Anatomía quirúrgica y vías de acceso del abdomen

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Anatomía quirúrgica y vías de acceso del abdomen E. Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo La variedad de intervenciones que pueden realizarse sobre los órganos contenidos en la  cavidad abdominal es tan amplia que existen numerosas formas diferentes de acceder a  ellos. Las diferentes laparotomías posibles se adaptan tanto al tipo de órgano al que se va  a acceder como a la intervención que se va a realizar; también deben tener en cuenta la  anatomía de la pared abdominal, con el fin de ser lo menos agresivas posible. Este  artículo presenta sucesivamente la descripción de la anatomía quirúrgica de la pared  abdominal anterolateral y del diafragma, los preparativos preoperatorios que permiten realizar la cirugía en las mejores condiciones, los procedimientos de reparación que  tienen como objetivo reducir el riesgo de complicaciones parietales y los diferentes tipos  de laparotomías empleadas en la cirugía programada. © 2011 Elsevier 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Laparotomía; Clave:  Laparotomía; Abdomen

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Introducción

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Anatomía Planos superficiales Planos musculoaponeuróticos Espacios extraperitoneales Diafragma

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Laparotomías Generalidades Laparotomías verticales Laparotomías transversales Laparotomías oblicuas  Vías de acceso abdominotorácicas

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un verdadero consenso en cuanto al método de cierre ideal, se han valorado varios detalles técnicos mediante estudios experimentales y clínicos, que merecen la máxima atención. En este artículo no se describen casos especiales de laparotomías en condiciones excepcionales (sobre todo las peritonitis postoperatorias y los traumatismos abdominales graves) en los cuales el cierre de la laparotomía es un elemento específico de una estrategia medicoquirúrgica compleja. Estas situaciones se detallan en otros [1, 2] artículos de esta obra   [1, .

■  Anatomía La estructura de la pared abdominal anterolateral difiere en su parte anterior y en sus partes laterales.

■  Introducción

Planos superficiales

A pesar de que el término celiotomía sea etimológicamente más correcto que laparotomía, ya que la palabra griega   koilia  significa ʻvientre’, mientras que  lapara  significa ʻflanco’, en este artículo se adopta el término laparotomía con el fin de adecuarse a la literatura internacional. Pese al desarrollo considerable de la laparoscopia, la laparotomía todavía ocupa un papel destacado, sobre todo en la cirugía visceral mayor. Es indispensable un buen conocimiento de la anatomía de la pared abdominal para practicar incisiones que sean lo menos agresivas posible. A pesar de que la laparotomía media, que da acceso a toda la cavidad abdominal, sea la más practicada, existen otros tipos diferentes de incisiones adaptadas de forma más específica para acceder a determinadas zonas como los hipocondrios o a algunos órganos como el hígado, el bazo o el riñón. El cierre de las laparotomías es fundamental, a causa del alto riesgo de eventración. Aunque no exista

La piel es móv móvil il resp respecto ecto a los planos musculoa musculoapoponeuróticos subyacentes. Sólo es fija la inserción umbilical. ca l. Lo Loss di dife fere rent ntes es cu cuad adra rant ntes es de dell ab abdo dome men, n, qu quee corresponden a la proyección de los órganos, se describen sobre este revestimiento cutáneo. Las líneas de tracción elástica (líneas de Langer) se organizan de forma más o menos visible. En la zona supraumbilical son casi horizontales y se inclinan hacia abajo para hacerse totalmente curvas, con una concavidad craneal, en la zona infraumbilical. Entre estas líneas, que pueden ser verdaderos pliegues cutáneos (dependiendo de la adiposid adip osidad), ad), se disti distingue nguen n sobr sobree todo el plieg pliegue ue trans trans-verso supraumbilical, el pliegue suprapúbico (donde se sitúa la incisión de Pfannenstiel) y el pliegue infraumbilical que conecta las dos espinas ilíacas anterosuperiores, cerca del punto medio de la línea ombligo-pubis. Bajo la piel, se encuentra, de la superficie hacia la profundidad, el panículo adiposo, más o menos grueso,

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Figura 1. Líneas de Langer. 1. Pliegue supraumbilical; 2. pliegue infraumbilical; 3. pliegue suprapúbico.

la fascia superficial, que puede resultar difícil de aislar, y el tejido celular subcutáneo. Las cicatrices de laparotomía serán menos visibles y estarán menos expuestas a la aparición de queloides, si se trazan en el eje de las líneas de Langer (Fig. 1).

Figura 2. Músculos recto y oblicuo externo, disección anatómica (imagen del laboratorio de anatomía de la facultad de Medicina de Nantes).

Planos musculoaponeuróticos Pared anterior  Está constituida por dos músculos muy distintos en cuanto a su relevancia y fisiología.

Músculo recto del abdomen (Figs. 2 y 3) Es un músculo potente, par y simétrico, con una orientación casi vertical (de ahí su nombre) desde las últimas costillas hasta el pubis, a ambos lados de la línea blanca (línea alba). Se trata de un músculo fusiforme y aplanado, situado desde el tórax hasta la pelvis, que está constituido habitualmente por tres fascículos superiores insertados en la reja costal: el fascículo lateral, insertado en el cartílago y en la quinta costilla; el fascículo medio, insertado en la sexta costilla y en su cartílago, y el fascículo medial, sobre el séptimo cartílago y la apófisis xifoides. La unión de estos tres fascículos constituye un cuerpo muscular extendido cuyo borde medio está separado del músculo contralateral por el rafe medio de la línea alba y cuyo borde lateral corresponde a la línea anterolateral. Este músculo presenta tres o cuatro intersecciones tendinosas que separan las partes musculares. El desarrollo de estas partes musculares entre estas intersecciones en las personas musculosas, es el responsable del aspecto de «tableta de chocolate». Para algunos autores, las intersecciones tendinosas corresponden a equivalentes de costillas abdominales; para otros, son estructuras de refuerzo de este largo músculo recto en relación con la posición erecta, formando un músculo poligástrico. La extensión lateral del músculo disminuye en sentido descendente para acabar al nivel caudal sobre la rama craneal del pubis, reforzando en su parte anterior la sínfisis del pubis, entre el ángulo y la espina púbicos. El papel esencial del músculo recto es el mantenimiento de la cintura abdominal, que resiste a la presión de las vísceras de la cavidad abdominal. Por otro lado, 2

Figura 3. Músculo recto, aspecto esquemático.

dependiendo de su punto fijo, desciende el tórax hacia la pelvis o a la inversa. A través de este potente músculo no se desarrollan hernias; sus principales enfermedades son los hematomas e incluso las rupturas musculares en el típico accidente con cinturón de seguridad. Por el contrario, al nivel medial, en la línea alba, se exteriorizan las hernias umbilicales y las hernias de la línea alba supra o infraumbilicales y, al nivel lateral, las hernias anterolaterales denominadas de Spiegel. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 4. Músculos oblicuo externo (1) y oblicuo interno (2); disección anatómica (imagen del laboratorio de anatomía de la  facultad de Medicina de Nantes).

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Músculo piramidal del abdomen Es un músculo inconstante (falta en cerca del 20% de los casos) carente de papel fisiológico. Cuando existe, presenta una forma triangular, con base inferior púbica, situado por delante de la parte distal del músculo recto y con su vértice dirigido hacia la línea alba. Su altura es variable: desde la mitad de la línea alba infraumbilical hasta el ombligo. Sus fibras se orientan en sentido superomedial. En las laparotomías medias infraumbilicales, a menudo oculta el acceso a la línea alba.

Pared lateral Está formada por los tres músculos anchos del abdomen, que son, de la superficie hacia la profundidad, el oblicuo externo, el oblicuo interno y el transverso del abdomen, que son muy diferentes de los músculos rectos. Se trata de láminas finas con peculiaridades comunes cuyas consecuencias clínicas son relevantes. Todos ellos presentan al menos una parte muscular y una parte aponeurótica. De forma global, la orientación de sus fibras es diferente, lo que les permite a estas finas estructuras resistir mejor frente al empuje lateral de la presión abdominal. Participan en la formación de los límites de los orificios del conducto inguinal o anillos inguinales.

Músculo oblicuo externo del abdomen (Figs. 4 y 5) Es el más superficial de los tres músculos anchos. Su parte muscular se inserta al nivel posterior en las costillas mediante tres fascículos: el fascículo superior en la sexta, séptima y octava costillas, el fascículo medio en la novena y décima costillas y el fascículo inferior de la décima a la duodécima costillas. Las fibras del oblicuo externo tienen una dirección oblicua, medial y caudal. Al nivel inferior, termina en los dos tercios ventrales de la cresta ilíaca y en la parte superior del ligamento inguinal. Se continúa por su parte tendinosa, que describe una curva cóncava oblicua en sentido superoposterior. En la parte inferior, forma el ligamento inguinal (antigua arcada femoral) que se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el pubis. Esta formación tendinosa es el resultado del estiramiento del músculo entre los dos puntos fijos óseos ilíaco y púbico, por el paso del ser humano a la posición erecta. Está constituida por fibras propias y fibras recurrentes que forman un refuerzo tendinoso en ocasiones visible, paralelo al ligamento inguinal, que se denomina tracto Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 5. Músculos oblicuo externo (A) y oblicuo interno (B), representación esquemática.

iliopúbico o cintilla de Thompson. Hay tres refuerzos aponeuróticos que forman tres pilares: • el pilar lateral, cuyas fibras terminan en el ligamento inguinal y la rama iliopúbica; • el pilar medial, cuyas fibras terminan fundamentalmente en la línea alba y el pubis; • el pilar posterior (de Colles) que viene del lado opuesto y cruza la línea media. Estos tres pilares forman los límites del orificio o anillo inguinal superficial, que presenta una forma ovalada con un extremo inferomedial grueso, y un vértice superolateral. Por este orificio protruyen las hernias inguinales oblicuas externas, cuando se exteriorizan para dirigirse hacia el escroto en el varón o el labio mayor en la mujer.

