ANALISA DATA No. 1
Data
Etiologi PRE HEMODIALISA CKD et causa batu ginjal
DS : Hasil
pengkajian
keluhan utama : klien
,”
mengatakan
kemarin mbak saya sedikit
sesak.
Tadi
pagi
juga
agak
nggliyeng.”
Hasil
pemeriksaan
fisik TTV pre HD:
TD : 120/70 mmHg
RR : 24x / menit
Nadi : 84 x / menit Hasil
pemeriksaan
↓
Mekanisme kompensasi : nefron bekerja lebih keras
↓ Hipertrofi nefron
↓
Peningkatan filtrasi & penurunan reabsorbsi Protein dalam darah di sekresikan bersama urine
↓ Hipoproteinemia, hipoalbumenemia
↓
Penurunan tekanan onkotik
↓ Transudasi cairan ke paru
↓ ↓
Inspeksi:
Pengembangan dada simetris,
retraksi minimal,
bentuk dada normal, tidak ada luka
Penurunan GFR
Cairan masuk ke membram alveoli
fisik paru
intercostae
Ketidakefektifan pola nafas
↓
DO :
↓
Masalah keperawatan
Palpasi:
Complience paru menurun
↓ Peningkatan usaha nafas
↓ Nafas dangkal, cepat, pendek
↓ Ketidakefektifan pola nafas
Taktil
fremitus normal
Perkusi: Resonan
Auskultasi : Ronchi -/,wheezing -/-
2
DS : Hasil pengkajian keluhan
utama, klien mengatakan mengatakan
,”Ini mbak pergelangan kaki saya bengkak yang
CKD et causa batu ginjal
↓ Penurunan GFR
↓
Mekanisme kompensasi : nefron bekerja lebih keras
↓
Kelebihan volume cairan
kanan dari 2 hari lalu
sebelum HD.” DO : Hasil pemeriksaan fisik
TTV pre HD:
TD : 120/70 mmHg
RR : 24x / menit
Nadi : 84 x / menit
Hasil pemeriksaan fisik ekstremitas bawah : edema -/+
Hasil pengkajian pola nutrisi : Klien mengalami fluktuasi BB dalam 6 hari terakhir sebanyak 2 kg
Hipertrofi nefron
↓ Peningkatan filtrasi & penurunan reabsorbsi
↓ Protein dalam darah di sekresikan bersama urine
↓
Hipoproteinemia, hipoalbumenemia
↓
Penurunan tekanan onkotik
↓
Transudasi cairan ke jaringan perifer dan memban alveoli paru
↓ Edema perifer, ronchi +
↓ Fluktuasi BB dalam waktu singkat
↓ Kelebihan volume cairan
Hasil pemeriksaan laboratorium:
Hematokrit : 32,20%
Albumin : 3,75 g/dL
Hb : 10.90 gr/dL
Hasil pemeriksaan laboratorium faal ginjal :
Ureum : 155,80 mg/dL
Kreatinin : 13,53 mg/dL
3
Asam urat : 8,4 mg/dl
DO : Hasil pengkajian diagnosa
CKD et causa batu ginjal
medis: CKD stadium V
↓
Klien dilakukan terapi
Kerusakan nefron ginjal
hemodialisa
Hasil pemeriksaan laboratorium (elektrolit) :
Kalsium : 9,2 mg/dl
↓ Penatalaksanaan dengan HD
↓
Resiko ketidakseimbangan elektrolit
Phospor : 7,1 mg/dl
Sindrom ketidakseimbangan
Natrium : 136 mg / dl
dialisa
Kalium : 4,47 mg/dl
↓
Klorida : 103 mg/dl
Resiko ketidakseimbangan elektrolit (hiponatremi, hipokalemi, dll)
No. 1
Data DS : Hasil pengkajian, klien
Etiologi INTRA HEMODIALISA CKD et causa batu ginjal
mengatakan,” iya nyeri mbak kalo di HD rasanya kayak ada pembuluh
darah yang pecah.”
