperite doar de piele şi mai abundent în partea supero-laterală a regiunii. Conţine: - Vene superficiale, afluenţi ai venei safene interne, ce sunt însoţite de o reţea limfatică superficială, care se drenează în nodulii limfatici inghinali superficiali. 244
- Nervi cutanaţi, în partea medială a regiunii, provin din ramurile cutanate ale nervului safen (Rr. infrapatellares et Rr. cutanei cruris mediales ), iar în partea laterală din nervul cutanat sural lateral. Fascia gambei, groasă şi rezistentă aderă în partea superioară a regiunii atât de muşchii subiacenţi (mai ales de pântecele tibialului anterior) cât şi de faţa medială a tibiei. - În dreptul peroneului, trimite în profunzime două septuri intermusculare, unul anterior şi altul posterior spre marginile corespunzătoare ale fibulei. Se separă astfel, corespunzător acestei regiuni, o lojă anterioară sau loja extensorilor şi una laterală sau loja perinierilor. Planul subfascial, este reprezentat de două loji osteofibroase, care conţin muşchii şi formaţiunile vasculonervoase prof unde ale regiunii. Loja anterioară sau cea a extensorilor este delimitată de planul fibroscheletic, septul intermuscular anterior, şi marginea medială a tibiei. Conţine muşchii anterior ai gambei şi mănunchiul vasculo-nervos tibial anterior. Muşchii, în partea superioară a lojei au pântece cărnoase, care aproximativ de la mijlocul gambei se continuă în tendoane. - Muşchiul tibial anterior ocupă partea medială a lojei fiind ataşat feţei laterale a tibiei. - Muşchiul extensor lung al degetelor şi peronierul al treilea se aşează pe faţa anterioară a fibulei precum şi pe septul intermuscular anterior; (în partea laterală a lojei). - Muşchiul extensor lung al halucelui se află între muşchii precedenţi, fiind acoperit în parte de aceştia. Tendonul său devine superficial în treimea inferioară a gambei. Mănunchiul vasculo-nervos tibial anterior, format din artera tibială anterioară, însoţită de două vene satelite şi de nervul fibular profund, se situează în interstiţiul delimitat de muşchiul tibial anterior, lateral de muşchiul extensor lung al degetelor respectiv de extensorul lung al halucelui. - Artera tibială anterioară, trece în lojă, traversând orificiul delimitat de intervalul dintre extremităţile superioare ale oaselor gambei şi marginea superioară a membranei interosoase. - Coboară în profunzimea interstiţiului amintit, pe membrana interosoasă. În momentul pasajului prin orificiu emite arterele recurente tibiale (anterioară şi posterioară). De-a lungul traiectului ei trimite numeroase ramuri musculare; în partea inferioară a regiunii dă naştere arterelor maleolare anterioare (medială şi laterală). - Limfaticele profunde urcă de-a lungul vaselor sanguine la nodulii limfatici poplitei. Pe traiectul lor se intercalează nodulul limfatic tibial anterior. - Nervul f ibular profund (nervul tibial anterior) străbate septul intermuscular anterior al gambei la nivelul colului fibulei, după care intră în loja anterioară. Aici trece sub pântecele de origine 245
al muşchiului extensor lung al degetelor şi se ataşează marginii externe a arterei tibiale anterioare. În partea mijlocie a regiunii încrucişează pe din faţă artera şi trece de partea ei mediale. - În partea superioară a lojei emite ramuri musculare pentru extensorii acestei loje. Loja laterală sau a peronierilor, este delimitată de faţa laterală a fibulei şi de septurile intermusculare ale gambei (anterior şi posterior). Conţine muşchii fibulari, bifurcaţia nervului fibular comun (sciatic popliteu extern) şi nervul fibular superficial (nervul musculocutanat al gambei). Muşchii peronieri sunt plasaţi în două straturi, superficial al muşchiului peronier lung şi peronierul scurt, acoperit de acesta. Ambele tendoane coboară oblic şi îndărăt spre marginea posterioară a maleolei laterale, lăsând neacoperită extremitatea inferioară a fibulei. Nervul fibular comun ajunge pe faţa externă a colului fibulei, unde este acoperit de originea muşchiului fibular lung. În acest orificiu osteomuscular se bifurcă într -o ramură profundă care părăseşte loja şi trece în cea anterioară şi în alta superficială; nervul fibular superficial. Acesta coboară în interstiţiul format de cei doi muşchi peronieri, traversează fascia, în partea inferioară a gambei şi devine superficial. Referiri practice. Tegumentul ce vine în raport cu suprafaţa osoasă, poate suferi leziuni în traumatismele acestora. Mănunchiul vasculo-nervos tibial anterior se proiectează de-a lungul unei linii, care uneşte mijlocul distanţei dintre tuberozitatea tibiei şi capul fibulei, cu mijlocul liniei intermaleolare. Mănunchiul se află la marginea laterală a muşchiului tibial anterior, care este satelitul acestuia. Bifurcaţia nervului fibular comun este aplicată direct pe suprafaţa osoasă, motiv pentru care traumatismele ce afectează extremitatea superioară a fibulei se pot asocia cu leziuni nervoase.
