Presentasi Kasus
REHABILITASI MEDIK
SEORANG WANITA, 66 TAHUN, DENGAN AFASIA GLOBAL DAN LATERALISASI DEKSTRA ET CAUSA STROKE NON HEMORRAGIK
Oleh :
Bramadi Nugroho G0005072
Pembimbing : Dr. dr. Hj. Noer Rachma, Sp RM
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2010
STATUS PENDERITA
I.
ANAMNESIS
a. Identitas Pasien
Nama
: Ny. S
Umur
: 66 tahun
Jenis kelamin
: Wanita
Agama
: Islam
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Semanggi RT 7/1 Pasar Kliwon, Surakarta
Status
: Menikah
Tanggal Masuk
: 31 Oktober 2010
Tanggal Periksa
: 1 November 2010
B. Keluhan Utama
:
Tidak bisa bicara C. Riwayat Penyakit Sekarang (alloanamnesa)
Sejak 2 hari SMRS saat pulang dari Masjid tiba-tiba pasien tidak bisa bicara dan pasien tidak mengerti apa yang diomongkan keluarga. Pasien tampak bingung dan lemas. Paien juga mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan. Nyeri kepala (-), muntah (-), kejang (-), demam (-), sesak nafas (-), riwayat trauma (-). Buang air kecil 3-4x dalam sehari, lancar, warna kuning jernih, anyang-anyangen (-), ngompol (-). BAK berpasir (-), nyeri saat BAK (-). Buang air besar sulit, sudah 1 hari sebelum masuk rumah sakit penderita belum BAB.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Trauma
: disangkal
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
2
Riwayat Dislipidemia
: disangkal
Riwayat Penyakit Jantung
: disangkal
Riwayat Alergi obat/ makanan
: disangkal
Riwayat Asma
: disangkal
Riwayat Mondok
: disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Penyakit Jantung
: disangkal
Riwayat Alergi obat/ makanan
: disangkal
Riwayat Asma
: disangkal
F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi
Penderita makan tiga kali sehari dengan sepiring nasi dan lauk pauk berupa daging, tahu, tempe, telur, dan sayur. Riwayat merokok
: disangkal
Riwayat mengonsumsi alkohol
: disangkal
Riwayat olahraga
: pasien tidak mempunyai jadwal tersendiri
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan menggunakan fasilitas pembayaran jamkesmas.
II.
PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis
Keadaan umum sakit sedang, Compos Mentis E 4VxMx, gizi kesan cukup B. Tanda Vital Tekanan darah : 160/00 mmHg
Nadi
: 56 x/ menit, isi kurang, irama teratur, simetris
3
Respirasi
: 20x/menit, irama teratur, tipe thoracoabdominal
Suhu
: 36,4 0C per aksiler
C. Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-) D. Kepala
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam beruban, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-). E. Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-) F. Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-) G. Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-) H. Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (+), gusi berdarah (-). I. Leher
Simetris, trakea di tengah, step off (-), JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-) J. Thoraks
a.
retraksi (-)
b.
Jantung Inspeksi
: Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus Cordis tidak kuat angkat
Perkusi
: konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi
:Bunyi jantung I dan II intensitas menurun, reguler,bising (-)
c.