P : Insersi akses vaskular
Q : Tertusuk
R : lengan kiri
S : VAS 5/10
T : Nyeri saat awal insersi ± 5 menit
DO : Klien mendapatkan terapi
hemodilakisa
Hasil pemeriksaan fisik TTV :
TD : 120/70 mmHg
RR : 24x / menit
Nadi : 84 x / menit
Hasil pemeriksaan fisik wajah : Ekspresi wajah
grimance , Wong Baker’s Scale
↓
Kerusakan nefron ginjal
↓ Penatalaksanaan dengan HD
↓ Insersi akses vaskular
↓ Nyeri Akut
Masalah keperawatan Nyeri akut
2
DO : Program hemodialisa (7/8/2017) QD : 500 QB : 200 UF goal : 2.50 Heparin : 5.000 Time dialisat : 4 jam
CKD et causa batu ginjal
Resiko Syok
↓
Hipovolemik
Kerusakan nefron ginjal
↓
Penatalaksanaan dengan HD
↓ Jumlah cairan yang dikeluarkan banyak
↓ Tubuh tidak mampu mengkompensasi
↓
1
DS : -
Resiko Syok Hipovolemik POST HEMODIALISA CKD
Klien mengatakan,” sebenernya mbak saya gak boleh banyak makan buah
saya tetap makan
↓
kalo gak makan.” Klien mengatakan,” saya pernah mbak terlambat terapi HD terus saya lemes
baru saya daftar lagi.” klien mengatakan di rumah tekadang mimun kopi ± 1x/minggu dan suka makan makanan asin. DO :
↓
sama dokter, tapi
gak lancer BABnya
-
Adanya penatalaksanaan terapeutik dan juga pengaturan diit yang tepat Kurangnya pengontrolan dari keluarga
soalnya saya kadang
-
↓
Ketidakpatuhan dalam pelaksanaan terapi dan diet
↓ Ketidakpatuhan
Ketidakpatuhan
Rencana terapi selanjutnya Program hemodialisa (12/08/2017)
2
QD : 500 QB : 200 UF goal : 2.50 Heparin : 5.000 Time dialisat : 4 jam
DO : Klien dilakukan terapi
hemodialisa dengan heparin 5.000
Kondisi balutan setalah hemodialisa terpasang bebat dengan menggunakan kassa dan plester kemudian dibalut dengan kassa gulung
CKD et causa batu ginjal
↓
Kerusakan nefron ginjal
↓
Penatalaksanaan dengan HD
↓
Insersi akses vaskular
↓ Pemberian Heparin
↓ Resiko Perdarahan
Resiko Perdarahan
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas)
Ruang
: R.Hemodialisa RSSA
Nama Pasien
: Tn.L
Diagnosa
: CKD stadium V
No. Dx
TANGGAL MUNCUL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PRE HEMODIALISA
1.
2.
07/08/2017
07/08/2017
Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom hiperventilasi ditandai dengan perubahan irama, kedalaman dan kecepatan nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan sesak nafas Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi ditandai dengan edema, dispnea, bunyi nafas tambahan, perubahan tekanan darah, dan penambahan berat badan dalam waktu singkat
INTRA HEMODIALISA
1.
07/08/2017
2.
07/08/2017
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (insersi akses vaskular) ditandai dengan melaporkan nyeri, ekpresi wajah Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan regimen terapi (hemodialisa) POST HEMODIALISA
1.
07/08/2017
Resiko perdarahan berhubungan dengan efek samping terapi (hemodialisa dan pemberian heparin)
2.
07/08/2017
Ketidak patuhan b.d ketidaknyamanan asuhan
TANGGAL TERATASI
TANDA TANGAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan No. 1 Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom hiperventilasi ditandai dengan perubahan irama, kedalaman dan kecepatan nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan sesak nafas Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam, diharapkan pola nafas kembali efektif Kriteria Hasil : Didapatkan skor NOC sesuai target NOC : Respiratory Status No.
Indikator
1
2
3
4
5
√
1.
RR
2.
Suara nafas tambahan
3.
Retraksi dinding dada
4.
Sesak
Keterangan Penilaian : RR
Suara nafas
Retraksi
Sesak
1. >24
Gangguan parah
Gangguan parah
Saat istirahat
2. 23-24
Gangguan berat
Gangguan berat
Aktivitas ringan
3.
