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Examen del abdomen
CAPíTULO 17 EXAMEN DEL ABDOMEN APARATO DIGESTIVO NOCIONES ANATÓMICAS
1I 1IconAparato Digestivo se deriva del Endodermo y está constituido por un tubo abierto al medio ambiente, múltiples glándulas que vierten secreciones hacia la luz del mismo. Dependiendo del nivel que se considere, recibe diferentes nombres y su estructura histológica presenta cambios según la función a realizar. De tal manera, se identifican los segmentos siguientes: Boca, Faringe, Esófago, Estómago, Intestino Delgado, Intestino Grueso, Recto y Ano. La Boca ya fue evaluada en sus aspectos anatómicos y clínicos (Ver capítulo correspondiente, EXAMEN DE LA CABEZA), por lo que remitimos al lector a esa sección para consulta y recordatorio.
FARINGE Es una cavidad que se extiende desde la base del cráneo hasta la Sexta o Séptima vértebra Cervical, sitio en donde se continúa con el Esófago. Se le reconocen tres segmentos: NOMBRE Rinofaringe Bucofaringe Hipofaringe
SITUADO DETRÁS DE Las fosas nasales La boca La laringe
Al nivel de la mucosa presenta múltiples formaciones linfáticas, dentro de las que podemos reconocer a los lados de la base de la lengua: las Amígdalas Linguales. A los lados de la Bucofaringe se encuentran las Amígdalas Palatinas, las de mayor tamaño, limitadas por los Pilares amigdalinos Anterior y Posterior. Luego las más pequeñas y numerosas, en la parte posterior, las Amígdalas Faríngeas, conocidas también con el nombre de Adenoides. Todo este tejido linfoide, Amigdalas Linguales, Palatinas y Faríngeas, se dispone en un semi-círculo abierto hacia delante, denominado Arco Linfático de Waldeyer, el cual se encuentra muy desarrollado en los niños.
ESÓFAGO De forma tubular, está uniendo la Faringe arriba y el Estómago abajo, recorriendo la parte inferior del cuello, el tórax y un corto trayecto en el abdomen, situado profundamente en el tórax y rodeado de otros órganos que lo hacen inaccesible al examen clínico corriente. Mide cerca de 25 cm de longitud, de los cuales la porción torácica ocupa los dos tercios de toda su longitud. En todo su recorrido presenta cuatro estrechamientos de su calibre.
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ESTRECHAMIENTOS Cricofaríngeo Aórtico Bronquial Diafragmático
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Al nivel de: Cartílago Cricoides Arteria Aorta Bronquio izquierdo Diafragma
ESTÓMAGO Este órgano ocupa gran parte del cuadrante superior del lado izquierdo del abdomen, mostrándose como una dilatación del tubo digestivo, entre el Esófago que está arriba y el Intestino Delgado, abajo. Se le reconocen dos caras, dos bordes y dos extremos. De las caras, una es Anterior y otra Posterior. La cara Anterior se pone en contacto con la 5a , 6a , la, 8a y ga costillas izquierdas, con las digitaciones del Diafragma y con el borde anterior del pulmón izquierdo. A este nivel forma la región conocida como Espacio Semilunar de Traubé, explicado anteriormente. Debajo de la parrilla costal se relaciona con el lóbulo izquierdo del hígado, el colon transverso y en menor proporción con la pared abdominal Anterior, en una zona triangular llamada Triángulo de Labbé. En su cara Posterior por intermedio de un espacio conocido como Trascavidad de los Epiplones, se relaciona con el bazo, páncreas, diafragma y duodeno. De los bordes que limitan estas dos caras, uno es convexo y se le llama Curvatura Mayor o Borde izquierdo. El otro es cóncavo o angulado y se conoce como Curvatura Menor o Borde Derecho. Presenta además, dos orificios o extremos: el Superior, Esofágico o Cardias, y el Inferior, Duodenal o Píloro. En su conformación, uno de los planos , el de la Mucosa, presenta múltiples pliegues así como glándulas que producen el Jugo Gástrico, importante para los procesos de digestion de los alimentos.
Esfínter esofágico inferior - _ . . r
Mucosa gástrica
INTESTINO DELGADO Es una formación tubular situada entre las válvulas Pilórica del Estómago y la Ileocecal en el Intestino Grueso. Suele dividirse en tres segmentos: Duodeno, Yeyuno e lIeon. El primero, tiene la forma de un tubo con la forma de " C .. cuya concavidad dirigida hacia la izquierda, aloja la cabeza del páncreas. El Duodeno es un órgano retroperitoneal y termina en el ángulo Duodeno-Yeyunal, sitio en el que el intestino Delgado adquiere Mesenterio y se hace flotante dentro de la cavidad peritoneal. Se relaciona con la Vesícula Biliar, la cabeza del Páncreas, vasos Mesentéricos y la cara posterior del Estómago.
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Al nivel de la mucosa presenta una pequeña prominencia que aloja la Ampolla de Vater, punto de reunión del conducto Colédoco que viene de la vesícula Biliar, y el conducto de Wirsung que procede del Páncreas.
Duodeno rodeando la cabeza del Páncreas.
El Yeyuno es el segmento que continúa al Duodeno. Adherido al Mesenterio, flota libremente en la cavidad abdominal, por lo que es movible. En la mucosa presenta múltiples repliegues conformados por glándulas productoras de enzimas y jugos intestinales, destinados a la digestión de los alimentos. Ellleon es semejante al Yeyuno por lo que a veces se les describe en conjunto como Yeyuno-ileon. Finaliza en la válvula lIeo-cecal mediante la cual se continúa con el Intestino Grueso.
INTESTINO GRUESO Llamado así por tener mayor diárnetro que el Delgado. Se extiende desde un pequeño fondo de saco llamado Ciego, en el que se encuentra la válvula lIeo-cecal ya mencionada y del cual a su vez, emana el Apéndice Vermiforme. Se extiende hasta el Ano, orificio que lo pone en comunicación con el exterior y ofrece paso para la eliminación de las heces fecales. De la Fosa Ilíaca Derecha, hasta la Fosa Ilíaca Izquierda, forma el llamado "Marco Colónico", reconociéndose los siguientes segmentos, que en secuencia desde la derecha, son:
Colon Ascendente.
Colon Transverso.
Colon Descendente.
Sigmoides.
Recto.
El Ciego, el Colon Transverso y el Sigmoideo, tienen suficiente movilidad mientras que el Ascendente y Descendente, son fijos, excepto cuando poseen Meso. El Recto también es inmóvil. En su recorrido presenta una serie de dilataciones, separadas por surcos o estrechamientos. Al nivel de mucosa tiene numerosas glándulas productoras de moco, que actúan como lubricante, favoreciendo el paso del contenido fecal que en estos segmentos adquiere su consistencia final. Colon Ascendente Colon Transverso
;;.~..._
".. Colon Descendente
................; .......~ Colon Sigmoides
Recto.
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GLÁNDULAS Se consideran Glándulas anexas al Aparato Digestivo, que vierten sus secreciones hacia la luz del mismo. Se reconocen principalmente las siguientes: ~ Las Parótidas, una derecha y otra izquierda, colocadas por dentro y atrás de las ramas verticales del Maxilar Inferior. Vierten su producción de saliva en la boca a través del Conducto de Stenon, que como se mencionó, desemboca frente al Segundo Molar Superior. ~ Las Glándulas Submaxilares, derecha e izquierda, alojadas en la parte interna de la rama horizontal del Maxilar Inferior. Vierten su secreción de saliva en la boca a través de los Conductos de Wharton a los lados del Fenillo Sub-lingual. ~ Las Glándulas Sub-linguales, situadas en el piso de la boca , por debajo de la lengua. Vierten su secreción por varios conductillos, el principal de los cuales se le reconoce como Conducto de Rivinus. ~ El Páncreas, glándula mixta, de secreción interna y externa. Produce las hormonas Insulina y Glucagón, vertidas directamente al torrente circulatorio, y el jugo pancreático, con enzimas que participan de los procesos digestivos, circulando a través de los Conductos de Wirsung y de Santorini, hacia la luz del Duodeno. Se localiza en posición retroperitoneal, detrás del estómago y separado de este órgano por un amplio espacio, la Trascavidad de los Epiplones.
~ El Hígado que se encuentra en la parte superior derecha del abdomen, en contacto con el diafragma y a su vez cubriendo parcialmente el Estómago. Su borde anterior coincide con el reborde costal derecho o apenas lo rebasa hacia abajo en 1 a 2 centímetros. Produce la Bilis, que a través de los conductos Hepáticos y Cístico, es conducida a la Vesícula Biliar, en donde se concentra, para luego ser vertida en la Ampolla de Vater, en el Duodeno, por medio del conducto Colédoco.
Glándula parótida acces oria
-=----.__
Glánd ula parótid a
Conducto parotídeo
Glándula sublingual
Glándula Submaxilar
FISIOLOGíA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES. Estas producen saliva, en cantidad de poco más de un litro en 24 horas, rica en una enzima llamada Ptialina, que actúa sobre los almidones y el glucógeno, desdoblando las respectivas moléculas hasta compuestos químicos llamados Dextrinas. Además lubrica los alimentos favoreciendo la masticación y la deglución.
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A través de las Papilas Gustativas de la lengua se pueden discriminar los sabores, recordando que son cuatro los Sabores Básicos: Dulce, Salado, Amargo y Acido. Los dientes junto con la lengua, se encargan de triturar los alimentos y mezclarlos con la saliva para favorecer la digestión. El acto de tragar se denomina Deglución. En él, se envía el alimento hacia el Esófago, que lo conduce después al Estómago gracias a ondas o contracciones peristálticas que vencen la resistencia del Cardias. Ya en el estómago, se pueden reconocer 3 tipos de funciones: 1. SECRETORA: Encargada de la producción del Jugo Gástrico, que se estimula por la vista, el olor, el recuerdo de alimentos y el estímulo a través de las papilas gustativas de la lengua o el contacto de los alimentos sobre la mucosa gástrica. Por estos mecanismos se libera la Gastrina, enzima que incita el fondo del Estómago para la producción del Jugo Gástrico e inducir actividad en el Páncreas. El Jugo Gástrico está formado por Mucina, con una acción protectora, sales minerales como cloruros y fosfatos, ácidos orgánicos como el láctico, acético y butírico, y además el Ácido Clorhídrico que se encuentra en forma libre y combinada. De las enzimas, la principal es la Pepsina que actúa sobre proteínas degradándolas hasta Peptonas, y el llamado Labfermento que precipita la caseína de la leche. Otras enzimas actúan sobre los carbohidratos y los lípidos. 2. MOTRIZ: Por medio de esta función se mezclan los alimentos con el Jugo Gástrico y después se evacúan al Duodeno atravesando el Píloro. Las ondas peristálticas del estómago se inician en los primeros 15 minutos después que el alimento llega a su cavidad y continúan hasta que se evacúa totalmente. El vaciamiento se regula por el Píloro, siendo rápido con los líquidos y más lento con las grasas. 3. EXCRETORA: A través de esta función se eliminan diversas sustancias y microbios, entre los cuales se pueden mencionar: Urea, glucosa, ácido úrico, Estreptococos, Pseudomonas, bacilo de la Tuberculosis y elementos formes de la sangre: neutrófilos y monocitos. Es necesario recordar que la mucosa del estómago produce el Factor Intrínseco, que es esencial para la maduración de los glóbulos rojos de la sangre. En el Duodeno, los alimentos convertidos en papilla semilíquida, pasan de manera intermitente gracias al cierre y apertura del esfínter Pilórico. Por igual mecanismo, regulado por el Esfínter de Oddi, en la Ampolla de Vater del Duodeno, el páncreas y la vesícula biliar, vierten jugo pancreático y bilis respectivamente, que complementan la acción de los jugos duodenales con un grupo de enzimas (Lipasa, Tripsina, Disacaridasas y otras proteolíticas) para el desdoblamiento de los componentes químicos de los alimentos. Una función endocrina atribuida al duodeno, es la producción de la hormona Secretina, que por vía sanguínea excita la secreción pancreática. A la altura del Yeyuno - ileon, por estímulo mecánico de la mucosa, se produce el jugo Intestinal que contiene también enzimas que completan el desdoblamiento de carbohidratos, lípidos y proteínas. Este segmento posee movimientos peristálticos intermitentes, que en ondas sucesivas favorecen el progreso del contenido y la mezcla homogénea de los jugos enzimáticos y quimo-intestinales. En su parte distal, el intestino Delgado impulsa el líquido en un sólo sentido por la válvula lIeo-cecal, hacia el Intestino Grueso. Desde el lIeon y más pronunciado al nivel Cecal, se absorbe gran parte del contenido intestinal, que va adquiriendo el aspecto y la consistencia fecal característicos. La progresión es más lenta en el intestino Grueso y su deslizamiento es suave gracias a la producción de moco en la mucosa del Colon. A este nivel ya se han absorbido casi en su totalidad, los azúcares, lípidos y proteínas.
