AIDPI PARA O ENSINO MÉDICO - MANUAL DE APOIO

Atenção Integrada às Doencas Prevalentes na Infância - AIDPI AIDPI PARA O ENSINO MÉDICO

Colaboradores:

Antonio José Ledo Alves da Cunha Eduardo Jorge da Fonseca Lima Maria Anice S. Fontenele e Silva Maria Mercês Meireles Sovano Rosânia de Lourdes Araújo Viviane Mandarino Terra

Organização Mundial da Saúde Organização Pan-Americana da Saúde

Atenção Integrada às Doencas Prevalentes na Infância - AIDPI AIDPI PARA O ENSINO MÉDICO

Colaboradores:

Antonio José Ledo Alves da Cunha Eduardo Jorge da Fonseca Lima Maria Anice S. Fontenele e Silva Maria Mercês Meireles Sovano Rosânia de Lourdes Araújo Viviane Mandarino Terra

Organização Mundial da Saúde Organização Pan-Americana da Saúde

3ª edição - 2004

Concepção gráfica Maherle Comunicação Capa e editoração eletrônica Marcelo Hermando Leite Revisão final João J. F. Amaral

FICHA CATALOGRÁFICA

A 445a.

Amaral, João Joaquim Freitas do AIDPI para o Ensino Médico: Manual de Apoio / João Joaquim Freitas do Amaral, Antônio Carvalho da Paixão. - Brasilia: Organização Pan-Americana da Saúde, 2004. 179p. : il.

1. Pediatria. 2. Cuidados integrais de saúde - criança. 3. CuiCuidados primários de saúde - criança. 4. Cuidado da criança. I. Paixão, Antônio Carvalho. II. Título CDD 618.92

Prefácio A Organização Mundial da Saúde/Organização Pan-Americana da Saúde (OMS/OPS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) formularam a estratégia de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) com o objetivo de reduzir a morbidade e mortalidade em crianças com menos de cinco anos de idade e de melhorar a qualidade da atenção que lhes é prestada nos serviços de saúde e no lar. A AIDPI é considerada uma estratégia chave e eficiente para melhorar a saúde das crianças menores de cinco anos de idade, por diversas razões, tais como: Permite a detecção precoce e o tratamento efetivo das principais doenças que afetam essa faixa etária; Responde à condição da criança enferma, em toda sua complexidade; Fortalece a aplicação de medidas de prevenção; Reduz as perdas de oportunidades para a identificação e tratamento imediatos de problemas; para vacinação; para detecção de distúrbios nutricionais e para educação dos pais na atenção adequada à crianças no domicilio; Evita o desperdício de recursos e a duplicação de esforços, melhorando a eficiência e a qualidade da atenção e utilizando, de maneira ótima e custo-efetiva os recursos existentes; Estimula as atividades de promoção da saúde; Está orientada para a melhoria da eqüidade; É adaptada às necessidades de cada país, de cada região, etc; Fortalece os processos de descentralização. Na atualidade, a ênfase do desenvolvimento da estratégia AIDPI enfoca-se entre outras ações a instaurar a capacitação em nível da “graduação”, com o objetivo de melhorar o processo de implementação. As universidades têm um papel transcendente como formadoras de profissionais de saúde e como referência científica para estudantes e profissionais.

O futuro da estratégia AIDPI está muito relacionado com as universidades. A AIDPI está baseada na evidência científica e nesse sentido é importante sua inclusão nos “currículos de ensino”. Essa inclusão na “graduação” sustentará no tempo a cobertura do pessoal capacitado, reduzindo progressivamente o esforço complementar de capacitação contínua do pessoal dos serviços de saúde, que se realiza como parte do processo de implementação. Cada faculdade necessitará determinar como incorporar a AIDPI em seus programas, adaptando-a as suas próprias necessidades e circunstâncias, incluindo uma adaptação pedagógica. Esse manual se insere nesse contexto e se converte em mais um valioso instrumento para avançar na implantação da estratégia AIDPI no Brasil.

Dr. Julio Javier Espindola Consultor – Promoção da Saúde OPAS/OMS no Brasil

Sumário 1.

2.

Introdução à estratégia AIDPI .............................................. 09

1 2. 3. 4. 5. 6.

Situação de saúde da criança ..................................................... 10 Respostas aos problemas da saúde da criança.......................... 11 Componentes da estatégia AIDPI............................................ 12 Evidências científicas ................................................................ 13 Metodologia de atendimento.................................................... 14 Seleção dos quadros de condutas apropriados ......................... 15

Avaliação da criança de 2 meses a 5 anos .................. 18

1. 2.

Pergunte à mãe quais problemas a criança apresenta ............. 19 Verifique se existem sinais gerais de perigo............................. 20

3. A criança com tosse ou dificuldade para respirar..................... 22 3.1. Avalie a tosse ou dificuldade para respirar ............................... 23 3.2. Classifique a tosse ou dificuldade para respirar....................... 26 4. A criança com sibilância............................................................. 27 4.1. Avalie e classifique a crise de sibilância ................................... 29 4.2 Avalie e classifique a criança com asma.................................... 30 5. 5.1. 5.2 5.3. 5.4 5.5.

A criança com diarréia................................................................ 31 Avalie a diarréia .......................................................................... 32 Classifique a diarréia.................................................................. 35 Classifique o estado de hidratação............................................ 35 Classifique a diarréia persistente .............................................. 36 Classifique a disenteria.............................................................. 37

6 A criança com febre.................................................................... 37 6.1. Avalie a febre.............................................................................. 38 6.2. Classifique a febre ..................................................................... 41 7. A criança com problema de ouvido........................................... 43 7.1. Avalie o problema de ouvido..................................................... 43 7.2. Classifique o problema de ouvido ............................................ 45 8. 8.1. 8.2 8.3.

A criança com desnutrição e anemia......................................... 45 Avalie a desnutrição e anemia ................................................... 47 Classifique o estado nutricional ................................................ 49 Classifique a palidez palmar...................................................... 51

9. Desenvolvimento da criança ..................................................... 52 9.1. Avalie o desenvolvimento ......................................................... 52 9.2. Classifique o desenvolvimento ................................................. 56

10. Estado de vacinação da criança ................................................. 57 10.1. Verifique o estado de vacinação ................................................ 58 11. Avalie outros problemas............................................................. 60 3.

Identificação do tratamento .................................................. 61

1. 1.1. 1.2. 1.3.

Determine se é necessário referir urgentemente ao hospital....... 62 Refira ao hospital por classificação grave ................................. 62 Refira ao hospital por sinais gerais de perigo........................... 62 Refira ao hospital por outros problemas graves ....................... 63

2.

Identifique os tratamentos para os doentes que não precisam ser referidos com urgência ao hospital............... 63 2.1. Quando retornar imediatamente............................................... 64 3. 4. 5. 4.

Identifique o tratamento urgente antes de referir ao hospital...... 64 Dê tratamento prévio à referência ao hospital......................... 65 Como referir a criança ao hospital............................................. 65

Tratamento da criança ............................................................ 67

1.

1.1 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7.

Selecione o medicamento de administração oral apropriado e identifique a dose e o plano de tratamento........ 68 Dê um antibiótico de administração oral apropriado .............. 68 Dê um analgésico/antitémico para a febre alta (38,5 oc ou mais) ou dor de ouvido........................................... 70 Dê vitamina A ............................................................................ 70 Dê ferro....................................................................................... 71 Dê mebendazol.......................................................................... 71 Dê polivitaminas e sais minerais............................................... 71 Trate a malária ............................................................................ 72

2. Use técnicas para comunicar-se bem........................................ 74 2.1. Dê recomendações à mãe sobre como tratar a criança em casa ........................................................................ 75 2.2. Verifique se à mãe compreendeu.............................................. 75 2.3. Use um folheto explicativo para à mãe .................................... 75 3.

Ensine à mãe como dar medicamento por via oral em casa.... 76

4. 4.1. 4.2. 5.

Ensine à mãe a tratar algumas infecções em casa.................... 77 Secar o ouvido com uma mecha................................................ 77 Acalmar a tosse com medidas caseiras...................................... 77 Administre tais medicamentos exclusivamente na unidade de saúde .................................................................. 78 Dê um antibiótico por via intramuscular.................................. 78 Dê medicamentos para tratar a sibilância................................. 79 Trate a asma................................................................................ 81 Trate a criança para prevenir a hipoglicemia............................ 82

5.1. 5.2. 5.3. 5.4.

5.5. Trate a convulsão........................................................................ 83 5.6. Dê artemeter injetável para a malária grave ............................ 83 6.

5.

6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.4.

Dê líquidos adicionais para a diarréia e continue a alimentação .............................................................................. 86 Plano A: trate a diarréia em casa ............................................... 86 Plano B: trate a diarréia com SRO ............................................ 87 Plano C: trate rapidamente a desidratação grave..................... 88 Trate a diarréia persistente........................................................ 89 Trate a disenteria........................................................................ 90

7.

Vacine segundo a necessidade .................................................. 90

Atenção a criança menor de 2 meses de idade................... 91 1. Avalie e classifique a criança com menos de 2 meses ............. 92 1.1. Verifique se há possível infecção bacteriana............................ 93 1.2. Classifique quanto a possibilidade de infecção bacteriana ou doença muito grave ............................................ 98 1.3. Avalie a diarréia .......................................................................... 99 1.4. Verifique se há problema de alimentação ou peso baixo ...... 101 1.5. Avalie o desenvolvimento ....................................................... 104 1.6. Verifique o estado de imunização ...........................................105 1.7. Avalie outros problemas........................................................... 105

2. Identifique o tratamento apropriado ...................................... 105 2.1. Determine se a criança necessita ser referida com urgência ao hospital ......................................................... 106 2.2. Identifique os tratamentos para a criança que não necessita ser referida com urgência.......................... 106 2.3. Administre tratamentos urgentes antes de referir ................. 106 2.4. Refira a criança ao hospital...................................................... 106 3. Trate a criança doente e oriente à mãe .................................. 107 3.1. Administre um antibiótico apropriado por via oral................ 107 3.2. Administre as primeiras doses de antibióticos por via intramuscular ............................................................... 107 3.3. Trate a diarréia.......................................................................... 108 3.4. Vacine todas as crianças, conforme seja necessário................ 108 3.5. Ensine à mãe a tratar as infecções locais em casa.................. 108 3.6. Ensine a posição e a pega correta para a amamentação......... 109 3.7. Ensine à mãe a extração manual do leite e a sua conservação .................................................................. 110 3.8. Oriente à mãe sobre os cuidados domiciliares ....................... 110 6.

Aconselhamento da mãe ou acompanhante ............... 111

1. 2.

Avalie a alimentação da criança............................................... 112 Identifique os problemas da alimentação .............................. 112

3. Recomende a respeito dos problemas da alimentação.......... 113 3.1. Ensine à mãe a tratar o peso muito baixo............................... 113 3.2. Ensine à mãe a tratar a diarréia persistente ........................... 118

3.3. Aconselhe à mãe sobre diarréia............................................... 120 4.

Aconselhe à mãe sobre alimentação apropriada para a idade ............................................................ 122 4.1. Dê informações sobre alimentação.........................................136 5. 6. 7.

Aconselhe à mãe sobre asma ................................................... 138 Aconselhe à mãe sobre febre................................................... 139 Recomende que aumente quantidade de líquidos durante a doença .................................................. 141 8. Recomende sobre quando deve retornar à unidade de saúde .................................................................. 141 9. Recomende a mãe a respeito da sua própria saúde ............. 141 10. Procedimentos e orientações para recém-nascidos ............... 148 7.

Atendimento de retorno ........................................................ 151

1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6.

Consultas de retorno para criança de 2 meses a 5 anos ......... 152 Pneumonia................................................................................ 153 Diarréia persistente.................................................................. 155 Disenteria ................................................................................. 156 Febre sem e com risco de malária........................................... 157 Infecção no ouvido................................................................... 158 Problema de alimentação, peso baixo ou ganho de peso insuficiente...................................................... 158 1.7. Anemia...................................................................................... 159 1.8. Peso muito baixo...................................................................... 159 2.

Consulta de retorno e avaliação da criança com menos de 2 meses de idade............................................. 160 2.1. Infecção bacteriana local ......................................................... 160 2.2. Peso baixo............................................................................... 161 2.3. Monilíase oral ........................................................................ 161 8.

ANEXOS ......................................................................................... 162

1.

Abordagem da criança com infecções das vias aéreas superiores ........................................................ 162 1.1. Sinusite ..................................................................................... 162 1.2. Dor de garganta........................................................................ 163 2. 3. 4. 5.

9.

Avaliações periódicas da criança.............................................. 167 A pirâmide alimentar ............................................................... 169 Formulário de registro da criança doente de 2 meses a 5 anos .................................................................. 170 Formulário de registro da criança doente menor de 2 meses de idade..................................................... 172

Referências Bibliográficas .................................................... 174

AIDPI para o Ensino

CAPÍTULO 1

Introdução à estratégia AIDPI A abordagem da Organização Mundial da Saúde/Organização Pan-Americana da Saúde para a saúde infantil tem evoluído e apresentado mudanças. Estimulada pela crescente quantidade de evidências científicas, a abordagem tem mudado o seu enfoque de controle de doenças individuais para uma abordagem nova e integrada do tratamento e da prevenção das doenças da infância. A estratégia de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) é uma abordagem que aceita e responde pela condição da criança doente em toda a sua complexidade. Para isso, usa-se uma estratégia padronizada, baseado em normas internacionais com grande impacto na redução da morbimortalidade infantil.

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Ao final desse capítulo o aluno estará apto a: Conhecer a problemática da situação da situação da criança. Descrever os fatores de risco associados a morbimortalidade infantil. Compreender as estratégias utilizadas para a melhoria da saúde da criança. Definir os componentes da estratégia AIDPI. Conhecer as evidências científicas da estratégia. Compreender a metodologia de atendimento da AIDPI. • Avaliar a criança. • Classificar a doença. • Identificar o tratamento. • Tratar. • Aconselhar à mãe ou acompanhante. • Orientar sobre consulta de retorno. Selecionar os quadros de condutas apropriados.

CAPÍTULO 1

Introdução à estratégia AIDPI

9

1.

SITUAÇÃO DE SAÚDE DA CRIANÇA Apesar do imenso avanço tecnológico observado nas últimas décadas, as doenças infecciosas e as deficiências nutricionais ainda são responsáveis por mais de 11 milhões de mortes infantis a cada ano no mundo, sendo a maioria dessas mortes nos países em desenvolvimento. Nesses países muitas crianças morrem antes de completar cinco anos de idade e muitas das que sobrevivem não crescem nem desenvolvem todo o seu potencial esperado. São cinco as causas principais de morte dessas crianças: pneumonia, diarréia, desnutrição, sarampo e malária, todas passíveis de tratamento e prevenção. Além disso, essas mesmas causas acometem, em todo o mundo, três em cada quatro crianças que buscam atenção médica. Esse quadro se reproduz com freqüência em áreas periféricas e menos desenvolvidas de regiões ditas desenvolvidas. Várias condições contribuem para tornar difícil o controle das doenças de maior prevalência na infância, entre as quais as condições inadequadas de vida, incluindo o fornecimento deficiente de água potável, a má higiene e a aglomeração familiar, que promovem a disseminação rápida de doenças. Além disso, quando doentes, as crianças enfrentam ainda outros problemas importantes, por exemplo, os pais podem deixar de buscar atenção de saúde a seus filhos - onde poderiam receber tratamento necessário – se não reconhecerem que estes possam estar gravemente doentes. Além disso, é possível que, ao buscar uma unidade de saúde, o atendimento recebido não seja efetivo. Os profissionais de saúde podem não estar devidamente capacitados e não haver disponibilidade dos medicamentos necessários. É possível ainda que não se reconheça que a criança possa apresentar mais de uma condição que necessite de atenção e tratamento, ou ainda que práticas comunitárias não adequadas e prejudiciais, resultantes de crendices populares, possam complicar o problema da criança. Soma-se a isto o fato conhecido de que, em geral, os medicamentos são utilizados de maneira excessiva e muitas vezes em perigosas combinações. Finalmente, com relação à nutrição, as práticas alimentares deficientes e o uso de substitutos do leite materno elevam o risco de infecção e de morte, especialmente para as crianças menores de um ano de idade.

10

AIDPI

para o Ensino Médico

2.

RESPOSTA AOS PROBLEMAS DE SAÚDE DA CRIANÇA A maioria das crianças no mundo desenvolvido tem acesso a cuidados básicos de saúde que as mantêm saudáveis e capazes de alcançar todo seu potencial. Entretanto, muitas das crianças dos países em desenvolvimento não gozam desses benefícios. Nos últimos anos, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Organização Pan-americana da Saúde (OPS), junto com o Fundo das Nações Unidas para Infância (UNICEF), baseados nas experiências acumuladas com programas implementados no passado e visando retificar o desequilíbrio e a iniqüidade existentes na saúde infantil elaboraram a estratégia da AIDPI, adotada oficialmente pelo Ministério da Saúde (MS) do Brasil em 1996. Em função da problemática de saúde atual apresentada anteriormente, essa estratégia tem como objetivos reduzir a mortalidade na infância e contribuir de maneira significativa com o crescimento e desenvolvimento saudáveis das crianças, em especial daquelas que vivem em países e regiões menos desenvolvidas. Nesse sentido, com base no que foi aprendido nos últimos anos com os programas de controle de doenças individuais, buscou-se o manejo mais efetivo da combinação de fatores que ameaçam a saúde das crianças, requerendo, portanto, inovação e mudança. Assim, essa estratégia enfatiza a criança como um todo – ao invés de enfocar apenas uma doença ou uma condição individual. É parte da estratégia de que as crianças, estejam elas saudáveis ou doentes, devem ser consideradas dentro do contexto social no qual se desenvolvem. Ela enfatiza, portanto, a necessidade de se melhorarem tanto as práticas concernentes à família e à comunidade, quanto a atenção prestada através do sistema de saúde, buscando proporcionar às crianças a oportunidade de crescer e chegar a ser adultos saudáveis e produtivos.

CAPÍTULO 1


11

3.

COMPONENTES DA ESTRATÉGIA AIDPI As crianças ao serem levadas as unidades de saúde geralmente apresentam mais de uma condição clínica, fazendo com que não seja apropriado apenas um diagnóstico. Em geral, essas crianças necessitam freqüentemente de uma atenção combinada para que se possa alcançar um bom êxito no tratamento. Uma estratégia integrada portanto, tem de levar em conta a variedade existente de fatores que colocam em risco as crianças. Deve assim assegurar que se utilize a combinação apropriada de ações para tratar as principais doenças na infância, como acelerar o tratamento de urgência em crianças gravemente doentes; envolver os pais no cuidado efetivo da criança no lar – nos casos em que isso é possível; e enfatizar as medidas de prevenção, através das imunizações, da melhoria da nutrição e do aleitamento materno exclusivo. Com essa abordagem, essa estratégia se constitui em um enfoque altamente efetivo, em relação a seu custo, para o manejo e controle das doenças prevalentes da infância. Procura, assim, otimizar a utilização dos recursos existentes, identificando e promovendo a utilização dos tratamentos e medicamentos mais apropriados e, ainda, evitando a duplicação de esforços que poderia ocorrer com a implementação de programas de controle de doenças individuais. Essa estratégia consiste em um conjunto de critérios simplificados para a avaliação, classificação e tratamento das crianças menores de cinco anos que procuram as unidades de saúde. Além disso, é um somatório de ações preventivas e curativas, pois contempla ainda o monitoramento do crescimento e a recuperação nutricional, incentivo ao aleitamento materno e a imunização, sendo fundamental para a melhoria das condições de saúde das crianças. Ela busca acelerar a redução da mortalidade na infância, a freqüência e gravidade das doenças e as incapacidades resultantes, contribuindo para melhorar o crescimento e desenvolvimento de crianças menores de cinco anos. Além disso, busca melhorar as habilidades do profissional de saúde, a organização dos serviços de saúde e as práticas familiares e comunitárias relacionadas ao cuidado e saúde das crianças.

12

AIDPI


4.

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS Deve ser ressaltado que essa proposta de atenção foi elaborada de acordo com os conceitos atuais da Medicina Baseada em Evidências, levando-se portanto em consideração a sensibilidade e especificidade de sinais e sintomas, assim como a prevalência das afecções. O objetivo da estratégia não é, portanto, estabelecer um diagnóstico específico de uma determinada doença, mas identificar sinais clínicos baseados em sensibilidade e especificidade que permitam a avaliação, classificação adequada do quadro e fazer uma triagem rápida quanto a natureza da atenção requerida pela criança: referência urgente a um hospital, administrando-se os tratamentos prévios, tratamento ambulatorial ou orientação para cuidados e vigilância no domicílio. As condutas de atenção integrada descrevem como tratar crianças doentes que chegam a unidade de saúde a nível primário, tanto para a primeira consulta como para uma consulta de retorno, quando se verificará se houve melhora ou não. Uma criança que retorna com problemas crônicos ou que é acometida de doenças menos comuns, talvez necessite de atenção especial. Da mesma forma, a AIDPI não se destina ao tratamento de traumas ou outras emergências graves decorrentes de acidentes ou ferimentos, assim como não inclui o tratamento de outras doenças da infância. Nesses casos, ou se a criança não responde às condutas de tratamento padronizado indicadas, apresenta um estado grave de desnutrição ou retorna repetidamente ao serviço de saúde, deve-se referi-la a um serviço de saúde de maior complexidade, onde poderá receber tratamento especializado. O profissional de saúde pode usar os procedimentos da atenção integrada para avaliar rapidamente todos os sintomas e sinais que a criança apresenta, classificar o quadro e adotar a conduta adequada. Se a criança está gravemente doente deverá ser encaminhada para um hospital. Se a doença não é grave, poderão ser adotadas as normas de tratamento ambulatorial ou domiciliar, orientando-se a mãe ou o responsável pela criança quanto ao tratamento, aos cuidados

CAPÍTULO 1


13

que devem ser-lhes prestados no domicílio, assim como, sobre os sinais indicativos de gravidade daquele caso que exigirão retorno imediato da criança ao serviço de saúde para uma reavaliação.

5.

METODOLOGIA DE ATENDIMENTO Essa estratégia é apresentada em uma série de quadros que mostram a seqüência e a forma dos procedimentos a serem adotados pelos profissionais de saúde. Esses quadros foram elaborados para ajudar o profissional de saúde a atender as crianças de menores de 5 anos de idade de forma correta e eficiente Esses passos são provavelmente parecidos com os que são utilizados atualmente para atender às crianças, ainda que possam estar sistematizados de outros modos. Quadros

14

Signifcado

Avaliar a criança

Implica

em preparar um histórico de saúde da criança, mediante perguntas adequadas e um exame físico.

Classificar a doença

Significa determinar a gravidade da doença; será selecionada uma categoria ou classificação para cada um dos sinais e sintomas principais que indiquem a gravidade da doença. As classificações não constituem um diagnóstico específico da doença mais, ao contrário, são categorias utilizadas para identificar o tratamento.

Identificar o tratamento

Significa identificar o tratamento apropriado para cada classificação. Por exemplo, uma criança que tenha uma doença febril muito grave, pode ter meningite, malária grave ou septicemia. Os tratamentos indicados para doença febril muito grave são apropriados porque foram selecionados para cobrir as doenças mais importantes nessa classificação, não importando quais sejam.

Tratar

Significa proporcionar atendimento no serviço de saúde, incluindo a prescrição de medicamentos e outros tratamentos a serem dispensados para o domicilio, bem como as recomendações às mães para realizá-los bem.

Aconselhar à mãe ou acompanhante

Implica avaliar a forma pela qual a criança está sendo alimentada e proceder às recomendações a serem feitas à mãe sobre os alimentos e líquidos que deve dar à criança, assim como instruíla quanto às medidas de promoção, prevenção e ao retorno ao serviço de saúde.

Consulta de retorno

Nessa consulta, o médico pode ver se a criança está melhorando com o medicamento utilizado ou outro tratamento prescrito.

AIDPI


6.

SELEÇÃO DOS QUADROS DE CONDUTAS APROPRIADOS A maioria das unidades de saúde tem algum tipo de procedimento para inscrever crianças e identificar se vieram à consulta porque estão doentes ou por qualquer outra razão, como uma visita de rotina, aplicação de uma dose de vacina, controle de crescimento e desenvolvimento. Quando a mãe traz a criança ao serviço de saúde porque está doente e lhe encaminham o caso, você precisa primeiramente saber a idade da criança, para poder selecionar o quadro de conduta apropriado e começar o processo de avaliação. Dependendo do procedimento adotado ao inscrever os pacientes no seu serviço de saúde, é possível que já tenha sido anotado o nome da criança, sua idade e outra informação pertinente, como por exemplo, seu endereço. Se não for o caso, você deverá começar perguntando o nome e a idade da criança. Determine em que grupo de idade a criança se encontra: de 0 a 2 meses de idade ou de 2 meses a 5 anos de idade. Se a criança tem entre 2 meses e 5 anos de idade, consulte o quadro intitulado AVALIAR E CLASSIFICAR A CRIANÇA DOENTE DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE. A expressão “... a cinco anos de idade” significa que a criança ainda não completou 5 anos. Assim, esse grupo de idade inclui uma criança que tenha 4 anos, 11 meses e 29 dias, porém não inclui uma criança que já tenha 5 anos. Uma criança que tenha dois meses se enquadrará no grupo de 2 meses a 5 anos de idade, não no grupo de 0 a 2 meses de idade, ou seja até 1 mês e 29 dias. Caso a criança ainda não tenha completado 2 meses, deverá ser usado o quadro AVALIAR, CLASSIFICAR E TRATAR AS CRIANÇAS MENORES DE

CAPÍTULO 1

2

MESES.


15

Seleção dos quadros apropriados para o manejo de casos Para todas as crianças doentes de 0 a 5 anos de idade que procuram a unidade Perguntar a Idade da criança

Se a criança tem de 0 a 2 meses de idade Utilizar os grácos

Se a criança tem de 2 meses a 5 anos de idade Utilizar os grácos

• Doença grave ou possível infecção bacteriana

• Avaliar e classificar a criança doente

• Diarréia

• Aconselhar a mãe

• Tratar a criança

• Alimentação e nutrição

Quando se leva uma criança a unidade de saúde Tratar cortesmente

à mãe e perguntar

sobre seu filho.

Empregar boas técnicas de comunicação:

• Escutar atentamente o que a mãe diz Observar o

registro de peso e a temperatura da criança

• Usar palavras que a mãe entenda • Dar tempo à mãe para responder as perguntas • Fazer perguntas adicionais se a mãe não está segura da resposta Anotar toda informação importante

Perguntar a

mãe que problemas a criança tem

Determinar se é uma consulta inicial para esse problema Se é uma consulta inicial para o problema

Se é uma consulta de seguimento para o problema

Avaliar e classificar

Proporcionar assistência de seguimento

na maioria das unidades, quando chegam os pacientes, os profissionais de saúde determinam o motivo da consulta da criança e se encarregam de obter seu peso e temperatura. Esses dados se anotam na ficha do paciente, em outro registro escrito ou em um pedaço de papel. A seguir a mãe e a criança são encaminhadas para consulta. Nota:

16

AIDPI


Resumo do processo de manejo integrado de casos Para todas as crianças doentes de 0 a 5 anos de idade que procuram a unidade de saúde Avaliar a

criança: Verificar se há sinais gerais de perigo (ou doença grave). Perguntar sobre os principais sintomas. Sendo o motivo da consulta um sintoma principal, perguntar os demais. Verificar o estado de nutrição e vacinação, e se tem outros problemas. Classicar as

doenças: Utilizar um sistema de classificação codificada por cores para os principais sinais/sintomas e seu estado de nutrição e amamentação. Se é necessário e possível a Referência Urgente Identicar o tratamento prévio à referência

Administrar o tratamento urgente prévio à referência Tratar a criança:

Se não é necessária ou possível a referência urgente

necessário para a classificação da criança

Identicar o tratamento

Sendo possível administrar a primeira dose de medicamento na unidade e ou aconselhar a mãe ou acompanhante. Tratar a criança:

Explicar a Aconselhar a mãe: Avaliar a alimentação pessoa responsável da necessidade da criança, incluída as práticas de de referência. Tranqüilizar a mãe ou amamentação e resolver problemas de acompanhante e ajudar a resolver alimentação, se existirem. Aconselhar o problema. Escrever uma nota acerca da alimentação e dos líquidos de referência. Dar instruções e os durante a doença e quando retornar a suprimentos necessários para cuidar da unidade de saúde. Aconselhar a mãe a criança no trajeto ao hospital. respeito de sua própria saúde. Referência da criança:

Atender a criança quando a mesma regressa a unidade e, se for necessário reavaliá-la para verificar se existem novos problemas.

Consulta de seguimento:

ATENÇÃO: Leia a página 7 do Caderno de Exercícios

CAPÍTULO 1


17

CAPÍTULO 2

Avaliação da criança de 2 meses a 5 anos de idade É importante que toda criança seja avaliada nos principais sinais e sintomas das doenças prevalentes da infância, para que essas não passem despercebidas. As perguntas devem ser centradas sobre os problemas específicos de sua procura à unidade de saúde, dos sinais e sintomas gerais de perigo e dos sintomas principais: tosse ou dificuldade para respirar, diarréia, febre, problemas de ouvido, desnutrição e anemia. Para isso, usa-se uma estratégia padronizada, baseado em evidências e normas internacionais com impacto significativo na redução da morbimortalidade infantil.

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Ao final desse capítulo o aluno estará apto a praticar as seguintes técnicas: Perguntar à mãe a respeito do problema da criança. Verificar se existem sinais gerais de perigo. Perguntar às mães sobre os quatro sintomas principais: • Tosse ou dificuldade para respirar. • Diarréia. • Febre. • Problema de ouvido. Na presença de um sintoma principal: • Avaliar a criança para verificar se há sinais relacionados com o sintoma principal. • Classificar a doença de acordo com os sinais presentes ou ausentes. Verificar se existem sinais de desnutrição ou anemia. Classificar o estado nutricional da criança. Avaliar o desenvolvimento da criança. Verificar o estado de imunização da criança. Decidir se necessita de alguma vacina no mesmo dia. Avaliar qualquer outro problema. 18

AIDPI para o Ensino Médico

Notificar qualquer suspeita de doença de notificação compulsória.

ATIVIDADES PRÁTICAS Os seguintes temas serão abordados nas aulas práticas no Ambulatório, Emergência e Enfermaria: Sinais gerais de perigo. Tosse ou dificuldade para respirar. Diarréia. Febre. Problema de ouvido. Desnutrição e anemia. Desenvolvimento Situação vacinal. Outros problemas. Doenças de notificação compulsória.

1.

PERGUNTE À MÃE QUAIS PROBLEMAS A CRIANÇA APRESENTA Quando a mãe (ou acompanhante) procura a unidade de saúde porque o seu filho está doente, esse deve ser examinado integralmente. Ao iniciar a consulta: Receba bem a mãe e peça-lhe que sente. Pergunte o seu nome e o da criança. Pergunte quais problemas a criança apresenta. Determine se é a primeira consulta ou de retorno. É fundamental ter um bom diálogo com a mãe. Essa boa comunicação ajudará, desde o inicio, na segurança da mãe e na sua aderência ao tratamento. Para isso: Escute atentamente o que a mãe lhe diz. Use palavras que a mãe possa entender. Dê-lhe tempo para que ela responda às perguntas. Faça perguntas adicionais, caso a mãe não esteja segura das respostas.

CAPÍTULO 2

Avaliação da criança de 2 meses a 5 anos de idade

19

2.

VERIFIQUE SE EXISTEM SINAIS GERAIS DE PERIGO Uma criança que apresenta um sinal geral de perigo deve ser avaliada cuidadosamente. Na maioria das vezes, as crianças com um sinal de perigo necessitam ser referidas ao hospital. Geralmente necessitam URGENTEMENTE receber tratamento para salvar-lhes a vida como antibióticos injetáveis, oxigênio ou outros tratamentos que podem não estar disponíveis na unidade de saúde. Você deve completar o resto da avaliação imediatamente. Para TODA criança doente, pergunte ou verifique: PERGUNTE: A criança consegue beber ou mamar no peito?

Quando perguntar à mãe se a criança consegue beber, certifique-se de que ela compreendeu a pergunta. Se disser que a criança não é capaz de beber ou mamar, peça-lhe que descreva o que ocorre quando ela oferece algo à criança para beber. Por exemplo: A criança pode levar o líquido à boca e ingeri-lo? Caso você não esteja seguro da resposta da mãe, peça-lhe que ofereça à criança um gole de água potável ou leite do peito. Observe para ver se a criança ingere a água ou o leite. Uma criança que está sendo amamentada talvez tenha dificuldade para sugar quando seu nariz está obstruído. Neste caso, limpe-o. Depois de limpar o nariz, se a criança puder mamar, ela não tem o sinal de perigo “não pode beber ou mamar no peito”. PERGUNTE: A criança vomita tudo o que ingere?

Se a resposta for positiva, verifique a veracidade dessa afirmação. A criança que não retém nada do que toma está com o sinal de perigo “vomita tudo que ingere”, portanto não poderá reter alimentos, líquidos, nem medicamentos de administração oral. A criança que vomita várias vezes,

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porém que consegue reter algum líquido, não apresenta este sinal de perigo. Faça essa pergunta com palavras que a mãe entenda. Dê-lhe tempo para responder. Caso a mãe não esteja segura de que a criança vomita tudo, ajude-a a responder claramente. Por exemplo, pergunte-lhe com que freqüência a criança vomita. Pergunte, também, se a criança vomita cada vez que toma alimentos ou líquidos. Caso não se sinta seguro da resposta da mãe, peça que ofereça um gole de água potável à criança. Verifique se a criança vomita. PERGUNTE: A criança apresentou convulsões?

Durante uma convulsão, os braços e as pernas da criança ficam rígidos porque os músculos se contraem. A criança talvez fique inconsciente, não respondendo a chamados. Assegure-se se a criança teve convulsões durante a doença atual. Use palavras que a mãe entenda, como “ataques” e “espasmos”. OBSERVE: Verifique se a criança está letárgica

ou inconsciente. Uma criança letárgica encontra-se prostrada e não mostra interesse no que ocorre ao seu redor. Freqüentemente a criança letárgica não olha para a mãe e nem observa enquanto você fala. Pode ter um olhar fixo, sem expressão e não se dar conta, aparentemente, do que se passa ao seu redor. Pergunte à mãe se a criança parece estar mais sonolenta do que de costume ou se não consegue despertá-la. Certifiquese de que a criança desperta quando a mãe fala ou a sacode ou quando você bate palmas.

Caso a criança apresente um sinal geral de perigo, complete o resto da avaliação imediatamente. Esta criança tem um problema grave. Deve administrar-se tratamento sem demora e referi-la urgentemente para o hospital. Nota:

CAPÍTULO 2


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PERGUNTE À MÃE QUAIS SÃO OS PROBLEMAS DA CRIANÇA • Determine se essa é a primeira consulta para este problema ou se é uma consulta de retorno para reavaliação do caso. • Se for uma consulta de retorno, utilize as ins truções do quadro consulta de retorno • Se for a primeira consulta, avalie a criança como a seguir: VERIFIQUE SE HÁ SINAIS GERAIS DE PERIGO PERGUNTE: • A criança consegue beber ou mamar no peito? • A criança apresentou convulsões?

PERGUNTE E OBSERVE: • A criança vomita tudo o que ingere? OBSERVE: • Verifique se a criança está letárgica ou inconsciente

Se a criança apresenta convulsão no momento, deixe livres as vias aéreas e trate a criança com diazepam. Então imediatamente avalie, classifique e providencie outro tratamento antes de referir a criança urgentemente ao hospital. Uma criança que apresente qualquer SINAL GERAL DE PERIGO necessita ser URGENTEMENTE assistida. Refira urgentemente ao hospital, complete imediatamente a avaliação e administre o tratamento indicado prévio à referência para que essa não sofra atraso.

Formulário de Registro: apresenta uma lista de perguntas que serão feitas à mãe e os sinais que você deverá observar e identificar, segundo os sinais e sintomas da criança. Nome:

Idade:

Peso:

PERGUNTE: Quais o problemas da ciança?

Kg

Temperatura

Primeira consulta?

AVALIE: Trace um círcculo ao rredor dos sinais presentes VERIFIQUE SE HÁ SINAIS GERAIS DE PERIGO : • Não consegue beber ou mamar no peito • Letárgica ou inconsciente

Cº

Consulta de retorno? CLASSIFIQUE SIM

NÃO

• Vomita tudo • Convulsões

ATENÇÃO: Leia as páginas 8 e 9 do Caderno de Exercícios

3.

A CRIANÇA COM TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR As doenças do aparelho respiratório são as responsáveis pela maior demanda de consultas e internações em Pediatria. Atingem de preferência o trato respiratório superior (Anexo 1) e, quanto menor a idade do paciente, maior é o comprometimento do trato respiratório inferior. Essas doenças, durante os primeiros cinco anos de vida, são de origem predominantemente infecciosa, com uma prevalência de cinco a oito episódios por criança/ano. Nos países em desenvolvimento a etiologia é geralmente bacteriana, sendo os agentes mais comuns o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenza . Algumas bactérias causam pneumonias atípicas: Chlamydia trac homatis em lactentes e o Mycoplasma pneumoniae em crianças maiores. No período neonatal, predominam os bacilos gram negativos E. Coli e Klebsiella e o Strepococcus , do grupo B.

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Entre as referidas infecções, a pneumonia é responsável por 85% das mortes ocorridas por problemas respiratórios nas crianças menores de cinco anos, especialmente em países em desenvolvimento. Os principais fatores de risco associados incluem baixa renda familiar, baixa escolaridade dos pais, desnutrição, baixo peso ao nascer, prematuridade, exposição a fumo passivo, desmame precoce, creche e aglomeração familiar.

3.1. AVALIE A TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR Tosse. Dificuldade para respirar. Ambos os sinais foram escolhidos, face a suspeita de pneumonia, em virtude de estarem presentes em quase todas as crianças menores de cinco anos com Infecção Respiratória Aguda (IRA). A febre não se considera um bom sinal para ser utilizado como critério de entrada por estar presente em outras doenças, tal como infecção do trato urinário. Para TODA criança doente, pergunte ou verifique: PERGUNTE: A criança está com tosse ou tem

dificuldade para respirar? A “dificuldade para respirar” é qualquer forma pouco comum de respirar. Em geral, as mães respondem de diferentes maneiras. Talvez digam que a respiração da criança é “rápida” ou a criança está “cansada” ou utilizando outros termos regionais, como “pontada” ou outros. Caso a criança não tenha tosse nem dificuldade para respirar, faça perguntas sobre o sintoma principal seguinte: diarréia. Não continue avaliando os sinais relacionados com a tosse ou a dificuldade para respirar. Caso a mãe responda que SIM, faça-lhe as perguntas seguintes: PERGUNTE: Há quanto tempo?

Uma criança que apresente tosse ou dificuldade para CAPÍTULO 2


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respirar por mais de 30 dias tem uma tosse crônica, podendo tratar-se de tuberculose, asma, coqueluche, sinusopatia ou outra causa menos freqüente. Pela magnitude do problema, é importante afastar a possibilidade de tuberculose, perguntando se há casos na família, se há perda de peso ou ausência de ganho ponderal, e, em caso suspeito quando a infecção é de evolução lenta que não responde aos antibióticos comuns, refira imediatamente para investigação. PERGUNTE: A criança apresenta sibilância ocasional

ou freqüente? Uma criança com sibilância ocasional ou freqüente pode apresentar asma. Não esqueça de sempre, na relação com a mãe, usar termos regionais para identificar esse sintoma. Recomenda-se, na ausência de sinais gerais de perigo, tratar a sibilância, com nebulização, até três vezes. Depois disso, a criança deverá ser reavaliada e classificada. Para melhor diagnóstico, use o estetoscópio sempre que qu e disponível. CONTE as respirações por minuto.

Conte quantas vezes a criança respira por minuto para decidir se tem respiração rápida. A criança deve estar quieta e tranqüila enquanto você observa sua respiração. Se a criança está assustada ou chorando, será difícil obter uma contagem precisa das respirações. Peça á mãe que a mantenha tranqüila. Se está dormindo, não acorde a criança. Olhe durante um minuto se há movimento respiratório em qualquer parte do peito ou do abdome da criança. Geralmente você pode ver os movimentos respiratórios ainda com a criança vestida. Caso não possa ver facilmente esse movimento, peça à mãe que levante a camisa da criança. Caso não esteja seguro do número de respirações que contou (por exemplo, se a criança estava se movimentando, intranqüila ou chorando), repita a contagem. O limite para a respiração rápida depende da idade da criança. A freqüência respiratória normal é mais alta nas crianças de 2 meses a 11 meses do que nas crianças de 12 meses a 5 anos de idade.