Gangguan sedang
Gangguan sedang
Aktivitas sedang
4. 19-20
Gangguan ringan
Gangguan ringan
Aktivitas berat
5. 16-18
Tidak ada gangguan
Tidak ada gangguan
Tidak ada sesak
21-22
Intervensi NIC : Respiratory Management
Kaji kedalaman, irama nafas
Monitor status oksigenasi, misalnya SpO2, PaO2, PaCO2, dll
Auskultasi bunyi nafas, catat crakles, mengi.
Anjurkan pasien untuk batuk efektif
Pertahankan duduk/ posisi semi fowler selama fase akut
Auskultasi bunyi nafas, catat penurunan dan atau bunyi tambahan.
Kolaborasi dalam: Pemberian oksigen.
Diagnosa Keperawatan No. 2 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi ditandai dengan edema, dispnea, bunyi nafas tambahan, perubahan tekanan darah, dan penambahan berat bandan dalam waktu singkat Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, diharapkan kesembangan cairan klien normal Kriteria Hasil : Didapatkan skor NOC sesuai target NOC : Fluid Overload Severity No.
Indikator
1.
Peningkatan TD
2.
Edema kaki
3.
Peningkatan Berat badan
4.
Pusing
1
2
3
4
5
Keterangan Penilaian : TD
Peningkatan BB
Edema kaki
Pusing
1
>150/>105
Pitting edema >5
Gangguan parah
2
>140-150/100>105 >130-140/95>100 >120-130/>8095 120-110/70-80
Fluktuasi >4 kg dalam waktu 5 hari Fluktuasi >3-4 kg dalam waktu 5 hari Fluktuasi >2-3 kg dalam waktu 5 hari Fluktuasi 1-2 kg dalam waktu 5 hari Tidak ada fluktuasi dalam waktu 5 hari
Pitting edema 5
Gangguan berat
Pitting edema 3-4
Gangguan sedang
Pitting edema 2
Gangguan ringan
Tidak ada gangguan
Tidak ada gangguan
3 4 5
Intervensi NIC : Fluid Management
kaji intake dan output cairan,
timbang berat badan secara rutin
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan
monitor hasil lab terkait retensi cairan
Kaji lokasi dan berat edema
Kolaborasi tindakan dialisis
monitor BB pasien setelah dialisis
.
NIC : Intervensi NIC : Hemodialisa Therapy
Kaji tanda-tanda vital klien (TD, RR, suhu, nadi)
Jelaskan tentang prosedur dan tujuan hemodialisa
Mulai proses hemodialisa sesuai dengan protokol
Cek sistem di monitor (kejepatan aliran, tekanan, suhu, level pH, tekanan ultra filtrasi, dll) dan respon pasien saat dialisis
Berikan heparin sesuai dengan protokol
Kaji tanda-tanda vital post hemodialisa
Ajarkan klien untuk mengenali tanda dan gejala yang membutuhkan terapi medis (semam, perdarahan, tromboplebitis, dan irama jantung ireguler)
: RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INTRA HEMODIALISA Diagnosa Keperawatan No. 1 Nyeri akut b/d agen cedera fisik (insersi akses vaskular dan ultrafltrasi) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam, diharapkan nyeri dapat terkontrol Kriteria Hasil : Didapatkan skor NOC sesuai target NOC : Pain Level No.
Indikator
1.
Melaporkan nyeri
2.
Ekspresi wajah saat nyeri
3.
RR
Keterangan Penilaian : Melaporkan nyeri 1. VAS 9-10
Ekspresi wajah saat nyeri
RR >24
2. VAS 7-8
23-24
3. VAS 5-6
21-22
4. VAS 3-4
19-20
1
2
3
4
5
5. VAS 1-2
16-18
Intervensi NIC : Pain Management
Monitor dan kaji karakteristik dan lokasi nyeri.
Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, kesadaran).
Anjurkan pada pasien agar segera melaporkan bila terjadi nyeri.
Ciptakan suasana lingkungan yang tenang dan nyaman.
Ajarkan dan anjurkan pada pasien untuk melakukan tehnik relaksasi.
