ADQUISICIÓN DE HABILIDADES MOTORAS DURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDA Guía ilustrada para un desarrollo normal
Lois Bly, M.A, PT Fotografías de Lois Bly, M.A, PT Publicado por Therapy Skills Builders. Una division de The Psychologycal Corporation 3839 E. Bellevue / P.O. Box 42050 Tucson, Arizona 85733 1-800-763-2306 Impreso en Estados Unidos, 1994
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ACERCA DE LA AUTORA
Lois Bly, MA, PT, recibió el grado de B:A en biología en el Thiel College GreenVille, Pensilvania, Pensilvania, y un certificado en terapia física en la Escuela de Psiquiatría D.T. Watson en Leetsdale, Pensilvania. Su trabajo de titulo verso sobre patokinesiología en la universidad de Nueva York y recibió el grado de M.A en aprendizaje motor en el Teachers College, Universidad de Columbia, Nueva York.
La Srta. Bly recibió r ecibió su capacitación inicial en Neuro- Developmental Training (NDT) de parte del Dr. Bobath y Sra. En Londres, Inglaterra. Ha asistido a numerosos cursos en NDT, incluyendo el curso sobre bebés con la Srta. Mary Quinton y el Dr Elsbeth Koeng en Bern, Suiza, después de lo cual trabajo y estudio en el Inselspital Bern, Zentrum fur Cerebrale Bewegungsstorungen en Bern.
Despues de un curso de diez semanas con la Srta Quinton y el Dr. Koeng en Seattle, la Srta Bly paso a ser instructora coordinadora de NDT y se le extendió el certificado correspondiente para que impartiera cursos de ocho semanas en el NDTA. Inc. Es autora del tratado, The components of Normal Movement a ño de vida). during The First Year of Life ( Los componentes del movimiento normal durante el primer año
La Srta Bly ha trabajado durante muchos años como terapeuta física, tratando bebés con discapacidades del desarrollo y niños con parálisis cerebral. Desde 1980. Ha impartido numerosos seminarios, talleres, cursos con certificación en NDT y cursos avanzados sobre bebés por todo Estados Unidos y Australia. Actualmente, sigue enseñando, dando conferencias y manteniendo una pequeña consulta privada en Nueva Jersey.
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ÍNDICE Prefacio…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….…… Neonato: Nacimiento a Diez días Decúbito supino…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………… Decúbito prono…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Posición sedente ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Posición erecta................................................................................................................................................................... Signos de Posibles Alteraciones en el Desarrollo Motor ……………………………………………………..………………….
9 13 14 16 18 19 20
Primer Mes Decúbito supino………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………. Decúbito prono……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Posición sedente ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….... Posición erecta...................................................................................................................................................................
21 23 25 26
Segundo Mes Decúbito supino………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Decúbito prono……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Posición sedente ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...... Posición erecta................................................................................................................................................................... Signos de Posibles Alteraciones en el Desarrollo Motor ………………………………………………………………………...
30 33 36 37 38
Tercer Mes Signos de Posibles Alteraciones en el Desarrollo Motor ………………………………………………………………........... Decúbito supino………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………. Decúbito prono……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Posición sedente …………………………………………………………………………………………………………………………………………………........ Posición erecta..................................................................................................................................................................
40 40 44 47 50
Cuarto Mes Signos de Posibles Alteraciones en el Desarrollo Motor ……………………………………………………………………….. Decúbito supino……………………………………………………………………………………………………………………………………………….………… Decúbito prono…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Giro………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Decúbito lateral ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... Tracción a Sentado …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Posición sedente ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Posición erecta..................................................................................................................................................................
54 55 65 75 76 77 80 82
Quinto Mes Decúbito supino………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………... Giro: Decúbito Supino a Decúbito Lateral ……………………………………………………………………….……………………………. Decúbito prono………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….. Soporte del peso en los brazos extendido ……………………………………………………………………………….……………….…. Soporte del peso en los antebrazos ………………………………………………………………………………………………………………...
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87 92 96 96 101
Traslado del peso hacia las Extremidades Inferiores ……………………………………………………………………............. Giro……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…… Tracción a Sentado …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Posición sedente ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Posición Sedente con Apoyo ………………………………………………………………………………………………………………………………... Posición Sedente Asistida ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Posición erecta..................................................................................................................................................................
105 106 107 108 110 111 112
Sexto Mes Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor ……………….……………………………………..……. Decúbito supino………………………………………………………..……………………………………………...…………………………………….….……… Alcance en decúbito supino……………………………………………………………………………………….…………………………….………….. Equilibrio en decúbito supino …………………………………………………..…………………………………..………………………………..…… El rodar …………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………….………… Decúbito prono…………………………………………………………………………………………………………..…….……………………………….……….. Soporte del peso en el brazo ext endido…………………………………………………………………………………….…..…….………... Pivoteo en decúbito prono ………………………………………………………………………………………………………………………….….…….. Soporte del peso en el antebrazo ………………………………………………………………………………………………………………..…….. Levantamiento por empuje……………………………………………………………………………………………………………………….….…….… Adopción de la posición cuadrúpeda…………………………………………………………………………………………….….…………….. El rodar desde el decúbito prono al supino……………………………………………………………………………………….…….……. Reacciones de Equilibrio en Decúbito prono ……………………………………………………………………………………….…….…. Decúbito Lateral ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……... Tracción a sentado………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…..… Posición sedente………………………………………………………………………………………….…………………………………….…………….………... Postura de pie……………………………………………………………………………………………………………………………………….…….….….….......
116 117 120 122 122 125 126 128 130 135 136 138 139 139 142 143 145
Séptimo mes Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor …………………………………………………………… Decúbito supino……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….…… Decúbito prono………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Pivoteo en decúbito prono …………………………………………………………………………………………………………………………………… Desplazamiento del peso en decúbito prono……………………………………………………………………………………………… Adopción de la postura cuadrúpeda……………………………………………………………………………………………………………….. El reptar ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... El gatear ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… De posición cuadrúpeda a sedente ……………………………………………………………………………………………………………..…… Tracción a sentado………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…. Posición sedente………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………... De posición sedente a cuadrúpeda …………………………………………………………………………………………………………….……. El llegar a la postura de pie ……………………………………………………………………………………………………………………….………... Desplazamiento del peso de las extremidades superiores: marcha lateral ………………………………... Postura de pie asistida ………………………………………………………………………………………………………………..………………………….
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150 151 152 152 153 154 156 156 158 158 159 161 161 163 164
El caminar ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
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Octavo Mes Decúbito supino……………………………………………………………………………………..………………………………………………………………..… Decúbito prono………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Posición sedente ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Posición Sedente Lateral ……………………………………………………………………………………………………………………………………..… Uso de las Extremidades Superiores……………………………………………………………………………………………………………….. De Posición Sedente a Cuadrúpeda……………………………………………………………………………………………………………….... El Gatear ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. El Llegar a la Postura de Pie ………………………………………………………………………………………………………………………………... Posición de Rodillas ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….... Posición de Rodillas con Una Pierna ……………………………………………………………………………………………………………….. El Trepar ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Postura de Pie…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Marcha lateral ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. El Caminar ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
165 165 165 168 169 169 171 171 172 173 174 175 178 179
Noveno Mes Posición sedente ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………... Posición Cuadrúpeda ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Posición de Rodillas …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. El Trepar ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…. Postura de Pie……………..……………………………………………………………………………………………………………………….…………………….. Marcha Lateral ………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..… Marcha Asistida ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
181 186 187 187 189 191 195
Décimo Mes Posición sedente …………………………………………………………………………………………………………………………………………………........ El Gatear y el Trepar ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. El Llegar a la Postura de Pie ………………………………………………………………………………………………………………………………… Postura de Pie…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Marcha Lateral …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Marcha Asistida …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Indicaciones de Posibles Alteraciones en el De sarrollo Motor ……………………………………………………………
197 199 201 201 203 204 205
Undécimo Mes Posición sedente ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………... Posición Cuadrúpeda ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Posición de Rodillas …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. El Trepar ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Acuclillarse: El Llegar a la Postura de Pie……………………………………………………………………………………………………… Mobiliario: El Llegar a la Postura de Pie ……………………………………………………………………………………………………….. Postura de Pie…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Marcha Asistida ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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207 209 209 210 211 213 216 216
Marcha Sin Apoyo…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
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Duodécimo Mes Posición sedente…………………………………………………………………………………………………………………………...………………………..... Transiciones desde la Posición Sedente …………………………………………………………………………………………………………. Posición Cuadrúpeda …………………………………………………………………………………………………………………………………………..….. Posición de rodillas …………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Posición de Cuclillas …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. El Trepar ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... El Llegar a la Postura de Pie ………………………………………………………………………………………………………………………………… Postura de Pie…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. El Caminar …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Conclusión……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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219 220 220 220 221 222 223 223 226 229
PREFACIO “Hoy en día se ha generalizado el interés en el desarrollo del niño normal y, por ende, el
conocimiento acerca del tema que va en aumento; sin embargo, aun hay muy mucho por aprender y espero que siempre lo haya” (Hingworth, 1975; Prefacio).
Este libro es una presentación descriptiva de la adquisión de la habilidad y desarrollo motor normales durante el primer año de vida. El deseo de escribirlo surgió de mi frustración y anhelo de una mayor comprensión tanto del desarrollo motor como del movimiento normal de los lactantes, a fin de tratar a aquellos que presenten movimientos retardados o aberrantes. Después de revidar la literatura y ver la poca información existente, comencé un estudio por mi cuenta, el que en gran parte se vio influido por los diversos y continuos cursos de educación que tome y que fueron impartidos por médicos clínicos expertos, en especial Dorothy Voss, Berta Bobath y Mary Quinton. He utilizado la mayor parte del contenido presente en este libro al dictar conferencias, talleres y cursos de tratamiento de Desarrollo Neurológico. Fueron los profesionales que conocí en estos cursos y colegas amigos quienes me alentaron a transcribir este análisis e información y a compartirlos con otros. El propósito de este libro, a través de su texto y fotografías, es informar y ampliar su conocimiento, comprensión y habilidades de observación en la evaluación de un desarrollo motor normal. Este libro no es fruto de un proyecto de investigación, sino el producto de muchos años de estudio, observaciones , análisis, y experiencias clínicas personales en mi calidad de terapeuta física dedicada al trabajo con una población de pacientes pediátricos con diversos desordenes del movimiento. Hice un seguimiento a muchos bebes, los observe y los fotografíe personalmente, conforme pasaban de una etapa a otra durante el primer año de vida. Esto me posibilito analizar el desarrollo de los componentes motores asociados a dichas etapas. También he evaluado, además de trabajar con ellos, a muchos lactantes y niños que sufren de retardos en el desarrollo, parálisis cerebral y otros problemas neurológicos y ortopédicos. Para la realización de este libro, ocho bebes nacidos a termino y que presentaban un desarrollo motor normal fueron fotografiados cada dos semanas (por lo general en sus casas), durante su primer año de vida. Como se aprecia en el texto, varias de las fotografías fueron tomadas por Joan Mohr, quien fue lo bastante generosa para compartirlas conmigo. A los bebes se les localizo a través de amigos y conocidos. Todos provienen de familias caucásicas de clase media. Infortunadamente, las fotografías no incluyen una mezcla de lactantes de diferentes grupos étnicos, algo que en realidad lamento. Existen numerosos libros escritos por reputados autores en los que se identifican y secuencian las etapas de un desarrollo motor normal. No es mi intención tratar de reescribir o resecuenciar este proceso. Las etapas y su predecible aparición normal proporcionan un estándar o punto de referencia. Sin embargo, no existe fuente o referencia que describa la manera en que se presentan estas etapas ni como evolucionan en habilidades. El propósito de este libro es presentar un análisis de los componentes motores que utilizan los bebes para alcanzar cada etapa normalmente. Espero que proporcione antecedentes pata ampliar la extensión del análisis kinesiologico y estimule a otros a investigar y a analizar en mayor profundidad los aspectos kinesiologicos del desarrollo motor. Trece capítulos componen este libro. El primero esta dedicado al neonato y los siguientes cubren un mes cada uno de desarrollo motor durante los primeros doce meses de visa.
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Cada capitulo comienza con una visión general, la cual presenta una introducción y resumen de las características del desarrollo del mes en particular. Luego, el capitulo se divide en secciones relativas a posiciones especificas que adopta el bebe: recibito supino, decúbito prono, decúbito lateral, posición sedente y posición erecta (donde también se incluye el test de tracción a sentado, el giro y la marcha). Se analizan las etapas y movimientos bajo cada titulo y los subtítulos están organizados para analizar los movimientos de la cabeza, el tronco, las extremidades superiores y las extremidades inferiores. Al contar con este tipo de organización, el libro se puede estudiaron utilizar en muchos niveles diferentes gracias al formato se puede extraer información especifica con facilidad. Por ejemplo, se puede obtener una amplia visión de cada mes con solo leer la introducción de cada capitulo. Se pueden seguir actividades y habilidades especificas en cada postura a través de cada mes (tales como decúbito prono: Soporte del peso en las extremidades Superiores, Giro: Decúbito Prono a Decúbito Supino o Posición sedente Asistida) En el bebe en desarrollo, no hay una línea distintiva entre movimiento normal y anormal, a menos que el problema sea grave y/o congénito o traumático. Por lo tanto destacan signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor y leves desviaciones de lo normal y sus probables consecuencias para ayudar al medico clínico a determinar la diferencia entre variaciones normales y patología. Debe tenerse en cuenta que el tema del desarrollo motor normal solo ha sido destacado. El proceso específico de este problema requiere una investigación mas profunda. A través de cada capitulo, las fotografías capturan la esencia de cada movimiento e ilustran y documentan el texto. Además, pueden reforzar la comprensión visual y las habilidades de observación. Hoy en día se proponen muchas teorías con respecto al desarrollo motor. No es el propósito de este libro respaldar o apoyar una teoría especifica, sino inclinarse hacia una perspectiva más global en la cual la maduración, el ambiente, la biomecánica, la kinesiología, la percepción, el aprendizaje y la orientación del objetivo se consideren importantes. Los aspectos neurológicos del desarrollo se han considerado desde siempre la principal fuerza motriz. Hasta hace poco, se creía que el desarrollo motor se debía por completo a la maduración del sistema nervioso. En el modelo de maduración, se teoriza que la encefalizacion progresiva del cerebro y la medula espinal torna los reflejos primitivos en acciones voluntarias (Gessel y Amatruda, 1974; McGraw, 1945). Teorías mas contemporáneas sobre desarrollo motor consideran la maduración solo una facetaaunque importante-del proceso. Junto con la maduración del sistema nervioso y paralela a ella, el lactante detecta (percibe) “posibilidades” (pasos preceptúales en los que le observador determina si un objeto le es
útil de alguna manera (Gibson y Schmuckler, 1989; Gibson, 1986), establece objetos y aprende y resuelve como interactuar con el medio. Estas sesiones de resolución parecieran brindarle variabilidad al proceso de desarrollo. Generalmente se consideraba a los reflejos la base de los movimientos del lactante y se los usaba para determinar el nivel de maduración del sistema nervioso (Fiorentino 1972a, 1972b, 1981). Aunque son analizados y descritos en este libro, no se presentan con un nivel primitivo de maduración de dicho sistema. Una visión mas actual los considera estructuras coordinativas, las cuales son sistemas musculares o que “un grupo de músculos que por lo general conecta con varias articulaciones y que se contrae para actuar como una sola unidad funcional” (Tuller, Fitch y Turvey, 1982; pag 253). El sistema nervioso utiliza
estructuras coordinativas para limita los niveles de libertad, es decir, el numero de planos de movimientos 10
posibles en una articulación, en este tipo de estructuras, el mismo sistema utiliza sinergias musculares especificas para unir las articulaciones y reducir el numero de variables en un movimiento (La fijación también reduce los niveles de libertad (Bernstein, 1971).) Diversos sistemas sensoriales (laberíntico/vestibular, visual, táctil, somato sensorial, propioceptivo) se distinguen de manera individual de acuerdo con su influencia en la secuencia del desarrollo: enderezamiento laberíntico, enderezamiento óptico, enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza, enderezamiento del cuerpo sobre el cuero y respuesta tónico cervical asimétrica (RTCA). El trabajo de Nashner, Herack, Shumway- Cook, Woollacott y otros proporciona una comprensión mas profunda de los tres sistemas sensoriales redundantes primarios (vestibular, visual y somato sensorial) que inciden en la postura (Woollacott, Shumway-Cook y Williams, 1989). Aunque la función de retroalimentación desde los sistemas sensoriales se analiza en profundidad, también se recalca la función de los ajustes posturales que se llevan acabo en la anticipación del estimulo el control de esta ultima se utiliza para anticipar una alteración en la postura. De este modo, es crucial que un bebe aprenda este control tempranamente en el proceso del desarrollo. Los aspectos del comportamiento incluyen las etapas que se presentan como habilidades funcionales propias de determinada edad. Estas etapas, documentadas en muchos estudios, se utilizan como guías para evaluar las habilidades en desarrollo de un bebe. Estas mismas etapas también expresan el nivel funcional del lactante. Otros aspectos del comportamiento incluyen la habilidad cada vez mayor del lactante para detectar “posibilidades” y resolver como interactuaron el medio. Estos cambios en el comportamiento (etapas) en realidad son una demostración del desarrollo de una habilidad. Los lactantes ponen en práctica habilidades “propias de su edad” que son funcionales e importantes para ellos en su limitada experienci a con el mundo. Muchas de estas actividades del comportamiento probablemente no sean importantes ni funcionales para un lactante mayor, un niño o un adulto. Los lactantes desarrollan habilidades gracias a que pasan largas horas experimentando que pueden hacer con los brazos y las piernas, como pueden intentar pegarle a objetos, como pueden alcanzar la cara de la madre. Cuando están en decúbito supino, descubren como pueden desplazarse, rodando hacia un costado, también descubren sus limitaciones, tales como caerse cuando se estiran para coger un juguete mientras están sentados sin apoyo, porque el control de tronco es insuficiente. Finalmente, los lactantes descubren que pueden colgarse de los muebles, dar vuelta a su alrededor o treparlos. Los aspectos kinesiologicos del desarrollo motor se presentan como una hipótesis. No se llevaron a cabo estudios EMG. (Sin embargo, esto seria de gran ayuda para documentar o refutar las hipótesis que se presentan acerca del uso de los músculos.) La información kinesiologica se desarrollo al revés de lo habitual. Observe los movimientos y posiciones de un bebe, los imite y analice que músculos parecían estar activos; de hecho, se consultaron numerosos libros de kinesiología para comprender y explicar cuales lo estaban. A lo largo del texto, se presenta teorías relativas a la activación del desarrollo de cada uno de los músculos a medida que responden a la gravedad y mueven partes específicas del cuerpo. En los análisis también se considera como la activaron muscular influye en la movilidad, estabilidad y ubicación de las articulaciones y como, al mismo tiempo, depende de ellos. El libro ofrece explicaciones sobre la manera en que se integran entre si los componentes de extensión, flexión, flexión lateral y rotación antigravitatorios que se desarrollan cuando el bebe esta en decúbito prono, supino y de costado y su uso en otras posiciones, como estando sentado y de pie. Se 11
recalca la actividad del músculo sinérgico. También se analizan los movimientos a medida que ocurren los planos sagital, frontal y transverso. La kinesiología se presenta con el supuesto de que usted ha investigado o investigara información kinesiologica básica. Se entiende que la activación de un músculo especifico es bastante variable, dependiendo de la orientación del bebe con respecto a la gravedad. La actividad muscular sinérgica concomitante también varia, dependiendo del propósito u objetivo que tenga el bebe para moverse. Estas diferencias requieren investigación. **** A través de las presentaciones de los aspectos kinesiologicos del desarrollo motor, espero alentarle a observar y evaluar más allá de las etapas motoras, ya que tales aspectos son especialmente importantes en el tratamiento de lactantes con problemas motores. Leer el texto y mirar las fotografías solo puede proporcionar una comprensión limitada del movimiento. La percepción y comprensión que una persona tiene de un movimiento por lo general se amplia imitándolo. Por lo tanto, para una apreciación mucho más acabada del proceso de desarrollo descrito en estas paginas, le recomiendo que se tienda en el suelo e imite los movimientos. Póngase donde necesite control y donde, movilidad. Solo cuando logre reproducir un movimiento, lo habrá entendido (Quinton, 1976, 1977, 1978). El tratamiento no es un punto central de este libro. Sin embargo, me gustaría comentar algo al respecto al uso de esta información para tal fin. Podría ser de gran ayuda, sobre todo si se desea tratar lactantes durante el primer año de vida. Es de esperar que los terapeutas que lean este libro sean capaces de extrapolar ideas en relación con esta posibilidad, las cuales enriquecerían y pulirían sus actuales técnicas. Lo que a tratamiento se refiere ha de ser abordado en otro volumen. Cuando esta información se utilice para tratar pacientes que sobrepasan el año de vida, se deben tener en cuenta muchas otras variables, a saber, edad, tamaño, movilidad de articulaciones y músculos, fuerza muscular, patrones de habito de movimiento, percepción, comportamiento normal orientado al objetivo e interés. Aunque un bebé que se esta desarrollando normalmente atraviesa por un proceso especifico, hay escasas pruebas que sugieran que pacientes mayores de un año debieran pasar por esta misma secuencia de desarrollo (decúbito prono, decúbito supino, decúbito lateral) durante la rehabilitación, no hay nada mágico en la secuencia de desarrollo. Tan solo pareciera ajustarse a las facetas de kinesiologíabiomecánica (por ejemplo, movilidad de las articulaciones, acción muscular) y de percepción –acción (como es el caso de las “posibilidades” ) que están al alcance del bebé. Después del primer año de vida, la biomecánica del lactante, el niño y el adulto varían. Las fuerzas reactivas son diferentes. La relación percepción-acción ha madurado. Los intereses y objetivos son distintos. El tratamiento debe planificarse de acuerdo con estos cambios, por otra parte, es de esperar que el análisis de los movimientos sea de utilidad para comprender estas dificultades y axial ponerles remedio. En conclusión, este libro es un comienzo. Incluso mientras escribo las ultimas líneas, se que hay mucho mas por agregar, mucho mas por saber. Concuerdo con Hlinworth (1975, Prefacio): Todavía hay mucho por aprender y espero que siempre lo haya.
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NEONATO: NACIMIENTO A DIEZ DÍAS El recién nacido a termino viene al mundo después de 35 a 42 semanas de desarrollo fetal, el cual se ha visto influido principalmente por la codificación genética y a la maduración del sistemaza nervioso. El lactante casi no ha tenido contacto con factores ambientales extrauterinos (tales como gravedad, sonido y luz), mismos que incidirán sobremanera en el desarrollo. El neonato a termino esta a merced de la gravedad con muchos movimientos aleatorios de las extremidades pero escaso control independiente de cualquier parte de su cuerpo. La postura esta dominada por la flexión de las extremidades. Los codos, caderas, rodillas y tobillos, tienen un fuerte tono flexor, lo que hace que recoja las extremidades y termine flectandolas cuando le son extendidas (Saint-Anne Dargassies, 1977). Aunque este tono flexor fisiológicamente normal es el resultado de la maduración del sistema nervioso central durante la vida fetal (Saint-Anne Dargassies, 1977), no es suficiente para resistir o superar la fuerza de gravedad. Es por ello que se vera reducido por esta ultima y por el desarrollo del control del músculo extensor durante la maduración del desarrollo. La activación de dicho músculo permite la elongación sistemática de los músculos flexores la que se produce antes de que se desarrolle un eficaz control flexor antigravitatorio. El efecto de la gravedad en la postura fetal se aprecia primero próximalmente en el cuello, hombros y caderas por el giro de la cabeza hacia el costado y porque las extremidades giran mas hacia el exterior y se vuelven mas abducidas. Los efectos de las fuerzas gravitatorias son mas notorios cuando el bebé esta en reposo (movimientos repentinos de la cabeza del lactante hacia atrás provocan una retroalimentación propioceptiva en los músculos del cuello, reflejo de Moro, lo que deriva en una amplia abducción y extensión de las extremidades superiores, seguidas por aduccion y flexión de las mismas.) (Saint-Anne Dargassies, 1977) Los recién nacidos son muy inquietos. Se mueven constantemente cuando están despiertos. Esto se aprecia en especial en las extremidades, las que se mueven con movimientos aleatorios, de amplio grado, exagerados y vigorosos. Estos movimientos se aprecian sobre todo cuando el bebé se encuentra en decúbito supino, momento en que las extremidades tienen su mejor posición para moverse de manera independiente. Otros movimientos pueden ser muy organizados y semejar movimientos más complejos (tales como reptación o marcha) que aparecen mas tarde en el desarrollo, o bien ser parte de ellos. Las extremidades inferiores del neonato nacido a término por lo general son mas activas que las superiores y su tono muscular es más firme (Saint- Anne Dargassies, 1977). El tono muscular en los fetos y bebes prematuros se desarrolla en una progresión cefálica-caudal que comienza en los tobillos a las 28 semanas de gestación y que alcanza las extremidades superiores alrededor de las 37 semanas del mismo proceso (Saint- Anne Dargassies, 1977). Esta dirección del desarrollo muscular y de la activación antigravitatoria se invierte cuando el niño nace y debe luchar contra la gravedad. Los movimientos de la cabeza tienen una fuerte influencia en el futuro desarrollo motor. A traves de ellos, se inicia la movilidad espinal, si el giro de la cabeza es firme o se mantiene, puede hacer que el bebé ruede hacia un costado. Desde el nacimiento, el bebé gira la cabeza en decúbito supino para localizar una fuente de alimento. Esta es una acción refleja (reflejo perioral) provocada por la estimulación táctil en el área cercana a la boca, estimulación que es vital para la supervivencia del niño (Prechtl, 1977). El giro de la cabeza en decúbito prono también es una reacción de protección, pues puede impedir que se sofoque.
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La espina dorsal del neonato por lo general esta flectada. Cailliet (1977) atribuye esta postura arqueada a la ausencia de discos intervertebrales. Sin embargo, también pudiera estar relacionada con la posición in útero y con inactividad de los músculos para espinales (extensores del cuello y la espalda). La movilidad espinal en el naonato esta limitada a las vértebras cervicales y lumbares. La forma del pecho y la posición horizontal de las costillas limitan la movilidad de las vértebras torácicas (Crelin, 1973). La movilidad cervical permite que la cabeza se levante y gire, estando en decúbito prono. La flexión espinal permite la movilidad lateral y oratoria entre las vértebras lumbares y en la articulación lumbosacra, las cuales no son posibles cuando la espina dorsal esta extendida (Cailliet, 1968). Debido a esta flexión espinal, el naonato es capaz de adoptar muchas posturas asimétricas diferentes con las extremidades inferiores cuando esta en decúbito prono, las que se pierden, conforme aumenta la extensión lumbar. La movilidad lumbar también permite trasladar el peso al tronco inferior, estando en decúbito prono. En la tracción a sentado, el neonato es incapaz de ayudarse. Tien la cabeza totalmente caída hacia atrás, los codos extendidos sin oposición y las extremidades inferiores en flexión posicional. Una vez sentado, la cabeza cae hacia delante, aunque talvez haga esfuerzos momentáneos por levantarla. La espalda esta arqueada, pero la pelvis esta perpendicular, lo que permite que el peso se soporte en las tuberosidades isquiáticas. Cuando se le sostiene en la posición completamente erecta, posición vertical el neonato es capaz de extender las piernas y de soportar el peso en ellas (posición erecta primaria) (Fiorentino, 1981). Si luego se le inclina hacia delante, estando en la misma posición, responderá con movimientos de marcha bien organizados y recíprocos en las extremidades inferiores (marcha automática) (Prechtl, 1977; Fiorentino, 1981). En el bebé a termino, estas dos actividades posición erecta primaria y marcha automática- por lo general se anulan alrededor de a cuarta semana de vida. Los neonatos no se interesan mucho en los juguetes, pero responden a patrones contrastantes en blanco y negro (Fantz, Faga y Miranda, 1975). Les agrada la estimulación táctil y vestibular. Se interesan principalmente en comer y en que los tomen en brazos, los abracen y les hablen. Este es el periodo en el cual desarrollan confianza en quienes los cuidan.
Decúbito Supino En esta posición, la postura del neonato esta dominada por la flexión, especialmente en los tobillos, rodillas, caderas y codos. Las extremidades por lo general se mantienen cerca del cuerpo y la cabeza esta levemente ladeada. (Figura 0.1)
Cabeza
Fi gura 0.1. Cuando el recién nacido esta en decúbito supino, mantiene las extemidades flectadas y da fu ertes patadas, siguiendo patrones rítmicos y recíprocos
En la mayoría de los neonatos nacidos a término, la cabeza descansa levemente ladeada, debido a su forma redondeada y a la falta de control muscular suficiente para mantenerla en la línea media (figura 0.1). Aquellos bebés que presentan bajo tono muscular tienen mayor movilidad; por lo tanto a menudo pueden girar más la cabeza (Saint- Anne
Dargassies, 1977).
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Durante el giro activo la cabeza, puede que un neonato en efecto ruede hacia un costado debido a la reacción neonatal de enderezamiento cervical. Esta reacción se produce como resultado de la posicion de la cabeza y el cuello en relación con el resto del cuerpo y a la falta de disociación entre el cuello y el tronco. El giro de la cabeza y el cuello hace que el cuerpo lo siga en un patrón de “rodar como tronco” (Barnes, Crutchfield y Heriza, 1978). No se produce segmentación en el cuerpo cuando se rueda. Tal vez exista una razón kinesiologica para esta respuesta total del cuerpo. A esta edad, el cuello no se halla disociado del tronco y la movilidad giratoria de la espina dorsal es limitada. Por tanto el giro de la cabeza provoca un giro concurrente inmediato de las vertebras cervicales y, en consecuencia, de todo el tronco. La reacción de enderezamiento cervical no se presenta de manera tan espontánea o tan marcada el bebé con bajo tono muscular o laxitud ligamentosa debido a la escasez de tejidos blandos o de resistencia estructural al movimiento. Sin embargo, puede provocárseles cuando son examinados. La estimulación cerca de la boca es uno de los primeros estímulos para que la cabeza gire. Esta reacción refleja se presenta como resultado de la estimulación táctil en el área perioral (Saint- Anne Dargassies, 1977). Tal estimulación hace que el bebé oriente la cabeza, la boca y la lengua hacia ella, lo que le permite tomar el pecho de la madre o la mamadera (Twitchell, 1965; Prechtl, 1977). Entre los movimientos que el bebé puede hacer con la cabeza, podrían encontrarse flexión, extensión y el giro, dependiendo de que área se estimule, con lo que se demuestra la habilidad del recién nacido para mover la cabeza en cualquier dirección. Según Mueller (1972), esta respuesta es integrada cerca de los tres meses de edad. Se debe observar a aquellos bebés que no demuestran, o no pueden demostrar, esta respuesta refleja en todas direcciones.
Visión El bebé se orienta mucho mejor visualmente cuando se halla en decúbito supino con la cabeza sostenida. Un recién nacido puede fijar la mirada a n objeto y seguirlo con los ojos brevemente (Allen, 1991). Un neonato fija mucho mejor la mirada en un objeto móvil lateral y verticalmente (Saint- Anne Dargassies, 1977). Para que lo siga con los ojos, por tanto, es mejor capturar la visión del bebe desde un costado hacia la línea media. Según Allen (1991), los neonatos ven mejor cuando tienen un objeto a una distancia de 20 a 23cms. Cuando mejor fija la vista el recién nacido es al observar objetos con fuertes contrastes (Fants, Faga y Miranda, 1975; Brazelon, 1973; Taylor, 1992; Inatzuka, 1979), prefiriendo los patrones en blanco y negro a los en colores.
Extremidades Superiores En reposo, las extremidades superiores del neonato por lo general descasan en una leve aduccion y rotación externa del hombro, flexión del codo y probación del antebrazo. Los brazos rápidamente se verán afectados por la fuerza de gravedad. Las manos están relajadamente flectadas (figura0.1) El neonato con frecuencia se lleva una mano a la boca. Esto es posible debido a que el codo se halla flectado y la cabeza girada. La reacción de levarse la mano a la boca es el resultado de un fuerte” estado oral” el cual estimula la flexión de la extremidad superior sobre el costado al que esta orientada la boca, tanto en decúbito supino, como en decúbito prono (Saint- Anne Dargassies, 1977). Aunque los brazos se mantienen cerca del cuerpo cuando están reposo, el neonato es capaz de realizar amplios movimientos de las extremidades superiores originados en los hombros. Aun cuando estos amplios movimientos suelen describirse como “movimientos aleatorios”, Von Hofsten (1990) sugiere que los movimientos que un neonato hace con el brazo están coordinados con la fijación visual en un blanco y,
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por ende, podría tratarse del comiendo de la coordinación del ojo con la mano. Se presentan movimientos de flexión y semiextensión del codo, la muñeca y los dedos, pero rara vez se aprecia extensión total del codo o rotación externa total del hombro. Las posiciones de la mano del bebé varían de flectadas a levemente abiertas. Los movimientos de la mano por lo general están relacionados con los movimientos del brazo. Cuando los brazos se mantienen cerca del cuerpo, los dedos están flectados y aducidos. La extensión de la muñeca y la extensión del coso y abducción de los dedos aumentan cuando se produce extensión del codo y abducción del hombro. Según Von Hofsten (1990), los movimientos de los brazos y manos del recién nacido están sinérgicamente conectados. Cuando el brazo se extiende, la mano se abre; cuando el brazo se flecta la mano se cierra. Se produce marcada flexión de los dedos cuando se aplica estimulación táctil a la palma de la mano, en especial sobre el costado cubital (Erhardt, 1984). Esta respuesta se desarrolla desde temprano en la vida fetal y puede provocarse en un lactante prematuro de 28 semanas (Saint- Anne Dargassies, 1977). A esta respuesta se le da el nombre de reflejo de prensión palmar. Una segunda parte de este reflejo ocurre como respuesta a la tracción (Saint- Anne Dargassies, 1977). Cuando se le aplica tracción en un brazo, todo el miembro responde con una contracción de los músculos flexores y puede que el lactante sea alzado de la mesa. Según Twitchell (1965), la flexión de los dedos que ocurre con la tracción del brazo del neonato no es un verdadero reflejo de prensión sino el resultado de la flexión sinérgica de todas las articulaciones del brazo y la mano (Von Hofsten, 1990).
Extremidades Inferiores El neonato presenta tensión en los tejidos blandos, la cual mantiene las caderas en flexión, abducción y rotación externa (Bleck; 1987; Staheli, 1980), las rodillas en flexión y los tobillos en dorsiflexión (Walker, 1991; Drews, Vraciu y Pellino, 1984) (figura 0.1). La flexión puede aumentar con la actividad y/o tensión. En reposo. Sin embargo, los pies suelen descansar en la superficie de apoyo con las rodillas y muslos suspendidos en el aire (figura 0.1). En esta posición sin ayuda, las extremidades inferiores son vulnerables ala fuerza de gravedad. Debido al tono flexor fisiológico en las extremidades inferiores, hay resistencia y recogimiento de las caderas, rodillas y tobillos cuando le son extendidos (Saint- Anne Dargassies, 1977). En movimiento, las piernas del neonato patean vigorosamente con patrones ritmicos y reciprocos (figura 0.1) (Thelen y Fsher, 1983; Thelen, 1985). Se alternan algunos movimientos entre la flexión, semiextensión de la cadera y la rodilla mientras se mantiene cierto grado de abducción y rotación externa de la cadera. Por lo general, la dorsiflexión del tobillo se mantiene constante mientras el bebé patea. Aunque la tensión de los tejidos blandos mantiene las caderas en una posición de flexión, abducción, y rotación externa, las características esqueléticas de las caderas incluyen torsión femoral media, ante versión femoral, “fémur en O”, coxa valga femoral y un profundo acetábulo. Otras características esqueléticas de las extremidades inferiores del neonato incluyen genu varo, tibia varo, torsión tibial, varo calcáneo, varo del antepié y, a veces metatarso aducido (Walker, 1991; Bleck, 1987; Tachdjian, 1972; Tax, 1985; Beats, 1969; Staheli, 1980).
Decúbito Prono En decúbito prono, el neonato descansa con la cabeza girada hacia el costado, pero es capaz de levantarla y girarla. Debido a que la movilidad de la rotación del cuello es limitada (Saint- Anne Dargassies, 1977). Por lo general es la mejilla, no la oreja, la que descansa sobre la superficie. En esta posición, levantar
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y girar la cabeza ayudan a impedir la sofocación y a estimular la retroalimentación sensorial durante el traslado del peso, el cual se produce cuando l a cabeza se levanta o se gira. De conformidad con la progresión cefálico-caudal antigravitatoria del neonato (dentro del útero era a la inversa) (Saint- Anne Dargassies, 1977), Los extensores de la cabeza y el cuello son los primeros músculos en exhibir activación antigravitatoria. Por ende, la hiperextension de la cabeza y el cuello son los primeros componentes de control postural antigravitatorio. Levantar la cabeza y girarla (extensión y rotación) parecieran ejercitar los músculos extensores de la cabeza (capitales) y del cuello (cervicales) (ver Cailliet, 1964; Pág. 21), Activar los extensores espinales inferiores, proporcionar estimulación vestibular e iniciar el proceso de rotación espinal (axial). Todos ellos son cruciales para el desarrollo normal del bebé en el futuro. Ademas, la extensión de la cabeza hace que el peso se traslade levemente a la parte posterior y el giro de la misma hace que aquel se traslade lateralmente en el tronco.
Extremidades Superiores En decúbito prono, las posiciones de las extremidades superiores del neonato cambian muy poco, debido al peso que se traslada sobre ellos. Sin embargo, la mayoría de los neonatos en algún momento adopta una postura flectada y aducida con las extremidades superiores cerca del cuerpo, si no aducidas bajo el. Los codos están marcadamente flectados de modo que las manos están cerca de los hombros. Cuando el bebé esta en reposo puede, que los antebrazos y manos estén en contacto con la superficie, o tal vez solo lo estén las manos y los antebrazos y los codos se hallan levemente alzados (figura 0.2) Cuando las extremidades están aducidas y flectadas cerca del cuerpo y el peso se ha trasladado a la parte anterior por elevación de la pelvis, las Figura 0.2. Cuando el recién nacido está en decúbito prono, tiene los codos flectados, las manos cerca de los escápulas se inclinan hacia delante, lo que provoca un hombros, y los codos y antebrazos levantados. Las rodillas arqueamiento de los hombros. La inclinación hacia están flectadas y los tobillos dorsiflectados. adelante de la escápula se ve acompañada por elevación, aducción y rotación hacia abajo. Esta rotación de la escápula hace que la fosa glenoidea mire hacia la parte posterior y hacia abajo (Brunnstrom, 1979), lo que a su vez influye en que el humero rote internamente y se hiperextienda. Esto hace que el codo y el antebrazo se eleven (figura 0.2) lo que luego traslada mas peso hacia las manos. Los músculos de la cintura del hombro parecieran brindar la estabilidad sinérgica para la elevación de la cabeza y el giro de la cabeza. Debido a la posición elevada de las caderas, el peso del bebé se traslada hacia delante, sobre los hombros y la cara. Por lo tanto, para levantar la cabeza, el bebé debe trasladar el peso hacia atrás. El peso se traslada tan atrás como la cintura del hombro, y los hombros y el pecho son presionados contra la superficie de apoyo. El neonato demuestra un m arcado esfuerzo por darle estabilidad muscular a la elevación de la cabeza, por lo que el giro de esta suele verse acompañado por vigorosos y exagerados movimientos aleatorios en las extremidades inferiores. Esta acción durante el levantamiento y giro de la cabeza genera un leve traslado del peso y, en consecuencia retroalimentación sensorial de los músculos y las partes del cuerpo en juego.
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La depresión de los hombros en la superficie de apoyo provoca una inclinación escapular que posteriormente hace que los codos se levanten y la muñeca se extienda a la medida que las manos ejercen presión sobre la superficie. Las manos, por tanto, también pueden actuar como un fulero durante el levantamiento y el giro de la cabeza.
