TORACELE Torac Toracele ele reprez reprezint intăă segmen segmentul tul superi superior or al trunch trunchiul iului, ui, situat situat înt între re regiunea cervicală şi abdomen. Limitele toracelui sunt reprezentate de: - superior - planul ce trece prin incizura jugulară a sternului, marginea superioară a claviculei, articulaţia acromioclaviculară şi apofiza spinoasă a vertebrei C7; - inferior - linia trasată prin apendicele xifoidian, xifoidian, rebordurile costale (până la coasta X), vârfurile coastelor XI şi XII şi apofiza spinoasă a vertebrei T12; - lateral - marginea marginea anterioară a muşchiului deltoid; deltoid; - inferior – diafragma toraco-abdominală. toraco-abdominală. În ansamblu, toracele are formă unui trunchi de con, cu baza mare orientată superior. Proiecţia conţinutului toracelui, a diafragmei şi a etajului abdominal superior este ilustrată în fig1, în care se observă: - conturul conturul inimii inimii şi al marilor marilor vase (linia întrerupt întreruptă) ă) ajunge până până în porţiunea antero-medială a plămânilor; - diafragma toraco-abdominală se întinde superior până la al patrulea spaţiu intercostal în dreapta şi până la al cincilea spaţiu intercostal în stânga (linia groasă); - ficatul ocupă cele două treimi drepte ale etajului abdominal superior, fiind situat subdiafragmatic; - vena vena cavă cavă supe superi rioa oară ră şi aort aortaa asce ascend nden entă tă sunt sunt situ situat atee înap înapoi oiaa manubriu manubriului lui sternal, sternal, iar un segment segment al cordului cordului se găseşte găseşte înapoia corpului corpului sternal; - vârful plămânilor proemină deasupra claviculelor şi a extremităţii anterioare a primei coaste.
Peretele toracelui Se împarte într-o regiune antero-laterală, extinsă, pe care se află sânul şi o regiune posterioară, fără limite precise, care corespunde spatelui. O regiune topografică specifică a peretelui toracic este regiunea mamară. Tegumentul care înveleşte peretele toracelui este modificat la nivelul regiunii mamare, unde formează papilele mamare/mamelon, care la bărbaţi şi la fetiţe sunt situate la nivelul spaţiului patru intercostal. Fiecare papilă este înconjurată de o areolă. La femeie, sânii se dezvoltă în fascia superficială a peretelui toracic, iar canalele galactofore se deschid la nivelul papilelor. Sub tegumentul şi fascia peretelui antero-lateral al toracelui se află un număr de muşchi care aparţin membrului superior şi care sunt trataţi în cadrul regiunilor membrului superior. Aceşti muşchi sunt inervaţi de nervi din plexul brahial, format din nervii nervii cervicali C5 - C8 şi primul nerv toracal toracal T1. 1
La nive nivelu lull extr extrem emit ităţ ăţii ii infe inferi rioa oare re a tora torace celu luii se găse găsesc sc muşc muşchi hiii peretelui abdominal anterior, care au inervaţia asigurată de nervii spinali toracali. Profun Profundd de muşchi muşchiii superf superfici iciali ali se află află osteot osteotora oracel celee şi muşch muşchii ii intercostali, care ocupă spaţiul dintre două coaste adiacente. Stratul profund al peretelui toracic este reprezentat printr-un strat subţire şi incomplet de muşchi acoperiţi de fascia endotoracică şi apoi de pleura parietală. Tegu Tegume ment ntul ul tora torace celu luii este este iner inerva vatt în mod mod segm segmen enta tarr de ramu ramuri ri cutanate anterioare şi laterale ale nervilor intercostali, excepţie făcând pielea ce aco acoperă peră prim rimul spa spaţi ţiuu inte interc rcoostal stal,, care este este ine inervat rvatăă de nervii rvii supraclaviculari. Drenajul limfatic al straturilor superficiale ale peretelui toracic este asig asigur urat at de nodu noduli liii axil axilar arii - grup grupul ul subs subsca capu pula lar, r, câte câteva va vase vase li limf mfat atic icee ajungând şi la nodulii limfatici pectorali. În apropierea liniei antero-mediane, vasele limfatice perforează extremitatea anterioară a spaţiilor intercostale pentr pentruu a ajung ajungee în noduli noduliii parast parastern ernali ali,, situa situaț i de-a de-a lungul lungul artere artereii torac toracice ice interne. Regiunea mamară Sânii sunt prezenţi la ambele sexe. La bărbat rămân rudimentari de-a lungul vieţii, deşi o oarecare creştere poate fi observată la naştere, pubertate sau în urma terapiei cu estrogeni. Maturaţia sânilor la femeie începe la pubertate, atingând maximul de dezvoltare în timpul sarcinii şi alăptării. La mamifere apar mai multe glande mamare, care se dezvoltă de-a lungul unei linii întinsă de la axilă axilă la regiunea inghinală; inghinală; la bărbat mameloane mameloane sau glande accesorii accesorii pot fi găsite găsite de-a lungul lungul acestei acestei linii (creasta (creasta mamară din viaţa viaţa embrionară).( fig.2). Aspe Aspect ctul ul exte exteri rior or al sânu sânulu luii la feme femeie ie este este il ilus ustr trat at în fig. fig.3A 3A.. Mamelonu Mamelonull este plasat în centrul centrul unui cerc pigmentat pigmentat numit numit areolă areolă mamară. mamară. Areola mamară devine mai închisă la culoare în timpul primei sarcini, fără a mai reveni la culoarea iniţială. Pe suprafaţa areolei se găsesc orificiile de deschidere externă a canalelor/ ductelor galactofore, care drenează produsul de secreţie al glandei. Sub orificii se află dilatări fuziforme numite sinusuri galactofore. (fig.3C). La femeia tânără sânul se întinde vertical între coastele trei şi şase, iar transversal de la linia parasternală la linia axilară anterioară. Glanda mamară este situată pe platforma muşchiului pectoral mare şi pe muşchiul dinţat anterior. (fig.3B). Sub areolă şi mamelon se întind fibre musculare netede dispuse în reţe reţeaa - muşc muşchi hiul ul areo areolo loma mama mar, r, care care prin prin cont contra racţ cţie ie prov provoa oacă că erec erecţi ţiaa mamelonului. Sub tegument se află un strat de ţesut adipos, în cantitate variabilă, determinând forma şi consistenţa mamelei. 2
Vascularizaţia sânului este realizată medial prin ramuri ale arterei toracice interne, arterele intercostale doi – şase, care emit ramuri perforante, iar lateral prin ramuri ale arterelor intercostale posterioare şi din artera toracică laterală. Venele, satelite arterelor, se varsă în venele mamare interne, tributare venei axilare. Drenajul limfatic al sânului are o deosebită importanţă în tratamentul tumorilor tumorilor maligne maligne şi în prognosticu prognosticull lor, deoarece deoarece răspândire răspândireaa tumorilor tumorilor se face de-a lungul lungul vaselor limfatice. Limfaticele Limfaticele profunde ale glandei mamare mamare se drenează drenează în trei reţele reţele - intralobul intralobulară, ară, perilobula perilobulară ră şi interlobu interlobulară, lară, care converg pe de o parte spre plexul subareolar (superficial, cutanat), iar de aici la nodulii pectorali, iar pe de altă parte spre nodulii axilari cotrolaterali. Indiferent de traseul urmat, în final limfa ajunge în nodulii situaţi în vârful axilei. Din teritoriile mediale ale glandei limfa se drenează spre nodulii par paras aste tern rnal ali. i. Din Din nodu noduli liii apic apical alii axil axilar arii li limf mfaa ajun ajunge ge în cei cei infr infraa- şi supraclaviculari, iar de aici în cei subclaviculari. subclaviculari. (fig.4).
Osteotoracele Toracele osos este format din: - ante anteri rior or - man manub ubri riul ul şi corp corpul ul ster sterna nall ; - lateral - cele douăsprezece perechi de coaste împreună cu cartilajele lor; - post poster erio iorr - colo coloan anaa vert verteb ebra rală lă tora toraca cală lă.. În partea posterioară, fiecare coastă se articulează cu corpul şi apofiza tran transv sver ersă să a vert verteb ebre reii tora toraca cale le core coresp spun unză zăto toar aree şi cu corp corpul ul vert verteb ebre reii suprajacente. Anterior, primele şapte perechi de coaste se articulează cu sternul prin cartilajele costale proprii (coaste adevărate), iar perechile opt, nouă şi zece se articulează cu sternul prin intermediul cartilajului coastei şapt şaptee (coa (coast stee fals false) e).. Pere Perech chil ilee cost costal alee unsp unspre reze zece ce şi două douăsp spre reze zece ce au extremitatea anterioară nearticulată, la capătul lor existând doar un mic cartilaj costal (coaste flotante). Osteotoracele are forma unui trunchi de con, cu baza mare situată inferior (fig.5): 1.orificiul superior, mic, format din prima vertebră toracală, prima pereche de coaste împreună cu cartilajele lor şi manubriul sternal; 2.ori .orifi fici ciuul infe inferi rior or de dim dimensiu nsiuni ni mari, ri, form formaat din din cea de a douăsprezecea douăsprezecea vertebră toracală, rebordul costal şi joncţiunea xifosternală; 3.axa mare a fiecărei coaste este orientată iniţial postero-anterior, medio-lateral, supero-inferior, iar apoi latero-medial; 4.în timp ce prima coastă prezintă o faţă superioară şi una inferioară, o margine medială şi una laterală, coastele următoare sunt înclinate astfel încât ele prezintă o margine inferioară şi una superioară, o faţă medială şi una laterală.
3
Pe lângă rolul de a proteja organele pe care le adăpostesc, elementele osoase şi articulaţiile cutiei toracice îi asigură acesteia şi posibilitatea de a-şi modifica forma, fapt necesar în realizarea ventilaţiei pulmonare.
Scheletul toracelui Descrierea coloanei vertebrale toracale este realizată în capitolul care abordează regiunile spatelui. Caracteristicile vertebrelor toracale, articulaţiile lor, forma şi mişcările coloanei vertebrale trebuie reconsiderate reconsiderate aici.. Coastele O coastă tipică sau adevărată este alcătuită dintr-un corp plat şi arcuit, care are o margine superioară rotunjită, o margine inferioară ascuţită şi două feţe, medială şi laterală. Marginea inferioară este prevăzută cu şanţul costal. Corpul coastei descrie un arc cu convexitatea externă, a cărui rază creşte progresiv. Acest arc formează în partea posterioară unghiul costal. Extr Extrem emita itate teaa ante anteri rioa oară ră a coas coaste teii este este scob scobit ităă în locu locull unde unde se articu articulea lează ză cu cartil cartilaju ajull costal costal.. Poster Posterior ior,, coast coastaa prezin prezintă tă o extrem extremita itate te rotunjită - capul coastei, între acesta şi corp situându-se colul. (fig.6 A şi B). Se vizualizează în imagine: - şanţul costal care adăposteşte mănunchiul vasculonervos intercostal; - tuberculul costal, care prezintă o suprafaţă prin care se articulează cu procesul transvers al vertebrei toracale; - cele două faţete articulare ale capului, prin care acesta se articulează cu corpur corpurile ile verte vertebre breii toraca toracale le cores corespun punzăt zătoar oaree şi a celei celei supraj suprajac acent ente. e. Articu Articulaţ laţiile iile tuberc tuberculu ulului lui şi capulu capuluii costal costal cu verteb vertebrel relee sunt sunt articu articulaţ laţii ii sinoviale. Prima coastă este atipică. Capul acesteia prezintă o singură faţetă articulară pentru prima vertebră toracală, iar corpul o margine internă şi una externă şi o faţă superioară şi una inferioară. Înspre extremitatea anterioară a feţei superioare, spre marginea medială, există o mică protuberanţă numită tuberculul muşchiului scalen, iar anterior şi posterior de tubercul, traversând faţa faţa supe superi riooară ară, se află flă şan şanţur ţuri supe superf rfic icia iale le care are adăpo dăpost steesc vena vena subclaviculară, respectiv artera subclaviculară. (fig.7). A doua coastă se află într-o poziţie intermediară între aceea a primei coaste şi a unei coaste tipice. Capul celei de a doua coaste prezintă două faţete articulare pentru corpurile vertebrelor toracale 1 şi 2. A unsprezecea şi a douăsprezecea coastă se articulează numai cu corpurile vertebrelor corespunzătoare, corespunzătoare, din această cauză, capetele lor prezintă doar o singură faţetă articulară. Cartilajele acestor coaste nu se articulează cu cele ale coastelor adiacente. Centrii primari de osificare apar în corpul coastelor la sfârşitul celei de a doua luni de viaţă intrauterină. Centrii secundari pentru capul coastei şi, 4
când sunt prezenţi, prezenţi, pentru tubercul, tubercul, apar la pubertate pubertate fuzionând cu corpul în jurul vârstei de 12 ani. Sternul Sternul este alcătuit din 6 sternebre. În mod normal, sternebrele, cu excepţia primei şi a ultimei, se contopesc formând corpul sternal. Prima sternebră rămâne separată, formând manubriul sternal, iar ultima formează procesul xifoidian. Marginea superioară a manubriului prezintă o depresiune palpabilă palpabilă numită numită scobitura/i scobitura/incizu ncizura ra jugulară. jugulară. (fig.8). (fig.8). Marginea Marginea laterală laterală a manu manubr briu iulu luii se arti articu cule leaz azăă cu clav clavic icul ulaa la nive nivelu lull scob scobit itur urii ii/i /inc nciz izur urii ii claviculare, precum şi cu primul cartilaj costal şi cu o parte din cel de-al doilea cartilaj costal. Extremitatea inferioară se leagă de corpul sternal printr-o articulaţie cartil cartilagi aginoa noasă să - articu articulaţ laţia ia manub manubrio rio-st -stern ernală ală.. Aceast Aceastaa este este palpa palpabil bilăă şi marchează nivelul cartilajului II costal, iar unghiul pe care îl formează proemină anterior, subtegumentar - unghi sternal (al lui Louis). Corpul sternal se articulează cu cartilajele coastelor doi- şapte. La extr extrem emita itate teaa infe inferi rioa oară ră a corp corpul ului ui ster sterna nall se află află proc proces esul ul xifo xifoid idia ian, n, o porţiune îngustă de cartilaj hialin. În fiecare sternebră apar, între a cincea şi a şasea lună de viaţă intrauterină, unu sau doi centri primari de osificare. La pubertate centrii fuzionează începând din partea inferioară a sternului.
Spaţiile intercostale În număr de 11 perechi, sunt simetrice, situate între două coaste adiacente. Aceste spaţii sunt ocupate de muşchii intercostali şi de ţesut conjunctiv lax, în care se găseşte şi mănunchiul vasculonervos intercostal, alcătuit dintr-o venă, o arteră şi un nerv intercostal dispuşi în această ordine dinspre superior spre inferior. Muşchii intercostali Fibrele muşchilor intercostali externi sunt orientate oblic de sus în jos şi dinapoi înainte, fiind inserate pe marginile externe a două coaste vecine. În partea anterioară, muşchiul este suplinit de o membrană fibroasă - membrana intercostală externă Fibrele muşchilor intercostali interni sunt orientate oblic de sus în jos şi dinainte înapoi. În partea posterioară fibrele musculare sunt suplinite de membrana intercostală internă. Inervaţia acestor muşchi este asigurată de nervii intercostali adiacenţi. Muşchi Muşchiii int interc ercost ostali ali sunt sunt muşchi muşchi respir respirato atori ri acceso accesori, ri, acţiu acţiunea nea lor fiind discutată după descrierea diafragmei toraco-abdominale. 5
Nervii intercostali Nervii intercostali şi subcostali reprezintă ramurile ventrale ale celor douăsprezece nervi spinali toracali. Aceşti nervi se întind de-a lungul fiecărui spaţiu intercostal până la muşchiul şi membrana intercostală internă, fiind situaţi sub vasele intercostale. Nervi Nerviii int interc ercost ostali ali emit emit ramuri ramuri cutana cutanate te latera laterale le care care perfo perforea rează ză muşchii intercostali şi pe cei superficiali, ajungând la tegumentul lateral al per peret etel elui ui tora toraci cicc şi ramu ramuri ri cola colate tera rale le care care merg merg de-a de-a lung lungul ul marg margin inii ii inferioare a spaţiului intercostal. Ajunşi la marginea laterală a sternului, nervii trec în partea anterioară, sub formă de ramuri cutanate anterioare. Nervul intercostal urmează îndeaproape distribuţia ramurilor ventrale ale unui nerv spinal tipic ( fig.9). Primul nerv intercostal contribuie la formarea plexului brahial şi doar o mică ramură a sa se continuă de-a lungul spaţiului intercostal. Ramura cutanată laterală a celui de-al doilea nerv intercostal est numită nervul intercostobrahial şi contribuie la inervaţia suprafeţei mediale a braţului. Nervii intercostali şapte - unsprezece părăsesc peretele toracic pe sub marginea costală şi ajung la nivelul peretelui abdominal anterior. Aceşti nervi inervează muşchii peretelui abdominal, inclusiv dreptul abdominal pe care îl traversează ajungând la tegument, de-o parte şi de alta a liniei mediane. Al doisprezecelea nerv toracal sau nervul subcostal are o distribuţie asemănătoare, dar dar este situat sub a douăsprezecea douăsprezecea coastă. coastă. Ca urmare a distribuţiei ultimelor şapte perechi de nervi toracali, cea mai mare parte a tegume tegumentu ntului lui peretelu pereteluii abdom abdomina inall antero antero-la -later teral al este este inervată de ramuri cutanate anterioare şi laterale ale nervilor intercostali şi subcostali. În plus, trebuie remarcat faptul că tegumentul primului spaţiu intercostal este inervat de nervii supraclaviculari, provenind din cel de-al patrulea segment cervical. Arterele intecostale Arterele intercostale sunt dispuse în şanţurile costale între venele intercostale-situate cranial şi nervii intercostali-caudal. intercostali-caudal. Fiecar Fiecaree spaţiu spaţiu int interc ercost ostal al conţin conţinee o arteră arteră int interc ercost ostală ală anteri anterioar oară, ă, provenită din artera toracică internă sau din una dintre ramurile acesteia şi o arteră intercostală posterioară, cu originea din aortă. Primele două artere intercostale posterioare superioare sunt ramuri ale arterei intercostale supreme care, la rândul său, este o ramură a trunchiului costocervical al arterei subclaviculare.
6
Arte Artere rele le inte interc rcos osta tale le ante anteri rioa oare re şi infe inferi rioa oare re prov provin in din din arte artera ra musculofrenică, una dintre cele două ramuri terminale ale arterei toracice interne. Arterele intercostale anterioare şi posterioare se anastomozează între ele dând ramuri pentru muşchii intercostali, muşchii superficiali ai peretelui toracal, sâni şi tegument. Cele mai importante ramuri ale arterelor intercostale posterioare sunt, probabil, ramurile lor dorsale, din care pornesc ramurile spinale. Acestea pătru pătrund nd în canalu canalull verteb vertebral ral prin prin orific orificiul iul int interv ervebr ebral, al, irigân irigândd corpur corpurile ile vertebrale, meningele şi măduva spinării. Artera şi vena toracică internă Artera toracică internă este o ramură din segmentul proximal al arterei subclaviculare; ea coboară anterior în torace, profund de cartilajele primelor şase coaste, pe marginea laterală a sternului. La nivelul celui de-al şaselea spaţiu intercostal, artera toracică internă se divide în artera epigastrică superioară, care se îndreaptă spre peretele abdominal anterior şi artera musculofrenică, care irigă muşchiul diafragma şi emite în porţiunea inferioară arterele intercostale anterioare. Ramuri Ramurile le perfo perforan rante te trec trec în partea partea anteri anterioar oarăă traver traversân sândd spaţii spaţiile le intercostale şi însoţesc ramurile cutanate anterior ale nervilor intercostali. Ramurile din spaţiile intercostale 2, 3 şi 4 dau, la rândul lor, ramuri pentru glanda mamară. Artera pericardico-frenică este o ramură care însoţeşte nervul frenic, irigând pleura, pericardul şi diafragma. Alături de artere şi de ramurile acestora se găsesc trunchiul principal şi tri tributa butarrele ele vene enelor lor tor toracic acicee inte intern rne, e, care se dren renează ază în vene venele le brahiocefalice stângă şi dreaptă. Artera şi vena toracică internă sunt însoţite de un lanţ de noduli şi vase limfatice implicate în răspândirea tumorilor maligne ale sânului.(fig.10). Venele intercostale Venele Venele int interc ercost ostale ale sunt sunt situat situatee în şanţu şanţuril rilee subco subcosta stale, le, deasup deasupra ra arterelor intercostale. Venele intercostale anterioare se drenează în venele toracale interne. Venele intercostale posterioare ale primului spaţiu intercostal urcă deasupra colu colulu luii prim primei ei coas coaste te,, de unde unde se încu încurb rbea ează ză spre spre ante anteri rior or pest pestee pleu pleura ra parietală apicală, drenându-se în venele brahiocefalice dreaptă şi stângă. Venele celui de-al doilea şi al treilea spaţiu intercostal din partea stângă formează vena vena intercostală intercostală superioară stângă, stângă, care încrucişează încrucişează arcul aortic aortic pentru a ajunge în vena brahiocefalică stângă. 7
Celelalte vene intercostale posterioare se drenează în sistemul venelor azigos, descris împreună cu viscerele mediastinului. Fascia endotoracică Supraf Supr afaţ aţaa inte intern rnăă a pere perete telu luii tora torace celu luii este este căpt căptuş uşit ităă de un ţesu ţesutt areolar lax, numit fascia endotoracică. Sinteza topografică a unui spaţiu intercostal Pentru a recapitula caracteristicile unui spaţiu intercostal, urmăriţi fig.11 în care observăm: 1. Muşchii intercostali externi şi interni se întind între marginea superioară şi cea inferioară a coastelor adiacente. 2. Vena, artera şi nervul intercostal se găsesc profund de muşchii intercostali. 3. Nervul intercostal nu este acoperit de coaste, având o poziţie potrivită pentru anestezie locală. 4. Singurul muşchi situat mai profund de pediculul intercostal este muşchiul intercostal intim, format din fascicule discontinue. 5. Trun Trunch chiu iull simp simpat atic ic cobo coboar arăă pest pestee cape capete tele le coas coaste telo lorr şi pest pestee membranel membranelee intercost intercostale ale posterioare posterioare,, într-un într-un plan situat profund celorlalt celorlaltee structuri.
Muşchiul diafragmatic – diafragma toraco-abdominală Este Este un muşc muşchi hi diga digast stri ricc care care sepa separă ră cavi cavita tate teaa tora toraca cală lă de cea cea abdominală. Cea mai mare parte a fibrelor sale musculare pornesc de pe faţa internă internă a peretelui peretelui toracal şi se arcuiesc arcuiesc spre superior, superior, formând formând un tendon tendon central în formă de trifoi. (fig.12). Două Două fasc fascic icul ulee musc muscul ular aree se desp despri rind nd de pe faţa faţa post poster erio ioar arăă a procesului xifoidian formând porţiunea sternală. Porţiunea costală îşi are orig origin inea ea pe feţe feţele le inte intern rnee ale ale ulti ultime melo lorr şase şase coas coaste te şi cart cartil ilaj ajee cost costal ale. e. Porţiu Porţiunea nea lombar lombarăă porneş porneşte te de pe lig ligame amente ntele le arcuat arcuatee latera lateral,l, medial medial şi median şi de pe cei doi stâlpi/pilieri cu origine pe primele trei vertebre lombare.(fig.13). Ligamentul arcuat lateral se întinde între a douăsprezecea coastă şi procesul transvers al primei vertebre lombare, iar cel medial între procesul tran transv sver erss al prim primei ei vert verteb ebre re lomb lombar aree şi marg margin inea ea late latera rală lă a stâl stâlpi pilo lor r diafragmei. Pilierul stâng se desprinde de pe corpurile primelor două vertebre lombare, iar cel drept de pe primele trei vertebre lombare. Marginile mediale ale pilierilor se reunesc în plan median pentru a forma ligamentul arcuat median. 8
Aorta descendentă traversează muşchiul prin hiatul propriu situat în porţiunea lombară, printre fibrele ligamentului arcuat median şi anterior de corpul primei vertebre lombare; este însoţită de ductul toracic. Esofagul trece prin hiatul omonim situat în porţiunea lombară a diafragmei, anterior aortei, la nivelul celei de-a noua vertebre toracale. Vena cavă inferioară străbate diafragma, printr-un orificiu plasat în tendonul central, în partea dreaptă a liniei mediane, la nivelul celei de-a opta sau a noua vertebre toracale. Faţa superioară a diafragmei este acoperită de pleura parietală şi de pericardul fibros, care aderă la tendonul central. Faţa inferioară este acoperită de peritoneul parietal, cu excepţia unei mici porţiuni, în care vine în contact direct cu ficatul. Diafragma este irigată prin ramurile pericardico-frenice şi musculofrenice ale arterei toracice interne, prin arterele intercostale posterioare şi inferioare, prin arterele frenice superioare şi prin arterele frenice inferioare, care reprezintă primele ramuri ale aortei abdominale. Inervaţia motorie este realizată de nervii frenici, iar cea senzitivă centrală (muşchi, pleură şi peritoneu adiacent) din nervul frenic. Inervaţia senzitivă a periferiei provine din nervii intercostali inferiori. Trebu rebuie ie să avem avem în vede vedere re fapt faptul ul că, că, deşi deşi acti activi vita tate teaa sa pare pare involuntară, muşchiul diafragmatic este un muşchi scheletic, primind fibre nervoase motorii somatice de la nivelul nervilor cervicali IV- în special, dar şi III şi V. Acest lucru lucru se explică explică prin faptul faptul că muşchiul muşchiul diafragm diafragmatic atic se dezv dezvol oltă tă în cea cea mai mai mare mare part partee din din meze mezenc nchi him m mi migr grat at de la nive nivelu lull miotomului cervical IV. Cel mai important rol al muşchiului este acela de a mări capacitatea cavităţii toracale şi astfel, de a favoriza mişcările inspiratorii. Contracţia diafragmei cu punct fix pe coaste determină coborârea centrului tendinos, iar aceast aceastăă mişca mişcare re combin combinată ată cu contra contracţi cţiaa perete peretelui lui muscul muscular ar abdom abdomina inall anterior determină creşterea presiunii intraabdominale, cu rol în defecaţie, micţiune şi expulzarea fătului din uter.
CAVITATEA TORACICĂ Cavitatea toracică este delimitată de peretele toracic de muşchiul diafragmatic, iar în partea superioară de domul/cupola pleurală, porţiunea superioară a pleurei, care înveleşte apexul pulmonar şi proemină deasupra orificiului superior al toracelui. Cavitatea toracică se întinde de la apertura toracală superioară până la diafra diafragmă gmă şi conţin conţinee două două regiun regiunii latera laterale le simetr simetrice ice - pleuro pleuro-pu -pulmo lmonar nare, e, despăr despărţit ţitee printr printr-o -o a treia treia regiune regiune mediană mediană - medias mediastin tin,, care care cuprind cuprindee pericardul, cordul, vasele mari şi unele segmente ale aparatului digestiv şi respirator. Între osteotorace şi pleură se interpune o lamă fibroasă numită fascia fascia endoto endotorac racică ică,, care care deasu deasupra pra domulu domuluii pleura pleurall realiz realizeaz eazăă o cupolă cupolă fibroasă suspendată prin condensări fibroase de vertebra C7, prima coastă şi 9
teac teacaa conj conjun unct ctiv ivăă a pach pachet etul ului ui vasc vascul ulon oner ervo voss al gâtu gâtulu luii - apar aparat atul ul de suspensie pleural Sebileau - Zuckerkandl. Zuckerkandl.
Pleura Pleura este formată din două foiţe netede şi lucioase (fig.14): a. foiţa parietală parietală căptuşeşte faţa faţa internă a cutiei cutiei toracice şi se împarte topografic în: - pleura costală, care prin intermediul fasciei endotoracice tapetează faţa internă coastelor, a spaţiilor intercostale şi parţial sternul; depăşeşte apertura toracală superioară şi acoperă vârful plămânilor la nivelul domului pleural; - pleura diafragmatică acoperă faţa superioară a diafragmei; - pleura mediastinală, dispusă sagital între stern şi coloana vertebrală, are raporturi cu organele mediastinului. În jurul hilului pulmonar pleura mediastinală se răsfrânge în pleura pulmonară, pliul de reflexie infrahilar formând ligamentul pulmonar. b. foiţa viscerală aderă la suprafaţa plămânilor şi pătrunde şi în scizurile acestora, delimitând feţele interlobare pulmonare. Între cele două foiţe se delimitează un spaţiu virtual – cavitatea pleurală, care conţine câţiva mililitri de lichid seros, cu rol în alunecarea foiţelor pleurale una pe cealaltă în timpul mişcărilor respiratorii. Plămânii nu ating limitele cavităţii pleurale nici chiar în cazul unei inspiraţii maximale. În consecinţă, limitele suprafeţei plămânului şi a pleurei parietale nu coincid, fapt cu importanţă practică în puncţia exploratorie. La locul de trecere a pleurei dintr-un teritoriu în altul se formează un reces/ sinus pleural. Cel mai bine reprezentat este recesul costo-diafragmatic, situat între diafragma şi peretele toracic şi care reprezintă punctul cel mai decliv al cavităţii pleurale. Recesuri similare se formează între mediastin şi diafragmă şi între mediastin şi peretele toracic şi poartă numele de reces frenico-mediastinal şi reces costo-mediastinal. costo-mediastinal. Pleura parietală, la fel ca şi peretele toracic, este irigată de arterele intercostale şi de ramuri ale arterei toracice interne, iar drenajul venos şi limfatic se face în mod similar. Pleura parietală este inervată de nervii intercostali şi de nervul frenic. Pleura viscerală este irigată prin arterele bronhice, drenajul venos şi limfatic este identic cu al plămânului, iar inervaţia se realizează printr-un sistem nervos autonom.
Plămânii Plămânii sunt situaţi de o parte şi de alta a mediastinului în cavităţile pleurale. La omul viu, plămânii sunt uşori, spongioşi şi plutesc pe apă. Suprafaţa plămânilor plămânilor este marmorată, marmorată, culoarea variind de la roz roz la cenuşiu în 10
funcţie de cantitatea particulelor de praf depozitate. Greutatea plămânilor este de aproximativ 600 de grame, cel drept fiind mai greu. Forma plămânilor este de con prezentând un vârf/apex, o bază/faţă diafragmatică, o faţă laterală convexă/costală şi o faţă medială sagitală/mediastinală pe care se află hilul pulmonar. Feţele pulmonare sunt delimitate prin trei margini. Marginea anterioară separă faţa costală de cea mediastin mediastinală ală şi este ascuţită, ascuţită, fiind scobită scobită la nivelul nivelul extremităţ extremităţii ii inferioar inferioaree a lobului lobului superior superior stâng -incizura -incizura cardiacă cardiacă,, sub care se găseşte găseşte o prelungir prelungiree pulmonară numită lingulă. Marginea inferioară circumscrie baza plămânilor, iar marginea posterioară este slab reprezentată. Atât plămânul drept, cât şi cel stâng sunt străbătuţi pe faţa externă de câte o fisură oblică orientată dinspre postero-superior spre antero-inferior, care îi împarte într-un lob superior (antero-superior în raport cu scizura) şi într-un lob inferior (postero-inferior de scizură). La nivelul plămânului drept, din treimea superioară a fisurii oblice se desprinde spre anterior fisura orizontală, care delimitează împreună cu cele două treimi antero-inferioare ale scizurii oblice lobul mijlociu, situat între lobul superior şi lobul inferior. (fig.15). Pe faţa faţa medi medial alăă a plăm plămân ânil ilor or se află află hilu hilull pulm pulmon onar ar,, care care este este înconjurat de impresiunile produse de structurile mediastinale cu care vine în contact plămânul respectiv. (fig.16). La nivelul plămânului stâng: - anterior de hil: impresiunea cardiacă a ventriculului stâng; - posterior de hil: şanţul aortei descendente, înapoia căreia se află impresiunile date de corpurile vertebrelor toracale şi impresiunea esofagiană; - supe superi rior or de hil: hil: im impr pres esiu iune neaa arcu arculu luii aort aortic ic şi şanţ şanţur uril ilee arte artere reii subclaviculare şi venei brahiocefalice de aceeaşi parte. La nivelul plămânului drept: - ante anteri rior or de hil: hil: im impr pres esiu iune neaa card cardia iacă că a atri atriul ului ui drep drept,t, mai mai slab slab reprezentată, iar superior de ea şanţul venei cave superioare; - post poster erio iorr de hil: hil: ampr ampren enta ta vene veneii azyg azygos os,, înap înapoi oiaa căre căreia ia se află află impresiunile date de corpurile vertebrelor toracale şi impresiunea esofagiană; - superior de hil: impresiunea arcului venei azygos şi şanţul arterei subclaviculare din dreapta. Pediculul pulmonar Fiecare plămân prezintă la nivelul hilului un pedicul format din două vene pulmonare (situate antero-inferior), o arteră pulmonară (posterior şi superior de vene) şi o bronhie principală rezultată din bifurcarea traheei (element situat cel mai posterior). În afara acestor elemente voluminoase se mai găsesc arterele şi venele bronhice, noduli şi vase limfatice şi plexuri nervoase vegetative.(fig.16 A şi B). Fiecare pedicul pulmonar este înconjurat de reflexiunea pleurei care formează ligamentul pulmonar. 11
Bronhia principală dreaptă se ramifică la nivelul hilului, furnizând o bronhie “eparterială” destinată lobului superior drept. Pediculul pulmonar drept este ocolit de o arcadă venoasă cu traiect postero-anterior, din mediastinul posterior înspre cel anterior, formată de vena azygos, crosa acesteia şi vena cavă superioară. Pediculul pulmonar stâng este ocolit de o arcadă arterială, cu traiect antero-posterior, din mediastinul anterior înspre cel posterior, reprezentată de aorta ascendentă, crosa acesteia şi aorta descendentă. Arterele bronhice Aceste Acesteaa irigă irigă parenc parenchim himul ul pulmon pulmonar, ar, arbore arborele le bronhi bronhicc şi pleura pleura viscerală. În partea stângă, din aorta toracică se desprind două artere bronhice, iar în dreapta există o singură arteră bronhică, din a treia arteră intercostală posterioară dreaptă. Venele bronhice se deschid fie în venele pulmonare, fie în sistemul venelor azygos. Bronhiile principale Bronhiile principale iau naştere prin bifurcarea traheei şi pătrund în plămâni la nivelul hilului. Structura bronhiilor principale este asemănătoare trah trahee eeii - tubu tuburi ri fibr fibrom omus uscu cula lare re,, întă întări rite te de semi semiin inel elee cart cartil ilag agin inoa oase se şi căptuşite de membrana mucoasă de tip respirator. La nivelul plămânului bronh bronhiil iilee princi principal palee se ramifi ramifică că în bronhi bronhiii secund secundare are// lobare lobare destinat destinatee fiecărui lob în parte. Acestea, la rândul lor, se ramifică în bronhii segmentare sau terţiare, pentru segmentele pulmonare.( fig.17) Bron Bronhi hiaa prim primar arăă (pri (princ ncip ipal ală) ă) drea dreapt ptăă este este mai mai scur scurtă tă,, dar dar mai mai voluminoasă şi are un traiect aproape vertical, în continuarea traheei. Se găseşte într-un plan posterior faţă de bronhia principală stângă. Datorită volumului şi traiectului său, probabilitatea ca elementele străine inhalate să treacă în plămânul drept este mai mare. La nivelul hilului pulmonar din ea se desprinde o bronhie secundară pentru lobul superior (bronhie eparterială). În inte interi rior orul ul plăm plămân ânul ului ui,, bron bronhi hiaa prim primar arăă drea dreapt ptăă se rami ramifi fică că în bron bronhi hiii secund secundare are destin destinate ate lobulu lobuluii mij mijloc lociu iu şi lobulu lobuluii inferi inferior. or. Bronhi Bronhiaa lobulu lobuluii superi superior or se ramifi ramifică că în trei trei bronhi bronhiii segme segmenta ntare/ re/ter terţia ţiare, re, bronhi bronhiaa lobulu lobuluii mijloc mij lociu iu în două două bronhii bronhii segment segmentare are,, iar cea a lobulu lobuluii inferi inferior or în cinci cinci bronhii segmentare. Bronhia primară (principală) stângă este mai lungă decât cea dreaptă, dar mai îngustă. Această bronhie are un traiect mai apropiat de orizontală şi este situată într-un plan anterior faţă de bronhia principală dreaptă, realizând o curbă concavă lateral şi posterior. Întrând în plămânul stâng, se ramifică în bronhii secundare pentru lobul superior (inclusiv pentru lingulă) şi lobul inferior. În mod normal, bronhia lobului superior se ramifică în trei bronhii 12
segmentare/terţiare pentru lobul superior şi două pentru lingulă. Bronhia lobului inferior se ramifică în cinci bronhii segmentare. Segmentele bronhopulmonare bronhopulmonare Repr Reprez ezin intă tă unit unităţ ăţii func funcţi ţion onal alee inde indepe pend nden ente te ale ale pare parenc nchi himu mulu luii pulmonar, vizibile macroscopic şi care au o formă prismatică, cu vârful spre hilul pulmonar şi baza la periferie. Fiecare segment pulmonar prezintă un hil, o bronhie segmentară, a arteră, vene, limfatice şi nervi. Segmentele plămânului drept sunt: - pentru lobul superior: segment apical, posterior şi anterior; - pentru lobul mijlociu: segment lateral şi medial; - pentru lobul inferior: segment apico-bazal, bazal anterior, bazal posterior, bazal lateral şi bazal medial. Segmentele plămânului stâng sunt: - pentru lobul superior: segment apico-posterior şi anterior; segment lingular superior şi lingular inferior; - pentru lobul inferior: segment apico-bazal, bazal anterior, bazal posterior, bazal lateral şi bazal medial. (fig.17) Bronhia şi artera segmentară se găsesc în hil, pe când venele sunt situate intersegmentar, în lamele de ţesut conjunctiv care despart segmente vecine vecine.. În int interi erioru orull segme segmentu ntului lui bronho bronhopul pulmo monar nar,, bronhi bronhiile ile terţia terţiare re se subdivid succesiv, micşorându-şi calibrul. La nivelul la care cartilajele din per pereţ eţii disp dispar ar,, devi devinn bron bronhi hiol ole, e, dest destin inat atee lobu lobuli lilo lorr pulm pulmon onar ari.i. În urma urma diviziunilor succesive, iau naştere bronhiolele respiratorii, la capătul cărora se găsesc săculeţele alveolare formate din alveole, unde are loc schimbul respirator.(fig.18). Arterele şi venele pulmonare Cele Cele două două arte artere re pulm pulmon onar aree rezu rezult ltăă prin prin bifu bifurc rcaţ aţia ia trun trunch chiu iulu luii pulmonar, care pleacă din ventriculul drept al inimii. Artera pulmonară dreaptă, mai lungă şi mai voluminoasă decât cea stângă, trece pe sub arcul aortei şi se divide la nivelul hilului pulmonar drept într-o ramură superioară şi una inferioară. Artera superioară este destinată lobului superior şi emite arterele segmentare pentru segmentele superioare. Artera inferioară se bifurcă la rândul ei, furnizând arterele lobului mijlociu şi inferior, din care pornesc arterele segmentelor respective. Artera pulmonară stângă, mai scurtă şi mai puţin voluminoasă, se împarte într-o ramură superioară şi una inferioară, destinate celor doi lobi şi segmentelor acestora. La nivelul hilului fiecărui plămân, din venele perilobulare şi cele intersegmentare se formează câte o venă pulmonară superioară şi o venă pulmo pulmona nară ră inferi inferioar oară. ă. Vena Vena pulmo pulmonar narăă dreapt dreaptăă super superioa ioară ră recepţ recepţion ioneaz eazăă 13
venele venele lobilor lobilor superio superiorr şi mij mijloc lociu, iu, iar cea cea inferi inferioar oarăă pe cele ale lobulu lobuluii inferior. În stânga, fiecare venă primeşte afluenţi de la lobii respectivi. Inervaţia plămânilor Inervaţia plămânilor este asigurată atât de sistemul nervos simpatic (ganglionii simpatici toracali doi-cinci), cât şi de cel parasimpatic (din nervul vag), care se grupează într-un plex situat anterior şi într-unul situat posterior de bronhia principală. Asupra musculaturii bronhiilor parasimpaticul produce contracţie, iar simpaticul relaxare. Drenajul limfatic al plămânilor Frecvenţa mare, în prezent, a cancerului pulmonar face ca studiul drenaj drenajulu uluii lim limfat fatic ic al plămân plămânulu uluii să dobând dobândeas ească că o import importanţ anţăă majoră majoră.. Limf Limfat atic icel elee plăm plămân ânul ului ui se grup grupea ează ză într într-o -o reţe reţeaa subp subple leur ural alăă şi una una intrapulmonară, căile limfatice convergând în hil, trecând printr-un sistem de noduli limfatici situaţi pe traseu: intrapulmonari, hilari, bronhopulmonari, traheobronhici superiori şi inferiori, paratraheali drepţi şi stângi. În final, limfa se drenează în vena subclaviculară stângă sau dreaptă prin intermediul trunchiurilor bronhomediastinale. (fig.19). Pleura parietală se drenează prin vase care străbat spaţiile intercostale până la nodulii limfatici parasternali sau intercostali. Anatomia de suprafaţă a plămânilor Descrierea cavităţilor pleurale şi a plămânilor face acum posibilă explicarea relaţiilor acestora cu peretele toracic. Cunoaşterea modului de pro proie iecţ cţie ie a pleu pleure relo lorr şi plăm plămân ânil ilor or la nive nivelu lull oste osteot otor orac acel elui ui prez prezin intă tă importanţ importanţăă în orice orice examinare examinare clinică a toracelui toracelui şi în executar executarea ea precisă precisă a unei aspiraţii sau a unei biopsii. (fig.20) În partea partea dreaptă, dreaptă, pleura şi marginea marginea anterioar anterioarăă a plămânul plămânului ui merg împreună până la nivelul celui de-al şaselea cartilaj costal. De aici, deviază spre spre late latera ral, l, margi rginea nea infe inferi riooară a plăm lămânulu nuluii inte nterse rsectâ ctând li linnia medioclaviculară la nivelul celui de-al şaselea cartilaj costal, iar pleura la nivelul celui de-al optulea cartilaj costal. În proiecţie laterală, marginea inferioară a plămânului traversează coasta a opta la nivelul liniei axilare medii, iar pleura la nivelul coastei a zecea. În proiecţie posterioară, marginea inferioară a plămânului se află prin extremitatea sa posterioară la nivelul celei de-a unsprezecea vertebre toracale, în timp ce marginea inferioară a pleurei dep depăşe ăşeşte şte lim imit itaa infe inferi riooară a cutie utieii tora toraci cicce, trec trecâând de coa coasta sta a douăsprezecea, astfel încât extremitatea sa posterioară se situează la nivelul celei celei de-a de-a douăsp douăsprez rezece eceaa verte vertebre bre toraca toracale. le. De la nivelu nivelull extrem extremită ităţil ţilor or 14
posterioare, ambele formaţiuni anatomice urcă paraspinal şi ajung la nivelul apexului unde se continuă cu extremităţile anterioare, la nivelul unei linii de proiecţie situată deasupra treimii mediale a claviculei. Marginile plămânului împreună cu pleura converg într-un punct situat în apropierea liniei mediane, în dreptul celui de-al doilea cartilaj costal, de unde s-a început descrierea conturului anterior. Proiecţia plămânului şi a pleurei din partea stângă se deosebeşte de proiecţia din dreapta, prin următoarele: - atât plămânul cât şi pleura depăşesc superior nivelului claviculei; - în partea stângă, plămânul şi, într-o măsură mai mică, pleura sunt deviat deviatee de la lin linia ia median medianăă datori datorită tă proiec proiecţie ţieii ventri ventricul cululu uluii stâng, stâng, care care determină incizura cardiacă; - marg margin inea ea infe inferi rioa oară ră a pleu pleure reii cobo coboar arăă mai mai jos jos decâ decâtt marg margin inea ea inferioară a plămânului. Se formează astfel recesul costo-diafragmatic, întins între pleura care tapetează peretele toracic şi cea care acoperă diafragma. Este un spaţiu virtual, care în timpul inspiraţiei profunde devine parţial ocupat de plămân; - recesul costo-diafragmatic depăşeşte în partea posterioară nivelul celei de-a douăsprezecea coaste, existând pericolul deschiderii sale în cazul unei intervenţii chirurgicale asupra lojelor renale; - proiecţia la suprafaţă a fisurii orizontale se suprapune conturului celei de-a patra coaste şi a cartilajului costal corespunzător.