REGIUNEA POSTERIOARĂ A GAMBEI (Regio crur is posteri or ) Limite: în sus şi în jos, prelungirea liniilor orizontale, lateral şi medial liniile verticale, toate descrise la regiunea precedentă. Forma exterioară. Relieful muşchiului gastrocnemian în partea superioară a regiunii constituie moletul (Sura ) formaţiune proeminentă, care se continuă în jos cu relieful longitudinal al tendonului achilian, mărginit pe laturi de două şanţuri paraachiliene. Planul de acoperire. Pielea este groasă şi mobilă. Subcutisul are o grosime variabilă şi conţine: - Venele safene şi colaterale acestora. Vena safenă internă urcă de-a lungul liniei despărţitoare mediale dintre cele două regiuni gambiere. Vena 246
safenă externă, plasată la mijlocul moletului, urcă vertical, pentru ca la limita superioară a regiunii să se plaseze în dedublarea fasciei crurale - Limfaticele superficiale din partea medială a regiunii însoţesc vena safenă internă îndreptâdu-se la limfocentrii inghinali superficiali, iar în partea laterală a regiunii, de-a lungul venei safene externe spre nodulii limfatici poplitei. - Nervul sural (nervul safen extern), însoţeşte vena safenă externă, plasându-se lateral de ea. El se formează în partea superioară a regiunii din anastomozarea nervului cutanat sural medial (din nervul tibiei) cu ramura comunicantă a nervului fibular, provenit din nervul cutanat sural lateral. Inervează jumătatea laterală a tegumentului regiunii. - Nervul safen, coboară de-a lungul venei safene interne ramificându-se (ramuri cutanate mediale) la jumătatea postero-medială a tegumentului regiunii. Fascia gambei este groasă şi înveleşte sub forma unui manşon muşchii posteriori ai gambei. Este străbătută de venele perforante, care realizează comunicări între trunchiurile venoase superficiale şi cele profunde. Planul subfascial. Între scheletul gambei şi fascia crurală se formează o lojă osteofibroasă extinsă, pentru muşchii posteriori ai gambei. Această lojă este divizată în două părţi de către fascia profundă a gambei, care se întinde de la marginea medială a tibiei la cea laterală a fibulei. Astfel, în cadrul lojei posterioare se formează o lojă superficială şi una profundă. Loja superficială se situează între cele două fascii ale gambei. Este o lojă exclusiv musculară, ce conţine pătura superficială a muşchilor posteriori ai gambei, formată din muşchiul gastrocnemian, şi solear fuzionaţi la rândul lor în tricepsul sural. Acesta se continuă de la mijlocul gambei în tendonul achilian, de care se ataşează şi tendonul plantarului lung, muşchii a cărei parte superioară se interpun între capul lateral al gastrocnemianului şi solear. - La nivelul tendonului achilian, loja se îngustează, devenind în partea inferioară a regiunii o teacă fibroasă peritendinoasă. osteof ibroasă, este delimitată de planul fibroscheletic al regiunii şi de către fascia profundă a gambei. Conţine muşchii posteriori profunzi ai gambei şi mănunchiul vasculo-nervos tibial posterior. Muşchii reprezentaţi de flexorii profunzi ai gambei, sunt dispuşi în felul următor: - Muşchiul tibial posterior se situează la mijloc, pe membrana interosoasă şi feţele adiacente ale oaselor gambei. - Muşchiul flexor lung al degetelor se află medial de precedentul şi acoperă faţa posterioară a tibiei. - Muşchiul flexor lung al halucelui se situează lateral, fiind ataşat feţei posterioare a peroneului.