Extremidades Inferiores En decúbito prono, las caderas del neonato suelen estar flectadas, levemente abducidas y giradas hacia fuera. Las rodillas están flectadas y los tobillos estan marcadamente dorsiflectados (figura 0.2). La posición flectada de las extremidades inferiores hace que la pelvis se eleve, lo que provoca que gran parte del peso se traslade hacia delante, a la cara, los hombros, extremidades superiores y manos del bebé. Esta traslación anterior del peso permite que se produzcan más movimientos aleatorios en las extremidades inferiores que en las superiores. Aquellos bebes con menor tono muscular podrán exhibir un mayor grado de abducción y rotación externa de la cadera. Puede que incluso cuenten con suficiente movilidad para permitir que la pelvis descanse sobre la superficie de apoyo. Así, el peso no se traslada hacia delante sobre el tronco, sino que se distribuye de modo mas parejo. Patadas aleatorias podrían provocar que el bebé reptara hacia delante o bien girara en círculo. Podría reptar si los dedos del pie hacen contacto con una superficie firme cuando patea. El giro suele ser un resultado del contacto del pie cuando la pelvis esta ladeada. Estos movimientos disminuyen a medida que aumenta la extensión lumbar y de las caderas y cambian las posiciones de las extremidades inferiores. Cuando aumenta la extensión de la cadera, los pies dejan de estar en una posición favorable para el impulso.
Posición Sedente El test de tracción a sentado es una manera útil de analizar el desarrollo progresivo de los músculos flexores antigravitatorios, así como también el reconocimiento, por parte del bebé, de la cambiante retroalimentación sensorial, y su respuesta a ello, que ocurre a medida que varia la posición de la cabeza. En la tracción a sentado, las expresiones faciales del neonato a termino suelen indicar cierta conciencia de que algo anda mal. Puede haber una visible contracción en los músculos cervicales que elevan el flexor del hombro. (Esternocleidomastoideo) (Brazelton, 1973; Saint-Anne Dargassies, 1977). Sin embargo, el peso y el tamaño de la cabeza impiden que el bebé la levante, por lo que queda colgando.
Fi gura 0.3. En la tracción a sentado, la cabeza del recién
No hay actividad de las extremidades superiores, del abdomen ni de las extremidades inferiores durante esta prueba. Pareciera existir flexión activa de las extremidades inferiores en las caderas y rodillas, pero se debe al tono flexor fisiológico en vez de al movimiento activo antigravitatorio. (Figura 0.3).
nacido cuelga pronunciadamente hacia atrás. No hay asistencia de las expremidades superiores.
El reconocimiento de la cambiante retroalimentación sensorial que se produce cuando la posición de la cabeza ha variado y la respuesta ante esto, son componentes muy importantes de esta 18
prueba. Los sistemas visuales y vestibular deben activarse para que el bebé sienta que debe levantar la cabeza. Por lo tanto, es importante observar el rostro y los ojos del bebé en la tracción a sentado a fin de evaluar si se da cuenta del cambio de posición de la cabeza. Esto se vuelve cada vez mas importante, en bebes mayores cuya cabeza cuelga hacia atrás. Este efecto se puede producir como resultado de debilidad muscular y /o conciencia insuficiente de la retroalimentación sensorial. Las diferentes razones por las cuales la cabeza cuelgue hacia atrás requerirán diferentes estrategias de tratamiento. Mientras se lleva a cabo el test, puede que el bebé se afirme con un fuerte apretón, resultado del reflejo de prensión. Este reflejo es estimulado cuando el examinador coloca un dedo en la palma de la mano del bebé y es reforzado por la tracción aplica a toda la extremidad superior (Twitchell, 1965). Esta acción refleja no debe confundirse con un control voluntario de la mano. La posición sedente no es una postura funcional para el neonato. Cuando se le ayuda, puede F igura 0.4. En la posición sedante asistida, la cabeza del que intente levantarla cabeza, pero rápidamente esta recién nacido cae hacia adelante y la espalda se a rquea. cae hacia delante y el mentón descansa en el pecho, debido a la debilidad de los extensores de cervicales. La espalda esta arqueada, con lo que la espina adquiere la forma de una “C” y pareciera no haber control de los músculos extensores espinales. Las extremidades inferiores están flectadas, abducidas y rotadas hacia fuera en las caderas, mientras que en las rodillas están semiflecadas y los tobillos dorsiflectados. As extremidades superiores cuelgan relajadamente cuando se le sostiene por el tronco (figura 0.4)
Posición Erecta Cuando se le sostienen en posición vertical, los neonatos responden con increíble capacidad. Pueden soportar el peso y extender las piernas gracias a la reacción positiva a la sustentación (figura 0.5) (Touwen, 1976; Saint- Anne Dargassies, 1977: Capute y colaboradores, 1978). A esta respuesta también se le denomina posición erecta primaria (Fiorentino, 1981). El mayor tono extensor en esta posición ayuda al neonato a levantar la cabeza brevemente. A pesar del aumento en el tono extensor en la posición erecta, el grado de extensión de las extremidades inferiores se ve limitado por tensión muscular y de otros tejidos blandos (figuras 0.5 y 0.6). Puede presentarse semiextensión de rodillas, pero las caderas permanecen flectadas y bien atrás de los hombros, en esta posición las caderas también presentan rotación externa. Los pies están juntos o cruzados, pero las rodillas están separadas por lo que parecieran formar una O. los tobillos están dorsiflectados y evertidos. Los pies suelen estar planos o pronados pero pueden invertirse durante movimientos de marcha de modo que el aspecto lateral del pie haga contacto con la superficie de apoyo.
Fi gura 0.5. Cuando se le asujeta en la posición vertical, el recién nacido puede soportr el peso y extender las piernas debido a la reacción de apoyo positivo (también denominada posición erecta primaria).
Si se inclina hacia delante, estando en posición erecta, el bebé responderá con movimientos de marcha recíprocos y bien organizados (figura 0.6) (André- Thomas y Autgaerden, 1966; Saint. Anne Dargassies, 1977). Hay flexión sincronizada de todas las articulaciones durante el balanceo dy extensión
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sincronizada de todas las articulaciones (dentro de cierto grado disponible de movimiento) después del contacto del pie. También se produce co activación de los músculos antagonistas de la pierna durante esta marcha automática (Forssberg, 1992; Thelen y Fisher, 1982; Thelen, 1985) Puede que el contacto del pie se haga primero con el talón (Saint- Anne Dargassies, 1977), o bien con los dedos o la planta del pie (Forssberg, 1992; Forssberg, Hirchsfeld y Stokes, 1992). Los pies por lo general se cruzan. A esta respuesta se le denomina marcha automática (Andre-Thomas y Autgaerden, 1966; Prechtl, 1977; Barnes Crutchfied y Heriza, 1978; Fiorentino, 1981). En el bebé nacido a termino, la marcha automática es mas marcada alrededor de las tres semanas y luego disminuye (McGraw, 1945). Aunque los movimientos son organizados carecen de la participación de dos grupos musculares importantes necesarios para la sustentación dinámica en la posición: erecta: los extensores de la cadera (glúteos y músculos posteriores del muslo) y el grupo gemelossoleo (Thelen y Cooke, 1987). Estos músculos no solo se encuentran inactivos, sino que se mantienen en un estado de elongación a causa de un alto grado de flexión y dorsiflexión de la cadera y del tobillo, respectivamente. El neonato también carece de control de postura y del equilibrio durante estos primeros pasos (Forssberg, 1992). A la marcha automática se le ha denominado desde siempre “reflejo de marcha” neonatal y ha sido atribuida a una serie de reflejos
Figura 0.6. Cuando se inclina hacia
adelante mientras está de pie, el recién nacido responde con movimiento de marcha reciprocos bien organizados, denominados marcha automática.
de estiramiento (McGraw, 1945; Andre-Thomas y Autgaerden, 1966; Illingworth, 1975). Sin embargo, Thelen y Fisher (1982, 1983), Thelen (1984, 1985), Leonard, Hirchsfeld y Forssberg (1991), Forssberg, Hirchsfeld y Stokes (1992) Y Forssberg (1992) sugieren que la marcha automática que evidencia el neonato se debe a mecanismos de la medula espinal tales como, el generador de patrón central (GPC) o “estructuras coordinativas”. Thelen y Fisher (1982) sugieren que los
patrones de movimiento utilizados en la marcha automática son iguales a los utilizados en las patadas que el neonato da, estando en decúbito supino. Además, sugieren que se utilizan las mismas redes neurológicas en ambas acciones.
Signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor Los bebés de esta edad que se sospecha presentan retardos del desarrollo y a quienes se destina para tratamiento suelen tener un vasto historial clínico. Tal historial podría incluir prematuridad significativa, hemorragia intraventricular grados III o IV, displasia bronco pulmonar, muy bajo peso al nacer (por debajo de los 1.500 gramos) y asfixia perineal, entre otros (Moore, 1984, 1986). Las dificultades para alimentarse suelen ser el problema mas grave. El bebé que es incapaz de comer apropiadamente corre el riesgo de desarrollar problemas nutricionales, los que a menudo van acompañados de irritabilidad. La terapia para subsanar las dificultades motoras orales es muy importante. No obstante, este tipo de problemas trasciende el campo de este libro. Aquellos bebes que han experimentado traumatismos neurológicos de importancia tal vez sean muy rígidos o muy hipotónicos. En caso que se de la primera alternativa, la terapia debe estar orientada a incluir movimientos a través de diversas posiciones y actividades que contribuirían al estiramiento de los músculos. En caso de que el bebé sea muy hipotónico, la terapia debe estar orientada a incrementar la actividad muscular antigravitatorio. 20
Primer Mes Muchos cambios se producen durante el primer año de vida. El bebé esta mas alerta, tiene una mejor conciencia visual y esta comenzando a responder y a adaptarse al vasto medio que lo rodea. El estar mas alerta y tener una mejor conciencia visual hace que los movimientos de la cabeza tengan un propósito mas determinado en decúbito supino y decúbito prono. El bebé de un mes esta mas extendido y se mueve mas que cuando nació. La movilidad de la cabeza t de la espina cervical ha aumentado, lo que permite que el bebé rote mas la cabeza hacia al costado. El tono y tensión proximales en los hombros y caderas han disminuido lo suficiente para permitir que los primeros roten hacia fuera y las últimas se extiendan. Por lo tanto, las extremidades se alejan del cuerpo y de si mismas. Los codos, caderas y rodillas tienen menos tono flexor y menos recogimiento cuando el examinador los extiende. La dorsiflexión del tobillo ha variado un poco. Movimientos aleatorios de las extremidades son característicos del bebé de un mes en decúbito supino. En decúbito prono, las habilidades del bebé aun están limitadas a levantar y girar la cabeza. Esta prueba sigue exigiendo al máximo al bebé, aun cuando se le ha hecho un poco más fácil salvarla debido a la movilidad cervical de la espina y la posición mas baja de la pelvis. En la tracción sentada, las reacciones del bebé de un mes son similares a las del neonato. La cabeza queda totalmente caída hacia atrás, el codo se extiende sin resistencia y las extremidades inferiores son menos responsivas y están menos flectadas que la del neonato. Cuando esta sentado, tiene la espalda arqueada, pero la pelvis sigue perpendicular, lo que hace que el peso lo soporten en las tuberosidades isquiáticas. El bebé hace esfuerzos momentáneos por elevar (enderezar) la cabeza estando sentado, pero carece del control muscular para sostenerla levantada. Puede que la posición erecta primaria y la marcha automática aun se presenten, pero han comenzado a disminuir en cuanto a fuerza y grado de predicción. El bebé de un mes disfruta los mismo juegos que el recién nacido (a saber, comer y seguir con la vista un objeto de alto contraste blanco y negro). También le gusta que lo tomen en brazos, lo abracen, le hablen, le canten y lo acunen.
Decúbito Supino Cabeza En decúbito supino, la cabeza del bebé de un mes gira más hacia el costado que antes, lo que sugiere mayor movilidad en el área cervical. Como resultado de esta ultima y de falta de control simétrico del musculo Fi gura 1.1. En decúbito supino, la cabeza del bebé cervical, la cabeza se acerca con menos frecuencia a la de un mes gira más hacia el lado que la del recién línea media (figura 1.1). A esta edad es común mayor nacido. extensión de la cabeza y el cuello, la que se aprecia en la elevación del mentón, cuando la cabeza esta girada hacia un costado. La reacción de enderezamiento cervical aun puede ser provocada por el examinador y tal vez haga que el bebé ruede hacia un costado de manera espontanea. 21
La reacción tónico-cervical asimétrica (RTCA) puede aparecer en cualquier momento durante los primeros tres meses (Egan, Illingworth y MacKeith; 1969; Touwen, 1976), pero es mas común durante el segundo mes (Touwen, 1976). Una RTCA puede provocarse a raves de la rotación del cuello, la que posteriormente hace que las extremidades superiores adopten la postura de esgrimista (Twitchell, 1965). El brazo cercano a la cara esta extendido, mientras que el brazo cercano al cráneo esta fletado. Cierto interés visual puede hacer que el bebé gire más hacia el costado y por lo tanto se produzca la RTCA. Este reflejo no necesariamente se presenta.
Visión En el bebé de un mes, así como en el neonato, los ojos son mas precisos que las extremidades superiores y la manos cuando se trata de alcanzar objetos (von Hoften, 1990). Por lo tanto, los ojos comienzan a guiar el camino de las manos. Gibson (1986) describen el proceso como uno en el que los ojos detectan las “posibilidades” ante un objeto. Estas se
describen como los pasos preceptúales en los que el observador determina si un objeto le es útil de alguna manera. Tal como el recién nacido, el bebé de un mes tiene mejor visión lateral que visión de la línea media (Nash, 1991). El bebé puede seguir con la vista un objeto o rostro desde un costado hacia la línea media (Inatzuka, 1979) (figuras 1.2, 1.3). Aunque el seguimiento no es continuo, no es tan inestable como en el caso del neonato (Nash, 1991). Fi gura 1.2. El bebè de un mes puede seguir con la
vista un objeto desde un costado hacia la línea media. Se aprecian patadas recíprocas
Extremidades Superiores Los brazos del bebé de un mes ya no descansan cerca del cuerpo. La gravedad ha ayudado a impulsar los brazos hacia una mayor rotación externa clonando el pecho anterior y los musculo de los mismos (figura 1.2, 1.3). Se esta iniciando una abducción activa de hombro. (Figura 1.3)
Debido a la mayor movilidad, el bebé de un mes es capaz de mayores grados de movimiento del hombro y de una extensión levemente mayor del codo que en el neonato (figura 1.3). Aunque los dedos siguen flectados con libertad, son capaces de extensión y abducción, las cuales se advierten en Fi gura 1.3. El bebé de un mes sigue objetos con la particular durante una fuerte extensión del codo. Von vista, presenta mayor movilidad de los hombros, Hofsten (1990) sugiere que los movimientos de los mayor extensión del codo, mayor extensión de la rodilla y patadas simétricas bilaterales. brazos y de las manos están conectados sinérgicamente- todas las articulaciones de los brazos y manos se extienden o se flectan al mismo tiempo- hasta los dos meses de edad. Aunque el bebé de un mes abre y cierra las manos y aprieta objetos como resultado de estimulación táctil (reflejo de prensión), no tiene control alguno sobre la mano. Por lo general se le debe forzar para colocarle un cascabel. Puede que el bebé lo retenga un momento para luego soltarlo (figura 1.4).
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El reflejo de prensión palmar sigue estando asociado con la tracción del brazo, la cual posteriormente estimula la flexión sinérgica de todas las articulaciones del brazo y la mano (Twitchell, 1965).
Extremidades Inferiores Durante el primer mes, el tono flexor de la cadera pareciera disminuir y las caderas se vuelven mas extendidas. El grado de abducción y rotación externa de la cadera aumenta, pero no se produce aducción ni rotación interna activas de la misma. La extensión activa de rodilla es mas frecuente, pero el grado de extensión todavía esta limitado por tensión de los tejidos blandos (figura 1.3). Se produce una leve disminución en la Fi gura 1.4. El bebé de un mes no controla las actividad aleatoria de las extremidades inferiores. Patadas reciprocas (fgura1.2) se intercalan con patadas manos, si se le coloca un objeto en una mano, lo bilaterales simétricas (figura 1.3). Aun cuando ha suelta pronto. aumentado la extensión de la cadera y la rodilla, las patadas suelen hacerse con las piernas en el aire en lugar de apoyadas en la superficie. La rotación y abducción de la cadera y la dorsiflexión del tobillo han cambiado muy poco durante estos movimientos Thelen (1985) sugiere que las patadas del lactante no son aleatorias y que los movimientos de las articulaciones no se producen de manera independiente sino como resultado de sinergias de músculos vinculados (estructuras coordinativas). En otras palabras, estos movimientos no son voluntarios, sino organizados. El autor sugiere además que estos mismo movimientos y vínculos se aprecian en los patrones de marcha automática (Thelen y Fisher, 1983; Thelen, 1985).
Decúbito Prono En decúbito prono, todavía se presenta flexión fisiológica, perno menos pronunciada que en el neonato. Una mayor oración externa de las extremidades superiores, abducción y una mayor extensión de la cadera y de la rodilla hacen que las extremidades mas lejos del tronco, la espina esta menos curvada y mas extendida. (Figura 1.5).
Cabeza La cabeza rotada hacia un costado. En reposo, el bebé tiene la cadera menos flectada y la pelvis mas abajo. Como consecuencia, la cara, los hombros y las extremidades superiores soportan menos peso (figura 1.5).
Fi gura 1.5. En decúbito prono, se aprecia menor flexión
de la cadera y un descanso de la pelvis. Las extremidades están alejadas del tronco, y la cara, los hombros y las extremidades superiores soportan menos peso.
El levantamiento y giro de la cabeza siguen lográndose con hiperextensión, lo que sugiere su uso continuo de los músculos extensores de la cabeza y el cuello. El bebé de un mes puede levantar la cabeza un poco mas y limpiarse mejor la nariz que en el periodo neonatal. Los movimientos de la cabeza excitan al sistema vestibular, el cual sigue proporcionando estimulo para el enderezamiento de la cabeza. (Es decir, levantamiento de la cabeza en decúbito prono). Esto se
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describe como reacción de enderezamiento laberintico. La estimulación de los laberintos o del sistema vestibular se reduce en una contracción de los músculos del cuello en un intento por dejar la cabeza en la orientación adecuada con respecto a la gravedad. (Twitchell, 1965; O´Connell, 1972; Barnes, Crutchfield y Heriza, 1978). El levantamiento o enderezamiento de la cabeza también es estimulado a través de las reacciones de enderezamiento óptico. La retroalimentación visual es utilizada para ajustar y orientar la cabeza y los ojos al horizonte (Twitchell, 1965; O´ Connell y Gardner, 197 2; Barnes, Crutchfield y Heriza, 1978). Adelson y Fraiberd (1974) sugieren que la vista puede cumplir una función más importante en el enderezamiento de la cabeza que la estimulación laberíntica.
Extremidades Superiores Estando en reposo en decúbito prono, las extremidades superiores del bebé de un mes están mas abducidas y rotadas hacia fuera que al momento de nacer (figura 1.5). A medida que los brazos se alejan del cuerpo y la pelvis desciende, con lo que se reduce la cantidad de peso que se traslada hacia delante, los hombros se prolongan menos. La abducción humeral activa ayuda a abducir y rotar la escapula hacia arriba, lo que hace que la fosa glenoidea se enfrente lateralmente en lugar de hacerlo posterior e inferiormente. La rotación hacia arriba de la escapula y una mayor rotación humeral externa permitirán un mayor desarrollo de la flexión humeral (Kapandji, 1970ª; Norkin y Levangie, 1983; Sodeberg, 1986). Comienza a aumentar la extensión activa del codo. Las muñecas se extienden y los dedos permanecen flectados con libertad. El bebé de un mes no usa los brazos de manera funcional estando en decúbito prono. Aunque la flexión de la cadera y la elevación de la pelvis en decúbito prono han disminuido cuando el bebe esta quieto, aumentan cuando esta activo (figura 1.6). Consecutivamente, la elevación de la pelvis traslada el peso hacia las extremidades superiores e inhibe sus movimientos. Cuando la pelvis se eleva y el peso se traslada hacia delante, las extremidades superiores adoptan una posición primitiva en la cual la escapula se halla aducida rotada hacia abajo, elevada e inclinada hacia delante. Posteriormente los humeros asumen una Figura 1.6. Cuando está activo en decúbito prono, posición de extensión y rotación interna (figura 1.6). La aumenta la flexión de la cadera y la elevación de la pelvis elevación pélvica debida a la flexión de la cadera el peso se traslada hacia las extremidades superiores, lo cual inhibe el movimiento de éstas. termina en una regresión de la ubicación de las extremidades superiores. Aunque esto es normal en el lactante, no lo es en el bebé mayor (cinco a seis meses). El desarrollo gradual de la extensión activa de la cadera en decúbito prono contribuirá a un posterior desarrollo de la cintura del hombro y de las extremidades superiores, lo que proporcionara un ancla o punto de estabilidad sinérgica. Esta posición primitiva de la cintura del hombro/ extremidad superior a menudo es adoptada por el bebé durante el levantamiento y giro activos de la cabeza (figura 1.6). Esto pudiera sugerir que los músculos de la cintura del hombro proporcionan estabilidad sinérgica para el levantamiento precoz de la cabeza. La estabilidad sinérgica para un levantamiento activo de la cabeza en decúbito prono pareciera transferirse caudalmente desde los hombros alas caderas a medida que aumenta la abducción, flexión y
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aducción horizontal humerales junto con un mayor grado y control de la extensión de la espina dorsal y la cadera.
Extremidades Inferiores Las patadas aleatorias de las extremidades inferiores y la acción de reptar están presentes, pero son mucho menos vigorosas que en el neonato. La extensión en la espina lumbar pareciera ir en aumento. La flexión de la cadera en decúbito prono ha disminuido, lo que sugiere elongación de los músculos flexores de la cadera (iliopsoas, rectus femoris) (figura 1.5). Esta elongación permite que la pelvis descanse más cerca de la superficie. La cadera todavía esta levemente abducida y rotada h acia fuera debido a que continua la tensión de los tejidos blandos alrededor de sus articulaciones, también es evidente una mayor extensión de la rodilla en decúbito prono (figura 1.5). Esto sugiere elongación de los flexores de la cadera (iliopsoas, rectus femoris) y de los flexores de la rodilla (músculos posteriores del muslo) y un poco mas de actividad de los extensores de esta ultima (cuadriceps femoris). La dorsiflexión del tobillo permanece constante y pareciera verse afectada solo levemente por los cambios proximales. Aunque las extremidades inferiores descansan extendidas cuando el bebé esta en reposo, la flexión de la cadera aumenta rápidamente cuando se pone en movimiento. Las patadas de las extremidades inferiores no son tan vigorosas como durante el periodo neonatal. Sin embargo, todavía terminan en flexión de la cadera y elevación pélvica durante el levantamiento y giro de la cabeza, el traslado del peso del bebe hacia delante es exagerado y los hombros y extremidades superiores adoptan una posición primitiva.
Posición Sedente En la tracción a sedente, el bebé de un mes no tiene más control muscular observable que en el caso del neonato, pero esta mas alerta y a menudo pareciera querer colaborar. Los esfuerzos momentáneos por enderezar la cabeza son infructuosos debido a que acrece del control flexor cervical necesario. Sin embargo, su deseo indica reconocimiento de la retroalimentación de los sistemas de enderezamiento vestibular y óptico. La cabeza esta totalmente caída hacia atrás y hay una extensión pasiva y sin resistencia de las extremidades inferiores (figura 1.7).Los abdominales y las extremidades inferiores no participan activamente. Hay menos flexión de las extremidades inferiores menos actividad de lo que había en el nacimiento. Esto puede deberse a la mayor elongación de la musculatura de las extremidades inferiores.
Figura 1.7. En la tracción a sentado, la cabeza aún
cuelga hacia atrás pero a menudo el bebé pareciera tratar de ayudarse. Las extremidades inferiores están menos flectadas que al nacer.
En la posición sedente asistida, la cabeza cae hacia delante, aunque el bebé s hace esfuerzos momentáneos por levantarla. El deseo de hacerlo indica actividad en los sistemas de enderezamiento vestibular y visual. El levantamiento de la cabeza con hiperextensión de la misma y del cuello (extensores capitales y cervicales). Tal como en el caso del neonato, la espalda del bebé de un mes esta flectada y la pelvis continua perpendicular, de modo que el peso son soportados sobre las tuberosidades isquiáticas (figura 1.8).
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Fi gura 1.9. Cuando está activo en la posición sedente asistida, se aprecia retracción de la cintura del hombro con mayor flexión del codo, pronación del antebrazo, extensión de la muñeca y flexión relajada de los dedos. Las rodillas están más flectadas que en el caso del recién nacido.
Figura 1.8. En la posición sedante
asistida la cabeza cae hacia adelante a pesar de los intentos del bebé por levantarla. La espalda está flectada, tal como antes, y el peso se soporta en las tuberosidades isquiáticas.
Las extremidades superiores ya no cuelgan libremente a los costados del bebé. En movimiento (tal como el levantamiento de cabeza) hay retracción de toda la cintura del hombro, mayor flexión de codo, pronación del antebrazo, extensión de la muñeca y flexión laxa de los dedos (figura 1.9). La actividad en la cintura del hombro puede proporcionar estabilidad sinérgica para el levantamiento de cabeza. Las extremidades inferiores están flectadas, abducidas y rotadas hacia fuera (figura 1.9). La rotación externa es limitada; por lo tanto, los costados de las piernas no suelen descansar en la superficie de apoyo. Las rodillas están más flectadas que en la fase neonatal. Los tobillos siguen estando fuertemente dorsiflectados y levemente evertidos. Al 1º mes de edad, la cabeza y el tronco caen Fi gura 1.10
Si el bebé se deja sin apoyo, la cabeza y el tronco se caerán hacia adelante hasta que la cabeza descanse sobre la superficie entre las extremidades inferiores del bebé. La posición de la pelvis no se ve afectada por esta flexión del tronco exagerada (figura 1.10) hacia adelante durante el sedente sin apoyo.
Posición Erecta En bípedo, el aspecto general al 1 mes de edad no difiere significativamente de la del neonato. Aunque posición primaria puede aún estar presente, la marcha automática por lo general ha disminuido. La postura erguida se caracteriza por un aumento del tono extensor que parece reforzar los intentos de levantar la cabeza (enderezamiento). El aumento de la actividad muscular de los extensores de 26
cabeza y cuello permite levantar la cabeza más frecuentemente y de manera más prolongada que en el recién nacido (figura 1.11) La postura de la extremidad superior estando en bípedo es similar a la del recién nacido. La flexión de codo está presente al estar de pie, pero el aumento de actividad y mayor esfuerzo causa extensión del codo, extensión de la muñeca y extensión parcial de los dedos (figura 1.12) Las caderas están flexionadas y todavía muy por detrás de los hombros en posición vertical. La rotación externa de la cadera y la abducción han cambiado muy poco. Las rodillas se extienden aún en un rango de movimiento limitado. Aún se observa Genuvaro. Los pies están todavía en dorsiflexión y eversión (pronación), descansando plano sobre la superficie de apoyo. Sin embargo, no están tan cerca uno del otro como en el recién nacido, y el cruce de los pies es infrecuente. Puede que un se presente marcha automática con movimientos recíprocos alternantes de las extremidades inferiores (figura1.12). El bebé todavía carece control de la postura y el equilibrio, y de intención en esta actividad. El bebé de un mes sigue utilizando los mismos patrones de marcha que se describieron para el neonato (Fossberg, Hirschfeld y Stokes, 1992). Cuando la cadera se flecta durante la macha, el pie se dorsiflecta y se invierte.
Figura 1.11. Durante el bípedo, la
elevación de la cabeza es más frecuente y prolongada que en el neonato.
El bebé mueve la pierna con movimientos sincronizados de las articulaciones. La cadera, rodilla y tobillo se flectan al mismo tiempo y el pie se invierte. Estas tres articulaciones se extienden al mismo tiempo justo antes del contacto inicial. También se produce coactivación de los músculos antagonistas de la pierna durante esta marcha automática (Fossberg, Hirschfeld y Stokes, 1992). Tal como ya se menciono, la marcha automática suele disminuir entre la cuarta y sexta semana de vida en el bebé nacido a término. Thelen, Fisher, Ridley-Johnson (1984) atribuyen esta perdida al aumento del tamaño y peso del bebe y a la falta de aumento concomitante de la fuerza muscular para levantar las piernas. Fossberg, Hirschfeld y Stokes, (1992). Sugieren que la inactividad se debe a una mayor inhibición supraespinal.
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Fi gura 1.12. Una mayor actividad y un
mayor esfuerzo de las extremidades superiores hacen q ue los codos y muñecas se extiendan y que los dedos lo hagan parcialmente. Todavia podría producirse marcha automática.
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Segundo Mes El bebé de dos meses esta más alerta y consiente de las personas que le rodean que el bebé de un mes. La calidad de los movimientos ha sido modificada, pero el bebe no es mucho mas funcional que antes. El tono flexor fisiológico ha sido reducido por la gravedad y por una mayor actividad extensora asimétrica, sin embargo, aun no ha surgido actividad flexora anti gravitatoria activa, por lo tanto, el bebé de dos meses pareciera tener menos tono muscular y estar mas desorganizado que el de un mes de edad. De este modo, el lactante experimenta un periodo de semihipotonia. (Saint- Anne Dargassies, 1977). La espina dorsal del bebé de dos meses esta levemente mas extendida que en el primer mes. Esta mayor extensión se aprecia primero en la espina torácica cervical y superior. Una mayor movilidad espinal, mayor control muscular y el hecho de estar mas alerta facilitan los movimientos de la cabeza y hacen que se orienten más hacia el objetivo. Los movimientos de la espina cervical y de la cabeza tienen un efecto ondulatorio en la espina torácica. La apariencia extendida del bebé en decúbito prono y en supino se ve ampliada por los mayores grados de abducción de los hombros y extensión de la cadera. A medida que las extremidades superiores e inferiores siguen separándose, aumenta la extensión espinal. Debido a que la extensión comienza a desarrollarse en sentido mas distal, los codos y las rodillas se extienden mas y tienen Mens tono flexor primitivo y, por ende, menos retraimiento cuando el examinador los extiende. La dorsflexión de los tobillos, no obstante, ha cambiado muy poco. En decúbito prono, el bebé de dos meses ha aumentando el control de la cabeza y tiene pelvis mas abajo, lo que le permite levantar la cabeza y girarla más fácilmente. También existe un mayor estimulo para el enderezamiento de la cabeza desde los sistemas laberintico y óptico. Adelson y Fraiberg (1974) informaron que los bebés ciegos no levantan la cabeza estando en decúbito prono sino hasta mucho después que los bebés si ven. Esto sugeriría que el enderezamiento visual (óptico) seria el más importante de los dos sistemas para comenzar a levantar la cabeza. Con mayor conciencia visual, los movimientos de la cabeza del bebé en decúbito supino con frecuencia están dirigidos por atención visual. Todavía no se ha desarrollado control de los músculos cervicales en esta posición, por tanto el bebé encuentra mayor estabilidad visual cuando la cabeza esta girada y descansando hacia un costado (ayudada por la gravedad). La postura de rotación hacia el costado puede estimular los receptores del cuello, los cuales producen una reacción tónico-cervical asimétrica. La RTCA, con extensión de las extremidades superiores sobre el lado de la cara, puede ser utilizada para intentar pegarle a algún juguete o iniciar la relación del ojo con la mano. Sin embargo, no siempre adopta esa postura. Los movimientos aleatorios de las extremidades inferiores y las patadas reciprocas activas han disminuido. Los movimientos en los que participa el bebé son realizados con menos vigor y menos exageración. En la tracción a sentado, el bebé de dos meses tata de ayudar, intentando levantar la cabeza, pero sigue careciendo del control muscular flexor capital y cervical. Por lo tanto aun tiene la cabeza caída hacia atrás. Las extremidades superiores, sin embargo, responden con cierta flexión de los codos, la cual puede deberse a la respuesta de tracción al reflejo palmar (Twitchell, 1965). Cuando se le ayuda a mantenerse sentado, la espalda continua flectada, pero el bebé si intenta usar los extensores para levantar la cabeza. El control de los extensores de la cabeza y el cuello sigue siendo precario; en consecuencia, hay mas balanceo cefálico que levantamiento sostenido.
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En la posición vertical, el bebé de dos meses refleja Aspasia abasia o descoordinación motora para mantenerse en posición erecta o para caminar (Touwen, 1976; Capute y colaboradores, 1978; Barnes, Crutchfield y Heriza, 1978). No suele apreciar posición erecta primaria y marcha automática en el bebé de dos meses nacido a término. A los meses de edad, el bebé hace obvios intentos de interactuar con el mundo y explorarlo, tratando de pegarle a algún juguete cuando esta en decúbito supino. Aunque los bebes asirán un cascabel que se les ponga en la mano, no le prestaran atención. Los móviles, en especial aquellos con alto contraste visual y retroalimentación auditiva, suelen captar el interés visual del bebé (Aston, 1974). Incluso puede que trate de alcanzar el móvil. Los rostros de los seres humanos con expresiones cambiantes, en especial sonrisas, también les llaman la atención
Decúbito Supino La actividad funcional en decúbito supino todavía es bastante limitada y consiste en el giro activo de la cabeza y en movimientos aleatorios semicontrolados de las extremidades. Aunque limitados, la atención y el alcance visuales son dos de las actividades más funcionales del bebé.
Cabeza La cabeza del bebé de dos meses rara vez se encuentra en la línea media, lo que puede deberse a la mayor movilidad de la espina y de los músculos cervicales. En esta etapa, el mentón viene a descansar más cerca de la protuberancia del acromion o del hombro. Esta rotación esta acompañada por una mayor extensión de la cabeza y levantamiento del mentón. La rotación de la cabeza puede provocar un leve traslado lateral del peso del cuerpo hacia el lado de la cara o bien, la reacción de enderezamiento cervical. Si ocurre esto ultimo, a la rotación de la cabeza le sigue la rotación o giro del cuerpo como un todo, hacia un costado (giro de tronco) (Capute y colaboradores, 1978; Barnes, Crutchfield y Heriza, 1978). Este precoz giro de tronco, así como el que se produce mas adelante, generalmente se asocia con movilidad rotatoria espinal limitada y disociación limitada entre las vertebras. El giro segmental se produce mas tarde a medida que aumenta la movilidad espinal. La rotación de la cabeza también puede estimular los propioceptores cervicales, los cuales desencadenan la RTCA, con lo que se provoca una mayor tono extensor en la extremidad superior del lado de la cara y un mayor tono flexor en la extremidad superior del lado del cráneo (figura 2.1) (Twitchell, 1965; O´Connell y Gardner, 1972; Barnes, Crutchfield y Heriza, 1978; Capute y colaboradores, 1978). La RTCA también puede aumentar el tono extensor en el cuello y tronco. La RTCA no necesariamente se presenta en el bebé normal y la rotación de la cabeza con frecuencia puede producirse sin influir en las extremidades (figuras 2.3. 2.4). La RTCA es mucho más notoria durante el segundo mes de vida. Es entonces cuando la actividad extensora cervical recibe el mismo contrapeso por parte de la actividad o tono flexores del cuello y la actividad muscular asimétrica, es más prominente que la simétrica. La visión y el control muscular de ojo están relacionados con la posición y control de la cabeza (Nash, 1991). En estos primeros meses, los ojos se mueven más rápido que la cabeza (Vogtle y Albert, 1985). Debido a que esta suele estar girada hacia un costado, los ojos también lo están. Esto permite que el bebé advierta la mano a medida que el brazo se abduce. Esta vinculación de la cabeza, el ojo y la mano permite que el bebé pueda ver juguetes ubicados a su lado y que trate de tocarlos.
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El bebé de dos meses puede fijar la vista brevemente en la línea media (figura 2.2). Puede seguir un objeto con los ojos desde el costado hacia la línea media y viceversa, y también comienza a seguir un objeto a lo largo de la línea media. Puede que sea capaz de seguir un juguete que le guste mucho horizontalmente 180º (Nash, 1991). También comienza la visión binocular (Nash, 1991). En decúbito supino, el bebé puede seguir con la vista un aro colgante pasada la línea media, moviendo simultáneamente la cabeza y los ojos (Inatzuka, 1979). Sin embargo, la relación de la línea media no puede mantenerse, ya que el bebé aun no posee el necesario control muscular de cabeza o cuello para estabilizar la cabeza en estas condiciones. Al mismo tiempo, se observara convergencia de los ojos en la línea media que los flexores capitales y cervicales comiencen a controlar esta posición (Nash, 1991). La convergencia de los ojos se utilizara de manera más constante en los meses siguientes. La relación entre control y movimientos de la cabeza y visión es especialmente importante. El bebé aprende mucho acerca del mundo a través de la visión. La conciencia visual, la detección de “posibilidades” y el interés por los objetos lo motivan a tratar de adentrarse en el medio que lo rodea (Gibson y Schmuckler, 1989). La conciencia visual es un paso importante para el desarrollo de las habilidades que le permitirán interactuar con el medio.
Figura 2.1. En decúbito supino, al mentón viene a
descansar más cerca del hombro. Esta mayor rotación podría provocar la RTCA. La abducción posicional y la rotación externa mientras está en reposo casí no han variado.
Figura 2.2. Breve fijación en la línea media. Las
extremidades inferiores muestran una mayor extensión de la cadera y las rodillas. La dorsiflexión de los tobillos casí no ha variado.
Si el bebé no tiene un buen control de cabeza, se vera afectado el control ocular motor y posteriormente, la visión, lo que puede incidir en la manera en que el niño resuelva el control motor para adentrarse en el mundo. De allí que el control de la cabeza tenga un efecto significativo en el desarrollo motor normal y anormal.
Extremidades Superiores Alrededor del segundo mes. Las extremidades superiores están mas quietas, pero se mueven en grados amplios y variados (figuras 2.1 a 2.4). Ha aumentado la movilidad, en especial para la abducción y rotación externa. Salvo en el caso de la postura de esgrimista asimétrica adoptada como resultado de la RTCA, las extremidades superiores reflejan una minima diferencia de importancia con respecto de aquellas del primer mes. El estiramiento suele realizarse como una respuesta asimétrica unilateral (Fagard, 1990; Corbetta y Mounoud, 1990). Von Hofsten (1990) informa que la acción sinérgica brazo- mano (extensión del brazo con extensión de los dedos) vista en el recien nacido ya no es utilizada por el bebé de dos meses. En su lugar, este autor señala que los bebés de esta edad empuñan la mano al extender los brazos.
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La movilidad de los codos a aumentado cuando sus flexores (bíceps. Brachii, braquioradial, brachialis) están elongados por la creciente actividad de los extensores del codo (tríceps brachii). Sin embargo, la flexión del codo todavía es la postura más dominante de las extremidades superiores a los dos meses. Se produce extensión de la muñeca y los dedos aun están flectados relajadamente. La extensión de la muñeca sigue provocando un efecto de tenodesis, el cual hace que los dedos se flecten. Cuando es provocada la RTCA aumenta la actividad (o tono) en músculos específicos o bien produce actividad sinérgica, también en músculos específicos o estructuras coordinativas (Easton, 1972). Hay un mayor tono extensor, lo cual provoca la extensión del codo, en la extremidad superior cercana a la cara. Al mismo tiempo, hay mayor activación de los flexores del codo en el brazo cercano al cráneo. Ambos movimientos de los codos están acompañados por aducción escapular y abducción horizontal de los humeros. La aducción escapular contribuye a la extensión espinal. La RTCA pareciera ser parte de todo un patrón extensor asimétrico. Una vez mas es importante recalcar que la RTCA no siempre se presenta en el bebé normal. La RTCA puede utilizarse para localizar juguetes con la vista para luego tratar de pegarles. Aunque la mano alcance y toque el juguete, el bebé es incapaz de cogerlo voluntariamente. Este proceso lleva la mano al campo visual y permite el inicio de s u relación con el ojo. El uso de la RTCA para tratar de alcanzar juguetes es un paso en la solución de como interactuar con el mundo físicamente. El bebé que se esta desarrollando de manera normal utiliza este esquema junto con otros. El bebé con un problema de movimiento puede que solo utilice este esquema.
Fi gura 2.3. La rotación de la cabeza no siempre provoca
una RTCA. El bebé de dos meses apretará un cascabel que se le ponga en la mano, pero no le prestará atención. La flexión bilateral de las extremidades superiores e inferiores es una postura normal.
