•
Scala analog vizuală (VAS) – Pacientul plasează un cursor pe o linie care are la capătul stâng marcată absenţa durerii, iar la capătul drept cea mai cumplită durere imaginabilă, în funcţie de cât de intensă este resimţită durerea sa. – Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putându-se cuantifica intensitatea durerii raportată de pacient.
-
testul tes tul Mobe Moberg rg pick picking ing-up -up ce ce exami examinea neaza za simt simtul ul stere stereogn ognozi ozic. c.
Discriminarea a doua puncte - Presupune capacitatea pacientului de a putea distinge 2 puncte stimulate direct pe tegument. Testul a fost descris de Weber si apoi perfectionat de Moberg. Au fost propuse mai multe instrument instr umente, e, mai mult sau mai putin sofis sofisticat ticate, e, pentru determinarea determinarea acestui simt, prec precum um comp compasul asul si disk disk-criminatorul.
Testul parcurge urmatorii pasi: - pacientului i se acopera ochii; - se va determina aria sensibilitatii normale cu ajutorul unui compas cu varfurile boante; - compasul va fi fixat la o distanta de 10 cm intre varfuri si aplicat de la pulpa degetelor in sens proximal, longitudinal, de-a lungul nervilor digitali (tegumentul nu trebuie sa se albeasca la nivelul la care se apasa cu varful bont al compasului); - distanta dintre varfuri va scadea apoi, progresiv, pana cand bolnavul nu mai simte diferit cele doua varfului ale compasului. Distanta normala intre cele 2 puncte la nivelul pulpei degetelor este de 4 mm. Testul Moberg modificat se utilizeaza in leziunile de nerv median sau in leziunile mixte de nerv median si ulnar, si se executa astfel: -
- se plaseaza pe o masa 9-10 obiecte mici (conuri, agrafe de hartie, s.a.) si se va ruga pacientul sa le puna pe rand cat mai repede posibil, intr-un mic container, in timp ce le priveste, fiind cronometrat in tot acest timp.; - se va repeta si pentru mana opusa; - se repeta testul , pentru ambele maini, cu ochii acoperiti; - i se va cere pacientului sa identifice fiecare obiect pe rand, mai intai privindu-l si apoi cu ochii acoperiti. Simtul stereognozic este ultimul care se reface fiind la nivelul cel mai perfectional al sensibilitatii tactile.
Evalua Eval uare rea a sp spec ecif ific ica a a le lezi ziun unil ilor or de ne nerv rv pe peri rife feri ric c la ni nive velu lull mainii •
Sensibilitatea
Harta sensibilitatii - determinarea sensibilitatii mainii se incepe de pe fata volara a mainii. Mana este sustinuta de catre examinator cu palma in sus, in timp ce cu guma unui creion se traseaza usor o linie din aria din
1
aria de sensibilitate pastrata spre zona cu sensibilitate modificata. Pacientul va trebui sa mentioneze prompt momentul in care constata o modificare a sensibilitatii. Sensibilitatea se exploreaza din sens proximal spre distal si din sens radial si ulnar spre regiunea mediana. Harta se va trasa cu precizie si se va repeta lunar pentru a aprecia regenerarea nervului. Functia simpatica - Cu ajutorul testului imersiei mainii in apa timp de 5 minute se poate aprecia refacerea raspunsului simpatic (transpiratie, durere, discriminare termica), prin constatarea aspectului tegumentului denervat ( nu increteste la imersia in apa/nu apare „mana de spalatoreasa). Testele se folosesc mai des in aprecierea reinervarii la leziuni de nerv periferic ale copiilor.
Se mai utilizeaza testul cu Ninhidrina pentru evaluarea functiei glandelor sudoripare de la nivelul degetelor (tegumentul denervat nu transpira). Aceste 2 teste sunt obiective pentru aprecierea functiei simpatice. S-a constatat ca refacerea functiei simpat sim patice ice nu se cor corele eleaza aza cu ref reface acerea rea ine inerva rvatie tiei, i, dar abs absent enta a secret secretiei iei sud sudora orale le se cor corele eleaza aza cu abs absent enta a capacitatii de discriminare. Simtul vibrator - Dellon recomanda vibratia de 30 cicli/sec si 256 cicli/sec a diapazonului pentru aprecierea refacerii simtului vibrator dupa sutura nervului si pentru stabilirea momentului inceperii recuperarii senzitive.
