ANAMNESIS K.S

ANAMNESIS I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO Apellidos:______________________________________________________________________  Nombres:______________________________________________________________________  Edad._______________________ Fecha de nacimiento:_______________________ nacimiento:_______________________________  ________  Dirección:___________________________________ Sexo:_____________________________  II. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR Padres casados Si_______ No______   Padres Divorciados Si_______ No______   Madre casada nuevamente Si_______ No______   Padre casado nuevamente Si_______ No______   ¿Con quien o quienes vive el niño?  _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________ 

III III.

ANTEC NTECED EDEN ENTE TES S PR PRENA ENATALE ALES

EMBARAZO Planificado SI_____ NO_____   ¿Padec deció algu lguna enfe nfermeda edad dur dura ante nte el el em embar barazo? zo? SI_ SI____ ____  NO_____  Describa:__________________________ Describa:_____________________________________________ _____________________________________  __________________  Edad de la madre al momento del embarazo:  _________________________________  PARTO A Término Prematuro Normal  ______ 

______   ______  

Inducido ______   Tiempo de de tr trabajo de de pa parto ______  Cesárea ______   Forceps  ______ 

Presentación del niño Normal ______   Transverso ______   Circul Circular ar de cordón cordón ______  ______  De pie ______   IV. IV. CARACTE ACTER RÍSTI ÍSTIC CAS AL NACER ACER Peso ______   Talla ______   Alimentación: Pecho ______ ¿Cuánto tiempo? Tetero ______ ¿Cuánto tiempo? V.

______   ______  

DESAR ESARRO ROL LLO PS PSICOM ICOMOT OTOR OR

¿A QUE EDAD? Fijó ijó la cabe cabeza za ____ ______ ____ ____ __ Se sent sentó_ ó___ ____ ____ ____ Cami Caminó nó apoya poyado do__ ____ ____ ____ ____  __  Caminó solo __________ Controló esfínteres esfínteres diurnos________  diurnos________  Controló esfínteres nocturnos_________ ¿Tuvo alguna dificultad motora  __________  ¿En que miembros? miembros? __________ ¿Necesitó tratamiento tratamiento especial?_____________  especial?_____________ 

¿Cuánto tiempo?____________  tiempo?____________  VI. DESAR VI. ARRO ROL LLO DEL LENGU NGUAJE ¿A qué qué edad dad dijo dijo sus sus prim primer era as pala palabr bras as?? ¿A qué edad edad estr estruct uctur uró ó frases frases comple completa tas? s?

____ ______ ___  _  ______ _______  _ 

VII. ASPECT VII. ECTOS DE SALUD ENFERMEDADES ENFERMEDADES PADECIDAS: ADECIDAS: Especifique ___________________________________  ___________________________________  Alergias Si______ No______   ¿Qué se las produce?______________________ produce?_________________________________________ _______________________________  ____________  ¿Tiene algún, tratamiento médico fijo?  _______________________________________  ¿Qué toma?__________________________ toma?_____________________________________________ ___________________________________  ________________  ¿Por qué necesita ese medicamento?  ________________________________________  ¿Ha sufrido alguna vez un accidente? Explique:  _______________________________  ¿Ha sido operado alguna vez? Explique_______________________________ Explique______________________________________  _______  ¿Utiliza botas o aparatos ortopédicos?  ________________________________________  VIII.

RUTINA

HÁBITOS ALIMENTICIOS ¿Cómo define su apetito? Muy ap apet eten ente te ____ _____ Apet eten ente te ___ ______ ___ Ina Inape pete ten nte __ _____ ____ ¿En qué lugar de de la casa… Dasayuna?_____________ Dasayuna?_____________ Almuerza?_____________  Almuerza?_____________   Tom  Toma a once once?_ ?___ ____ ____ ____ ____ Cena? ena? ___ _____ ____ ____ ____ ____  __  ¿Cuánto tiempo invierte comiendo?_________________________________________  comiendo?_________________________________________  HÁBITOS DE DESCANSO ¿Cómo duerme?   Tra Tranq nqui uilo lo__ ____ ____ __ Intr Intran anqu quil ilo o ____ ______ __ Pesad esadil illa lass ____ ______  __  Castañea los dientes ______ Arruga las sábanas ______   Otros_______  ¿Due ¿D uerrme acom acompa paña ñado do?_ ?___ ____ __ ¿Por ¿Por quién quién?? ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____  __  ¿Cuántas horas duerme?_________ ¿Duerme siesta? ______  IX. ACTIVIDADES ACTIVIDADE S RECREATIVAS RECREATIVAS Horario de juego: _______________  ¿Cuáles son sus juegos preferidos?________________ preferidos?___________________________________ _______________________  ____  ¿Con quién juega?___________________________ juega?_______________________________________________ __________________________  ______  ¿Qué actividades recreativas comparte con sus padres?  _______________________  ¿Hace algún deporte o actividad dirigida?_______________________________ dirigida?___________________________________  ____  ¿Cuál?__________________________ ¿Cuál?__________________________ ¿Dónde?__________________________ ¿Dónde?_____________________________  ___  X. DESARROLLO EMOCIONAL EMOCION AL SOCIAL

SI NO A VECES ¿Sue ¿Suele le most mostra rars rse e segu seguro ro ante ante situ situac acio ione ness nuev nuevas as?? ____ ______ __ ____ ______ __ ____ ______  __  ¿Se ¿Se inte integr gra a con con faci facili lida dad d a grup grupos os de niño niños? s? ____ ______ __ ____ ______ __ ____ ______  __  ¿Se relaciona fácilmente con adultos? ______ ______ ______  ¿Expresa espontáneamente sus sentimi imientos? ______ ______ ______  ¿Solicita ayuda cuando la necesita? ______ ______ ______   ¿Acepta sugerencias de otros niños o adulto ltos? ______ ______ ______  ¿Cómo reacciona reacciona cuando está triste?_________________________ triste?_______________________________________  ______________ 

¿Cómo reacciona reacciona cuando está bravo?__________________________ bravo?_______________________________________  _____________ 

XI. ESCOLARIDAD PREVIA ¿A qué edad inició su escolaridad?___________¿En escolaridad?___________¿En qué colegio?  ________________  ¿Presentó ¿Presentó alguna dificultad especial dentro del colegio? (especifique) _____________________________________ ________________________________________________________ ________________________________  _____________  ¿Ha presentado rechazo para ir al colegio?  ____________________________________  ¿Se ha requerido la participación de algún profesional (psicólogo y / o psiq psiquia uiatr tra) a) para para orie orient ntar arlo loss en la solu soluci ción ón de prob proble lema mass con con el niño niño,, relacionado o no con su escolaridad? Explique:  ______________________________________  ____________________________________________________  ______________  XII. OTROS HÁBITOS Chupa tete ______ ______ Toma mamadera mamadera _____ _____ Se come las uñas ______  ______  Chup Chupa a dedo dedoss ____ ______ __ Usa Usa paña pañale less ____ ____ Util Utiliz iza a trap trapit ito o o jugu juguet ete e para para dormir ____   Se muer muerde de los los labi labios os ____ ______ __ Mues Muestr tra a tics tics nerv nervios iosos os (esp (espec ecif ifiq ique ue))  _____________  ¿Qué mano utiliza preferiblemente?_________  preferiblemente?_________ 

DATOS DATOS PROPORCIONADOS PROPORCIONADOS POR:______________________________ POR:__________________________________ ____ FECHA:____________________________________ FECHA:________________ ______________________________________ __________________ FIRMA:_________________________________ FIRMA:____________________________________________________ _____________________ __