1.- ARCOS PLANTARES DEL PIE: LIMITES Y FUNCION DURANTE LA MARCHA La bóveda plana! "#$ana "#$ana Se conoce como bóveda plantar el conjunto arquitectónico que forman los elementos óseos y ligam li gament entos osos os de dell pi pie. e. Co Conf nform orman an un unaa bó bóve veda da elá elást stic icaa qu quee le pe perm rmit itee ad adap apta tars rsee a la lass irregularidades del terreno y actuando como amortiguador en la marcha. Esto se debe a que sólo algunas zonas de los huesos del tarso y metatarso están en contacto con la superficie, por lo que forman una bóveda de forma triangular. El peso que soporta el pie se transmite desde la articulación tibiotarsiana en tres direcciones hacia los puntos de apoyo de la bóveda plantar, mientras que los arcos antes descritos se aplanan y se elongan. os puntos de apoyo de la bóveda plantar son !, pero el peso no se reparte de forma equitativa entre cada uno de ellos. •
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"poyo antero#interno. Corresponde a la cabeza del $% metatarsiano. Soporta $&' del peso total que recibe el pie. "poyo antero#e(terno. Corresponde a la cabeza del )% metatarsiano. Soporta *&' del peso total que recibe el pie. "poyo posterior+ tubrculos posteriores del calcáneo. Sobre el apoyo posterior o talón, el pie recibe !&' del peso total.
a bóveda, a su vez, está sostenida por tres arcos. a curvatura de estos tres arcos es mantenida por ligamentos y m-sculos, lo que impide la separación de los huesos. os arcos y los elementos que los constituyen son+ •
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"rco interno+ tambin llamado medial o longitudinal, es el arco más largo y alto de la bóveda. Se e(tiende entre la cabeza del $% metatarsiano y los tubrculos posteriores del calcáneo. Su altura es de $) a $ mm y está formado por cinco huesos+ el primer metatarsiano y primer cuneiforme, el escafoides, el astrágalo y el calcáneo. /e ellos, sólo el primer metatarsiano 0a travs de los huesos sesamoideos1 y el calcáneo 0por sus tubrculos posteriores1 hacen contacto contacto con el suelo. El hueso clave de este este arco es el escafoides. "rco e(terno+ tambin llamado lateral, es el arco más bajo de la bóveda plantar y el de longitud intermedia. Se e(tiende entre la cabeza del )% metatarsiano y los tubrculos posteriores del calcáneo. Su altura es de ! a ) mm y está formado por tres huesos+ el )% metatarsiano, que contacta con el suelo por su cabeza, el cuboides, que no toma contacto con el suelo, y el calcáneo, que contacta con el suelo por sus tubrculos posteriores. "rco anterior+ es un arco transversal de altura intermedia y el más corto de toda la bóveda. Se e(tiende entre la cabeza del $.er . metatarsiano y la cabeza del )%. Su altura es de 2 mm y está formado por la cabeza de los cinco metatarsianos, siendo la cabeza del *% el hueso clave en este arco y tomando contacto con el suelo sólo el $% y el )%.
3isiolog4a del pie humano F#n%&ón El pi piee ge gest stio iona na lo loss co cont ntac acto toss es estát tático icoss y di dinám námico icoss de dell cu cuer erpo po co conn el su suel elo. o. 5o 5orr el ello lo,, distinguimos entre estos aspectos. • •
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3unción estática 5lasticidad. a necesidad de adaptación del pie al relieve del suelo para que pueda amoldarse a una superficie superficie desigual o no horizontal 3irmeza. Es la calidad que debe conferir al pie su estabilización, una vez se pone el pie en el suelo y de forma suficiente, para mantener el apoyo anteriormente establecido.
3unción dinámica 6ecepción. Es la capacidad del pie para responder a la amortiguación del suelo cuando llega a apoyarse, más o menos rápido. 5ropulsión. Es la restitución de la energ4a acumulada en el momento de la recepción o de una determinada aceleración en un impulso. '&($e%)n&%a •
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5osición de referencia+ aquella en la que la planta del pie es perpendicular al eje de la pierna. " partir de esta posición podemos podemos describir los distintos movimientos movimientos del pie+$7 3le(ión dorsal+ movimiento de apro(imación del dorso del pie a la cara anterior de la pierna. "mplitud "mplitud de movimiento de 7 a *7%. 3le(ión 3le(i ón plantar+ movimiento movimiento que aleja el dors dorsoo del pie de la cara anterior de la piern pierna. a. El pie tiende a situarse en la prolongación de la pierna. "mplitud "mplitud de movimiento de 7 a 8)%. "ducción++ movimiento en el que se lleva la punta del pie hacia dentro, con respecto al "ducción plano de simetr4a del cuerpo. Se Se realiza en un eje vertical y en un plano plano horizontal. "bducción++ movimiento en el que se lleva hacia afuera el e(tremo distal del pie, "bducción realizándose en el plano horizontal. Supinación++ en l dirigimos la planta del pie hacia adentro. /esarrollado en un plano Supinación frontal y alrededor del eje longitudinal. 5articipa la articulación subastragalina y en -ltimo lugar las articulaciones del tarso. a supinación es la combinación de+ fle(ión plantar, adducción e inversión. 5ronación++ opuesto al anterior, por lo que la planta del pie 9mira: hacia afuera. 5ronación ;ovimiento frontal y con predominio de la articulación subastragalina. a pronación es la combinación de+ fle(ión dorsal, abducción y eversión. n>e. e. 5r 5red edom omin inio io de la lass articu art iculac lacion iones es tib tibiot iotars arsian iana, a, sub subas astrag tragalin alinaa y art articu iculac lación ión de Cho Chopar part. t. "m "mplit plitud ud de movimiento de 7 a !)%. Eversión+ elevación del borde lateral del pie. ;ovimiento que lleva la punta del pie hacia afuera, la planta 9mira: al e(terior y la cara dorsal del pie se eleva. "mplitud de movimiento de 7 a *)%. El p&e d#!ane la $a!%"a. $a!%"a. •
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a e(tremidad inferior, está destinada a las labores vitales de carga de peso y deambulación. 5ara llevar a cabo el estudio de la marcha, debemos hacer una breve referencia histórica del hombre y su supervivencia. El primer dato o referencia, lo encontramos en una inscripción en una tumba Egipcia, datado del a?o *.!7 a @C. a locomoción incluye Amovilidad animada e inanimadaA. a marca b4peda proporciona las ventajas evolutivas de una elevación relativa de los ojos y otros órganos sensoriales y la libertad de las e(tremidades para Aevolucionar y desarrollarA las habilidades manuales. B /ebemos apuntar que durante la bipedestación la bipedestación simtrica, simtrica, el peso de cuerpo va a estar repartido por igual sobre los dos pies, por lo que para poder levantar un pie, es necesario llevar todo el peso del cuerpo sobre el pie contrario.$$ B /urante la marcha, el apoyo del pie va avanzando en dirección anterior, desde el momento en el que el talón golpea en el suelo, hasta que los dedos se despegan. B El pie está en apoyo durante apro(imadamente el '7 del ciclo. $$ El ciclo normal de la marcha consta de 8 fases+$$
$. Fase de contacto+ Comienza con el apoyo del calcáneo en el suelo. " continuación, e(iste una fase de pronación del pie para absorber de forma elástica el choque. Cuando caminas o corres, la pronación ayuda a suavizar el impacto del contacto inicial. Sin la pronación, todo el impacto de cada paso ser4a transmitido a la parte superior de las piernas y se afectar4a la mecánica normal de las e(tremidades inferiores. "demás de actuar de amortiguador de impactos, la pronación tambin ayuda al pie a AreconocerA sobre qu tipo de superficie estamos, ajustando y estabilizando el pie al tipo de terreno. Esta fase de contacto puede producirse gracias a la contracción e(cntrica del e(tensor largo de los dedos y del tibial anterior. *.Fase de apoyo medio+ con el retropi totalmente pronado, los metatarsianos golpean el suelo. El centro de gravedad del cuerpo pasa desde atrás a lo largo del pie. /urante esta fase se produce la supinación de la articulación subastragalina, transformando el pie en una palanca r4gida. El peso del cuerpo pasa por el mediopi cuando el tobillo se encuentra en dorsifle(ión má(ima, sometiendo al complejo gastronemio#sóleo a su má(ima carga. !.Propulsión+ el peso del cuerpo se va desplazando hacia delante hacia las cabezas de los metatarsianos y empieza el despegue del talón. 8.Balanceo+ es la -ltima fase del ciclo de la marcha. Se mantiene la dorsifle(ión del pie para que los dedos no golpeen el suelo y la supinación para posicionar el pie para el contacto del calcáneo con el suelo y la repetición del ciclo. En estas fases intervienen dos importantes factores+ la gravedad y el rozamiento con el suelo. a ausencia de la gravedad impide la marcha. 5or otra parte si el coeficiente de rozamiento es muy bajo o nulo, el pie resbala. "lgunas de las deformidades más frecuentes son las siguientes+ • • •
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5ie plano. El arco longitudinal interno ha desaparecido o está aplanado. 5ie cavo. El arco longitudinal está aumentado. 5ie equino. El pie se apoya en el suelo -nicamente en la parte anterior. El talón no entra en contacto con el suelo. 5ie talo. El pie se apoya en el suelo -nicamente en la zona del talón, pero no en la parte anterior. 5ie varo. a planta del pie mira hacia el interior. 5ie valgo. a planta del pie mira hacia el e(terior.