Paru
4
Inspeksi
: pengembangan dada kanan = kiri, gerakan paradoksal (-)
Palpasi
: fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
: sonor seluruh lapang paru
Auskultasi
: suara dasar ( vesikuler / vesikuler ), suara tambahan (-/-)
K. Trunk
Inspeksi
: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis
(-),
lordosis(-) Palpasi
: massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-)
Perkusi
: nyeri ketok kostovertebra (-)
Tanda Patrick/Fabere : (-/-) Tanda Anti Patrick
: (-/-)
Tanda Laseque/SLR : (-/-) Thomas test
: (-)
Ober test
: (-)
L. Abdomen
Inspeksi
: dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+) normal Perkusi
: tympani
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
M. Ekstremitas Oedem -
Akral dingin
-
-
-
N. Status Psikiatri Deskripsi Umum
1. Penampilan : wanita, tampak sesuai umur, berpakaian pantas, , perawatan diri kurang
5
2. Kesadaran : Kuantitatif
: compos mentis
Kualitatif
: tidak berubah
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik : kesan apatis 4. Pembicaraan : (-) 5. Sikap Terhadap Pemeriksa : kurang kooperatif, kontak mata kurang
Afek dan Mood
-
Afek
: datar
-
Mood : normal
Gangguan Persepsi
-
Halusinasi sulit dievaluasi
-
Ilusi sulit dievaluasi
Proses Pikir
-
Bentuk: sulit dievaluasi
-
Isi
: sulit dievaluasi
-
Arus
: sulit dievaluasi
Sensorium dan Kognitif
-
Daya Konsentrasi : sulit dievaluasi
-
Orientasi
: Orang : sulit dievaluasi Waktu : sulit dievaluasi Tempat : sulit dievaluasi
-
Daya Ingat
: Jangka pendek : sulit dievaluasi Jangka panjang : sulit dievaluasi
Daya Nilai
: Daya nilai realitas dan sosial sulit dievaluasi
Insight
: sulit dievaluasi
Taraf Dapat Dipercaya : sulit dievaluasi
O. Status Neurologis Kesadaran
: GCS E 4VxMx
Fungsi Luhur
: afasia global
6
Fungsi Vegetatif : iv line Fungsi Sensorik
-
Rasa Ekseteroseptik
Lengan
Suhu
( sde )
Tungkai (sde)
Lengan
-
-
Tungkai
Nyeri
(sde)
(sde)
Rabaan
(sde)
(sde)
Rasa Propioseptik
Lengan
Tungkai
Rasa Getar
(sde)
(sde)
Rasa Posisi
(sde)
(sde)
Rasa Nyeri Tekan
(sde)
(sde)
Rasa Nyeri Tusukan (sde)
(sde)
Rasa Kortikal Stereognosis
:
sulit dievaluasi
Barognosis
:
sulit dievaluasi
Pengenalan 2 titik :
sulit dievaluasi
Fungsi Motorik dan Reflek :
Atas
Tengah
Ka/ki
ka/ki
ka/ki
n/n
n/n
n/n
/n
/n
Bawah
a. Lengan -
Pertumbuhan
-
Tonus
-
Reflek Fisiologis
-
Reflek Biseps
+1/+2
Reflek Triseps
+1/+2
/n
Reflek Patologis Reflek Hoffman
-/-
Reflek Tromner
-/-
7
Atas
Tengah
Bawah Ka/ki
ka/ki
ka/ki
Pertumbuhan
n/n
n/n
n/n
Tonus
/n
/n
/n
b. Tungkai -
-
Klonus Lutut
-/-
Kaki -
-/-
Reflek Fisiologis Reflek Patella
+1/+2
Reflek Achilles -
+1/+2
Reflek Patologis Reflek Babinsky
-/-
Reflek Chaddock
-/-
Reflek Oppenheim
-/-
Reflek Schaeffer
-/-
Reflek Rosolimo
-/-
c. Reflek Kulit -
Reflek Dinding Perut (+/+)
Nervus Cranialis
N III
: pupil isokor diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)
NVII
: kesan parese dekstra UMN
NXII
: Sde
P. Range of Motion ( ROM) NECK
8
ROM Pasif 0-700 0-400 00 0-600 00 0-900
Fleksi Ekstensi Lateral bending kanan Lateral bending kiri Rotasi kanan Rotasi kiri Ekstremitas Superior
Shoulder Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi External Rotasi Internal Rotasi Elbow Fleksi Ekstensi Pronasi Supinasi Wrist Fleksi Ekstensi Ulnar deviasi Radius deviasi Finger MCP I fleksi MCP II-IV fleksi DIP II-V fleksi PIP II-V fleksi MCP I ekstensi