Músculo oblicuo interno del abdomen (Figs. 4 y 5) Situado por debajo del precedente y por encima del músculo transverso del abdomen, sus fibras tienen una dirección global opuesta, oblicua en sentido superomedial. Su parte muscular se inserta al nivel posterior en la 3

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Figura 6. Músculos oblicuo interno (1) y transverso (2), disección anatómica (imagen del laboratorio de anatomía de la  facultad de Medicina de Nantes).

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Figura 8. Corte transversal de la pared abdominal anterior. 1. Músculo oblicuo externo; 2. músculo oblicuo interno; 3. músculo transverso; 4. músculo recto; 5. fascia transversal (en realidad, adherida a la aponeurosis del transverso); 6. peritoneo; 7. ligamento redondo; 8. arteria epigástrica; 9. arteria umbilical; 10. uraco; 11. fascia prevesical. a. Espacio preaponeurótico; b. espacio premuscular; c. espacio prefascial; d. espacio preperitoneal; e. espacio omentoparietal. A. Al nivel de los dos tercios cefálicos. B. Por debajo.

fascia toracolumbar correspondiente. La dirección de sus fibras es horizontal o transversal, lo que explica su nombre. Sus fibras carnosas se insertan, al nivel craneal, en los seis últimos cartílagos y costillas y, al nivel caudal, en la mitad ventral de la cresta ilíaca, la espina ilíaca anterosuperior y, al igual que el oblicuo interno, en el tercio superior del ligamento inguinal. El cuerpo carnoso del músculo se prolonga con la parte aponeurótica, siguiendo una línea sinuosa. Sus fibras más inferiores participan en la formación de la hoz inguinal, de la cual parte el músculo cremáster, que rodea el cordón espermático en el varón al nivel medial y lateral. Estas fibras musculares provocan el ascenso del testículo y tensan el suelo del conducto inguinal y, por lo tanto, de la fascia transversal. Todo ello explica que una buena tonicidad de los músculos anchos del abdomen permita tensar la fascia transversal mediante estas fibras, que se observan claramente en disecciones finas.

Vaina de los músculos rectos Figura 7. Músculo transverso, representación esquemática.

aponeurosis lumbar, los tres cuartos ventrales de la cresta ilíaca y el tercio superior del ligamento inguinal y se dirige hacia los cinco o seis últimos cartílagos costales. Su parte aponeurótica forma con la parte muscular una curva cóncava con orientación inferoposterior. Sus fibras más inferiores, musculares, se mezclan con las fibras del músculo transverso, formando un arco muscular con concavidad inferior frente al ligamento inguinal: la hoz inguinal (antiguo «tendón conjunto» que en realidad no tiene nada de tendinoso, sino que es de naturaleza muscular). Sólo la parte tendinosa media aponeurótica, que se prolonga hacia el pubis, merece el nombre de tendón conjunto.

Músculo transverso del abdomen (Figs. 6 y 7) Es el más profundo de los tres músculos anchos. Desempeña un papel fundamental en el mantenimiento de la cintura abdominal, que debe resistir la presión de las vísceras abdominales. Está constituido por una parte carnosa comprendida entre dos láminas aponeuróticas. Su aponeurosis posterior se inserta en las apófisis costales de la duodécima vértebra torácica y de las cinco vértebras lumbares correspondientes, así como en la 4

Las aponeurosis de los músculos anchos se desdoblan en el borde lateral de los músculos rectos y forman una vaina aponeurótica que envuelve a estos músculos (Fig. 8). En su parte superior, la vaina está formada, al nivel anterior, por la aponeurosis del oblicuo externo y la hoja anterior del desdoblamiento de la aponeurosis del oblicuo interno y, al nivel posterior, por el desdoblamiento posterior de esta aponeurosis y la aponeurosis del transverso, revestidas por la fascia transversal. En su parte inferior, todas las hojas aponeuróticas pasan por delante del recto y por detrás sólo queda la fascia transversal, que es bastante resistente a pesar de no ser demasiado gruesa. Está reforzada a este nivel por las estructuras fibrosas del uraco en el centro y de las arterias umbilicales que ascienden hacia el ombligo por ambos lados. La línea arqueada (arco de Douglas) corresponde al borde inferior de la hoja posterior, en la zona de paso de las hojas posteriores de la vaina por delante de los músculos rectos. Forma una línea de concavidad caudal situada a la altura de las espinas ilíacas. La línea semilunar de Spiegel corresponde a la línea de división de las aponeurosis de los músculos anchos para formar la vaina de los músculos rectos ( Fig. 9). Se extiende desde el extremo del noveno cartílago costal hasta la espina del pubis, siguiendo una curva de concavidad medial. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 9. Línea, aponeurosis y cintura de Spiegel (músculo recto resecado). 1. Cintura de Spiegel; 2. músculo transverso; 3. hoja posterior de la vaina de los rectos; 4. línea arqueada (arco de Douglas); 5. línea de Spiegel; 6. aponeurosis de Spiegel.

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Las hernias de Spiegel son infrecuentes y pueden localizarse a lo largo de esta línea, pero su localización preferente se sitúa en una zona en banda denominada «cinturón de Spiegel», limitada por una línea que pasa por las espinas ilíacas anterosuperiores y por otra que pasa por el ombligo. En su vaina, el músculo queda libre respecto a las hojas anterior y posterior, lo que permite el uso de las aponeurosis (tras su movilización) en las distintas técnicas del tratamiento de las eventraciones. Por el contrario, el músculo queda adherido al nivel de las intersecciones tendinosas que están bien vascularizadas, por lo que a menudo son hemorrágicas.

Orificio miopectíneo El orificio miopectíneo de Fruchaud tiene una forma aproximadamente ovalada y constituye un punto débil de la región inguinal (Fig. 10). Está limitado al nivel craneal por la hoz inguinal y al nivel caudal por el ligamento pectíneo de Cooper. El límite superior muscular está formado por la unión de las fibras del oblicuo interno y del transverso y la parte inferior pectínea corresponde al refuerzo del periostio en la rama iliopúbica. Esta zona de debilidad se debe al estiramiento de los músculos oblicuo interno y transverso relacionado con el paso a la postura erecta. Se puede considerar que la diagonal de este espacio es el ligamento inguinal que separa la región inguinal por encima de la región femoral por debajo, es decir, al nivel caudal, en el eje de los vasos femorales. La distancia entre la hoz inguinal y el ligamento inguinal presenta una variabilidad interpersonal, lo que explica una mayor o menor predisposición individual a las hernias inguinales. En el compartimento inguinal del orificio miopectíneo se encuentra el suelo del conducto inguinal formado por la fascia transversal (Fig. 11). Este conducto está reforzado por el ligamento interfoveolar (o ligamento de Hesselbach) que separa dos fóveas. La fóvea lateral corresponde al orificio redondo del conducto inguinal o anillo inguinal profundo, donde se localizan las hernias inguinales oblicuas externas o indirectas que discurren sobre la fascia transversal, en el eje del conducto inguinal, para exteriorizarse hacia el anillo superficial. Las hernias indirectas pueden ser congénitas (por ausencia de cierre del conducto peritoneovaginal en el varón o de su equivalente en la mujer, el conducto de Nück) o adquiridas como consecuencia de esfuerzos que provocan la reabertura de este conducto a causa de las fuerzas de presión. La fóvea medial es un espacio triangular de base lateral y vértice medial, Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 10. Orificio miopectíneo de Fruchaud (A, B). 1. Músculo oblicuo interno; 2. músculo recto; 3. tracto iliopúbico; 4. ligamento de Cooper; 5. fascia ilíaca; 6. línea arqueada.

donde se localizan las hernias directas, que suelen ser hernias adquiridas por debilidad de la fascia transversal. Tras este triángulo se sitúan los vasos ilíacos externos, separados por la grasa preperitoneal (bien visible y del típico color amarillo) que asciende hasta la zona perirrenal. Aunque el ligamento interfoveolar es poco visible, siempre se observan los vasos epigástricos inferiores superficiales (por debajo de la fascia, a veces incluso incluidos en un desdoblamiento de ésta), que delimitan por lo tanto estas dos regiones relevantes desde los puntos de vista anatómico y, sobre todo, patológico.

Vasos y nervios La vascularización arterial consta de dos sistemas: el eje vertical de las epigástricas y un sistema lateral (Fig. 12). La arteria epigástrica inferior nace de la arteria ilíaca externa, asciende después por debajo o dentro del desdoblamiento de la fascia transversal, marcando el límite entre las fóveas media y lateral. Está situada al mismo nivel del ligamento interfoveolar. Puede ligarse sin problemas, con la condición de que la arteria epigástrica superior no haya sido ya interrumpida por una incisión transversal, lo que podría exponer al riesgo de necrosis parietal. A continuación, asciende por la cara profunda de los rectos, en su vaina, para anastomosarse (de forma terminoterminal sólo en el 20-30% de los casos) con la 5

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Figura 11.   Fasciatransversal al nivel de la región inguinal (lado derecho). 1. Aponeurosis del músculo oblicuo externo; 2. músculo oblicuo interno; 3. músculo transverso y fascia transversal; 4. orificio inguinal profundo; 5. ligamento inguinal; 6. vasos epigástricos; 7. músculo iliopsoas; 8. tracto iliopúbico; 9. vena ilíaca; 10. ligamento de Cooper.