Alrededor de los dos meses de edad, los dedos se extienden con más frecuencia. Esta extensión suele asociarse con la del codo, así como la flexión del mismo (Vogtle y Albert, 1985). El reflejo de prensión todavía puede provocarse con facilidad si se presiona fuerte el costado radial de la palma. Según Erhardt (1984), tal reflejo sigue presentándose en un bebé de dos meses, si se inserta un estimulo en dicho lugar. La estimulación es seguida por la flexión y aducción de los dedos y el pulgar y por flexión sinérgica de todo el brazo. Si se coloca un cascabel en la mano del bebé, lo retiene por un momento, pero sin prestarle atención (figuras 2.3, 2.4). La prensión ocurre con la pronación del antebrazo y un mayor uso de los dedos exteriores o ulnares (figura 2.3). Cuando hay flexión de la muñeca, se produce un efecto de tenodesis, el cual hace que los dedos se extienden. El cascabel pronto se cae sin que el bebé lo note siquiera. (Figura 2.4)
Fi gura 2.4. Cuando la muñeca se flecta, los dedos se
extienden como resultado del efecto de tenodesis, y el bebé suelta el cascabel sin darse cuenta.
Extremidades Inferiores A los dos meses, las extremidades inferiores
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adoptan posturas y patrones de patadas mas variados. La variabilidad es un componente importante de un desarrollo normal del movimiento. En decúbito supino, las extremidades inferiores todavía no se han adquirido tanta movilidad como las superiores, pero han adquirido mas grado de extensión y rotación externa de la cadera y extensión de la rodilla (figura 2.2). La abducción posicional y la rotación externa en reposo han variado muy poco (figura 2.1). Debe advertirse que en las primeras etapas, el desarrollo motor de las extremidades inferiores pareciera seguir las mismas secuencias que las extremidades superiores (es decir, rotación externa, seguida por abducción). Aunque con frecuencia el bebé adopta una posición de flexión bilateral de las extremidades inferiores (figura 2.3, 2.4), la tensión flexora de la cadera y la rodilla han disminuido y las extremidades inferiores tienen menos retraimiento flexor cuando le son extendidas. Esta disminución de la tensión permite que las extremidades inferiores descansen mas extendidas, pero incluso en su mayor grado de extensión, las caderas y rodillas siguen flectadas. Cuando las piernas están extendidas, se reducen la abducción y la rotación externa de la cadera (figura 2.2). Sin embargo, los tobillos por lo general retienen una postura dorsiflectada. Las patadas pueden ser bilaterales y simétricas. Durante la flexión bilateral, los pies se juntan. Durante la extensión, los tobillos permanecen dorsiflectados y parecieran muy poco afectados por la actividad extensora más proximal. El impulso sensitivo experimentando cuando se junan los pies es importante para el desarrollo de la conciencia corporal así como para la disminución de la sensibilidad táctil en preparación para reacciones mas avanzadas en los pies. El contacto del cuerpo con el cuerpo y la exploración del mismo son componentes vitales para el desarrollo de la conciencia e imagen corporales (Quinton. 1976, 1977 ; 1978).
Decúbito Prono La posición en decúbito prono sigue permitiéndole poca libertad al bebé de dos meses. Aunque la movilidad de la extensión ha aumentado, el control extensor antigravitatorio no lo ha hecho lo suficiente para permitir algo más que levantamiento, balanceo y giro de la cabeza en esta posición (figuras 2.5 a 2.7).
Cabeza Cuando descansa en decúbito prono, el bebé puede rotar la cabeza hacia un costado. Una mayor movilidad de la espina cervical permite que la oreja descanse en la superficie de apoyo, lo que contrasta con la mejilla en el caso del bebé de un mes. Extendiendo la espina cervical y torácica, el bebé de dos meses puede levantar la cabeza unos segundo a 45º (figuras 2.5, 2.6). Aunque sigue haciéndolo principalmente por la acción unilateral de los músculos extensores, se aprecia control bilateral de manera intermitente cuando trata de sostenerla levantada. (La contracción unilateral de los músculos extensores deriva en una leve rotación de la cabeza, mientras que la contracción simétrica bilateral de los mismos músculos que la mantiene en la línea media). La contracción sostenida insuficiente de los músculos extensores termina en balanceo cefálico. El deseo del bebé de levantar la cabeza y mantenerla así ilustra los mayores efectos de los sistemas de enderezamiento laberintico y óptico. El inicio del levantamiento de la cabeza es mas fácil debido a una mayor fuerza muscular, mayor estimulo para enderezarla y menor flexión de la cadera, lo que trasladaba el peso hacia adelante. Este descenso en el traslado del peso hacia adelante permite que el fulero que lo soporta se desplace en sentido
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caudal desde los hombros a la parte superior del pecho (figura 2.5). El levantamiento, balanceo y giro de la cabeza proporcionan estimulación a los sistemas visual, propioceptivo, cinestésico y vestibular, los cuales pueden posteriormente ampliar o estimular un desarrollo antigravitatorio continuado.
Extremidades Superiores
Fi gura 2.5. Extendiendo la espina cervical y torácica, el
bebé de dos meses puede levantar brevemente la cabeza a 45º con leve rotación. La parte superior del pecho pasa a ser apoyo para el levantamiento de la cabeza.
F igura 2.6. El bebé de 2 meses está comenzando a usar
los brazos para impulsarse hacia adelante cuando está en decúbito prono, pero todavía no soporta peso en los antebrazos. El peso se sporta en el costado radial de las manos. Una menor flexión de la cadera permite que el peso se traslade en sentido caudal.
El bebé de dos meses esta comenzando a usar los brazos para reptar en decúbito prono. Sin embargo, aun no tienen suficiente control de la cintura de los hombros para soportar y mantener peso en los antebrazos. Los hombros y los brazos todavía asumen una posición primitiva con el codo detrás del hombro (figuras 2.5 a 2.7). En esta posición, el humero se abduce, extiende y rota hacia adentro. Esta posición del brazo sigue asociándose con ciertos movimientos escapulares, a saber: aducción, elevación, rotación descendente e inclinación hacia adelante. La abducción escapular bilateral y la extensión espinal todavía parecieran proporcionar estabilidad sinérgica para levantar la cabeza y los hombros. Posteriormente, el peso se traslada caudalmente y la parte superior del pecho se presiona contra la superficie. De este modo, esa porción del pecho viene a ser el fulero que ha de soportar el peso para que se levante la cabeza. (Figura 2.5). A medida que los humeros se abducen y los codos se extienden, las manos se mueven hacia los costados y hacia adelante de los hombros. Sin embargo, la abducción y rotación externa de los humeros todavía son limitadas a los dos meses y los codos aun están por detrás de los hombros (figuras 2.5, 2.6). Las manos están flectadas relajadamente.
Durante el levantamiento de la cabeza, la rotación interna con extensión de los humeros es acompañada por pronación del antebrazo (figuras 2.5, 2.6). Consecutivamente, el peso es soportado en el costado radial de la mano (figura 2.5). La postura del brazo provoca un aumento mecánico en la extensión de la muñeca. El levantamiento de la cabeza a menudo continua hasta desencadenar flexión de la cadera y elevación pélvica, lo que provoca el consecuente traslado del peso hacia adelante (figura 2.7), con lo que se dificulta el posterior levantamiento de la cabeza y el soporte del peso en las extremidades superiores. Sin embargo, una mayor movilidad extensora espinal reduce el efecto de este traslado del peso y pareciera trabajar con abducción humeral para impedir que los hombros sean presionados contra el piso. Puede que las manos están relajadamente aciertas al iniciarse el movimiento, pero se empuñan a medida que aumenta el esfuerzo. (Cada vez será mas obvio que los extensores de cadera son músculos sinérgicos vitales para levantar la cabeza y controlarla en decúbito prono).
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Dado que las manos están soportando algo del peso, el levantamiento de la cabeza facilitara la retroalimentación propioceptiva en las extremidades superiores y el tronco. El giro de la cabeza facilitara la retroalimentación asimétrica. Hasta aproximadamente los cinco meses de edad, el giro de la cabeza hace que el peso se traslade al mismo lado hacia donde esta gira (traslado del peso hacia el costado cercano a la cara). El traslado del peso y la retroalimentación propioceptiva son precursores importantes del futuro traslado del peso hacia el antebrazo. El traslado del peso proporciona estimulación asimétrica táctil y propioceptiva, necesaria para el futuro desarrollo de las reacciones cuerpo sobre cabeza y cuerpo sobre cuerpo. Mientras esta en decúbito prono, el bebé puede llevarse la cabeza y la boca a la mano, en lugar de llevarse la mano a la boca. Por lo general, utiliza este recurso para calmarse. En otros casos, tiene un uso funcional mínimo de las manos estando en esta posición.
Extremidades Inferiores Los flexores de la cadera han sido elongados lo bastante para permitir el descenso de la pelvis y el descanso de la cara anterior del muslo que se halla sobre la superficie (figura 2.6). La abducción y rotación externa de la cadera han variado muy poco, pero la extensión de la rodilla ha aumentado. Cuando el bebé esta relajado en decúbito prono, puede producirse flexión plantar del tobillo. La posición de la pelvis hacia abajo reduce la cantidad de peso que se traslada hacia adelante, y la cabeza y los hombros parecen más cómodos en esta posición. Aunque puede que las extremidades inferiores están extendidas cuando el bebé esta quieto, por lo general la flexión de la cadera aumenta a medida que se levanta la cabeza (figura 2.7). Después, la flexión de la cadera vuelve a trasladar el peso hacia adelante y, de este modo, disminuye la eficacia del levantamiento de la cabeza. Aunque la respuesta anterior pareciera ser el resultado de la reacción tónico-cervical simétrica (RTCS), esta no aparece sino hasta los seis meses de edad (Barnes, Crutchfield y Heriza, 1978). Tal respuesta en un bebé de dos meses podría atribuirse a factores biomecánicos.
F igura 2.7. Los hombros y brazos todavía adoptan una posición primitiva, son los codos detrás de los hombros. El levantamiento de la cabeza con frecuencia desencadena la flexión de la cadera y la elevación de la pelvis, lo cual provoca un consecuente traslado anterior del peso. Los extensores activos de la cadera son músculos sinérgicos vitales para levantar y controlar la cabeza en decúbito prono.
El levantamiento de la cabeza y la extensión de la espalda conducen al estiramiento de los músculos anteriores del tronco (el recto mayor del abdomen y el iliopsoas). Debido a que estos músculos no están completamente elongados a esta edad, responden al estiramiento encogiéndose, lo que después hace que la cadera se flecte. Los extensores de la cadera no se oponen resistencia, ya que todavía no están activos. Se necesita la extensión activa de la cadera, la que se desarrolla mas tarde, para estabilizar la pelvis mientras se levanta la cabeza. Tal estabilidad permitirá la elongación gradual de los músculos anteriores del tronco. En niños con parálisis cerebral a menudo se aprecia levantamiento de la cabeza junto con flexión de cadera. Tal reacción suele atribuirse a la RTCS, sin embargo, pudiera haber otras causas que la desencadenen.
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Por tanto, es imperativo, en la secuencia de desarrollo, que la flexión de la cadera disminuya y que aumente la extensión activa de la misma, de modo que sus extensores puedan proporcionar la estabilidad sinérgica al esqueleto para la extensión de la cabeza y el tronco y la posterior elongación de los abdominales y los flexores de cadera. Incluso, una flexión mínima de la cadera en decúbito prono inhibirá la correcta extensión de la cabeza y el tronco.
Posición Sedente En el test de tracción a sentado a los dos meses (figura 2.8), el mayor efecto de las reacciones de enderezamiento laberintico y óptico en desarrollo se manifiesta como intentos momentáneos por levantar la cabeza. Sin embargo, el control muscular flexor insuficiente de cabeza y cuello hace que esta quede colgando. Algunos bebés de dos meses tratan de reforzar la estabilidad del cuello fijando la vista en el examinador.
Fi gura 2.8. La cabeza todavía cuelga hacia atrás en la
tracción a sentado, a pesar de los intentos momentáneos, por parte del bebé, de levantar la cabeza.
Las extremidades superiores están comenzando a mostrar cierta respuesta a la tracción a medida que la extensión pasiva sin resistencia es reemplazada por cierta flexión activa del codo. Sin embargo, los abdominales y las extremidades inferiores todavía no participan.
Cuando esta sentado, la espalda del bebé de dos meses esta flectada, pero el levantamiento de la cabeza dura un poco mas (figura 2.9). La cercanía del occipucio a los hombros pareciera indicar que mucha de la movilidad para el levantamiento de la cabeza se produce entre este y la primera vertebra cervical. Si es así, entonces los músculos extensores capitales cortos y largos son los principales responsables de que esto ocurra (Cailliet, 1964). A medida que la extensión de la espalda vaya aumentando y los extensores y flexores cervicales junto con los flexores capitales se vuelvan mas activos y equilibrados entre si, el cuello se elongara. Los extensores y flexores cervicales estabilizaran la espinal cervical, mientras que los flexores capitales apretaran el mentón (Cailliet, 1964; Kapandji, 1974). Esto reducirá la hiperextensión de la cabeza por medio de la elongación del cuello. Para que estos músculos cervicales trabajen de manera eficiente, el ronco debe estar recto. F igur a 2.9. Mientras está sentado, la
espalda todavía está flectada, pero prodomina más el levantamiento de la cabeza. Si le sujta de las manos, el bebé a menudo aduce las escápulas y flecta los codos.
Mayores efectos de las reacciones de enderezamiento laberintico y óptico más una mayor conciencia sobre el medio propocionan el estimulo para que la cabeza se levante. Sin embargo, el control de ka cabeza en esta posición todavía es precario. Si se sostiene las manos del bebé mientras está sentado, este a menudo aduce las escapulas y flecta los codos (figura 2.9). Tal como
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en decúbito prono, este patrón de la cintura del hombro pareciera ayudar a proporcionar estabilidad tanto para el levantamiento de la cabeza como para la postura. Esta postura puede describirse como una en la cual las extremidades superiores están conectadas al sistema postural (Gentile, 1987). Cuando el tronco es apenas sostenido, finalmente cae hacia adelante junto con la cabeza (figura 2.10), pero no tanto como en el primer mes. Ni la cabeza ni el pecho llegan a descansar sobre la superficie entre las piernas, sino que están levemente levantados. Pueden que las manos descanses sobre la superficie, pero no proporcionan apoyo alguno. La rotación externa de las extremidades inferiores ha aumentado, pero sigue siendo limitada. Dado que los costados de las extremidades inferiores hasta ahora no descansan sobre la superficie, las piernas todavía no proporcionan apoyo o estabilidad postural algunos para que el bebé se siente (figura 2.10).
Posición Erecta
F igura 2.10. Si el tronco se sujeta sólo levemente, éste y
la cabeza caen hacia adelante, aunque no tanto como en el primer mes. Las piernas no brindan asistencia o estabilidad ostural ara ue el bebé se siente.
En la posición vertical o erecta (figura 2.11), el bebé de dos meses tienen menos control que el de un mes. Casi no se aprecia posición erecta primaria o marcha automática (Towen, 1976). La imposibilidad del bebé para dar un paso se denomina abasta (SaintAnne Dargassies, 1977; Barnes, Crutchfield y Heriza, 1978). Puede que el bebé soporte el peso en las piernas y puede que estas estén mal orientadas al momento de soportarlo. Este periodo de desorientación se llama astasia (André-Thomas, Chesni y Saint- Anne Dargassies, 1960; Barnes, Crutchfield, y Heriza 1978). Es así como la fase de astasia- abasia se caracteriza por la imposibilidad de soportar el peso estando en la posición erecta y por la mala orientación de los pies al hacer contacto con el suelo. Para que pueda pararse, el bebé de dos meses debe ser sostenido con seguridad, rodeándolo por el pecho y por las axilas. Incluso entonces, puede que se caiga debido al bajo tono muscular en los hombros. Cuando es bien sostenido levanta la cabeza con hiperextensión. Tal como en edades mas tempranas, el bebé de dos meses demuestra un levantamiento mas controlado de la cabeza cuando esta de pie que cuando esta sentado. La elevación de los hombros que se produce cuando se le sostienen por las axilas puede proporcionar cierta estabilidad para el levantamiento de la cabeza.
F igura 2.11. La posición erecta primaria y la marcha automática han disminuido. Las extremidades superiores muestran una mayor actividad extensora.
La actividad extensora en desarrollo descrita en otras posiciones también se aprecia en la posición erecta, en especial en las extremidades superiores. La flexión bilateral de los codos (figura 1.8) ha cambiado a extensión bilateral de los mismos (figura 2.11). También se aprecia una mayor extensión de las muñecas y con las articulaciones metacarpos falángicas (MF) de las manos. Las articulaciones interfalangicas (IF) siguen un poco flectadas.
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Debido a la flexión de las caderas, estas y toda la cintura pélvica todavía se hallan por detrás de la cintura de los hombros en la posición vertical (figura 2.12). Con frecuencia se produce un enroscamiento de los dedos del pie en esta posición, lo que puede ser una respuesta a la estimulación propioceptiva y táctil. Tal enroscamiento también se utiliza para aumentar la estabilidad de las extremidades inferiores (fijación), pero por lo general se aprecia en bebés mayores, quienes soportan mas peso en las piernas.
Signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor El segundo mes de vida es un periodo de asimetría, hipotonía, astasia y abasia. Por lo tanto, suele ser difícil darse cuenta de nuevos y sutiles problemas de movimiento. Por otra parte, aquellos bebés que han tenido un nacimiento o una historia posnatal con complicaciones importantes pudieran presentar una continuación de problemas notorios, los que generalmente se asocian hipertono o hipotono marcados.
F igura 2.12. La flexión de la cadera
mantiene las caderas y la cintura pélvica más atrás de la cintura del hombro.
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Tercer Mes El bebé de tres meses esta alerta y conciente del ambiente. Su acción visual esta mejorando (por ejemplo, ya puede seguir un juguete de un lado a otro, mientras esta en decúbito supino), así como también su interacción visual con quienes lo cuidan. En cuanto a movimientos se refiere, esta comenzando la orientación simétrica y de la línea media. El bebé de tres meses demuestra un notorio aumento en actividades simétricas bilaterales y control flexor antigravitatorio. Sin embargo, no es de extrañar que exista algo de asimetría. La cabeza se posiciona en línea media, o se acerca a ella, y las extremidades superiores están adquiriendo más simetría en sus movimientos. Las extremidades superiores e inferiores se caracterizan por abducción bilateral y rotación externa. La extensión de los codos ha aumentado. Por lo que las manos pueden alejarse más del cuerpo. Al contar con una mayor flexión de las rodillas, las extremidades inferiores se flectan como las de una rana. A los tres meses, los bebés pueden llevarse las manos al cuerpo desde posiciones ampliamente abducidas, tirándose la ropa y tocándose. La prensión tónica ha desaparecido y el bebé puede jugar con las manos o retener por unos segundos el cascabel que se le haya puesto en ellas. En decúbito prono, un mejor control de la cabeza y los hombros, mayor extensión espinal y el descenso de la pelvis permiten que el bebé de tres meses se apoye en los antebrazos y mantenga la cabeza elevada. Puede rotar la cabeza hacia ambos costados mientras la tiene levantada, lo que provoca un leve traslado del peso y retroalimentación sensorial hacia los músculos de la parte superior del tronco y de la cintura de los hombros. Sin embargo, la posición de decúbito prono todavía no es funcional para el bebé. En la tracción a sentado, la retroalimentación desde los sistemas de enderezamiento laberintico (vestibular) y óptico esta mas integrada con el control muscular. Por tanto, la cabeza ya no cuelga hacia atrás al iniciarse el movimiento y se endereza con flexión mientras aquel se lleva a cabo. Las extremidades superiores también se están volviendo mas activas. Aunque se debe sujetar al bebé cuando se esta sentado, un mayor control de la cabeza le permite mantenerla levantada. La actividad muscular cervical y torácica es más notoria, pero la espina continua flectada. La pelvis permanece perpendicular, lo que permite que el peso se sostenga en las tuberosidades isquiáticas. Si no se le ayuda, el bebé caerá hacia adelante. El tronco y las caderas no ofrecen resistencia ala flexión en este sentido, pero la cabeza responde con un enderezamiento con extensión. La fase astasia-abasia da poca orientación para mantenerse de pie y de poca coordinación para caminar, por lo general ha desaparecido y la mayoría de los bebes vuelven a soportar el peso en las extremidades inferiores cuando se les asiste en la posición erecta. Una mayor habilidad motora le permite al bebe de tres meses interactuar con el ambiente de manera mas eficaz que el de dos meses. Puede sostener un cascabel que se le coloque en la mano. Aunque tal vez, se lo lleve a la bica, generalmente no le presta atención. El bebé sigue tratando de pegarle a los objetos, en especial a aquellos que le brindan cierta retroalimentación, tales como una campanilla (Nash, 1991). También le gustan los juguetes que puede tocar, cascabeles, objetos colgantes y la voz y rostro de quien lo cuida (Aston, 1974).
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El mayor control de la cabeza por parte del bebé le permite un mayor control visual. El bebé de tres meses puede contemplar un objeto ubicado en línea media y seguirlo 180º con extensión de la cabeza (Inatzuka, 1979); Vogtle y Albert, 1985). También puede contemplar las manos en la línea media. La relación del ojo con la mano es un paso en el desarrollo de la conciencia corporal.
Signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor A los tres meses de edad, los bebés comienzan a organizar sus movimientos. Por lo tanto, es desde este mes en adelante que pueden manifestarse leves desviaciones en el progreso normal del desarrollo motor. Dichas desviaciones pueden hallarse comprendidas por completo dentro del desarrollo motor normal o bien pueden ser el comienzo de “señales débiles” de desarrollo motor anormal la interacción de lo normal y lo anormal es en especial difícil de diferenciar a esta edad. Se necesita contar con gran cantidad de experiencia con muchos bebes típicos y atípicos para diferenciar la calidad de la interacción. Sin embargo, existen ciertas facetas específicas de desarrollo que es necesario observar de cerca. Precisamente estas son las áreas que aparecen destacadas bajo el titulo de Signos de Posibles Alteración en el Desarrollo Motor. Debe recalcarse que cada “problema” analizado puede tratarse tan solo de una etapa más del mismo desarrollo y tal vez jamás derive en algo anormal. Una vez mas, a través de la experiencia podremos emitir juicio de manera mas acertada a medida que se observe y evalué la interacción de todos los movimientos que realice el bebé, no solo las áreas “problema”. En el bebé de tres meses, las alteraciones en el desarrollo motor pueden manifestarse a través de fuerte asimetría o incapacidad para adoptar o mantener la posición de la cabeza en la línea media. El no poder realizar movimientos simétricos con las extremidades o no poder acercar las manos al cuerpo, juntas o por separado en decúbito supino puede indicar desarrollo deficiente o retardado de control muscular simétrico bilateral. El control motor ocular se relaciona con el control de la cabeza. Por lo tanto, si un bebe de tres meses tiene problemas con la convergencia visual, la mirada hacia abajo y el seguimiento visual, tal vez el control de la cabeza no se este desarrollando de manera normal, (específicamente lo que se refiere a flexión de la cabeza y control de la línea media).Desde luego, puede que esta alteración ocular se aun problema totalmente independiente. Ambas posibilidades requieren una evaluación posterior. En el último caso, de todas maneras un control visual deficiente tendrá gran incidencia en el desarrollo del control de la cabeza. Por ende. Tanto el control de la cabeza, como el control motor ocular o visual deben observarse con cuidado. En decúbito prono, la incapacidad total o parcial de abducir y llevar ambos brazos hacia adelante en línea con los hombros para soportar el peso en los antebrazos puede ser un signo de desarrollo deficiente o retardado de la musculatura de la cintura de los hombros. La incapacidad parcial del bebé para soportar el peso en los antebrazos cuando esta en decúbito prono hará que le desagrade esta posición, por lo que tratara de evitarla. Como resultado, no podrá desarrollar un control de extensión antigravitatorio normal, ya que este justamente aparece en dicha postura.
Decúbito Supino En decúbito supino, el bebé de tres meses se caracteriza por simetría y orientación de la cabeza en la línea media. Por lo general, las extremidades inferiores adoptan una posición de flexión bilateral, abducción y rotación externa (figura 3.1)
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Cabeza Los movimientos de la cabeza son más variados a los tres meses que a los dos, y comienzan a predominar la simetría y la orientación en línea media. En decúbito supino el bebe puede rotar la cabeza de un lado a otro con extensión. Puede mantener la cabeza brevemente en la línea media y esta comenzando a flectarla y a hundir el menton en el pecho (figura 3.1). La cabeza es llevada a la línea media, y mantenida en esa posición, por contracción bilateral de los músculos flexores capitales y cervicales.
F igur a 3.1. El bebé de 3 meses está comenzando a flectar
la cabeza y a hundir el mentón en el pecho. La cabeza se coloca en la línea media, o se acerca a ella y se puede Aun no hay una completa movilidad espinal producir convergencia visual. El bebé tratará de pegarle cervical. Por lo tanto, la rotación de la cabeza todavía a un ob jeto llamativo. puede provocar la reacción de enderezamiento cervical, lo que hace que el bebe ruede hacia un costado. Para que tal reacción se produzca a los tres meses, los brazos del bebes deben estar cerca del cuerpo cuando la cabeza rota. Una marcada abducción de las extremidades, típica de los bebés de tres meses, desencadena un efecto de balancín con lo que se reduce el giro.
La flexión de la cabeza y el cuello ocurre en menor grado que la extensión, ya que en ella participan menos músculos que en esa ultima. Los flexores capitales parecieran hundir el mentón en el pecho (Cailliet, 1964) y sirven para elongar los extensores capitales y cervicales (figura 3.1). Los flexores cervicales flectan la espina cervical (Cailliet, 1964; Kapandji, 1974). A medida que aumenta el control muscular flexor bilateral del cuello, la cabeza se mantiene en la línea media y rota con menos frecuencia hacia el costado. Como consecuencia, los receptores del cuello para la RTCA reciben menos estimulación y casi no observan posturas asimétricas. No obstante puede que aun se observe la posición de esgrimista asimétrica en las extremidades superiores durante la rotación de la cabeza e incluso sin ella. Una vez más debe advertirse que la RTCA no necesariamente se presenta. Con la cabeza estabilizada activamente en la linea media, se inicia la convergencia visual (Nash, 1991) (figura 3.1). Este control aumenta el tiempo que el bebé pueda contemplar un juguete en la línea media. La atención y el interés visuales cumplen una función cada vez más importante en los movimientos de la cabeza. Utilizando el mayor control de la cabeza y los ojos, el bebé en decúbito supino puede seguir de manera ininterrumpida un juguete o un rostro horizontalmente de una lado a otro (180º) y verticalmente, si se encuentra dentro del campo visual (Inatzuka, 1979; Vogtle y Albert, 1985) (figuras 3.2, 3.3). El seguimiento hacia abajo no es constante (Inatzuka, 1979). El bebé de tres meses hace un mejor seguimiento cuando tiene la cabeza levemente extendida. Los músculos extensores capitales y cervicales parecieran tener más control con sus pares flexores. La extensión se ilustra en las figuras 3.2 y 3.3 con leve levantamiento del mentón. Con el desarrollo de los músculos flexores capitales y cervicales, el bebe de tres meses tendrá un seguimiento hacia abajo mas constante.
Signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor A los tres meses de edad, comienzan a predominar la simetría y la orientación en la línea media. El bebé puede rotar la cabeza libremente de un lado a otro y mantenerla unos segundos en la línea media. 41
Una fuerte asimetría obligatoria o incapacidad para llevar la cabeza a la línea media, y mantenerla en esa posición, puede indicar que no se esta desarrollando el control muscular simétrico bilateral. Esto puede deberse aun bajo tono muscular o a actividad extensora unilateral inusualmente activa. Esto también puede ser un signo de un problema musculo espinal, tal como tortícolis. Es muy importante que los bebés de tres y cuatro meses desarrollen la habilidad de llevar la cabeza activamente a la línea media y de mantenerla en esa posición. La imposibilidad de hacerla interferirá con otras áreas de desarrollo, tales como movimiento y control simétrico de cuello, tronco y extremidades; convergencia óptica y visual; retroalimentación vestibular simétrica y soporte simétrico del peso y retroalimentación propioceptiva.
Extremidades Superiores El bebe de tres meses ha aumentado el alcance de cintura de los hombros en rotación externa y abducción. La extensión de los codos también ha aumentado y el bebé con frecuencia yace con los codos extendidos (figura 3.1). Las muñecas y los dedos también están más extendidos y las manos, por lo general, están abiertas.
Fi gura 3.2. Dado que su control de la
cabeza y de los ojos ha aumentado, el bebé de tres meses puede seguir ininterrumpidamente un objeto en sentido horizontal y vertical. El mejor seguimiento se produce cuando la cabeza se enuentrea levemente extendida. Está comenzando a producirse coordinación bilateral de las extremidades superiores, lo cual le permite llevarse las manos al cuerpo.
Las extremidades superiores siguen respondiendo a las posiciones y movimientos de la cabeza. La orientación de la cabeza en la línea media permite el posicionamiento simétrico bilateral de las extremidades superiores tan típico del bebe de tres meses. Sin embargo, las posiciones y movimientos asimétricos de las extremidades superiores no son de extrañar (figura 3.2). Según Von Hofsten (1990), el bebé de tres meses una vez mas comienza a abrir la mano mientras extiende el brazo, pero solo cuando ha fijado visualmente un objetivo. Esto pareciera sugerir que existe una conexión de percepción y acción entre los ojos y las manos, asimismo, sugiere que en el lactante ya no predominan movimientos sinérgicos sincronizados, sino que están comenzando a aparecer movimientos disociados. A los tres meses de edad, el bebé puede abducir activamente y puede rotar hacia adentro de los hombros para llevar las manos al cuerpo (figura 3.2). Fagard (1990) sugiere que este es el comienzo de la coordinación bilateral de las extremidades superiores.
Alrededor del tercer mes, el reflejo de prensión palmar ya no es provocado por la fase de tracción del reflejo. Cuando se estimula la mano del bebe en el costado radial de la palma, los dedos se flectan, aducen y se aferran al objeto (Erhardt, 1984). Estos dos pasos en el reflejo de prensión han sido descritos como una “fase de acogida” (flexión y aducción de los dedos) y una “fase de mantención” (Halverson, 1937,
citado en Corbetta y Mounoud, 1990). A medida que los bebes de tres meses comienzan a darle mas uso a las manos, se exploran la boca, el cuerpo, la ropa y a quienes los cuidan. Estos son pasos importantes en el desarrollo de la conciencia corporal. El hecho de tocarse y tocar la ropa proporciona importantes experiencias táctiles, las cuales ayudan a reducir el reflejo tónico de prensión. Asimismo, amabas experiencias pueden ayudarle al bebé a formar la mano, lo cual puede servir de base para el futuro uso de la misma.
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Los bebés pueden sujetar el cascabel que se les ponga en la mano, pero aun no parecieran saber que hacer con el, ni tampoco parecieran prestarle atención (figura 3.4). El cascabel cae con facilidad si el bebé flecta la muñeca. (El efecto de tenodesis de la extensión de los dedos con flexión de la muñeca hace que los dedos se abran.) Cuando se le presenta un juguete llamativo, la primera reacción del bebé es quedarse quieto durante el contacto visual (figura 3.1) para luego tratar de pegarle con amplios movimientos de los hombros.
Signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor La incapacidad de llevar la cabeza a la línea media y de mantenerla en esa posición inhibirá la capacidad del bebé para realizar movimientos simétricos con las extremidades superiores. También interferirá con su capacidad para llevarse las manos al cuerpo. Esto conducirá a consecuencias tales como menor uso simétrico de las extremidades, menor exploración del cuerpo y desarrollo de la conciencia del mismo y menor uso bilateral de la mano.
Extremidades Inferiores Ocurren patadas activas, estando en decúbito supino, con patrones simétricos y recíprocos (figura 3.1), y la mayor parte de ellas ocurre en el aire. Sin embargo, algunas de las patadas pueden ocurrir cerca e la superficie de apoyo, o bien en ella, y el bebé puede empujarse aleatoriamente con el pie. El hecho de empujarse con las extremidades inferiores puede provocar extensión espinal y un traslado lateral del peso, pero todavía no causa una mayor extensión de la cadera, porque los flexores de esta todavía están tensos. Es mas frecuente que el bebe levante ambas extremidades inferiores con flexión de la cadera y las rodillas al mismo tiempo y rotación externa de la cadera, juntando los pies (figura 3.1).
F igura 3.3. El bebé de 3 meses sigue
objetos con la vista en sentido horizontal de un lado al otro y en sentido vertical si el objeto se encuentra en su campo visual. Las extremidades inferiores se flectan como las de una rana, posición típica de esta edad.
Las extremidades inferiores descansan en flexión simétrica de la cadera, abducción, rotación externa, flexión de rodillas y dorsiflexión y eversión de los tobillos (figura 3.2 a 3.4). Esta posición de piernas flectadas como las de una rana, típica del bebé de tres meses, permite que los pies se junten y así puedan interactuar. Esta experiencia táctil contribuye a la conciencia corporal y reduce la sensibilidad táctil en los pies. La extensión activa de las rodillas (femoris de los cuádriceps) da inicio a los cambios en los componentes de las extremidades inferiores. La extensión de las rodillas se ve acompañada por extensión y aducción de la cadera y por reducción en la rotación externa de la misma. Cuando la rodilla se extiende, los músculos posteriores del muslo se estiran. Esto deriva en extensión de la cadera cuando estos mismos músculos están tensos (como lo están en el bebé de tres meses). El estiramiento de los músculos posteriores mediales del muslo deriva en una mayor aducción de la cadera y en una menor rotacion externa de la misma. La movilidad de la aducción y rotación interna de la cadera todavía esta limitada por la tensión de los tejidos blandos para aducir, flectar y rotar hacia afuera la cadera.
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El tobillo también se ve afectado por extensión activa de las rodillas. El musculo de los gemelos cruza la articulación posterior de la rodilla y se estira cuando esta se extiende, lo que contribuye a la flexión plantar del tobillo.
Decúbito Prono
Fi gura 3.4. Los bebés a los 3 meses pueden sostener un cascabel que se les ponga en la mano, pero aún no parecieran saber qué hacer con él, ni tampoco le prestan atención.
Alrededor del tercer mes, el bebé se siente más cómodo en decúbito prono y es capaz de levantar la cabeza de manera más eficiente. Además, el control de las extremidades superiores, ha mejorado lo suficiente para que el bebé pueda apoyarse en os antebrazos de vez en cuando. Al contar con un mayor control muscular del cuello, sumado a la estabilidad proporcionada por el apoyo en los antebrazos y la extensión lumbar, la cabeza se mantiene mas segura cuando es levantada y, por lo tanto, la visión es mas funcional en decúbito prono que en meses anteriores. Es difícil, sin embargo, utilizar las manos en la posición adecuada, porque todo el peso se sostiene en los antebrazos. Debido a que el interés visual ha aumentado, a mendo la vista dirigirá los movimientos de la cabeza, los que posteriormente proporcionaran y provocaran numerosas experiencias de leve traslado del peso.
Cabeza El levantamiento de la cabeza ha mejorado notablemente en cuanto a grado y control. Aunque un mayor control muscular es un importante factor de ayuda, hay varios otros componentes esenciales, incluyendo: 1. Mayor efecto de las reacciones de end erezamiento laberintico y óptico 2. Mayor grado de extensión espinal, tanto 3.5. En decúbito prono, la cabeza puede mantenerse levantada sin que se balancee de 45º a 90º en la línea media. Los antebrazos comienzan a soportar peso. El bebé puede hacer movimientos d e rasguño con los dedos. Figura
torácica como lumbar. 3. Cambios en las posiciones de las extremidades superiores y de la cintura de los hombros y mayor control muscular. 4. Mayor acción sinérgica proporcionada por los extensores lumbares para estabilizar el tronco 5. Mayor elongación de los músculos flexores de la cadera y descenso de la pelvis. F igura 3.6. La extensión de la cabeza y el cuello provoca
la elongación de los musculos flexores capitales y cervicales. Tal extensión está asociada con un descenso de la pelvis y una mayor elongación de los flexores de la cadera. Los codos se hallan en línea con los hombros,o bien en frente de ellos, para que el bebé pueda apoyarse en los antebrazos. Las extremidades inferiores están simétricas. El aleteo de las escápulas sugiere que el serrato mayor aún no les brinda estabilidad.
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El bebé de tres meses puede levantar la cabeza 45º hasta 90º en la línea media y mantenerla así sin que se balancee (figuras 3.5, 3.6). La posibilidad de mantenerla en la línea media se debe a una contracción bilateral de músculos extensores pareados. La posición extendida de la cabeza y el cuello provoca una elongación simétrica prolongada de los músculos flexores capitales y cervicales. La cabeza puede levantarse mas, gracias a que la espina torácica y lumbar esta mas extendida, lo que sugiere una actividad mayor y mas caudal del musculo de las espina. La mayor extensión también se asocia con el descenso de la pelvis y una mayor elongación de los flexores de la cadera. Los músculos extensores lumbares pueden proporcionar acción sinérgica para estabilizar el tórax mientras se levanta la cabeza. Una vez que la cabeza es levantada en decúbito prono, sus movimientos de flexión trasladan el peso hacia adelante y hacia abajo. Debido a que el control muscular del pecho anterior y de la cintura de los hombros no esta desarrollado del todo, el bebé generalmente colapsa al flectar la cabeza.
F igura 3.7. La rotación de la cabeza hace que el tronco
traslade el peso lateralmente hacia el mismo lado. El traslado lateral del peso puede provocar disociación en las extremidades inferiores.
La rotación de la cabeza de un lado a otro provoca un traslado lateral del peso (figura 3.7, 3.8). A medida que la cara gira hacia un costado, el tronco sutilmente se traslada hacia el mismo lado (traslado del peso hacia el costado de la cara). Si el traslado del peso es suficiente, el bebé puede rodar hacia el costado (figura 3.8). Debido a un mayor control de la cabeza, ha mejorado la atención visual del bebé en decúbito prono. El bebé de tres meses puede seguir un objeto horizontalmente 180º estando en esta posición (Vogtle y Albert, 1985). Como consecuencia de la hiperextensión de la cabeza y el cuello, la mayor parte de la atención visual se manifiesta fijando la vista hacia arriba.
Fí gura 3.8. Traslado del peso ha cia el lado de la cara: si el
traslado del peso es considerable puede que el bebé ruede hacia un costado.
Extremidades Superiores El apoyo de los antebrazos es posible a los tres meses, lo que sugiere una mayor y nuevo control de los músculos humerales y escapulares, además de una mayor extensión tanto de la espina dorsal como de la cadera. El levantamiento de la cabeza ya no produce flexión de la cadera; por lo tanto, cuando el peso se traslada hacia atrás, se estabiliza gracias a una extensión lumbar activa. A los tres meses, los codos están en línea con los hombros o bien frente a estos y el peso se soporta en los codos y antebrazos. (A los dos meses, los codos se encontraban por detrás de los hombros.) La abducción horizontal de los humeros se ve modificada por mayor flexión, aducción horizontal y rotación externa de los hombros. Esto mueve los brazos hacia adelante y hacia atrás en dirección al cuerpo, el que ayuda a levantar el pecho de la superficie, lo que a su vez permite el apoyo en los antebrazos (figura 3.5, 3.6). La abducción de los humeros pareciera abducir la escapula y otorgarle una apariencia alada (figura 3.6). Esto ultimo sugiere que el serrato mayor todavía no proporciona estabilidad a la escapula.