Loja
profundă,
247
Mănunchiul vasculo-nervos tibial posterior, format din arteră, două vene satelite, limfatice şi nerv, este cuprins într -un ţesut conjunctiv lax, situat între fascia profundă şi muşchii din această lojă. - Artera tibială posterioară, continuă axul arterei poplitee, aşezându-se la începutul pe faţa posterioară a muşchiului tibial posterior, apoi pe flexorul lung al degetelor. - În partea superioară a regiunii prin intermediul fasciei profunde, este acoperită de muşchiul solear; mai apoi în partea inferioară a regiunii datorită traiectului ei uşor oblic şi medial, se plasează la marginea medială a tendonului achilian fiind şi aici acoperită de fascia profundă. - Din segmentul său superior se desprinde artera fibulară, care are un traiect oblic în jos şi în afară, coborând tot în această lojă, pe muşchiul lung al halucelui. Emite o ramură comunicantă spre artera tibială posterioară şi ramuri maleolare la regiunea subiacentă. - Venele tibiale posterioare şi fibulare, însoţesc câte două arterele şi se anastomozează cu reţeaua superficială venoasă, prin ramuri perforante şi comunicante - Limfaticele urcă de-a lungul vaselor sanguine la nodulii limfatici poplitei. - Nervul tibial posterior, coboară pe partea laterală a arterei, la egală distanţă între artera tibială posterioară şi cea fibulară. În partea inferioară a regiunii se apropie de arteră. Referiri practice. Este sediul frecvent al varicelor gambei. De reţinut faptul că între trunchiurile venoase superficiale principale şi cele profunde se realizează la acest nivel anastomoze constante, prin intermediul venelor perforante.
248
În partea medială a regiunii se află trei vene perforante (venele perforante mediale), între vena safenă internă şi venele tibiale posterioare. În partea laterală a regiunii sunt 1-2 vene perforante (venele perforante laterale), între vena safenă externă şi venele fibulare.
Descoperirea mănunchiului tibial posterior se efectuează în treimea inferioară a regiunii, unde acesta devine relativ superficial. Incizia se face la marginea medială a tendonului achilian; pentru a ajunge la mănunchi se secţionează ambele fascii crurale.
249
REGIUNILE GÂTULUI PICIORULUI Segmentul de legătură între gambă şi picior, numit şi rădăcina piciorului corespunde articulaţiei talo-crurale şi formaţiunilor din jurul acesteia. În raport cu planul central osteoarticular, gâtul piciorului se divide într-o regiune anterioară şi alta posterioară numite regiuni maleolare sau talo-crurale. REGIUNEA MALEOLARĂ ANTERIOARĂ Limite: în sus o linie orizontală, care trece prin baza maleolelor; inferior un plan oblic, aşezat în faţa cu 2 cm inferior de interlinia tibiotarsiană şi îndreptat în jos şi înapoi la vârful maleolelor. Lateral şi medial, două verticale trase prin vârful maleolelor. Forma exterioară. Lateral şi medial regiunea este străjuită de proeminenţele maleolelor, cea laterală fiind situată cu 1 cm mai jos. Înaintea acestora se conturează două depresiuni: fosa premaleolară medială şi fosa premaleolară laterală. - Pe faţa anterioară a regiunii proemină tendoanele muşchilor anteriori ai gambei şi venele superficiale. Planul de acoperire. Pielea este suplă şi mobilă, dublată de o lamă subţire, de ţesut conjunctiv, în car e se află: - Vena safenă internă, situată înaintea maleolei mediale, şi ramurile colaterale de la acest nivel. - Nervii cutanaţi: nervul fibular superficial şi ramurile sale, destinate feţei dorsale a piciorului, coboară în subcutis, inervează totodată pielea zonei intermediare a regiunii. - Ramurile cutanate din nervul safen pentru partea medială şi din nervul sural pentru partea laterală a regiunii. Planul fibrotendinos este format din retinaculele extensorilor şi tendoanele muşchilor anteriori ai gam bei. Retinaculele, fortificările şi fasciile gambei sunt: - Retinaculul superior al extensorilor (ligamentul transvers) se aşează deasupra articulaţiei, întins între extremităţile inferioare ale oaselor gambei. - Retinaculul inferior al extensorilor (ligamentul inelar anterior), are forma unui „Y” orizontalizat. Ramura comună pleacă de pe faţa externă a calcaneului. Ramura superioară se fixează pe maleola medială, iar cea inferioară se pierde în fascia plantei, la marginea medială a piciorului. - Formată din fibre superficiale şi profunde (aceasta din urmă denumite şi ligamentul frondiform al lui Retzius) delimitează trei tuneluri fibroase, pentru trecerea extensorilor gambei. Tendoanele sunt învelite în teci sinoviale proprii, care în sus depăşesc ligamentul inelar anterior, iar în jos se termină la 250
interlinia tarso-metatarsiană. Dispuse într -un singur plan, ele trec prin tuneluri fibroase ale retinaculului inferior, având următoarea dispoziţie: - Tendonul tibialului anterior, trece prin tunelul medial, are un traiect oblic în jos şi medial. - Tendonul extensorului lung al halucelui străbate tunelul mijlociu. - Tendonul extensorului lung al degetelor traversează tunelul lateral, unde se divide în patru tendoane secundare. Mănunchiul vasculo-nervos tibial anterior, format din vasele tibiale anterioare şi nervul fibular profund, se situează dedesubtul planului precedent, în ţesutul celulo-adipos, ce separă tendoanele de planul osteo-articular. - Artera tibială anterioară – însoţită de două vene şi de limfatice profunde – trece prin mijlocul regiunii, dedesubtul fibrelor profunde al ligamentului inelar, corespunzător intervalului dintre tendonul extensorului lung al halucelui, situat medial şi tendonul extensorului lung al degetelor, aflat lateral. Tendonul extensorului lung al halucelui în partea superioară a regiunii se găseşte lateral de arteră, ajunge însă medial, încrucişând-o pe din faţă. - Emite arterele maleolare anterioare (medială şi laterală), care coboară pe planul osos, la reţelele maleolare. - Nervul fibular profund, se aşează în acelaşi plan cu artera, dar medial de ea. Referiri practice: În şanţul premaleolar medial se descoperă cu uşurinţă vena safenă
internă. În profunzimea şanţurilor premaleolare se află ligamentele colaterale ale articulaţiei gleznei care se explorează (în entorse) prin palparea acestor fose.