Es frecuente que estas alteraciones aparezcan combinadas, por ejemplo en el pie plano#valgo o en el equino#varo.$! P&e %av( 5ie con arco plantar normal
Se caracteriza por que la altura de la bóveda plantar es e(cesiva. 5ara el adecuado diagnóstico de esta anomal4a se utiliza el estudio de la huella plantar. El pie cavo se caracteriza por una prominencia conve(a en el borde e(terno del pie y un aumento de la profundidad de la curva del arco interno, pudiendo llegar a alcanzar el arco e(terno y dividir la huella plantar en dos.$7 El pie cavo se divide en dos grupos, el pie cavo fisiológico, tambin llamado idiopático, que es el más usual, y el pie cavo patológico que es secundario a otra enfermedad, con frecuencia de tipo neurológico o congnita.$7
5ie cavo fisiológico. E(iste un aumento ligero de la curvatura normal, pero el pie es fle(ible y armónico. Do se sabe con e(actitud la causa que lo produce, pero la teor4a más aceptada es un predominio en la acción del m-sculo peroneo lateral largo sobre el tibial anterior . 5ie cavo patológico. Está provocado por otra enfermedad, con frecuencia neurológica como la "ta(ia de 3riedreich, o distintas lesiones cerebrales que ocasionan contractura espástica de diferentes m-sculos. En general en todos estos casos e(iste un desequilibrio entre los grupos musculares que intervienen en la movilidad del pie.$7 P&e plan( •
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5ie plano de un adulto
El pie plano consiste en la perdida de altura de la bóveda plantar normal, lo que provoca un aumento en la superficie de contacto del pie con el suelo. 5uede diagnosticarse simplemente observando el pie, en el que se comprueba la desaparición del arco interno, o mediante huellas plantares u otras tcnicas. Seg-n la gravedad de la afección puede clasificarse en distintos grados, el grado < se considera incluido dentro de la normalidad, por contra en el grado < la sintomatolog4a es muy importante. 5uede dividirse en dos grupos principales+ •
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5ie plano fisiológico, tambin llamado fle(ible o infantil. El arco del pie es visible cuando se observa al individuo tumbado, pero desaparece cuando se encuentra de pie, debido al peso del cuerpo. Es la situación más frecuente y en muchas ocasiones no provoca ning-n tipo de problema durante la marcha. 5ie plano patológico. Es secundario a otra enfermedad o anomal4a, tiene carácter progresivo y es más doloroso e invalidante. 5uede estar provocado por muchas causas, entre ellas el e(ceso de peso, el uso de calzado inadecuado que alteran la biomecánica natural del pie y ciertas enfermedades neurológicas como la espina b4fida, la distrofia muscular de /uchenne y la parálisis cerebral.
El pie plano se asocia a otras alteraciones, el retropi presenta una deformidad en valgo y el antepi se encuentra en abducción.$8 5or regla general, y con contadas e(cepciones, se deberán tratar solo los pies planos que producen s4ntomas dolorosos. En principio se podrá usar plantillas de descarga, si con estas no es suficiente para permitir una marcha normal e indolora, se requerirá una intervención quir-rgica que consiste básicamente en el restablecimiento de la forma del pie con o sin fusión 0artrodesis1 de la articulaciones alteradas. Fna -ltima consideración sobre el uso de plantillas, es que su finalidad no es la de restablecer una forma normal del pie, si no la de evitar el dolor. En muchas ocasiones el mdico las prescribe a ni?os con pies planos más que para evitar una evolución a pie plano del adulto 0ya que está demostrado que son in-tiles para este fin1 para evitar la ansiedad de algunos padres que piensan que no se está haciendo nada para tratar la deformidad de su hijo. En todos los casos se aconseja evitar la obesidad y el uso de calzado cómodo. P&e *a$b( Es una alteración congnita del pie en la que ste se encuentra en posición equino#varo de talón, aducto, supinado del antepi. Es idiopática, es decir que no se puede encontrar la causa o que sta es desconocida. Es más frecuente en los ni?os en una proporción *+$ y la afectación es bilateral en un )7 de los casos. 5uede presentarse como malformación aislada o asociada a otros procesos malformativos,0espina b4fida, enanismo acondroplásico1 enfermedades neuromusculares 0artrogriposis1 o anomal4as cromosómicas. En los casos asociados, el pronóstico suele ser peor, son pies más r4gidos y requieren tratamiento quir-rgico y fisioterapia intensiva.
P&e ad#%( Se distingue del pie zambo en que sólo el antepi se desv4a hacia el lado medial, pero el retropi se posiciona de forma plant4grada. "lgunas formas se resuelven espontáneamente o necesitan tratamiento con yesos seriados y zapatos de horma invertida.
*.# "6G
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igamentos de la articulación astragalotarsiana. "demás de los ligamentos calcaneoescafoideo plantar y haz escafoideo del ligamento en J de Chopart, en la articulación astragalotarsiana se describen otros cuatro ligamentos. igamento calcaneoastragalino interóseo+ es el más importante y poderoso. 6ellena el seno del tarso, uniendo fuertemente los surcos correspondientes al astrágalo y calcáneo. igamento calcaeoastragalino posterior+ une los tubrculos de la apófisis posterior del astrágalo con la parte vecina de la cara superior del calcáneo. Gransforma en orificio el canal e(istente entre ambos tubrculos 0para el tendón del fle(or largo del dedo gordo1. igamento calcaneoastragalino e(terno+ desde la apófisis e(terna del astrágalo hasta la cara e(terna del calcáneo, situándose inmediatamente por delante del ligamento peroneoclacáneo. igamento calcaneoastragalino interno+ muy dbil y cubierto por el ligamento deltoideo, une la cara interna del astrágalo con la parte vecina del sustentaculum tali. !. ;FSCFHS /E " 6EI
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". ;usculo e(tensor corto de los dedos El m-sculo e(tensor corto de los dedos es un m-sculo que se encuentra en la región dorsal del pieK aplanado y delgado. Se conoce tambin como m-sculo pedio. Grayecto Su inserción pro(imal la efect-a en la parte anterosuperior del calcáneo. Su inserción distal la efect-a en el e(tremo pro(imal de la falange pro(imal en el caso del dedo gordo 0dedo $%1 y en el tendón del e(tensor largo com-n de los dedos salvo en el correspodiente al )% dedo.