Mediastinul Între feţele interne interne ale celor celor doi plămâni plămâni înveliţi de pleură se află află o regiune mediană, mediană, care poartă numele numele de mediastin. Mediastinul reprezintă o regiune mobilă, care cuprinde, printre altele, inima, vasele mari, traheea, esofagul, segmente ale ductului toracic, nervul frenic, nervul vag şi noduli limfatici. Aceste structuri sunt legate printr-un ţesut conjuctiv, fapt important în cazul răspândirii unei infecţii din regiunea cervicală sau prin perforarea esofagului. Înţelegerea relaţiei strânse dintre aceste formaţiuni are, de asemenea, o import importan anţă ţă majoră majoră în int interp erpret retare areaa simpto simptomel melor, or, „îmbol „îmbolnăv năvire irea” a” uneia uneia dintre structuri putându-se manifesta într-o primă fază prin disfuncţionalitatea disfuncţionalitatea alteia. Limitele mediastinului sunt reprezentate de: - anterior - plastronul sterno-condro-costal; - posterior - coloana vertebrală toracală; - lateral - cavităţile pleurale; - supe superi rior or - aper apertu tura ra tora toraca cală lă supe superi rioa oară ră,, într întree cele cele două două cupo cupole le pleurale; - inferior - diafragma toraco-abdominală. toraco-abdominală. 15
Din Din punc punctt de vede vedere re topo topogr graf afic ic,, medi medias asti tinu null se îm împa part rtee într într-un -un mediastin anterior, unul mijlociu şi unul posterior. (fig.21).
Mediastinul anterior Mediastinul anterior este situat între faţa posterioară a plastronului sterno-condro-costal şi faţa anterioară a traheei. Un plan orizontal trasat prin baza cordului îl subîmparte într-un etaj superior şi un etaj inferior. Forma şi conţinutul mediastinului antero-superior pot fi observate într-o secţiune orizontală a toracelui la nivelul corpului vertebrei toracale patru (fig.22), iar iar a mediastinului mediastinului antero-inferior la nivelul vertebrei vertebrei toracale opt (fig.23). Conţ Conţin inut utul ul medi medias asti tinu nulu luii ante antero ro-s -sup uper erio iorr dins dinspr pree ante anteri rior or spre spre posterior este reprezentat de: - timusul sau resturi ale acestei glande; - cele două vene brahiocefalice, dreaptă şi stângă care se vor uni în vena cavă superioară; - trun trunch chiu iull arte arteri rial al brah brahio ioce cefa fali lic, c, în drea dreapt ptaa şi arte artere rele le caro caroti tidă dă comună şi subclaviculară, în stânga. Aceste artere provin din convexitatea arcului aortic; - nodulii limfatici mediastinali anteriori, sateliţi venelor brahiocefalice; - nervii vagi, drept şi stâng, situaţi între planul venos şi cel arterial; Conţ Conţin inut utul ul medi medias asti tinu nulu luii ante antero ro-i -inf nfer erio iorr dins dinspr pree ante anteri rior or spre spre posterior este reprezentat de: - recesurile costo-mediastinale, drept şi stâng, - pericardul; - cordul; - nervii frenici, drept şi stâng şi vasele pericardicofrenice. De la baza cordului pornesc marile vase arteriale, aorta din ventriculul stâng şi trunchiul pulmonar din ventriculul drept şi coboară vena cavă superioară în atriul drept.
Mediastinul mijlociu Este Este situ situat at într întree cele cele două două plan planur urii tang tangen ente te la faţa faţa ante anteri rioa oară ră şi pos poste teri rioa oară ră a trah trahee eei,i, fiin fiindd o regi regiun unee îngu îngust stă, ă, turt turtit ităă ante antero ropo post ster erio iorr şi alungită vertical. Conţinutul mediastinului mijlociu este reprezentat de: - trahee, cu bifurcaţia ei în cele două bronhii principale şi prima porţiune a pediculilor pulmonari. - pediculul pulmonar drept este înconjurat de un arc venos, care real realiz izea ează ză comu comuni nica carea rea medi medias asti tinu nulu luii post poster erio iorr cu cel cel ante anteri rior or,, prin prin intermediul mediastinului mijlociu. Acest arc venos este format astfel: din 16
mediastinul posterior urcă vena azygos, care în dreptul vertebrelor toracale patru patru sau cinci cinci forme formează ază o crosă crosă orient orientată ată înspre înspre medias mediastin tinul ul anter anterior ior,, deasupra pediculului pulmonar drept şi care se varsă în vena cavă superioară. - pediculul pulmonar stâng este înconjurat de un arc arterial, care real realiz izea ează ză comu comuni nica carea rea medi medias asti tinu nulu luii ante anteri rior or cu cel cel post poster erio ior, r, prin prin intermediul mediastinului mijlociu. Acest arc arterial este format astfel: din mediastinul anterior urcă aorta ascendentă, care formează o crosă/arcul aortei orientată înspre mediastinul posterior, deasupra pediculului pulmonar stâng şi care se continuă ca şi aortă descendentă sau toracală. - cei doi nervi vagi coboară din mediastinul anterior, plasându-se pe faţa posterioară a bronhiilor principale. În unghiul traheoesofagian stâng se găseşte nervul laringeu recurent stâng, care porneşte din nervul vag stâng pe sub crosa aortei. - peritraheal şi la nivelul bifurcaţiei traheei se găsesc numeroşi noduli limfatici, grupaţi în noduli paratraheali drepţi şi stângi şi traheobronhici inferiori.
Mediastinul posterior Este situat dorsal de faţa posterioară a traheei, între aceasta şi faţa anterioară a corpurilor vertebrelor toracale. Extremitatea inferioară a acestei regiun regiuni,i, situat situatăă sub orizon orizontal talaa trasat trasatăă prin prin verteb vertebra ra toraca toracală lă zece, zece, înt între re coloana vertebrală toracală şi porţiunea verticală a diafragmei, poartă numele de spaţiul inframediastinal Portal. Majoritatea structurilor structurilor pe care le conţine mediastinul mediastinul posterior sunt orientate vertical. Conţinutul mediastinului posterior este reprezentat de: - segmentul toracal al esofagului, care părăseşte mediastinul prin hiatul său situat în dreptul vertebrei T9; - porţiunea toracală a aortei descendente, care la nivelul vertebrei T10 străbate diafragma împreună cu ductul toracic; - sist sistem emuul venelo nelorr azyg zygos, os, vena azyg ygos os în drea dreapt ptaa şi venele nele hemiazygos şi hemiazygos accesorie în stânga; - ductul toracic, situat retroesofagian, urcă din cavitatea abdominală şi perforează diafragma prin hiatul aortei; - trunchiurile simpatice toracale, localizate pe feţele anterolaterale ale verteb vertebrel relor or toraca toracale, le, sub fasci fasciaa endoto endotorac racică ică;; din ele se despr desprind ind nervii nervii splanhnici; - nerv nervii ii vagi vagi,, ajun ajunşi şi din din medi medias asti tinu null mi mijl jloc ociu iu,, pe sub sub pedi pedicu culii lii pulmonari; - nodulii limfatici mediastinali posteriori.
17
Pericardul Inim Inimaa şi prim primaa porţ porţiu iune ne a vase vaselo lorr mari mari sunt sunt înve înveli lite te de un sac sac fibroseros care se numeşte pericard (fig.24). La nivelul originii marilor vase acest sac se contopeşte cu adventiţia acestora. Pe feţele anterolaterale se găsesc găsesc nervii nervii frenic frenicii şi ramuri ramurile le peric pericard ardico icofre frenic nicee ale artere arterelor lor toraci toracice ce interne. În porţiunea adiacentă cavităţilor pleurale este acoperit de pleura parietală. Pericardul este format din două învelişuri: - pericardul fibros, membrana groasă externă, care este traversat de vasele mari şi se ancorează la centrul tendinos al diafragmei; - pericardul seros, membrana internă, formată la rândul ei din două foiţe: parietală/externă viscerală/internă, care înveleşte intim inima şi vasele şi care se mai numeşte epicard. Între cele două foiţe ale pericardului seros se delimitează cavitatea pericardică, virtuală, care conţine o minimă cantitate de lichid. Prin Prin reflec reflectar tarea ea foiţel foiţelor or peric pericard ardice ice la nivelu nivelull marilo marilorr vase vase şi al cavităţilor cordului se formează sinusul transvers al lui Theile şi sinusul oblic al lui Haller.
Inima Inima este situată în mediastinul anterior, etajul inferior; 2/3 ale inimii sunt situate la stânga liniei mediosagitale a corpului. Configuraţia externă Are formă de piramidă triunghiulară, cu axa mare orientată de sus în jos, de la dreapta la stânga şi din posterior spre anterior. (fig.25 şi fig.26). Cele trei feţe ale cordului sunt: - sternocostală/anterioară - convexă, orientată anterolateral drept; - diafragmatică/inferioară - plană, mulată pe versantul anterior al diafragmei; - pulmonară/laterală stângă - convexă, orientată posterolateral stâng. Cele trei feţe prezintă un sector anterior - ventricular şi unul posterior - atrial, fiind delimitate prin trei margini, una dreaptă, ascuţită şi două stângi, rotunjite. Baza Baza cord cordul ului ui este este post poster erio ioar ară, ă, supe superi rioa oară ră şi la drea dreapt ptaa li lini niei ei medios mediosag agita itale, le, iar vârful vârful este este situa situatt anteri anterior, or, inferi inferior or şi la stânga stânga lin liniei iei mediosagitale. Dacă baza aparţine sectorului atrial, vârful cordului se găseşte la nivelul ventriculului stâng. Pe suprafaţa externă a cordului apar trei şanţuri: - interatrial, care separă atriile; 18
- interventricular, care separă ventriculele; - int intera eratrio trioven ventri tricul cular/ ar/cor coron onar, ar, care care separă separă atriil atriilee - situat situatee poster posterior ior,, de ventricule – situate anterior. Faţa sternocostală a inimii prezintă două segmente: - anteri anterior, or, ventr ventricu icular lar,, care care conţin conţinee orific orificiul iul aortic aortic,, orific orificiul iul trunch trunchiul iului ui pulmonar, şanţul interventricular anterior, cea mai mare parte a ventriculului drept şi o porţiune a ventriculului stâng, pe care se află apexul; - posterior, atrial, corespunzând celor două urechiuşe/auricule. Faţa diafragmatică, cu cele două segmente ale sale: - anterior, ventricular, separat prin şanţul interventricular într-un ventricul drept şi unul stâng; - posterior, atrial, cu segmentul posterior al şanţului interatrial şi orificiul venei cave inferioare. Faţa pulmonară, împărţită de partea stângă a şanţului coronar în două segmente: - anterior, ventricular, corespunzând corespunzând ventriculului stâng; - posterior, atrial, care corespunde auriculului stâng. Baza cordului este împărţită de şanţul interatrial în două segmente: - drept, delimitat de cele două vene cave; -stâng, între cele patru orificii ale venelor pulmonare. Vârful inimii este situat la stânga şanţului interventricular anterior şi aparţine ventriculului stâng. Structura inimii Inima este formată dintr-un strat muscular gros, complex, care se numeşte miocard, învelit la exterior de epicard (foiţa viscerală a pericardului seros) şi tapetat la interior de endocard. Miocardul este alcătuit din fibre musculare striate şi o componentă fibroasă, neextensibilă, care reprezintă aparatul fibros al inimii. Aparatul fibros cuprinde patru inele fibroase, situate la nivelul celor patru orificii valvulare ale cordului şi două triunghiuri fibroase, în dreptul orificiilor atrioventriculare, la locul emergenţei aortei ascendente. Miocardul atrial este mult mai puţin dezvoltat comparativ cu cel vent ventri ricu cula lar, r, dife difere renţ nţee semn semnif ific icat ativ ivee semn semnal alân ându du-se -se şi într întree cele cele două două ventri ventricul cule. e. Exist Existăă două două stratu straturi ri muscul musculare are striat striate, e, unul unul super superfic ficial ial,, care care circumscrie ambele atrii, respectiv ventricule şi unul profund, care înveleşte separat fiecare dintre aceste sectoare ale cordului; la nivelul ventriculelor stratu stratull profun profundd contri contribui buiee la formar formarea ea segme segmentu ntului lui muscul muscular ar al septul septului ui interventricular. Configuraţia internă a inimii drepte Inima dreaptă este reprezentată de atriul drept şi ventriculul drept. 19
Atriul drept are o formă cubică, cu axa mare verticală, fiind format din şase pereţi (fig.27): - lateral - conţine muşchi pectinaţi, cu aspect dinţat; - medial, septal - prezintă septul interatrial, cu fosa ovală şi septul atrioventricular; - superior - orificiul venei cave superioare; - inferior inferior - orificiul orificiul venei cave inferioare, inferioare, cu valvula valvula lui Eustachi Eustachioo şi orificiul sinusului coronar; - posterior - cu proeminenţele date de creasta terminală His (între orificiile celor două vene cave) şi tuberculul intervenos Lower; - anteri anterior or - acest acest perete perete prezin prezintă tă orific orificiul iul atriov atriovent entric ricula ularr drept, drept, tricuspidian. Ventriculul drept are forma unei piramide triunghiulare, cu trei pereţi, o bază şi un vârf (fig.27): - anteri anterior or - coresp corespund undee feţei feţei sterno sternoco costa stale le şi prezin prezintă tă un muşch muşchii papilar anterior, foarte bine reprezentat; - septal - corespunde septului interventricular şi are ataşaţi mai mulţi muşchi papilari mici; - inferior/posterior - în dreptul feţei diafragmatice, cu muşchii papilari inferiori/posteriori; - vârful - cu aspect cavernos; - baza baza - cupri cuprinde nde orific orificiul iul atriov atriovent entric ricula ularr drept drept sau tricus tricuspid pidian ian,, interpus între atriul drept şi ventriculul drept. Acest orificiu este închis de valva atrioventriculară dreaptă sau tricuspidiană, inserată pe inelul fibros şi formată din trei cuspide - anterioară, posterioară/inferioară şi septală. Cele trei trei cuspid cuspidee sunt sunt legate legate de pereţ pereţii ii coresp corespunz unzăto ători ri ai ventri ventricul cululu uluii drept, drept, respectiv de muşchii papilari descrişi anterior, prin coarde tendinoase. Cav Cavitat itatea ea ven ventric tricul ulul uluui drept rept este ste îm împpărţi ărţită tă într într-u -unn sec sector tor posteroinferior – camera de umplere, care comunică cu atriul drept prin orificiul atrioventricular drept şi într-un sector anterosuperior – camera de evacuare, continuată de infundibul (compartiment îngust), care se deschide în trunchiul pulmonar. La nivelul comunicării ventriculului drept cu trunchiul artere artereii pulmon pulmonare are se găseşt găseştee orific orificiul iul trunc trunchiu hiului lui pulmon pulmonar. ar. Acesta Acesta este este prevăzut cu o valvă arterială, formată din trei valvule sigmoide, în cuib de rândunică - dreaptă, stângă, anterioară (fig.28 şi fig.29). Ventriculul drept are peretele muscular mult mai gros decât al atriului drept, iar pe suprafaţa internă prezintă, în afara muşchilor papilari, trabecule cărn cărnoa oase se.. Una Una dint dintre re aces aceste tea, a, trab trabec ecul ulaa sept septom omar argi gina nală lă sau sau band bandaa moderatoare, este întinsă între muşchiul papilar anterior şi peretele septal şi conţine ramura dreaptă a fasciculului atrioventricular His. Configuraţia internă a inimii stângi Inima stângă este reprezentată de atriul stâng şi ventriculul stâng. 20
Atriul stâng de formă cubică, cu axa mare transversală, are şase pereţi (fig.30): - lateral lateral - conţine conţine orificiul orificiul auriculul auriculului ui stâng şi muşchi muşchi pectinaţi, pectinaţi, cu aspect dinţat; - medial, septal - prezintă septul interatrial, cu valvula găurii ovale, care închide orificiul septal din viaţa embrionară; - superior - neted; - inferior - neted; - post poster erio iorr - cu cele cele patr patruu orif orific icii ii ale ale vene venelo lorr pulm pulmon onar are, e, două două superioare şi două inferioare; - anterior - acest perete prezintă orificiul atrioventricular stâng, mitral. Ventriculul stâng are forma unui con, cu doi pereţi, o bază şi un vârf (fig.31): - septal - corespunde septului interventricu icular şi septului atrioventricular (separă atriul drept de ventriculul stâng); are ataşaţi mai mulţi muşchi papilari mici; - lateral stâng - în dreptul feţei laterale stângi a cordului, cu cei doi muşchi papilari; - vârful - cu aspect cavernos, ocupă apexul inimii; - baza - cuprinde orificiul atrioventricular stâng sau mitral, interpus între atriul stâng şi ventriculul stâng. Acest orificiu este închis de valva atrioventriculară stângă sau mitrală, inserată pe inelul fibros şi formată din două cuspide – anterioară/ septală şi posterioară. Cele două cuspide sunt legate de pereţii corespunzători ai ventriculului stâng, respectiv de muşchii papilari descrişi anterior, prin coarde tendinoase. Cav Cavitat itatea ea vent ventri ricu culu lulu luii stâ stâng este este îm împpărţ ărţit ităă într într-u -unn sec sector tor posteroinferior – camera de umplere, care comunică cu atriul stâng prin orificiul atrioventricular stâng şi într-un sector anterosuperior – camera de evacuare, continuat în aorta ascendentă. La nivelul comunicării ventriculului stâng cu aorta se găseşte orificiul aortic. Acesta este prevăzut cu o valvă arterială, formată din trei valvule sigmoide, în cuib de rândunică – dreaptă, stângă, posterioară. Valvula semilunară posterioară este noncoronară, în timp ce de la nivelul celorlalte două valvule, coronare, pornesc arterele coronare, dreaptă şi stângă (fig.32). Vent Ventri ricu culu lull stân stângg are are pere perete tele le musc muscul ular ar mult mult mai mai gros gros decâ decâtt al vent ventri ricu culu lulu luii drep dreptt (fig (fig.3 .33) 3),, iar iar pe supr supraf afaţ aţaa inte intern rnăă prez prezin intă tă,, în afar afaraa muşchilor papilari, trabecule cărnoase. Sistemul excito-conductor al inimii. Miocardul specific. Este înglobat în miocard, având rolul de a genera şi conduce stimulii electr electrici ici necesa necesari ri activi activităţ tăţii ii ritmic ritmicee a cordu cordului lui.. (fig.3 (fig.34). 4). Acest Acest sistem sistem se compune din: 21
- nodulul sinuatrial, localizat în şanţul terminal, la locul de vărsare al venei cave superioare în atriul drept. Este centrul primar de comandă al inim inimii ii,, gene generâ rând nd unda unda de exci excita taţie ţie a cord cordul ului ui.. În prez prezen entt exis există tă dove dovezi zi electr electrofi ofizio ziolog logice ice şi histol histolog ogice ice sufici suficien ente te care care să ateste ateste existe existenţa nţa căilor căilor preferenţiale pentru conducerea mai rapidă a impulsului între atrii şi spre nodulul atrioventricular. Aceste căi sunt în număr de trei şi se numesc căi internodale. - nodulul atrioventricular, situat pe peretele inferior al atriului drept, în vecinătatea septului interatrial şi al locului de vărsare al sinusului coronar. - fasciculul atrioventricular continuă nodulul atrioventricular şi este format dintr-un trunchi comun, care străbate trigonul fibros drept şi două ramuri, care încalecă segmentul muscular al septului interventricular. Ramura dreaptă merge spre apex, având traiect subendocardic, intră în trabecula septomarginală, asigurând inervaţia muşchilor papilari, iar apoi se divide în fibre subţiri (reţeaua fibrelor lui Purkinje), care asigură inervaţi celorlalte părţi ale ventriculului. Ramura stângã are un traiect superficial similar de-a lungul feţei stângi a septului, dar se ramifică mai devreme în două sau mai mult multee fibr fibree (reţ (reţea ea Pu Purk rkin inje je), ), asig asigur urân ândd iner inerva vaţi ţiaa muşc muşchi hilo lorr papi papila lari ri şi ventriculari stângi.. Vascularizaţia inimii Vascularizaţia inimii este asigurată de cele două artere coronare, dreaptă şi stângă. Arterele coronare reprezintă primele ramuri ale aortei ascendente şi pornesc din sinusurile aortice drept şi stâng, situate deasupra valvulelor valvei aortice.(fig.32, 35 şi 36). Artera coronară stângă este originară din sinusul aortic stâng, iar trunchiul ei este mascat între trunchiul pulmonar şi auriculul stâng. Ajunsă în şanţul atrioventricular se desparte într-o ramură circumflexă şi într-o ramură interventriculară anterioară. Artera circumflexă pătrunde în segmen segmentul tul stâng stâng al şanţul şanţului ui atriov atriovent entric ricula ular, r, de unde, unde, ocolin ocolindd margin marginea ea stângă stângă a ini inimii mii ajung ajungee în şanţul şanţul int interv erven entric tricula ularr poste posterio rior/i r/infe nferio rior. r. De-a De-a lungul traseului dă ramuri atriale, o ramură ventriculară marginală şi ramuri ventriculare posterioare spre ventriculul stâng. Artera Artera interventr interventricula iculară ră anterioară anterioară coboară coboară în şanţul omonim omonim spre apexul cardiac. Această arteră emite ramuri „diagonale” spre ventriculul stâng şi ramuri mai scurte spre ventriculul drept. De pe faţa profundă a arterei se desp esprin rind ramu ramuri rile le sep septale tale,, care are asig asiguură vasc ascula ulariz rizaţia aţia sep septul tului interventricular. Artera coronară dreaptă se desprinde din sinusul aortic drept şi se îndreaptă spre extremitatea dreaptă a şanţului coronar, unde este mascată de urechiuşa dreaptă. Şanţul coronar o conduce, ocolind marginea inferioară a 22
inim inimii ii,, spre spre şanţ şanţuul inte interrvent ventri ricu cula larr poste osteri rioor und unde devin evinee arte rteră interventriculară posterioară. Artera coronară dreaptă dă ramuri atriale pentru atriul stâng şi ramuri ventri ventricul culare are spre spre ventri ventricul culul ul stâng, stâng, inclus inclusiv iv o ramură ramură margin marginală ală dreapt dreaptăă constantă. În trecerea sa prin şanţul interventricular posterior, artera coronară furniz furnizeaz eazăă ramuri ramuri septal septalee perfor perforant antee şi ramuri ramuri ventri ventricul culare are scurte scurte pentr pentruu ventriculul stâng. Două dintre ramurile arterelor coronare necesită o atenţie deosebită deoarece vascularizează vascularizează zone importante importante ale sistemului sistemului conductor. conductor. Nodulul sinuatrial este irigat de ramura nodului sinuatrial a arterei coronare drepte în 60-70% din cazuri sau de ramura nodului sinuatrial a arterei coronare stângi în 30-40% din cazuri. Artera Artera nodulu noduluii atriov atriovent entric ricula ularr se despri desprinde nde din artera artera corona coronară ră dreaptă la nivelul la care aceasta pătrunde în şanţul interventricular posterior (fig.36). Fasciculul atrioventricular şi ramurile acestuia sunt vascularizate de artera nodului atrioventricular şi de ramurile septale posterioare şi anterioare ale arterelor interventriculare Dist Distri ribu buţi ţiaa arte artere relo lorr coro corona nare re desc descri risă să mai mai sus sus este este cea cea mai mai des des întâ întâln lnit ită. ă. Arte Artere rele le coro corona nare re stân stângă gă sau sau drea dreapt ptăă pot pot avea avea o cont contri ribu buţi ţiee preponderentă sau dominantă în vascularizaţia feţei posterioare/inferioare a ventriculelor sau pot avea contribuţii aproximativ echilibrate. Cunoa Cunoaşte şterea rea acest acestor or varia variante nte anato anatomic micee dobân dobândeş deşte te o import importanţ anţăă deosebită în interpretarea angiogramelor coronariene. În distribuţia cea mai obiş obişnu nuit ită, ă, arte artera ra coro corona nară ră drea dreapt ptăă este este domi domina nant ntă, ă, dând dând ramu ramuri ri spre spre ventri ventricul culul ul stâng stâng şi ramura ramura int interv erven entric tricula ulară ră poster posterioa ioară ră (fig.3 (fig.37). 7). Când Când circul circulaţi aţiaa este este echil echilibr ibrată ată,, ramura ramura circum circumfle flexă xă a artere artereii corona coronare re stângi stângi vascularizează faţa posterioară a ventriculului stâng în întregime (fig.38). În situaţia în care artera coronară stângă este dominantă, ramura circumflexă se termină ca arteră interventriculară posterioară (fig.39). Din punct de vedere anatomic, fiecare arteră coronară reprezintă un circuit închis, cu numeroase anastomoze intracoronariene şi intercoronariene. Din punct de vedere fiziologic şi fiziopatologic însă, anastomozele nu sunt func funcţi ţion onal ale, e, oclu ocluzi ziaa brus bruscă că a unei unei arte artere re cond conduc ucân ândd la infa infarc rcti tiza zare reaa teritoriului aferent. Drenajul venos al inimii Cea mai mare parte a sângelui venos al inimii este colectată printr-un sistem de vene care converg în sinusul coronar. Acesta este situat în partea posterioară a şanţului coronar şi se deschide în atriul drept, între orificiul venei cave inferioare şi cel al valvei tricuspide. Venele mari urmează traiectul arterelor, dar terminologia lor este diferită. (fig.40). Marea venă a inimii (coronara mare) este situată în şanţul interventricular anterior, fiind satelita arterei interventriculare anterioare şi a 23
arterei circumflexe. Se varsă în extremitatea stângă a sinusului coronar. Vena mijl mi jloc ocie ie a inim inimii ii (int (inter erve vent ntri ricu cula lara ra post poster erio ioar ară) ă) este este sate sateli lita ta arte artere reii interventriculare posterioare în şanţul omonim şi se varsă în sinusul coronar în apropierea orificiului de vărsare al acestuia în atriul drept. Vena mică a inim inimii ii (cor (coron onar araa mi mică că)) este este sate sateli lita ta arte artere reii coro corona nare re drep drepte te în şanţ şanţul ul atrioventricular drept şi se varsă în extremitatea dreaptă a sinusului coronar. Vena oblică a atriului stâng (vena lui Marshall) este situată pe peretele posterior al acestei cavităţi şi se drenează în primul segment al sinusului coronar. Venele posterioare ale ventriculului stâng se localizează pe peretele inferior al cordului şi se varsă în sinusul coronar spre extremitatea dreaptă a acestuia. În afara acestui sistem venos superficial, există şi un sistem profund reprezentat de vene mici, localizate cu precădere în pereţii atriului drept, dar şi vene anterioare, situate pe faţa anterioară a atriului şi ventriculului drept. Aceste vene drenează aproximativ 40% din sângele venos al cordului şi se deschid în atriul drept. Limfaticele inimii Limfa inimii este drenată de trei reţele (subepicardică, miocardică şi subendocardică), care se adună în două trunchiuri colectoare, unul drept şi unul stâng, de unde ajunge în nodulii mediastinali anteriori şi în cei de la nivelul bifurcaţiei traheei. Inervaţia inimii Este mixtă, simpatică - de la nivelul trunchiului simpatic cervical şi a gangli ganglionu onului lui stelat stelat şi parasi parasimpa mpatic ticăă - din nervul nervul vag şi nervul nervul laring laringeu eu recurent.
Proiecţia cordului şi a orificiilor valvulare pe peretele anterior al osteotoracelui Cordul se proiectează în limitele unui patrulater delimitat astfel: a) Proiecţia marginii drepte se face printr-o linie care trece: - la dreapta articulaţiei sternocondrocostale a treia; - spre extremitatea sternală a cartilajului coastei a şasea (îl atinge la cca. 2,5 cm lateral dreapta de linia mediosagitală). Linia reprezintă conturul venei cave superioare şi a atriului drept. b) Proiecţia marginii inferioare se face printr-o linie care trece: - orizontal de la reperul precedent spre spaţiul intercostal cinci din stânga (îl atinge la cca. 8,5 cm lateral stânga de linia mediosagitală); este sediul şocului apexian. Linia reprezintă conturul ventriculului drept şi, pe o mică porţiune, al ventriculului stâng. 24
c) Proiecţia marginii stângi se face printr-o linie care trece: - ascendent de la reperul precedent la cel de al doilea cartilaj costal stâng (îl atinge la cca. 3,5 cm lateral stânga de linia mediosagitală). Linia reprezintă conturul ventriculului şi atriului stâng. d) Proiecţia marginii superioare se face printr-o linie care trece: - orizontal de la reperul precedent la extremitatea sternală a cartilajului coastei a treia din dreapta. Această proiecţie nu trebuie considerată fixă, variantele normale ale formei inimii, poziţia corpului şi mişcările respiratorii modificând aspectul descris. (fig.41). Pe viu mărimea reală a cordului poate fi determinată prin per percu cuţi ţie, e, obţi obţinâ nând nduu-se se o arie arie patr patrul ulat ater erăă înca încadr drat atăă în li limi mite tele le mai mai sus sus menţionate, numită matitate relativă. Matitatea absolută este dată de aria cardiacă care vine în contact direct cu peretele anterior al osteotoracelui, fără interpunerea structurilor osoase sau a plămânilor. Această arie se proiectează la stânga sternului, sub coasta a patra stângă. În fig.42 pot fi observate proiecţiile la suprafaţă ale orificiilor celor patru valve - pulmonară, aortică şi atrioventriculare: - orificiul trunchiului pulmonar în spaţiul doi intercostal drept, înapoia sternului; - orificiul aortei în spaţiul doi intercostal stâng, înapoia sternului; - orificiul atrioventricular drept în spaţiul patru intercostal drept, lângă stern; - orific orificiul iul atriov atriovent entric ricula ularr stâng stâng la nivelu nivelull extgre extgremit mităţi ăţiii sterna sternale le a cartilajului coastei a patra din stânga. Sediul optim de auscultaţie a zgomotelor cardiace nu coincide din punct de vedere topografic cu sediul anatomic al valvelor descris anterior. Astfel, locul de auscultaţie al valvelor se proiectează după cum urmează: - orificiul pulmonar în spaţiul doi intercostal stâng, parasternal; - orificiul aortic în spaţiul doi intercostal drept, parasternal; - orif orific iciu iull atri atriov oven entr tric icul ular ar drep drept/ t/tr tric icus uspi pidi dian an la baza baza apen apendi dice celu luii xifoidian; - orificiul atrioventricular stâng/mitral în spaţiul intercostal cinci din stânga, suprapus şocului apexian.
Vasele mari Vasele mari sunt situate în etajul superior al mediastinului anterior şi sunt dispuse în două planuri: anterior venos şi posterior arterial. Vena cavă superioară Vena Vena cavă cavă supe superi rioa oară ră se form formea ează ză prin prin unir unirea ea celo celorr două două vene vene brahiocefalice, dreaptă şi stângă, înapoia primei articulaţii sternocostale din dreapta. (fig.43). 25
Vena Vena brahio brahioce cefal falică ică dreapt dreaptăă rezult rezultăă în urma urma conflu confluen enţei ţei venel venelor or jugulară internă şi subclaviculară din dreapta; este scurtă şi are un traiect aproape vertical spre locul de unire cu corespondenta controlaterală. Lateral de ea se plasează nervul frenic drept, în timp ce nervul vag drept este situat posteromedial. Vena Vena brah brahio ioce cefa fali lică că stân stângă gă rezu rezult ltăă în urma urma conf conflu luen enţe ţeii vene venelo lor r jugulară internă şi subclaviculară din stânga; este mai lungă şi are un traiect obli oblicc desc descen ende dent nt,, de la stân stânga ga la drea dreapt pta, a, încr încruc uciş işân ândd ante anteri rior or arte artera ra subcla subclavic vicula ulară ră stângă stângă,, artera artera caroti carotidă dă comună comună stângă stângă,, trunch trunchiul iul arteri arterial al brahiocefalic şi nervii frenic şi vag din stânga. Venele toracice interne şi vena tiroidă inferioară se drenează în venele brahiocefalice. Vena cavă superioară coboară perpendicular spre atriul drept, înainte de a intra în acesta recepţionând crosa venei azygos, după ce aceasta a încălecat pediculul pulmonar drept. Lateral dreapta de venă se găsesc nervul frenic drept şi pleura mediastinală dreaptă, posterior de ea artera pulmonară dreaptă şi vena pulmonară superioară dreaptă, iar la stânga (şi posterior) aorta ascendentă şi crosa aortei. Trunchiul pulmonar Are originea în ventriculul drept, fiind situat iniţial anterior aortei ascendente; ulterior se plasează la stânga aortei şi intră sub crosa acesteia unde se divide în cele două artere pulmonare, dreaptă şi stângă. Artera pulmonară dreaptă, mai lungă, trece pe sub arcul aortic şi posterior de vena cavă superioară pentru a ajunge în hilul pulmonar drept. Artera pulmonară stângă are un traseu mai scurt spre hilul plămânului stâng. În apro apropi pier erea ea punc punctu tulu luii de bifu bifurc rcaţ aţie ie a trun trunch chiu iulu luii pulm pulmon onar ar,, arte artera ra pulmonară stângă este legată de concavitatea arcului aortic printr-un fascicul de ţesut fibros numit ligament arterial; posterior şi în stânga acestuia se află nervul laringeu recurent stâng, originar din nervul vag stâng sub arcul aortic. Aorta ascendentă Are originea în ventriculul stâng, prezentând la acest nivel o dilataţie bulbul aortei, căruia îi corespund, în lumenul vasului, buzunăraşele valvei aortice din care pornesc arterele coronare. (fig.44). Este cuprinsă în totalitate în sacul pericardic, pericardic, la dreapta ei ei plasându-se urechiuşa dreaptă dreaptă şi vena cavă cavă superioară. Iniţial, se găseşte posterior trunchiului pulmonar, iar apoi se încu încurb rbea ează ză la drea dreapt pta, a, supe superi rior or şi ante anteri rior or,, cont contin inuâ uând nduu-se se din din drep dreptu tull articulaţiei sterno-condro-costale doi din dreapta cu arcul/crosa aortei. Arcu Arcull aort aortei ei,, situ situat at extr extrap aper eric icar ardi dic, c, cont contin inuă uă trai traiec ectu tull aort aortei ei ascendente posterior şi spre stânga,de la reperul osos precedent până pe marginea stângă a vertebrei T4, fiind situată într-un plan aproape sagital. 26
Punctul cel mai înalt al crosei se proiectează înapoia mijlocului manubriului sterna sternal.l. Anteri Anterior or arculu arculuii aortic aortic se găsesc găsesc tim timusu usull şi vena vena brahio brahioce cefal falică ică stângă, iar posterior faţa anterioară şi stângă a traheei şi pediculul pulmonar stâng, pe care îl încalecă. Sub arcul aortei se bifurcă trunchiul pulmonar, artera pulmonară dreaptă trecând posterior de crosă, iar artera pulmonară stângă fiind suspendată de ea prin ligamentul arterial. Nervul vag stâng se situează pe versantul stâng al crosei, furnizând nervul laringeu recurent stâng, care trece pe sub crosă şi se reîntoarce în jgheabul traheoesofagian. Lateral şi anterior nervului vag stâng se situează nervul frenic stâng, însoţit de artera şi venele pericardiacofrenice. Din convexitatea crosei se desprind trei artere mari, care dinspre dreapta spre stânga sunt: trunchiul brahiocefalic, artera carotidă comună stângă şi artera subclaviculară stângă. Trunchiu Trunchiull brahiocefa brahiocefalic lic are un traiect traiect ascenden ascendent,t, uşor spre dreapta, dreapta, corespunzând liniei care uneşte extremitatea sternală a cartilajului coastei a doua din dreapta cu articulaţia sternoclaviculară de aceeaşi parte. La acest nivel se bifurcă în artera carotidă comună dreaptă şi artera subclaviculară dreaptă. Raporturile trunchiului brahiocefalic sunt: posterior - faţa anterioară a traheei, anterior anterior - vena brahiocefalică brahiocefalică stângă şi vena tiroidiană tiroidiană inferioară, ante antero rola late tera rall drea dreapt ptaa – vena vena brah brahio ioce cefa fali lică că drea dreapt ptă, ă, late latera rall – pleu pleura ra mediastinală şi apexul pulmonar drept. Arte Artera ra caro caroti tidă dă comu comună nă stân stângă gă porn porneş eşte te post poster erio iorr şi la stân stânga ga trunchiului brahiocefalic, având un traiect de la mijlocul manubriului sternal spre articulaţia sternoclaviculară stângă, pe flancul stâng al traheei. Artera este intersectată anterior de vena brahiocefalică stângă. Artera subclaviculară stângă se desprinde posterior şi la stânga arterei precedente, proiectându-se pe o linie care uneşte mijlocul marginii stângi a manubriului sternal cu articulaţia sternoclaviculară stângă. După un scurt traiect rectiliniu înapoia articulaţiei sternoclaviculare stângi, artera devine convexă superior, se plasează pe versantul anterior al domului pleural stâng, încalecă prima coastă şi pătrunde în hiatul interscalenic. Pe faţa anterioară a arterei se găsesc vena brahiocefalică stângă şi nervul vag stâng, iar lateral stânga vasele pericardiacofrenice stângi. Vena cavă inferioară Cea mai mare parte a venei cave inferioare se află în cavitatea abdominală, segmentul său intratoracic fiind foarte scurt. După ce trece prin porţiunea centrală tendinoasă a diafragmei, la dreapta liniei mediosagitale, ocupă recesul cardiodiafragmatic drept. Vena cavă inferioară se deschide în atriul drept al inimii.