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Hígado
Intestino grueso
El pH de las heces es neutro o ligeramente alcalino por el equilibrio que existe entre procesos de fermentación que tienden a la acidez, por la formación de ácidos orgánicos, y los procesos de putrefacción que se inclinan a la alcalinidad por la producción de amoníaco.
7-'=';:;;
Estómago
Vesicula biliar
-+-...,.,
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~+- Intestj no
delgado
El acúmulo de las heces en el Recto, hace que este órgano se llene y se distienda, produciendo el deseo de defecar. Para esta acción se pone en juego un mecanismo reflejo en el cual se efectúan algunos esfuerzos, la Glotis se cierra, el Diafragma baja, la pared abdominal se contrae, el esfínter anal se relaja y las ondas peristálticas impulsan las heces hacia el exterior. El proceso llamado Defecación, normalmente se produce cada 24 horas.
Órganos del aparato digestivo en el abdomen.
INTERROGATORIO El clínico orienta las preguntas para obtener información sobre síntomas derivados de las alteraciones anatómicas o funcionales de los órganos relacionados con la Digestión. A veces los síntomas reflejan enfermedades en otros aparatos o sistemas diferentes al Digestivo, o existen quejas de orden general que no caracterizan a ninguno de ellos. Los describiremos en orden alfabético.
APETITO Y HAMBRE Deben diferenciarse ambos términos. Se llama Hambre a la sensación en la que se experimenta la necesidad de comer, mientras que Apetito, se refiere a esa misma sensación, pero de una manera selectiva para ciertos alimentos. Con relación al Apetito, es necesario señalar lo siguiente: 1. Es un fenómeno complejo en el cual interviene la motilidad y secreción gástrica, algunas funciones psíquicas, las necesidades nutritivas en los tejidos por la presencia de Insulina, etc. Por lo tanto, su alteración no constituye un síntoma específico del aparato Digestivo sino de múltiples aparatos. 2. Puede estar exagerado, disminuido o perturbado. 3. Cuando está exagerado se le llama Hiperorexia y se le puede detectar en los pacientes con Diabetes Mellitus, Hipertiroidismo, algunas formas de Gastritis, úlcera duodenal, hipersecreción gástrica y en ciertos enfermos mentales. 4. Puede disminuir y desaparecer, a lo cual se le llama Anorexia. Acompaña frecuentemente a los estados febriles de cualquier causa, cáncer, enterocolitis, enfermedades de la boca, gastritis crónica atrófica, avitaminosis, uremia, múltiples procesos infecciosos, etc. 5. Existe una condición particular conocida como Anorexia nerviosa, que se observa con frecuencia en mujeres jóvenes, por el deseo de no aumentar de peso o por alteración mental. La irigesta disminuye progresivamente y la paciente acusa repugnancia por el alimento. Se acompaña con frecuencia de vómitos y amenorrea. 6. Se encuentran perversiones como la Malacia en la que hay abuso por la ingestión de sustancias ácidas o muy condimentadas, y la Pica o sea el deseo de consumir sustancias no comestibles o alimentos sumamente raros. Es frecuente la Pica de la embarazada, con la avidez por ingerir caolín (barro blanco) o la Pica del niño con deficiencia de hierro, parásitos (apetencia por comer tierra).
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BORBORIGMOS Son los ruidos intestinales exagerados a tal punto que pueden escucharse colocándose cerca de la persona. De por sí, pueden constituir una condición normal y sólo adquieren importancia clínica cuando se acompañan de otra sintomatología.
DIARREA Se denomina así al aumento en el número de evacuaciones o al incremento del contenido líquido en las mismas, durante un período de tiempo determinado. En niños representa incremento de la Excreta fecal, más allá de lo normal, o sea, de una cantidad mayor de 25 mililitros de materia fecal, por kilo de peso del niño, en 24 horas. Esta patología es síntoma del Aparato Digestivo, pero con frecuencia se presenta también como anormalidad de otros aparatos o sistemas. Así, puede existir diarrea en las siguientes condiciones: • • • • •
Niños con infección urinaria. Hipertiroidismo. Fiebre de cualquier naturaleza. Cirrosis hepática. Alergias alimenticias.
En el Interrogatorio, habrá que hacer una amplia investigación semiológica del síntoma, determinando lo siguiente:
~ ~ ~ ~ ~ ~
~
Tiempo de evolución. Número de evacuaciones en 24 horas. Aspecto de las mismas, ya sean líquidas, grumosas o pastosas. Color: pardas, negruzcas, grisáceas, amarillas, verdes o rojizas. Olor: su; géner;s, putrefactas, fermentativas, etc. Cantidad de cada evacuación: escasa, moderada, abundante. Otros datos acompañantes como la presencia de moco, pus, sangre, dolor abdominal, fiebre, afectación del estado general, deshidratación, etc.
La determinación de las características anteriores nos guía a posibilidades diagnósticas valiosas, que no vamos a detallar en esta oportunidad, por no corresponder a la naturaleza de este texto. Las causas que suelen provocarle, pueden agruparse de la siguiente forma:
1. Infecciosas: Bacterianas, virales. 2. Parasitarias: Amebiana, Giardiasis, Helmintiasis. 3. Deficiencias enzimáticas: Disacaridasas. 4. Intolerancias: Sprue tropical 5. Intoxicaciones: Toxinas bacterianas, Cólera, Hongos. 6. Insuficiencia circulatoria: Pileflebitis, Cirrosis. 7. Deficiencias protéicas: Desnutrición. 8. Alérgicas: a alimentos o proteínas de la leche de vaca. 9. Generales: fiebre de diversa etiología, Neumonía,
Hipertiroidismo, Infección urinaria y otras.
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DISENTERíA Es la presencia de moco y / o sangre en las evacuaciones, las cuales pueden o no, tener aspecto diarreico. La cantidad de moco es variable, desde una pequeña cantidad mezclada con la materia fecal, hasta material eminentemente mucoso. La sangre puede ser de unas pocas gotas que por lo general se eliminan sobre la materia fecal, hasta sangre rutilante que se mezcla uniformemente. Se trata de una manifestación de procesos inflamatorios o neoplásicos al nivel del Intestino Grueso, frecuente en la Amebiasis Intestinal, Colitis Ulcerativa Crónica, Poliposis Intestinal, Diverticulosis, Cáncer del Colon, etc.
DISFAGIA Se refiere a la dificultad para la deglución, que puede o no acompañarse de dolor al mismo tiempo. Al principio se presenta cuando se ingieren alimentos sólidos y después la dificultad es inclusive con los líquidos. Las causas pueden encontrarse al nivel de la boca o del esófago y más raras en el estómago. Pueden provocar este síntoma, los problemas siguientes:
y y y y y y
y y
Estomatitis herpética Amigdalitis aguda Glositis de cualquier causa Cáncer del esófago Divertículo esofágico Tumores del mediastino Absceso retrofaríngeo Otras causas que en forma mecánica disminuyen la luz del esó fago, desde dentro (intrínseca) o desde afuera (extrínseca).
DOLOR ABDOMINAL Como síntoma, es un valioso auxiliar del clínico para alcanzar el diagnóstico. deben determinar con el Interrogatorio, abarcando lo siguiente:
Sus características se
• Aparición (Tiempo de evolución). Localización. Intensidad. Carácter. Irradiación. Alivio (Maniobras o posiciones que lo alivian o lo aumentan, etc.) Estas características se pueden recordar en el momento del interrogatorio, si se toma en cuenta la inicial de cada una de ellas que en conjunto forma la palabra A L I CIA. Es necesario indagar acerca de si el dolor es: Sordo, Retortijón, Cólico, "Exquisito", Lancinante, Terebrante o Fulgurante, porque este dato orienta hacia el órgano o región del abdomen que está siendo afectada y a veces hasta la causa del mismo. Debe obtenerse información sobre la irradiación del mismo, por la orientación que brinda acerca del órgano o región enferma. Por ejemplo, el dolor de la Pancreatitis Aguda se irradia hacia ambos lados del abdomen superior en forma de cinturón. En la Colecistitis Aguda el dolor se hace patente desde la derecha del abdomen hacia la región dorsal del lado correspondiente y a veces por detrás del hombro. El dolor ocasionado por cálculos renales (Litiasis Renal) se irradia desde la región lumbar, hacia un lado del abdomen y desciende hasta los genitales externos. Del dolor se investiga también, las condiciones que lo alivian o exacerban, ya que son datos que ayudan en el diagnóstico. El dolor abdominal puede presentarse por diversas condiciones patológicas entre las cuales están los mecanismos fisiopatológicos que se definen a continuación:
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Abdomen Ombligo
Referencias
• Irritación de las mucosas de órganos huecos como en los casos de Enteritis, Enterocolitis, Apendicitis, Colecistitis y otras. • Distensión de la cápsula de órganos macizos como por ejemplo: Hepatitis, Absceso hepático de cualquier etiología. Bazo aumentado de tamaño con distensión de la cápsula. Riñón con pielonefritis, hemorragia en la cápsula suprarrenal, etc. • Irritación peritoneal por procesos infecciosos como las Peritonitis por diversos agentes bacterianos, sangre libre en la cavidad peritoneal por hemorragia interna de diversa etiología. • Irritación química en caso de perforación de la vesícula biliar, del estómago o intestino. • Presencia de cuerpos extraños irritando el peritoneo. • Procesos que destruyen tejidos de órganos del abdomen, por ejemplo, lo que ocurre en la Úlcera Péptica , Pancreatitis, úlceras intestinales por fiebre Tifoidea , Tuberculosis, etc. • Afección directa de las raíces nerviosas por procesos patológicos, como el cáncer del estómago, páncreas, vesícula, hígado, etc.