Músculo extensor largo de los dedos
Latn
0 TA : $#,%#l#, een,(! d&+&(!#$ l(n+#,
TA
"78.O.7*.7!
!rigen
Gibia y peron
"nserción
3alanges de los dedos *% a )%
Arteria
"rteria tibial anterior
#er$io
Dervio peroneo profundo
Acción
E(tensión de los dedos del pie e(cepto el dedo gordo
%inónimos m-sculo e(tensor com-n de los dedos 8. ;usculo de la región plantar del pie + del hallu(, lateral y media ;-sculos intr4nsecos Se sit-an en la cara plantar del pie y constituyen el aparato sesamoideo. En el sesamoideo interno se unen el abductor y el fle(or corto, mientras que en el e(terno se unen ambas fascias del aductor del dedo gordo. Estos cuatro 0o tres1 m-sculos se disponen formando un ángulo abierto tanto dorsal como lateralmente, en el que el borde está constituido por el abductor y el abductor transverso, y la bisectriz por los dos restantes. •
Músculo aductor del dedo gordo 0$#,%#l#, abd#%(! "all#%&,1+ Es un m-sculo profundo y bicipital, situado en la zona plantar del pie, con dos fasc4culos, el transverso y el oblicuo. El fasc4culo transverso 0Mabductor transversoN1. "duce el dedo gordo, pero tambin puede generar una peque?a fle(ión. Se origina de la tercera a quinta articulaciones metatarsofalángicas y se inserta en el sesamoideo e(terno.$2 El fasc4culo oblicuo 0Maductor oblicuoN1, se inserta por una parte, en el e(tremo inferior de los metatarsianos tercero y cuarto y en la cara inferior del cuboides, y por otra en el sesamoideo lateral del dedo gordo y en la base de la primera falange. 5roduce una aducción menor que el otro vientre, pero una fle(ión mayor. Músculo abductor del dedo gordo 0$#,%#l#, abd#%(! "all#%&,1+ Giene su origen en la tuberosidad interna del calcáneo, discurriendo a lo largo del borde interno del pie, y se inserta en el sesamoideo interno.$2 Su contracción abduce el dedo gordo, aunque puede generar una peque?a fle(ión. Músculo flexor corto del dedo gordo 0$#,%#l#, le(! "all#%&, b!ev&,1, tambin llamado $/,%#l( de la ba&la!&na. Es un m-sculo bicipital que se origina en la zona medial de la superficie plantar del hueso cuboides, en porción contigua de la terceracu?a, y en la prolongación del tendón del m-sculo tibial posterior .$2 /esde estos or4genes se forman los dos vientres, el medial, que se inserta anteriormente en el sesamoideo interno una vez fusionado con el tendón del abductor, y el lateral, que lo hace en el e(terno fusionándose con la porción oblicua del aductor. El tendor del m-sculo fle(or largo del dedo gordo pasa entre ambos vientres. Este •
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m-sculo tambin se inserta en ambos lados de la base de la falange pro(imal. Su función consiste en fle(ionar el dedo gordo.*7 Primer músculo interóseo dorsal del pie . Es un m-sculo profundo bipenniforme que se origina en la cara lateral e(terna de la primera falange del dedo gordo y e(terna de la segunda falange, y se inserta en la segunda falange del segundo dedo. Estos m-sculos son tan profundos que sólo se observan una vez removidas en la disección las tres primeras capas musculares. Músculo extensor corto del dedo gordo 0$#,%#l#, een,(! "all#%&, b!ev&,1. Se considera el -nico m-sculo intr4nseco dorsal, salvo que contemos con el anterior. En realidad se trata de la parte medial del m-sculo pedio. ;-sculos e(tr4nsecos •
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os m-sculos e(tr4nsecos del dedo gordo, tambin llamados largos, sit-an su vientre y se originan en la pierna, por encima del tobillo.$) •
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Músculo flexor largo del dedo gordo 0$#,%#l#, le(! "all#%&, l(n+#,1. Gambin llamado fle(or propio del dedo gordo del pie, es un m-sculo profundo de la pierna que se origina en la parte posterior de la f4bula y partes adyacentes 0membrana interósea, fascia del m-sculo tibial posterior, tabique intermuscular posterior1 y se inserta en la superficie plantar de la primera falange del dedo gordo. Su función consiste en contribuir a la fle(ión plantar y a la supinación del dedo gordo. Músculo extensor largo del dedo gordo 0$#,%#l#, een,(! "all#%&, l(n+#,1. Se origina en la f4bula y en la membrana interósea de la pierna. /iscurre por la región dorsal bajo los e(tensores y se inserta en la primera y segunda falanges del ded( +(!d(. E(tiende la segunda falange sobre la primera, pero su acción puede contribuir a la rotación interna y a la fle(ión del pie. Músculo peroneo lateral largo 0$#,%#l#, pe!(ne#, l(n+#,1. En realidad sólo afectar4a al primer metatarsiano y apenas contribuye a la movilidad del ded( +(!d(, aunque s4 a su biomecánica. Se origina en la cabeza y tercio superior de la f4bula y se inserta mediante un largo y profundo tendón en el tubrculo e(terno posterior del primer metatarsiano. Su función es la abducción y rotación del pie hacia afuera.
Vascularización
a vascularización del dedo gordo está formada por dos ramas arteriales y dos venosas en el dorso y otras tantas en la planta, as4 como muchos y variados capilares de intercambio.*$ Sistema arterial Godas las arterias derivan de ramificaciones sucesivas de una sola, la arteria popl4tea. 2!ea plana! /esde la arteria plantar medial 0una rama de la arteria tibial posterior 1 parte una rama que se bifurca al llegar a la mitad del primer metatarso. Fna de las ramas resultantes riega uno de los lados del dedo gordo, mientras que la otra riega el otro. " nivel de la base de la primera falange las dos ramas se unen. "demás, el ramal derecho se une con una rama de la arteria plantar lateral. as dos arterias laterales van discurriendo a lo largo del dedo gordo, produciendo arteriolas y capilares en los tejidos internos. ).# espacio celulosos del pie+ plantares, dorsales contenido, irrigación e inervación
M&%'(L!% )*L P"* %on en número de $einte y se +allan repartidos en cuatro regiones: ,- región dorsal /- región plantar interna 0- región plantar externa 4- región plantar media. ,- 1*2"!# )!1%AL a región dorsal del pie comprende sólo un m-sculo, el m-sculo pedio o e(tensor corto de los dedos del pie.
,. M(%'(L! P*)"!: ;-sculo aplanado y delgado, e(tendido sobre el dorso del pie. "#%*1'"!#*%: 5or detrás se inserta en la parte anterosuperior del calcáneo. 5or delante se divide en cuatro tendones, que van a insertarse+ el primero, en la base de la primera falange del dedo gordoK los otros tres, en los tres dedos siguientes, confundindose con los tendones e(tensores procedentes de la pierna. 1*LA'"!#*%: Cubierto por una aponeurosis y por los tendones e(tensores de los dedos, cubre a su vez el esqueleto. Su borde interno, paralelo al tendón del e(tensor largo del dedo gordo, está en relación con la arteria pedia. Su borde e(terno corresponde al cuboides y al quinto metatarsiano. "#*13A'"#: Gibial anterior. A''"#: Es e(tensor de los cuatro primeros dedos. /- 1*2"!# PLA#5A1 "#5*1#A Consta de tres m-sculos+ el aductor del dedo gordo, el fle(or corto del dedo gordo y el abductor del dedo gordo.
