Akut Abdomen Abdomen Pada Anak BAB I PENDAHULUAN
Nyeri perut pada anak sering dijumpai dalam kehidupan sehari – hari. Kadang – kadang timbulya mendadak, tetapi sering pula perlahan – lahan. Rasa nyerinya dapat bervariasi dari yang paling ringan sampai yang paling berat, dapat terlokalisir di suatu tempat atau di seluruh perut, bahkan dapat menjalar ke tempat lain. Rasa nyeri dapat dapa t pula nyeri tumpul (seperti di tusuk – tusuk) d an dapat pula seperti dililit – lilit yang tidak jarang menyebabkan p enderita berguling –guling. Penyebab nyeri perut dapat bermacam – macam mulai dari yang berasal dalam perut sendiri maupun di luar perut.1 Nyeri abdomen akut pada anak menampakkan dilema dalam diagnostik. Meskipun banyak k asus dalam akut abdomen adalah suatu yang tidak membahayakan, namun beberapa kasus memerlukan diagnosis dan penanganan yang cepat untuk meminimalisir angka kesakitan. Penyebab tersering untuk nyeri akut abdomen adalah gastroenteritis dan untuk kasus yang memerlukan tindakan pembedahan terbanyak adalah appendicitis. Pada kebanyakan instansi, penegakan diagnosis dapat berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik saja.2 Pada pembedahan nyeri abdomen akut, nyeri yang dirasakan umumnya disertai dengan keluhan muntah yang sebenarnya juga bisa didapat pada kondisi non-bedah. Diare selalu dihubungkan dengan gastroenteritis dan keracunan makanan. Dengan ini, para klinisi diharapkan mampu mensintesis riwayat dan data fisik dengan pertimbangan anatomis dan fisiologik. 2 Mencari pembenaran dalam sebuah tindakan pembedahan terhadap nyeri abdomen pada anak adalah seperti mencari sebuah jarum dalam tumpukan jerami 3. Nyeri perut yang berlangsung akut lebih sering dihubungkan dengan kelainan organic, sedangkan nyeri perut yang berlangsung kronis atau berulang lebih sering merupakan suatu kelainan non organic. Pada keadaan yang meragukan, “alarm “alarm symptoms” atau “ signal sign” dapat digunakan sebagai dasar pendekatan tatalaksana. Pendekatan diagnosis yang cermat dan tepat sangat diperlukan untuk memberikan tatalaksana yang optimal.1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Nyeri perut adalah nyeri yang dirasakan di antara dada dan region inguinalis. Akut abdomen didefinisikan sebagai serangan nyeri perut berat dan persisten, yang terjadi secara tiba – tiba serta membutuhkan tindakan bedah untuk mengatasi penyebabnya. 1 Akut abdomen adalah suatu kegawatan abdomen dapat terjadi karena masalah bedah dan non bedah. Secara definisi pasien dengan akut abdomen datang dengan k eluhan nyeri abdomen yang terjadi tiba – tiba dan berlangsung kurang dari 24 jam. Pada beberapa pasien dengan akut abdomen perlu dilakukan resusitasi dan tindakan segera. Indikasi awal yang penting apakah kasus yang dihadapi ini adalah kasus bedah atau non bedah, jika kasus bedah maka tindakan operasi harus segera dilakukan.4 2.2. Anatomi dan Patofisiologi
Perkembangan anatomi cavitas abdomen dan organ viscera yang menentukan struktur normal