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Si el hombro esta marcadamente flectado y la rotación de la cabeza produce un traslado del peso, puede que el bebé ruede por accidentes hacia un costado (figuras 3.7, 3.8). Aunque esto no es común a los tres meses. Se presentan flexión de los codos y pronación de los antebrazos durante el apoyo en los antebrazos. Las muñecas se encuentran levemente extendidas y la postura de los dedos alterna entre relajadamente flectada y abierta. A menudo, el bebé hará movimientos de rasguño con los dedos, sobre todo al ver un juguete (Vogtle y Albert, 1985). El grado de levantamiento del tronco y de extensión espinal se ve influido por la posición de las extremidades superiores e inferiores. Mientras mas abducidas están, menos se levanta el tronco. A medida que mejore el control de la cintura del hombro (en especial, en los músculos estriados, pectoral mayor y serrato mayor), los brazos adquirían un mayor grado de flexión y aducción y levantaran más el pecho. (esto ocurre alrededor del cuarto mes). El apoyo en los antebrazos produce un marcado traslado del peso hacia atrás. Como resultado de esta elevación anterior y de este traslado posterior, el punto de soporte del peso (fulero para levantamiento) se mueve en sentido caudal. En el bebé de tres meses, pareciera ubicarse aproximadamente a la altura de los pezones. El soporte del peso en los antebrazos proporciona retroalimentación sensorial a los músculos de las extremidades superiores y de la cintura de los hombros. Esta retroalimentación se ve incrementada por un leve traslado del peso, el cual tiene lugar al moverse la cabeza. El peso es trasladado al mismo lado hacia donde gira la cabeza (traslado del peso hacia el costado de la cara) (figura 3.7). El apoyo en los antebrazos es el primer paso principal en el soporte dinámico del peso. Los músculos ubicados alrededor de cada articulación de las dos cinturas de los hombros participan al mismo tiempo en la estabilidad y la movilidad.
Signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor La posición y el control de las cinturas de los hombros en decúbito prono son de primordial importancia desde el tercer mes en adelante. La incapacidad del bebé de tres meses para abducir los brazos en esta posición a fin de soportar el peso en los antebrazos indicaría una alteración en el desarrollo motor. La abducción humeral activa indica que se están desarrollando los músculos necesarios para la estabilidad de la escapula. Por tanto, la incapacidad para abducir los humeros indicaría que los músculos de esta, y posiblemente los músculos humerales (todos los músculos de la cintura de los hombros), no se están desarrollando de manera adecuada. El bajo de los músculos de la cintura de los hombros da como resultado un posicionamiento inadecuado de los brazos, la cabeza y el cuello en decúbito prono. Esto tiene muchos efectos inconvenientes y de gran alcance y puede conducir a: 1. Estabilidad deficiente de la cintura de los hombros; 2. Disociación deficiente de los movimientos de la escapula y del humero y elongación deficiente de los músculos entre ambos; 3. Soporte deficiente del peso en las extremidades superiores en decúbito prono; 4. Desarrollo deficiente o anormal de los flexores y extensores del cuello y el tronco; y 5. Desarrollo deficiente del control distal de las extremidades superiores.
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Extremidades Inferiores A los tres meses de edad, las extremidades inferiores suelen estar simétricas en decúbito prono (figura 3.6). La extensión es cada vez mayor en las caderas y rodillas, mientras que la rotación externa en las mismas va en descenso. Sin embargo, una leve flexión de la cadera sigue evitando que la pelvis descanse por completo en la superficie e apoyo y posteriormente provoca que el peso se traslade un poco hacia adelante. La flexión de la cadera debe continuar disminuyendo para permitir que el punto de soporte del peso se desplace en sentido caudal hacia la pelvis y la cadera, lo que me permitirá un mejor levantamiento de la cabeza y el tronco. Los tobillos han comenzado a moverse mas y fluctúan entre la dorsiflexión y la flexión plantar (figura 3.6) Fí gura 3.9. La actividad bilateral de las extremidades Algunos movimientos de las extremidades inferiores con flexión de la cadera provoca un traslado inferiores a los tres meses ocurren bilateralmente y anterior del peso, el cual devuelve al bebé a la posición tiene un componente de flexión de las caderas (figura primitiva de la cabeza y la cintura del hombro. 3.9). Cuando se produce flexión bilateral de la cadera, el peso se traslada hacia adelante. El traslado en este sentido interfiere con la alineación de la cabeza y la cintura del hombro, lo que deriva en una reversión a una postura primitiva. La cabeza se hiperextiende y los hombros se inclinan hacia adelante mientras los humeros se aducen, rotan hacia adentro y se hiperextienden. (Figura 3.9).
Ocasionalmente, aunque rara vez, pueden aparecer algunas patadas unilaterales hacia adelante (figura 3.7). Puede que las extremidades inferiores respondan con reacciones disociadas (figura 3.7) cuando se produce un considerable traslado lateral del peso del cuerpo. A los tres meses, esto es un hecho accidental en lugar de característico. Cerca del final del tercer mes, se aprecian patadas aleatorias antigravitatorias, las cales brindan retroalimentación propioceptiva y cinestesica. Esto puede contribuir al desarrollo de movimientos controlados mas avanzados en la parte inferior del tronco, pelvis, caderas y extremidades inferiores.
Decúbito Sedente Aunque los bebés de tres meses pueden posicionar la cabeza en la línea media, estando en decúbito supino, aun no cuentan con control Fí gura 3.10. La cabeza todavía cuelga hacia atrás en la tracción a sentado, sobre todo cuando no hay actividad antigravitatorio de los flexores cervicales o estabilidad sinérgica desde los abdominales oblicuos (Kendall, sinérgica abdominal. La rotación de la cabeza puede desencadenar respuestas asimétricas en las extremidades. Kendall y Wadsworth, 1971). En l atracción a asentado, por lo tanto se pierde la orientación de la cabeza de la línea media, pues queda colgando hacia atrás y los hombros se elevan. El hecho de que la cabeza quede colgando es mucho mas marcado al iniciarse el test (3.10). A medida que el bebé se acerca a la posición vertical, levanta la cabeza (figura 3.11). Esto sucede sin
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que el mentón se hunda en el pecho, lo que sugiere que son los músculos esternocleidomastoideos, y no los flexores capitales, los responsables de este movimiento (Kendall, Kendall y Wadsworth, 1971). Se requiere acción simétrica bilateral de los flexores de la cabeza y el cuello para posicionar la cabeza en la línea media y mantenerla ahí. A fin de que los flexores capitales y cervicales mantengan la posición de la cabeza durante el test, el tórax debe ser estabilizado por contracción sinérgica de los musculo abdominales oblicuos (Kendall, Kendall y Wadsworth, 1971). Sin esta estabilidad sinérgica, el tórax y los hombros se elevan en un intento por estabilizar la cabeza. La elevación de los hombros posteriormente da como resultado hiperextensión del cuello. Fí gura 3.11. A medida que el bebé se acerca a la po sición
vertical, los hombros se elevan para estabilizar y levantar la cabeza. El mentón no se hunde en el pecho debido a que el cuello está híperextendido.
El notorio deseo del bebé de enderezar la cabeza indica la maduración continuada de las reacciones de enderezamiento laberintico y óptico. Sin embargo, el control muscular no se encuentra tan avanzado. El bebé usa el enderezamiento visual u óptico funcionalmente “fijando” los ojos en el examinador para tratar de reforzar la estabilidad de la cabeza. Esto resalta una vez más la importancia de las reacciones de enderezamiento óptico.
Fí gura 3.12. Cuando la cabeza, los
hombros y la pelvis están alineados en la posición sedente asistida, el cuello esta menos híperextendido, lo que evidencia un mayor control antigravitatoria de los flexores y extensores capitales y cervicales. El peso se centra en las tuberosidades isquiáticas. Los movimientos de la cabeza no alteran el equilibrio del bebé.
Las extremidades superiores resisten la extensión pasiva, pero no contribuyen de manera consistente para que el bebé se siente, provocando la flexión de los codos. Cuando si se produce flexión del codo, es por lo general durante la primera mitad del movimiento. Cuando la cabeza se estabiliza y se flecta hacia adelante; esta flexión activa disminuye. Las reacciones abdominales y de las extremidades inferiores están estrechamente relacionadas tanto entre si, como con las reacciones de la cabeza. Cuando lo que predomina es la cabeza colgando hacia atrás, hay poca actividad abdominal o de las extremidades inferiores (figura 3.10) Cuando los flexores abdominales y de la cadera están mas activos, le brindan la estabilidad sinérgica al tórax para que se pueda levantar la cabeza (figura 3.11). Las extremidades inferiores adoptan una postura de abducción y rotación externa.
Durante el test de tracción a sentado a los tres meses de edad, no es de extrañar que aparezcan reacciones asimétricas de las extremidades. Aunque los músculos anteriores de la cabeza y el cuello y los músculos esternocleidomastoideos son lo bastante fuertes para posicionar la cabeza en línea media mientras se le sostienen en decúbito supino, tales músculos no son todavía lo suficientemente fuertes para estabilizarla y levantarla en la línea media al mismo tiempo. Como consecuencia, puede que la cabeza rote y desencadene respuestas asimétricas en las extremidades.
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El mayor control demostrado en decúbito prono y decúbito supino se observa también cuando el bebé esta sentado (figura 3.12). El control antigravitatorio de los flexores y extensores capitales y cervicales se utiliza para mantener la cabeza levantada en esta posición. La cabeza, esta hiperextendida en menor grado, lo que probablemente guarda relación con una mejor alineación de la misma, los hombros y la pelvis (figura 3.12), así como de una mayor actividad de los flexores capitales y cervicales. La espalda esta mas extendida en la posición sedente, lo cual puede estar relacionado con el aumento en la extensión activa del tronco con el aumento en la extensiva del tronco en decúbito prono. La pelvis permanece perpendicular a la superficie de apoyo y el peso del bebé se mantiene en las tuberosidades isquiáticas (figura 3.12). Debido a que el control de la cabeza y el tronco ha mejorado, los movimientos de esta no perturban el equilibrio del bebé, quien necesita menos apoyo para sentarse. Si un bebé de tres meses no se siente seguro con este apoyo del tronco, recurrirá a aducción escapular bilateral para reforzar la estabilidad de este ultimo (figuras 3.13, 3.14). La aducción escap ular bilateral, o “refuerzo” es un patrón que se usa con frecuencia para reforzar la estabilidad del tronco. Gentile (1987) describiría este patrón diciendo que las extremidades superiores están conectadas con el sistema postural.
Fí gura 3.13. El bebé de 3 meses utiliza
la aducción para reforzar la estabilidad del tronco. Esto impulsa hacia atrás los brazos y las manos, lejos de un juguete.
La aducción escapular alea los brazos y las manos de unos y otras, del cuerpo y del juego. A esta temprana edad, esta respuesta es necesaria para la estabilidad postural, la cual precede e introduce el uso de las manos. Debido a que el bebe aun no ha desarrollado control sobre las manos, la acción estabilizante de la escapula no interfiere con la función. Esto demuestra una vez más el concepto de que las extremidades superiores están conectadas con el sistema postural. Aunque el bebé no puede estirar la mano para alcanzar un juguete que se le presenta, si puede alcanzarlo con la vista (figura 3.13). Si se le coloca un cascabel en la mano, puede sujetarlo, pero le presara poca atención.
Fí gura 3.14. Aunque el apoyo del tronco ha aumentado,
aún no se encuentra desarrollado del todo, por lo que el bebé se caerá hacia adelante si se le deja de sujetar. El bebé responde al movimiento hacia adelante, híperextendido la cabeza y aduciendo las escápulas.
El control de tronco todavía no esta desarrollado por completo. Por lo tanto, el bebé caerá hacia adelante si se le quita el apoyo (figura 3.14). Aunque las caderas y las áreas lumbares o torácicas inferiores oponen una resistencia mínima a la flexión hacia adelante, la cabeza y la parte superior del tronco si responden y resisten. La cabeza se endereza, extendiéndose. La extensión se continua en el área torácica superior y se aprecia como aducción escapular y extensión torácica, las cuales levantan el tronco. Debido a la respuesta de enderezamiento de la cabeza y a la extensión de la parte superior del tronco, ni la cabeza ni el pecho llegan a descansar en el piso entre las piernas.
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Aunque las extremidades inferiores presentan un mayor grado de rotación externa y abducción que en meses anteriores, brindan solo una estabilidad posicional mínima y ningún control activo para que el bebé se siente. A medida que aumenta la rotación externa y la abducción de las caderas, las rodillas se flectan mas. Esto se debe al estiramiento de los músculos aductores de las caderas de dos articulaciones (musculo recto interno del muslo, semimembranoso y semitendinoso). Finalmente, la rotación externa total con abducción con los costados de las piernas descansando en la superficie, brindara estabilidad posicional para la posición sedente. Esta posición de las extremidades inferiores impedirá que se produzca el traslado lateral del peso y que el bebé se caiga hacia un costado.
Posición Erecta
Fí gur gu r a 3.15. Cuando se le sujeta en posición vertical el bebé soportara el peso peso en los pies. Las escápulas y la posición d e los brazos refuerzan la estabilidad del tronco. Las extremidades superiores se encuentran unidas al sistema postural. Cuando las piernas se abducen, el p eso se soporta medialmente en en los pies, (pronación). Puede que los dedos de los pies se enrosquen para reformar reformar la estabilidad de las extremidades inferiores.
Fí gur gu r a 3.16. La flexión de la cadera
mantiene la cintura pélvica detrás de la cintura de los hombros, gracias a que la extensión de las rodillas (en lugar de la cadera) brinda al tono extensor necesario para soportar el peso.
La fase astasia-abasia introducida en el segundo mes por lo general ha desaparecido hacia el tercero. Por lo tanto, cuando se le sostiene en posición vertical, el bebé una vez más soporta el peso en los pies. La cantidad de peso que soportan las piernas a menudo esta relacionada con el grado de abducción. Cuando los pies están juntos, el bebé sostiene menos peso que cuando las piernas están abducidas (figura 3.15). Es posible mantener la cabeza levantada con menos hiperextensión y menos alzamiento de los hombros. Las escapula se abducen y los brazos están levemente abducidos y flectados hacia adelante. Esta postura demuestra una vez más que los brazos están conectados con el sistema postural, puesto que se utilizan para reforzar la estabilidad de la postura (tronco). Cuando los brazos están conectados con dicho sistema, al bebé le cuesta usarlos para estirarse hacia un objeto y le cuesta usar las manos para manipular objetos que están a su alrededor. La extensión de los codos varía. Cuando aumenta el esfuerzo para mantener la extensión del tronco mientras el bebé esta de pie, se produce un rebosamiento que provoca extensión del codo (figura 3.15). Cuando se aplica menos esfuerzo, hay menos rebosamiento y la extensión disminuye. Se presenta extensión de la muñeca, pero menos exagerada que a los dos meses. La extensión de la articulación metacarpo falángico ahora se ve acompañada por una mayor extensión de la articulación interfalangicas. (Biomecanicamente, la extensión de la muñeca incrementa la flexión de los dedos. Por lo tanto, una menor extensión de la muñeca permite una mayor eficiencia de los extensores MF e IF). La flexión de la cadera sigue manteniendo la cintura pélvica por detrás de la cintura de los hombros (figura 3.16). La extensión de la rodilla, no la de las caderas, pareciera ser la que proporciona el tono extensor necesario para soportar el peso.
Cuando las piernas están abducidas mientras se soporta el peso, este se soporta en el costado medial de los pies (figura 3.15). El soporte medial del peso por lo general 50
va acompañado por pronacion-dorsiflexion, abducción y eversión del pie (Root y colaboradores, 1971; Root, Orien y Weed, 1977). Se aprecia mayor grado de pronación en bebes de menor tono. Es frecuente que el bebé enrosque los dedos del pie mientras esta parado. Esto puede deberse al reflejo de prensión plantar, el cual resulta de la presión aplicada a la yema de los dedos del pie (Twitchell, 1965; Barnes, Crutchfield y eriza, 1978). Aunque tal enroscamiento por lo general se debe a la estimulación táctil o propioceptiva, también pareciera ocurrir cuando el bebé intenta aumentar la estabilidad. Esto pudiera indicar que esta relacionado con los intentos del bebé de lograr mayor estabilidad o fijación para sujetarse. Esta fijación pareciera reforzar cierta inestabilidad proximal a través de actividad muscular sinérgica en sentido distal a proximal.
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Cuarto Mes Las etapas del cuarto mes marcan el inicio de movimientos controlados e intencionados, así como de movimientos alternantes y coordinados. El bebé de cuatro meses puede alternar con facilidad entre extensión y flexión, estando tanto en decúbito supino como en decúbito prono. (Estos corresponden a movimientos efectuados efectuados en el plano sagital). En este periodo predominan la simetría de la cabeza y el tronco, la orientación de la línea media y los movimientos simétricos bilaterales de las extremidades. La activación simétrica bilateral alternante de músculos extensores y flexores, posibilita la fuerte simetría y el desarrollo de la orientación de la línea media. Esta última, junto con la simetría de la cabeza y del tronco, permite el desarrollo de la coordinación entre ambos lados del cuerpo. El bebé de cuatro meses tiene gran actividad visual. El control ocular se esta refinando como resultado del mayor control de la cabeza. Los ojos son los que exploran, lo que hace que la cabeza se mueva en muchas direcciones diferentes, con o que a su vez se ejercita y refuerza el movimiento de diversos músculos. Los ojos están activos mientras el bebé se estira para alcanzar un objeto, aunque las extremidades superiores, todavía carecen de la coordinación y controlo necesarios para lograrlo. La “fijación” visual incrementa la estabilidad de la cabeza y asegura su correcta orientación en el espacio. Esto es notorio en la tracción t racción a sentado. Las extremidades superiores demuestran un creciente control motor general, aunque el control de la motricidad dina de la mano aun es limitado. Durante los juegos y la exploración, se toca las manos entre si, se toca la boca y el cuerpo. El bebé de cuatro meses sigue sirviéndose de una prensión ulnar para recoger y sujetar los juguetes, pero todavía no es capaz de manipularlos. El uso de la boca para explorar las manos y los juguetes es una característica distintiva de esta edad. Las extremidades inferiores también demuestran más control, pero están relativamente quietas. Dentro de esta quietud, el bebe pareciera usar las piernas de manera mas dirigida y con un poco mas de intención. Sus extremidades inferiores a menudo reflejan las extremidades superiores, como si estos movimientos simultáneos se reforzaran entre si. Estas acciones también refuerzan la fuerte simetría y la orientación de la línea media. Los movimientos simétricos alternantes de las extremidades inferiores y la activación alternante de extensores y flexores del tronco facilitan la inclinación anterior y posterior de la pelvis. Estos movimientos pélvicos proporcionaran la base para el futuro desarrollo normal de los movimientos de las extremidades inferiores. En decúbito supino, el bebé de cuatro meses mantiene la cabeza en línea media, hunde el mentón en el pecho y junta las manos. También puede extender extender los codos y llevar ll evar las manos a las rodillas cuando las caderas y las rodillas están flectadas. La actividad flexora simétrica precede a las actividades asimétricas de los bebes mas jóvenes, por lo que es muy extraño que se aprecie la RTCA. Desde la posición en la que las manos alcanzan las rodillas en decúbito supino, el bebe puede rodar hacia un costado. La posición decúbito lateral es una nueva postura de gran importancia, pues ofrece la retroalimentación propioceptiva táctil, vestibular y visual necesaria para estimular el enderezamiento lateral o la flexión lateral antigravitatoria. La calidad de la respuesta de enderezamiento lateral depende del grado de equilibrio entre extensores y flexores de cuello y tronco.
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En decúbito prono, el bebé de cuatro meses puede sostener la cabeza hasta en 90º en la línea media. Ahora es capaz de soportar peso en los antebrazos y a veces en los brazos extendidos, ya que ha aumentado la extensión torácica y lumbar (alcance y acción muscular), y el control de la cintura del hombro es suficiente para mantener la posición elevada. La creciente actividad extensora del bebé de cuatro meses por lo general se expresa en una posición de “pivote en decúbito prono” con marcada aducción escapular. Sin embargo, el bebé puede salirse de este patrón de extensión y adoptar una posición en la que soporte el peso en los antebrazos. Esta se logra, alienando los brazos con el tronco. El giro de la cabeza todavía provoca un traslado del peso hacia el brazo del costado de la cara, lo que limita el estiramiento y puede dar como resultado que el bebé ruede (de hecho, caiga) hacia el mismo lado. En la tracción a sentado, las reacciones de enderezamiento de la cabeza del bebé de cuatro meses son fuertes. Aunque carece de un control total de la flexión de la cabeza, aun puede levantarla y estabilizarla en la línea media, elevando los hombros. Esta comenzando a ayudarse con las extremidades superiores, flectando el codo. La flexión de las extremidades superiores por lo general va asociada con actividad flexora total abdominal y de las extremidades inferiores. Cuando esta sentado, el bebé se sirve de fuerte actividad extensora para mantener la postura semierecta. La movilidad en esta postura ocurre en las caderas. Las extremidades superiores del bebé no son funcionales cuando esta sentado, pero siguen conectadas con el sistema postural. La postura típica de las extremidades superiores es con las escapulas aducidas y las brazos abducidos. El bebé de cuatro meses esta comenzado a utilizar las extremidades inferiores para conseguir estabilidad postural, en especial para impedir que el peso se traslade hacia uno de los costados. (De este modo, las extremidades inferiores también están conectadas al sistema postural). Cuando se le pone de pie, el bebé se soporta el peso en las piernas extendidas. El control ha mejorado lo suficiente para que pueda ser sujetado de las manos en lugar del tronco. La posición erecta es estática a esta edad; el bebé de cuatro meses no puede trasladar el peso o levantar alguna de las piernas. Las extremidades superiores siguen conectadas al sistema postural y no pueden ser utilizadas funcionalmente para estirarse en busca de algún objeto o para asirse de algo.
Signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor Debido a que el cuarto mes se caracteriza por movimientos simétricos de las extremidades, orientación de la cabeza y las extremidades en la línea media, y movimientos simétricos alternantes extensores y flexores del tronco, la incapacidad para lograr estas habilidades indica una alteración en el desarrollo motor, alteración que posteriormente podría provocar una estabilidad postural deficiente (Quinton, 1976, 1977, 1978). La incapacidad de lograr la simetría a menudo compensada por un uso excesivo de la RTCA, con la consiguiente coordinación deficiente entre manos lados del cuerpo. El no lograr simetría en decúbito supino sugiere que no se ha desarrollado control simétrico de los músculos flexores, lo que derivara en actividad insuficiente de tales músculos para equilibrar la de los extensores. La incapacidad de logar equilibrio entre unos y otros significa que el bebé no podrá alternar con fluidez flexión y extensión, lo cual interferirá con el desarrollo de la flexión lateral. Un desarrollo inadecuado de los músculos flexores se manifiesta en decúbito supino por la incapacidad de mantener la cabeza en la línea media con el mentón hundido, convergencia visual y mirada hacia abajo deficientes, control inadecuado de la cabeza en la tracción a sentado, capacidad limitada de 54
juntar las manos en la línea meda, exploración corporal limitada, incapacidad para flectar ambas caderas simétricamente con la abducción, incapacidad de lograr a posición en la que las manos alcanzan las rodillas e inclinación pélvica posterior limitada. En decúbito prono, se manifiesta por la incapacidad de soportar el peso en los antebrazos con los brazos cerca del cuerpo. El no poder desarrollar extensión simétrica antigravitatoria en decúbito prono también demuestra una alteración motora que posteriormente deriva en desarrollo deficiente de la estabilidad postural. La actividad extensora simétrica inadecuada se manifiesta como incapacidad para levantar la cabeza y mantenerla en la línea media, incapacidad para adoptar la posición de pivote en decúbito prono con extensión y aducción escapular bilateral, incapacidad para alternar pivote en decúbito prono y soporte del peso en los antebrazos e incapacidad para enderezar (extender) la cabeza y el tronco al sentarse.
Decúbito Supino En decúbito supino, entre las posiciones y movimientos del bebé de cuatro meses predominan las acciones simétricas y la orientación de la cabeza y las manos en la línea media (figuras 4.1 a 4.7). La marcada abducción de las extremidades que caracterizaba al bebé de tres meses ha sido reemplazada por una mayor flexión activa con aducción. El bebé puede llevar las manos a la línea media y a diversas partes del cuerpo. Esto contribuye a la capacidad de desarrollar conciencia de las partes del cuerpo. También puede flectar y aducir las caderas y rodillas y alienar las piernas con el tronco Quinton (1976, 1977, 1978) describe esto como un periodo en que los bebes se “reorganizan” ( figura 4.1) después de la abducción del tercer mes (figuras 3.2 a 3.4)
Fí gura 4.1. El bebé de cuatro meses puede mantener la
cabeza en la línea media con el mentón hundido en el pecho. En decúbito supino, las extremidades inferiores a menudo reflejan las extremidades superiores, ya que se mueven simétricamente entre sí y en sincronía con los brazos. La espina lumbar se aplana y la pelvis se inclina hacia atrás.
En decúbito supino, el bebé de cuatro meses se ha vuelto bastante activo. El control de a cabeza ahora proporciona una base estable para movimientos oculares y búsqueda visual mas coordinados. Las extremidades superiores demuestran una mejor coordinación para la exploración corporal y para el manejo de juguetes livianos. Las extremidades inferiores demuestran una mayor coordinación en las patadas y en la mantención de posturas antigravitatorias.
Cabeza En decúbito supino, el bebé de cuatro meses tiene suficiente control muscular para mantener la cabeza en la línea media con el mentón hundido en el pecho, utilizando los flexores capitales y cervicales (figuras 4.1 a 4.7). Además de un mayor control muscular, la orientación de la cabeza en la línea media sugiere una mayor maduración de los sistemas de enderezamiento laberintico (vestibular) y óptico. A los cuatro meses, sin embargo, aun no consigue flectar ni levantar solo la cabeza de la superficie de apoyo. Además de los flexores capitales y cervicales, el levantamiento de la cabeza requiere acción sinérgica de los músculos abdominales para estabilizar el tórax (Kendall, K endall y Wadsworth, 1971). El hundimiento activo del mentón con elongación posterior del cuello en decúbito supino es un paso en el desarrollo de la estabilidad postural de la espina cervical. Según Kapandji (1974), el longus cervicis endereza la columna cervical y la mantiene rígida. Los músculos anteriores del cuello (flexores
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capitales, músculos suprahioidios e infrahioidios) flectan la cabeza y la columna cervical. (Kapandji 1974; Cailliet, 1964).
4.2. Los movimientos de los ojos están comenzando a disociarse de los movimientos de la cabeza durante el seguimiento con los ojos. Para seguir objetos, se utilizan movimientos aislados de los ojos, en lugar d e movimientos combinados de la cabeza y ojos. Fí gura
Fí gura 4.3. Todo el cuerpo del bebé se vuelve más activo
cuando tienen un juguete colgando sobre el pecho y los intentos iníciales de estiramiento suelen incluir un retroceso a abducción bilateral y rotación externa del hombro. Se aprecia poco movimiento aislado de articulaciones independiente de las extremidades inferiores: cuando las caderas se flectan, también lo hacen las rodillas y tobillos, cuando las rodillas se extienden, también las caderas y puede que los pies adopten una flexión plantar.
Los músculos de la lengua y la mandíbula (músculos suprahioidios) necesitan una base sinérgica estable para desarrollarse y funcionar normalmente. La espina cervical y la cintura de los hombros (donde se sostienen los musculo infrahioidios) son la base desde la cual trabajan estos músculos (Kapandji, 1974). Sin la debida estabilidad de la espina cervical, los músculos de la lengua y la mandíbula no tienen una base estable desde la cual contraerse y, por lo tanto, puede que no se desarrollen de manera adecuada. Sin esta estabilidad proximal, existe el riesgo de que el control motor oral desarrolle problemas. Un mejor control de la cabeza permite un mejor control ocular. El bebé de cuatro meses puede seguir con la vista un objeto sin necesidad de girar la cabeza (Inatzuka, 1979). La emergente capacidad de flectar la cabeza esta conectada con la capacidad de mirar hacia abajo. Los ojos están comenzando a desarrollar la mirada hacia abajo en conjunto con la flexión de la cabeza (Vogtle y Albert, 1985) (figuras 4.5, 4.6), lo que le permite a los bebés inspeccionarse. La rotación activa de la cabeza se presenta libremente en cualquier dirección, por lo general, en respuesta a estimulación visual o auditiva. Sin embargo, a los cuatro meses todavía puede provocarse la reacción de enderezamiento cervical. Cuando la cabeza rota, el cuerpo la sigue o (rueda) como una unidad (Barnes, Crutchfield y Heriza, 1978). Debido a que la movilidad espinal giratoria es limitada, la reacción de enderezamiento cervical se vuelve un medio fundamental gracias al cual el bebé de cuatro meses rueda desde decúbito supino a decúbito lateral.
El giro hacia un costado ocurre por lo general cuando la cabeza rota mientras esta flectada (figura 4.9 a 4.11). También puede producirse una rotación de la cabeza con extensión (figura 4.12), pero es un patrón más primitivo que el de la rotación con flexión y, además, aumenta la extensión espinal. Esta última se observa más a menudo en bebés prematuros. Tal como se describe mas adelante, sus efectos biomecánicos son diferentes de los de la ro tación con flexión. Cuando el bebe rota la cabeza con una leve flexión (figuras 4.9 a 4.11), se estimula una posición neutra de la espina y del tronco. Cuando el bebé rota la cabeza con extensión (figura 4.12), se estimula la extensión de la espina y el tronco. El uso de la flexión o la extensión influirá en la mirada, además en la estimulación y retroalimentación vestibular. La rotación de la cabeza con flexión suele ir acompañada por mirada hacia abajo, mientras que la rotación de la cabeza con extensión, por mirada hacia ar riba.
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Cuando la rotación de la cabeza con flexión inicia el giro desde decúbito supino hacia un lado, se produce flexión lateral de la cabeza en posición de costado (flexión lateral, un simple movimiento en el plano frontal, es la acción combinada de flexores y extensores unilaterales que trabajan juntos. Véase el análisis bajo el titulo, Decúbito lateral). Cuando el giro desde decúbito se inicia con rotación de la cabeza con extensión, no se produce flexión lateral de esta en decúbito lateral. Tal como se abalizara mas adelante, el giro hacia el decúbito lateral es un paso importante en el desarrollo, y la manera en que el bebé ruede influirá con otras áreas del desarrollo. Aunque el bebé de 4 meses puede rotar la cabeza activamente de un lado a otro en decúbito supino, esta comenzando a disociar movimientos de los ojos de los movimientos de la cabeza durante el seguimiento visual. Cuando un objeto se mueve frente al bebé en decúbito supino, este realiza movimientos aislados de los ojos, en lugar de combinarlos con movimientos de la cabeza, para seguir el objeto (Inatzuka, 1979) (figura 4.2). Esto indica un mayor control muscular ocular con estabilidad postura sinérgica desde los músculos capitales y cervicales. De este modo, tales músculos brindan la estabilidad postural para los movimientos de los ojos. Aquellos bebés que no un desarrollan un control normal de la cabeza tienen dificultades para desarrollar movimientos disociados de los ojos, por lo que siguen moviendo la cabeza y los ojos juntos (Nash, 1991).
Fí gura 4.4. El bebé de cuatro meses se estira para
alcanzar juguetes en decúbito supino, pronando los antebrazos y extendiendo la muñeca y los dedos. Las habilidades de estiramiento todavía no son precisas y por lo general el bebé no logra el objetivo en los primeros intentos.
Además de la disociación, los ojos han vuelto mas específicos en su alcance y “mantención” y son mas
Fí gura 4.5. La mirada hacia abajo se desarrolla junto
con la flexión de la cabeza. Aunque el bebé de cuatro
capaces de mantener la convergencia en la línea media meses utiliza un patrón de estiramiento bilateral por lo general alcanza el objeto con un brazo primero. (Nash, 1991). El seguimiento visual, el enderezamiento óptico y la fijación visual son componentes de gran influencia en el desarrollo del control de la cabeza y de las reacciones de enderezamiento de esta. Aunque se puede provocar una RTCA, es muy extraño que se observe a los cuatro meses debido al mayor control simétrico bilateral de los músculos flexores capitales y cervicales y a la creciente capacidad, por parte del bebé, de usar las manos en la línea media y mirar hacia abajo. Desde los cuatro meses en adelante, el equilibrio de la extensión y flexión antigravitatorias (movimientos en el plano sagital) se incorporara en el desarrollo de la flexión lateral antigravitatoria (movimiento en el plano frontal). A los cuatro meses, la acción combinada de los extensores y flexores cervicales queda demostrada por el enderezamiento lateral de la cabeza cuando el bebé esta de costado. (Véase el análisis bajo el titulo, Decúbito lateral).
Signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor Si la flexión capital y cervical antigravitatoria no se desarrolla normalmente, pueden surgir importantes problemas motores, entre ellos: 1. Falta de orientación de la cabeza y el tronco en la línea 57
media: 2. Falta de simetría de la cabeza y el tronco: 3. Seguimiento visual deficiente; 4. Estimulación continuada para la extensión y asimetría del tronco: 5. Disfunción oral-motora; e 6.- Incapacidad de flectarse lateralmente de manera activa en decúbito lateral.
Tronco
Fí gura 4.6. Una vez que la mano izquierda toca la mano de
la madre, el brazo derecho se mueve hacia adelante con mayor precisión. Todavía es notoria la flexión de las piernas como las de una rana.
Fí gura 4.7. El bebé de cuatro meses no suelta un objeto
de manera controlada ni tampoco puede pasárselo de una mano a otra.
A los cuatro meses, el tronco es simétrico en decúbito supino y se mueve principalmente como una sola unidad hacia una flexión o extensión leve (movimientos en el plano sagital). Los extensores abdominales y lumbares demuestran una actividad reciproca a medida que el bebé alterna flexión (figura 4.1) y extensión (figuras 4.7, 4. (). El bebé esta comenzando a utilizar los flexores del tronco activamente en decúbito supino. A esta edad no se aprecian movimientos controlados laterales (plano frontal) y giratorios (plano transverso) del tronco. La activa inclinación y posterior de la pelvis es una señal notoria de la actividad del tronco en el plano sagital. La inclinación posterior se produce cuando durante la contracción de los flexores de la cadera y los abdominales, en particular, el recto mayor del abdomen, el cual levanta el pubis (figura 4.1) (Kendall, Kendall, y Wadworth, 1971). La inclinación anterior de la pelvis se debe tanto a la contracción muscular activa (extensores e iliopsoas lumbares), como al estiramiento muscular biomecánico (iliopsoas) durante la extensión de la cadera (figuras 4.3.4.5, 4.8). La movilidad pélvica anteroposterior (plano sagital) es un proceso importante en el desarrollo normal de los movimientos pélvicos y un precursor del desarrollo normal de los movimientos de las extremidades inferiores.
Signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor El no conseguir la estabilidad postural básica para la alternancia entre flexión y extensión y la activación muscular simétrica bilateral interfiere con el desarrollo normal. La acción musculara simétrica es importante para la orientación adecuada en la línea media y la estabilidad del tronco. La capacidad de alternar entre flexión y extensión pareciera estar relacionada con el emergente control sobre el plano sagital y parte del bebé. Este control se utiliza en el desarrollo de movimientos del tronco en los planos frontal y transverso. El equilibrio entre inclinación pélvica anterior y posterior es un paso importante en el desarrollo de actividad sinérgica del tronco para movimientos de las extremidades inferiores. Por lo tanto, si el bebé realiza un movimiento (tal como la inclinación pélvica anterior) sin equilibrarlo con el otro (inclinación pélvica posterior), el control de la parte inferior del tronco será inadecuado a fin de estabilizar la pelvis de manera dinámica para realizar movimientos femorales controlados. Por consiguiente, la pelvis y el fémur se moverían como una unidad en lugar de hacerlo de manera disociada.
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Los problemas en el tronco pueden manifestarse como abusos de los flexores, tono excesivamente bajo o excesivamente alto conducentes a extensión. Si un bebé mantiene una postura flectada o abusa de ella, puede que los músculos abdominales y flexores de la cadera no logren elongarse. El no elongar estos músculos el tronco anterior y la cadera ocasionara dificultades para el desarrollo de habilidades en decúbito prono. Puede que aquellos bebés con tono excesivamente bajo mantengan una posición con las piernas flectadas como las de una rana, lo que hace Fí gura 4.8. La inclinación anterior de la pelvis se que la pelvis se incline hacia delante. Estos bebés produce con contracción de los extensores lumbares y estiramiento biomecánica del iliopsoas durante la suelen tener dificultades para desarrollar control extensión de la cadera. Se presenta asimetría de las abdominal en decúbito supino. Sin control abdominal, extremidades inferiores cuando el bebé se impulsa con los faltara control sinérgico para levantar, los brazos y las pies y arquea la espalda. piernas (Kendall, Kendall y Wadsworth, 1971). Por lo tanto, el bebé tendrá problemas con aquellas habilidades relativas al movimiento de tales partes en decúbito supino (por ejemplo, levantamiento de la cabeza, estiramiento del brazo y patadas). Este es probable que pueda extender en otras posiciones, tales como la posición sedente y la erecta. Aquellos bebés con tono excesivamente alto a menudo ceden a la extensión. Si esta extensión nunca se equilibra con flexión, los músculos extensores se tensan, mientras que los músculos flexores se estiran y debilitan. Una extensión excesiva interfiere con el desarrollo normal en las áreas de control de la cabeza, control oral. Motor, control y seguimientos visuales, coordinación del ojo con la mano, movimientos del brazo y la mano y movimientos y control de las extremidades inferiores.
Extremidades Superiores El bebé de cuatro meses esta comenzando a demostrar un control activo de los hombros en decúbito supino. En reposo, las posiciones de los brazos varían desde aducción con rotación interna del hombro (figura 4.1) a abducción con rotación externa del mismo (figura4.3). A medida que aumenta el control de los músculos alrededor de la cintura de los hombros, los músculos escapulares brindan estabilidad dinámica para una mayor variedad de movimientos de los humeros y los codos. Ahora los brazos pueden flectarse, abducirse, aducirse y rotar interna y externamente. Las posiciones del codo varían entre flexión y extensión. Aunque el control de los brazos aun es limitado, el alcance manual del bebé de cuatro meses es igual a su alcance visual. El bebé utiliza este mayor control motor visual para tocarse partes del cuerpo que antes no podía. Puede llevarse las manos a la cara, juntarlas sobre el pecho (figura 4.1), llevárselas a las caderas (figura 4.2) y alcanzarse las rodillas fl ectadas. Estos movimientos de los hombros y de los codos permiten que las manos del bebé participen en muchas experiencias nuevas táctiles y exploratorias, las cuales son importantes para un desarrollo continuado de la conciencia corporal. La formación de la mano y su uso, así como de un desarrollo continuado de los movimientos del brazo. Los lactantes desarrollan “control de los movimientos del brazo y de la mano basando en información visual y táctil relativa a propiedades extrínsecas del contacto con objetos, su dirección y la distancia a la cual se encuentran” (Corbetta y Mounoud, 1990, pág. 206).