Refacerea sensibilitatii se face intr-o anumita ordine, si anume: - durere - perceptia vibratiei de 30 cicli/sec - simtul tactil - vibratia de 256 cicli/sec Cand folosim diapazonul pentru testare, mana de testat va fi sustinuta de examinator sau sprijinita pe masa, examinatorul va pune diapazonul in vibratie si apoi va atinge cu el pulpa degetelor, deplasandu-l proximal pana acolo unde vibratia este perceputa de catre pacient. Se va testa simetric vibratia si se va considera alterata atunci cand perceptia nu va fi identica in dreapta comparativ cu stanga. Capacitatea de discriminare a 2 puncte testeaza test eaza densitatea densitatea recep receptorilo torilorr senz senzitivi. itivi. Discriminar Discriminarea ea va fi alter alterata ata in sect sectiunile iunile nervoase nervoase dar va rama ramane ne neafectata neafe ctata daca nervul este comp comprima rimat. t. Atata timp cat nervu nervull va ramane conectat la centr centriiii corti corticali, cali, simtul discriminativ va fi nealterat si in prezenta diminuarii functiei senzitive. Simtul vibrator se mai poate testa cu ajutorul monofilamentului Semmens-Weinstein ce permite detectarea diminuarii progresive a functiei nervoase in cazul compresiei nervului, atata timp cat circuitul nervos ramane intact. Este un test mult mai sensibil, iar rezultatele testarii pot fi corelate cu scaderea amplitudinii potentialelor de activitate senzitiva a nervului, masurate prin determinari ale conductibilitatii nervoase. Determinarea Determinar ea simt simtului ului vibra vibrator, tor, testu testull Semm Semmens-W ens-Weinst einstein ein si testu testull elect electric ric sunt metode valor valoroase oase si sensibile pentru detectarea precoce a sindromului de canal carpian si alte compresii nervoase. Sensibilitatea tactila - Simtul tactil pentru stimulul pus in miscare se testeaza cu guma de la creion, prin presarea a 2 arii invecinate: una cu sensibilitate normala si cea de-a doua cu deficit de sensibilitate. Trecerea de la o zona la alta se face din aproape in aproape, iar pacientul apreciaza cand perceptia stimulului se modifica. Testarea se repeta cu stimuli grei si usori.
Monofilamentul Semmens-Weinste Semmens-Weinstein in este un instrument mai sensibil pentru testarea atingerii si presiunii. Acesta se compune din 20 monofilamente de nylon prinse intr-un tub de plastic ca maner. Diametrul firelor este crescator si exercita o presiune intre 4,5 mg si 447 g. Firele de nylon au fost marcate de la 1,65 la 6,65. Sensibilitatea normala la nivelul pulpei degetelor corespunde firelor notate cu 2,44 si 2,83. Monofilamentele se aplica perpendicular pe pulpa degetelor pana cand incep sa se indoaie, iar tegumentul nu trebuie sa se albeasca la locul aplicarii lor. Monofilamentele marcate de la 3,22 la 4,08 se aplica de 3 ori, iar cele marcate de la 4,17 la 6,65 numai o singura data. Rezultatele testarii sunt gradate de la sensibilitate normala la atingere usoara (≥ 2,83) pana la pierderea simtului de protectie (≤ 4,56).
2
Discriminarea a doua puncte - Presupune capacitatea pacientului de a putea distinge 2 puncte stimulate direct pe tegument. Testul a fost descris de Weber si apoi perfectionat de Moberg. Au fost propuse mai multe instrument instr umente, e, mai mult sau mai putin sofis sofisticat ticate, e, pentru determinarea determinarea acestui simt, prec precum um comp compasul asul si disk disk-criminatorul.
Testul parcurge urmatorii pasi: - pacientului i se acopera ochii; - se va determina aria sensibilitatii normale cu ajutorul unui compas cu varfurile boante; - compasul va fi fixat la o distanta de 10 cm intre varfuri si aplicat de la pulpa degetelor in sens proximal, longitudinal, de-a lungul nervilor digitali (tegumentul nu trebuie sa se albeasca la nivelul la care se apasa cu varful bont al compasului); - distanta dintre varfuri va scadea apoi, progresiv, pana cand bolnavul nu mai simte diferit cele doua varfului ale compasului. Distanta normala intre cele 2 puncte la nivelul pulpei degetelor este de 4 mm. Testul Moberg modificat se utilizeaza in leziunile de nerv median sau in leziunile mixte de nerv median si ulnar, si se executa astfel: -
- se plaseaza pe o masa 9-10 obiecte mici (conuri, agrafe de hartie, s.a.) si se va ruga pacientul sa le puna pe rand cat mai repede posibil, intr-un mic container, in timp ce le priveste, fiind cronometrat in tot acest timp.; - se va repeta si pentru mana opusa; - se repeta testul , pentru ambele maini, cu ochii acoperiti; - i se va cere pacientului sa identifice fiecare obiect pe rand, mai intai privindu-l si apoi cu ochii acoperiti. Simtul stereognozic este ultimul care se reface fiind la nivelul cel mai perfectional al sensibilitatii tactile. •
Determinarea fortei prizelor si penselor