DOLOR BUCAL Puede adoptar diferentes características dependiendo de la causa . Así, el originado en una pieza dentaria, generalmente se describe con carácter terebrante. En las ulceraciones por el virus Herpes simple (Estomatitis herpética), es referido como urente o quemante, intenso, que dificulta la deglución incluso hasta de la propia saliva, o sea acompañado de disfagia. También lo causan otras lesiones como la Candidiasis oral, Amigdalitis Aguda, Cáncer del labio, de la lengua y otras patologías. Incluso el dolor se manifiesta en afecciones poco frecuentes como la Rabia, en la que se produce dolor al nivel de la faringe, por espasmo sostenido de los músculos de esa región, que se acentúa cuando se intenta deglutir, o en el caso del Tétanos, por la contractura de los músculos masticadores en los maxilares y piezas dentales. En otras ocasiones, como en la Neuralgia del nervio Glosofaríngeo, provocado hasta por un simple bostezo, se produce contractura sostenida de los músculos del piso de la boca y de la deglución, pudiendo originar el síntoma. Las lesiones traumáticas como mordeduras de la mucosa, también lo pueden producir.
ENTERORRAGIA Es la expulsión de sangre de color rojo brillante, a través del Recto, que se deriva de hemorragias en el intestino Grueso o las porciones bajas del intestino Delgado. Se origina también en las porciones altas del tubo digestivo, cuyo tránsito ha sido acelerado sin dar tiempo a que la sangre sea modificada . Mezclada con moco o materias fecales, la sangre puede hacerse visible de manera copiosa o bien tan discreta, que impide su observación por el simple examen ocular (sangre oculta), debiendo utilizarse un análisis de Laboratorio para evidenciarla.
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Pueden producir este problema las afecciones del Colon y Recto, de diversa índole: Colitis Amebiana o Bacilar, Pólipos, Cáncer, Colitis Ulcerativa, Hemorroides, Fiebre Tifoidea, Tuberculosis Intestinal, Invaginación Intestinal, Diverticulosis y otras.
ERUCTOS Se denomina así a la expulsión de gas a través de la boca, proveniente del estómago o esófago, con generación de sonidos característicos. Es Síntoma - Signo de escasa importancia clínica, porque suele producirse a voluntad, excepto cuando es frecuente o cuando la exhalación es fétida, que puede ser debida a obstrucción del Píloro con producción de fermentaciones y putrefacciones.
ESTREÑIMIENTO Es la dificultad para evacuar el intestino. Se evalúa ya sea por el tiempo que transcurre entre una deposición y la siguiente, que puede ser de 3 a 5 días, hasta 8, o bien por la presencia de heces muy deshidratadas y duras que hacen tormentosa la expulsión de la materia fecal. Las causas del Estreñimiento son variadas: poca ingesta de líquidos, dietas de poco residuo, lactancia con leche de vaca en los niños pequeños, cáncer del Recto, enfermedad de Hirschprung, estrecheces del Colon, diverticulitis, úlceras o fisuras anales, hemorroides, obstrucción intestinal, apendicitis aguda, hipotiroidismo y algunas otras más.
HALITOSIS Es el mal aliento fétido o desagradable. Puede deberse a caries dentales, amigdalitis aguda, estomatitis ulcerosa y gangrenosa, tumores bucales, etc., o bien al exceso de putrefacciones intestinales cuyos gases después de disolverse en la sangre, son expulsados por los pulmones hacia el exterior. Se puede producir también por abscesos pulmonares, en la uremia o en el Coma diabético, que produce un aliento urinoso amoniacal o con olor a manzana respectivamente. Con mucha frecuencia no lo percibe la persona que tiene halitosis, por lo que pocas veces constituye un motivo de consulta, y sólo es apreciado por el clínico al momento de examinar al paciente por cualquier otra razón, o por los familiares cercanos con oportunidad de apreciar el síntoma.
HEMATEMESIS Constituye una emergencia médica frecuente y es un síntoma-signo en el cual existe expulsión de sangre por la boca, que se origina en las partes altas del Aparato Digestivo. Es necesario aclarar que en los casos en que se produce hemorragia en otras partes, como nariz o encías, se deglute y luego existe expulsión por la boca, no se considera Hematemesis sino sólo un vómito, de la sangre deglutida. Esta alteración puede ser consecutiva a laceraciones de la mucosa esofágica, cáncer ulcerado o várices sangrantes del esófago, gastritis aguda o hemorrágica, úlcera péptica, cáncer gástrico, duodenitis aguda o bien síntoma de irregularidad en la sangre como leucemia, púrpura trombocitopénica, hemofilia, etc. La expulsión puede ser de sangre fluida o con coágulos, con restos de alimentos o mezclada con el jugo Es conveniente diferenciarla de otro sangrado que se origina en los tejidos gástrico del estómago. broncopulmonares, que se expulsa también por la boca, pero acompañada de tos y que se le conoce como Hemoptisis. En este caso, la sangre es de color más brillante, mientras en la Hematemesis, la sangre es oscura. Al interrogar al(la) paciente, se trata de precisar los siguientes puntos:
Si la expulsión de sangre se acompaña de náusea o de tos.
Si existen restos de alimentos o espuma.
Si el color de la sangre expulsada es oscuro o rojo brillante.
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MELENA Se habla de este síntoma - signo, cuando a través del ano se expulsa material fétido, color negro o similar al petróleo o alquitrán, derivado de hemorragia en las partes altas del tubo digestivo. La sangre se vierte a la luz del intestino, siendo modificada y digerida, por la acción de diversas enzimas y fermentos del estómago, duodeno e intestinos, por lo que se elimina con color negrusco y aspecto de petróleo. Este concepto tampoco es absoluto, pues una hemorragia que se origina en el Colon, por ejemplo, puede ser retenida el tiempo suficiente como para que la sangre se modifique y adquiera el aspecto ya descrito. Por otro lado, puede presentarse después de una Hematemesis, derivada de várices esofágicas, gastritis, úlcera péptica, cáncer del esófago o del estómago, y también por trastornos hepáticos o hematológicos como deficiencia de Vitamina K, púrpura, leucemias, hemofilia o bien por obstrucción de vasos Mesentéricos, de la vena Esplénica o la vena Porta. Es necesario diferenciarla de las heces negruzcas que se originan por la ingesta de algunos medicamentos, en cuya composición interviene el carbón, bismuto, hierro o ratania, o bien con heces que contienen exceso de bilis o las deposiciones de la dispepsia de putrefacción, que hacen posible la confusión con una melena.
METEORISMO Se trata del aumento exagerado de gas en las asas intestinales a tal punto que distiende el abdomen, originando, al percutirlo, un ruido timpánico semejante al de un tambor. El malestar puede deberse a:
Aumento de los procesos de fermentación y putrefacción intestinales. Poco movimiento del intestino dificultando el tránsito de los gases hacia el recto (I/eo adinámico). Obstrucciones del intestino, de diversa etiología (I/eo mecánico) Deficiencias del ion Potasio, por lo que la fibra muscular del intestino no se contrae.
EI(la) paciente percibe una sensación de llenura e incomodidad por el ajuste de la ropa, sintiendo alivio pasajero cada vez que logra expulsar gases por el recto. En los niños es un hallazgo frecuente y fácil de detectar.
PIROSIS
Es la sensación de ardor que partiendo del estómago, asciende por el esófago hasta la faringe . Algunos pacientes la describen como una sensación de quemadura por detrás del esternón, que tarda algunos segundos para volver a presentarse posteriormente, de manera intermitente y repetitiva muy molesta. El alto contenido de ácido clorhídrico del jugo gástrico, así como la presencia de ondas antiperistálticas del duodeno, estómago o esófago, intervienen en su producción. Se presenta en casos de Esofagitis Péptica, Gastritis Hipertrófica y menos común en el cáncer del estómago o en la Gastritis atrófica.
PRURITO ANAL Es la picazón en el ano y regiones vecinas. La intensidad es variable y sus causas son múltiples, como irritaciones, hemorroides, flujos vaginales que se escurren a la región, oxiuriasis, etc. Se puede producir también por la acidez de las heces en las dispepsias fermentativas o bien por Candidiasis en pacientes diabéticos y niños con desnutrición.
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PSIALORREA Es la salida involuntaria de saliva, en forma casi continua, generalmente escurriéndose a través de las comisuras labiales. A veces se acompaña de disfagia y / o dolor bucal y puede originarse por procesos inflamatorios de la buco-faringe como Amigdalitis aguda, Estomatitis y Faringitis o bien por procesos que obstruyen la luz del tubo digestivo como la atresia esofágica, estrechez del esófago consecutiva a quemaduras químicas, tumores esofágicos, divertículos o cualquier masa en el mediastino, que comprima desde afuera la luz del esófago.
PUJO Se le da este nombre a la sensación de tener que hacer imperiosamente una fuerza, que aumenta la presión intra-abdominal, para poder evacuar el contenido de la ampolla rectal. Puede deberse a una irritación o inflamación de la mucosa rectal o del colon sigmoideo, tal como ocurre en casos de colitis amebiana, cáncer del recto o del colon, poliposis múltiple, colitis ulcerativa, divertículos del colon y otras causas, o en asociación con estreñimiento.
SED Sensación que impulsa a ingerir líquidos, particularmente agua. La exageración de este síntoma se le llama Polidipsia. Se presenta por pérdidas exageradas de líquidos orgánicos como aquellas que se producen por diarreas, vómitos, sudoración profusa, hemorragias externas o internas masivas. Se debe también a la acción osmótica de la glucosa en sangre como ocurre en pacientes diabéticos o por lesión del lóbulo posterior de la Hipófisis que determina insuficiencia de la hormona Antidiurética, así como pérdida excesiva de líquidos a través de los riñones (Diabetes insípida). Una perversión de la sed se conoce como Dipsomanía, o sea el deseo imperioso y morboso de ingerir líquidos, embriagantes o no.
TENESMO Síntoma difícil de evaluar porque implica la sensación de querer seguir evacuando el intestino, aún cuando la ampolla rectal ya está totalmente vacía. El clínico al interrogar puede formular la pregunta siguiente: El tenesmo se debe a la ¿Se queda sentado en el baño mucho rato, después de haber evacuado? producción de ondas peristálticas generadas en el colon sigmoideo, o regiones vecinas, o por la presencia de procesos inflamatorios como la colitis ulcerativa, amebiasis, diverticulitis, poliposis o cáncer del colon sigmoideo.
VÓMITO Es la expulsión violenta e involuntaria del contenido gástrico hacia el exterior precedido o no de náuseas. Al nivel digestivo las causas que lo originan son múltiples, desde afecciones en boca y faringe, hasta procesos patológicos del colon sigmoideo y del recto. La irritación de las mucosas, distensión de la cápsula del hígado, riñón y páncreas, procesos obstructivos del tubo digestivo, irritaciones del peritoneo, etc., son capaces de desencadenar el síntoma. En forma adicional, es necesario considerar otras causas, como inflamación de las Meninges, de la corteza cerebral, del bulbo raquídeo, procesos que aumentan la presión intracraneana (tumores, hemofilia, hemorragias, abscesos, fracturas, etc). Intoxicaciones endógenas como Acidosis, Uremia, procesos infecciosos o bien intoxicaciones exógenas por ipecacuana, tártaro emético, intolerancias alimenticias y por medicamentos.
Otros orígenes del vómito son las afecciones del oído interno, el vértigo de Meniére, excitaciones del Laberinto por el movimiento, o bien originadas en el riñón como Litiasis renal o Pielonefritis. Puede generarse también en el infarto del Miocardio, Insuficiencia Cardiaca, tos de la tuberculosis, de procesos asmáticos, o Tos Ferina, embarazo y afecciones pélvicas. Al interrogar sobre este síntoma, debe tratarse de determinar lo siguiente:
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Examen del abdomen
Características del vómito (volumen, color, aspecto, sabor, etc)
Frecuencia.
Horario (en el embarazo, el alcoholismo y afecciones de la vesícula biliar, suele ser matutino).