dapat mempengaruhi patogenesis dan manifestasi klinis pada hampir semua penyakit abdomen. Peritoneum dan inervasi persarafan sensoris organ visceral merupakan hal yang penting dalam mengevaluasi akut abdomen. Setelah 3 minggu perkembangan janin, primitive gut terbagi menjadi foregut, midgut, dan hindgut. Arteri mesenterika superior mensuplai darah di idgut (duodenum hingga pertengahan colon transversa). Foregut meliputi pharynx, esophagus, perut dan proximal duodenum, dimana hindgut meliputi distal colon dan rectum. Serabut saraf afferent yang mengikuti pembuluh darah menyediakan inervasi sensoris ke saluran cerna dan peritoneum visceral yang terkait. 5 Penyakit pada bagian proximal duodenum (foregut) merangsang celiac axis afferent dan menimbulkan nyeri epigastrik. Stimulus pada caecum dan appendix (midgut) mengaktifkan nervus afferent yang berjalan bersama arteri mesenterika superior dan menyebabkan nyeri periumbilical dan stimuli pada colon distal yang berjalan bersama arteri mesenterika inferior mengaktifkan serat afferent dan menyebabkan nyeri suprapubic. Nervus phrenikus dan serat afferent dari dermatom C3, C4 dan C5 berjalan bersama arteri phrenikus menginervasi diagfragma dan perioneum di bawahnya. Stimulus pada diagfragma menyebabkan referred pain ke bahu. Peritoneum parietal, dinding abdomen, dan jaringan lunak retroperitoneal menerima inervasi somatic yang berhubungan dengan segmental nerve roots. 5 Daerah peritoneum parietal menjadi lebih sensitif jika banyak terdapat inervasi. Daerah permukaan peritoneum parietal secara jelas akan menggambarkan stimuli nyeri di daerah tersebut. Jika terjadi inflamasi visceral pada permukaan peritoneum parietal akan menimbulkan nyeri local. Gejala peritoneal berguna untuk mengetahui diagnosis klinis pada akut abdomen di daerah ini. 5 Serabut saraf perifer akan menyebabkan nyeri yang tajam, tiba – tiba dan terlokalisir. Sedangkan saraf afferent sensoris yang meliputi abdomen intraperitoneal menyebabkan nyeri yang bersifat tumpul, perasaan tidak nyaman, tidak terlokalisir. Nervus vagus tidak mentransmisikan nyeri di gut. Saraf afferent dari kapsul hepar, ligamen hepar, daerah tengah diagfragma, kapsul spleen, dan pericardium mengantarkan nyeri ke CNS melalui saraf C3 dan C5. Spinal cord dari T6 hingga T9 menerima stimulus nyeri dari tepi diagfragma, gallbladder, perut, pancreas, dan usus halus. Serat saraf dari colon, appendix dan organ visceral di pelvis mengantarkan stimuli ke CNS melalui T10 dan T11. Colon sigmoid, rectum, renal, ureter dan testis mengantarkan stimuli nyeri ke CNS melalui T11 dan L1. Kandung kemih dan colon rectosigmoid mengantarkan stimulus nyeri ke spinal cord melalui S2 hingga S4. 5 Nyeri abdomen dapat berupa nyeri visceral, parietal atau referred. Nyeri visceral bersifat tumpul dan tidak terlokalisir biasanya pada nyeri epigastrium, region p eriumbilical atau region suprapubik. Pasien dengan nyeri visceral biasanya mengalami keringat banyak, tidak bisa istirahat, dan nausea. Stimulus nyeri visceral dapat berupa distensi saluran cerna atau organ intra abdomen, traksi pada mesenterikum, inflamasi dan iskemik. 6 Nyeri parietal atau nyeri somatic berhubungan dengan gangguan intra abdomen yang mungkin lebih sering dan terlokalisasi dengan baik. Penyebabnya adalah iritasi pada peritoneum dengan tanda cardinal : 1. 2. 3. 4.
Nyeri Defence muscular Rebound Hilangnya bising usus
Referred pain merupakan nyeri yang berasal dari sumber stimulus yang jauh dari daerah nye ri. Contohnya iritasi pada diagfragma akan menyebabkan nyeri pada bahu. Penyakit pada saluran empedu atau kandung empedu dapat menyebabkan nyeri pada bahu. Distensi pada usus halus dapat menyebabkan nyeri pada punggung. 6
Beberapa faktor yang mempengaruhi nyeri akut abdomen yaitu : 6 1. 2. 3. 4. 5.