Testarea fortei membrului superior este recomandata numai in faza de vindecare, fiind contraindicata in starile posttraumatice recente sau imediat postoperator cand sunt contraindicate activitati rezistive cu rezistenta mare, aproximativ 8-12 saptamani dupa traumatism. Pentru evaluarea fortei de prehensiune se foloseste un dinamometru ajustabil, astfel: - pacientul se aseaza cu umarul in adductie, rotatie indiferenta, cotul flectat la 900, antebratul in pozitie neutra si articulatia radiocarpiana in extensie, 00 – 300 , si in deviatie cubitala, 00 – 150 ; - se fac 3 determinari pentru fiecare mana cu manerul dinamometrului fixat la pozitia 2; - se compara valorile cu cele standard si la mana lezata comparativ cu cea lezata. Pentru evaluarea penselor se va folosi un aparat de masura special si se vor evalua pensa bidigitala termino-terminala (index-police), pensa formata de pulpa policelui si fata laterala a falangei mijlocii a indexului, pensa tridigitala. •
Evaluarea functionala
Evaluarea functionala cuprinde evaluarea functiei mainii in timpul performarii ADL-urilor si teste specifice specifice standardizate precum: - Testul Jebsen pentru functia mainii - este un test usor de administrat, necostisitor si presupune 7 subteste, care se vor efectua atat la mana dominanta cat si la cea nondominanta:
3
- scrierea unei scurte propozitii; - intoarcerea catorva carti de joc; - ridicarea unor mici obiecte de pe masa si punerea lor intr-un container; - cladirea unor piese de la jocul de table; - simularea mancatului; - mutarea din loc a unor bidoane (cutii goale de conserva); - mutarea din loc a unor bidoane pline. - Tes Testul tul can cantit titati ativ v Car Carrol rol pen pentru tru fun functi ctia a mem membru brului lui sup superi erior or - are ca sc scop op apr apreci eciere erea a abi abilit litati atiii de a desfasura activitati ale membrului superior si a mainii in timpul ADL-urilor; se bazeaza pe faptul ca toate activitatile mauale, indiferent de complexitatea lor, din timpul ADL-urilor pot fi reduse la scheme specifice de prehensiune a mainii, supinatie si pronatie a antebratului, flexie si extensie a cotului si ridicare a bratului; cuprinde 6 subteste: - apucarea si ridicarea a 4 cuburi de marimi diferite pentru evaluarea apucarii; - apucarea si ridicarea a 2 cilindrii de marime diferita de pe placa Canadiana pentru a evalua priza cilindrica; - apucarea si asezarea unei mingi pentru aprecierea prizei sferice; - apucarea si asezarea pe masa a 4 pietricele de marimi diferite, in ordine descrescatoare; - punerea unei mici saibe pe o unghie si punerea unui fier de calcat pe un raft pentru a aprecia modul in care se realizeaza gestul de a aseza; - tu turn rnar area ea ap apei ei di dint ntrr-o o ca cara rafa fa in intr tr-un -un pa paha harr si di dint ntrr-un un pa paha harr in al altu tull pe pent ntru ru ap apre reci cier erea ea pronosupinatiei antebratului si ridicarea bratului. - Alte teste de dexteritate, precum: Crawford Small Parts Dexterity Test, Bennet Hared Tool Dexterity Test, Purdue Pegboard Test, Minnesota Manual Dexterity Test. •
Teste specifice pentru leziuni neurologice
Leziunile neurologice localizate la nivelul mainii se pot aprecia prin observatii clinice sumare, cum ar fi in cazul nervului cubital i se va cere pacientului sa faca pensa bidigitala police-index, in timp ce palpeaza primul muschi interosos dorsal, pentru nervul median i se va cere pacientului sa faca opozitia policelui la degete si sa flecteze in acelasi timp degetele, si in cazul nervului radial i se va cere bolnavului sa faca extensia articulatiei radiocarpiene si a degetelor. Exista situatii patologice in care se dezvolta un sindrom de compresiune ce cuprinde atat nervul radial cat si pe cel cubital, fapt indicat de prezenta paresteziilor pe traiectul nervului ca si de semnul Tinel. Leziunea plexului brahial - au diverse cauze traumatice:
- leziunea trunchiului superior - are originea la nivelul C5 - C6 afecteaza deltoidul, brahialul, brahioradialul si bicepsul. - leziunea plexului plexului mijlo mijlociu ciu - are originea la nivel nivelul ul C7 si afecteaza tricepsul, rotundul si patratul pronator, extensorii lungi ai mainii si degetelor; apar tulburari de sensibilitate pe brat si degetele II-IV; - leziunea plexului inferior - cu originea la nivelul C8 – TI, partial T2; apar urmatoarele manifestari clinice: - paralizia flexorilor degetelor si a muschilor interososi, lombricali, ai eminentei tenare si hipotenare, ce duce la imposibilitatea flexiei, abductiei si adductiei degetelor si a opozitiei policelui; - apare „mana simiana” prin abolirea opozitiei policelui; - apar tulburari de sensibilitate mai ales in teritoriul nervului median; - poate aparea sindromul Claude-Bernard-Horne. In aceste cazuri, interventia terapiei ocupationale va avea ca obiective: - mentinerea mobilitatii articulare ; - prevenirea deformarilor; - ameliorarea circulatiei.
