INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD SANTO TOMAS LICENCIATURA EN OPTOMETRIA
MANUAL DE REFRACCION OCULAR CURSO DE INDUCCION A LA PRÁCTICA CLINICA
TITULARES: OPT. JUAN BERNARDO LEÑERO GARCIA OPT. MA. GUADALUPE VERGARA ROJAS OPT. LORENA MANDUJANO FERRER ALUMNA: MARTINEZ SALINAS ARELI 5TV1 MEXICO DF. 24 JUNIO DEL 2013
AMETROPIAS ESFERICAS El ojo emétrope es, por definición, aquel que forma sobre la retina la imagen de los objetos muy alejados sin necesidad de acomodación. Por lo tanto, es aquel ojo cuya refracción es R = 0 (punto remoto en ∞). Un ojo es amétrope, es decir presenta una ametro pía, cuando R ≠ 0. Según R sea positivo o negativo la ametropía se clasifica en: R < 0 ⇒ punto remoto real ⇒ MIOPÍA R > 0 ⇒ punto remoto virtual ⇒ HIPERMETROPÍA
MIOPÍA Se considera que el ojo miope tiene un exceso de potencia refractiva para su longitud axial, ya que ésta es demasiado larga en relación a la distancia focal imagen. Los rayos paralelos de luz procedentes del infinito, después de atravesar los medios de refracción del ojo, forman su imagen nítida en un foco F' delante de la retina, de modo que la imagen que se forma sobre ésta se constituye por círculos de difusión producidos por el haz divergente. Se deduce que los objetos lejanos no pueden verse claramente.
Para que los rayos puedan enfocar en la retina deben llegar divergentes, es decir, el objeto debe estar a una distancia finita del ojo. Punto remoto En un ojo miope, el punto remoto es el punto más lejano de visión nítida estando la acomodación en reposo.
Es un punto real y situado delante del ojo a una distancia finita proporcional al defecto del sujeto. Es decir, cuanto mayor es la miopía menor será la distancia del punto remoto.
Por medio de la acomodación, un miope puede enfocar objetos situados a distancias más cortas que su punto remoto, pero no los objetos que están a distancias más lejanas. Síntomas de la miopía
Mala visión de lejos, acercan los objetos o guiñen ojos para obtener efecto estenopeico. Disconfort y fatiga visual Empeoramiento de visión nocturna
HIPERMETROPÍA La hipermetropía es una ametropía esférica en la que los rayos procedentes de un punto objeto distante focalizan por detrás de la retina en ausencia de acomodación. En la retina se forman círculos de difusión que producen una imagen borrosa, mientras que en el foco imagen (F') se formaría la imagen nítida del objeto situado en el infinito si no estuviese la retina.
La hipermetropía es la más frecuente de todas las anomalías de refracción y constituye una etapa del desarrollo normal.
El 75% de los recién nacidos son hipermétropes entre +2'50 D y +2'75 D. A medida que progresa su desarrollo corporal, el eje anteroposterior del ojo se alarga de modo que, una vez pasada la adolescencia, un gran porcentaje de los ojos son emétropes. Una hipermetropía de entre 0'25 D y 0'75 D es el estado refractivo más frecuente en la población, por lo que se le denomina hipermetropía fisiológica. Dos tercios de las hipermetropías son menores de 3'00 D. Punto remoto En el hipermétrope los rayos procedentes de un punto de la retina emergen del ojo divergentes, por lo que el punto remoto (punto conjugado de la fóvea en el ojo desacomodado) no existe como objeto real, pero se puede determinar por la prolongación virtual de los rayos emergentes en sentido contrario. Por lo tanto, el punto remoto del hipermétrope es virtual y está situado detrás del ojo.