,. AB)('5!1 )*L )*)! 2!1)! )*L P"*: ;-sculo superficial que ocupa toda la longitud del pie. "#%*1'"!#*%: 5or detrás, bajo la tuberosidad interna del calcáneo y en la cara profunda de la aponeurosis plantarK por delante, en la parte interna 0sesamoideo1 de la primera falange del dedo gordo. 1*LA'"!#*%: Cubierto por una aponeurosis, cubre a su vez los demás m-sculos de la región. 5or su borde interno está en relación con la pielK por su borde e(terno, con el fle(or corto y con el tendón del fle(or largo de los dedos. "#*13A'"#: 5lantar interno. A''"#+ Es fle(or y aductor del dedo gordo. /. FL*6!1 '!15! )*L )*)! 2!1)!: Situado debajo del precedente, pero más corto que ste. "#%*1'"!#*%: 5or detrás, en la cara inferior del cuboides y del tendón del tibial posteriorK por delante, se divide en dos fasc4culos+ uno interno, que se une al tendón del aductor, y otro
e(terno, que se une al m-sculo abductor y se inserta, como ste, en el sesamoideo e(terno y en la parte e(terna de la primera falange.
1*LA'"!#*% + Cubierto por el aductor y el tendón del fle(or largo, que corre entre sus dos porciones, cubre el primer metatarsiano y el tendón del peroneo lateral largo. Está comprendido entre el abductor y el aductor. "#*13A'"#: 5lantar interno 0fasc4culo interno1. 5lantar interno e(terno 0fasc4culo e(terno1.
A''"#+ 3le(iona el dedo gordo. 0. A)('5!1 )*L )*)! 2!1)!: Situado por fuera del precedente, es el homólogo del aductor del pulgar. "#%*1'"!#*% + Consta de dos fasc4culos+ el aductor oblicuo, que sale de la cara inferior del cuboides y de la e(tremidad posterior de los metatarsianos tercero y cuarto, y el aductor transverso, que se inserta en los tejidos fibrosos de las articulaciones metatarsofalángicas de los tres -ltimos dedos. 5or delante, el aductor oblicuo termina en el sesamoideo e(terno y el abductor transverso termina en parte en el tendón del e(tensor largo y en parte en la vaina del fle(or largo del dedo gordo. 1*LA'"!#*% + Cubierto por el fle(or corto plantar y por los tendones del fle(or largo, cubre a su vez el esqueleto. "#*13A'"#+ 5lantar e(terno. A''"#+ Es fle(or y abductor del dedo gordo. 0- 1*2"!# PLA#5A1 *65*1#A Comprende tres m-sculos+ el abductor del dedo peque?o, el fle(or corto del dedo peque?o y el oponente del dedo peque?o.
,. AB)('5!1 )*L )*)! P*7(*8!: Es el más superficial y el más largo del grupo e(terno.
"#%*1'"!#*%: 5or detrás se inserta en la tuberosidad e(terna del calcáneoK por delante, en la parte e(terna de la e(tremidad posterior de la primera falange del dedo peque?o. 1*LA'"!#*%: Cubierto por la aponeurosisP cubre a su vez el accesorio del fle(or largo y el peroneo lateral largo. Su borde interno está en relación con el fle(or corto plantar. "#*13A'"#: 5lantar e(terno. A''"#: Es fle(or y abductor del dedo peque?o. /. FL*6!1 '!15! )*L )*)! P*7(*8!: Situado por debajo del precedente, es más corto y más delgado que ste.
"#%*1'"!#*%: 5or detrás se inserta en la vaina del peroneo lateral largo y en la e(tremidad posterior del quinto metatarsiano, y por delante, en la e(tremidad posterior de la primera falange del dedo peque?o. 1*LA'"!#*%: Está comprendido entre el m-sculo precedente y el plano óseo. "#*13A'"#: 5lantar e(terno. A''"#: 3le(or del dedo peque?o. 0. !P!#*#5* )*L )*)! P*7(*8!: Situado por dentro del precedente, se confunde con l.
,. FL*6!1 '!15! PLA#5A1: ;-sculo aplanado. de forma cuadrilátera, que ocupa el plano superficial de esta región. "#%*1'"!#*%: 5or detrás se inserta en el calcáneo 0tuberosidad interna1 y en la cara profunda de la aponeurosis plantar. 5or delante termina en cuatro tendones delgados, que se insertan en la e(tremidad posterior de la segunda falange de los cuatro -ltimos dedos. 1*LA'"!#*%: Separado de la piel solamente por la aponeurosis plantar, cubre los órganos de la planta del pie. " cada lado confina con los bordes de las regiones plantares interna y e(terna. "#*13A'"#: 5lantar interno. A''"#: /obla los cuatro -ltimos dedos. /. A''*%!1"! )*L FL*6!1 LA12!: ;-sculo muy peque?o, aplanado y cuadrilátero. "#%*1'"!#*%: 5or detrás se inserta por dos fasc4culos en la tuberosidad interna y en la tuberosidad e(terna del calcáneoK por delante, se fija en el tendón del fle(or com-n de los dedos. 1*LA'"!#*%: Separado del m-sculo precedente por el nervio y los vasos plantares e(ternos, descansa sobre el calcáneo. "#*13A'"#: 5lantar e(terno 0fasc4culo e(terno1. 5lantar interno 0fasc4culo interno1. A''"#: Es au(iliar del fle(or largo. 0. L(MB1"'AL*% )*L P"*: En n-mero de cuatro, son análogos a los de las manos. "#%*1'"!#*%: Godos nacen, por detrás, de dos tendones inmediatos al fle(or profundo, e(cepto el primero, que se inserta solamente en el tendón del segundo dedo. 5or delante se insertan en la e(tremidad posterior de la primera falange. como tambin en tendón e(tensor del dedo correspondiente.
1*LA'"!#*%: Cubren el abductor del dedo gordo y los inter. óseos. "#*13A'"#: 5lantar interno para los dos lumbricales internos. 5lantar e(terno para los dos lumbricales e(ternos. A''"#: 3le(ionan la primera falange y e(tienden las otras dos. "#5*1%*!% )*L P"*: o mismo que en la mano, e(isten siete m-sculos interóseos+ tres interóseos plantares y cuatro interóseos dorsales. Su disposición es la misma que en la mano, pero en el pie pasa por el segundo dedo en vez de pasar por el dedo medio. 0Hbservación+ el dedo gordo no tiene interóseo, ni plantar, ni dorsalK el segundo dedo no tiene interóseo plantar, pero en cambio tiene dos dorsalesK el quinto no tiene interóseo plantar, y s4 interóseo dorsal1.
"#%*1'"!#*%: 6ecuerdan las de los interóseos de la mano. a1 "nteróseos plantares+ El primero se e(tiende desde el tercer metatarsiano 0cara interna1 al tercer dedo. El segundo, desde el cuarto metatarsiano 0cara interna1 al cuarto dedo. El tercero, desde el quinto metatarsiano 0cara interna1 al quinto dedo. b1 "nteróseos dorsales+ El primero se inserta en una parte de la cara e(terna del primer metatarsiano y en la cara interna del segundo, yendo a parar al segundo dedo. El .segundo se inserta en una parte de la cara interna del tercer metatarsiano y en la cara e(terna del segundo, yendo igualmente a parar al segundo dedo. El tercero se inserta en una parte de la cara interna del cuarto metatarsiano y la cara e(terna del tercero, yendo a parar al tercer dedo. El cuarto se inserta en una parte de la cara interna del quinto metatarsiano y en la cara e(terna del cuarto, para terminar en el cuarto dedo.
1*LA'"!#*%: Corresponden por su cara dorsal al m-sculo pedio y por su cara plantar a los Qrganos de la planta del pie. "#*13A'"#: 6ama profunda del plantar e(terno. A''"#: 3le(ionan la primera falange y e(tienden las otras dos. .