ROM pasif Dextra Sinistra 0 0 0-900 00 0-300 00 0-1800 00 0-400 00 0-450 00 0-550 00 0-800 00 5-00 00 0-900 00 900-0 00 0-900 00 0-700 00 0-300 00 0-200 00 0-500 00 0-900 00 0-900 00 0-1000 00 0-00
TRUNK Fleksi Ekstensi Rotasi
ROM aktif 0-300 100-0 0-100
Ekstremitas Inferior
ROM aktif Dextra Sinistra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde
Hip
Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Eksorotasi
ROM Aktif Sde Sde Sde Sde Sde Sde
9
ROM aktif Dextra Sinistra Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde
ROM pasif 0-300 100-0 0-100 ROM Pasif Dextra Sinistra 0 0-120 0 0-30 0 0-45 0 30-0 0 0-45
Knee Ankle
Endorotasi Fleksi Ekstensi Dorsofleksi Plantarfleksi Eversi Inversi
Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde
Sde Sde Sde Sde Sde Sde Sde
0 0 0 0 0 0 0
0-35 0-135 0-0 0-20 0-50 0-5 0-5
Q. Manual Muscle Testing (MMT) N E C K Fleksor M. Sternocleidomastoideus Ekstensor
Fleksor Ekstensor Rotator Pelvic Elevation
5 5
TRUNK M. Rectus Abdominis Thoracic group Lumbal group M. Obliquus Externus Abdominis M. Quadratus Lumbaris
Ekstremitas Superior Shoulder Fleksor M Deltoideus anterior M Biseps Ekstensor M Deltoideus anterior M Teres mayor Abduktor M Deltoideus M Biceps Adduktor M Lattissimus dorsi M Pectoralis mayor Internal M Lattissimus dorsi Rotasi M Pectoralis mayor Eksternal M Teres mayor Rotasi M Infra supinatus Elbow Fleksor M Biceps M Brachialis Ekstensor M Triceps Supinator M Supinator Pronator M Pronator teres Wrist Fleksor M Fleksor carpi radialis Ekstensor M Ekstensor digitorum Abduktor M Ekstensor carpi radialis Adduktor M ekstensor carpi ulnaris
10
2 5 5 5 5 Dextra 555555555555555555555-
Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Finger
Fleksor Ekstensor
M Fleksor digitorum M Ekstensor digitorum
Ekstremitas inferior Hip Fleksor Ekstensor Abduktor Adduktor Knee Fleksor Ekstensor Ankle Fleksor Ekstensor
M Psoas mayor M Gluteus maksimus M Gluteus medius M Adduktor longus Harmstring muscle Quadriceps femoris M Tibialis M Soleus
R. Status Ambulasi
Fully dependent III. A.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah
31/10/2010
Satuan
Rujukan
Hb
12,2
g/dl
13.5-18.0
HCT
33,4
%
40-54
RBC
4,29
10 6/µl
4.6-6.2
WBC
11,2
10 3/µl
4,5-11
AT
251
10 3/µl
150-440
GD
A
GDS
96
mg/dL
80-140
Ureum
47
mg/dL
10-50
Kreatinin
0,6
mg/dL
0,7-1,3
mg/dl
3.4 -7.0
Asam urat Na
140
mmol/ L
136-146
K
3,6
mmol/ L
3,5-5,1
Cl
108
mmol/ L
98-106
Ca
mmol/ L
1.00-1.20
Prot. total
g/dl
6.6-8.7
Alb
g/dl
3.5-5.0
Glob
g/dl
0.6-5.2
Bil. Tot
mg/dl
0-1.10
Bil. Direk
mg/dl
0-0.25
11
55-
5 5
Dextra 55555555-
Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5
B.
Foto CT Scan tanggal 31 Oktober 2010
Tampak area hipodens (infark) pada area temporal. Brain atrofi (+) pada area temporal. C. Foto Thorak
Kesan :cardiomegali dengan aortosklerosis I.
ASSESSMENT
Klinis
: lateralisasi dekstra,afasia global
Topis
: Capsula interna dextra
Etiologis : Stroke non hemorragik IV.
DAFTAR MASALAH Masalah Medis
:
Stroke non hemorragik Hipertensi stage II
Problem Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi
:
Penderita sulit berbicara
Penderita sulit menggerakkan lengan dan tungkai kanannya.
2. Speech Terapi
: Gangguan dalam artikulasi
3. Ocupasi Terapi
: Gangguan dalam melakukan aktivitas fisik
4. Sosiomedik
: Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari
5. Ortesa-protesa
: Keterbatasan saat ambulasi
6. Psikologi
: Beban
pikiran
karena
aktivitas sehari –hari
V.