Puesto que el ojo hipermétrope sólo puede enfocar sobre la retina la luz que llega con cierta convergencia, no podrá ver nítidamente un objeto real situado a cualquier distancia. Sin embargo, mediante un esfuerzo de acomodación, puede aumentar el deficiente poder convergente de su sistema óptico y ver claramente los objetos lejanos. El adulto hipermétrope joven dispone de suficiente acomodación para hacer ésta de forma inconsciente y tener una visión normal. Puede que incluso no sospeche de la presencia de error refractivo
ASTIGMATISMO Ametropía ocasionada cuando las superficies refractivas oculares presentan diferentes curvaturas en diferentes
meridianos y no pueden formar un punto imagen de un punto objeto. El ojo astigmático tiene dos meridianos principales que se encuentran separados entre sí 90º. En el ojo astigmático en lugar de un punto focal simple, existen dos líneas focales separadas conocidas como el intervalo focal de Sturm. Entre estas dos líneas existe un punto llamado círculo de menor confusión.
Cuando la curvatura del meridiano vertical es mayor que el horizontal el astigmatismo corneal se conoce como astigmatismo directo o según la regla. Cuando el meridiano horizontal es mas curvo que el vertical se llama astigmatismo inverso o contra la regla Cuando los meridianos principales se encuentran a mas de 20º del vertical u horizontal se llama astigmatismo oblicuo.
Hay 5 tipos de astigmatismo según la disposición de las líneas focales:
Astigmatismo miopico simple Astigmatismo miopico compuesto Astigmatismo mixto Astigmatismo hipermetropico simple Astigmatismo hipermetropico compuesto
Signos y síntomas
Disminución de AV, tanto para lejos como para cerca, dependiendo del grado de astigmatismo. Astenopia Visión borrosa Cierre de ojos Inclinación de la cabeza Giros de cabeza
PRUEBAS PRELIMINARES AGUDEZA VISUAL Se refiere a la medición angular que relaciona la distancia de prueba con el mínimo tamaño de objeto visible a dicha distancia. La medición de AV se basa en una prueba visual en la que un objeto subtiende sobre la retina un ángulo visual de 5 minutos de arco cuando el paciente esta a 20 pies (6 metros). Notación de agudeza Snellen: es la expresión que relaciona el tamaño del objeto con la distancia la que se ve y es el método mas habitual de expresar la medición de AV:
Numerador: distancia entre el ojo y el optotipo, expresada en pies o metros Denominador: distancia a la que una persona puede leer la mmisma figura.
PROCEDIMIENTO 1. Colocar la cartilla de optotipos a 6 metros del paciente 2. Indicar al paciente que ocluya su ojo izquierdo (sin cerrarlo y sin presionarlo con el oclusor) y pedirle que lea los optotipos que logre ver con nitidez. Anotar resultado. 3. Ahora indicar al paciente que ocluya su ojo derecho y que lea la cartilla de optotipos. Anotar resultado 4. Pedirle que lea la cartilla ahora con ambos ojos y anotar resultados. La AV se debe toma sin corrección y con corrección
PRUEBAS OBJETIVAS QUERATOMETRÍA La queratometria es la medida de los radios de curvatura y la potencia de los meridianos principales de la cara anterior de la cornea. PROCEDIMIENTO Testing 1. Girar el ocular en sentido opuesto a las manecillas del reloj 2. Observar a travez del ocular y enfocarla hasta que se vea nítida (girando en sentido de las manecillas del reloj el ocular) Lecturas 1. Pedirle al paciente que se coloque en e queratometro en una posición comoda. 2. Tapar el ojo que no será medido, empezando siempre a medir ojo derecho 3. Alinear el aparato a la altura del canto externo del ojo, formando una línea horizontal imaginaria 4. Pedirle al paciente que dirija su mirada al centro del aparato 5. Observar las miras del queratometro, si se ven 4 círculos quiere decir que esta desenfocado 6. Usando la perilla de enfrente, enfocar las miras hasta que se vean 3 círculos 7. Colocar la cruz en el centro de la mira principal 8. Bloquear el aparato para que ya no se mueva 9. Observar que las miras estén alineadas. 10. Alinear los signos positivos girando la perilla de los grados 11.Sobreponer los signos positivos moviendo suavemente la perila hasta ver un solo signo (siempre tener una mano en el enfoque) 12.Sobreponer los signos negativos girando la perilla vertical 13. Anotar queratometrias
REFRACCIÓN
RETINOSCOPIA ESTATICA La retinoscopía o esquiascopía es un método objetivo para medir el poder refractivo del ojo interpretando la luz reflejada en su retina al iluminarlo con el retinoscopio. La retinoscopía reduce el tiempo y los errores en la refracción. Además, por ser un método objetivo, resulta imprescindible a la hora de realizar la refracción en situaciones donde la comunicación resulta difícil o imposible, por ejemplo, en niños, personas con discapacidades mentales, sordos o ancianos. También permite detectar irregularidades en la córnea, en cristalino y opacidades en los medios. Tipos de Sombras Se definen sombras directas cuando el movimiento de la franja de luz emitida por el retinoscopio y el movimiento de la luz emitida por la retina del ojo explorado (reflejo retiniano) tienen la misma dirección. Por el contrario, se habla de sombras inversas cuando presentan direcciones opuestas.