9A#2"!L!2A9 A15*1"A%: ,. A15*1"A P!PL"5*A:
Su trayecto es oblicuo hacia abajo y lateralmente, en su primer tercioK los siguientes son verticales, ligeramente mediales al eje del miembro. a arteria pasa por detrás de la arti culación de la rodilla. Germina en el arco tendinoso del m-sculo sóleo 0anillo sóleo1 donde se divide en arteria tibial anterior y posteriorK de esta -ltima se origina la arteria fibular. # 1*LA'"!#*%: Se la divide en tres segmentos+ superior, medio e inferior.
a; %*2M*#5! %(P*1"!1: el tercio superior de la arteria, oblicuo, es muy profundo. Está aplicado contra la superficie popl4tea del fmur, oculta atrás por el semimembranoso, todav4a muscular y por el tendón del semitendinoso. a vena popl4tea que la acompa?a, está atrás y lateral a ella. El nervio tibial 0ciático popl4teo interno1, originado en la bifurcación del isquiático 0ciático mayor1, se sit-a más lateral y superficialmente. b; %*2M*#5! M*)"!: la arteria alcanza el eje de la fosa popl4tea. El marco de esta región, en forma de rombo, comprende seis paredes+ T profunda o anterior, representada de arriba hacia abajo por la superficie popl4tea del fmur y la cara posterior de la articulación de la rodilla+ la cápsula con sus refuerzos, ligamentos popl4teo oblicuo y arqueado y el m-sculo popl4teoK T superomedial, constituida por los tendones del semimembranoso y del semitendinosoK T superolateral, formada por el tendón del b4ceps femoralK T inferomedial e inferolateral, constituidas por los m-sculos gastrodnemios medial y lateral.
'; %*2M*#5! "#F*1"!1 + la arteria es más profunda. Cubierta por los m-sculos gastrocnemios 0gemelos1, se aplica sobre la articulación de la rodilla, despus sobre el m-sculo popl4teo que la separa de la e(tremidad superior de la tibia. as relaciones con la vena y el nervio cambian+ la. arteria se aplica sobie el m-sculo popl4teoK la vena, que era lateral, cruza la cara posterior de la arteria y viene a colocarse en su lado medial, porción que ocupa debajo del arco tendinoso 0anillo1 del sóleoK el nervio tibial 0ciático popl4teo interno1 se acerca a la arteria y
le es posterior. as colaterales arteriales, con sus venas y las ramas colaterales del nervio tibial 0Uiático popl4teo interno1 forman un ambiente, medial y lateral, denso que hace atenta y laboriosa su disección # )"%51"B('"#:
A; '!LA5*1AL*%: despus de algunas arteriolas, nacidas del segmento oblicuo, para los m-sculos vecinos, una de las más constantes se distribuye en el semimembranosoK el segmento vertical proporciona colaterales principales. "rterias para los gastrocnemios 0gemelos1+ en n-mero de dos, medial y lateral, nacen de la cara posterior de la popl4tea a nivel de la inter # l4nea articular, aisladamente o por un tronco com-n. /ivergen hacia abajo para abordar a cada gastrocnemio 0gemelo1 por su borde a(il y por su cara profunda. Fna de ellas puede seguir con el nervio cutáneo sural medial 0safeno#e(temo1+ arteria sural 0safena e(terna1 y lo acompa?a hacia abajo en forma variable.
9Arterias superiores lateral y medial+ ambas se originan de la cara anterior de la arteria po# pl4tea, por encima de los cóndilos del fmur. a medial se adosa a la superficie popl4tea, debajo del semimembranoso, pasa entre el tendón del aductor magno 0mayor1 y el fmur y proporciona+ un ramo profundo que pasa por debajo del vasto medial, termina en l y se anastomosa con ramas de la arteria descendente de la rodilla 0anastomótica mayor1, y un ramo superficial que desciende por la parte anteromedial de la rodilla y participa en la red patelar 0c4rculo arterial prerrotuliano1. a arteria lateral pasa debajo del b4ceps y se divide en dos ramas+ profunda, para el vasto lateral, y superficial que se distribuye en el lado anterolateral de la rodilla donde se anastomosa con ramas de la superior medial y de la inferior lateral, participando en la formación de la red patelar. 9Arteria media+ se origina de la cara anterior de la popl4tea, algo por encima de la interl4nea articular. Se dirige hacia adelante, atraviesa el ligamento posterior y llega al espacio inter# cond4leo suministrando ramas a los ligamentos cruzados, a la sinovial, al tejido adiposo intercondfleo y a la e(tremidad inferior del fmur. 9Arterias inferiores lateral y medial+ se originan de la cara anterior de la popl4tea. a lateral, a nivel de la interl4nea, se dirige hacia abajo y lateralmente por debajo del gastrocnemio 0ge melo1 lateral y del plantar 0delgado1 aplicada sobre el ligamento popl4teo arqueado, luego se sit-a entre el ligamento colateral fibular 0lateral e(terno1 y el menisco lateral llega al plano ce luloso entre la cápsula y la fascia lata, en el lado anterolateral de la rodilla donde se anastomosa con las diferentes ramas que convergen en esta región. a medial se origina a nivel o debajo de la precedenteK desciende oblicua y medial, penetra en la vaina del popl4teo al lado de su nervio, cruza el borde medial de la tibia por debajo de la tuberosidad entre el ligamento colateral tibial 0lateral interno1 y el huesoK suministra ramos periósticos y óseos y termina en el lado anteromedial de la rodilla donde se anastomosa con diferentes ramas arteriales de la región. B; A#A%5!M!%"%: de las ramas entre s4+ las arterias articulares, e(cepto la arteria media, forman la red articular de la rodilla que comprende un c4rculo superior perifemoral, un c4rculo inferior peritibial y anastomosis longitudinales peripatelares 0rotulianas1. T con la femoral 0superficial1 por la arteria descendente de la rodilla 0anastomótica mayor1, unida al c4rculo peripatelarK
T con las arterias de la pierna por el c4rculo peritibial unido a tres arterias recurrentes+ dos tibiales y una fibular 0peronea1.
A15*1"A% )* LA P"*1#A < )*L P"* Pro$ienen de las ramas terminales de la popltea: arteria tibial anterior y tibial posterior =tronco tibioperoneo;. %e constituyen as dos grupos: 9anterior y dorsal con la arteria tibial anterior y la arteria dorsal del pie =pedia;. 9posterior y plantar >ue origina la arteria fibular y la arteria tibial posterior prolongada por las arterias plantares: medial y lateral. ,. A15*1"A 5"B"AL A#5*1"!1: 92*#*1AL")A)*% + a arteria tibial anterior comienza en el arco tendinoso 0anillo1 del só# leo. Se dirige abajo y adelante en la región posterior de la pierna, pasa por encima de la mem# brana 0ligamento1 interósea y aparece en la regio cruralis anterior. /esciende entonces oblicuaK pró(ima a la f4bula en su parte superior, se acerca a la tibia en su parte inferior, aplicándose a la cara anterior de la e(tremidad inferior de la tibia hasta el retináculo de los e(tensores 0ligamento anular anterior del tarso1 debajo del cual se denomina arteria dorsal del pie 0pedia1. 91*LA'"!#*%: #*# %( !1"2*#: está en la región posterior de la pierna, muy profunda, cubierta por el gas# trocnemio Rgemelo lateral y la inserción del sóleo en la f4bula. #LA 1*2"!# '1(1AL"% A#5*1"!1 =)* LA P"*1#A;: el marco está constituido+ T atrás, por la membrana 0ligamento1 interósea contra la cual la arteria está aplicada. Se apoya abajo, sobre la tibia. T lateralmente, por el e(tensor largo 0com-n1 de los dedos y más abajo, por el e(tensor largo del hallu( 0propio del dedo gordo1. T medialmente, por el tibial anterior. T adelante, por el e(tensor largo Rcom-n que e(cede a la arteria medialmente. El intersticio entre e(tensor largo Rcom-n y tibial anterior es muy oblicuo atrás y lateralmente, oculto por la fascia cruris 0aponeurosis de la pierna1. os órganos satlites son+ dos venas anastomosadas entre s4 alrededor de la arteria, acom# pa?adas por los troncos linfáticos profundos de la piernaK en el borde superior de la membrana 0ligamento1 interósea pueden observarse+ un nodo linfático tibial anteriorK el nervio fibular profundo 0tibial anterior1, rama del fibular com-n 0ciático popl4teo e(terno1, primero está lateral a la arteria, luego la cruza adelante en forma de V muy alargada que lo sit-a medial a ella a nivel del retináculo de los e(tensores 0ligamento anular1. Estos elementos forman con la arteria el eje vasculonervioso cruris.