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La relación del ojo con la mano en la línea media ha mejorado (Corbetta y Mounoud, 1990) como resultado de la mayor capacidad por parte del bebé para flectar la cabeza en la línea media y hundir el mentón en el pecho, mirar hacia abajo con convergencia visual y flexión de los hombros. El bebé puede entonces dirigir la vista hacia las manos. Cuando las manos están juntas o sobre las rodillas y la vista dirigida hacia estas áreas, la conciencia de las partes del cuerpo se ve reforzada. Cuando estas actividades de la mano y el ojo capturan el interés del bebé de cuatro meses, este las repite una y otra vez, con lo que aumenta el control motor para el estiramiento y la prensión. Von Hofsten (1990) señala que los bebés de cuatro meses pueden usar la vista para ajustar la línea final de su estiramiento. Al contar con esta mayor coordinación del ojo con la mano, el bebé tiene mas éxito al intentar alcanzar juguetes que tiene en el pecho, o cerca de el. Sin embargo, el estiramiento coordinado en el espacio sobre el pecho y el abdomen es mas difícil y el bebé todavía no ha desarrollado el debido control motor para lograrlo (figura 4.4). A los cuatro meses, puede que las extremidades inferiores reflejen a las superiores durante el estiramiento. Esto tal vez refuerce la estabilidad del tronco. A los cuatro meses, los bebés en decúbito supino por lo general intentan alcanzar un juguete con pronación del antebrazo y extensión de la muñeca (figura 4.4). Los dedos suelen estar levemente flectado en las articulaciones metacarpo falángico y relajadamente flectados en las articulaciones interfalangicas proximales y distales. La prensión se presenta como un patrón primitivo de prensión ulnar (Erhardt. 1984; Nash, 1991). La prensión puede verse ayudada por el efecto de tenodesis de extensión de la muñeca, el cual facilita la flexión de los dedos. Cuando se sostiene un juguete por sobre el pecho del bebé, todo su cuerpo se activa y estimula. Los intentos iniciales de estiramiento por lo general implican un retroceso a una posición más primitiva de abducción bilateral y rotación externa de los hombros (figura 4.3.) A esto le sigue una aducción bilateral activa de hombro, leve rotación interna y flexión, pronación del antebrazo y extensión de la muñeca y los dedos (figura 4.4). Las habilidades de estiramiento del bebé todavía no son precisas y con frecuencia no alcanza el juguete las primeras veces. No obstante, la mayoría de los bebés continúan perseverando y tratan de resolver el problema. Esta fase de resolución es de suma importancia para el aprendizaje motor y el desarrollo de la habilidad. Aunque el bebé de cuatro meses usa un patrón de estiramiento bilateral, generalmente un brazo alcanza un objeto primero (Fagard, 1990). En la secuencia de las figuras 4.5 y 4.6 se muestra que, una vez que la mano izquierda dl bebé hizo contacto con la mano de su madre, el brazo derecho se vino hacia delante con mayor precisión. Es posible que la mano izquierda del bebé apoyada sobre la mano de la madre proporciona cierta estabilidad postural a un punto de referencia que el permitió estirar el brazo y la mano derechos con mayor precisión. El estiramiento del bebé en decúbito supino también pareciera volverse más coordinado y productivo cuando el juguete o la mano de quien lo cuida le tocan el abdomen (figura 4.6). Esta presión, aunque sutil puede proporcionar retroalimentación propioceptiva, lo que da un punto de referencia para el patrón de estiramiento. La presión puede proporcionar cierta estabilidad de tronco (abdominal) mayor conciencia propioceptiva, lo que amplía o facilita la flexión anterior de las extremidades superiores. En otras palabras, la presión puede proporcionar la estabilidad necesaria del tronco para que el pectoral mayor se contraiga de manera más eficiente (Kendall, Kendall y Wadsworth, 1971). (Este concepto de roce o presión para reforzar el estiramiento suele utilizarse en sesiones de tratamiento cuya finalidad es ampliar justamente el patrón de estiramiento del bebé). Una vez que el anillo o cascabel ha hecho contacto, el bebé puede apretarlo si su posición es tal que el costado ulnar de la mano y los dedos pueden flectarse a su alrededor sin que tenga que mover el 60
antebrazo. (El bebé de cuatro meses todavía no puede controlar la supinación y pronación del antebrazo.) Una vez que el objeto ha sido apretado, puede llevar la otra mano hacia el (figura 4.6). Sin embargo, todavía no puede pasárselo a la otra mano (figura 4.7) o manipularlo. A esta edad, aun no puede soltarlo cuando quiere. A los cuatro meses, el hecho de soltar el objeto suele lograrse, flectando la muñeca, lo que hace que los dedos se extiendan. Una vez que el juguete ha sido apretado, la capacidad del bebé para interactuar con el es limitada. Puede sacudirlo o apretarlo con fuerza mediante movimientos de flexión y extensión de los codos. Tales movimientos a menudo conllevan la participación de todo el cuerpo. Valiéndose de la pronación del antebrazo y la flexión del codo, el bebé también puede llevarse el juguete a la boca y así explorarlo (figura 4.7). Dado que es incapaz de manipular los juguetes con las manos, la exploración con la boca es un paso importante para ellas primeras etapas del desarrollo de la conciencia perceptual de formas, tamaños y texturas, además de ser un proceso significativo para la disminución de la sensibilidad de la lengua y de la misma boca.
Signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor A los cuatro meses predomina el uso simétrico bilateral de las extremidades superiores. Estos movimientos requieren activación bilateral de la escapula y los músculos de la cintura del hombro (serrato mayor, pectoral mayor, músculos estriados y deltoides) con estabilidad sinérgica de la caja torácica desde los abdominales. La incapacidad de conseguir un uso simétrico de las extremidades superiores puede indicar un desarrollo deficiente de estos músculos de la cintura del hombro, coordinación deficiente de uso y/o estabilidad sinérgica deficiente desde los abdominales. El futuro desarrollo normal así como el uso de las extremidades superiores resultaran perjudicados. El desarrollo de la conciencia y el esquema corporal también resultara dañado debido a la capacidad limitada del bebé para explorarse. Las habilidades deficientes de estiramiento también pueden afectar el desarrollo del uso de las manos y de los patrones de prensión por parte del bebé. El estiramiento posiciona la mano para prensión. El uso continuado de la RTCA sugiere un desarrollo deficiente de la acción muscular flexora simétrica bilateral de la cabeza, el cuello, los hombros y el tronco. De persistir la asimetría, sobrevendrán graves consecuencias biomecánicas y musculoesqueletales en todo el cuerpo. La persistencia de la asimetría inhibe el uso bilateral de la mano, lo que posteriormente afecta la manipulación y exploración táctil de objetos y el traslado de objetos de una mano a otra.
Extremidades Inferiores A los cuatro meses, las extremidades inferiores rara vez están quietas como lo estaban hace tres meses, pero sus movimientos son más específicos que los antiguos movimientos aleatorios. En decúbito supino, las extremidades inferiores con frecuencia reflejan las superiores. Las piernas se mueven en simetria entre si y a menudo en sincronía con los brazos (figura 4.1). Aunque si se presentan movimientos disociados de las extremidades inferiores (figura 4.3), predominan los movimientos asimétricos bilaterales. El bebé de cuatro meses participa activamente en flexión y extensión simétricas bilaterales. Los movimientos de las extremidades inferiores son totalmente sinérgicos y las articulaciones independientes casi no se mueven de manera aislada. Cuando las caderas se flectan, también lo hacen las rodillas y los tobillos (figura 4.1). Cuando las rodillas se extienden, las caderas, también, mientras que los tobillos puede que adopten una leve flexión plantar (figura 4.3), o bien, que sigan dorsiflectados. En decúbito supino, la movilidad hacia la extensión de la cadera va en aumento, lo que permite que los muslos se acerquen al suelo. Sin embargo, la flexión de las caderas todavía es un componente 61
importante. Aunque todavía se presentan abducción y rotación externa de las caderas (La posición de piernas flectadas como las de una rana) (figuras 4.5 a 4.7). Esta posición esta comenzando a ser modificada por una mayor actividad de los aductores de la cadera (figura 4.9). El cambio más notorio de las extremidades inferiores en decúbito supino es el mayor grado de extensión de la rodilla (figura 4.3) que se desarrolla a medida que el bebé patea. Conforme el bebé extiende la rodilla con los cuádriceps, se elongan los músculos interiores del muslo, los gemelos y otros tejidos blando que se encuentran alrededor de la rodilla. Aunque por lo general los tobillos continúan dorsiflectados a esta edad, es factible que se observe cierta flexión plantar cuando las rodillas se extienden. Tal respuesta inicial de los tobillos puede deberse a la elongación proximal de los gemelos durante la extensión de la rodilla. (Como sabemos, los gemelos son un musculo con dos articulaciones; por lo tanto, cuando el extremo proximal se estira, el extremo distal se mueve.) La inversión y eversión del tobillo con dorsiflexión también ocurren en decúbito supino. La eversión pareciera ser el componente más fuerte a esta edad. A los cuatro meses, los dedos del pie se flectan con frecuencia, por lo general cuando las otras partes del cuerpo ejercen un mayor esfuerzo (figuras 4.5 a 4.8). Tal flexión también, puede producirse durante el contacto de los pies entre si. Esta interacción de ambos miembros disminuye la sensibilidad táctil del pie e preparación para la posición erecta e incrementa la conciencia del cuerpo. Los patrones alternantes de flexión y extensión de las extremidades inferiores tienen un marcado en importante efecto en la pelvis y en su movilidad antero-posterior. Cuando las extremidades inferiores se extienden con fuerza (dentro de su limitado grado) (figuras 4.3, 4.5). Cuando las extremidades inferiores se flectan (figuras 4.1, 4.2) se produce un aplanamiento de la espina lumbar y una inclinación posterior de la pelvis. Esto suele ir acompañado por contracción abdominal simultánea. Estos movimientos pélvicos son de suma importancia para el futuro desarrollo de los movimientos de las extremidades inferiores. Alternando flexión con extensión, los músculos el tronco (en especial los extensores abdominales lumbares) puede desarrollar equilibrio en el plano sagital. Estos mismos músculos brindaran estabilidad a la pelvis, esta debe estabilizarse dinámicamente para que el fémur se mueva de manera eficiente. Por lo tanto, la actividad sinérgica de los músculos alrededor de ella la estabilizan dinámicamente, de modo que los músculos pélvico-femorales pueden mover el fémur y las extremidades inferiores se pueden mover con disociación. Aunque el cuarto mes es la edad de fuerte simetría, también se producen movimientos espontáneos y asimétricos de las extremidades. La asimetría de las extremidades inferiores se produce en la mayor parte de los casos cuando el bebé esta en decúbito supino y se empuja con los pies (figura 4.8). Cuando el bebé presiona el pie contra la superficie, la espalda se arquea, lo que provoca extensión espinal, inclinación anterior de la pelvis, semiextension de la cadera que empuja y traslado-lateral del peso de todo el cuerpo (figura 4.8). El impulso con los pies le brinda al bebé nuevas experiencias propioceptivas de traslado de peso en las extremidades inferiores. El traslado del peso a través del talón (calcáneo) pareciera influir en mayor grado en la extensión de las extremidades inferiores. Cuando el bebé se impulsa con la extremidad inferior y levanta la cadera de l superficie, no se ve que esta se extienda (figuras 4.8).A esta edad, la extensión se produce en la espinal lumbar (inclinación pélvica anterior) en lugar de en la cadera. La movilidad de los tejidos blandos todavía es limitada en las caderas de hecho, los extensores de esta zona recién comienzan a entrar en actividad. También se presentan otros movimientos disociados de las extremidades inferiores (figuras 4.3, 4.9). En decúbito supino, puede que un pie descanse en la rodilla contraria (figura 4.9), lo que haría que el 62
peso se trasladara hacia un costado. Si el traslado es leve, puede que los abdominales oblicuos retornen al bebé a la línea media. Por otra parte, el traslado del peso puede hace que ruede hacia un costado. Esto da como resultado una retroalimentación asimétrica táctil y propioceptiva, la cual podria formar parte de futuras actividades de traslado de peso.
Signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor La inclinación antero-posterior; o movimiento en el plano sagital, es el primer movimiento controlado de la pelvis. Si no se presenta, los futuros movimientos lumbo- pelvicos y pélvico-femorales disociados no se desarrollaran de manera normal. Asimismo, es importante que el bebé logre una flexión simétrica de la cadera con aducción en decúbito supino alrededor de los cuatro meses de edad, lo cual demuestra control flexor antigravitatorio en los músculos de las piernas. El mantenimiento prolongado de la flexión de las piernas en posición de rana observado a los tres meses demuestra desarrollo deficiente de los músculos flexores y aductores de la cadera. La incapacidad de desarrollar flexión antigravitatoria de la cadera en decúbito supino por lo general va a acompañada por desarrollo deficiente de la actividad abdominal. Por el contrario, la incapacidad de desarollar flexion activa de la cadera con abducción (acción iliopsica en lugar de sartoria) afecta el futuro desarrollo normal del tronco. Sin flexión activa de la cadera con aducción, la pelvis no se inclinara hacia atrás y los extensores lumbares no se elongaran en decúbito supino. No se producirá alternancia entre inclinación anterior y posterior de la pelvis. El bebé no podrá llevar las manos a las rodillas y, por lo tanto, no podrá explorarse con los ojos y las manos. Esto limitara el desarrollo e la conciencia corporal. La flexión activa de la cadera sin aducción no tiene el mismo efecto biomecánico. La flexión de la cadera con abducción resulta de la contracción del musculo sartorio (Kendall, Kendall y Wordworth, 1971). La flexión de la cabeza con el sartorio tiene un efecto mínimo sobre la pelvis. La inclinación anterior de la pelvis por lo general se mantiene por más tiempo que la posterior que acompaña la flexión de la cadera con el iliopsoas. Si la pelvis permanece inclinada hacia delante durante la flexión de la cadera, los extensores lumbares no se elonga y los abdominales no se activan. Si las caderas no se pueden flectar con aducción, el bebé no podrá llevarse las manos a las rodillas o cruzar la línea media, sino tan solo alcanzarse cada rodilla con la mano del lado correspondiente mano derecha/rodilla derecha, mano izquierda/rodilla izquierda. Esto puede llevar a problemas en la integración de ambos lados del cuerpo.
Giro hacia decúbito lateral A los cuatro meses, el bebé puede rodar Fí gura 4.9. A los cuatro meses, el giro hacia la posición desde decúbito supino a decúbito lateral (figuras 4.9 a de decúbito lateral suele ocurrir desde una postura 4.11). Esto suele ocurrir desde una postura flectada, con flectada. Se inicia mediante la rotación de la cabeza. Pero las caderas y rodillas flectadas y las manos juntas o también puede iniciarse por medio de posiciones asimétricas de las extremidades inferiores, lo cual sobre las rodillas. El giro a menudo se inicia con provoca un traslado lateral del peso. rotación de la cabeza, la cual, debido a la respuesta de enderezamiento cervical. Hace que el tronco la siga como una unidad hacia un costado. También puede iniciarse con posiciones asimétricas de las extremidades inferiores (figura 4.9), lo que ocasiona un traslado lateral del peso.
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A esta edad, la flexión simétrica es el componente dominante del giro. El bebé comienza con flexión simétrica en decúbito supino y mantienen esta posición mientras rueda hacia un costado. En decúbito lateral, ambas extremidades inferiores tienen flectada la cadera y la rodilla (figura 4.11). Esta postura de flexión simétrica en decúbito lateral antecede a la disociación de las mismas, cuya parición se inicia a los cinco meses.
Fí gura 4.10. El cambio de decúbito supino a decúbito
lateral suele producirse desde una postura flectada, con las caderas y rodillas flectadas y las manos juntas o sobre las rodillas.
Fí gura 4.11. En el giro de decúbito supino a decúbito
La posición de decúbito lateral es importante para el bebé, ya que contribuye a la formación de la cavidad torácica, tanto por el traslado del peso como por la fuerza de gravedad (La formación de las costillas también se produce como resultado de la acción de los músculos abdominales oblicuos). Aquellos bebés que siempre yacen de espaldas y cuyos abdominales oblicuos carecen de actividad poseen pechos notoriamente planos. La posición decúbito lateral también proporciona una nueva orientación visual, vestibular y una retroalimentación asimétrica táctil y propioceptiva hacia el costado donde se carga el peso. Estos estímulos trabajan juntos para proporcionar retroalimentación sensorial que facilitara el desarrollo de la flexión lateral antigravitatoria. Esto se apreciara primero en el enderezamiento lateral de la cabeza.
lateral, la flexión simétrica es al componente predominante del giro. Ambas extremidades inferiores se lectan en las caderas las rodillas.
Algunos bebés urdan desde decúbito supino a decúbito lateral, valiéndose de una marcada extensión de la cabeza y el cuello (figura 4.12). Este método de giro suele practicarse cuando se ha colocado un juguete que estimula el seguimiento visual. Aunque esto todavía se considera dentro el límite de lo normal, es un método más primitivo de giro, porque la extensión, no la flexión, es el componente de control primario. Este método de giro hace que el bebé adopte una posición de decúbito lateral diferente, una que exagera la extensión (compárese figuras 4.11 y 4.12) Como consecuencia, la retroalimentación propioceptiva (extensión de la espina cervical), visual (mirada hacia arriba) y vestibular (extensión de la Fí gura 4.12. Puede que el giro hacia decúbito lateral ocurra con extensión de la cabeza y el cuello. Este cabeza) refuerza la mayor extensión. Esta exagerada método de giro utiliza diferentes componentes retroalimentación extensora no ayuda al desarrollo de kinesiológicos del giro con flexión y provoca diferentes la flexión lateral antigravitatoria. Debido a que la flexión reacciones. lateral en decúbito lateral es un paso importante en el desarrollo, el giro con flexión es más favorable que el giro con extensión.
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Signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor El giro con extensión de la cabeza, en lugar de flexión, facilita mayor desarrollo de los músculos extensores, pero no de los flexores. Es normal que este método se use de vez en cuando. Sin embargo, si la mayor parte de las veces o todas las veces, se extiende la cabeza para rodar hacia decúbito lateral se puede estar en presencia de un problema en el desarrollo de los músculos flexores. Si estos no se desarrollan lo suficiente para equilibrar los músculos extensores, no se desarrollara flexión lateral antigravitatoria. Por lo tanto, la retroalimentación visual, laberíntica y propioceptiva cervical serán anormales y el posterior desarrollo motor bien podría ser anormal también.
Decúbito Prono A los cuatro meses de edad, en decúbito prono predominan la simetría y una mayor extensión. El grado de extensión de cabeza y cuello (enderezamiento de la cabeza), extensión espinal y extensión de la cadera aumento notoriamente durante el mes anterior. Estos componentes de extensión, junto con un mayor control de cintura de los hombros, permiten que el pecho se levante. La espalda se arquee y que el peso se soporte en los antebrazos u ocasionalmente en los brazos extendidos (figuras 4.13, 4.14). Aunque el bebé de cuatro meses puede moverse desde el soporte del peso en los antebrazos al patrón de extensión en decúbito prono (figura 4.15) y mecerse en un plano antero-posterior (plano sagital) (figura 4.15), aun no puede usar las manos o estirarse funcionalmente para alcanzar algún objeto. Rood describió el patrón de extensión en
Fí gura 4.13. A los cuatro meses, ha aumentado el grado de
extensión de la cabeza, el cuello, la espina dorsal y las caderas. Todo ello se combina con un mayor control de la cintura del hombro para permitir el levantamiento del pecho, el arqueamiento de la parte baja d e la espalda y el soporte en los antebrazos. La cabeza puede mantenerse por tiempo indefinido a un ángulo de 90º en la línea media. Los hombros están flectados y aducidos en sentido horizontal, lo cual casi alinea los brazos con el cuerpo. Los antebrazos están pronados las muñecas un poco extendidas y los dedos relajadamente flectados.
decúbito prono como la posición de “pivote en decúbito prono” (Stockmeyer, 1967; Ayres, 1972). Este patrón coincide con el comienzo de la reacción Landau. La
cual se desarrolla por completo entre los cinco y seis meses (Barnes, Crutchfield y Heriza, 1978). Mientras se apoya en los antebrazos el bebe esta comenzando a experimentar el traslado del peso junto con una rotación de la cabeza (figura 4.16). La rotación de la cabeza hace que el peso se traslade al mismo lado que donde esta rota. Por lo tanto, el brazo del lado de la cara es el que soporta el peso; y esta es justamente la razón de que este traslado se considere primitivo, ya que no permite que este miembro superior se estire para alcanzar algún objeto. Tal traslado suele derivar en un colapso de la cintura de los hombros, por lo que el bebe cae hacia un costado.
Cabeza El bebé de cuatro meses puede mantener la cabeza levantada indefinidamente en un ángulo de 90º en la línea media (figura 4.13). El desarrollo de la extensión de la cabeza, el cuello y la espina dorsal ha recibido gran influencia del sistema de maduración vestibular y de las reacciones de enderezamiento laberintico que facilita la extensión. El enderezamiento laberintico y óptico desatan el deseo (estimulo interno) de levantar (enderezar) la cabeza. Cuando la cabeza esta activamente extendida los laberintos
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activan los extensores espinales, lo que aumenta la extensión del tronco; cuando esta flectada, la actividad de los extensores de la espalda disminuye (Cupps, Plescia y Houser, 19 76). El levantamiento y extensión de la cabeza provocan un traslado posterior (caudal) del peso. Un mayor grado y una mayor fuerza en los extensores que permiten que el peso se traslade a las costillas inferiores y al abdomen. El soporte del peso en las extremidades superiores y los extensores de la parte baja de la espalda ayudan a mantener el traslado posterior del peso y la elevación anterior.
Fí gura 4.14. A los cuatro meses, predominan la simetría y la extensión en decúbito prono. A veces, el peso se soporta en los brazos extendidos. El bebé es capaz de mantener la posición de apoyo durante la flexión de la cabeza.
Fí gura 4.15. El bebé de cuatro meses puede moverse al patrón de extensión en decúbito prono y mecerse en un plano anterior-posterior, utilizando el abdomen como pivote. Las caderas están más aducidas y menos rotadas hacia fuera que a los tres meses.
Controlar la flexión de la cabeza mientras soporta el peso en los antebrazos es un nuevo logro para el bebé (figura 4.14). A los tres meses, el bebé colapsaba al flectar la cabeza durante el apoyo en decúbito prono; la actividad extensora desaparecía, con lo que se ejemplificaban los descubrimientos de que la flexión de la cabeza en decúbito prono produce una disminución en la actividad extensora (Cupps, Plscia y Houser, 1976). Por ende, la capacidad del bebé de cuatro meses de mantener la posición adecuada al flectar la cabeza pareciera estar relacionada, al menos en parte, con una mayor estabilidad de la cintura de los hombros y de las extremidades superiores. La flexion de la cabeza con extensión del cuello contribuye que el bebé desarrolle un cuello visible. Los extensores capitales y cervicales, el trapecio superior y los músculos erectores espinales se contraen bilateral y simétricamente para levantar la cabeza y mantenerla en la linea media. Los músculos del trapecio superior asisten con extensión de la cabeza y el cuello y también elevan las escapulas (Kendall, Kendall y Wadsworth, 1971). La elevación escapular puede provocar la aparición de un “giro cervical”
posterior (figura 4.13) mientras los antebrazos soportan el peso. Cuando los depresores escapulares (trapecio inferior) se activan alrededor de los cinco meses de edad, este giro desaparece. La rotación de la cabeza ha sido practicada en todos los meses anteriores. Sigue contribuyendo a la movilidad giratoria espinal y al traslado lateral del peso del tronco. Los cuerpos vertebrales espinales giran en la misma dirección que la cara del bebe y hacen que el peso se traslade ala parte del tronco del lado de la cara (figura 4.16) La rotación asimétrica de la cabeza (tal como sucede en una torticolis) tendrá tres consecuencias también de carácter asimétrico, a saber, rotación espinal, traslado de peso y desarrollo muscular del tronco. Esto ejemplifica el efecto anatómico directo del control de la cabeza (movilidad, actividad antigravitatoria) en el posterior desarrollo del control de tronco y las extremidades. A medida que a estabilidad y la movilidad activa de la cabeza y el cuello mejoran, se produce un aumento en el control y la movilidad del musculo ocular. El control del musculo ocular se encuentra 66
estrechamente relacionado con el control de la cabeza a través del sistema vestibular. El control ocular contribuye al de la cabeza y, a la vez, depende de el. El enderezamiento óptico estimula el enderezamiento de la cabeza. El interés visual facilita movimientos de la mano y el ojo, los cuales posteriormente ejercitan los músculos en desarrollo. Los movimientos de los ojos y la vista hacen que la cabeza se extienda y rote primero para luego flectarse. Para ejercitar y reforzar estos movimientos, la cabeza y los ojos deben tener la capacidad de moverse. A los cuatro meses la vista es el principal medio con que cuenta el bebé para tratar de alcanzar los objetos como para sujetarlos en decúbito prono (Quinton 1976,1977, 1978). El bebe de cuatro meses todavía no puede lograr tales movimientos, utilizando las extremidades superiores. La reacción Landau comienza durante el tercer y cuarto mes y coincide con el uso de la posición de pivote en decúbito prono (figura 4.15) (Barnes, Crutchfield y Heriza, 1978). Cuando se sostienen al bebé en suspensión horizontal en decúbito prono, la reacción de enderezamiento laberintico y la reacción de enderezamiento óptico hacen que la cabeza se levante (extienda) que luego se extienda la espalda (Cupps, Plescia y Houser, 1976 Barnes, Crutchfield y Heriza, 1978). En esta primera fase de reacción, la aducción escapular bilateral puede reforzar la extensión de la espina torácica.
Tronco A los cuatro meses de edad es difícil separar el movimiento de la cabeza y el tronco. La cabeza a través de la espina cervical, los sistemas vestibular y propioceptivo, tiene un importante efecto sobre la activación, movilidad y posterior desarrollo muscular del tronco. La reacción Landau de enderezamiento ejemplifica esto muy bien. En decúbito prono, la acción muscular simétrica bilateral, estimulada por la orientación de la cabeza en la línea media y ayudada por movimientos simétricos bilaterales de las extremidades, mantiene el tronco esencialmente simétrico, incluso cuando esta activo. El movimiento del tronco hacia el soporte del peso en los antebrazos y la extensión en pivote en decúbito prono, y desde estas posiciones, también son característicamente simétricos. Asimismo se pueden presentar movimientos asimétricos del tronco como resultado de la rotación de la cabeza en decúbito prono, lo que hace que el peso se traslade levemente hacia un costado y que el tronco se flecte un poco hacia el lado de la cara (figuras 4.16, 4.17)
Fí gura 4.16. Mientras se apoya en los antebrazos, el bebé
está comenzando a experimentar un traslado del peso junto con una rotación de la cabeza. El peso se traslada al mismo lado hacia donde gira la cabeza lo cual provoca una flexión lateral del tronco sobre el lado de la cara. El hombro libre de peso se abduce con leve rotación interna y pronación del antebrazo, mientras traslada el peso hacia el costado radial de la mano. Los dedos están relajadamente abiertos mientras el peso se soporta en las extremidades superiores sin tensión.
En la posición de pivote en decúbito prono a los cuatro meses, el bebé se puede mecer en un plano antero-posterior (sagita) (figura 4.15), utilizando el abdomen como pivote. Este mecimiento posteriormente incrementa la actividad extensora, ejercitando los músculos extensores y estimulando el sistema vestibular. La extensión de la cabeza en línea media activa la acción de los músculos espinales simétricos (reacción de Landau). La aducción escapular bilateral, un componente de la reacción Landau, también puede contribuir al refuerzo de la extensión torácica (la aducción escapular bilateral a menudo coincide con la extensión espinal en nuevas posiciones activas de desarrollo en el espacio: decúbito prono, posición 67
sedente, posición erecta y marcha). Aunque la extensión de la espalda es mas marcada cuando la cabeza se extiende, puede que algunos músculos extensores aun estén activos al flectarse esta última. A medida que los músculos erectores espinales se vuelven más activos, se reducirá la cifosis torácica y aumentara la lordosis lumbar. Cuando dichos músculos extienden la espina dorsal, también actúan en las costillas y pueden que también trabajen con los músculos abdominales oblicuos para ayudar a inclinarlos desde su posición horizontal original. La formación de ángulos de las costillas es importante para la respiración, la fonación y la movilidad del tronco y la cavidad torácica. Ciertos cambios en la formación de ángulos parecieran coincidir con el Fí gura 4.17. La rotación de la cabeza en decúbito prono comienzo de movimientos laterales y giratorios en la provoca un sutil traslado lateral del peso y una flexión espina torácica. La posición horizontal de las costillas lateral del tronco sobre el lado de la cara. Debido a que pareciera limitar la movilidad del tórax. Además de la el bebé no puede levantar el juguete y llevárselo a la acción de los músculos erectores espinales, la boca, llevará la boca al juguete. movilidad del tórax y de la cavidad torácica depende del desarrollo del diafragma, los abdominales oblicuos externos e internos y los músculos intercostales (Kapandji, 1974). La extensión de la espina lumbar facilita la inclinación anterior de la pelvis. El grado de esta inclinación y de la concurrente extensión lumbar esta fuertemente influido por la posición de las extremidades inferiores. (Esto se analiza mas adelante en Extremidades Inferiores). La extensión del tronco en decúbito prono elonga los músculos abdominales y los flexores de cadera. Tal como se describió antes, una mayor extensión espinal y una mayor elevación anterior del tronco provocan un desplazamiento caudal en el fulero desde el cual, y sobre el cual, ocurre la extensión. A los cuatro meses, el fulero es el abdomen. La activación de los músculos flexores del tronco e decubito prono es muy sutil e inicialmente se limita a la contracción muscular activa en la parte superior del tronco (pectoral mayor). La activación de los flexores del tronco en decúbito prono depende de la flexión y aducción horizontal activas del húmero (provocadas por los músculos del pectoral mayor) mientras el peso se sostiene en los antebrazos. La activación inicial de los flexores en decúbito prono contribuye a: (a) Un posterior desarrollo de los abdominales en decúbito prono mediante activación sinérgica; (b) Adopción de la posición cuadrúpeda y (c) El desarrollo de reacciones de equilibrio en decúbito prono y cuadrúpeda Es importante advenir que estos flexores del tronco se activan en un tronco extendido. El tronco realmente no se flecta, pero los flexores trabajan sobre el par equilibrar la acción de los extensores. Si la actividad de los extensores no se equilibra, el bebe adopta una posición anormal de marca da hiperextensión. Cuando la cabeza esta flectada en decúbito prono, el peso se traslada hacia adelante y hacia abajo sobre la superficie de apoyo. Debido a este traslado y a la menor actividad de los extensores espinales de la espalda (Cupps, Plescia y Houser, 1976), los músculos pectorales mayores deben aumentar su poder de contracción para mantener los húmeros en aducción horizontal a fin de que los antebrazos sostengan el peso. Cuando los músculos pectorales mayores se contraen con fuerza, se produce al mismo tiempo una facilitación sinérgica de los músculos abdominales oblicuos (Brunnstrom, 1979) según Daniels, Williams y
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Worthingam (1964), los músculos oblicuos externos brindan fijación para la marcada aducción horizontal de los húmeros. El desarrollo del control de la cintura de los hombres pareciera colaborar en el posterior desarrollo del tronco.la marcada contracción activa de los músculos pectorales mayores mientras el peso se sostiene en los antebrazos pareciera contribuir significativamente al desarrollo de la mus culatura de los abdominales oblicuos. Por el contrario, si el bebe no experimenta control del traslado del peso a las extremidades superiores en decúbito prono, puede producirse interferencia con el desarrollo de los abdominales oblicuos. Si los antebrazos no soportan el peso en decúbito prono, puede que el bebe no flecte la cabeza en esa posición, si, por el contrario la extensión de la cabeza es algo constante, los extensores de la espalda se fortalecen cada vez mas, lo que impide que los abdominales se desarrollen normalmente. La falta de un desarrollo normal de los abdominales tiene consecuencias graves (falta de estabilidad de cavidad torácica y de la cintura pélvica y falta de equilibrio para los extensores del tronco), lo que conduce al desarrollo de muchas compensaciones y a menudo a desarrollo motor anormal. Todavía no es posible una rotación activa del troco. Sin embargo la rotación activa de la cabeza procede a la rotación de espina dorsal y del tronco y a la flexión lateral de este ultimo. La mo vilidad giratoria espinal es indispensable para el desarrollo de las reacciones de enderezamiento lateral del tronco y para reaccione de equilibrio. La rotación espinal y el traslado lateral del peso del tronco acompañan la rotación de la cabeza mientras el peso se sostiene en los antebrazos en decúbito prono. Se producen traslados del peso hacia el lado de la cara y a medida que la cabeza rota mas, flexión lateral del tronco sobre el mismo lado (figura 4.16). Este traslado del peso y la flexión lateral sobre el lado donde se soporta el peso. Esto cambiara alrededor del quinto mes a medida que aumente el control activo de hombros y tronco y el lado donde se soporta el peso sea el lado elongado.
Signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor Los problemas mas notorios pueden resumirse como la capacidad deficiente o la incapacidad por parte del bebe de cuatro meses extender la cabeza y el tronco en decúbito prono, y una capacidad limitada para poder soportar el peso en los antebrazos. Una baja en la capacidad de extensión del bebe en decúbito prono podría ser una primera señal de un problema motor (Cupp, Plescia y Llouser, 1976). Debido a que la temprana extensión de la cabeza, la espina dorsal y la cadera parecieran relacionarse, la falta de extensión de la cabeza y/o de la espina puede contribuir a la extensión deficiente de la cadera. Se ha informado que la actividad de las extremidades inferiores es un componente de la suspensión ventral (Cupps, Plescia y Llouser, 1976). De este modo, el que se produzcan pocas patadas o extensión rígida de las piernas puede identificar un patrón extensor anormal.
Extremidades Superiores Alrededor de los cuatro meses, el bebé puede soportar el peso en los antebrazos con los hombros flectados y horizontalmente aducidos de modo que los brazos casi se alinean con el cuerpo (figura 4.13). Lo cambios, desde el tercer al cuarto mes sugieren mayor fuerza y coordinación en la musculatura de la cintura de los hombros (músculos estriados, serrato mayor y pectoral mayor). A medida que los brazos se aducen mas, ayudan a levantar el pecho del suelo y trasladar el peso hacia atrás (compárense las figuras 4.16 y 3.5). Una mayor actividad extensora del tronco permite que el bebé de cuatro meses alterne activamente la posición de las extremidades superiores/cintura de los hombros entre el soporte del peso en los antebrazos y la retracción en pivote en decúbito prono (figura 4.15). La transición entre las dos 69
posiciones es un ejemplo de interacción alternante entre los flexores y extensores y los abductores y aductores de la cintura de los hombros. La interacción alternante entre las diversas posiciones y escapulohumerales es esencial para desarrollar un equilibrio entre activación elongación muscular. El apoyo en los antebrazos es el primer paso en el soporte dinámico del peso. Los músculos que participan en el soporte del peso en los antebrazos representan acción muscular dinámica y sinérgica. Los extensores espinales del tronco se activan al elevarse el tronco; los flexores de los hombros están activos al llevar las escapulas y brazos hacia delante de los hombros y por debajo de estos. Las observaciones clínicas sugieren que los músculos específicos que participan en a estabilidad y movilidad simultánea incluyen: 1) Los músculos estriados del hombro (para estabilizar y rotar externamente la cabeza del humero) 2) El deltoides medio (para abducir el húmero) 3) El deltoides anterior y la porción clavicular del pectoral mayor (para aducir y flectar el húmero) 4) El serrato mayor ( para estabilizar, abducir y rotar hacia arriba la escapula) 5) Los extensores espinales (para extender la espina dorsal y levantar el tronco) (Kendall, Kendall y Wadsworth, 1971; Cailliet 1964; Kapandji, 1970; Brunnstrom 1979; Lehmkuhl y Smith, 1983) Si se produce extensión del codo, los tríceps braquiales también entran en juego. La acción aislada y la fuerza de estos músculos no son suficientes.Deben trabajar en coordinación y en sinergia entre si.
Soporte del peso en los antebrazos La posición de las extremidades superiores mientras el peso se sostiene en los antebrazos depende del control y la activación musculares de los hombros. A los cuatro meses, los humeros – y por ende los codos- se hallan horizontales con respecto a los hombros o levemente adelantados, con rotación neutra. Las manos se encuentran al frente de los hombros y en línea con ellos (figura 4.13). El peso se soporta en los antebrazos y a través de los húmeros hasta los hombros. A los cuatro meses, el bebé posee suficiente fuerza y control en la cintura de los hombros para mantener el apoyo en los antebrazos y la elevación del tronco cuando la cabeza esta flectada. El bebé también tiene suficiente control para mantener el traslado lateral y el soporte asimétrico del peso, los cuales ocurren cuando la cabeza rota (figura 4.16) No obstante, el bebe de cuatro meses todavía no tiene control o la coordinación para mantener peso en un brazo a fin de alcanzar algún objeto con el otro, ni tampoco tiene el control para levantar un brazo hacia adelante con la misma intensión (figura 4.17) Mientras el peso se soporta en los antebrazos, estos se hallan pronados, las muñecas levemente extendidas y los dedos relajadamente flectados (figura 4.13) esta posición sigue brindando retroalimentación propioceptiva y cinestesica a las extremidades superiores, hombro y cintura de los hombros. El control distal de las extremidades superiores con decúbito prono se encuentra menos desarrollado que el proximal. Al bebe le cuesta usar los brazos y menos desarrollado que el proximal. Al bebe le cuesta usar los brazos y manos cuando está soportando peso en ellos puede que los dedos estén relajadamente abiertos mientras que el peso se soporta en las extremidad superior relajada (figura 4.16) sin embargo, la tensión de ver un juguete y ser incapaz de alcanzarlo a menudo deriva a menudo una mayor actividad flexora en los dedos
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Signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor La incapacidad o capacidad deficiente de poder soportar peso en los antebrazos alrededor de los cuatro meses de edad indica desarrollo deficiente de la musculatura flexora de la cintura de los hombros (Quinton, 1976, 1977, 1978). También puede indicar interacción deficiente de los extensores de la cabeza y el tronco con los flexores de los hombros. Tal incapacidad puede acarrear las siguientes consecuencias: (1) Continuo desarrollo inadecuado de los músculos de la cintura de los hombros, (2)Menor retroalimentación propioceptiva hacia los hombros y las extremidades superiores, (3) Desarrollo deficiente de la estabilidad escapular en el troco (serrato mayor),lo cual conducirá a; (4) Falta de elongación de los músculos entre la escapula y el humero lo que posteriormente, (5) Limitara el desarrollo de movimiento disociados de la escapula y el hu mero Sin control dinámico de la cintura de la escapula y el hombro el bebe tendrá dificultades con las habilidades de estiramiento y tendrá que desarrollar patrones compensatorios. Tales patrones influyen en la ubicación de la mano y por ende en los patrones de prensión. Por lo tanto los patrones compensatorios de estiramiento pueden dar origen a patrones compensatorios de prensión de la mano. Algunas de las consecuencias mas graves incluyen: (1) Incapacidad para soportar peso en brazos extendidos, con efectos a largo plazo de habilidades de transición deficientes en áreas tales como decúbito prono a posición sedente (2) Carencia de reacciones de extensión protectora de las extremidades superiores, (3)Incapacidad de trasladar el peso a las extremidades superiores, con la consiguiente falta de estimulación (y falta de control) para provocar enderezamiento lateral de la cabeza y el tronco en decúbito prono (4) Incapacidad de desarrolla traslado de peso con hombro para estirar el lado de la cara (5) Incapacidad de desarrollar la secuencia normal de elongación en el lado donde se soporta el peso y flexión lateral en el lado opuesto.
Pivote en decúbito prono La posición de pivote en decúbito prono es la fase inicial de la reacción Landau (figura 4.15). Se caracteriza por aducción simétrica bilateral de las escapulas durante la extensión de la cabeza y la espalda. Esta posición a menudo se adopta cuando el bebe esta tratando de alcanzar un juguete ubicado en su campo visual. La posición, sin embargo, no le permite alcanzar el juguete. Aunque el patrón de extensión en la posición de picote decúbito prono es marcado, debido al continuo refuerzo dado por la extensión de la cabeza el bebe normal de cuatro meses puede pasar fácilmente de dicha postura a soportar el peso en los antebrazos. La capacidad que tiene de alternar suavemente entre dos patrones opuestos de movimiento demuestra el proceso de maduración. Por ejemplo la aducción escapular con rotación de la cabeza hacia abajo alterna con abducción y rotación hacia arriba; hiperextensión humeral, aducción y rotación interna alternan con flexión, aducción pronación (compárense las figuras 4.13 y 4.15) Aquellos bebes que no han desarrollado un control normal de la cintura de los hombros colapsaran al salir de la posición del pivote en decúbito prono puede que estos bebes sigan desarrollando una creciente actividad extensora mientras evitan actividades de soporte de peso. Esto no es un desarrollo motor normal, por lo que ocasionara alteraciones (algunas muy sutiles) en los movimientos normales y en equilibrio Es de suma importancia que la educación escapular (donde los brazos son utilizados como parte del sistema postural) sea contrapesada con abducción escapular y flexión humeral hacia adelante con la intensión de alcanzar un objeto. La incapacidad de desarrollar este equilibrio puede interrumpir los
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patrones normales de estiramiento del bebe. Debe advertirse que la actividad de extensión espinal activa también es necesaria para esta transición alternante.
Soporte del peso en los antebrazos extendidos Aunque el soporte del peso en los antebrazos es común a los cuatro meses el bebe también puede soportarlo en los brazos extendidos (figura 4.14). Por lo general, esto se logra sin la extensión completa del codo. Si se presenta esta extensión completa puede indicar cierre del codo y falta de control gradual de los tríceps, o bien puede deberse a bajo tono muscular. Los brazos e abducen para brindar una base de apoyo amplia y estable (estabilidad posicional), lo cual puede compensar la falta de control muscular apropiado. Las muñecas se extienden Biomecanicamente cuando los codos se extienden esto estira las muñecas y los flexores de los dedos. En consecuencia los dedos suelen estar flectados durante actos iniciales de soporte de los dedos, el bebe podrá soportar peso en las muñecas y los dedos extendidos o en las manos abiertas Aunque las extremidades superiores están activas en decúbito prono su función se limita principalmente a soportar peso. El traslado del peso hacia la parte superior del tronco es primitivo (hacia el lado de la cara) y por lo tanto todavía no es posible el estiramiento con las extremidades superiores. Los cambios en el control de estas tienen su mejor demostración durante el traslado del peso.