Pre-prandial (sugiere obstrucción del píloro).
Post-prandial (insinúa úlcera péptica o cáncer gástrico).
Volumen eliminado.
Este material puede contener residuos de alimentos, ser de carácter purulento, estar teñido de bilis, ser parte del contenido intestinal con olor fecaloideo o bien francamente sanguinolento.
EXAMEN DEL ABDOMEN. Se trata de una cavidad cerrada en la que se encuentran alojados múltiples órganos, lo cual hace valiosa toda la información obtenida al examinar esta región en forma adecuada. Se requiere que la persona se coloque acostada en decúbito supino, cómoda, totalmente relajada, con la cabeza apoyada en una almohada y en ocasiones sin ella, y las extremidades superiores a los lados del cuerpo. La camilla, de preferencia a 80 cm de alto, ubicada en un sitio con buena iluminación, preferible con luz natural, a una temperatura agradable y que no esté cerca de las paredes, para poder permitir la movilización del examinador, a los lados de la misma. EI(la) paciente se cubre con una sábana y al momento del examen se descubrirá el abdomen, manteniendo las demás regiones cubiertas, precaución que no debe olvidarse, particularmente con pacientes del sexo femenino. El examinador se colocará al 'lado derecho y sólo para algunas maniobras, se trasladará a los pies o al lado izquierdo del(la) paciente. En ocasiones se hace indispensable solicitar al(la) examinado(a), colocarse de pie, en decúbito lateral y en casos muy particulares, en posición genupectoral, o sea sobre las manos y rodillas. Dado que en la evaluación se hace mucho uso del sentido de la vista y del tacto, el instrumental necesario está reducido a una lámpara de mano, el estetoscopio y una cinta métrica. Los métodos clínicos disponibles para el examen del abdomen son: Inspección, Palpación, Percusión, Auscultación y Medición. En casos especiales, sobre todo para recién nacidos y niños pequeños se recurre a la Transiluminación y en otras ocasiones al Tacto Rectal.
Para "imaginaria", conveniente hospitalarios
efectuar una descripción adecuada de los hallazgos, se acostumbra dividir el abdomen de manera en regiones, limitadas por líneas también supuestas. Esta división se realiza de dos maneras y es que el clínico se familiarice con ellas, en vista de que tienen amplia difusión en los centros y en las descripciones de textos, revistas y publicaciones médicas.
DIVISiÓN POR CUADRANTES 1. Explique el examen a su paciente. 2. Pídale que adopte el decúbito supino y descubra el tórax y abdomen. 3. Con un lápiz dermográfico, trace una línea vertical que pase por la línea media del cuerpo. 4. Marque una línea horizontal al nivel del ombligo, entrecruzándola con la línea trazada antes. 5. Identifique los cuadrantes así delimitados. 6. Solicítele que se vista. 7. Interprete la Prueba: Nominación e identificación de los cuadrantes en el abdomen, para fines clínicos.
Examen del abdomen
Bajo esta división, se reconocen las regiones o Cuadrantes siguientes:
1. 2. 3. 4.
Superior Derecho Superior Izquierdo Inferior Derecho Inferior Izquierdo
DIVISiÓN POR REGIONES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Explique el examen a su paciente. Pídale que adopte el decúbito supino y descubra tórax y abdomen. Emplee un lápiz dermográfico y trace las líneas siguientes: Verticales: originadas en la parte media de las clavículas y que sobrepasen el liga mento inguinal correspondiente. Horizontales: a. Al nivel del borde inferior de ultimas costillas. b. Uniendo ambas crestas ilíacas. Identifique las regiones así delimitadas. Solicítele que se vista. Interprete la Prueba: Definir e identificar todas las regiones topográficas en el abdomen.
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De esta manera se limitan 9 regiones, o sean 3 superiores, 3 medias y 3 inferiores, de acuerdo a la fotografía que se aprecia arriba, las cuales se identifican con los nombres siguientes: Regiones superiores: Hipocondrios Derecho e Izquierdo, y Epigastrio al centro. Regiones medias: Flancos o Vacíos Derecho e Izquierdo, y el Mesogastrio al centro. Regiones inferiores: Fosas Ilíacas Derecha e Izquierda, y el Hipogastrio al centro.
El conocimiento de los órganos de cada área es importante para tener una guía sobre el sitio donde asientan los procesos patológicos, de manera que, como un recordatorio, podemos mencionar que en cada cuadrante, se encuentran las siguientes estructuras, así:
Cuadrante Superior Derecho:
-
Lóbulo derecho del hígado. Vesícula Biliar. Duodeno. Angulo Hepático del colon. Mitad derecha del colon Transverso. Riñón y Suprarrenal derechos. Algunas asas intestinales.
Cuadrante Superior Izquierdo:
-
Estómago. Lóbulo izquierdo del Hígado. Bazo. Angulo Esplénico del colon. Mitad izquierda del colon Transverso. Riñón y Suprarrenal izquierdos. Algunas asas intestinales.
Cuadrante Inferior Derecho:
-
Ciego y Apéndice cecal. Porción inferior del colon Ascendente. Uréter derecho. Mitad derecha de Vejiga y Recto. Trompa y ovario derechos (en la mujer). Mitad derecha del útero. Algunas asas intestinales.
Cuadrante Inferior Izquierdo:
-
Mitad inferior del colon Descendente. Colon Sigmoideo. Uréter izquierdo. Mitad izquierda de Vejiga y Recto. Trompa y ovario izquierdos (en la mujer). Mitad izquierda del útero. Algunas asas intestinales.
INSPECCiÓN DEL ABDOMEN Al utilizar este método clínico, el examinador se coloca al lado derecho del paciente y observa el contorno, forma, color de la piel, simetría y anormalidades del abdomen. En caso de necesidad, podrá colocarse al lado izquierdo, o cerca de los pies, para tener una mejor apreciación de todas estas características. Algunas veces las erupciones cutáneas papulares finas, sólo pueden apreciarse dirigiendo un haz de luz tangencial. De esta forma, también se detectan discretas irregularidades de la piel producidas por vasos sanguíneos
Examen del abdomen
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prominentes, ondas peristálticas de asas intestinales, leves prominencias y asimetrías discretas por masas intra abdominales.
CONTORNO Con relación a esta característica, normalmente se habla de Abdomen Plano, cuyo perfil visto desde uno de los lados, casi coincide con una línea recta imaginaria, denominada Línea Xifopubiana, trazada desde el Apéndice Xifoides del esternón, hasta el Pubis. En realidad, este trazo no corresponde a una línea recta, sino más bien se encuentra muy cerca de una "S" itálica, con una leve depresión epigástrica y una discreta prominencia en el hipogastrio. Al evaluar el abdomen por uno de sus lados y observar que la silueta y el perfil abdominal sobrepasa esta línea Xifopubiana, se habla entonces de un Abdomen Prominente o Distendido. Puede originarse por varias condiciones como el embarazo, obesidad, exceso de gases intestinales, líquido ascítico, obstrucción intestinal, masas tumorales, quistes gigantes y algunas otras más raras como el neumoperitoneo (gas libre en la cavidad peritoneal secundaria a perforación intestinal), edema masivo de la pared abdominal o enfisema subcutáneo. Por el contrario, si se observa el perFil, por debajo de la línea Xifopubiana, se le llama entonces Abdomen Excavado o en Batea, que se observa con más frecuencia en pacientes flacos, desnutridos, deshidratados, caquécticos por cáncer, por tuberculosis y generalmente en todas las enfermedades crónicas que consumen al paciente, llamadas enfermedades consuntivas. En niños pequeños y recién nacidos, que presentan entidades como la Hipertrofia Congénita del píloro, las hernias diafragmáticas, atresias esofágicas o de las porciones altas del intestino delgado, puede observarse el abdomen Excavado, por la desnutrición y deshidratación que se provoca en estas entidades clínicas.
FORMA Varía de acuerdo a diferentes condiciones. El niño lactante, acostado en decúbito supino, presenta una forma abdominal ligeramente prominente hacia los lados. Estos niños se observan "panzoncitos" aún en condiciones normales. El embarazo también produce deformidad no sólo hacia delante originando un abdomen prominente, sino también hacia los lados, deformidad que va cambiando conforme avanza el desarrollo del feto. El líquido ascítico en la cavidad peritoneal, más visible con el paciente acostado, produce una deformidad que se conoce como "Abdomen en batracio". Semejante aspecto puede ser producido también por el edema generalizado, que infiltra la pared abdominal en forma exagerada. Adicional a los hallazgos anteriores, en el abdomen pueden observarse: ~ ~ ~ ~ ~
Movimientos respiratorios (más acentuados en el hombre que en la mujer).
Latidos rítmicos de la arteria Aorta Abdominal en personas flacas y desnutridas.
Movimientos fetales activos, en un embarazo mayor de 5 meses.
Hernias de la línea media (Epigástrica o Umbilical).
Hernias inguinales o incisionales (post-operatorias).
COLOR DE LA PIEL Pueden presentarse alteraciones localizadas o generalizadas como los Nevus pigmentados de diferentes formas y tamaños, frecuentes en la pared abdominal. El Signo de Cullen que consiste en una coloración azul o violácea en la vecindad del ombligo, que aparece en casos de hemorragia intra-abdominal. Una coloración semejante, en el hipogastrio, se presenta en los casos de peritonitis en el recién nacido.
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Los abscesos hepáticos o de la pared abdominal producen una coloración enrojecida y localizada al sitio de la lesión. Manchas melanodérmicas oscuras se observan con frecuencia en casos de Cirrosis Hepática, en la Hemocromatosis y en la Enfermedad de Addison. También es posible encontrar cambios de color por procesos originados en otros sitios: Ictericia, cianosis, palidez de la anemia, petequias (pequeños puntos enrojecidos), púrpura trombocitopénica, hematomas o equimosis en casos de Hemofilia y Leucemias, etc. Puede ser asiento en forma adicional, de exantemas como el Sarampión, Varicela, Rubéola, Escarlatina o bien los eritemas de reacciones alérgicas, acompañadas o no de reacción papular, roséolas de la fiebre tifoidea y otras.
SIMETRíA Normalmente no debe existir ninguna diferencia en la apariencia de la mitad derecha y la izquierda del abdomen. La zona que señala el límite y unión de ambas mitades y del ombligo, se encuentra situada en la línea media. Las desviaciones de estas estructuras, los contornos irregulares en uno de los lados, el perfil alterado a la derecha o a la izquierda, provocan asimetría del abdomen. Por lo general, la asimetría se debe a masas intra-abdominales, quistes, crecimiento de órganos internos. El cáncer del estómago, del colon, las metástasis en el hígado, la carcinomatosis peritoneal, quistes del mesenterio o del ovario, pseudoquistes del páncreas, hidronefrosis, abscesos hepáticos, hernias inguinales, epigástricas o incisionales, crecimiento del bazo (Esplenomegalia) o del hígado (Hepatomegalia), suelen provocar diferentes tipos de asimetría.