REGIUNEA MALEOLARĂ POSTERIOARĂ Limite: în sus linia orizontală care trece prin baza maleolelor; în jos prelungirea planului oblic, descris la regiunea precedentă, până la locul de inserţie a tendonului achilian; pe laturi, liniile verticale trase prin vârful maleolelor. Forma exterioară. În mijlocul regiunii proemină relieful tendonului achilian; pe laturi proeminenţele maleolelor, iar îndărătul acestora se văd două depresiuni alungite, numite şanţuri retromaleolare. Planul superficial. Pielea este groasă cu mobilitate redusă. Subcutisul cu ceva mai abundent în şanţurile retromaleolare, conţine: - Vena safenă externă (parva) în dreptul şanţului retromaleolar lateral, însoţită de limfaticele superficiale ale regiunii. - Nervii cutanaţi, reprezentaţi de ramurile calcaneare ale nervilor: 251
sural şi tibial posterior. - Burse seroase subcutanate la inserţia tendonului achilian şi la nivelul maleolelor. Lojile osteofibroase: Fascia gambei, retinaculele fibroase şi planul osos, delimitează la acest nivel trei loje osteo-fibroase, situate: posterior, lateral şi medial. Loja posterioară, se formează în dreptul călcâiului, între fascia superficială şi cea profundă a gambei. Conţine inserţia tendonului achilian şi pe cea a plantarului lung. La acest nivel se găseşte o bursă seroasă profundă (Bu r sa tendi ni s calcanei ) şi corpul adipos subachilian. Loja laterală sau a peronierilor se formează între suprafaţa externă a calcaneului şi retinaculele peronierilor, întinse de la maleola externă la calcaneu. Loja osteofibroasă separată în două tuneluri, conţine tendoanele peronierilor, cuprinse în teci sinoviale. Loja medială sau canalul calcanean (Canalis calcaneari s ) al lui Richet. Se formează între faţa medială a calcaneului, scobită sub forma unui şanţ (şanţul calcanean) şi completată de retinaculul flexorilor (ligamentul inelar medial), întins între maleola medială şi marginea medială a calcaneului. Partea inferioară a canalului este întregită de originea muşchiului aductor al halucelui. - Canalul calcanean realizează legătura între loja profundă posterioară a gambei şi loja centrală a plantei, servind pentru pasajul tendoanelor flexorilor profunzi şi a mănunchiului vasculonervos tibial posterior. Tendoanele flexorilor profunzi ai gambei străbat canalul prin tunele proprii, datorită septurilor despărţitoare ale retinacului, care se prind pe Sustentaculum tali. Ele sunt învelite în teci sinoviale proprii care se prelungesc de la baza maleolei mediale, până la interlinia medio-tarsiană. - Tendonul tibial posterior se situează cel mai sus şi intern lipit de marginea posterioară a maleolei mediale, în intervalul dintre maleolă şi Sustentaculum tali. - Tendonul flexorului lung al degetelor se situează în afara şi îndărătul precedentului (mai jos) dar tot deasupra Sustentaculului. - Tendonul flexorului lung al halucelui trece postero-inferior de precedentul, plasat în şanţul său propriu de pe apofiza posterioară a talusului şi faţa medială a calcanului (trece deci dedesubtul sustentaculului. Mănunchiul vasculo-nervos tibial posterior trece prin canalul calcanean situându-se într-un plan mai superficial decât tendoanele, în dreptul intervalului dintre tendonul flexorului lung al degetelor şi cel al halucelui. - Artera tibială posterioară, însoţită de două vene satelite, se divide în interiorul canalului în două artere plantare (medială şi laterală). 252
- Nervul tibial, aşezat îndărătul şi în afara arterei, emite câteva ramuri calcaneare şi se divide de asemenea în nervi plantari: medial şi lateral.