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Figura 13. Pared abdominal anterior, inervación. 1. Séptimo nervio intercostal; 2. décimo nervio intercostal; 3. duodécimo nervio intercostal; 4. nervio iliohipogástrico; 5. nervio ilioinguinal.

nervios ilioinguinal e iliohipogástrico discurren en paralelo bajo la aponeurosis del oblicuo externo en el eje del conducto inguinal para unirse a los elementos del cordón. Estos nervios pueden lesionare y causar dolor postoperatorio crónico que puede llegar a ser invalidante. Alrededor del cordón, se forman anastomosis con fibras nerviosas procedentes del nervio genitofemoral (situado en posición lateral a la arteria femoral).

Función Desde el punto de vista fisiológico, las diferentes orientaciones de estas tres finas láminas que son los músculos anchos permiten que puedan resistir la presión lateral del abdomen, de modo que constituyen una buena cintura abdominal lateral. La contracción muscular (durante esfuerzos tan variados como la micción, la defecación, los vómitos o la espiración forzada) disminuye el volumen de la cavidad abdominal y tensa la fascia transversal, lo que cierra el orificio inguinal profundo, fundamentalmente mediante tracción lateral del ligamento interfoveolar. Desde el punto de vista mecánico, si el punto fijo se sitúa en la pelvis, la caja torácica desciende; por el contrario, si el punto fijo se sitúa en el tórax, se produce la flexión de la pelvis hacia arriba y hacia delante y, en caso de contracción unilateral, una rotación del tórax.

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Espacios extraperitoneales Figura 12. Pared abdominal anterior, distribución arterial. 1. Arteria epigástrica superior; 2. arteria epigástrica inferior.

arteria epigástrica superior (rama terminal abdominal de la arteria torácica interna) en el tercio craneal del músculo recto. El sistema lateral se origina de las arterias lumbares e intercostales. Perfora la aponeurosis del oblicuo externo o la hoja posterior de la vaina de los rectos, y se anastomosa después con el eje vertical epigástrico. Se suelen individuar tres pedículos: supraumbilical, infraumbilical y un plexo periumbilical. La inervación de la parte craneal de los músculos se realiza por los nervios toracoabdominales (antiguos intercostales) y para la parte distal por las fibras motoras de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (Fig. 13). Los nervios toracoabdominales penetran en el borde lateral de la vaina de los rectos, lo que explica el riesgo de desnervación en las incisiones pararrectales. Los 6

La fascia transversal es una fina capa celulofibrosa, poco vascularizada, que cubre toda la extensión de la cara profunda de la pared abdominal. Tiene el mismo origen que la fascia endotorácica que cubre la cara profunda de la pared torácica, de la que se ha quedado separado simplemente por el diafragma en la organogénesis. Adopta el nombre de fascia endotorácica, fascia umbilical o fascia transversal en función de la región considerada. La fascia endotorácica se interpone entre la pared muscular y la pleura parietal que es un derivado celómico; aumenta de grosor en el lado craneal, formando la cúpula pleural. Asimismo, la fascia transversal se interpone entre la pared muscular (músculos rectos y anchos) y el peritoneo parietal, que deriva también del celoma. Se engruesa en el lado caudal, sobre todo en la parte anteroinferior de la pared abdominal, por debajo de la línea arqueada (arco de Douglas), formando una estructura sólida, individualizable, que tiene la forma de una hamaca cuyo fondo cierra el orificio miopectíneo de Fruchaud, lo que constituye el suelo del conducto inguinal (Fig. 11). Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 14.   Diafragma, vista esquemática endotorácica. 1. Nervio frénico derecho; 2. arteria frénica inferior; 3. arteria  frénica superior; 4. nervio frénico izquierdo; 5. a rteria intercostal; 6. arteria torácica interna.

El espacio extraperitoneal está comprendido entre la fascia transversal y el peritoneo. Está ocupado por una capa de tejido celuloadiposo más o menos gruesa en función de la constitución del individuo. Es un espacio continuo situado frente a toda la pared abdominal y recibe diferentes nombres según la región topográfica que se trate. Si se accede a la región inguinal por vía anterior, tras seccionar la fascia transversal, se expone una capa de tejido adiposo, del color amarillo característico, que está separada de la fascia transversal por un plano de disección avascular; esta zona, situada en posición ventral respecto al peritoneo, constituye un auténtico plano preperitoneal. El espacio situado entre la cara anterior de la vejiga por una parte, y entre el pubis y la pared muscular por otra, es el espacio de Retzius. Contiene el plexo venoso prevesical de Santorini. Este espacio se prolonga lateralmente a cada lado por el espacio de Bogros. En esta zona preperitoneal se colocan las prótesis de reparación herniaria en las técnicas de Rives, de Stoppa y por laparoscopia. Frente a la pared posterior, el espacio extraperitoneal está formado en gran parte por la grasa pararrenal de Gerota y su posición posterior en relación con el peritoneo hace que se denomine espacio retroperitoneal. El tejido celuloadiposo de los espacios de Retzius y de Bogros está en continuidad con la grasa pararrenal mediante la fascia urogenital de Gerota. Al nivel lateral, las porciones ascendente y descendente del colon están adheridas a la fascia de Gerota mediante la fascia de Toldt. El plano de despegamiento que permite la movilización de los segmentos fijos del colon se sitúa en la unión de las dos fascias.

Diafragma   (Fig. 14) A pesar de que el diafragma no forme parte de la pared abdominal anterolateral, es útil hacer un recuerdo anatómico para comprender las incisiones toracoabdominales. El diafragma es el músculo fundamental de la respiración, sobre todo inspiratoria. Constituye el límite craneal de la cavidad abdominal, al formar una barrera toracoabdominal en forma de bóveda orientada hacia abajo y hacia delante. Esta pared musculoaponeurótica presenta tres orificios principales para el esófago, la aorta y la vena cava inferior, así como orificios secundarios por donde pueden producirse hernias cuando aumentan de tamaño. Según su origen embriológico, se distinguen tres partes en el diafragma: los pilares, el centro frénico y las cúpulas. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Los pilares del diafragma (cuyo origen es el mesoesófago dorsal en la línea media posterior) son masas musculares carnosas que se anclan sólidamente tanto a la derecha como a la izquierda en la cara anterior de la columna, lo que constituye la porción lumbar. El centro frénico (procedente del septum transversum) ocupa una posición central. Tiene una forma de trébol con un foliolo anterior y dos foliolos posteriores, derecho e izquierdo. Esta estructura tendinosa está reforzada por dos cintillas: la cintilla craneal (o cintilla semicircular superior), que se dispone desde el foliolo anterior al foliolo posterior derecho, y la cintilla caudal (o semicircular inferior), dispuesta en sentido transversal entre los dos foliolos derecho e izquierdo. Entre la cintilla craneal y la parte derecha de la cintilla caudal se encuentra un orificio cuadrangular por donde pasa la vena cava inferior y por delante de ésta, los ramos frenicoabdominales del nervio frénico derecho, cuyo trayecto es casi constante. En cambio, los ramos abdominales del nervio frénico izquierdo son más delgados, con un trayecto más lateral, y un lugar de paso mucho más variable por delante de la parte izquierda de la cintilla caudal. Las cúpulas diafragmáticas (situadas al nivel lateral, tanto a la derecha como a la izquierda) se organizan alrededor del centro frénico y cierran el orificio torácico insertándose por delante en el esternón y lateralmente, de delante hacia atrás, en las costillas. Proceden de las membranas pleuroperitoneales y constituyen la porción esternal al nivel anterior y la porción costal al nivel lateral. Dada la relativa simetría, el diafragma se puede considerar como un conjunto de músculos digástricos, con un vientre posterior, un tendón intermedio constituido por la parte correspondiente del centro tendinoso y un vientre anterior. Las cúpulas, que no se encuentran al mismo nivel (la derecha es más alta que la izquierda a causa del hígado) se proyectan perpendicularmente a la reja costal y son muy móviles durante la respiración. De esta manera, durante una espiración forzada, la cúpula derecha asciende hasta el cuarto espacio intercostal derecho, mientras que la izquierda sólo asciende hasta el quinto espacio intercostal izquierdo. Todo esto depende de la forma del tórax (longilíneo o brevilíneo), de la posición del individuo (de pie o acostado) y por supuesto, de los movimientos respiratorios. Las cúpulas descienden en la inspiración, apoyándose sobre las vísceras abdominales, a ambos lados del centro frénico que se mantiene inmóvil y estable. Se trata de finas láminas cuya relevancia fisiológica es inversamente proporcional a su grosor. Pueden sufrir rupturas (sobre todo en los traumatismos por aplastamiento), en especial en el lado izquierdo (por la situación del hígado a la derecha), creando una dehiscencia por la cual las vísceras abdominales se introducen en el tórax. Entre las partes derecha e izquierda de la porción esternal, existe un orificio de tamaño pequeño lleno de grasa, que corresponde a la hendidura retroesternal media (hiato de Marfan), por donde pueden producirse hernias excepcionales del mismo nombre. Normalmente, esta hendidura no permite el paso a ningún elemento, lo que posibilita realizar prudentemente la punción pericárdica. Entre las porciones costal y esternal existe un espacio más amplio, correspondiente a la hendidura retroesternal lateral de Larrey, donde se localizan las hernias de Larrey, denominadas todavía hernias de Morgagni. Se desarrollan sobre todo en el lado derecho a causa de la presencia del corazón en el lado izquierdo. Este espacio oval con vértice posterior frénico y redondeado en el lado anterior esternocostal, permite el paso a los vasos torácicos internos. Por último, a un nivel más posterior, la hendidura de Bourgery o hiato costolumbar, situada entre las porciones costal y lumbar, es el asiento de las hernias de Bourgery o de Bochdaleck, muy conocidas por los cirujanos pediátricos y que se desarrollan sobre todo a 7