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IDADE

2 meses a menos de 12 meses 1 ano a menor de 5 anos

Definição de respiração rápida

50 ou mais por minuto 40 ou mais por minuto

OBSERVE se há tiragem subcostal.

Observe se há tiragem subcostal quando a criança INSPIRA. Observe a parede torácica inferior. A criança tem tiragem subcostal se a parede torácica inferior retrai-se quando a criança INSPIRA. A tiragem subcostal ocorre quando a criança necessita fazer um esforço muito maior do que o normal para respirar. Na respiração normal, toda a parede torácica (superior e inferior) e o abdome se movem para FORA quando a criança INSPIRA. Quando há tiragem subcostal, a parede torácica inferior se move para DENTRO quando a criança INSPIRA. Se você não está seguro da presença de tiragem subcostal, observe outra vez. Para que haja tiragem subcostal, essa deve ser claramente visível e estar presente todo o tempo. Caso só possa ser vista quando a criança está chorando ou alimentando-se, esse sinal não deve ser considerado. Se apenas a musculatura intercostal se move para dentro quando a criança respira (tiragem intercostal ou retração intercostal), a criança não tem tiragem subcostal. Nesta avaliação, a tiragem subcostal é a retração da parede torácica inferior inferior.. VERIFIQUE se tem estridor e sibilância.

O estridor é um som áspero produzido quando a criança INSPIRA. Em geral se produz quando há inflamação da laringe, traquéia, ou da epiglote que dificulta a entrada de ar nos pulmões. As principais causas das obstruções das vias respiratórias superiores são de origem infecciosa (80%). Dessas, 90% são em virtude da laringotraqueobronquite viral, 5% à epiglotite e 5% a infecções de outras áreas do trato respiratório superior (laringotraqueíte e traqueíte). A epiglotite aguda é uma infecção bacteriana da epiglote e de outras estruturas supraglóticas causada pelo Haemophilus influenzae do tipo B. Ela tem mau prognóstico e pode levar á asfixia se não for atendido de imediato. CAPÍTULO 2


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A criança que tem estridor quando está em repouso tem uma doença grave. O mesmo deve ser verificado quando a criança estiver tranquila. Ponha o ouvido perto da boca da criança, pois pode ser difícil identificar o estridor. Às vezes ouvirá um som borbulhante caso o nariz esteja obstruído, desobstrua-o e escute outra vez. Talvez ouça um som sibilante quando a criança expira. Isto não é estridor, pode ser sibilância que é uma manifestação clínica que ocorre por obstrução ao fluxo aéreo e que soa como um chiado na expiração. Quando disponível, utilize o estetoscópio.

A CRIANÇA ESTÁ COM TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR? Sim ___ Não ___ SE SIM: Há quanto tempo? ____ dias • Sibilância ocasional ou freqüente? • Conte as respirações em um minuto ____ rpm • Respiração rápida? • Observe se há tiragem subcostal • Verifique se há estridor ou sibilância

3.2. CLASSIFIQUE A TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR Para classificação dos casos, as crianças foram divididas em lactentes menores de dois meses e crianças de dois meses a cinco anos, por ser os grupos de maior risco para morbimortalidade por pneumonia. Para classificar essas crianças utiliza-se a respiração rápida e a tiragem subcostal por serem sinais mais específicos de pneumonia ou pneumonia grave. Há três possíveis classificações para uma criança com tosse ou dificuldade para respirar: Pneumonia grave ou Doença Muito Grave. Pneumonia. Não é pneumonia.

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SINAIS • Qualquer sinal de perigo ou • Tiragem subcostal ou • Estridor em repouso. • Respiração rápida

• Nem um sinal de pneumonia ou doença muito grave

CLASSIFIQUE

TRATE

PNEUMONIA GRAVE OU DOENÇA MUITO GRAVE

Dê a primeira dose de um antibiótico recomendado. Refira URGENTEMENTE ao hospital.

PNEUMONIA

Dê um antibiótico recomendado durante sete dias. Alivie a tosse com medidas caseiras. Informe à mãe quando retornar imediatamente. Se tiver sibilância trate com broncodilatador durante cinco dias. Marque o retorno em dois dias.

NÃO É PNEUMONIA

Se estiver tossindo há mais de 30 dias, refira para avaliação. Alivie a tosse com medidas caseiras. Se tiver sibilância trate com broncodilatador durante cinco dias. Seguimento em cinco dias, se não melhorar.

ATENÇÃO: Leia as páginas 9 a 12 do Caderno de Exercícios

4.

A CRIANÇA COM SIBILÂNCIA A sibilância é uma condição muito comum nas crianças, sendo uma causa importante de demanda nas unidades de saúde. Além disso, pode ser confundida com ou estar associada a um quadro infeccioso das vias respiratórias. Seu aparecimento se deve às alterações funcionais decorrentes do processo inflamatório crônico, tais como a hiperreatividade brônquica e a obstrução ao fluxo aéreo (broncoconstricção, formação crônica de rolhas de muco, edema e alterações estruturais das vias aéreas). As principais doenças que cursam com sibilância são a asma (principal causa de obstrução brônquica nas crianças acima de quatro anos) e bronquiolite (predominantemente nos seis primeiros meses de vida). Os principais agentes etiológicos da bronquiolite são de causa viral (vírus sincicial respiratório – 50 a 90% – e parainfluenzae ) associada à

CAPÍTULO 2


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hiperreatividade das vias aéreas induzida pela infecção. O pico de incidência está entre dois e seis meses, época em que se concentram 80% dos casos do primeiro ano de vida. Essas doenças podem ocasionar retração intercostal e subcostal, além do aumento da freqüência respiratória, sendo comum confundir-se com pneumonia, em certas situações, por isso antes de classificar a criança, o médico deve tratar a sibilância e fazer uma reavaliação depois. Conduta similar deverá ser adotada quando existir antecedentes de sibilância, nos casos de respiração rápida e de tiragem, mesmo que não tenha sido auscultada no momento da consulta. Observe que a percepção da sibilância é melhor percebida com o uso do estetoscópio.

Depois de cada nebulização, a criança deverá ser reavaliada para ver se ela melhora da sibilância. Caso a criança tenha respiração rápida ou tiragem subcostal, avalie também se estas diminuíram. Se depois da primeira nebulização, melhorar a sibilância, reavalie e classifique a criança de acordo com o quadro da criança com tosse ou dificuldade para respirar. Se depois da primeira nebulização a criança não melhorar, repita a nebulização a cada 20 minutos, no máximo de três vezes, fazendo uma reavaliação da criança a cada vez. Em virtude da grande participação das doenças respiratórias como causa de morte nas crianças menores, é prudente que o profissional tenha certeza do diagnóstico. Em caso contrário, deve referir o paciente urgentemente para investigação, visto que essas crianças apresentam com freqüência sinais graves de desconforto.

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4.1. AVALIE E CLASSIFIQUE A CRISE DE SIBILÂNCIA SINAIS Sensório: letárgica, inconsciente, sempre agitada ou Dispnéia: fala somente palavras isoladas ou

CLASSIFIQUE

TRATE REFIRA urgentemente

CRISE DE SIBILÂNCIA GRAVE OU DOENÇA MUITO GRAVE

Musculatura acessória: tiragem supraclavicular ou

Tratamento prévio ao encaminhamento: • oxigênio • beta-2 agonista por Via Inalatória - VI • 1a dose corticosteróide • 1 a dose antibiótico

Sat. O2 : < 90% * Sensório: alerta com períodos de agitação ou

Administre beta-2 VI (até 3x, a cada 20 minutos) corticosteróide oral

Dispnéia: fala frases entrecortadas ou

Se não melhorar:

REFIRA Se melhorar:

Musculatura acessória: tiragem: subcostal ou

CRISE DE SIBILÂNCIA • Tratamento domiciliar com beta-2 VI e corticóide VO, MODERADA

por cinco dias. • Oriente à mãe sobre como proceder na crise e quando retornar imediatamente. • Marque o retorno em dois dias

Frequência respiratória aumentada ou Sat. O2 : 90-95%* Nenhum sinal de crise de sibilância grave ou doença muito grave ou de crise de sibilância moderada Sat. O2 : > 95% *

• Tratamento domiciliar com beta-2 agonista VI, por cinco dias • corticóide VO se em uso CRISE DE SIBILÂNCIA de B2 há 24 horas ou mais LEVE • Orientar à mãe sobre como proceder na crise e quando retornar imediatamente • Seguimento em dois dias, se não melhorar ou se em uso de CO

* Aferir Sat O2 , se oximetria de pulso estiver disponível Caso freqüência respiratória Tratamento domiciliar da se mantenha aumentada CRISE DE SIBILÂNCIA CRISE MODERADA após tratamento da crise MODERADA • Dar antibiótico recomendado + por sete dias PNEUMONIA • Orientar à mãe sobre como proceder na crise e quando retornar imediatamente • Marque o retorno em dois dias

CAPÍTULO 2


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4.2. AVALIE E CLASSIFIQUE A CRIANÇA COM ASMA AVALIE

• Frequência: crise * diária ou continua ou • Sintomas noturnos: acorda > 2x/semana) devido a tosse ou dispnéia ou • História de internação por crise de sibilância nos últimos 12 meses • Frequência: crises * 1x/semana (mas não continuas) ou • Sintomas noturnos: 1 a 2 vezes por semana devido à tosse ou dispnéia

• Frequência: crises < 1x/semana ou • Sintomas noturnos: até 1 x por semana e, no máximo, 3x por mês

CLASSIFIQUE

ASMA GRAVE

ASMA MODERADA

ASMA LEVE

TRATE

• Refira ao especialista administrando tratamento prévio. Na impossibilidade: • Corticoide VI • Oriente como proceder na crise e quando retornar imediatamente • Encaminhe < 1 ano • Corticóide VI • Oriente o que fazer na crise e quando retornar imediatamente • Aconselhe medidas de controle ambiental • Retorno em dois meses • Oriente o que fazer na crise e quando retornar imediatamente • Aconselhe medidas de controle ambiental

* crises: refere-se a um ou mais sintomas, tais como dispnéia, cansaço, dificuldade para respirar, falta de ar, aperto no peito ou sibilância.

Ao encaminhar para o especialista, prescrever corticosteróide VI, em dose plena, exceto para os menores de 1 ano de idade. Na impossibilidade de encaminhar ao especialista, utilizar: Corticóide VI em dose plena. Orientar a mãe sobre como proceder na crise e quando retornar imediatamente. Retorno em dois meses. ATENÇÃO: Leia as páginas 12 a 14 do Caderno de Exercícios

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5. A CRIANÇA COM DIARRÉIA A diarréia aparece quando a perda de água e eletrólitos nas fezes é maior do que a normal, resultando no aumento do volume e da freqüência das evacuações e diminuição da consistência das fezes. Ela é definida geralmente como a ocorrência de três ou mais evacuações amolecidas ou líquidas em um período de 24 horas. A doença diarréica aguda é uma das principais causas de morbidade e mortalidade infantil no Brasil, especialmente nas crianças menores de seis meses que não estão em aleitamento materno exclusivo. Na região Nordeste, onde o problema assume maior magnitude, o risco de morte por diarréia em crianças menores de cinco anos é cerca de 4 a 5 vezes maior do que na região Sul. O número de evacuações por dia considerado normal varia com a dieta e a idade da criança. A percepção materna é extremamente confiável na identificação da diarréia de seus filhos, descrevendo as fezes líquidas com terminologias regionais. Os lactentes amamentados em forma exclusiva geralmente têm fezes amolecidas, não devendo isto ser considerado diarréia. A mãe de uma criança que mama no peito pode reconhecer a diarréia porque a consistência ou a freqüência das fezes é diferente da habitual. Quase todos os tipos de diarréia que causam desidratação cursam com fezes líquidas. A cólera é um exemplo clássico de diarréia com fezes líquidas, mas apenas uma pequena proporção das diarréias líquidas se devem à cólera. A maioria dos episódios de diarréia aguda são provocados por um agente infeccioso e dura menos de duas semanas. Caso a diarréia dure 14 dias ou mais, é denominada diarréia persistente. Até 10% dos episódios de diarréia são persistentes, causam problemas nutricionais e contribuem para mortalidade na infância. A diarréia com sangue, com ou sem muco, é chamada disenteria. A causa mais comum da disenteria é a bactéria Shigella . A disenteria amebiana não é comum nas crianças pequenas. CAPÍTULO 2


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5.1 AVALIE A DIARRÉIA Uma criança com diarréia deve ser avaliada para identificar: se há sinais de desidratação, se há sangue nas fezes e por quanto tempo a criança tem tido diarréia. Os seguintes passos devem ser avaliados, e preenchidos no formulário de registro: A CRIANÇA ESTÁ COM DIARRÉIA? Sim ___ Não ___ SE SIM: Há quanto tempo? ____ dias. • Examine o estado geral da criança. Encontra-se: Há sangue nas fezes? ___ Letárgica ou inconsciente? Inquieta ou irritada? • Observe se os olhos estão fundos • Ofereça líquidos a criança. A criança: Não consegue beber ou não bebe bem? Bebe avidamente, com sede? • Sinal da prega: a pele retorna ao estado anterior: Muito lentamente (> 2 segundos) ou lentamente.

Para isso, pergunte aos acompanhantes de TODAS as crianças doentes: PERGUNTE: A criança tem diarréia?

Caso a mãe responda que NÃO, pergunte sobre o sintoma principal seguinte: febre. Não é preciso continuar avaliando a criança em relação a outros sinais relacionados com diarréia. Caso a mãe responda que SIM, ou se já tinha relatado que a diarréia era o motivo pelo qual ela tinha levado a criança ao serviço de saúde, anote a sua resposta. A seguir, avalie a criança para averiguar se existem sinais de desidratação, diarréia persistente e disenteria. PERGUNTE: Há quanto tempo?

Dê tempo à mãe para que responda a pergunta. Talvez ela demore um pouco para recordar o número exato de dias. A diarréia que dura 14 dias ou mais é diarréia persistente. PERGUNTE: Há sangue nas fezes?

Pergunte à mãe se tem visto sangue nas fezes em algum momento durante este episódio de diarréia. Se sim, avalie se a criança está prostrada. Diarréia com sangue é disenteria. 32


A seguir, verifique SEMPRE o estado de hidratação da criança.

Quando uma criança se desidrata, está a princípio inquieta ou irritada. Quando a desidratação continua, a criança se torna letárgica ou inconsciente. Ao perder líquido corporal, a criança talvez fique com os olhos fundos. Ao sinal da prega, a pele volta ao seu estado anterior lentamente ou muito lentamente. OBSERVE o estado geral da criança. A criança está letárgica ou

inconsciente? Está inquieta ou irritada? Quando você verificou se existiam sinais gerais de perigo, você verificou se a criança estava letárgica ou inconsciente. Quando a criança está letárgica ou inconsciente, apresenta um sinal geral de perigo. Lembre de usar esse sinal geral de perigo quando classificar o estado de hidratação da criança. Uma criança é considerada como inquieta e irritada se apresentar esse comportamento durante todo o tempo ou cada vez em que é tocada ou examinada. A criança deverá ser avaliada desperta e sem estar sendo amamentada. Muitas crianças se sentem molestadas só por estarem no serviço de saúde. Geralmente é possível consolar e acalmar essas crianças. Não devem ser consideradas como “inquietas ou irritadas”. Se a criança está tranqüila enquanto é amamentada, mas ao deixar de mamar se torna novamente inquieta ou irritável, apresenta esse sinal. OBSERVE se os olhos estão fundos.

Os olhos da criança desidratada podem parecer fundos. Se estiver em dúvida, pergunte à mãe se acha que os olhos da criança estão diferentes do habitual. Sua confirmação lhe ajudará na decisão. Apesar do sinal “olhos fundos” poder estar presente nas crianças gravemente desnutridas, mesmo sem apresentarem desidratação, este sinal deve ser considerado para o diagnóstico da desidratação. OFEREÇA líquidos à criança. A criança não consegue beber ou

bebe mal? Bebe avidamente, com sede? Peça à mãe que ofereça à criança um pouco de água em um copo ou colher. Observe a criança beber. Uma criança não CAPÍTULO 2


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consegue beber se ao levar o líquido à boca ela não conseguir engolir. Por exemplo, uma criança talvez não possa beber porque está letárgica ou inconsciente. Ou a criança talvez não consiga sugar ou engolir. Uma criança bebe mal se está débil e não pode beber. Talvez consiga beber com dificuldade apenas quando lhe colocam o líquido na boca. Uma criança tem o sinal bebe avidamente, com sede se é evidente que a criança quer beber. Observe se a criança trata de alcançar o copo ou a colher quando a água lhe é oferecida. Quando a água é retirada, veja se a criança está descontente porque quer beber mais. Se a criança toma um gole só porque é incitada a fazê-lo e não quer mais, não apresenta o sinal “bebe avidamente, com sede” ou “bebe mal”. VERIFIQUE O SINAL DA PREGA no abdome. A pele volta

ao estado anterior muito lentamente (em mais de dois segundos)? Lentamente? Peça à mãe que coloque a criança na mesa de exame de modo que esteja deitada de barriga para cima com os braços encostados junto ao corpo (não sobre a cabeça) e as pernas estendidas; ou peça à mãe que fique com a criança no colo, com ela virada de barriga para cima. Localize a região do abdome da criança que está entre o umbigo e o costado do abdome. Para verificar o sinal da prega na pele, use o polegar e o indicador. Não belisque com a ponta dos dedos porque causará dor. Coloque a mão de modo que quando fizer o sinal da prega na pele, a prega da pele estará no sentido longitudinal ao corpo da criança e não no horizontal. Levante firmemente todas as camadas da pele e o tecido debaixo delas. Segure a pele por um segundo e solte em seguida. Quando soltar, certifique-se de que ao sinal da prega a pele voltou ao seu estado anterior:

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muito lentamente (em mais de 2 segundos) lentamente imediatamente NOTA: Em uma criança com marasmo (desnutrição grave), a pele pode voltar ao seu lugar

lentamente, inclusive se a criança não está desidratada. Em uma criança com sobrepeso ou com edema, a pele pode voltar ao lugar imediatamente ainda que a criança esteja desidratada. Mesmo sendo o sinal da prega menos seguro nestas crianças, utilize-o para classificar a desidratação da criança.

5.2. CLASSIFIQUE A DIARRÉIA A maioria dos episódios de diarréia aguda é provocado por um agente infeccioso e dura menos de duas semanas. Caso dure 14 dias ou mais, é denominada diarréia persistente que geralmente é associada a problemas nutricionais, contribuindo para a mortalidade infantil. A diarréia com sangue, com ou sem muco, é chamada de disenteria e é freqüentemente causada por Shiguella.

5.3. CLASSIFIQUE O ESTADO DE HIDRATAÇÃO Há três tipos de classificação possíveis para a desidratação em uma criança com diarréia: Desidratação grave. Desidratação. Sem desidratação CAPÍTULO 2


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SINAIS

CLASSIFIQUE

Dois dos sinais que se seguem: • Letárgica ou inconsciente. • Olhos fundos. • Não consegue beber ou bebe mal. • Sinal da prega: a pele volta muito lentamente ao estado anterior.

DESIDRATAÇÃO GRAVE

Dois dos sinais que se seguem: • Inquieta ou irritada. • Olhos fundos. • Bebe avidamente, com sede. • Sinal da prega: a pele volta lentamente ao estado anterior.

Não há sinais suficientes para classificar como desidratação ou desidratação grave

DESIDRATAÇÃO

SEM DESIDRATAÇÃO

TRATE Se a criança não se enquadra em nenhuma outra classificação grave: • Inicie Terapia Endovenosa (Plano C) OU se a criança se enquadrar em outra clasificação grave: • Refira URGENTEMENTE ao hospital com a mãe administrando-lhe SRO freqüentes durante o trajeto. • Recomende a mãe a continuar a amamentação ao peito. Se a criança tiver dois ou mais anos de idade, e se houver cólera, administre antibióticos. Administre SRO na unidade de saúde (Plano B). Se a criança também se enquadra em uma classificação grave devido a outro problema: • Refira URGENTEMENTE ao hospital com à mãe administrando-lhe SRO freqüentes durante o trajeto. • Recomende à mãe a continuar a amamentação ao peito. Informe à mãe sobre quando retornar imediatamente. Seguimento em cinco dias se não melhorar. Dê alimentos e líquidos para tratar a diarréia em casa (Plano A). Informe à mãe sobre quando retornar imediatamente. Seguimento em cinco dias se não melhorar.


5.4. CLASSIFIQUE A DIARRÉIA PERSISTENTE Depois de classificar a desidratação da criança, classifique a criança com diarréia persistente, caso ela tenha diarréia por 14 dias ou mais. Há duas classificações: Diarréia persistente grave. Diarréia persistente. 36


• Há desidratação

DIARRÉIA PERSISTENTE GRAVE

• Trate a desidratação antes de referir a criança a não ser que essa se enquadre em outra classificação grave. • Refira ao hospital.

• Não há desidratação

DIARRÉIA PERSISTENTE

• Informe à mãe sobre como alimentar uma criança com DIARRÉIA PERSISTENTE. • Dê multivitaminas e sais minerais. • Marque o retorno em cinco dias

5.5.

CLASSIFIQUE A DISENTERIA Há somente uma classificação para diarréia com sangue nas fezes:

• Sangue nas feses

DISENTERIA

• Dê um antibiótico recomendado para Shiguella durante cinco dias se houver comprometimento do estado geral. • Marque o retorno em dois dias


6. A CRIANÇA COM FEBRE A febre tem a utilidade de servir como sinal de alerta, e estima-se que 20 a 30% das consultas pediátricas têm a febre como queixa única predominante. No contexto de um grande número de febres de evolução benigna, cabe ao médico selecionar aquelas que requerem investigação mais apurada, detectar os casos graves que exigem intervenção imediata e lidar adequadamente com os episódios febris comuns. Uma criança com febre pode ter malária ou outra doença grave. Pode ser também um simples resfriado ou outra infecção viral. MALÁRIA: é causada por parasitas no sangue chamados de

“plasmódios”, é transmitida através da picada de mosquitos anofelinos. Dentre as quatro espécies de plasmódios que podem causar a malária, no Brasil, o falciparum (mais perigoso) e o vivax são os mais prevalentes. A febre é o sintoma principal da malária. Pode estar presente o tempo todo ou desaparecer e reaparecer a intervalos regulares. Outros sinais de malária são calafrios, transpiração e vômitos. Uma criança com malária CAPÍTULO 2


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pode ter anemia crônica como único sinal da doença. Os sinais de malária podem sobrepor-se com os sinais de outras doenças. Por exemplo, uma criança pode ter malária e tosse com respiração rápida, um sinal de pneumonia. Esta criança necessita de tratamento para malária e para a pneumonia. As crianças com malária também podem ter diarréia. Estas necessitam de um antimalárico e tratamento para diarréia. A malária é uma importante causa da mortalidade em crianças nas regiões endêmicas. Um caso de malária pode transformarse em malária grave em apenas 24 horas depois que a febre aparece. A malária é grave quando apresenta complicações como malária cerebral ou anemia grave. A criança pode morrer se não receber tratamento urgente. Decisão sobre o Risco de Malária: Para classificar

e tratar as crianças com febre, você deve conhecer o grau de risco de malária na região. Para determinar o grau de risco do município ou da região é necessário conhecer seu IPA (Índice Parasitológico Anual). Este índice dará o número de casos positivos de malária por cada mil habitantes num determinado ano. De acordo com a Coordenação Nacional do Programa de Controle da Malária, os municípios foram classificados em: MUNICÍPIOS DE ALTO RISCO - os que apresentam IPA maior ou igual a 50. MUNICÍPIOS DE MÉDIO RISCO - os que apresentam IPA maior ou igual a 10 e menor que 50. MUNICÍPIOS DE BAIXO RISCO - os que apresentam IPA menor que 10. Caso o IPA não seja conhecido, pergunte à mãe ou ao acompanhante se na área onde a criança reside tem muitos ou poucos casos de malária.

6.1. AVALIE A FEBRE A criança tem o sintoma principal, febre, se: • Tiver uma história de febre, ou • Está quente ao toque, ou • Tem uma temperatura axilar de 37,5 °C ou mais.

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ida o grau de risco de malária (áreas com risco alto, baixo ou sem risco). A seguir, avalie a criança com febre para verificar o seguinte: Dec

PERGUNTE: A criança está com febre?

Verifique se a criança tem uma história de febre, está quente ao toque ou tem uma temperatura de 37,5º C ou mais. Certifique-se de que a mãe entende o que é febre. Por exemplo, pergunte-lhe se sente o corpo da criança quente ao tocá-lo. Palpe o abdome ou as axilas e determine se a criança está quente. Meça a temperatura da criança, se possível. Caso tenha uma temperatura de 37,5ºC ou mais, a criança tem febre. Caso a criança NÃO tenha febre (por anamnese, quente ao toque ou uma temperatura de 37,5ºC ou mais). Passe ao problema seguinte: problemas de ouvido. Caso a criança tenha febre, avalie-a conforme o quadro DECIDA o Grau de Risco de Malária: área com alto ou baixo risco ou área sem risco. Você fará uso desta informação quando classificar a febre da criança. PERGUNTE: Há quanto tempo? Se há mais de sete dias,

pergunte: tem tido febre todos os dias? Pergunte à mãe há quanto tempo a criança tem tido febre. Caso a criança tenha tido febre por mais de 7 dias, perguntelhe se teve febre todos os dias. Muitas febres causadas por doença viral cessam dentro de 3 dias. A febre que esteja presente diariamente por mais de 7 dias pode significar que a criança tem uma doença mais grave. Refira a criança para uma avaliação mais acurada. OBSERVE E EXAMINE para determinar se há rigidez da nuca

Uma criança com febre e com rigidez da nuca pode ter meningite. Uma criança com meningite necessita de tratamento urgente com antibióticos injetáveis e ser referida a um hospital. Enquanto você fala com a mãe durante a avaliação, observe se a criança move ou dobra o pescoço facilmente quando olha ao redor. Caso a criança esteja se movendo e CAPÍTULO 2


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dobrando o pescoço, ela não tem rigidez da nuca. Caso você não veja nenhum movimento, ou se não está seguro, faça com que a criança olhe o umbigo e os dedos dos pés. Por exemplo, você pode iluminar com uma lanterna os dedos do pé e o umbigo ou fazer-lhe cócegas nos dedos para incitá-la a olhar para baixo. Observe se a criança pode dobrar o pescoço quando olha para baixo para ver o umbigo ou os dedos dos pés. Caso ainda não tenha conseguido vê-la dobrar o pescoço, peça à mãe que lhe ajude a colocar a criança de barriga para cima. Incline-se sobre a criança, sustente-a com delicadeza pelos ombros com uma mão. Com a outra mão sustente a cabeça. A seguir incline-a com cuidado para frente em direção ao peito. Se o pescoço se dobra facilmente a criança não tem rigidez de nuca. Caso o pescoço fique rígido, a criança tem rigidez de nuca (geralmente a criança chora). OBSERVE e EXAMINE se há petéquias

As petéquias são lesões puntiformes avermelhadas na pele que não desaparecem com a pressão dos dedos sobre a pele. Para pesquisar a presença de petéquias a criança deve estar desnuda e o profissional de saúde deve olhar todo o corpo da criança. OBSERVE e PALPE se há abaulamento de fontanela

Pesquisar em crianças pequenas (< 1 ano) que não apresentam ainda fechamento da fontanela anterior. Para examinar fontanela, a criança não deve estar chorando, o profissional de saúde deve observar e palpar a fontanela para ver se existe abaulamento e aumento de pressão. CASO ALGUM DESSES SINAIS ESTEJA PRESENTE, A CRIANÇA DEVERÁ SER REFERIDA COM URGÊNCIA A UM HOSPITAL.

OBSERVE se há coriza

É importante ressaltar que toda criança que venha a unidade de saúde com febre e resida em área com alto 40


risco de malária, uma amostra de sangue deverá ser colhida para exame. Para as áreas de baixo risco, colher sangue para exame se não houver coriza ou outra causa para febre ou houver outros indicativos para suspeitar-se su speitar-se de malária. Sim ___ Não ___ Observe e palpe se está com: • Rigidez de nuca • Petéquias • Abaulamento de fontanela

A CRIANÇA ESTÁ COM FEBRE?

Determine se o Risco de Malária é: Alto___ Baixo ___ Sem risco ___ Há quanto tempo: ____ dias SE HÁ MAIS DE 7 DIAS: Houve febre todos os dias? ___

6.2. CLASSIFIQUE A FEBRE Para classificar a febre, primeiro é importante determinar se a área apresenta ou não risco para malária. Se considera área com risco se a criança reside reside em uma área com risco ou visitou alguma nos últimos 30 dias.

Área com alto risco de malária SINAIS • Qualquer sinal geral de perigo ou • Rigidez de nuca ou • Petéquias ou • Abaulamento de fontanela.

CLASSIFIQUE MALÁRIA GRAVE OU DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE

• Nenhum sinal de malária grave ou doença febril muito grave

MALÁRIA

CAPÍTULO 2


TRATE • Dê a primeira dose de um antimalárico recomendado. • Dê a primeira dose de um antibiótico recomendado. • Trate a criança para evitar hipoglicemia. • Dê antitérmico se febre de 38,5º C ou mais. • Refira URGENTEMENTE ao hospital. • Realize gota espessa e trate com antimalárico oral recomendado. • Dê antitérmico se febre de 38,5º C ou mais. • Informe à mãe sobre quando retornar imediatamente. • Seguimento em três dias se a febre persistir. • Se tem tido febre todos os dias por mais de sete dias, refira para investigação.

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Área com baixo risco de malária SINAIS

CLASSIFIQUE

• Qualquer sinal geral de perigo ou • Rigidez de nuca ou • Petéquias ou • Abaulamento de fontanela

MALÁRIA GRAVE OU DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE

TRATE

• Dê primeira dose de antibiótico recomendado. • Trate a criança para evitar hipoglicemia. • Dê antitérmico se febre de 38,5º C ou mais. • Refira URGENTEMENTE ao hospital.

• Nenhum sinal de malária grave ou doença febril mito grave • Não tem coriza e nem tem outra causa de febre

PROVÁVEL MALÁRIA

• Tem coriza ou • Tem outra causa de febre.

MALÁRIA POUCO PROVÁVEL

• Realize gota espessa* e se o resultado for positivo tratar a criança com um antimalárico. • Dê antitérmico se febre de 38,5º C ou mais. • Informe à mãe quando retornar imediatamente. • Seguimento em três dias se a febre persistir. • Se tem tido febre todos os dias por mais de sete dias, refira para investigação. • Dê antitérmico se febre de 38,5º C ou mais. • Informe à mãe sobre quando retornar imediatamente. • Seguimento em três dias se a febre persistir. • Se tem tido febre todos os dias por mais de sete dias, refira para investigação.

Área sem risco de malária SINAIS • Qualquer sinal geral de perigo ou • Rigidez de nuca ou • Petéquias ou • Abaulamento de fontanela

CLASSIFIQUE

DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE

• Nenhum sinal de doença febril muito grave

DOENÇA FEBRIL

TRATE • Dê a primeira dose de um antibiótico recomendado. • Trate a criança para evitar hipoglicemia. • Febre alta 38,5ºC ou mais, dê antitérmico. • Refira URGENTEMENTE ao hospital. • Febre alta 38,5º C ou mais, dê antitérmico. • Informe à mãe sobre quando retornar imediatamente. • Seguimento em dois dias se a febre persistir. • Se tem tido febre todos os dias por mais de sete dias, refira para investigação.


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7.

A CRIANÇA COM PROBLEMA DE OUVIDO Quando uma criança tem infecção de ouvido, o pus se acumula atrás do tímpano, causando dor e freqüentemente febre. Caso não se trate a infecção, o tímpano pode romper, drenando secreção purulenta e diminuindo a dor. Apresenta maior prevalência e incidência nas crianças abaixo de dois anos, pela maior incidência das IVAS, menor imunocompetência e disfunção tubária (curta, ampla e com ângulo horizontal). Algumas vezes, a infecção se estende do ouvido médio a apófise mastóide, causando mastoidite. A infecção também pode estender-se do ouvido médio para o SNC, causando meningite. Estas são doenças graves que requerem urgência de atenção hospitalar. As infecções de ouvido raramente causam a morte, entretanto levam a muitos dias de doenças nas crianças, sendo a principal causa de surdez nos países em desenvolvimento o que acarreta problemas de aprendizagem na escola.

7.1. AVALIE O PROBLEMA DE OUVIDO TODAS as crianças doentes atendidas devem ser avaliadas quanto a problemas no ouvido. Para isso: PERGUNTE: A criança está com algum

problema de ouvido? Se a mãe responde não, anote a sua resposta. Não avalie a criança para problemas de ouvido. Passe para o próximo quadro: desnutrição e anemia. Se a mãe responde sim, continue com a próxima pergunta. PERGUNTE: Está com dor de ouvido?

A dor de ouvido pode indicar que a criança tem uma infecção de ouvido. Se a mãe não está segura de que a criança apresenta dor de ouvido, pergunte se esteve irritável ou se tem esfregado a orelha. CAPÍTULO 2


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PERGUNTE: Há secreção no ouvido?

Se houver há quanto tempo? A secreção no ouvido é também sinal de infecção. Se a criança apresenta esse sinal, pergunte há quanto tempo. Dê tempo para que a mãe responda a pergunta; talvez ela necessite lembrar quando começou. A secreção no ouvido presente por menos de duas semanas é considerada uma infecção aguda do ouvido e quando presente por duas semanas ou mais infecção crônica do ouvido. OBSERVE: Há secreção purulenta no ouvido.

A secreção que sai do ouvido é sinal de infecção, mesmo que a criança não sinta dor. Observe dentro do ouvido da criança para ver se supura e se possível, faça uma otoscopia. Caso a mãe ou acompanhante refira que a criança tem secreção no ouvido e essa não seja visível, indagar se a mãe secou o ouvido antes da consulta. PALPE: Palpe para determinar se há tumefação dolorosa atrás

do ouvido. Palpe detrás de ambas orelhas compare e decida se tem tumefação dolorosa ao toque da apófise mastóidea. Para classificar como MASTOIDITE é necessário que haja tumefação dolorosa ao toque. A mastoidite é uma infecção profunda do osso. Deve tratar de não confundir inflamação dos gânglios linfáticos com a mastoidite. No formulário de registro, os passos para avaliação e classificação dos problemas de ouvido são: Sim ___ Não ___ • Observe se há secreção purulenta no ouvido. • Palpe para determinar se há tumefação dolorosa atrás do ouvido.

A CRIANÇA ESTÁ COM ALGUM PROBLEMA DE OUVIDO?

Está com dor de ouvido? ______ Há secreção no ouvido? ______ SE HOUVER: Há quanto tempo? ______ dias Use otoscópio quando disponível

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7.2. CLASSIFIQUE O PROBLEMA DE OUVIDO Existem cinco classificações para os problemas de ouvido. SINAIS

CLASSIFIQUE

• Tumefação dolorosa ao toque atrás da orelha. MASTOIDITE

• Secreção purulenta visível no ouvido há menos de 14 dias ou otoscopia alterada*.

INFECÇÃO AGUDA DO OUVIDO

TRATE • Dê a primeira dose de um antibiótico recomendado. • Dê uma dose de analgésico. • Refira URGENTEMENTE ao hospital. • Antibiótico recomendado por 10 dias • Dê uma dose de analgésico. • Seque o ouvido com uma mecha se tem secreção. • Marque o retorno em cinco dias.

• Dor no ouvido **.

POSSÍVEL INFECÇÃO AGUDA DO OUVIDO

• Dê analgésico para a dor. • Marque retorno em dois dias

• Secreção purulenta visível no ouvido há 14 dias ou mais.

INFECÇÃO CRÔNICA DO OUVIDO

• Seque o ouvido com uma mecha. • Marque o retorno em cinco dias.

• Não tem dor de ouvido e não foi notada nenhuma secreção purulenta no ouvido.

NÃO HÁ INFECÇÃO DO OUVIDO

• Nenhum tratamento adicional.

* Membrana timpânica hiperemiada, abaulada ou perfurada. ** Quando for possível utilize o otoscópio.

ATENÇÃO: Leia as página 25 e 26 do Caderno de Exercícios

8.

A CRIANÇA COM DESNUTRIÇÃO E ANEMIA Uma mãe pode levar seu filho a uma unidade de saúde, porque a criança tem uma doença aguda. A criança talvez não tenha queixas que indiquem desnutrição ou anemia, porém uma criança doente pode estar desnutrida e o médico ou a mãe talvez nem notem o problema. Uma criança com desnutrição grave está mais exposta a vários tipos de doenças, têm infecções mais graves, e maior risco de morrer. Mesmo crianças com desnutrição leve e moderada têm um crescente risco de morte. A identificação e o tratamento de crianças com desnutrição pode ajudar a prevenir numerosas doenças graves e até a morte. Alguns casos podem ser tratados em casa. Os casos graves devem ser referidos ao hospital, para

CAPÍTULO 2


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tratar as complicações mais freqüentes, receber alimentação especial, transfusões de sangue ou um tratamento específico para a doença que contribui para a desnutrição. Um dos tipos é a desnutrição protéica-calórica, que se desenvolve quando a criança não obtém dos alimentos suficiente energia ou proteínas para satisfazer suas necessidades nutricionais. Uma criança que tenha apresentado doenças agudas com freqüência também pode desenvolver desnutrição protéica-calórica. Nesta desnutrição: A criança pode sofrer emagrecimento acentuado (marasmo). A criança pode desenvolver edema (kwashiorkor). A criança pode associar edema com emagrecimento acentuado (kwashiorkor-marasmático). Uma criança cuja dieta não fornece as quantidades recomendadas de vitaminas e minerais essenciais podem desenvolver carência nutricional específica. A criança talvez não coma quantidades suficientes recomendadas de certas vitaminas (como vitamina A) ou minerais (como ferro). A falta de consumo de alimentos que contém vitamina A pode trazer como resultado a deficiência de vitamina A, com o risco de morrer em conseqüência de sarampo, diarréia e pneumonia. As formas mais graves de hipovitaminose A levam a alterações oculares com risco de cegueira (cegueira noturna, xeroftalmia ou queratomalácea). A anemia ferropriva é a carência nutricional de maior prevalência na infância. A falta de alimentos ricos em ferro pode levar à anemia. Uma das causas mais freqüentes em nosso meio é o desmame precoce e inadequado. Uma criança também pode desenvolver anemia como resultado de: Infecções. Infestações por parasitas como ancilóstomos ou tricocefálos. Malária.

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8.1

AVALIE A DESNUTRIÇÃO E ANEMIA No formulário de registro os passos para avaliação e classificação da desnutrição e anemia são: OBSERVE: se há emagrecimento acentuado.

Uma criança com emagrecimento acentuado visível tem marasmo, uma forma de desnutrição grave. A criança apresenta esse sinal se está muito magra, não tem gordura e parece como só tivesse pele e osso. Algumas crianças são magras, mas não têm emagrecimento acentuado visível. Para poder observar se há emagrecimento acentuado visível, dispa a criança. Observe se tem atrofia muscular nos ombros, braços, nádegas e pernas. Observe se vê facilmente o contorno das costelas. Observe de perfil a fim de determinar se não tem gordura nas nádegas. Quando a atrofia é extrema, a pele apresenta numerosas pregas nas nádegas e nos músculos de modo tal que a criança dá a impressão de estar usando calças muito largas. O rosto de uma criança com emagrecimento acentuado visível ainda pode até parecer normal ou então apresentar o aspecto de face de uma pessoa idosa. O abdome talvez esteja grande e ou distendido. VERIFIQUE: se tem edema em ambos os pés.

Uma criança com edema em ambos os pés pode apresentar kwashiokor (outra forma de desnutrição grave). Outros sinais comuns incluem: cabelo fino, ralo e descolorido que cai facilmente; pele seca, escamosa especialmente em braços e pernas; e rosto edemaciado ou em forma de lua cheia. O edema se forma quando se acumula uma quantidade maior de líquido nos tecidos. Observe e palpe para determinar se a criança tem edema. Utilize seu dedo polegar para pressionar suavemente por uns poucos segundos o lado superior de cada pé. A criança tem edema se fica uma marca no pé quando você levanta o polegar. Muitas das crianças com edema de ambos CAPÍTULO 2


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os pés apresentam também emagrecimento acentuado. São as formas mistas de kwashiorkor-marasmático. OBSERVE: se há palidez palmar.