#*# LA P1!6"M")A) )*L 1*5"#?'(L! )* L!% *65*#%!1*% =L"2AM*#5! A#(LA1;: la arteria es más superficial. os cuerpos musculares se contin-an por sus tendones y la tibia se ensancha. os tendones penetran en las vainas fibrosas y $a arteria se desliza entre el e(tensor largo del hallu( 0propio del dedo gordo1 medialmente, y el e(tensor largo de los dedos Rcom-n, lateralmente y por detrás del retináculo 0ligamento anular1.
9)"%51"B('"# A; '!LA5*1AL*%: son+ T arterias recurrentes, tibial anterior y fibular 0peronea1 anterior+ inconstantesK la arteria recurrente tibial anterior se origina a la altura de la pierna, se dirige hacia arriba y medial#mente, entre la tibia y el m-sculo tibial anterior, va a anastomosarse con el c4rculo peritibial de la articulación de la rodillaK la recurrente fibular anterior, cuando e(iste, acompa?a en sentido inverso al nervio superior del m-sculo tibial anteriorK arterias musculares+ numerosas, irrigan los peroneos 0fibulares1 laterales y los m-scu los anterolaterales, caracterizadas por su disposición en 9escala:, perpendicular al eje de la arteria principalK T arteria maleolar anterior y medial+ originada arriba de la interl4nea talocrural se dirige hacia abajo y medial entre la tibia y el tendón del tibial anteriorK proporciona ramos a la articulación y a los tegumentos que cubren el malolo medialK T arteria maleolar anterior y lateral+ se dirige oblicua hacia abajo y lateral, entre la f4bula 0el peron1 y el e(tensor largo 0com-n1 de los dedos. Se dirige al malolo lateral. asculariza la articulación y los tegumentos de la parte lateral de la articulatjo talocruralis 0articulación talocrural1. b1 A#A%5!M!%"%: se sit-an en las e(tremidades de la arteria. "rriba, con la femoral superficial y la popl4tea, por la red articular de la rodilla+ abajo por una red articular con las arte # rias peronea y tibial posterior.
/. A15*1"A P*)"A: #2*#*1AL")A)*% + Esta arteria prolonga a la tibial anterior a partir del borde inferior del re # tináculo 0ligamento anular1 anterior del tarso. Se dirige adelanle y algo medial, hasta la parte posterior del l% espacio intermetatarsiano, que perfora, para terminar anastomosándose por inosculación 0pleno canal1 con la arteria plantar lateral. Su diámetro es peque?o 0* a ! mm1 in# versamente proporcional al de la plantar lateral. #1*LA'"!#*% + Se apoya atrás sobre la cabeza del talus 0astrágalo1, el navicular 0escafoides1 y la cu?a intermedia 0J cu?a1, sus articulaciones y sus ligamentosK medialmente corresponde al tendón del e(tensor largo del hallu( 0propio del dedo gordo1 que le es paraleloK lateralmente, corresponde al borde medial del m-sculo e(tensor corto de los dedos Rpedio, cubierto por los tendones del e(tensor largo de los dedos 0com-n1, adelante, está cubierta por la piel, el tejido celular subcutáneo con las venas que originan la safena magna, las ramas terminales del nervio fibular superficial 0muscularculocutáneo1, la fascia 0aponeurosis1 dorsal superficial y la profunda, que luego de aplicar la arteria contra el plano óseo se desdobla para envainar al m-sculo e(tensor corto de los dedos 0pedio1.
a arteria dorsal del pie 0pedia1 está acompa?ada por dos venas satlites y por la rama terminal del nervio fibular superficial 0tibial anterior1 que en general sigue su lado medial. #)"%51"B('"#: . a arteria proporciona algunos ramos supratarsianos y tarsianos mediales que se anastomosan con divisiones de la plantar medialK lateralmente origina dos ramas importantes+ la tarsiana lateral Rdorsal del tarso y arteria metatarsal dorsal Rdorsal del me# tatarso y en el momento en que perfora el $% espacio interóseo emite la digital dorsal 0interósea dorsal del $% espacio1.
A; '!LA5*1AL*%: T "rteria tarsiana lateral 0dorsal del tarso1, originada por debajo del borde inferior del reti# náculo 0ligamento anular1, se dirige lateralmente introducindose debajo del e(tensor corto 0pedio1, termina en el borde lateral del pie anastomosándose con ramas de la plantar lateralK proporciona ramas ascendentes, hacia el seno del tarso, huesos del tarso y articulaciones, m-sculo e(tensor corto 0pedio1, tendones y tegumentosK ramos descendentes para los huesos del tarso y sus articulaciones anastomosándose con ramos ascendentes de la arteria siguienteK T arteria metatarsal dorsal 0dorsal del metatarso1, se origina cerca del $% espacio interóseo, de dirección lateral, describe un arco con concavidad superior que se anastomosa con la plantar lateral. /e su concavidad se originan ramos que se anastomosan con ramos de la arteria precedenteK de su conve(idad se originan tres ramas interóseas dorsales, cada una de las cuales desciende por su respectivo espacio interóseo y al llegar a la ra4z de los dedos se divide en dos ramos divergentes+ un ramo medial que se dirige al dedo situado medialmente+ colateral dorsal lateral de este dedo, y un ramo lateral destinado al dedo situado lateralmente+ colateral dorsal medial. Cada una de ellas comunica con la arteria interósea plantar correspondiente por dos arterias perforantes situadas en cada uno de los e(tremos del espacio.
B; 1AMA 5*1M"#AL: arteria perforante del $% espacio o rama terminal, análoga a las pre# cedentes, origina por división la colateral lateral del hallu( 0del dedo gordo1 y la colateral medial del *% dedoK se anastomosa en la e(tremidad posterior del l% espacio con la arteria plantar medialK sta es considerada como la terminación de la arteria dorsal del pie 0pedia1, en la parte anterior del espacio se anastomosa con la interósea plantar. 0. 51!#'! 5"B"!P*1!#*!: Contin-a el trayecto y la dirección de la arteria poplftea. Se origina por debajo del arco tendinoso 0anillo1 del sóleo, aplicada al tibial posteriorK está cubierta por detrás por todo el espesor de los gastrocnemios 0gemelos1 y del sóleo. Se dirige verticalmente seg-n el eje de la pierna. Giene una longitud variable de $ a cm e incluso puede faltar. Está acompa?ada por dos venas, y no una sola vena como la arteria popl4tea, y por el nervio tibial 0posterior1 situado detrás de ella. /a algunas colaterales entre las cuales están la arteria superior del sóleo y la arteria nutricia de la tibia, que penetra en el foramen 0agujero1 nutricio de este hueso. Germina por bifurcación en la arteria fibular 0peronea1 y la arteria tibial posterior.