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la izquierda a causa de la protección que ejerce el hígado en el lado derecho. Por este orificio oval pasan sobre todo vasos linfáticos que permiten la comunicación de las regiones extrapleural y extraperitoneal, lo que posibilita la propagación de procesos infecciosos u oncológicos entre el abdomen y el tórax. El peritoneo cubre toda la extensión de la cara caudal del diafragma, salvo el área desnuda hepática y el ligamento falciforme ( su sp en so ri o) d el h íg ad o, q ue s on d os z on as desperitonizadas. El diafragma cuenta con una vascularización arterial profusa. En el lado craneal procede de ramas terminales de las arterias torácicas internas. Suele haber dos o tres ramas colocadas en forma de «pata de ganso», una de las cuales, la rama abdominal, pasa por la hendidura esternocostal o sigue el trayecto del nervio frénico. En el lado caudal, se encuentran las arterias frénicas inferiores que nacen en las caras laterales de la aorta abdominal después de atravesar el diafragma, por delante de la duodécima vértebra torácica. La derecha asciende describiendo una curva de concavidad superior derecha y se divide casi siempre en tres ramas terminales por detrás de la vena cava inferior. Una de estas ramas sigue el borde dorsal del foliolo derecho, otra se dirige hacia el borde derecho del orificio de la cava y pasa por encima de la cintilla caudal y la última pasa entre los orificios de la cava y esofágico. La izquierda, a menudo más fina, alcanza el borde izquierdo del orificio hiatal, donde se divide en dos ramas terminales. Una sigue el borde dorsal del foliolo izquierdo y la otra se dirige hacia el borde izquierdo del esófago. Estas dos arterias frénicas inferiores que constituyen el principal eje arterial, originan también ramas extradiafragmáticas. Por otro lado, las arterias lumbares y las seis últimas arterias intercostales, así como algunas arterias mediastínicas posteriores, participan en la vascularización del diafragma. Las venas drenan por tres ramas, derecha, media e izquierda, a la vena cava inferior. Existen dos redes de drenaje linfático, una craneal extrapleural y otra caudal extraperitoneal. La inervación del diafragma se efectúa exclusivamente por los dos nervios frénicos, que son sus únicos nervios motores. Proceden de la cuarta raíz cervical, lo que recuerda que el diafragma tiene un origen cervical. El nervio frénico derecho se divide a 1 cm por encima de la cara craneal del diafragma y del orificio de la cava, e irradia en forma de «pata de ganso» mediante algunas ramos para el interior de la parte muscular. Un ramo medio se anastomosa con el homólogo contralateral. El nervio frénico izquierdo, más lateral, presenta más o menos la misma distribución. Se ha descrito con anterioridad el lugar por donde atraviesan el centro frénico.

Preparación y protección de la piel

Generalidades

La preparación cutánea suele constar de tres etapas: la depilación, la ducha y la aplicación de antisépticos en el quirófano. La depilación es obligatoria en la cirugía abdominal, a pesar de que no se haya demostrado que reduzca el riesgo de infección de la herida quirúrgica. En cambio, se ha demostrado que este riesgo es menor cuando la depilación se realiza con maquinilla eléctrica o con crema depilatoria en lugar del rasurado clásico  [3] . Se suele prescribir una ducha con solución yodada jabonosa. Sin embargo, una revisión reciente de la Cochrane Database no ha demostrado una reducción del riesgo de sepsis mediante la ducha con clorhexidina respecto a la ducha con un jabón normal o incluso sin ducha  [4] . La preparación cutánea en el quirófano consta normalmente de dos etapas: un enjabonado con solución yodada espumosa por la enfermera, seguido de aclarado y secado, tras lo que uno de los cirujanos aplica povidona yodada; por otra parte, se recomienda dejar secar esta aplicación sin limpiarla. No es seguro que este proceso tan laborioso esté justificado. En un estudio aleatorizado, el porcentaje de sepsis fue el mismo (10%) en el grupo con enjabonado seguido de una aplicación simple y en el grupo donde sólo se realizaba la aplicación  [5] . Otro estudio ha demostrado que el número de colonias bacterianas en la piel abdominal se reducía casi totalmente tras aplicar povidona yodada, tanto en el lado donde se dejaba secar por sí sola como en el que se limpiaba  [6] . Para terminar, dos estudios aleatorizados recientes han demostrado que el riesgo de infección de la herida quirúrgica era menor con una preparación cutánea de clorhexidina que con la povidona yodada   [7, 8]. Por lo tanto, una ducha sencilla y una simple aplicación de la solución de clorhexidina podrían bastar en los pacientes con una higiene corporal normal. No es seguro que la protección de la piel con un paño adhesivo plastificado sea útil: según un análisis de siete estudios comparativos de la Cochrane Database, no reduce el riesgo de sepsis y podría incluso incrementarlo  [9] . Parece lógico proteger la zona parietal gracias a un paño plastificado con anillo en forma de «falda» en cirugía contaminada. Además, el anillo ejerce un cierto efecto de separación en las pequeñas incisiones, tipo McBurney, minilaparotomía o Pfannenstiel. Sin embargo, su eficacia no se ha demostrado. Sólo existe un estudio aleatorizado referente a la resección colorrectal que ha mostrado una tasa de sepsis parietal equivalente con o sin paño plastificado   [10]. Sin otros datos, resulta difícil llegar a una conclusión categórica. En las laparotomías por peritonitis generalizada, hay que procurar minimizar la contaminación parietal. Para ello, se recomienda, no abrir demasiado de entrada el peritoneo, sino efectuar primero una pequeña abertura a través de la cual se aspira la máxima cantidad de líquido purulento, tras lo cual se completa la incisión peritoneal levantando la pared mientras se sujetan los bordes con la mano o con dos pinzas de tracción. De esta manera, se puede introducir la «falda» de protección si se estima que pueda ser eficaz.

Colocación del paciente

Procedimientos de sección

Al igual que todo el personal de quirófano, el cirujano se ve afectado por la colocación, que forma parte de su responsabilidad. Esta colocación puede causar lesiones iatrogénicas, sobre todo en los puntos de apoyo, e incluso dificultades propiamente quirúrgicas cuando no se ha previsto una posible extensión de la vía de acceso para disponer de un mayor campo quirúrgico. El cirujano debe asegurarse de la correcta posición del paciente y de la colocación no traumática de los distintos apoyos. Para la cirugía mayor, es indispensable un dispositivo de calentamiento del paciente; es preferible comprobar que no estorbe en el campo quirúrgico antes de colocar los paños.

La incisión cutánea puede realizarse con un bisturí frío o eléctrico. Según un análisis de los estudios comparativos, ambos métodos son equivalentes en términos de dolor postoperatorio y de infecciones. Sin embargo, estos estudios no han tenido en cuenta el resultado estético y es posible que la necrosis provocada por la electrocoagulación cause una cicatrización menos estética que el bisturí frío   [11]. Aunque se haya demostrado en modelos animales que la sección de la aponeurosis con bisturí eléctrico causa más lesiones tisulares que el bisturí frío   [ 1 2, 1 3 ], un estudio en ratas no ha demostrado diferencias de solidez respecto a la sección con bisturí frío   [14] y los estudios comparativos en el ser

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humano no han demostrado ventajas claras a favor de uno u otro método   [13]; por lo tanto, ambos pueden utilizarse.

Procedimientos de separación La separación de la pared requiere normalmente la colocación de un separador autoestático, de tipo Gosset. Los separadores fijados a una barra fijada a la mesa de tipo Toupet son agresivos y provocan dolores postoperatorios si ejercen una tracción intensa. Sin embargo, resulta difícil no utilizarlos para exponer la región hiatal y los hipocondrios, sobre todo en intervenciones prolongadas. Se recomienda ejercer la tracción sólo en las fases de la intervención en las que sea indispensable y relajarla en las fases en las que no sea necesaria. En la pelvis, este tipo de separador presenta poca utilidad, salvo por la exposición transversal que aporta, dado que la tracción, por muy fuerte que sea, no puede evidentemente movilizar el pubis.

a

b

10 mm

20 mm

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5 mm 10 mm

Figura 15. Anchura y separación de los puntos de sutura parietal. a. Correcto; b. incorrecto.