4
Pacientului i se va recomanda folosirea unor instrumente cu maner lung pentru a compensa deficitul de abductie. Daca s-a practicat sutura nervilor se va trece la reeducarea muschilor in asteptarea reinervarii, caz in care se poate folosi un aparat de EMG bio-feed-back. In cazul hipotrofiei de deltoid care determina si prejudicii de ordin estetic se va recomanda o pernita de burete sub haina pentru a compensa asimetria umerilor. Leziunile nervului radial - se impart in:
- leziuni la nivel inalt - determina atitudinea membrului superior cu antebratul in pronatie, flexia articulatiei radiocarpiene si policele in abductie; - leziuni la nivelul segmentului interosos posterior - evolueaza cu prezervarea sensibilitatii si extensiei articulatiei radiocarpiene si pierderea capacitatii de extensie a degetelor si policelui;; - leziu leziunile nile joase – determ determina ina incom incompleta pleta extensie a artic articulatii ulatiilor lor metac metacarpof arpofalagie alagiene ne ale degete degetelor lor si policelui. Muschii interososi extind articulatiile interfalagiene ale degetelor, dar articulatiile metacarpofalangiene raman in flexie de aproximativ 300 . In ca cadr drul ul or orte teza zari riii se vo vorr fo folo losi si:: at atel ela a do dors rsal ala a - pe pent ntru ru me ment ntin iner erea ea ex exte tens nsie ieii ar arti ticu cula lati tiei ei radiocarpiene, radiocarpi ene, exten extensiei siei artic articulatii ulatiilor lor metac metacarpofa arpofalangie langiene ne si exten extensia sia police policelui lui pentr pentru u a prote proteja ja tendoa tendoanele nele extensorilo exten sorilorr de overstretching overstretching in timpu timpull vinde vindecarii carii si pentru a postu postura ra mana intr-o pozitie functionala, functionala, si ortez orteza a dinamica - pentru suplinirea deficitului de extensie in cursul activitatilor functionale. Leziunile nervului median – pot fi:
- leziuni la nivel inalt - in care apare flexia cubitala a carpului, pierderea abductiei si opozitiei policelui si absenta pronatiei antebratului; - leziuni la nivel radiocarpian - se manifesta prin aplatizarea eminentei tenare si pierderea flexiei, abductiei si opozitiei policelui. Tulburarile Tulbu rarile de sens sensibilit ibilitate ate afect afecteaza eaza abilit abilitatea atea manua manuala la dator datorita ita pierde pierderii rii sens sensibilit ibilitatii atii la nivel nivelul ul fetei palmare a polic palmare policelui elui si degete degetelor lor II, III si parti partial al IV. Bolna Bolnavul vul are tendi tendinta nta sa comp compensez enseze e pierde pierderea rea functionala functionala folosind degetele IV si V pentru a compensa pensele. - leziunea nervului interosos anterior – nu se insoteste de tulburari de sensibilitate. Sunt paralizati flexorul lung al policelui si flexorul profund al degetelor II si III, si patratul pronator, fiind afectate pensele. In cadr cadrul ul tratam tratamentul entului ui se utiliz utilizeaza eaza ortezele pentru posturarea posturarea in abduc abductie tie si usoara opozi opozitie tie pentr pentru u cresterea cres terea funct functionali ionalitatii tatii maini mainiii si ortez orteza a pentr pentru u preve prevenirea nirea hipere hiperexten xtensiei siei meta metacarpo carpofalang falangienele ienele,, daca este prezenta „gheara” la degetele II si III. Leziunile de nerv cubital - pot determina:
- in leziuni la nivel inalt - hiperextensia MCF a degetelor IV si V fara flexia IF, atrofia muschilor hipotenari si interososi si articulatia radiocarpiana in extensie radiala; - in leziuni joase - extensia MCF a degetelor IV si V insotita de flexia IF cu aspect de gheara si semnul Froment. Tulburarile senzitive expun la leziuni ale fetei palmare ale mainii, in special arsuri. Pacientii vor fi instruiti in privinta substitutiei prin vedere a tulburarii de sensibilitate. In leziunile joase, in cadrul tratamentului, se recomanda orteze mai mici pentru prevenirea hiperextensiei degetelor IV si V, fara a limita flexia completa a articulatiei MCF, sau orteze dinamice pentru stabilizarea MCF si blocarea hiperextensiei lor si care permite flexia completa MCF cu mentinerea mobilitatii MCF.
STUDIU AS ASUPRA EF EFECTULUI ADMINISTRĂRII DE DE INTRAPERITONEAL DUPĂ COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ
5
XILINĂ
INTRODUCERE Durerea de umar si de tip visceral visceral reprezinta în cea mai mare parte durerea survenita survenita dupa colecistectomia colecistectomia laparoscopica, laparoscopica, în timp ce dupa laparotomie, pacientii se plâng mai mult de dureri parietale. Durerea în umar s-ar explica prin faptul ca pnemoperitoneul operator, având un efect de distensie asupra diafragmului, produce o iritare a acstuia, care se reflecta în postoperator în durerea din umarul drept, specifica operatiilor laparoscopcie. laparoscopcie. În acest sens, aplicarea de anestezic local pe suprafata inferioara a diafragmului la sfârsitrul operatiei ar putea reduce sau anula aceasta iritatie. S-a observat ca administrarea de lidocaina intraperit intraperitonea oneall reduce reduce durerea durerea de umar dupa dupa laparosc laparoscopie opie.. În schimb, schimb, administ administrarea rarea de bupivacaina intraperitoneal nu este eficienta pentru tratarea nici unui fel de durere dupa laparoscopie. Unele studii publicate recent au aratat ca bupivacaina în concentratie mare, aplicata înainte si dupa interventia chirurgicala, este eficienta împotriva durerii postoperatorii dupa colecistectomie laparoscopica. laparoscopica. XILINA - este anestezic local de tip amidic, si antiaritmic din clasa IB. Este folosita în anestezia de contact, prin infiltratia terminatiilor nervoase, trunchiurilor nervoase, plexurilor si epidurala. epidurala. Doza pentru anestezi anesteziaa de suprafata suprafata este de 5 - 300 mg. Reactiile Reactiile adverse adverse sunt reprezentate de de somnolenta, ameteli, bradicardie. bradicardie.
SCOPUL STUDIULUI Scopul Scopul acestui acestui studiu a fost acela acela de a evalua evalua efectele efectele administra administrarii rii de lidocaina lidocaina intraperitoneal în urma unei colecistectomii laparosopice, asupra durerilor în umar, si a greturilor si varsaturilor postoperatorii.