4. A15*1"A P*1!#*A: 92*#*1AL")A)*%: Hriginada de, la tibial posterior, se separa de ella dirigindose hacia abajo y lateral, luego se hace vertical y desciende por la cara posterior de la pierna hasta la
e(tremidad inferior de la membrana 0ligamento1 interósea donde termina. Es una arteria destinada -nicamente a la piernaK su diámetro var4a en razón inversa al diámetro de la arteria tibial posterior. #1*LA'"!#*%: Está situada entre la capa superficial del tr4ceps sural y la capa profunda de los m-sculos posteriores, aplicada a estos -ltimos por la fascia 0aponeurosis1 profunda. Se aplica primero sobre el tibial posterior. ;ás abajo se introduce bajo el fle(or largo del hallu( 0propio del dedo gordo1 y se hunde en su espesor. Situada medial a la f4bula se encuentra por detrás de la membrana 0ligamento1 interósea. Está acompa?ada por dos venas satlites y por troncos linfáticos profundos. El nervio tibial 0posterior1 cruza la cara posterior del segmento oblicuo de la arteria fibular 0peronea1 y luego se sit-a medial a ella. El nervio tiene un trayecto a(il más cercano a la arteria tibial posterior. #)"%51"B('"#:
a; 1AMA% '!LA5*1AL*%: están destinadas a los m-sculos vecinos+ sóleo, tibial posterior, fle(or largo del hallu( 0propio del dedo gordo1 y los dos peroneos, largo y corto, y la arteria nutricia de la f4bula 0peron1. b; 1AMA% 5*1M"#AL*%: son las fibulares 0peroneas1 anterior y posterior. a arteria fibular 0peronea1 anterior perfora la membrana 0ligamento1 interósea, llega a la cara anterior de la articulación talocrural 0tibiotarsiana1 anastomosándose con la maleolar lateral y la arteria tarsiana 0dorsal del tarso1. a arteria fibular 0peronea1 posterior contin-a la dirección de la arteria fibular 0peronea1 de la que procede y se ramifica en la parte lateral de los planos super # ficiales del talón. @. A15*1"A 5"B"AL P!%5*1"!1: #2*#*1AL")A)*% + Es la rama de bifurcación medial de la arteria tibial 0tronco tibioperoneo1 a unos 8 o ) cm por debajo del arco tendinoso 0anillo1 del soleo. Su trayecto es primero oblicuo abajo y medialmente, luego se vuelve vertical, paralelo a la cara posterior de la tibia, a * cm de su borde medial 0punto de referencia1. En la parte inferior de la pierna pasa detrás de la articulación talocrural Rtibiotarsiana en el canal retromaleolar medial y penetra en el surco calcáneo, bajo el malolo medial y termina all4 por bifurcación en dos arterias plantares. Es sta la más voluminosa de las arterias de la pierna. #1*LA'"!#*%: Se las describe a nivel de la pierna, del canal retromaleolar y en el surco calcáneo.
a; *# LA P"*1#A: adelante, se apoya sobre el tibial posterior y sigue el borde lateral del fle(or largo 0com-n1 de los dedos, situada con ellos debajo de la delgada fascia Raponeurosis profunda de la piernaK atrás, está cubierta por el tr4ceps suralK arriba, los gastrocnemios 0geme# los1, gruesos y colmados de venas, cubren el sóleo cuya aponeurosis intramuscular está más cercana a su cara profunda. En la parte inferior de la pierna la arteria se desprende del borde medial del tendón calcáneo 0de "quiles1, cubierta por la fascia 0aponeurosis1 y los planos superficiales. a arteria está acompa?ada por dos venas, por el nervio tibial 0posterior1 que es a(il, situado lateral a la arteria a la cual se acer ca más abajo. b; *# *L 'A#AL 1*51!MAL*!LA1 M*)"AL+ situada adelante y medial al tendón calcáneo 0de "quiles1, a mitad de distancia de ste y del borde posterior del malolo medial, la
arteria se relaciona con la cara posterior de la e(tremidad inferior de la tibia, sobre la que deslizan los tendones profundos dispuestos+ medialmente, los del fle(or largo de los dedos 0com-n1 y tibial posterior en una vaina com-nK lateralmente, el tendón del fle(or largo del hallu(, en una vaina propia. a arteria está situada entre estas dos vainas, en el intersticio intertendinoso, detrás de la cápsula articular. 5or detrás, la arteria se encuentra cubierta por las dos láminas fasciales 0hojas aponeuróticas1+ la profunda se desdobla y forma una vaina al ped4culo vasculonerviosoK ambas láminas se separan lateralmente delimitando un espacio celuloadiposo pretendón calcáneo 0preaquiliano1. a arteria tibial posterior está acompa?ada por sus dos venas satlitesK el nervio tibial tiende a hacerse posterior a la arteria.
c; *# *L %(1'! 'AL'?#*! + la arteria se curva hacia abajo y adelante y se bifurca en plantar medial y lateral. ateralmente, la arteria se aplica a la cara medial del calcáneo que presenta en su parte superior el sustentacu
9)"%51"B('"#: a1 1AMA% '!LA5*1AL*%: T en la pierna, la arteria tibial posterior da numerosos ramos musculares destinados al sóleo.y a los m-sculos profundosK
T en la articulacjón talocrural 0cuello del pie1 env4a+ un ramo anastomótico a la fibular posterior y un ramo calcaneano que puede originarse en el surco calcáneoK sus ramas se dis# tribuyen en el m-sculo aductor y en el periostio subyacenteK T una rama maleolar posteromedial, que participa en la red maleolar. b1 A#A%5!M!%"%: se realizan+ con la fibular 0peronea1 y la tibial anterior por la red maleo# lar, con la dorsal del pie 0pedia1 por sus ramas terminales.
. A15*1"A% PLA#5A1*% M*)"AL < LA5*1AL: Hriginadas en el surco calcáneo por división de la arteria tibial posterior, las arterias planta res medial y lateral se separan en dirección. de los dos bordes de la planta del pie.
A; Arteria plantar interna: /esde su origen se dirige directamente adelante cubierta por el aductor del hallu(. Está acompa?ada por el nervio plantar medial y por dos venas. Cruza por de# bajo los tendones del fle(or largo de los dedos 0com-n1 y del fle(or largo del hallu( y lo acompa?a en dirección de la cabeza del l% metatarsiano donde termina originando las arterias colaterales. En el trayecto, da ramas musculares, óseas, articulares y cutáneas. 6amas terminales+ son la colateral medial del hallu( 0del dedo gordo1 y la colateral lateral del mismo dedo, de diámetro menor. Se anastomosa con ramas de la dorsal del pie 0pedia1 en el borde medial de ste y con la plantar lateral, posteriormente al l% espacio interóseo. *. Arteria plantar lateral:. Esta arteria es más voluminosa que la precedente. Su trayecto es más, complejo y su territorio más e(tenso. Se dirige primero oblicuamente abajo y lateral, entre el cuadrado plantar 0carnoso de Silvio1, oculta por el fle(or corto de los dedos 0plantar1. "traviesa el grupo plantar medio y el septo lateral de la planta para aparecer en el grupo lateral a la altura de la e(tremidad pro(imal del )% metatarsiano. Se acoda entonces medial y adelante. "plicada contra el esqueleto del que se adapta a su arco 0bóveda1, vuelve al grupo medio que atraviesa hasta la e(tremidad superior del l% espacio interóseo, donde se anastomosa por inosculación Ra pleno canal con la arteria dorsal del pie 0pedia1. Este segundo segmento constituye el arco Rarcada plantar profundo, situado debajo de las inserciones del abductor oblicuo, luego del fle(or corto del hallu( 0dedo gordo1 que lo separa de los tendones fle(ores de los dedos 0comunes1. En todo este trayecto, la arteria está acompa?ada por dos venas y por el nervio plantar lateral, cuya rama anterior sigue el arco plantar profundo. as ramas colaterales del segmento oblicuo son musculares, osteoarticulares y cutáneas. El arco plantar profundo da ramos osteoarticulares por su concavidad. 5or su conve(idad origina+ la colateral lateral del )% dedoK 8%, !%, *% y $% interóseas plantares transcurren en los espacios interóseos y terminan proporcionando las arterias colaterales de los dedos, análogas a las colaterales de los dedos de la mano. Estas arterias se anastomosan con las interóseas dorsales por las perforantes anteriores
5or su cara superior el arco 0la arcada1 plantar profundo origina las arterias perforantes posteriores, en n-mero de tres, que alcanzan a las interóseas dorsales con las cuales se anasto# mosan. a perforante posterior del l% espacio está constituida por la propia arteria dorsal del pie 0pedia1, anastomosada por inosculación con la plantar lateral 0e(terna1, constituye su rama terminal.