Referiri practice: „Decussatio tendinum”. Tendoanele flexorilor profunzi, înainte de a ajunge în canalul calcanean se încrucişează, întrucât ordinea lor pe gambă diferă faţă de cea din canal. Dacă: M. tibialis posterior =1 M. flexor hallucis longus =2 M. flexor digitorum longus =3 Ordinea de origine pe gambă în sens medio-lateral: 3-1-2 Ordinea de trecere prin canal în sens superomedial-inferolateral: 1-3-2 Ordinea la ieşire din canal în sens supero-inferior: 1-2-3 Adică: flexorul lung al degetelor, încrucişat de tibialul posterior, la rândul său va încrucişa flexorul lung al halucelui.
REGIUNILE PICIORULUI Ultimul segment al membrului inferior, piciorul, are o arhitectură şi o constituţie anatomică adaptată locomoţiei şi sustentaţiei. Din punct de vedere topografic şi raportat la planul central osteoarticular se divide în: regiunea dorsală a piciorului (Dor sum pedis ) şi regiunea plantară (Planta pedis ), corespunzătoare tarsului şi metatarsului, respectiv două regiuni digitale în raport cu scheletul degetelor.
253
REGIUNEA DORSALĂ A PICIORULUI (Dor sum pedis ) Limite: O linie transversală plasată cu 2 cm inferior de interlinia tibio-astragaliană prelungită până la maleole; marginea piciorului şi comisurile digitale care o separă de degete. Forma exterioară. Regiunea are o formă convexă, determinată de construcţia în boltă a piciorului. Dintre reperele osoase mai importante amintim, pe marginea medială a piciorului; tuberculul metatarsianului I şi tuberculul scafoidului, iar pe marginea laterală, tuberculul metatarsianului V. - De asemenea se observă relieful tendoanelor extensorilor şi reţeaua venoasă dorsală superficială a piciorului. Planul de acoperire. Pielea este subţire şi mobilă. Subcutisul de str uctură lamelară, lax şi sărac în ţesut adipos, conţine: - Reţeaua venoasă dorsală superficială a piciorului şi arcada venoasă din dreptul metatarsienelor, întinsă de la o margine la alta a piciorului. Extremităţile arcadei dau naştere la două vene marginale voluminoase, care urcă în direcţia maleolelor şi se continuă în venele safene. - Reţeaua limfatică superficială, situată de-a lungul venelor, se drenează din partea laterală a regiunii în limfocentrii poplitei, iar din partea medială în noduli inghinali superficiali. - Nervii cutanaţi provin din următoarele surse: Rr. cutanei cru r is mediales (din n. safen) pentru marginea medială a pielii piciorului. N. (din n. fibular superficial) pentru treimea cutaneus dorsali s et intermediu s medială şi intermediară a pielii dosului piciorului. N. cutaneus dorsali s lateralis (din n. sural) pentru treimea laterală a piciorului. Fascia dorsală a piciorului se fixează pe ligamentele inelare, iar pe marginea piciorului se prelungeşte în fasciile plantare.
254
Planul subfascial cuprinde tendoanele muşchilor anterior ai gambei, muşchii extensori scurţi ai piciorului şi mănunchiul vasculo-nervos dorsal al piciorului. Tendoanele formează pătura superficială. Cuprinse în teci sinoviale, până la interlinia tarso-metatarsiană, acestea sunt: - Tendonul tibialului anterior, ce se dirijează la marginea medială a piciorului. - Tendonul extensor lung al halucelui de-a lungul primului metatarsian, se îndreaptă la haluce. - Tendonul extensorului lung al degetelor, ajuns în regiune se divide în patru tendoane secundare, divergente. - Tendonul peronierului al treilea, îndreptat spre baza metatarsianului V. - Pătura musculară aşezată dedesubtul tendoanelor este formată din muşchii: extensor scurt al degetelor şi extensor scurt al halucelui. Mănunchiul vasculo-nervos dorsal al piciorului se situează profund, - dedesubtul păturilor musculo-tendinoase – cuprins într-o lamă celulo-adipoasă, care acoperă planul osteoarticular. - Artera pedioasă însoţită de vene profunde şi limfatice, se dirijează de la mijlocul liniei intermaleolare în direcţia primului spaţiu interosos. Emite ramuri colaterale pentru faţa dorsală a tarsului (arterele tarsiene) şi se bifurcă în: artera metatarsiană dorsală a halucelui şi artera arcuată. Aceasta din urmă la baza metatarsienelor, acoperită de extensorii scurţi, descrie o curbură cu convexitatea înainte, din care se degajă arterele metatarsiene dorsale II-IV. - Înainte de bifurcaţie, artera trimite o ramură perforantă puternică (artera plantară profundă) prin primul spaţiu interosos, la arcul plantar. - Nervul fibular profund, însoţeşte artera, aşezat medial de ea, până la spaţiul interdigital I, unde inervează pielea acestui teritoriu. În partea superioară a regiunii emite ramuri musculare pentru extensorii scurţi şi ai piciorului. Referiri practice: Pulsaţiile arterei pedioase se pot percepe de-a lungul unei linii, care uneşte mijlocul distanţei dintre cele două maleole cu primul spaţiu interdigital.