MÉTODO: 1. Poner un punto de fijación a lo lejos y pedirle al paciente que todo el tiempo este viendo ese punto durante la prueba. 2. Colocar la banda vertical del retinoscopio en espejo plano 3. Neutralizar ese meridiano con lentes esféricos: positivos, si las sombras se observaban a favor; negativos, si las sombras se observan en contra. 4. Girar la banda 90º 5. Neutralizar el meridiano con cilindro negativo si se ven sombras en contra
6. Si ven sombras a favor, neutralizar con esfera positiva (eso indica que es un astigmatismo contra la regla) 7. Regresar 90º la banda y neutralizar con cilindro negativo.
PRUEBAS SUBJETIVAS CICLODINAMIA (MPMAV) Es una prueba gruesa para afinar la esfera con el máximo poder positivo con el que el paciente obtenga su mejor agudeza visual. MÉTODO: 1. Agregar un +1.00 D al resultado de la retinoscopia y tomar agudeza visual 2. Ir disminuyendo esa dioptría en pasos de 0.25, en cada paso tomar agudeza visual, hasta obtener la mejor agudeza visual con el mayor poder positivo o el poder menor negativo. RELOJ ASTIGMÁTICO Es una prueba gruesa para ajustar en eje y valor del cilindro MÉTODO: 1. Miopizar con +0.50 D 2. Retirar todo el poder del cilindro y presentar al paciente el reloj astigmático 3. Pedir al paciente que identifique si alguna de las líneas del reloj se observa más definida o negrita que las demás. La línea más marcada es el meridiano mas desenfocado. El eje corrector se encuentra a 90º La línea más definida debe encontrarse a 90º del eje encontrado en la retinoscopia 5º 4. Agregar cilindro de -0.25 en -0.25 hasta que el paciente indique ver todas las líneas iguales. 5. El poder final con el que el paciente vea todas las líneas iguales definidas debe ser igual o menor que el de la retinoscopia.
BICROMATICA Es una prueba fina para ajustar el poder de la esfera MÉTODO: 1. Miopizar con +0.50 D 2. Se le presenta al paciente la pantalla bicromática, preguntándole que colores ve. 3. Pedirle al paciente que observe las letras tanto del lado verde como del lado rojo y preguntarle: ¿sobre qué lado ve las letras más nítidas? Debido a que el paciente esta miopizado deberá observar más definidas las letras del lado rojo. 4. Si el paciente ve mejor las letras del lado rojo, reducir positivo en pasos de 0.25 hasta que el paciente vea igual de definidas las letras tanto del lado verde como del lado rojo. 5. Si el paciente llega a ver mejor las letras del lado verde, agregar positivo en pasos de 0.25 hasta que vea las letras igual en ambos lados. CILINDRO CRUZADO DE JACKSON Es una prueba fina para determinar el eje y poder del cilindro corrector
MÉTODO: 1. Miopizar con +0.50 D 2. Anteponer el cilindro cruzado. 3. Instruir al paciente para fijar su atención en el optotipo designado. 4. Primero determinar el eje del cilindro y luego ajustar la potencia del cilindro. Determinación del eje del cilindro 5. Alinear la bisectriz o el mango del CCJ con el eje del cilindro o eje de trabajo (perpendicular a él), hallado en las anteriores pruebas en el foróptor o en el armazón de prueba.