Procedimientos de cierre No existe consenso sobre el mejor método de cierre de una laparotomía en cirugía programada. Según un estudio realizado en Alemania en 2005, la sutura continua se usa más que la sutura con puntos separados, tanto para las laparotomías medias (65% frente al 19%), como para las incisiones transversales (72% frente al 20%) y el hilo monofilamento se utiliza más que el hilo trenzado (60% frente al 38%); hay que indicar que el hilo monofilamento es más sensible al traumatismo instrumental. El hilo no reabsorbible se utiliza poco (5%)   [15]. A pesar de la ausencia de consenso global, se han establecido un cierto número de puntos. Varios estudios han demostrado que para la laparotomía media, la sutura en un plano es más sólida que la sutura por planos   [16]. Un metaanálisis publicado en 2005 llegó a la conclusión de que la mejor técnica es la sutura en un plano único (sin la piel), con sutura continua de monofilamento reabsorbible del n.° 1 o 2   [17]. Sin embargo, un estudio experimental en cerdos ha demostrado que este tipo de sutura es menos sólido que si se realiza exclusivamente en la aponeurosis, diferencia que se debe a la sección de la grasa subcutánea, del músculo y del peritoneo por el hilo en el primer caso   [18]. Según un metaanálisis acumulativo reciente que incluyó cinco revisiones sistemáticas y 14 ensayos aleatorizados, la sutura continua expone menos que la sutura con puntos separados al riesgo de eventración y el hilo de reabsorción lenta menos que el hilo de reabsorción rápida   [19]. Se sabe que la aponeurosis sólo recupera el 65% de su solidez al cabo de 4 meses   [12]. La anchura y la separación de los puntos, así como la tensión también son relevantes. Jenkins ha establecido que la relación entre la longitud del hilo utilizado y la longitud de la incisión (LH/LI) debe ser al menos igual a cuatro   [20]; se trata evidentemente de la longitud de hilo de la sutura y no de la longitud del hilo montado en la aguja (Fig. 15). La anchura y la separación de los puntos siguen siendo motivo de controversia. Se suele recomendar realizar tomas de 1 cm de tejido con 1 cm de separación. Sin embargo, el equipo de Israelson ha cuestionado este concepto, cuyos trabajos sobre la pared abdominal son autoridad. En un estudio experimental en ratas, este equipo ha demostrado que para una misma relación LH/LI de 4, la solidez de la cicatriz al 4.° día es menor con puntos de 1 cm que con puntos de 3 o 6 mm, separados 3 o 4 mm, lo que puede deberse al hecho de que la distribución de la tensión en un mayor número de puntos disminuye la tensión en cada uno de ellos  [21]. Un estudio más reciente de otro equipo ha confirmado estos resultados de forma experimental en la pared abdominal de cerdos   [22]. Estos resultados se han confirmado recientemente por un estudio clínico aleatorizado con 737 laparotomías medias, en el que se Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

ha comparado la sutura sólo de la aponeurosis con polidioxanona del 0 y puntos de 10 mm frente a la sutura con hilo de 2/0 y puntos de 5-8 mm. Los porcentajes de infecciones y de eventraciones han sido significativamente más elevados en el grupo de la sutura ancha   [23]. La tensión de la sutura también es un aspecto fundamental. La sutura debe garantizar simplemente el enfrentamiento de los bordes de la incisión aponeurótica, sin una tensión excesiva que cause isquemia y favorezca la necrosis. Se ha demostrado en animales de experimentación que la tensión excesiva se acompaña de una reducción de la concentración de colágeno entre la segunda y cuarta semanas postoperatorias   [24] y que la tensión disminuye la perfusión de los tejidos   [25]. No hay que olvidar que el meteorismo postoperatorio incrementa aún más la tensión de la sutura. El grosor de hilo más utilizado es el n.° 1 (56%), por delante del 2 (31%) y del 0 (11%)   [15]. Personalmente, los autores de este artículo prefieren utilizar el hilo del n.° 0, al considerar que los hilos más gruesos hacen orificios más grandes que debilitan la aponeurosis, sobre todo si se utilizan puntos pequeños agrupados, como recomienda el equipo de Israelson   [23]. Es difícil forjarse una opinión definitiva sobre la necesidad de cerrar o no el peritoneo. Al dogma del cierre sistemático del peritoneo ha seguido la regla del no-cierre   [26, 27]. Sin embargo, no es seguro que esta regla sea definitiva. Aunque los estudios anteriores habían llegado a la conclusión de que el no-cierre se asociaba a una reducción del dolor e incluso del riesgo de complicaciones   [26, 27], algunos estudios recientes no han confirmado estas ventajas   [28, 29]. Otros estudios, también recientes, han llegado incluso a la conclusión de que el riesgo de adherencias se incrementa en caso de no-cierre. Un estudio experimental en conejos ha demostrado que había menos formación de adherencias 14 días después de la laparotomía en el grupo donde el peritoneo se había suturado, en comparación con el grupo donde se había dejado abierto   [30]. Un estudio aleatorizado, cuyo punto débil era su pequeño tamaño muestral (45 cesáreas) pero con un control efectivo de las 31 pacientes reintervenidas por una segunda cesárea, ha demostrado que existían menos adherencias en el grupo donde se había cerrado el peritoneo   [31] . Un metaanálisis reciente de los estudios sobre la cesárea, que había tenido en cuenta los resultados a largo plazo, ha llegado a la conclusión de que el no-cierre se asocia a un aumento de las adherencias   [32]. La infiltración de la cicatriz con anestésicos locales o mejor aún, la instilación continua durante 2 o 3 días, con un catéter introducido en los planos de reparación 9

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Figura 16. Laparotomías verticales. 1. Media supraumbilical; 2. laparotomía paramedial;3. laparotomía laterorrectal;4. media infraumbilical; 5. incisión de Jalaguier.

parietal y conectado a un reservorio elastomérico o a una bomba de inyección, ayuda a reducir el dolor postoperatorio.

“   Puntos fundamentales Procedimientos de cierre • La relación LH/LI debe ser al menos igual a 4. • Es preferible la sutura continua que los puntos separados. • El monofilamento de reabsorción lenta o muy lenta constituye la mejor opción. • Los puntos de 5-6 mm distanciados 3-4 mm son preferibles a los puntos de 1 cm. • Debe evitarse una fuerte tensión sobre la sutura. • No existe consenso sobre si se debe suturar o no el peritoneo.

Laparotomías verticales   (Fig. 16) Presentan la ventaja de ser fáciles de realizar y de reparar, de permitir la ampliación tanto superior como inferior y de ofrecer una amplia exposición desde las cúpulas hasta la pelvis. Se adaptan bien a la cirugía de urgencia. En contrapartida, son más dolorosas, provocan una disminución de la función respiratoria mayor que las incisiones transversales y conllevan un riesgo de eventración más alto   [33].

Laparotomía media supraumbilical Colocación El paciente se coloca en decúbito dorsal con los brazos en abducción a 90°, o un poco menos para evitar que el hombro sufra. El anestesista suele vigilar que el segundo ayudante (que con frecuencia mantiene una postura incómoda y se fatiga cuando la intervención se prolonga) no se apoye sobre los brazos y no los separe más de 90°. Para algunas intervenciones, puede resultar útil que uno de los dos brazos se sitúe a lo largo del cuerpo. La colocación de un rodillo puede ser útil para facilitar la exposición de algunas zonas profundas, como la región hiatal. Con las mesas quirúrgicas actuales, se emplea sobre todo la «articulación» de la mesa; en este caso, el cirujano debe asegurarse que la colocación del paciente sea correcta respecto a la «articulación» durante la colocación. 10

Incisión cutánea La incisión se traza desde la apófisis xifoides hacia el ombligo o a la inversa, en función de la posición del cirujano y de si es diestro o zurdo. Se traza de una sola vez, de principio a fin; suele atravesar una parte del plano subcutáneo, por lo que hay que tener especial cuidado en los pacientes delgados, ya que la aponeurosis está cerca. La sección del plano subcutáneo se realiza con bisturí eléctrico o frío. La hemostasia se realiza a la vez mediante electrocoagulación; la pinza de coagulación bipolar es muy práctica. Sin embargo, en una laparotomía urgente por hemorragia, la rapidez prima y no se pierde tiempo con la hemostasia. Sección de la aponeurosis La incisión de la aponeurosis puede hacerse directamente con el bisturí frío o eléctrico. Algunos cirujanos realizan una incisión corta con bisturí y la completan con tijeras. Dado que la línea alba es más ancha cerca del ombligo, puede ser más fácil comenzar la incisión en este lugar. Abertura del peritoneo La abertura del peritoneo puede realizarse de varias maneras. Se puede levantar un pliegue del peritoneo mediante dos pinzas y realizar una incisión en este pliegue, con bisturí o tijeras. Los autores de este artículo suelen< proceder del siguiente modo: el ayudante sujeta la pared por un lado con la mano y el cirujano hace lo propio con su mano libre por el otro lado. El peritoneo se secciona con cuidado mediante el bisturí, cerca del ombligo donde está adherido a la aponeurosis. Cuando se realiza el primer corte, el aire entra en la cavidad peritoneal y la pared se separa de las vísceras. A continuación, se puede ampliar la sección del peritoneo hacia la apófisis xifoides, con tijeras, bisturí o electrocoagulación. Después, el ayudante levanta la pared con un dedo en gancho al nivel del ombligo para facilitar que el cirujano coloque el separador de Gosset. Cierre Si la incisión se ha realizado correctamente, sin abrir la vaina de los rectos, el cierre se hace en tres planos: el peritoneo, la aponeurosis y la piel. Si se ha optado por suturar el peritoneo, el cierre suele efectuarse mediante una sutura continua con hilo reabsorbible. La sutura de la línea alba se suele realizar con sutura continua con hilo de reabsorción lenta con puntos que toman unos 5 mm de tejido, espaciados por la misma distancia. Dado que la fascia subcutánea no está aislada en la línea media, su sutura no es indispensable, y tiende incluso a producir pliegues antiestéticos. Pueden resultar útiles algunos puntos de acercamiento de la grasa para taponar una hemorragia difusa en los pacientes obesos. La sutura cutánea puede realizarse con hilo mediante puntos separados o con sutura continua o bien con grapas.