A palidez fora do comum na pele é um sinal de anemia. Para ver se a criança tem palidez palmar, observe a pele da palma da mão da criança e a mantenha aberta. Não estenda os dedos para trás, dado que isso poderia ocasionar palidez ao bloquear o fluxo de sangue. Caso ela esteja pálida, a criança tem palidez palmar leve. Caso esteja muito pálida ou tão pálida que pareça branca, a criança tem palidez palmar grave. Compare a cor da palma da mão da criança com a da mãe ou com as palmas de pessoa da mesma raça. Se o seu serviço de saúde dispuser de dosagem de hemoglobina (Hb), determinar o valor da hemoglobina, principalmente em casos de dúvidas entre uma palidez palmar leve e grave. Se estiver abaixo de 6 g/dl referir para tratamento. Se não for possível dosar Hb, considerar como palidez palmar grave e referir a criança. DETERMINE: o peso para a idade.

Na avaliação do peso para a idade se compara o peso da criança com o peso de outras crianças da mesma idade. O índice nutricional peso para a idade expressa a massa corporal para a idade cronológica. O resultado desta avaliação deve ser comparado a um padrão para ser dado o diagnóstico nutricional. No Brasil, o padrão adotado é o recomendado pela OMS, o National Health Statistics (NCHS). O gráfico de crescimento inserido no interior do cartão da criança tem:

Uma linha contínua vermelha, representando -3 Desvio Padrão (DP) ou Z3-Score (aproximadamente percentil 0,1) Uma linha contínua representando –2 DP (aproximadamente percentil 3). Uma linha tracejada acima representando o percentil 10 Uma linha contínua superior representando + 2 DP (aproximadamente percentil 97). 48


O Z escore (Z SC): é o desvio do valor observado para um determinado indivíduo, do valor da média da população de referência, dividido pelo desvio padrão para a população de referência. ZSC = Valor observado – valor médio da referência Desvio padrão da população de referência Observe se o peso está acima, no meio, ou abaixo da curva inferior:

Abaixo da curva inferior: (P 0,1 ou – 3 DP), a criança tem peso muito baixo para a sua idade. Entre as 2 curvas inferiores (entre P 3 e P 0,1), a criança tem peso baixo para a sua idade. Na linha ou acima da curva do meio (P 3 ou – 2 DP), o peso não é baixo para a sua idade. No formulário de registro, os passos para avaliação e classificação da desnutrição e anemia são: A SEGUIR, VERIFIQUE SE HÁ DESNUTRIÇÃO OU ANEMIA

• Observe se há emagrecimento acentuado visível. • Verifique se há edema em ambos os pés. • Observe se há palidez palmar. Leve / Grave. • Determine o peso para a idade: Muito baixo /Baixo / Não é baixo. • Avalie a evolução do peso no cartão da criança.

8.2. CLASSIFIQUE O ESTADO NUTRICIONAL Existem quatro classificações para o estado nutricional da criança. Desnutrição grave. Peso muito baixo. Peso baixo ou ganho insuficiente. Peso não é baixo.

CAPÍTULO 2


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EXEMPLO: Viviane tem dois anos e três meses de idade e pesa 8,0 kg. Essa foi à

maneira através da qual o profissional de saúde determinou o peso para a sua idade.

Essa coluna vertical mostra o peso da criança 8,0 kg

Essa linha mostra a idade da criança 27 meses

Esse é o ponto onde as linhas idade e peso se encontram. Com esse ponto está abaixo da curva inferior, a criança está com peso muito baixo para a idade

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SINAIS • Emagrecimento acentuado visível (marasmo) ou • Edema em ambos os pés (Kwaschiorkor)

• Peso muito baixo para a idade (abaixo da linha inferior do cartão)

• Peso baixo para a idade (entre as duas linhas inferiores do cartão) ou • Ganho de peso insuficiente*

CLASSIFIQUE

TRATE

DESNUTRIÇÃO GRAVE

• Dê vitamina A. • Trate a criança para evitar hipoglicemia. • Recomende à mãe para manter a criança agasalhada. • Refira URGENTEMENTE para tratamento.

PESO MUITO BAIXO

• Avalie a alimentação da criança e ensine à mãe a tratar a criança em casa. • Para crianças < seis meses e se a amamentação for um problema, marque retorno para dois dias. • Marque retorno em cinco dias.

PESO BAIXO OU GANHO INSUFICCIENTE

• Avalie a alimentação da criança e oriente à mãe a tratar a criança em casa. • Para crianças < seis meses e se a amamentação for um problema, marque retorno para dois dias. • Marque retorno em 30 dias.

• Peso para a idade não é baixo e nenhum outro sinal de desnutrição

• Se a criança tiver < dois anos de idade, avalie a sua PESO NÃO alimentação e oriente à mãe É BAIXO conforme o quadro ACONSELHAR À MÀE: Recomendações para a Alimentação da Criança. * Determinado por no mínimo duas avaliações do peso com intervalo de 30 dias.

8.3. CLASSIFIQUE A PALIDEZ PALMAR Segundo o grau de palidez palmar, a criança se classifica como tendo: Anemia grave. Anemia. SINAIS • Palidez palmar grave

CLASSIFIQUE ANEMIA GRAVE

• Palidez palmar leve ANEMIA

TRATE • Refira URGENTEMENTE ao hospital. • Dê ferro. • Afaste malária (áreas de risco). • Dê mebendazol (um ano ou mais de idade e não tiver tomado nos últimos seis meses). • Avalie alimentação e oriente sobre alimentos ricos em ferro. • Marque retorno em 14 dias.

ATENÇÃO: Leia as páginas 26 a 30 do Caderno de Exercícios CAPÍTULO 2


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9.

DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA Todas as crianças devem ser avaliadas em relação ao seu desenvolvimento. A identificação precoce dos problemas do desenvolvimento como conseqüência dos fatores de risco durante a gravidez, parto e período neonatal, podem ajudar e orientar a mãe e a família sobre os cuidados gerais que ajudam a diminuir as seqüelas e por conseqüência melhorar a qualidade de vida da criança. Algumas alterações do desenvolvimento são secundárias a doenças de origem cerebral como seqüela de problemas como asfixia ao nascer, hemorragia intraventricular em RN prematuro etc. Outras estão associadas fortemente ao risco ambiental que estas crianças estão expostas (idade materna,uso de drogas etc).Algumas crianças enfrentam um duplo risco: biológico e ambiental.

Causas de transtorno do desenvolvimento especialmente com impacto em menores de 2 meses

AMBIENTAIS Crianças que não mamam Mãe adolescente Gravidez não desejada Baixa escolaridade materna Uso de drogas pelos pais Depressão pós parto Morte materna

BIOLÓGICAS Peso ao nascer menor que 2.500 gr Prematuros e pequenos para a idade gestacional Hemorragia intra craniana Anomalias congênitas Anóxia ao nascer Hipoglicemia Convulsão Surdez e cegueira

9.1. AVALIE 0 DESENVOLVIMENTO Em todas as consultas de uma criança é importante avaliar as condições de seu desenvolvimento através do seguintes passos: fazendo perguntas a mãe sobre as condições de gravidez; observando o comportamento da criança se cumpre ou não determinadas metas estabelecidas para sua idade; observando o comportamento da mãe e sua interação com a criança. Faça as seguintes perguntas à mãe: Como foi a gravidez de seu filho? Utilize palavras fáceis que a mãe possa entender. Verifique Verifique se a gravidez foi desejada; duração da gravidez; se realizou 52


pré-natal; se realizou investigação para infecção congênita; se apresentou problemas de saúde como infecções; se utilizou algum medicamento ou outras informações que julgue importante. Como foi o parto? Pergunte se o parto foi em casa ou hospital; se foi normal, cesárea ou fórcipes; se demorou muitas horas no trabalho de parto, se apresentou problemas como hemorragia, eclampsia etc. A criança apresentou alguma intercorrência após o nascimento? Verifique o peso da criança ao nascimento. Investigue o uso de oxigênio, fototerapia, transfusão de sangue ou qualquer outra intervenção, se necessitou ficar internado em UTI, etc. Pergunte se a mãe tem algum resumo de alta hospitalar. A criança apresentou algum problema de saúde garve até hoje? Algumas doenças podem alterar o desenvolvimento, tais como: meningites, doenças neurológicas, desnutrição, etc. Também é importante saber s aber problemas familiares que possam interferir no desenvolvimento, tais como: consangüinidade dos pais, uso de álcool e drogas pelos genitores, violência doméstica entre outros. Como você vê o desenvolvimento do seu filho? A mãe é a pessoa que mais convive com a criança e portanto é a pessoa que mais a observa e na maioria das vezes é a primeira pessoa a perceber que o desenvolvimento do seu filho não está bem. Valorize sua opinião e observe com maior atenção essa criança. Períodos ou etapas do desenvolvimento. Do ponto de vista didático, observa-se que o desenvolvimento vai transcorrendo por etapas ou fases, que correspondem a determinados períodos do crescimento e da CAPÍTULO 2


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vida, em geral. Cada um desses períodos tem suas próprias características e ritmos, ainda que não se deva perder de vista que cada criança tem seu próprio padrão de desenvolvimento. Uso da ficha de acompanhamento do desenvolvimento O acompanhamento do desenvolvimento deve fazer parte da consulta geral da criança. Para isso, não é necessário criar espaços específicos, momentos fora da consulta ou instrumental especializado, embora alguns pequenos brinquedos e/ou objetos do consultório possam ser usados para desencadear alguma resposta reflexa ou marco do desenvolvimento. Durante a consulta, o profissional de saúde deve prestar atenção à forma como a mãe lida com o seu filho, se conversa com ele, se está atenta às suas manifestações. Muitas vezes, principalmente com o primeiro filho, ela fica muito tensa ao procurar o serviço de saúde. Também não é incomum, no período pós-parto, a mulher sentir-se mais angustiada ou mesmo deprimida. Nesses casos, uma conversa amigável e compreensiva por parte da equipe de saúde fará com que ela se sinta mais confiante e se relacione de forma mais espontânea com o bebê. Com relação à criança, a seqüência do desenvolvimento pode ser identificada em termos gerais através dos marcos tradicionais. Essas referências constituem uma abordagem sistemática para a observação dos avanços da criança no tempo. A aquisição de determinada habilidade baseia-se nas adquiridas adqu iridas previamente e raramente pulam-se etapas. Estes marcos constituem a base dos instrumentos de avaliação. Porém, muitos deles carecem de sensibilidade, embora proporcionem um método estruturado para observação do progresso da criança e ajudem na indicação do retardo do desenvolvimento. Entretanto, focalizar a atenção apenas em algum marco pontual pode resultar na incapacidade de identificar processos estruturais que afetem o grau de desenvolvimento da criança como um todo. Do mesmo modo que não se deve valorizar demasiadamente

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atrasos isolados de algum(ns) marco(s) de acordo com o instrumento que está sendo utilizado, também não se deve desprezar ou desqualificar a preocupação dos pais quando a mesma não coincide com os achados obtidos pelos instrumentos de avaliação. È fundamental escutar a queixa dos pais e levar em consideração a história clínica e o exame físico da criança, no contexto de um programa contínuo de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Somente assim será possível formar-se um quadro completo do crescimento e desenvolvimento da criança e da real necessidade de intervenção. Sabemos que um exame neurológico completo e uma avaliação psicológica é muitas vezes necessária, mas, nesses casos, a criança deve ser encaminhada a um especialista ou serviço de referência. Procedimentos para o acompanhamento do desenvolvimento A ficha de acompanhamento do desenvolvimento serve como roteiro de observação e identificação de crianças com prováveis problemas de desenvolvimento, incluindo alguns aspectos psíquicos. Cada faixa etária contempla quatro indicadores: maturativo, psicomotor, social e psíquico. Ela deve ficar no prontuário da criança; e a padronização para o seu uso, no consultório. Sempre que possível, o profissional deve tentar utilizar a mesma forma de padronização, o que facilitará· o exame e dará maior confiabilidade aos achados clínicos. O profissional deve tentar observar os marcos ou indicadores desde o início, quando a mãe entra no consultório. A criança no colo da mãe se mostra mais cooperativa e tranqüila. No caso dos bebês, deve-se tentar observá-los no período entre as mamadas, haja vista que quando famintos ficam muito irritados e pouco cooperativos; e após as mamadas, sonolentos e pouco responsivos. O profissional anotará a sua observação no espaço correspondente à idade da criança e ao marco do desenvolvimento esperado, de acordo com a seguinte codificação: P A NV

CAPÍTULO 2

= = =

Presente Ausente Não Verificado


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Ao se aplicar a ficha, algumas das seguintes situações podem ocorrer:

presença das respostas esperadas para a idade. A criança está se desenvolvendo bem e o profissional de saúde deve seguir o calendário de consulta; falha em alcançar algum marco do desenvolvimento para a idade. Antecipar a consulta seguinte; investigar a situação ambiental da criança, relação com a mãe, oferta de estímulos. Sugere-se orientar a mãe para brincar e conversar com a criança durante os cuidados diários; persistência do atraso por mais de duas consultas (ou ausência do marco no último quadro sombreado). Se verificado, encaminhar a criança para referência ou serviço de maior complexidade.

9.2. CLASSIFIQUE O DESENVOLVIMENTO Marcos do Desenvolvimento Infantil

Ao trazer a criança ao serviço de saúde, a mãe recebe um documento chamado Cartão da Criança. Na maioria das vezes, ela o recebe ao sair da maternidade. Nesse cartão, que sempre deve ficar em poder da mãe, estão anotados dados relativos ao nascimento e primeiros dias de vida do bebê. De um lado, apresenta o gráfico da curva de crescimento; do outro, alguns marcos do desenvolvimento da criança e orientações de cuidados gerais, o que ajuda a família a acompanhar o desenvolvimento do bebê. Adicionalmente, também traz o esquema de vacinação da criança e a mãe deve cuidar em manter esse esquema absolutamente em dia, vacinando seu filho conforme as datas estabelecidas. Após a consulta clínica e avaliação do crescimento e desenvolvimento, a equipe de saúde, além de anotar o peso da criança no gráfico do crescimento e desenhar sua curva , deve também conversar com a mãe sobre a importância do desenvolvimento e o significado da progresso dos marcos que estão no Cartão da Criança. Esses marcos, selecionados a partir da ficha de acompanhamento do desenvolvimento, permite ao profissional estabelecer uma conversa com a mãe a respeito 56


do desenvolvimento do seu filho e como ela pode, durante os cuidados normais do dia-a-dia com a criança, participar e estimular o crescimento e desenvolvimento da mesma. RESUMO: Avaliar e Classificar o Desenvolvimento, segundo o contexto da AIDPI.

SINAIS • Ausência de um ou mais marcos do desenvolvimento para a idade por mais de duas consultas

CLASSIFIQUE

• Refira para serviço de maior complexidade PROVÁVEL ATRASO NO DESENVOLVIMENTO

• Ausência de um ou mais marcos do desenvolvimento para a idade POSSÍVEL ATRASO NO DESENVOLVIMENTO

• Presença dos marcos do desenvolvimento esperados para a idade.

TRATE

DESENVOLVIMENTO NORMAL

• Verifique situação ambiental da criança. • Verifique a relação com a mãe. • Oriente a mãe sobre estimulação do seu filho. • Marque retorno com 30 dias. • Elogie a mãe pelo desenvolvimento de seu filho. • Oriente a mãe a continuar estimulando o seu filho.

Adaptado OMS/OPS/MS


10.

ESTADO DE VACINAÇÃO DA CRIANÇA As vacinas constituem-se no principal mecanismo de controle das doenças imunopreveníveis. Elas são agentes de imunização ativa utilizada para proteção específica e duradoura contra doenças transmissíveis, sendo constituídas por bactérias vivas modificadas ou mortas, vírus inativados ou vírus vivos atenuados ou frações de vírus ou bactérias. A esses são adicionadas substâncias com atividade germicida (antibióticos), estabilizadora (nutrientes), e adjuvantes que ampliam o poder de ação de alguns imunizantes como ocorre com os toxóides, por exemplo.

CAPÍTULO 2


57

10.1. VERIFIQUE O ESTADO DE VACINAÇÃO Verifique em TODAS as crianças o estado de vacinação, segundo um plano recomendado. CALENDÁRIO BÁSICO DE VACINAÇÃO - MINISTÉRIO DA SAÚDE - 2004 IDADE

VACINAS

DOSE

DOENÇAS EVITADAS

ao nascer

BCG-ID contra hepatite B

Única 1ª dose

formas graves da tuberculose hepatite B

1 mês

contra hepatite B

2ª dose

hepatite B

2 mês

VOP (oral contra pólio) tetravalente (DTP+Hib)1

1ª dose 1ª dose

poliomielite ou paralisia infantil difteria, tétano, coqueluche, meningite e outras infecções pelo H. influenzae b

4 mêses

VOP (oral contra pólio) tetravalente (DTP+Hib)1

2ª dose 2ª dose

poliomielite ou paralisia infantil difteria, tétano, coqueluche, meningite e outras infecções pelo H. influenzae b

6 mêses

VOP (oral contra pólio) tetravalente (DTP+Hib)1 contra hepatite B2

3ª dose 3ª dose 3ª dose

poliomielite ou paralisia infantil difteria, tétano, coqueluche, meningite e outras infecções pelo H. influenzae b, hepatite B

9 mêses

contra febre amarela3

Única

febre amarela

12 mêses

tríplice viral (VcSRC)4

Única

sarampo, rubéola, sínd.rubéola congênita, caxumba

15 mêses

VOP (oral contra pólio) DTP( tríplice bacteriana)

Reforço Reforço

poliomielite ou paralisia infantil difteria, tétano, coqueluche

4-6 anos

DTP + tríplice viral

Reforço

sarampo, rubéola, sínd.rubéola congênita, caxumba

6-10 anos

BCG

Reforço

formas graves da tuberculose

10 a 11 anos

dT (dupla bacteriana tipo adulto)6 contra febre amarela

Única

difteria, tétano febre amarela

A vacina conjugada tetravalente (DTP+Hib) substitui a DTP e a Hib para as crianças que iniciam esquema, aos 2, 4 e 6 meses de idade. Em caso de atraso de esquema, a partir de 1 ano de idade: usar uma única dose da vacina Hib (até os 4 anos); fazer o esquema DTP apenas até os 6 anos e, a partir desta idade, substituir o produto pela dT (dupla adulto), inclusive para os reforços (item 6). 2 Até 2004, a vacina contra hepatite B estará sendo oferecida aos menores de 20 anos. Em todo o país vacina-se grupos de risco em qualquer idade. 3 A vacina contra a febre amarela está indicada a partir dos 6 meses de idade aos residentes e viajantes que se destinam à região endêmica (estados do Acre, Amazonas, Pará, Amapá, Roraima, Rondônia, Tocantins, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Goiás e no Distrito Federal). Para os residentes e viajantes a alguns municípios dos estados do Piauí, Bahia, Minas Gerais, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul(área de transição entre a região endêmica e a indene de febre amarela). A vacinação deverá ser realizada a partir dos 9 meses, antecipada para a partir dos 6 meses de idade, em ocasiões de surtos. A vacina requer uma dose de reforço a cada 10 anos. 4 Devem ser vacinadas todas as crianças de 1 a 11 anos de idade com a tríplice viral. 5 Em alguns estados, esta dose ainda não foi implantada. 6 A dT requer um reforço a cada 10 anos, antecipado para cinco anos em caso de gravidez ou acidente com ferimentos de risco para o tétano. 7 Às mulheres suscetíveis. Garantir a situação vacinal atualizada contra o tétano 1

58


No caso da vacina BCG, a revacinação é indicada, quando não houve cicatriz vacinal somente após observação, de no mínimo, 6 meses. O formulário de registro apresenta os seguintes itens: VERIFIQUE A SITTUAÇÃO DA VACINA DA CRIANÇA

Trace um círculo em torno das vacinas a serrem dadas hoje BCG-ID VcHB-2 DTP-1 VOP-2 VcHib-2

DTP-3 VcHib-3 VAS ou VcSCR

VcHB-1

VcHB3 V cFA-1 VOP-4

VOP-1

VcHib-1 DTP-2 VOP-3

DTP-4

EVITE FALSAS CONTRA-INDICAÇÕES:

Não constituem contra-indicações à vacinação: doenças benignas comuns, tais como afecções recorrentes das vias respiratórias superiores, com tosse e/ou coriza, diarréia leve ou moderada , doenças de pele (impetigo, escabiose, etc.), desnutrição; aplicação de vacina contra raiva em andamento; d oença neurológica estável (síndrome convulsiva controlada, por exemplo) ou pregressa com seqüela grave; antecedente de convulsão; tratamento de corticosteróide em doses não elevadas durante curto período de tempo (inferior a duas semanas), ou tratamento prolongado com doses baixas ou moderadas em dias alternados; alergias (exceto as relacionadas com determinadas vacinas); prematuridade ou baixo peso e internação hospitalar. Deve-se ressaltar que história e/ou diagnóstico clínico pregressos de coqueluche, difteria, sarampo, tétano e tuberculose não constituem contra-indicações ao uso das respectivas vacinas. OBSERVE AS CONTRA-INDICAÇÕES:

• Não dê BCG a uma criança que tenha AIDS ou imunodepressão. Pode ser administrada a vacina nas crianças HIV positivas assintomáticas. • Não dê DPT-2 ou DPT-3 a uma criança que tenha tido encefalopatia nos primeiros se te dias ou choque anafilático após a dose anterior. Nesses casos, usar apenas dT infantil. • Não dê DPT a uma criança com doença neurológica ativa do SNC e nos casos em que tenha apresentado após a aplicação da dose anterior uma das seguintes situações: convulsões nas primeiras 72 horas e síndrome hipotônico-hiporesponsivo ou choro prolongado e incontrolável por mais de 48 horas. Nesses casos indicar a DPT acelular e o uso de antitérmico profilático. OBSERVE OS ADIAMENTOS:

Deve ser adiada a aplicação de qualquer tipo de vacina em pessoas com doenças agudas febris graves, principalmente para que seus sintomas e sinais, assim como possíveis complicações, não sejam atribuídos à vacina administrada e o BCG ID em crianças com menos de 2.000gr.

Para decidir se uma criança necessita de uma vacina no momento da consulta: Olhe a idade da criança Pergunte à mãe se ela tem o cartão da criança.

Nota: As

crianças devem receber todas as vacinas antes do primeiro ano de vida. Caso a criança não receba a vacina na idade recomendada, administre-a logo que possível. Nesses casos respeitar o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses de VPO e tetravalente, e de dois meses para a terceira dose de hepaite B ou de 90 dias entre a primeira e terceira dose.

ATENÇÃO: Leia as páginas 31 e 32 do Caderno de Exercícios CAPÍTULO 2


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11. AVALIE OUTROS PROBLEMAS No final, você deverá abordar outros problemas que a mãe tenha lhe comunicado, por exemplo problemas dermatológicos. Reconheça e trate qualquer outro problema de acordo com a sua especialização, experiência e critério clínico. Refira a criança por qualquer outro problema que você não possa tratar na sua unidade de saúde. Veja a lista de Notificação Compulsória a Nível Nacional e de seu Estado. ASSEGURE-SE DE QUE A CRIANÇA, COM QUALQUER SINAL DE PERIGO, SEJA REFERIDA depois de receber a primeira dose de um antibiótico apropriado e quaisquer outros tratamentos urgentes. Exceção: a reidratação da criança indicada no Plano C poderá resolver os sinais de perigo e não ser necessário mais referir. DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA

Sind. Imunodeficiência Adquirida (AIDS), Febre Amarela, Peste, Cólera, Febre Tifóide, Febre Tifóide, Coqueluche, Hanseníase, Paralisia Infantil, Dengue, Sífilis Congênita, Raiva Humana, Difteria, Hepatite B, Rubéola, Doença de Chagas (casos agudos), Leishmaniose Visceral, Sind. da Rub. Congênita, Doença Meningocócicas, Malária (em área não endêmica), Tétano, Outras Meningites, Meningite por Haemophilus influenzae, Tuberculose.

RESUMO: Avaliar e classificar a criança de 2 meses a 5 anos Perguntar a mãe ou acompanhante sobre o problema da criança Caso se trate da Consulta Inicial para o problema, siga os passos a seguir. Se é uma consulta de seguimento para ao problema, providencie atenção de seguimento Verificar se tem sinais gerais de perigo Perguntar a mãe ou acompanhante acerca dos quatro sintomas principais: • tosse ou dificuldade para respirar • diarréia • febre • problema de ouvido

Na presença de um sintoma principal: • avaliar mais a fundo a criança para identificar sinais relacionados com o sintoma principal e • classificar a doença de acordo com os sinais presentes ou ausentes

Verificar se tem sinais de desnutrição e anemia e classificar o estado nutricional Verificar e avaliar o desenvolvimento Verificar o estado de vacinação e decidir se necessita alguma vacina nesse mesmo dia Avaliar qualquer outro problema (Completar Exame Físico) Logo: Determinar o tratamento, Tratar a criança e Aconselhar a mãe ou acompanhante

60


CAPÍTULO 3

Identificação do tratamento O passo seguinte, após avaliar e classificar uma criança doente de dois meses a cinco anos, é identificar o tratamento adequado. Em alguns casos, a criança muito doente precisa ser referida a um hospital para receber tratamento recomendado.

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Ao final desse capítulo, o aluno estará apto a praticar as seguintes técnicas:

Determinar se é necessário referir urgentemente ao hospital. Determinar os tratamentos necessários. Para pacientes que precisam ser referidos urgentemente: • Identificar os tratamentos prévios urgentes. • Explicar à mãe sobre a necessidade de referir ao hospital. • Fazer o encaminhamento para a referência.

ATIVIDADES PRÁTICAS Nesse capítulo, você aprenderá a identificar o tratamento necessário, siga os seguintes passos: 1. Identificar se é necessário referir urgentemente ao hospital. 2. Identificar o tratamento para pacientes que não necessitam

serem referidos com urgência. 3. Identificar tratamento urgente prévio à referência. 4. Administrar tratamento prévio. 5. Referir urgentemente à criança. CAPÍTULO 3

Identificação do tratamento

61

1.

DETERMINE SE É NECESSÁRIO REFERIR URGENTEMENTE

1.1. REFIRA AO HOSPITAL POR CLASSIFICAÇÃO GRAVE A criança deve ser referida se apresentar as seguintes classificações: PNEUMONIA GRAVE OU DOENÇA MUITO GRAVE. DESIDRATAÇÃO GRAVE. DIARRÉIA PERSISTENTE GRAVE. MALÁRIA GRAVE OU DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE. DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE. MASTOIDITE. DESNUTRIÇÃO GRAVE. ANEMIA GRAVE. Para a DIARRÉIA PERSISTENTE GRAVE, indica-se simplesmente “Referir ao Hospital”. Isso quer dizer, que é necessário referi-la, porém não com tanta urgência, pois há tempo para identificar os tratamentos necessários antes de referi-la ao hospital.

1.2. REFIRA AO HOSPITAL POR SINAIS GERAIS DE PERIGO Em sua maioria, as crianças que apresentam um sinal geral de perigo também têm uma classificação grave. Nos casos excepcionais, as crianças podem apresentar sinais gerais de perigo sem uma classificação grave. Essas crianças devem ser referidas com urgência ao hospital. ASSEGURE-SE DE QUE A CRIANÇA COM QUALQUER SINAL GERAL DE PERIGO SEJA REFERIDA A UM HOSPITAL depois da primeira dose de um antibiótico apropriado e outros tratamentos urgentes. Exceção: a reidratação da criança de acordo com o plano C pode resolver os sinais de perigo e evitar a necessidade de referi-la a um centro de referência.

62


1.3. REFIRA AO HOSPITAL POR OUTROS PROBLEMAS GRAVES A criança deve ser encaminhada a um hospital se apresentar um outro problema grave, por exemplo, intensa dor abdominal. Caso não possa tratar esse problema, terá de referir à criança ao hospital. A maioria das crianças não apresentam nenhum dos sinais gerais de perigo nem outros problemas graves. Caso a criança não tenha nenhum destes sinais, não precisa ser referida urgentemente ao hospital.


2.

IDENTIFIQUE OS TRATAMENTOS PARA OS DOENTES QUE NÃO PRECISAM SER REFERIDOS COM URGÊNCIA AO HOSPITAL Para cada classificação da criança, procure o tratamento no quadro relacionado à criança de dois meses a cinco anos de idade. Significa prescrever medicamentos e outros tratamentos a serem dispensados para o domicilio, bem como as recomendações às mães para realizá-los corretamente. Para o preenchimento do formulário de registro padronizado da AIDPI siga as instruções a seguir:

• Dobre a coluna CLASSIFICAR do formulário de registro de modo que possa vê-la enquanto olha no verso do formulário. • Olhe o quadro AVALIAR E CLASSIFICAR para encontrar os tratamentos que são necessários para cada uma das classificações da criança. Faça uma lista com tratamentos necessários no verso do formulário de registro.

Inclua itens para “Consultas de Retorno”. Isso significa dizer à mãe que retorne em um certo número de dias, pois é muito importante saber se o tratamento está causando o efeito desejado. Também liste indicações para futuras avaliações que não sejam urgentes. Qualquer outro tratamento necessário pode ser administrado antes da referência. Observe que o formulário de registro já lista o item “Recomende à mãe quando retornar imediatamente”, para mais cuidados à criança. ATENÇÃO: Leia as páginas 33 e 34 do Caderno de Exercícios CAPÍTULO 3


63

2.1. QUANDO RETORNAR IMEDIATAMENTE É muito importante ensinar às mães quais os sinais indicativos de gravidade que, caso a criança apresente, deve ser levada URGENTEMENTE à unidade de saúde. Recomende à mãe para que retorne imediatamente caso a criança apresente qualquer um dos seguintes sinais abaixo

• Qualquer criança doente

• Não consegue beber nem mamar no peito • Piora do estado geral • Aparecimento ou piora da febre

• Se a criança estiver com TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR, Retornar, se apresentar ou piorar da:

• Dificuldade para respirar • Respiração rápida

• Se a criança estiver com DIARRÉIA, retornar também se apresentar:

• Sangue nas fezes • Dificuldade para beber

Exceção: caso a criança já tenha sangue nas fezes, não precisa dizer à mãe que retorne imediatamente

por sangue nas fezes, mas apenas se a criança não estiver ingerindo bem líquidos.


3.

IDENTIFIQUE O TRATAMENTO URGENTE ANTES DE REFERIR AO HOSPITAL Quando a criança precisa ser referida com urgência ao hospital, é importante identificar e começar a administrar rapidamente os tratamentos para essa criança. No quadro AVALIAR E CLASSIFICAR as crianças de 2 meses a 5 anos esses tratamentos aparecem no TRATAR das classificações graves. Administre um antibiótico recomendado. Administre artemeter ou quinina para a malária grave. Administre vitamina A. Trate a criança para prevenir a hipoglicemia. Administre um antimalárico por via oral. Administre antitérmico/analgésico para a febre alta (38,5 ºC ou mais) e dor. Dê solução de SRO para que a mãe ofereça durante o trajeto para o hospital.

64


4.

DÊ TRATAMENTO PRÉVIO À REFERÊNCIA AO HOSPITAL O capítulo seguinte descreve como administrar os tratamentos apresentados no quadro TRATAR. Nesse quadro, estão todos os tratamentos prévios à referência ao hospital. Quando referir uma criança, administre o tratamento rapidamente. Não perca tempo ensinando à mãe o que deveria fazer quando a situação não é urgente.

5.

COMO REFERIR A CRIANÇA AO HOSPITAL Para enviar a criança ao hospital:

Explique à mãe a necessidade de referir a criança ao hospital e obtenha sua aprovação para levar a criança. Caso você suspeite que ela não queira levá-la, averigúe porque. Tranqüilize a mãe e ajude-a a resolver seus problemas. Faça o possível para ajudar a resolvê-los. Escreva uma nota de encaminhamento da criança para que a mãe possa apresentá-la no hospital. Diga-lhe que a entregue ao médico do hospital. Entregue à mãe todos os materiais e instruções necessárias para a atenção de seu filho durante o trajeto para o hospital. EXEMPLO DE NOTA DE ENCAMINHAMENTO Paulo Silva, 18 meses de idade Temperatura: 37,5 °C Peso: 12 Kg

17.05.2004 11:30 horas

Encaminho por apresentar: Desidratação grave Desnutrição grave Também tem tosse – não tem respiração rápida Não tem retração subcostal Tratamento dado nesta unidade: Vitamina A 200.000 UI SRO: à mãe para oferecer durante trajeto Necessita vacina contra sarampo. Pedro Marques CRM 22000 CAPÍTULO 3


65

Resumo de referência urgente Classificar suas doenças segundo quadros de classificação apropriados, e logo determinar se necessitam de referência urgente. Avaliar todas as crianças menores de cinco anos de idade.

SIM

NÃO

Determinar tratamento de urgência

prévio a referência Administrar tratamentos

prévios a

referência Referir a

Determinar tratamento

para pacientes que não necessitam referência de urgência Tratar a

criança

criança doente menor de 5 anos

a mãe ou acompanhante da criança como administrar tratamento em casa Ensinar

Aconselhar a

mãe ou acompanhante sobre alimentação, líquidos e quando regressar quando a criança retornar a unidade de saúde e, se for necessário reavaliar para identificar novos problemas

Prestar atenção de seguimento


66


CAPÍTULO 4

Tratamento da criança O tratamento das crianças, freqüentemente, começa na unidade de saúde, sendo necessário dar continuidade em casa. Neste capítulo, você usará o quadro para aprender como administrar cada tratamento. Aprenderá também como ensinar a mãe a dar o tratamento em casa. Use o quadro TRATAR para selecionar o medicamento apropriado e para determinar a dose e o plano do tratamento.


Identificar quais são os medicamentos de administração oral apropriados para a criança doente, bem como sua dosagem. Administrar medicamentos por via oral (antibióticos, analgésicos/ antitérmicos, vitamina A, mebendazol) e ensinar à mãe como e quando dar tais medicamentos em casa. Tratar a infecção local (secreção purulenta no ouvido) e ensinar à mãe como e quando dar os medicamentos em casa. Verificar se a mãe compreendeu as prescrições e orientações. Dar medicamentos que são administrados unicamente em unidades de saúde. Prevenir e tratar a hipoglicemia. Tratar a desidratação correspondente a distintas classificações e orientar à mãe sobre os líquidos adicionais que são dados em casa. Vacinar as crianças. CAPÍTULO 4

Tratamento da criança

67

1.

SELECIONE O MEDICAMENTO DE ADMINISTRAÇÃO ORAL APROPRIADO E IDENTIFIQUE A DOSE E O PLANO DE TRATAMENTO

1.1. DÊ UM ANTIBIÓTICO DE ADMINISTRAÇÃO ORAL APROPRIADO As crianças que têm sinais das seguintes classificações necessitam de um antibiótico: PNEUMONIA GRAVE OU DOENÇA MUITO GRAVE (quando não disponível o injetável). PNEUMONIA. DESIDRATAÇÃO GRAVE com cólera na região. DISENTERIA. MALÁRIA GRAVE OU DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE (quando não disponível o injetável). MASTOIDITE (quando não disponível o injetável). INFECÇÃO AGUDA DO OUVIDO.

DÊ UM ANTIBIÓTICO ORAL RECOMENDADO Para Pneumonia ou Infecção Aguda do Ouvido Primeira linha: amoxicilina – 50 mg/kg/dia de 8/8 horas durante 7 ou 10 dias Segunda linha: eritromicina – 40 mg/kg/dia de 6/6 horas, durante 7 a 10 dias A penicilina procaína – pode ser considerada se o paciente não tolera a via oral; nas crianças com menos de 20 kg, 400.000 U/dia, em dose única IM; nos pacientes com peso superior a 20 kg, use 400.000 U de 12 / 12 horas, IM. A amoxicilina com clavulanato de potássio, cefuroxima ou o cloranfenicol devem ser utilizados apenas em situações especiais (insucesso do tratamento com as drogas padronizadas, resultado de cultura, etc). 68


O sulfametoxazol + trimetropim poderá ser utilizada na dosagem de 40mg/kg/dia de 12 em 12 horas, caso não seja possível viabilizar os antibióticos recomendados. Para Disenteria

Primeira linha: ácido nalidixico – 40 mg/kg/dia, de 6/6 horas durante 5 dias. Para Cólera

Dê um antibiótico recomendado em sua região contra a cólera, durante três dias, se a criança tiver dois anos ou mais. Primeira linha- eritromicina ou furazolidona – 40mg/kg/dia ou 7 mg/kg/dia de 6/6 horas, durante três dias. Dê um Antibiótico Oral Apropriado PARA PNEUMONIA, INFECÇÃO AGUDA DO OUVIDO, PNEUMONIA GRAVE OU DOENÇA MUITO GRAVE**, DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE** OU MASTOIDITE**: ANTIBIÓTICO DE PRIMEIRA LINHA: AMOXACILINA ANTIBIÓTICO DE SEGUNDA LINHA: ERITROMICINA

AMOXICILINA 50 mg/kg/dia Dê de 8 em 8 horas durante 7 dias * IDADE OU PESO

Comprimido 250 mg

2 a 11 meses (4 -<10kg)



1 a 4 anos (10 -19 kg)

1

Suspensão 250 mg/ 5 ml 2,5 ml

ERITROMICINA 40 mg/kg/dia Dê de 6/6 horas durante 7 dias * Suspensão 250 mg/5 ml 2,5 ml

5,0 ml

5,0 ml

* Para infecção do ouvido usar por 10 dias. ** No caso de não ser possível administrar tratamento por via instramuscular.

PARA DISENTERIA Dê um antibiótico recomendado em sua região contra Shigella durante cinco dias. ANTIBIÓTICO DE PRIMEIRA LINHA CONTRA SHIGELLA: ÁCIDO NALIDÌXÍCO ÁCIDO NALIDÍXÍCO 40 mg/kg/dia Dê de 6 em 6 horas durante cinco dias IDADE OU PESO COMPRIMIDO SUSPENSÃO 250 mg 250 mg/ 5 ml 2 a 4 meses (4 -< 6 kg) 1,25 ml 

CAPÍTULO 4

5 a 11 meses (6 -< 10kg)



2,5 ml

1 a 4 anos (10 - 19 kg)

1

5,0 ml


69

PARA CÓLERA: Dê um antibiótico recomendado em sua região contra o Cólera, durante três dias. ANTIBIÓTICO DE PRIMEIRA LINHA CONTRA O CÓLERA: ERITROMICINA OU FURAZOLIDONA

IDADE OU PESO 2 a 4 anos(12 - 19 kg)

ERITROMICINA 40 mg/kg/dia Dê de 6/6 horas durante três dias SUSPENSÃO 250 mg/5 ml 5,0 ml

FURAZOLIDONA 7 mg/kg/dia Dê de 6/6 horas durante três dias Cápsula 100 mg



Administre o antibiótico de “primeira linha”, se estiver disponível. Ele foi escolhido porque é eficaz 1, fácil de administrar e barato. O antibiótico de “segunda linha” deve ser dado unicamente se não se dispõe do antibiótico de primeira linha, ou se a doença da criança não responde ao antibiótico de primeira linha. Algumas crianças têm mais de uma doença que deve ser tratada com antibióticos. Sempre que for possível, selecione um antibiótico com o qual possa tratar todas as doenças da criança.

1.2. DÊ ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO PARA FEBRE ALTA (38,5°C OU MAIS) OU DOR DE OUVIDO PARACETAMOL OU DIPIRONA 10 mg/Kg/dose IDADE OU PESO Paracetamol gotas- 1ml/200mg Dipirona gotas (1 gota/Kg/dose) (1 gota/ 2kg/dose) 2 a 11 meses (6-9 Kg) 6a9 3a4 1 a 2 anos (10-14 Kg) 10 a 14 5a7 3 a 4 anos (15-19 Kg) 15-19 8 a 10

1.3. DÊ VITAMINA A Dê uma dose única para as crianças com desnutrição grave, se a criança não tiver recebido vitamina A nos últimos 30 dias Ampola uso oral Drágea (50.000 UI / ampola) (50.000 UI/ drágea) Até 6 meses* 1 1 6 a 11 meses 2 2 1 a 4 anos 4 4 * Apenas para crianças residentes em áreas onde a hipovitaminose A é endêmica e que não recebam LM. 1

70

Pode ser necessário trocar os antibióticos de primeira linha e de segunda linha recomendados de acordo com os dados de resistência. AIDPI para o Ensino Médico

Caso a criança apresente, além da desnutrição grave, qualquer sinal de xeroftalmia (opacificação da córnea), deverá receber uma segunda dose 24 horas após a primeira e uma terceira quatro semanas após a segunda dose.

