Ley 20.201 – Decreto 170/2010 Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS Síntesis de los antecedentes antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante Esta pauta –de uso optativo- ha sido diseñada para facilitar a los profesionales que realizan los procesos de evaluación de NEE, en el marco del Decreto 170, la recogida de antecedentes de anamnesis relevantes del estudiante. Puede ser completada por uno o más profesionales en el proceso de detección y evaluación de las NEE que presenta el el alumno(a) y de los apoyos que requiere requiere para aprender aprender y participar participar en el contexto escolar. escolar. 1.
IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE
Nombre Fecha
Sexo Edad
F
M
País años
meses
Domicilio actual:
Teléfono
Lengua materna
Grado dominio
comprende
habla
lee
Lengua de uso
Grado dominio
comprende
habla
lee
Curso actual:
Establecimiento
2. IDENTIFICACI IDENTIFICACIÓN ÓN DEL O LOS LOS INFORMANT INFORMANTES ES 1. Fecha de la entrevista: Nombre:
2. Fecha de la entrevista: Nombre:
Relación con el/la estudiante:
Relación con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intérprete, otro/a) 3. Fecha de la entrevista: Nombre:
En presencia de (miembro de la familia, intérprete, otro/a): 4. Fecha de la entrevista: Nombre:
Relación con el/la estudiante:
Relación con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intérprete, otro/a)
En presencia de (miembro de la familia, intérprete, otro/a) :
3.
IDENTIFICACIÓN DEL O LOS ENTREVISTADORES
1. Fecha de la entrevista: Nombre:
2. Fecha de la entrevista: Nombre:
Rol/cargo:
Rol/cargo:
3. Fecha de la entrevista: Nombre:
3. Fecha de la entrevista: Nombre:
Rol/cargo:
Rol/cargo:
4.
1
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA O SITUACIÓN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA
ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE ¿El o la estudiante tiene algún diagnóstico previo? Sí No (especificar) 5.
1
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
Ley 20.201 – Decreto 170/2010 Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS Síntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante Pediatría: Psicología: Kinesiología: Psiquiatría: Genético: Psicopedagogía: Fonoaudiología: Terapia Ocupacional: Neurología: Otro: 5.1.
Primer año de vida
Tipo de parto: normal inducido fórceps cesárea (señalar motivo) Tuvo asistencia médica durante el parto? Peso: Talla: Señale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:
Señale si durante los doce primeros meses de vida el niño o niña presentó: S SI NO SI NO I Desnutrición Traumatismos Encefalitis Obesidad Intoxicación Meningitis Fiebre alta Enfermedad respiratoria Otra(s) Convulsiones Asma Especifique motivos y duración: Hospitalizacion es Se realizaron controles Vacunas No Sí Si periódicos de salud Observaciones:
NO
No
5.2. Desarrollo Sensorio Motriz Edad en que el niño(a):
2
Fija la cabeza: Se sienta sólo/a: Camina sin apoyo: Primeras palabras: Primeras frases: Se viste solo/a: Controla esfínter vesical Controla esfínter anal Diurno Nocturno Diurno Nocturno Observaciones:
En su actividad motora general se aprecia: normal
Su tono muscular general se aprecia: normal
hipertónico
hipotónico
activo hiperactivo hipoactivo
En relación con su motricidad gruesa se aprecia: Estabilidad al caminar
Sí
No
Caídas frecuentes
Sí
No
Dominancia lateral
De r.
Izq .
En relación con su motricidad fina el niño (a) logra: 2
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
Ley 20.201 – Decreto 170/2010 Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS Síntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante Garra Sí No Prensión Sí No Pinza Sí No Ensartar
Sí
No
Dibujar
Sí
No
Escribir
Sí
No
En relación con algunos signos cognitivos el niño (a) Reacciona a voces o caras familiares Demanda objetos y compañía Sonríe, balbucea, grita, llora, indica o señala Observaciones:
5.3.