Laparotomía media infraumbilical La incisión cutánea se realiza desde el ombligo al pubis; si es necesario, puede sobrepasar el ombligo hacia arriba, rodeándolo por la izquierda. La incisión de la aponeurosis es un poco más complicada que al nivel supraumbilical, ya que la línea alba es más estrecha e incluso inexistente al nivel inferior, donde los dos músculos rectos prácticamente contactan y están más o menos ocultos por los músculos piramidales. Por lo tanto, es más fácil desplazarse a uno u otro lado y descubrir el músculo. La incisión se comienza con bisturí cerca del ombligo y se suele prolongar con tijeras hacia abajo, cerca del pubis. La abertura del peritoneo es más fácil alrededor del ombligo donde se fija a la aponeurosis, mientras que hacia abajo se separa de ella por una capa de tejido extraperitoneal más gruesa. A este nivel, la incisión debe realizarse con cuidado, ya que el peritoneo parietal se Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 17. Laparotomía xifopúbica y posibles extensiones. 1. Laparoesternotomía; 2. laparotoracotomía anterolateral derecha; 3. laparotomía xifopúbica; 4. ampliación lateral derecha.

continúa con el que cubre la cara superior de la vejiga. Si se avanza demasiado, la capa muscular vesical se identifica por su color rosa. Durante la reparación, si se ha descubierto el músculo en la incisión en uno u otro lado (lo que es frecuente) hay que procurar incluir en los puntos de sutura las dos hojas anterior y posterior de la vaina de los rectos.

Laparotomías periumbilicales  y transumbilicales Las laparotomías medias supra e infraumbilicales pueden ampliarse una distancia variable más allá del ombligo, en función de las necesidades, como por ejemplo para facilitar la movilización del ángulo izquierdo en una hemicolectomía izquierda. Esta ampliación debilita el cierre e incrementa el riesgo de eventración. La ampliación suele realizarse rodeando el ombligo, casi siempre por la izquierda. Sin embargo, se puede efectuar una incisión transumbilical sin que conlleve mayor dolor o riesgo séptico, teniendo la única precaución de respetar bien y reconstruir la simetría del anillo umbilical, lo que optimiza los resultados estéticos, pues la cicatriz es más discreta que la periumbilical. La incisión media «a caballo» sobre el ombligo se realizaba con mucha frecuencia en cirugía de urgencia, cuando el diagnóstico preoperatorio era dudoso. En la actualidad, se realiza menos gracias a las modernas pruebas de imagen y a la aportación de la laparoscopia exploradora. Durante la reparación de una incisión del ombligo, se recomienda emplear suturas continuas diferentes para la parte supraumbilical y la parte infraumbilical, así como realizar una sutura muy cuidadosa de la región umbilical en un plano.

Laparotomía xifopúbica (Fig. 17) Se extiende desde la apófisis xifoides hasta el pubis. Ofrece una exposición muy amplia, indispensable para algunas intervenciones mayores, como la reparación de aneurismas de la aorta abdominal. Conlleva un riesgo de dehiscencia más elevado que las incisiones medias limitadas. En traumatología abdominal, se realiza de urgencia ante una hemorragia interna masiva. Si es necesario, puede ampliarse mediante una incisión de descarga hacia el esternón o con una incisión lateral derecha en algunos traumatismos hepáticos. También puede ampliarse hacia el tórax al nivel del quinto espacio, seccionando el reborde condral. Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 18. Laparotomías transversales. 1. Laparotomía transversal bilateral; 2. laparotomía transversal derecha; 3. incisión de Dos Santos; 4. incisión de McBurney horizontal; 5. incisión de Pfannenstiel.

Laparotomías paramediales  (Fig. 16) La incisión paramedial se realiza a unos 2 cm a la izquierda de la línea media y consta sucesivamente de la incisión de la hoja aponeurótica anterior, el rechazo lateral del músculo recto y la incisión de la hoja aponeurótica posterior. La reparación consiste en la sutura sucesiva de los dos planos aponeuróticos. Se ha practicado sobre todo para la colectomía izquierda; se considera más sólida que la laparotomía media, debido a la superposición de los planos (lo que no se ha demostrado) y se emplea poco. La incisión transrectal, que conlleva la sección paramedial de las dos hojas aponeuróticas y del músculo, se practica poco o nada, salvo para la gastrostomía. La incisión de Jalaguier (Fig. 16) para la apendicectomía se realiza en el borde lateral del músculo recto. Tras hacer una incisión vertical de la hoja anterior de la vaina aponeurótica, el músculo se rechaza en dirección medial y después se efectúa la incisión de la hoja posterior en vertical. La ventaja de esta incisión respecto a la de McBurney es la de poder ampliarla fácilmente hacia arriba y hacia abajo, lo que era útil en caso de duda diagnóstica. Hoy en día, esta incisión se emplea muy poco, únicamente para realizar una ileostomía o una colostomía.

Laparotomías laterorrectales  (Fig. 16) La incisión se practica a pocos centímetros a la izquierda de la línea media; el músculo recto se despega de la hoja posterior y se procede a la incisión de esta última. Presenta el inconveniente de lesionar los pedículos nerviosos que llegan al músculo por su borde lateral. Se utiliza poco.

Laparotomías transversales   (Fig. 18) Las incisiones transversales presentan la ventaja de dejar una cicatriz estética al ser realizadas siguiendo las líneas de Langer. Además, provocan menos dolores postoperatorios, repercuten menos en la función respiratoria y conllevan un riesgo menor de eventración   [33].

Laparotomías transversales supraumbilicales Se realizan preferentemente en el pliegue supraumbilical. Conllevan la sección transversal de los músculos rectos y de los músculos anchos. La sección de los planos musculares con bisturí eléctrico no garantiza la 11

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hemostasia de los vasos de un cierto calibre y su electrocoagulación no siempre resulta fácil, ya que tienden a retraerse en el espesor del músculo. Puede resultar útil colocar ligaduras con aguja. Teniendo en cuenta la abertura de varios planos conjuntivos intermusculares, el riesgo de contaminación séptica podría ser mayor que en las laparotomías medias, por lo que se puede recomendar la protección parietal mediante un paño de tipo falda.

Laparotomía transversal derecha El brazo derecho se sitúa a lo largo del cuerpo y se coloca una barra de Toupet cerca del hombro. La incisión transversa derecha, realizada en el pliegue transversal superior o a la altura del ombligo según la morfología del paciente, ofrece una exposición satisfactoria para realizar una hemicolectomía derecha. Un paño de tipo falda garantiza la protección parietal y facilita la separación. Para movilizar el ciego, se levanta la pared mediante una valva que sujeta el ayudante. A continuación, puede resultar útil usar una valva subcostal fijada a la barra de Toupet. Una incisión más corta permite exteriorizar la pieza quirúrgica y practicar la anastomosis extracorpórea en la colectomía derecha con laparoscopia. El cierre parietal se realiza en dos planos. Un plano profundo mediante una sutura continua con hilo de reabsorción lenta, que parte de la línea media, aproxima los dos bordes de la hoja posterior de la vaina de los rectos y se continúa con la sutura del plano muscular profundo, sin distinguir el músculo oblicuo interno del transverso. El plano superficial garantiza la aproximación de los dos bordes de la hoja anterior de la vaina de los rectos y, después, la aponeurosis y el músculo oblicuo externo.

anterior de la vaina de los rectos, hasta el borde lateral de los músculos rectos. La incisión aponeurótica puede alcanzar un poco la aponeurosis del músculo oblicuo externo; sin embargo, no se debe avanzar demasiado a este nivel para no debilitar la región inguinal. El colgajo superior de la vaina aponeurótica levantado por una o dos pinzas se despega de la cara anterior de los músculos rectos, con tijeras o mediante electrocoagulación, garantizando una buena hemostasia. La línea alba se descubre lo más arriba posible y después se separan ambos músculos rectos. El peritoneo se abre a media altura y su abertura se amplía en vertical en ambas direcciones. La colocación de un paño plastificado de tipo «falda» facilita la separación. La reparación consiste, de forma sucesiva, en la sutura vertical del peritoneo mediante una sutura continua, la aproximación de los músculos rectos con algunos puntos separados, la sutura transversal de la aponeurosis mediante sutura continua (o una sutura continua a cada lado) con hilo de reabsorción lenta y la aproximación de la fascia superficial con puntos separados antes de realizar la sutura cutánea. Se puede colocar un dren de redón aspirativo entre el plano muscular y el plano aponeurótico. Esta incisión ofrece la ventaja de producir una cicatriz estética cuya reparación es sólida si no afecta demasiado al oblicuo externo. En contrapartida, ofrece una exposición limitada y no puede ampliarse sin producir un deterioro parietal. Por consiguiente, es adecuada para la cirugía programada de lesiones que no requieran un campo quirúrgico amplio. Para estas indicaciones, en la actualidad se emplea también la laparoscopia. Se emplea con mucha frecuencia para la cesárea.