MATERIAL sI METODĂ Acest studiu este este un studiu prospectiv, prospectiv, dublu - orb, efectuat în perioada perioada 1.05.2002 31.11.2002, în Clinica Chirurgie I Cluj - Napoca. Studiul a fost facut pe 66 de pacienti, încadrati în clasele de risc anestezic ASA I si II, care au fost operati operati laparosocpic pentru colecistita colecistita cronica litiazica. litiazica. Ei au fost împartiti în 2 grupuri egale, în maniera dublu-orb - grupul XILINĂ si grupul PLACEBO. Conditiile preoperatorii au fost similare în cele 2 grupuri. În dimineata dinaintea operatiei, pacientii au fost vizitati pentru a obtine acordul scris al acestora pentru includerea în studiu, si pentru a li se explica principiul si modul de utilizare a scalei scalei VSA. Din cei de pacienti, 6 au fost exclusi din cauza cauza nerespectar nerespectarii ii cerintelor cerintelor studiului. studiului. Astfel, Astfel, 60 pacienti pacienti au ramas în studiu: 30 în grupul XILINĂ, si 30 în grupul PLACEBO. Tehnica operatiei a fost identica la toate cazurile. Pneumoperitoneul a fost realizat cu CO2 la o presiune între 12,5 si 13,5 mmHg. Nu au existat complicatii majore intraoperatorii. La toti pacientii s-a montat un tub de dren subhepatic. Anestzezia si analgezia analgezia postoperatorie au fost fost efectuate conform schemei prezentate prezentate în introducere.
6
La sfarsitul 737c21h 737c21h operatiei, dupa montarea montarea tubului de dren subhepatic, subhepatic, chirurgul a irigat irigat cu 200 ml din solutia test întreaga întreaga arie subdiafra subdiafragmat gmatica ica dreapta. Chirurgul Chirurgul nu a avut cunostinta din ce categorie categorie face parte substanta substanta administrata. Tubul de dren a fost clampat clampat înainte de administrarea solutiei, si declampat la 15 minute dupa aceea. În tot acest timp, pacientul a fost fost tinut în pozitia Trendelenburg. Trendelenburg. Modul de administrare a solutiilor test a fost cel descris în tabelul 1: Tabelul 1: administrarea substantelor-test din sudiu Grupurile studiate
Substanta administrata 200 ml Xilina 0,1 %
XILINĂ
(200 mg xilina în 200 ml ser fiziologic) f iziologic) PLACEBO 200 ml ser fiziologic Substanta activa folosita în studiu a fost preparatul XILINĂ 1 % , fiole continând clorhidrat de lidocaina 100 mg, produs de SICOMED S.A. Postoperator s-a urmarit intensitatea durerii, fara a se cunoaste distributia pacientilor în grupe sau cantiatea de analgetice administrate. A fost inregistrat intervalul de timp de la terminarea operatiei pâna la prima administrae de analgetic. Durera generalizata si în umar a fost înregistrata pe scala VAS la 1 ora, respectiv 3, 6, 12, 18, 24 ore postoperator. Consumul de analgetic opioid în primele 24 de ore a fost de asemena înregistrtat. A mai fost urmarita si incidenta efectelor secundare postoperatorii (greturi, varsaturi) si consumul de antiemetice în primele 24 de ore postoperator.
REZULTATE În tabelul 2 si graficele 1 si 2 sunt prezentate repartitia pe sex, vârsta si greutate pacientilor inclusi în studiu: studiu: Tabelul 2: repartitia pe sex, vârsta, greutate a pacientilor din studiu
VÂRSTA GREUTATE SEX F / M
XILINĂ 44 +/- 17 72 +/- 14 23 / 7
PLACEBO 45 +/- 17 73 +/- 15 26 / 4
(Valorile reprezinta media +/- abaterea standard)
7
valorile reprezentate în graficul 2 sunt cele medii
8
valorile reprezentate în graficul 3 sunt cele medii Nu au existat diferente semnificative statistic între cele 2 grupuri din punct de vedere al vârstei, sexului si greutatii pacientilor. Durata anesteziei si a operatiei sunt redate comparativ în tabelul 3 si graficele 4 si 5: Tabelul nr. 3- durata anesteziei si a operatiei în cle 3 grupe studiate
Durata anesteziei (minute) Durata operatiei (minute)
XILINĂ
PLACEBO
76 +/- 32
71 +/- 13
68 +/- 19
64 +/- 14
(valorile reprezinta media +/- abaterea standard)
9
Nu exista diferente semnificativ statistic (p > 0,05) între cele 2 grupuri studiate din punct de vedere vedere al duratei operatiei operatiei si anesteziei. Valorile scorului durerii generalizate pe scala VAS în primele 24 de ore si la 72 de ore postoperator , sunt sunt prezentate în tabelul tabelul 4 si graficul 6: Tabelul 4 - scorurile durerii postoperatorii generalizate pe scala VAS în primele 24 ore si la 72 de orepostoperator orepostoperator
XILINĂ PLACEBO
1 ora 10,2 40,2
3 ore 10,7 37,1
6 ore 11,4 33,5
12 ore 11,9 26,9
18 ore 12,5 22,7
24 ore 7,2 17,4
72 ore 5,2 4,9
Valorile din tabel sunt cele medii, exprimate în unitati ale scalei VAS (mm).