Alte structuri mediastinale sau paravertebrale Nervii frenici 27
Nervii frenici se formează în regiunea cervicală din ramurile ventrale ale nervilor cervicali trei, patru şi cinci; în principal, ei asigură inervaţia moto motori riee a diaf diafra ragm gmei ei şi acce acceso sor, r, iner inerva vaţi ţiaa senz senzit itiv ivăă a medi medias asti tinu nulu lui,i, pericardului şi pleurei. Traiectul nervilor poate fi urmărit în fig.45 şi fig.46. La origine nervii se găsesc în defileul interscalenic, între muşchiul scalen anterior şi cel mijlociu, coborând spre orificiul superior al toracelui pe faţa anterioară a muşchiului scalen anterior. La baza gâtului se situează anterior de artera artera subcla subclavic vicula ulară ră şi înapoi înapoiaa venei venei subcla subclavic vicula ulare. re. Nervul Nervul frenic frenic pătrunde în mediastinul anterior prin orificiul superior al toracelui, între vena şi artera subclaviculară şi pe faţa anterioară a domului pleural. Ner Nervu vull fren frenic ic drep dreptt cobo coboar arăă vert vertic ical al,, uşor uşor obli oblicc ante anteri rior or avân avândd următoarele raporturi: - anterior - timusul, plastronul sternocostal şi vasele toracice interne; - poste posterio riorr - artera artera subcla subclavic vicula ulară ră dreaptă, dreaptă, crosa crosa venei venei azygos azygos,, traheea, nervul vag drept, iar mai jos cu pediculul pulmonar drept; - lateral - pleura mediastinală dreaptă; - medi medial al - vena vena brah brahio ioce cefa fali lică că drea dreapt ptă, ă, vena vena cavă cavă supe superi rioa oară ră,, pericardul, atriul drept şi vena cavă inferioară. Nervul Nervul frenic stâng coboară coboară oblic oblic inferior, inferior, anterior şi lateral având având următoarele raporturi: - anterior - timusul, plastronul sternocostal şi vasele toracice interne; - posterior - artera subclaviculară subclaviculară stângă, ductul ductul toracic, crosa aortei, iar mai jos cu pediculul pulmonar stâng; - lateral - pleura mediastinală stângă; - medial - arcul aortei, arterele subclaviculară stângă şi carotidă comună stângă, nervul vag stâng, pericardul, atriul stâng şi ventriculul stâng. Deasupra feţei superioare a diafragmei se termină prin diviziune în 34 ramuri terminale, destinate diafragmei, venei cave inferioare şi glandelor suprarenale. Aorta toracică Porţiunea descendentă a arcului aortic devine aorta toracică, care se întinde de la nivelul marginii stângi a vertebrei T4 până la hiatul omonim al diafragmei, fiind situată în mediastinul posterior. Iniţial aorta toracică este situată în stânga coloanei vertebrale şi a esofagului, apoi, de la nivelul vertebrei T6, se plasează posterior de esofag, înde îndepă părt rtân ându du-l -l de colo coloan ană, ă, iar iar pe măsu măsură ră ce cobo coboar arăă prin prin medi medias asti tinu null posterior se deplasează treptat spre dreapta. În consecinţă, la ieşirea din cavi cavita tate teaa tora toraci cică că,, trec trecân ândd prin prin hiat hiatul ul omon omonim im dint dintre re cei cei doi doi stâl stâlpi pi ai diafragmei, este situată anterior faţă de a douăsprezecea vertebră toracală. (fig.46). Raporturile aortei toracale sunt: 28
- anterior - pediculul pulmonar stâng şi esofagul; - post poster erio iorr - în drea dreapt ptaa duct ductul ul tora toraci cic, c, vena vena azyg azygos os şi colo coloan anaa vertebrală, iar în stânga vena hemiazygos şi pleura mediastinală. Ramurile viscerale ale aortei toracale sunt arterele bronhice, care au fost deja menţionate, precum şi cele destinate esofagului, pericardului şi diafragmei. Ramuri Ramuri import important antee sunt sunt cele cele nouă nouă perech perechii de artere artere int interc ercost ostale ale pos poste teri rioa oare re,, care care vasc vascul ular ariz izea ează ză ulti ultime mele le nouă nouă spaţ spaţii ii inte interc rcos osta tale le.. Vascu Vascular lariza izaţia ţia prime primelor lor două două spaţii spaţii int interc ercost ostale ale este este asigur asigurată ată de artera artera interc int ercost ostală ală suprem supremăă (din (din trunch trunchiul iul costoc costocerv ervica ical), l), iar a ult ultimu imului lui spaţiu spaţiu intercostal prin arterele subcostale. Trunchiul simpatic toracic Este format din 11-12 ganglioni toracici dispuşi sub forma a două lanţuri verticale care coboară paravertebral drept şi stâng, în mediastinul posterior, fiind acoperit de pleura costală. Ganglionii sunt legaţi între ei prin ramuri ramuri int interg ergang anglio liona nare, re, primu primull fuzion fuzionând ând cu ult ultimu imull gangl ganglion ion cervic cervical, al, formân formândd gangli ganglionu onull stelat stelat - cervic cervicoto otorac racic. ic... (fig.4 (fig.455 şi fig.46 fig.46). ). Gangli Ganglioni oniii comunică cu nervii intercostali prin intermediul ramurilor comunicante albe şi cenuşii. Din trunchiul simpatic toracic se desprind ramuri viscerosenzitive pentru pentru inimă, nervii nervii cardiaci, cardiaci, plexul aortei aortei toracice, toracice, plexul plexul pulmonar pulmonar şi cei doi nervi splanhnici. Nervul splanhnic mare ia naştere din rădăcini pornite din gangli ganglioni oniii simpa simpatic ticii T6-T9 T6-T9,, iar nervul nervul splanh splanhnic nic mic din gangli ganglioni oniii simpat simpatici ici T10-T T10-T11. 11. Nervii Nervii splanh splanhnic nicii coboa coboară ră spre spre medial medial şi perfor perforea ează ză segmentul lombar al diafragmei, ajungând în cavitatea abdominală la nivelul ganglionului celiac. Din ganglionii T11-T12 porneşte cel de-al treilea nerv splanhnic – imus, care trece retroperitoneal spre plexul renal. Nervii vagi la nivelul toracelui Nervii vagi reprezintă componenta componenta parasimpatică parasimpatică a sistemului nervos vegetativ în torace. Cei doi nervi nervi vagi nu au traiecte traiecte identice în torace. torace. Nervul Nervul vag drept intr intrăă în tora torace ce în apro apropi pier erea ea trah trahee eei,i, situ situân ându du-s -see iniţ iniţia iall în medi medias asti tinu null anterosuperior. De aici, trece posterior spre mediastinul mijlociu, unde se situează înapoia bronhiei drepte şi a hilului plămânului drept. La acest nivel emite ramuri pentru plexul pulmonar anterior şi posterior. Nervul îşi continuă traiectul spre mediastinul posterior, spre esofag unde, împreună cu vagul stân stângg şi fibr fibree simp simpat atic ice, e, form formea ează ză plex plexul ul esof esofag agia ian. n. După După ce esof esofag agul ul traver traversea sează ză diafra diafragma gma,, nervii nervii se indivi individua dualiz lizea ează ză din nou pe supraf suprafaţa aţa 29
anterioară a acestuia şi intră în cavitatea abdominală sub forma trunchiurilor vagale anterioare şi posterioare. Nervul vag stâng este separat de trahee de arcul aortic pe care îl părăseşte pentru a ajunge pe faţa posterioară a hilului plămânului stâng şi apoi la esofag. În momentul în care vagul traversează arcul aortei, din el se desprinde o ramură importantă, nervul laringeu recurent stâng. Acest nerv, face o buclă pe sub ligamentul arterial şi arcul aortei pentru a ajunge în şanţul dintre dintre trahee trahee şi esofag esofag.. Prin Prin jghea jgheabu bull trahe traheo-e o-esof sofag agian ian nervul nervul urcă urcă spre spre regiunea cervicală (nervul laringeu recurent drept are un traiect similar, dar se desprinde din nervul vag drept sub artera subclaviculară dreaptă, la rădăcina gâtului). Timusul Este o glandă endocrină situată în loja omonimă din partea anteroinferioară a gâtului şi mediastinul antero-superior. (fig.47). Timusul este format din doi lobi alungiţi, situaţi de o parte şi alta a liniei mediane. Dezvoltarea maximă o atinge în copilărie, involuând la adolescenţă, când se transformă în ţesut gras. Prezintă un segment cervical şi un segment mediastinal. Segm Segmen entu tull cerv cervic ical al este este acop acoper erit it de lama lama pret pretra rahe heal alăă a fasc fascie ieii cervicale şi de muşchii infrahioidieni. Raporturile la acest nivel sunt: - anterior - planurile de acoperire de mai sus; - posterior - traheea; - lateral - pachetele vasculonervoase ale gâtului; - superior - polii inferiori ai glandei tiroide. Segmentul mediastinal ocupă planul superficial al etajului anterosuperior, fiind situat retrosternal, de la nivelul articulaţiei sternoclaviculare, până la al patrulea spaţiu intercostal. Raporturile sunt: - anteri anterior or - tegume tegumentu ntul,l, plastr plastronu onull sterno sternoco costa stal,l, artere arterele le şi venel venelee toracice interne; - posterior - venele brahiocefalice, trunchiul brahiocefalic şi artera carotidă comună stângă; - lateral - pleura mediastinală, nervii frenici şi vasele pericardicofrenice; - inferior - vena cavă superioară în dreapta şi crosa aortei în stânga. Vascul Vasculari ariza zaţia ţia arteri arterială ală a tim timusu usului lui este este asigu asigurat ratăă de două două artere artere timice superioare din arterele tiroidiene inferioare, de două artere timice laterale din arterele toracice interne şi de o arteră timică mediană provenită din trunchiul brahiocefalic sau din crosa aortei. Drenajul venos este realizat de vene vene care care de vars varsăă în vena vena brah brahio ioce cefa fali lică că stân stângă gă,, vene venele le ti tiro roid idie iene ne inferioare, toracice interne şi pericardicofrenice. pericardicofrenice.
30
Limfa este vehiculată spre nodulii limfatici mediastinali anteriori, iar inervaţia este dată de nervii vagi, laringei recurenţi, cardiaci şi din plexurile perivasculare care însoţesc arterele timusului. Traheea la nivelul toracelui Traheea continuă laringele, de la marginea inferioară a cartilajului cricoid (C6) la marginea inferioară a vertebrei T4. Segmentul cervical va fi descris împreună cu regiunile cervicale. (fig.48). Are Are form formaa unui unui cili cilind ndru ru,, turt turtit it post poster erio ior, r, form format at din din 16-2 16-200 inel inelee cartilaginoase anterolaterale şi dintr-o membrană posterioară. Ultimul cartilaj are forma literei „V” şi determină spre lumenul traheei un relief caracteristic, numit carena sau „pintene traheal”. Lungimea este de aproximativ 18-21 cm, 2/3 aparţinând segmentului cervical. La interior este tapetată de o mucoasă alb-r lb-rooz, care încor ncorpporea rează nume umeroa roase gla glande nde sero eroase, se, mucoa ucoase se şi seromucoase. Trahe raheea ea pătr pătrun unde de în medi medias asti tinn prin prin orif orific iciu iull tora toraci cicc supe superi rior or,, situându-se pe linia mediană. La nivelul aperturii toracale superioare prezintă următoarele raporturi (fig.49): - ante nterio rior - planu lanuri ri vasc vascuulare lare pretr retraaheal heale: e: orig rigine inea vene venelo lor r brahi brahioce ocefal falice ice din conflu confluent entul ul jugul jugulodi odigas gastri tric, c, trunch trunchiul iul brahio brahiocef cefali alicc şi artera carotidă comună stângă; de asemenea, cei doi nervi vagi; - posterior - esofagul, artera subclaviculară stângă şi ductul toracic; - lateral - cupolele pleurale. (fig.48) În medi medias asti tinu null mi mijl jloc ociu iu ocup ocupăă o pozi poziţi ţiee cent centra rală lă,, cont contra ract ctân ândd raporturi: - ante anteri rioa oare re - manu manubr briu iull ster sterna nal, l, ti timu musu sul/ l/re rest stur urii ti timi mice ce,, vena vena brahiocefalică stângă, crosa aortei cu trunchiul brahiocefalic şi artera carotidă comună stângă şi artera tiroidiană ima (inconstantă); - posterioare - esofagul toracic, coloana vertebrală, ductul toracic şi trunchiurile simpatice; - lateral dreapta – nervul vag drept, noduli limfatici laterotraheali drepţi, crosa venei azygos, pleura mediastinală, plămânul drept, nervul frenic drept; - lateral stînga – arcul aortei, artera carotidă comună stângă, artera subclaviculară stângă, pleura mediastinală, plămânul stâng, nervul vag stâng şi nervul frenic stâng.(fig.49). La nivelul vertebrelor T4-T5 traheea se bifurcă în cele două bronhii principale, dreaptă şi stângă. Raporturile la nivelul bifurcaţiei sunt: - ante anteri rior or - term termin inaţ aţia ia aort aortei ei asce ascend nden ente te şi cros crosaa aort aortei ei,, arte artera ra pulmonară dreaptă şi vena cavă superioară; - posterior – esofagul, ductul toracic; - inferior - bifurcaţia trunchiului pulmonar; 31
- late latera rall drea dreapt ptaa – arcu arcull vene veneii azyg azygos os,, care care înca încale lecă că pedi pedicu culu lull pulmonar drept, nervul vag drept şi nodulii limfatici laterotraheali drepţi; - lateral stânga – arcul aortei, care încalecă pediculul pulmonar stâng, nervul vag stâng şi nervul laringeu recurent stâng. Arterele sunt ramuri ale arterelor tiroidiene inferioare, toracice interne şi bron bronhi hice ce,, iar iar vene venele le se dren drenea ează ză în vene venele le ti tiro roid idie iene ne infe inferi rioa oare re şi esofagiene. Limfaticele traheei ajung în nodulii limfatici traheobronhici şi laterotraheali. Inervaţia provine din nervii vagi (prin nervii laringei recurenţi) şi trunchiul simpatic. Esofagul toracic Reprez Reprezint intăă segme segmentu ntull centra centrall al media mediasti stinul nului ui poster posterior ior,, în jurul jurul căruia se dispun celelalte elemente anatomice. Esofagul este un conduct muscular, întins între faringe şi stomac şi se comp compun unee din din mai mai mult multee segm segmen ente te,, care care vor vor fi desc descri rise se la capi capito tole lele le core coresp spun unză zăto toar are. e. Lung Lungim imea ea este este de apro aproxi xima mati tivv 25 cm, cm, segm segmen entu tull mediastinal fiind cel mai lung; calibrul esofagului este variabil. La nivelul crosei aortice şi a bronhiei principale stângi prezintă două din cele patru strâmt strâmtori ori,, înt între re care care se delimi delimitea tează ză regiun regiunii dil dilata atate. te. (fig.5 (fig.50). 0). La int interi erior or prezintă o mucoasă albicioasă, acoperită de un epiteliu scuamos stratificat necheratinizat. Segmentul toracic al esofagului este delimitat superior de orificiul superior al toracelui, iar inferior de hiatul omonim al diafragmei, în dreptul vertebrei T9. Esofagul pătrunde în torace la dreapta liniei mediane, plasat între coloana vertebrală şi trahee. În partea superioară a toracelui, esofagul este situat înapoia traheei şi aortei, pentru ca apoi să se deplaseze treptat însp înspre re ante anteri rior or şi spre spre stân stânga ga,, pără părăsi sind nd cavi cavita tate teaa tora toraci cică că prin prin part partea ea musculară a diafragmei. Esof Esofag agul ului ui tora toraci cicc i se dist distin ingg două două porţ porţiu iuni ni:: una una supe superi rioa oară ră retrotraheală şi una inferioară -retropericardică. -retropericardică. Raporturile porţiunii retrotraheale sunt: - anterior – traheea şi originea bronhiei principale stângi; - posterior – coloana vertebrală; - lateral – nervii laringei recurenţi, în special cel stâng. Raporturi mai îndepărtate se stabilesc cu trunchiul brahiocefalic, artera carotidă comună dreaptă, artera subclaviculară dreaptă, nervul vag drept şi pleura mediastinală dreaptă, respectiv cu artera carotidă comună stângă, artera subclaviculară stângă, nervul vag stâng şi pleura mediastinală stângă. Raporturile porţiunii retropericardice sunt: - anterior – nodulii limfatici traheobronhici inferiori, pericardul şi atriul stâng al inimii; - posterior – aorta toracică, vena azygos, vena hemiazygos, ductul toracic şi trunchiul simpatic, elemente care o separă de coloana vertebrală; 32
- lateral – pleura mediastinală şi nervii vagi, dintre care cel stâng se plasează anterior esofagului, iar cel drept pe faţa posterioară a esofagului. (fig.50). Vascularizaţia esofagului se face prin artera tiroidiană inferioară în segmentul cervical, prin ramuri esofagiene ale aortei toracice, artere bronhice şi uneo uneori ri din din arte artere rele le inte interc rcos osta tale le în segm segmen entu tull tora toraci cicc şi prin prin ramu ramuri ri esofagiene ale arterei gastrice stângi şi arterele frenice inferioare pentru esofagul abdominal. Sângele se întoarce prin venele tiroidiene inferioare, prin sistemul venelor azygos şi prin venele gastrice stângi. Drenajul limfatic este asigurat de nodulii limfatici cervicali profunzi, trahea traheali, li, traheo traheobro bronhi nhici, ci, media mediasti stinal nalii poster posterior iorii şi prin prin grupel grupelee de noduli noduli limfatici ai stomacului. Inervaţia este tributară nervilor vagi, care formează plexul esofagian prin împletirea ramurilor cu fibre simpatice, provenite din trunchiul simpatic şi aorta toracică.. Sistemul venelor azigos Vena azygos este situată posterior şi la dreapta esofagului, pe flancul drept al aortei toracice. Această venă se formează în cavitatea abdominală, retrop retroperi eriton tonea eal,l, contin continuân uândd vena vena lumbal lumbalăă ascend ascendent entă; ă; aceast aceastaa ajung ajungee în mediastinul posterior perforând diafragma (împreună cu nervul splanhnic mare) şi colectează venele hemitoracelui drept – intercostalele posterioare 411, intercostala superioară dreaptă, bronhice, esofagiene, mediastinale. În continuare, se încurbează spre anterior, intră în mediastinul mijlociu unde încale încalecă că pedic pediculu ulull pulmon pulmonar ar drept drept şi apoi apoi trece trece în medias mediastin tinul ul anteri anterior or vărsându-se în vena cavă superioară. Vena hemiazygos are aceeaşi origine şi până la un anumit nivel acelaşi traiect. Se găseşte la stânga coloanei vertebrale, între aceasta şi aorta descendentă. Între vertebrele T8 - T6, vena trece pe faţa anterioară a coloanei vertebrale, din stânga în dreapta şi se varsă în vena azygos. Vena hemiazygos adun adunăă acel acelea eaşi şi aflu afluen enţe ţe veno venoas asee din din hemi hemito tora race cele le stân stâng. g. Deas Deasup upra ra vertebrelelor T8 - T6, traiectul venei este substituit de vena hemiazygos accesorie, care coboară la acest nivel şi culege venele intercostale din partea superioară a hemitoracelui stâng. (fig.51). Sistemul azygos formează o anastomoză între vena cavă inferioară şi cea superioară, superioară, iar în cazul obstrucţiei obstrucţiei uneia dintre aceste vene reprezintă o alternativă importantă in circulaţie. Aorta descendentă Segmentul toracic al aortei descendente continuă crosa aortei. Aorta descendentă începe la nivelul marginii inferioare a celei de a patra vertebre toracice, traversează mediastinul posterior şi părăseşte cavitatea toracică prin hiatul hiatul aortic aortic al diafra diafragme gmei,i, la nivelu nivelull celei celei de-a de-a douăsp douăsprez rezece eceaa verte vertebre bre 33
toracice. De aici se continuă cu aorta abdominală. Localizată iniţial în stânga coloanei vertebrale, aorta toracică trece treptat spre linia mediană şi anterior acesteia. Raporturile aortei toracice sunt: - anterior – pediculul pulmonar stâng şi esofagul; - posterior – în dreapta cu ductul toracic, vena azygos şi coloana vertebrală, iar în stânga cu vena hemiazygos; hemiazygos; Din aorta toracică pornesc ramuri viscerale şi parietale. Ramurile viscerale sunt bronhice, esofagiene, pericardice şi mediastinale. Ramurile parietale parietale sunt reprezent reprezentate ate de arterele arterele intercosta intercostale le posterioa posterioare re 3-11, 3-11, cele din dreapta fiind mai lungi datorită poziţiei asimetrice a aortei. Din ultimul segment al aortei toracice pornesc arterele frenice superioare Ductul toracic Ductul Ductul toraci toracicc reprez reprezint intăă un vas lim limfat fatic ic mare, mare, valvul valvular, ar, care care se formează în cavitatea abdominală - retroperitoneal, în dreptul vertebrei L2 (cisterna lui Pecquet) din trunchiurile limfatice lumbale şi intestinale. Ductul pătrunde în mediastinul posterior prin hiatul aortic al diafragmei, între aorta toracică şi vena azygos, apoi prin deplasare la stânga se plasează între coloana vertebrală şi artera subclaviculară stângă. La baza gâtului se deschide în punctul de confluenţă a venei subclaviculare stângi cu vena jugulară internă stângă. (fig.51) De-a lungul traiectului său prin torace, ductul toracic primeşte vase limfatice din spaţiile intercostale drepte inferioare, spaţiile intercostale stângi şi de la nodulii limfatici mediastinali posteriori. Sistemul nervos vegetativ la nivelul toracelui Funcţi Func ţiil ilee sist sistem emul ului ui nerv nervos os vege vegeta tati tivv la nive nivelu lull tora torace celu luii au o importanţă majoră pentru clinician, datorită rolului acestui sistem în controlul şi reglarea activităţii inimii, a presiunii sângelui şi a calibrului bronhiilor. Plexu lexuri rile le veg vegeta etati tive ve sunt unt form format atee din mănun nunchiu chiurri de fib fibre preganglionare şi postganglionare aparţinând atât sistemului nervos simpatic, cât şi celui parasimpatic. Participarea fiecărui sistem la formarea plexurilor este descrisă mai jos. Contribuţia sistemului simpatic Fibrele simpatice preganglionare ale toracelui provin din neuronii din cord cordoa oane nele le late latera rale le ale ale mădu măduve vei,i, din din prim primel elee patr patruu sau sau cinc cincii segm segmen ente te toracale. Aceste fibre părăsesc măduva spinării prin rădăcinile ventrale ale nervilor spinali corespunzători, alăturându-se trunchiului simpatic. 34
Sina Sinaps psaa cu corp corpur uril ilee neur neuron onal alee ale ale fibr fibrel elor or post postga gang ngli lion onar aree se realizează fie în ganglionii simpatici toracali superiori, fie în ganglionii simpatici cervicali la care ajung fibrele preganglionare. De la aceşti ganglioni fibrele postganglionare sunt distribuite astfel: - ramurile cardiace de la ganglionii cervicali superior, mijlociu şi inferior spre plexul cardiac şi plexul coronar; - ramurile de la primii cinci ganglioni toracici spre plexul aortic, plexul pulmonar şi plexul esofagian. Contribuţia sistemului parasimpatic Fibrele parasimpatice preganglionare cu originea în nucleul dorsal al vagu vagulu luii sunt sunt dist distri ribu buit itee plex plexur uril ilor or tora toraci cice ce prin prin nerv nervul ul vag vag şi ramu ramuri rile le acestuia. Sinapsa între fibrele preganglionare şi postganglionare se realizează în plexuri sau în peretele organului organului inervat. Ramurile Ramurile nervilor vagi sunt: - ramurile cardiace superioare, care iau naştere în regiunea cervicală superioară şi care se unesc cu ramurile cardiace cervicale ale ganglionilor simpatici; - ramurile cardiace inferioare, care pornesc de la baza gâtului şi merg direct spre plexurile cardiace; - ramurile cardiace toracale ale nervului vag şi ale nervului laringeu recurent; - ramurile pulmonare anterioare şi posterioare pentru plexul pulmonar anterior şi posterior; - ramurile esofagiene pentru plexul esofagian. Plexurile nervoase vegetative ale toracelui Plexul cardiac superficial este localizat sub arcul aortic şi este format din ramura cardiacă a ganglionului simpatic cervical superior stâng şi din ramura cardiacă inferioară a nervului vag stâng. Acest plex comunică cu plexul cardiac profund şi cu plexul coronar stâng. Plexul Plexul cardia cardiacc profun profundd este este situat situat înt între re arcul arcul aorti aorticc şi bifurc bifurcaţi aţiaa trah trahee eei,i, fiin fiindd form format at din din ramu ramuri rile le card cardia iace ce ale ale gang gangli lion onil ilor or simp simpat atic icii cervicali, cu excepţia ganglionului superior stâng, din ramurile cardiace ale ganglionilor simpatici toracali superiori şi din ramurile cardiace cervicale şi toracale ale nervilor vagi şi ale nervilor laringei recurenţi. Ramuri ale acestui plex ajung la atrii, la plexurile coronare şi la plexurile pulmonare. Plexurile coronare sunt prelungiri ale plexurilor cardiace de-a lungul arterelor coronare, aducând fibre vegetative spre compartimentele atriale şi ventriculare ale inimii. Plexul Plexul pulmon pulmonar ar anter anterior ior şi cel poster posterior ior sunt sunt situat situatee anter anterior ior şi posterior de pediculul pulmonar. În ambele părţi plexurile primesc fibre de la 35
nervul nervul vag, vag, din plexur plexurile ile cardia cardiace ce şi de la gangli ganglioni oniii simpa simpatic ticii torac toracali ali superiori, aceste fibre fiind fiind distribuite bronhiilor bronhiilor şi vaselor pulmonare. pulmonare. Plexul esofagian este format din câteva ramuri ale nervului vag, desprinse din plexul pulmonar şi care se ramifică pe suprafaţa esofagului. Aceste fibre se reunesc la extremitatea inferioară a esofagului pentru a forma trunch trunchiur iurile ile vagale vagale anteri anterior or şi poster posterior ior,, care care străba străbatt diafra diafragma gma.. Plexu Plexull esofagian primeşte şi fibre de la primii cinci ganglioni simpatici superiori. Circulaţia embriofetală În descrierea toracelui şi a abdomenului au fost menţionate un număr de structuri vasculare rudimentare, a căror prezenţă la adult poate fi explicată numai prin descrierea circulaţiei embriofetale. La făt placenta are rolul de a oxigena sângele şi de a asigura nutriţia. În fig.52 poate fi urmărită circulaţia fetală; sângele oxigenat ajunge în regiunea ombilicală a fătului de la nivelul placentei prin vena ombilicală. De aici, vena ombilicală merge prin marginea liberă a ligamentului falciform până în hilul hepatic, unde emite ramuri spre lobul stâng al ficatului, înainte de a se uni cu ramura stângă a venei porte. În apropierea punctului în care aceste două vene se unesc, se formează un vas mare mare – duct ductul ul veno venos. s. Aces Acesta ta trav traver erse seaz azăă faţa faţa visc viscer eral alăă a fica ficatu tulu luii prin prin ligamentul gastrohepatic, pentru a se uni cu vena hepatică stângă şi de aici cu vena cavă inferioară. În acest mod, o cantitate mică de sânge de la placentă ajunge ajunge la ficat, ficat, fie direct, fie prin vena portă. portă. Cea mai mare parte a sângelui sângelui ocoleşte însă ficatul, ajungând în vena cavă inferioară prin ductul venos. În vena cavă sângele placentar se amestecă cu sânge dezoxigenat dezoxigenat sosit din extremitatea inferioară a fătului, gradul de saturaţie cu oxigen fiind de 6570%. Intrând în atriul drept, sângele din vena cavă este direcţionat de valva venei cave inferioare spre foramen ovale, de unde ajunge în atriul stâng. La acest nivel, se amestecă cu o cantitate mică de sânge venită din circulaţia pulmonară. Sângele din atriul stâng trece în ventriculul stâng, iar de aici este împi îm pins ns în aort aortăă pent pentru ru a fi dist distri ribu buit it extr extrem emit ităţ ăţii ii cefa cefali lice ce,, gâtu gâtulu luii şi membrelor superioare prin vasele mari care pleacă din arcul aortic. Sângele dezoxigenat de la extremitatea cefalică şi gât ajunge în atriul drept prin vena cavă superioară, iar de aici trece în ventriculul drept împreună cu o cantitate de sânge oxigenat din vena cavă inferioară. Prin contracţia ventriculului drept, sângele este împins în trunchiul pulmonar, de unde cea mai mare parte a sângelui trece în ductul arterial; acesta se uneşte cu aorta sub nivelul originii vaselor mari din crosă. O cant cantit itat atee mi mică că de sâng sângee rein reintr trăă în circ circul ulaţ aţia ia pulm pulmon onar arăă prin prin arte artere rele le pulmonare. Sângele slab oxigenat din aorta descendentă trece în extremitatea inferi inferioar oarăă a fătulu fătuluii şi prin prin artere arterele le ombili ombilical cale, e, ramuri ramuri ale artere arterele le ili iliace ace interne, se reîntoarce în cordonul ombilical şi la placentă. Venele ombilicale conţin sânge oxigenat, iar arterele ombilicale sânge dezoxigenat. 36
La naşt naşter ere, e, odat odatăă cu debu debutu tull vent ventil ilaţ aţie ieii pulm pulmon onar are, e, aces acestt ti tipp de circulaţie se întrerupe. Modificările survenite la naştere sunt sintetizate astfel: - trombozarea şi în final obliterarea venei ombilicale, cu formarea ligamentul rotund; - obliterarea ductului venos, formându-se ligamentul venos; - scăderea presiunii în trunchiul pulmonar şi în arterele pulmonare prin scăderea rezistenţei în patul vascular pulmonar; - se obliterează foramen ovale (care îndeplineşte rolul unei valve) prin creşterea presiunii în atriul stâng, care împinge această valvă spre sept. Fuziunea lor dă naştere fosei ovale; - obliterarea ductului arterial; rămăşiţele acestuia formează ligamentul arterial; - oblit oblitera erarea rea artere arterelor lor ombil ombilica icale le de la nivelu nivelull origin originii ii ramuri ramurilor lor vezica vezicale le până până la ombili ombilic; c; restur resturile ile dau naşter naşteree lig ligame amente ntelor lor ombili ombilical calee mediale.
37
ABDOMENUL Reprezintă porţiunea trunchiului situată inferior toracelui, de care este separat prin diafragma toraco-abdominală; se continuă în jos cu bazinul. Are forma unui cilindru turtit antero-posterior cu următoarele limite: - supe superi rior or li lini niaa care care une uneşte şte apen apendi dice cele le xifo xifoid idia iann cu coas coasta ta a douăsprezecea, douăsprezecea, trecând prin arcurile condro-costale; - infe inferi rior or crea creast staa il ilia iacă că,, pliu pliull ingh inghin inal al şi marg margin inea ea supe superi rioa oară ră a simfizei pubiene; - posterior marginea laterală a muşchilor spinali. Limi Limite tele le exte exteri rioa oare re nu coin coinci cidd cu cele cele ale ale cavi cavită tăţii ţii abdo abdomi mina nale le;; aceasta, datorită conformaţiei boltite a diafragmei permite unor viscere ale etajului abdominal superior să proemine înapoia elementelor osoase care formează apertura toracală inferioară.
PERETELE ABDOMINAL ANTERO-LATERAL Peretele anterior şi cei laterali ai abdomenului au o structură musculoaponevrotică. Totodată, ei prezintă şi zone mai slab constituite, prin care conţ conţin inut utul ul abdo abdomi mina nall poat poatee hern hernia ia.. Pe lâng lângăă rolu rolull prot protec ecto tor, r, muşc muşchi hiii abdominali laterali şi anteriori ajută şi la mobilizarea trunchiului, iar prin modificarea presiunii intraabdominale participă la acte fiziologice de tipul respiraţiei, tusei micţiunii şi defecaţiei. Dinspre suprafaţă înspre profunzime straturile peretelui abdominal sunt: - tegumentul, care prezintă cicatricea ombilicală; - ţesutul subcutanat, cu vase, nervi şi limfatice superficiale, - planul muscular, alcătuit de trei straturi musculoaponevrotice, care mai conţine mănunchiurule vasculonervoase ale peretelui abdominal; - spaţ spaţiu iull prep preper erit iton onea eal, l, cu vest vestig igii ii embr embrio iona nare re şi vase vase disp dispus usee longitudinal; peritoneul parietal. Arterele peretelui abdominal sunt reprezentate de: - ultimele două-trei artere intercostale posterioare, din aorta toracică, pentru partea superioară; - patru-cinci perechi de artere lumbale pentru teritoriile posterior şi lateral; - artera epigastrică inferioară, ramură a arterei iliace externe, care urcă prin spaţiul preperitoneal în teaca drepţilor, posterior muşchiului; - artera circumflexă iliacă profundă, din artera iliacă externă, plasată între muşchii oblic extern şi transvers abdominal; 38
- artera epigastrică superioară, ramură terminală a arterei mamare inte intern rne, e, care care se anas anasto tomo moze zeaz azăă cu omol omoloa oaga ga infe inferi rioa oară ră la nive nivelu lull teci teciii drepţilor; -artera epigastrică superficială, artera circumflexă iliacă superficială ţi arterele ruşinoase externe, ramuri superficiale ale arterei femurale, pentru subcutisul extremităţii inferioare a peretelui abdominal. Drenajul venos al peretelui abdominal este asigurat de afluenţi ai venelor cavă superioară, cavă inferioară şi portă, între care se realizează anastomoze cu rol în derivarea circulaţiei venoase, cavo-cavale şi portocavale. În vena cavă superioară se drenează: - ultimele trei perechi de vene intercostale posterioare; - vena lumbală ascendentă, care se continuă în mediastinul posterior sub forma venelor azygos şi hemiazygos; - venele epigastrice superioare, continuate în torace de venele mamare interne. În vena cavă inferioară se varsă: - ultimele două perechi de vene lumbale; - vena epigastrică inferioară, vena circumflexă iliacă profundă, prin vena iliacă externă; -venel -venelee epiga epigastr strice ice superf superfici iciale ale,, circum circumfle flexe xe ili iliace ace superf superfici iciale ale şi ruşinoase externe, prin vena femurală. Vena portă culege venele paraombilicale. Circulaţia limfatică este reprezentată printr-o reţea superficială şi una profundă. În cadrul reţelei superficiale distingem noduli limfatici axilari şi inghinali superficiali, cei profunzi fiind nodulii mamari interni, iliaci externi şi lumba lumbali. li. Vasel Vaselee lim limfat fatice ice superf superfici iciale ale suprao supraombi mbilic licale ale drenea drenează ză lim limfa fa peretelui abdominal spre ganglionii limfatici axilari iar cele subombilicale spre ganglionii limfatici inghinali. Vasele limfatice profunde conduc limfa spre ganglionii situaţi de-a lungul principalelor vase sanguine din cavitatea abdominală, cum ar fi ganglionii iliaci şi cei lombari. Tegumentul este inervat de ramurile cutanate ale nervilor intercostali 7-12 şi de nervii iliohipogastric şi ilioinghinal, care în apropierea liniei abdo abdomi mina nale le medi median an se divi dividd în ramu ramuri ri term termin inal alee cuta cutana nate te late latera rale le şi anterioare.(fig.53).
Repere de orientare pe peretele abdominal anterior Pere Perete tele le abdo abdomi mina nall este este divi diviza zatt din din punc punctt de vede vedere re anat anatom omootopografic şi anatomo-clinic prin linii sau planuri convenţionale. - plan planul ul xifo xifost ster erna nall este este oriz orizon onta tala la dusă dusă prin prin vârf vârful ul proc proces esul ului ui xifoidian şi corespunde, în mare, proiecţiei diafragmei pe peretele toracic; - planul subcostal uneşte punctele cele mai joase ale celor două reborduri costale; 39
- planul supracristal este orizontala prin cele două creste iliace; - lini liniaa medi medioo-in ingh ghin inal alăă cobo coboar ară, ă, de fiec fiecar aree part parte, e, la mi mijl jloc ocul ul ligamentului inghinal corespunzător. corespunzător. Planurile orizontale împart abdomenul în trei etaje, fiecare dintre acestea fiind divizat de linia longitudinală în trei alte trei zone: - etajul abdominal superior cuprinde – regiunea epigastrică, flancată de cele două regiuni hipocondrice, dreaptă şi stângă; - etaj etajul ul abdo abdomi mina nall mi mijl jloc ociu iu cupr cuprin inde de – regi regiun unea ea ombi ombili lica cală lă sau sau mezogastrul, delimitată de cele două flancuri, drept şi stâng; - etaj etajul ul abdo abdomi mina nall infe inferi rior or cupr cuprin inde de – regi regiun unea ea pubi pubian anăă sau sau hipo hipoga gast stru rul,l, flan flanca cată tă de cele cele două două regi regiun unii ingh inghin inal ale, e, drea dreapt ptăă şi stân stângă gă.. (fig.54).
Proiec Proiecţia ţia organe organelor lor abdom abdomina inale le pe perete peretele le anter anterior ior toraco toraco-abdominal - faţa superioară, convexă a ficatului urmează conturul diafragmei şi poate ajunge superior în dreapta până la nivelul coastei a V-a pe linia medioclaviculară, medioclaviculară, care reprezintă punctul culminant al proiecţiei hepatice; - pornin pornindd din dreapt dreapta, a, margin marginea ea anter anterioa ioară ră a ficatu ficatului lui urmăre urmăreşte şte rebo rebord rdul ul cost costal al,, pe care care-l -l depă depăşe şeşt ştee la nive nivelu lull li lini niei ei medi medioi oing nghi hina nale le,, inte inters rsec ecte teaz azăă obli oblicc în sus sus epig epigas astr trul ul,, la 1-4 1-4 lăţi lăţimi mi de dege degett sub sub vârf vârful ul procesului xifoidian. Intră în hipocondrul stâng şi parcurge o distanţă de aprox. 4 cm înapoia spaţiilor intercostale 5,6,7; - fund fundul ul cole coleci cist stul ului ui se proi proiec ecte teaz azăă în punc punctu tull în care care marg margin inea ea laterală a muşchiului drept abdominal întâlneşte coasta X din stânga (punct cistic); - joncţiunea gastro-esofagiană are o poziţie relativ fixă în dreptul cartilajului costal 9 sau 8 stâng, iar zona fundică a stomacului este adiacentă diafragmei în dreptul cartilajului coastei V sau VI din stânga; - joncţiunea duodeno-jejunală duodeno-jejunală este situată în dreptul corpului vertebrei L2, aprox. la 3 cm în stânga liniei mediane; - în mod normal splina este situată înapoia rebordului costal stâng, astfel încât nu se poate proiecta pe peretele abdominal anterior. Ea poate fi proiectată posterior în dreptul coastelor IX, X şi XI, având extremitatea posterioară situată aproximativ la 5 cm de linia mediană. (fig.55).
Elemente de osteologie Descriem aici doar elementele osoase necesare abordării sistematice şi topografice a acestui capitol, restul reperelor fiind detaliate la capitolele corespunzătoare corespunzătoare (torace, bazin, regiunea coloanei vertebrale).
40
Limita superioară a abdomenului este reprezentată de linia trasată prin apen apendi dice cele le xifo xifoid idia ian, n, rebo rebord rdur uril ilee cost costal alee (pân (pânăă la coas coasta ta X), X), vârf vârfur uril ilee coastelor XI şi XII şi apofiza spinoasă a vertebrei T12. Limita inferioară a abdomenului este dată de creasta iliacă, pliul inghinal şi marginea superioară a simfizei pubiene. Cele două oase coxale se articulează posterior cu osul sacrul prin articulaţiile sacroiliace şi anterior unul cu celălalt la nivelul simfizei pubiene. Înainte de pubertate, coxalul este format din 3 oase independente filogenetic, unite între ele prin cartilaj hialin: osul iliac, osul pubian şi osul ischion. Marginea superioară a osului iliac, creasta iliacă, se întinde între spina iliacă antero- superioară şi spina iliacă postero-superioară; pe această creastă se inseră posterior fascia toraco-lombară, muşchiul dorsal mare şi muşchiul pătrat pătrat lombar. lombar. La nivelul nivelul segmentelo segmentelorr anterior şi intermediar intermediar ale crestei crestei se inseră muşchii care intră în alcătuirea pereţilor abdominali anterior şi laterali. Pe faţa internă a osului pubian de fiecare parte se află un mic tubercul pe care se prinde ligamentul inghinal, originar de pe spina iliacă antero-superioară; acest ligament reprezintă limita dintre trunchi şi membrele inferioare.(fig.56). inferioare.(fig.56).