REGIUNEA PLANTARĂ (Planta pedis ) Limite: marginile piciorului şi plicile digitoplantare. Conţine părţile moi, aflate pe faţa plantară a scheletului tarso-metatarsian şi reprezintă regiunea de sustentaţie a corpului. Forma exterioară. Porţiunea posterioară a plantei proemină, formând călcâiul (Calx ). Partea mijlocie excavată corespunzătoare bolţii 255
plantare este ridicată de sol. Anterior, planta se lăţeşte şi proemină sub forma unor convexităţi, determinate de capetele metatarsienelor. - Amprenta plantară este formată posterior de călcâi, anterior de articulaţiile metatarso-falangiene, iar lateral de marginea externă a plantei. Planul de acoperire. Pielea este groasă şi aderentă pe suprafeţele de contact cu solul. Bolta plantară este acoperită de un tegument mai fin. Subcutisul are o structură areolară şi este abundent în teritoriile de sprijin, mai ales la călcâi. Este compartimentat şi pus sub tensiune de numeroase bride fibroase, care-i oferă un grad de elasticitate. Subcutisul conţine: - Reţeaua calcaneană (Rete calcaneum ) formată din ramuri provenite din artera peronieră şi artera tibială posterioară, anastomozate între ele în subcutisul din jurul tuberozităţii calcaneare. - Reţeaua venoasă superficială a plantei dirijată în reţeaua de pe dosul piciorului, însoţită de o reţea limfatică bogată, care de-a lungul celor două vene safene se îndreaptă la nodulii limfatici poplitei, respectiv inghinali superficiali. - Nervii cutanaţi formează pe plantă trei zone de inervaţie. Călcâiul primeşte ramurile calcaneane ale nervului tibial posterior. Treimea anterolaterală a plantei este inervată de nervul plantar lateral, iar cele două treimi antero-mediale de nervul plantar medial, prin intermediul ramurilor provenite din nervii digitali plantari comuni. - Subcutisul conţine bursa seroasă subcalcaneană situată dedesubtul tu berozităţii calcaneului. Aponevroza plantară, acoperă partea centrală a plantei. Are formă triunghiulară, mai lăţită în direcţia degetelor. Alcătuită din fascicule longitudinale întărite între ele prin fascicule transversale, în apropierea rădăcinii degetelor formează două rânduri de arcade fibroase, care delimitează între ele orificii, pentru trecerea formaţiunilor vasculo-nervoase şi a muşchilor lombricali. Prin aceste orificii, ţesutul subcutanat al plantei comunică cu cel din profunzime. - În dreptul ar ticulaţiilor metatarso-falangiene, aponevroza este întărită de ligamentului metatarsian transvers superficial. - Lateral şi medial, aponevroza se subţiază şi trece într -o formaţiune fascială care acoperă flancurile plantei şi se continuă apoi cu fascia dorsală a piciorului. Lojile interaponevrotice ale plantei se formează între aponevroza plantară, completată cu fasciile superficiale şi fascia profundă a plantei (fascia interosoasă). Acest spaţiu este compartimentat în patru loji, prin două septuri plantare incomplete, care se degajă de pe marginile aponevrozei şi pătrund în profunzime. Septul plantar medial se fixează pe primul metatarsian, cuneiformul medial şi navicular. Septul plantar lateral se prinde pe metatarsianul V. Se formează astfel o lojă medială, alta laterală şi între acestea, loja centrală sau intermediară, respectiv o lojă profundă, interososasă. 256
comunică atât cu loja intermediară, cât şi cu canalul calcanean al lui Richet. Conţine: Muşchii scurţi ai halucelui, dintre care doar doi se găsesc în această lojă. - Aductorul halucelui, situat medial şi superficial, completează cu porţiunea sa de origine partea inferioară a canalului calcanean. - Flexorul scurt al halucelui, acoperit de precedentul, în partea sa distală se desprinde în două fascicule. Tendoanele lojei în număr de trei sunt: - Tendonul flexorului lung al halucelui, pătrunde în lojă prin canalul calcanean. Se plasează pe flexorul scurt al halucelui, trecând între cele două fascicule ale acestuia spre degetul mare. - Tendonul tibial posterior, ajunge în lojă prin canalul calcanean şi după un scurt traiect se inseră pe planul osos al acestei loji, (pe tuberculul navicularului). - Tendonul lungului peronier, se termină tot în profunzimea acestei loji (pe cuneiformul medial şi baza primului metatarsian).