OTRAS ANORMALIDADES. Es posible detectar otras características a través de la Inspección. Las cicatrices antiguas o recientes, traumáticas o quirúrgicas, queloides o atróficas, regulares o irregulares, nos aclaran los Antecedentes Personales. El aparecimiento de circulación venosa complementaria en la pared 'abdominal, cuya máxima expresión es la llamada "Cabeza de medusa", alrededor del ombligo, sugiere bloqueo de la circulación sanguínea del hígado, en casos de Cirrosis, Trombosis de la vena Porta, Pileflebitis o masas que comprimen dicha vena. Otras veces, el sistema que se obstruye es el de las Venas Cavas, Superior o Inferior, en cuyo caso se establecen otras vías que generan la llamada circulación complementaria. En pacientes delgados(as) o con poco tejido adiposo, es posible observar el movimiento peristáltico de las asas intestinales, de izquierda a derecha, en presencia de obstrucción intestinal o procesos inflamatorios como las Gastroenteritis Agudas. Suele observarse también en la Hipertrofia del píloro, condición poco frecuente en los recién nacidos y lactantes. Es común el hallazgo de las llamadas Estrías atróficas, causadas por ruptura de las fibras elásticas de la dermis. Rosadas al principio y de color blanco nacarado después, al nivel de los flancos y las fosas ilíacas, son producidas por obesidad, embarazos, líquido ascítico o Sindrome de Cushing. El borramiento del ombligo, o aun la presencia de una hernia en ese sitio, es frecuente durante el embarazo, cirrosis hepática acompañada de ascitis, hipotiroidismo, síndrome de Down y algunas otras entidades. Es necesario observar la distribución del vello pubiano que determina si corresponde al sexo de la persona. En los hombres adopta la forma de rombo, distribuyéndose a los lados de la línea media y llegando desde el pubis al ombligo, mientras que en la mujer, el vello pubiano presenta configuración triangular, con base superior a escasos centímetros encima del pubis. La distribución inversa indica alteraciones hormonales de las gónadas, como el caso de testículo feminizante o de ovario masculinizante, o alteraciones cromosómicas como el Síndrome de Klinefelter o los hombres con Cromosomas Sexuales XX. El aparecimiento prematuro de las características sexuales secundarias, se conoce como Pubertad precoz; se acompaña de otros signos sexuales secundarios en la etapa de la niñez, como el crecimiento de las glándulas mamarias en la mujer y de genitales externos en el varón, presencia de vello pubiano, vello axilar, conducta sexual específica en cada sexo.
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En resumen, durante la Inspección del abdomen, proceda de la siguiente forma:
1. Explique el examen a su paciente. 2. Pídale que adopte el decúbito dorsal y que descubra el tórax y abdomen. Siéntese a su lado derecho. 3. Examine en la piel, el color, aspecto, pilificación, presencia de asimetrías, prominencias o cicatrices y situación del ombligo. 4. Determine la forma, simetría y volumen del abdomen. 5. Note la movilidad de la región durante la respiración. 6. Advierta la presencia de peristaltismo intestinal o pulsaciones arteriales que sean visi bles. 7. Solicite que trate de sentarse, sin ayuda de las manos y repita la observación en ese preciso momento. Observe prominencias. 8. En presencia de lesiones, describa: localización, tamaño y configuración. 9. Solicite que se vista. 10. Interprete la Prueba: Determinar todos los datos que se pueden obtener con la inspec ción del abdomen.
PALPACiÓN DEL ABDOMEN Es el método en el cual no se espera que dos clínicos sigan el mismo orden o sistema idéntico, dado que, cada uno de ellos seguirá su propio proceder y método, en el examen del abdomen. Sea cual sea, es necesario no olvidar ningún detalle y obtener la mayor cantidad de datos durante la exploración. Algunas normas generales previas a la práctica del examen por Palpación del abdomen, comprenden lo siguiente:
~
~ ~
Las manos del examinador deben estar tibias. Para alcanzar temperatura agradable, deben frotarse entre sí y evitar que el frío produzca contracturas de la pared abdominal. Los codos del examinador deben permanecer más altos que el área a examinar, de ma nera que el brazo y el antebrazo formen un ángulo obtuso. Procurar que la tranquilidad y relajación del examinado sean adecuadas y suficientes, para obtener la mejor colaboración, sobre todo en personas que son quisquillosas.
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Examen del abdomen
PALPACiÓN UNIMANUAL Algunos procedimientos generales que pueden utilizarse para la Palpación Unimanual del abdomen y obtener mejor apreciación de datos, son los siguientes: • Colocar la superficie palmar de la mano (incluyendo los dedos) en forma directa o ligeramente oblicua, sobre el área a examinar. • Percibir con los 4 últimos dedos, que permanecen unidos y ligeramente flexionados. • Ejercer sólo la presión suficiente para apreciar el dato que se busca. Realizar 3 ó 4 movimientos circulares sobre el área a examinar, previo el desplazamiento a otro sitio. • Despegar la mano que palpa, antes de evaluar otra parte del abdomen. • Colocar la mano en posición paralela al eje mayor de la región. Principiar el examen en un sitio distante al lugar referido como área de dolor. Seguir un orden Palpatorio, en el sentido de las agujas del reloj, para no omitir el examen de los cuatro cuadrantes. Específicamente, al explorar el abdomen mediante la Palpación, proceda de la siguiente manera:
EXAMEN DEL ABDOMEN POR PALPACiÓN
1. Explique el examen a su paciente. 2. Pídale que adopte el decúbito dorsal, con la cabeza ligeramente elevada y las ro dillas en semiflexión. 3. Solicítele que se descubra el abdomen y respire en forma supeñicial. Colóquese a la derecha. 4. Sitúe la palma de la mano con los dedos juntos en ligera flexión, paralela al eje mayor de la región. 5. Palpe en forma supeñiciallos cuadrantes abdominales, con 3 ó 4 presiones por sitio y movimientos circulares. 6. Aprecie la resistencia de la pared abdominal. 7. Solicite la ejecución de inspiraciones enérgicas y profundice la palpación abdominal en dichos momentos. 8. Si descubre aumento en el tamaño de los órganos, anote la forma, volumen, sensibilidad, consistencia y movilidad. 9. Solicítele que se vista. 10. Interprete la Prueba: Determinación del estado de los órganos intraabdominales, con sus características, mediante la Palpación de los diferentes cuadrantes.
La Palpación Unimanual es un método que permite obtener mucha información acerca del estado anatomo patológico de los diferentes órganos que en el abdomen, son accesibles al método. Debe limitarse la presión ejercida sobre cada región para no provocar incomodidades al(la) paciente. Por anticipado, se asume que los conocimientos de la Anatomía Topográfica del abdomen son suficientes, como para que el(la) estudiante vaya imaginando la situación y el tamaño de cada uno de los órganos, cuando se están palpando los cuadrantes o las regiones abdominales.
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Palpación Unimanual. Pasos del 4 al 6
PALPACiÓN BIMANUAL Para apreciar otras características de regiones u órganos profundos, es conveniente aumentar la presión sobre el lugar que se va a examinar. En ocasiones el clínico coloca una mano sobre la otra, para vencer con gentileza , la resistencia de un abdomen distendido, contracturado ó quisquilloso. Otra manera de utilizarse la Palpación Bimanual , suele ser apoyando el borde cubital o la parte palmar de una mano en uno de los lados, con la que se ejerce presión y contención, mientras la otra mano percibe las propiedades de órganos o masas que se localizan entre ellas. La palpación Bimanual es útil también cuando se desee detectar crecimiento de riñones o masas retroperitoneales . En este caso, se coloca una mano en la región lumbar ("mano posterior") y otra en el abdomen ("mano anterior") como intentando el contacto de ambas manos . Esta técnica se amplía y se explica con más detalle, en el Examen Renal. Al poner en juego la Palpación Bimanual, proceda de la siguiente manera:
1. Explique el examen a su paciente. 2. Pida que adopte el decúbito dorsal, con la cabeza ligeramente elevada y las rodi llas en semiflexión. 3. Solicítele que descubra el abdomen y ejecute inspiraciones profundas. Colóquese a su lado derecho. 4. Sitúe una mano sobre la otra y examine, con el movimiento simultáneo de ambas. 5. Palpe cada cuadrante, en forma profunda y uniforme, aprovechando el acto ins
piratorio del(la) paciente.
6. Coloque una mano en la región lumbar y realice movimientos con sus dedos;
perciba estos movimientos con la otra mano situada en el abdomen.
7. Si descubre aumento en el tamaño de los órganos, anote forma, volumen, sensibi bilidad, consistencia y movilidad. 8. Solicítele que se vista. 9. Interprete la Prueba: Apreciación de otras características de los órganos profun dos del abdomen, mediante el uso de ambas manos.
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Palpación Bimanual. Paso 4.
Palpación Bimanual. Paso 6.
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO PALPACiÓN DEL HíGADO. Esta glándula puede ser el asiento de múltiples procesos patológicos o enfermedades de otros sitios, por lo que sus cambios anatómicos tienen importancia capital y es esta técnica la que más datos aporta en la exploración. Es posible percibir su regularidad, contorno, aumento de volumen, aumento de sensibilidad, superficie que contacta con la pared abdominal, presencia de masas y otras características que deberán ser descritas en forma minuciosa, con la utilización de los métodos uni o bimanual. En el examen Unimanual del hígado, proceda de la siguiente manera:
1. Explíquele el examen a su paciente. 2. Pídale que se coloque en decúbito dorsal, con la cabeza ligeramente elevada y las rodillas en semiflexión. 3. Solicítele que descubra el abdomen y respire superficialmente. Entibie sus manos y colóquese a la derecha del (la) paciente. 4. Sitúe la palma de la mano con los dedos juntos en dirección a la cabeza, en ligera flexión, en el lado derecho del ombligo. 5. Palpe desde este nivel con 3 a 4 presiones por sitio y avance al encuentro del
borde hepático, dirigiéndose hacia arriba.
6. Continúe la palpación mientras el (la) paciente realiza inspiraciones profundas. 7. Si descubre aumento del órgano, mida la distancia entre el reborde costal y el borde hepático, al nivel de la línea medio clavicular. 8. Solicite que se vista. 9. Interprete la Prueba: Determinación de las características del hígado, aumento de volumen, de sensibilidad, de la superficie, por el método de Palpación Unimanual.
Examen del abdomen
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Palpación del higado. Paso 4.
Esta evaluación también puede realizarse colocando la mano diestra debajo del -reborde costal derecho. Se le pide al(la) paciente que respire con profundidad, mientras la mano se coloca en varios puntos. Con esta acción se consigue que la víscera descienda y entonces se percibe el deslizamiento del borde anterior del hígado bajo el pulpejo de los dedos. En la Palpación Bimanual del hígado, se utiliza el llamado "Método del Enganche", con dos variantes : A: Con las manos en movimiento:
1. Explique el examen a su paciente. 2. Pídale que se coloque en decúbito dorsal, con la cabeza ligeramente elevada y las ro dillas en semiflexión. 3. Solicítele que descubra el abdomen y respire superficialmente. Colóquese junto al hombro derecho del paciente. Entibie sus manos 4. Junte sus manos, con los dedos flexionados en forma de gancho y colóquelos a partir de la fosa ilíaca derecha. 5. Presione y deslice lentamente sus manos, hacia el reborde costal esperando que el borde hepático, se "enganche" en los dedos del examinador 6. Si descubre aumento del órgano, mida la distancia entre el reborde costal y el borde hepático, en la línea medio clavicular. 7. Solicítele que se vista. 8. Interprete la Prueba: Determinación de las características del hígado, buscando aumen tos de tamaño, de consistencia, de sensibilidad, por medio del método bimanual del "enganche" .
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Examen del abdomen
Palción Bimanual. Paso 3.
Método del "enganche". Paso 4.