Traslado del peso El traslado del peso a un miembro superior se produce como resultado de la rotación de la cabeza. El grado de pericia que demuestra el bebe para manejar este traslado sirve para medir el control y el desarrollo de la cintura del hombro. A los tres meses de edad, la rotación de la cabeza y en coincidente traslado del peso provocaban un colapso de los hombros, ya que los músculos humero-escapulares no podían contraerse lo suficiente para estabilizar las cinturas de los hombros incluso cuando se les imponía leve movimiento asimétrico (figuras 3.7 y 3.8) A los cuatro meses se observa un aumento del control de la cintura de los hombros. Cuando el peso se traslada al lado de la cara (figura 4.16, 4.20), el brazo del mismo lado se aduce, mientras que el brazo del lado del cráneo se abduce. A medida que el lado de la cara acepta mas peso los pectorales, el serrato mayor, y los músculos estriados deben trabajar con mayor fuerza y coordinación para mantener esta posición asimétrica de soporte de peso. El giro de la cabeza afecta la posición de los hombros, lo que posteriormente afecta la posición de los antebrazos. Cuando la rotación de la cabeza traslada el peso hacia el hombro de lado de la cara, el hombro se aduce y rota levemente hacia afuera. Junto con esto, el antebrazo se supina levemente, de modo que el peso se traslada al costado ulnar del brazo. El hombro que no soporta peso se abduce y rota hacia adentro con la consiguiente pronación del brazo, lo que provoca el traslado simultaneo del peso al costado radial del antebrazo (figura 4.16, 4.20). Estos traslados del peso son los precursores de la pronación y la supinación activas del antebrazo. Aunque el control de los hombros ha aumentado notoriamente todavía no es suficiente para ayudar al soporte unilateral del peso, necesario para que el bebe se estire estando en decúbito prono. El estiramiento posteriormente es inhibido por este traslado del peso primitivo, ya que el peso se traslada hacia el brazo del lado de la cara con lo que desde luego se evita el estiramiento coordinado del ojo con la mano. Por lo tanto el estiramiento en decúbito prono todavía se limita al alcance visual. Aunque el bebe de cuatro meses no puede trasladar el peso, levantar el brazo estirarse mientras sostiene el peso en los antebrazos, todavía puede obtener aquellos juguetes que se hallan en la superficie 72
cerca de las manos. El bebe hace esto “reptando” con los de dos y empujando así los brazos hasta conseguir
el juguete (Nash, 1991) aunque puede apretarlo no lo puede levantar ni llevárselo a la boca así que lleva la boca al juguete (figura 4.17). La boca es el principal medio con que cuenta el bebe para explorar juguetes cuando esta en decúbito prono. El estiramiento maduro con el brazo del lado de la cara en decúbito prono comienza a los cinco meses. Implica traslado del peso al hombro y tronco del lado del cráneo, elongación del lado que soporta el peso, enderezamiento lateral antigravitatorio del tronco, disociación de la cintura del hombro, levantamiento del brazo y coordinación del ojo con la mano. El traslado del peso a la cintura del hombro o al tronco superior a los cuatro meses suele hacer que el bebe ruede (caiga) de decúbito prono a decúbito lateral o incluso a decúbito supino (esto se analiza bajo el subtitulo Giro).
Extremidades inferiores En decúbito prono a los cuatro meses, las extremidades inferiores se hallan simétricamente extendidas en las caderas, rodillas y tobillos. Ninguna de estas articulaciones, sin embargo, tienen un grado total de extensión. El mayor grado de extensión de la cadera y descenso de la pelvis sobre la superficie ha contribuido notoriamente a la mayor elevación del tronco anterior. Además de mayor extensión, las caderas están más aducidas y menos rotadas hacia fuera que en los tres medes. (Compárense las figuras 3.6 y 4.15). Estos nuevos componentes hacen que las piernas logren una mayor alineación con el tronco. Esta es similar a la alineación de las extremidades superiores. Junto con una elongación de sus flexores (en especial el ilipsoas), se desarrolla una mayor extensión de cadera, lo que ahora ocurre tanto en decúbito prono, como en decúbito supino. Debido a que el iliopsoas aun carece de movilidad completa, su elongación durante la extensión de la cadera hace que la pelvis se incline hacia delante, lo que posteriormente exagera la extensión lumbar. Los extensores de la cadera todavía parecen relativamente inactivos en reposo. Los aductores de la cadera (aductor mayor del muslo, aductor mediano del muslo, aductor menos del muslo, pectíneo y musculo recto interno del muslo), los cuales se elongaban proximalmente por abducción y rotación externa marcadas, ahora están comenzando a aducir las piernas en el plano frontal. Adviértase la similitud del proceso de desarrollo de las extremidades inferiores y las extremidades superiores (abducción horizontal seguida por aducción horizontal). La extensión de la rodilla ha aumentado notoriamente en comparación con el mes anterior, lo que sugiere mayor actividad de los músculos cuádriceps y mayor movilidad en los músculos posteriores del muslo. La elongación del recto anterior del muslo por extensión de la cadera puede que contribuya a una mayor extensión de la rodilla (un efecto biomecánico de dos articulaciones). La elongación de los músculos posteriores del muslo en la rodilla mientras esta se extiende puede contribuir al mayor grado de extensión de la cadera. (Este también es un efecto biomecánico de dos articulaciones). La extensión de la rodilla también elonga los músculos gemelos, lo cual puede contribuir a una flexión plantar del tobillo (otro efecto de dos articulaciones). Por lo general, no se aprecia flexión antigravitatoria activa de la rodilla, lo que sugiere que el bebé de cuatro meses carece de función antigravitatoria de los músculos posteriores del muslo y de movilidad completa de los cuádriceps. En consecuencia, la flexión de la rodilla en decúbito prono se logra como parte de un patrón total de flexión –abducción - rotación externa de la extremidad inferior (figuras 4.13, 4.16). Esta flexión no es antigravitatoria.
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A los cuatro meses, el bebé con frecuencia alternan entre patrones de flexión total y extensión total de las extremidades inferiores. Tales patrones son sinergias totales que trabajan juntas. Asimismo, puede que estos patrones totales estén relacionados con la biomecánica muscular y con la movilidad con que se cuenta a esta edad. La flexión de la cadera estira los músculos posteriores del muslo en su origen, lo que provoca movimientos de las inserciones (flexión de rodilla). La dorsiflexion del tobillo. La extensión de rodilla estira los músculos posteriores del muslo en las rodillas y provoca movimiento donde se originan (extensión de la cadera). La extensión de la rodilla también estira los gemelos y provoca movimientos en su inserción (flexion plantar del tobillo). Las extremidades inferiores no siempre están quietas y prontas a un movimiento predecible. El deseo de moverse por parte del bebé de cuatro meses- sin contar con el control para hacerlo- a menudo brindan una entrada propioceptiva y cinestesica a la parte baja de la espalda y a la cintura pélvica. Los movimientos pueden ocurrir como patadas unilaterales o bilaterales de las extremidades inferiores.
Signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor Aquellos bebés que presentan tono bajo pueden mantener la posición de “piernas de rana” hasta
entrados los cuatro meses. Esto se hace un problema si tampoco pueden extender y aducir las piernas. La incapacidad por parte del bebé de cuatro meses de desarrollar aducción y extensión normales de la cadera con rotación neutra en decúbito prono puede indicar un pequeño problema en el desarrollo motor, el cual puede acarrear efectos de gran alcance si no se pueden desarrollar movimientos lumbo- pélvicos normales de las caderas. Si las extremidades inferiores mantienen la posición de “piernas de rana” puede suceder lo
siguiente: La extensión espinal lumbar y la inclinación pélvica anterior se verán exageradas en extensión en decúbito prono y además se producirá inhibición abdominal. No se podrá desarrollar la extensión normal de las caderas. Esto interferirá en posiciones mas verticales. Los flexores de las caderas no serán elongados. Esto también interferirá con las posiciones verticales. El traslado lateral del peso con elongación en el lado que lo soporta y la flexión lateral en el lado libre serán bloqueados, así como también los movimientos transicionales normales. Por lo tanto, no se podrán desarrollar reacciones de enderezamiento normales en decúbito prono. Las extremidades inferiores no presentaran movimientos asimétricos. Esto interferirá con ciertas habilidades locomotoras, tales como resptar y caminar. No se podrá iniciar la flexión aislada antigravitatoria de la rodilla, lo cual afectara el control de los músculos posteriores, como los flexores de rodilla. Aquellos bebés con mayor actividad extensora pueden adoptar una posición de marcada extensión de la cadera con aducción. Este patrón es anormal si el bebé no puede salirse de el y si siempre se adopta con excesiva extensión de la cabeza y el tronco. También incide en el desarrollo lumbo pélvico y pélvico femoral. A menudo se compromete la movilidad normal de la articulación cuando existe mayor tono muscular alrededor de esta. Esto puede provocar un traslado deficiente del peso, junto con habilidades transicionales también deficientes, menor desarrollo de las reacciones de enderezamiento de la cabeza y el tronco y disociación deficiente de las extremidades inferiores, lo cual interferirá con habilidades locomotoras, tales como reptar y caminar.
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Giro A los cuatro meses, el bebé puede rodar de decúbito prono a decúbito lateral y en ocasiones incluso rodar completamente a decúbito supino. Sin embargo, esto es más común durante el quinto mes. Rodar de decúbito supino a decúbito prono requiere mayor control y coordinación motores, y ocurre a los seis meses. Los primeros giros suelen ocurrir por accidente cuando se levanta al bebé por los antebrazos y el peso se traslada a un brazo. Los hombros todavía no tienen suficiente control para soportar tal traslado de peso, de modo que el brazo se aduce bajo el peso del cuerpo y el bebé rueda hacia un costado (figuras 4.18, 4.19). La posición de las extremidades inferiores influye en el efecto del traslado de peso. Las piernas que están abducidas y rotadas hacia afuera, brindarán un bloqueo posicional al traslado del peso, lo que impedirá que el bebé ruede. Si, no obstante, las extremidades inferiores se abducen y extienden con rotación neutra, el bebé rodará hacia un costado o hacia atrás cuando el hombro colapse (figuras 3.7 y 3.8 a los tres meses de edad). En las figuras 4.18 y 4.19, un bebé de tres meses y medio (Bebé A) ha trasladado su peso a la extremidad superior izquierda, pero debido a que su control del hombro no es suficiente para soportar el traslado, su brazo colapsa en aducción bajo el pecho. Cuando trata de volver a equilibrarse, el grado de extensión aumenta, pues es más activa que la flexión en decúbito prono. Se produce aducción escapular, la cual retrae tanto el brazo como la cintura del hombro. Esto aumenta la extensión y el traslado lateral del peso hacia la izquierda. Puede que el bebé trate de detener la caída, juntando las manos para aumentar la flexión y contrabalancear la extensión, pero de todos modos cae sobre su costado (figura 4.19). La posición extendida de la cabeza evita que ruede a decúbito prono. Esta posición también demuestra la fuerte reacción de extensión.
Figuras 4.18. El giro desde decúbito prono a decúbito
lateral suele ser accidental a los tres meses y medio.la cabeza y el troco responden al traslado de peso con mayor actividad extensora. Los hombres no tienen traslado de peso, el brazo se aduce bajo el peso del cuerpo y el bebé rueda hacia el costado. (Fotografía de Joan Mohr).
Fí gura 4.19. Puede que el bebé trate de detener el giro,
juntando las manos para aumentar la flexión y la extensión de contrapeso, sin embargo, de todos modos cae hacia el costado.
En las figuras 4.20 a 4.22, un bebé de cuatro meses y medio (Bebé B) ha trasladado su peso al hombro izquierdo. También demuestra estabilidad inadecuada del hombro para soportar el peso. Sin embargo, la cabeza y el tronco reaccionan con un control más avanzado que el del Bebé A que es menor. Debido a que el Bebé B cuenta con un mejor equilibrio entre los flexores y extensores cervicales, los intentos por adquirir equilibrio, derivan en un enderezamiento lateral de la cabeza, en lugar de en extensión cervical. (Compárense las posiciones de la cabeza en las figuras 4.18 y 4.20). Tal como se analiza en Posición Sedente, más abajo, el enderezamiento lateral de la cabeza es un resultado de la acción sincronizada de
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extensores y flexores cervicales unilaterales en el mismo lado de la espina dorsal. Esta acción sincronizada neutraliza los efectos giratorios opuestos y combina los efectos flectores laterales. En la figura 4.18, los extensores cervicales son notoriamente más fuertes que los flexores.
Fí gura 4.20. Durante el traslado del peso el hombro del
lado de la cara se aduce y rota un poco hacia afuera y el antebrazo se supina levemente de modo que el peso se traslada hacia el costado cubital de la mano. A los 4 meces y medio, el hombro todavía no cuenta con la estabilidad necesaria para soportar el peso, pero la cabeza y el tronco del bebé reaccionan con un mejor control del enderezamiento lateral.
Fí gura 4.21. A medida que el bebé sigue cayendo, el
tronco responde a la reacción de enderezamiento cervical lateral y se flecta hacia un costado. La cual provoca una reacción de equilibrio en el tronco y endereza extremidad in erior.
A medida que el Bebé B sigue cayendo, el tronco responde ante la reacción de enderezamiento lateral del cuello y también se flecta hacia un lado. Esto provoca una reacción de equilibrio en el tronco y la extremidad inferior derecha (figura 4.21). Es extraño que a esta edad se presenten respuestas de enderezamiento lateral del tronco y de equilibrio. Son más predecibles a los 5 o 6 meses. Sin embargo, es importante estar consciente del grado variable de desarrollo de cada bebé. En la figura 4.22, el Bebé B cae o rueda a decúbito supino como consecuencia del traslado inestable de peso. El giro a decúbito lateral, se produce a causa de un mejor control de la cabeza. Los flexores cervicales equilibran los extensores también cervicales desde el inicio del movimiento, con lo que la cabeza se coloca en la posición adecuada para el giro a decúbito supino. En la figura 4.19, la extensión de la cabeza evita que el Bebé A ruede completamente a decúbito supino. La estimulación e integración de coordinación para la respuesta de giro del Bebé B puede haber ocurrido a través de los sistemas vestibular, visual y táctil, pero fue posible gracias al control y la coordinación adecuados de los músculos.
Decúbito Lateral
La posición de decúbito lateral en ambos lados es muy importante para el bebé, por la retroalimentación táctil, visual y vestibular que le proporciona y también porque a partir de esta posición, se desarrolla el control de la flexión lateral antigravitatoria (control en el plano frontal). La flexión lateral antigravitatoria es un movimiento más complejo y más integrado que la flexión o extensión antigravitatoria. El movimiento en el plano frontal requiere igual y simultanea contracción de los flexores y extensores en el mismo lado de la cabeza, el tronco y la espina dorsal. La contracción unilateral de los flexores o los extensores de la cabeza y el tronco por si sola suele producir rotación, en lugar de flexión lateral (Cailliel, 1964: Kendall, Kendal y Wadsworth. 1971). Por lo tanto. La flexión lateral pura ocurre cuando los flexores y los extensores del cuello y tronco están en equilibrio y neutralizan los componentes giratorios de cada uno durante la flexión lateral. La flexión lateral antigravitatoria ocurre primero en el cuello. La flexión lateral del cuello requiere una contracción lateral tanto los flexores como de los extensores cervicales. Si un grupo muscular es más fuerte que el otro, se producirá rotación de la cabeza, en lugar de flexión lateral, en la dirección del grupo muscular más fuerte. Por ejemplo, si los extensores son más fuertes (como suele ocurrir), los intentos de
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flectar la cabeza hacia un lado en decúbito lateral darán como resultado extensión y rotación de la cabeza hacia atrás. Esto hace que el bebé ruede sobre la espalda (a causa de la reacción de enderezamiento cervical), en lugar de que se mantenga de costado. Para que el cuello se flecte hacia el lado en decúbito lateral, los extensores cervicales deben ser equilibrados por los flexores cervicales cuando se contraen unilateralmente, y los abdominales oblicuos deben estabilizar sinérgicamente el tórax (Kendall, Kendall y Wadsworth, 1971). Esto produce flexión lateral pura y la cara permanece perpendicular a la superficie a medida que se levanta la cabeza. Si los abdominales oblicuos no se contraen sinérgicamente, el tórax no se estabiliza y los músculos cervicales no tienen una base estable desde la cual moverse. A los cuatro meses el levantamiento lateral Fí gu ra 4.22. El bebé rueda a decúbito supino de la cabeza es mínimo, en caso de producirse los debido al traslado inestable del peso. abdominales oblicuos todavía no han desarrollado control. La posición de decúbito lateral es nueva y los músculos deben descubrir cómo trabajar juntos. Su primer acto coordinado es mantener la posición neutra de la cabeza mientras el bebé está en esa posición. A medida que la coordinación, la estabilidad sinérgica, la coordinación dinámica y la fuerza muscular aumenten, la cabeza se levantará lateralmente. Los movimientos laterales de la cabeza afectan la espina cervical y posteriormente toda la espina dorsal, lo que hace que se flecte hacia un costado. La flexión lateral antigravitatoria controlada de la espina dorsal es un valioso signo de un futuro desarrollo normal del tronco, en especial, sus reacciones de enderezamiento y equilibrio.
Signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor Aquellos bebés que no pueden lograr una posición de decúbito lateral simétrica, o que no la pueden mantener, alrededor de los cuatro meses, pueden que estén evidenciando un equilibrio deficiente entre el desarrollo muscular flexor y extensor antigravitatorio. Un bebé de cuatro meses que se empuja hacia atrás o que constantemente rueda sobre la espalda cuando está de costado también demuestra equilibrio deficiente entre el desarrollo muscular flexor y extensor. La incapacidad de mantener la posición de decúbito lateral interferirá con el desarrollo de la flexión lateral antigravitatoria. El enderezamiento visual y laberintico desde la posición lateral no se desarrollara de manera normal. El bebé no recibirá estimulación proprioceptiva y táctil en el costado del cuerpo y la cavidad torácica no recibirá el impulso lateral ni la formación que provoca la gravedad. Estos factores combinados interfieren con el proceso de desarrollo motor normal. La incapacidad de mantener la posición de decúbito lateral también puede interferir con el uso del ojo y la mano por parte del bebé.
Tracción a Sentado El deseo del bebé de enderezar la cabeza en decúbito supino (flexión contra la gravedad) es notorio debido a la creciente maduración de los sistemas de enderezamiento laberintico y óptico. El enderezamiento óptico especialmente marcado a los cuatro meses y el bebé trata de reforzar la capacidad y estabilidad del enderezamiento de la cabeza "fijando" la vista en el examinador en la tracción a sentado.
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Fí gura 4.23. Al anticipar la tracción a sentado, el bebé
organizar el movimiento con mayor actividad flexora se aferra flectando los dedos, flecta los codos, las piernas y la cabeza y hunde el mentón en el pecho.
En la tracción a sentado a los cuatro meses, el bebé exhibe mayor control muscular flexor antigravitatorio simétrico, así como mayor enderezamiento antigravitatorio. El bebé organiza el movimiento, desplegando mayor actividad flexora de antemano. Coge objetos, flectando los dedos y flecta los codos, las piernas y la cabeza y hunde el mentón en el pecho antes de realizar el movimiento (figura 4.23). Este control postural flexor inicial se pierde a medida que el bebé se levanta contra la gravedad, lo que sugiere que la fuerza flexora antigravitatoria no está desarrollada del todo. Sin embargo, la cabeza no queda colgando y la simetría se mantiene durante todo el movimiento.
La anticipación del bebé a la tracción a sentado es un hecho significativo. Esto sugiere que el bebé está comenzando a anticipar que la cabeza le queda colgando, por lo que realiza ciertos ajustes posturales previos al movimiento. Los ajustes posturales que se hacen antes de los movimientos, o al mismo tiempo que ellos, son resultado de la información anticipada (Kelso, 1982). Esto ejemplifica el inicio de la capacidad que tiene el bebé para progresar de ajustes posturales de retroalimentación a ajustes posturales de anticipación del estimulo. El bebé anticipa la transición a la posición sedente, hundiendo el mentón en el pecho, lo cual se logra gracias a la acción de los flexores capitales y cervicales. Después de iniciando el movimiento, el hundimiento del mentón en el pecho se pierde, pero la cabeza se estabiliza y se levanta en la línea media (figura 4,24). Esta estabilidad se ve reforzada por una elevación de los hombros, la cual provoca hiperextensión de la cabeza y el cuello. El levantamiento de la cabeza y la flexión de la cabeza no son lo mismo. Los músculos esternocleidornastoideos son los responsables de levantar la cabeza y de mantenerla en la línea media, lo cual evita que quede colgado hacia atrás. Pero cuando estos músculos se contraen sin que el mentón se hunda en el pecho, se presenta una leve hiperextension de la cabeza y el cuello acompañada de elevación de los hombros (figura 4.24) (Kapandji, 1974; Kendall, Kendall y Wadsworth. 1971). El levantamiento de la cabeza sin flexión de la misma (hundimiento del mentón en el pecho) se caracteriza por la boca abierta y el mentón sobresalido (figura 4.24).
Fí gura 4.24. En la tracción a sentado, el bebe de cuatro
meses exhibe mayor control muscular flexor antigravitatoria simétrico y mayor enderezamiento anti gravitatorio. La cabeza se estabiliza y levanta en la línea media: la estabilidad se ve reforzada por la elevación de los hombros, lo cual provoca hiperextensión de la cabeza y el cuello.
En el siguiente mes la contracción bilateral de los esternocleidomastoideos provocará flexión cervical durante el levantamiento de la cabeza. Esto ocurre cuando los flexores de la cabeza y los abdominales tienen suficiente coordinación para contraerse sinérgicamente con los esternocleidomastoideos y suficiente fuerza para estabilizar la postura flectada (Kendall, Kendall y Wadsworth. 1971; Kapandji 1974). En otras palabras, la contracción bilateral de los músculos esternocleidomastoideos flecta la cabeza cuando existe apoyo sinérgico desde los flexores capitales y los 78
abdominales. Por otra parte, la contracción bilateral de los músculos esternocleidomastoideos extiende la cabeza y el cuello cuando desaparece el apoyo sinérgico desde los flexores capitales y los abdominales. Las extremidades superiores se están volviendo más activas en la tracción a sentado. Los humeros se aducen y flectan levemente. Después de apretar los dedos del examinador, el bebé flecta los codos y comienza a impulsar el cuerpo hacia adelante (figura 4.24). El impulso de las extremidades superiores y la flexión de los codos por lo general se pierden cuando el bebé está a mitad del movimiento. Se presentan marcadas aducción y flexión de las extremidades superiores en sinergia con la flexión del tronco y las extremidades inferiores (figura 4.24). Cuando los abdominales se contraen, se logra estabilidad en el tronco para todo el movimiento. También se presenta una flexión total de las extremidades inferiores (flexión de las caderas, de la rodilla y dorsiflexión de los tobillos). El bebé estabiliza la postura sedente después de pasar por la posición erecta vertical. Detiene el impulso hacia delante de la tracción a sentado cuando los hombros están frente a la pelvis. Esto le permite enderezar la cabeza y el cuerpo y mantener la postura con los extensores espinales de la cabeza y el tronco (Figura 4.25).
Signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor
Fí gura 4.25. El bebé detiene el mentón
hacia delante de la tracción o sentado cuando los hombros se hallan frente a la pelvis. La posición sedente es muy poco estable. El bebé estabiliza la postura sentada y la mantiene con los extensores espinales del tronco.
La prueba de tracción a sentado a menudo se utiliza para evaluar un control motor en desarrollo del bebé. Debido a que esta prueba mide la capacidad activa del bebé, este debe estar interesado en legar a sentarse. Esto se aprecia fácilmente en su interés visual, por lo tanto, es importante capturar su atención visual en la tracción a sentado. Puede que aquellos bebés con problemas visuales en un comienzo tengan problemas para organizar el movimiento, pero una vez que este se ha comprendido e iniciado, podrán utilizar retroalimentación vestibular y proprioceptiva para organizarlo. La prueba de tracción a sentado también debe utilizarse para evaluar el control de anticipación de estímulo con que cuenta el bebé. Aquellos bebés que no anticipan las consecuencias de la tracción a sentados no organizan su postura flexora, por lo que la cabeza les queda colgando hacia atrás. Tal falta de anticipación en esta actividad de movimiento precoz puede sugerir problemas en los ajustes posturales de anticipación de estimulo en otras posiciones. Aquellos bebés que no pueden enderezar la cabeza durante la tracción a sentado pueden estar evidenciando un problema en el desarrollo motor un problema de control de motor y/o un problema sensorial de anticipación de estimulo. Un problema de control motor puede ser provocado por tono muscular muy bajo, lo que dificulta que el bebé se mueva contra la gravedad. Otro problema de control motor puede ser marcado tono extensor de la cabeza o el cuello, el cual resiste la flexión. La evaluación de los componentes sensoriales también es importante. Si no se perciben cambios sensoriales en la posición de la cabeza, quiere decir que el bebé no posee retroalimentación para indicar un cambio en la posición de ésta. A medida que el bebé crece, esta incapacidad de utilizar la información con
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que cuenta para levantar la cabeza obtenida a través de la retroalimentación puede derivar en un problema de anticipación del estímulo. (En otras palabras, el bebé no puede anticipar necesidades posturales.)
Posición Sedente A esta edad, la posición sedente es levemente estable y poco funcional. Sin embargo, el bebe de cuatro meses puede mantenerse sentado sin ayuda por varios segundos. Estabiliza la postura de la cabeza y el tronco, inclinándose hacia adelante desde las caderas (figuras 4.25, 4.26). Cuando los hombros están frente a la pelvis, los extensores del tronco se contraen para estabilizar la cabeza y el tronco en posición vertical. El bebé disfruta la posición sedente asistida. Gesell y a Amatruda (1947) describen esta experiencia como una "ampliación del horizonte", una nueva orientación social. McGraw (1945) atribuye el deseo del bebé de sentarse a un impulso innato por la posición vertical.
Cabeza Aunque la cabeza se halla estable en la línea media, los extensores capitales todavía están más activos que los flexores. Por lo tanto, el mentón no está hundido en el pecho y el cuello no se encuentra completamente elongado (figura 4.26). El bebé de cuatro meses no flecta la cabeza en la posición sedente no asistida, posiblemente debida a la posición hacia delante de los hombros y el trono. Cuando los hombros se hallan frente a las caderas, la cabeza se endereza automáticamente con extensión. La flexión podría desequilibrar al bebé. La rotación de la cabeza inicia un traslado del peso hacia el lado al cual gira la cabeza. Cuando el bebé no es asistido, la rotación de la cabeza hace que el bebé caiga. De este modo, para que el bebé use la rotación activa de la cabeza mientras está sentado, se debe sujetar el tronco (Figuras 4.25, 4.28).
6. El bebé de cuatro Fí gur a 4.2 meses estabiliza la postura sedente, aduciendo las escapulas mientras se inclina hacia adelante desde las caderas.
El bebé de cuatro meses todavía no utiliza la flexión lateral de la cabeza cuando está sentado. Los flexores y extensores de la cabeza o el cuello todavía no están equilibrados en esta posición. La falta de equilibrio está ilustrada de hiperextensión del cuello y mentón sobresalido, en lugar de hundido en el pecho (figura 4.26). Debido la falta de control lateral, la cabeza se bambolea cuando el tronco se ladea.
El control ocular del bebé en la posición sedente depende del control de la cabeza, el cual se limita a extensión y rotación. Por lo tanto, los movimientos oculares tienen similar limitación. La mirada hacia abajo, aunque posible en la posición sedente asistida, todavía no lo es en la no asistida.
Tronco El bebé de cuatro meses mantiene una postura sedente semierecta con actividad extensora de los músculos erectores espinales en el cuello y el tronco mientras se inclina hacia adelante desde las caderas (figura 4.26). La actividad extensora ayudará a reducir la flexión espinal, en especial la cifosis torácica. La extensión lumbar también va en aumento (figura 4.26). El mayor control postural extensor espinal proporciona una base más estable para que la cabeza pueda moverse.
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Extremidades Superiores Aunque los extensores espinales son los principales músculos posturales de la posición sedente, el bebé de cuatro meses refuerza esta estabilidad con aducción escapular (figuras 4.25, 4.26). Cuando la aducción escapular se utiliza como parte del sistema postural, la función de las extremidades superiores es muy limitada. La aducción escapular extiende los húmeros, lo que impide la flexión y el estiramiento hacia adelante. Esta postura también es acompañada por extensión de los codos. Las manos suelen estar relajadamente abiertas, lo que indica falta de esfuerzo. Algunas veces, el bebé de cuatro meses puede apoyarse levemente en los brazos flectados o extendidos cuando se inclina hacia adelante y estos se han colocado en posición. Este es otro ejemplo de que las extremidades superiores son parte del sistema postural, ya que brindan cierta estabilidad posicional. Cuando se le estabiliza o asiste en la posición sedente, el bebé no tiene que reforzar la estabilidad postural; por lo tanto, la aducción escapular bilateral se relaja (figura 4.27). Cuando se la ayuda, el bebé puede flectar los brazos y juntar las manos o llevárselas a la boca. Esto último es muy común a los cuatro meses; se realiza con flexión de los codos y pronación de los antebrazos.
Fí gura 4.27. A los cuatro meses el
bebé no necesita reforzar la estabilidad postural cuando está estabilizado o sujetado en la posición sedente y puede relajar la aducción escapular bilateral. Todavía no puede coordinar movimientos de los brazos para estirarse hacia un juguete.
Cuando se le presenta un juguete al bebé de cuatro meses puede fijar la vista en el. Pero es incapaz de coordinar movimientos del brazo para alcanzarlo (figura 4.27). Si el juguete se le coloca en la mano cuando está sentado, puede aferrarlo, pero por lo general lo dejará caer pronto. Cuanto la prensión se mantiene en el juguete, el bebé trata de llevárselo a la boca. Sin embargo, la coordinación de las extremidades superiores es limitada, así que generalmente lleva la boca al juguete (figura 4.28). Las extremidades superiores suelen reflejarse entre sí durante estas actividades. Fagard (1990) señala que los estiramientos bimanuales son las respuestas más comunes ante cualquier objeto que le sea presentado entre los cuatro y cuatro meses y medio.
Extremidades Inferiores El bebé de cuatro meses ha aumentado la movilidad en las extremidades inferiores para rotación externa, abducción y flexión de las caderas mientras está sentado. El marcado estiramiento en los músculos abductores de las caderas sigue facilitando la flexión de la rodilla. Todavía se presenta dorsiflexión del tobillo. Las extremidades inferiores funcionan como parte del sistema postural y brindad estabilidad posicional, por lo que su posición no varía mientras el bebé está sentado. A medida que la movilidad de la articulación coxofemoral aumenta, las piernas llegan casi a descansar en la superficie de apoyo y contribuyen a mayor grado a la estabilidad posicional de la posición sedente. La amplia base de sustentación proporcionada por la posición sedente en círculo es un seguro contra el traslado lateral del peso y la caída hacia un costado (figura 4.28). Signos de Posibles Alteraciones en el Desarrollo Motor
Aquellos bebés que no pueden sentar a los cuatro meses requieren una evaluación exhaustiva. La posición sedente deficiente suele no ser el único problema.
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Un control deficiente de la posición sedente puede deberse a bajo tono muscular y capacidad deficiente para enderezarse contra la gravedad. Esto puede indicar otros problemas posturales, sobre todo aquellos relativos a extensión antigravitatoria. Un control deficiente de la posición sedente también puede deberse a un fuerte tono extensor. En este caso, la fuerte actividad extensora del bebe puede empujar el cuerpo hacia atrás. La mayor parte de la veces, esta extensión se inicia en la cabeza y la cintura de los hombros a los cuatro meses. Al poco tiempo, también puede iniciarse en las caderas. Esta dificultad puede ser especialmente problemática, pues puede indicar que el bebe tampoco está desarrollando control flexor antigravitatorio.
Posición Erecta Fí gur a 4.28. Con creciente movilidad de la articulación coxofemoral, las piernas se acercan más a desencantar en la superficie del apoyo. La posición sedente en círculo brinda una base de sustentación amplia para que el bebé se siente. Debido a que el bebé de cuatro meses todavía no puede llevarse a la boca un juguete que tenga en la mano lleva la boca al juguete.
Cuando se le asiste en la posición erecta, el bebé de cuatro meses soporta el peso en las piernas extendidas (figura 4.29). Las piernas están más aducidas que a los tres meses y el bebé tiene más control del peso. Ahora puede mantener la posición erecta cuando es sostenido solamente de las manos (figura 4.30). El bebé de cuatro meses pareciera ajustarse mejor a la posición erecta que a la posición sedente. Esto puede deberse al patrón extensor total de la posición erecta, en oposición a la acción combinada de extensión y flexión que se necesita en la posición sedente. Sin embargo, toda la actividad extensora hace que la posición de pie sea una postura muy estática para el bebé de cuatro meses.
Cabeza El control de la cabeza es mejor en la posición erecta que en la sedente, posiblemente porque el tronco está más estable debido a la mayor extensión. La extensión de la cabeza sigue siendo el movimiento mas predominante (figura 4.29), sin embargo, es posible que la cabeza se flecte con leve hundimiento del mentón en el pecho (figura 4.30). Esta acción de los músculos flexores capitales ayuda a elongar la parte posterior del cuello.
Tronco
Fi gura 4.29. El bebé de cuatro meses soporta el peso en las piernas extendidas cuando se le sujeta en la posición recta. Las escápulas se aducen y los húmedos se abducen para reforzar la extensión del tronco: por lo general los codos están extendidos. Aún predomina la extensión de la cabeza.
El trono se halla simétricamente extendido con una leve lordosis lumbar (figura4.30) y mayor grado de extensión de las caderas. Éstas, aunque flectadas, están casi en línea con los hombros. La mayor extensión de las caderas se debe a una mayor actividad de sus músculos extensores (glúteo mayor) y a la mayor, aunque limitada, movilidad de los músculos iliopsas. A medida que el grado de extensión de las caderas aumenta, el iliopsas se elonga, con lo que la espina lumbar se extiende y la pelvis se inclina hacia adelante, lo que a su vez contribuye a la lordosis lumbar. 82
El tronco se halla muy estático en la posición crecta, y sólo se observa extensión. A los cuatro meses no se aprecian rotación ni flexión del tronco.
Extremidades Superiores Las cinturas de los hombros y los brazos del bebe de cuatro meses están conectadas con el sistema postural en la posición erecta. Cuando se le sujeta por el tronco, las escapulas se aducen y los húmeros se abducen, con lo que se refuerza la extensión del tronco (figura 4.29). Cuando se le sujeta de las manos, se mantiene una leve abducción escapular incluso cuando los humeros comienzan a flectarse (figura 4.30). Los codos suelen extenderse cuando se sujeta al bebé por el tronco (figura 4.29). Cuando se le sujeta de las manos, la flexión de los codos aumenta (figura 4.30). Las muñecas se extienden levemente y los dedos se flectan relajadamente. Cuando se le sujeta de las manos, el bebé de cuatro meses reacciona con una presión voluntaria. La prensión pareciera aumentar la actividad flexora en toda la extremidad superior. Según estudios EMG informados por Brunnstrom (1979), los bíceps se contraen automáticamente cuando se empuña la mano con fuerza. La mayor capacidad del bebé para flectar los codos le permite llevarse la mano a la boca mientras está de pie (figura 4.30), en lugar de hacerlo cuando no está en esta posición.
Fí gura 4.30. El bebé puede mantener
una postura erecta solo cuando se le sostiene de las manos. El tronco está extendido simétricamente con una leve lordosis lumbar
Extremidades Inferiores La extensión de las extremidades inferiores se logra principalmente a través de la fuerte contracción de los cuádriceps. La movilidad en la extensión de las caderas ha aumentado y puede estar comenzando la contracción activa de los extensores de las caderas (glútco mayor). Los pies están extendidos en el suelo; los tobillos están dorsiflectados. La mayor extensión de las caderas contribuye a la lordosis lumbar, ya que el iliopsas está estirado. Las caderas están más aducidas que a los tres meses. Aunque todavía se presenta rotación externa, La contracción del glúteo mayor puede contribuir a la rotación externa de la cadera. La extensión de las rodillas es activa, pero pareciera ser una respuesta total (casi bloqueada). Cuando las rodillas no se extienden completamente. El bebé colapsa a flexión. Esto indica una respuesta "todo o nada" por parte de los cuádriceps, o bien un bloqueo biomecánico de la rodilla extendida, en lugar de una acción graduada de dichos músculos. Los tobillos permanecen Dorsiflectados con los pies extendidos en el suelo. Los pies están pronados (Dorsiflectados, abducidos, evertidos). Por lo general se aprecia enroscamiento de los dedos del pie, el cual puede ser una respuesta a la estimulación táctil y proprioceptiva. Dicho enroscamiento muscular en las extremidades inferiores. Va acompañado de actividad sinérgica en otros músculos de las mismas extremidades. Esta estabilidad distal puede ayudar a compensar la falta de estabilidad proximal en el tronco y las caderas.