Incisión de Misgav Ladach o Joel-Stark

Laparotomía transversal bilateral La incisión se realiza aproximadamente en un punto equidistante entre la apófisis xifoides y el ombligo. Puede ampliarse más o menos a cada lado de la línea media en función del tipo de intervención realizada. Puede efectuarse en el pliegue supraumbilical o describir una curva de concavidad caudal más o menos marcada. La colocación de dos barras de Toupet a la altura de los hombros puede facilitar la exposición al permitir rechazar el borde cefálico de la incisión mediante una o dos valvas autoestáticas. Esta vía de acceso ofrece una exposición amplia del compartimento supramesocólico, sobre todo para la cirugía del páncreas. La reparación en dos planos se efectúa del mismo modo que se ha descrito con anterioridad, a ambos lados respecto a la línea alba. Las dos vainas de los rectos se aproximan al nivel de la línea alba mediante algunos puntos separados e independientes de las suturas continuas previas.

La técnica de cesárea del hospital Misgav Ladach, perfeccionada por Michael Stark, según un método desarrollado inicialmente por Joel-Cohen, es una técnica minimalista que permite acortar la duración de la intervención y evitar las diferentes etapas sucesivas de la incisión de Pfannenstiel, lo que simplifica el postoperatorio. La incisión cutánea transversal pasa a 3 cm por debajo de la línea que une las espinas ilíacas y el tejido subcutáneo y se realiza con bisturí hasta la aponeurosis, la cual se incide a lo largo de 3-4 cm con bisturí, y a continuación se amplía el orificio traccionando de las hojas aponeuróticas, en dirección cefálica y caudal, con los dedos introducidos bajo la aponeurosis. A continuación, se separan los músculos rectos de la misma manera, pero en sentido lateral y desgarrando el peritoneo con el dedo. Tras el parto, el útero se sutura con una sutura continua, el peritoneo se deja sin suturar y sólo se repara la aponeurosis mediante sutura continua con hilo reabsorbible   [34].

Incisión de Dos Santos La incisión de Dos Santos no es propiamente una laparotomía, sino una vía de acceso transversal extraperitoneal que permite realizar la simpatectomía lumbar. Se extiende desde el borde lateral del músculo recto hacia la undécima costilla y mide 6-10 cm. Se efectúa por disociación sucesiva de las fibras de los músculos anchos.

Incisión de Cherney

Laparotomías transversales infraumbilicales Incisión de Pfannenstiel La incisión de Pfannenstiel se emplea mucho en ginecología. También permite realizar la rectopexia. La incisión cutánea se realiza en el pliegue suprapúbico mejor que en el borde superior del pubis. Describe una ligera curva de concavidad cefálica; mide 10-14 cm. Para garantizar su simetría, la incisión se puede trazar con un rotulador dermográfico. Tras seccionar el plano subcutáneo donde está incluida la fascia superficial, se secciona transversalmente la aponeurosis de la hoja 12

La incisión de Cherney, popularizada en Francia gracias a Bastien, se diferencia de la de Pfannenstiel por la sección de los músculos rectos, lo que ofrece una exposición más amplia. Después de la incisión de la hoja aponeurótica anterior, la cara profunda del peritoneo se separa de los músculos rectos mediante disección suave con el dedo, tras lo que se seccionan los tendones de inserción de los dos músculos rectos a ras del pubis, en la zona tendinosa, dado que una sección en la zona carnosa expondría al desgarro durante la reparación. El peritoneo se secciona en transversal y los vasos epigástricos pueden rechazarse o seccionarse entre ligaduras. En la reparación, el tendón de los músculos rectos puede fijarse a la aponeurosis o al periostio. La fijación al periostio sería más resistente; la fijación a la aponeurosis ofrece menor riesgo de osteítis en caso de sepsis, pero conlleva la posibilidad de dolores crónicos. La incisión de Cherney ofrece una exposición más amplia y puede emplearse en la cirugía de los tumores Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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costal con una valva colocada en la barra de Toupet o mantenida por un ayudante situado en el hombro del paciente.

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Figura 19. Laparotomías oblicuas. 1. Incisión bisubcostal tipo «Citroën» y posible ampliación tipo «Mercedes»; 2. incisión subcostal derecha; 3. incisión de McBurney típica; 4. vía de acceso del uréter.

uterinos u ováricos. Cherney la utilizó también para los tumores del recto   [35]. Los autores de este artículo la han empleado satisfactoriamente en algunos casos de cáncer de recto en mujeres obesas con una gran pared abdominal y una distancia umbilicopúbica corta.

Incisión de Maylard-Mouchel La incisión de Maylard, retomada por Mouchel difiere de la incisión de Cherney porque los músculos rectos se seccionan transversalmente al mismo nivel que la incisión aponeurótica. Se debe procurar localizar los vasos epigástricos para seccionarlos entre ligaduras. En la reparación, los extremos musculares pueden aproximarse mediante algunos puntos o dejarlos tal cual, ya que esta reparación no ofrece ninguna solidez. El aspecto esencial es la sutura continua de la hoja aponeurótica.

Laparotomías oblicuas   (Fig. 19) Laparotomía subcostal Colocación El paciente se coloca en decúbito supino, con el brazo del lado opuesto a la incisión en abducción y, si es posible, el brazo del lado de la incisión a lo largo del cuerpo, con el fin de facilitar la colocación de una barra de Toupet y en ocasiones la presencia de un segundo ayudante. Incisión cutánea La incisión cutánea es paralela al borde costal; puede ser rectilínea o describir una leve curva en S alargada. Se extiende 10-12 cm a partir de la línea media. Es esencial que no esté situada demasiado cerca del borde costal, sino a dos o tres dedos por debajo, para evitar dificultades durante la reparación, por falta de tejido.

Planos musculoaponeuróticos Tras la sección del plano subcutáneo, se practica una incisión con bisturí frío o eléctrico en la hoja anterior de la vaina de los rectos dejando al descubierto el músculo recto, que se secciona con el bisturí eléctrico. Se penetra fácilmente en la cavidad peritoneal realizando una incisión en la hoja posterior de la vaina del recto, la cual se encuentra adherida al peritoneo. De esta forma, resulta fácil seccionar los músculos anchos levantándolos con dos dedos introducidos en la cavidad abdominal. La sección del ligamento redondo del hígado facilita la exposición. Puede separarse el borde Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Reparación La reparación se realiza en dos planos: uno sobre la hoja posterior de la vaina del recto y el plano muscular profundo (oblicuo interno y transverso) mediante una sutura continua y otro formado por la hoja superficial de la vaina del recto y el músculo oblicuo externo. La sutura del músculo recto es inútil y casi imposible. Se puede colocar un drenaje aspirativo de tipo redón en la vaina del músculo. Indicaciones La vía subcostal derecha ofrece una exposición excelente de las vías biliares. En las intervenciones complejas, si es necesario, puede ampliarse prolongando la incisión subcostal hacia el lado opuesto al intervenido. La vía subcostal izquierda permite realizar cómodamente la esplenectomía o la colectomía del ángulo izquierdo, elevando la cara inferior de la pared por un ayudante durante la movilización del colon descendente. También puede emplearse para acceder al riñón por vía transperitoneal. Minilaparotomía Una pequeña incisión subcostal permite practicar una colecistectomía. La incisión puede ser oblicua o transversa para lograr un resultado estético mejor. Se puede realizar seccionando los músculos anchos en el borde lateral del músculo recto. También se puede seccionar la hoja anterior de la vaina del recto, rechazar el músculo sin seccionarlo y después incidir la hoja posterior. Estas minilaparotomías se desarrollaron antes de la introducción de la laparoscopia en cirugía digestiva por Mouret y Dubois. En la actualidad, se emplean poco debido a la incomparable superioridad del campo de visión ofrecido por la laparoscopia   [36].

Laparotomía subcostal bilateral El paciente se coloca como para la laparotomía subcostal, con una barra de Toupet a cada lado. La incisión se traza sobre la piel con un rotulador dermográfico. Se dibuja una V invertida paralela al reborde costal. En la práctica, es una incisión subcostal bilateral trazada en continuidad, con sección completa de la línea alba. Al igual que en la incisión subcostal unilateral, debe trazarse a dos o tres dedos por debajo del borde costal. A continuación, se secciona la línea alba a unos centímetros por debajo de la apófisis xifoides. La reparación comienza por la fijación sólida del colgajo caudal de la línea alba con el colgajo cefálico mediante algunos puntos separados, sencillos o en U, y a continuación se reparan de forma separada las dos incisiones subcostales. Se puede adaptar la extensión de la incisión en función del tipo de cirugía. De entrada, puede ser bisubcostal para una hepatectomía derecha o una gastrectomía total. También se puede comenzar trazando una incisión subcostal derecha que se prolonga parcialmente en el lado izquierdo, por ejemplo para una hepatectomía izquierda. La incisión bisubcostal completa que describe una V invertida («tipo Citroën») puede ampliarse más aún con una incisión de descarga vertical mediante sección o resección de la apófisis xifoides, practicando una incisión en estrella («tipo Mercedes»).