B: Con las manos fijas:
1. Explique el examen a su paciente. 2. Pídale que se coloque en decúbito dorsal, con la cabeza ligeramente elevada y las rodillas en semiflexión. Sitúese junto al hombro derecho del(la) paciente. 3. Solicite que descubra el abdomen y que respire superficialmente. Entibie sus manos. 4. Junte sus manos con los dedos flexionados en forma de gancho, por debajo del re borde costal derecho. 5. Presione la pared abdominal y solicite al(la) paciente que efectúe inspiraciones profundas. 6. Si descubre aumento del órgano, mida la distancia entre el reborde costal y el borde hepático, al nivel de la línea Medio Clavicular. 7. Solicítele que se vista. 8. Interprete la Prueba: Determinación de aumentos en el volumen del hígado mediante la Palpación Bimanual y método "del enganche".
Palpación Bimanual. Pasos 4 y 5.
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Al nivel de la línea Medio Clavicular derecha, lo usual es encontrar que el borde anterior del hígado coincida con el reborde costal o que sobresalga escasamente uno o dos centímetros. En el epigastrio es posible que se supere esta cifra, por la situación del ángulo costal y aún ser considerado como normal. En niños es factible el hallazgo de una glándula que rebasa el reborde costal de 4 a 5 centímetros, sin que esto constituya un dato anormal. El aumento en el tamaño del órgano por arriba de estos valores, es considerado patológico y recibe el nombre de HEPATOMEGALlA cuyo estudio constituye un capítulo muy importante de la patología clínica, ya que sus causas son numerosas y variadas. El clínico debe estar seguro del crecimiento real del hígado pues existen situaciones que desorientan y hacen pensar en un aumento de la glándula, sin que exista, como el caso de palpar metámeras del músculo Recto Anterior del Abdomen, que se encuentran contraídas. El Derrame Pleural derecho, puede descender al hígado, poniéndolo más accesible, sin que esto signifique un crecimiento verdadero. Otras situaciones son el cáncer del estómago, del colon, engrosamiento del epiplón y otras condiciones más. Algunas veces es necesario dibujar con un lápiz dermográfico, el trayecto que sigue el borde hepático, para determinar la regularidad y dirección en el hipocondrio y epigastrio. Cualquier dato anormal debe ser registrado con sus características como tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, regularidad de la superficie, movilidad, pulsaciones, masas, y otras anormalidades detectadas. En el Cuadrante Superior Derecho, es necesario particularizar en el examen de la vesícula biliar. En situaciones normales no es palpable, excepto al distenderse por cálculos que obstruyen el conducto Cístico o cualquier otra causa de naturaleza inflamatoria, caso en el cual se percibe como una pequeña masa piriforme, lisa, elástica y renitente, que se desliza de los dedos que palpan. Si se sospecha fuertemente una patología en ella, se recurre a métodos más específicos sobre los que destaca el colocar al enfermo en posición de Trendelenburg, en la cual la cabeza y los hombros se sitúan más bajos que la cadera y miembros inferiores. En esa posición, la vesícula se acerca a la pared abdominal haciéndose más accesible al examen. De todas formas, la Palpación debe ser suave ya que estando enferma la vesícula, por lo general es dolorosa y frágil. En su descripción, el clínico deberá consignar si es o no sensible a la palpación, dato que es de gran valor pues un órgano sano no duele.
Escriba a continuación, los pasos que sigue el clínico para practicar la Palpación Unimanual del Abdomen:
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8.
304
Examen del abdomen
Escriba seguidamente, cinco consideraciones que toma en cuenta el clínico, para efectuar la Palpación Abdominal:
1. _______________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________
5.
Observe con atención el contorno abdominal de la fotografía a la derecha y asigne el nombre correspondiente de acuerdo a la descripción de la página 295.
La Palpación abdominal permitió al clínico obtener los contornos del hígado tal como se marcan en la fotografía a la derecha . Indique si existe normalidad o anormalidad en el tamaño de esta víscera y el nombre que le asignaría.
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Observe la fotografía a la derecha e indique si la técnica de Palpación que se emplea para el examen del cuadrante superior derecho del abdomen, estaría de acuerdo a las instrucciones estudiadas.
CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO El examen de esta región se hace principalmente para evaluar el Bazo, glándula maciza que pertenece al Sistema Reticulo-Endotelial, localizado en la parte alta y extrema izquierda del abdomen, situación que lo coloca por debajo de la parrilla costal, detrás del estómago. Oculto por estas formaciones anatómicas, normalmente no se percibe, y únicamente se detecta cuando bajo condiciones patológicas, aumenta más de dos veces su tamaño, por debajo de las últimas costillas, con crecimiento que sigue una dirección hacia el ombligo, que se acompañan de otros síntomas, generales o específicos. Sin embargo, en los niños pequeños y lactantes, es posible palpar el polo inferior del bazo, aún dentro de condiciones normales, en una proporción que según algunos autores, alcanza hasta el 5 % de todos los niños sanos. Es posible percibirlo en los casos raros de Ptosis del bazo ("caído"), o cuando existe un derrame pleural del lado izquierdo, el cual desplaza hacia abajo al diafragma y al bazo. En estos y otros casos, se percibe el órgano sin que exista una patología específica. Para examinarlo, actúe de la siguiente manera:
1. Explíquele el examen a su paciente. 2. Pídale que se coloque en decúbito dorsal, con la cabeza ligeramente elevada y las rodi llas en semiflexión. 3. Solicítele que descubra su abdomen y respire superficialmente. Sitúese junto al hombro derecho del (la) paciente y usted entibie sus manos. 4. Coloque la mano izquierda en las últimas costillas izquierdas. 5. Palpe profundamente, con la punta de los dedos derechos, por debajo de las costillas. 6. Presione con gentileza la pared abdominal y solicítele realizar inspiraciones profundas. 7. Si percibe el polo inferior del bazo, clasifique su tamaño de acuerdo a la Escala de Bayd, que se describe en la siguiente página. 8. Solicite que se vista. 9. Interprete la Prueba: Evaluación del Bazo en el cuadrante superior izquierdo del abdo men, mediante la Palpación.
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Examen del abdomen
Palpación del bazo. Pasos del 4 al 6.
Si se sospecha crecimiento del bazo, puede utilizarse además, la posición diagonal de Schuster. En ella el clínico se coloca al lado izquierdo y usa el procedimiento "del enganche", similar al utilizado para el examen del hígado: Dedos flexionados debajo del reborde costal del(la) examinado(a), quien ejecuta movimientos respiratorios profundos, lo cual permite la percepción de un suave choque en la punta de los dedos, cuando el bazo se encuentra aumentado de tamaño. Otra variante consiste en utilizar ambas manos, uniendo los dedos índices, colocándolas en la mitad izquierda del abdomen y moviéndolas desde el ombligo hacia arriba y afuera, "saliendo al encuentro" del bazo en cada inspiración. Aunque de poco uso, debe mencionarse la palpación de Eppinger, en la cual, el(la) paciente se encuentra de pie y el clínico se coloca detrás con sus manos en el abdomen, en el cuadrante superior izquierdo, tratando de palpar la glándula debajo del reborde costal. Cuando se determina el aumento de tamaño del bazo, se habla entonces de ESPLENOMEGALlA. Ante esa situación, habrá que realizar la descripción de las características como tamaño, forma, movilidad, superficie, consistencia, sensibilidad, etc. Para fines de apreciaciones clínicas objetivas, es necesario utilizar la "Escala de BAYO" que toma en cuenta el reborde costal y el ombligo como puntos de referencia. Así, el bazo puede encontrarse en alguno de los siguientes grados:
ESCALA DE BAYO para determinar el tamaño del bazo. Grado O:
No palpable (normal).
Grado 1:
Palpable sólo en su polo inferior.
Grado 11: El bazo no supera el punto medio de la línea entre el reborde costal y el ombligo. Grado 111: El bazo no supera el ombligo o la línea media. Grado IV: Sobrepasa el ombligo y también la línea media del abdomen.
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Esplenomegalia Grado O Grado Grado 11 Grado 111 Grado IV
Con relación a la forma del bazo, se menciona la irregularidad de su borde anterior y hasta el borramiento de la escotadura anatómica normal, dependiendo del proceso responsable del crecimiento de la glándula. La Fiebre Tiroidea, por ejemplo, puede producir Esplenomegalia con una víscera muy blanda, friable, frágil y dolorosa. En cambio la Cirrosis Hepática o el Paludismo Crónico, producen un bazo grande, de consistencia dura, la mayor parte de las veces indoloro. Dada su fijación y su contacto con el Diafragma, el bazo es muy movible en sentido vertical y particularmente en el horizontal con las maniobras del clínico. Este desplazamiento se pierde en casos de adherencias a los sitios vecinos, parálisis diafragmática o crecimiento exagerado del órgano. Al palparse, se valora la superficie, la cual es lisa. En casos de quistes, abscesos y tumores, se palpa irregular y con abolladuras. En ocasiones el procedimiento provoca dolor, debido a la distensión de la cápsula esplénica, por el crecimiento o la presencia de procesos inflamatorios como abscesos o Periesplenitis de diversas causas. A veces es posible detectar pulsaciones, sincrónicas con la sístole del corazón, como sucede con los aneurismas de la arteria Esplénica, en la Insuficiencia Aórtica Severa o la hipertrofia importante del ventrículo izquierdo. Es necesario no confundir el crecimiento del bazo, con alteraciones de otros órganos vecinos como tumores del riñón izquierdo, cáncer del estómago o del ángulo esplénico del colon, del páncreas o de glándulas suprarrenales y en raras ocasiones del ovario, hematomas por ruptura de aneurismas o bien acumulación de heces endurecidas en el ángulo esplénico del colon. En la parte profunda, el Cuadrante Superior Izquierdo es el área donde se palpa el páncreas y el riñón izquierdo, cuando estos órganos presentan estados patológicos, ya que normalmente no se detectan con la palpación.
CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO En el Cuadrante Inferior Izquierdo se detecta el músculo Psoas Ilíaco y el Colon Sigmoideo. En la exploración del primero de ellos, el(la) paciente debe flexionar y elevar el muslo izquierdo para contraer el músculo Psoas Ilíaco. Luego el clínico principia la palpación cerca del ombligo y la dirige hacia la espina ilíaca antero-superior izquierda, hasta notar en lo profundo, el cambio súbito de consistencia, por la contracción de dicho músculo, relacionada con lo blando de las asas intestinales. Se palpa luego el Colon Sigmoideo apreciando la dirección y movilidad. Cuando esta maniobra es dolorosa, se habla del Signo de la "cuerda cólica", hallazgo frecuente en procesos inflamatorios como los producidos por Amebiasis, Colitis Ulcerativa, Colon irritable, Poliposis, diverticulosis y otras. En esta región también es posible encontrar la vejiga distendida, un útero grávido, abscesos de la pared o bien tumores y quistes que se originan en el colon, ovario, útero, y menos frecuente del riñón o de ganglios linfáticos retroperitoneales.
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CUADRANTE INFERIOR DERECHO.
Aquí en esta región se encuentra el ciego, el apéndice, el ovario y trompa de Falopio derechos, asas intestinales, uréter, músculo Psoas ilíaco derecho y otras estructuras. La evaluación del Psoas en este lado se realiza en forma similar a la descripción efectuada para el examen del lado izquierdo y en el caso del examen del ciego, se recurre a maniobras uni o bimanuales. Con la palpación unimanual, los dedos de la mano derecha se deslizan para detectar el ciego. La otra mano comprime la pared, cerca del ombligo, por intermedio del pulgar y la eminencia Tenar, a fin de vencer la resistencia y acercar el órgano que se encuentra recostado sobre la superficie ósea del Ilíaco. Con el método bimanual, las manos se colocan con las palmas hacia abajo, en contacto los dedos índices y el resto flexionados a manera de "garra", haciéndose accesible el ciego, más grueso que un asa de Intestino Delgado, de consistencia elástica, que con frecuencia pasa desapercibido. A veces es posible palpar el Colon Ascendente, por lo menos en su parte inferior y reparar en una vejiga distendida, un útero grávido o aumentado de tamaño, etc.