3*#A%: 'omprenden como las del miembro superior de una red profunda satlite de las arterias principales y una red superficial subcutCnea. *stas $enas disponen de $Cl$ulas destinadas a facilitar la circulación de la sangre >ue se efectúa en un sentido opuesto a la acción de lC pesanteD. #1*) 3*#!%A P1!F(#)A: as venas que la constituyen llevan el nombre de las arterias que acompa?an. E(isten dos venas satlites para cada arteria situada por debajo del Rtronco tibioperoneo y una sola vena para las arterias popl4tea y femoral. Se encuentran nuevamente dos venas por cada arteria alrededor de las colaterales de esas grandes arterias y acompa?ando a las ramas de la il4aca interna procedentes al miembro inferior, gl-tea superior y gl-tea inferior Risquiática.
,. 3*#A% P1!F(#)A% )*L P"*: Como las arterias, constituyen+ T un sistema dorsal y anterior+ formado por las venas digitales, metatarsales, arco venoso dorsal del pie y red venosa dorsal del pie, y dos venas tibiales anterioresK T un sistema plantar y posterior+ dos venas plantares internas y dos venas plantares e(ternas drenan+ los digitales plantares, y los metatarsales, arco y red venosa plantarK dos venas tibiales posteriores y dos fibulares 0peroneas1. En general basta conocer las arterias del miembro inferior para conocer las venas profundas. El sistema posterior de la pierna está enriquecido por corrientes muy importantes provenientes del m-sculo sóleo que contiene venas voluminosas dispuestas en forma de verdaderos lagos. os dos sistemas, anterior y posterior, comunican en el pie por las perforantes interóseas y en la pierna por anastomosis que atraviesan la membrana 0el ligamento1 interósea. Este conjunto se re-ne en el tronco venoso 0tibioperoneo1 -nico y posterior, que recibe las venas tibiales anteriores para formar la vena popl4tea.
/. 3*#A P!PL5*A: Es satlite de la arteria del mismo nombre. Comienza en el arco tendinoso 0anillo1 del sóleo por la unión de las venas tibiales anteriores con el tronco venoso 0tibioperoneo1. Se sit-a por detrás y lateral a la arteria y se interpone entre la arteria y el nervio tibial 0ciático popl4teo interno1. /urante su trayecto, recibe las venas de los gastrocnemios 0gemelos1, venas articulares y la vena safena parva 0e(terna1 que pertenece a la red superficial. a vena popl4tea termina en el hiato tendinoso del aductor magno 0anillo del !% aductor1.
# 1*) 3*#!%A %(P*1F"'"AL: Es muy rica, situada en el tejido celular subcutáneo. Hriginada en el pie, se resume en dos colectores, las venas safena parva 0e(terna1 y magna 0interna1.
,. 3*#A% )*L P"*: a;*n la plante del pie. as venas son muy numerosas 0suela venosa plantar1 y adherentes al tejido subcutáneoK tienen el aspecto de un tejido erctil. "delante se originan por arcos que comunican con las venas del dorso. ateralmente terminan en dos venas marginales, lateral y medial, que comunican con la red profunda del pie. "trás, en la planta del pie, las venas son muy voluminosas y se contin-an con las venas superficiales de la pierna.
b; *n el dorso del pie. E(iste un arco venoso en el cual terminan las venas de los dedos. /e este arco parten dos venas+ una dorsal medial, otra dorsal lateral, y se contin-an por las venas safenas.
3*#A %AF*#A *65*1#A:
Hriginada en la vena dorsal lateral, pasa detrás del malolo lateral, sigue el lado lateral del tendón calcáneo 0de "quiles1. En el tercio superior de la pierna perfora la fascia 0aponeurosis1 superficial y se sit-a en el surco que separa los gastrocnemios 0gemelos1. "sciende as4 hasta la fosa popl4tea, se mclina adelante, perfora lafascia 0aponeurosis1 profunda y termina en la vena popl4tea. a vena safena parva 0e(terna1 en su desembocadura, emite un conducto anastomótico suprafascial 0aponeurótico1 que contomea la cara medial del muslo y termina en la vena safena magna 0interna1, algo por debajo de su terminación en la vena femoral. /urante el curso de su trayecto, está acompa?ada por el nervio sural medial 0safeno e(terno1 y una arteriola del mismo nombre, rama de las arterias de los gastrocnemios 0gemelos1, recibe numerosos afluentes superficiales de diferentes orientaciones que provienen de los tegumentos de la parte posterior y lateral de la piernaK por venas comunicantes se anastomosa con las venas profundas. a vena safena parva 0e(terna1 posee numerosas válvulas, de ocho a quince, desde su origen hasta su terminación.
0. 3*#A %AF*#A "#5*1#A: Se origina por delante del malolo medial 0interno1 como continuación de la vena dorsal medial 0interna1. Su trayecto general es vertical y ascendente, situada en la cara medial de la pierna, luego de la rodilla, donde es flanqueada por el nervio safeno 0interno1. En el muslo, se inclina adelante, alcanza el tr4gono femoral 0triángulo de Scarpa1 y describe all4 un arco cóncavo abajo y lateralmente 0afuera1+ arco 0cayado1 de la safena magna 0interna1 que atraviesa la fascia cribosa 0cribiformis1 por el hiato safeno 0fosa oval1 limitada lateralmente y abajo por el margo falciformis 0ligamento de "llan Lurns1 con el cornu superius y el cornu inferius, ter minando en la vena femoral. En este trayecto la vena safena magna 0interna1 aumenta poco a poco de volumen, gracias a numerosas colaterales procedentes de los planos supefficiales del dorso del pie, de la pierna y del muslo. El arco de la safena recibe una estrella de ramas+ venas pudendas e(ternas, epi# gástrica superficial 0subcutánea abdominal1, circunflejas il4acas superficiales y vena dorsal superficial del pene o del cl4toris, cuya disposición es variable 0;inne y /epreu(1.
a vena safena magna 0interna1 dispone de numerosas válvulas, doce pares, tnnino medio, escalonadas en todo su trayecto.
4. A#A%5!M!%"%: Son numerosas en el pie. Entre las dos venas safenas e(isten venas transversales bastante irregulares y variables, as4 como un conducto venoso transversal situado a nivel de la rodilla, constante, que une la safena magna 0interna1 al arco de la safena parva 0e(terna1. # A#A%5!M!%"% *#51* LA% )!% 1*)*%: Se establecen por venas comunicantes que atraviesan la fascia 0aponeurosis1. Se cuentan entre cinco y siete en la pierna. En el muslo, una comunicante situada a nivel del canal aductorio 0conducto de =unter1 es prácticamente constante. 5ueden observarse dos o tres comunicantes que perforan la fascia 0aponeurosis1 medialmente al sartorio. Estas venas comunicantes están provistas de válvulas que favorecen la circulación en dirección de la red profunda.
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