Intensitatea durerii a fost semnificativ semnificativ (p<0,05 ) mai redusa la grupul LIDOCAINĂ la toate intervalele postoperatorii din primele 24 de ore. La 72 de ore, aceasta a fost f ost egala în cele 2 grupuri. Incidenta si severitatea severitatea durerii în umar la 1 ora postoperator este prezentata prezentata în tabelul 5 si graficul 7 10
Tabelul 5- incidenta durerii în umar la 1 ora postoperator SCOR
INTENSITAEA DURERII
1 2 3
Fara durere Discomfort în umar, dar nu durere Durere în umar
XILINĂ (n=30) 25 (83%) 3 (10%) 2 (8%)
PLACEBO (n=30) 18 (60%) 3 (10%) 9 (30%)
Datele din tabel reprezinta numarul de pacienti si procentul din numarul total de pacienti din grupul respectiv
Incidenta durerii în umar la 1 ora postoperator a fost redusa de la 40% în grupul PLACEBO la 17% în grupul XILINĂ, fara însa ca acest lucru sa aiba semnificatie statistica (p > 0,05). Incidenta durerii în umar în inspir profund la 24 de ore postoperator este redata în tabelul 6 si graficul 8 Tabelul 6- incidenta durerii în umar în inspir profund la 24 ore postop. SCOR
INTENSITATEA DU DURERII
XILINĂ (n=30)
1
Fara durere la inspir profund Durere la inspir profund + fara durere la inspir normal Durere la inspir normal
21 (70%)
PLACEBO (n=30) 2 (7%)
8 (27%)
12 (40%)
1 (3%)
16 (53%)
2 3
11
Datele din tabel reprezinta numarul de pacienti si procentul din numarul total de pacienti din grupul respectiv
De înalta semnificatie statistica (p < 0,001) este lipsa durerii în inspir profund la 72 % din pacientii din grupul XILINĂ, fata de numai 8% din grupul PLACEBO la 24 de ore postoperator. Valorile Valorile scorului scorului durerii durerii în umar pe scala VAS în primele 24 de ore si la 72 de ore postoperator sunt sunt prezentate în tabelul tabelul 7 si graficul 9:
Tabelul 7 - scorurile durerii postoperatorii în umar pe scala VAS în primele 24 ore si la 72 de ore postoperator 1 ora
3 ore
6 ore
12 ore
18 ore
24 ore
72 ore
XILINĂ
3,5
5,1
5,4
6,5
6,7
3,7
2,4
PLACEBO
25,4
18,3
15,3
14,4
13,3
10,2
3,8
Valorile din tabel sunt cele medii, exprimate în unitati ale scalei VAS (mm).
12
Intens Intensita itatea tea durerii durerii în umar umar a fost fost semnif semnifica icativ tiv (p < 0,05 0,05 ) ma maii redus redusaa la grupul grupul XILINĂ la toate intervalele postoperatorii din primele 24 de ore. La 72 de ore, aceasta a fost egala în cele 2 grupuri. Proportia din pacientii din fiecare grup care au necesitat administrare de opioid este redata în tabelul 9 si graficul 12: Tabelul 9 - numarul de pacienti la care s-a administrat Mialgin în primele 24 de ore postoperator, în fiecare fiecare grup:
Numar pacienti
XILINĂ (n=30) 23 ( 76 %)
13
PLACEBO (n=30) 27 ( 90 %)
Nu exista diferente semnificative statistic între numarul de pacienti din cele 2 grupuri care au necesitat administrare de Mialgin în primele 24 de ore postoperator. Intervalul de timp între trezirea bolnavului (considerat ca momentul când acesta îsi poste spune data nasterii, nasterii, la cererea anestezistului) si prima administare de antialgic (Mialgin) (Mialgin) la cerea pacientului, sunt redate în tabelul 10 si graficul 13: Tabelul 10- intervalul trezire din anestezie - prima administrare de analgetic
Intervalul trezire - prima administrare de antialgic
XILINĂ
PLACEBO
105 +/- 38 minute
25 +/- 7 minute
(valorile reprezinta media +/- abaterea standard)
14
Timpul mediu de la trezirea din anetsezie dupa care pacientul a cerut prima data analgetic a fost semnificantiv (p<0,05) mai lung la pcientii din grupul XILINĂ. Consumul total de analgetice în primele 24 de ore postoperator este redat în tabelul 11 si graficul 14: Tabelul 11- consumul mediu de Mialgin în primele 24 de ore postoperator
Consumul de Mialgin
XILINĂ 60 +/- 3,4 mg
PLACEBO 122 +/- 7,8 mg
(valorile reprezinta media +/- abaterea standard)
15
Consumul de analgetic a fost semnificativ statistIc (p < 0,05 ) în primele 24 de ore postoperator, mai mic mic la grupul XILINĂ. Incidenta greturilor si varsaturilor în primele 24 de ore postoperator în cele 2 grupuri este redata comparativ în tabelul 12 si graficele 15 si 16: Tabelul 12 - incidenta greturilor si varsaturilor la 6, 12 si 24 de ore postoperator:
0 - 6 ore 6 - 12 ore 12 - 24 ore
GREŢURI VĂRSĂTURI GREŢURI VĂRSĂTURI GREŢURI VĂRSĂTURI
XILINĂ (n=30) 4 ( 13 %) 1 (3 %) 1 ( 3%) 3 ( 10 %) 3 ( 10 %) 2 ( 7 %)
Valorile din tabel reprezinta numarul de pacienti
16
PLACEBO (n=30) 3 ( 10 %) 4 ( 13 %) 2 ( 7 %) 1 ( 3 %) 5 (17 %) 2 ( 7 %)
Incidenta greturilor în primele 24 de ore postoperator a fost statistic egala în cele 2 grupuri.