Usia Kondisi vaskularisasi Kehamilan Kondisi patologis CNS Neutropenia
2.3 Etiologi
Kegawatan abdomen yang datang ke rumah sakit bisa berupa kegawatan bedah atau kegawatan non bedah. Kegawatan non bedah antara lain pancreatitis, ileus paralitik dan kolik abdomen. Kegawatan bedah antara lain peritonitis general akibat suatu proses dari luar maupaun dalam abdomen. Proses dari luar misalnya karena suatu trauma, sedang proses dari dalam misalnya karena appendicitis perforasi. Secara umum kondisi akut abdomen dapat diklasifikasikan sebagai berikut: 1. Lesi intrabadomen yang memerlukan intervensi bedah secepat mungkin setelah resusitasi dan stabilisasi pasien 2. Kondisi masalah medis dan kondisi bedah yang tidak memerlukan intervensi bedah dalam waktu cepat 3. Masalah medis dan bedah yang menstimulasi akut abdomen Penyebab tersering dari akut abdomen antara lain appendicitis, kolik bilier, kolisistitis, diverticulitis, obstruksi usus, perforasi viskus, pancreatitis, peritonitis, salpingitis, adenitis mesenterika dan kolik renal. Sedangkan yang jarang menyebabkan akut abdomen antara lain nekrosis hepatoma, infark lien, pneumonia, infark miokard, ketoasidosis diabetikum, inflamasi eurisma, volvulus sigmoid, caecum atau lambung dan herpes zoster. Berdasarkan Standar Pediatric Surgery Textbook penyebab terjadinya akut abdomen dijelaskan dalam tabel berikut : Alexander et al, 2003. Acute Abdominal Pain in Children
2.4 Epidemiologi
Insiden terjadinya nyeri akut abdomen pada anak yang datang ke instalasi gawat darurat rumah sakit cukup tinggi. Di Amerika, salah satu penelitian memaparkan angka kedatangan pasien anak dengan nyeri akut abdomen satu tahunnya berkisar 1.100 orang dengan kisaran umur 2 – 12 tahun. Dan dari jumlah tersebut hanya 1,5% yang merupakan kasus bedah, dimana dari jumlah tersebut kasus terbanyak adalah appendicitis (13 dari 16 laparotomi).3 2
Penelitian lain menyebutkan bahwa terdapat 371 kasus pada anak yang datang ke unit instalasi gawat darurat dengan keluhan nyeri abdomen. Gastroenteritis dan nyeri abdomen no n-spesifik berjumlah 60% dari semua kasus. Penyakit traktus respiratorius seperti pharyngitis, astma, otitis dan pneumonia terdapat 12%. Serta untuk kasus yang memerlukan tidakan bedah seperti appendicitis, obstruksi saluran cerna, trauma abdomen, intususepsi, hernia strangulata, cholelhitiasis dan malrotasi hanya berjumal 6,5% dari semua kasus.3 2.4 Gambaran Klinis
Dalam mengevaluasi nyeri abdomen pada anak – anak, suatu anamnesa sangat diperlukan untuk menentukan penyebab nyeri abdomen yang terjadi. Evaluasi dini mengenai anamnesa yang dikuti dengan pemeriksaan fisik dapat menegakkan suatu diagnosa.2 Umur. Umur merupakan faktor yang sangat penting untuk mengevaluasi nyeri abdomen yang terjadi, karena pada beberapa penyakit hanya bisa terjadi untuk kelompok umur tertentu.