1.4. DÊ FERRO Dê uma dose por dia durante 14 dias, no intervalo das refeições, junto com suco de frutas cítricas, para uma criança com palidez palmar durante dois meses. Informar que as fezes irão ficar escuras. IDADE OU PESO

DOSE

SULFATO FERROSO (25 mg de ferro suplementar/ml)

2 a 3 meses (4 a < 6 Kg)

3 mg/kg/dia ou

15 gotas ou 0,7 ml

4 a 11 meses (6 a < 10 Kg)

3 mg/kg/dia ou

20 gotas ou 1,0 ml

1 a 2 a anos (10 a < 14 Kg)

3 mg/kg/dia ou

30 gotas ou 1,5 ml

3 a 4 anos (14 a < 19 Kg)

3 mg/kg/dia ou

40 gotas ou 2,0 ml

Obs. Quando a dose é maior que 60 mg/dia., a freqüência de efeitos colaterais aumenta (Iron Anaemia Deficiency

Assessemen, Precvention and control. WHO/NHD/01.3/2001).

1.5. DÊ MEBENDAZOL Dê mebendazol na dose de 100 mg ou cinco ml duas vezes ao dia por três dias: • Se Ancilóstomo ou Tricocéfalos forem problema entre as crianças da região e • A criança tiver um ano de idade ou mais e • A criança não tiver recebido nenhuma dose nos últimos seis meses.

1.6. DÊ POLIVITAMINAS E SAIS MINERAIS As crianças em convalescença de DIARRÉIA PERSISTENTE devem receber suplementação de polivitaminas (vitamina A e ácido fólico) e sais minerais (zinco, cobre e magnésio) na quantidade que corresponda pelo menos a duas Ingestões Diárias Recomendadas (IDR). Para isso consulte as fórmulas comerciais que melhor sejam adequadas a essas necessidades. Ingestão Diária Recomendada (IDR)

Nutrientes Vitamina A Ácido Fólico Zinco Cobre Magnésio

CAPÍTULO 4

Unidade mcg


Crianças (idade (em anos) 0 – 0,5 0,5 – 1 1–3 4–6 375 375 400 500 25 35 50 75 5 5 10 10 0,4-0,6 0,6-0,7 0,7-1,0 1,0-1,5 40 60 80 120

7 – 10 700 100 10 1,0-2, 0 170

71

1.7. TRATE A MALÁRIA P. FALCIPARUM

GRUPOS ETÁRIOS

P. VIVAX**

MEFLOQUINA Dose única no 1o dia

PRIMAQUINA Dose única no 2º dia

CLOROQUINA Dar durante 3 dias

PRIMAQUINA Dar durante 7 dias

COMPRIMIDOS (base 250 mg) Dose: 15 a 20 mg/kg/dia em 2 tomadas de 12/12h Somente no Dia 1

COMPRIMIDOS Dose: 0,5 a 0,75 mg/kg/dia Somente no Dia 2

COMPRIMIDOS (base 150 mg) 25 mg/kg/ dose total Dia 1 ao dia 3

COMPRIMIDOS Dose: 0,5 mg/kg/dia

Grupos Etários Dose

ADULTO Base:15mg

INFANTIL Base:5mg

Dia 1

Dia 2

Dia 3

Dia 1 ao dia 7 ADULTO INFANTIL >12anos <12anos Base:15 Base: 5 mg mg

Menor de 6 meses(< 5 kg)

< 6 m: Cálculo em mg/kg

-

-

1/4

1/4

1/4

-

-

6 a 11 meses ( 5 a 9 Kg)

1/2 comp

-

1

1/2

1/2

1/2

-

1

1 a 2 anos ( 10 a 14 kg)

1/2

1/2

-

1

1/2

1/2

-

1

3 a 4 anos (15 a 19 kg)

1

1

-

1

1

1

-

2

1 e  comp.

1

-

1

1

1

-

2

7 a 8 anos: 1 e1/2 comp.

1 e 1/2

-

2

1

1 e 1/2

-

1e 1/2

1

9 a 10 anos: 2 comp.

1e 1/2

11 a 12 anos:2 e 1/2 comp

1 e 1/2

-

3

2

3

1 e 1/2

-

13 a 14 anos: 3 comp.

2

-

4 comp.

3

-

4

2

3

2

-

5 a 6 anos 7 a 11 anos

12 a 14 anos

15 anos ou mais

* *Caso haja reaparecido a sintomatologia e teste positivo para P. vivax com tempo inferior a 60 dias, aplique o mesmo esquema, porém a dose de primaquina deve ser dada por 14 dias. Obs.: Triturar até pulverizar o comprimido na dose indicada, dissolvendo-o em  colher de chá de água potável ou fervida e resfriada. Agitar e dar a dose da mistura como indicado no quadro acima. A cloroquina e a primaquina deverão ser ing eridas preferencialmente durante as refeições. Não administre primaquina para gestantes e crianças até 6 meses de idade. Se surgir icterícia, suspenda primaquina. Não use mefloquina se tiver usado quinina nas últimas 24 horas. Não usar mefloquina em gestantes do primeiro trimestre. MALÁRIA MISTA (P. falciparum e P. vivax)

Se a malária for causada por P. vivax associado ao P. falciparum, usar esquema de tratamento para P. falciparum, associando Mefloquina com Primaquina por sete dias.

Em áreas endêmicas, quando não for possível o diagnóstico parasitológico (áreas especiais como aldeias indígenas, áreas longínquas ou de acesso difícil), é recomendado o imunoteste (ParaSight-F), o qual identifica apenas a malária causada pelo P. falciparum. Os doentes com sintomatologia compatível com malária e cujo o imunoteste fornecer resultado negativo, serão tratados para malária por vivax. Obs.

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Quando não disponível o diagnóstico da malária, seja pelo exame parasitológico ou pelo imunoteste, a presença de sinais e sintomas sugestivos da doença pode ser suficiente para a indicação do tratamento antimalárico (tratamento de caso suspeito). Nesse caso, em áreas onde predomina o P. falciparum, o tratamento será primeiramente dirigido contra essa espécie. Persistindo a sintomatologia ou agravando-se os sinais clínicos, o paciente deverá ser encaminhado para uma unidade de maior complexidade. Existem alguns detalhes importantes que devem ser lembrados ao dar um antimalárico por via oral:

No início do tratamento com cloroquina presume-se que a criança não tenha sido tratada com cloroquina antes. Confirme a informação com a mãe. Pergunte-lhe se já deram ao seu filho um ciclo de cloroquina para este episódio de febre. Caso já tenham dado o tratamento e a criança ainda assim continuar com febre, considere esta consulta como de retorno. Siga as instruções do quadro “CONSULTA DE RETORNO: PROVÁVEL MALÁRIA OU MALÁRIA” no capítulo CONSULTA DE RETORNO. Explique à mãe que deve prestar cuidadosa atenção à criança durante 30 minutos após administrar uma dose de cloroquina. Se a criança vomitar dentro de 30 minutos, ela deve repetir a dose e voltar ao serviço de saúde para receber comprimidos adicionais. Após o resultado do teste de gota espessa, tratar conforme explicação abaixo: • Para P. falciparum usar comprimidos de mefloquina no primeiro dia (dose diária fracionada de 12/12 horas) e completar com dose única de primaquina no segundo dia. • Para P. vivax, usar comprimidos de cloroquina durante três dias, associados com primaquina durante sete dias. • Para malária mista (P. falciparum e P. vivax) usar o mesmo esquema de tratamento para P. falciparum, com mefloquina no primeiro dia associada ao uso de primaquina, como por P. vivax por sete dias. CAPÍTULO 4


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Explique à mãe que reações adversas provocadas pela quinina podem ser boca amarga, zumbido, tontura, tremores e visão turva. Estas queixas costumam parar logo após o término do tratamento ou até mesmo antes. Explique à mãe que uma reação adversa de cloroquina pode ser prurido (coceira). Isso não é motivo de preocupação e persiste enquanto houver uso do medicamento. Como não é um sintoma grave, não deve ser motivo para interromper o tratamento. ATENÇÃO: Leia as páginas 37 e 38 do Caderno de Exercícios

2.

USE TÉCNICAS PARA COMUNICAR-SE BEM O êxito do tratamento em casa depende da forma como você se comunica com a mãe da criança. Ela precisa saber como dar o tratamento e compreender a importância do mesmo.

• PERGUNTE E ESCUTE

Você já aprendeu a importância de fazer perguntas para avaliar a saúde da criança. Escute cuidadosamente para descobrir o que a mãe já está fazendo por seu filho. Logo, você saberá o que ela faz bem e que práticas precisam ser modificadas.

• ELOGIE

É provável que a mãe faça algo positivo para a criança, por e xemplo, amamentá-la. Elogie-a pelo que faz de positivo. Assegure-se de que o elogio seja verdadeiro e que seja feito unicamente para as ações que realmente ajudem à criança

• RECOMENDE

Limite suas recomendações ao que é pertinente para a mãe nesse momento. Use uma linguagem que ela entenda. Se for possível, use fotografias ou objetos reais para ajudar a explicar. Recomende à mãe que abandone as práticas prejudiciais que possa vir seguindo. Ao corrigir uma prática prejudicial, seja claro, porém tenha também cuidado de não fazê-la sentir-se culpada nem incompetente. Evite palavras de julgamento como: mal, inadequado, insuficiente, inapropriado, errado, etc. Explique o porquê dessa prática prejudicial.

• VERIFIQUE SE ENTENDEU

Faça perguntas para determinar se a mãe entendeu suas recomendações e o que precisa ser melhor explicado. Não faça perguntas indutivas (quer dizer, que sugiram a resposta correta) nem que possam ser respondidas essencialmente como “sim” ou “não”. Os exemplos de boas perguntas de verificação são as seguintes: “Que alimentos dará a seu filho?” Com que freqüência eles serão dados?” Caso receba uma resposta ambígua, faça outra pergunta de verificação. Elogie à mãe por entender corretamente ou esclareça suas recomendações, conforme seja necessário. É importante selecionar as informações mais relevantes a dá-las em tempo oportuno. Isso significa que no caso de existir muitas mensagens para as mães ou acompanhante, estas devem ser priorizadas segundo cada caso e adiadas apenas até a data mais próxima do retorno da criança.

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2.1. DÊ RECOMENDAÇÕES À MÃE SOBRE COMO TRATAR A CRIANÇA EM CASA Quando ensinar à mãe como dar o tratamento em casa, siga três passos básicos: Proporcione informação. Demonstre um exemplo. Deixe-a praticar.

QUANDO ENSINAR A MÃE: Use palavras que ela consiga compreender. Use materiais auxiliares com os quais ela esteja familiarizada. Quando ela estiver praticando, elogie o que ela fizer bem feito e corrija os erros. Incentive a mãe a fazer perguntas e responda a todas.

2.2. VERIFIQUE SE À MÃE COMPREENDEU Depois de ensinar a mãe é importante certificar-se de que ela entendeu como administrar corretamente o tratamento. É importante para uma boa comunicação fazer boas perguntas de verificação.

QUANDO VERIFICAR QUE A MÃE COMPREENDEU: Faça perguntas que obrigue a mãe a explicar o quê, como, quando, quanto e porquê. Dê tempo à mãe para pensar e, a seguir, responder. Elogie à mãe quando ela responder corretamente. Caso ela necessite, dê-lhe mais informação, exemplos e oportunidades de praticar

2.3. USE UM FOLHETO EXPLICATIVO PARA À MÃE Poderá ser dado, a cada mãe, um folheto para ajudá-la a recordar as principais recomendações para o seguimento em casa da criança. Esse folheto deve conter palavras e figuras que ilustram os pontos principais das recomendações e pode ser útil por muitas razões: CAPÍTULO 4


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Servirá para recordar a vocês ou ao pessoal da unidade de saúde os pontos importantes que foram recomendados à mãe e verificar na consulta de retorno se foram ou não seguidos. A mãe pode mostrar o folheto a outros acompanhantes ou vizinhos para que mais pessoas se interem das mensagens nele contidas. A mãe agradecerá que lhe tenham dado algo durante a visita.

Ao examinar o folheto com a mãe: Segure o folheto para que a mãe possa ver os desenhos com facilidade ou deixe que ela o segure. Explique cada desenho. Indique-os a medida que for falando. Isso ajudará a mãe a recordar o que ele representa. Observe para ver se a mãe parece preocupada ou confusa. Caso ela pareça assim, anime-a a fazer perguntas. Peça que lhe diga em suas próprias palavras o que deve fazer em casa. Anime-a a usar o folheto explicativo para que possa recordar melhor. Dê-lhe um folheto explicativo para levar para casa. Recomende que mostre a seus acompanhantes. É importante lembrar que o folheto explicativo não substitui o Cartão da Criança que deve ser verificado todas as vezes que ela vier à unidade de saúde por qualquer motivo. O peso deve ser anotado no gráfico, e o calendário de imunização deve ser atualizado se for o caso.

3.

ENSINE À MÃE COMO DAR MEDICAMENTO POR VIA ORAL EM CASA Caso a mãe aprenda a administrar corretamente o medicamento, a criança receberá o tratamento apropriado. Para isso, siga estas instruções para cada medicamento que dê à mãe: Decida quais são os medicamentos apropriados e as doses para a idade ou o peso da criança. Justifique à mãe porque dar o medicamento à criança.

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Descreva as etapas do tratamento. Demonstre como medir as doses. Observe à mãe enquanto ela mesma pratica como medir uma dose. Peça à mãe que dê a primeira dose de seu filho. Explique em detalhes como dar o medicamento. Explique que todos os medicamentos devem ser dados até o fim, mesmo que a criança melhore. Verifique se a mãe compreendeu as explicações antes de deixar a unidade de saúde.

4.

ENSINE À MÃE A UTILIZAR TRATAMENTO SINTOMÁTICO EM CASA

4.1. SECAR O OUVIDO COM UMA MECHA Secar o ouvido ao menos três vezes ao dia. • Torcer um pano absorvente, ou lenço de papel macio e resistente formando uma mecha. • Colocar a mecha no ouvido da criança. • Retirar a mecha quando essa estiver molhada. • Substituir a mecha por outra limpa e repita esses mesmos passos até que o ouvido esteja seco.

4.2. ACALMAR A TOSSE COM MEDIDAS CASEIRAS Medidas caseiras a recomendar:

Remédios nocivos a desencorajar:

• Leite de peito para menores de seis meses. • Mel de abelha ou chás aceitos (lambedor).

• Antiinflamatórios. • Sedativos da tosse e expectorantes. • Descongestionantes nasais ou orais. • Antigripais.

DÊ PRIORIDADES ÀS RECOMENDAÇÕES

Quando uma criança tem apenas um problema a tratar, dê a mãe todas as instruções pertinentes ao tratamento e as recomendações enumeradas nos quadros. Quando ela tem vários problemas, as instruções que podem ser dadas às mães podem ser complicadas. Nesse caso, limite às recomendações mais importantes. Terá que decidir: • Quanta informação essa mãe poderá compreender e recordar? • É provável que volte para consulta de retorno? Nesse caso, quais podem aguardar? • Que recomendação é mais importante para que a criança melhore? Se a mãe parece estar confusa ou você perceba que ela não será capaz de recordar todas as instruções, selecione somente aquelas que sejam mais indispensáveis para a sobrevivência da criança. Os tratamentos essenciais são os antibióticos e os antimaláricos, além da administração de líquidos à criança com diarréia. Ensine bem a mãe esses tratamentos e verifique se ela compreendeu bem. Caso seja necessário, omita as seguintes recomendações, as quais devem ser dadas quando a mãe voltar para a consulta de retorno: • Avaliação da alimentação e recomendação a respeito da alimentação. • Remédios para acalmar a tosse. • Tratamento com ferro. • Antitérmico/analgésico.

ATENÇÃO: Leia as páginas 39 e 40 do Caderno de Exercícios CAPÍTULO 4


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5.

ADMINISTRE TAIS MEDICAMENTOS EXCLUSIVAMENTE NA UNIDADE DE SAÚDE Pode ser necessário administrar na unidade de saúde um ou mais dos seguintes tratamentos, antes que a criança seja encaminhada ao hospital. Antibiótico intramuscular (se não for possível IM, dar o antibiótico VO). Artemeter para malária grave. Leite materno ou água açucarada para prevenir a hipoglicemia. Administrar um broncodilatador por via inalatória. Vitamina A.

Quando for dado um antibiótico por via intramuscular, deve-se: Explicar à mãe ou ao acompanhante a razão de dar o medicamento. Determinar a dose apropriada para o peso ou a idade da criança. Utilizar agulha descartável. Medir a dose com precisão.

5.1. DÊ UM ANTIBIÓTICO POR VIA INTRAMUSCULAR Uma criança precisa de um antibiótico antes de ir para o hospital, se: Não é capaz de beber ou mamar no peito. Vomita tudo o que ingere. Tem convulsões. Está letárgica ou inconsciente. Tem algum outro sinal para classificação de doença grave. Dê-lhe uma dose única de penicilina G procaína ou cloranfenicol via IM. Depois, refira-a urgentemente ao hospital. Caso não seja possível dar o antibiótico via IM procure dar VO.

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Administre um antibiótico via IM para aquelas crianças a ser referidas. Se não for possível referir: repita a injeção de cloranfenicol de 06/06 horas ou penicilina G procaína uma vez ao dia em crianças até 10 kg; daí em diante de 12/12 horas, durante sete dias. Passar depois para um antibiótico oral até completar o tratamento. IDADE OU PESO

CLORANFENICOL (25 mg/Kg/dose) de 06/06 hs

2 a 3 meses (4 a < 6 Kg)

0,7 ml = 125 mg

4 a 8 meses (6 a < 8 Kg)

1,0 ml = 180 mg

9 a 11 meses (8 a < 10 Kg)

1,3 ml = 225 mg

1 a 2 a anos (10 a < 14 Kg)

1,7 ml = 300 mg

3 a 4 anos (14 a < 19 Kg)

2,4 ml = 425 mg

PENICILINA G PROCAÍNA 100.000 UI/ml Uma vez ao dia por 7 dias 50.000 UI/Kg/dia

800.000 UI/dia

Para um frasco- ampola de 1 gr de cloranfenicol adicione 5 ml de água esterilizada ou destilada. Para um FA de 400.000 UI de Pen G procaína acrescente 3 ml de água esterilizada ou destilada.

5.2 DÊ MEDICAMENTOS PARA TRATAR A SIBILÂNCIA TRATAMENTO DA CRISE DE SIBILÂNCIA

GRAVE

MODERADA

LEVE

BETA – 2 AGONISTA VI 3 x a cada 20 minutos, até 3 doses

Libere para casa com beta-2 VI **

NÃO MELHORA OU PIORA

MELHORA (*)

Libere para casa BETA2 VI + CORTICÓIDE VO REFIRA

(*) Caso a freqüência respiratória mantenha-se elevada, após o tratamento da crise, classifique também como PNEUMONIA e tratar com antibiótico, além do beta2 agonista e corticóide. (**) Avaliar prescrição do corticosteróide VO, caso esteja em uso de B2-agonista há pelo menos 24 horas

CAPÍTULO 4


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Trate com B2-agonista VI até três vezes, apenas se NÃO HOUVER SINAIS GERAIS DE PERIGO OU CLASSIFICAÇÃO GRAVE USO DE BRONCODILATADORES Broncodilatador de ação rápida: BETA 2-AGONISTAS via inalatória FENOTEROL ou SALBUTAMOL Administrar de 6 em 6 horas por 5 dias Nebulização

1 gt / 3 kg de peso *

IDADE

Spray

< 2 anos ³ 2 anos

2 jatos / dose ** 4 jatos / dose

* máximo de 10 gotas a cada nebulização * deve-se preparar a nebulização com 5 ml de soro fisiológico a 0,9% e nebulizar a criança até terminar a mistura ** 100 mcg por jato Apresentações: Fenoterol – sol. Para nebulização – 5 mg / ml ( 250 mcg / gt ) Spray MDI-Medidor Dosimetrado Inalatório – 100 e 200 mcg / dose Salbutamol – sol. Para nebulização – 5 mg / ml Spray MDI – 50 e 100 mcg / dose

Uso de Corticosteróides sistêmicos

Dar uma dose diária, pela manhã, por cinco dias *Prednisona *Prednisolona

1 a 2 mg / kg de peso / dia 1a 2 mg / kg de peso / dia

* Dose máxima: 30 mg / dia Apresentações (Via Oral): Prednisona – comp. 5 e 20 mg Prednisolona – susp. 5 mg / 5 ml e 15 mg / 5 ml

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5.3. TRATE A ASMA Administre os tratamentos e condutas identificadas no quadro AVALIAR E CLASSIFICAR A CRIANÇA DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE • Dê corticosteróide inalatório recomendado para crianças maiores de 2 meses e menores de 5 anos • Para asma grave ou moderada – dose plena 1. DOSE PLENA (esquema de início e manutenção do medicamento)

CORTICOSTEROIDE

APRESENTAÇÃO SPRAY

DOSE TOTAL DIÁRIA

DOSE INDIVIDUALIZADA PARA > 2 MESES E < 5 ANOS

Beclometasona*

250 µg

500 µg/dia

1 jato de 250 µg 2 x dia

2. DOSE REDUZIDA (esquema de suspensão do medicamento)

CORTICOSTEROIDE

APRESENTAÇÃO SPRAY

DOSE TOTAL DIÁRIA

DOSE INDIVIDUALIZADA PARA > 2 MESES E < 5 ANOS

Beclometasona*

250 µg

250 µg/dia

1 jato de 250 µg 1 x dia

ENSINE A MÃE OU ACOMPANHANTE A ADMINISTRAR OS MEDICAMENTOS INALATÓRIOS EM CASA Siga as instruções abaixo para todos os medicamentos inalatórios a serem administrados em casa. Siga também a tabela de dosagem para cada um dos medicamentos escolhidos Determine o medicamento e a dosagem recomendados para a idade da criança. Informe a mãe quanto a razão para administrar o medicamento à criança. Demonstre como utilizar corretamente o espaçador juntamente com o medicamento em spray. Peça à mãe que administre a primeira dose do medicamento. Explique como aplicar corretamente o medicamento.

CAPÍTULO 4


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Explique que a criança deverá tomar o medicamento por 2 meses consecutivos, até a próxima consulta. Assegure-se de que a mãe tenha entendido todos os procedimentos anteriores, antes que deixe a unidade de saúde. CORTICOSTERÓIDES SISTÊMICOS VIA ORAL

PREDNISONA – COMP. 5 E 20 MG PREDNISOLONA – SUSP. 5 MG / 5 ML E 15 MG / 5 ML *Prednisona 1 a 2 mg / kg de peso / dia *Prednisolona 1a 2 mg / kg de peso / dia VIA INTRAVENOSA

HIDROCORTISONA – FCO AMP. 100 E 200 MG METILPREDNISOLONA – FCO AMP. 62.5, 125 E 500 MG Hidrocortisona Metilprednisolona

5 mg / kg de peso / dose a cada 6 hs 1 a 2 mg / kg de peso / dose a cada 6 hs

CORTICOSTERÓIDES INALATÓRIOS

Beclometasona : Doses baixas Doses médias

100 a 400 mcg 400 a 800 mcg

Doses altas

> 800 mcg

Equivalência de doses com outros corticóides inalatórios (em mcg): Beclometasona 100 – 400 400 – 800 > 800

Budesonida 100 a 200 200 a 400 > 400

Flunisolida 500 a 800 800 a 1200 > 1200

Fluticasona 100 a 200 200 a 500 > 500

Triamcinolona 400 – 800 800 a 1200 > 1200

5.4. TRATE A CRIANÇA PARA PREVENIR A HIPOGLICEMIA Se a criança consegue mamar ao peito:

• Peça à mãe que amamente à criança ao peito.

Se a criança não consegue mamar ao peito, mas consegue engolir:

• Dê leite materno exclusivo ou, na impossibilidade, outro leite. • Se não tiver leite, dê água açucarada (30-50 ml) antes de partir. Se a criança não consegue engolir:

• Dê 50 ml de água açucarada através de conta-gotas ou sonda nasogástrica.

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5.5. TRATE A CONVULSÃO IDADE OU PESO 1 a 2 meses ( abaixo de 4 Kg) 2 a 4 meses ( 4 a 6 Kg) 4 a 12 meses (6 a 10 Kg) 12 meses a 3 anos (10 a 14 Kg) 3 a 5 anos ( 14 a 19 Kg)

DIAZEPAM RETAL 10mg/ 2ml de solução Dose: 0,5mg/kg se por via retal ou 0,3 mg/Kg EV 0,3 ml 0,5 ml 1,0 ml 1,25 ml 1,5 ml

Se as convulsões continuarem após dez minutos, faça a segunda dose de diazepam retal ou intravenoso na dose de 0,3 mg/kg por dose. Se as convulsões continuam após 10 minutos, faça a terceira dose ou Fenobarbital EV ou IM (10 ou 20 mg/kg). Caso tenha febre elevada, baixar a febre com banho ou compressas com água morna e não administre medicamento oral enquanto existir risco de aspiração.

5.6. DÊ ARTEMETER INJETÁVEL PARA A MALÁRIA GRAVE (ÁREA COM ALTO RISCO DE MALÁRIA) Uma criança com DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE pode ter malária grave. Para diminuir a parasitemia o mais rápido possível, após confirmação através do teste de gota espessa, dê uma injeção de artemeter antes de referir( se não for possível IM, dar antimalárico por via oral). PARA CRIANÇAS REFERIDAS COMO MALÁRIA GRAVE OU DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE Dê a primeira dose de artemeter IM, após confirmação através do teste da gota espessa e refira urgentemente a criança ao hospital. IDADE OU PESO

ARTEMETER POR VIA INTRAMUSCULAR Ampola 1 ml = 80mg 3,2 mg / kg / dose (1 adose)

< 2 meses (< 4 kg) 2 a 4 meses ( 4 a < 6kg) 4 a 11 meses ( 6 a <10kg) 1 ano (10 a < 12kg) 2 anos (12 a < de 14kg) 3 a 4 anos (14 a 19 kg)

0,1 a 0,2 ml 0,2 a 0,3 ml 0,3 a 0,4 ml 0,4 a 0,5 ml 0,5 a 0,6 ml 0,6 a 0,8 ml

CAPÍTULO 4


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SE NÃO FOR POSSÍVEL REFERIR: Use o artemeter por via IM, na dose de 3,2 mg/kg/peso, em dose única no primeiro dia. Após 24 horas, aplique 1,6 mg/kg/peso a cada 24 horas por 4 dias, totalizando cinco dias de tratamento. Complete o tratamento com: clindamicina , 20 mg/kg/dia por cinco dias, dividida em duas tomadas de 12 em 12 horas via oral ou doxicilina, 3,3 mg/kg/dia dividida em 12/12 horas, por cinco dias via oral; ou mefloquina, 15 a 20 mg/kg/peso, em dose única via oral. Esses medicamentos devem ser administrados ao final do tratamento com derivados de artemisinina. A doxiciclina não deve ser administrada a gestantes e menores de 8 anos. A mefloquina não deve ser usada em gestante no primeiro trimestre. Tratamentos para crianças com malária gravemente doentes quando não é possível referir

O esquema de tratamento com os derivados de artemisinina ou quinina são os recomendados para malária grave, caso tenha os medicamentos disponíveis e a unidade de saúde estiver em condições de realizar. I DADE OU PE S O

2 a 4 meses (4 - < 6kg) 4 a 11 meses (6 - < 10kg) 1 ano (10 - < 12kg) 2 anos (12 - < 14kg) 3 a 4 anos (14 – 19kg)

ARTEMETER ARTESUNATO POR VIA LIOFILIZADO POR VIA INTRAMUSCULAR ENDOVENOSA Ampola 1 ml = Frasco com 60 mg + 80 mg ampola de bicarbonato Dose: 3, 2 mg/kg/ de sódio como diluente dose ( 0,6 ml) (1ª dose) Dose: 1,2 mg/kg/dose ----Diluir em 50 ml de solução glicosada a 5 a 10% EV em 1 hora.

QUININA POR VIA ENDOVENOSA 100 mg/ml* (em ampolas de 5ml) Dose: 20 a 30 mg/kg/ dose de cloridrato de quinina

0,2 – 0,3 ml

0,1 ml

Diluir em solução glicosada a 5% ou 10% fazendo correr lentamente em 4 horas. 0,4 a 0,6 ml

0,3 – 0,4 ml

0,2 ml

0,6 a 1 ml

0,4 a 0,5 ml 0,5 – 0,6 ml 0,6 – 0,8 ml

0,2 ml 0,25 ml 0,25 – 0,3 ml

1 a 1,2 ml 1,2 a 1,4 ml 1,4 a 2,0 ml

*Dicloridrato de Quinina. Obs: Quando a parasitemia estiver em declínio e for possível a ingestão oral, passar para a quinina de administração oral.

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Dê derivado da artemisinina ou quinina para Malária Grave PARA CRIANÇAS COM MALÁRIA MALÁRIA GRAVE OU DOENÇA DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE POR P. falciparum (ÁREA COM ALTO RISCO DE MALÁRIA): ANTIBIÓTICO DE PRIMEIRA ESCOLHA: DERIVADOS DA

ARTEMISININA A. Artesunato endovenoso: 2,4 mg/kg como dose de ataque e 1,2 mg/kg nos

momentos de 4, 24 e 48 horas. Diluir cada dose em 50 ml de solução isotônica ( de preferência glicosada a 5 ou 10%), EV em uma hora, ou B. Artemeter intramuscular: aplique 3,2 mg /kg de peso, em dose única no 1 o dia. Após 24 horas, aplicar 1, 6 mg/kg de peso, a cada 24 horas, por quatro dias, totalizando cinco dias de tratamento. Completar o tratamento com: Clindamicina 20 mg/kg/dia por cinco dias, dividida em 2 tomadas de 12 em 12 horas via oral ou doxicilina 3,3 mg/kg/dia dividida em 12/12 horas, por cinco dias via oral; ou mefloquina 15 a 20 mg/kg/peso, em dose única via oral. Estes tratamentos devem ser administrados ao final do tratamento com derivados de artemisinina. A doxicilina não deve ser administrada a gestantes e menores de oito anos. A mefloquina não deve ser usada em gestantes do primeiro trimestre. ANTIBIÓTICO DE SEGUNDA ESCOLHA: QUININA ENDOVENOSA

Infusão de 20 a 30 mg do sal de dicloridrato de quinina/kg/dia, diluída em solução isotônica (de preferência glicosada a 5 ou 10% - máximo de 500 ml), durante 4 horas, a cada 8 horas, tendo-se o cuidado para a infusão correr em 4 horas. Quando o paciente estiver em condições de ingestão oral e a parasitemia estiver em declínio, utiliza-se a apresentação oral de sulfato de quinina, na mesma dosagem, a cada 8 horas. Manter o tratamento até 48 horas após a negativação da gota espessa (em geral sete dias). QUININA ENDOVENOSA ASSOCIADA À CLINDAMICINA ENDOVENOSA : Esquema indicado para gestantes

Quinina na mesma dose anterior até três dias.Simultaneamente administrar clindamicina ( ampolas de 2 ml com 150 mg/ml) na dose de 20mg/kg/dia, dividida em 2 doses de 12/12 hs, diluido em solução glicosada a 5 a 10%(15 ml/kg de peso), infundida, gota a gota, em uma hora por sete dias. Verifique qual é a fórmula do derivado de artemisinina (1 ª escolha) ou da quinina (2ª escolha) disponível em seu serviço de saúde. Dê a primeira dose do derivado de artemisina artemisina ou de quinina. A criança deve permanecer deitada durante uma hora. Não contine a administrar injeções de quinina por p or mais de 1 semana. As injeções de quinina não devem continuar por mais de 1 semana. Uma dose muito alta pode causar surdez, cegueira, ou arritmia cardíaca (que pode causar parada cardíaca). A criança deve ficar no leito por uma hora após cada injeção porque a tensão arterial da criança pode baixar. O efeito passa depois de 15 a 20 minutos. Quando uma criança toma um antimalárico por via oral, dê uma dose inteira de acordo com as normas nacionais para completar o tratamento contra a malária grave. Em áreas com risco de malária e quando o risco de malária for baixo, não dê quinina a uma criança de menos de 4 meses de idade. Obs.: Os derivados de artemisinina têm se mostrado muito eficazes e de ação muito rápida

na redução e eliminação da parasitemia. Assim, é necessário que esses medicamentos sejam protegidos de seu uso abusivo e indicados fundamentalmente para casos graves e complicados.

ATENÇÃO: Leia a página 41 do Caderno de Exercícios CAPÍTULO 4


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6.

DÊ LÍQUIDOS ADICIONAIS PARA A DIARRÉIA E CONTINUE A ALIMENTAÇÃO Há três planos para tratar a diarréia, os quais proporcionam a reposição de água e eletrólitos: Plano A – Tratar a Diarréia em Casa. Plano B – Tratar a Desidratação com SRO. Plano C – Tratar rapidamente a Desidratação Grave.

6.1. PLANO A: TRATE A DIARRÉIA EM CASA Indicado para os casos de diarréia, porém SEM DESIDRATAÇÃO. As regras principais são: PLANO A: TRATE A DIARRÉIA EM CASA

Recomende à mãe ou o acompanhante sobre as três regras do tratamento domiciliar. 1. DÊ LÍQUIDOS ADICIONAIS (o que a criança aceitar). RECOMENDE À MÃE:

• Amamente com freqüência e por tempo mais longo a cada vez. • Se a criança se alimenta exclusivamente de LM, pode-se dar SRO. • Se a criança não estiver em regime exclusivo de LM, dê um ou mais dos seguintes: solução de SRO, líquidos caseiros (tais como: caldos, água de arroz, soro caseiro ou água potável). É especialmente importante dar SRO em casa quando:

• Durante esta visita a criança recebeu o tratamento do Plano B ou do Plano C. • A criança não puder retornar a um serviço de saúde se a diarréia piorar. ENSINE À MÃE A PREPARAR A MISTURA E A DAR SRO*. ENTREGAR UM PACOTE DE SRO À MÃE PARA UTLIZAR EM CASA, SE NECESSÁRIO. MOSTRE À MÃE A QUANTIDADE DE LÍQUIDOS ADICIONAIS A DAR EM CASA ALÉM DOS LÍQUIDOS DADOS HABITUALMENTE: Até 1 ano: 50 a 100 ml depois de cada evacuação aquosa. 1 ano ou mais: 100 a 200 ml depois de cada evacuação aquosa. RECOMENDE À MÃE OU O ACOMPANHANTE A:

• Administre freqüentemente pequenos goles de líquidos em uma xícara. • Se a criança vomitar aguardar 10 minutos e depois continuar, porém mais lentamente. • Continue a dar líquidos adicionais até a diarréia parar. 2. CONTINUE A ALIMENTAR:

• Oriente sobre a alimentação da criança. • Ensine à mãe tratar em casa a criança com peso baixo ou muito baixo. 3. QUANDO RETORNAR:

• Não consegue beber nem mamar no peito. • Piora do estado geral. • Aparecimento ou piora da febre. • Sangue nas fezes. • Dificuldade para beber. *Dissolver um pacote de sais de reidratação oral em 1 litro de água limpa (fervida e ou filtrada). A solução depois de preparada, pode permanecer em temperatura ambiente até 24 horas.

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6.2. PLANO B: TRATE A DIARRÉIA COM SRO Indicado para os casos de diarréia com desidratação. PLANO B: TRATE A DIARRÉIA COM SRO

As crianças com desidratação deverão permanecer na unidade de saúde até a reidratação completa. Durante um período de 4 horas, administre a quantidade de SRO recomendada. DETERMINE A QUANTIDADE DE SRO A SER ADMINISTRADA DURANTE AS PRIMEIRAS 4HORAS IDADE

Até 4 meses

4 a 11 meses

12 m a 2 anos

2 a 5 anos

PESO

< 6 Kg

6 – < 10 Kg

10 – < 12 Kg

12 – < 19 Kg

SRO (ml)

200 – 400

400 – 700

700 – 900

900 – 1400

Somente utilizar a idade da criança quando desconhecer o seu peso. A quantidade aproximada de SRO necessária (em ml) deve ser calculada multiplicando o peso da criança (em Kg) por 75 ml/kg/4 horas •

Se a criança quiser mais SRO do que a quantidade citada, dar mais.

• • •

DEMONSTRE PARA A MÃE COMO ADMINISTRAR A SOLUÇÃO DE SRO: Dê com freqüência pequenos goles de líquidos usando copo ou colher. Se a criança vomitar aguardar 10 minutos e depois continuar, porém mais lentamente. Continue a amamentar ao peito sempre que a criança desejar.

• • •

APÓS 4 HORAS: Reavaliar a criança e classificá-la quanto a desidratação. Selecionar o plano apropriado para continuar o tratamento. Se possível, começar a alimentar a criança na unidade de saúde.

• • • •

SE, EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, A MÃE PRECISAR IR PARA CASA ANTES DE TERMINAR O TRATAMENTO: Oriente como preparar a solução em casa. Oriente sobre a quantidade de SRO a ser administrada até completar o tratamento. Entregue uma quantidade suficiente de SRO para completar a reidratação. Explique as três regras do Tratamento Domiciliar. 1. DAR LÍQUIDOS ADICIONAIS 2. CONTINUAR A ALIMENTAR 3. QUANDO RETORNAR


CAPÍTULO 4


87

6.3. PLANO C: TRATE RAPIDAMENTE A DESIDRATAÇÃO GRAVE O tratamento de reidratação mediante líquidos por via IV ou usando uma sonda nasogástrica é indicado para crianças com DESIDRATAÇÃO GRAVE. Essa hidratação compreende duas fases: fase rápida ou de expansão e fase de manutenção e reposição. Esse tratamento depende: Do tipo de equipamento disponível em sua unidade de saúde. Da capacitação que você está recebendo. Da capacidade da criança de beber.

• Pode aplicar imediatamente líquidos por via intravenosa (IV)

SIM

Começe a dar líquidos imediatamente por via IV. Se a criança consegue beber, dar SRO por via oral enquanto o gotejador estiver sendo montado. Dê 100 ml/kg de solução em partes iguais de SG 5% e SF para infusão em 2 horas.

• Se ao final de 2 horas ainda houver sinais de desidratação, administrar mais 25 a 50 ml/kg nas próximas 2 horas.

NÃO Pode aplicar tratamento por via IV nas proximidades (há uns 30 minutos?)

SIM

NÃO A criança consegue beber? NÃO Referir URGENTEMENTE ao hospital para tratamento IV ou NG.

88

Reavaliar a criança de meia em meia hora.Se não houver melhora no estado de desidratação, aumentar a velocidade do gotejamento da IV.

•

Também dar SRO (cerca de 5 ml/kg/hora) tão logo a criança consiga beber: geralmente de 3-4 horas (menor de 2 meses) ou 1 a 2 horas (com mais de 2 meses).

•

Reavaliar e classificar a desidratação em uma criança menor de 2 meses após 6 horas, e uma criança com mais de 2 meses após 3 horas. Escolher a seguir, o Plano apropriado (A,B ou C) para continuar o tratamento.

• Referir URGENTEMENTE ao hospital para tratamento IV. • Se a criança consegue beber, entregar à mãe SRO e mostrar-lhe como administrar goles freqüentes durante o trajeto.

NÃO Recebeu treinamento para usar Sonda Nasogástrico (NG) para reidratação?

•

SIM

• Iniciar a reidratação com SRO, por sonda ou pela boca: dar 20 a 30 ml/kg/hora. • Reavaliar a criança a cada 1 a 2 horas: - Se houver vômitos repetidos ou aumento da distensão abdominal, dar o líquido mais lentamente. - Se, depois de 3 horas, a hidratação não estiver melhorando, encaminhar a criança para terapia IV. • Reclassificar a criança 6 horas depois. Avaliar e classificar a desidratação. A seguir selecionar o Plano apropriado (A,B ou C) para continuar o tratamento. NOTA:

• Se for possível, observar a criança pelo menos 6 horas após a reidratação a fim de se assegurar de que a mãe pode manter a hidratação dando a solução de SRO à criança por via oral.


A fase de manutenção é para cobrir as perdas normais e a de reposição deve compensar as perdas anormais decorrentes de diarréia e vômitos. O volume a ser administrado nesta fase é resultante da soma dos volumes da manutenção e reposição. O paciente deve ser alimentado normalmente e tomar o SRO, testando-se a aceitação e tolerância da via oral. A quantidade administrada por via venosa deverá ser reduzida progressivamente, conforme for aumentando a ingestão de alimentos e SRO. As necessidades de manutenção para 24 horas são: Peso até 10 Kg: 100 ml/kg Peso de 10 a 20kg: 1000ml + 50ml/kg para cada kg de peso acima de 10kg Peso acima de 20kg: 1500ml + 20ml/kg para cada kg de peso acima de 20kg Para cada 100ml de liquido: 80ml de SG 5% + 20ml de SF 0,9% (4:1) e + KCl a 10% -2ml. Quanto a reposição, como não é possível avaliar as perdas pelo número de evacuações, a primeira prescrição admitirá perdas de 50 ml/kg/dia. A solução deve conter 1 parte de SF 0,9% e 1 parte de SG 5%. Recomenda-se a prescrição de metade destes volumes a cada 12 horas ou 1/3 a cada 8 horas. Para se calcular o gotejamento da solução: Nº de gotas = Volume / 3 x horas (tempo previsto de infusão)

6.4. TRATE A DIARRÉIA PERSISTENTE O tratamento da DIARRÉIA PERSISTENTE requer vitaminas, sais minerais e alimentação especial, que encontra-se no quadro ACONSELHAR A MÃE OU ACOMPANHANTE.