Muşchii peretelui abdominal antero - lateral Musculatura pereţilor abdominali anterior şi laterali este dispusă în 3 straturi: extern – muşchiul oblic extern; mijlociu – muşchiul oblic intern; intern – muşchiul transvers abdominal. Muşchii aceştia prezintă o porţiune laterală, cărnoasă şi o porţiune medială, aponevrotică, întărită de te un muşchi longitudinal – muşchiul drept al abdomenului, de fiecare parte a liniei mediane. Muşchiul oblic extern Acest muşchi porneşte sub forma unor digitaţiuni de pe faţa externă a ultimelor 8 perechi de coaste. Fibrele sale sunt orientate inferior şi medial pentru a se insera pe buza externă a crestei iliace, pe linia albă şi pe ligamentul inghinal. Deasupra tuberculului pubian porţiunea aponevrotică a muşchiului se împarte în două fascicule sau stâlpi, unul medial care se prinde de simfiza pubiană şi unul lateral inserat pe tuberculul pubian. Într Întree stâl stâlpi pi se înti întind nd fibr fibree arci arcifo form rme, e, care care deli delimi mite teaz azăă orif orific iciu iull superficial al canalului inghinal. (fig. 57). Muşchiul oblic intern Fibr Fibrel elee care care form formea ează ză aces acestt muşc muşchi hi porn pornes escc de pe apon aponev evro roza za dorsol dorsolomb ombară ară,, lin linia ia interm intermedi ediară ară a creste cresteii ili iliace ace şi jumăt jumătate ateaa latera laterală lă a 41
ligamentu ligame ntului lui inghina inghinal.l. (fig.5 (fig.58) 8) Fascicu Fasciculel lelee au un traiec traiectt oblic, oblic, în sus şi medial, invers dispoziţiei muşchiului oblic extern. Inserţia muşchiului se face pe marginea inferioară a ultimelor trei perechi costale, pe linia albă şi pe marginea superioară a simfizei şi a pubelui. Muşchiul transvers al abdomenului abdomenului Fibrele transversului abdominal au o origine de pe faţa internă a coastelor 7 – 12, aponevroza toracolombară, buza internă a crestei iliace şi 1/2 externă a ligamentului inghinal. Sunt orientate aproximativ transversal, porţiunea cărnoasă fiind clar delimitată de cea aponevrotică printr-o linie convexă lateral, linia semilunară a lui Spiegel. Muşchiul se inseră pe linia albă, simfiza pubiană şi marginea superioară a pubelui. (fig.59). Muşchiul drept abdominal Cei 2 muşchi drepţi abdominali sunt plaţi şi se întind vertical între torace torace şi simfiz simfizaa pubia pubiană, nă, dispuş dispuşii înt într-o r-o teacă teacă format formatăă de aponev aponevroz rozele ele muşchiilor de mai sus. Originea muşchiului este pe cartilajele coastelor 5, 6 şi 7 şi procesul xifoidian, inserţia făcându-se pe marginea superioară a simfizei şi a pubelui. (fig.60). Muşchiul cremaster La bărbat, muşchiul cremaster este format din fibre musculare care pornesc din muşchii oblic intern şi transvers al abdomenului şi care înfăşoară cordonului spermatic şi testiculul. Benzile musculare sunt inervate de ramura genitală a nervului genitofemural. Prin contracţia lor ridică testiculul (reflex cremasterian). Muşchiul piramidal Este un muşchi rudimentar, triunghiular, cu origine pe ramura superioară a pubelui şi simfizei pubiene, de unde se îndreaptă spre linia albă, în care se pierde. Inervaţia muşchilor anterolaterali este realizată de nervii intercostali 5-12, iliohipogastric şi ilioinghinal. Toţi aceşti muşchi mobilizează coloana vertebrală, fiind totodată şi muşchi expiratori accesori. Aponevrozele drepţilor abdominali Fibrelee muscul Fibrel musculo-a o-apo ponev nevrot rotice ice sunt sunt dispus dispusee oblic, oblic, în două două direcţ direcţii, ii, realizând o arhitectonică în „grătar”. „grătar”. Printre teritoriile uniform uniform construite se 42
intercale interc alează ază arii arii de slabă slabă rezist rezistenţ enţăă – zone zone hernia herniarere- import important antee pentru pentru practica clinică. (fig.60). Linia albă este un rafeu tendinos între apofiza xifoidiană şi marginea superioară a simfizei pubiene, rezultată prin încrucişarea pe linia mediană a fibrelor aponevrotice ale muşchilor laţi ai abdomenului. La mijlocul ei se situează inelul ombilical, un vestigiu embrionar, care reprezintă un punct de slabă rezistenţă al peretelui abdominal. Teaca drepţilor este o formaţiune fibroasă formată prin dedublarea aponevrozelor aponevrozelor muşchilor laţi la nivelul extremităţii externe a muşchilor drepţi abdominali. Prezintă un perete anterior şi unul posterior. În cele 2/3 superioare peretele anterior este format din aponevroza oblicului extern şi foiţa aponevrotică anterioară a oblicului intern, rezultată prin dedublarea acestui muşchi la marginea laterală a dreptului abdominal. Pere Perete tele le post poster erio iorr în cele cele 2/3 2/3 supe superi rioa oare re este este form format at din din foiţ foiţaa apon aponev evro roti tică că post poster erio ioar arăă a obli oblicu culu luii inte intern rn şi apon aponev evro roza za muşc muşchi hiul ului ui transvers al abdomenului, la care se adaugă fascia transversală. La nivelul treimii inferioare toate aponevrozele muşchilor oblici şi transvers trec pe faţa anterioară a dreptului abdominal (formând peretele anterior al tecii), posterior de muşchi rămânând numai fascia transversală, care reprezintă unicul constituent al peretelui posterior. Limita dintre porţiunea superioară (aponevrotică) şi cea inferioară (fascială) a peretelui posterior este reprezentată de linia arcuată a lui Douglas, situată la aproximativ două degete subombilical. Locul de întretăiere a liniei Spiegel cu arcada lui Douglas este sediul preferenţial al herniilor ventrale laterale. Fascia transversală Tapetează la interior muşchiul transvers al abdomenului, participând la formarea peretelui posterior al tecii drepţilor. Sub arcada lui Douglas este perforată de vasele epigastrice inferioare
REGIUNEA INGHINALĂ Este Este situat situatăă în partea partea infero infero-la -later terală ală a perete peretelui lui abdom abdomina inal,l, fiind fiind străbătută de canalul inghinal, care îi conferă o importanţă practică deosebită, prin frecvenţa patologiei herniare de la acest nivel. Regiunea are formă triunghiulară şi este situată sub planul transcristal, limitele fiind următoarele: Superior – linia orizontală dintre spina iliacă antero-superioară şi marginea externă a muşchiului drept abdominal; Inferior – pliul inghinal, cută tegumentară suprapusă ligamentului inghinal şi care reprezintă limita externă dintre abdomen şi membrul inferior; Medial – marginea externă a muşchiului drept abdominal. 43
Ligamentul inghinal Ligam Ligament entul ul inghin inghinal, al, depen dependen dentt de aponev aponevroz rozaa muşchi muşchiulu uluii oblic oblic extern, este o coardă fibroasă întinsă între spina iliacă antero-superioară şi tube tuberc rcul ulul ul pubi pubian an.. Po Porţ rţiu iune neaa late latera rală lă trec trecee pest pestee muşc muşchi hiul ul il ilio iops psoa oass şi form formea ează ză o plat platfo form rmăă tend tendin inoa oasă să de inse inserţ rţie ie pent pentru ru obli oblicu cull inte intern rn şi transv transvers ersul ul abdomi abdominal nal.. Segmen Segmentul tul media mediall este este lig ligame amento ntoss şi se înt întind indee deasupra vaselor iliace externe de unde emite expansiuni fibroase la muşchii şi reliefurile osoase vecine. (fig.61). Canalul inghinal Canalul inghinal este un spaţiu intermuscular mai larg la bărbat decât la femeie, care se formează în viaţa intrauterină. Se situează deasupra segmentului medial al ligamentului inghinal, având un traiect oblic descendent latero-medial, formând un unghi de aprox. 20 grade cu ligamentul inghinal. Prezintă patru pereţi, două orificii şi un conţinut. Peretele anterior – este reprezentat de aponevroza muşchiului oblic extern, fiind puternic; Pere Perettele ele post posteerior rior – este ste subţi bţire, re, fiin fiindd const onstit ituuit din din fasc fascia ia transversală. Este un teritoriu de slabă rezistenţă al peretelui abdominal, cu rol în producerea herniilor inghinale; Pere Perete tele le supe superi rior or – este este form format at din din extr extrem emit ităţ ăţil ilee infe inferi rioa oare re ale ale muşchilor oblic intern şi transversului abdominal; Peretele inferior – reprezentat de segmentul medial al ligamentului inghinal. (fig.62, 63 şi 64). Orificiul inghinal extern sau superficial este situat la aprox. 2 cm deasupra deasupra şi lateral lateral de tuberculul tuberculul pubian, pubian, format format de cele două expansiun expansiunii aponevrotice (stâlpi lateral şi medial) ale muşchiului oblic extern, întărite de fibre arciforme. (fig.62). Orificiul inghinal intern sau profund este proiectat aprox. la mijlocul şi deasup deasupra ra lig ligame amentu ntului lui inghin inghinal, al, înafar înafaraa vaselo vaselorr epigas epigastri trice ce inferi inferioar oare. e. (fig.65) Cordonul spermatic Reprezintă o serie de formaţiuni ataşate căii spermatice şi care străbat oblic canalul inghinal, învelite în fascii care derivă din structurile peretelui abdominal anterior (fig.66). Fascia spermatică externă este prelungire a fasciei exoabdominale, întărită de fibre aponevrotice ale oblicului extern. 44
Fascia Fascia int interm ermedi ediară ară este este cea crema cremaste steric rică, ă, expans expansiun iunee a oblicu oblicului lui intern şi a transversului abdominal şi care conţine şi muşchiul cremaster; Fascia spermatică internă derivă din fascia transversală. Dint Dintre re form formaţ aţiu iuni nile le vasc vascul ular aree cele cele mai mai im impo port rtan ante te sunt sunt arte artera ra testiculară (din aorta abdominală), artera ductului deferent (din artera iliacă internă), artera cremasterică (din artera epigastrică inferioară) şi plexul venos pampiniform, care formează venele testiculare; cea dreaptă se varsă în vena cavă inferioară, în timp ce cea stângă se varsă în vena renală. La femeie, cordonului spermatic i se substituie ligamentul rotund al uterului, cu traseu până la nivelul ţesutului gras al labiilor mari. Scrotul Scrotul este o pungă cutanată situată inferior penisului şi care conţine testiculul, epididimul şi prima porţiune a cordonului spermatic. Pereţii săi sunt sunt formaţ formaţii din mai mai multe multe stratu straturi ri concen concentri trice, ce, contin continuat uatee super superior ior de planurile pereţilor abdominali antero-laterali şi inferior de tunicile funiculului spermatic şi ale penisului. Prez Prezin intă tă un rafe rafeuu sagi sagita tal, l, care care se cont contin inuă uă post poster erio iorr cu cel cel al perineului şi anterior cu cel penian. Din profunzimea rafeului porneşte septul scrotal, format din tunicile scrotului, mai puţin tegumentul. Scro Scrotu tull este este form format at din din şase şase tuni tunici ci conc concen entr tric ice, e, care care înve învele lesc sc testiculele: - pielea – subţire, fină, extensibilă, acoperită cu păr; conţine glande sebacee, sudoripare, teminaţiuni nervoase; - tunica dartos – din fibre musculare netede, fibre elastice şi de colagen; se continuă în perineu şi în penis şi contribuie la formarea septului scrotal; - fascia spermatică externă – provine din aponevroza muşchiului oblic extern; -fasci -fasciaa cremas cremaster terică ică – conţin conţinee fascic fascicule ule ale muşchi muşchiulu uluii cremas cremaster ter (din (din muşchii oblic intern şi transversul abdominal), care prin contracţie ridică testiculul (reflex cremasterian); - fascia spermatică internă – provine din fascia transversalis, - tuni tunica ca vagi vagina nală lă – acop acoper erăă test testic icul ulul ul şi epid epidid idim imul ul;; este este depe depend ndin inţă ţă peritoneală, antrenată de testicul în timpul coborârii în scrot. În acest mod, între peritoneul abdominal şi tunica vaginală se creează un conduct – proces vaginal al peritoneului, care străbate canalul inghinal, pătrunde în scrot şi înveleşte testiculul şi epididimul. După naştere, porţiunea situată în canalul inghin inghinal al se resoar resoarbe be,, comuni comunicar carea ea dintre dintre cavita cavitatea tea perit peritone oneală ală şi tunica tunica vaginală încetând. Persistenţa sa reprezintă o cale pentru hernierea anselor intestinale în scrot (hernie inghino-scrotală). Arterele provin din arterele ruşinoase interne şi externe; sângele venos este colectat de venele ruşinoasă internă, safenă internă şi femurală. Drenajul limf limfat atic ic este este iden identi ticc cu cel cel al peni penisu sulu luii (vez (vezii acol acolo) o),, iar iar iner inerva vaţi ţiaa este este asigurată de ramuri din nervii ilioinghinal, genitofemural şi ruşinos intern. 45
Testiculul Testiculul are formă ovalară şi dimensiuni de 5x3x2,5 cm. Prezintă două extremităţi sau poli, superior-orientat anterior şi lateral şi inferiororientat posterior şi medial. Feţele medială şi laterală sunt despărţite printr-o margine margine antero-su antero-superio perioară ară şi o margine margine postero-i postero-inferi nferioară oară.. Extremită Extremităţile, ţile, feţele şi marginea anterioară sunt acoperite de un înveliş fibros gros, sidefiu, numi numitt tuni tunica ca albu albugi gine nee. e. De marg margin inea ea post poster erio ioar arăă se ataş ataşea ează ză cord cordon onul ul spermatic şi epididimul. La nivelul pătrunderii vaselor, albugineea este mai groa groasă să – corp corpul ul High Highmo more re sau sau medi medias asti tinu null test testic icul ulul ului ui,, care care trim trimit itee numero numeroase ase septu septuri ri conjun conjuncti ctive ve care care divid divid parenc parenchim himul ul în lobuli lobuli;; aceşti aceştiaa conţin tubii seminiferi încolăciţi/contorţi şi drepţi. Prin unirea mai multor tubi se form formea eazză un tub tub dre drept, care pătr ătrunde unde în corp orpul Hig Highmore more.. Din Din anastomozarea tubilor drepţi rezultă reţeaua lui Haller/ reţeaua testiculară. În interiorul tubilor sunt dispuse celulele liniei seminale în diferite stadii de evol evoluţ uţie ie:: sper sperma mato togo goni nii,i, sper sperma mato toci cite te de ordi ordinu null I şi II, II, sper sperma mati tide de şi spermatozoizi. Între tubii seminiferi se găsesc vase şi celule interstiţiale Leydig, acestea din urmă cu rol în secreţia hormonilor androgeni. (fig.67). Testiculul este irigat din artera testiculară care este o ramură directă din aorta abdominală, cu origine imediat sub artera renală; aceasta coboară împreună cu cordonul spermatic spre faţa posterioară a testiculului. De aici da ramuri care înconjoară testiculul şi perforează albugineea pentru a ajunge în interior. Sângele venos este drenat de plexul pampiniform şi vena testiculară de unde ajunge în vena cavă inferioară (în dreapta) şi în vena renală stânga (în stânga). Vasele limfatice ale testiculului însoţesc artera testiculară în drumul lor spre nodulii limfatici situaţi de-a lungul aortei. Epididimul Epididimul, este prima porţiune a căilor genitale excretorii; are formă de virg virgul ulă, ă, fiin fiindd încu încurb rbat at ante anteri rior or şi fixa fixatt de extr extrem emit itat atea ea supe superi rioa oară ră a testiculului. Părţile componente ale epididimului sunt: Capul – format din lobulii epididimari, care la rândul lor au originea din 12-15 canale eferente desprinse din reţeaua Haller, care după un scurt traiect rectiliniu se încolăcesc; Corpul – se mulează pe marginea postero-inferioară a testiculului; Coada – aderă la extremitatea inferioară a testiculului. Cana Canale lele le efer eferen ente te se desc deschi hidd într într-u -unn tub tub unic unic înco încolă lăci cit,t, duct ductul ul epid epidid idim imar ar,, cu o lung lungim imee de 6 m, care care gene genere reaz azăă corp corpul ul şi coad coadaa 46
epididimului. foarte ondulat ataşat de marginea posterioară a testiculului. (fig.68). Este Este irig irigat at de arte artera ra sper sperma mati tică că,, vene venele le se dren drenea ează ză prin prin plex plexul ul pampiniform în venele genitale. Nodulii limfatici lombari colectează limfa. Nervii sunt tributari plexului spermatic din plexul celiac. Ductul deferent Duct Ductul ul defe defere rent nt cont contin inuă uă cana canalu lull epid epidid idim imar ar de la nive nivelu lull cozi coziii epididimului şi are o lungime de aprox. 50 cm. În cordonul spermatic se situează posterior vaselor, străbate canalul inghinal şi ajunge în bazin prin orificiul inghinal intern. De aici, trece lateral de vezica urinară, încrucişează ureterele şi se deschide în prostată printr-o porţiune dilatată-ampula ductului deferent. Arterele provin din anastomozarea unor ramuri ale vezicalei inferioare şi testicularei, iar pentru ampulă din arterele vezicală inferioară şi rectală mijlocie. Venele se drenează în plexul pampiniform, în venele vezicale şi în plexul prostatic. Limfa este colectată de nodulii iliaci, interni şi externi; inervaţia este asigurată de plexul hipogastric inferior. Hernia inghinală Hernia presupune pasajul unui sac peritoneal cu sau fără conţinut printr-un spaţiu preexistent sau printr-o zonă de rezistenţă slabă a peretelui abdominal. Locuri de herniere frecventă sunt la nivelul ombilicului, regiunii inghinale şi canalului femural. Mai rar, acestea se pot găsi şi la nivelul liniei albe albe,, găur găurii ii obtu obtura rate te şi unui unui spaţ spaţiu iu triu triung nghi hiul ular ar situ situat at înap înapoi oiaa marg margin inii ii poste posterio rioare are lib libere ere a oblicu oblicului lui extern extern,, unde unde doar doar muşchi muşchiii oblic oblic int intern ern şi transvers abdominal participă la formarea peretelui abdominal lateral. Din punct de vedere practic, canalul inghinal reprezintă cea mai importantă zonă de slabă rezistenţă a peretelui abdominal, sediul herniilor inghinale. Hern Hernia ia ingh inghin inaală se întâ întâln lneeşte şte fre frecvent vent şi devin evinee o urgen rgenţă ţă chirurgica chirurgicală lă atunci atunci când conţinutul conţinutul sacului sacului herniar herniar se obstrueaz obstrueazăă sau devine devine ischemic. Există două tipuri de hernii inghinale, congenitală şi dobândită, descrise în continuare. Hernia congenitală
Hernia inghinală congenitală este cauzată de lipsa obliterării canalului peritoneo-vaginal şi urmăreşte traiectul canalului inghinal, fiind o hernie oblică sau indirectă; sacul herniar comunică cu seroasa care acoperă testiculul şi epididimul. Hernia dobândită
Acest tip de hernie este de obicei prezentă la vârstnici. Sacul herniar pătrunde în canalul inghinal printr-o zonă slabă a peretelui său posterior. Este de două tipuri: 47
Indirectă/oblică –
de la nivelul orificiului inghinal profund, parcurge canalu canalull inghin inghinal, al, oprind oprindu-s u-see aici aici (herni (herniee funicu funicular lară) ă) sau ajung ajungee în scrot scrot (hernie inghino-scrotală). Sacul nu pătrunde în cavitatea seroasă a testiculului şi se plasează lateral de artera epigastrică inferioară. Directă – sacul se situează medial de artera epigastrică inferioară. (fig.69).
CAVITATEA ABDOMINALĂ Este Este deli delimi mita tată tă supe superi rior or de faţa faţa infe inferi rioa oară ră a diaf diafra ragm gmei ei tora toraco co-abdominale, iar inferior de strâmtoarea superioară a bazinului. Limitele sale nu coincid cu cele ale peretelui abdominal, deoarece regiunile laterale ale etajului abdominal superior (hipocondrul drept şi stâng) sunt situate înapoia rebo rebord rdur uril ilor or cost costal alee – form formân ândd etaj etajul ul tora toraco co-a -abd bdom omin inal al –, iar iar etaj etajul ul abdomi abdominal nal inferi inferior or coboa coboară ră până până la lin linia ia ileope ileopecti ctinea neală, lă, încorp încorporâ orând nd şi bazinul. Diviziunea topografică a cavităţii abdominale se face astfel: - cavitatea peritoneală, spaţiu cuprins între foiţele viscerală şi parietală a seroasei peritoneale; - spaţiul retroperitoneal situat între peritoneul parietal posterior şi peretele posterior al abdomenului; - spaţiu spaţiull preper preperito itonea neal,l, mic, mic, situat situat înaint înaintea ea perito peritoneu neului lui parie parietal tal anterior; - spaţiul subperitoneal, subperitoneal, care include viscerele bazinului.
Peritoneul Este o membrană seroasă care căptuşeşte prin foiţa parietală pereţii cavităţii abdominale, iar prin foiţa viscerală îmbracă viscerele abdominale. Între cele două foiţe se delimitează o cavitate virtuală, care conţine o mică cantitate de lichid peritoneal. În condiţii patologice, mari colecţii lichidiene, cavitatea devine reală. Peritoneul dă naştere unor prelungiri, dintre care cele mai importante sunt: 1.Mezourile – acestea leagă viscerele cavităţii peritoneale de peretele posterior al abdomenului. Ele sunt formate din două foiţe sau lame. (fig.70). - mezenterul mezenterul - suspendă intestinul subţire, subţire, conţinând între cele două foiţe ale sale vase, plexuri nervoase şi limfatice. Rădăcina mezenterului se inseră pe peretele abdominal posterior printr-o linie oblic descendentă de la unghiul duodenojejunal duodenojejunal la joncţiunea ileocecală; - mezocolonul transvers – ataşat colonului transvers, fixat pe peretele posterior al abdomenului prin rădăcina sa, orientată uşor ascendent de la unghiul hepatic înspre unghiul splenic al acestui segment intestinal. Împarte, împreună cu colonul transvers, cavitatea peritoneală într-un etaj superior, supramezocolic supramezocolic şi un etaj inferior, inframezocolic; 48
-mez -mezoc ocol olon onul ul sigm sigmoi oidi dian an – înve învele leşt ştee sigm sigmoi oidu dul, l, rădă rădăci cina na sa inserându-se pe peretele posterior printr-o linie frântă care urmăreşte traseul se „S” italic. 2. Epiplooanele - unesc stomacul stomacul cu viscere vecine. vecine. - epiploonul mare – coboară de pe marea curbură a stomacului, se reflectă formând un fund de sac şi se întoarce pentru a se fixa pe mezoul colonului transvers; (fig.71). - epiploonul mic – leagă şanţul transversal de pe faţa viscerală a ficatului cu mica curbură a stomacului, fiind format, datorită inserţiilor, din două segmente – ligamentul hepato-gastric şi ligamentul hepato-duodenal. hepato-duodenal. 3. Ligamentele – sunt sunt repl repliu iuri ri peri perito tone neale ale care care leag leagăă visc viscer erel elee abdominale între ele sau viscerele cu unul dintre pereţii cavităţii abdominale sau pelviene, contribuind la păstrarea poziţiei acestora: hepato-colic, gastrosplenic, gastro-lienal, gastro-frenic, gastro-colic, frenico-lienal, hepato-renal, ligamentele falciform, coronar şi triunghiulare ale ficatului, etc. Marea Marea cavita cavitate te perito peritonea neală lă este este divi diviza zată tă în urmă următo toar arel elee spaţ spaţii ii topografice: - spaţiul previsceral cuprins între peritoneul parietal care tapetează faţa posterioară a peretelui abdominal anterior şi stomac, ficat, epiploonul mare şi intestin.; - etajul supramezocolic delimitat astfel superior – faţa inferioară a diafragmei; inferior – colonul şi mezocolonul transvers; anteri anterior, or, poster posterior ior şi latera laterall – diafra diafragma gma,, muşchi muşchiii şi formaţ formaţiun iunile ile osoase ale peretelui abdominal. Etajul supramezocolic conţine esofagul abdominal, stomacul, ficatul şi splina. În acest etaj se delimitează depresiuni ale peritoneului numite recesuri. Recesurile subfrenice, în număr de două, separate prin ligamentul falciform, sunt situate între faţa inferioară a diafragmei şi faţa superioară a ficatului, fundul şi peretele anterior al stomacului şi faţa superioară a splinei. Rece Recesu sull subf subfre reni nicc stân stângg este este mai mai înti întins ns decâ decâtt cel cel drep drept. t. Rece Recesu suri rile le subhep subhepati atice ce sunt sunt delimi delimitat tatee sunt sunt delimi delimitat tatee superi superior or de faţa faţa viscer viscerală ală a ficatului, iar inferior de duoden, colonul şi mezocolonul transvers, rinichiul drept şi glanda suprarenală dreaptă. Porţiunea dreaptă este mai adâncă şi este delimitată de faţa viscerală a ficatului, rinichiul drept şi glanda suprarenală dreaptă – reces hepato-renal, punga lui Morison.(fig.72). - etajul inframezocolic este delimitat superior – colonul şi mezocolonul transvers; inferior – colonul sigmoidian şi mezocolonul acestuia (delimitarea este incompletă, existând comunicări cu cavitatea peritoneală a bazinului); anteri anterior or – epipl epiploon oonul ul mare mare sau perito peritoneu neull parie parietal tal anter anterior ior (când (când epiploonul este mai scurt); posterior – peritoneul parietal posterior; 49
Etajul inframezocolic conţine intestinul subţire, cecul şi colonul. Între colonul ascendent şi descendent, de o parte şi peritoneul parietal, de cealaltă, se delimitează spaţiile paracolice, drept şi stâng. Spaţiul paracolic drept comu comuni nică că supe superi rior or cu rece recesu suri rile le subf subfre reni nice ce,, subh subhep epat atic ic drep dreptt şi burs bursaa omentală, iar inferior cu fosa iliacă dreaptă şi cavitatea peritoneală pelviană. Între colonul ascendent, cel descendent şi rădăcina mezenterului se formează spaţiile mezentericocolice, drept şi stâng. Spaţiul mezentericocolic drept este închis, iar cel stâng comunică cu cavitatea peritoneală pelviană.(fig.73). Bursa omentală sau mica cavitate peritoneală este un diverticul al cavităţii cavităţii peritonea peritoneale, le, ce aparţine aparţine topografi topograficc etajului etajului supramez supramezocoli ocolic. c. Este formată formată dintr-o dintr-o porţiune porţiune principală, principală, un orificiu de intrare, intrare, un vestibul vestibul şi mai multe prelungiri. - orificiul epiploic (hiatul lui Winslow) este delimitat: superior de lobul caudat hepatic, inferior de prima porţiune a duodenului, anterior de extremitatea dreaptă a epiploonului mic (ligament hepato-gastric) şi pediculul hepatic, posterior de vena cavă inferioară, acoperită de peritoneul parietal posterior. - vestibulul bursei (prelungirea dreaptă) are două orificii şi patru pereţi: - orificiul epiploic, la dreapta, prin care comunică cu marea cavitate peritoneală (vezi mai sus) şi orificiul stâng prin care comunică cu porţiunea principală, delimitat anterior de mica curbură a stomacului. peretele superior – lobul caudat al ficatului, peretele inferior – mica curbură gastrică, peretele anterior – epiploonul mic, peretele posterior – peritoneul parietal posterior care tapetează vena cavă inferioară, aorta abdominală, pilierul drept diafragmatic, plexul celiac. - porţiunea principală este situată înapoia stomacului, fiind delimitată astfel superior – ligamentul gastro-frenic, inferior – mezocolonul transvers, anterior – peretele posterior al stomacului şi ligamentul gastro-colic, posterior – corpul pancreasului şi o parte a feţei inferioare a diafragmei, la dreapta – comunică cu vestibulul, la stânga – recesul splenic. - recesurile sau prelungirile: drept – vestibulul, stâng, splenic – între ligamentele gastro-splenic şi frenico-splenic, superior – între esofagul abdominal şi vena cavă inferioară, inferior – la făt, între foiţele epiploonului mare. Cavitatea peritoneală pelvină reprezintă porţiunea cea mai declivă a cavităţii peritoneale, situată sub strâmtoarea superioară a bazinului. 50
La bărbat peritoneul parietal trece de pe faţa anterioară a rectului pe vezica urinară, formând excavaţia rectovezicală Douglas, iar de pe vezică pe peretele abdominal anterior. La femeie peritoneul trece de pe faţa anterioară a rectului pe fornixul posterior al vaginei şi pe faţa intestinală a uterului, delimitând excavaţia rectouterină, cel mai decliv segment al întregii cavităţi peritoneale. Apoi, se continuă pe fundul şi faţa posterioară a vezicii urinare şi formează excavaţia vezicouterină.
Etajul supramezocolic supramezocolic Esofagul abdominal Cont Contin inuă uă segm segmen entu tull tora toraca call al esof esofag agul ului ui,, de la nive nivelu lull hiat hiatul ului ui diafragmatic până la orificiul cardic gastric; are o lungime de 2-3 cm. La nivelul diafragmei este cuprins de fascicule musculare, care îi formează un canal canal de alunec alunecare are,, înt întări ăritt de membra membrana na frenoe frenoesof sofagi agiană ană Treitz Treitz-La -Laime imerrBertelli şi de muşchiul Rouget. Raporturile esofagului abdominal sunt: - anterior – trunchiul vagal stâng şi lobul stâng al ficatului; - posterior – trunchiul vagal drept, diafragma şi aorta abdominală; - la dreapta - lobul caudat hepatic; - la stânga – fundul stomacului. Structura este asemănătoare cu cea a segmentului toracal. Vasc Vascul ular ariz izaţ aţia ia esof esofag agul ului ui abdo abdomi mina nall este este asig asigur urat atăă de ramu ramuri rile le esofagiene ale arterei gastrice stângi şi de arterele frenice inferioare. Sângele se întoarce prin sistemul venelor azygos şi prin venele gastrice stângi. Drenajul limfatic este asigurat de nodulii limfatici ai stomacului. Inervaţia este tributară nervilor vagi, care formează plexul esofagian prin împletirea ramurilor cu fibre simpatice, provenite din trunchiul simpatic şi aorta toracică..
Stomacul Stomacul este segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv, situat între esofag, proximal şi duoden, distal. Feţele sale anterioară şi posterioară sunt acoperite de peritoneu, care la nivelul celor două curburi, mare şi mică formează epiploonul mare şi epiploonul mic. Stomacul are forma literei "J" atunci când este gol; forma sa variază de la un individ la altul şi în funcţie de gradul său de umplere. (fig.74). Ca şi configuraţie externă stomacului i se descriu: - un orificiu proximal, cardia, prin care comunică cu esofagul; - un orificiu distal, piloric, prin care se continuă cu duodenul; 51
- o marg margin inee drea dreapt ptă, ă, conc concav avă, ă, numi numită tă curb curbur uraa mi mică că,, afla aflată tă în continuarea esofagului abdominal; - o margine stângă, convexă, numită curbura mare, de pe care se desprinde epiploonul mare; - o faţă anterioară, orientată uşor superior; - o faţă posterioară, care priveşte spre inferior; - un mic şanţ la nivelul curburii mici, în apropierea pilorului, numit incizura angulară, care delimitează segmentul vertical de cel orizontal; - incizura cardică (unghiul lui His), între flancul stâng al esofagului abdominal şi fundul stomacului. (fig.75) Din punct de vedere macroscopic, stomacul se compune din: - porţiunea cardică – teritoriul din jurul cardiei; - fundul sau fornixul – partea situată deasupra orizontalei care trece prin unghiul His; - corp corpul ul – cont contin inuă uă fund fundul ul până până la un plan plan obli oblicc prin prin inci incizu zura ra angulară; - porţiunea pilorică – între incizura angulară şi şanţul duodenopiloric (dat (dat de vena vena prepil prepilori orică) că).. Aceast Aceastăă porţiu porţiune ne se subîmp subîmpart artee în antrul antrul sau vestibulul piloric, un prim segment mai dilatat şi în canalul piloric, segment cilindric scurt; - pilorul – este porţiunea terminală, format din sfincterul piloric, care circumscrie orificiul piloric. Porţiunea cardică, fundul şi corpul alcătuiesc segmentul vertical al stomacului, cu rol digestiv, în timp ce porţiunea pilorică reprezintă segmentul orizontal, cu funcţie evacuatorie. Config Configura uraţia ţia intern internă ă a stomac stomaculu uluii este este reli relief efat atăă prin prin prez prezen enţa ţa a numeroase pliuri mucoase neregulate, iar la nivelul curburilor se remarcă pliurile longitudinale. La nivelul orificiului cardic există o plică mucoasă cons consta tant ntă, ă, valv valvul ulaa esof esofag agia iană nă Guba Gubaro roff ff.. Pliu Pliuri rile le deli delimi mite teaz ază, ă, prin prin anastomozare, ariile gastrice, pe suprafaţa cărora se observă mici ridicături pliur pliurii vil viloas oase, e, înt între re care care se delimi delimitea tează ză depres depresiun iunii – foveol foveolee sau cripte cripte gastrice.(fig.76). De la interior spre exterior peretele gastric este format din patru tunici: - mucoasa – stratul cel mai gros, cu glande secretorii (mucus, acid clorhidric, pepsinogen, gastrină); - submucoasa – conţine vase şi plexul nervos vegetativ Meissner; - musculara – cu un strat longitudinal de-a lungul curburilor, un strat circular, care la nivelul pilorului formează un sfincter puternic şi un strat oblic la nivelul celor doi pereţi; - seroasa – peritoneul care acoperă stomacul, mai puţin o mică zonă pe faţa posterioară a fornixului, unde stomacul aderă de diafragmă. Peritoneul gastric se continuă la nivelul curburilor cu o serie de ligamente, care leagă 52
stomacul de organele vecine: gastro-colic (între curbura mare şi colonul transvers), gastro-lienal (între fornix şi faţa viscerală a slinei) şi gastro-frenic. Topo Topogr graf afic ic,, stom stomac acul ul este este situ situat at în etaj etajul ul supr supram amez ezoc ocol olic ic şi se proiectează anterior în epigastru şi hipocondrul stâng. În dreapta este acoperit de lobul stâng şi lobul caudat hepatic; aria rămasă neacoperită vine în contact direct cu peretele anterior al abdomenului în limitele triunghiului Labbe, delimitat astfel: - la drea dreapta pta – marg margine ineaa anter anterioa ioară/ ră/inf inferi erioar oarăă a fica ficatul tului; ui; - la stân stânga ga – reb rebor ordu dull cos costa tall stâ stâng ng;; - inferi inferior or – orizo orizonta ntala la care care uneşt uneştee carti cartilaj lajele ele cost costale ale IX IX din drea dreapta pta şi stânga. Zona corespunzătoare hipocondrului stâng este acoperită de coastele V-IX; este denumită spaţiul semilunar al lui Traube, are formă semilunară cu următoarele limite: - superior – linia convexă pe sub vârful cordului, urmând cupola stângă a diafragmei şi marginea anterioară a splinei; - infe inferi rior or – reb rebor ordu dull cos costa tall stâ stâng ng.. Alte raporturi ale stomacului sunt: - posterior – prin intermediul bursei omentale cu corpul pancreasului, polul superior al rinichiului stâng, glanda suprarenală stângă, faţa viscerală a splinei, mezocolonul transvers şi flexura duodeno-jejunală; duodeno-jejunală; - orificiul cardic – se proiectează la nivelul vertebrei T 11; - fundul stomacului – prin intermediul diafragmei vine în contact cu pleura, baza plămânului stâng şi inimă; - pilorul – este anterior vertebrelor L1-L2.(fig.77, 78). Vascularizaţia stomacului Arterele care contribuie la vascularizaţia stomacului sunt: - arcada arterială a micii curburi – formată prin anastomozarea arterei gastrice stângi din trunchiul celiac cu artera gastrică dreaptă din artera hepatică comună; - arcada arterială a marii curburi – formată prin anastomozarea arterei gastroepiploice stângă din artera lienală cu artera gastroepiplocă dreaptă din artera gastroduodenală; gastroduodenală; - ramuri anterioare şi posterioare desprinse din cele două arcade pentru cele două feţe ale stomacului; - artere gastrice scurte din artera lienală – pentru fornixul gastric (fig.79). Venele însoţesc arterele se drenează în vena portă sau în venele tributare acesteia. Inervaţia stomacului 53
Stomacul Stomac ul este este inerva inervatt de nervi nervi simpat simpatici ici şi parasi parasimpa mpatic tici.i. Nervii Nervii simpatici ai stomacului derivă din plexuri autonome periarteriale, dintre care cel mai mare este plexul celiac. Inervaţia parasimpatică este asigurată de nervul vag, care dă naştere unor trunchiuri, anterior şi posterior, destinate celor două feţe ale stomacului. Din ramuri fine simpatice şi parasimpatice iau naşt naşter eree plex plexur uril ilee Meis Meissn sner er şi Auer Auerba bach ch,, loca locali liza zate te în subm submuc ucoa oasă să şi musculară. Drenajul limfatic al stomacului s tomacului Vasele limfatice, în cea mai mare, parte urmăresc cursul arterelor şi sunt reprezentate de două reţele mucoasă şi musculară, care se unesc într-o reţea subperitoneală cu patru teritorii de drenaj: - noduli limfatici gastrici stângi – pentru curbura mică, corp şi fornix; - nodu noduli li li limf mfat atic icii gast gastro roep epip iplo loic icii drep drepţi ţi – pent pentru ru pilo pilor, r, part partea ea inferioară a corpului, prima porţiune a duodenului şi capul pancreasului; - noduli limfatici pancreaticolienali – pentru curbura mare; - noduli limfatici gastrici drepţi şi pilorici superiori – pentru partea inferioară a curburii mici şi pilor. Din toate teritoriile de mai sus, limfa este drenată în nodulii limfatici situaţi în jurul trunchiului celiac. (fig.80).
Duodenul Duod Duoden enul ul este este prim primaa porţ porţiu iune ne a inte intest stin inul ului ui subţ subţir ire; e; el cont contin inuă uă stomacul de la orificiul piloric şi se continuă cu jejunul de la nivelul jonţiunii duodenojejunale. Duodenul are formă de potcoavă, cu concavitatea orientată în sus şi spre stânga. Măsoară 30 cm, aprox. 12 lăţimi de deget. Config Configura uraţie ţie extern externă ă – se remarcă cele patru segmente ale duodenului, despărţite prin flexuri sau unghiuri. - porţiunea superioară sau bulbul, de la pilor se continuă la dreapta spre colul veziculei biliare, trecând anterior corpului vertebrei L1; la limita de trecere spre segmentul următor formează flexura duodenală superioară; - porţiunea porţiunea descen descendent dentăă coboară coboară de-a lungul lungul coloanei coloanei vertebra vertebrale, le, anterior vertebrelor L2 şi L3; la nivelul vertebrei L4 coteşte la stânga, prin flexura duodenală inferioară; - porţiunea orizontală încrucişează coloana la nivelul vertebrei L4; acest segment poate lipsi; - porţ porţiu iune neaa asce ascend nden entă tă urcă urcă pe flan flancu cull stân stângg al colo coloan anei ei,, spre spre joncţiunea duodenojejunală până la vertebra L2; la acest nivel duodenul este anco ancora ratt de pili pilier erul ul diaf diafra ragm gmat atic ic stân stângg prin prin li liga game ment ntul ul susp suspen enso sorr al duodenului Treitz. Configuraţia internă
54
Prima porţiune a duodenul este netedă, pliurile circulare Kerkring, caracteristice evidenţiindu-se doar de la nivelul segmentului descendent. Pe porţiunea posteromedială a segmentului descendent coboară o plică mucoasă longitudinală, dată de coledoc; aceasta se termină printr-o papilă – papila duoden duodenală ală mare, mare, sediul sediul deschi deschide derii rii coledo coledocul cului ui şi canalu canalului lui pancr pancreat eatic ic principal Wirsung. Mai sus (2-3 cm), pe acelaşi pliu longitudial se găseşte papila mică, unde se deschide canalul pancreatic secundar Santorini. (fig.81). Structura Structura duodenulu duodenuluii este este reprez reprezent entată ată de acelea aceleaşi şi patru patru stratu straturi ri caracteristice tubului digestiv, cu câteva particularităţi. - mucoasa conţine foliculi limfatici solitari; - submuc submucoas oasaa prezin prezintă tă glande glandele le lui Brunn Brunner, er, carac caracter terist istice ice d.p.v. d.p.v. histologic duodenului, întise până la nivelul papilei duodenal mari; - musculara este formată din două straturi netede, unul longitudinal extern şi unul circular intern, puternic; contracţia fibrelor musculare asigură mişcările de segmentare, pendulare tonice şi peristaltice; - seroasa sau peritoneul înveleşte doar primul segment asigurându-i mobi mobili lita tate teaa (epi (epipl ploo oonu null mi mic, c, prin prin li liga game ment ntul ul hepa hepato todu duod oden enal al). ). Rest Restul ul duodenului este situat secundar retroperitoneal şi strâns ataşat de peretele abdo abdomi mina nall post poster erio iorr (aco (acope peri ritt doar doar ante anteri rior or de peri perito tone neu) u).. Rădă Rădăci cina na mezenterului intersectează porţiunea orizontală a duodenului, iar rădăcina mezocolonului transvers întretaie porţiunea descendentă. Din această cauză, faţa faţa ante anteri rioa oară ră a duod duoden enul ului ui are are rapo raport rtur urii topo topogr graf afic icee atât atât cu etaj etajul ul supramezocolic, supramezocolic, cât şi cu cel inframezocolic. Raporturile topografice ale duodenului
Raportat la peretele abdominal anterior, duodenul se delimitează astfel: - supe superi rior or – oriz orizon onta tala la care care uneş uneşte te extr extrem emit ităţ ăţil ilee ante anteri rioa oare re ale ale coastelor VIII; - inferior – orizontala care întretaie ombilicul; - la dreapta – verticala la 3-4 cm de planul mediosagital; - la stânga – verticala la 2 cm de planul mediosagital. Cele patru porţiuni ale duodenului au raporturi diferite. Prima porţiune: - superior – lobul pătrat al ficatului, colul colecistului; - inferior – capul pancreasului; - posterior – coledocul, vena portă şi artera gastroduodenală. gastroduodenală. Segmentul descendent: descendent: - antero-superior (deasupra mezocolonului mezocolonului transvers) – faţa viscerală a ficatului, colecistul, extremitatea dreaptă a colonului transvers; - antero-inferior (sub mezocolonul mezocolonul transvers) – ansele jejunale; - posterior – aria perihilară a rinichiului drept, pediculul renal drept, partea superioară a ureterului drept; - lateral – ficat şi colon ascendent; - medial – capul pancreasului. 55
Segmentul orizontal: - superior – capul pancreasului; - inferior – ansele jejunale; - anterior – vasele mezenterice superioare; - posterior – vena cavă inferioară, aorta, coloana vertebrală. Porţiunea ascendentă: - anterior – antrul piloric, prin intermediul mezocolonului transvers; - posterior – vasele renale din stânga; - la dreapta – aorta şi rădăcina mezenterului; - la stânga – marginea internă a rinichiului stâng.(fig.82) Fosetel Fosetelee peritonea peritoneale le sau sau rece recesu suri rile le sunt sunt situ situat atee în veci vecină năta tate teaa duodenului: - supe superi rioa oară ră şi infe inferi rioa oară ră:: triu triung nghi hiul ular are, e, deli delimi mita tate te de plic plicil ilee duodenojejunală şi duodenomezocolică, întinse de la porţiunea ascendentă şi flexura duodenojejunală duodenojejunală înspre peritoneul parietal superior; - retroduodenal: înapoia porţiunii orizontale; - paraduodenal – la stânga segmentului ascendent. Vascularizaţia şi inervaţia duodenului Duodenul are o vascularizaţie comună cu capul pancreasului. Din artera artera gastroduoden gastroduodenală ală (ramură (ramură a arterei arterei hepatice) hepatice) se desprind două artere artere pancreaticoduodenale superioare, iar din artera mezenterică superioară alte două artere artere pancreat pancreaticodu icoduoden odenale ale inferioare. inferioare. Aceste artere artere formează formează,, între capul pancreasului şi potcoava duodenală, două arcade arteriale, din care se desprind ramuri pancreatice şi duodenale. Porţiunea superioară a duodenului este vascularizată direct din artera gastroduodenală. Venele însoţesc arterele şi se varsă în vena mezenterică superioară. superioară. Limf Limfaa de la nive nivelu lull duod duoden enul ului ui este este dren drenat atăă de nodu noduli liii li limf mfat atic icii pilorici, hepatici şi celiaci. Este asigurată de trunchiul vagal anterior pentru porţiunea superioară şi de plexul celiac în rest.
Ficatul Ficatul este cel mai voluminos viscer, fiind de fapt o glandă anexată tubului digestiv; cântăreşte aproximativ 1500-2000 g. Din punct de vedere topografic este situat în etajul supramezocolic al marii cavităţi peritoneale, proiectându-se în hipocondrul drept, epigastru şi parţial în hipocondrul stâng. Configuraţia externă
Ficatul se aseamănă cu segmentul superior al unui ovoid orientat transversal şi secţionat printr-un plan oblic ascendent de la dreapta la stânga. Astfel, are o faţă superioară convexă, o faţă inferioară plană, despărţite printro marg margin inee ante anteri rioa oară ră ascu ascuţi ţită tă şi două două extr extrem emit ităţ ăţi, i, cea cea drea dreapt ptăă mai mai 56
voluminoasă. Este lucios şi neted, de culoare roşie-brună (în funcţie de cantitatea de sânge pe care o conţine), consistenţă dură, friabil şi puţin elastic. La exterior exterior ficatul ficatul apare apare format din doi lobi, drept şi stâng. stâng. Limita Limita celor celor doi lobi este dată de ligamentul ligamentul falciform falciform (vezi mai jos) pe faţa superioar superioarăă şi de şanţul sagital stâng pe faţa inferioară, astfel încât lobul drept este mai mare. (fig.83, 84). Faţa superioară sau diafragmatică este situată aproape în întregime sub cupola diafragmatică, prin intermediul căreia vine în raport cu pleurele, bazel bazelee pulmo pulmonar nare, e, perica pericard rd şi ini inimă mă.. Porţiu Porţiunea nea neaco neacope perit rităă de perito peritoneu neu (parietoabdominală) are raporturi cu peretele abdominal anterior, în limitele unui spaţiu triunghiular, variabil delimitat de cele două reborduri costale şi linia care uneşte extremitatea anterioară a cartilajului coastei X din dreapta cu cel al coastei VIII din stânga. Peritoneul acoperă aproape în întregime această faţă, mai puţin un mic teritoriu situat posterior – area nuda – ce aderă de diafragm. Faţa inferioară sau viscerală prezintă un desen dispus sub forma literei H, determinat de două şanţuri sagitale (antero-posterioare), drept şi stâng, unite printr-un şanţ transversal. Şanţurile sagitale prezintă, la rândul lor, un segment anterior şanţului transversal şi un segment posterior acestuia. Segmentul anterior al şanţului sagital drept cuprinde fosa colecistului, iar segmentul posterior şanţul venei cave inferioare. Segmentul anterior al şanţului sagital stâng conţine fisura ligamentul rotund al ficatului (rest al venei ombilicale obliterate), în timp ce la nivelul şanţului posterior se află fisura ligamentului venos al lui Aranţius (rămăşiţa fibrozată a canalului de legătură între vena ombilicală şi vena cavă inferioară, la făt). Şanţul transversal adăposteşte hilul ficatului, care delimitează lobul pătrat situat anterior, de lobul caudat (al lui Spiegel) posterior. Cei doi lobi ai ficatului prezintă pe faţa viscerală raporturi diferite: -lob -lobul ul drep drept: t: im impr pres esiu iune neaa coli colică că dată dată de flex flexur uraa coli colică că drea dreapt ptă, ă, impresiunea renală dată de polul superior al rinichiului drept, impresiunea suprarenală a glandei respective şi impresiunea duodenală determinată de flexura duodenală superioară. - lobul stâng: impresiunea gastrică, mare, impresiunea esofagiană şi tuberozitatea omentală a ficatului, proeminenţă rotunjită, anterioară inserţiei epiploonului mic. Marginea inferioară a ficatului, ascuţită, este oblic ascendentă de la dreapta la stânga; ea prezintă două mici incizuri, la dreapta cea a colecistului, iar la stânga a ligamentului rotund. Peritoneul acoperă cea mai mare porţiune a ficatului. La nivelul feţei superioare dă naştere ligamentului falciform, dispus sagital, ascendent de la nivelul peretelui abdominal anterior (zona ombilicală), la faţa diafragmatică. Margin Marginea ea inferi inferioar oarăă a acestu acestuii lig ligame ament nt conţin conţinee lig ligame amentu ntull rotund rotund,, care care abordează faţa viscerală, în fisura cu acelaşi nume. Prin divergenţa în plan 57
frontal a foiţelor ligamentului falciform pe faţa superioară a ficatului rezultă ligamentul coronar. Acesta se continuă spre cele două extremităţi ale ficatului sub sub form formaa li liga game ment ntel elor or triu triung nghi hiul ular are. e. Epip Epiplo loon onul ul mi micc se înti întind ndee într întree diafra diafragmă gmă,, esofag esofagul ul abdom abdomina inal,l, mica mica curbu curbură ră gastri gastrică, că, prima prima porţiu porţiune ne a duodenului şi faţa viscerală a ficatului – şanţul transversal şi porţiunea retrohilară a şanţului sagital stâng; el cuprinde ligamentele freno-esofagogastric gastric şi hepato-du hepato-duoden odenal. al. Între foiţele foiţele ligamentul ligamentului ui hepato-du hepato-duoden odenal al se situează elementele pediculului hepatic. Formaţiuni peritoneale inconstante sunt ligamentele hepato-colic (pentru flexura dreaptă a colonului) şi hepatorenal (pe faţa anterioară a rinichiului drept). Configuraţia internă
Parenchimul hepatic este format din lobuli, care reprezintă unităţile morfomorfo-fun funcţi cţiona onale. le. Între Între trei trei lobuli lobuli înveci învecinaţ naţii se delimi delimitea tează ză un spaţiu spaţiu port/ port/int interl erlobu obular lar,, care care conţin conţinee ult ultime imele le ramifi ramificaţ caţii ii ale venei venei porte porte (venă (venă interlobulară) şi arterei hepatice(arteră interlobulară), precum şi un duct biliar şi un vas limfatic. La periferia lobulilor sunt vasele perilobulare. În cadrul unui lobul celulele hepatice sunt dispuse sub formă de lame, între care se găse găsesc sc capi capila lare re sinu sinuso soid ide. e. Lame Lamele le hepa hepato toci citar taree şi capi capila lare rele le sinu sinuso soid idee converg radiar spre o venă situată în axa centrală a lobulului, numită venă cent centro rolo lobu bula lară ră.. Din Din unir unirea ea vene venelo lorr cent centro rolo lobu bula lare re iau iau naşt naşter eree vene venele le sublobulare, iar din acestea cele trei vene hepatice. Între feţele de contact ale şirurilor de hepatocite de formează capilarele biliare. Vascularizaţia arterială şi venoasă a ficatului Ficatul prezintă un pedicul aferent (artera hepatică proprie şi vena portă) şi un pedicul eferent (venele hepatice). Artera Artera hepatică hepatică comună comună este ramură a trunchiului celiac; înapoia pilorului se ramifică în artera gastroduodenală şi artera hepatică proprie. Artera Artera hepatică hepatică proprie proprie asigură vascularizaţia nutritivă a ficatului. De la orig origin ine, e, se alăt alătur urăă pedi pedicu culu lulu luii hepa hepati tic, c, fiin fiindd cupr cuprin insă să într întree foiţ foiţel elee ligamentului hepato-duodenal. Poziţia elementelor pediculului este: anterior stânga artera, anterior dreapta ductul biliar hepatic, posterior vena portă. La nivelul hilului se divide într-o ramură stângă şi una dreaptă pentru cei doi lobi; din ramura dreaptă emite artera cistică pentru vezicula biliară. Lobul caudat este vascularizat de ambele ramuri.