SIGNOS DE LA PALPACiÓN ABDOMINAL En ocasiones, la patología de un órgano da lugar a que la palpación cuidadosa muestre al clínico, signos útiles para determinar anticipadamente una enfermedad, orientando de manera adecuada, el diagnóstico. A continuación se hará una revisión de algunos de estos signos detectables mediante la Palpación.
SIGNO DE LA HIPERESTESIA CUTÁNEA. Consiste en la provocación de dolor, por exceso de sensibilidad, al pellizcamiento gentil del sitio en donde subyace un órgano enfermo. Se utilizan los dedos pulgar e índice, formando con ellos, una "pinza" y entre esta "pinza", se toma un plíegue de la píel del abdomen del(la) paciente y se realiza un deslizamiento alternante con los dedos. La respuesta dolorosa se debe a irritación de terminaciones nerviosas del órgano enfermo, que al conducir el estímulo hacia la médula espinal, se unen con la raíz del segmento metamérico que inerva la piel por encima de la víscera afectada. A veces la hipersensibilidad es tan acentuada, que incluso rozar levemente los tegumentos es suficiente para provocar el dolor o la molestia. Suele manifestarse en casos de Colecistitis, Apendicitis Aguda, Pancreatitis, Peritonitis de cualquier naturaleza y otras.
SIGNO DE MURPHY Es útil para investigar dolor en la vesícula biliar, en presencia de procesos inflamatorios con o sin cálculos en su interior. Este Signo se comprueba con el(la) paciente en decúbito dorsal. El clínico une sus pulgares y los coloca abajo del reborde costal derecho, al nivel del borde externo del músculo Recto Anterior del Abdomen. Luego comprime este sitio y solicita al (la) paciente efectuar inspiraciones profundas, maniobras que permiten el acercamiento y luego el contacto, de la vesícula biliar con los dedos del examinador. Ante los procesos inflamatorios de la vesícula, el estímulo del contacto de este órgano con los dedos pulgares del clínico, provoca dolor agudo que obliga al paciente a suprimir la inspiración a la mitad de su recorrido. Se dice entonces que el Signo de Murphy es Positivo.
SIGNO DEL TÉMPANO Se hace evidente cuando existe líquido ascítico en la cavidad peritoneal y se sospecha aumento en el tamaño del hígado. El examinador produce movimientos de compresión breves y relativamente bruscos de la pared abdominal, en el cuadrante superior derecho, dejando que los dedos continúen la presión por algunos segundos. Si el hígado está aumentado, se percibe en los dedos, un choque de retorno, provocado por el hígado que regresa a su posición habitual, similar a la inmersión de un trozo de hielo en agua, que al soltarse vuelve a flotar. Es característico de la Cirrosis Hepática, con ascitis y hepatomegalia acompañante.
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SIGNO DE IRRITACiÓN PERITONEAL Cualquier proceso que irrite el Peritoneo y ocasione reacción inflamatoria localizada o generalizada, recibe el nombre de Peritonitis. Las enfermedades que la producen SOI1 múltiples, pero las manifestaciones clínicas y semiológicas son muy semejantes. Por la gravedad del proceso, el paciente suele estar acostado e inmóvil porque el dolor se acentúa con los movimientos. En el sitio del dolor, se ejerce una presión sostenida con tres o cuatro dedos y en un momento determinado, se suelta esta presión de manera súbita. En ese instante en que se suelta la presión, el paciente acusa un agudo e intenso dolor manifestando quejido, una mueca de sufrimiento o algún movimiento de defensa. En casos de irritación peritoneal generalizada, la contractura muscular se hace tan intensa, que dificulta la palpación y se tiene la sensación de palpar en la pared abdominal, una pieza de madera, por lo que se reconoce como "vientre en tabla", por el endurecimiento percibido. Este dato de endurecimiento abdominal también se denomina "Signo de BLOOMBERG".
SIGNO DE ROVSING Se investiga particularmente en procesos inflamatorios localizados al nivel del Ciego (Tiflitis) o del Apéndice Vermicular (Apendicitis aguda). El clínico ejerce presión en la fosa ilíaca izquierda y el(la) paciente manifiesta dolor en la fosa ilíaca derecha, ocasionado por el flujo retrógrado de gases contenidos en el Colon.
SIGNO DE LA ONDA LíQUIDA En ocasiones el clínico titubea acerca de la naturaleza de un abdomen distendido y se pregunta si existe líquido en el interior del mismo. Recurre entonces a combinar maniobras de Palp,ación y Percusión, para esclarecer esta interrogante. Para ello se coloca toda la superficie palmar de la mano en uno de los flancos abdominales, mientras que con la otra se ejecutan pequeños golpes percutorios en el flanco opuesto. La mano que percute provoca ondas de líquido que son percibidas por la otra mano, como impulsos en el sitio de Palpación. Ante la posibilidad de que el impulso se transmita a través de la pared y no por intermedio de la masa líquida alojada en la cavidad abdominal, se solicita a un ayudante o al propio paciente, que coloque el borde cubital de una mano, sobre la línea media del abdomen al nivel del ombligo, mientras el clínico realiza las maniobras antes descritas.
SIGNO DE ALVARADO Se trata de una fina crepitación, de pequeña burbuja, similar a lo percibido en el enfisema subcutáneo, que se siente durante la palpación profunda, particularmente en el marco colónico, permitiendo al clínico formular el diagnóstico probable de Amebiasis Intestinal, con o sin síntomas, al momento del examen. Puede ser cambiante, de manera que con frecuencia ya no se le vuelve a encontrar para reconfirmarlo, sino que se nota en otro sitio, o bien habrá que esperar de 5 a 10 minutos para detectarlo de nuevo. Se propone que el mecanismo de producción es debido a la afectación del plano submucoso del colon, por los trofozoítos amebianos, que erosionan la mucosa y producen las ulceraciones típicas en "botón de camisa". Estas lesiones se unen entre sí, en el plano submucoso, en donde por la presencia de bacterias anaeróbicas (formadoras de gas), se propaga el fenómeno. La palpación desplaza las burbujas de gas y da origen a la sensación de crepitación.
PUNTOS ABDOMINALES Existen múltiples sitios que se investigan en la pared abdominal, relacionados con la incitación del dolor, que de manera gentil provocará el clínico, ante la presencia de inflamación de los órganos subyacentes. Se provoca presión con la punta de uno o dos dedos, por lo general, el índice y / o el Medio, en sitios determinados de la pared abdominal, de manera firme pero gentil, con lo que se provoca dolor en ese sitio. Los puntos abdominales más conocidos en clínica, se revisan a continuación.
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PUNTO CíSTICO Se localiza en el reborde costal derecho, al nivel del borde externo del músculo Recto Anterior del Abdomen. La presencia de dolor en este sitio significa un proceso inflamatorio de la vesícula biliar.
PUNTO SOLAR DE MATHIEWS Se le encuentra ligeramente a la derecha de la línea media y sobre el trayecto de la línea que une los rebordes inferiores de las costillas. Corresponde a la proyección del Tronco Celíaco y demuestra la hiperestesia del Plexo Solar, por lo que el dolor puede ser provocado por una úlcera péptica activa, cáncer del estómago, pancreatitis crónica y otros.
PUNTO DE Me. BURNEY Se determina su ubicación en la fosa ilíaca derecha, en el sitio donde se une el tercio externo con los dos tercios internos de una línea imaginaria que se traza desde el ombligo hasta la espina ilíaca anterosuperior. El dolor en este lugar insinúa Apendicitis Aguda, Tiflitis, distensión del ciego, etc.
PUNTO DE LANZ Para localizar este punto, se traza una línea horizontal imaginaria uniendo las dos espinas ilíacas anterosuperiores derecha e izquierda. Luego se determinan los puntos derecho e izquierdo aproximadamente al nivel de la unión del tercio medio de la línea, con los tercios externos de dicha línea horizontal respectivamente. Cuando la compresión del punto respectivo provoca dolor, sugiere alteraciones de las Trompas de Falopio y/o de ovarios en el lado correspondiente.
De acuerdo a las descripciones efectuadas, coloque el nombre de los puntos que se encuentran señalados en la fotografía anterior.
PERCUSiÓN Acto seguido de la Palpación, se continúa con el procedimiento de la Percusión, como complemento del examen abdominal. Al realizarse, con o sin enfermedades presentes, se perciben las notas de Sonoridad, Matidez, Sub-matidez y Timpanismo que ya se mencionaron con anterioridad, en el aparato Respiratorio. Aquí también se utiliza la Percusión Directa, pero se emplea con más frecuencia la Percusión Indirecta, en la cual se usa el dedo medio de una mano como Dedo Plesímetro y el dedo medio de la otra mano, como Dedo Percutor, que con flexión moderada y movimiento de la muñeca, golpea la falange media del dedo colocado sobre la piel del(la) paciente. Las maniobras deben realizarse en ambiente silencioso para escuchar la nota vibratoria de la región percutida, pero más que eso, el clínico debe aprender a percibirla como una vibración de retorno, de rebote, en su dedo Plesímetro.
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Los golpes deben ser gentiles, 3 ó 4 en cada sitio, antes de pasar a otra región y con suficiente intensidad para apreciar el dato que se espera. Debe practicarse en forma ordenada, igual que la Palpación, iniciándola en el Cuadrante Superior Izquierdo y siguiendo el orden de las agujas del reloj. De la misma manera debe prestarse atención a las áreas sensibles que sean evidenciadas y tomar en cuenta que la obesidad puede ser un obstáculo para la realización del método.
DATOS NORMALES Mencionado con anterioridad, el Espacio semilunar de Traubé, se percute en el cuadrante superior izquierdo, obteniéndose una nota timpánica por la burbuja de aire que se encuentra de manera normal, en el fundus del estómago. El valor de la Percusión en la determinación del área esplénica es muy limitado. Incluso se piensa que el bazo no se percibe en condiciones normales, pero cuando se detecta matidez, significa que ya existe un crecimiento importante de la víscera. En los dos cuadrantes izquierdos se obtienen notas de Sonoridad normal, que corresponden a asas del intestino cuyo contenido lo forman gases, líquidos y sólidos en diversas proporciones. En ocasiones, la percusión del asa sigmoidea demuestra Submatidez o Matidez, en vista que a ese nivel el contenido intestinal es de heces sólidas próximas a ser expulsadas. Con una vejiga distendida por la orina, se encuentra con frecuencia un área de matidez en la proyección de dicho órgano. Lo mismo puede decirse del útero en los primeros meses del embarazo o de tumores en el colon sigmoideo En el Cuadrante Inferior Derecho, la situación anatómica de las asas intestinales determinará la producción de notas sonoras, igual que en el Cuadrante homólogo del lado izquierdo. Sólo la presencia de masas o tumores, producirá notas de Matidez, pero no siendo así, la sonoridad predomina en esta región. Por último, en el Cuadrante Superior Derecho se establece la nota de matidez, característica del hígado. Se sigue el trayecto de la línea Medio Clavicular: la percusión se inicia arriba en el cuarto espacio intercostal y se sigue abajo hacia el reborde costal, debiendo percibirse un cambio en la nota de Sonoridad del pulmón, hacia Matidez del hígado, y se marcará ese punto. Abajo, la percusión se principia al nivel del ombligo y se conduce hacia arriba, al mismo reborde y también debe encontrarse un cambio de Sonoridad o Timpanismo hacia Matidez, debiéndose marcar este otro punto. Entre estos dos puntos señalados debe establecerse el sonido de la Matidez Hepática, distancia que no debe exceder de 10 cm en el adulto normal. Por debajo de esta Matidez Hepática, es posible encontrar áreas de Sonoridad normal, representativas de diversas asas intestinales.