CAPÍTULO 4


89

6.5. TRATE A DISENTERIA Administre um antibiótico por via oral contra shiguella para tratar a DISENTERIA quando houver comprometimento do estado geral. Diga à mãe para regressar em dois dias para a consulta de retorno. ATENÇÃO: Leia as página 45 e 46 do Caderno de Exercícios

7.

VACINE SEGUNDO A NECESSIDADE Caso se imunize as crianças com a vacina correta no momento adequado, previne-se o sarampo, a a rubéola, a caxumba, a poliomielite, a difteria, a coqueluche, o tétano, a tuberculose, a hepatite, a haemophilus e a febre amarela. Verifique o estado de vacinação de todas as crianças que se tratam na sua unidade e vacine sempre que necessário. ATENÇÃO: Leia a página 46 do Caderno de Exercícios

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CAPÍTULO 5

Atenção a criança com menos de 2 meses de idade As crianças de zero a dois meses de idade têm características especiais que devem ser consideradas quando suas doenças são classificadas. Elas podem adoecer e morrer em um curto espaço de tempo por infecções bacterianas graves e, freqüentemente, apresentam apenas os sinais gerais de perigo como letargia, febre ou temperatura corporal baixa. A tiragem subcostal leve é normal nas crianças pequenas, porque a musculatura torácica é delgada. Por essas razões, essas crianças são avaliadas de uma maneira um pouco diferente da qual se avalia a criança de dois meses ou mais de idade.

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Ao final desse capítulo, o aluno estará apto a praticar as seguintes técnicas: Avaliar e classificar possível infecção bacteriana ou doença muito grave de uma criança. Avaliar e classificar uma criança com diarréia. Verificar se há um problema de alimentação ou baixo peso. Avaliar a amamentação e classificar a alimentação. Tratar uma criança com antibióticos de administração oral ou intramuscular. Dar líquidos para o tratamento da diarréia. Ensinar a mãe a tratar as infecções locais em casa. Ensinar a posição e a pega correta para a amamentação. Orientar a mãe ou acompanhante sobre a maneira de prestar os cuidados domiciliares.

CAPÍTULO 5

Atenção a Criança menor de 2 meses de idade

91

1.

AVALIE E CLASSIFIQUE A CRIANÇA COM MENOS DE 2 MESES É importante reconhecer as crianças que estão desenvolvendo uma doença muito grave ou uma possível infecção bacteriana grave, observando os sinais clínicos que podem variar desde muito sutis como “não vai bem” ou “não mama o peito”, até sinais neurológicos graves como convulsões ou dificuldade respiratória. Caso suspeite de uma criança menor de dois meses que possa ter uma doença muito grave ou possível bacteriana grave, não perca tempo fazendo exames ou outros procedimentos, inicie imediatamente tratamento com antibióticos e refira a um centro especializado. SEPSIS é uma síndrome clínica que se manifesta por

sinais clínicos de infecção sistêmica (vai mal, não pode mamar o peito, letárgico, dificuldade respiratória, hipotermia) geralmente de etiologia bacteriana. As bactérias mais freqüentes identificadas pela hemocultura são: estreptococo do grupo B, estafilococo aureus, estafilococo epidermidis, escherichia coli, enterococo. Quando não for tratado rapidamente pode evoluir para uma infecção meníngea (meningite) ou a morte em poucas horas. É necessário dar as primeiras doses dos antibióticos recomendados e referir URGENTEMENTE ao hospital. é uma doença muito grave causada por inflamação das meninges, com alteração do líquido cefaloraquidiano e que afeta principalmente as crianças menores de dois anos de idade. Essa é uma infecção causada por diferentes microorganismos, principalmente bactérias das quais Haemophilus influenzae, E. coli e Estafilococos são os mais freqüentes. Os sinais principais são: febre, vômitos, convulsões, não pode beber ou mamar, letargia ou inconsciência. Algumas crianças podem ter rigidez de nuca e fontanela abaulada. MENINGITE

Pergunte à mãe quais são os problemas que a criança 92


apresenta. Determine se é um atendimento inicial ou de retorno. Caso encontre um motivo pelo qual a criança necessite ser referida com urgência, você não deverá perder tempo com a avaliação da amamentação.

1.1. VERIFIQUE SE HÁ POSSÍVEL INFECÇÃO BACTERIANA OU DOENÇA MUITO GRAVE Neste passo, você está procurando sinais de infecção bacteriana, especialmente uma infecção grave como pneumonia, septicemia e meningite ou uma doença muito grave como a doença hemolítica do recém nascido. É importante avaliar os sinais seguindo a seqüência do quadro com a criança tranqüila. AVALIE QUAIS SÃO OS PROBLEMAS DA CRIANÇA PERGUNTE: A criança tem convulsões?

Pergunte a mãe se a criança apresentou tremores ou movimentos parecidos a um ataque ou espasmo durante a doença atual. Certifique-se de que a mãe entendeu claramente o que é convulsão. Os recém-nascidos muitas vezes não apresentam convulsões típicas das crianças maiores, podem se manifestar simplesmente com tremores de um braço ou uma perna, movimentos mastigatórios e muitas vezes podem passar desapercebidos. Se a criança não tem convulsões ou tremores, pergunte sobre o próximo sintoma principal. Se a criança tem convulsões ou tremores, avalie outros sinais relacionados, tais como letargia ou inconsciência. PERGUNTE: A criança não consegue se alimentar?

Um dos principais sinais de início de uma possível infecção bacteriana grave em crianças menores de dois meses de idade é que não conseguem mamar ou beber nenhum líquido que lhe ofereça (por exemplo, não consegue pegar o peito ou não suga nada). CAPÍTULO 5


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PERGUNTE: A criança vomita tudo que ingere?

Os vômitos podem ser sinais de infecção intestinal, sepsis ou meningite ou podem estar relacionadas com intolerância ao leite, assim como um problema obstrutivo que requeira cirurgia de urgência (por exemplo, obstrução intestinal, atresia duodenal, etc). OBSERVE: se a criança está letárgica.

As crianças com doença grave e que não podem beber ou que vomitam tudo podem estar muito abatidas, letárgicas ou inconscientes. Esse é um sinal de gravidade que requer tratamento de URGÊNCIA e que pode ser um sinal da evolução de uma sepsis ou meningite. A mãe geralmente refere como um dos primeiros sinais de que a criança “não vai bem” ou “vai muito mal”, sem ter uma explicação do porquê. OBSERVE: se a criança tem apneia.

A apnéia é uma condição que se apresenta principalmente em crianças menores de 15 dias de vida e prematuros. A apnéia caracteriza-se quando a criança deixa de respirar por um período de tempo maior de 20 segundos e com freqüência cardíaca menor de 100 batimentos por minuto acompanhado ou não de cianose. Pode ser de origem central devido a uma pausa dos esforços respiratórios; obstrutiva devido a um bloqueio temporal das vias aéreas superiores ou a uma combinação de ambas. A prematuridade é a causa mais comum de apnéia por imaturidade do sistema nervoso central. OBSERVE: conte a freqüência respiratória em um minuto.

O ponto crítico de respiração rápida depende da idade da criança. As crianças menores de dois meses de idade têm freqüências respiratórias normais mais elevadas que as crianças maiores. Se considera respiração rápida (taquipnéia) quando a criança menor de dois meses de idade tem freqüência respiratória de 60 ou mais por minuto. Se elevada repetir a contagem. 94


OBSERVE: se a criança tem tiragem subcostal.

A tiragem subcostal grave é muito profunda e fácil de ser vista e deve estar presente em todo o momento.Entretanto, a tiragem subcostal leve é normal em crianças menores de 2 meses de idade. A criança deve estar tranqüila. OBSERVE: se a criança tem batimento de asa do nariz.

O batimento da asa do nariz consiste em um movimento de abertura e fechamento das fossas nasais em cada respiração. Se produz quando a criança tem uma dificuldade respiratória grave e é conseqüência de um esforço para compensar a falta de oxigênio. OBSERVE: se a criança tem gemido.

O gemido é um som grosso que se produz quando a criança EXPIRA. O gemido é secundário a um esforço que realiza a criança para compensar algum problema respiratório ou uma doença grave. Uma criança tem gemido, se tem alguma doença grave ou uma infecção em qualquer parte do aparelho respiratório, como nariz, garganta, laringe, traquéia, brônquios e pulmões. OBSERVE: se a pele está cianótica, pálida ou amarela.

Peça a mãe que retire toda a roupa da criança para poder avaliar a cor da pele. Se a cianose se apresenta unicamente na boca ou extremidades (acrocianose) se considera na maioria dos casos como normal. Observe a criança por um tempo e se ao cabo de alguns minutos está rosado trate como se não houvesse esse problema. Se a cianose é generalizada (cianose central) considere como uma doença muito grave necessitando a criança de tratamento urgente. Se a pele está pálida, avalie a palma da mão para detectar anemia ou se é possível, realize exames de laboratório para avaliar hemoglobina e hematócrito. A palidez grave se considera como doença muito grave. Em caso de hemorragia nos primeiros dias de vida pensar na possibilidade da CAPÍTULO 5


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deficiência da vitamina K (Doença Hemorrágica do Recém Nascido). Na avaliação clínica do RN ictérico, é mais importante a observação constante e detalhada. A icterícia teve início precoce (menos de 24 horas) ou tardio? A progressão é rápida ou gradual? Os níveis séricos de bilirrubina relacionam-se com intensidade da coloração amarelada da pele. A icterícia tornase visível a partir de níveis séricos de bilirrubina ao redor de 5 a 6 mg/dl. Além da intensidade, os níveis séricos de bilirrubina relacionam-se com a progressão craniocaudal da icterícia, isto é, ela se inicia na face (zona1), tórax até o umbigo (Zona 2) , abdome (zona 3), depois para os membros, excetuando-se os pés e as mãos (zona 4) e, finalmente, até a palma das mãos e a planta dos pés (zona 5), quando os níveis estão bastante elevados, segundo classificação proposta por Kramer. Se a criança apresenta icterícia visível até abaixo do umbigo ou se a ictericia é clinicamente detectável nas primeiras 24 horas de vida se considera como uma doença neonatal muito grave e a criança necessitará ser referida URGENTEMENTE. Se a icterícia se localiza somente na face e tórax pode tratar-se de uma icterícia fisiológica e necessitará ser avaliada depois para observar se a icterícia evolui para baixo do umbigo até as extremidades. A icterícia tem características patológicas se: a) Icterícia de aparecimento precoce; b) a concentração sérica de bilirrubina aumenta mais de 5 mg/dl/dia; c)fração direta excede 2mg/dl; d) o nível sérico total excede 15 mg/dl; e) se a icterícia persiste clinicamente por mais de uma semana no recém-nascido de termo ou duas semanas no prematuro. OBSERVE E PALPE: se a criança tem fontanela abaulada.

Para examinar a fontanela anterior, a criança não deve estar chorando. A seguir observe e palpe. Normalmente a fontanela é plana e normotensa. Caso a fontanela esteja abaulada, considerar uma Possível Infecção Bacteriana Grave. OBSERVE: se a criança tem febre ou hipotermia.

Meça a temperatura axilar. O sinal de febre ou hipotermia, quando está presente em uma criança menor de dois meses de idade, significa que existe um problema 96


grave, geralmente de infecção generalizada (septicemia) e geralmente se acompanha de outros sinais como sucção débil e letargia. OBSERVE: se há secreção purulenta no umbigo,

olhos e ouvido. Pode haver algum eritema na extremidade do umbigo, ou o umbigo pode estar com secreção purulenta. A gravidade da infecção é determinada pela medida em que o eritema se estende em volta do umbigo. Caso o eritema estenda-se à pele da parede abdominal, trata-se de uma infecção grave. A onfalite se produz geralmente como conseqüências de más técnicas de assepsia ou uso de instrumentos contaminados para cortar o cordão umbilical. Sua presença é um sinal de perigo já que pode ser porta de entrada para uma infecção generalizada (sepsis). Os germes mais comumente encontrados são os Estafilococos. A conjuntivite é a infecção de um ou ambos os olhos, geralmente com secreção purulenta. Quando se apresenta nos primeiros três dias de vida, está relacionada com infecções venéreas transmitidas da mãe ao recém-nascido quando esse passa através do canal de parto e cujos germes mais freqüentes são o gonococo e a clamídia. Secreção purulenta conjuntival bilateral com edema palpebral intenso é sinal infecção bacteriana grave e a criança deve ser referida com urgência. Para prevenir a conjuntivite é rotina a utilização de nitrato de prata a 1% nos olhos do recém nascido após o nascimento (credeização). A secreção purulenta que drena do ouvido é um sinal de infecção grave. Examine o ouvido da criança para verificar se há secreção purulenta. Certifique-se que a mãe não secou o ouvido anteriormente. OBSERVE: se há pústulas na pele. As pústulas são muitas

ou extensas? Examine a pele de todo o corpo. As pústulas da pele são manchas vermelhas com vesículas que contém pus. CAPÍTULO 5


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Quando são extensas ou numerosas, indicam uma Possível Infecção Bacteriana Grave. OBSERVE: se a criança movimenta-se menos que o normal.

Os movimentos anormais acontecem quando a criança desperta move normalmente os braços e as pernas ou gira a cabeça várias vezes em um minuto. Observe esses movimentos enquanto executa a avaliação. OBSERVE: se a criança tem dor à manipulação.

Observe se apresenta dor à manipulação dos membros superiores e inferiores, para pesquisar sinais de uma Possível Infecção Bacteriana Grave (artrite séptica ou sífilis congênita). VERIFIQUE SE HÁ POSSIBILIDADE DE INFECÇÃO BACTERIANA OU DOENÇA GRAVE • A criança teve convulsões? ___ Consegue alimentar-se? Vomita tudo que ingere? • Verifique se a criança está letárgica ou inconsciente? • Conte as respirações em um minuto ____ rpm . Repetir se elevado? ____ rpm. • Respiração rápida? Apneia? • Observe se há tiragem subcostal grave • Observe se há batimento de asa de nariz • Verifique e ausculte se há gemido • Verifique a pele: cianótica, pálida ou amarela • Verifique e palpe se a fontanela está abaulada • Observe há secreção purulenta no ouvido e olhos • Examine o umbigo. Apresenta-se eritematoso ou com secreção purulenta? • SE SIM, o eritema se estende à pele? • Está com febre (37,5 °C ou com temperatura baixa (< 35,5 °C)? • Verifique se há pústulas na pele. As pústulas são muitas ou extensas? • Observe os movimentos da criança. Movimenta-se menos que o normal? • Apresenta dor à manipulação?

SIM________ NÃO________

1.2. CLASSIFIQUE QUANTO A POSSIBILIDADE DE INFECÇÃO BACTERIANA OU DOENÇA MUITO GRAVE Classifique as crianças no quadro referente à possibilidade de infecção bacteriana ou doença muito grave. Compare os sinais da lista e escolha a classificação apropriada. Uma criança com apenas um dos sinais pode ter uma POSSÍVEL INFECÇÃO BACTERIANA GRAVE ou uma DOENÇA MUITO GRAVE e apresentar alto risco de vida. Siga todas as normas referentes ao tratamento. 98


SINAIS • Convulsões ou não consegue alimentar-se ou vomita tudo? • Letargia ou inconsciência. • Apneia. • Respiração rápida (60 ou + rpm) • Tiragem subcostal grave. • Batimento das asas do nariz. • Gemido. • Cianose ou palidez intensa • Icterícia visível abaixo do umbigo ou visível nas primeiras 24 horas de vida (precoce). • Fontanela abaulada. • Secreção purulenta no ouvido. • Eritema umbilical se extende a pele. • Secreção purulenta conjuntival com edema palpebral intenso • Febre (37,5°C ou mais) . • Temperatura baixa (35,5°C ou -). • Pústulas na pele e extensas. • Movimenta-se menos que o normal • Dor a manipulação

CLASSIFIQUE

TRATE

• Dê a primeira dose de antibiótico recomendado. • Previna e trate a hipoglicemia. • Recomende à mãe a manter a criança agasalhada. • Refira URGENTEMENTE ao hospital. • Recomende à mãe a POSSÍVEL INFECÇÃO continuar amamentando. BACTERIANA GRAVE OU DOENÇA MUITO GRAVE

• Umbigo eritematoso. • Umbigo com secreção purulenta. • Pústulas na pele • Secreção purulenta conjuntival.

INFECÇÃO BACTERIANA LOCAL

• Administre um antibiótico recomendado por sete dias • Ensine a mãe a cuidar das infecções locais em casa. • Oriente a mãe como tratar a criança em casa. • Marque retorno em dois dias.

1.3. AVALIE A DIARRÉIA Caso a criança tenha diarréia, avalie e classifique a diarréia. As fezes, normalmente freqüentes ou amolecidas da criança que mama no peito, não constituem diarréia. PERGUNTE: A criança tem diarréia?

Se a mãe responde que a criança não tem diarréia, verifique se há problema de de alimentação e/ou baixo peso. Se a mãe responde que a criança tem diarréia ou se explicou que a diarréia é o motivo da consulta, anote a resposta. Avalie para ver se tem sinais de desidratação, diarréia persistente ou disenteria. PERGUNTE: Há quanto tempo?

Se a diarréia dura menos de 14 dias trata-se de uma CAPÍTULO 5


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diarréia aguda. A diarréia aquosa aguda provoca desidratação e contribui para a desnutrição. Geralmente, a morte da criança com diarréia aquosa é devido a desidratação. A diarréia com uma duração de 14 dias ou mais é diarréia persistente. Esse tipo de diarréia pode ocasionar desidratação e problemas nutricionais que contribuem para a mortalidade da criança com diarréia. PERGUNTE: Há sangue nas fezes?

A causa mais comum de diarréia com sangue nessa faixa etária é a doença hemorrágica do RN, secundária a deficiência de vitamina K. Em crianças maiores de 15 dias o sangue nas fezes pode ser secundária a fissuras anais ou por intolerância ao leite de vaca. A disenteria não é comum nessa idade, mas caso suspeite de shiguella, dê tratamento adequado. Nesta faixa etária todas as crianças com sangue nas fezes devem ser referidas para investigação urgentemente. Sim ___ Não ___ SE SIM: Há quanto tempo? ____ dias. • Examine estado geral da criança. Encontra-se: Há sangue nas fezes? Letárgica ou inconsciente? Inquieta ou irritada? • Observe se os olhos estão fundos • Sinal da prega: a pele retorna ao estado anterior: Muito lentamente (> 2 segundos) Lentamente A CRIANÇA ESTÁ COM DIARRÉIA?

CLASSIFIQUE A DIARRÉIA E O ESTADO DE HIDRATAÇÃO

A diarréia e o estado de hidratação são classificados de maneira similar a criança de mais de dois meses de idade: DIARRÉIA AGUDA, DIARREIA PERSISTENTE E DISENTERIA e o estado de hidratação em DESIDRATAÇÃO GRAVE, DESIDRATAÇÃO E SEM DESIDRATAÇÃO. Nas crianças menores de dois meses a forma de beber não se avalia para desidratação. É importante observar que nesta faixa etária um episódio de diarréia persistente corresponde a uma parcela considerável da vida de uma criança. Por esse motivo será sempre considerada grave e deverão ser referidas. As crianças menores de dois meses, com sangue nas fezes (disenteria) também devem ser referidas. 100


SINAIS

CLASSIFIQUE

• Dois dos sinais que se seguem: • Letárgica ou inconsciente. • Olhos fundos. • Não consegue mamar • Sinal da prega: a pele volta muito e lentamente ao estado anterior.

DESIDRATAÇÃO GRAVE

Dois dos sinais que se seguem: • Inquieta, irritada. • Olhos fundos.

DESIDRATAÇÃO

• Sinal da prega: a pele volta lentamente ao estado anterior.

Não há sinais suficientes para classificar como desidratação ou desidratação grave.

SEM DESIDRATAÇÃO

• Está com diarréia há 14 dias ou mais

DIARRÉIA PERSISTENTE GRAVE

• Sangue nas fezes DISENTERIA

TRATE • Se a criança não estiver com nenhuma POSSÍVEL INFECÇÃO BACTERIANA GRAVE ou DOENÇA GRAVE: • Inicie Terapia EV (Plano C) OU • Se a criança estiver também com POSSIVEL INFECÇÃO BACTERIANA GRAVE: • Refira URGENTEMENTE ao hospital com a mãe administrando-lhe SRO. freqüentes durante o trajeto. • Recomende a mãe a continuar a amamentação ao peito. • Dê líquidos e alimentos na unidade de saúde (Plano B). • Se a criança estiver também com POSSÍVEL INFECÇÃO BACTERIANA GRAVE: • Refira URGENTEMENTE ao hospital com a mãe administrando- lhe SRO. Freqüentes durante o trajeto. • Recomende a mãe a continuar a amamentação ao peito. • Dê líquidos para tratar a diarréia em casa (Plano A). • Se a criança estiver desidratada trate a desidratação antes de referir a criança a não ser que a criança tenha uma POSSÍVEL INFECÇÃO BACTERIANA GRAVE OU DOENÇA GRAVE. • Refira ao hospital. • Dê a primeira dose de um antibiótico recomendado. • Refira ao hospital.

1.4. VERIFIQUE SE HÁ PROBLEMA DE ALIMENTAÇÃO OU PESO BAIXO A identificação e o tratamento da criança com peso baixo ou problemas na alimentação, assim como anemia contribui para prevenir doenças graves e a morte. Assim como, uma alimentação adequada é essencial para o crescimento e o desenvolvimento da criança, a lactância materna exclusiva é a melhor forma de alimentar a criança com menos de seis meses. CAPÍTULO 5


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A avaliação tem duas partes: na primeira parte, fazse perguntas à mãe e determina-se o peso para a idade; e na segunda parte, se a criança tem algum problema com a amamentação ou peso baixo, avalia-se como a criança mama. È importante também avaliar a amamentação sempre que a criança vem para a primeira consulta na unidade de saúde. Dessa maneira consegue-se identificar problemas não citados pelas mães e representa uma boa oportunidade para avaliação das mamas das mães, assim como orientar a posição correta e uma boa pega. Alguns casos de peso baixo ou anemia podem tratar-se na casa enquanto que os casos graves devem ser referidos a um hospital para receber alimentação especial, transfusões de sangue, ou um tratamento específico para alguma doença associada. Procure obter sempre o peso ao nascer. Apesar de toda a criança com peso de nascimento inferior a 2.500g ser considerada de risco, bebês prematuros (nascidos com menos de 37 semanas de gestação) cujo peso é adequado para a idade gestacional (AIG) têm melhor prognóstico (excetuando-se os de menos de 1.000g), especialmente aqueles que vivem em condições favoráveis. Tais crianças apresentam crescimento pós-natal compensatório, chegando ao peso normal para a idade durante o primeiro ano de vida. Esse crescimento compensatório é um fenômeno que ocorre em resposta a uma desaceleração no ritmo de crescimento normal. Corrigida a causa, e se as condições ambientais forem adequadas, o organismo passa a crescer em uma velocidade superior ao esperado para a idade. Esse é um fenômeno muito encontrado em crianças desnutridas em fase de recuperação. Bebês pequenos para a idade gestacional (PIG), prétermos ou nascidos a termo (37 semanas a 41 semanas e seis dias de gestação), tendem a permanecer pequenos para idade ou mesmo desnutridos, requerendo atenção especial dos serviços de atenção à criança.

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PERGUNTE SOBRE A ALIMENTAÇÃO E DETERMINE

O PESO PARA A IDADE Pergunte se há alguma dificuldade para alimentar. Pergunte se a criança está sendo amamentada no peito e quantas vezes ao dia. Pergunte se habitualmente a criança recebe quaisquer outros alimentos e líquidos. Pergunte que tipos de alimentos e o que usa para alimentar a criança. Determine o peso para a idade. AVALIE A AMAMENTAÇÃO

Pergunte se a criança mamou no peito na última hora. Observe se a criança consegue fazer a “pega”. Observe se a criança está sugando bem. Verifique se há ulcerações ou placas brancas na boca (monilíase oral). A SEGUIR, VERIFIQUE SE HÁ PROBLEMAS DE ALIMENTAÇÃO OU DE PESO BAIXO

Há problema para alimentar? Sim ___ Não ___ Determine o peso para a idade. A criança está sendo amamentada ao peito? Sim ___ Não ___ É baixo ___ Não é baixo ___ Se estiver, quantas vezes em cada 24 horas? _________ vezes. Habitualmente a criança recebe algum outro tipo de alimento ou líquido? Sim ___Não ___ Se recebe, que tipo e com que freqüência? _________________ O que usa para alimentar a criança? ______________________ Se a criança tiver sendo consultada pela 1a vez no Serviço de Saúde ou tiver qualquer dificuldade para mamar, se o aleitamento é dado menos de 8 vezes em cada 24 horas, se estiver recebendo qualquer outro tipo de alimento ou líquido, ou se seu peso é baixo para a idade e se não apresenta nenhum sinal para ser referido URGENTEMENTE ao hospital: AVALIAR A AMAMENTAÇÃO AO PEITO:

A criança mamou ao peito durante a última hora? Se não mamou ao peito na última hora, pedir à mãe que dê ao peito à criança. Observar a amamentação durante 4 minutos. A criança consegue boa pega? Para determinar a pega, observar se: O queixo está tocando o seio? Sim ___ Não ___ A boca está bem aberta? Sim ___ Não ___ Lábio inferior virado para fora? Sim ___ Não ___ Há mais aréola visível acima da boca do que abaixo Sim ___ Não ___ nenhuma pega / a pega não é boa / boa pega Está sugando bem (isto é, sucções lentas e profundas, com pausas ocasionais)? não está sugando nada/não está sugando bem/está sugando bem Verificar se há ulcerações ou placas brancas na boca (monilíase oral).

CAPÍTULO 5


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CLASSIFIQUE A ALIMENTAÇÃO

Compare os sinais da criança com os enumerados em cada fila e escolha a classificação apropriada. SINAIS • Não consegue alimentar-se. • Nenhuma pega. • Não está sugando nada.

• A pega não é boa ou • Não está sugando bem ou • Menos de oito amamentações em 24 horas ou • Recebe outros alimentos ou líquidos ou • Peso Baixo para a idade (abaixo do P3) ou • Presença de monilíase oral

• O peso não é baixo para a idade • Não existe alimentação inadequada

CLASSIFIQUE

TRATE

• Dê a primeira dose de antibiótico por via IM NÃO CONSEGUE • Previna e trate a hipoglicemia. ALIMENTAR-SE: • Oriente à mãe sobre como POSSÍVEL INFECÇÃO manter a criança agasalhada BACTERIANA GRAVE durante o trajeto ao hospital. • Refira URGENTEMENTE ao hospital.

PROBLEMA DE ALIMENTAÇÃO OU PESO BAIXO

NENHUM PROBLEMA DE ALIMENTAÇÃO

• Recomende a mãe a amamentar ao peito tantas vezes e por quanto tempo quanto a criança quiser, de dia e de noite. • Se a criança não estiver bem posicionada ou sugando bem, ensine a posição e a pega correta. • Se está recebendo outros alimentos ou líquidos, recomende a mãe com relação a amamentar mais vezes, reduzindo outros alimentos ou líquidos, e a utilizar uma xícara ou colher. Se não estiver amamentando: • Refira para aconselhamento sobre amamentação e possível retorno à amamentação. • Recomende a maneira correta de preparar substitutos ao leite materno e como usar uma xícara/copinho. • Se tiver monilíase oral, ensine à mãe a tratá-la em casa. • Aconselhe à mãe como tratar a criança em casa. • Marque o retorno referente a qualquer problema de amamentação e da monilíase em dois dias. • Faça o acompanhamento do peso baixo para idade em 14 dias. • Recomende à mãe sobre como cuidar da criança em casa. • Elogie por alimentar bem a criança.

1.5. AVALIE O DESENVOLVIMENTO Todas as crianças devem ser avaliadas do seu desenvolvimento, utilizando-se a mesma sistemática descrita para as crianças de 2 meses a 5 anos de idade. A 104


identificação precoce dos problemas de desenvolvimento como conseqüência de fatores de risco durante a gravidez, parto ou depois do nascimento, podem ajudar a orientar a mãe e a família sobre os cuidados gerais que ajudam a diminuir as seqüelas e conseguir o potencial máximo de desenvolvimento e uma vida de qualidade.

1.6. VERIFIQUE O ESTADO DE IMUNIZAÇÃO Verifique a situação das vacinas da criança como o faria no caso de uma criança maior de 2 meses.

Calendário de vacinação do Ministério da Saúde 2004 IDADE

Ao nascer

BCG intradérmico1 Vacina contra hepatite B (VHB) 2 VHB -2

1 mês

. Não sendo possível, aplicar no primeiro mês. . De preferência dentro das primeiras 12 horas de vida ou, ao menos, antes da alta da maternidade. A vacina pode ser feita em qualquer idade em um total de três doses, com intervalo de um mês entre a primeira e segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose. 1 2

1.7. AVALIE OUTROS PROBLEMAS Sempre é necessário completar o exame físico e determinar se a criança tem outros problemas ou sinais que não aparecem nessa classificação, por exemplo: anomalias congênitas, problemas cirúrgicos, distensão abdominal, etc. Consulte as normas sobre o tratamento desses possíveis problemas que estiverem disponíveis. Caso você suspeite que a criança tem um problema grave, ou não sabe como ajudá-la, refira a um hospital.

2.

IDENTIFIQUE O TRATAMENTO APROPRIADO Para cada classificação da criança, procure o tratamento no quadro relacionado à CRIANÇA DE 0 A 2 MESES DE IDADE.

CAPÍTULO 5


105

2.1. DETERMINE SE A CRIANÇA NECESSITA SER REFERIDA COM URGÊNCIA AO HOSPITAL Os seguintes casos devem ser referidos com urgência: Possível infecção bacteriana grave ou doença muito grave Desidratação grave se não puder tratar. Diarréia persistente grave Disenteria (referir para investigação) Não consegue alimentar-se: possível infecção bacteriana grave

2.2. IDENTIFIQUE OS TRATAMENTOS PARA A CRIANÇA QUE NÃO NECESSITA SER REFERIDA COM URGÊNCIA Leia o quadro e determine os tratamentos para cada classificação. Registre os tratamentos, a recomendação dada à mãe e a data para atendimento do retorno.

2.3. ADMINISTRE TRATAMENTOS URGENTES ANTES DE REFERIR Administre as primeiras doses de antibióticos por via IM. Administre um antibiótico apropriado por via oral, quando não disponível o injetável. Oriente a mãe sobre como manter a criança agasalhada. Previna a hipoglicemia. Oriente a mãe a dar SRO durante o trajeto. Recomende que siga amamentando.

2.4. REFIRA A CRIANÇA AO HOSPITAL Prepare um encaminhamento e explique a mãe porque está referindo a criança ao hospital. Ensine-a tudo que ela precisará fazer no caminho. Além disso, explique que as crianças são essencialmente frágeis. Caso haja resistência, discuta as razões e explique que a doença da criança pode ser melhor tratada no hospital. 106



3.

TRATE A CRIANÇA DOENTE E ORIENTE À MÃE As instruções para o tratamento encontram-se nos quadros da CRIANÇA DE 0 A 2 MESES DE IDADE, exceto os planos com líquidos para tratar diarréia e prevenir hipoglicemia que se encontram no quadro TRATAR.

3.1. ADMINISTRE UM ANTIBIÓTICO APROPRIADO POR VIA ORAL DÊ UM ANTIBIÓTICO ORAL APROPRIADO

Para infecção bacteriana local: Antibiótico de primeira linha: CEFALEXINA

Antibiótico de Segunda linha: AMOXICILINA. Se não tiver disponível usar eritromicina. IDADE OU PESO

CEFALEXINA

AMOXICILINA

ERITROMICINA

Nascimento < 1 mês (< 3 Kg) 1 a 2 meses (3-4 Kg)

50 mg/Kg/dia Dar de 6/6 horas durante 7 dias SUSPENSÃO 250 mg/5 ml 1,0 ml 1,25 ml

50 mg/Kg/dia Dar de 8/8 horas Durante 7 dias XAROPE 250mg/5 ml 1,0 ml 1,25 ml

50 mg/Kg/dia Dar de 6/6 horas Durante 7 dias XAROPE 250mg/5 ml 1,0 ml 1,25 ml

3.2. ADMINISTRE AS PRIMEIRAS DOSES DE ANTIBIÓTICOS POR VIA INTRAMUSCULAR As crianças menores de 2 meses com POSSÍVEL INFECÇÃO BACTERIANA GRAVE podem infectar-se com uma variedade mais ampla de bactérias que uma criança de dois ou mais meses de idade (Gentamicina + Procaína). DÊ A PRIMEIRA DOSE DOS ANTIBIÓTICOS POR VIA INTRAMUSCULAR

PESO Kg

1 2 3 4 5

GENTAMICINA 2,5mg/Kg/dose 1 amp=1 ml = 10 mg 1 amp=1 ml= 20 mg 0,25 ml 0,50 ml 0,75 ml 1,00 ml 1,25 ml

0,13 ml 0,25 ml 0,40 ml 0,50 ml 0,60 ml

PENICILINA G PROCAÍNA Dose: 50.000 UI/Kg Para um frasco de 300.000 UI acrescentar 3 ml de água esterilizada (100.000 UI/ml) 0,5 ml 1,0 ml 1,5 ml 2,0 ml 2,5 ml

Gentamicina: 5 mg/kg/dia administrado de 24 em 24 horas (eficácia, comodidade, custos e menos efeitos colaterais – Barclay ML et all, Clin Pharmacokinet; 36(2): 89-98, 1999.

CAPÍTULO 5


107

3.3. TRATE A DIARRÉIA Consulte o quadro TRATAR para encontrar as instruções para o tratamento da diarréia. Plano A: Tratar a diarréia em casa. Plano B: Tratar a desidratação com SRO na unidade de saúde. Plano C: Tratar a desidratação Grave com líquidos intravenosos.

3.4. VACINE TODAS AS CRIANÇAS, CONFORME SEJA NECESSÁRIO Administre hoje, todas as vacinas que a criança necessita. Informe a mãe quando a mãe deve trazer a criança para as vacinas seguintes.

3.5. ENSINE À MÃE A TRATAR AS INFECÇÕES LOCAIS EM CASA ENSINE A MÃE OU ACOMPANHANTE A TRATAR AS INFECÇÕES LOCAIS PÚSTULAS DA PELE

MONILÍASE ORAL

A mãe deve (2-3 vezes ao dia): • Lavar as mãos. • Retirar o pus e crostas com água e sabão. • Banho de permanganato de potássio (solução de 100 mg para 4 litros de água) e passar nas pústulas. • Secar a região • Passar pomada tópica de neomicina • Lavar as mãos

A mãe deve (2-3 vezes ao dia): • Lavar as mãos. • Lavar a boca da criança usando um pano macio enrolado no dedo e umedecido com água e sal. • Nistatina-25 a 50.000 UI/kg/dose, 1 a 2 ml oral de 6/6horas, espalhando-se bem na boca da criança durante sete dias • Lavar as mãos. CONJUNTIVITE

INFECÇÃO UMBILICAL ou HIPEREMIA PERIUMBILICAL LOCALIZADA

• Lavar as mãos • Fazer a limpeza com álcool a 70%

• Lavar as mãos • Lavar os olhos com soro fisiológico freqüentemente • Cloranfenicol colírio, 1 gota 4 vezes ao dia, durante sete dias

criança deverá ser acompanhada até a regressão das pústulas e da infecção umbilical, se possível diariamente ou a cada dois dias. Examinar com atenção a base interna do umbigo para verificar se há granuloma umbilical. Nesse caso, cauterizar a lesão com bastão de nitrato de prata a 1%. Retornar com dois dias. A

108


3.6. ENSINE A POSIÇÃO E A PEGA CORRETA PARA A AMAMENTAÇÃO Uma boa posição pode ser reconhecida pelos seguintes sinais: O pescoço da criança está ereto ou um pouco curvado para trás. O corpo da criança está voltado para a mãe. O estômago da criança está encostado na barriga da mãe. O corpo da criança está próximo da mãe. Todo o corpo da criança recebe sustentação. A posição deficiente pode ser reconhecida pelos seguintes sinais: O pescoço da criança está torcido ou estendido para a frente. O corpo da criança não está voltado para o corpo da mãe. O corpo da criança está longe do corpo da mãe, Apenas a cabeça e o pescoço da criança recebem sustentação. Os quatro sinais de uma boa pega são: o queixo está tocando o seio; a boca está bem aberta; o lábio inferior está voltado para fora; a aréola está mais visível acima da boca do que abaixo. ENSINE A POSIÇÃO E A PEGA CORRETAS PARA A AMAMENTAÇÃO AO PEITO

• • • • • • • •

Mostre à mãe como segurar a criança menor de dois meses de idade. Com a cabeça da criança e o corpo eretos. Em direção ao seu peito, com o nariz da criança em frente ao bico do seio. Com o corpo da criança perto do corpo dela (estômago da criança/barriga da mãe). Sustentando todo o corpo da criança, não somente o pescoço e ombros. Mostre à mãe como ajudar a criança menor de dois meses de idade na pega. Antes de dar o peito, tentar esvaziar a aréola para amolecer o bico e facilitar a saída do leite. Tocar os lábios da criança com o bico dos seios. Esperar até a boca da criança abrir-se completamente. Mover a criança rápido em direção ao peito, pondo seu lábio inferior bem abaixo do bico do seio. Verifique sinais e boa pega e sucção. Se não são bons, tente novamente. Caso a criança apresente algum problema na amamentação procure orientá-la adequadamente. RECOMENDAÇÕES SOBRE OUTROS PROBLEMAS DE ALIMENTAÇÃO:

• Se a mãe estiver amamentando a criança menos de 8 vezes em 24 horas, recomende para que aumente a freqüência das mamadas. Incentive para que amamente freqüentemente. • Se a criança recebe outros alimentos ou líquidos, recomende para que amamente mais, reduzindo a quantidade destes. Recomende que os ofereça em uma xícara e não na mamadeira. • Se a mãe não dá o peito, pergunte se gostaria de amamentar e considere referi-la para que receba orientação sobre amamentação e possível relactação e extração manual do leite.

CAPÍTULO 5


109

3.7. ENSINE À MÃE A EXTRAÇÃO MANUAL DO LEITE E A SUA CONSERVAÇÃO A extração manual do leite é uma técnica simples e de grande valia, que deve ser ensinada a todas as mãe, com a finalidade de permitir que a criança continue em aleitamento materno, mesmo que a mãe e o filho tenham de se afastar durante um período, por motivo de doença, trabalho ou outro. Conservação do leite: 2 hs após a colheita em temperatura ambiente, 24 horas na geladeira e no congelador ou freezer até 15 dias. Aquecer em Banho Maria e, uma vez oferecido, o restante deve ser desprezado.

3.8. ORIENTE A MÃE OU ACOMPANHANTE SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES ORIENTE A MAE OU O ACOMPANHANTE QUANTO AOS CUIDADOS DA CRIANÇA DE 0 A 2 MESES DE IDADE A NÍVEL DOMICILIAR 1- ALIMENTAÇÃO E Amamentar ao peito com freqüência, tantas vezes e por tanto tempo quanto a criança o desejar, de dia e de noite, quando LIQUIDOS

doente ou quando saudável. 2- QUANDO REORNAR CONSULTA DE RETORNO

Se a criança estiver com: INFECÇÃO BACTERIANA LOCAL PROBLEMA DE AMAMENTAÇÃO MONILÍASE ORAL QUALQUER PROBLEMA SE NÃO ESTIVER MELHORANDO PESO BAIXO PARA IDADE

QUANDO RETORNAR IMEDIATAMENTE

Se a criança apresentar qualquer um dos seguintes sinais: 2 dias

5 dias

Mamando mal Piorar Tiver febre Respiração rápida Dificuldade para respirar Sangue nas fezes

3- CERTIFIQUE-SE DE QUE A CRIANÇA ESTEJA SEMPRE BEM AGASALHADA


110


CAPÍTULO 6

Aconselhamento da mãe ou acompanhante Quando as crianças doentes são encaminhadas para casa, é fundamental fazer recomendações à mãe sobre quando ela deverá voltar para o atendimento de retorno e ensinar-lhe a reconhecer os sinais que indicam quando deverá voltar imediatamente para que a criança possa receber outros cuidados. As orientações referem-se à alimentação da criança doente e/ou com deficiência de peso.