PENATALAKSANAAN Terapi Medikamentosa :
1. Bed rest total
12
kesulitan
melakukan
2. Diet Stroke 3. Infus RL 20 tpm 4. Injeksi Piracetam 3 gr/12 jam 5. Injeksi Ranitidin amp/12 jam 6. Aspilet 2 x I tab 7. Simvastatin 1x I tab 8. Dulcolax 1x I tab supp Rehabilitasi Medik:
Hari 1-3 (di sisi tempat tidur)
-
Hindari pengaturan posisi pada anggota gerak yang terkena.
-
Kurangi tekanan pada daerah yang sering tertekan seperti daerah lulut dan sakral.
-
Catat refleks, tonus dan kekuatan otot.
-
Awal terapi wicara, PROM dan AAROM, setiap hari oleh TW/OT/ PT atau perawat.
-
Menjuntai keluar dari tempat tidur.
-
Duduk di kursi.
-
Catat fungsi buang air besar dan berkemih
-
Identifikasi defisit komunikasi.
-
Terapkan modifikasi diet.
-
Nilai situasi sosial.
Hari 3-5 (Ke Bagian Terapi)
-
Kirim ke bagian TW/PT/ OT dengan kursi roda.
-
Gunakan bantalan kursi roda, hindari bantal donat.
-
Evaluasi potensi bicara, berjalan pada papan paralel.
-
Evaluasi dasar oleh TW/PT/ OT
13
-
Berikan sling jika terjadi subluksasi bahu.
-
Angkat kateter indwelling, mulai berkemih dengan waktu yang teratur.
Hari 7-10 (Rehabilitasi Pasien Rawat Inap Akut)
-
Terapi berbicara (komunikasi)
-
Aktivitas berpindah (dari kursi roda ke kasur, dari kursi roda ke tempat tidur).
-
Aktivitas sebelum berjalan.
-
Masuk ke unit rehabilitasi akut.
-
Latihan ADL perawatan pagi hari dan berpakaian.
-
Latihan psikologi.
-
Menelan yang dilakukan melalui terapi diet/ bicara.
-
Belajar mandiri pada tingkat kursi roda.
2-3 minggu (Rehabilitasi pasien rawat inap akut)
-
Peningkatan terapi komunikasi
-
Peningkatan gaya berjalan : alat bantu/ AFO.
-
Konferensi
keluarga/
tim
mengenai
prognosis dan rencana penghentian rehabilitasi akut. -
Evaluasi rumah terapeutik.
-
Peningkatan dari berkemih di pispot menjadi berkemih di kamar kecil.
3-6 minggu (Penghentian rehabilitasi akut)
-
Anggota keluarga/ pengasuh belajar program rumahan.
-
Pengajaran tentang obat-obat sendiri.
-
Mandiri
dalam
berpakaian,
berdandan,
komunikasi yang baik -
Mandiri dalam mobilitas dan berpindah ke kursi roda.
14
-
Evaluasi lengkap kamar mandi dan dapur.
-
Peningkatan diet.
-
Kebutuhan komunikasi diperhatikan.
10-12 minggu (Tindak lanjut poliklinik rawat jalan)
-
Tinjaulah kemampuan fungsi komusikasi
-
Bahas
masalah
keselamatan
diri
(komunikasi). -
Perbaharui/ sesuaikan perintah terapi rawat jalan.
-
Perbaharui medikasi.
-
Lakukan tindak lanjut dengan dokter lain, sesuai indikasi.
-
Nilai perlunya konseling pasien/ keluarga lebih lanjut.
VI.
PLANNING
Planning Diagnostik : Planning Terapi
: -
Planning Edukasi
: - Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi - Penjelasan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan - Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi
Planning Monitoring : - Evaluasi hasil terapi, wicara, ROM dan MMT - Monitoring tekanan darah dan jantung
VII.
TUJUAN
1.
Membantu mengengembalikan fungsi berbicara
2.
Mengurangi atau menghilangkan rasa lemah pada separuh badan sebelah kanan
15
3.
Mengembalikan penderita pada tingkat aktivitas normalnya
4.
Membantu
pemulihan
penderita
sehingga
mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas kehidupan sehari-hari.
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam
: baik
Ad sanam
: dubia
Ad fungsionam
: dubia
16