Loja medială,
257
Pediculul vasculo-nervos plantar medial, format din artera şi nervul plantar medial, pătrunde în lojă dedesubtul originii muşchiului aductor al halucelui. - Artera se îndreaptă înainte, de-a lungul septului plantar medial şi marginii adiacente a flexorului scurt a halucelui. Emite o ramură profundă care se anastomozează cu artera plantară laterală. - Nervul plantar medial are acelaşi traiect cu artera. Emite ramuri pentru muşchii scurţi ai lojei şi se termină în 3-4 nervi digitali plantari comuni dintre care doi intră în loja centrală. Loja laterală practic închisă, conţine: - Muşchii scurţi ai degetului mic (aductorul şi flexorul degetului mic). - Ramuri nervoase motorii şi senzitive din nervul plantar lateral şi o arteră digitală plantară comună.
cea mai extinsă, comunică larg cu canalul calcanean şi este incomplet despărţită de loja medială. Anterior, prin orificiile aponevrozei plantare comunică cu subcutisul plantei şi cu cel de la rădăcina degetelor. Conţine muşchii scurţi intermediari ai plantei, tendoanele muşchilor gambei şi pediculul vasculo-nervos plantar lateral. Muşchii şi tendoanele sunt aşezate în trei pături suprapuse: - Pătura superficială: flexorul scurt al degetelor. - Pătura mijlocie: tendonul muşchiului flexor lung al degetelor, ajunge în lojă prin canalul calcanean, înconjurat de o teacă sinovială. Dispus oblic, se divide în patru tendoane terminale pentru degetele II-V. De acest muşchi se ataşează: muşchiul pătrat al plantei şi lombricalii. - Pătura profundă: aductorul halucelui, cu ambele capete, şi tendonul lungului peronier ce traversează oblic loja prin canalul său osteofibros de pe faţa plantară a cuboidului, completat de ligamentul plantar lung. Este învelit într-o teacă sinovială proprii, care se limitează la întinderea acestui canal. Pediculul vasculo-nervos plantar lateral, pătrunde în lojă venind din canalul calcanean şi se situează între pătura musculară superficială şi cea mijlocie. - Artera, însoţită de vene şi limfatici, traversează interstiţiul dintre muşchii flexor scurt al degetelor şi pătratul plantar, îndreptându-se înainte şi lateral. La marginea pătratului plantar pătrunde în lojă interosoşilor străbătând fasciculele aductorului halucelui. - Nervul însoţeşte artera, fiind plasat medial de ea. Emite ramuri musculare şi senzitive pentru loja laterală şi mijlocie (Rr. musculares et R. superficialis ) şi o ramură profundă, care însoţeşte artera în loja interosoşilor.
Loja centrală,
258
Loja intersosoasă sau loja plantară profundă se situează între fascia profundă a plantei şi scheletul acesteia. Conţine: Muşchii interosoşi, ocupă intervalele intermetatarsiene; cei plantari, în număr de trei în spaţiile interosoase II-III-IV, iar cei dorsali patru la număr în toate aceste spaţii. Arcada plantară (Ar cus plantari s ) se formează din artera plantară laterală, care penetrează în această lojă, se recurbează medial şi se anastomozează cu ramura profundă a arterei plantare mediale şi artera plantară profundă, ramură a arterei pedioase, care perforează primul spaţiu interosos pentru a ajunge în lojă. Din convexitatea arcadei se desprind patru artere metatarsiene plantare pentru spaţiile intermetatarsiene corespunzătoare, care apoi se distribuie dgetelor şi trimit ramuri perforante prin spaţiile intermetatarsiene, le corespondentele lor dorsale. Ramura profundă a nervului plantar lateral însoţeşte aartera şi se distribuie interosoşilor. Referiri practice. Lojile plantare reprezintă spaţii celulo-conjunctive care comunică între ele, cu subcutisul plantei şi cu cel al degetelor. De asemenea există o continuitate între lojile (centrală şi medială) a plantei şi cea profundă posterioară a gambei, prin intermediul canalului calcanean. Modul de continuitate al acestor spaţii explică calea de propagare a infecţiilor superficiale ale plantei şi degetelor, spre profunzime.