Avaliar a alimentação da criança. Identificar os problemas de alimentação. Orientar a mãe ou o acompanhante a tratar em casa o peso muito baixo para a idade. Orientar a mãe ou o acompanhante a respeito dos problemas de alimentação. Recomendar à mãe ou ao acompanhante que aumente a quantidade de líquidos durante à doença. Orientar a mãe ou o acompanhante: • Quando voltar para a consulta de retorno. • Quando voltar imediatamente para que a criança possa receber outros cuidados. • Quando voltar para as imunizações. • A trazer sempre o cartão da criança toda vez que vier se consultar. • Medidas preventivas para diarréia, asma e febre. • Orientar as mães a respeito dos seus problemas de saúde. Ao praticar este capítulo, o aluno se concentrará em:

Dar recomendações apropriada a cada mãe ou acompanhante. Empregar boas técnicas de comunicação.

CAPÍTULO 6

Aconselhamento da mãe ou acompanhante

111

1.

AVALIE A ALIMENTAÇÃO DA CRIANÇA Você avaliará a alimentação das crianças:

Com ANEMIA, PESO MUITO BAIXO, PESO BAIXO OU GANHO INSUFICIENTE DE PESO, DIARRÉIA PERSISTENTE Menores de dois anos de idade. Se a mãe recebeu muitas instruções para o tratamento e está confusa você pode adiar a avaliação alimentar e as recomendações a respeito da alimentação para a próxima visita. A não ser nos casos de crianças menores de 6 meses que estão com problema de amamentação ou de crianças com PESO MUTO BAIXO OU COM DIARREIA PERSISTENTE. AVALIE A ALIMENTAÇÃO DA CRIANÇA Faça perguntas sobre qual é a alimentação habitual da criança e, em particular, qual alimentação durante esta doença. Você amamenta sua criança ao peito? • Quantas vezes durante o dia? • Amamenta também à noite? A criança ingere algum outro alimento ou toma outro líquido? • Quais? Que quantidades? Como prepara? • Quantas vezes por dia? Como alimenta a criança? • O que usa para alimentar a criança? • Qual o tamanho das porções? • Quem dá de comer à criança e como? Durante esta doença, houve mudança na alimentação da criança? • Se houve, qual? Essa avaliação é particularmente importante para crianças com DIARRÉIA PERSISTENTE, PESO MUITO BAIXO, PESO BAIXO OU GANHO DE PESO INSUFICIENTE. Esse último refere-se a perda de peso (curva descendente), peso estacionário (curva horizontal), ou aumento de peso inferior ao esperado para a idade (segundo a inclinação da curva de peso/idade do cartão da criança) no intervalo mínimo de um mês entre duas consultas


2.

IDENTIFIQUE OS PROBLEMAS DE ALIMENTAÇÃO É importante identificar todos os problemas a respeito da alimentação antes de fazer as recomendações. A diferença entre a alimentação atualmente dada à criança e a recomendada constituem problemas de alimentação.

112


EXEMPLOS DE PROBLEMAS DE ALIMENTAÇÃO ALIMENTAÇÃO ATUAL DA CRIANÇA

ALIMENTAÇÃO RECOMENDADA

Uma criança de três meses recebe água açucarada e leite materno.

Uma criança de três meses deve receber apenas leite materno, sem nenhum outro alimento ou líquido adicional.

Uma criança de dois anos é alimentada apenas três vezes ao dia.

Uma criança de dois anos deve alimentar-se duas vezes entre as refeições e fazer três refeições ao dia.

Uma criança de oito meses ainda é amamentada exclusivamente com leite materno.

Um lactente de oito meses deve receber também porções suficientes de um alimento complementar nutritivo três vezes ao dia.

Além de indicar as diferenças sobre as recomendações a respeito da alimentação, as respostas das mães podem indicar alguns outros problemas. Por exemplo: Dificuldades para o aleitamento. Uso de mamadeira e alimentação diluída. Ausência de alimentação ativa. Falta de apetite durante a doença. Dietas monótonas. AVALIE A ALIMENTAÇÃO: Se anemia, peso muito / baixo ou ganho

insuficiente de peso, diarréia persistente, < de 2 anos. • Você alimenta sua criança no peito? Sim X Não ___ • Se amamenta, quantas vezes no período de 24 horas? 5 vezes. Amamenta à noite? Sim X Não ___ • A criança come algum outro alimento ou toma líquidos? Sim X Não ___ SE SIM: que alimentos ou líquidos? Leite de vaca • Quantas vezes ao dia 3 vezes. Usa o que para alimentar à criança? mamadeira • Se o peso for muito baixo para a idade? Qual o tamanho das porções? _________ • Durante esta doença, houve mudança na alimentação da criança? Sim ___ Não X SE HOUVE, como? _________________________________________________

Problemas de alimentação Não mama com a devida freqüência. Toma leite de vaca. Usa mamadeira


3.

RECOMENDE A RESPEITO DOS PROBLEMAS DA ALIMENTAÇÃO

3.1. ENSINE À MÃE A TRATAR O PESO BAIXO E O PESO MUITO BAIXO As crianças com peso baixo ou muito baixo por período prolongado, futuramente apresentarão comprometimento na sua estatura. A recuperação nutricional implica em maior CAPÍTULO 6


113

consumo de energia e proteína. É fundamental fazer uma avaliação detalhada do hábito alimentar a fim de descobrir a causa do peso baixo ou muito baixo. A criança com peso baixo não é necessário oferecer alimentos especiais ou alternativos. Oriente a mãe a oferecer uma alimentação adequada à idade da criança, usando os alimentos da família, como arroz, feijão, batata cozida, carnes, frango, mandioca e frutas. É uma boa prática acrescentar às refeições salgadas o óleo vegetal de forma a aumentar o teor energético da alimentação, sendo uma colher de sobremesa de óleo para crianças menores de um ano e uma colher de sopa para crianças acima de um ano. As crianças em que o peso /idade estiverem entre o P10 e P3 (consideradas em risco nutricional) com inclinação da curva horizontal ou descendente, devem também receber essa mesma orientação de acordo com sua posição na curva de crescimento. A criança com peso muito baixo necessita de um suplemento especial, pois só o alimento utilizado para as crianças normais da mesma idade não serão suficientes para a sua recuperação. A dieta deve ser hipercalórica e hiperprotéica, contendo cerca de 150-180 cal/kg de peso/dia e 3-4 g de proteína/kg de peso/dia. A densidade energética elevada se obtém com o preparo das dietas recomendadas a seguir. O volume oferecido deve respeitar a capacidade gástrica da criança. O volume total das 24 horas é dividido pelo número de refeições nessas 24 horas (6). Oriente a mãe a tratar a criança com o peso muito baixo:

Para crianças maiores de seis meses em aleitamento materno: • Perguntar quais os alimentos disponíveis, utilizando a informação para selecionar as dietas, conforme a idade da criança. • Variar as fórmulas apresentadas nos dias da semana, para evitar a monotonia alimentar. Se a criança ainda mama ao peito, oferecer o leite materno após as refeições com a alimentação especial. É importante variar diariamente o cardápio para evitar a monotonia na dieta. A introdução deve ser gradativa para se testar a tolerância da criança, iniciando-se com a metade do volume da refeição, até chegar ao volume adequado, por volta do quarto dia. 114


Abaixo são apresentadas as receitas de alimentação especial em porção individualizada. A mãe pode prepará-las em porções maiores (1 litro), para facilitar o seu trabalho e se dispuser de geladeira em boas condições de refrigeração, evitando a contaminação da dieta. Se isso não for possível, deixar bem claro para a mãe a importância de fazer as preparações próximas da hora em que serão oferecidas à criança.

Alimentação especial para crianças com peso muito baixo (porções individualizadas) Receita 1 Ingrediente

Quantidade (gramas/ml)

Quantidade (medidas caseiras)

Leite fluido integral*

200 ml

Açúcar Abóbora (ou cenoura) cozida e amassada Óleo vegetal

28 g 35 g

copo de extrato de tomate ou 1 copo descartável 1 colher de sopa 1 colher de sopa

5g

2 colheres de chá

Modo de Preparo: misture todos os ingredientes em um recipiente. Depois, passe para um copo de

200ml, completando-o para oferecer essa quantidade à criança. Se for utilizar leite em pó, primeiro faça a diluição e depois junte todos os demais ingredientes, nas mesmas quantidades. Rendimento em 1 copo

VCT (Kcal)

Densidade energética

Densidade protéica

208

222

1,07

0,13

Receita 2 (com arroz) Ingrediente



Leite fluido integral* Açúcar Arroz cozido Óleo vegetal

200 ml 28 g 124 g 2,4 g

1 copo 1 colher de sopa 4 colheres de sopa 1 colher de chá

Modo de Preparo: cozinhe o arroz, tempere-o e depois passe na peneira. Misture todos os demais

ingredientes no copo . Se for utilizar leite em pó, primeiro faça a diluição e depois junte todos os demais ingredientes, nas mesmas quantidades. Rendimento em 1 copo

VCT (Kcal)


Densidade protéica

208

200

1,11

0,18

Receita 3 (com fubá) Ingrediente



Leite fluido integral* Açúcar Fubá

200 ml 28 g 22 g

1 copo 1 colher de sopa 1 colher de sopa

Modo de Preparo: Com leite fluido: Leve o leite ao fogo, acrescentando o fubá aos poucos e mexendo

para não embolar. Deixe ferver por 4 a 5 minutos. Retire do fogo e acrescente açúcar e óleo. Com leite em pó: Leve o fubá ao fogo para cozinhar na metade da água (100 ml) usada para a diluição do leite em pó. Retire do fogo e acrescente o açúcar, o leite em pó e a água até completar os 200 ml. Acrescente o óleo.

CAPÍTULO 6


115

Rendimento em 1 copo

VCT (Kcal)


Densidade protéica

208

309

1,54

0,15

Modo de Preparo: Cozinhe o arroz e a carne separadamente. Peneire o arroz, misture os demais.

Ingredientes no copo de extrato de tomate ou descartável e crescente água até completar 1 copo (200 ml). Receita 4 (com arroz) Ingrediente


Carne moída e cozida Cenoura cozida e amassada Arroz cozido Óleo vegetal

18 gr 50 g 124 g 8g


1 colher de sopa 2 colheres de sopa 4 colheres de sopa 1 colher de chá

Modo de Preparo: Cozinhe o feijão e o arroz separadamente. Passe na peneira o arroz e o feijão.

Misture com os demais ingredientes. Ofereça um copo (200ml) à criança, completando-o com o caldo de feijão, se for necessário. Rendimento em 1 copo

VCT (Kcal)


Densidade protéica

200

276

1,38

0,17

Modo de Preparo: Corte a cenoura e cozinhe; após o cozimento, amassar com um garfo. Cozinhe o

fubá em 200 ml de água do cozimento da cenoura, mexendo até ferver( por 3 a 4 minutos); misture os demais ingredientes e deixe no fogo por mais 2 a 3 minutos, completando com água até 200 ml, se necessário. Receita 5 (com arroz) Ingrediente



Massa de feijão temperado e peneirado Caldo de feijão Arroz cozido Óleo vegetal

68 gr

4 colheres de sopa

200 ml 124 g 8g

1 copo 4 colheres de sopa 1 colher de chá

Modo de Preparo: Cozinhe o feijão e o arroz separadamente. Passe na peneira o arroz e o feijão.

Misture com os demais ingredientes. Ofereça um copo (200ml) à criança, completando-o com o caldo de feijão, se for necessário. Rendimento em 1 copo

VCT (Kcal)


Densidade protéica

250

299

1,19

0,11

Receita 6 (com fubá) Ingrediente



Carne moída e cozida Cenoura cozida e amassada Fubá Óleo vegetal Água do cozimento da cenoura

18 g 50 g 33 g 8g 200 ml

1 colher de sopa 4 colheres de sopa 1 e  colheres de sopa 1 colher de chá 1 copo

Modo de Preparo: Corte a cenoura e cozinhe; após o cozimento, amassar com um garfo. Cozinhe o fubá

em 200 ml de água do cozimento da cenoura, mexendo até ferver( por 3 a 4 minutos); misture os demais ingredientes e deixe no fogo por mais 2 a 3 minutos, completando com água até 200 ml, se necessário.

116

Rendimento em 1 copo

VCT (Kcal)


Densidade protéica

250

264

1,59

0,21


Peso da criança

Número de refeições

Quantidade diária

Quantidade por refeições

3 – 5 kg

6

600 ml

100 ml = 1/2 copo

6 – 10 kg

6

804 ml

134 ml = 2/3copo

10 –14 kg

6

1.200 ml

200 ml = 1 copo

A criança com peso muito baixo deve manter essa dieta até o primeiro retorno com cinco dias. Nessa ocasião, reavaliar a criança e calcular a média de ganho de peso diário. Se tiver ganho mais de 5 g/kg peso/dia, elogiar à mãe, reforçar as recomendações e marcar retorno com 14 dias e depois com 30 dias. Toda vez que a criança retornar, deve ser pesada e calculada a média de ganho de peso, no intervalo entre a consulta atual e a última consulta. No retorno de 14 dias iniciar suplementação com ferro, vitaminas e outros sais minerais. Quando o peso da criança permitir reclassificá-la como PESO BAIXO, orientar a mãe para ir substituindo gradativamente uma refeição por dia da dieta como TRATAR PESO MUITO BAIXO, pelos alimentos adequados para a idade da criança até que ela atinja o valor peso/idade igual ou superior ao percentil 3. Se o ganho de peso for inferior a 5g/kg peso/dia, indagar se as orientações foram bem compreendidas e se estão sendo seguidas, reforçar as orientações e marcar novo retorno com cinco dias. Cálculo do ganho médio de peso:

Subtraia do peso da criança no primeiro retorno ao 5º dia (P2), o peso da primeira consulta (P1), anotando o resultado em gramas. Divida o valor obtido por 5 (n o de dias do retorno) para estimar a média diária de ganho de peso da criança por dia e depois divida de novo por P1(em kg), obtendo assim o ganho médio de peso por kg/ dia. Esse mesmo cálculo deverá ser utilizado cada vez que a criança retornar para controle. Considere o peso da última consulta como P1 e o peso da criança na consulta atual como P2. CAPÍTULO 6


117

Ganho médio de peso/kg/dia = [P2(g) - P1(g)] / Nº de dias P1 (em kg) Exemplo de cálculo: P1= 6.000 g e P2= 6.300 g 6300g – 6000g = 60 gramas - Ganho médio de peso nos 5 dias 5 60g = 10g/Kg/dia - Ganho médio de peso em g/ kg /dia 6kg

IMPORTANTE Se julgar que as recomendações dadas à mãe não vão ser seguidas e que a criança não vai melhorar, referir. Informe à mãe que a recuperação total da criança ocorre entre 6 e 8 semanas e que nesse período a criança necessita não apenas da dieta, mas também de carinho, atenção e estímulo da mãe e de toda a família. Estimular a criança é não deixála isolada, é conversar com ela enquanto lhe dá a comida e enquanto estiver cuidando da casa, colocar a criança próxima de maneira que ela possa ver o rosto da mãe, conversar com ela, cantar e brincar.

3.2. ENSINE À MÃE A TRATAR A DIARRÉIA PERSISTENTE A diarréia persistente é sobretudo uma doença nutricional. A OMS conceitua a diarréia persistente como três ou mais evacuações líquidas ou semilíquidas por dia, com duração igual a 14 dias ou mais. Ocorre com maior freqüência em crianças pequenas, desnutridas e totalmente desmamadas, e constituem em si um fator de risco para a desnutrição, uma vez que ela pode durar de 3 a 4 semanas, causando perda de peso acentuada. As alterações do intestino delgado explicam a diminuição na absorção de gorduras e a diminuição da atividade das dissacaridases (lactase, sacarase e maltase). Uma alimentação adequada é o aspecto mais importante 118


do tratamento para a maioria das crianças com diarréia persistente. A dieta deve ser planejada de modo a oferecer a energia e os nutrientes básicos requeridos para que a criança mantenha ou recupere, se for o caso, seu peso ideal para idade, maximizando a eficiência de absorção de alimentos. Isso pode ser obtido utilizando-se uma alimentação de alta densidade energética, evitando a hiperosmolaridade e oferecendo alimentos de bom valor nutritivo, com aporte suficiente de proteínas e baixa quantidade de lactose ( no máximo, 3,7 g de lactose / kg de peso / dia). Devem ser preparados de acordo com os hábitos alimentares da família, respeitando a freqüência da alimentação, que não deve ser inferior a 6 vezes ao dia, e cuja ingestão energética deve ser de 150 cal /kg / dia. As crianças com diarréia persistente podem ter dificuldade para digerir leite que não seja o materno, devendo-se estimular sempre o aleitamento materno e, no caso de crianças somente em aleitamento artificial, reduzir o teor de lactose da dieta. A criança com diarréia persistente em uso de dieta com baixo teor de lactose, deve ser examinada de novo em cinco dias. Se a criança não melhorou da diarréia, mas está hidratada e aceita a dieta, tentar uma dieta caseira livre de lactose e com baixo teor de amido (ou leite de soja ou leites industrializados sem lactose), e marcar novo retorno com 5 dias, ou antes, se piorar ou não aceitar a dieta. Se a diarréia persiste ou a criança não aceita a dieta ou está desidratada, referir para hospitalização. No caso da criança com diarréia persistente apresentar também PESO MUITO BAIXO, ela deve ser tratada primeiro com a dieta para diarréia persistente, pois com isso ganhará peso. Se depois deste tratamento a criança permanecer com o PESO MUITO BAIXO, iniciar a dieta especial para peso muito baixo.

CAPÍTULO 6


119

Recomendações para a alimentação da criança com DIARRÉIA PERSISTENTE: Crianças menores de 4 meses Em Aleitamento misto

Oferecer mais leite materno em substituição ao leite de vaca e Utilizar dieta com baixo teor de lactose. Em Aleitamento artificial

Utilizar dieta com baixo teor de lactose. Crianças maiores de 4 meses Em Aleitamento misto

Oferecer com maior freqüencia o leite materno em substituição ao leite de vaca; e Se já recebe outros alimentos, substituir o leite de vaca por alimentos recomendados para a idade. Se ainda não foram introduzidos alimentos complementares, parte do leite de vaca deverá ser substituído por dieta com baixo teor de lactose. Em Aleitamento artificial

Se já recebe outros alimentos, substituir o leite de vaca por alimentos recomendados para a idade. Nas refeições lácteas, usar dieta com baixo teor de lactose.

3.3. ORIENTE A MÃE SOBRE DIARRÉIA As medidas para prevenção da diarréia visam sobretudo a dois aspectos: reduzir a transmissão dos agentes patogênicos, diminuindo a freqüência dos episódios diarréicos e promover o bom estado nutricional da criança, diminuindo as complicações e mortalidade por diarréia. As seguintes medidas têm comprovado impacto na relação da morbimortalidade por diarréia:

ALEITAMENTO MATERNO O leite materno, pelas suas qualidades bioquímicas e nutritivas, é o melhor alimento para a criança, principalmente nos primeiros seis meses de vida. Ele reduz o número de infecções e diminui a contaminação decorrente do uso de mamadeiras e alimentos contaminados. PRÁTICAS ADEQUADAS PARA INTRODUÇÃO DOS ALIMENTOS COMPLEMENTARES A introdução de novos alimentos deve ser iniciada em torno do 6.º mês. Os alimentos devem ser de boa qualidade nutritiva e preparados com boa higiene. Levando-se em 120


consideração a disponibilidade de alimentos e hábitos culturais da família, a criança poderá se alimentar de frutas regionais, cereais, leguminosas, carne e ovos. O acompanhamento do estado nutricional é facilitado pelo controle periódico do peso através do uso do Cartão da Criança.

IMUNIZAÇÃO Seguir o Calendário Básico de Vacinação preconizado pelo Ministério da Saúde, uma vez que as doenças infecciosas espoliam o organismo, diminuindo a resistência da criança, tornando-a mais vulnerável à diarréia infecciosa. SANEAMENTO BÁSICO A disponibilidade de água em quantidade suficiente nos domicílios é a medida mais eficaz no controle das diarréias infecciosas. Nos lugares onde não existe saneamento básico, buscar solução juntamente com a comunidade para o uso e acondicionamento da água em depósito limpo e tampado. É importante a orientação sobre o destino do lixo, das fezes e o uso adequado das fossas domiciliares. A disponibilidade de rede de água e esgotos adequados reduz a morbidade por diarréia de maneira considerável. EDUCAÇÃO EM SAÚDE O profissional de saúde deve necessariamente envolver a comunidade não apenas como alvo de informações, mas repartindo com ela a responsabilidade de buscar alternativas para um eficaz trabalho preventivo. Para isso deverá: conhecer as práticas da população; valorizar as práticas adequadas; e modificar as práticas inapropriadas. Deve-se aproveitar todas as oportunidades de contato com a mãe para discutir sobre: a repercussão das medidas preventivas sobre os meios de transmissão da diarréia; evolução do quadro clínico da diarréia, conseqüência das doenças e os sinais de alerta que indicam a necessidade de buscar recursos de saúde; uso da TRO e a alimentação adequada da criança. Para a difusão de conceitos sobre a saúde, deverão ser utilizados todos os recursos disponíveis como: mensagens

CAPÍTULO 6


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educativas, cartazes, palestras e os meios de comunicação de massa disponível na comunidade. O mais importante, porém, é a comunicação direta – pessoa a pessoa – se possível, com demonstrações práticas, envolvendo diretamente as mães. Individualmente, a educação em saúde deve fazer parte de todo atendimento feito por qualquer membro da equipe de saúde. A higiene das mãos deve ser estimulada, pois reduz a freqüência dos episódios diarréicos. Devem-se lavar bem as mãos: após limpar uma criança que acaba de evacuar; após evacuação; antes de preparar a comida; antes de comer; e antes de alimentar a criança. ATENÇÃO: Leia as páginas 58 a 59 do Caderno de Exercícios

4.

ACONSELHE À MÃE SOBRE ALIMENTAÇÃO APROPRIADA PARA IDADE As recomendações sobre alimentação são apropriadas tanto para quando a criança está doente como quando ela está sadia. Durante uma doença, é possível que as crianças não queiram comer bem, no entanto devem lhes ser dadas os tipos de alimentos com a freqüência recomendada para a sua idade, ainda que não possam consumir todos os alimentos. Depois da fase aguda, a boa alimentação ajuda a recuperar o peso perdido e a prevenir a desnutrição. Quando a criança está bem, uma boa alimentação ajuda a prevenir futuras doenças. Os seguintes passos são recomendados para uma alimentação saudável: PASSO 1 - Dar somente leite materno até os 6 meses, sem

oferecer água, chás ou quaisquer outros alimentos. O leite materno contém tudo o que a criança necessita até os seis meses de idade, inclusive água, além de proteger contra infecções. PASSO 2 - A partir dos 6 meses, oferecer de forma lenta

e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno até os 2 anos de idade ou mais. Mesmo recebendo outros alimentos, a criança deve continuar a mamar no peito até os dois anos ou mais, pois o leite materno continua alimentando 122


a criança e protegendo-a contra doenças. Com a introdução da alimentação complementar, é importante que a criança receba água nos intervalos das refeições. A partir dos seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) três vezes ao dia, se a criança receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada. Se a criança está mamando no peito, três refeições por dia com alimentos adequados são suficientes para garantir uma boa nutrição e crescimento no primeiro ano de vida. No segundo ano de vida, devem ser acrescentados mais dois lanches, além das três refeições. Se a criança não está mamando no peito, deve receber cinco refeições por dia com alimentos complementares já a partir do sexto mês. Algumas crianças precisam ser estimuladas a comer (nunca forçadas). PASSO 3 -

PASSO 4 - A alimentação complementar deve ser oferecida

sem rigidez de horários, respeitando-se sempre a vontade da criança. Crianças amamentadas no peito, em livre demanda, desenvolvem muito cedo a capacidade de autocontrole sobre a ingestão de alimentos, aprendendo a distinguir as sensações de saciedade após as refeições e de fome após o jejum (período sem oferta de alimentos). Esquemas rígidos de alimentação interferem nesse processo de autocontrole pela criança. A quantidade da refeição está relacionada positivamente com os intervalos entre as refeições (grandes refeições estão associadas a longos intervalos e vice-versa). É importante que as mães desenvolvam a sensibilidade para distinguir o desconforto do bebê por fome de outros tipos de desconforto (sono, frio, calor, fraldas molhadas ou sujas, dor, necessidade de carinho), para que elas não insistam em oferecer alimentos à criança quando essa não tem fome. Sugere-se, sem esquema rígido de horário, que, para as crianças em aleitamento materno, sejam oferecidas três refeições complementares, uma no período da manhã, uma no horário do almoço e outra no final da tarde ou no início da noite. Para as crianças já desmamadas, devem ser oferecidas três refeições mais dois lanches, assim distribuídos: no período da manhã (desjejum), meio da manhã (lanche), almoço, meio da tarde (segundo lanche), final da tarde ou início da noite (jantar). CAPÍTULO 6


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PASSO 5 - A alimentação complementar deve ser espessa

desde o início e oferecida de colher; começar com consistência pastosa (papas/purês) e, gradativamente, aumentar a sua consistência até chegar à alimentação da família. No início da alimentação complementar, os alimentos oferecidos à criança devem ser preparados especialmente para ela, sob a forma de papas/purês de legumes/cereais/ frutas. São os chamados alimentos de transição. A partir dos 8 meses, podem ser oferecidos os mesmos alimentos preparados para a família, desde que amassados, desfiados, picados ou cortados em pedaços pequenos. Sopas e comidas ralas/moles não fornecem energia suficiente para a criança. Deve-se evitar o uso da mamadeira, pois a mesma pode atrapalhar a amamentação e é a principal fonte de contaminação e transmissão de doenças. Recomenda-se o uso de copos (copinhos) para oferecer água ou outros líquidos; dar os alimentos semi-sólidos e sólidos com o prato e com a colher. PASSO 6 - Oferecer à criança diferentes alimentos ao

dia. Uma alimentação variada é uma alimentação colorida. Desde cedo a criança deve acostumar-se a comer alimentos variados. Só uma alimentação variada evita a monotonia da dieta e garante a quantidade de ferro e vitaminas que a criança necessita, mantendo uma boa saúde e crescimento adequado. O ferro dos alimentos é mais bem absorvido quando a criança recebe, na mesma refeição, carne e frutas ricas em vitamina C. A formação dos hábitos alimentares é muito importante e começa muito cedo. É comum a criança aceitar novos alimentos apenas após algumas tentativas, e não nas primeiras. Os alimentos devem ser oferecidos separadamente, para que a criança aprenda a identificar as suas cores e sabores. Inicialmente colocar as porções de cada alimento no prato, sem misturá-las. PASSO 7 - Estimular o consumo diário de frutas, verduras

e legumes nas refeições. As crianças devem acostumar-se a comer frutas, verduras e legumes desde cedo, pois esses alimentos são importantes fontes de vitaminas, cálcio, ferro e fibras. Para temperar os alimentos, recomenda-se o uso de cebola, alho, óleo, pouco sal e ervas (salsinha, cebolinha, coentro). 124


Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação. Esses alimentos não são bons para a nutrição da criança e competem com alimentos mais nutritivos. Deve-se evitar alimentos muito condimentados (pimenta, mostarda, catchup, temperos industrializados, etc.). Frituras, sal e açúcar devem ser utilizados com moderação. PASSO

8

-

PASSO 9 - Cuidar da higiene no preparo e manuseio

dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservação adequados. Para uma alimentação saudável, deve-se usar alimentos frescos, maduros e em bom estado de conservação. Os alimentos oferecidos às crianças devem ser preparados pouco antes do consumo; nunca oferecer restos de uma refeição. Para evitar a contaminação dos alimentos e a transmissão de doenças, a pessoa responsável pelo preparo das refeições deve lavar bem as mãos e os alimentos que serão consumidos, assim como os utensílios em que serão preparados e servidos. Os alimentos devem ser guardados em local fresco e protegidos de insetos e outros animais. PASSO 10 - Estimular a criança doente e convalescente

a se alimentar, oferecendo a alimentação habitual e os alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação. As crianças doentes, em geral, têm menos apetite, por isso devem ser estimuladas a se alimentar, sem, no entanto, serem forçadas a comer. Para garantir uma melhor nutrição e hidratação da criança doente, aconselha-se oferecer os alimentos de sua preferência, sob a forma que a criança melhor aceite, e aumentar a oferta de líquidos, oferecendo um volume menor de alimentos por refeição e aumentando a freqüência de oferta de refeições ao dia. Para que a criança doente alimente-se melhor, é importante sentar-se ao lado dela na hora da refeição e ser mais flexível com horários e regras. No período de convalescença, o apetite da criança encontra-se aumentado, por isso recomenda-se aumentar a oferta de alimentos nesse período, acrescentando pelo menos mais uma refeição nas 24 horas.

CAPÍTULO 6


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RECOMENDAÇÕES PARA AS CRIANÇAS ATÉ OS SEIS MESES DE IDADE Até os seis meses

• Amamentar ao peito tantas vezes quantas a criança quiser, de dia e de noite, pelo menos 8 vezes ao dia em cada 24 horas. • Não dar nenhuma outra comida ou líquido. • Limpar a cavidade oral com a ponta de uma fralda umedecida em água, preferencialmente à noite.

O Ministério da Saúde recomenda que nos primeiros 6 meses de vida a alimentação ao peito seja exclusiva: a criança só toma leite

materno, sem outros alimentos, água (com exceção de medicamentos e vitaminas, se forem necessários). Sabe-se que nesse período o LM supre todas as necessidades de caloricas, nutritivas e inclusive água, da maioria das crianças.

O bebê que mama no peito tem mais saúde, cresce bem e adoece menos. O leite materno contém exatamente a quantidade de água e de nutrientes que a criança necessita.

São indiscutíveis as vantagens do leite materno quando comparados ao leite de vaca. Os nutrientes do leite materno são digeridos e absorvidos mais facilmente do que os de qualquer outro leite. A caseína, presente em maior quantidade no leite de vaca, produz coágulos de mais difícil digestão, enquanto a lactoalbumina, em maior quantidade no leite materno, produz coágulos finos e de melhor digestão. O leite materno apresenta maior teor de ácidos graxos essenciais, fundamentais para o adequado crescimento de tecidos, como do cérebro, dos olhos e dos vasos sangüíneos, em relação ao leite de vaca. Os ácidos graxos saturados, presentes em maior quantidade no leite de vaca, se constituem, em longo prazo, em fator de risco para obesidade e doenças crônico-degenerativas. O leite materno protege a criança contra infecções. Por meio do leite materno, a criança recebe anticorpos de sua mãe para lutar contra as infecções, bem como lisozima, lactoferrina, fator bifidus, que exercem um importante fator protetor da saúde da criança no primeiro ano de vida. As crianças alimentadas exclusivamente com leite materno têm menos diarréia, pneumonia, meningite, infecções de ouvido e muitas outras, do que aquelas não amamentadas exclusivamente no peito. As crianças que não mamam no peito têm, em geral, risco 14 vezes maior de morrer por diarréia e quatro vezes maior de morrer por pneumonia, do que aquelas que mamam no peito. 126


RECOMENDAÇÕES PARA AS CRIANÇAS DE SEIS A SETE MESES DE IDADE De 6 a 7 meses

• Continuar dando o peito. • Acrescentar alimentos complementares: cereais, tubérculos, carnes/ gema de ovo/ vísceras, leguminosas, legumes e frutas. • Dar esses alimentos, iniciando 1 a 2 vezes por dia até completar 3 vezes OU 5 vezes ao dia se não estiver mamando: 2 sopas salgadas, 2 papas de frutas e um mingau de cereal (farinha ou tubérculo) • No início a alimentação complementar deve ser espessa (papa ou purê) e ser oferecida em colher • Observar cuidados de higiene no preparo e oferta dos alimentos. • Observar a qualidade dos alimentos. • Oferecer água à criança nos intervalos das refeições. • Limpar os dentes com a ponta de uma fralda uma vez ao dia, preferencialmente à noite.

A partir dos 6 meses, embora o leite continue sendo o alimento mais importante para a criança, é preciso começar a dar outros alimentos complementares, ou de desmame ou ainda alimentos de transição. Esses alimentos devem ser nutritivos, espessos e oferecidos com colher, e sempre após a mamada no peito. É importante observar os cuidados de higiene das mãos, utensílios e alimentos durante a preparação e a oferta dos mesmos e sua qualidade. Iniciar com frutas maduras, da estação, amassadas, ou purês de legumes na quantidade de cerca de 2 colheres de sopa e aumentar gradativamente para cerca de 4-6 colheres de sopa. Começar com um só tipo de fruta ou cereal ou legume e a cada dois a três dias ir substituindo por outro para testar a tolerância da criança. De preferência não adicionar açúcar ou sal, ou usar em pequenas quantidades. Este complemento deve, no início, ser oferecido apenas uma vez ao dia. Aumentar gradativamente até atingir 3 vezes ao dia e um volume que esteja de acordo com o apetite da criança. É importante seguir amamentando a criança. Se a criança está totalmente desmamada ou com aleitamento misto, recebendo leite artificial por mamadeira avalie se o preparo está correto, perguntando: o tipo de leite ou diluição, a quantidade de açúcar ou massa e a higiene no preparo das refeições. Orientar para oferecer a criança o leite em xícara ou copo no lugar da mamadeira e substituir gradativamente a alimentação láctea pela dieta complementar. O leite artificial pode ser usado no preparo de purês, papas de frutas ou legumes – não se recomenda o uso de leite artificial isoladamente como refeição durante o primeiro ano de vida. A alimentação da criança deve ser preparada sempre com um pouco de óleo ou gordura, com temperos leves e pouco sal. Entre as refeições deve ser oferecida uma fruta amassada, cortada ou sob a forma de sucos.

Nota: Algumas poucas crianças podem necessitar de alimentos complementares entre o 4º e 6o mês de

idade, por apresentarem fome ou ganho de peso insuficiente. Nesses casos, deve-se afastar as causas que podem estar comprometendo o crescimento (posição e pega inadequadas, freqüência insuficiente das mamadas, infecções, mal formações, etc.) antes de complementar a amamentação. A mãe que amamenta deve ser orientada para receber uma alimentação regular e aumentar o consumo de alimentos ricos em ferro e vitamina A , bem como a ingestão de líquidos. CAPÍTULO 6


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ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR Os bons alimentos complementares, ricos em energia e nutrientes, devem respeitar os hábitos culturais da família, tendo de ser alimentos da safra recente, de boa qualidade e acessíveis ao nível sócio-econômico. Esses alimentos podem ser agrupados de acordo com os principais nutrientes que são oferecidos. As crianças devem comer uma mistura balanceada desses diferentes grupos. Para o preparo dessa mistura, combina-se um alimento de base com pelo menos um alimento do grupo das leguminosas e uma proteína animal. Quanto maior o número de alimentos dos diferentes grupos, mais balanceada será a dieta (Anexo 3 – Pirâmide Alimentar).

128

Alimento principal ou de base

Cada região ou localidade tem um alimento de base característico, que em geral são um cereal, grão, tubérculo ou raiz. Esse alimento de base é excelente para preparar os primeiros alimentos da dieta complementar da criança. Contém geralmente amido e outros nutrientes e é mais barato que outros alimentos.

Leguminosas

São alimentos muito nutritivos e que se, combinados com os alimentos de base proporcionam uma proteína de excelente qualidade, similar aos produtos de origem animal.

Produtos de origem animal

Às proteínas que se encontram em todos os alimentos de origem animal são abundantes e de alta qualidade. Esses alimentos geralmente são mais caros, porém numa pequena quantidade melhora a qualidade protéica da dieta, favorecendo o crescimento, além de ser uma importante fonte de ferro de bom aproveitamento biológico.

Vegetais de folha verde escura ou amarelo-alaranjado

Muitos deles são importantes para a alimentação da criança como fonte de vitamina A e ferro (este, pode ter o seu aproveitamento biológico aumentado pela presença de frutas cítricas e/ou produtos de origem animal na mesma refeição).

Frutas

As frutas são importantes na alimentação complementar como fonte de vitaminas, sais minerais e fibra. São bem aceitas, e pela grande variação de sabores são importantes para o desenvolvimento do paladar da criança.

Óleo, gorduras e açúcar

Os óleos e gorduras vegetais têm alta densidade energética e portanto em pequenas quantidades aumentam bastante o valor energético da die ta sem aumentar seu volume. Também são importantes para melhorar a viscosidade da dieta (tornando-a mais macia) e para melhorar o sabor. Os açucares são bons fornecedores de energia adicional, porém com menor densidade energética.


TIPOS DE ALIMENTOS Grupo 1: alimentos que são importantes fontes de carboidratos e gorduras e portanto oferecem a Base de energia da dieta

Cereais

Óleos, gorduras e açucares

Tubérculos e raízes

Arroz Cevada Milho (fubá, maizena) Trigo (pão, macarrão) Centeio Aveia

Óleo de arroz Óleo de milho Óleo de girassol Óleo de soja Óleo de dendê Manteiga Margarina Banha de galinha Azeite Melado Rapadura Amendoim Castanha Semente de abóbora Coco de babaçu

Batata inglesa Batata doce Mandioca Inhame Araruta Batata baroa Pinhão

Grupo 2: alimentos que são importantes fontes de vitaminas e sais minerais

Verduras: frutos, bulbos e folhas Frutos e bulbos Abóbora Berinjela Abobrinha Palmito Cenoura Pepino

Folhas Agrião Acelga Alface Espinafre Couve

Pequi Rabanete Nabo Beterraba Tomate

Talho de Inhame Brotos aruru Taioba Mostarda Mastruço

Grupo 3: alimentos que são importantes fontes de proteínas de qualidade

Origem animal Carnes Fígado Leite Ovos

Leguminosas

Frutos do mar Yogurte Queijos Peixe

Alimentos de Base

1 Arroz 2 Fubá 3 Farinha de mandioca ou milho 4 Macarrão 5 Batata doce 6 Batata inglesa 7 Inhame

Feijões Grão de bico Lentilhas Soja

Ervilha fava

Alimentos Fonte de Vitaminas e Sais Minerais

Alimentos Fonte de Proteínas

Óleos

Abóbora Beterraba Couve

Feijão Frango Peixe

Óleo vegetal Óleo vegetal Óleo vegetal

Beterraba Espinafre Chuchu Cenoura

Ovo Miúdos Lentilha Carne moída

Óleo vegetal Óleo vegetal Óleo vegetal Óleo vegetal

Nota: A preparação dos alimentos deve ser na proporção de 4:1:1, ou seja, para 4 partes do

alimento de base, colocar 1 alimento fonte de proteína e 1 parte de alimento fonte de vitaminas e sais minerais.

CAPÍTULO 6


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RECOMENDAÇÕES PARA AS CRIANÇAS DE OITO A ONZE MESES DE IDADE Dos 8 meses aos 11 meses de idade aumentar gradativamente a quantidade de alimentos Continuar dando o peito. complementares da criança e a consistência e introduzir carne, peixe, frango, vísceras e ovos. Dar da mesma comida servida a família, porém Eles devem ser adequados aos hábitos culturais adaptada para a criança com consistência e as condições sociais e econômicas da família. A pastosa (sem temperos picantes, amassados partir dos oito meses de idade a criança já recebe ou desfiados). os alimentos preparados para a família, desde que sem temperos picantes. Garantir que receba: cereais, leguminosas, carnes, ovos, frango, peixe, vísceras, frutas e Se a criança está sendo amamentada ao peito, verduras. dar alimentos complementares três vezes ao dia, sendo 2 papas salgadas (comida da família) e Dar alimentos ricos em vitamina A e ferro: uma de fruta Quando a criança não estiver sendo vísceras, verduras e frutas amarelo-alaranjadas, amamentada, dar os alimentos 5 vezes ao dia, folhas verde-escuras. sendo 2 papas salgadas, 2 papas de fruta e um mingau com tubérculos, farinha ou cereais. A • 3 vezes ao dia, se estiver sendo amamentado partir do 8º mês se não é possível preparar uma ao seio. dieta especial (de transição) para a criança, pode ser dado a própria dieta preparada para a família, • 5 vezes ao dia (2 papas de frutas, 2 papas desde que oferecida na forma pastosa. salgadas e um mingau), se não estiver sendo amamentado ao seio. Apesar da criança nesta idade apresentar dentição, os alimentos devem ser amassados e desfiados, Limpar os dentes com a ponta de uma fralda, pois a criança leva muito tempo, nesta idade, uma vez ao dia, preferencialmente à noite. para consumir alimentos sólidos na quantidade necessária. O volume mínimo que deve ser oferecido à criança por refeição é de 6 colheres de sopa. De 8 a 11 meses

É importante alimentar ativamente a criança. Isto significa animá-la a comer. A criança não deve competir com seus irmãos maiores pelos alimentos de um prato comum. Deve-se servir à sua própria porção. Até quando a criança possa alimentar-se sozinha, a mãe ou qualquer outra pessoa que cuide dela deve sentar-se junto da criança durante as refeições e ajudá-la a colocar a colher na boca. Para comprovar se a criança come o suficiente, é preciso observar se ela deixa resto de comida em cada refeição e se esta ganhando peso em cada consulta. A limpeza dos dentes deve ser rotina. È importante que a criança não seja acostumada a receber alimentação noturna.