58
Vena portă asigură
circulaţia funcţională a ficatului, aprox. 80% din debit. Această venă aduce sânge din segmentul infradiafragmatic al tubului dige digest stiv iv,, panc pancre reas as şi spli splină nă,, form formân ându du-se -se ca trun trunch chii post poster erio iorr colu colulu luii pancreatic, prin unirea a două ramuri reprezentate de venele mezenterice şi lienală. Ca şi artera hepatică proprie, ajunge la nivelul hilului printre foiţele ligame lig amentu ntului lui hepato hepato-du -duode odenal nal,, poster posterior ior de arteră arteră şi ductul ductul bil biliar iar.(E .(Este ste singurul pedicul în care vena se plasează posterior arterei !!). În ficat se ramifică, comportându-se identic arterei hepatice. Venele hepatice asigură drenajul eferent al ficatului. În număr de trei – dreaptă, intermediară şi stângă, conduc sângele din ficat în vena cavă inferioară. Drenajul limfatic al ficatului Vase Vasele le lim imffatic aticee ale fic ficatul tului drene reneaază în nodu oduli liii li lim mfati faticci parasternali, frenici, hepatici şi celiaci. Inervaţia ficatului Este mixtă simpatico-parasimpatică, din plexul celiac şi nervul vag. Segmentarea hepatică Ficatul este împărţit în teritorii funcţionale şi anatomo-chirurgicale pe baza distribuţiei intrahepatice a ramurilor venei porte, dar şi pe dispoziţia celor trei vene hepatice. Segmentarea portală se bazează pe existenţa a trei scizuri sagitale, lipsite de ramuri portale şi biliare, conţinând numai vene. Scizura Scizura principală principală sau interme intermediară diară întretaie întretaie faţa diafragm diafragmatică atică la drepta liniei de inserţie a ligamentului falciform şi faţa viscerală de-a lungul liniei care uneşte fundul fosei colecistice cu mijlocul hilului şi marginea stângă a venei cave inferioare. Scizura dreaptă se suprapune celei principale pe faţa viscerală, iar pe faţa faţa diaf diafra ragm gmat atic icăă înce începe pe la ½ dist distan anţe ţeii dint dintre re fund fundul ul cole coleci cist stul ului ui şi extremitatea dreaptă a ficatului şi se termină la vărsarea venei hepatice din dreapta în vena cavă inferioară. Scizura stângă urmează linia de inserţie a ligamentului falciform pe faţa diafragmatică şi şanţul sagital stâng pe faţa viscerală. Scizura principală împarte ficatul într-un lob real drept şi unul real stâng. Lobul caudat aparţine ambilor lobi reali, în timp ce lobul pătrat doar celui stâng. Scizura dreaptă subîmparte lobul drept într-un segment anterior şi unul posterior, iar scizura stângă subîmparte lobul stâng într-un segment lateral şi unul medial. Fiecare din cele patru segmente se subdivid în opt subsegmente, fiecare având ramuri portale şi biliare proprii. Segmentare Segmentarea a conform conform venelor venelor hepatice hepatice are un interes practic mai redus; din scizurile principale care adăpostesc venele se desprind scizuri secundare, ale afluenţilor. Fiecare afluent al venelor hepatice drenează 2-3 59
segmente portale, excepţie făcând doar lobul caudat drenat direct în vena cavă inferioară.
Căile biliare Bila formată la nivelul celulelor hepatice ajunge în duoden printr-un sistem de canale care formează căile biliare. Unele dintre acestea sunt situate în interiorul ficatului şi reprezintă căile biliare intrahepatice, altele se găsesc în afara acestuia formând căile biliare extrahepatice. Căile biliare biliare intrahepa intrahepatice tice au la origin originee canali canalicul culele ele bil biliar iare; e; din acestea se formează două ducte hepatice, drept şi stâng. La rândul lor, cana canali licu cule lele le bili biliar aree sunt sunt form format atee din din capi capila lare re bili biliar are, e, care care nu au pere perete te propriu, ele fiind dispuse sub forma unui şanţ în peretele celulei hepatice. La periferia lobulului hepatic capilarele se continuă cu canalicule cu pereţi proprii cu următoarea succesiune: intralobulare, perilobulare şi interlobulare. Ductul hepatic drept ia naştere dintr-o ramură anterioară şi una posterioară, la care se adaugă un duct de la lobul caudat. Ductul hepatic stâng rezultă din unirea unei ramuri laterale, o ramură medială, plus un duct de la lobul caudat. La nivelul hilului hepatic se formează ductul hepatic/biliar comun. Căile biliare extrahepatice sunt reprezentate de ductul hepatic comun, ductul cistic, vezicula biliară şi canalul coledoc. (fig.85). Ductul hepatic comun coboară de la nivelul hilului hepatic, situânduse între foiţele ligamentului hepato-duodenal, împreună cu artera hepatică proprie şi vena portă. Trece posterior de prima porţiune a duodenului, unde recepţionează ductul cistic. Ductul cistic leagă colecistul de calea biliară principală, având un traiect oblic descendent, spre stânga şi posterior. Vezicula biliară sau colecistul este situată pe faţa viscerală a ficatului, la nivelul segmentului anterior al şanţului sagital drept, fiind parţial acoperită de peritoneu. Are formă de pară, cu axa lungă oblic ascendentă spre stânga. Părţile componente sunt: fundul, corpul şi colul. Fundul depăşeşte marginea inferioară a ficatului, plasându-se în apropierea peretelui abdominal anterior, pe care se proiectează în punctul în care marginea laterală a muşchiului drept abdominal întretaie coasta X din dreapta (punct cistic). Corpul se îngustează treptat spre col, având un ultim segment numit infundibul. Colul se uneşte cu ductul cistic pentru a forma ductul biliar şi are raporturi cu flexura duodenală superioar superioară. ă. Membrana Membrana mucoasă mucoasă care căptuşeşte căptuşeşte colecistul colecistul este dispusă sub forma unor pliuri, pliuri, iar la nivelul colului colului formează valvule valvule spiralate. Irigaţia arterială a colecistului este asigurată de artera cistică, ramură din din arte artera ra hepa hepati tică că prop propri rie; e; dren drenaj ajul ul veno venoss se face face spre spre vena vena port portă. ă. Limfatice Limfaticele le sunt colectate colectate de nodulii nodulii limfatici limfatici hepatici, hepatici, de unde ajung în nodulii celiaci. Inervaţia este mixtă, asigurată de plexul celiac şi trunchiul vagal stâng. 60
Ductul coledoc continuă ductul hepatic comun (împreună cu care formează calea biliară principală), de la confluenţa hepatocistică la porţiunea descendentă a duodenului. duodenului. Prima porţiune porţiune este retroduodenală, retroduodenală, devine devine apoi retropancreatic, pentru ca în porţiunea distală să străbată peretele intern al segmen segmentul tului ui desce descende ndent nt duoden duodenal al şi să se deschi deschidă dă împreu împreună nă cu ductul ductul pancreatic principal în ampula hepatopancreatică. În structura căilor biliare se remarcă tunica de miofibre netede care, din loc în loc, formează sfinctere: preampular al ductului coledoc, complexul sfinct sfincteri erian an Oddi, Oddi, sfinc sfincter terul ul Lütke Lütkens ns al colec colecist istulu ului,i, sfinct sfincteru erull Mirizz Mirizzii al ductului hepatic comun.
Pancreasul Pancreasul este o glandă cu secreţie mixtă, de formă neregulată, comparat cu un ciocan sau cârlig dispus transversal, de culoare roz-cenuşie, lobulat la suprafaţă, consistent la palpare, dar friabil. Pe pere perete tele le abdo abdomi mina nall ante anteri rior or se proi proiec ecte teaz azăă în epig epigas astr truu şi hipocondrul stâng, într-un patrulater delimitat astfel: - superior: orizontala ce uneşte extremităţile anterioare ale coastelor VIII; - inferior: orizontala situată la 2 lăţimi de deget deasupra ombilicului; - la dreap reapta ta:: vert vertic ical alaa la 2 lăţi lăţim mi de deget eget lat latera eral de planu lanull mediosagital; - la stânga: verticala la 2 cm medial de linia medioinghinală. Corpul Corpul pancre pancreasu asului lui este este situat situat transv transvers ersal, al, anteri anterior or verteb vertebrei rei L1, urcând uşor de la dreapta spre stânga. Extremităţile sale sunt posterioare comparativ corpului. Locul de vărsare al canalului pancreatic principal Wirsung în duoden (punctul dureros) se proiectează pe peretele anterior al abdomenului la 5-7 cm mai sus de ombilic, pe linia care-l uneşte pe acesta cu axila dreaptă. Configuraţia externă
Este format dintr-un cap, un corp şi o coadă; colul uneşte capul cu corpul. (fig.86). Capul, Capul, adăpostit adăpostit în curbura curbura duodenul duodenului ui este un segment segment volumino voluminos, s, aproximativ circular, din care se desprinde o prelungire infero-posterioară – proces uncinat – înapoia vaselor mezenterice superioare. Anterior, capul pancreasul este este transversat de rădăcina rădăcina mezocolonului mezocolonului transvers; aceasta aceasta îl împa îm part rtee într într-o -o porţ porţiu iune ne supr supram amez ezoc ocol olic icăă în rapo raport rt cu vest vestib ibul ulul ul burs bursei ei omentale şi pilorul şi într-o porţiune inframezocolică, care se raportează colonului transvers şi anselor jejunale. Posterior capului se situează ductul coledoc, arcadele vasculare pancreatico-duodenale, vena cavă inferioară şi pediculul renal drept. Între faţa posterioară a capului pancreatic şi ultimele două formaţiuni enumerate se interpune fascia de coalescenţă retroduodeno pancreatică a lui Treitz. 61
Colul este un segment îngust şi scurt, interpus între cap şi corp. El prezintă două incizuri, superioară şi inferioară. În incizura superioară se mulea mulează ză bulbul bulbul duoden duodenal al şi ia naşter naşteree artera artera gastro gastroduo duoden denală ală din artera artera hepatică comună, iar în incizura inferioară se găsesc vasele mezenterice superioare. Posterior de col se formează trunchiul venei porte. Corpul este alungit transversal, ascendent de la dreapta spre stânga; are formă triunghiulară, cu o faţă anterioară, una posterioară şi una inferioară, despărţite prin trei margini-superioară, anterioară şi inferioară. (fig.87). - Faţa Faţa anter anterioa ioară ră este este acoper acoperită ită de perit peritone oneul ul pariet parietal, al, delim delimitâ itând nd împreună cu faţa posterioară a stomacului bursa omentală; - Faţa Faţa post poster erio ioar arăă vine vine în rapo raport rt,, prin prin inte interm rmed ediu iull fasc fascie ieii de coales coalesce cenţă nţă retrod retroduod uodeno eno-pa -pancr ncreat eatice ice a lui Treitz Treitz,, cu aorta aorta abdom abdomina inală, lă, originea arterei mezenterice superioare, vena renală stângă, rinichiul stâng, vasele splenice, coloana şi diafragma; - Faţa inferioară, acoperită de peritoneu, prezintă raporturi cu flexura duodeno-jejunală, duodeno-jejunală, ansele jejunale şi colonul transvers. - Marginea superioară are raporturi cu trunchiul celiac, plexul celiac şi artera splenică; - Marginea anterioară serveşte inserţiei mezocolonului mezocolonului transvers; - Marginea inferioară este situată pe peretele abdominal posterior. Coada este acoperită de peritoneu şi este conectată la hilul splenic prin ligamentul pancreatico-lienal. Configuraţia internă
Capsula conjunctivă înveleşte pancreasul la exterior şi emană septuri spre interior, care separă incomplet parenchimul în lobuli. Pancreasul are o parte exocrină, formată din acini (aprox.97%), care secretă sucul pancreatic şi o part partee endo endocr crin inăă (3%) (3%),, insu insule lele le Lang Langer erha hans ns,, care care secr secret etăă insu insuli lina na şi glucagonul. Sucul pancreatic este drenat în duoden prin intermediul ductului principal Wirsung şi al celui accesor Santorini. Ductul principal începe la nivelul cozii, parcurge corpul, iar la nivelul colului se încurbează inferior, la dreapta şi posterior, traversează capul, pentru a se vărsa în porţiunea descendentă a duodenului;(în papila duodenală mare, unit sau separat de canalul coledoc). Pe tot parcursul recepţionează cole colect ctoa oare re,, orie orient ntat atee perp perpen endi dicu cula larr pe axa axa sa. sa. La locu locull de dren drenar aree este este prevăzut cu un manşon de fibre musculare netede, asemănător unui sfincter. Ductul accesor este un afluent al celui principal, de la nivelul colului pancreatic. Se deschide în porţiunea descendentă a duodenului la nivelul papilei mici, situată cu 2-3 cm deasupra papilei mari. Vascularizaţia şi inervaţia Capul Capul pancr pancreas easulu ului,i, împreu împreună nă cu duode duodenul nul,, este este vascu vascular lariza izatt de arcadele arcadele pancreati pancreatico-du co-duoden odenale ale superioară superioară şi inferioar inferioară. ă. Corpul şi coada primesc ramuri din artera splenică, variabile ca origine şi traiect. 62
Venele pancreasului însoţesc arterele şi se drenează direct în trunchiul venei porte sau în venele splenică şi mezenterică superioară. Limfaticele pancreasului urmează cursul vaselor sanguine spre nodulii limfatici hepatici, celiaci, mezenterici superiori şi pancreaticolienali. Inervaţia este asigurată de plexul celiac, prin intermediul unor plexuri vegetative care însoţesc arterele hepatică comună, splenică şi mezenterică superioară.
Splina Splina este un organ hemolimfatic, netedă, roşie-închisă, elastică şi foarte friabilă. Topografic, splina este situată în etajul supramezocolic al marii cavităţi peritoneale, proiectându-se pe peretele anterior al abdomenului în hipocondrul stâng. Configuraţia externă
Splina are forma unui ovoid orientat dinspre postero-superior spre antero antero-inf -inferi erior; or; extrem extremita itatea tea anter anterioa ioară ră este este mai volumi voluminoa noasă să decât decât cea posterioară. Axa lungă corespunde coastei a X-a, fără a depăşi însă cu extremitatea anterioară linia costo-articulară, care uneşte capătul anterior al coastei X din stânga cu articulaţia sternoclaviculară de aceeaşi parte. Faţa convex convexăă sau diafra diafragma gmatic ticăă pătrun pătrunde de superi superior or până până în spaţiu spaţiull al optul optulea ea inte interc rcos osta tal,l, cobo coborâ rând nd până până la coas coasta ta a XI-a XI-a.. Prin Prin inte interm rmed ediu iull cupo cupole leii diafragmatice această faţă vine în raport cu recesul pleural costodiafragmatic stâng şi baza plămânului stâng. Faţa viscerală este orientată antero-medial, fiin fiindd îm împă părţ rţită ită,, dato datori rită tă rapo raport rtur uril ilor or de veci vecină năta tate te,, în trei trei regi regiun uni: i: faţa faţa gastri gastrică că,, anteri anterioar oarăă hil hilulu ului,i, în raport raport cu fundul fundul stomac stomaculu ului; i; faţa faţa renală renală,, retrohilară, în raport cu suprarenala stângă şi polul superior al rinichiului stân stâng; g; faţa faţa coli colică că,, infe inferi rioa oară ră,, în cont contac actt cu flex flexur uraa stân stângă gă a colo colonu nulu luii transvers. Hilul splenic se formează la unirea feţelor gastrică şi renală. Cele două feţe sunt separate printr-o margine superioară şi una inferioară. (fig.88). Fiecare faţă a splinei este acoperită complet de peritoneul visceral, care dă naştere unor ligamente spre organele vecine: ligamentul lienorenal, spre faţa anterioară a rinichiului stâng, ligamentul pancreaticolienal, în care este inclusă coada pancreasului, ligamentul gastrosplenic, spre curbura mare a stomacului, ligamentul frenicocolic, care uneşte diafragma cu flexura colică stângă şi ligamentul frenicolienal / lig. suspensor al splinei, între extremitatea superioară a splinei şi diafragma. Configuraţia internă
Tunica fibroasă îmbracă splina sub peritoneu şi trimite în profunzime septuri conjunctive (trabecule), care împart pulpa în areole cu diametru de 24 mm; trabeculele conţin artere, care prin diviziuni succesive dau naştere arteri arteriole olelor lor de care care sunt sunt ataşaţ ataşaţii folicu foliculii lii lim limfat fatici ici.. Areole Areolele le conţin conţin ţesut ţesut reticular şi hematii hematii degradate, cu care care formează pulpa pulpa roşie; pulpa albă este reprezentată de foliculii limfatici şi ţesutul limfoid perivascular. 63
Vascularizaţia şi inervaţia splinei Splina Spli na este este vasc vascul ular ariz izat atăă de arte artera ra sple spleni nică că,, ramu ramură ră prim primar arăă a trunchiului celiac. Artera are un traiect sinuos spre stânga, transversală de-a lungul marginii superioare a pancreasului, apoi pe faţa anterioară a acestuia de unde ajunge în hil între foiţele ligamentului pancreaticolienal. pancreaticolienal. Venele splinei sunt drenate de vena splenică. Situată anterior arterei, aceasta este tributară trunchiului venei porte. Drenajul limfatic este asigurat de nodulii limfatici din hil şi apoi de nodulii limfatici pancreaticolienali. pancreaticolienali. Inervaţia splinei provine din plexul celiac, printr-un plex alăturat arterei lienale.
Trunchiul celiac Reprez Reprezint intăă sursa sursa princi principal palăă de vascu vascular lariza izaţie ţie a organe organelor lor etaju etajului lui supramezocolic. Trunchiul celiac este o ramură impară, viscerală cu origine de pe faţa anterioară a aortei abdominale, în dreptul vertebrei T 12 sau L1. Are un traiect scurt, aprox. 1-3 cm, după care se trifurcă în arterele hepatică comună, splenică şi gastrică stângă. (fig.79). Artera gastrică stângă Este cea mai subţire ramură; are un traiect ascendent spre stânga, după care se încurbează inferior pentru a aborda extremitatea superioară a micii curburi gastrice. Emite ramuri anterioare şi posterioare pentru cele două feţe ale stomacului, dar ţi ramuri pentru esofagul abdominal. Se anastomozează cu artera gastrică dreaptă din artera hepatică proprie şi formează arcada arterială a micii curburi gastrice. Artera hepatică comună Artera hepatică comună este ramura cea mai groasă; se îndreaptă spre dreapt dreapta, a, pe margin marginea ea superi superioa oară ră a pancr pancreas easulu uluii şi pătrun pătrunde de înt între re foiţel foiţelee ligamentului hepatoduodenal. Înainte de a aborda acest ligament se divide în artera hepatică proprie şi artera gastroduodenală: Arte Artera ra hepa hepati tică că prop propri riee – plas plasat atăă într întree foiţ foiţel elee li liga game ment ntul ului ui hepatoduodenal, anterior şi la stânga (faţă de ductul biliar-anterior şi la dreapta şi vena portă-posterior); sub hilul hepatic se ramifică într-o ramură dreaptă, din care se desprinde artera cistică (pentru colecist) şi o ramură stângă; 64
Artera gastrică dreaptă - este originară din porţiunea incipientă a artere artereii hepati hepatice ce propri proprii.i. Se anast anastomo omozea zează ză cu artera artera gastri gastrică că stângă stângă din trunchiul celiac şi formează arcada arterială a micii curburi gastrice. Artera gastroduodenală - emerge din artera hepatică comună înapoia primei porţiuni a duodenului şi se divide în artera gastroepiploică dreaptă, situată între foiţele epiploonului mare, pe extremitatea inferioară a marii curburi gastrice (aceasta se anastomozează cu artera gastroepiploică stângă din artera splenică, formând arcada arterială a marii curburi gastrice) şi artera pancreatico-duodenală superioară, care coboară de-a lungul coledocului şi realizează realizează arcada arcada pancreat pancreatico-du ico-duoden odenală ală împreună împreună cu artera artera pancreat pancreaticoicoduodenală inferioară, prima ramură a arterei mezenterice superioare. Această arcadă irigă duodenul şi capul pancreasului. Artera splenică Artera splenică este cea mai lungă ramură, având un traiect sinuos, transversal spre stânga, de-a lungul marginii superioare a pancreasului. Prin intermediul ligamentului pancreaticolienal ajunge în hilul splinei. În traiectul său spre splină splină furnizeaz furnizeazăă artera gastroepi gastroepiploic ploicăă stângă, stângă, care contribuie contribuie împreună cu omoloaga dreaptă la realizarea arcadei arteriale a marii curburi gastri gastrice ce şi la iriga irigarea rea epiplo epiploonu onului lui mare, mare, artere arterele le gastri gastrice ce scurte scurte pentru pentru fornixul stomacului şi numeroase ramuri pancreatice.
Etajul inframezocolic Intestinul subţire Intestinul subţire este segmentul tubului digestiv întins între orificiul piloric piloric (care îl separă de stomac) stomac) şi orificiul orificiul ileocecal ileocecal (de unde se continuă continuă cu cecul). Este format din duoden (descris mai sus), jejun şi ileon. Spre deosebire de duoden, care reprezintă porţiunea fixă, jejunul şi ileonul sunt mobile. Jejunul şi ileonul Continuă duodenul de la nivelul flexurii duodenojejunale, situată la stânga vertebrei L2. Raportate la peretele abdominal anterior, aceste două segmente ale intestinului subţire se proiectează în regiunea mezogastrică (ombilicală) şi regiunile laterale ale etajelor mijlociu (flancuri) şi inferior (fos (fosee ilia iliace ce); ); cupr cuprin indd cea cea mai mai mare mare part partee a etaj etajul ului ui infr infram amez ezoc ocol olic ic.. Majoritatea anselor sunt plasate la stânga planului mediosagital al corpului şi în bazin, o mică parte situându-se la stânga. Raporturile anselor intestinului subţire sunt: Anterior – prin intermediul epiploonului mare cu peretele abdominal anterior; 65
Posterior – la dreapta cu segmentul orizontal al duodenului, capul pancreasului extremitatea inferioară a rinichiului drept şi ureterul drept; la stânga cu segmentul ascendent al duodenului, flexura stângă a colonului transvers, aorta şi ureterul stâng: Superior – mezocolonul transvers; Inferior – cu viscerele bazinului – vezica urinară, rect, uter; Lateral dreapta – colonul ascendent; Lateral stânga – colonul descendent. Jejunul este fixat la peretele abdominal posterior în dreptul joncţiunii duodenojejunale, iar ileonul în dreptul joncţiunii ileocolice. Între aceste două puncte, intestinul subţire este ataşat de peretele abdominal posterior prin intermediul mezenterului, care înveleşte ansele şi se fixează de peretele posterior printr-o rădăcină. Rădăcina mezenterului are un traiect descendent de la stânga spre dreapta, intersectând porţiunea orizontală a duodenului, aorta abdominală, vena cavă inferioară, ureterul drept şi muşchiul iliopsoas drept. Între foiţele mezenterului se găsesc ramurile vaselor mezenterice superioare. Între faţa dreaptă a mezenterului şi colonul ascendent se delimitează spaţiul mezentericocolic drept, iar între faţa stângă a acestuia şi colonul descendent se delimitează spaţiul mezentericocolic stâng (vezi la peritoneu). Configuraţia externă
Jejunul şi ileonul sunt formate din 15-16 anse, orientate transversal, superi superior or şi verti vertical cal,, inferi inferior; or; ansel anselee sunt sunt fixate fixate de perete peretele le poster posterior ior al abdomenului prin mezenter. Pe ileon, la o distanţă de aprox. 50-70 cm de joncţiunea ileocecală, poate să apară o evaginaţie saculară - diverticulul Meckel – vestigiu neobliterat al canalului omfaloenteric. Acesta poate fi sediul unor ocluzii intestinale sau al unor procese inflamatorii, care simulează o apendicită. Configuraţia internă şi structura
Pe suprafaţa internă se remarcă existenţa unor pliuri semicirculare, orientate transversal numite valvule conivente Kerkring, care se răresc şi dispar spre partea terminală a ileonului. Valvulele au rolul de a mări cu aprox. 40% suprafaţa intestinului subţire. La nivelul intestinului subţire există aceleaşi patru tunici, de la interior spre exterior – mucoasa, submucoasa, musculara şi seroasa. Mucoasa prezintă proeminenţe de formă cilindrică sau conică numite vilozităţi, mai dezvoltate pe duoden şi jejun; ele măresc de aprox. 600 de ori suprafaţa de absorbţie intestinală. În structura acestor vilozităţi există foliculi limfatici solitari şi agregaţi – plăcile lui Payer. În submucoasă se găsesc vase, foliculi limfoizi şi plexul Meissner. Musc Muscul ular araa este este alcă alcătu tuită ită dint dintrr-un un stra stratt exte extern rn de fibr fibree spir spiral alat ate, e, longitudinale, care scurtează intestinul şi îi măreşte calibrul şi un strat intern circular, care îngustează lumenul. Subseroasa reprezintă legătura muscularei cu seroasa. 66
Seroasa înveleşte ansele intestinului subţire, lăsând liberă linia de inse inserţ rţie ie a peri perito tone neul ului ui visc viscer eral al,, care care se fixe fixeaz azăă pe pere perete tele le post poster erio iorr al abdomenului prin rădăcina mezenterului. (vezi mai sus). Vascularizaţia şi inervaţia Arte Artere rele le jeju jejuna nale le şi il ilea eale le sunt sunt ramu ramuri ri ale ale arte artere reii meze mezent nter eric icee superi superioar oare, e, ramură ramură viscer viscerală ală impară impară a aortei aortei abdomi abdominal nale. e. Artere Arterele le sunt sunt dispuse paralel şi înainte de inserţia mezenterului pe ansele intestinale se divid în ramuri ascendente şi descendente, care prin anastomozare formează arcade primare, secundare şi terţiare; din ultimele se desprind arteriolele drepte, distribuite feţelor anterioară şi posterioară ale peretelui intestinal. Venele urmează traiectul arterelor şi se drenează în vena mezenterică superioară. Din foliculii limfatici ai vilozităţilor limfa ajunge în nodulii limfatici mezenterici şi prin trunchiurile intestinale în cisterna lui Pecquet, situată anterior vertebrei L2. Inervaţia este asigurată de plexul celiac prin fibre vegetative care alcătuiesc plexul mezenteric superior; din acesta se desprind filete vegetative care care intr intrăă în cons consti titu tuţia ţia plex plexur uril ilor or Meis Meissn sner er şi Auer Auerba bach ch,, din din pere perete tele le intestinal. (fig.89).
Intestinul gros Intestinul gros continuă ileonul de la nivelul joncţiunii ileocecale şi se termină cu orificiul anal; este mai scurt decât intestinul subţire, dar are un calibru mai mare. Cuprinde mai multe segmente, care înconjoară ansele intestinului subţire, realizând aşa numitul cadru colic: cecul cu apendicele vermiform, colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent, colonul sigmoidian şi rectul, care se deschide la exterior prin canalul anal. Ultima ansă ileală, cecul şi apendicele formează o entitate topografică denumită regiune ileo-ceco-apendiculară. ileo-ceco-apendiculară. (fig.90) Cecul se găseşte în fosa iliacă dreaptă, având următoarele raporturi topografice (fig.91): Anterior – dacă este gol cu ansele intestinului subţire, dacă este plin cu peretele anterior al abdomenului; abdomenului; Posterior – muşchii psoas şi iliac şi fasciile lor; Lateral – creasta şi muşchiul iliac; Medial – ansele intestinale, ultima ansă ileală (unghiul ileocecal se proiectează pe peretele abdominal anterior în punctul McBurney, aflat la inte inters rsec ecţi ţiaa marg margin inii ii late latera rale le a muşc muşchi hiul ului ui drep dreptt abdo abdomi mina nall cu li lini niaa spin spinoo oomb mbil ilic ical ală); ă); pe aces acestt pere perete te se im impl plan ante teaz azăă apen apendi dice cele le.. Po Pozi ziţi ţiaa apendicelui poate varia, cea mai frecventă fiind cea descendentă, pelviană 67
(înspre bazin). Mai rar se poziţionează laterocecal, prececal sau retrocecal, ascend ascendent ent.. Zona Zona de proiec proiecţie ţie a dureri dureriii apendi apendicul culare are pe peret peretele ele anteri anterior or abdominal este sub forma unui triunghi – al lui Iacobovici – delimitat de liniile bispinoiliacă (inferior), spinoombilicală (superior) şi marginea laterală a muşchiului drept abdominal (medial). Colonul ascendent este plasat între muşchii pătrat al lombelor şi transv transvers ers abdomi abdominal nal,, latera laterall şi muşch muşchiul iul psoas, psoas, medial medial.. Are următo următoare arele le raporturi: Anteri Anterior or – ansele ansele int intest estina inale le sau perete peretele le abdomi abdomina nall anteri anterior, or, în funcţie de gradul de plenitudine; Posterior – fascia prerenală şi 1/3 inferioară a feţei anterioare a rinichiului drept; Lateral – delimitează împreună cu peretele abdominal şanţul paracolic (parietocolic) drept; Medi Medial al – anse ansele le inte intest stin inul ului ui subţ subţir ire, e, porţ porţiu iune neaa desc descen ende dent ntăă a duodenului, ureterul drept; Inferior – cecul; Superior, la nivelul trecerii spre colonul ascendent se delimitează unghiul drept sau hepatic al colonului, care are raporturi cu colecistul şi faţa infe inferi rioa oară ră a lobu lobulu luii drep dreptt hepa hepati tic. c. Este Este susp suspen enda datt de diaf diafra ragm gmaa prin prin ligamentul frenicocolic drept. Colo Colonu null tran transv sver erss este este un segm segmen entt mobi mobill cu tras traseu eu uşor uşor obli oblicc ascendent de la dreapta spre stânga, spre unghiul stâng sau splenic; acesta din urmă are raporturi cu faţa viscerală a splinei, cu fascia prerenală şi cu 1/3 inferioară a feţei anterioare a rinichiului stâng. Unghiul splenic este mai sus, mai mai ascu ascuţi ţitt şi mai mai prof profun undd situ situat at decâ decâtt ungh unghiu iull hepa hepati tic. c. Se fixe fixeaz azăă de diafragma prin ligamentul frenicocolic stâng. Raporturile colonului transvers sunt: Anterior – epiploonul mare şi peretele abdominal anterior; Posterior – de la dreapta spre stânga cu faţa anterioară a rinichiului drept, porţiunea descendentă a duodenului, capul pancreasului, porţiunile orizontală şi ascendentă ale duodenului, ansele intestinului subţire şi faţa anterioară a rinichiului stâng; Lateral dreapta – unghiul hepatic; Lateral stânga – unghiul splenic; Inferior – ansele intestinului subţire. Colonul descendent este mai profund decât cel ascendent, raporturile fiind: Anterior şi medial – ansele intestinului subţire; subţire; Lateral – delimitează împreună cu peretele abdominal şanţul paracolic (parietocolic) stâng; Posterior – faţa anterioară a rinichiului drept, nervi ai plexului lombar. Colonul sigmoidian are aspectul unui S italic şi prezintă un segment ilia iliac, c, conc concav av medi medial al,, înti întins ns de la crea creast staa il ilia iacă că la marg margin inea ea medi medial alăă a 68
pso psoas asul ului ui şi un segm segmen entt pelv pelvia ian, n, conc concav av în jos jos şi post poster erio ior, r, orie orient ntat at tran transv sver ersa sall de la marg margin inea ea medi medial alăă a psoa psoasu sulu luii stân stângg la strâ strâmt mtoa oare reaa superioară a bazinului; de aici arcuieşte infero-medial până la S2. Ansa iliacă are raporturile: Anterior, medial şi lateral – ansele intestinului subţire; Posterior – fascia iliacă, muşchiul iliopsoas. Ansa pelvină este învecinată cu: Anterior şi inferior – vezica urinară, uterul şi/sau rectul; Posterior – rectul; Superior – ansele intestinului subţire. Ultima porţiune a intestinului gros este reprezentată de rect, care are un segment pelvian, mai lung şi un segment mai scurt, canalul anal. Din considerente topografice va fi descris împreună cu viscerele bazinului. Configuraţia externă
Intestinul gros este parcurs aproape pe toată lungimea sa de nişte benzi longitudinale, numite tenii. Acestea au originea la nivelul inserţiei cecale a apendicelui, traversează segmentele colonului şi se termină la nivelul rectului. Teniile sunt în număr de trei, se reduc la două pe sigmoid şi absentează la nivelul rectului. Tenia liberă este vizibilă pe tot parcursul, tenia mezocolic mezocolicăă corespund corespundee inserţiei inserţiei mezourilo mezourilor, r, iar tenia tenia epiplooic epiplooicăă serveşte serveşte fixării epiploonului mare pe colonul transvers. De-a lungul teniilor există ciucurii epiploici, alcătuiţi din ţesut gras acoperit de peritoneu. Între tenii se remarcă segmente dilatate – haustre – cuprinse între incizuri, acestea din urmă proeminând în lumen sub forma pliurilor semilunare. Rectul este lipsit de haustre, dar şi de ciucuri epiploici. Configuraţia internă şi structura
La interior există depresiuni saculare şi pliuri semilunare, primele corespunzând haustrelor, ultimele incizurilor. Pe peretele medial al cecului se delimitează două orificii; cel superior reprezintă deschiderea ileonului şi este prevăzut cu valvula lui Bauhin, iar cel inferior este deschiderea apendicelui vermiform, marcat de valvula lui Gerlach. Din punct de vedere structural există aceleaşi patru tunici, de la interior spre exterior – mucoasa, submucoasa, musculara şi seroasa. Mucoasa nu are pli pliuri uri circul circulare are sau vil vilozi ozităţ tăţii int intest estina inale le şi este este format formatăă dintrdintr-un un epit epitel eliu iu simp simplu lu cili cilind ndri ric, c, care care la nive nivell rect rectal al infe inferi rior or devi devine ne epit epitel eliu iu pavim paviment entos os strati stratific ficat at neche necherat ratini inizat zat,, iar la nivel nivel anal anal epitel epiteliu iu strati stratific ficat at cheratinizat. (fapt cu importanţă patologică deosebită). Submucoasa se aseamănă cu cea a intestinului subţire. Musculara prezintă un strat longitudinal extern şi un strat circular intern, care prezintă numeroase sfinctere, dintre care doar unul este adevărat, în jurul canalului anal (muşchiul sfincter anal intern). Seroasa diferă de la un segment la altul. Ea înveleşte complet cecul, formând uneori posterior acestuia un mezou – mezocec – sau aplicându-l pe peret peretele ele poster posterior ior al abdom abdomenu enului lui.. La nivelu nivelull apendi apendicel celui ui perito peritoneu neull dă 69
naştere unui mezoapendice, liber sau fixat în fosa iliacă. În regiunea ileoceco ceco-a -ape pend ndic icul ular arăă peri perito tone neul ul form formea ează ză mai mai mult multee fose fosete te sau sau rece recesu suri ri:: ileocecal superior – între cec şi ultima ansă ileală, ileocecal inferior – între baza apendicelui, cec şi ileon şi recesul retrocecal – înapoia cecului. Colonul ascendent şi cel descendent sunt fixate de peretele abdominal posterior prin fasciile de coalescenţă retrocolice Toldt I, respectiv II. De asem asemen enea ea,, într întree aces aceste te două două segm segmen ente te ale ale colo colonu nulu luii şi pere pereţi ţiii late latera rali li core coresp spun unză zăto tori ri ai abdo abdome menu nulu luii se deli delimi mite teaz azăă şanţ şanţur uril ilee para paraco coli lice ce sau sau parietocolice, drept şi stâng (cel stâng este mai îngust, dar mai profund). Între rădăci rădăcina na mezent mezenteru erului lui,, colonu colonull ascend ascendent ent şi cel cel desce descende ndent nt se formea formează ză spaţii spaţiile le mezent mezenteri ericoc cocoli olice, ce, drept drept şi stâng stâng (acest (acestaa din urmă urmă comun comunică ică cu cavitatea pelvină). Colo Colonu null tran transv sveers este ste înv învelit elit de perit eriton oneu eu care dă naşt naşteere mezocolonului transvers, fixat pe peretele posterior al abdomenului printr-o rădăcină, oblic ascendentă spre stânga. În traseul ei rădăcina întretaie faţa anterioară a extremităţii inferioare a rinichiului drept, porţiunea descendentă a duo duodenu denulu lui, i, capu capull pancre ncreas asuului lui, marg margin ineea ante nterio rioară ară a corpu orpulu luii pancreasului, 1/3 superioară a feţei anterioare a rinichiului stâng. Colonul tran transv sver erss şi mezo mezoul ul aces acestu tuia ia îm împa part rt cavi cavita tate teaa peri perito tone neal alăă într într-u -unn etaj etaj supramezocolic supramezocolic şi un etaj inframezocolic. Mezoul colonului sigmoidian – mezosigma – are o linie de inserţie pe peretele posterior abdominal, la nivelul rădăcinii, de forma literei N: întretaie de la stânga la dreapta faţa anterioară a muşchiului iliopsoas stâng, urcă de-a lungul vaselor iliace externe din stânga până în vecinătatea bifurcaţiei aortei, de unde coboară la vertebra S3. Vascularizaţia şi inervaţia Cecul, Cecul, apend apendice icele, le, colonu colonull ascend ascendent ent şi 2/3 drepte drepte ale colonu colonului lui transvers sunt vascularizate din artera mezenterică superioară. 1/3 stângă a colonu colonului lui transv transvers ers,, colonu colonull desce descende ndent, nt, colonu colonull sigmo sigmoidi idian an şi porţiu porţiunea nea superioară a recului primesc vase din artera mezenterică inferioară. Venele sunt paralele arterelor fiind drenate de venele mezenterice, superioară şi inferioară, de unde sângele venos ajunge în vena portă. Limfa este adunată de nodulii mezenterici superiori şi inferiori. Inervaţia simpatică este asigurată de plexurile mezenterice, iar cea parasimpatică de nervii vagi şi nervii slanhnici pelvini pentru colonul stâng.