REGIUNEA DORSALĂ A DEGETELOR Limite: în sus interlinia articulaţiilor metatarsofalangiene şi comisurile interdigitale; pe flancuri marginile degetelor. Forma exterioară: în partea anterioară se află unghiile cu aceleaşi caractere ca la degetele mâinii. Planul de acoperire. Pielea subţire, este sediul frecvent al bătăturilor. Subcutisul conţine: vene superficiale, arterele digitale dorsale (ramurile terminale ale arterelor metatarsiene dorsale), şi nervii cutanaţi digitali dorsali. Ultimii provin din ramurile terminale ale nervului fibular superficial, cu excepţia teritoriului interdigitali, inervat de ramura terminală a nervului fibular profund. Planul tendinos. Pe faţa dorsală a halucelui, tendoanele se inseră succesiv, pe baza primei (extensorul scurt) şi celei de a doua falange (extensor lung). La celelalte degete, tendoanele se transformă în expansiuni aponevrotice (aponevroza dorsală a degetelor) şi se inseră pe toată suprafaţa dorsală a acestora (extensorul lung, extensorul scurt, lombricalii şi interosoşii).
259
REGIUNEA PLANTARĂ A DEGETELOR Limite: spre plantă: plicile digitoplantare, pe flancuri marginile degetelor. Forme exterioare: Prezintă suprafeţe convexe separate între ele prin plici transversale interfalangiene. Planul de acoperire. Pielea are aceleaşi caractere cu pielea plantei. Subcutisul conţine pediculul vasculo-nervos colateral al degetelor format din: - Arterele digitale plantare proprii (arterele colaterale) – însoţite de vene şi limfatice – provin din arterele metatarsiene plantare. - Nervii digitali plantari proprii, provin pentru primele şapte margini de degete din nervul plantar medial, iar pentru ultimele trei margini, din nervul plantar lateral, prin intermediul nervilor digitali plantari comuni. Inervează faţa plantară a degetelor şi faţa dorsală a ultimei falange (teritoriul unghiei) corespunzătoare. Canalele osteofibroase ale degetelor sunt formate din planul osteoarticular şi teaca fibroasă a degetelor, fortificată de ligamentele inelare şi încrucişate. Conţin tendoanele flexorilor degetelor cuprinse în teci sinoviale, care nu depăşesc capul metatarsianelor.
260
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Abrahams P,Webb P. Clinical anatomy of practical proceduresMassachusetts: Pitman Publishing Inc, 1975. 2. Ben Pansky, House Mcgraw-Hill , Review of Gross Anatomy (6th ed) , 1995. 3. Cartmill M, Hylander WL, Shafland J: "Human Structure", 2nd ed. Harvard University Press, 1994. 4. Clemente, CD: "Gray's Anatomy",30th ed. Lea & Febiger, 1985. 5. Clinical Gross Anatomy: A Guide for Dissection Study and Review , Gene L. Colborn John E. Skandalakis , Taylor & Francis Group , 2003. 6. Concepts in Gross Anatomy: A Review for the USMLE, Step 1, William T. Mosenthal , Taylor & Francis Group , 1997. 7. Crafts, Roger C., A Textbook of Human Anatomy, Third Edition, John Wiley and Sons, 1985. 8. G. Tondury -Angewendte und Topographische Anatomie, Ed. G. Thieme, Stuttgart, 1965. 9. Grant's Atlas of Anatomy-11 th edition, .C. Boileau Grant , Lippincott, Williams & Wilkins,Baltimore, 2004. 10. Gross Anatomy, Richard S. Snell, Little Brown and Company, 1990. 11. Hafferl A -Lehrnbuch der Topographischen Anatomie, Ed. Springer, Berlin, 1969. 12. Hall-Craggs ECB: "Anatomy as a Basis for Clinical Medicine", 3rd ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1995. 13. Henry Gray, Anatomy of the Human Body, American Edition, Carmine Clemente, ed., Lea and Febiger, 1985. 14. Henry Gray, H.V. Carter (Illustrator) - Gray's Anatomy, Barnes & Noble, 2000. 15. Hollinshead, W. Henry, Anatomy for Surgeons, The Back and Limbs, Second Edition, Hoeber Medical Division, 1969. 16. Human Gross Anatomy: An Outline Text, Robert J. Leonard, Oxford University Press, 1995. 17. J. Bernstein (editor): "Musculoskeletal Medicine", 1st ed. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2003. 18. J.Maissonet, H.Coudane -Anatomie clinique et operatoire, Ed. G. Doin, Paris, 1969. 19. Kapandji I.A. – The physiology of the joints, Ed. ChurchillLivingstone, London 1985. 20. Kyung Won, Ph.D. Chung Kyung WonChung, Gross Anatomy (Board Review Series) (5 edition) , Lippincott Williams & Wilkins,Baltimore, 2004. 21. Lee McGregor A, D. I. Duplessis -A synopsis of surgical anatomy, Ed. Wright, Bristol, 1969. 22. Moore KL, Dalley AF: "Clinically Oriented Anatomy", 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 1999. 261