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RECOMENDAÇÕES PARA AS CRIANÇAS DE UM ANO DE IDADE 1 ano

Continuar da dando o peito. Dar 5 refeições ao dia, sendo 3 da mesma comida servida a família, e 2 lanches nutritivos entre as refeições (frutas da estação, tubérculos cozidos, pães, leite ou derivados).

Durante este período, a mãe deve seguir amamentando o lactente cada vez que ele desejar e dar-lhe alimentos suplementares nutritivos. A partir dos 12 meses de idade, a variedade e quantidade devem ser aumentadas, utilizando-se a alimentação da família Os alimentos da família devem converter-se em parte importante da alimentação da criança. Esses alimentos devem ser oferecidos de uma forma que a criança possa comer com satisfação.

Garantir que receba: cereais, leguminosas, carnes, ovos, frango, peixe, vísceras, frutas e verduras. Dê-lhe alimentos suplementares nutritivos ou alimentos da família 5 vezes ao dia. Dar alimentos ricos em vitamina A e ferro Continua sendo importante dar à criança porções Proporcionar à criança alimentação ativa suficientes e uma alimentação ativa supervisionada supervisionada (que consiste em incentivar a criança a comer por ela própria). Escovar os dentes da criança com escova macia após as refeições, sem pasta de dente, só com Aos 12 meses, os alimentos complementares água. são a principal fonte de energia e nutrientes da alimentação. A partir dessa idade de vida, o leite materno se é oferecido 2 vezes ao dia (volume aproximado de 500 ml) supre 1/3 das necessidades calóricas, cerca de 38% das necessidades protéicas, 45% das necessidade de vitamina A e 95 % das necessidades de vitamina C. Volume aproximado por refeição é de 8 colheres de sopa. Devem ser reforçadas as orientações de limpeza dos dentes e a eliminação de mamadas noturnas nas crianças saudáveis e com peso adequado.

CAPÍTULO 6


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RECOMENDAÇÕES PARA AS CRIANÇAS DE DOIS ANOS DE IDADE OU MAIS 2 anos ou mais

Dar 5 refeições ao dia, sendo: 3 refeições da mesma comida servida à família e 2 lanches nutritivos entre as refeições, como: frutas da estação, tubérculos cozidos, pães, leites ou derivados.

As crianças nesta idade devem consumir vários alimentos da família em 3 refeições diárias. Também devem consumir dois lanches, nos intervalos. . Podem ser alimentos da família ou outros alimentos nutritivos, que sejam convenientes para serem dados entre as refeições.

Nessa idade a mãe deve respeitar as manifestações Volume aproximado de 8 colheres de sopa por de independência da criança. Ela pode aceitar ou refeição.. não um determinado tipo de alimento em um dia e ter uma reação diferente em um outro dia. Dar alimentos ricos em vitamina A e ferro: vísceras, verduras e frutas amarelo-alaranjadas, Aproveitar a curiosidade natural da idade para folhas verde-escuras, produtos regionais. introduzir um maior número de alimentos em diferentes preparações. Evitar oferecer guloseimas entre as refeições ou em substituição a elas. Lembrar que nessa idade a criança imita o comportamento principalmente dos pais, podendo Escovar os dentes após as refeições e antes de aceitar os alimentos de acordo com o exemplo dos dormir. mesmos. É importante considerar que a capacidade de concentração da criança nessa idade é pequena e que ela logo vai se distrair e usar o alimento, prato e colher como brinquedo. Daí a importância de se usar dietas de alto valor energético. O volume aproximado é de 8 colheres de sopa, por refeição. Nessa idade a disciplina é importante na formação de hábitos alimentares saudáveis e os horários devem ser respeitados. As crianças sentem muita satisfação em participar da preparação dos alimentos, o que as estimulam a comer. Evitar guloseimas (balas, chocolates, refrigerantes, salgadinhos, biscoitos recheados, etc.) porque interferem negativamente no apetite da criança que deixará de aceitar alimentos mais saudáveis e nutritivos. Com a erupção dos dentes posteriores (molares), a higiene oral deve passar a ser com a escova infantil. A pasta de dentes deve ser usada em mínima quantidade para evitar a ingestão de flúor em excesso (fluorose).

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Sugestão de esquema alimentar para crianças A. Menores de 12 meses Período

Menores de 6 meses C/ leite materno (1)

Pela manhã

intervalo

A D N A M E D E R V I L

Almoço

Meio da tarde

O N R E T A M E T I E L

Final da tarde

À noite

De 6 a 7 meses

C/ leite artificial (2)

C/ leite materno

Alimentação láctea

Leite materno

Papa de frutas Papa salgada

Papa de frutas Papa salgada

Papa de frutas

Papa de frutas

Alimentação láctea

Leite de vaca + fruta ou cereal/ tubérculo

CEIA

(5)

C/ leite artificial

De 8 a 11 meses C/ leite materno

Leite de Leite materno + vaca + fruta fruta ou cereal/ ou cereal/ tubérculo tubérculo Papa de Fruta da época frutas Papa Refeição salgada da família adequada em consistência e tempero Papa de Leite materno frutas + fruta ou cereal/farinha/ tubérculo ou Leite de Refeição vaca + fruta da família ou cereal/ adequada em tubérculo consistência e tempero CEIA

C/ leite artificial

Leite de vaca + fruta ou cereal/ tubérculo Fruta da época Refeição da família adequada em consistência e tempero Leite de vaca + fruta ou cereal/farinha tubérculo Refeição da família adequada em consistência e tempero

B. Maiores de 12 meses C/ leite materno

(3)

C/ leite artificial

(4)

Pela manhã

Leite materno + fruta ou cereal/ tubérculo

Leite de vaca + fruta ou cereal/ tubérculo

Intervalo

Fruta da época

Fruta da época

Almoço

Refeição da família


Meio da tarde

Leite materno + fruta ou cereal/farinha/ Leite de vaca + fruta ou cereal/farinha/ tubérculo ou tubérculo

Final da tarde


À noite


(5)

(1) (2) Atenção redobrada deve ser dada para as crianças de 4-6 meses cujas mães vão voltar ao trabalho. Nesse caso, o mais adequado é orientar a mãe para começar a introduzir os alimentos complementares na sua ausência e a fazer a ordenha do seu leite para que o mesmo continue a ser oferecido à criança enquanto ela estiver no trabalho. Nesse caso, seguir o esquema de 1 papa de frutas no meio da manhã; 1 papa salgada no final da manhã e 1 papa de frutas CAPÍTULO 6


133

no meio da tarde e continuar a oferta de leite materno em livre demanda (no peito, nos períodos em que a mãe está em casa e ordenhado e devidamente acondicionado, nos períodos em que a mãe está fora de casa). Caso a criança de 4 a 6 meses esteja recebendo leite artificial, os profissionais devem empreender todos os esforços para a relactação. Se isso não for possível, a criança deve começar a alimentação complementar. Observar os cuidados com a alimentação láctea que é oferecida para a criança (leite fluido ou em pó): diluição correta, qualidade da água usada na preparação, e oferta à criança no tempo recomendado, para evitar proliferação de bactérias nas preparações. É recomendado que o leite materno seja oferecido até 23 meses de idade. Não se recomenda leite artificial puro para crianças menores de 12 meses. Ele deve ser oferecido como componente de preparações (mingaus, papas, purês e vitaminas). Importante: Algumas crianças entre seis e 23 meses, por várias razões, recebem pouco ou nenhum leite materno nessa idade, o que significa que as suas necessidade de energia e nutrientes devem ser supridas através dos alimentos complementares e algumas outras fontes de leite, ou apenas pelos alimentos da família. Por exemplo, algumas crianças podem necessitar de quantidades maiores dos alimentos da família ou podem necessitar ser alimentadas mais freqüentemente. No esquema sugerido, optou-se por um maior número de refeições por dia para garantir o suprimento de suas necessidades nutricionais (WHO, 2000). Assim, mais uma refeição à noite (ceia) pode ser adicionada aos esquemas alimentares propostos. Sugere-se que essa refeição seja similar à sugerida para o lanche no meio da tarde. OBS 1 - Se a criança estiver recebendo fórmula infantil, não há necessidade de suplementação com ferro e vitaminas, porque já são fortificados. Fórmulas infantis são os leites industrializados adaptados para o lactente. OBS 2 - Se a criança estiver recebendo preparação com leite de vaca integral em pó ou fluido, seguir o seguinte esquema: 2 meses, suplementação com vitamina C (30mg), suco de fruta ou suplemento medicamentoso e suplementação com ferro medicamentoso (2 mg/kg/dia) até 12 meses. 134


OBS 3 - Orientar a mãe a oferecer alimentos ricos em

ferro e vitamina A. O leite materno quando oferecido exclusivamente, apesar de ter um baixo conteúdo de ferro, supre as necessidades desse micronutriente no lactente nascido a termo nos primeiros seis meses de vida. Após esse período, vários estudos confirmam a necessidade de complementação de ferro através de alimentos ricos nesse nutriente ou de medicamentos. O ferro de origem vegetal é relativamente pouco absorvido (1 a 6%) quando comparado com o ferro contido nos alimentos de origem animal (até 22%). Assim, o ferro de origem vegetal é melhor absorvido na presença de carnes, peixes, frutose e ácido ascórbico, enquanto que é menos absorvido quando ingerido com gema de ovo, leite, chá, mate ou café, portanto, para melhorar o aproveitamento do ferro do alimento complementar, é válido recomendar a adição de carne bovina, peixe ou aves nas dietas, mesmo que seja em pequena quantidade e a oferta, logo após as refeições, de frutas cítricas ou sucos com alto teor de vitamina C. Devese se incentivar a utilização das farinhas com ferro (Portaria do Ministério da Saúde- para cada 100gr da farinha 4,2mg de ferro e 150 micrograma de ácido fólico). Em relação à vitamina A, além do incentivo ao aleitamento materno, as mães devem oferecer alimentos ricos em vitamina A, como fígado, gema de ovo, leite e derivados, folhas de cor verde-escura, frutas e verduras de cor amarela, etc. A absorção de vitamina A é afetada pelo conteúdo de gordura da dieta.

Dose recomendada para suplementação de ferro na prevenção de anemia ferropriva: RN pré-termo e RN de baixo peso: 2 mg/kg/dia de 2 meses até 23 meses de idade. Crianças de 6 a 23 meses de idade quando a dieta não incluir alimentos ricos ou fortificados com ferro: 2 mg/Kg/dia de 6 meses a 23 meses de idade. Crianças de 24 a 59 meses de idade quando a prevalência da anemia está acima de 40% ou quando a dieta não incluir alimentos fortificados ou ricos em ferro: 2 mg/kg/dia até 30 mg, durante três meses.

CAPÍTULO 6


135

4.1. DÊ INFORMAÇÕES SOBRE ALIMENTAÇÃO É muito importante que antes de passar informações para mãe ou acompanhante sobre a alimentação da criança os profissionais conheçam a disponibilidade e o tipo de alimentos que são usados pela família. Quando as recomendações a respeito da alimentação são seguidas e não há problemas, elogie a mãe por suas boas práticas de alimentação. Anime-a a seguir alimentando a criança da mesma forma quando estiver sadia ou doente. Se a criança estiver próxima a passar para outro grupo de idade com diferentes recomendações para a alimentação, explique-as à mãe. Por exemplo, se a criança tem quase 6 meses, explique-lhe quais alimentos suplementares são bons e quando deverá começar a dá-los. Quando as recomendações a respeito da alimentação para a idade da criança não são seguidas, explique-as. Dê a mãe as recomendações adequadas:

Se a mãe ou acompanhante tiver dificuldades com a amamentação, avalie as suas dificuldades. Quando for preciso, mostre à mãe a posição e à pega correta para a amamentação. Se a criança tiver menos de seis meses e estiver tomando outro tipo de leite ou alimento: • Aumente a confiança da mãe de que ela pode produzir todo o leite que a criança necessita. • Sugira que ela dê o peito com maior freqüência e por mais tempo, de dia e de noite. • Reduza gradativamente outro tipo de leite ou alimentos.

Se for necessário continuar a dar outro tipo de leite, recomende à mãe a: • Amamentar ao peito tanto quanto possível, inclusive à noite. • Certifique-se de que outro tipo de leite seja apropriado e esteja disponível.

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• Assegure-se de que o outro tipo de leite seja preparado correta e higienicamente. • Oferecer leite apropriado no espaço de uma hora. • Não usar restos de leite ou outros alimentos de uma refeição para outra.

Se a mãe estiver usando mamadeira para alimentar a criança: • Recomende que use um copo pequeno, colher ou xícara no lugar da mamadeira. • Ensine-a a alimentar a criança com a xícara/copo ou colher. Um copo é melhor que uma mamadeira, pois o copo é mais fácil de manter limpo e não é um obstáculo para a amamentação. Para alimentar um lactente com um copo: • Sentada, sustente a criança em posição erguida ou quase erguida em seu colo. • Ponha o copo perto dos lábios do lactente. Incline-o para que apenas toque os lábios. • O lactente despertará abrindo a boca e os olhos. • Não derrame o leite na boca da criança. Ponha o copo nos lábios e deixe que tome. • Uma vez que ela tenha tomado o suficiente, fechará a boca e não tomará mais.

Se a criança não estiver sendo alimentada de forma ativa, recomendar à mãe a: • Sentar-se com a criança e incentivá-la a comer. • Servir à criança uma porção adequada em um prato ou tigela separada.

Se a criança não estiver se alimentando bem durante a doença, recomendar à mãe a: • Amamentar ao peito com maior freqüência e, se possível, por mais tempo. • Usar comidas preferencialmente de consistências pastosas, variadas e apetitosas.

CAPÍTULO 6


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• Limpar o nariz obstruído, se estiver atrapalhando a alimentação. • Contar que o apetite irá melhorar à medida que a criança se recuperar. • No caso de náuseas, oferecer alimentos ácidos como iogurte. • Adaptar a consistência para a capacidade de deglutição da criança. ATENÇÃO: Leia a página 60 do Caderno de Exercícios

5.

ACONSELHE A MÃE SOBRE ASMA

a)

Para a prevenção dos fatores desencadeantes: CUIDADOS EM CASA (PRINCIPALMENTE NO QUARTO)

•

Evitar fumaça de cigarro, mofo, poeira, animais domésticos, bichinhos de pelúcia, objetos que acumulem poeira, produtos de limpeza com cheiro forte tais como perfume e talco e, inseticidas

• • • • •

Evitar: fumaça de cigarro, de fogões de lenha ou de derivados do petróleo Não limitar atividade física Lidar com os aspectos emocionais Manter o aleitamento materno Forrar com plástico colchão e travesseiros

•

Manter acompanhamento médico periódico

CUIDADOS NO DIA-A- DIA

CUIDADOS INDIVIDUAIS

b)

Para o controle da ASMA:

• • • •

c)

As mães ou acompanhantes devem ficar atentos caso a criança piore. Nesse caso, deverão procurar a unidade de saúde responsável pelo tratamento da criança. A criança já não obtém o mesmo efeito do broncodilatador ou passa a usá-lo com maior freqüência. A criança acorda durante a noite por tosse, chiado ou falta de ar por mais de duas noites seguidas. Acorda pela manhã com chiado ou sensação de aperto no peito que não cedem com os medicamentos. Os sintomas da ASMA começam a interferir nas suas atividades diárias.

Para a casa e o quarto de dormir: Devem ser mantidos sempre limpos (sem poeira), com poucos objetos no quarto, para não acumular ácaros. A limpeza deve ser feita com pano úmido e água sanitária, se houver mofo (verifique os ambientes com umidade, como

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banheiros e porões, limpe a bandeja da geladeira e sua parte de trás, pois lá há acúmulo de mofo e pó). Uma vez que pêlos também podem causar alergia os animais devem, de preferência, ser mantidos fora da casa e, principalmente, do quarto de dormir. Incide ainda em bom resultado forrar colchões e travesseiros com plástico.

d)

Atividades físicas: A criança deve e pode praticar atividades físicas. Mesmo que tenha tosse, chiado ou falta de ar ao fazer algum exercício físico, isso não deve impedir sua participação. Há medicamentos que previnem o aparecimento de tais sintomas e assim a criança poderá ter um desempenho igual aos dos seus colegas.

Lembre-se de que muitos atletas e até campeões olímpicos têm ASMA e usam os mesmos remédios que seu filho usa. A ASMA é uma doença muito comum, mas se prevenida e controlada não impede que você tenha uma vida saudável. QUANDO ENCAMINHAR AO ESPECIALISTA 1. Casos classificados como Asma grave - Grupo vermelho 2. Pacientes menores de 1 ano de idade com asma classificada como moderada 3. Casos que requeiram supervisão por fatores associados, como dermatite atópica e sinusite crônica 4. Ausência de resposta terapêutica após 4 meses de tratamento


6.

ACONSELHE À MÃE SOBRE FEBRE a. Esclarecer que se trata de doença presumivelmente viral, geralmente benigna e cuja febre é auto-limitada a três dias completos. Pode também ser o caso de uma infecção bacteriana não grave (rinossinusite, amigdalite), com antibiótico adequado já iniciado, que necessita de 48 horas para que a febre cesse. b. Utilizar roupas leves, manter o ambiente ventilado, nas horas mais agradáveis do dia, a criança pode ficar ao ar livre, sem exposição direta ao sol. c. Oferecer líquidos com freqüência e de acordo com a preferência (água, sucos, chás). d. Advertir que a redução do apetite é inevitável, e que a criança deve ser alimentada com aquilo que ela aceita e tolera e reforçado de acordo com as possibilidades.

CAPÍTULO 6


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e. Explicar que uma febre moderada estimula os mecanismos de defesa contra a infecção, e assim não há necessidade nem vantagem de normalizar inteiramente a temperatura. f. Explicar que, por isso, o objetivo do antitérmico é apenas aliviar o desconforto causado pela febre, e deve ser usado apenas nos momentos em que ela está ocasionando indisposição acentuada, sem horário prefixado, mas respeitando o intervalo mínimo de cada medicamento. g. Liberar os pais de tomadas freqüentes da temperatura, reservando-a para momento de grande abatimento, tremores frios ou se a criança parecer excessivamente “quentinha”.Nesses casos, manter o termômetro firmemente colocado sob a axila, por 4 minutos. h. Utilizar o antitérmico mais facilmente disponível e individualizar segundo a preferência, disponibilidade, aceitação, tolerância e eficácia habitual dos antitérmicos usuais. Esclarecer que a diminuição da febre e do mal-estar só ocorre enquanto o antitérmico está fazendo efeito, e que o retorno da febre após esse período é esperado, e não significa fracasso terapêutico. i. Conversar sobre o beneficio limitado do banho de imersão e das compressas mornas, que podem ser utilizados após o antitérmico, quando seu efeito não foi totalmente satisfatório; advertir contra o uso de água fria e contra a adição de álcool. Banho e compressas são aceitáveis, quando isso for do agrado da criança e não trouxer transtornos para a família. j. Ensinar os sinais de retorno imediato: não consegue beber nem mamar, piora do estado geral; febre acima de 39,4ºC com tremores de frio, abatimento acentuado ou forte indisposição (sonolência e irritabilidade, choro inconsolável choramingas, gemência) que não melhoram após o efeito da dose de antitérmico; aparecimento de sintomas diferentes; febre que ultrapassa três dias completos. Murahovschi, Jaime. A criança com febre no consultório. J. Pediatr 2003; (Supl.1): S55-S64. ATENÇÃO: Leia a página 61 do Caderno de Exercícios

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7.

RECOMENDE QUE AUMENTE A QUANTIDADE DE LÍQUIDOS DURANTE A DOENÇA Durante um episódio de doença, a criança perde líquidos por causa da febre, pela respiração rápida ou diarréia. A criança se sentirá melhor e se manterá mais forte se beber mais líquidos para prevenir a desidratação. É particularmente importante que as crianças com diarréia bebam líquidos extras segundo o plano A ou B. RECOMENDE À MÃE OU AO ACOMPANHANTE QUE AUMENTE A QUANTIDADE DE LÍQUIDOS DURANTE A DOENÇA PARA QUALQUER CRIANÇA DOENTE

Amamentar ao peito com maior freqüência e sempre por períodos mais longos de dia e de noite. Aumentar a quantidade de líquidos. Por exemplo: água potável, sucos, água de arroz, bebidas à base de iogurte ou água potável. PARA A CRIANÇA COM DIARRÉIA

A administração de líquidos adicionais pode salvar a vida da criança. Dar líquidos segundo indicado no Plano A ou no Plano B.

8.

RECOMENDE SOBRE QUANDO DEVE RETORNAR À UNIDADE DE SAÚDE Cada mãe que levar seu filho de volta para casa deve receber recomendações sobre quando retornar para ver o profissional de saúde. Talvez tenha de retornar:

• Para uma CONSULTA DE RETORNO dentro de determinado número de dias, por exemplo, para avaliar a ação do antibiótico prescrito. • Imediatamente, caso apareçam sinais que a doença piora. • Para a próxima imunização da criança e/ou acompanhamento do crescimento e desenvolvimento.

9.

RECOMENDE Á MÃE A RESPEITO DA SUA PRÓPRIA SAÚDE Durante uma visita para consulta de uma criança, escute qualquer problema que a mãe ou o acompanhante possa

CAPÍTULO 6


141

ter. Talvez ela precise de tratamento ou hospitalização para resolver seus próprios problemas de saúde.

Primeiro identifique a possibilidade da mãe ou acompanhante estar gestante para orientações adequadas. A mortalidade infantil por causas originárias no período perinatal vem aumentando no Brasil. Sabe-se que esses óbitos são preveniveis em sua maioria, mas para tal é necessária participação ativa do sistema de saúde. Nesse sentido, a estratégia AIDPI propõe que se utilize a oportunidade de atuar também na mãe ou acompanhante, além da criança, no momento que esta é atendida nos serviços de saúde. A gestação é um fenômeno fisiológico e, por isso mesmo, sua evolução se da na maior parte dos casos sem intercorrências. Apesar desse fato, há pequena parcela de gestantes que, por terem características especificas, ou por sofrerem algum agravo, apresenta maiores probabilidades de evolução desfavorável, tanto para o feto como para a mãe. Essa parcela constitui o grupo chamado de “gestantes de alto risco”. A identificação precoce deste grupo de gestantes, acompanhada de ações especificas, pode contribuir sensivelmente para a redução da mortalidade perinatal. Pode-se conceituar gravidez de alto risco “aquela na qual a vida ou saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido, tem maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada” (Caldeyro-Barcia, 1973). Nesse sentido, é de vital importância que, sempre que possível, se identifique entre as mães e acompanhantes que trazem crianças ás unidades de saúde, aquelas que estão grávidas e, entre essas, aquelas com gravidez de alto risco. Para alcançar esse objetivo, deve-se utilizar os quadros apresentados a seguir, que seguem a mesma metodologia proposta na estratégia AIDPI para atenção a criança. Os quadros e a metodologia buscam identificar entre as gestantes, aquelas com fatores que podem caracterizar gestação de alto risco, e prestar a atenção necessária em especial referindo para níveis de maior complexidade quando necessário. 142


PASSOS NA IDENTIFICAÇAO DA GRAVIDEZ DE RISCO Para toda mãe ou acompanhante do sexo feminino que traga uma criança para ser atendida em uma unidade de saúde, deve-se avaliar se A MAE OU ACOMPANHANTE ESTA GRAVIDA OU COM SUSPEITA DE GRAVIDEZ e caso afirmativo, avaliar se é uma GRAVIDEZ DE ALTO RISCO. Em alguns casos, em geral quando a criança esta grave e tenha que ser referida para uma unidade de maior nível de complexidade, pode não ser possível realizar essa avaliação. Entretanto, caso se confirme que a mãe ou acompanhante esta grávida deve-se orientar para que PROCURE ATENÇAO PRÉ-NATAL, caso esta não esteja sendo realizada. Para identificar a gravidez pergunte se a MAE OU ACOMPANHANTE está grávida. Caso esta diga que não, certifique-se de que não há sinais evidentes de gravidez (aumento do abdome) ou amenorréia de tempo maior que o previsto, em geral de mais de um mês.

AVALIE E CLASSIFIQUE O RISCO DA GRAVIDEZ Caso haja suspeita de gravidez, encaminhe a mãe ou acompanhante para que seja avaliada a possibilidade de gravidez, ou caso haja possibilidade solicite um teste para gravidez e oriente para o retorno de acordo com as normas da unidade de saúde. Caso a mãe ou acompanhante esteja grávida, classifique o risco da gravidez, através da avaliação de sinais. Para orientar e facilitar a conduta utiliza-se como classificação 3 níveis: GRAVIDEZ DE ALTO RISCO, de RISCO MEDIO e de BAIXO RISCO. As gestantes que forem classificadas como GRAVIDEZ DE ALTO RISCO devem ser referidas com URGENCIA para atenção especializada, após receber o tratamento inicial. Gestantes com GRAVIDEZ DE MEDIO ou BAIXO RISCO não necessitam ser referidas com urgência mais devem continuar o tratamento iniciado. Toda gestante independente do grau de risco deve ser encaminhada para CAPÍTULO 6


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a realização do PRÈ-NATAL, caso este não esteja sendo realizado ainda. Para verificar se há sinais e sintomas de perigo, primeiro pergunte: PERGUNTE: que idade tem?

As mães adolescentes ( abaixo de 16 anos) e as mães idosas ( acima de 35 anos), têm maiores risco durante a gravidez e se tem demonstrado nestes grupos de idade, maior morbidade e mortalidade materna. PERGUNTE: quando foi o último parto?

Períodos interpartais muito curtos (menores de 2 anos) se relacionam com maior morbidade e mortalidade materna. PERGUNTE: quanto à sua paridade?

As mães primigestas e as grandes multíparas (5 gestações) são consideradas de alto risco e com maior morbidade e mortalidade perinatal. PERGUNTE: se teve filhos anteriores prematuros ou de baixo

peso ao nascer? A prematuridade e o baixo peso ao nascer se associam com altas taxas de mortalidade perinatal. As mães que tiveram filhos prematuros ou de baixo peso anteriormente são suscetíveis de tê-los novamente, caso não sejam modificados os fatores de risco como a desnutrição e a anemia. PERGUNTE:

se tem tido dores entre as contrações

uterinas? As contrações do período de dilatação e expulsão se acompanham habitualmente de dor. A dor começa depois de iniciada a contração e cessa antes que o útero esteja relaxado completamente. Não existe dor entre os intervalos das contrações uterinas. 144


PERGUNTE: se está fazendo acompanhamento pré-natal?

O controle pré- natal consiste em um conjunto de atividades realizadas com a gestante com a finalidade de obter-se a saúde desta e a do seu filho. É considerado um controle pré-natal eficiente quando: precoce, periódico ou contínuo, completo e integral e extenso ou de ampla cobertura. As mães sem pré-natal têm maior risco de morbidade e mortalidade materna e perinatal. PERGUNTE: se tem alguma doença?

As doenças maternas, tais como cardiopatias, isoimunização RH, diabetes, etc. podem complicar o curso da gravidez se não tratadas adequadamente e algumas são causas de natimortalidade (abortos precoces) ou de problemas neonatais. PERGUNTE: se está usando alguma medicação?

Muitas drogas utilizadas no inicio da gestação podem provocar anomalias congênitas no feto e outras podem interferir no desenvolvimento normal da gravidez. PERGUNTE: se tem hemorragia vaginal?

A hemorragia vaginal pode ser precoce quando produzida na primeira metade da gestação e ser secundária a aborto, gravidez ectópica ou mola hidatiforme. Pode ser tardia quando ocorre na segunda metade da gestação como na placenta previa, descolamento prematuro da placenta ou rutura do útero. PERGUNTE: se tem saído liquido vaginal?

A saída de liquido amniótico, quando o desenvolvimento do parto é normal se produz quando a bolsa das águas se rompe geralmente ao final do período de dilatação. A rutura prematura da membrana pode determinar o aparecimento de uma infecção ascendente da cavidade uterina e como conseqüência o recém nascido desenvolver uma septicemia. CAPÍTULO 6


145

PERGUNTE: se tem corrimento vaginal?

O corrimento vaginal é muito freqüente durante a gravidez. Os mais freqüentes são: tricomoniase e candidíase vaginal. PERGUNTE: se tem dor de cabeça intensa?

A cefaléia durante a gravidez pode ser secundária à elevação da pressão arterial. Níveis pressóricos de sistólica acima de 140 mmHg e ou de diastólica de 90 mm Hg devem ser investigados e tratados (toxemia ou alguma doença associada como a infecção urinaria). PERGUNTE: se tem tido convulsões, desmaios

ou visão turva? Estas sintomatologias durante a gestação são geralmente secundárias à doença hipertensiva ou toxemia. Classifica-se como toxemia da gravidez uma síndrome de aparecimento exclusivo durante a gravidez humana, geralmente depois da 20ª semana, caracterizada por hipertensão, edema e proteinúria. Quando associada com convulsão e ou coma denomina-se eclampsia. PERGUNTE: se teve filhos anteriores mal formados?

Algumas malformações congênitas, como as relacionadas ao tubo neural, podem repetir-se em gestações subseqüentes.

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AVALIE Um dos seguintes sinais: Apresentação anormal com trabalho de parto Diminuição ou ausência de movimentos fetais Menor de 16 anos ou maior de 35 anos sem controle prenatal Gravidez menor de 37 ou maior de 41 semanas sem controle prenatal Cesária anterior sem controle prenatal Primigesta ou múltipara sem controle prenatal Gravidez múltiplas sem controle prenatal Isoimunização RH sem tratamento Anemia sem tratamento Diabetes sem tratamento Hipertensão sem tratamento Infecção sem tratamento Hemorragia vaginal Doença cardíaca/renal sem tratamento VDRL positivo sem tratamento História de alcoolismo, tabagismo, drogas

CLASSIFIQUE

Refira URGENTEMENTE para atenção médica Previna hipotensão Trate hipertensão Se parto prematuro: inibir contrações e administrar corticóides

GRAVIDEZ DE ALTO RISCO

Seguimento para concluir 39 semanas. Continuar com o tratamento instituído Planificar a referencia com a família Determinar a reconsulta

Um dos seguintes sinais:

Apresentação anormal sem trabalho de parto Menos de 16 anos ou maior de 35 anos com controle prenatal Gravidez menor de 37 ou maior de 41 semanas com controle prenatal Cesária anterior com controle prenatal Período intergestação < 2 anos Primigesta ou múltiparas com controle prenatal Gravidez múltiplas com controle prenatal Mãe Rh negativo Anemia com tratamento Diabetes com tratamento Hipertensão com tratamento Infecção com tratamento Enfermidade cardíaca/renal com tratamento VDRL positivo com tratamento Não apresenta nenhum sinal de Gravidez de alto ou médio risco

CAPÍTULO 6


TRATE

GRAVIDEZ DE MÉDIO RISCO

GRAVIDEZ DE BAIXO RISCO

Seguimento para concluir 39 semanas Planejamento familiar Seguimento pós-parto

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Caso a mãe ou acompanhante não estiver grávida, verifque:

Se a mãe estiver doente, preste-lhe tratamento ou refira para atendimento. Se tiver algum problema no seio (tais como ingurgitamento, mamilos doloridos, infecção no seio), preste-lhe tratamento ou referi-la para atendimento especializado. Recomende-lhe que coma bem para manter a sua própria resistência e saúde.

Verifique a situação de vacinação da mãe e, se necessário, aplicar-lhe a vacina dT (contra difteria e tétano) e contra rubéola (com a rubéola monovalente ou dupla viral – contra rubéola e sarampo) – Veja Calendário Básico 2003, MS. Certifique-se de que ela tenha acesso a: • Recomendações sobre Saúde Reprodutiva. • Recomendações sobre prevenção a DST e AIDS. • Recomendações sobre alimentação saudável. ATENÇÃO: Leia a página 61 do Caderno de Exercícios

10. PROCEDIMENTOS E ORIENTAÇÕES PARA RECÉM-NASCIDOS Prevenção da hipotermia. Em relação ao peso, a superfície corporal de um neonato é cerca de três vezes a de um adulto, e nos de baixo peso a camada isolante de gordura subcutânea é mais fina. A taxa estimada de perda de calor no recém-nascido é quatro vezes maior que a do adulto. Dessa forma, é importante manter a criança agasalhada confortavelmente principalmente na estação do ano mais fria.

Alimentação O aleitamento materno deve ser orientado de forma exclusiva, ou seja, sem água, chá ou suco durante os primeiros seis meses de vida. Ele é facilitado quando no hospital existe o alojamento conjunto, o que permite uma amamentação precoce e um horário de refeições por livre demanda.

Segurança e prevenção de acidentes O recém-nascido é inteiramente dependente do adulto, 148


portanto, completamente indefeso. Não consegue firmar a cabeça e geralmente permanece na posição em que foi deixado. Nessa faixa etária as principais situações de risco são a asfixia (sufocação e engasgo por leite, talco, brinquedo) e os problemas decorrentes do banho realizado de forma inadequada (queimaduras e afogamento).

Higiene corporal Para reduzir a colonização por bactérias patogênicas que causam infecções cutâneas, principalmente periumbilicais (onfalite), os recém-nascidos devem receber asseio corporal completo (banho), no mínimo uma vez ao dia, com água morna e sabão neutro. Após a secagem utilizar álcool a 70% no coto umbilical. Procurar limpar a criança após cada dejeção ou micção utilizando-se algodão ou fralda umedecida com água morna.

Excreções Os lactentes alimentados exclusivamente no seio materno tendem a ter evacuações de fezes líquidas ou semi pastosas amareladas, ás vezes de forma explosiva após a mamada. Uma freqüência de quatro a seis micções em 24 horas sugere ingestão hídrica adequada.

Banho de sol Estimule a mãe a colocar o neonato completamente despido, durante 5 a 10 minutos, em uma área da residência aonde incidam os raios solares, antes das 7 horas da manhã ou após as 16 horas. Essa exposição à luz solar favorece a regressão clínica da icterícia fisiológica e a conversão da pré vitamina D em Vitamina D3 (7-desidrocolesterol).

Triagem neonatal A triagem neonatal está disponível para várias doenças genéticas, metabólicas, hematológicas e endócrinas. As mães ou acompanhantes devem ser orientadas a levar o seu filho em uma unidade de saúde de referência para a realização do Teste do Pezinho, preferencialmente entre o 3º e o 5º dia de vida. CAPÍTULO 6


149

Imunização Ao nascer as crianças devem receber no primeiro dia de vida as vacinas BCG e a primeira dose da Hepatite B, na maternidade ou na unidade de saúde. Oriente às mães para a segunda dose da Hepatite B com 30 dias.

Monitorização do crescimento e desenvolvimento Oriente para a importância do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do seu filho na unidade de saúde mais próxima de sua casa, em especial para as crianças de baixo peso ao nascer, que devem ter acompanhamento em períodos mais curtos.

Vínculo Pais – Recém-Rascido O desenvolvimento normal do lactente depende em parte de uma série de respostas afetivas trocadas entre a mãe e o recém-nascido, ligando-os psicológica e fisiologicamente. Essa ligação é reforçada pelo apoio emocional do pai e da família. Após o parto e nas semanas seguintes, o contato visual entre a mãe e o neonato desencadeia diversas interações mutuamente gratificantes e agradáveis, como a mãe tocando com as pontas dos dedos os membros e a face, massageando delicadamente o seu tronco e conversando animadamente com o recém-nascido. O contato olho-no-olho é particularmente importante ao estimulo dos sentimentos de amor e posse de muitos pais em relação aos filhos.

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CAPÍTULO 7

Atendimento de retorno Algumas crianças doentes têm de retornar para que o médico as veja de novo. Terá de ser dito às mães quando elas devem regressar para a consulta de retorno. Nessa consulta, o médico pode ver se a criança está melhorando com o medicamento utilizado ou outro tratamento prescrito. Algumas crianças, talvez, não respondam a um antibiótico em particular que lhes foi prescrito e podem precisar de um segundo medicamento. As crianças com diarréia persistente também precisam que o médico volte a vê-las para ter certeza de que a diarréia melhorou. As crianças que não melhoram, com febre ou infecções nos olhos, também devem ser vistas de novo. As consultas de retorno são especialmente importantes para as crianças com problemas de alimentação, a fim de assegurar que elas estão se alimentando de maneira adequada e aumentando de peso. Em uma consulta de retorno, os passos são diferentes daqueles da consulta inicial, pois os tratamentos administrados na consulta de retorno geralmente são diferentes daqueles da consulta inicial.

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Ao final desse capítulo, o aluno estará apto a praticar as seguintes técnicas: Decidir se a visita da criança é uma consulta de retorno. Caso se trate de uma consulta de retorno, avaliar os sinais no quadro correspondente para a classificação prévia da criança. Eleger o tratamento de acordo com os sinais da criança. Caso a criança tenha algum problema novo, avaliá-la e classificála como se faria em uma consulta inicial.

CAPÍTULO 7

Atendimento de retorno

151

1.

CONSULTAS DE RETORNO DE CRIANÇAS DE 2 MESES A 5 ANOS Ao final de uma consulta quando a criança está doente, diga à mãe que ela deve regressar. Às vezes, a criança pode precisar de atenção de seguimento para mais de um problema. Nesses casos, diga à mãe o prazo limite mínimo em que deve retornar. Informe-lhe também de qualquer atendimento complementar que possa ser necessário mais cedo, caso um problema como a febre persista. Recomende à mãe que volte para um atendimento de retorno no prazo mínimo indicado para os problemas da criança.

Se a criança tiver

Regressar para seguimento em:

• PNEUMONIA • POSSÍVEL INFECÇÃO AGUDA DO OUVIDO • DISENTERIA • MENOR DE 6 MESES COM PROBLEMA DE AMAMENTAÇÃO • FEBRE se persistir

2 dias

• MALÁRIA, PROVÁVEL MALÁRIA OU MALÁRIA POUCO PROVÁVEL, se a febre persistir

3 dias

• DIARRÉIA PERSISTENTE • INFECÇÃO AGUDA DO OUVIDO • INFECÇÃO CRÔNICA DO OUVIDO • QUALQUER OUTRA QUE NÃO ESTIVER MELHORANDO • PESO MUITO BAIXO PARA A IDADE • PROBLEMA DE ALIMENTAÇÃO

5dias

• ANEMIA

14 dias

• PESO BAIXO PARA A IDADE OU GANHO INSUFICIENTE

30 dias

Note que existem diferentes períodos de consulta de retorno relacionados com a nutrição: Quando uma criança tem um problema de alimentação e você recomendou modificações, oriente a mãe para voltar em cinco dias para verificar se ela fez tais modificações. Você lhe dará mais conselhos, se for necessário. No caso de crianças menores de seis meses com problemas de amamentação, marcar retorno em dois dias. Quando uma criança apresenta palidez palmar, oriente para voltar em 14 dias para dar-lhe mais ferro. Quando uma criança tem PESO MUITO BAIXO, é necessário consulta de retorno em cinco dias, 14 dias após o primeiro retorno e também depois de 30 dias. Nessas consultas, a criança será pesada, reavaliada nas práticas de alimentação e outras recomendações serão necessárias.

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RECOMENDE A MÃE SOBRE QUANDO DEVE RETORNAR IMEDIATAMENTE Recomende à mãe para retornar imediatamente se a criança apresentar qualquer um dos sinais abaixo

Qualquer criança doente

• Não consegue beber nem mamar no peito • Piora do estado geral • Aparecimento ou piora da febre

Se a criança tiver TOSSE OU DIFICULDADE PARA RESPIRAR, regressar, se apresentar ou piorar da:

• Respiração rápida • Dificuldade para respirar

Se a criança estiver com DIARRÉIA regressar também se apresentar:

• Sangue nas fezes • Dificuldade para beber

PRÓXIMA CONSULTA PARA A ATENÇÃO DA CRIANÇA SADIA Lembre à mãe quando será a próxima visita em que seu filho necessitará da imunização e do controle do crescimento e desenvolvimento, a menos que ela já tenha muita coisa para lembrar (por exemplo: têm um horário para dar um antibiótico, muitas instruções para o cuidado em casa). Nesse caso, registre a data da próxima imunização e do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento no cartão da criança. ATENÇÃO: Leia as páginas 62 e 63 do Caderno de Exercícios

1.1. PNEUMONIA Quando uma criança que está recebendo um antibiótico para PNEUMONIA voltar à unidade de saúde avalie: Depois de dois dias:

Examine a criança quanto a sinais gerais de perigo. Avalie a criança para determinar se tem tosse ou dificuldade para respirar. Consulte o Quadro AVALIAR E CLASSIFICAR Pergunte:

• A criança está respirando mais lentamente? • A febre baixou? • A criança está se alimentando melhor? Tratamento:

• Se houver tiragem subcostal ou algum sinal geral de perigo, dê uma dose de um antibiótico: penicilina procaína ou cloranfenicol por via intramuscular. A seguir, referir URGENTEMENTE ao hospital. • Se a freqüência respiratória, a febre e a aceitação da alimentação continuar inalterados, mude para outro antibiótico recomendado e oriente à mãe para retornar em dois dias. • Se a respiração estiver mais lenta, a febre tiver baixado ou se estiver se alimentando melhor, complete os sete dias de antibiótico.