Diagnosa Keperawatan No. 2 Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan regimen terapi (hemodialisa) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam, diharapkan resiko syok hipovolemik dapat diminimalkan Kriteria Hasil : Didapatkan skor NOC sesuai target NOC : Shock severity : Hipovolumia No.
Indikator
1.
TD sistolik
2.
TD diastolik
3.
Nadi
4.
CRT
Keterangan Penilaian :
1
2
3
4
5
1.
TD sistolik >150
TD diastolik >105
Nadi perifer >120
CRT >5 detik
2.
>140-150
>100-105
>110-120
>4-5 detik
3.
>130-140
>95-100
>100-110
>3-4 detik
4. >120-130
>80-95
>80-100
>2-3 detik
5.
80-70
60-80
2 detik
120-110
Intervensi NIC : Hipovolumia Management
Kaji perubahan berat badan klien
Kaji status hemodinamik klien meliputi (Nadi, TD, MAP, CVP, dll)
Monitor tanda dan gejala dehidrasi (CRT, turgor kulit, dll)
Monitor adanya hipotensi orostatik
Berikan intake cairan oral jika dibutuhkan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN POST HEMODIALISA
Diagnosa Keperawatan No. 1 Resiko perdarahan berhubungan dengan efek samping terapi (hemodialisa dan pemberian heparin) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam, diharapkan resiko perdarahan dapat diminimalkan Kriteria Hasil : Didapatkan skor NOC sesuai target NOC : Shock severity : Hemodialisis Acces No.
Indikator
1
2
3
4
5
1.
Drainase pada area insersi
√
2.
Perdarahan pada area insersi
√
3.
Hematoma pada area insersi
√
Keterangan Penilaian : Drainase 1. Gangguan parah
Perdarahan Gangguan parah
Hematoma Gangguan parah
2. Gangguan berat
Gangguan berat
Gangguan berat
3. Gangguan sedang
Gangguan sedang
Gangguan sedang
4. Gangguan ringan
Gangguan ringan
Gangguan ringan
5. Tidak ada gangguan
Tidak ada gangguan
Tidak ada gangguan
Intervensi NIC : Bleeding Precautions
Monitor adanya resiko perdarahan
Monitor level hemoglobin dan hematokrit
Monitor waktu protombin dan koagulasi
Instruksikan pasien dan keluarga ntuk mengenali tanda dan gejala perdarahan dan instruksikan untuk segera menghubungi perawat bila terjadi perdarahan
Diagnosa Keperawatan No. 2 Ketidakpatuhan b.d ketidaknyaman asuhan ditandai dengan prilaku tidak taat Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam, diharapkan pengetahuan klien mengenai kesehatan dan terapinya meningkat Kriteria Hasil : Didapatkan skor NOC sesuai target NOC : Pengetahuan manajemen penyakit ginjal No.
Indikator
1
Pembatasan diet
2
Pembatasan cairan
3
Tanda dan gejala kelebihan volume cairan
4
Pentingnya kepatuhan regimen pengobatan
1
2
3
4
√
5
5
Pentingnya pemantauan intake dan output cairan
√
Keterangan : 1 : Tidak ada pengetahuan 2 : Pengetahuan terbatas 3 : Pengetahuan sedang 4 : Pengetahuan banyak 5 : Pengetahuan sangat banyak
Intervensi NIC : Teaching : Prediscribe Diet
Kaji tingkat pengetahuan klien saat ini terkait pola diet
Kaji kebiasaan makan klien terkait menu makan dan pola makan saat ini
Ajarkan tentang makanan yang harus dihindari dan boleh dimakan
Kaji makanan yang dipilih klien sehari-hari
Kolaborasikan dengan ahli gizi
Intervensi NIC : Peningkatan Keterlibatan Keluarga
Identifikasi defisit perawatan pasien
Tentukan sumber daya fisik, emosional, dan edukasi dari pemberi perawatan utama
Bangun hubungan yang baik terhadap pasien agar mudah terlibat dalam perawatan
Berikan dukungan dan peringatan batasan- batasan kepada pasien dalam pelaksanaan diet ataupun terapi
Fasilitasi perawatan selama di rumah