6. Hacer mirar al paciente en el optotipo designado. 7. Se presenta la primera imagen y se gira el CCJ y se cuestiona en cuál de las dos posiciones el paciente ve menos borroso el optotipo, en la posición 1 o en la posición 2 Posibles respuestas a. El paciente vea igual en ambas posiciones, lo que indica que el eje hallado corresponde con el eje exacto. b. El paciente indica la imagen se inclina hacia una lado en posición 1 y a otro en la posición 2, indica que el eje hallado corresponde con el eje exacto. c. Cuando el paciente perciba la mejor imagen o la menos borrosa se debe gira a 10° el eje del cilindro de trabajo en sentido del mango del cilindro cruzado en el sentido del eje negativo (puntos rojos), se toman de referencia los puntos colocados del lado nasal. d. Se vuelve a anteponer las dos imágenes y el paciente percibe la mejor imagen o la menos borrosa se gira 5° el eje del cilindro de trabajo en sentido del mango del cilindro cruzado en el sentido del eje negativo (puntos rojos), se toman de referencia los puntos colocados del lado nasal. e. Repetir esta operación hasta que no aprecie o apenas aprecie diferencia de visión en las dos posiciones que le presentamos. Determinación de la potencia del cilindro a. Alinear la bisectriz o el mango del CCJ a 45° del eje del cilindro o eje de trabajo, hallado en las anteriores pruebas, en el foróptor o en el armazón de prueba. b. Se presenta la primera imagen y se gira el CCJ y se cuestiona en cuál de las dos posiciones el paciente ve menos borroso el optotipo, en la posición 1 o en la posición 2.
Posibles respuestas a. El paciente vea igual en ambas posiciones, lo que indica que el poder hallado corresponde con el poder exacto. b. Que el paciente perciba mejor cuando coincide el eje negativo del cilindro cruzado con el eje del astigmatismo, añadir cilindro negativo en pasos de 0.25D. c. Si el paciente percibe mejor cuando coincide el eje positivo del cilindro cruzado con el eje del astigmatismo, disminuir el cilindro negativo en pasos de 0.25D. d. Repetir esta operación hasta que no aprecie o apenas aprecie diferencia de visión en las dos posiciones que le presentamos.
BALANCE BINOCULAR 1. Miopizar en ambos ojos con +0.50 2. Colocar o aislar un opto tipo dos líneas arriba de su mejor agudeza visual 3. Provocar diplopía vertical colocando un prisma de 6 D prismaticas base abajo en un ojo. O bien, colocar en un ojo un prisma de 3 D base arriba y en otro 3 D base abajo 4. Realizar pantalleo y preguntar al paciente que cuales letras se ven mejor, si las de arriba o las de abajo 5. Agregar poder positivo en pasos de 0.25 en el ojo que vea mejor, hasta que vea igual las de arriba y las de abajo.
OFTALMOSCOPIA DIRECTA La exploración ideal debe hacerse con la pupila en midriasis, sin embargo en algunos países los optometristas no pueden emplear fármacos de diagnostico. MÉTODO: 1. Iluminación ambiental reducida o en penumbra 2. Colocarse en el mismo lado del ojo que se va a examinar a unos 40 o 50 cm, la exploración debe realizarse de manera que el dedo índice pueda girar el carrusel de lentes (Disco de Rekoss) para magnificar la potencia. 3. Solicitar al paciente que observe en varias posiciones para visualizar áreas periféricas
4. Mirando por el oftalmoscopio enfocar la cornea acercándose paulatinamente al paciente. Disminuir o aumentar la potencia para observar la estructura deseada. 5. Acercarse hasta 3-5 cm del paciente, en ese momento se tiene que poder enfocar el fondo de ojo (retina). 6. Localizar un vaso retiniano y seguir su trayecto hasta localizar la papila y la fóvea. 7. Repetir procedimiento para el otro ojo
BIBLIOGRAFÍA Ma. Cinta Puell Marín/ Óptica Fisiológica/ 1º Edición/ Editorial complutense/ 2006/ ISBN: 978-84-741-829-8 Theodore Grosvenor/ Optometría de atención primaria/ Editorial Masson/ 2005/ ISBN: 84-458-1265-3 W. Furlan, J. García Monreal, L. Muñoz Escrivá/ Fundamentos de optometría. Refracción ocular/ 2ª edición/ Universidad de Valencia, 2009 ISBN: 978-84-370-5