Incidenta varsaturilor în primele 24 de ore postoperator a fost statistic egala în cele 2 grupuri. Incidenta totala a greturilor si a varsaturilor în cele 2 grupuri în primele 24 de ore postoperator, este redata în tabelul 13 13 si graficul 17: Tabelul 13- incidenta greturilor si varsaturilor in primele 24 de ore postoperator la cele 2 grupuri SIMPTOME GREŢURI
XILINĂ (n=30) 8 (27 %) 17
PLACEBO (n=30) 9 (30 %)
VĂRSĂTURI
6 (20 %)
7 (23 %)
Datele din tabel reprezinta numarul de pacienti
Nu exista diferente semnificative statistic între cele 2 grupuri în privinta incidentei totale a greturilor si varsaturilor în primele 24 de ore postoperator. Consumul total de Metoclopramid în primele 24 de ore postoperator este redat în tabelul 14 si graficul 18:
Tabelul 14 - consumul total de Metoclopramid în primele 24 de ore postoperator
Consumul de Metoclopramid
XILINĂ
PLACEBO
3,5 +/- 5,9 mg
5,6 +/- 9 mg
(valorile reprezinta media +/- abaterea standard)
18
Consumul de antiemetic în primele 24 de ore postoperator a fost mai crescut în grupul PLACEBO, dar dar nesemnificativ nesemnificativ statistic ( p > 0,05).
CONCLUZII
Distributi Distributiaa pacientilor pacientilor în cele 2 grupuri grupuri a fost egala statistic statistic din punct punct de vedere al repartitiei pe sex, vârsta si greutate Nu au existat diferente statistice din punct de vedere al duratei anesteziei si operatiei în cele 2 grupuri. Intensitatea durerii generalizate generalizate în primele 24 de ore postoperator postoperator a fost semnificativ statistic mai mare în grupul PLACEBOîn primele 24 de ore postoperator Incidenta durerii în umar la 1 ora postoperator a fost similara în cele 2 grupuri, dar severitatea pe scala VAS a fost semnificativ crescuta la grupul PLACEBO Incidenta si severitatea severitatea durerii în umar în inspir profund la 24 de ore postoperator a fost semnificativ mai mare în grupul PLACEBO Intensitat Intensitatea ea durerii durerii postopera postoperatorii torii în umar în primele primele 24 ore a fost semnific semnificativ ativ mai redusa în grupul XILINĂ Cons Consum umul ul me medi diuu de anal analge geti ticc opio opioid id în prim primel elee 24 de ore ore post postop oper erat ator or a fost fost semnificativ crescut în grupul PLACEBO, si intervalul trezire din anestezie - prima administrare de Mialgin Mialgin a fost semnificativ semnificativ mai mre mai mare în grupul grupul XILINĂ. Incidenta totala a greturilor si varsaturilor postoperatorii în primele 24 de ore a fost statistic egala în cele 2 grupri, Consumul de antiemetic în primele 24 de ore postoperator a fost mai crescut în grupul PLACEBO, dar nesemnificativ nesemnificativ statistic.
DISCUŢII Durerea Durerea dupa coleciste colecistectomi ctomiaa laproscop laproscopica ica poate fi datorata datorata inciziei inciziei chirurgica chirurgicale, le, insuflarii de CO2 si durerii viscerale. Tehnici importante, când vorbim de diminuarea durerii, aferente laparoscopiei, ar fi: utilizarea dreanjului abdominal pentru câteva ore dupoa operatie, spre a permite CO2 sa se elimine, si aplicarea anesteziei locale (perivisceral). Am artatat ca aplicând o singura doza de xilina diluata în ser fiziologic subdiafragmatic drept, dupa interventia laparoscopica, reduce imediat si semnificativ durerea de umar si abdominala, la
19
întoarcerea în salon, pentrru urmatoarele 24 de ore postoperator. Iritatia diafragmului datorata CO2 CO2 dizolv dizolvat at si disten distensie sieii abdome abdomenul nului ui cauza cauzata ta de interv intervent entia ia chirur chirurgic gicala ala,, ar putea putea fi principalele cauze ale durerii durerii în periaoda postoperatorie imediata. O sursa de durere mai putin importanta, de origine somatica, se datoreaza orificiilor trocarelor din peretele abominal. Acest aspect ar putea explica diminuarea durerii de umar si abdomen observtaa la pacientii nostri, care au primit lidocaina intraperitoneal, imediat dupa trezire sau în timpul trezirii. Studiul nostru sustine lucrarile anterioare (1), care aratau ca durata de actiune a lidocainei (24 de ore), este mult mai lunga decât ne-am astepta, lucru care nu paote fi explicat nici de efectele sistemice, nici de actiunea locala a anesteziei locale. Împartasim punctul de vedere vedere al celor celor care considera considera ca tratamentu tratamentull preventiv preventiv al durerii durerii postoperatori postoperatoriii ar putea reduce considerabil nevoia de analgetice dupa operatie. O alta posibila explicatie a efectului analgetic de lunga durata al lidocainei, ar fi actiunea antiinflamatorie puternica pe carte anestezicele locale o exercita, datoria asemanarii lor structurale cu agentii steroizi (11). Reactia inflamatorie în aria de extindere a chirurgiei, ar putea fi cauza persistentei durerii, dupa o trauma chirurgicala (12). Efectul antiinflamator al anestezicelor amide locale este putrernic