Visión - Audición:
Sí
No
Manipula y Explora objetos
Sí
No
Sí Sí
No No
Comprende prohibiciones Sí Posee evidente descoordinación Si ojo-mano
No No
Sí No
Se interesa por los estímulos visuales (colores, formas, movimientos, etc.) En ocasiones tiene los ojos irritados o llorosos Presenta dolores frecuentes de cabeza Se acerca o aleja demasiado los objetos a la vista (f runce el ceño) Sigue con la vista el desplazamiento de los objetos o personas Presenta movimientos oculares “anormales” Manifiesta conductas “erróneas” (tropiezos, choques) Presenta diagnóstico médico de miopía, estrabismo, astigmatismo, u otro. Observaciones:
Sí
No
Se interesa por los estímulos auditivos (ruidos, voces, música, etc.) Reacciona o reconoce voces o sonidos familiares Gira la cabeza cuando se le llama o ante un ruido fuerte Acerca los oídos a la TV, radio o fuente de sonido. En ocasiones se tapa o golpea los oídos Presenta frecuentes dolores de oídos La pronunciación oral es adecuada Presenta diagnóstico médico de otitis crónica, hipoacusia u otra. 3
5.4. Desarrollo del Lenguaje El niño (a) se comunica preferentemente en forma oral
gestual
mixto
Características del lenguaje expresivo
otro (especifique):
SI
NO
Balbucea (oral o señas)/emite sonidos Vocaliza/realiza gestos o señas aisladas Emite palabras/produce señas
SI
NO
Emite/produce frases Relata experiencias La emisión/pronunciación/producció n es clara
Características del lenguaje comprensivo Identifica objetos Identifica personas Comprende conceptos abstractos
Sigue instrucciones simples Sigue instrucciones complejas Sigue instrucciones grupales 3
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
Ley 20.201 – Decreto 170/2010 Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS Síntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante Responde en forma coherente Comprende relatos, noticias, preguntas de la vida diaria cuentos cortos Manifestó pérdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos): Observaciones:
5.5.
Desarrollo Social
SI
NO
Se relaciona espontáneamente con las personas de su entorno natural. Explica razones de sus comportamientos y actitudes Participa en actividades grupales
Respeta normas sociales Respeta normas escolares Muestra sentido del humor Movimientos estereotipados Pataletas frecuentes
Presenta lenguaje ecolálico para
adaptarse
a
Ante los siguientes estímulos su reacción es: Luces: Sonidos: natural desmesurada Observaciones:
5.6.
natural
S I
Estado Actual de Salud del/la Estudiante
Vacunas al día Epilepsia Problemas cardiacos Paraplejia Pérdida auditiva Pérdida visual
NO
Se relaciona en forma colaborativa
Opta por trabajo individual
Exhibe dificultad situaciones nuevas
SI
desmesurada
Personas extrañas: natural
desmesurada
S I
NO
NO
Trastorno motor Problema bronco-respiratorio Enfermedad infecto-contagiosa Trastorno emocional Trastorno conductual Otro (especifique):
4
El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):
Alimentación:
normal
“malo/a” para comer
(especifique) Peso (apreciación del informante): obesidad Sueño: normal tranquilo insomnio nocturnos
pesadillas
normal inquieto
“bueno/a” para comer
Otro
bajo peso Horas que duerme:
terrores
Duerme: solo acompañado (Especifique): Humor/comportamiento (señale el comportamiento habitual) alegre juguetón/bromista risueño(a) triste serio rebelde apático violento(a)
4
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
Ley 20.201 – Decreto 170/2010 Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS Síntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante Observaciones:
6.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el niño o niña y/o que son responsables de su cuidado. Nombre
Parentesco
Eda d
Escolari dad
Ocupación actual
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Antecedentes de Salud de la Familia (Señale aquellos antecedentes que son relevantes en función de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):
Observaciones: 5
ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA Trayectoria escolar 7.
Edad de ingreso al sistema
Asistió a jardín infantil Modalidad de enseñanza Regular Especial
Nº de colegios en que ha estudiado Motivo de los cambios:
Ha repetido curso/s
Sí
Situación actual Nivel/curs o actual Asiste regularmen
Sí
No
No
Curso(s)
Sí Técnica
No
:
Motivo:
Dificulta d de aprendiz aje
Sí
No
Dificultad para participar
Sí
No
Conducta Sí disruptiv a
No
Asiste con agrado
Sí
No
Apoyo familiar
Sí
No
Amigos (as)
No
Sí
5
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
Ley 20.201 – Decreto 170/2010 Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS Síntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante en tareas
te
Actitud de la familia ¿Cómo evalúa la familia el desempeño escolar del estudiante? Satisfactorio
Insatisfactorio (motivos)
.
¿Cuál es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante? apoyo
castigo
indiferencia
compasión
tensión
otra
¿Cuál es la respuesta de la familia frente a los éxitos escolares del estudiante? apoyo
indiferencia
otra
Especifique el tipo de refuerzos o premios: expresiones afectivas alimentos preferidos otro(s)
ver TV
juguetes
tiempo libre
¿Quiénes apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante? madre
padre
hermanos/as
Otros familiares
Otros profesionales
¿Qué expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante? alta
mediana
baja
¿Ofrece la familia un ambiente físico y emocional adecuado para el aprendizaje? Ambos Sólo físico (espacios, materiales, ventilación, luminosidad) tran uilo rela ado com rensivo
Sólo emocional
Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado:
6
6
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