CAPÍTULO 7


153

Depois de ter avaliado a criança, utilize a informação sobre os sinais para eleger o tratamento correto: Se a criança apresenta tiragem subcostal ou algum sinal geral de perigo (não pode beber nem mamar, vomita tudo, tem convulsões, está letárgica ou inconsciente), está piorando. A criança precisa ser referida com urgência ao hospital. Como a doença piorou apesar do uso do antibiótico de primeira linha para a pneumonia, administre penicilina procaína ou cloranfenicol por via intramuscular antes de referir a criança ao hospital. Se freqüência respiratória, a febre e a aceitação da alimentação ainda são as mesmas (os sinais talvez não sejam exatamente os mesmos que há dois dias, porém a criança não piorou nem melhorou; a criança ainda tem respiração rápida, febre e come mal). Administre à criança o antibiótico de segunda linha para a pneumonia, no entanto, antes de administrar, pergunte à mãe se a criança tomou o antibiótico nos dois dias anteriores. a) Pode ter havido um problema pelo qual a criança não recebeu o antibiótico, ou recebeu uma dose muito baixa ou infreqüente. Se for o caso, esta criança pode ser tratada outra vez com o mesmo antibiótico. Administre uma dose na unidade de saúde e depois se certifique de que a mãe sabe como dar o medicamento em casa. Ajude-a a resolver qualquer problema, como por exemplo, o de como motivar a criança a tomar o medicamento quando ela se negar a fazê-lo. b) Se a criança recebeu o antibiótico, troque-o pelo antibiótico de segunda linha para pneumonia, caso o tenha no serviço na unidade de saúde. Administre-o por sete dias. Por exemplo: se a criança estava tomando amoxicilina troque por eritromicina. Administre a primeira dose do antibiótico na unidade de saúde. Ensine a mãe como e quando dá-lo. Peça à mãe que leve outra vez a criança na unidade de saúde dois dias depois. c) Se a criança não recebeu o antibiótico e você não tem a sua disposição na unidade de saúde, outro antibiótico apropriado, refira a criança ou viabilize a aquisição do medicamento. Se a criança está respirando mais lentamente, tem menos febre (ou seja, a febre baixou ou desapareceu por completo) 154


e está comendo melhor, a criança está melhorando. Pode ser que venha a tossir, porém a maioria das crianças que estão melhorando não terá mais respiração rápida. Explique à mãe que a criança deverá tomar o antibiótico por mais cinco dias, até que tenha terminado. Reveja com ela a importância de terminar o tratamento com o antibiótico pelos sete dias completos. ATENÇÃO: Leia as páginas 63 a 65 do Caderno de Exercícios

1.2. DIARRÉIA PERSISTENTE Quando uma criança com DIARRÉIA PERSISTENTE volta à unidade de saúde para uma consulta de retorno depois de cinco dias, siga essas instruções: Depois de cinco dias: Pergunte:

• A diarréia melhorou? • Quantas vezes por dia está evacuando ? • Há sangue nas fezes? • Determine o peso. •

• •

Tratamento:

Se a diarréia não tiver melhorado ou piorou ( continua com três ou mais evacuação por dia) e se apresentar uma ou mais das seguintes alterações: perda de peso, sinais de desidratação, recusa alimentar, sangue nas fezes ou qualquer outro problema que requeira atenção imediata, referir ao hospital. Se a criança não melhorou mas está hidratada, aceitando a alimentação ou ganhando peso, recomende a mãe a manter a dieta (ou tentar a dieta com baixo teor de lactose) e marcar novo retorno com 5 dias. Se a diarréia melhorou (a criança com evacuação aquosa menos de três vezes ao dia), recomende à mãe para substituir gradativamente a dieta para diarréia persistente por dieta adequada para a idade. As crianças em convalescença devem receber suplementação de polivitaminas (ácido fólico e vitamina A) e sais minerais (zinco, cobre e magnésio).

Pergunte se a diarréia melhorou e quantas evacuações por dia a criança apresenta: Se a diarréia não melhorou (a criança continua com três ou mais evacuações por dia), faça uma reavaliação completa da criança, identificando e tratando qualquer problema que requeira atenção imediata. A criança deverá ser referida caso apresente perda de peso, desidratação, recusa alimentar e sangue nas fezes ou outros problemas que o requeiram. Se houver manutenção do quadro na segunda consulta de retorno, referir para serviço especializado se possível. Se a criança não melhorou, mas está hidratada, aceitando a alimentação ou ganhando peso, recomende a manter a dieta com baixo teor de lactose e marque novo retorno com cinco dias. CAPÍTULO 7


155

Se a diarréia melhorou (a criança com evacuação aquosa menos de três vezes ao dia), oriente à mãe que siga as recomendações para a alimentação de uma criança dessa idade. As crianças em convalescença devem receber suplementação de polivitaminas (ácido fólico e vitamina A) e sais minerais (zinco, cobre e magnésio)

1.3. DISENTERIA Quando uma criança classificada como tendo DISENTERIA voltar depois de dois dias para uma consulta de retorno, siga essas instruções: Depois de dois dias: Avalie a criança quanto a diarréia. Pergunte:

• As fezes diminuíram? • Há menos sangue nas fezes? • A febre baixou? • A criança está se alimentando melhor? Tratamento:

• Se a criança estiver desidratada, trate a desidratação. • Se a quantidade de evacuações, a quantidade de sangue nas fezes, a febre ou alimentação continuarem iguais ou estiver pior, iniciar antibiótico recomendado para Shigella e marcar retorno com dois dias. Se estiver pior e em uso de antibiótico (acido nalidixico), referir para investigação. • Se evacuando menos, menos sangue nas fezes, febre mais baixa e alimentando-se melhor, continue com as mesmas orientações e / ou dar o mesmo antibiótico até terminar o tratamento (cinco dias)

Reavalie a criança para decidir se está igual, pior, ou melhor. Selecione o tratamento apropriado: Se durante a consulta, você observar que a criança está desidratada, classifique a desidratação. Selecione o plano apropriado de líquidos e trate a desidratação. Se o número de evacuações, a quantidade de sangue nas fezes, a febre ou a alimentação continue igual ou pior, utilize o antibiótico recomendado e marque retorno em dois dias. Se estava em uso de ácido nalidixico, refira para investigação. A criança talvez tenha amebíase ou outra doença que necessita investigação. Essa criança pode ser tratada com metronidazol (se disponível ou se pode ser obtido pela família). A amebíase só pode ser diagnosticada com certeza quando em uma amostra fecal fresca são vistas hemácias com trofozoítos de Entamoeba histolítica.

156


Caso a criança tenha menos evacuações, menos sangue nas evacuações, menos febre e esteja comendo melhor, o seu estado está melhorando continue com as mesmas orientações. Caso esteja utilizando antibiótico, diga a mãe que continue o antibiótico por mais três dias. Oriente-a sobre a importância de terminar o tratamento com o antibiótico. ATENÇÃO: Leias as páginas 65 a 68 do Caderno de Exercícios

1.4. FEBRE SEM E COM RISCO DE MALÁRIA Quando uma criança com FEBRE voltar à unidade de saúde para uma consulta de retorno depois de 2 dias, siga estas instruções: ÁREA SEM RISCO DE MALÁRIA DOENÇA FEBRIL

Se depois de dois dias a febre persistir, fazer uma reavaliação completa da criança. Consultar o quadro AVALIAR E CLASSIFICAR e det erminar se há outra causa para a febre. Tratamento:

• Se a criança apresentar qualquer outra causa para a febre, tratar. • Se a febre persiste há mais de sete dias, refira para investigação.

MALÁRIA, PROVÁVEL MALÁRIA OU MALÁRIA POUCO PROVÁVEL Se, depois de três dias, a febre persistir ou se retornar dentro de sete dias*: Verifique se tomou corretamente a medicação ou se apresentou diarréia ou vômitos. Se ocorreu uma dessas situações: • Se a criança fez exame de sangue, reiniciar o tratamento. • Se a criança não fez exame de sangue, referi-la para fazer exame. • Faça uma reavaliação completa da criança. Consultar o quadro AVALIAR E CLASSIFICAR e determinar se há outras causas para a febre. Tratamento:

• Se a criança apresentar qualquer sinal geral de perigo ou rigidez de nuca, trate como MALÁRIA GRAVE OU DOENÇA FEBRIL MUITO GRAVE. • Se a criança apresentar qualquer outra causa para a febre que não seja malária, trate. • Se a febre persiste há sete dias, refira para avaliação hospitalar. • Os casos de Malária por P. falciparum deverão realizar novas lâminas de verificação de cura (LVC) nos dias 3, 7, 14, 28 e 35, considerando-se como dia 0, o dia do início do tratamento.


CAPÍTULO 7


157

1.5 INFECÇÃO NO OUVIDO Quando uma criança classificada com INFECÇÃO NO OUVIDO voltar ao serviço de saúde para uma consulta de retorno depois de cinco dias, siga as instruções seguintes. Estas instruções se referem a uma infecção no ouvido aguda ou crônica. Depois de 2 dias:

Reavalie o problema do ouvido. Consulte o quadro AVALIAR E CLASSIFICAR. Meça a temperatura da criança. Tratamento:

• Possível Infecção aguda do ouvido: se a dor de ouvido persiste: caso o quadro tenha ficado inalterado ou apresentado piora, iniciar antibioticoterapia. Marque o retorno em 5 dias. • Caso tenha apresentado melhora da dor, mantenha a conduta. Depois de cinco dias:

Reavalie o problema do ouvido. Consultar o quadro AVALIAR E CLASSIFICAR.

Tratamento:

• Se houver tumefacção dolorosa ao toque atrás da orelha, refira URGENTEMENTE ao hospital. • Infecção aguda do ouvido: se a dor de ouvido ou secreção purulenta persistem, em uso de Amoxicilina: aumente a dose para 80 mg/kg/dia de 8/8 horas e peça para retornar em 48 horas para controle. Continue secando o ouvido com mechas se for o caso. No retorno, se persistir sem melhora, troque o antibiótico e marque retorno em cinco dias. • Infecção crônica do ouvido: Assegure-se de que a mãe esteja secando corretamente o ouvido com mechas. Refira para serviço especializado se possível. • Se não houver dor de ouvido nem secreção, elogie a mãe pelo tratamento cuidadoso dispensado e termine o tratamento.

1.6. PROBLEMA DE ALIMENTAÇÃO, PESO BAIXO OU GANHO DE PESO INSUFICIENTE Quando uma criança com problema de alimentação volta à unidade de saúde para uma consulta de retorno depois de cinco dias, reavalie a alimentação e oriente a mãe a respeito de qualquer problema de alimentação novo ou persistente e marcar novo retorno em cinco dias. Quando uma criança com peso baixo ou ganho de peso insuficiente voltar ao serviço de saúde, siga as seguintes instruções: Depois de 30 dias:

Pese a criança e determine se está ganhando peso ou não.

Tratamento:

Reavalie a alimentação. Consulte as perguntas da parte superior do quadro ACONSELHE A MÃE OU O ACOMPANHANTE. Pergunte sobre quaisquer problemas de alimentação constatados na primeira consulta. • Oriente à mãe com respeito a quaisquer problemas de alimentação novos ou persistentes, nesses casos seguimento em cinco dias. Se a mãe teve problemas quando alimentava a criança, discuta com ela diferentes maneiras de resolvê-los. • Se o peso da criança for baixo para a idade, peça a mãe que retorne em 30 dias depois da primeira consulta e determine o aumento de peso da criança para avaliar se as mudanças introduzidas na alimentação estão ajudando à criança.

158


1.7. ANEMIA Quando uma criança com ANEMIA volta à unidade de saúde para uma consulta de retorno depois de 14 dias, siga essas instruções: Depois de 14 dias:

Pergunte se a criança está tomando o sulfato ferroso como indicado. Tratamento:

Se estiver tomando: • Dê mais sulfato ferroso e oriente à mãe para retornar em 14 dias. • Continue a prescrever sulfato ferroso a cada 14 dias durante dois meses. Após dois meses referir para investigação caso mantenha palidez palmar. Se não estiver tomando (geralmente por desconforto abdominal ou diarréia). • Reduza a dose de sulfato ferroso pela metade. • Recomende a mãe para retornar em 14 dias para receber mais sulfato ferroso. • Manter o sulfato ferroso durante 4 meses, com reavaliações a cada 30 dias. Reforce a orientação sobre alimentos ricos em ferro

1.8. PESO MUITO BAIXO Quando uma criança com PESO MUITO BAIXO retorna à unidade de saúde para uma consulta de retorno depois de cinco dias ou se retornou mais cedo por apresentar um problema de alimentação, sigas essas instruções: Depois de cinco dias

Pese a criança e determine se está ganhando peso ou não. Se está ganhando peso, elogiar a mãe Retornar em 14 dias e novo controle em 30 dias Depois de 14 dias:

Pese a criança e determine se está ganhando peso ou não. Tratamento:

Se está ganhando peso, elogie à mãe e incentive-a a continuar alimentando a criança de acordo com a recomendação para a idade da criança. Oriente para retornar em 30 dias. Se não estiver ganhando peso, oriente à mãe à respeito de qualquer problema de alimentação encontrado. Inclua sugestões para soluções de problemas de alimentação descritos no capítulo ACONSELHAR A MÃE OU O ACOMPANHANTE. Oriente para retornar em cinco dias. Exceção:

Se julgar que a alimentação não vai melhorar, ou se a criança tiver perdido peso, refira-a.


CAPÍTULO 7


159

2.

CONSULTA DE RETORNO DA CRIANÇA COM MENOS DE 2 MESES DE IDADE Quando uma criança menor de dois meses de idade retorna à unidade de saúde, pergunte se apareceram novos problemas. Uma criança que tenha um problema novo deverá receber uma avaliação completa, como se fosse uma consulta inicial. Se a criança não tem um novo problema, utilize o quadro que coincide com a classificação prévia da criança. CONSULTA DE RETORNO:

Se a criança estiver com:

Retornar para acompanhamento em:

INFECÇÃO BACTERIANA LOCAL QUALQUER PROBLEMA DE AMAMENTAÇÃO MONILÍASE ORAL QUALQUER PROBLEMA se não estiver melhorando.

2 dias

PESO BAIXO PARA A IDADE

5 dias

Recomende à mãe para retornar imediatamente se a criança apresentar qualquer um dos seguintes sinais: Mamando mal Piorar Tiver febre Respiração rápida Dificuldade para respirar Sangue nas fezes

2.1. INFECÇÃO BACTERIANA LOCAL Para avaliar a criança, observe o umbigo ou as pústulas na pele ou as conjuntivas. Depois selecione o tratamento apropriado. Depois de dois dias:

Examine o umbigo. Apresenta-se eritematoso ou com secreção purulenta? O eritema extende-se à pele? Examine as pústulas na pele. As pústulas são muitas e extensas? Examine as conjuntivas? Tratamento:

Se a secreção purulenta ou o eritema ou as pústulas pe rsistirem ou se estiverem piorado, refira ao hospital. Na conjuntivite purulenta deverá ser referida urgentemente se apresentar também edema palpebral intenso, hemorragia e ou dor ocular. Se a secreção purulenta e o eritema ou as pústulas tiverem melhorado, recomende à mãe que continue a dar os sete dias de antibióticos e a continuar a tratar a infecção local em casa. “Melhorado” refere-se a existência de menos secreção purulenta ou que ela se cou. O eritema e as pústulas também devem ter diminuído. Destaque que é importante continuar dando o antibiótico mesmo quando a criança está melhorando. A mãe também deverá continuar tratando a infecção local em casa por sete dias. Nota: No caso da presença de pequenas pústulas na pele e em número reduzido (menor de 5), sem

uso de antibioticoterapia oral, com tratamento tópico com pomada de antibiótico (Neomicina), a criança deve ser acompanhada diariamente para observar a evolução das lesões. Caso não melhore em dois dias, iniciar antibioticoterapia, de preferência com uma aplicação única de Penicilina G Benzatina IM (dose: 50.000 UI kg).

160


2.2. PESO BAIXO Quando uma criança com menos de 2 meses de idade, classificada como PESO BAIXO voltar para a consulta de retorno depois de 5 dias, siga estas instruções: Depois de cinco dias:

Pese a criança e determine se continua com peso baixo para a idade. Reavalie a alimentação. Tratamento:

Se o peso da criança já não estiver baixo para a idade, elogie à mãe e incentive-a a continuar o tratamento. Se a criança continuar com peso baixo para a idade, mas estiver se alimentando bem e com a curva de ganho ponderal ascendente, elogie à mãe. Recomende-lhe que torne a pesar a criança em 14 dias e novo controle em 30 dias ou quando retornar para a vacinação. Se a criança continuar com peso baixo para a idade e ainda tem problemas com a alimentação, oriente à mãe quanto ao problema de alimentação. Peça a mãe para retornar em cinco dias. Continue a examinar a criança a cada 14 dias até que a criança esteja se alimentando bem e aumentando de peso com regularidade ou até que o peso deixe de ser baixo para a idade. Exceção:

Se a criança tiver perdido peso, refira-a para avaliação. Considere aspectos clínicos compatíveis com tuberculose e AIDS.

2.3. MONILÍASE ORAL Depois de dois dias:

Verifique se há ulceração ou placas brancas na boca (monilíase oral). Tratamento:

Se a monilíase oral estiver pior, ou se a criança estiver tendo problemas com a pega ou com a sucção, verificar se o tratamento está sendo feito corretamente e marque retorno em dois dias. Se a monilíase oral estiver igual ou melhor, e se a criança estiver alimentando-se bem, continue com a solução de nistatina até completar sete dias.


CAPÍTULO 7


161

ANEXOS 1.

ABORDAGEM DA CRIANÇA COM INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS SUPERIORES

1.1. SINUSITE A sinusite é um processo inflamatório, infeccioso ou não, da mucosa que reveste as cavidades dos ossos que circulam as fossas nasais, levando à obstrução do óstio do seio paranasal. Os elementos chaves para o funcionamento normal dos seios paranasais são a abertura do óstio, a função e integridade do aparelho mucociliar e a qualidade das secreções. Os principais agentes são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Dessas cepas, 50% são produtos de betalactamase. Os principais fatores predisponentes para o aparecimento de sinusite são infecção das vias aéreas superiores; rinite alérgica ou medicamentosa (causam edema); desvio do septo; pólipo nasal; corpo estranho;tumor e hipertrofia das adenóides (causam obstrução). Avaliar, classificar e tratar a sinusite

A criança com gripe ou resfriado comum, que apresenta piora do quadro durante a evolução, com hipertermia (38,5ºC ou mais), obstrução nasal, rinorréia purulenta, halitose e tosse noturna por dez a catorze dias após infecção respiratória aguda, mas sem sinais graves de perigo, taquipnéia ou tiragem subcostal, é classificada como portadora de SINUSITE. O exame radiológico dos seios da face, em virtde de sua baixa especificidade (falso positivo), bem como do custo e da toxicidade (irradiação), não é fundamental para o diagnóstico da sinusite. 162


O tratamento da sinusite consiste na administração de antibióticos sistêmicos por catorze dias, de antissépticos nasais (soro fisiológico aquecido ou descongestionante tópico, este último diluído ao meio com soro fisiológico) por três a cinco dias e, muito raramente, de punção do seio maxilar (casos graves e imunodeprimidos). Apesar do surgimento de bactérias produtoras de betalactamase (enzimas que hidrolísam a penicilina e seus derivados, transformando estes antibióticos em substâncias inativas), a amoxicilina persiste como a droga de escolha para o tratamento da sinusite (50mg/kg/dia de 8/8 horas, por via oral, durante catorze dias). Na consulta de retorno com 48 horas, a piora do quadro clínico sugere resistência bacteriana, sendo então necessária a troca do antibiótico para amoxicilina/clavulanato (50/l0 mg/kg/dia 8/8 horas) ou trimetroprim/sulfametoxazol (8 / 40 mg/kg/dia de l2/l2 horas), ambos por via oral. É importante orientar a mãe ou acompanhante sobre os sinais para o retorno imediato ao serviço de saúde, sobre o retorno com dois dias para a reavaliação e ainda sobre a manutenção do tratamento durante catorze dias, mesmo quando a criança apresenta uma melhora clínica satisfatória.

1.2. DOR DE GARGANTA Muitas crianças com infecção respiratória aguda apresentam dor de garganta, que são as chamadas faringoamigdalites. A etiologia é predominantemente viral, principalmente nas crianças abaixo de três anos de idade, sendo os agentes mais comuns o adenovírus e o vírus sincicial respiratório. O Streptococcus beta-hemolítico do grupo A é o maior responsável pelas amigdalites bacterianas.

Avaliar, classificar e tratar a criança com dor de garganta Criança com dor de garganta que não consegue deglutir, ANEXOS

163

que apresenta aspecto toxêmico, abaulamento do palato, amígdalas rechaçadas para a faringe e trismo, é classificada como portadora de ABSCESSO PERIAMIGDALIANO. Aplicar uma dose intramuscular do antibiótico recomendado (penicilina G procaína: 50000 UI/kg/dose – máximo de 800 000 UI – ou penicilina benzatina: 600 000 a l 200 000 UI) e referir urgentemente ao hospital. Criança com dor de garganta apresentando, ao exame da orafaringe, membranas branco - acinzentadas que sangram quando destacadas e envolvem as amígdalas, a úvula e os pilares -, além de manifestações geralmente associadas como taquicardia, palidez e adenopatia cervical, é classificada como provável portadora de ANGINA DIFTÉRICA. Aplicar uma dose intramuscular do antibiótico recomendado (penicilina) e referir com urgência para confirmação diagnóstica por exame bacterioscópico direto e por cultura. Criança com dor de garganta apresentando sintomas gastrintestinais (disfagia, vômitos, dor abdominal), febre alta (acima de 38.5ºC), gânglios aumentados e dolorosos no pescoço, amigdalas hiperemiadas e com pontos purulentos, é classificada como portadora de FARINGOAMIGDALITE BACTERIANA (estreptocócica?). Tratar com penicilina benzatina; 600 000 e l 200 000 unidades por via intrasmuscular, para os menores e maiores de cinco anos, respectivamente, ou amoxicilina: 50mg/kg/ dia de 8 em 8 horas, por via oral, durante sete dias; utilizar também antitérmico-analgésico (paracetamol 200/mg/ml – l gota/kg/dose ou dipirona 500mg/ml – l gota/2kg/dose) e recomendar maior oferta de líquidos. Deve-se marcar um retorno após dois dias para reavaliação. Criança com dor de garganta no decurso de resfriado comum, apresentando hipertermia (geralmente abaixo de 38.5ºc), irritabilidade, congestão nasal, tosse leve, inapetência, odinofagia, hiperemia e edema de faringe e 164


classificada como tendo FARINGOAMIGDALITE VIRAL. O tratamento é sintomático, recomendando-se a administração de antitérmico-analgésico (paracetamol ou dipirona), maior oferta de líquidos e medidas caseiras para suavizar a dor, como gargarejo com solução de água morna e sal de cozinha ou mel de abelha. Em virtude da participação importante das doenças respiratórias na morbimortalidade infantil e da possibilidade de prevenção da maioria dessas, principalmente as de origem infecciosa e alérgica, o profissional médico deve aproveitar a oportunidade da consulta para incorporar à sua sistemática de atendimento alguns procedimentos, tais como atualização do calendário de vacinação; avaliação do estado nutricional e do desenvolvimento através do Cartão da Criança e fornecimento de informações sobre prevenção de doenças e cuidados domiciliares. Apesar dos avanços tecnológicos e terapêuticos de grande importância para a pediatria, não podemos esquecer que o exame clínico continua sendo soberano para o diagnóstico das principais doenças respiratórias da criança; pode-se evitar, dessa forma, a hospitalização desnecessária, bem como o uso excessivo e inadequado da tecnologia e de determinados medicamentos, principalmente antibióticos e antitussígenos. Referência: PAIXÃO, A. C. A Criança com Doença Respiratória : Uma abordagem prática em nível de assistência primária. PRONAP-SBP; 2000. Ciclo IV ( N.º 1):p. 3-30.

ANEXOS

165

2.

AVALIAÇÕES PERIÓDICAS DA CRIANÇA 7 DIAS A 5 ANOS

CONSULTA DE CONTROLE

7 - 15 DIAS

166

VALORIZAR ESPECIALMENTE

ANTECIPAR COM A MÃE

• Perda de peso inicial e recuperação do peso ao nascer. • Dificuldades no inicio da amamentação. • Sucção (pega, vigor e freqüência) • Condições do seio maternos). • Características e freqüência de dejeções • Regressão da icterícia fisiológica. • Cicatriz umbilical. • Palpação abdominal. Genitais. • Ausculta cardíaca, toraxica e pulsos.

• Técnicas de amamentação, cuidados com os seios. • Prevenção de infecção respiratória aguda e diarréia. • Lavagem das mãos, ambiente limpo, controle de vetores. • Prevenção de eritema. • Erupção por calor. • Iatrogenia por automedicação (por salicilicos, etc.) • Queda do coto umbilical, banho do bebê. • Não usar chupeta. • O bebê “fumador passivo”.

30 DIAS

• Crescimento: comparado com controle prévio e curvas normais. • Avaliação da amamentação. Exploração de abdução de quadris (manobra de Ortolani).

• Risco de desmame e inicio de desnutrição. • Prevenção de infecções respiratórias agudas e de enfermidade diarréia, e seu manejo com SRO. • Reinicio do trabalho materno fora de casa? • Ingresso precoce em creches? Planificação acompanhante.

2 MESES

• Crescimento: comparado com controle prévio e curvas normais • Desenvolvimento • olha o rosto com atenção. aparição do sorriso a um estimulo.

• Prevenção de IRA e Diarréia Reforço da importância de manter atualizado o calendário de vacinas.

3 MESES

• Crescimento: comparado com controle • Prevenção de IRA e Diarréia. prévio e curvas normais. • Desenvolvimento: mantém erguida e firme a cabeça – busca com o olhar a fonte do som. Sorri ao estímulo. Abdução do quadril.

4 MESES

• Crescimento: comparando com controle prévio e curvas normais. Desenvolvimento: mantém erguida e firme a cabeça (P90) – busca com o olhar a fonte do som (P90). Sorri ao estimulo (P90). Rotação de decúbito prono ou supino.

• Erupção dentária próxima. • Primeiros episódios febris. • latrogenia por automedicação (antitérmicos, antibióticos).

6 MESES

• Crescimento: comparando com controle prévio e curvas normais • Desenvolvimento: Fica sentado (P90 = 7m). Interessa-se por sua imagem frente ao espelho. - Início da erupção dentária

• Orientação para o desmame. Oportunidade de incorporação de alimentos semi sólidos.

9 MESES

• Crescimento: comparando com controle prévio e curvas normais. • Desenvolvimento: É inicialmente tímido com estranhos. Começa a responder ao comando, “Não” Balbucia “dá dà”, “mama”(P90) • Encontra objetos que foram escondidos na sua presença – sob o pano, por exemplo, (P90:l0m).

• Prevenção de acidentes devidos a maior capacidade de deslocamento. • Tombos de altura e risco de afogamento. • Queimaduras por derramamento de líquidos. • Hábitos de higiene dental.

ANEXOS



9 MESES



• Fica sentado sem apoio (P90-7m). • Inicia movimento de prensa em pinça-

Opõe o indicador ao polegar – Consegue ficar de pé, apoiado nos móveis (P90:l0m). • Começa a engatinhar e a deambular, parada ou apoiada nos móveis. 12 MESES

• Crescimento: comparado com controle

prévio e curvas normais • Desenvolvimento: Engatinha e caminha, apoiado nos móveis (P90) e dando as mãos para um adulto (P90 aos l5 meses). • Prensa em pinça. Opõe indicador/ polegar(P90. • Interrompe uma ação quando ouve um “não” (P90). • Pode beber no copo (P90:l4m). • Nos meninos: fimose, descenso testicular. 18 MESES

• Crescimento: Comparado com controle

prévio e curvas normais. • Desenvolvimento: Caminha sem ajuda e sobe escadas engatinhando. • Introduz objetos pequenos em frascos (P90:21m) • Brinca sozinho • Ajuda nas tarefas simples da casa. • Usa a colher, derramando um pouco de comida.

• Evitar guloseimas, refrigerantes, com

açúcar e cafeína.

• Hábitos alimentares.

• Controle de esfíncteres: treinamento com

paciência.

• Hábitos alimentares evitar guloseimas e

refrigerantes.

• Higiene dental: prevenção de cáries.

24 MESES

• Crescimento: Comparado com controle prévio e curvas normais. • Desenvolvimento: • Sobe escadas usando corrimão (P90). • Introduz objetos pequenos em frascos (P90:21m). • Constrói torres de três cubos (P90). • Ajuda em tarefas simples da casa (P90). • Já pode vestir algumas peças de roupa sozinho. • Lava e seca as mãos sozinho. • Usa a colher, derrama um pouco de comida.

• Controle de esfíncteres anal e durante o dia, vesical. • Integração em brincadeiras com parceiros. • Ingresso no pré escolar. • Higiene dental. • Orientação alimentar.

36 MESES

• Crescimento: Comparado com controle prévio e curvas normais. • Desenvolvimento: • Sobe escadas sem precisar de apoio (P90). • Dá saltos (ainda não salta distância) e chuta a bola (P90). • Copia desenhos formando círculos (P90:34 m). • Brinca com os companheiros • Já pode vestir e tirar algumas peças de roupa (P90). • Controla esfíncteres durante o dia. • Cumpre ordens completas. • Constrói frases com verbos (P90).

• Prevenção de acidentes. • Orientação alimentar.

4 ANOS

• Crescimento: Comparado com controle prévio e curvas normais.

167



4 ANOS

• Desenvolvimento: salta em um pé só – pedala um triciclo- copia o desenho de uma cruz – partilha brincadeiras com outras crianças - tira algumas peças de roupas sozinho (P90) – cumpre ordens complexa(P90) . • Dentição: cáries e oclusão.

• Prevenção de IRA e diarréia. • Prevenção de acidentes.

5 ANOS

• Crescimento: Comparado com controle prévio e curvas normais. • Desenvolvimento: • Pula em pé só (P90) • Copia desenhos de cadernos(P90). Dentição, cárie e oclusão.

• Preparo para o Ingresso escolar. • Aspectos de saúde necessários para um adequado rendimento escolar.

INCLUIR EM • Avaliar, Classificar e Tratar conforme os TODAS CONFORME quadros de conduta “AIDPI”. AS CONSULTAS


• Aconselhar como tratar e alimentar conforme os quadros de conduta “AIDPI”.

Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde. Promoção do Crescimento e Desenvolvimento Integral de Crianças e Adolescentes. Série HCT/AIEPI-25.P.1 Washington, Outubro 2000.

168

ANEXOS


3.

PIRÂMIDE ALIMENTAR A pirâmide alimentar é a representação gráfica do Guia Alimentar e constitui uma ferramenta prática que permite a seleção de uma dieta adequada e saudável. Os alimentos selecionados devem ser do hábito da família, adequados em quantidade e qualidade para suprir as necessidades nutricionais e energéticas da criança. A pirâmide proposta está composta por oito grupos de alimentos, distribuídos em quatros níveis e apresentados da base ao topo da pirâmide, considerando a sua participação na dieta em quantidades respectivamente maiores ou menores de porções. No grupo dos leites, queijos e iogurtes (grupo 4, nível 3) o leite materno é o alimento mais importante para a criança até dois anos de idade.

169

4.

Formulário de registro: criança de 2 meses a 5 anos de idade

NOME:________________________________ Idade ___Peso:____kg emp __ºC Data:_____ PERGUNTAR: Quais são os problemas da criança? ____________Primeira consulta? ____Consulta de Retorno?_____ AVALIAR (Traçar um círculo em torno de todos os sinais presentes VERIFICAR SE HÁ SINAIS GERAIS DE PERIGO NÃO CONSEGUE BEBER OU MAMAR NO PEITO VOMITA TUDO CONVULSÕES

LETÁRGICA OU INCONSCIENTE

A CRIANÇA ESTÁ COM TOSSE OU TEM DIFICULDADE DE RESPIRAR? Há quanto tempo? _____ dias

Há sinal geral de perigo ? Sim ___ Não ___ Lembre-se de utilizar os sinais de perigo ao selecionar as classificações Sim ___ Não ___

A criança apresenta Contar as respirações em um minuto. sibilância ocasional ou _____ respirações por minuto. Respiração rápida? freqüente? Observar se há tiragem subcostal. Verificar se há estridor ou sibilância. A CRIANÇA ESTÁ COM DIARRÉIA?

Sim ___ Não ___

Há quanto tempo? _____ dias Examinar o estado geral da criança. Encontra-se: Letárgica ou inconsciente? Há sangue nas fezes? Inquieta ou irritada? Observar se os olhos estão fundos. Oferecer líquidos à criança. A criança: Não consegue beber ou não bebe bem? Bebe avidamente, com sede? Sinal da Prega: a pele retorna ao estado anterior: Muito lentamente (mais de 2 segundos) Lentamente? A CRIANÇA ESTÁ COM FEBRE? (determinada pela anamnese / quente ao toque / temperatura de 37,5 ºC ou mais) Sim ___ Não ___

Determinar se o Risco de Malária é: Alto / Baixo / Sem risco Há quanto tempo? ____ dias Se há mais de 7 dias, houve febre todos os dias?

Observar se há secreção purulenta no ouvido. Palpar para determinar se há tumefação dolorosa atrás da orelha.

A CRIANÇA ESTÁ COM ALGUM PROBLEMA DE OUVIDO? Sim ___ Não ___

Está com dor de ouvido? Há secreção no ouvido? Se houver, há quanto tempo? ____ dias

Observar e palpar se está com: Rigidez de nuca. Petéquias. Abaulamento de fontanela. Coriza

VERIFICAR A SITUAÇÃO DAS VACINAS DA CRIANÇA Traçar um círculo em torno das vacinas a serem dadas hoje.

Retornar para a próxima vacinação:

BCG-ID VcHB-2 DTP-1 VOP-2 VcHib-2 DTP-3 VcHib-3 VAS ou VcSCR DTP-4

_______________ (Data)

VcHB-1

VOP-1

VcHib-1

DTP-2

VOP-3

VcHB3

VcFA-1

VOP-4

AVALIAR O ESTADO DE ALIMENTAÇÃO DA CRIANÇA (se estiver anêmica, com peso muito baixo, peso baixo, ganho insuficiente, diarréia persistente ou se tiver menos de 2 anos de idade.). Você alimenta sua criança no peito? Sim ___ Não ___ Se amamenta, quantas vezes no período de 24 horas? ___ vezes. Amamenta à noite? Sim ___ Não ___ A criança come algum outro alimento ou toma outros líquidos? Sim ___ Não ___ Se a resposta for sim, que alimento ou líquidos? ______________________________________________________________________ Quantas vezes ao dia? ___ vezes. Usa o quê para alimentar a criança? _____________ Qual o tamanho das porções?__________________________________ A criança recebe sua própria porção? ______ Quem alimenta a criança e como?______ ______________________________________________________________________ Durante esta doença, houve mudança na alimentação da criança? Sim ___ Não ___ Se houve, como?_________________________________________

Problemas de Alimentação

AVALIAR OUTROS PROBLEMAS E AS DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA

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ANEXOS


TRATAR Lembre-se de referir qualquer criança que apresente pelo menos um sinal de perigo sem estar em outra classificação

Retornar para reavaliação e acompanhamento em_____________________________________________ Recomendar à mãe sobre quando retornar imediatamente.______________________________________ Administrar todas as vacinas previstas para hoje, segundo o “Calendário de Vacinação”

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Formulário de registro: criança com menos de 2 meses de idade NOME:___________________________________________ Idade ______Peso:_______kg emp _____ºC Data:_____ PERGUNTAR: Quais são os problemas da criança? ____________________Primeira consulta? _______Consulta de Retorno?_____ AVALIAR (Traçar um círculo em torno de todos os sinais presentes VERIFIQUE SE HÁ POSSIBILIDADES DE INFECÇÃO BACTERIANA ou DOENÇA MUITO GRAVE Sim _______ Não ______ • Verifique se a criança está letárgica ou inconsciente. A criança teve convulsões? • Conte o número de respirações em um minuto. A criança não consegue alimentar-se? • _________ respirações por minuto. Repita se elevada _______ A criança vomita tudo que ingere? • Respiração elevada? Apnéia? • Observe se há tiragem subcostal grave. • Observe se há batimentos das asas do nariz. • Verifique e escutar se há gemido. • Verifique a pele: cianótica, pálida ou amarela? • Verifique e palpar se a fontanela apresenta-se abaulada. • Observe se há secreção purulenta do ouvido e olhos. • Examine o umbigo. Apresenta-se eritematoso ou com secreção purulenta? O eritema estende-se à pele? • Está com febre (temperatura de 37,5 o C ou mais quente ao toque) ou a temperatura corpórea está baixa (abaixo de 35,5 o C ou fria ao toque)? • Verifique se há pústulas na pele. As pústulas são muitas ou extensas? • Observe os movimentos da criança. Movimenta-se menos que o normal? • Apresenta dor à manipulação? A CRIANÇA ESTÁ COM DIARRÉIA: Sim _______ Não ______

Há quanto tempo? ____ dias. Há sangue nas fezes?

• Examine o estado geral da criança. Está letárgica ou inconsciente? Inquieta ou irritada? • Verifique se os olhos estão fundos. • Sinal da prega: a pele retorna ao estado anterior Muito lentamente (mais de 2 segundos)? Lentamente? A SEGUIR, VERIFIQUE SE HÁ PROBLEMAS DE ALIMENTAÇÃO OU DE PESO BAIXO A criança está sendo amamentada ao peito? Determine o peso para a idade. Não é baixo ________ Sim ___ Não ___ É baixo _________ Se estiver, quantas vezes em cada 24 horas? _______________________________ vezes. Habitualmente recebe algum outro tipo de alimento ou líquido? Sim ___Não ____ Se recebe, que tipo e com que freqüência? ___________________________________________ O que usa para alimentar a criança? ______________ ___________________________________________ Se a criança tiver sendo consultada pela 1a vez na unidade de saúde ou tiver qualquer dificuldade para mamar, se o aleitamento é dado menos de 8 vezes em cada 24 horas, se estiver recebendo qualquer outro tipo de alimento ou líquido, ou se seu peso é baixo para a idade e se não apresenta nenhum sinal para ser referido URGENTEMENTE ao hospital: AVALIAR A AMAMENTAÇÃO AO PEITO: Se não mamou ao peito na última hora, peça à mãe que dê ao peito à criança. Observe a amamentação durante 4 minutos. A criança mamou ao peito durante a última hora? A criança consegue boa pega? P ara determinar a pega, observe se: O queixo está tocando o seio ? Sim ___ Não ___ A boca está bem aberta ? Sim ___ Não ___ Lábio inferior virado para fora? Sim ___ Não ___ Há mais aréola visível acima da boca do que abaixo Sim ___ Não ___ nenhuma pega / a pega não é boa / boa pega Está sugando bem (isto é, sucções lentas e profundas, com pausas ocasionais)? não está sugando nada / não está sugando bem / está sugando bem Verifique se há ulcerações ou placas brancas na boca (monilíase oral). VERIFIQUE A SITUAÇÃO DAS VACINAS DA CRIANÇA DE 1 SEMANA A 2 MESES DE IDADE Retornar para a próxima Trace um círculo em torno das vacinas a serem dadas hoje. vacinação: BCG--ID VcHEP-B1 VcHEP -B2 DATA AVALIAR OUTROS PROBLEMAS E DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA

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ANEXOS


TRATAR Lembre-se de referir qualquer criança que apresente pelo menos um sinal de perigo sem estar em outra classificação

Retornar para reavaliação e acompanhamento em_____________________________________________ Recomendar à mãe sobre quando retornar imediatamente.______________________________________ Administrar todas as vacinas previstas para hoje, segundo o “Calendário de Vacinação”

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AIDPI


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AIDPI PARA O ENSINO MÉDICO - MANUAL DE APOIO

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