DATOS ANORMALES En diversos estados patológicos del abdomen, es posible encontrar diferencias en mayor o menor grado, que se apartan del patrón de Percusión ya señalado. El Timpanismo de la cámara gástrica o sea el Espacio Semilunar de Traubé, puede estar más extendido por dilatación del estómago o la superposición de asas intestinales también distendidas. En casos de Esplenomegalia, se descubre con cierta facilidad la Matidez, de acuerdo al tamaño alcanzado por el bazo. Lo mismo se puede decir del hígado agrandado, Hepatomegalia, cuando los valores superan los 10 cm considerados como una altura de matidez normal de la víscera. La obstrucción intestinal, alteraciones electrolíticas de diversas causas, procesos infecciosos en la mucosa intestinal o en el peritoneo, exceso de putrefacciones, fermentaciones bacterianas en el interior del intestino, y otras causas más, provocan una dilatación parcial o generalizada de las asas intestinales, que se traduce en Timpanismo a la percusión. La presencia de masas, abscesos, líquido ascítico, quistes y otras organomegalias, se manifiestan con áreas de percusión Mate, en sitios donde normalmente se obtienen otras notas percutorias de sonoridad. En ocasiones se pierde la matidez normal del hígado por la interposición de asas intestinales entre la pared abdominal, el Diafragma y la víscera. Otra circunstancia sucede con la presencia de gas libre en la cavidad peritoneal por perforación gástrica o intestinal. La ausencia del sonido mate del hígado, como resultante en estos casos, recibe el nombre de Signo de Joubert.
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A veces la Percusión abdominal demuestra áreas de matidez alternando con áreas de timpanismo. Este dato constituye el llamado "abdomen en Tablero de ajedrez" que algunos autores consideran característico de los procesos de origen tuberculoso, en el peritoneo parietal y a veces visceral.
AUSCULTACIÓN Al practicarse la Auscultación abdominal, rigen las mismas normas que para la auscultación del tórax, es decir, el(la) paciente debe estar en decúbito dorsal, en un ambiente silencioso; la campana del estetoscopio bien adaptada a la superficie de la piel. Evitar el frotamiento de los dedos en el diafragma del aparato, evitar la auscultación sobre la ropa del paciente, etc. Es suficiente realizar la auscultación en 2 ó 3 sitios, dado que el propósito del método es buscar los ruidos intestinales, los cuales se transmiten en todas direcciones, de tal modo que se escuchan en cualquier punto de la pared abdominal. En todo caso, se prefiere colocar el estetoscopio en las regiones vecinas del ombligo, que corresponden a las áreas en donde se encuentran más asas intestinales. Sólo en contadas ocasiones se detectará algún soplo vascular producido a lo largo de vasos sanguíneos importantes, por aneurismas arteriales, fístulas arterio-venosas o tumores angiomatosos. Serán escasas las veces en que el procedimiento determine sonidos de crepitación en el tejido celular subcutáneo, en casos de enfisema que se haya extendido desde otras regiones, disecando las capas de la pared abdominal. La auscultación resulta útil también para controlar el embarazo. A partir del cuarto mes se evalúan los latidos del corazón fetal. Se perciben sonidos débiles, a un ritmo cercano a 140 latidos por minuto. Después del quinto mes los latidos se hacen más intensos sin cambiar de ritmo y generalmente se encuentran en la proyección del hombro fetal, que se encuentra más superficial, en el abdomen de la madre. Se pueden detectar además, movimientos fetales como ruidos semejantes a los que provocan los peces en el agua. La presencia de ambos, latidos cardíacos y movimientos fetales, constituye un signo inequívoco de embarazo y de viabilidad del producto de dicho embarazo.
RUIDOS INTESTINALES Técnica útil en el examen abdominal, que contempla el análisis de las siguientes características de los ruidos que se auscultan: Frecuencia: Normalmente se producen entre 5 y 10 ruidos por minuto y a veces más, con una tonalidad aguda, de gorgoteo, difícil de describir pero fácil de reconocer. Quien los ausculta en pacientes normales, los puede reconocer posteriormente en todos los pacientes. Se generan en forma intermitente como ondas de sonidos variables y con relación a las comidas. De acuerdo con lo anterior, es posible encontrarlos aumentados, disminuidos o ausentes. Pueden estar disminuidos en el Hipotiroidismo, enfermedad de Hirschprung, diverticulosis y algunas otras condiciones que generalmente se acompañan de estreñimiento, con poca movilidad de las asas intestinales y presencia de heces duras y deshidratadas. La actividad peristáltica se incrementa en los procesos de Gastroenteritis aguda o en el inicio de la Obstrucción intestinal mecánica. En ambos casos, los ruidos se hacen más frecuentes e intensos y del tono normal de gorgoteo, pasan a un tono de tintineo metálico. Suelen producirse en el momento en que el(la) paciente manifiesta crisis de dolor abdominal. La ausencia de los ruidos deberá declararse cuando después de 5 minutos se comprueba la falta de producción de un solo sonido. Suele indicar íleo paralítico debido a irritación peritoneal generalizada, o a deficiencia de potasio al nivel celular, o fases avanzadas de una obstrucción mecánica. Cuando el intestino se agota, suspende la actividad muscular, o sea el peristaltismo, y se distiende.
El examen del abdomen es necesario complementarlo con otros métodos accesorios a fin de tener más elementos de juicio para una mejor evaluación diagnóstica o terapéutica. Resultan útiles, en ocasiones, los métodos que a continuación se describen.
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TRANSI LUMINACIÓN De uso limitado, aportando algunos datos especialmente en nmos pequeños, recién nacidos·· y prematuros. Se practica con una fuente de luz, que se coloca vecina a la piel en alguna región del cuerpo, región lumbar por ejemplo, y se observan a continuación las características traslúcidas de los tejidos. Se realiza én una habitación oscura para apreciar mejor los resultados. Fuera de la edad de estos niños pequeños, el método casi se ha descartado en el examen del abdomen a otras edades, porque es poco práctico y no aporta datos útiles.
MEDICiÓN Suele ser un método clínico de utilidad en las situaciones siguientes: ../ Embarazo. Permite apreciar su progreso. Se coloca una cinta métrica desde el borde superior del pubis y se dirige al fondo uterino en donde se señala su altura en centímetros y luego dicha cifra se transforma en semanas de embarazo, con una simple operación aritmética . ../ Evaluación del diámetro Bi-crestilio (de una Espina Ilíaca Anterosuperior de un lado a la otra), en línea recta, si no lo impide el abombamiento uterino . ../ Circunferencia abdominal. Se pasa la cinta métrica alrededor del abdomen al nivel del ombligo y se anota el resultado para posteriores determinaciones y evaluaciones . ../ Visceromegalias. Las masas grandes deben ser medidas en sus diámetros mayores, lo que servirá para evaluarlas después de las medidas terapéuticas . ../ El hígado. Un hígado aumentado de tamaño debe medirse tanto en su área de matidez, como en la parte que sobresale más allá del reborde costal, en la línea medio clavicular derecha.
Con relación a la Medición Abdominal, proceda de la siguiente forma:
1. Explique el examen a su paciente. 2. Pídale que se coloque en decúbito supino y descubra el abdomen. 3. Rodee el abdomen con una cinta métrica que pase por el ombligo. 4. Registre la medida obtenida, en centímetros. 5. Marque el trayecto de la cinta en ambos lados, previo a su retiro. 6. Solicite que se vista. 7. Interprete la Prueba: Registro de la Circunferencia abdominal, en centímetros, para el control de mediciones posteriores.
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Circunferencia abdominal. Paso 3
Circunferencia abdominal. Paso 5.
TACTO RECTAL Método útil para determinar la normalidad o anormalidad de múltiples estructuras en el hombre y en la mujer, tales como las márgenes y el esfínter anal, la ampolla rectal, la próstata, el útero, los anexos del útero, los ligamentos, etc. Puede efectuarse con el(la) paciente en varias posiciones, entre ellas las siguientes: • Posición de Litotomía: el(la) paciente en decúbito dorsal, los miembros inferiores flexionados y separados. • Posición de pie: con las extremidades separadas e inclinado sobre el borde de la camilla. • Posición de Sims: en decúbito lateral derecho con el miembro inferior derecho totalmente extendido y el izquierdo flexionado. • Posición mahometana o genupectoral: en la camilla descansando sobre los codos y las rodillas separadas. Al realizar el examen del Tacto Rectal, proceda como sigue:
1. Explique el examen a su paciente. 2. Solicítele que se coloque en una de las posiciones indicadas. 3. Colóquese guantes de goma y lubrique el pulpejo del índice de la mano diestra con va selina, o agua jabonosa o lubricante hidrosoluble. 4. Separe los glúteos con la otra mano. Observe los pliegues y márgenes anales. 5. El índice lubricado, colóquelo en la parte anterior del ano y solicite efectuar un esfuerzo. 6. Introduzca el dedo con gentileza, en dirección al ombligo. Perciba la presión ocasio nada por el esfínter anal sobre su dedo que palpa. 7. Palpe las paredes de la ampolla rectal. En la pared anterior advierta las características de la próstata o el cuello del útero, según el sexo. 8. Al retirar el dedo observe los detalles de los materiales presentes en el guante. 9. Solicítele que se vista. 10. Interprete la Prueba: Evaluación de los hallazgos que se encuentran en el Tacto Rec tal, en las posiciones definidas.
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Próstata
Tacto digital rectal
Tacto Rectal. Pasos 5 y 6.
Corte esquemático del Tacto Rectal
En el examen del Tacto Rectal, durante la Inspección, debe ponerse énfasis en descubrir fisuras, laceraciones, ulceraciones, fístulas, hemorroides, masas y otras lesiones. Al estimar el tono del esfínter, puede existir estenosis con dificultad para deslizar el dedo hacia dentro o acentuado relajamiento con penetración excesivamente fácil, situación frecuente en Prolapso Rectal, Colitis y Enterocolitis, Cáncer del Recto, Amebiasis Intestinal y otras. Mayores detalles con relación a los hallazgos en el útero y la próstata a través del tacto rectal, se revisarán y ampliarán más adelante, en los capítulos correspondientes .
Describa los pasos que usted sigue al momento de examinar el bazo: 1. 2.
3. 4. 5.
6. 7.
En la fotografía del abdomen, a la derecha, se marca el borde inferior del bazo. De acuerdo con sus conocimientos, en la Escala de Bayd, ¿qué clasificación le asignaría usted?
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,
, En esta otra fotografía del abdomen, a la izquierda, se marca el borde inferior del Bazo. De acuerdo con sus conocimientos, en la Escala de Bayd, ¿qué clasificación le asignaría?
En la búsqueda del Signo de la onda líquida, marque en la fotografía de la derecha, los sitios en los cuales se colocan las manos del clínico y de su ayudante, para su percepción.
También en la fotografía del abdomen a la derecha, identifique con su nombre los distintos Puntos Abdominales de la Palpación, que fueron descritos en la página 310.
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En el espacio de abajo, adjunte un dibujo, un recorte, o una fotografía, de las distintas posiciones que utiliza el clínico para realizar el examen del Tacto Rectal.
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