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Quinto Mes Durante el quinto mes, el bebé usa la simetría, la orientación de la línea media y la coordinación de los dos lados del cuerpo desarrollados en el trascurso del cuarto mes para producir movimientos voluntarios, asimétricos, disociados y recíprocos. Usa la estabilidad proximal para trasladar peso a las extremidades superiores y alcanzar objetos estando en decúbito prono. El control de la extensión antigravitatoria sigue aumentando en el tronco y las cadenas (pivote en decúbito prono) mientras que sucede lo propio con el control flexor antigravitatorio de la aveza y el tronco (cuando el bebé se lleva los pies a la boca). De este modo, estos movimientos en el plano sagital se equilibran entre sí. El mayor equilibrio en el plano sagital permite el desarrollo de la flexión lateral antigravitatoria (plano frontal) en la cabeza, el cuello y el tronco. Esta activación muscular facilita más movilidad en la espina dorsal y proporciona la base para las reacciones de enderezamiento del cuerpo, de equilibrio y de movimientos diagonales (plano transverso). El control y enderezamiento de la cabeza ha mejorado mucho. El bebé de cinco meses puede enderezar la cabeza en decúbito prono con extensión y en decúbito supino con flexión cuando se le sostiene de las manos, y momentáneamente en decúbito lateral. Estas reacciones ilustran el desarrollo del control de los músculos de la cabeza, el cuello y el tronco y la maduración de las reacciones de enderezamiento vestibular y óptico. La movilidad de la espina cervical y torácica va en aumento; por lo tanto, los movimientos de la cabeza tienen un efecto más suave en el cuerpo y en el traslado del peso que en los meses anteriores. Los movimientos de la cabeza se hallan mas disociados de los movimientos del tronco, una señal de control total y normal de la cabeza. Un mayor control proximal (tronco y hombros) permite un mejor uso y control de articulaciones distales en el espacio. El bebé ahora puede dirigir visualmente el estiramiento en decúbito supino, decúbito prono y posición sedente asistida. El estiramiento es bastante coordinado y puede aplicar una prensión palmar sobre los juguetes. La manipulación y traspaso de un juguete es un hecho ocasional. Puede explorar uno con los ojos y llevárselo a la boca para explorarlo con ella. Las extremidades inferiores se están volviendo más activas y móviles. Tanto la flexión como la extensión activas de las caderas han aumentado, pero el bebé de cinco meses aún no puede alternar suavemente las dos. La flexión y extensión aisladas de la rodilla han aumentado en su control antigravitatorio, pero una vez más, el bebé no puede alternar las dos suavemente. Las extremidades inferiores ahora pueden adoptar activamente posiciones disociadas o asimétricas en decúbito supino y decúbito prono. Estas posiciones provocan movimientos laterales y giratorios de la pelvis, y/o son causadas por ellos, además de estimular la actividad de los músculos abdominales oblicuos. En decúbito supino, es notorio un mayor uso de la flexión antigravitatoria. El bebé de cinco meses se lleva activamente los pies a la boca y con ambas manos se alcanza un pie cuando éste se halla cerca del pecho. La flexión elonga los extensores capitales, espinales y de las caderas. También puede flectar la cabeza y levantarla desde decúbito supino cuando aprieta las manos del examinador. La flexión de los hombros con aducción y extensión de los codos le permite levantarse de decúbito supino para estirarse hacia un juguete o hacia una persona antes de ser tomado en brazos. El bebé de cinco meses puede rodar activamente de decúbito supino a decúbito lateral. La acción se inicia con total flexión simétrica, similar a aquélla del bebe de cuatro meses, pero cuando alcanza la 85
posición de decúbito lateral, la simetría cambia a asimetría. La pierna apoyada en la superficie se extiende, mientras que la otra se mantiene flectada y el bebé momentáneamente endereza la cabeza lateralmente (flexión lateral contra la gravedad). El bebé puede entonces descansar la cabeza en la superficie de apoyo, pero mantiene el posicionamiento asimétrico de las piernas. En decúbito prono, el bebé de cinco meses utiliza los extensores y los flexores para levantar el cuerpo y sostener el peso en los brazos extendidos. También utiliza el mayor control proximal para trasladar el peso a los antebrazos y estirarse funcionalmente hacia un juguete. Este traslado más maduro del peso se inicia en la cintura del hombro y ocurre antes del estiramiento, con lo cual la mano del lado de la cara puede estirarse con libertad. El traslado de peso estimula una reacción de la cabeza. Antes, el movimiento de la cabeza provocaba el traslado del peso. Si las respuestas de la cabeza y el tronco son marcadas, la pelvis también se flectará sobre el costado libre de peso, seguida de reacciones asimétricas de la extremidades inferiores. Aunque la disociación de las extremidades inferiores puede producirse como parte de esta secuencia, también puede ocurrir de manera independiente y facilitar las reacciones pélvicas y de la espina lum bar. A los cinco meses, el bebé puede combinar componentes extensores y traslado de peso a las extremidades superiores para rodar de decúbito prono a decúbito supino. Inicialmente, el giro es una pérdida de control en el lugar de un acto de control. Suele asustar al bebé y, por lo tanto, no es voluntario. En la tracción a sentado, el bebé de cinco meses puede flectar y levantar activamente la cabeza mientras se sujeta de las manos del examinador. Los flexores de los codos, no los aductores escapulares, son los que ahora asisten en la tracciones. Los abdominales se contraen para estabilizar el tórax y la pelvis, mientras que las extremidades inferiores se flectan en la caderas, rodillas y tobillos. A veces se aprecia extensión de las rodillas con flexión de la cadera durante la tr acción a sentado, lo que indica una reacción as madura. El bebé de cinco meses se sirve de estabilidad posicional para sentarse solo. La posición en círculo de las extremidades inferiores proporciona una base amplia y estable para el soporte de la pelvis y la espina dorsal. Tal vez el bebé sea capaz de sentarse momentáneamente sin ayuda, inclinándose hacia adelante desde las caderas y aduciendo las escapular. La inclinación hacia adelante le permite usar los extensores para enderezar el cuerpo y estabilizar el tronco. Puede añadir más estabilidad posicional, apoyándose hacia adelante en los brazos extendidos. Tanto la aducción escapular como el apoyo en los brazos extendidos son métodos en los cuales los brazos se utilizan como parte del sistema postural. Cuando se le asiste en la posición sedente, el bebé puede liberar los brazos del sistema postural y usarlos de manera más funcional. Puede esforzarse por tomar y apretar un juguete, utilizando una prensión palmar y se lo lleva a la boca, en lugar de llevar la boca al juguete, como ocurría a los cuatro meses. El bebé de cinco meses soporta casi todo el peso en las piernas cuando se le pone de pie. El control de la cabeza y el tronco ha mejorado y las piernas se encuentran más alineadas con el cuerpo. Las extremidades superiores se liberan del sistema postural, conforme aumenta el control del tronco. Los brazos están comenzando a volverse más funcionales durante la posición erecta. Sin embargo, ésta todavía es una postura estática. A esta edad, el bebé tiene más éxito en sus intentos de interactuar con el medio que lo rodea. Un mayor control de la mano le permite sostener un juguete pequeño o un cascabel y sacudirlo o golpearlo con fuerza. También le gusta apretar juguetes que le caben en la mano y que puede llevarse a la boca. El control del brazo todavía no es total, por lo tanto, aquellos juguetes que brindan causa-efecto, pero que no se alejan, son los que le proporcionan la mayor diversión.
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Los esquemas de juego del bebé consisten principalmente en agarrar, explorar con la boca, golpear y sacudir los juguetes. Repetirá los movimientos de una actividad divertida y practicará estrategias de resolución acerca de la mejor manera de interactuar con un juguete y explorarlo. Esta experimentación contribuye al desarrollo de movimientos dirigidos hacia un fin. Entre los juguetes tipitos de esta edad se cuentan cascabeles, juguetes que se pueden apretar o succionar y campanillas (Aston, 1974; Fritts, 1990).
Decúbito Supino En decúbito supino, el bebé de cinco meses ha mejorado notoriamente el control antigravitatorio de los flexores de la cabeza, el cuello, los hombros, los abdominales y las caderas, y de los extensores de los codos y las rodillas. Todavía es posible cierta simetría, pero se alterna con actividades asimétricas voluntarias. El control de las extremidades superiores ha aumentado lo suficiente para permitir el comienzo de una interacción más funcional de los brazos y las manos con el ambiente. Las extremidades inferiores tienen Fí gura 5.1. En decúbito supino, el bebé de cinco meses ha mejorado el control antigravitatorio de la cabeza, el cuello, mayor movilidad y control que a los cuatro meses. El los hombros, el abdomen y los flexores de la cadera y los bebé de cinco meses puede llevarse los pies a la boca y extensores de los codos y las rodillas, Puede llevarse los las manos a los pies, ejerciendo control sobre las pies a la boca y las manos a los pies, en tanto para el antebrazo. Los extensores se elongan a medida que las extremidades inferiores y superiores (figura 5.1). Esto caderas se flectan y las nalgas se levantan. le permite seguir desarrollando conciencia corporal a través de la exploración del cuerpo y la estimulación táctil.
Cabeza Cuando el bebé se flecta en decúbito supino, la cabeza también se flecta. En esta actividad participan flexores capitales y cervicales, los cuales de este modo elongan los extensores también capitales y cervicales (figura 5.3). La elongación de los extensores alcanza un grado de exageración a medida que aumenta la flexion de las caderas y el levantamiento de las nalgas (figura 5.1). El bebé todavía puede rotar y extender la cabeza incluso desde esta posición muy flectada. El control ocular ha mejorado debido a un mejor control de la c abeza. Los movimientos de los ojos se están disociando de los movimientos de la cabeza; pueden seguir un objeto sin que este se mueva (Inatsuka, 1979). Los ojos por lo general siguen la exploración del cuerpo junto con las manos, lo que aumenta la conciencia corporal. La coordinación del ojo con la mano ha mejorado y la visión ahora se utiliza para guiar la fase final del estiramiento y la prensión (Von Hofsten, 1990).
Tronco Durante la flexion (figura 5.1), los abdominales proporcionan estabilidad a la pelvis y la inclinan activamente hacia atrás. Cuando la pelvis se estabiliza, los flexores de las caderas pueden contraerse de manera eficaz. (La fuerza de los abdominales ha aumentado desde el cuarto mes, haciendo que las nalgas se levanten más de la superficie durante el contacto de la mano con el pie). Al mismo tiempo que el recto mayor del abdomen se hace más fuerte y empuja al pubis más cerca del esternón, los extensores se elongan. Es importante advertir que en esta posición flectada, la espalda (en especial la espina torácica) no está cifótica, sino que permanece extendida (figura 5.1) Los abdominales oblicuos se activan en decúbito supino cuando el bebé junta las manos con los pies sobre el pecho y cuando las piernas flectadas se balancean de un lado a otro. Los oblicuos devuelven las piernas flectadas se balancean de un lado a otro. Los oblicuos devuelven las piernas hacia la línea media
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y ayudan a mantenerlas ahí. El tronco ya no se mueve simétricamente como un todo. (Según Kendall y Wadsworth [1971], los abdominales oblicuos se activan sinérgicamente con el pectoral mayor.)
Extremidades Superiores Estiramiento El alcance en decúbito supino es más refinado y demuestra mayor coordinación del ojo con la mano.) Von Hofsten (1990) señala que los lactantes de cinco meses usan la vista para realizar ajustes preparatorios imperfectos para la orientación de las manos antes de estirarse o al principio del movimiento. El mismo autor también señala que estos bebés ajustan la orientación de la mano durante el estiramiento. Sin embargo, esto es más común a los seis meses. Estos descubrimientos siguen sugiriendo que la visión influye en los patrones de alcance y prensión, y los guía desde el periodo neonatal. Puede que la visión operara originalmente en un modo de retroalimentación, proporcionando, un blanco para la mano y guiando los ajustes de la misma una vez que esta se hallan en el campo visual. La visión también está comenzado a operar en un modo de anticipación del estimulo (por ejemplo, insinuando el ajuste de la mano antes de que el estiramiento haya comenzado o mientras está ocurriendo). El bebé utiliza un estiramiento bilateral simétrico con las extremidades superiores (figura 5.2, 5.3). El estiramiento más predecible, coordinado y bilateral de las extremidades superiores ocurre cuando el bebé se estira hacia quien lo cuida antes de ser tomado en brazos. Esta reacción se estimula más cuando quien lo cuida le tiene las manos. El bebé de cinco meses puede alcanzarse las rodillas, la parte inferior de las piernas y los pies, sin importar si están abducidos o aducidos durante la flexion en decúbito supino. La flexion y aducción de los hombros se realizan con un mayor alcance y con más control. Todavía utiliza la pronación de los antebrazos, la extensión de las muñecas y de los dedos durante el estiramiento, pero los antebrazos están comenzando a rotar cuando se está sujetando el pie o la pierna (figura 5.1). La rotación del antebrazo (figura 5.1) se ve facilitada, al menos en parte, por el uso y la posición de la mano del bebé. Corbetta y Mounoud (1990) señalan que los lactantes utilizan información táctil y visual acerca de objetos para desarrollar control de los brazos y manos. Entre los tres y seis meses, los lactantes orientan las manos en dirección a la fuente de estimulación táctil. Por lo tanto, cuando el bebé de cinco meses estira las manos hacia los pies, la información táctil y visual se utiliza para ajustar el brazo y la mano para la prensión. Estos ajustes refuerzan un proceso de desarrollo distal a proximal. Como consecuencia, el deseo del bebé de colocar una mano en los pies o piernas influye en el ajuste proximal de la cintura del hombro. El bebé de cinco meses también utiliza el mayor control muscular de la cintura de los hombros y de las extremidades superiores, y la mayor coordinación del ojo con la mano, para tratar de alcanzar y apretar juguetes (figura 5.2 a 5.4). Durante cada una de estas actividades, puede intentar reforzar toda la estabilidad del cuerpo, cruzando los tobillos, las piernas (figura 5.4) o los pies. Las extremidades inferiores ya o reflejan las superiores durante el estiramiento, como ocurría a los cuatro meses El control del bebé de la extensión antigravitatoria del codo ha aumentado notoriamente desde el cuarto mes. Los tríceps parecieran trabajar en sinergia con los otros músculos de la cintura del hombro. Todavía predomina la pronación del antebrazo. La rotación neutra del mismo, que se aprecia cuando el codo está extendido (figura 5.2) puede atribuirse a rotación externa del hombro en lugar de a supinación activa. El control del hombro y el codo desarrollado y utilizado en estiramiento en decúbito supino también se usa en el soporte del peso en el brazo extendido en decúbito prono. 88
Las muñecas se extienden durante el estiramiento. Los dedos se extienden en la articulación MF, pero permanecen flectados de manera relajada más distalmente (figura 5.2). La extensión de las muñecas puede tener todavía un leve efecto de tenodesis en flexores de los dedos. A medida que las manos se acercan al juguete, los dedos se extienden en preparación para prensión (figura 5.3, mano derecha). La flexión de las muñecas a menudo acompaña (y puede contribuir a) esta extensión de los dedos a través del efecto de tenodesis. El alcance bilateral de las extremidades superiores es el acercamiento más común a los cinco meses, aunque también puede darse estiramiento unilateral. Este puede ocurrir cuando el bebé se le presenta un objeto por el lado. El estiramiento unilateral en sentido transversal al cuerpo (figura 5.7) puede hacerlo rodar hacia un costado.
Fí gura 5.2 La protracción de la cintura del hombro con
abducción escapular permite un mayor grado y un mejor control de la flexión y abducción humerales. También aumenta la extensión del codo durante la flexión del hombro.
Cuando intenta alcanzar un objeto que está arriba con una mano mientras está en decúbito supino (figura 5.2), el bebé utiliza protracción de la cintura de los hombros con abducción escapular. Este estiramiento hacia adelante utiliza rotación espinal, la cual aumenta la movilidad espinal parcial. Ésta es necesaria para que el bebé cambie de “giro como tronco” a giro parcial y para el futuro desarrollo de los
movimientos recíprocos de las extremidades. Fí gura 5.3 A medida que las manos del bebé se acercan al juguete, las muñecas se flectan (mano derecha) o extienden (mano izquierda) y los dedos se extienden en preparación para la prensión. El bebé de cinco meses puede flectar activamente una pierna mientras extiende la otra.
Prensión
A los cinco meses, el acto de prensión es controlado por el tacto y la vista (von Hofsten, 1990; Corbetta y Mounoud, 1990). Los ajustes preparatorios de la mano previos a la prensión son controlados por la visión. Los ajustes táctiles se hacen después del contacto. Por lo tanto, se puede considerar que los ajustes visuales operan según modo de anticipación de estímulos, en tanto que los ajustes táctiles operan según modo de retroalimentación. Según Corbetta y Mounoud (1990), un bebé de cinco meses primero tantea un objeto antes de tomarlo. Esta información táctil se utiliza para ajustar la mano a la prensión. Sin embargo, el bebé de cinco meses también utiliza la vista para orientar la mano antes de la fase de estiramiento, o durante ella, antes de tocar el objeto (von Hofsten. 1990). Von Hofsten (1990) también informa que la mano por lo general se abre durante la aproximación. En los meses anteriores, el bebé en decúbito supino utilizaba un apretón primitivo (prensión ulnar) para sujetar momentáneamente los objetos que se coloca en la mano. Ahora a los cinco meses, el bebé ha desarrollado la capacidad de combinar una aproximación dirigida visualmente (estiramiento) con una prensión palmar voluntaria (Erhardt, 1984). Está desarrollando coordinación de las funciones proximales (control de los hombros) y distales (movimiento de los dedos). En la prensión palmar, los dedos sujetan en
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objeto firmemente en el centro de la palma (Erhardt, 1984). En este apretón, la mano se utiliza como una unidad y depende de movimiento de la muñeca, el brazo o el hombro (Elliot y Connolly, 1984). Las muñecas pueden flectarse justo antes de la prensión (figura 5.3, mano derecha) en un efecto inverso de tenodesis, lo cual ayuda a la extensión de los dedos. Sin embargo, la extensión de los dedos también puede ocurrir con la muñeca extendida (figura 5.3, mano izquierda), lo que permite la flexion imperfecta de los dedos sobre el objeto. La flexion de los dedos a menudo se ve reforzada por extensión de las muñecas. El pulgar se abduce durante la “preprensión”, pero no participa funcionalmente en la prensión (Erhardt, 1984). El bebé de cinco meses puede sujetar una mamadera cuando se alimenta. Esta prensión debe hallarse coordinada con una fuerte aducción de los hom bros (pectoral mayor) debido a la forma y peso de la mamadera, el bebé necesita ayuda para mantenerla en la posición adecuada.
Manipulación Al bebé de cinco meses le cuesta manipular juguetes con las manos cuando está en decúbito supino. La inspección visual suele ser sustituida por la manipulación manual. Puede flectar los hombros para llevar el juguete al campo visual, pero carece de estabilidad dinámica en la cintura de los hombros y las extremidades superiores para el mismo tiempo mantener la posición y mantener movimientos disociados de los dedos para mover el juguete. La manipulación de juguetes pequeños en decúbito supino suele lograrse con la boca y la lengua. Una vez que el juguete ha sido cogido y explorado visualmente, el bebé se lo lleva a la boca para posteriormente explorar su textura, tamaño, forma y otras características. En decúbito supino, la exploración con la boca sigue siendo el medio más funcional de manipulación.
Extremidades Inferiores En el quinto mes, las extremidades inferiores ya no reflejan las superiores durante el alcance en decúbito supino, como ocurría a los cuatro meses. Los movimientos de las piernas son menos predecibles. Puede que las piernas se muevan con flexion (figura 5.1) o extensión (figura 5.4) simétricas. Además, también se usan con frecuencia posiciones y movimientos asimétricos de las extremidades inferiores (figura 5.3). Las posturas de fijación de las extremidades inferiores pueden utilizarse para reforzar la estabilidad durante los intentos de manipulación con las extremidades superiores (figura 5.4). Alrededor del quinto mes, el grado d flexion de las caderas ha aumentado considerablemente y alcanza casi los 180º (figura 5.1). Sin embargo, todavía puede flectar con frecuencia las piernas a 90º con aducción y flexion de las rodillas, la marcada flexión de las caderas combinada con la extensión de las rodillas (aunque leve) le permite al bebé dirigir los pies hacia adentro del alcance de las manos y el campo visual (figura 5.1) y posteriormente llevarse los pies a la boca. El contacto e interacción de los ojos con las manos y los pies, y contacto e interacción de los pies con las manos y la boca amplían la conciencia corporal. Esto también proporciona estimulación táctil a los pies, con lo cual disminuye su sensibilidad y se preparan para la posición erecta (Quinton. 1976, 1977, 1978). Aunque ambas piernas pueden flectarse al mismo tiempo, el bebé puede interactuar con ambas manos sobre un pie. Esto amplia el movimiento hacia la línea media, y ella, con las manos y/o pierna. Esto a una ves amplia el desarrollo de la acción muscular diagonal en el tronco y provoca un traslado asimétrico del peso sobre las pelvis. La posición descentrada de esta necesita y facilita mayor activación abdominal oblicua.
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Aunque el control flexor antigravitatorio ha mejorado, el bebé de cinco meses no siempre está flectado en decúbito supino. El grado de extensión de la cadera (por elongación de los músculos abdominales e iliopsas se demuestra por un leve descenso en el grado de inclinación pélvica anterior durante la extensión de las caderas (figura 5.4). La aducción activa de las caderas y la extensión de las rodillas también están aumentando (figura 5.4). La rotación externa de las caderas está disminuyendo, pero el bebé no rota internamente las caderas. La mayor fuerza en los músculos aductores de las caderas permite un alineamiento más cercano de las piernas con el cuerpo. Los músculos aductores también contribuyen a la extensión de las caderas y la estabilidad de estas y de la pelvis. El bebé de cinco meses está comenzando a demostrar activos movimientos disociados de las Figura 5.4. Cruzar los tobillos a las piernas ayuda a reforzar la estabilidad todo el cuerpo. El bebé puede extremidades inferiores y disociación de las mantener activamente la extensión de las extremidades extremidades superiores de las inferiores. Este es un inferiores mientras flecta las superiores paso muy importante. Ahora puede flectar activamente una pierna mientras extiende la otra (figura 5.3) y puede mantener activamente la extensión de las extremidades inferiores mientras flecta las extremidades superiores (figura 5.4). Cada una de estas reacciones demuestra el comienzo de la capacidad por parte del bebé de inhibir un movimiento selectivamente para preferir otro, lo cual significa que ya no está dominado por el reflejo simétrico de las actividades de las extremidades. De este modo, las extremidades superiores se están disociando de las inferiores y las inferiores se están disociando de las mismas. Para realizar tales movimientos disociados, tanto el control sinérgico del tronco como la estabilidad muscular dinámica deben ser los adecuados. Además, el bebé los domina mejor, conforme más los practica. El alcance activo de extensión de las rodillas se halla casi completo. La contracción de los cuádriceps es fuerte y el bebé puede presionar activamente las piernas contra el piso (figura 5.4). Sin embargo, en la mayor parte de las situaciones, pareciera mantener las rodillas relajadamente flectadas (figuras 5.2). Las posiciones de los tobillos varían muy poco, y la predominante sigue siendo dorsiflexión. La dorsiflexión con eversión pareciera ser más marcada cuando las caderas rotan externamente al mismo tiempo (figura 5.2, 5.4) no es común que se aprecie flexión plantar activa en decúbito supino, aunque puede ocurrir. Cuando así sucede, suele ser parte de un patrón de extensión total de las extremidades inferiores. Tal vez se observe flexión de los dedos del pie durante periodos de esfuerzo, la cual puede que contribuya a la flexion plantar.
Signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor La flexión antigravitatoria en decúbito supino es un componente crucial en el desarrollo normal. A los cinco meses de edad, el bebé debe contar con control muscular flexor y estabilidad muscular extensora suficiente en decúbito supino para llevarse los pies a la boca y las manos a los pies flectados sobre el pecho. La incapacidad para realizar estos movimientos puede indicar una alteración en el desarrollo motor. El problema puede deberse a extensores de la espalda tensos y/o a actividad abdominal insuficientes, dos factores que contribuyen al desarrollo de problemas serios. La actividad abdominal es
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necesaria para que el bebé logre la posición flectada y para la estabilidad dinámica del tronco anterior. La flexión es también necesaria para la elongación de todos los músculos extensores de la cabeza a las caderas. Si los extensores de la espalda no se elongan para equilibrar la actividad flexora, se desarrollará contracción anormal y dificultosa. Esto además inhibe la normal actividad flexora antigravitatoria y evita la activación recíproca y coordinada de los grupos musculares flexores y extensores. La falta de control del tronco y la coordinación dará lugar a problemas en el desarrollo de los movimientos del tronco combinados e integrados, como la flexión lateral, las reacciones de enderezamiento y las reacciones de equilibrio. La sobre actividad en los músculos extensores de la columna vertebral y la baja actividad de los músculos abdominales provocan escaso control de tronco, escaso control pélvico, y pobre estabilidad de la caja torácica. Cada uno de estos problemas genera sus propios problemas posteriores. Un pobre control del tronco conduce a problemas en todos los movimientos y secuencias de movimiento. Un pobre control de la pelvis dará lugar a movimientos pélvicos compensatorios en todos los planos: sagital (antero-posterior), frontal (lateral) y transversal (rotación). La pelvis continuará moviéndose con el fémur y la disociación pélvica no se desarrollará. Esto requerirá movimientos compensatorios en las caderas y las extremidades inferiores. En consecuencia, el bebé (y más tarde, el niño) tendrá problemas durante la deambulación que pueden ir desde falta de coordinación a la incapacidad para caminar. Una pobre estabilidad de caja torácica (debido a la debilidad de la actividad muscular abdominal) conduce a problemas con la respiración, la fonación, el uso de las extremidades superiores, la movilidad del tronco y el control de la cabeza. Los abdominales son necesarios para proporcionar estabilidad dinámica de la caja torácica durante cada una de éstas actividades. Cuando los abdominales oblicuos no están activos, las costillas desarrollan una posición acampanada, que impide la tensión adecuada del diafragma. (Kapandji 1974). El desarrollo de la flexión antigravitatoria en supino, incorporando los brazos y las piernas también, es fundamental y debe ser claramente demostrada en el quinto mes. La flexión antigravitatoria del hombro con aducción y extensión de codo es necesaria para que el bebé alcance el entorno, lo explore y tenga un efecto sobre él. La flexión antigravitaroria del hombro también permite que el bebé explore el cuerpo y desarrolle la conciencia del esquema corporal. Por lo tanto, si la acción muscular adecuada no se desarrolla, estas áreas adjuntas de desarrollo se verán comprometidas. La falta de flexión y movilidad activas de las caderas conducirá a un desarrollo motor anormal de las extremidades inferiores. La movilidad y estabilidad de los músculos de las caderas afectan el desarrollo de músculos más distales de la pierna. Además, si las manos y la boca no exploran los pies, estos no se desensibilizarán lo suficiente para soportar peso.
Giro: decúbito supino a decúbito lateral Fi gura 5.5. El giro de decúbito supino a decúbito lateral
sueñe iniciarse desde una posición flectada simétricamente, el enderezamiento cervical todavía contribuye el giro.
Un mayor control muscular, más estimulación y mayor motivación le permiten al bebé de cinco meses abandonar la posición de decúbito supino, rodando activamente a decúbito lateral. El enderezamiento cervical todavía contribuye al giro del bebé hacia un costado (figura 5.5). Sin embargo, estirar el brazo por
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encima del pecho (figura 5.7) o empujarse con los pies (figura 5.10) puede provocar, a estas alturas, un traslado lateral del peso, lo cual a su vez ocasiona el giro. El giro desde decúbito supino a decúbito lateral suele iniciarse desde una posición flectada simétricamente (figura 5.5), tal como ocurría a los cuatro meses. Cuando el bebé rota la cabeza hacia un costado, por lo general, porque ve algo que le llama la atención, el resto del cuerpo le sigue como un todo simétrico (figura 5.6). Una vez en decúbito lateral, la simetría da lugar a asimetría (figura 5.7) cuando el bebé extiende activamente la pierna de abajo mientras que la pierna de arriba sigue flectada. Esto inicia el proceso de elongación en el lado que soporta el peso, lo cual permite la flexión lateral antigravitatoria, o acortamiento, del lado libre de peso (figura 5.8) La elongación del costado que soporta el peso con flexión lateral del costado opuesto es la primera fase de la flexión lateral antigravitatoria, la cual es un movimiento efectuado en el plano frontal. La separación de las piernas, con una flectada y la otra extendida, también indica que el bebé ya no está dominado por patrones "totales" de movimiento. En la secuencia de desarrollo, la activación muscular en el plano frontal pareciera conducir a movimientos disociados de las extremidades. La flexión lateral suele iniciarse en una dirección cefalicocaudal; el enderezamiento lateral de la cabeza facilita la flexión lateral de la espina dorsal. Dicha flexión también puede iniciarse en la dirección inversa, caudalocefalica, por disociación de las extremidades inferiores con extensión de la pierna apoyada en la superficie. La disociación de las extremidades inferiores provoca flexión lateral y rotación de la pelvis y, por consiguiente, flexión lateral de la espina lumbar.
Figura 5.6. Cuando el bebé rota la cabeza hacia un
costado, el resto del cuerpo sigue el movimiento como un todo simétrico.
Figura 5.7. El estiramiento unilateral transversal al
cuerpo puede hacer que el bebé ruede hacia el costado. Una vez que está de costado, la asimetría reemplaza la simetría: la pierna apoyada en la superficie se extiende activamente mientras la pierna libre permanece flectada: El brazo apoyado en la superficie está soportando peso, por lo cual funciona como parte del sistema postural. El brazo libre puede estirarse hacia adelante a interactuar con el medio. Con la cabeza descansando en la superficie, el bebé puede jugar sin problemas.
Aunque puede que inicialmente el bebé responda a la posición de decúbito lateral con flexión lateral antigravitatoria (figura 5.8), no puede mantener la postura debido a que carece del poder muscular necesario. Es por ello que en la posición de costado típica de los cinco meses, las extremidades inferiores están disociadas y la cabeza descansa sobre la superficie (figura 5.7). En esta posición, el bebé puede jugar con facilidad. La nueva posición de decúbito lateral evidencia una característica importante del bebé de cinco meses, a saber, la creciente movilidad del tronco o la espina dorsal, de la pelvis y de las extremidades inferiores para posiciones disociadas. La nueva posición desencadena retroalimentaciones de todos los sistemas - vestibular, visual, propioceptivo y táctil - las cuales influirán en el futuro.
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La capacidad de adoptar la posición de decúbito lateral asimétrica precede al giro continuo de decúbito supino a decúbito prono, el cual tiene lugar a los seis meses. Si la pierna apoyada en la superficie no se extiende, el giro a decúbito prono se bloquea (figura 5.9)
Fi gura 5.8. 5.8. La elongación del costado que soporta el peso permite la flexión lateral antigravitatoria sobre el costado libre de peso.
Algunas veces, el bebé de cinco meses puede rodar de decúbito supino a decúbito lateral, empujándose con una extremidad inferior, con lo cual hiperextiende tanto la parte inferiores de la espalda como la cabeza (figura 5.10). Aunque tal vez consiga colocarse de costado, la retroalimentación sensorial provocada por este método es muy diferente de aquella que resulta del método anterior de giro, Aquí, la extensión se ve reforzada a cada momento y no se practican la flexión lateral ni la disociación de las extremidades inferiores. Aunque este método es normal, no debe estimularse, y se debe evaluar a aquellos bebés que lo utilizan exclusivamente para rodar a fin de asegurarse de que sean capaces de actividades de flexión equilibrada.
Cabeza La cabeza rota hacia un costado, por lo general desde una posición levemente flectada. Estando ya en decúbito lateral, la acción unilateral Figura 5.9. La capacidad de adoptar la posición de decúbito lateral asimétrico es un precursor del giro simultáneamente (costado de arriba) de los extensores continuo de decúbito supino a decúbito prono. Si la y flexores cervicales levanta la cabeza de lado debido a pierna a poyada en la superficie no se extiende, el giro a la estimulación vestibular y óptica y a la reacción en decúbito prono se bloquea. desarrollo de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza. (Esto se analiza más adelante en Decúbito Prono y Soporte del Peso en los Antebrazos.)
Tronco El tronco en un comienzo responde como un todo, donde la espina dorsal rota con la cabeza. En decúbito lateral, la flexión lateral de la cabeza tiene un efecto ondulatorio en la flexión lateral del tronco. A los cinco meses, la movilidad y el control muscular del tronco son muy limitados y, por ende, la flexión lateral es breve. Sin importar lo breve de la contracción, los músculos abdominales oblicuos deben contraerse para estabilizar el tórax a fin de que la cabeza se enderece de lado (Kendall, Kendall y Wadsworth, 1971). La flexión lumbar lateral también se ve facilitada por la disociación de las extremidades inferiores, la cual se logra sólo gracias a que los abdominales oblicuos estabilizan la pelvis.
Extremidades Superiores A los cinco meses, también se aprecia disociación de las extremidades superiores. El brazo apoyado en la superficie está soportando peso, por lo cual funciona como parte del sistema postural. El brazo libre puede estirarse hacia adelante e interactuar con el medio (figura 5.7). Este estiramiento hacia adelante requiere que el serrato mayor se contraiga para abducir la escapula cuando los músculos estriados, el deltoides y el pectoral mayor controla el húmero (Brunnstrom, 1979). La abducción escapular y la
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protracción de la cintura de los hombros facilitan la rotación espinal y el traslado lateral del peos hacia la posición de decúbito lateral. Una vez que se coloca de decúbito lateral, el bebé puede juntar las manos y también llevárselas a las rodillas y a los pies. Esto amplia su capacidad para explorarse y desarrollar conciencia corporal, En decúbito lateral, también ha incrementado la capacidad para estirarse en busca de juguetes e interactuar con ellos. Debido a la retroalimentación que brindan, los juguetes de causa y efecto (tales como sonajeros) lo estimulan a practicar el giro y el estiramiento. La motivación y la práctica son factores importantes para el futuro desarrollo motor. Si la cintura de los hombros permanece retraída en decúbito supino y el serrato mayor no se activa (como suele ocurrir ante una RTCA prolongada), al bebé le será difícil o imposible rodar hacia la posición de decúbito lateral, por lo que no gozará de la retroalimentación sensorial, kinesiológicamente y motivacionalmente que le proporciona esta postura.
Extremidades Inferiores El cambio de posición de las extremidades inferiores de simétricas a disociadas es un paso fundamental en el control motor en d esarrollo del bebé de cinco meses. El giro se inicia con flexión de las caderas y las rodillas (figura 5.5), la cual se mantiene en decúbito lateral. Estando de costado, las rodillas se extienden cuando los cuádriceps se contraen, con lo que se elongan los músculos posteriores del muslo. Luego, la cadera apoyada se extiende y elonga todo el costado que soporta el peso (figura 5.7).
F igura 5.10. 5.10. El impulso con las extremidades inferiores
también puede provocar un traslado lateral del peso, lo cual deriva en un giro. La extensión se ve reforzada en todo lo que dura el movimiento y no se producirá flexión lateral o disociación disociación de las extremidades in eriores.
La extensión de la cadera puede verse facilitada en parte por la elongación de los músculos posteriores del muslo cuando la rodilla se extiende. La pierna libre se mantiene abducida y flectada. La pelvis debe estabilizarse con actividad sinérgica de los abdominales oblicuos para que la pierna libre se abduzca (Kendall, Kendall y Wadsworth, 1971). De este modo, los abdominales oblicuos contribuyen a que el bebé desarrolle la disociación de las extremidades inferiores, estabilizando la pelvis mientras realiza movimientos femorales. Los movimientos pélvicos (inclinación, rotación y flexión lateral) que acompañan los cambiantes movimientos de las extremidades inferiores requieren movilidad de la espina lumbar y movilidad bilateral de las articulaciones coxofemorales. Si cada articulación no cuenta con más movilidad, los movimientos pélvicos resultarán perjudicados. junto con tener movilidad, los músculos alrededor de cada una de estas articulaciones deben trabajar sinérgicamente para controlar los movimientos.
Signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor El control en decúbito lateral es muy importante para desarrollar equilibrio e interacción entre los flexores y extensores de la cabeza y el tronco. En esta posición, el bebé puede alternar entre componentes flexores y extensores. Cuando rueda hacia adelante desde la posición de decúbito lateral, se activan los músculos extensores, mientras que si rueda hacia atrás, se activan los flexores. Sin embargo, si el bebé no desarrolla un equilibrio entre los flexores y los extensores, la flexión lateral no es posible y las transiciones en los movimientos se dificultan.
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Aquellos bebés que inician el giro hacia decúbito lateral desde decúbito supino, utilizando componentes extensores, no tienen necesidad de flectarse lateralmente cuando están de costado. A menudo siguen rodando hasta decúbito prono, en lugar de jugar de costado. Como ya se advirtió anteriormente, puede que algunas veces bebés que se están desarrollando con normalidad utilicen este método extensor (figura 5.10), pero es usado con mayor frecuencia por bebés con problemas para desarrollar la flexión antigravitatoria. Tienen un fuerte deseo de moverse y cambiar de posiciones, es por ello que substituyen este patrón más primitivo de extensión por un movimiento de mejor calidad y retroalimentación sensorial normal. Dado que tal patrón les permite conseguir su objetivo (alcanzar un juguete), lo repiten repiten una y otra vez, con lo cual se convierte en un patrón habitual para girar. El uso constante del método de extensión perjudica en gran medida el desarrollo motor normal, ya que continuamente se refuerza la extensión, mientras que se inhibe la flexión. Por lo tanto, el bebé no desarrollará los componentes flexores normales de equilibrio necesarios en actividades más complejas. Tampoco desarrollará los componentes antigravitatorios laterales necesarios para transiciones fluidas y eficaces de movimiento y de movimientos disociados de las extremidades. El método de extensión para el giro también estimula la mirada hacia arriba, Por ende, puede que el patrón de giro incida en ciertos problemas visuales (control de la mirada hacia abajo y convergencia visual deficientes).
Decúbito Prono Alrededor del quinto mes, la posición de decúbito prono ya es fun cional para el bebé. La extensión es marcada, pero la equilibran los componentes flexores. El bebé utiliza esta interacción de componentes extensores y flexores mientras sostiene el peso en los antebrazos, en los brazos extendidos y los traslada a los antebrazos. El lactante esa principalmente los componentes extensores para el "nado" en pivote en decúbito prono. El bebé de cinco meses es muy activo cuando está en decúbito prono. Puede hacer movimientos de nado en la posición de pivote en decúbito prono, estirarse con ambos brazos o trasladar el peso y estirarse con un brazo, trasladar el peso a la pelvis y las extremidades inferiores y disociar estas últimas. También puede rodar (caer) de decúbito prono a decúbito supino.
Fi gura 5.11. 5.11. Un mejor control de la cabeza, mayor fuerza y grado de extensión de la espalda y mayor actividad extensora de la cadera, junto con mayor control de la cintura del hombro y de las extremidades superiores, permiten que el bebé de cinco meses soporte el peso en los brazos extendidos con las manos abiertas cuando está en decúbito prono y que mantenga esta posición.
A los cinco meses, la reacción de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza es de especial utilidad para el bebé cuando traslada el peso hacia un costado. La estimulación táctil asimétrica, la cual se produce durante el traslado lateral del peso, hace que la cabeza se ajuste (enderece), flectándola lateralmente hacia el costado contrario del lado que soporta el peso (Twitchell, (Twitchell, 1965; O´Connel y Gardner, 1972; Barnes, Crutchfield y Heriza, 1978). Esto ayuda a impedir que el bebé caiga hacia atrás. A los cinco meses, están comenzando a presentarse reacciones de equilibrio en decúbito prono.
Soporte del peso en los brazos extendidos La actividad extensora sigue aumentando en decúbito prono, ampliada por la continua maduración de las reacciones de enderezamiento laberintico, 96
enderezamiento óptico y reacción de Landau. El resultado es un mejor control de la cabeza, mayor fuerza y grado de extensión de la espalda y mayor actividad extensora de las caderas. La actividad extensora en decúbito prono se ve complementada por mayor control de las cinturas de los hombros y de las extremidades superiores, lo que le permite al bebé de cinco meses conseguir soportar el peso en los brazos extendidos y con las manos abiertas, y mantenerse así (figura 5.11)
Cabeza A los cinco meses, el control de la cabeza en decúbito prono está casi completamente desarrollado. El bebé puede extender, rotar, flectar y flectar hacia un costado la cabeza cuando está en decúbito prono. La mayor parte del tiempo, utiliza la estabilidad de la cintura de los hombros como base para estos movimientos de la cabeza. Tal estabilidad y la de las extremidades superiores ayudan a neutralizar los efectos de los movimientos de la cabeza sobre el tronco. Los movimientos de ambas partes comienzan a disociarse. El bebé consigue a voluntad la extensión e hiperextensión capital y cervical, tanto en la línea media como fuera de ella. A los cinco meses, con frecuencia combina la extensión cervical con la flexión capital. Esto por lo general deriva en elongación del cuello y en hundimiento del mentón en el pecho (figura 5.15). Un mayor control de la flexión capital y de la extensión cervical amplia la mirada hacia abajo y le permite fijarse en objetos que tiene cerca del pecho y entre las manos mientras sostiene el peso en los antebrazos (figura 5.15) El bebé puede rotar la cabeza hacia cualquiera de los dos lados, Aunque si se produce cierto leve traslado del peso, el mayor control de la cintura de los hombros ayuda a contraequilibrar el movimiento lateral (figura 5.12)
Fi gura 5.12. 5.12. Aunque se producen leves traslados de peso
con la rotación de la cabeza, un mayor control de la
La mayor gama de movimientos que puede cintura del hombro ayuda a contrapesar el movimiento hacer con la cabeza le permite aumentar el campo lateral. visual así como la conciencia visual del ambiente. El interés, la búsqueda y el seguimiento visuales siguen proporcionando el mayor estimulo para que la cabeza se mueva y así ejercitar el control muscular en desarrollo del bebé.
Tronco La actividad extensora espinal es más fuerte y ha aumentado en grado desde el cuarto mes. La parte baja del abdomen, la pelvis pelvis y las caderas son ahora el fulcro fulcro para la elevación del del tronco y para soportar el peso sobre los brazos extendidos (figura 5.11). La extensión en el área lumbar puede resultar exagerada debido a la mayor activación de los músculos extensores lumbares. La i nclinación pélvica anterior anterior se ve reducida por una mayor aducción de las extremidades inferiores, una mayor longitud de los flexores de las caderas y una leve contracción abdominal. Las caderas ahora contribuyen al gr ado de extensión. A los cinco meses, el bebé aún utiliza la posición de pivote en decúbito prono (figura 5.13), un componente de la reacción Landau en la cual la extensión de la cabeza activa los extensores de la espalda a través del sistema laberintico (vestibular) (Cupps, Plescia y Houser, 1976). La reacción extensora en el cuello, la espalda y los codos es más fuerte a los cinco meses que a los cuatro, y se combina con más actividad. (Compárense (Compárense las figuras 5.13 y 4.15).
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A esta edad, la posición de pivote en decúbito prono se describe como "nado", debito al movimiento de mecedora y a la alternancia entre aducción y abducción escapulares durante la extensión (figura 5.13). Una mayor movilidad escapular durante la extensión espinal sugiere mayor fuerza en los músculos erectores espinales. La aducción escapular ya no es necesaria para reforzar la extensión torácica en decúbito prono. Esta mayor fuerza y control del tronco permiten que las extremidades superiores se liberen del sistema postural.