Incisión de McBurney La incisión de McBurney clásica es una incisión oblicua centrada en el punto de McBurney, que se sitúa en la unión del tercio lateral y de los dos tercios mediales de la línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior. Tras la incisión de la aponeurosis del 13

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A

C

B

D

Figura 20. Toracofrenolaparotomía izquierda. A. Brazo sobreelevado. B a D. Extensión infraumbilical, brazo caído (vía de acceso vascular).

oblicuo externo en el sentido de sus fibras, los músculos oblicuo interno y transverso se atraviesan por dilaceración con pinzas. Para lograr un resultado estético mejor, el trazado oblicuo de la incisión puede sustituirse por una incisión transversal en el pliegue abdominal inferior, sobre todo en los niños o en los pacientes delgados. Este tipo de incisión puede resultar problemático si existe un ascenso anormalmente alto del apéndice, lo que obliga a realizar una ampliación. Una incisión oblicua más o menos extensa en dirección cefálica o caudal permite acceder a las porciones ilíaca y pélvica del uréter. En este caso, se trata de una vía de acceso extraperitoneal: se debe procurar no abrir el peritoneo durante la sección de los músculos apartando el saco peritoneal hacia la línea media.

Vías de acceso abdominotorácicas Las toracofrenolaparotomías son vías de acceso programadas que se emplean en cirugía reglada, mientras que las laparotoracotomías son más bien técnicas de ampliación de las laparotomías, que se usan sobre todo en casos urgentes.

Toracofrenolaparotomías  Toracofrenolaparotomía izquierda (Fig. 20) Sólo se describe la toracofrenolaparotomía izquierda, ya que la derecha se realiza de la misma manera y se utiliza mucho menos. Colocación.   La realización de una intubación traqueal selectiva permite el colapso del pulmón izquierdo, a la vez que se garantiza una ventilación eficaz del pulmón derecho. El paciente se coloca en decúbito posterolateral derecho, con el eje de sus hombros formando un ángulo de 60-70° respecto al plano de la mesa. Debe estar firmemente inmovilizado mediante un apoyo púbico y dos apoyos dorsales, uno en el sacro y otro en el tórax. El miembro superior izquierdo se suspende de un arco rígido mediante un vendaje. También puede quedar colgando, lo que desplaza la 14

escápula hacia delante. El miembro inferior derecho se flexiona, estirando sobre él el miembro inferior izquierdo. La base del tórax se eleva mediante un rodillo o por la articulación de la mesa quirúrgica. Es aconsejable que el cirujano compruebe que la colocación es correcta y sobre todo que los puntos de apoyo no sean traumáticos. Incisión.   La línea de incisión se traza en oblicuo desde el ombligo hacia el borde condrocostal, al nivel del espacio intercostal elegido (habitualmente entre el séptimo y el noveno espacio intercostal). En la región torácica, la incisión suele terminar al nivel de la línea axilar posterior en la región abdominal, la incisión puede ser más o menos amplia en función del tipo de lesiones que se vayan a tratar. En la mayoría de los casos, termina en el ombligo; en algunas vías de acceso vasculares, puede prolongarse en dirección al pubis. Asimismo, la primera fase de abertura puede ser la toracotomía o la laparotomía, por ejemplo para valorar la resecabilidad de un tumor en su máximo desarrollo.  Toracotomía.   Los planos musculares que recubren la reja costal (serrato anterior y dorsal ancho) se seccionan mediante bisturí eléctrico. Se practica una incisión en el periostio costal siguiendo la línea de la costilla mediante una aguja de electrocoagulación, tras lo que la costilla se libera mediante una legra, de atrás hacia delante en el borde superior y de delante hacia atrás en el borde inferior. Tras abrir la pleura mediante una pequeña incisión con el bisturí frío, el pulmón se despega de la pleura y la incisión pleural se completa con tijeras. El borde condrocostal se secciona mediante un costótomo. Laparotomía.   El plano musculoaponeurótico se secciona con bisturí eléctrico empezando por los músculos anchos a partir del borde condral seccionado; después, la incisión se extiende más o menos al músculo recto, ligando los vasos epigástricos si fuese necesario. Frenotomía (Fig. 21). La incisión periférica es la que mejor respeta la inervación del diafragma. Debe trazarse Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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retrohepática o para nefrectomías difíciles, sobre todo en caso de trombo neoplásico extenso de la cava. 1

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Laparotoracotomías  (Fig. 17) La extensión torácica de la laparotomía media puede ser necesaria de forma urgente, sobre todo en caso de laparotomía de urgencia por un traumatismo con hemorragia masiva.

Laparotoracotomías anterolaterales

Figura 21. Distintos tipos de frenotomía. 1. Frenotomía peri férica; 2. frenotomía angular; 3. frenotomía radial.

a 4 o 5 cm de las inserciones torácicas, para permitir una reparación sólida. Al inicio y para proteger el bazo, puede resultar útil deslizar dos dedos por la cara inferior del diafragma en el lado abdominal. Debido a que el diafragma está muy vascularizado, se recomienda realizar hemostasia a medida que se efectúa la sección. Se puede avanzar por tomas sucesivas de tejido, seccionándolo entre dos pinzas sobre las cuales se pasa una ligadura con aguja e hilo de reabsorción lenta del 0 o también con secciones sucesivas con una grapadora GIA. A pesar de que se recomienda la incisión periférica, hay que reconocer que no siempre se realiza, ya que no se adapta bien a algunas intervenciones, sobre todo en caso de gran tumor del cardias más o menos fijo alrededor del orificio esofágico. En estos casos, debe practicarse una incisión radial. La incisión angular conserva un poco mejor la inervación; describe un ángulo abierto hacia delante con una rama posterior transversal que corta el centro frénico a partir del orificio esofágico y una rama anterior que se dirige hacia delante rodeando el centro frénico. Separación.  Se coloca un separador de Finochietto en el lado torácico y, si fuese necesario, un separador de Gosset en el lado abdominal. Cierre.  Tras dejar unos drenajes torácicos, se retira el rodillo o se endereza la mesa y se coloca un aproximador de costillas. Los dos bordes del cartílago costal seccionado se aproximan mediante una sutura total, sin afrontarles, sino más bien de modo que se superpongan. El cierre del diafragma se realiza de atrás hacia delante mediante una sutura continua con hilo de reabsorción lenta del 0. La parte posterior de la sutura continua puede iniciarse antes de aproximar el cartílago, mientras que la exposición sigue siendo amplia. La unión entre el diafragma y el borde torácico al nivel de la condrotomía precisa algunos puntos separados. La aproximación de las costillas puede lograrse mediante dos puntos totales. El cierre de los planos musculares se realiza mediante una sutura continua con hilo de reabsorción lenta. El cierre de la pared abdominal se efectúa comenzando en el ombligo, con una sutura continua en dos planos.

Variantes La toracofrenolaparotomía izquierda ofrece una exposición excelente del tercio inferior del esófago, el hiato y el cardias, así como sobre las vísceras del hipocondrio izquierdo (estómago, bazo, suprarrenal y cola del páncreas). La incisión abdominal puede prolongarse en dirección al pubis en la cirugía de algunos aneurismas toracoabdominales de la aorta. La toracofrenolaparotomía derecha da acceso al lóbulo derecho del hígado y a la vena cava retrohepática. Se practica poco, ya que la cirugía hepática mayor se lleva a cabo principalmente por vía bisubcostal. Puede estar indicada para acceder a la vena cava Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

En caso de hemotórax masivo y persistente, puede ser necesario ampliar la laparotomía media. Puede realizarse una toracotomía anterolateral en el quinto espacio intercostal a partir del extremo cefálico de la laparotomía, frente a la apófisis xifoides, tanto hacia un lado como hacia el otro. Se han descrito otras incisiones que asocian una laparotomía media limitada en altura y una toracotomía en el sexto o séptimo espacio intercostal. Sin embargo, no se suelen practicar salvo en casos excepcionales, ya que ante una hemorragia masiva, la incisión inicial suele ser xifopúbica. En este caso, la «ramificación» natural se sitúa en el quinto espacio, que además ofrece una mejor exposición torácica.

Laparoesternotomía Puede estar indicada una ampliación de la laparotomía media mediante una esternotomía cuando se sospecha una lesión del corazón o de los grandes vasos. En este caso, la esternotomía total es más sencilla que la esternotomía parcial. Debido a sus posibles extensiones, se debe colocar de entrada al paciente con un campo grande que exponga la totalidad del abdomen y del tórax en caso de intervención urgente por traumatismo abdominal con hemorragia interna masiva. Una vez prolongada la incisión cutánea hasta el manubrio esternal, se seccionan la apófisis xifoides y a continuación las inserciones esternales del diafragma. Se libera la cara interna del esternón mediante disección roma con el dedo tan alto como sea posible, sin separarse de la línea media para no abrir la pleura. A continuación, se completa la disección al nivel del manubrio esternal en sentido descendente de la misma manera. Puede ser necesario realizar una pequeña incisión cutánea transversal para poder seccionar el ligamento interclavicular y comenzar la disección, la cual se efectúa en contacto con el plano óseo, sin olvidar la presencia del tronco venoso braquiocefálico. El esternón se secciona con una sierra oscilante, caladora o con el esternótomo. Si es necesario, la sección anteroposterior del centro frénico permite acceder a la vena cava infrahepática.

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