Artera mezenterică superioară Artera mezenterică superioară este a două ramură viscerală impară a aortei abdominale, din dreptul vertebrei L1. Apare la marginea inferioară a pancr pancrea easul sului, ui, încruc încrucişe işează ază anteri anterior or porţiu porţiunea nea orizo orizonta ntală lă a duoden duodenulu uluii şi pătrunde în rădăcina mezenterului.(fig.92). mezenterului.(fig.92). 70
Prim Primaa sa ramu ramură ră este este arte artera ra panc pancre reat atic ico-d o-duo uode dena nală lă infe inferi rioa oară, ră, la marg margin inea ea infe inferi rioa oară ră a panc pancre reas asul ului ui,, care care se anas anasto tomo moze zeaz azăă cu arte artera ra pancrea pancreatico-d tico-duode uodenală nală superioar superioarăă din artera artera gastroduo gastroduodena denală lă şi formează formează arcada arterială pancreatico-duodenală. pancreatico-duodenală. De pe flancul stâng al arterei pornesc arterele jejunale şi ileale, care se bifurcă şi se anastomozează generând patru arcade succesive; din ultima pleacă arterele drepte din care se formează reţeaua arterială intramurală intestinală. La nivelul jejunului arterele sunt mai puţine, dar mai lungi, iar pe ileon arterele sunt mai numeroase şi mai scurte. Artera ileocolic ileocolicăă (ileo-bice (ileo-biceco-ap co-apendi endicula culară) ră) are originea originea la nivelul nivelul unghiului ileocecal; ea furnizează ramuri pentru cec, apendice şi ultima ansă ilea ileală. lă. Ramu Ramura ra de divi divizi ziun unee asce ascend nden entă tă se anas anasto tomo moze zeaz azăă cu o ramu ramură ră descendentă a arterei colice dreaptă. Artera colică dreaptă porneşte de pe flancul drept şi se bifurcă, ramura descendentă unindu-se cu ramura ascendentă a arterei ileocecale, iar ramura ascendentă cu o ramură din artera colică stângă. Artera Artera colică colică mij mijloc locie ie este este ult ultima ima ramură ramură a artere artereii mezen mezenter terice ice superioare; urcă către jumătatea dreaptă a mezocolonului transvers şi se împarte în două ramuri: cea dreaptă se anastomozează cu ramura ascendentă din artera colică dreaptă, cea stângă cu o ramură din artera colică stângă, ramură a arterei mezenterice inferioare. Unirea celor două artere mezenterice – arcada Haller-Riolan - se face în treimea stângă a mezocolonului transvers, într-un punct numit Cannon-Böhm.(fig.93)
Artera mezenterică inferioară Artera mezenterică inferioară este ultima ramură viscerală impară a aortei abdominale (de la nivelul vertebrei L3), destinată 1/3 stângi a colonului transvers, colonului descendent, colonului sigmoidian şi porţiunii superioare a rectului. (fig.94). Arte Arteră ră colic olicăă stân stânga ga are are tra traiect iect ascen scende dennt spre spre stâ stânga, ga, se anas anasto tomo moze zeaz azăă cu ramu ramura ra stîn stîngă gă din din arte artera ra coli colică că drea dreapt ptă; ă; ramu ramura ra descendentă se uneşte cu prima arteră sigmoidiană. Există Există trei artere artere sigmoidie sigmoidiene ne (superioa (superioară, ră, intermedi intermediară, ară, inferioar inferioară) ă) detaşate individual sau ca trunchi comun din artera mezenterică inferioară. Ele Ele irig irigăă colo colonu null sigm sigmoi oidi dian an,, prim primaa unin unindu du-s -see cu o ramu ramură ră a arte artere reii suprajacente. Artera rectală/hemoroidală superioară este ramură terminală pentru treimea superioară a rectului; realizează legături cu arterele rectal rectale/h e/hemo emoroi roidal dalee int interm ermedi ediară ară şi inferi inferioar oară, ă, ramuri ramuri ale artere artereii ili iliace ace interne. Din anasto anastomoz mozare areaa ramuri ramurilor lor ascend ascendent entee şi descen descenden dente te pe toată toată lungimea colonului se formează arcada paracolică. 71
Sistemul venei porte Vena portă colectează sângele venos din teritoriul irigat de cele trei ramuri viscerale impare ale aortei abdominale. Trunchiul venei se formează posterior colului pancreatic prin unirea unei rădăcini drepte reprezentată de vena mezenterică superioară cu o rădăcină stângă - vena splenică cu afluentul acesteia, vena mezenterică inferioară. Trunchiul urcă spre dreapta, având un prim segment retropancreatico-duodenal (posterior pancreasului şi primei porţiuni a duodenului) şi un al doilea segment intraepiploic (între foiţele ligamentului hepato-duodenal). Vena portă se îndreaptă spre hilul hepatic, fiind inclusă între elementele pediculului hepatic, aflată posterior de artera hepatică comună/proprie (anterior şi la stânga) şi ductul biliar (anterior şi la dreapta). (fig.95, 96). Afluenţi de origine
Vena Vena mezent mezenteri erică că superi superioa oară ră – este este plasat plasatăă anteri anterior or şi la dreapt dreaptaa artere arterei,i, având având traiec traiectt şi distri distribuţ buţie ie identi identice. ce. Colec Colectea tează ză venel venelee omonim omonimee artere arterelor lor,, de la nivelu nivelull duoden duodenulu ului,i, pancre pancreasu asului lui,, marii marii curbu curburi ri gastri gastrice ce,, jejunului, ileonului, cecului, apendicelui, colonului ascendent şi celor două treimi drepte ale colonului transvers. Vena mezenterică inferioară – paralelă cu artera, culege sângele venos din din trei treime meaa stân stângă gă a colo colonu nulu luii tran transv sver ers, s, colo colonu null sigm sigmoi oidi dian an şi part partea ea superioară a rectului. Vena Vena sple spleni nică că este este plas plasat atăă infe inferi rior or de arte arteră ră şi prim primeş eşte te vena vena mezenterică inferioară, precum şi vene care drenează pancreasul şi stomacul. Venele curburii mici ale stomacului (sau vena coronara stomahică) se varsă în trunchiul venei porte la nivelul originii acesteia. Ramurile terminale
În hilul hepatic vena portă se bifurcă într-o ramură dreaptă şi una stângă, distribuţia acestora reprezentând suportul segmentării hepatice. În ramura dreaptă se varsă vena cistică, iar în cea stângă vestigii embrionare.
RETROPERITONEUL Este situat în cavitatea abdominală, înapoia cavităţii peritoneale, între peritoneul parietal posterior şi peretele posterior al abdomenului. În acest spaţiu se găsesc organele urinare – rinichii şi ureterele, glandele suprarenale şi marile vase ale abdomenului. abdomenului.
Rinichii Rinichii sunt organe pereche, simetrice de forma boabei de fasole, care la naştere mai prezintă încă pe suprafaţa lor lobulaţia fetală, care dispare 72
în jurul vârstei de 4 – 5 ani, persistând ocazional la maturitate. Au dimensiuni aprox. de: lungime 12 cm, lăţime 6 cm şi grosime 3 cm. Rinich Rinichiul iul are axa lungă lungă orient orientată ată supero supero-in -infer ferior ior,, mediomedio-lat latera erall şi postero-anterior, astfel încât extremitatea superioară a lor este situată intern faţă de cea inferioară. Limita superioară este plasată în dreptul vertebrei T 11, iar cea inferioară la marginea superioară a vertebrei L3, pentru rinichiul stâng şi la marginea inferioară a aceleiaşi vertebre, pentru rinichiul drept; rinichiul drept este mai jos situat cu aprox. înălţimea unui corp vertebral. Marginea internă a rinichilor se proiectează pe verticala care uneşte vârful apofizelor transverse ale vertebrelor, iar marginea laterală este marcată de verticala trasată la două lăţimi de degete extern de masa musculară sacrolombară. Configuraţia externă
Rinichii prezintă doi poli, două feţe şi două margini. Extremităţile sunt convexe, ca şi faţa anterioară şi marginea laterală. Faţa posterioară este plană. În mijlocul marginii mediale se află o fantă ovală – hilul – adâncită prin sinusul renal ocupat de bazinet sau pelvis. (fig.97, 98). Faţa anterioară are raporturi diferite în dreapta faţă de stânga. Faţa anterioară a rinichiului drept este întretăiată în treimea inferioară de rădăcina mezoco mezocolon lonulu uluii transv transvers ers,, astfe astfell încât încât cores corespun punde de în cea mai mare mare parte parte etajului supramezocolic, având raporturi cu lobul drept al ficatului, porţiunea descendentă a duodenului şi flexura hepatică a colonului. O mică parte corespunde etajului inframezocolic, unde se raportează anselor intestinului subţ subţir ire. e. Faţa Faţa ante anteri rioa oară ră a rini rinich chiu iulu luii stân stângg este este într întret etăi ăiat atăă în trei treime meaa sup superioa rioară ră de răd rădăcin ăcinaa mezoc zocolo olonulu nuluii tran ransve svers, rs, veni veninnd în rap raport ort corespunzător etajului supramezocolic cu stomacul, coada pancreasului, faţa renală a splinei şi flexura splenică a colonului; în etajul inframezocolic intră în contact cu ansele intestinului subţire. Faţa posterioară are raporturi identice la ambii rinichi. Această faţă este intersectată de coasta a XII a, care delimitează o regiune superioară tora toraci cică că şi una una infe inferi rioa oară ră lomb lombar ară. ă. Po Porţ rţiu iune neaa tora toraci cică că are are rapo raport rtur urii cu diafragma, iar prin intermediul acesteia cu recesurile pleurale costodiafragmatice şi bazele pulmonare. Porţiunea lombară este intersectată de trei nervi (subcostal, (subcostal, iliohipogastric şi ilioinghinal, ilioinghinal, de sus în jos), jos), apoi cu muşchiul pătrat al lombelor. Margin Marginea ea latera laterală lă la nivel nivelul ul rinich rinichiul iului ui drept drept are are contac contactt cu faţa faţa viscerală a lobului drept hepatic şi cu colonul ascendent, în timp ce cea a rinichiului stâng cu faţa viscerală a splinei şi cu colonul descendent. Marg Margin inea ea medi medial alăă în drea dreapt ptaa se situ situea ează ză înap înapoi oiaa duod duoden enul ului ui descendent, în apropierea venei cave inferioare, în stânga are raport cu flexura duodeno-jejunală duodeno-jejunală şi mai laxe cu aorta abdominală. Polul superior repauzează pe muşchiul diafragmatic, fiind coafat de glanda suprarenală. Polul inferior este plasat pe faţa anterioară a muşchilor pătrat femural şi iliopsoas. 73
Fiecare rinichi este acoperit de o capsulă fibroasă, care intră prin hil în sinusul renal şi înveleşte calicele. Capsula adipoasă (grăsimea perirenală) înconjoară capsula fibroasă; este mai bogată posterior. La exterior rinichii sunt înveliţi de fascia renală, cu două lame, anterioară şi posterioară. Anterior lamele acoperă vena cavă inferioară şi aorta şi fuzionează; posterior (fascia lui Zuckerkandl) este fixată de capsula rinichiului. Superior, cele două lame se contopesc, înglobând astfel şi glandele suprarenale, iar inferior se pierd în ţesutul conjunctiv lax retroperitoneal. Fascia Fascia renală circumsc circumscrie rie loja renală, renală, închisă închisă superior, superior, inferior inferior şi extern. Spaţiul cuprins între fascie şi capsulă se numeşte perirenal, iar cel aflat la exterior de fascie pararenal. Acesta din urmă este mai dezvoltat spre posterior, unde conţine un strat celulo-adipos bine reprezentat – corpul adipos al lui Gerota. (grăsime de rezervă). Configuraţia internă
Cort Cortic ical ala, a, brun brun-g -găl ălbu buie ie,, este este stru struct ctur uraa de supr supraf afaţ aţă, ă, înti întins nsăă sub sub capsula fibroasă, ca o bandă continuă superficial şi trimiţând, din loc în loc, spre medulară coloanele Bertin. Ea se compune din două zone: radi radiat ată/ ă/pi pira rami mide dele le Ferr Ferrei einn – cu dung dungii fine fine,, para parale lele le înti întins nsee de la baza baza piramidelor spre suprafaţă şi cu tubii uriniferi şi convolută sau labirintică – între striurile zonei radiata, conţinând corpusculii renali şi tubii contorţi. Medulara, gălbuie, se găseşte la interior, fiind alcătuită din 7-14 piramide Malpighi, cu baza spre periferie, flancate fiecare de două coloane Bertin. Vârful piramidelor se proiectează în sinusul renal, unde se deschid tubii colectori Bellini, printr-o serie de orificii – aria ciuruită. (fig.99). O pira pirami midă dă rena renală lă îm împr preu eună nă cu colo coloan anel elee Bert Bertin in înve înveci cina nate te şi piramidele Ferrein de pe bază formează un lob renal. Unitatea morfo-funcţională a rinichiului este nefronul. Acesta este alcătuit dintr-un corpuscul renal Malpighi şi din tubii renali. Corpusculul renal, la rândul său este format din glomerul – ghem de anse capilare şi capsula epitelială, a lui Bowman. Tubii renali prezintă segmente încolăcite, drepte, ansa lui Henle şi segmente colectoare, care se deschid prin orificiile papilare ale ariei ciuruite în calicele mici. Din sinusul renal pornesc căile excretoare ale urinii, reprezentate prin calicele mici, alicele mari, bazinetul (pelvis) şi ureterul. Calicele mici sunt în număr de 8-9; se fixează cu o extremitate de papilele renale, cu cealaltă fuzionând pentru a forma calicele mari. Acestea sunt în număr de trei, superior, intermediar şi inferior şi converg în bazinet. Bazi Bazine netu tull este este o pung pungăă musc muscul uloo-me memb mbra rano noas asă, ă, turt turtit ităă ante antero ro- posterior, de formă triunghiulară; la bază primeşte calicele mari, iar vârful se continuă cu ureterul. Vascularizaţia şi inervaţia rinichilor 74
Rinichiul este irigat de o singură arteră, în mod obişnuit, deşi se citează existenţa a trei-patru artere pentru un rinichi. Artera renală porneşte din aorta abdominală, în dreptul vertebrei L1 sau L2. Datorită poziţiei lateral stânga a aortei (faţă de planul mediosagital), artera renală din dreapta este mai lungă decât cea stângă. În traiectul lor medio-lateral, uşor descendent, arterele intersectează posterior stâlpii diafragmatici şi lanţul simpatic lombar. Artera renală dreaptă este acoperită anterior de vena cavă inferioară şi de vena renală omolaterală, în timp ce artera renală stângă numai de vena omonimă. Înainte de a pătrunde în hilul renal furnizează artera suprarenală inferioară, ramuri capsulare şi ramuri ureterale.(fig.100). În vecinătatea hilului se divide într-o ramură anterioară/prepielică şi una posterio posterioară/r ară/retrop etropielică ielică.. Din acestea acestea vor rezulta rezulta arterele arterele segmenta segmentare, re, pat patru ru ante anteri rioa oare re şi una una post poster erio ioar ară, ă, pent pentru ru cele cele cinc cincii segm segmen ente te rena renale le:: superior, antero-superior, antero-inferior, inferior şi posterior. Între teritoriile arteriale anterioare şi cel posterior se delimitează un plan slab vascularizat (al lui Hyrtl), frontal, la aprox. 1 cm anterior de faţa posterioară. Din Din arte artere rele le segm segmen enta tare re se desp despri rind nd arte artere rele le inte interl rlob obar aree care care se îndreaptă spre baza piramidelor Malpighi, prin coloanele Bertin. La nivelul bazei piramidei, se divid şi se arcuiesc paralel cu aceasta, devenind artere arcuat arcuate. e. Artere Arterele le arcuat arcuatee prove provenit nitee din artere artere int interl erloba obare re înveci învecinat natee se îndreaptă unele spre celelalte, fără a se anastomoza însă. Acest lucru are o importanţă clinică deosebită, explicând necroza renală limitată la teritoriul obstrucţiei unor ramuri arteriale. Spre suprafaţa rinichiului arterele arcuate furn furniz izea ează ză arte artere rele le inte interl rlob obul ular are; e; pe parc parcur urs, s, din din aces aceste tea, a, se desp despri rind nd arteriolele aferente pentru glomerulii renali, dar şi ramuri capsulare care, prin anastomozare cu cele provenite direct din artera renală, formează cercul arterial perirenal. Din glomeruli pleacă arteriolele eferente, desprinzându-se din ele reţele reţelele le capila capilare re peritu peritubul bulare are.. Arteri Arteriole olele le eferen eferente te coboar coboarăă spre spre medulară generând arteriolele drepte false (sursa primară de vascularizare a medula medularei rei); ); arteri arteriole olele le drepte drepte adevăr adevărate ate provin provin din artere arterele le arcuat arcuate, e, fiind fiind sursa secundară de irigare a medularei. (fig.101, 102). Vene Venele le rena renale le sunt sunt în li lini niii mari mari iden identi tice ce arte artere relo lor. r. O deos deoseb ebir iree importantă este faptul că venele arcuate formează un cerc venos continuu la nivelul joncţiunii cortico-medulare. Venele interlobulare drenează venulele stelate, situate sub capsula fibroasă a rinichiului. Venele interlobare se unesc în sinusul renal şi formează vena renală, plasată anterior şi inferior arterei omon omonim ime. e. Dato Datori rită tă asim asimet etri riei ei vene veneii cave cave infe inferi rioa oare re (sit (situa uată tă la drea dreapt ptaa planului mediosagital), vena renală dreaptă este mai scurtă decât cea stângă. Pe trai traiec ectu tull spre spre vena vena cavă cavă infe inferi rioa oară ră,, vene venele le rena renale le prim primes escc vene venele le suprarenale, iar vena renală stângă şi vena genitală de aceeaşi parte. (în dreapta aceasta se varsă direct în cava inferioară).(fig.97). inferioară).(fig.97). Pediculul renal este format din vena renală, artera renală, bazinetul sau sau pelv pelvis isul ul,, la care care se adau adaugă gă li limf mfat atic icel ele, e, nodu noduli li li limf mfat atic icii şi un plex plex vegetativ. Raportul dintre elemente este: vena anterior, artera înapoia venei şi 75
sup superior rior ei, bazin azinet etuul fiin fiindd cel mai mai poste osteri rioor. Arte Artere rele le prep repieli ielicce, desprinzându-se din artera renală proximal hilului, se situează anterior venei renale. Limfaticele renale sunt colectate de nodulii lateroaortici. Rinichii au o inervaţie predominent simpatică, asigurată de ganglionii celiaci, mezenterici superiori şi aorticorenali, mai puţin parasimpatică, din nervii vagi. Se formează un plex vegetativ bogat, distribuit parenchimului prin ramificaţiile arteriale.
Ureterul Este un conduct musculomembranos, cu o lungime de aprox. 25cm, care leagă bazinetul renal cu vezica urinară. Prezintă o porţiune abdominală conv conver erge gent ntăă (de (de la orig origin inee la li lini niaa term termin inal alăă a bazi bazinu nulu lui) i) şi o porţ porţiu iune ne pelviană, curbă cu concavitatea medială (de la linia terminală la vezica urinară). Raportat la peretele abdominal anterior ureterul se proiectează pe o linie verticală, pe care se delimitează următoarele puncte: Superior – la intersecţia orizontalei prin ombilic cu marginea laterală a muşchiului drept abdominal; Mijlociu – punctul Lantz = limita treimii drepte cu cea mijlocie a liniei care leagă spinele iliace antero-superioare; Inferior – limita 1/3 mediale cu 2/3 laterale ale ligamentului inghinal. Porţiunea lombară are la rândul ei un segment lombar şi unul iliac. În traiectul descendent ureterul abdominal are raporturile: Poster Posterior ior – muşchi muşchiul ul psoas, psoas, fascia fascia ili iliac acă, ă, nervii nervii genito genitofem femura urall şi cuta cutana natt femu femura rall late latera ral,l, arte artera ra il ilia iacă că exte extern rnăă-în în drea dreapt ptaa şi arte artera ra il ilia iacă că comună-în stânga; Anterior – peritoneul parietal, vasele genitale, vasele colice, rădăcina mezenterului-în dreapta, rădăcina mezocolonului sigmoidian-în stânga; Lateral – rinichiul, colonul ascendent şi cel descendent; Medial – vena cavă inferioară şi aorta abdominală. La rândul ei, porţiunea pelviană are un segment parietal, unul visceral şi unul intramural, în peretele vezicii urinare. Segmentul parietal, vertical, este acoperit de peritoneul parietal, în raport cu vasele iliace interne; la femeie delimitează fosa ovariană. Segmentul visceral, traversal, este plasat între rect şi vezica urinară la bărbat şi între vagină şi vezică la femeie. Segmentul intramural se înfige oblic în peretele vezicii urinare, la nivelul unghiurilor posterioare ale trigonului Lieutaud (vezi la vezica urinară). Din punct de vedere structural există mai multe tunici, dinspre interior spre exterior mucoasa, musculara şi adventicia care-l leagă de peritoneul parietal şi de peretele posterior al abdomenului. Vascularizaţia arterială este asigurată prin ramuri ureterale provenite de la artere arterele le renale renale,, artere arterele le genita genitale, le, artera artera ductul ductului ui defere deferent, nt, vezic vezicale ale 76
inferi inferioar oaree şi uterin uterină. ă. Venele Venele simila similare re artere arterelor lor se varsă varsă în venele venele ili iliac acee interne, renale şi în vena cavă inferioară. Limfaticele superioare se varsă în nodulii lombari, iar cele inferioare în nodulii iliaci interni. Ner Nervi viii porţ porţiu iuni niii supe superi rioa oare re prov provin in din din plex plexur uril ilee rena renal, l, aort aortic ic abdominal şi din plexurile iliace pentru partea inferioară.
Glandele suprarena s uprarenale le Există două glande suprarenale situate la nivelul polului superior al fiecărui rinichi. Glanda suprarenală stânga are formă semilunară iar cea dreaptă este piramidală. În secţiune transversală glandele sunt de forma unei piramide triunghiulare, prezentând trei feţe – anterioară, posterioară şi bazală sau renală. Feţele sunt despărţite prin două margini, superioară şi medială. Suprarenala dreaptă este plasată pe polul superior al rinichiului drept, iar iar supr suprar aren enal alaa stân stângă gă cobo coboar arăă şi pe marg margin inea ea medi medial alăă a rini rinich chiu iulu luii omolateral; astfel, deşi rinichiul drept este inferior situat celui stâng, datorită poziţiei glandelor suprarenale ei par la acelaşi nivel, în dreptul vertebrelor T11-T12. Raporturile suprarenalei drepte sunt: Ante Anteri rioor – faţa faţa visc visceerală rală a lob lobului ului dre drept hep hepati atic, porţiu rţiune neaa descendentă a duodenului; Poste sterior – diafragma, coastele XI şi XII, recesul pleural costodiafragmatic; Medial – vena cavă inferioară, ganglionul celiac drept. Glanda suprarenală stângă are raporturi cu: Anterior – coada pancreasului, fundul stomacului, faţa viscerală a splinei, mezocolonul transvers; Poste sterior - diafragma, coastele XI şi XII, recesul pleural costodiafragmatic; Medial – aorta, ganglionul celiac stâng. Din punct de vedere structural, fiecare glandă are o porţiune externă – cort cortic ical ala, a, gălb gălbui uiee şi o porţ porţiu iune ne inte intern rnăă – medu medula lara ra,, brun brun-r -roş oşia iati tică că,, vascularizată. La exterior, suprarenala este învelită într-o capsulă fibroasă. Între glandele suprarenale şi suprafaţa de contact cu rinichii se interpune o lamă de ţesut adipos, numit septul intersuprarenorenal. Există Există trei trei artere artere suprar suprarena enale, le, care care provin provin din surse surse diferi diferite: te: cea superioară din artera frenică inferioară, cea intermediară direct din aorta abdominală, iar cea inferioară din artera renală. Venele se unesc într-o venă unică, care în dreapta se varsă în vena cavă inferioară, iar în stânga în vena rena renală lă.. Limf Limfat atic icel elee sunt sunt dren drenat atee de nodu noduli liii late latero roao aort rtic ici.i. Nerv Nervii ii sunt sunt reprezentaţi de fibre simpatice cu origine în nervii splanhnici, care formează plexuri vegetative. (fig.103). 77
Aorta abdominală Continuă aorta toracică de la nivelul orificiului aortic al diafragmei (la nivelul vertebrei T11) până la bifurcaţia în cele două artere iliace comune (în dreptul vertebrei L4), la stânga planului mediosagital al corpului. La dreapta aort aortei ei urcă urcă vena vena cavă cavă infe inferi rioa oară ră,, într întree ele ele deli delimi mitâ tând nduu-se se un spaţ spaţiu iu intervascular, mai mare superior decât inferior. La stânga aortei se găsesc lanţul lanţul simpat simpatic ic lombar lombar (conti (continua nuarea rea celui celui toraca toracal), l), glanda glanda suprar suprarena enală, lă, rinichiul şi ureterul din stânga. Posterior de aortă sunt vertebrele lombare, originea şi prima porţiune a ductului limfatic toracic. (vezi la mediastinul posterior). Pe faţa anterioară aorta vine în raport de sus în jos cu lobul caudat hepa hepati tic, c, corp corpul ul panc pancre reas asul ului ui,, porţ porţiu iuni nile le oriz orizon onta tală lă şi asce ascend nden entă tă ale ale duodenului, rădăcina mezenterului, vena renală stângă şi ansele intestinale. Înainte de a se divide în ramuri terminale, aorta furnizează două tipuri de ramuri, ramuri, viscerale şi parietale. parietale. Ramurile Ramurile viscerale viscerale (descrise (descrise mai sus) sunt impare – trunchiul celiac, artera mezenterică superioară şi artera mezenterică inferioară şi pare – artera suprarenală mijlocie, artera renală, artera genitală (testiculară, respectiv ovariană). Ram Ramuril urilee parie rietal tale se distr istrib ibuuie sim simetric tric pere pereţi ţilo lorr cavit vităţii ăţii abdominale, cele din dreapta fiind mai lungi datorită asimetriei de poziţie a aortei: Arterele frenice inferioare – pentru faţa inferioară a diafragmei şi glandele suprarenale, prin artera suprarenală superioară; Arterele lombare – patru perechi, corespunzând arterelor intercostale posterioare ale toracelui; Artera sacrală mijlocie – continuă aorta de la bifurcaţie, pe faţa anterioară a sacrului. Arte Artere rele le il ilia iace ce comu comune ne rezu rezult ltăă din din bifu bifurc rcar area ea aort aortei ei la nive nivelu lull vertebrei L4. Au traiect oblic descendent şi medio-lateral; nu dau ramuri colaterale. Anterior articulaţiei sacroiliace se bifurcă, la rândul lor, într-o ramură laterală – artera iliacă externă şi o ramură medială – artera iliacă inte intern rnă. ă. Arte Artera ra il ilia iacă că comu comună nă stân stângă gă este este inte inters rsec ecta tată tă de mezo mezoco colo lonu null sigmoidian şi de ureterul stâng. Artera iliacă externă continuă traiectul arterei iliace comune înspre inferior şi exterior, până trece pe sub ligamentul inghinal, de unde devine arteră femurală. Este intersectată anterior de ductul deferent (la bărbat), de ligamentul rotund şi vasele ovariene (la femeie), iar posterior are raporturi cu vena vena omonim omonimă, ă, muşch muşchiul iul psoas psoas şi nervul nervul genito genitofem femura ural.l. În dreapt dreapta, a, are raporturi speciale cu cecul, apendicele şi ureterul drept, iar în stânga cu colonul sigmoidian. (fig.104).
78
Vena cavă inferioară Vena Vena cavă cavă infe inferi rioa oară ră se form formea ează ză din din conf conflu luen enţa ţa vene venelo lorr il ilia iace ce comune, la nivelul vertebrei L5, în partea dreaptă a planului mediosagital al corpului. Are un traiect ascendent, la dreapta aortei, cu care delimitează spaţiul interaortico-cav, care în porţiunea superioară cuprinde lobul caudat al ficatului, ganglionul celiac drept şi stâlpul drept al diafragmei. Străbate diafragma prin hiatul propriu situat în centrul tendinos; se varsă în atriul drept al inimii. Raporturile venei cave inferioare sunt: Anterior – lobul hepatic drept şi lobul caudat, capul pancreasului, por porţi ţiun unea ea oriz orizon onta tală lă a duod duoden enul ului ui,, trun trunch chiu iull vene veneii port porte, e, rădă rădăci cina na mezenterului, anse intestinale; Posterior – ramurile parietale şi viscerale pare ale aortei abdominale, lanţul simpatic lombar; Lateral – suprarenala dreaptă, polul superior şi marginea medială ale rinichiului drept, bazinetul şi ureterul ureterul drept, colonul colonul ascendent; Medial – aorta abdominală, cu care delimitează spaţiul intervascular. Afluenţii venei cave inferioare sunt parietali şi viscerali, vene satelite arterelor. Afluenţii parietali: Venele frenice inferioare şi venele lombare; cele din dreapta sunt mai scurte datorită asimetriei poziţionale a venei cave inferioare. Afluenţii viscerali: Venele suprarenale mijlocii în dreapta (cele stângi se varsă în vena renală stângă); Vene Venele le rena renale le,, care care dren drenea ează ză vene venele le supr suprar aren enal alee infe inferi rioa oare re şi ureterale; cea stângă primeşte şi vena genitală omolaterală; Vene Venele le geni genita tale le (tes (testi ticu cula lare re şi ovar ovarie iene ne)) din din drea dreapt pta, a, în stân stânga ga drenându-se în vena renală; Venele hepatice, în număr de trei, drenează sângele adus de vena portă şi străbat scizurile avasculare ale ficatului. Afluenţii de origine sunt reprezentaţi de venele iliace comune, care iau naştere prin unirea venelor iliace externe şi interne la nivelul articulaţiei sacroiliace. Aceste vene primesc vena sacrală mediană. Vene Venele le il ilia iace ce exte extern rnee cont contin inuă uă vene venele le femu femura rale le de la nive nivelu lull ligamentului inghinal şi au un traiect oblic ascendent latero-medial, până la joncţiunea cu venele iliace interne.
Limfaticele retroperitoneale retroperitoneale Sunt reprezentate de noduli şi căi limfatice. Nodulii limfatici se întind de la nivelul ligamentului inghinal până la diafragmă, fiind reprezentaţi de nodulii iliaci externi şi cei lomboaortici; 79
aceştia adună limfa din tot teritoriul subdiafragmatic, inclusiv de la nivelul membrelor inferioare. Căile limfatice converg spre nodulii de mai sus; ele sunt reprezentate de plexurile iliac extern şi lomboaortic. Din plexul lomboaortic se desprind simetric trunchiurile limfatice lombare (la nivelul vertebrelor L2 sau L3), care care recepţ recepţion ioneaz eazăă trunch trunchiul iul int intest estina inal.l. Anter Anterior ior verteb vertebrei rei L1 sau L2 se formea formează ză cister cisterna na chilul chilului ui (Pecqu (Pecquet) et),, prin prin unirea unirea celor celor două două trunch trunchiur iurii lombare. Din acesta se formează canalul toracic, plasat prevertebral, posterior aortei, care urcă în mediastinul posterior străbătând hiatul aortei.
Nervii retroperitoneului retroperitoneului Plex Plexul ul lomb lombar ar se form formea ează ză prin prin unir unirea ea ramu ramuri rilo lorr ante anteri rioa oare re ale ale primilor patru nervi lombari (L1,2,3,4), cu o ramură din nervii spinali T12 şi L5. (fig.105, 106). Din acest plex se desprind următorii nervi: Nervul iliohipogastric – din T12 şi L1, aflat înapoia muşchiului psoas, coboară oblic în afară, anterior de muşchiul pătrat al lombelor, lombelor, încrucişând încrucişând posterior rinichii; Nervul ilioinghinal – din L1, are acelaşi traiect; Ner Nervu vull geni genito tofe femu mura rall – din din L2, L2, cobo coboar arăă pe faţa faţa ante anteri rioa oară ră a muşchiului psoas mare şi intersectează vasele spermatice, ureterul şi artera iliacă externă; se bifurcă într-o ramură femurală şi una genitală; Nervul cutanat femural lateral – din L2, apare la marginea externă a muşchiului psoas mare, de unde coboară spre spina iliacă antero-superioară; Nervul femural – din L2,3 şi 4, coboară prin şanţul iliopsoic, acoperit de fascia iliacă; Nervul obturator – din L2,3 şi 4, apare pe marginea medială a psoasului şi se îndreaptă spre gaura obturată. Lanţul Lanţul simpat simpatic ic lombar lombar contin continuă uă simpat simpaticu icull toraca toracal,l, plasân plasândudu-se se lateral de coloană, apoi anterior acesteia. Spre deosebire de lanţul toracal format din 12 ganglioni, lanţul lombar are în alcătuire doar 3-4 ganglioni fusiformi. În dreapta se găseşte între ureter şi vena cavă inferioară, iar în stânga între ureter şi aorta abdominală. Din lanţ se desprind nervii splanhnici lombari, care participă la formarea plexului hipogastric superior pentru bazin, ramuri ramuri comunica comunicante nte pregangl pregangliona ionare re şi postgangl postgangliona ionare re şi ramuri ramuri satelite, satelite, destinate formării plexului periaortic. În jurul ramurilor mari ale aortei abdominale se dispun ganglionii simpatici prevertebrali. Ganglionii celiaci – se găsesc la originea trunchiului celiac; sunt în număr de doi, mediali de glandele suprarenale; suprarenale; Ganglionul mezenteric superior – aflat la originea arterei omonime; Gang Gangli lion onul ul meze mezent nter eric ic infe inferi rior or – în apro apropi pier erea ea orig origin inii ii arte artere reii mezenterice inferioare; 80
Ganglionii aorticorenali – în unghiul superior format de aortă cu artera renală; Ganglionii renali – în pediculul şi hilul renal. Ganglionii celiaci, mezenterici superiori şi inferiori şi cei aorticorenali sunt sunt încorp încorpora oraţi ţi în plexul plexul simpat simpatic ic celia celiac, c, înt întins ins înt între re orific orificiul iul aortic aortic al diafragmei şi originea arterelor renale. Participă la inervaţia tuturor organelor abdominale, fiind un important centru reflex abdominal, interesat în toate afecţiunile dureroase ale viscerelor abdominale. Acest plex primeşte aferenţe de la nervii splanhnici mare şi mic, de la nervii vagi şi de la nervul frenic drept. Trimite eferenţe viscerelor abdominale prin intermediul unor plexuri vegetative situate de-a lungul arterelor acestora: gastric, hepatic, splenic, pancreatic, mezenteric superior, renal, suprarenal, ureteral, genital. În jurul aortei abdominale se formează un al doilea plex – aortic, care continuă plexul celiac până la bifurcarea aortei. Primeşte aferenţe de la plexul celiac (prin plexul intermezenteric) şi de la lanţul simpatic lombar şi trimite eferenţe sub forma plexurilor vegetative mezenteric inferior şi iliac.
PERETELE ABDOMINAL POSTERIOR Din punct de vedere osteoarticular este format din corpurile celor 5 vertebre lombare, de discurile intervertebrale, fosa iliacă a coxalului şi faţa anterioară a articulaţiei sacroiliace. Ante Anteri rior or se disp dispun unee plan planul ul musc muscul ular ar cu muşc muşchi hiul ul psoa psoass mare mare,, muşchiul psoas mic, muşchiul pătrat lombar şi muşchiul iliac. Aceştia sunt acop acoper eriţ iţii de fasc fascia ia intr intraa aabd bdom omin inal ală, ă, care care poar poartă tă nume numele le după după muşc muşchi hiii respectivi (fascie iliacă, psoică, lombară). Dispoziţia acestora poate fi studiată numai după îndepărtarea viscerelor abdominale. (fig.107). Muşchiul psoas mare Muşchiul psoas mare are originea pe discurile intervertebrale lombare şi pe zonele adiacente ale corpurilor vertebrelor lombare şi cel al vertebrei T12. Între locurile de origine se formează patru arcade tendinoase, loc de trecere pentru vase şi nervi. Fasciculele musculare se unesc într-un corp comun, care trece pe sub ligamentul inghinal spre membrul inferior, unde se inseră pe trohanterul mic. Muşchiul iliac Muşchiul iliac porneşte de pe fosa iliacă, se ataşează marginii laterale a precedentului, fiind separaţi printr-un interstiţiu prin care trece nervul femural. Formează împreună cu muşchiul psoas muşchiul iliopsoas. Cea mai importantã acţiune a muşchiului este flexia coapsei pe peretele anterior al abdomenului. 81
Muşchiul psoas este inervat de ramurile ventrale ale nervilor lombari 1, 2 şi 3, iar muşchiul iliac este inervat de ramuri ale nervului femural. Muşchiul psoas mic Apare uneori pe faţa anterioară a muşchiului psoas mare şi se inseră pe linia pectinee. Muşchiul pătrat al lombelor Este situat posterior, de o parte şi de alta a coloanei lombare. Fibrele sale dispuse vertical unesc treimea posterioară a buzei interne a crestei iliace cu marginea inferioară a ultimei coaste şi apofizele costiforme ale vertebrelor lombare. Este inervat de plexul lombar.
82
BAZINUL (PELVISUL) Reprezintă ultima porţiune a trunchiului, situată între abdomen şi membrele inferioare, format dintr-un perete osos care adăposteşte cavitatea pelviană. Bazinul osos este acoperit de componente moi, care din punct de vede vedere re topo topogr graf afic ic apar aparţi ţinn memb membre relo lorr infe inferi rioa oare re,, pere perete telu luii ante anteri rior or al abdomenului şi regiunilor spatelui. Bazinul este delimitat la exterior prin nişte repere osoase, majoritatea afla aflate te pe coxa coxall şi care care pot pot fi palp palpat ate: e: spin spinel elee il ilia iace ce,, crea creast staa il ilia iacă că,, tuberozitatea ischiadică, spina pubelui, simfiza pubiană şi vârful coccigelui.
BAZINUL OSOS Bazinul osos este format din cele două oase coxale, sacru şi coccige, care se unesc anterior prin simfiza pubiană şi posterior prin articulaţiile sacroiliace.(fig.108) Are forma unui trunchi de con, turtit antero-posterior, cu baza mare orientată superior. Suprafaţa externă este formată astfel: - Anterior – simfiza şi arcada pubiană; - Po Poste sterio riorr – faţa faţa poster posterioa ioară ră a sacrul sacrului ui şi coccig coccigelu elui,i, articu articulaţ laţia ia sacroiliacă; - Late Latera rall – faţa faţa exte extern rnăă a arip aripil ilor or il ilia iace ce,, cavi cavită tăţi ţile le coti cotilo loid ide, e, tuberozităţile ischiadice. Suprafaţa internă este reprezentată de feţele interne ale oaselor de mai sus şi a articulaţiilor dintre ele. El se împarte intr-o porţiune superioară numită bazinul mare sau fals, situat deasupra liniei terminale şi care aparţine topografic cavităţii abdominale şi o porţiune inferioară, bazinul mic sau adevărat. (fig.109). Strâ Strâmt mtoa oare reaa supe superi rioa oară ră a bazi bazinu nulu luii osos osos este este iden identi tică că cu li lini niaa terminală, care separă bazinul mare de cel mic (fig.110). Linia terminală este formată dinspre anterior spre posterior de: marginea superioară a simfizei pubiene, eminenţa iliopectinee, linia arcuată, marginea anterioară a aripii sacrul sacrului ui şi promo promonto ntoriu riu.. (acest (acestaa este este proem proemine inenţa nţa dintre dintre ult ultima ima verte vertebră bră lombară şi prima sacrată, formând un unghi deschis posterior). Strâ Strâmt mtoa oare reaa infe inferi rioa oară ră a bazi bazinu nulu luii osos osos este este deli delimi mita tată tă ante antero ro- posterior de: marginea inferioară a simfizei pubiene, ramurile pubelui şi ischionului, tuberozitatea ischiadică şi vârful coccisului. Într Întree cele cele două două strâ strâmt mtor orii se form formea ează ză cana canalu lull pelv pelvia ian, n, de form formăă cilindrică, cu axa longitudinală concavă anterior, paralelă cu osul sacru. Între ultima vertebră lombară şi prima sacrală se formează un unghi deschis posterior, de aprox. 110-130º, numit promontoriu. Diferenţe ale bazinului osos între sexe 83
Bazinul osos diferă la femeie faţă de bărbat printr-o serie de amănunte care, pot fi observate cu uşurinţă şi care sunt folosite de antropologi în stud studii iile le lor. lor. Aces Aceste te dife difere renţ nţee sunt sunt cauz cauzat atee în prim primul ul rând rând de func funcţi ţiaa obstetricală a pelvisului. (fig.111, 112, 113): Enumerăm în continuare caracteristicile bazinului la femeie şi la bărbat: - Bărbatul este în general mai înalt, cu un sistem muscular mai bine dezvoltat, iar bazinul bazinul osos este mai mai solid, locurile locurile de inserţie inserţie ale muşchilor muşchilor fiind mai mai proeminente; - Articulaţia dintre sacru şi vertebra L5 este mai voluminoasă la bărbat, ocupând o treime din lăţimea sacrului; - Marginile ramurilor ischiopubiene sunt mai rugoase la bărbat şi servesc inserţiei ligamentelor penisului şi muşchiului ischiocavernos; ischiocavernos; - Acetabulul este mai voluminos la bărbat, diametrul său fiind egal cu distanţa dintre muchia sa şi simfiza pubiană; - La bărbat bazinul este mai adânc şi mai conic decăt la femeie: diametrul supracristal mai mare la bărbat; unghiului subpubian mai mic de 700 ( la femeie peste 800 ); diametrul biischiadic mai mic; osul sacru la femeie femeie este mai puţin încurbat încurbat şi mai înclinat înclinat posterior; marea scobitură ischiadică este mai largă la femeie; peretele anterior al pelvisului este mai puţin adânc la femeie, în timp ce orificiul obturat este mai triunghiular; - O dife difere renţ nţăă im impo port rtan antă tă într întree bazi bazinu null bărb bărbat atul ului ui şi cel cel al feme femeii ii este este reprezentată de strâmtoarea superioară, locul prin care se angajează capul fătului în timpul naşterii. (fig.114 A) se poate observa forma tipicã de inimă a strâmtorii superioare a bazinului osos al bărbatului, a cărei diametru transvers maxim este aproape de sacru. Acesta este bazinul android. Pelvisul ginoid (fig.114 B) are o formă mai rotunjită, cu diametrul transvers maxim situat anterior de sacru. Un bazin cu strâmtoarea superioară ovală şi care are diametrul lung anteroposterior, este un bazin antropoid (fig.114 C) şi un tip mai rar este cel cu diametrul maxim reprezentat de cel transvers, bazinul platipeloid (fig.114 D). Cele mai importante diametre ale strâmtorii superioare sunt (valorile din paranteze sunt medii, normale): Promonto-suprapubian – între promontoriu şi marginea superioară a simfizei (11,5 cm); Promonto-subpubian – între promontoriu şi marginea inferioară a simfizei pubiene (12 cm); Conjugat/adevărat, cel mai util – între promontoriu şi punctul cel mai intern al simfizei pubiene (10,5 cm); Oblic – între eminenţa iliopectinee şi articulaţia sacroiliacă (12,5 cm); Transvers – între punctele cele mai îndepărtate ale liniei arcuate (13,5 cm). Diametrele strâmtorii inferioare (valoare medie normală) sunt: 84
Transvers, biischiadic – între tuberozităţile ischiadice (11 cm); Coccigo-subpubian – între vârful coccigelui şi marginea inferioară a simfizei pubiene (10 cm).
Articulaţiile bazinului Simfiza pubiană Suprafeţele articulare sunt reprezentate de feţele simfizale ale celor două oase pubiene, între care se interpune un disc; ele sunt acoperite cu cartilaj fibros. Articulaţia nu este mobilă, cu excepţia ultimelor luni de sarcin sarcină, ă, când când lig ligame amente ntele le devin devin laxe. laxe. Prezin Prezintă tă două două lig ligam ament ente: e: superi superior, or, deasupra suprafeţelor articulare între tuberculii pubieni şi ligamentul arcuat, inferior articulaţiei, între ramurile inferioare ale oaselor pubiene. În această articulaţie mişcările sunt de depărtare a celor două oase, mărind diametrele bazinului în sarcină şi în timpul naşterii. Articulaţia sacroiliacă Supraf Suprafaţa aţa articu articular larăă auric auricula ulară ră a ili ilionu onului lui a fost fost descr descrisă isă anteri anterior. or. Aceasta se articulează cu o suprafaţă similară ca formă, aflată pe marginea latera laterală lă a osului osului sacru. sacru. Aceast Aceastăă articu articulaţ laţie ie este este o diartr diartroz oză, ă, supraf suprafeţe eţele le articulare fiind acoperite cu cartilaj hialin. Ligamentele care solidarizează capsula sunt ligamentele sacroiliace – anterioare, posterioare şi interosoase, ligamentul sacrospinos între marginile late latera rale le ale ale sacr sacrul ului ui şi cocc coccig igel elui ui şi spin spinaa isch ischia iadi dică că şi li liga game ment ntul ul sacrot sacrotube uberoz rozita itar.( r.(fig fig.11 .115). 5). Ligame Ligamentu ntull sacrot sacrotube uberoz rozita itarr este este situat situat înt între re spinele iliace postero-inferioare, marginea laterală a sacrului şi coccigelui şi marginea internă a tuberozităţii ischiadice. Ligamentele sacrotuberozitar şi sacros sacrospin pinos os comple completea tează ză poste posterio riorr scobit scobituri urile le ischia ischiadic dicee mare mare şi mică, mică, real realiz izân ândd orif orific icii iile le omon omonim ime. e. Mişc Mişcăr ăril ilee arti articu culaţ laţie ieii sunt sunt foar foarte te redu reduse se,, modificând diametrele bazinului; se numesc nutaţie – baza sacrului spre anterior şi inferior, vârful deplasându-se invers şi contranutaţie, baza sacrului spre posterior şi superior, vârful invers.