si de lunga durata (13, 14) si poate opri declansarea si actiunea agentilor algogeni (15) în tesuturi, în urma operatiei. Rezultatele noastre sunt contrare celor dintr-un studi precedent, care a aratat ca intr introd oduc ucer erer eraa pica picatu tura ra cu pica picatu tura ra a 100 100 ml debu debupi piva vaca cain inaa de 0,15 0,15 % nu a afec afecta tatt amplitudinea durerii si consumul de analgezic (16). Cauza lipsei de eficienta analgetica a bupivacainei bupivacainei în acel studiu ar putea fi faptul ca reziduurile de CO2 nu au fost îndepartate adecv adecvat, at, deoare deoarece ce medici mediciii au hotarâ hotarâtt sa nu folose foloseasc ascaa drenaj drenaj abdom abdomina inal.l. De asemen asemenea ea,, deoarece anestezicele locale trebuie sa depaseasca niste bariere înainte de a ajunge în zona de actiune, medicamente cu procent m,ai mare de pka, cum ar fi bupivacaina, actioneaza încet si slab, mai ales când sunt introduse picatura cu picatura, când avem de a face cu aderente de natura inflamtorie (17), spre deosebire delidocaina. Mentionam ca, spre deosebire de acest studiu, acestia nu au folosit infiultratiile locale de anestezic, si nici o medicatie preventiva cu media me diamen mente te antiin antiinfla flamat matorii orii non non-st -stero eroidi idiene ene,, pentru pentru aprebv aprebveni eni reacti reactiaa de inflam inflamre re a tesuturilor. Eficenta metodelor analgetice ce urmeaza colecistectomiei laparioscipcie, ar putea fi dobândita prin folosireamai multor tehnici, mai degraba decât prin folosirea uneia singure. Folosi Folosirea rea unei unei doze doze întreg întregfi fi de aneste anestezic zic local, local, atunci atunci cânmd cânmd este este injec injectat tataa în peritoneu, în timpujl laparoscopiei, laparoscopiei, s-a dovedit a fi sigura (1,2). Medicamentele administrate intraperineal pot fi repede absorbite din cavbitatea peritoneala. De aceea, este important sa se administreze o cantitate suficienta de medicamnt pe leziune a de tesut. Noi atribâuim lipsa de eficienta a injectarii intraperitoneale faptului ca dozele sunt mici, si sunt absorbite rapid din cavitatea peritoneala. În studiul de fata, am folosit cu succes 200 ml de 0,1 % lidocaina în ser fiziologic pe zona chirurgicala, în timp ce în studiul precedent s-au folosit doar 100 ml de 0,15 % de bupivacaina. Perfuzarea dircta a leziunilor chirurgicale cu anestezic local, ar putea modifica absorbtia CO2 si ar poutea ajuta la îndepartarea agnetilor horamonali cum ar histamina si polipeptidele vasoactive din zona operatorie, care sujt implictae în aparitia durerilor postoperatorii (18). În ultimul r'nd, dozajul total de anestezic subliniaza faza de început, forta si durata blocadei blocadei (19, 20). Totusi, amestecul amestecul anesteziculuilocal anesteziculuilocal cu CO2 sub sub presiune puternica, este asociat cu accelerarea aparitia simptomurilor de început, dupa anestezie. Aceasta sporeste concentratia intracelulara a anestezicului local administrat, care este importanta pentru blocada neurala 21.
20
În ciuda faptului ca durerea a fost îndepartata, am descoperit ca FVC, FEV si PEF au fost reduse la aproximativ 20% din valorile lor preoperatorii. Acest aspect a fost observat de alti autori 22- 24. O multime de alti factori, altii decât durerea ar putea fi responsabili. A fost sugerata o componenta neurohormonala 25. Oboseala ce apare postoperator, dureri multiple ce urmeaza interventiei chirurgicale26, ar putea fi implicate în patologia postoperatorie a disfunctiilor pulmonare. Reducerea intensitatii durerii postoperatorii si a nevoii de opioid, datorate folosirii de lidocaina, ne asteptam sa conduca la reducerea aparitiei gretii si a senzatiei de voma, la recuperarea mai rapida a functiilor gastrointestinale si la plecarea mai rapida din spital. În contrast cu aceste asteptari,am putea sa nu remarcam nici o diferenta în aparitiaefectelor secundare si sa apara unele variabile în ceea ce priveste recuperarea, între membrii grupurilor. S-a aratat ca multi alti factori pot influenta aparitia gretii si a senzatiei de voma postoperator 27. Deasemenea si alti factori ar putea influenta recuperarea functiilor gastrointestinale cum ar fi: activitatile prestate de pacient si particularitatile individului. Între timp, în studiul nostru, îndepartarea drenei chirurgicale si o stare afebrila, sunt principalii factori care influenteaza durata spitalizarii dupa colecistectomia laparoscopica. În concluzie, împrastierea unei doze de lidocaina diluata în solutie salina, pe toata supr supraf afat ataa diaf diafra ragm gmul ului ui drep drept, t, îmbu îmbuna nata tate test stee semn semnif ific icat ativ iv si rapi rapidd star starea ea de conf confor ortt postoperator si reduce durerile generalizate si de umar postoperatorii, timp de 24 de ore dupa colecistectomia colecistectomia laparoscopica. laparoscopica.
21