Alexander et al, 2003. Acute Abdominal Pain in Children Riwayat nyeri. Anak – anak tidak dapat menjelaskan secara verbal mengenai kondisi nyeri yang dialaminya. Mereka memiliki kelemahan dalam menjelaskan onset dan lokasi nyerinya. Pemahaman lama mengenai nyeri alih biasanya dikaitkan dengan appendicitis. Pada anak yang tidak dapat menjelaskan secara verbal, gejala muntah dan nyeri periumbilical biasanya tidak dapat di diagnosis dengan pasti dan mereka akan kembali dengan keluhan nyeri pada bagian yang lain. Namun, pada beberapa anak yang mengeluh nyeri kuadran kanan bawah akan dicurigai menderita appendicitis. Oleh karena itu, mengetahui lokasi, onset, tipe, keparahan, durasi dari nyeri sangat penting namun tetap dalam konteks berdasarkan umur pasien2. Trauma. Adanya suatu trauma yang dialami pasien sebelum masuk rumah sakit merupakan suatu informasi yang dapat dihubungkan dengan terjadinya suatu nyeri akut abdomen2. Faktor presipitasi. Nyeri parietal akan semakin memburuk jika pasien bergerak. Sedangkan nyeri yang berkurang setelah pergerakan usus dapat bersumber dari colon dan nyeri yang berkurang setelah muntah dihubungkan dengan gastrointestinal bagian atas2. Gejala lain. Pada pembedahan nyeri akut abdomen, nyeri biasanya disertai dengan keluhan muntah. Beberapa anak terjadi bilious vomiting yang dapat diasumsikan bahwa terjadi obstruksi pada saluran pencernaannya. Diare selalu dihubungkan dengan terjadinya gastroenteritis ataupun keracunan makanan, namun keluhan ini juga bisa didapat pada kondisi lainnya. Diare yang berdarah pasti dihubungkan dengan irritable bowel syndrome atau enterocolitis infeksius. Dan masih banyak lagi gejala lain yang dapat ditemui pada pasien dengan nyeri akut abdomen2.
2.5 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum. Secara umum, pasien dengan nyeri visceral akan mengeluh sakit (menggeliat) selama terjadinya gelombang peristaltic namun tidak sama deng an pasien yang terjadi peritonitis dimana saat dan sesudah gerakan peristaltic sama saja. Status hidrasi pada pasien juga harus dinilai jangan sampai pasien mengalami dehidrasi. Vital sign. Demam yang dialami dapat diindikasikan terjadinya suatu infeksi ataupun inflamasi. Takikardi dan hipotensi kemungkinan terjadinya hipovolemia. Pemeriksaan Abdomen. Pemeriksaan abdomen pada anak – anak harus dilakukan dengan hati – hati. Pemeriksaan meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Pemeriksa harus memeriksa Rovsing’s sign yaitu ketika diberi penekanan pada kuadran kiri bawah, pasien akan mengeluh nyeri pada kuadran kanan bawah. Anak – anak yang mengalami appendicitis biasanya akan meloncat tiba – tiba karena merasa sakit saat dilakukan pemeriksaan abdomen. Palpasi yang dalam juga perlu dilakukan untuk meraba adanya suatu massa ataupun pembesaran suatu organ2,3. Pemeriksaan rectal dan pelvis. Pemeriksaan rectal dapat memberikan informasi mengenai tenderness, tonus dari spinter ani, dan adanya massa, serta adanya melena. Pada anak laki – laki, pemeriksaan genital eksterna juga dapat memberikan data mengenai abnormalitas yang terjadi pada
penis ataupun skrotum. Sedangkan pemeriksaan pada anak perempuan dapa t melihat adanya vaginal discharge, atresia vaginal ataupun hymen imperforate.
2.6 Penatalaksanaan
Penatalaksaan secara langsung diberikan pada pasien yang sudah diketahui penyebabnya. Untuk penatalaksanaan yang berhubungan dengan tindakan pembedahan maka dapat memperhatikan indikasi sebagai berikut : Alexander et al, 2003. Acute Abdominal Pain in Children
Pemberian analgesic pada pasien dengan nyeri akut abdomen tidak dianjurkan karena dapat mengganggu penegakan diagnosa. Namun, pada beberapa penelitian secara acak didapatkan bahwa pemberian antibiotic dapat diberikan jika pasien yang mengalami nyeri abdomen secara akut dapat memberikan informasi yang kooperatif kepada pemeriksa.
BAB III KESIMPULAN
Nyeri akut abdomen yang terjadi pada anak – anak dapa t berasal dari banyak penyebab yang dapat kita lihat dan golongkan berdasarkan usia dari anak tersebut. Penggolongan kasus nyeri akut abdomen yang terjadi dapat kita bagi menjadi kasus bedah ataupun kasus non bedah. Dimana pada kasus bedah perlunya intervensi segera untuk menanggulangi penyakit yang dialami oleh penderita. Pentingnya anamnesa dan pemeriksaan fisik untuk penegakan suatu diagnose dan penatalaksanaan yang dilakukan harus sesuai dengan indikasi khususnya untuk penatalaksaan dengan tindakan pembedahan.