CAVITATEA PELVIANĂ Bazinu Bazinull osos osos circu circumsc mscrie rie cavita cavitatea tea pelvia pelviană nă;; aceast aceastaa coresp corespund undee regiunii situate sub linia terminală (bazinul adevărat, mic, inferior), deoarece regiun regiunea ea situat situatăă deasup deasupra ra lin liniei iei termin terminale ale (bazin (bazinul ul fals, fals, mare, mare, superi superior) or) core coresp spun unde de pere perete telu luii post poster erio iorr al abdo abdome menu nulu lui.i. Limi Limite tele le supe superi rioa oară ră şi inferi inferioar oarăă ale cavit cavităţi ăţiii pelvie pelviene ne coresp corespund und strâm strâmtor torilo ilorr descri descrise se mai sus. sus. Cavitatea pelviană continuă inferior cavitatea abdominală, cu care comunică larg. Din punct de vedere topografic se împarte în: 85
- cavitate pelvi-peritoneală – deasupra liniei terminale, reprezentată de fund fundur uril ilee de sac sac care care iau iau naşt naşter eree prin prin refl reflex exia ia peri perito tone neul ului ui pari pariet etal al pe organele bazinului; este teritoriul cel mai decliv al cavităţii peritoneale, ocupat de ansele intestinului subţire; - spaţiul pelvi-subperitoneal – sub linia de reflexie a peritoneului; reprezintă adevărata cavitate pelviană, conţinând viscerele bazinului, grupate în loji, care sunt descrise mai jos; - perineul/planşeul pelvian – formaţiunile anatomice moi, care închid infe inferi rior or bazi bazinu null mi mic; c; este este stră străbă bătu tutt de cana canale lele le de evac evacua uare re dige digest stiv iv şi urogenital. Suprafaţa internă a pereţilor osteomusculari ai bazinului sunt tapetaţi de o formaţ formaţiun iunee fibroc fibroconj onjunc unctiv tivăă numită numită fascie fascie pariet parietală ală int intrap rapelv elvian iană. ă. Aceasta continuă fascia intraabdominală şi raportată la muşchii pe care îi acop acoper erăă poar poartă tă dife diferi rite te nume nume:: obtu obtura rato tori rie, e, a ridi ridică căto torul rului ui anal anal,, fasc fascia ia muşchiului piriform. De asemenea, există o a doua fascie, viscerală, care acoperă organele din bazin. Aparatul fibros pelvi-subperitoneal fixează viscerele şi vehiculează pediculii vasculo-nervoşi către acestea. Între faţa anterioară a sacrului şi oase oasele le pubie ubienne se înt întind ind, de o parte rte şi alt ltaa a li lini nieei med mediosa iosagi gita talle, retinaculele/ligamentele sacro-recto-genito-pubiene, în raport cu organele cu care care au legă legătu tură ră.. Într Întree aces acestt li liga game ment nt şi feţe feţele le late latera rale le ale ale visc viscer erel elor or intrapelviene se situează retinacule/aripioare frontale, care cuprind pediculii vasculo-nervoşi (pentru vezica urinară, uter şi rect). Organele pelviene se găsesc în loji situate pelvi-subperitoneal, care sunt delimitate de septuri interviscerale frontale. În completare, se dispun câtev câtevaa fascii fascii care care susţin susţin viscer viscerele ele bazinu bazinului lui:: fascia fascia ombili ombilico co-pre -prevez vezica icală lă Testut, în spaţiul spaţiul prevezical/retropubian, prevezical/retropubian, fascia retrorectală retrorectală T. Ionescu, Ionescu, între sacru şi rect, septul rectovezical, între rectul superior şi vezica urinară, fascia prostato-peritoneală Denonvilliers, care separă rectul de veziculele seminale şi pros prosta tată tă şi sept septul ul rect rectoo-va vagi gina nal, l, într întree rect rect şi vagi vagin. n. În aces aceste te loji loji,, înco înconj njur urân ândd orga organe nele le pelv pelvie iene ne,, exis există tă zone zone conj conjun unct ctiv ivee peri perivi visc scer eral alee organizate în manşoane fibroase (paracisticum – în jurul vezicii urinare, par parac acol olpi pium um – în juru jurull vagi vaginu nulu lui, i, para parapr proc octi tium um – în juru jurull rect rectul ului ui,, parametrium – în jurul uterului); extern acestora sunt zonele conjunctive neorganizate, laxe, de ţesut celulo-adipos. (fig.116, 117).
Rectul Reprez Reprezint intăă ult ultimu imull segmen segmentt al tubulu tubuluii digest digestiv; iv; contin continuă uă colonu colonull sigm sigmoi oidi dian an,, trav traver erse seaz azăă bazi bazinu null în loja loja sa şi se cont contin inuă uă în peri perine neu, u, desc deschi hizâ zând ndu-s u-see la exte exteri rior or prin prin orif orific iciu iull anal anal.. Prez Prezin intă tă două două porţ porţiu iuni ni,, pelviană, superioară - ampula şi perineală, inferioară – canalul anal. Loja rectală este situată pelvi-subperitoneal, ocupând la ambele sexe regiunea posterioară a cavităţii pelviene. Pereţii lojei sunt: 86
Ante Anteri rior or – sept septul ul rect rectov ovez ezic ical al,, fasc fascia ia pro prostat statoo-pe peri rito tone neal alăă Denonvilliers, la bărbat şi septul recto-vaginal, la femeie; Posterior – faţa anterioară concavă a sacrului şi coccigelui; Lateral – muşchiul ridicător anal, fascia pelvină superioară; Superior – peritoneul pelvian; Infe Inferi rior or – plan planşe şeul ul pelv pelvia ian, n, rezu rezult ltat at prin prin fuzi fuzion onar area ea muşc muşchi hiul ului ui ridicător anal cu pereţii rectului. Rectul este acoperit de peritoneu doar în porţiunea superioară, la nivelul feţelor anterioară şi laterale. De pe aceste feţe peritoneul se reflectă anterior pe vezica urinară, la bărbat sau pe uter, la femeie, lateral pe pereţii cavităţii pelviene, iar posterior şi superior se continuă cu peritoneul parietal al abdomenului. Antero-lateral se formează o depresiune largă, recto-vezicală, la bărbat şi recto-uterină, la femeie, care poartă numele de fund de sac Douglas (mai adânc la sexul feminin). Prin intermediul acestuia, rectul are raporturi cu vezica urinară, ansele intestinale şi colonul sigmoidian. (fig.116). Subb li Su lini niaa de refl reflex exie ie a peri perito tone neul ului ui,, rect rectul ul stab stabil ileş eşte te rapo raport rtur urii extraperitoneale cu: Anterior – vezica urinară, faţa posterioară a prostatei şi veziculele seminale, ductul deferent, segmentul terminal al ureterului, faţa posterioară a corpului şi istmului uterin; Posterior – arterele sacrale, lanţul simpatic pelvian, noduli limfatici retrorectali, faţa anterioară a sacrului şi coccigelui; Latera Laterall – lig ligame amente ntele le sacrosacro-rec rectoto-gen genito ito-pu -pubie biene, ne, trompa trompa uterin uterinăă şi/sau ovar. În juru jurull rect rectul ului ui se găse găsesc sc form formaţ aţiu iuni ni fibr fibroc ocon onju junc ncti tive ve dens densee – paraproctium/pararectum paraproctium/pararectum – şi ţesut conjunctivo-adipos. conjunctivo-adipos. Între acestea şi pereţii lojei se delimitează spaţiile perirectale, anterior, posterior şi laterale. Spaţiul prerectal prerectal – între faţa anterioară şi fascia fascia prostato-peritoneală, prostato-peritoneală, este lipsit de elemente anatomice importante. Spaţiul retrorectal – între faţa posterioară şi faţa anterioară sacrococcigiană, conţine formaţiuni vasculo-nervoase vasculo-nervoase numeroase. Spaţiile laterorectale – între ligamentele sacro-recto-genito-pubiene şi pereţii laterali ai cavităţii pelviene şi conţin vasele iliace interne, artera uterină, ovarul şi ureterul pelvian. Configuraţia externă
Începe cu o porţiune strâmtă, joncţiunea recto-sigmoidiană, urmează porţiunea dilatată – ampula rectală (corespunde curburii sacrale, formând flexura sacrală concavă anterior) şi se termină printr-o porţiune îngustă şi lungă – canalul anal (corespunde flexurii perineale convexă anterior). Se deschide la exterior prin orificiul anal. Configuraţia internă
Stra Stratu tull inte intern rn este este repr reprez ezen enta tatt de muco mucoas asă, ă, la nive nivelu lull căre căreia ia se delimi delimitea tează ză câtev câtevaa relief reliefuri uri.. 3 pli pliuri uri transv transvers ersale ale (valvu (valvulel lelee Houst Houston) on) în ampula rectală, două în dreapta, una în stânga. Cea superioară se află la limita 87
recto-sigmoidiană, recto-sigmoidiană, iar cea inferioară (Kohlrausch) marchează linia de reflexie a peritoneului de pe rect pe vezica urinară. În porţiune superioară a canalului anal se schiţează 8-10 cute longitudinale (coloane Morgagni), terminate cu valvulele anale. Între coloanele învecinate se delimitează sinusurile anale. Zona Zona dint dintre re valv valvul ulel elee anal analee şi orif orific iciu iull anal anal se nume numeşt ştee hemo hemoro roid idal ală, ă, conţinând un plex venos bogat; ea este delimitată de valvulele anale printr-o linie zigzag, linia ano-rectală, loc de interferenţă structural şi vasculo-nervos. Distal, se află linia albă Hilton (intersfincteriană), între cele două sfinctere anale. (fig.118, 119). Submucoasa este slab aderentă de mucoasă în canalul anal, favorizând alunec alunecare areaa prin prin anus anus (prola (prolaps ps anal). anal). Conţin Conţinee plexu plexuri ri venoa venoase, se, care care prin prin dilataţie conduc la apariţia varicelor numite hemoroizi. Musculara se compune dintr-un strat extern longitudinal şi un strat intern circular, care în apropierea orificiului anal se condensează şi formează muşchiul sfincter anal intern, neted. Muşchiul sfincter anal extern, striat se află mai jos şi la exterior, aparţinând perineului. Seroasa este reprezentată de peritoneu, care acoperă feţele anterioară şi laterale ale rectului pelvian. Vascularizaţia şi inervaţia Rect Rectul ul prim primeş eşte te trei trei arte artere re:: arte artera ra rect rectal alăă supe superi rioa oară ră din din arte artera ra mezent mezenteri erică că inferi inferioar oară, ă, artere arterele le rectal rectalee mij mijloc locie ie şi inferi inferioar oarăă din artera artera ruşinoasă internă, ramură a arterei iliace interne.(fig.120, 121). Sângele venos este colectat de vena rectală superioară, tributară venei mezenterice inferioare, deci sistemului port şi de venele rectale mijlocie şi inferi inferioar oară, ă, care care se varsă varsă în vena vena cavă cavă inferi inferioar oarăă prin prin int interm ermedi ediul ul venei venei ruşinoase interne şi venei iliace interne. Limfa ampulei rectale se drenează în nodulii sacrali şi anorectali, cea a canalului anal în nodulii iliaci interni, în timp ce limfa perianală în nodulii inghinali superficiali. Inerva Inervaţia ţia este este vegeta vegetativ tivă, ă, simpat simpatico ico-pa -paras rasimp impati atică că,, asigur asigurată ată de plexurile rectal superior, mijlociu şi inferior; anusul este inervat din ramuri ale nervului ruşinos intern.
Vezica urinară Este un sac musculo-membranos, situat posterior simfizei pubiene, care care la bărb bărbat at se găse găseşt ştee în porţ porţiu iune neaa ante antero ro-su -supe peri rioa oară ră a loje lojeii vezi vezico co-genitale, iar la femeie cuprinde întreaga lojă omonimă. (fig.122). Pereţii lojei sunt: Anterior – faţa posterioară a simfizei pubiene şi pubele; Post Po ster erio iorr – sept septul ul rect rectoo-ve vezi zica call şi fasc fascia ia pros prosta tato to-pe -peri rito tone neal alăă Denonv Denonvill illier iers, s, la bărbat bărbat şi septul septul vezico vezico-va -vagin ginal al şi lig ligam ament entele ele largi largi ale uterului, la femeie; 88
Lateral – muşchii obturator intern şi ridicător anal; Superior – peritoneul pelvian; Inferior – diafragma urogenitală. Peritoneul acoperă feţele posterioară şi laterale ale vezicii, astfel încât ea are raporturi peritoneale şi extraperitoneale.(fig.116, 123). Rapo Raport rtur uril ilee peri perito tone neal alee sunt sunt într întree part partea ea supe superi rioa oară ră a vezi vezici ciii şi peritoneul pelvian. Acesta trece de pe peretele abdominal anterior pe vezica urin urinaară, ră, form formân ândd fun fundul dul de sac sac pre prevezic ezical al/r /ret etro roppubia ubian, n, înve învele leşt ştee faţaposterioară şi trece posterior pe rect, la bărbat şi pe faţa anterioară a uterului, până la istm, la femeie. Se formează fundurile de sac retrovezicale Douglas, recto-vezical, respectiv utero-vezical. Feţele laterale ale vezicii sunt acoperite numai până la mijloc de peritoneu, care reflectându-se pa pareţii late lateral ralii ai bazi bazinu nulu luii dă naşt naşter eree fund fundur uril ilor or de sac sac late latero rove vezi zica cale le.. Prin Prin interm int ermedi ediul ul excav excavaţi aţiilo ilorr vezic vezicaa urina urinară ră contra contracte ctează ază raport raporturi uri cu ansele ansele intestinului subţire, cecul şi apendicele, colonul sigmoidian, ampula rectală, la bărbat şi faţa posterioară a corpului şi istmului uterin, la femeie. Rap Raport orturil urilee extr xtraper aperit iton oneeale ale se rea reali lizzeaz ează în spaţi paţiuul pelv pelviisubperitoneal: Anteri Anterior or – prin prin int interm ermedi ediul ul fascie fascieii ombil ombilico ico-pr -preve evezic zicale ale cu faţa faţa posterioară a simfizei pubiene şi pubele. Dacă vezica este plină, poate depăşi marginea superioară a simfizei, venind în contact cu peretele antero-inferior al abdomenului. Post Po ster erio iorr – la bărb bărbat at,, rect rectul ul pelv pelvia ian, n, iar iar la feme femeie ie porţ porţiu iune neaa supravaginală a colului uterin şi peretele anterior al vaginului; Lateral – ductul deferent, la bărbat; Inferior – la bărbat, prostata, ampula ductului deferent, veziculele seminale, ureterele. În jurul vezicii urinare se găsesc formaţiuni fibroconjunctive dense – paracisticum – cuprinse de segmentul anterior al ligamentului sacro-rectogeni genito to-pu -pubi bian an.. Într Întree vezi vezică că şi pere pereţi ţiii loje lojeii sale sale se deli delimi mite teaz azăă spaţ spaţii iile le perivezicale, pline cu ţesut conjunctiv lax. Spaţiul prevezical – între faţa anterioară şi simfiza pubiană; Spaţiu Spaţiull retrov retrovezi ezical cal – înt între re faţa faţa poste posterio rioară ară şi ampul ampulaa rectal rectală, ă, la bărbat, respectiv uterul şi istmul, la femeie; conţine căile spermatice şi ureterul pelvin, la ambele sexe; Spaţiile laterovezicale – între ligamentele sacro-recto-genito-pubiene şi pereţii laterali ai cavităţii pelviene; conţine ureterul pelvin. Configuraţia externă
Vezica urinară are formă piramidală şi este formată din vârf, corp, fund şi col. Vârful sau apexul este situat antero-superior şi se continuă spre ombilic cu ligamentul ombilical median, vestigiul canalului alantoidian uraca. Corpul şi fundul sunt segmentele cele mai dilatate; de pe marginile laterale ale corpului pornesc ligamentele ombilicale mediale, rezultate prin obliterarea arterelor ombilicale. Colul este porţiunea declivă, de la nivelul 89
căreia porneşte uretra. Când este goală, vezica are formă triunghiulară, turtită supero supero-in -infer ferior ior pe secţiu secţiune ne sagita sagitală, lă, preze prezentâ ntând nd o faţă faţă anteri anterioar oară, ă, o faţă faţă posterioară, două margini laterale şi o faţă inferioară. Vezica plină este ovoidală, cu vârful antero-superior şi baza postero-inferior; axa sa tinde să se verticalizeze. Păstrează feţele anterioară, posterioară şi inferioară, la acestea adăugându-se feţele laterale, care înlocuiesc marginile.(fig.124). Configuraţia internă
La interior este căptuşită de o mucoasă roşiatică, cu pliuri neregulate. La nivelul fundului, mucoasa este netedă şi mai albicioasă în limitele unui spaţiu triunghiular – trigonul Lieutaud, delimitat supero-lateral de orificiile ureterale şi inferior de orificiul intern al uretrei. Orificiile ureterale sunt mărginite lateral de o plică mucoasă, care este apăsată de urină la vezica plină, împiedicând întoarcerea urinii în uretere. Între orificiile ureterale se delimitează plica interureterală, reprezentând limita superioară a triunghiului Lieutaud. (fig.125). Submucoasa este o pătură de ţesut conjunctiv lipsită de structură evidentă. Musculara este formată din fibre netede care se împletesc într-o ţesătură complexă; acesteia i se adaugă fibre elastice, cu rol în distensia per pereţ eţil ilor or vezi vezica cali li.. Exis Există tă trei trei stra stratu turi ri musc muscul ular are: e: long longit itud udin inal al exte extern rn,, inte interm rmed edia iarr circ circul ular ar şi inte intern rn plex plexif ifor orm. m. Cele Cele trei trei stra stratu turi ri form formea ează ză în ansamblu muşchiul vezical, cu rol evacuator. Contracţia sa, la care se adaugă presa presa abdom abdomina inală lă genera generată tă de muşch muşchii ii abdomi abdomina nali, li, determ determină ină evacua evacuarea rea conţinutului vezical. Acest strat se continuă pe porţiunea proximală a uretrei şi formează muşchiul sfincter intern sau neted al uretrei. Tuni Tunica ca exte extern rnăă sau sau sero seroas asaa este este repr reprez ezen enta tată tă de peri perito tone neu, u, care care acoperă acoperă doar feţele feţele posterioară posterioară şi laterale. laterale. Pe suprafaţa suprafaţa externă externă a stratului stratului muscular se întinde o tunică fibroasă, care este identificată, după unii autori, cu fascia vezicală. Vascularizaţia şi inervaţia Vezica urinară primeşte artere superioare din artera ombilicală şi artere inferioare din artera iliacă internă. Acestora li se adaugă ramuri mai mici mi ci din din arte artera ra obtu obtura rato tori rie, e, fesi fesier erăă infe inferi rioa oară ră şi din din arte artere rele le uter uterin inăă şi vaginală, la femeie.(fig.120). Venele formează plexuri importante pe faţa anterioară şi posterioară, care se drenează în venele iliace interne. Limfaticele urmăresc traiectul arterelor şi se varsă în nodulii iliaci interni. Inervaţia este asigurată de un plex vegetativ, simpatico-parasimpatic, cu origine în plexurile hipogastrice şi nervii splanhnici pelvieni.
Uretra 90
Este Este un conduc conductt muscul musculo-m o-memb embran ranos, os, înt întins ins înt între re orific orificiul iul int intern ern situat în unghiul inferior al triunghiului Lieutaud şi orificiul extern, localizat diferit la cele două sexe. Datorită mai multor diferenţe prezentăm separat uretra la bărbat şi la femeie. Uretra masculină Are o lungime de circa 17-20 cm şi se termină la orificiul extern situat pe vârful glandului penian. Este formată din trei segmente, în fincţie de raporturile pe care le contractează. (fig.126,127). Uretra prostatică este cea mai largă, străbate prostata în apropierea feţei anterioare a acesteia. Este fuziformă, pe secţiune transversală având forma forma unei unei potcoa potcoave ve desch deschisă isă poster posterior ior.. Pe faţa faţa poste posterio rioară ară se remarc remarcăă creasta uretrală, o plică longitudinală a mucoasei; aceasta separă două şanţuri sau sinusuri, la nivelul cărora se deschid canalele excretoare ale glandelor prostatice. La extremitatea inferioară a crestei se găseşte coliculul seminal (creasta muntelui), având la mijloc un buzunăraş orb – utriculul prostatic („vaginul masculin”). De o parte şi alta a coliculului seminal se deschid canalele ejaculatoare. ejaculatoare. Uretra membranoa membranoasă să este cea mai scurtă şi îngustă; ea străbate diafragma urogenitală, pe sub simfiza pubiană. Este cuprinsă între fibrele muşchi muşchiulu uluii sfinct sfincter er extern extern al uretre uretrei,i, compon component ent al muşchi muşchiulu uluii transv transvers ers profund al perineului. Uretra spongioasă spongioasă se term termin inăă la nive nivelu lull orif orific iciu iulu luii exte extern rn,, fiin fiindd segmentul cel mai lung. Străbate corpul spongios al penisului; se dilată spre capătul distal formând fosa naviculară. Orificiul extern sau meatul urinar este o fantă verticală, situat pe glandul penisului. Din punct de vedere structural uretra este formată din mai multe tunici suprap suprapuse use.. Mucoa Mucoasa sa prezin prezintă tă cute cute longit longitud udina inale, le, la nivelu nivelull segmen segmentul tului ui spongios există mici orificii prin care se deschid glandele uretrale Littre. De asemenea, se remarcă evaginări oarbe – lacune, dintre care una se situează pe faţa anterioară a fosei naviculare, fiind limitată de o cută a mucoasei numită valvula Guerin. Musculara prezintă un strat intern longitudinal şi unul extern circular numai în segmentul prostatic; în rest această tunică aparţine corpului spongios al penisului. Vascularizaţia şi inervaţia este comună structurilor pe care le străbate. Uretra feminină Este mult mai scurtă, de doar 3-5 cm şi mai îngustă decât cea masculină. Perforează diafragma urogenitală şi se deschide prin orificiul extern la nivelul vestibulului vaginal, înapoia glandului clitorisului. Structura este asemănătoare cu cea a bărbatului, numărul lacunelor şi al glandelor fiind mai redus, iar în apropierea orificiului extern se deschide 91
canalul excretor al unei glande parauretrale voluminoasă. Musculara prezintă un singur strat circular. Arterele provin din arterele vezicală inferioară, vaginală şi ruşinoasă intern int ernă; ă; venel venelee sunt sunt tribut tributare are venei venei ili iliacă acă int intern ernă. ă. Limfa Limfa se drenea drenează ză în nodulii iliaci interni, iar inervaţia este asigurată de plexul hipogastric inferior şi de nervul ruşinos intern.
Organele genitale Sunt situate în loja genitală, care la femeie este independentă fiind plasată cel mai posterior în cavitatea pelviană, iar la bărbat este comună cu loja vezicală, formând loja vezico-genitală. Organele genitale masculine sunt: epididimul, segmentul pelvian al ductului deferent, funiculul spermatic, scrotul cu testiculele (prezentate mai sus), prostata, veziculele seminale, glandele bulbouretrale şi penisul. Organele genitale feminine sunt: uterul, trompele uterine, ovarele, vaginul şi vulva.
Organele genitale masculine Prostata Este o glandă situată pelvi-subperitoneal, posterior simfizei pubiene, inferi inferior or colulu coluluii vezici veziciii urinar urinare, e, anter anterior ior rectul rectului ui şi deasup deasupra ra diafra diafragme gmeii urogenitale. Are o culoa culoare re cenuşi cenuşie-r e-roşi oşiati atică, că, consis consisten tenţă ţă elasti elastică că şi supraf suprafaţă aţă netedă. Configuraţia externă
Formaa pros Form prosta tate teii se asea aseamă mănă nă cu a unei unei cast castan ane, e, turt turtit ităă ante antero ro- posterior. I se descriu o bază aplicată pe faţa inferioară a vezicii urinare, un vârf sprijinit pe diafragma urogenitală şi care se continuă cu uretra, o faţă anterioară, o faţă posterioară şi două feţe infero-laterale. (fig.116) Faţa anterioară este convexă, fiind situată posterior simfizei pubiene. Faţa Faţa post poster erio ioar arăă este este plat plată, ă, priv priveş eşte te spre spre rect rect.. În porţ porţiu iune neaa ei superioară pătrund canalele ejaculatoare. Tot pe această faţă se schiţează un şanţ longitudinal care împart glanda în doi lobi laterali, drept şi stâng. Există şi un lob mijlociu evidenţiabil numai pe această faţă. Feţele infero-laterale vin în raport cu muşchiul ridicător al anusului. Pros Prosta tata ta este este stră străbă bătu tută tă obli oblicc de uret uretră ră la jonc joncţi ţiun unea ea trei treimi milo lor r anterioară şi medie. Canalele ejaculatoare traversează prostata dinspre faţa posterioră, spre uretra prostatică. Configuraţia internă
Din capsula de înveliş a glandei se detaşează spre interior septuri miofibroase, care formează stroma, preponderentă în partea anterioară uretrei. 92
Cea de a doua componentă importantă este cea glandulară, care predomină posterior. Există glande scurte periuretrale, care se deschid direct în uretră şi glande mari, periferice, a căror secreţie se varsă în vecinătatea coliculului semi semina nal.l. Cu ocaz ocazia ia ejac ejacul ulăr ării, ii, secr secreţ eţia ia glan glande delo lorr pros prosta tati tice ce se adau adaugă gă lichidului seminal (al veziculelor seminale), imprimând mirosul caracteristic sper sperme mei.i. Hipe Hipert rtro rofi fiaa glan glande delo lorr (pri (prinn tulb tulbur urăr ării horm hormon onal ale) e) dă naşt naşter eree adenom adenomulu ului,i, care care prin prin îngust îngustare areaa lumen lumenulu uluii uretre uretreii determ determină ină greută greutăţi ţi în eliminarea urinei.(fig.127). Vascularizaţia şi inervaţia
Ramuri Ramurile le arteri arteriale ale provin provin din artere arterele le ruşino ruşinoasă asă int intern ernă, ă, vezica vezicală lă infe inferi rioa oară ră şi rect rectal alăă mi mijl jloc ocie ie.. Vene Venele le sunt sunt cole colect ctat atee de un plex plex veno venoss periprostatic, iar de aici în vena iliacă internă. Datorită anastomozelor cu plexurile venoase vertebrale tumorile maligne ale prostatei pot disemina la nivel vertebral şi în SNC. Limfa este drenată în nodulii iliaci interni şi sacrali, iar nervii provin din plexul hipogastric inferior.(fig.120). Veziculele seminale Sunt două glande membranoase, lobulate, situate posterior de vezica urinară, anterior de rect şi lateral de ampula ductului deferent. Au rol în producerea lichidului seminal.(fig.124). Direcţ Direcţia ia lor este este oblic oblică, ă, dinspr dinspree infero infero-me -media diall spre spre supero supero-la -later teral. al. Raporturile veziculelor seminale sunt: Anterior – faţa postero-inferioară a vezicii urinare; la acest nivel ureterul le încrucişează anterior; Posterior – faţa anterioară a ampulei rectale; Lateral – ramurile arterei vezicală inferioară; Medial – ampula ductului deferent. Veziculele seminale au forma unui tub în zigzag, îngustându-se treptat spre partea terminală, de unde se continuă cu un canal excretor. Acesta se uneşte cu ductul deferent, formând canalul ejaculator. Canalul ejaculator străbate prostata oblic, de sus în jos, postero-inferior, până la vărsarea în uretră uretră.. În tim timpul pul ejacu ejaculăr lării, ii, contr contrac acţia ţia ductul ductului ui defere deferent nt şi a vezicu veziculel lelor or seminale proiectează sperma prin canalul ejaculator în uretră (ambele având o structură fibromusculară). Arterele provin din anastomozarea unor ramuri ale vezicalei inferioare şi testicularei, iar pentru ampulă din arterele vezicală inferioară şi rectală mijlocie. Venele se drenează în plexul pampiniform, în venele vezicale şi în plexul prostatic. Limfa este colectată de nodulii iliaci, interni şi externi; inervaţia este asigurată de plexul hipogastric inferior. Glandele bulbouretrale (Cowper)
93
În număr de două, sunt plasate simetric postero-lateral de porţiunea memb membra rano noas asăă a uret uretre rei.i. Prez Prezin intă tă un cana canall excr excret etor or care care se desc deschi hide de în po porţiu rţiunnea spon spongi gioa oasă să a uretr retrei ei.. Nu pre prezint zintăă elem lemente ente anato natomi mice ce caracteristice. Penisul Este organul copulator şi fiind străbătut de uretra spongioasă are şi rol în micţiune. Poziţia, forma şi dimensiunile sale diferă în repaus faţă de starea de activitate. Penisul este alcătuit dintr-o porţiune fixă – rădăcina şi o porţiune mobilă – corpul, care se termină prin gland. Corpul Corpul este este situat situat deasup deasupra ra scrotu scrotului lui,, antero antero-in -infer ferior ior de simfiz simfizaa pubiană. În repaus coboară vertical, formând cu rădăcina (situată în perineu) un ungh unghii ascu ascuţi ţitt infe inferi rior or.. În erec erecţi ţie, e, corp corpul ul se ridi ridică că în faţa faţa pere perete telu luii abdominal anterior, în continuarea rădăcinii. Dimensiunile diferă din repaus – aprox. 10 cm lungime şi circumferinţa de 8-9 cm, în erecţie – aprox. 15 cm lungime şi 10-12 cm circumferinţă. Rădăcina este fixată de perineu; prin ligame lig amente ntele le fundif fundiform orm şi suspen suspensor sor se prinde prinde de lin linia ia albă albă abdom abdomina inală, lă, respectiv de faţa anterioară a simfizei pubiene.(fig. 116). Configuraţia externă
Rădăcina – este situată în loja anterioară/peniană a perineului (vezi mai jos); este formată din două rădăcini ale corpului cavernos, situate lateral şi din bulbul bulbul penisu penisului lui,, situat situat media median. n. Rădăci Rădăcinil nilee corpul corpului ui cavern cavernos os se continuă sub simfiză cu corpul cavervos, iar bulbul penisului cu corpul spongios. Corpul – este format din corpul cavernos şi corpul spongios; are formă cilindrică, turtită antero-posterior. Prezintă o faţă dorsală, care în repaus priveşte anterior, iar în erecţie spre peretele abdominal şi o faţă uretrală, pe care proemină uretra şi pe care se află rafeul penisului (acesta se continuă cu cel al scrotului). Glan Glandu dull – repr reprez ezin intă tă term termin inaţ aţia ia li libe beră ră,, acop acoper erit it de prep prepuţ uţiu iu.. Pe extremitatea sa se situează orificiul uretral extern sau meatul urinar, care este delimitat de două buze. Baza glandului este mai proeminentă, numindu-se coro coroan anaa glan glandu dulu lui.i. Glan Glandu dull este este lega legatt de corp corp prin printr tr-u -unn col. col. Prep Prepuţ uţiu iull înveleşte glandul, în totalitate la copil şi parţial la adult, la care serveşte ca material de rezervă în erecţie. Între prepuţiu şi gland se formează cavitatea prepuţială, ce are la interior şanţul balanoprepuţial. Cavitatea şi şanţul sunt întrerupte pe faţa uretrală de frâul prepuţial, plică mucoasă care pleacă de sub meatul urinar, pe faţa uretrală, până la prepuţiu.(fig.128, prepuţiu.(fig.128, 129). Configuraţia internă
Penisul este format din două organe erectile – corpul cavernos şi corpul spongios, care prin umplere cu sânge determină erecţia. 94
Corpul cavernos – formează cea mai mare parte a penisului, situânduse pe faţa dorsală, lateral şi parţial pe faţa uretrală. Este format din două rădă rădăci cini ni,, fixa fixate te re ramu ramuri rile le isch ischio iopu pubi bien enee ale ale coxa coxale lelo lorr şi acop acoper erit itee de muşchiul ischiocavernos. Septul penisului subîmparte corpul cavernos în două jumătăţi, dreaptă şi stângă. Extremitatea sa liberă se termină uşor divergent, prin două vârfuri conice, acoperite de gland. Faţa sa uretrală adăposteşte corpul spongios. La exterior este învelit de tunica albuginee, de pe a cărei faţă profundă se desprind trabecule care delimitează cavernele corpului cavernos. Cavernele centrale sunt mai mari decât cele periferice. Corpul spongios – este situat în şanţul de pe faţa uretrală a corpului cave cavern rnos os.. El înve învele leşt ştee uret uretra ra spon spongi gioa oasă să pe toat toatăă lung lungim imea ea aces aceste teia ia.. Extremitatea bazală a sa se numeşte bulb, învelit de muşchii bulbospongioşi. Bulbul Bulbul este este străbă străbătut tut de canale canalele le excret excretoar oaree ale glande glandelor lor bulbou bulbouret retral rale. e. Porţiunea intermediară este lungă, fiind plasată în şanţul corpului cavernos. Extremitatea distală este expansionată şi formează glandul. Structura este asemăn asemănăto ătoare are corpul corpului ui caver cavernos nos,, trabe trabecul culele ele şi cavern cavernele ele fiind fiind mai mai fine. fine. (fig.126). Învelişurile penisului; Tegumentul – continuă pielea scrotului şi formează prepuţiul; Tunica dartos – din celule musculare netede, o continuă pe cea a scrotului; Fascia superficială – din ţesut conjunctiv lax, conferă mobilitatea pielii; Fasc Fascia ia prof profun undă dă – form formea ează ză o teac teacăă comu comună nă pent pentru ru elem elemen ente tele le erectile, fiind foarte elastică. Ea se continuă proximal cu fascia superficială a perineului, cu ligamentul suspensor al penisului şi se inseră distal la baza glandului. (fig.130). Vascularizaţia şi inervaţia Artere Arterele le sunt sunt ramuri ramuri ale artere arterelor lor ruşin ruşinoa oase se int intern ernee (pentr (pentruu corpii corpii erectili) şi ale arterelor dorsale ale penisului şi ruşinoasei externe superficiale, din artera femurală (pentru tunici). Arterele profunde ale penisului, în număr de două, pătrund prin rădăcinile corpului cavernos, străbat axa longitudinală a acestora şi emit ramuri pentru trabecule, care ajung la nivelul cavernelor profunde. Arterele dorsale ale penisului, tot în număr de două, străbat şanţul de pe faţa dorsală a penisului, medial de nerv şi lateral de venă, împreună cu care formează mănunchiul vasculo-nervos dorsal al penisului (este situat între corpul cavernos şi fascia profundă); irigă albugineea, glandul, prepuţiul şi tegumentul penisului. Arte Artera ra uret uretra rală lă irig irigăă pere perete tele le uret uretre reii spon spongi gioa oase se,, segm segmen entu tull intermediar al corpului spongios şi glandul. Artera Artera bulbul bulbului ui penis penisulu uluii este este destin destinată ată acestu acestuia, ia, dar dar şi porţiu porţiunii nii profunde a corpului spongios. 95
Venele dorsale superficiale, perechi, în grosimea fasciei superficiale, adună sângele de la tunici şi gland şi se varsă în venele ruşinoase externe, bilateral. Vena profundă dorsală drenează sângele de la cavernele superficiale şi de la gland; se varsă, prin bifurcaţie, în plexul prostatic şi venele ruşinoase interne. Venele bulbului adună sângele de la bulb şi segmentul proximal al corpului spongios; se drenează în venele ruşinoase interne. (fig.130). Limfa se adună în nodulii inghinali, superficiali şi profunzi şi în nodulii iliaci externi. Inerva Inervaţia ţia este este subord subordona onată tă centri centrilor lor medula medulari ri lombos lombosacr acraţi aţi,, fiind fiind asigurată astfel: - pentru învelişuri de nervii iliohipogastrici, ilioinghinali şi dorsali ai penisului; - pentru corpii erectili de ramuri ale nervului ruşinos, de plexurile hipogastric inferior şi prostatic; de la acestea pornesc nervii cavernoşi, care determină vasodilataţia (prin parasimpatic) şi vasoconstricţia (prin simpatic), declanşând erecţia; - pentru gland de ramuri din nervii dorsali ai penisului.
Organele genitale feminine La femeie, între loja vezicală şi cea rectală, se interpune loja genitală, care adăposteşte organele genitale interne: uter, trompele uterine, ovarele şi vagina. (fig.117). Limitele lojei sunt: Anterior – septul vezico-vaginal şi fundul de sac vezico-uterin; Posterior – septul recto-vaginal şi fundul de sac Douglas; Lateral – pereţii cavităţii pelviene şi muşchiul ridicător anal; Superior – peritoneul; Inferior – diafragma urogenitală. Uterul Este un organ musculos, cavitar, în care se dezvoltă oul, median şi nepere nepereche che.. Fo Forma rma,, dimens dimensiun iunile ile şi poziţ poziţia ia uterul uterului ui variaz variazăă în funcţi funcţiee de vârstă, stări funcţionale şi graviditate. Este situat în centru lojei genitale. Peritoneul acoperă fundul, corpul, istmul şi o parte din colul uterului, astfel încât el are raporturi peritoneale şi extraperitoneale.(fig.131). Raporturile peritoneale sunt: Anterior – peritoneul îmbracă istmul, se reflectă pe vezica urinară şi formează fundul de sac vezico-uterin; Post Po ster erio iorr – peri perito tone neul ul acop acoper erăă colu colull şi segm segmen entu tull post poster erio iorr al fornixului vaginei şi prin reflectare pe rect generează fundul de sac Douglas; 96
Lateral – este acoperit de ligamentele largi (dependinţă peritoneală fronta frontală, lă, înt între re margi marginil nilee uterul uterului ui şi endop endopelv elvis) is).. Ligame Ligamente ntele le largi largi sunt sunt formate dintr-o foiţă anterioară, care prin trecere pe vezică şi peretele anterior al bazinului formează excavaţia vezico-uterină şi o foiţă posterioară, care se reflectă pe ampula rectală şi pe peretele pelvian posterior, formând excavaţia recto-uterină. Superior, Superior, foiţele învelesc trompele uterine (aflate (aflate de o parte şi de cea cealal laltă a uteru terulu lui) i) şi se ali lippesc esc dedesu desubbtul tul acesto estora ra form formân ândd mezosa mezosalpi lpinge ngele le (salpi (salpinge nge = trompă trompă uterin uterină). ă). Inferi Inferior, or, la nivelu nivelull colul colului, ui, ligamentele devin mai dense şi formează parametrul, care conţine pediculii vasculonervoşi uterini. Extr Extrap aper erit iton onea eall uter uterul ul are are rapo raport rtur urii doar doar prin prin col, col, care care dato datori rită tă inserţiei vaginei se împarte într-o porţiune supravaginală supravaginală şi una infravaginală. Segmen Segmentul tul suprav supravagi agina nall este este situat situat în spaţiu spaţiull pelvipelvi-sub subper perito itone neal, al, având având rela relaţi ţiil ile: e: ante anteri rior or cu fund fundul ul vezi vezici ciii urin urinar are, e, post poster erio iorr cu fund fundul ul de sac sac Douglas, lateral cu pediculul vasculonervos uterin şi cu ureterul. De o parte şi de alta a uterului se întind sagital lamele sacro-rectogenito-pubiene, care fixează istmul şi colul de faţa anterioară a sacrului – ligamentele utero-sacrate şi de oasele pubiene – ligamentele pubo-uterine. (fig.132). Configuraţia externă
Uterul are formă de pară, turtit antero-posterior, cu dimensiuni aprox. de 6 cm lungime, 4 cm lăţime şi 2 cm grosime la nulipare (femei care nu au avut nici o sarcină) şi mai mari la multipare (femei care au născut de mai multe ori). Este orientat cu baza superior şi vârful inferior. Direcţia sa variază în raport cu poziţia femeii şi cu starea de plenitudine sau de vacuitate a organelor din jur. Părţile componente ale uterului sunt: corpul, extremitatea supe superi rioa oară ră volu volumi mino noas asăă şi colu colul,l, infe inferi rior or unit unitee prin printr tr-u -unn istm istm.. Axel Axelee longitudinale ale corpului şi colului formează un unghi de flexiune deschis ante anteri rior or,, de apro aprox. x. 140140-17 170º 0º,, numi numitt ungh unghii de ante antefl flex exiu iune ne.. Într Întree axel axelee longitudinale ale colului şi vaginei se delimitează unghiul de versiune de 90110º, deschis anterior – unghi de anteversiune. Deci, poziţia normală a uterului este de anteflexiune şi anterversiune. Axa longitudinală a uterului înclinată înclinată supero-an supero-anterio teriorr spre infero-po infero-posteri sterior, or, corespund corespundee axei excavaţi excavaţiei ei pelviene. De la această poziţie uterul suferă variaţii fiziologice, tranzitorii, fiind deplasat de organele cu care vine în raport sau variaţii patologice, defi defini niti tive ve.. Dint Dintre re aces aceste tea, a, cele cele mai mai frec frecve vent ntee sunt sunt retr retrof ofle lexi xiun unea ea,, lateroflexiunea, retroversiunea şi lateroversiunea. (fig.133). Corpul uterului corespunde celor 2/3 superioare. Începe cu fundul, porţiunea superioară lată şi rotunjită; la extremităţi se formează unghiurile sau coarnele tubare, de unde se continuă cu trompele. Corpul are o faţă anterioară, vezicală, concavă şi una posterioară, intestinală, convexă. Aceste feţe feţe se unes unescc la nive nivelu lull marg margin inil ilor or late latera rale le,, pe care care se prin prindd trom trompe pele le,, ligamentele largi, ligamentele rotunde (de la unghiul tubar, sub locul de inserţie al trompelor) şi ligamentele utero-ovariene. Cavitatea uterului are 97
formă triunghiulară cu baza superioară. Prezintă prelungiri supero-laterale spre orificiile de deschidere ale trompelor şi o prelungire inferioară spre canalul cervical, al colului uterin. Colul este cilindric, bombat la mijloc, de aprox. 2 cm lungime. Extremitatea superioară a vaginei se inseră pe col, de-a lungul unei linii oblice postero-superior spre antero-inferior. Astfel, vagina urcă mai mult posterior decât anterior. Consistenţa colului este fermă, elastică la virgine şi nulipare, diminuând la multipare. Colul are un orificiu extern –ostiul uterin, prin care se continuă cu cavitatea uterului. Orificiul are forma unei fante transversale, care se lărgeşte odată cu creşterea numărului sarcinilor; este delimitat de o buză anterioară şi una posterioară, unite la extremităţi. Istmul uterin este un şanţ semicircular, puţin adânc, vizibil numai pe feţele anterioară şi laterale. Configuraţia internă
Peretele uterului este compus din mai multe straturi, de la interior spre exterior – mucoasa, musculara şi seroasa.(fig.134). Mucoasa sau endometrul diferă în funcţie de părţile componente ale uterului. La nivelul cavităţii uterine este netedă, conţine glande numeroase, care au aspect variabil în raport cu fazele ciclului menstrual. Sub epiteliul simplu cilindric se găseşte ţesut conjunctiv, foarte bine vascularizat. La nivelu nivelull colul colului ui cervic cervical, al, mucoa mucoasa sa este este pli plica catur turată ată sub forma forma unor unor pli plici ci palmate, glandele sunt mai rare, dar mai voluminoase şi secretă o substanţă gela gelati tino noas asă, ă, cu rol rol prot protec ecto tor. r. Muco Mucoas asaa porţ porţiu iuni niii vagi vagina nale le este ste de ti tipp pavimentos, stratificat, necheratinizată şi suferă o descuamaţie permanentă. Musculara sau miometrul este stratul cel mai bine reprezentat. Este formată din fibre musculare netede, grupate în două fascicule cu direcţie oblic-spiralată, încrucişate şi care dau aspectul unei reţele plexiforme, ţesut conjunctiv şi vase. Există fibre longitudinale şi circulare, ultimele formând un sfincter la nivelul istmului. Fibrele spiralate alunecă reciproc, modificând dimensiunile cavităţii uterine. Seroasa sau perimetrul este peritoneul care îmbracă uterul, în maniera descrisă mai sus. Vascularizaţia şi inervaţia Arterele provin din artera uterină, ramură a arterei iliacă internă. Străbate transversal ligamentul larg al uterului şi se îndreaptă spre colul uterului. În apropierea acestuia, descrie un arc şi urcă de-a lungul marginilor laterale ale uterului, împărţindu-se la nivelul unghiurilor în ramuri terminale – ovaria ovariană nă şi tubară tubară.. Aceste Aceste ramuri ramuri formează formează cu ramurile ramurile similat similatee din arterele ovariană arcadele paraovariană şi subtubară. De pe traseu emite colaterale destinate celor două feţe ale corpului şi colului, precum şi ramuri peritoneale, vezicale, ureterale şi artera vaginală. (fig.135). Venele drenează în plexurile venoase uterin şi vaginal şi de aici în vena iliacă internă. 98
Limfaticele corpului ajung în nodulii lombo-aortici, o mică parte fiind colectată de nodulii inghinali. Limfaticele colului se varsă în nodulii iliaci comuni şi interni. Iner Inerva vaţi ţiaa este este asig asigur urat atăă de plex plexul ul simp simpat atic ic uter uterov ovag agin inal al,, din din ganglionul mezenteric inferior. Acestuia i se adaugă fibre parasimpatice din nervii spinali S3-S4. Trompele uterine (salpingele) Sunt conducte musculo-membranoase, întinse între unghiul lateral al uterului şi ovar. Ele recepţionează ovulul expulzat de ovar şi îl dirijează spre cavitatea uterină. Configuraţia externă
Trompa uterină se compune din mai multe segmente: infundibulul sau pavilionul, ampula, istmul şi porţiunea uterină.(fig.133). Infundibulul sau pavilionul este segmentul incipient, de forma unei pâlnii cu un orificiu central – orificiul abdominal al trompei uterine, de la care pleacă radiar ciucurii sau fimbriile. Fimbriile se încurbează pe faţa medială a ovarului. Ampula arcuieşte deasupra ovarului, descriind un traiect ansiform în jurul acestuia; reprezintă 2/3 din lungimea trompei. Se îngustează treptat spre extremitatea distală. Istmul este segmentul cel mai îngust, încurbat posterior. Pătrunde în cornul cornul uterul uterului, ui, înt între re lig ligame amentu ntull lig ligame amentu ntull rotund rotund şi lig ligam ament entul ul uterouteroovarian şi se deschide prin orificiul uterin al trompei uterine. Porţiu Porţiunea nea uterin uterinăă sau int inters erstiţi tiţială ală străba străbate te perete peretele le uterul uterului, ui, fiind fiind segmentul cel mai scurt. În raport cu ovarul, trompa se comportă astfel: de la extremitatea inferioară a acestuia, urcă pe marginea anterioară a lui, ocoleşte extremitatea superioară şi coboară pe marginea posterioară. Ovarul este acoperit anterior, posterior, superior şi medial. Configuraţia internă
Mucoasa prezintă pliuri longitudinale, orientate de la orificiul uterin spre cel abdominal al trompei uterine. Epiteliul cubic sau cilindric simplu, cu celule ciliate şi aciliate, secretă o peliculă de lichid cu flux continuu spre uter, întreţinut de cilii care bat în această direcţie. Curentul lichidian favorizează ascensiunea spermatozoizilor. Musculara este formată din fibre netede, dispuse într-un strat intern circul circular ar şi unul unul extern extern longit longitudi udinal nal.. Contra Contracţi cţiaa muscu musculat laturi uriii determ determină ină mişcări peristaltice (înspre uter) şi antiperistaltice (favorizează ascensiunea spermatozoizilor). Seroasa este identică cu peritoneul care înveleşte suprafaţa externă şi se opreşte la baza infundibulului. Ea dă naştere unui mezou – mezosalpinge, de care se prinde posterior mezoovarul. 99
Vascularizaţia şi inervaţia Cea mai importantă arteră este ramura tubară a arterei uterine, care trimite colaterale şi se anastomozează cu artera ovariană. Venele se drenează într-un plex uterin. Limfa se varsă în nodulii lombari, iar inervaţia este mixtă, asigurată de plexul hipogastric inferior şi de parasimpaticul sacral. Ovarul Gonada feminină are rol de a produce ovulele, dar şi rol de glande endocrine, prin secreţia hormonilor sexuali; se situează în cavitatea pelvi peritoneală, posterior de ligamentul larg al uterului, pe peretele lateral al bazinului. Ovarul are forma unui ovoid dispus cu axa mare vertical; i se descriu două feţe (medială şi laterală), două margini (liberă şi mezoovariană) şi două extremităţi (tubară şi uterină). Consistenţa este elastică şi fermă, devenind fibros. Are suprafaţa netedă până la pubertate, apoi prin involuţia corpilor galbeni devine neregulată, cicatricială. Dimensiunile ovarului sunt: 4 cm lungime, 3 cm lăţime şi 1 cm grosime.(fig.133). Poziţia ovarului diferă de la nulipare la multipare. Astfel, la nulipare foseta ovariană (a lui Krause) este cuprinsă în unghiul de bifurcaţie al arterei iliace comune, acoperită de peritoneu. Raporturile fosetei sunt: Anterior – ligamentul larg al uterului; Posterior – artera iliacă internă şi porţiunea descendentă a ureterului pelvian; Superior – artera iliacă externă; Inferior – originea arterelor ombilicală şi uterină. La multipare ovarul este mai jos situat în foseta subovariană (a lui Claudius), delimitată astfel: Anterior – ureterul şi artera uterină; Posterior – marginea laterală a osului sacru. Configuraţia externă
Ovarul nu este acoperit în totalitate de peritoneu, el fiind prins într-o despicătură a acestuia (ca o ghindă în capsula proprie). Ligamentul larg al uterului suspendă ovarul, la acesta adăugându-se şi alte ligamente: uteroovar ovaria ian, n, tubo tubo-o -ova vari rian an şi mezo mezoov ovar ar.. Gona Gonada da femi femini nină nă cont contra ract ctea ează ză următoarele raporturi: Faţa laterală sau parietală – priveşte spre peretele excavaţiei pelviene şi răspunde fosetei ovariene (descrisă mai sus); Faţa medială sau tubară – este acoperită de trompa uterină şi de mezosalpinge; are raporturi cu ansele ileonului, colonul sigmoidian, cecul şi apendicele; 100
Marginea mezoovariană sau anterioară – este legată de ligamentul larg al uterului prin mezoovar; aici se găseşte hilul ovarului; Marginea liberă sau posterioară – are raporturi cu ansele intestinului subţire; Extremitatea tubară sau superioară – dă inserţie ligamentelor tuboovaria ovariann (spre (spre infund infundibu ibulul lul tromp trompei) ei) şi suspe suspenso nsorr (spre (spre mezoap mezoapen endic dicee în dreapte şi mezosigmă în stânga) ; Extremitatea uterină sau inferioară – pe ea se prinde ligamentul uteroovarian (spre unghiul uterului). Structura internă
La suprafaţă ovarul este acoperit de un epiteliu cubic sau cilindric simplu simplu,, care care de-a de-a lungul lungul margi marginii nii anteri anterioar oaree se contin continuă uă cu mezot mezoteli eliul ul perit peritone oneulu ului.i. Dedesu Dedesubt bt avem avem albugi albuginee neea, a, ţesut ţesut conju conjunct nctiv, iv, care care acope acoperă ră stroma ovarului, bogat vascularizată. Stro Stroma ma prez prezin intă tă o zonă zonă peri perife feri rică că – cort cortic ical alaa şi una una cent centra rală lă – medulara. Corticala adăposteşte foliculii ovarieni aflaţi în mai multe stadii de dezvoltare: - foliculi primordiali, dintr-o celulă germinală înconjurată de un singur rând de celule foliculare; - foliculi în creştere, celula germinală mare, înconjurată de mai multe rânduri de celule foliculare; - foli folicu culi li cavi cavita tari ri sau sau vezi vezicu cula lari ri,, cu o cavi cavita tate te li lich chid idia iană nă într întree celu celule lele le foliculare; - foliculi Graaf, cu aspect chistic de aprox. 1 cm diametru, ce proemină la supraf suprafaţa aţa ovarul ovarului. ui. Aceşti Aceştiaa adăpos adăpostes tescc ovulul ovulul (cea (cea mai mare mare celul celulăă din organi organism) sm).. După După expulz expulzia ia acestu acestuia ia cavit cavitate ateaa folicu folicular larăă este este inunda inundată tă de sânge. Celulele stratului folicular se înmulţesc şi depozitează intracitoplasmatic o substanţă galbenă, numită luteină. O a doua sursă de luteină o reprezintă teaca foliculilor Graaf. Celulele care conţin luteină – luteocite, contribuie la formarea corpului galben, care secretă progesteronul. Dacă ovulul nu este fertilizat şi reapare menstruaţia, corpul galben degenerează şi se transformă într-o cicatrice fibroasă albă , numită corpul albicans. În caz contrar, corpul galben creşte şi îşi continuă activitatea de glandă cu secreţie internă, până aproape de termenul final al sarcinii. Medulara conţin vasele şi nervii ovarului, identificându-se cu hilul ovarului. Vascularizaţia şi inervaţia Art Artera ovariană, aflată în grosimea ligamentului larg, se anasto anastomo mozea zează ză cu ramura ramura ovaria ovariană nă a artere artereii uterin uterinee şi forme formează ază arcada arcada ovariană, cuprinsă în mezoovar. (fig.135). Venele se adună în plexul ovarian, omolog al celui pampiniform de la bărbat; de aici sîngele ajunge în venele ovariene, apoi la vena cavă inferioară. 101
Limfa este drenată de nodulii lombari. Inervaţia este vegetativă mixtă, din plexurile mezenteric superior, renal şi rectal. În medulară există celule ganglionare simpatice. Vaginul Este organul copulator al femeii, situat între rect, posterior şi vezica urinară, anterior. Vaginul este un conduct musculomembranos, întins de la colul uterului până la vulvă; are o lungime de aprox. 7-9 cm. Din punct de vedere topografic are două segmente, unul superior, pelvian şi unul inferior, perineal. Doar segmentul superior este plasat în loja genitală, în partea inferioară a acesteia. Axa lungă formează cu uterul unghiul de anteversie.(fig.117). anteversie.(fig.117). Între vagin şi organele vecine se intercalează septurile rectovaginal, uret uretro rova vagi gina nall şi vezi vezico cova vagi gina nal,l, care care îl fixe fixeaz ază; ă; aces acesto tora ra li se adau adaugă gă diafragma urogenitală. Prezintă un perete anterior şi unul posterior. Porţiunea superioară larg largă, ă, care care se inse inseră ră circ circul ular ar pe segm segmen entu tull vagi vagina nall al colu colulu luii uter uterin in se numeşte fornix sau boltă. Raporturile sunt: Pere Perete tele le ante anteri rior or – fund fundul ul vezi vezici ciii urin urinar are, e, trig trigon onul ul Lieu Lieuta taud ud,, sept septul ul uretrovaginal; Peretele posterior – fundul de sac Douglas, faţa anterioară a rectului, septul rectovaginal; Lateral – ţesutul conjunctiv al spaţiului pelvisubperitoneal (paracolpium), plexul venos vaginal; Fornixul – formează cu colul uterin un fund de sac circular, care are un segment anterior şi unul posterior (fornixul propriu-zis) mai adânc, vecin fundului de sac Douglas. Configuraţia externă
Cei doi pereţi sunt aplicaţi unul pe celălalt şi delimitează un spaţiu de forma literei H. Extremitatea superioară – fornixul - este mai largă şi se îngustează progresiv spre inferior, în special la nivelul vulvei, unde este sub efec efectu tull cons constr tric icto torr al muşc muşchi hilo lorr ridi ridică căto torr anal anal şi tran transv sver erss prof profun undd al perineului. Configuraţia internă
Pe suprafaţa internă prezintă cute transversale sub forma a două coloane mediane pe cei doi pereţi. Coloana mediană anterioară se termină printr-un mic tubercul orientat spre orificiul extern al uretrei – carina uretrală a vaginului. Mucoasa este alcătuită dintr-un epiteliu stratificat necheratinizat, al cărui aspect este influenţat hormonal şi de vârsta femeii. Glandele colului uterin şi celulele descuamate formează un conţinut seromucos permanent. 102
Mucoasa este învelită de un ţesut conjunctiv lax, bogat în plexuri venoase, care în partea inferioară a peretelui posterior formează o „pernă” erectilă. Musc Muscuulara lara este ste form format atăă din ţesu ţesutt neted ted, gru grupat pat într într-u -unn stra stratt longit longitudi udinal nal extern extern şi fasci fascicul culee circu circulare lare profun profunde. de. Aranj Aranjame amentu ntull oblic oblic spiralat al fibrelor favorizează relaxarea acestui strat în timpul expulziei fătului. La exte exteri rior or exis există tă un ţesu ţesutt conj conjun unct ctiv iv – para paraco colp lpiu ium m – care care se condensează anterior şi posterior în cele două septuri: vezico-uretro-vaginal şi recto-vaginal. Vascularizaţia şi inervaţia La nive nivelu lull colu colulu luii uter uterin in,, din din arte artera ra uter uterin inăă se desp despri rind ndee arte artera ra vaginală, care se anastomozează cu ramuri din arterele vezicale inferioare şi rectale mijlocii. Venele sunt similare celor uterine. Nodulii limfatici iliaci, comuni şi interni, colectează limfa porţiunii superioare, în timp ce nodulii inghinali o primesc pe cea a segmentului inferior. Inervaţia este identică cu cea a uterului, la care se adaugă nervul ruşinos intern.
Arterele bazinului Pereţii bazinului şi viscerele acestuia sunt vascularizate de artera iliacă internă sau hipogastrică. Aceasta ia naştere prin bifurcare arterei iliace comine la nivelul articulaţiei sacroiliace.
Artera iliacă internă Coboară anterior aripii sacrale, fiind acoperită de peritoneu. Anteromedial medial este intersectată intersectată de ureter, ureter, posterior posterior de ea se află vena iliacă internă, internă, iar lateral nervul obturator. De-a lungul traseului emite ramuri parietale şi viscerale, destinate viscerelor viscerelor bazinului bazinului,, pereţilor pereţilor acestuia, acestuia, perineului perineului şi rădăcini rădăciniii membrului membrului inferior.(fig.120). Ramurile parietale Artera iliolombară – irigă muşchii psoas mare, pătratul lombelor, iliacul; emite o ramură spinală; Artere Arterele le sacral sacralee latera laterale le – superi superioar oarăă şi inferi inferioar oară, ă, trimit trimit ramuri ramuri spinale prin găurile sacrale anterioare; Artera fesieră superioară – iese din bazin prin orificiul suprapiriform; Artera fesieră inferioară - iese din bazin prin orificiul infarapiriform; 103
Artera obturatorie – iese din bazin prin canalul subpubian, împreună cu vena şi nervul; Artera ruşinoasă internă – pentru perineu şi organele genitale externe (descrisă la perineu). Ramurile viscerale Arte Artera ra ombi ombili lica cală lă – este este perm permea eabi bilă lă la făt, făt, unde unde se situ situea ează ză în cordonul ombilical; după naştere devin un cordon fibros (ligament ombilical lateral). Doar din baza, rămasă permeabilă, emite arterele vezicale superioare; Arte Artera ra vezi vezica cală lă infe inferi rioa oară ră – emit emitee ramu ramuri ri uret ureter eral alee şi arte artera ra deferenţială (la bărbat), pentru ductul omonim; Artera uterină – este ramura cea mai voluminoasă. Începe lateral pe peret peretele ele bazinu bazinului lui unde unde delimi delimitea tează ză foseta foseta ovaria ovariană, nă, apoi apoi int intră ră în baza baza ligamentul larg al uterului, formează o crosă îndreaptă medial şi superior de-a lungul marginii laterale a uterului, între foiţele ligamentului larg. De-a lungul traiectului prezintă numeroase flexuozităţi necesare adaptării modificărilor de volum uterine. Emite următoarele ramuri: - artera artera vagina vaginală lă : din crosa crosa uter uterină ină,, pentr pentruu vagi vaginn şi col; col; - ramura ramura ovaria ovariană: nă: se anasto anastomo mozea zează ză cu cu arte artera ra ovar ovarian iană; ă; - ramu ramura ra tuba tubară ră:: pent pentru ru trom trompă pă.. Arte Artera ra rect rectal alăă sau sau hemo hemoro roid idal alăă mi mijl jloc ocie ie – irig irigăă ampu ampula la rect rectal ală, ă, vezi vezicu cule lele le semi semina nale le şi pros prosta tata ta;; se anas anasto tomo moze zeaz azăă cu arte artere rele le rect rectal alee superioară şi inferioară.
Venele bazinului Sunt satelite arterelor şi adună sângele în vena iliacă internă sau hipogastrică, situată lateral şi posterior faţă de artera omonimă. Această venă se uneşte, la nivelul articulaţiei sacroiliace, cu vena iliacă externă şi formează vena iliacă comună. Colectează afluenţi parietali şi viscerali. Afluenţii parietali Venele iliolombare şi venele sacrale laterale – de pe faţa internă a bazinului; Venele fesiere şi obturatorii – aparţin membrului inferior; Vena ruşinoasă internă – de la nivelul perineului şi organelor genitale externe (vezi la perineu). Afluenţii viscerali Plexul venos vezical – de o parte şi alta a vezicii urinare; din ele se desprind venele vezicale. Aferente venei iliace interne; 104
Plexul venos prostatic – antero-lateral de prostată; colectează venele vezicii urinare, prostatei, veziculelor seminale, vena dorsală a penisului. Se drenează prin vena ruşinoasă internă; Plexul venos uterin – în jurul uterului, între foiţele ligamentului larg; din ele se desprind venele uterine, care se varsă în vena iliacă internă; Plexul venos vaginal - în jurul vaginului; Plexul venos rectal sau hemoroidal – drenează în venele iliacă internă, mezenterică inferioară şi ruşinoasă internă.
Limfaticele bazinului Există noduli limfatici viscerali şi parietali, primii reprezentând prima staţie de drenaj a limfei. Nodulii viscerali se grupează în jurul organelor bazinului: - vezica vezicali li – pe feţe feţele le ante anterio rioară ară şi late lateral ralee ale ale aces acestei teia; a; - paraut parauteri erini, ni, parav paravagi aginal nalii – în juru jurull orga organel nelor or omon omonime ime;; - rect rectal alii – late latera rall şi şi sup super erio iorr de de ace acest sta. a. Nodulii parietali sunt a doua staţie de drenaj: - iliaci interni – de-a lungul arterei iliace interne, având conexiuni cu nodulii iliaci externi şi comuni; - sacral sacralii – pe faţa faţa anteri anterioar oarăă a sacru sacrului lui,, în juru jurull artere artereii sacral sacrale. e. De la aceste nivele, limfa bazinului se drenează extrapelvin în nodulii inghinali superficiali şi profunzi, mezenterici inferiori şi lombo-aortici.
Inervaţia bazinului Este dată de ramurile anterioare ale nervilor sacrali şi coccigieni, care formează plexuri somatice – sacral, ruşinos, coccigian, la care se adaugă porţiunea pelviană a sistemului nervos vegetativ. Plex Plexul ul sacr sacral al – se form formea ează ză din din nerv nervii ii spin spinal alii L4, L4, L5, L5, ramu ramura ra anterioară a S1, S2 şi S3. ramurile sale sunt destinate membrului inferior şi sunt descrise la capitolul respectiv. (fig.136). Nervul ruşinos – inervează perineul şi organele genitale externe. Nervul coccigian- pentru muşchii şi tegumentul perineului posterior. Lanţ Lanţul ul simp simpat atic ic pelv pelvia iann – cont contin inuă uă simp simpat atic icul ul lomb lombar ar,, pe faţa faţa ante anteri rioa oară ră a sacr sacrul ului ui.. Prez Prezin intă tă patr patruu gang gangli lion onii sacr sacral ali,i, uniţ uniţii prin prin fibr fibree interganglionare. interganglionare. Emite: - ramu ramuri ri comu comuni nica cante nte pent pentru ru plex plexul ul sacr sacral al;; - nervii nervii splanh splanhnic nicii sacra sacrali li pent pentru ru visc viscere erele le bazinu bazinului lui.. Plexul hipogastric superior – este prelungirea inferioară a plexului aortic abdominal. Prin nervii hipogastrici drept şi stâng, ramuri de diviziune, face legătura cu plexul hipogastric inferior.
105
Plexul hipogastric inferior – reprezintă centrul vegetativ al bazinului, fiind fiind situat situat latera laterall de rect, rect, de-a de-a lungul lungul lig ligame amente ntelor lor sacrosacro-rec rectoto-gen genito ito- pubiene. Aferenţele se grupează în următorii pediculi: - postero-superior – nervii hipogastrici din plexul hipogastric superior, cu fibre simpatice ale simpaticului lombar; - poste posteroro-mij mijloc lociu iu – nervii nervii splanh splanhnic nicii sacral sacralii din lanţul lanţul simpat simpatic ic sacral, pentru organele genitale externe; - postero-inferior - nervii splanhnici pelvieni, reprezentând rădăcina parasimpatică a plexului pelvian. Eferenţele sale formează plexuri pentru rect, vezica urinară, ductul deferent, prostată, uter, vagin, corpii erectili. Parasimpaticul pelvian – nervii splanhnici pelvieni, din parasimpaticul S2-S4; S2-S4; se ataşea ataşează ză nervul nervului ui ruşino ruşinos. s. Asigur Asigurăă inerva inervaţia ţia parasi parasimpa mpatic ticăă a viscerelor din bazin şi perineu.
106
PERINEUL Este format din totalitatea formaţiunilor moi care obturează inferior cavitatea pelviană, fiind străbătut de canalele de eliminare digestiv, urinar şi genital. Perineul este delimitat astfel: Anterior – marginea inferioară a simfizei pubiene; Posterior – vârful coccigelui; Lateral – ramurile ischiopubiene şi tuberozităţile ischiadice.(fig.137). La exterior se delimitează de membrul inferior prin plica genitofemurală şi se întinde în profunzime până la diafragmele planşeului pelvian. Linia Linia bii biisch schiad iadică ică îl împart împartee înt într-o r-o regiun regiunee anteri anterioar oarăă – perin perineu eull ante anteri rior or/re /regi giun unee urouro-ge geni nita tală lă şi într într-o -o regi regiun unee post poster erio ioar arăă – peri perine neul ul posterior/regiunea anală. Perineul este constituit din muşchi, fascii, vase şi nervi. Muşc Muşchi hiii se îm împa part rt în muşc muşchi hi ai plan planşe şeul ului ui,, muşc muşchi hi ai peri perine neul ului ui anterior şi muşchi ai perineului posterior.(fig.119, 138, 139, 140, 141). Muşchii planşeului pelvian
- muşchiul ridicător anal – pereche, romboidal; coboară oblic de pe pereţii laterali ai bazinului spre canalul anal. Are originea pe faţa internă a pubelui, a spinei ishiadice şi de pe fascia muşchiului obturator intern şi se inseră pe rafeul ano-coccigian (dintre anus şi vârful coccigelui) şi în jurul rectului perineal. Câteva fascicule se inseră pe prostată, vezica urinară şi vagi vagin. n. Fo Form rmea ează ză diaf diafra ragm gmaa pelv pelvin ină, ă, înch închid idee ieşi ieşire reaa din din bazi bazin, n, supo suport rtăă greutatea viscerelor pelviene, ridică şi dilată anusul în defecaţie. Contracţia spastică la femeie produce vaginismul superior. Inervaţia este asigurată de nervul ruşinos. - muşchiul coccigian – triunghiular, plasat posterior şi în acelaşi plan cu prec preced eden entu tul.l. Are Are orig origin inea ea pe faţa faţa inte intern rnăă a spin spinei ei isch ischia iadi dice ce şi pe ligamentul sacrospinos, de unde se întinde în formă de evantai, pentru a se insera insera pe margi marginil nilee latera laterale le ale cocci coccigel gelui ui şi sacrul sacrului. ui. Trage Trage coccig coccigele ele anterior, acţiunea fiind slabă. Este inervat de nervul S4. Muşchii perineului anterior la bărbat
- muşchiul ischiocavernos – înveleşte rădăcina corpului cavernos; are originea pe faţa medială a tuberozităţii ischiadice şi a ramurii ishiopubiene şi se inseră pe faţa laterală laterală sau pe cea dorsală a corpului cavernos. cavernos. Contribuie la menţin menţinere ereaa erecţi erecţiei ei prin prin compr comprima imarea rea rădăci rădăcinii nii corpu corpului lui cavern cavernos os şi trimiterea sângelui spre corpul penisului. - muşchiul bulbospongios – înveleşte bulbul penisului; porneşte de pe faţa inferioară a bulbului şi de pe centrul tendinos (formaţiune musculofibroasă rezultată din intricarea tuturor fibrelor musculare şi tendinoase ale muşchilor perineului) şi se îndreaptă spre faţa dorsală a penisului şi pe diafragma urogenitală. Se contractă la sfârşitul micţiunii, eliminând ultimele picăt picături uri de urină, urină, se contra contractă ctă în tim timpul pul ejacu ejaculăr lării, ii, propul propulsân sândd sperma sperma;; 107
participă la erecţie, prin comprimarea corpilor erectili şi a venei dorsale a penisului. - muşchiul transvers superficial al perineului – se întinde între faţa internă a tuberozităţii ischiadice şi centrul tendinos; prin contracţie simultană pune în tensiune şi fixează centrul tendinos al perineului. - muşchiul transvers profund al perineului – de pe faţa internă a ramu ramuri riii isci isciop opub ubie iene ne pe cent centru rull tend tendin inos os;; face face part partee din din diaf diafra ragm gmaa urogenitală. Consolidează diafragma urogenitală, pune în tensiune centrul tendinos şi susţine organele bazinului; participă la erecţie, la propulsarea spermei şi urinei. - muşchiul sfincter al uretrei – este un muşchi striat, întins de la diafragma urogenitală la colul vezicii urinare. Închide uretra (opreşte voluntar micţiunea) şi expulzează cu putere sperma. Toţi aceşti muşchi sunt inervaţi de ramuri ale nervului ruşinos: S2-S4. Muşchii perineului anterior la femeie
- muşchiul ischiocavernos – aceeaşi origine de mai sus, dar se inseră pe feţele laterală şi inferioară a rădăcinii clitorisului. Comprimă rădăcina clitorisului, împiedică reîntoarcerea venoasă şi contribuie la erecţie. - muşchiul bulbospongios – pleacă de pe centrul tendinos, acoperă glandele şi bulbul vestibulului şi se inseră pe feţele laterală şi dorsală ale clit clitor oris isul ului ui.. Prin Prin comp compri rima mare reaa bulb bulbul ului ui şi vene veneii dors dorsal alee a clit clitor oris isul ului ui contribuie la erecţie; comprimă glandele mari şi le evacuează conţinutul; contracţia spastică provoacă vaginismul inferior. - muşchiul transvers superficial – identic cu al bărbatului. - muşchiul transvers profund – aceeaşi dispoziţie ca la bărbat. - muşchiul sfincter al uretrei – slab dezvoltat; se întinde pe toată lungimea uretrei, de la col la meat. Are numai funcţie urinară, închizând uretra. Toţi aceşti muşchi sunt inervaţi de ramuri ale nervului ruşinos: S2-S4. Muşchii perineului posterior
- muşchiul sfincter extern al anusului – striat, voluntar; are originea pe ligamentul anococcigian şi vârful coccigelui şi se termină pe centrul tendinos. Acoperă muşchiul sfincter intern, neted. Acest muşchi ţine închis anusul şi canalul anal, se opune contracţiei muşchilor abdominali şi a muşchilor netezi rectali. Este inervat de ramuri din nervii S2-S4. - muşchiul rectouretral (la bărbat) – neted, se întinde între rect şi uretra membranoasă. membranoasă. - muşchiul rectovaginal (la femeie) – întins de la unghiul rectal (dintre cele două segmente ale rectului) şi vagin.
PERINEUL ANTERIOR Datorită faptului că organele genitale externe sunt ataşate perineului anterior, acesta diferă la cele două sexe. 108
Perineul anterior la bărbat (regiunea urogenitală)
Se situează anterior liniei biischiadice şi are formă triunghiulară. Configuraţia externă
Medi Median an se găse găseşt ştee bulb bulbul ul peni penisu sulu luii şi rafe rafeul ul peri perine neul ului ui – li lini niee pig pigme ment ntat atăă înti întins nsăă într întree anus anus şi scro scrot. t. Later ateral al,, se palp palpea ează ză ramu ramuri rile le ischio ischiopub pubien iene. e. Extre Extremit mitate ateaa anteri anterioa oară ră este este ocupa ocupată tă de organ organele ele genita genitale le externe (scrotul şi penisul) Stratigrafie
În secţiune frontală avem: Pe linia mediană – prostata străbătută de uretră; Lateral – muşchii ridicători anali, de o parte şi de alta a prostatei, coborând latero-medial, în pâlnie, spre diafragma urogenitală; Inferior şi transversal – diafragma urogenitală, străbătută de uretră; Sub diafragma urogenitală – fascia perineală superficială; Între diafragma urogenitală şi fasia superficială - loja peniană cu rădăcinile corpilor erectili; Sub fascia perineală superficială – planul subcutanat; Sub planul subcutanat – pielea. Deas Deasup upra ra diaf diafra ragm gmei ei urog urogen enit ital ale, e, late latera rall şi infe inferi rior or muşc muşchi hilo lor r ridicători anali avem prelungirea anterioară a fosei ischiorectale.(fig.142). Diafragma urogenitală este formată din fascia perineală mijlocie (între ramurile ischiopubiene), care cuprinde între foiţele sale: muşchii transvers profund şi sfincterul uretrei, uretra membranoasă, glandele bulbouretrale, vasele ruşinoase interne şi nervul dorsal al penisului. Loja peniană conţine corpii erectili, înveliţi de muşchii isch ischio ioca cave vern rnoş oşii şi bulb bulbos ospo pong ngio ioşi şi şi muşc muşchi hiul ul tran transv sver erss supe superf rfic icia iall al perineului. Lateral se găsesc rădăcinile corpului cavernos, iar median bulbul spongios. Concluzionând, de la suprafaţă spre profunzime avem: tegumentul, ţesutul subcutanat, loja peniană, diafragma urogenitală, prelungirea anterioară a fosei fosei ischio ischiorec rectal tale, e, diafra diafragma gma pelvia pelviană nă (forma (formată tă din muşchi muşchiii ridică ridicători tori anali). Perineul anterior la femeie (regiunea urogenitală) urogenitală)
Cea Cea mai mai mare mare part partee este este ocup ocupat at de form formaţ aţiu iuni nile le cons consti titu tuti tive ve ale ale vulvei. Vulva
109
Cuprinde toate organele genitale externe ale femeii. Se compune din muntele pubelui, labiile care mărginesc vestibulul vaginal şi aparatul erectil. (fig.143). Muntele pubelui
Este o proeminenţă situată anterior simfizei pubiene, acoperită cu păr, formată din tegument şi un corp adipos. Anterior se continuă cu hipogastrul, de care este despărţit printr-o cută transversală, iar posterior cu labiile mari. Formaţiunile labiale
Sunt două perechi de plice tegumentare, care delimitează vestibulul vaginei. După dimensiuni sunt labii mari şi mici. Labiile mari se întind de la muntele pubelui la corpul perineului. Între ele se delimitează fanta vulvară. La extremităţi sunt unite prin comisura anterioară şi posterioară. Înaintea comisurii posterioare se găseşte o plică transversală numită frâul labiilor. Anterior acestuia, între el şi himen/resturile lui se află fosa vestibulului vaginei. În structura labiilor mari avem tegument pig pigme ment ntat at,, boga bogatt în glan glande de seba sebace ceee şi sudo sudori ripa pare re,, tuni tunică că dart dartos os,, ţesu ţesutt subcutanat şi un înveliş fibroelastic. Labi Labiil ilee mi mici ci sunt sunt acop acoper erite ite de cele cele mari mari.. Feţe Feţele le medi medial alee ale ale lor lor delimi delimitea tează ză vestib vestibulu ulull vagin vaginal, al, spaţiu spaţiu virtua virtual.l. Extre Extremit mitate ateaa anteri anterioar oarăă se bif bifur urcă că şi prin prin unir uniree cu cea cea de part partea ea opus opusăă îm îmbr brăţ ăţiş işea ează ză clit clitor oris isul ul.. Se formează posterior frâul clitorisului, iar anterior prepuţiul acestuia. Labiile mici sunt formate dintr-o cută tegumentară cu aspect de mucoasă, sunt lipsite de păr păr şi de glan glande de sudo sudori ripa pare re,, dar dar pose posedă dă nume numero roas asee glan glande de seba sebace ceee voluminoase şi corpusculi senzitivi (ai voluptăţii). Vestibulul vaginei
Este delimitat anterior de clitoris, lateral de feţele mediale ale labiilor mici, iar posterior de frâul labiilor. Cu labiile alipite este un spaţiu virtual; se transformă într-o despicătură tronconică cu labiile depărtate. În el se deschid orificiul extern al uretrei, orificiul vaginei şi glandele vestibulare. Orificiul extern al uretrei sau meatul urinar se găseşte la extremitatea anterioară, pos poste teri rior or de clit clitor oris is,, dar dar ante anteri rior or orif orific iciu iulu luii vagi vagina nal.l. Orif Orific iciu iull vagi vagine neii reprezintă deschiderea externă a căilor genitale; la virgine este îngustat de himen; devine ovalar la femeia care a avut contacte sexuale sau care a născut. Himenul este o membrană dispusă între canalul vaginal şi vestibulul vaginei, are forme variate şi permite introducerea degetului mic. Este format dintr-o cută cută mucoa mucoasă, să, având având şi ţesut ţesut conju conjunct nctivo ivo-el -elast astic. ic. Rupere Rupereaa sa la prime primele le raporturi sexuale este însoţită de o mică hemoragie. Adevărata sa ruptură se produce doar la prima naştere. În porţiunea anterioară a vestibulului, în vecinătatea orificiului extern al uretrei se deschid glandele mici. Glandele lui Bartholin sunt două glande mari, situate în loja bulbo-clitoridiană; canalul lor de excreţie se deschide în treimea posterioară a vestibulului, între labiile mici şi himen. Secreţia glandelor lubrifiază vulva în timpul actului sexual.
110
Organele erectile
De dime dimens nsiu iuni ni mai mai redu reduse se decâ decâtt la bărb bărbat at,, aces aceste teaa au acee aceeaş aşii dispoziţie. Sunt reprezentate de clitoris şi bulbii vestibulului. Clitorisul este situat în partea anterioară a vulvei, posterior comisurii labi labial alee ante anteri rioa oare re;; este este form format at din din două două rădă rădăci cini ni,, un corp corp şi un glan gland. d. Rădăcinile se inseră pe ramurile ischiopubiene, urcă de-a lungul ramurilor osoase şi se unesc pe linia mediană, dedesubtul simfizei pubiene, pentru a forma corpul. Corpul se îndreaptă postero-inferior şi se termină printr-o extremitate rotunjită numită gland. Din punct de vedere structural este format din doi corpi cavernoşi similari penisului, separaţi la nivelul corpului de un sept şi înveliţi de o fascie fibroelastică. Epiteliul glandului conţine corpusculi senzitivi (ai voluptăţii). Bulbii vestibulului sunt două formaţiuni erectile, simetrice, pe părţile laterale ale vestibulului vaginei, în loja bulboclitoridiană. Feţele lor laterale sunt acoperite de muşchii bulbospongioşi. Au structură de organe erectile, slab dezvoltate. Vascularizaţia şi inervaţia Arterele ruşinoase externe, ramuri din artera femurală irigă muntele pubelui şi partea anterioară a labiilor. Arterele ruşinoase interne emit arterele labial labialee poster posterioa ioare, re, artera artera bulbu bulbului lui vestib vestibulu ulului lui,, artera artera profun profundă dă şi artera artera dorsală a clitorisului. Vena Vena femu femura rală lă cole colect ctea ează ză sâng sângel elee veno venoss din din part partea ea ante anteri rioa oară ră a labiilor (venele labiale anterioare) şi din reţeaua superficială a clitorisului (vena (vena dorsal dorsalăă superf superfici icială ală a clitor clitorisu isului lui). ). Vena Vena ruşino ruşinoasă asă int intern ernăă adună adună sângele venos din partea posterioară a labiilor (venele labiale posterioare) şi de la corp corpii ii erec erecti tili li.. Vene Venele le bulb bulbil ilor or vest vestib ibul ular arii şi reţe reţeau auaa prof profun undă dă a clit clitor oris isul ului ui se vars varsă, ă, prin prin inte interm rmed ediu iull plex plexul ului ui vezi vezico co-v -vag agin inal al,, în vena vena ruşinoasă internă. Limfa este drenată în nodulii inghinali superficiali; de la nivelul glandului clitorisului spre nodulii inghinali profunzi şi iliaci externi. Inervaţia senzitivă este asigurată de ramurile genitale ale nervilor iliohipogastric, ilioinghinal şi genitofemural (ramuri labiale anterioare), dar şi de ramurile labiale posterioare şi nervul dorsal al clitorisului din nervul ruşinos. Plexul hipogastric inferior asigură inervaţia simpatică. Ca şi la bărbat, perineul anterior se situează anterior liniei biischiadice şi are forma unei depresiuni romboidale, la femeia în poziţie ginecologică (decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen). Stratigrafie
În secţiune frontală avem: Pe linia mediană – vagina; Lateral – muşchii ridicători anali, de o parte şi de alta a vaginei, coborând latero-medial, în pâlnie, spre diafragma urogenitală; 111
uretră;
Inferior şi transversal – diafragma urogenitală, străbătută de vagină şi
Sub diafragma urogenitală – fascia perineală superficială; Într Întree diaf diafra ragm gmaa urog urogen enit ital alăă şi fasi fasiaa supe superf rfic icia ială lă - loja loja bulb bulbooclitoridiană cu rădăcinile corpilor erectili şi glandele Bartholin; Sub fascia perineală superficială – planul subcutanat; Sub planul subcutanat – pielea. Deas Deasup upra ra diaf diafra ragm gmei ei urog urogen enit ital ale, e, late latera rall şi infe inferi rior or muşc muşchi hilo lor r ridicători anali avem prelungirea anterioară a fosei ischiorectale. Loja bulbo-clitoridiană conţine corpii erectili (rădăcinile clitorisului şi bulbii vestibulului), înveliţi de muşchii ischiocavernoşi şi bulbospongioşi, glandele Bartholin şi muşchiul transvers superficial al perineului. Concluzionând, de la suprafaţă spre profunzime avem: tegumentul, ţesutul subcutanat, loja bulbo-clitoridiană, diafragma urogenitală, prelungirea anterioară a fosei ischiorectale, diafragma pelviană (formată din muşchii ridicători anali).
PERINEUL POSTERIOR (REGIUNEA ANALĂ) Este situat posterior liniei biischiadice, de formă triunghiulară. În ortostatism este ascuns într-un şanţ sagital interfesier. Se examinează prin îndepărtarea feselor, în decubit dorsal. Configuraţie externă
Cent Centra ral,l, se rema remarc rcăă anus anusul ul,, într întree două două regi regiun unii bomb bombat ate, e, fose fosele le ischiorectale.(fig.138). Stratigrafie
În secţiune frontală avem: Pe linia mediană – rectul; Lateral – muşchii ridicători anali, întinşi de pe fascia muşchiului obturator intern la muşchiul sfincter anal extern. Regiun Regiunea ea este este acoper acoperită ită de ţesut ţesut celul celular ar subcut subcutana anat,t, contin continua uatt cu corpul adipos al fosei ischiorectale şi de tegument. Fosele ischiorectale au formă piramidală, delimitate astfel: Baza – planurile superficiale; Vârful – la unirea pereţilor medial şi lateral; Peretele lateral – ischion, muşchiul obturator intern şi fascia sa; în fascia acestui muşchi se găseşte canalul Alcock, cu pachetul vasculonervos ruşinos intern; Peretele medial – muşchii ridicător anal şi sfincter anal extern. Spaţiul trimite o prelungire spre perineul anterior şi una posterioară, sub muşchiul fesier mare. Conţine corpul adipos, vase şi nervi.
112
Artera ruşinoasă internă Este ramură parietală a arterei iliace interne, destinată perineului şi organe organelor lor geniat geniatale ale extern externe. e. Iese Iese din bazin bazin prin prin orific orificiul iul infrap infrapiri irifor form, m, ocoleşte spina ischiadică şi ajunge în perineul posterior (împreună cu vena şi nervul), pe peretele lateral al fosei ischiorectale, în canalul Alcock. Străbate pla planu nuri rile le peri perine neul ului ui,, până până la marg margin inee infe inferi rioa oară ră a simf simfiz izei ei pubi pubien ene. e. (fig.139).Emite următoarele ramuri: - arte artera ra rect rectal alăă sau sau hemo hemoro roid idal alăă infe inferi rioa oară ră:: trav traver erse seaz azăă fosa fosa ischiorectală, se ramifică în peretele canalului anal, anastomozându-se cu ramuri din arterele rectale superioară şi intermediară; - artera perineală: irigă muşchii perineului şi dă ramuri scrotale şi labiale; - artera artera bulbul bulbului ui penian penian/bu /bulbu lbului lui vesti vestibul bular: ar: pentru pentru formaţ formaţiun iunile ile omonime şi diafragma urogenitală; - artera uretrală: pentru corpul spongios al penisului, până la nivelul glandului; - artera profundă a penisului/clitorisului: pentru corpii cavernoşi; - arte artera ra dors dorsal alăă a peni penisu sulu lui/ i/cl clit itor oris isul ului ui:: este este ramu ramura ra term termin inal ală, ă, dest destin inat atăă tuni tunici cilo lorr de înve înveli lişş ale ale orga organe nelo lorr geni genita tale le exte extern rnee şi corp corpii ii cavernoşi.
Vena ruşinoasă internă Adună sângele de la perineu şi organele genitale externe. Urmează acelaşi traiect cu artera, fiind situată intern de ea. Colectează ramurile satelite ale arterei ruşinoase interne, cu excepţia venei dorsale a penisului, care prin drenarea în plexul vezico-prostatic ajunge în vena iliacă internă.
Nervul ruşinos Inervează perineul şi organele genitale externe. Ia naştere din ramura anterioară a S4 şi ramuri anastomotice din S2 şi S3. iese din bazin prin orificiul infrapiriform şi se plasează pe peretele lateral al fosei ishiorectale, în canalul Alcock. (fig.141). Se ramifică în: - nervii rectali/hemoroidali inferiori – pentru sfincterul anal extern şi tegumentul regiunii anale; - nervii perineali – pentru muşchii şi tegumentul perineului anterior; - nervul dorsal al penisului/clitorisului – asigură inervaţia senzitivă a acestora.
113
Nervul coccigian Inervează muşchii şi tegumentul perineului posterior. Se formează din ramura anterioară a S5 şi din nervul coccigian.
114