F igura 5.13. El bebé de cinco meses todavía utiliza la posición de pivote en decúbito prono, con lo pareciera "nadar" debido al movimiento de mecedora y a la alternancia entre aducción y abducción escapular durante la extensión. La marcada retracción de la cintura del hombro a menudo p recede al estiramiento hacia adelante.
Este movimiento de nado hace que el bebé s e meza sobre el abdomen, lo cual ejercita los músculos extensores y estimula el sistema vestibular, y aumenta aun más la extensión. El hecho de mecerse también brinda otra entrada táctil, propioceptiva y cenestésica. La extensión del codo, la muñeca y los dedos evidencia una mayor capacidad de extensión (Compárense las figuras 5.13 y 4.15). Además, ha aumentado la abducción humeral. Aunque la extensión simétrica y la retracción de los hombros son fuertes (figura 5.13), el bebé de cinco meses puede salirse de esta posición, soportando el peso sobre las extremidades superiores o estirándose con ambos brazos.
F igura 5.14. El bebé de cinco meses puede pasar de la posición de pivote en d ecúbito prono al estiramiento hacia adelante con ambos brazos, mientras juega con un juguete entre las manos.
Según Kapandji (1970a), la flexión bilateral anterior de las extremidades superiores aumenta la lordosis lumbar y activa los músculos espinales. La lordosis es mucho más marcada mientras los hombros están flectados por sobre los 150°. La flexión anterior de los brazos también elonga el dorsal ancho, lo cual, a su vez, extiende mecánicamente la columna vertebral (Kapandji, 1970a). Debido a que el dorsal ancho está unido a la T-7 a través de las restantes vértebras torácicas y lumbares, las espinas torácicas y lumbar se
extienden al mismo tiempo que éste se estira.
Extremidades Superiores Un mayor control de la cintura de los hombros y de los codos le permite al bebé de cinco meses impulsarse hacia adelante sobre los brazos extendidos. Esto implica la acción integrada de diversos componentes del movimiento. Los músculos erectores espinales extienden la espalda y levantan el pecho mientras que los pectorales mayores (porciones claviculares) aducen los húmeros en sinergia con otros musculo escápulo-humerales (el serrato mayor, los trapecios superior y inferior, el deltoide anterior y los músculos estriados) (Kendall, Kendall y Wadsworth, 1971; Brunnstrom, 1979). Los pectorales trabajan en sinergia con los abdominales. Los tríceps se contraen para extender el codo mientras que las muñecas se extienden biomecanicamente. Los flexores de la muñeca y los dedos han sido elongados mediante la extensión de ésta mientras se soportaba el peso. Por lo tanto, los dedos se abren y extienden mientras se soporta el peso. 98
Cuando el bebé rota la cabeza y la fleca lateralmente mientras soporta el peso sobre los brazos extendidos, se produce un traslado del peso (figura 5.12). El peso se traslada al mismo lado hacia donde gira la cara (traslado del peso hacia el costado de la cara). Junto con el traslado del peso, el brazo del lado de la cara rota levemente hacia afuera y el peso se traslada al costado ulnar de la mano, lo cual les da libertad a los dedos radiales para la prensión. El hombro del lado del cráneo rota hacia adentro y el peso se traslada al costado radial de la mano, con lo que se elongan los músculos tenares. Este traslado del peso con alternancia de elongación y soporte del peso puede contribuir al desarrollo de la prensión, en la cual los dedos ulnares están en reposo y los radiales están activos. Mientras está en decúbito prono, el bebé de cinco meses puede estirarse hacia adelante para tratar de alcanzar juguetes (figura 5.14). El estiramiento hacia adelante a menudo pareciera estar precedido por marcada retracción de la cintura de los hombros (la reacción Landau) (figura 5.13). Esto puede elongar los músculos anteriores de los hombros en preparación para una contracción eficaz. (Según Brunnstrom [1979], la elongación de un musculo casi siempre se produce antes de que éste necesite una súbita descarga de tensión). Además de la elongación muscular anterior, la posición Landau (pivote en decúbito prono) activa fuertemente los músculos extensores del tronco y de las extremidades superiores en preparación para usarlos como estabilizadores. La cabeza se mantiene en la línea media y el tronco se extiende simétricamente. En la posición retraída (figura 5.13), las escapulas se aducen y rotan neutralmente (trapecio medio). Los húmeros rotan de la misma manera, pero se abducen (músculos estriados, deltoide posterior y medio). Los codos se extienden (tríceps braquiales) y las muñecas y dedos se extienden relajadamente (extensor carpi radialis longus y brevis y extensor carpi ulnaris). Los músculos extensores capitales y espinales se activan fuertemente de manera bilateral y simétrica. Desde la postura retraída, el bebé se estira hacia adelante con ambos brazos y luego los flecta y aduce en la línea media o cerca de ella (figura 5.14). Esto requiere que las escapulas se muevan desde aducción o abducción con rotación vertical, y que los húmeros lo hagan desde abducción horizontal a flexión anterior con aducción y leve rotación interna. A los cinco meses de edad, debido a que el bebé ha incrementado la fuerza muscular, además de la movilidad escápulo-humeral los brazos pueden flectarse mucho más adelante que a los cuatro meses. El trapecio inferior y el serrato mayor cumplen una importante función en la flexión anterior de los hombros, debido a la estabilidad dinámica que le brindan a la escápula para la rotación vertical. Además, el serrato mayor abduce la escápula, mientras que el trapecio inferior la deprime (Kendall, Kendall y Wadsworth, 1971; Brunnstrom, 1979). El trapecio inferior también cumple una función importante por cuanto contribuye a la extensión de la espina torácica. Con los brazos flectados hacia adelante, el bebé puede jugar con un objeto entre las manos (figura 5.14). Asimismo, puede trasladar el peso sobre un brazo y levantarse y estirarse hacia adelante con el otro (figura 5.17).
Signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor El soporte del peso en los brazos extendidos es un paso importante en el desarrollo motor. Por lo tanto, se debe evaluar a fondo a aquellos bebés a quienes, bordeando los cinco meses de edad, no les agrada estar en decúbito prono, o que no pueden soportar peso en los brazos estando en esta posición. Las actividades de extensión en esta postura pueden contribuir a que el bebé desarrolle control postural en la posición vertical en tanto que el soporte del peso en las extremidades superiores puede contribuir a la estabilidad dinámica de la cintura de los hombros.
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El soporte del peso en los brazos extendidos también contribuye a activa los tríceps y a elongar los extensores de la muñeca y los dedos. El traslado del peso sobre los brazos extendidos refuerza la elongación de los músculos intrínsecos de la mano y de los músculos tenares. Aquellos bebés que no intentan soportar el peso en los brazos extendidos no reciben refuerzo de ningún de estos componentes kinesiológicos. El retraer constantemente la cintura de los hombros en decúbito prono sin acciones iguales de equilibrio hacia adelante sugiere falta de desarrollo de control muscular adecuado para lograr equilibrio en el tronco y la cintura de los hombros. Sin movimientos hacia adelante de los brazos, se inhiben el soporte del peso sobre las extremidades superiores así como el traslado del peso hacia ellas. La flexión hacia adelante de las extremidades superiores y el soporte del peso en ellas contribuye al desarrollo del serrato mayor y trapecio inferior. Por lo tanto, el desarrollo de estos músculos se ve perjudicado si el bebé no se estira hacia adelante o no soporta peso estando en decúbito prono. El serrato mayor es de especial importancia para brindar estabilidad escapular dinámica. Estabiliza la escapula durante los movimientos humerales, con lo cual ayuda a la disociación escápulo-humeral y a la elongación de los músculos entre la escápula y el húmero. También funciona en la mayor parte de los patrones de estiramiento. Si los músculos entre la escápula y el húmero no se elongan y no se desarrolla la disociación escápulo-humeral, la escápula y el húmero siguen moviéndose como un todo en lugar de hacerlo como el ritmo escápulo-humeral normal (Quinton, 1976, 1977, 1978). Las habilidades de estiramiento resultan perjudicadas y el bebé a menudo aprende movimientos compensatorios del brazo y el tronco para substituir el deficiente control del hombro y el brazo. Cuando se produce tal daño, se requieren movimientos que compensen las habilidades de prensión y manipulación. El trapecio inferior contribuye a la rotación hacia arriba y a la depresión de la escápula durante la flexión de los hombros y, debido a su unión a la vértebra torácica, contribuye además a la extensión de la espina torácica (Kendall, Kendall y Wadsworth, 1971). La falta de actividad o debilidad de este musculo contribuirá a la flexión deficiente de los hombros y a una cifosis torácica. La falta de flexión bilateral hacia adelante también interfiere con la elongación normal del dorsal ancho y con su efecto en la extensión del tronco. Cuando los hombros se flectan y el dorsal ancho se contrae bilateralmente, éste ayuda a la extensión de la espina (Kendall, Kendall y Wadsworth, 1971; Kapandji, 1970a). Por lo tanto, aquellos bebés que no pueden flectar los hombros por sobre los 90° pasarán a la elongación del dorsal ancho, lo cual contribuye a la extensión espinal. El resultado puede ser una mayor cifosis torácica.
Extremidades Inferiores Las extremidades inferiores colaboran en el estiramiento de las extremidades superiores. La fuerte extensión del tronco y el estiramiento de ambos brazos hacia adelante dependen de una marcada extensión de la cadera para anclar la pelvis y, de este modo, el tronco (figuras 5.11, 5.14). Aunque las extremidades inferiores presentan menor activbidad que las superiores, se están produciendo cambios poco perceptibles, pero importantes. La leve activación de la extensión continúa en las caderas, rodillas y tobillos, y aumenta gracias al impulso hacia adelante con los brazos extendidos, la maduración de la reacción de Landau y el mecerse en decúbito prono. La extensión combinada con activación abdominal ayuda a reducir la abducción de la cadera y la inclinación pélvica anterior. Los aductores de la cadera juntan más las piernas y las alinean con el cuerpo.
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Existen cinco músculos principales extensores de la cadera. A pesar de que todos hacen que la cadera se extienda, cada uno tiene efectos rotatorios diferentes. El glúteo mayor y el bíceps femoris extienden la cadera con rotación externa (Brunnstrom, 1979) (figura 5.11). El semitendinoso, el semimembranoso y el aductor mayor del muslo (porción posterior) extienden la cadera con rotación interna (Brunnstrom, 1979). Rara vez se aprecia extensión de la cadera con rotación interna a los cinco meses de edad. Esto puede deberse a la tensión original de los tejidos blandos que participan en la flexión, abducción y rotación externa de la cadera. Si a esta temprano edad se observa rotación interna, el bebé debe someterse a observaciones más profundas.
Fi gura 5.15. El soporte del peso en los antebrazos suele ser la posición preferida a los cinco meses de edad. Ya que se soporta más peso en los h úmeros que en los antebrazos, las manos tienen más libertad de movimiento.
La extensión de la cadera a esta edad se debe, al menos en parte, a la contracción del glúteo mayor. Puede que los músculos posteriores del muslo también contribuyan a esta extensión, sobre todo a través de un efecto mecánico. Durante la extensión activa de la rodilla por acción de los cuádriceps, los músculos posteriores del muslo se estiran. Debido a que son un musculo de doble articulación, cuando se estiran durante la extensión activa de la rodilla hacen que la cadera se mueva, o sea que se extienda. A medida que se elonguen, este efecto de doble articulación se reducirá. Fi gura 5.16. El bebé de cinco meses puede flectar los
El bebé de cinco meses está comenzando a codos, rotar internamente los hombros y juntar las flectar las rodillas en sentido contrario a la gravedad manos mientras soporta peso en los antebrazos. También está comenzando a flectar las rodillas contra la cuando las caderas se extienden en decúbito prono gravedad con las caderas extendidas en decúbito prono. (figura 5.16). Este movimiento disociado en el plano sagital puede producirse cuando el muslo está estabilizado en extensión y rotación neutra y sus músculos posteriores tienen suficiente fuerza para levantar la pierna. Además, la flexi ón antigravitatoria activa aislada de la rodilla en decúbito prono requiere, así como brinda, elongación de los cuádriceps (en especial el rectus femoris). La tensión en el rectus femoris hará que las caderas se flecten al flectarse las rodillas. Antes, la flexión de las rodillas ocurría como parte de un patrón total de flexión de las extremidades inferiores. Los tobillos están comenzando a alternar más entre dorsiflexión y flexión plantar. Esta alternancia pareciera verse fuertemente afectada por la acción de las caderas. La flexión plantar suele ocurrir con extensión activa de éstas (figura 5.11), en tanto que la dorsiflexión, con flexión activa de las caderas o de las rodillas (figura 5.18). Puede que estas respuestas del tobillo sean parte de una sinergia muscular total y/o resultado del estiramiento muscular biomecánico. (La extensión de las rodillas estira los gemelos, los cuales responden con flexión plantar.)
Soporte del peso en los antebrazos El soporte del peso en los antebrazos suele ser la posición preferida a los cinco meses de edad (figura 5.15). En esta posición, el bebé puede trasladar peso hacia la cintura de los hombros y estirar el
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brazo del lado de la cara para alcanzar algún juguete (figura 5.17). Esto refuerza la coordinación del ojo con la mano y el uso de las extremidades superiores y las manos en decúbito prono. Durante el soporte del peso en los antebrazos, hay una mayor depresión escapular, lo cual ayuda a impedir que el cuello gire, como sucedía a los cuatro meses. Esto sugiere la posible actividad del trapecio inferior. El bebé de cinco meses pareciera soportar más peso en los húmeros que en los antebrazos, lo que le da mayor libertad de movimiento a las manos (figura 5.15). Además, puede flectar los codos, rotar hacia adentro los hombros y juntar las manos mientras soporta peso en los antebrazos (figura 5.16). Utiliza este movimiento para asir o conseguir juguetes (Erhardt, 1984). Además del soporte simétrico del peso sobre los antebrazos, el bebé de cinco meses puede trasladar peso y adoptar una postura más asimétrica. Esto le permite estirarse para tratar de alcanzar algún juguete o para jugar con él. El soporte asimétrico del peso también fomenta movimientos disociados de las extremidades superiores e inferiores. Un costado soporta el peso y sigue estando conectado al sistema postural, mientras que el otro se encuentra libre y puede estirarse e interactuar con el ambiente. Debido a estas actividades disociadas, es importante que el bebé traslade peso a ambos costados. El método del bebé de cinco meses para trasladar el peso es diferente del que usaba el bebé de cuatro meses, quien lo hacía, rotando la cabeza. En este caso, el peso se trasladaba al mismo lado hacia donde giraba la cabeza (figura 4.16). Con el peso sobre el brazo del lado de la cara, se inhibía la coordinación del ojo con la mano. A los cinco meses, en cambio, el bebé puede trasladar el peso a los hombros y liberar así la mano del lado de la cara para que se estire en busca de algún objeto contando con la coordinación del ojo con la mano (figura 5.17). El bebé de cinco meses ajusta la postura lejos del brazo del lado de la cara antes de girar la cabeza y levantar el brazo. Esto sugiere que está comenzando a anticipar las consecuencias de rotar la cabeza (tal como el traslado del peso hacia el brazo del lado de la cara) y, por ende, realiza ciertos ajustes posturales antes de trasladar el peso. Esto ejemplifica su incipiente capacidad para realizar ajustes posturales con anticipación. Los ajustes posturales hechos antes de los movimientos, o en sincronía con ellos, son producto de la información anticipada (Kelso, 1982). Esta capacidad de realizar ajustes posturales automáticos para trasladar peso antes del movimiento le permite al bebé estirarse en muchas direcciones diferentes. Para que el bebé de cinco meses alcance esta etapa, debe contar con fuerza y control suficientes en la cintura del hombro para estabilizar el peso mientras levanta el otro brazo. A medida que el peso se traslada hacia el brazo, se facilitan biomecanicamente la rotación externa del hombro y la supinación del antebrazo (figura 5.17). Figura 5.17. El bebé de cinco meses puede realizar
ajustes posturales anticipados para trasladar peso a la cintura del hombro y liberar el brazo del lado de la cara para que se estire.
El levantamiento del brazo libre de peso para que se estire pareciera lograrse con el trapecio inferior y el serrato mayor. A medida que se desarrolla más control del hombro, el bebé se estira más, lo cual provoca un mayor traslado lateral del peso. Esto produce una mayor inclinación de la cabeza, lo que requiere un enderezamiento lateral de ésta para devolverla a la posición adecuada en sentido contrario a la gravedad (figura 5.17). Si el hombro no cuenta con la estabilidad necesaria para soportar peso o si no se produce un enderezamiento lateral de la cabeza, el peso se trasladará muy arriba y el bebé colapsará o rodará sobre sí (figura 5.20). 102
Además de estirarse para alcanzar juguetes mientras soporta peso en los antebrazos, el bebé puede conseguir juguetes para explorarlos (Erhardt, 1984). Está comenzando a utilizar una extensión activa aislada de la muñeca con extensión activa de los dedos mientras soporta peso en los antebrazos (figura 5.18). Puede que el peso en los antebrazos brinde la estabilidad necesaria para que los extensores de las muñecas se contraigan. Hasta este momento, el principal factor biomecánico que desencadenaba la extensión de las muñecas en decúbito prono era el soporte del peso en los brazos extendidos. Una vez que este bebé ha alcanzado el juguete, suele asirlo con prensión palmar. Mientras sostiene el juguete con una mano, puede tocarlo con la otra (figura 5.15) Asimismo, está comenzando a rasguñar y rascar mejor estando en decúbito prono. Las habilidades de manipulación siguen siendo muy limitadas. Puede tocar objetos grandes o apretar objetos pequeños cuando el soporte del peso es estable. Mueve los antebrazos para mover un juguete que tiene en la mano. A los tres meses, en decúbito supino, manipulaba los juguetes grandes, moviendo bilateralmente los hombros; ahora, ha incrementado el control distal. Elliot y Connolly (1984) describen este tipo de manipulación como "movimiento extrínseco de la mano": la mano es utilizada como un todo, moviendo la muñeca, el brazo o el hombro. La manipulación digital se describe como "movimiento intrínseco de la mano".
Cabeza y Tronco A medida que practica el estiramiento unilateral, surge asimetría de la cabeza y el tronco (figuras 5.17, 5.19). Tal asimetría se debe en parte a la reacción de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza. Esta reacción facilita el traslado más maduro del peso, el cual incluye elongación del costado que soporta el peso, enderezamiento lateral (flexión lateral) del costado contrario y estiramiento hacia el lado de la cara. F igura 5.18. El bebé de cinco meses está comenzando a
utilizar la extensión activa aislada de la muñeca con La reacción de enderezamiento del cuerpo extensión activa de los dedos mientras soporta p eso en los sobre la cabeza ocurre debido a que éste recibe antebrazos. La disociación de las extremidades inferiores estimulación táctil asimétrica (tal como el traslado de comienza a ser frecuente. peso en decúbito prono descrito anteriormente). Esta estimulación hace que la cabeza se enderece a la altura del horizonte (Twitchell, 1965; O´Connell y Gardner, 1972; Barnes, Crutchfield y Heriza, 1978). Las reacciones de enderezamiento laberintico y óptico también contribuyen a la respuesta de enderezamiento de la cabeza (Barnes, Crutchfield y Heriza, 19 78).
Por lo tanto, durante el estiramiento unilateral en decúbito prono, el traslado lateral de peso y la estimulación táctil asimétrica deben producir enderezamiento lateral de la cabeza con ésta levemente flectada hacia un costado y rotada en sentido contrario al costado que soporta el peso (figuras 5.17; 5.19). Es por ello que el movimiento de la cabeza es una reacción de equilibrio, en lugar de una de inicio. En consecuencia, el lado del cráneo se convierte en el costado elongado y que soporta el peso. El lado contrario, el de la cara, se convierte en el costado libre de peso y flectado lateralmente (figura 5.19). Esto promueve el estiramiento coordinado del ojo con la mano o dirigido con la vista. El logro de esta respuesta más avanzada es crucial para un futuro desarrollo normal de las acciones de enderezamiento del cuerpo, las reacciones de equilibrio y los movimientos disociados entre las extremidades superiores y entre las extremidades inferiores. Esta respuesta de traslado del peso es la base de toda locomoción reciproca normal, incluyendo los siguientes movimientos: reptar, gatear, trepar y caminar. 103
Los movimientos de la cabeza y el tronco pueden producirse en un principio como respuesta a la retroalimentación sensorial. Es decir, la retroalimentación sensorial provocada por el traslado de peso hace que la cabeza y el tronco se enderecen para equilibrar el movimiento. En poco tiempo, los movimientos de la cabeza y el tronco ocurrirán como parte del control de la retroalimentación. En este caso, el enderezamiento de la cabeza y el tronco realmente ocurrirán antes de que se traslade el peso en anticipación al cambio de postura.
Fi gura 5.19. 5.19. Durante el estiramiento unilateral, el tronco y la cabeza responden con elongación sobre el costado que soporta el peso y con enderezamiento lateral sobre el lado contrario. La disociación de las extremidades inferiores se presenta como un componente de esta actividad en el plano frontal.
La contracción de los músculos extensores y flexores capitales y cervicales debe ser equilibrada para producir flexión lateral. Cada uno de estos músculos provoca flexión lateral y rotación cuando se contraen unilateralmente (Kapandji, 1974; Cailliet, 1964). Para que se produzca flexión lateral pura en el plano frontal, los componentes rotatorios de los flexores deben contrapesar los componentes rotatorios de los extensores. Cuando la rotación se neutraliza, se produce flexión lateral pura (figura
4.20). Si los extensores son más fuertes (el caso más común en el desarrollo precoz), no se producirá flexión lateral, pero la extensión aumentará y tirará hacia atrás al bebé (figura 5.20), tal como ocurría a los cuatro meses (figuras 4.18, 4.19). Los movimientos espinales dependen de los movimientos de la cabeza; por lo tanto, si la cabeza reacciona extendiéndose, la espina también se extenderá. La respuesta cápitocervical cápitocervical se ve facilitada por los sistemas vestibular, ocular y propioceptivo cervical. La flexión lateral del tronco se presenta en sincronía con la flexión lateral de la cabeza y el cuello si el bebé cuenta con suficiente fuerza en los músculos del tronco y suficiente movilidad de las articulaciones. Esta movilidad debe haber sido practicada en meses anteriores y a través de actividades motoras tempranas. La elongación del dorsal ancho bilateralmente por flexión anterior de ambos brazos y unilateralmente por flexión anterior de un brazo prepara el tronco y la espina dorsal para la respuesta lateral y rotatoria adecuada.
Signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor El soporte del peso en los antebrazos con traslado lateral de peso para permitir que la mano del lado de la cara se estire en busca de algún objeto es un paso crucial en el desarrollo motor normal. La incapacidad de alcanzar esta etapa pudiera indicar la necesidad de una evaluación más profunda del bebé. Puede sugerir que el bebé es incapaz de hacer ajustes posturales postur ales con anticipación. Si no se desarrolla soporte del peso en los antebrazos, tendrá dificultades para estirar el lado de la cara cuando esté en decúbito prono. También tendrá problemas para jugar en la misma posición e incluso puede llegar a rodar de decúbito prono a decúbito supino. La capacidad deficiente de trasladar peso en decúbito prono también afectará el desarrollo futuro del enderezamiento enderezamiento lateral de la cabeza y el tronco. En consecuencia, si el bebé no practica el enderezamiento lateral en decúbito prono, no desarrollará disociación de las extremidades inferiores. Aquellos bebés que no desarrollan la reacción de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza están comenzando a evidenciar problemas en el desarrollo motor. Aquellos bebés que, desde los cinco meses en adelante, constantemente trasladan peso hacia el lado de la cara y rara vez lo hacen en sentido 104
contrario reciben retroalimentación sensorial y kinesiológica anormal para su edad. La constante repetición del patrón provoca mayor flexión lateral del tronco y acortamiento muscular en el costado que soporta el peso. Esta respuesta del tronco es la opuesta a la que se necesita para el enderezamiento del tronco y para las reacciones de equilibrio. La capacidad de trasladar peso en sentido contrario del brazo que se estira evidencia el surgimiento de control postural anticipado y puede ser la base sobre la cual se desarrolle el futuro control postural. Los ajustes posturales anticipados son indispensables para todos los movimientos de estiramiento y transición. Si el bebé no puede realizar ajustes posturales anticipados ni en la cabeza ni el tronco, se desarrollarán movimientos compensatorios anormales para impedir un traslado del peso. El control deficiente en el traslado del peso provoca desarrollo motor anormal.
Extremidades Inferiores Los primeros intentos del bebé de controlar mejor las extremidades superiores y de trasladar el peso sobre ellas se logran fijando las extremidades inferiores en una posición de flexión, abducción y rotación externa de las caderas y dos flexión de los tobillos con eversión (figura 5.17). Esta postura brinda estabilidad posicional, la cual evita o controla el traslado lateral del peso.
Signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor Aunque el uso de la estabilidad posicional es normal durante el curso del desarrollo motor, su uso excesivo o inalterado indica una falta de desarrollo o uso de estabilidad normal del tronco. Los músculos abdominales y de las caderas son indispensables para estabilizar la pelvis, la cual a su vez estabiliza el resto del tronco. Si tales músculos no se desarrollan de manera adecuada, las extremidades inferiores se mantienen en amplia abducción para brindar estabilidad posicional. Las piernas ampliamente abducidas o rotadas hacia afuera inhiben el traslado del peso hacia la parte inferior del trono, así como también, la disociación de las extremidades inferiores. Por lo tanto, su uso excesivo interferirá en el traslado del peso total del cuerpo, el traslado de peso hacia las extremidades superiores y el futuro desarrollo del control del enderezamiento enderezamiento lateral.
Traslado del peso hacia las extremidades inferiores El traslado del peso hacia las extremidades inferiores y el posicionamiento disociado de las mismas puede darse como parte de la reacción de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza, o bien de manera independiente. Estos movimientos indican el desarrollo de control muscular y movilidad de las articulaciones en la espina lumbar, la pelvis y las extremidades inferiores. Las posiciones disociadas de las extremidades inferiores inferiores son precursoras de la reptación, el gateo, el treparse y la marcha. Se requiere mayor movilidad pélvica activa para que las extremidades inferiores efectúen movimientos disociados. A los cuatro meses, el bebé comenzaba a jugar con inclinación pélvica anterior y posterior (movimientos en plano sagital) junto con otros movimientos del cuerpo. La pelvis se movía y se movilizaba en la espina lumbar y sobre las cabezas femorales. La inclinación antero-posterior de la pelvis tiene un efecto simétrico sobre la espina dorsal y las extremidades inferiores. A los cinco meses, el bebé está desarrollando movimientos pélvicos laterales (plano frontal) y rotatorios (plano transverso), además de la inclinación anterior y posterior. El traslado de la pelvis (flexión lateral) ocurre conjuntamente con flexión lateral de la espina lumbar como resultado de contracción unilateral del quadratus lumborum y con asistencia desde los oblicuos internos y externos del mismo lado (Kapandji, 1974). Estos nuevos movimientos contribuyen a la flexión lateral y rotación de la espina dorsal, a la rotación de las caderas (femoral) y a los movimientos disociados de las extremidades inferiores.
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Los movimientos pélvicos pueden ocurrir como un efecto ondulatorio de la reacción de enderezamiento enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza. Después del traslado del peso, la cabeza se flecta lateralmente y rota en sentido contrario del costado que soporta el peso. Esto incita a una reacción similar en la espina dorsal, lo cual estimula a la pelvis para que se flecte lateralmente (se mueva en el plano frontal) y rote en sentido contrario del de la superficie de apoyo. Estas reacciones espino-pélvicas facilitan las posiciones disociadas de las extremidades inferiores (figura 5.19). La extremidad inferior que soporta el peso se mueve con extensión, aducción y rotación neutra de la cadera, extensión de la rodilla y flexión plantar del tobillo. La pierna libre de peso se flecta, se abduce con rotación externa en la cadera, se flecta en la rodilla y se dorsiflecta en el tobillo. Las extremidades inferiores se encuentran en posiciones opuestas, facilitadas por los movimientos de la cabeza y de la espina dorsal. A los cinco meses, el bebé también puede adoptar una posición disociada de las extremidades inferiores sin estimular una reacción de enderezamiento del cuerpo (figura 5.18). Esto requiere flexión activa aislada de la cadera en un lado, con extensión activa de la misma en el otro lado. Estos componentes de traslado y soporte de peso en el costado elongado con enderezamiento lateral en el costado libre de peso son esenciales en todas las fases y posiciones de un traslado y soporte de peso naturales.
Signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor La falta de desarrollo de la disociación de las extremidades inferiores puede indicar indicar alteraciones en el desarrollo motor. Puede reflejar uso prolongado de los extensores simétricos bilaterales de la espalda sin interacción recíproca de los abdominales y, por ende, falta de desarrollo de flexión lateral antigravitatoria, incluyendo falta de traslado pélvico, el cual normalmente acompaña la flexión lateral espinal. La ausencia de disociación de las extremidades inferiores y mantenimiento del posicionamiento simétrico de las mismas ocasionará problemas en el traslado del peso. El bebé no podrá elongar el costado que soporta el peso y, en su lugar, mantendrá el patrón primitivo de traslado de peso hacia el lado de la cara, lo cual provoca flexión lateral en el costado que soporta el peso. De este modo, la falta de disociación de las extremidades inferiores generará el desarrollo de componentes anormales para el soporte y traslado de peso, tales como traslado de peso sobre la parte superior del tronco sin trasladar peso hacia la parte inferior y flexión lateral en lugar de elongación del costado que soporta el peso.
Giro A los cinco meses, el bebé puede rodar (en realidad, caer) de decúbito prono a decúbito supino. La extensión de la espina dorsal y de la cabeza, la aducción escapular y la capacidad de trasladar peso a los antebrazos son todos los factores que contribuyen al giro. El componente principal del giro de decúbito prono a decúbito supino es la extensión, la cual se produce antes de rodar de decúbito supino a decúbito prono cuyo principal componente es la flexión. Una vez más, adviértase que las actividades de extensión están un poco más adelantadas que las de flexión. El giro de decúbito prono a decúbito supino al principio es accidental, pues el bebé aún no posee total control de los hombros. Si el peso se traslada demasiado lejos lejos o demasiado rápido, o si el brazo no está en una posición adecuada para soportar peso controlado, el bebé no puede sustentar el traslado del peso y cae de espaldas (figura 5.20, 5.21). Tal vez intente recobrar el equilibrio, enderezando lateralmente la cabeza (figura 5.20), pero los componentes extensores son demasiado fuertes y el lactante sigue girando hasta decúbito supino (figura 5.21). Tal como se muestra en las figuras 5.20 y 5.21, el giro de decúbito prono a decúbito supino es una experiencia aterradora para el bebé. A esta corta edad, representa una pérdida de control, por lo que rara
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vez se realiza voluntariamente. Por esta razón, aun cuando la etapa de giro de decúbito prono a decúbito supino se puede lograr a los cinco meses, casi no se practica hasta que el bebé es mayor y domina más el traslado del peso.
Reacciones de Equilibrio A los cinco meses, el bebé todavía no tiene reacciones de equilibrio en decúbito prono. Sin embargo, sus intentos por contrapesar el giro de decúbito prono a decúbito supino son precursores de las reacciones de enderezamiento y equilibrio en la primera posición. Los extensores antigravitatorios del cuello y el tronco todavía son más fuertes que los flexores progravitatorios de las mismas zonas; por lo tanto, predomina la extensión y el bebé cae hacia atrás. Cuando los flexores equilibren a los extensores en decúbito prono se producirá una mayor flexión lateral de la cabeza y el tronco, lo que permitirá que el bebé enderece el cuerpo antes de que se produzca un traslado de peso importante.
Fi gura 5.20. 5.20. Si la estabilidad en el hombro que soporta peso es insuficiente o si no se produce un enderezamiento enderezamiento lateral de la cabeza, el peso se trasladará demasiado lejos, por lo que el bebé sufrirá un colapso o rodará sobre sí.
A los cinco meses, recién están surgiendo las bases para estos componentes. Por lo tanto, el bebé todavía no tiene reacciones de equilibrio en decúbito prono. Éstas se apreciarán en el sexto mes después de que el bebé practique traslado lateral del peso.
Tracción a sentado En la tracción a sentado, el bebé de cinco meses utiliza el control flexor antigravitatorio que ha estado desarrollando en decúbito supino. Este control es notorio en la cabeza, las extremidades superiores, el tronco y las extremidades inferiores. Una vez sentado, también es evidente el creciente equilibrio entre extensores y flexores.
Cabeza
Fi gura 5.21. 5.21. Si el peso se traslada demasiado lejos o demasiado rápido, o si el brazo no está en posición para soportarlo adecuadamente, el bebé no podrá sustentar el traslado y se caerá de espaldas.
Aunque el enderezamiento de la cabeza en decúbito supino (flexión) es más fuerte debido a las reacciones de enderezamiento laberíntico y óptico en maduración, todavía es incompleto. El bebé de cinco meses sigue fijando la vista para reforzar la estabilidad de la cabeza, pero aún no puede levantarla de manera independiente en decúbito supino. Sin embargo, puede flectarla y levantarla cuando aprieta activamente los dedos del examinador (figura 5.22). La flexión de los dedos pareciera reforzar la flexión de las extremidades superiores (Brunnstrom, 1979), lo cual brinda estabilidad para la flexión de la cabeza. Al bebé ahora no le cuelga la cabeza hacia atrás en la tracción a sentado, pero puede que aún alce los hombros levemente para ayudarse a estabilizarla. La flexión y el levantamiento de la cabeza se logran con simetría, a través de contracción bilateral simétrica de los flexores capitales, flexores cervicales anteriores, los músculos esternocleidomastoideos y los abdominales, los cuales brindan estabilidad sinérgica a la cavidad torácica. Los flexores capitales se 107
contraen primero para flectar la cabeza y mantener el mentón hundido, mientras que los esternocleidomastoideos se contraen para flectar la espinal cervical y levantar la cabeza. (A los cuatro meses, el bebé no tenía suficiente control muscular para mantener el mentón hundido, razón por la cual la contracción de los esternocleidomastoideos extendía la espina cervical mientras levantaba la cabeza.) Los abdominales se contraen como parte de la sinergia para estabilizar la cavidad torácica en una posición baja mientras se flecta y se levanta la cabeza. La leve elevación de los hombros y de la cavidad torácica ilustra la falta de un completo control estabilizante abdominal.
Tronco Los abdominales (recto mayor del abdomen, oblicuos externos e internos) se contraen fuertemente durante la tracción a sentado. Mientras estabilizan la cavidad torácica en una posición baja, también estabilizan e inclinan hacia atrás la pelvis, lo cual facilita la flexión de la cadera. Los abdominales se contraen en sinergia con los pectorales mayores (Brunnstrom, 1979), lo cual ayuda a brindar estabilidad para la flexión de las extremidades superiores y el impulso con ellas. Fi gura 5.22. El bebé de cinco meses sigue utilizando la fijación visual para reforzar la estabilidad de la cabeza, pero aún no puede levantar la cabeza de manera independiente en decúbito supino. Sin embargo, puede flectar la cabeza y levantarla cuando aprieta activamente los dedos del examinador.
Extremidades Superiores
A los cinco meses, el bebé puede estirarse activamente con ambas extremidades superiores (flexión-aducción de los hombros y extensión de los codos) antes de ser levantado. Puede apretar activamente los dedos del examinador y flectar los codos en un intento por impulsarse hacia arriba. (Según Brunnstrom [1979], los bíceps se contraen fuerte y automáticamente al empujar una mano.) La aducción escapular bilateral no suele presentarse durante las primeras fases de la tracción a sentado. Los músculos del codo, no los de la escápula, son los que hacen el trabajo. La aducción escapular bilateral, sin embargo, puede ocurrir al final del movimiento.
Extremidades Inferiores Las extremidades inferiores se flectan bilateralmente cuando los abdominales se contraen con fuerza. Entonces se produce flexión total de las extremidades inferiores, flexión de las caderas y de las rodillas y dorsiflexión de los tobillos (figura 5.22). Esta flexión total suele continuar hasta que el bebé está en posición vertical. Sin embargo, a medida que desarrolla más control abdominal, de las caderas y de las rodillas, estas últimas comienzan a extenderse con la flexión de la cadera (figura 5.23). Esto es más predecible a los seis meses y se analizará con más detalle en ese capítulo.
Posición Sedente Una vez que se loga la posición sedente (figura 5.24), el bebé evidencia un creciente equilibrio entre los flexores y los extensores. La posición sedente erecta a los cinco meses es posible sólo cuando se sostiene al bebé de las manos (figura 5.24) o se le sujeta por el tronco. Cuando se sujeta de las manos del examinador, puede mantener la extensión del tronco (espinal) con el mentón hundido en el pecho, los brazos flectados hacia adelante y las escápulas abducidas (Compárense las figuras 5.24 y 4.25.)
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Cabeza Durante la posición sedente en la que se le sostiene de las manos, el bebé de cinco meses tiene buen control de la cabeza. Puede flectarla mientras mantiene la extensión cervical y puede rotarla sin afectar el equilibrio. La movilidad cervical ha aumentado, lo que da como resultado menos traslado de peso durante la rotación. Incluso puede enderezar la cabeza lateralmente cuando está ladeado mientras se le sostiene de las manos.
Tronco
F igura 5.23. A medida que el bebé desarrolla más
Aunque el equilibrio entre los flexores y los extensores va en aumento, los músculos extensores del tronco todavía son el grupo más fuerte. Esto queda demostrado por el uso continuado de la postura de inclinación hacia adelante. Esta postura elimina la necesidad de acción abdominal y utiliza los músculos extensores. La teoría biomecánica de que el cuerpo desvía en dirección de la debilidad muscular, con lo cual se elimina la necesidad de que ese grupo muscular actúe (Brunnstrom, 1979), es útil para analizar el desarrollo, la activación y el equilibrio motor y muscular del tronco.
control abdominal, de las caderas y de las rodillas, éstas comienzan a extenderse cuando aquéllas se flectan.
Aunque el tronco está erecto y el bebé está manteniendo peso en las tuberosidades isquiáticas, la F igura 5.24. La posición sedente erecta a los cinco meses espina dorsal no está completamente extendida (figura es posible sólo cuando se sostiene al bebé de las manos o del tronco. Hay un creciente equilibrio entre los flexores y 5.24). Se aprecia actividad muscular extensora simétrica los extensores. en los músculos espinales cervicales y torácicos. La espina lumbar está evidentemente cifótica debido a la falta de actividad muscular extensora. La pelvis está perpendicular. El bebé de cinco meses cuenta tan sólo con un mínimo de movilidad espinal rotatoria y lateral cuando está sentado. Los músculos del tronco aún se contraen con simetría bilateral para brindar estabilidad en estas condiciones. Este minuto de movilidad, junto con una posición más aducida de las extremidades inferiores, puede hacer que el bebé se caiga hacia un lado. Esto no sucedía a los cuatro meses.
Extremidades Superiores Cuando el bebé se sostiene con las manos, la activación muscular flexora se ve reforzada y equilibra la activación muscular extensora. Al soltar las manos, el bebé aducirá las escapulas para estabilizarse y se caerá hacia atrás.
Extremidades Inferiores Cuando la pelvis está perpendicular a la superficie de apoyo (figura 5.24), las piernas se mantienen en flexión, leve abducción y rotación externa de las caderas, con flexión de las rodillas y dorsiflexión de los
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tobillos. La posición de la pelvis y el fémur provoca la elongación de los músculos posteriores del muslo donde, nacen, con lo que aumenta la flexión de las rodillas, La dorsiflexión de los tobillos no varía.
Posición Sedente con Apoyo Cuando se le sienta, el bebé de cinco meses puede quedarse unos segundos sin asistencia, apoyándose hacia adelante sobre las extremidades superiores extendidas (figura 5.25). De este modo, las extremidades superiores se hallan unidas al sistema postural. El bebé de cinco meses sigue inclinándose hacia adelante para usar los extensores cervicales y torácicos a fin de enderezarse. La movilidad de la flexión de las caderas y la falta de resistencia de sus extensores también contribuyen a la inclinación hacia adelante. Los músculos extensores de las caderas se están volviendo más acticos para estabilizar la pelvis y contribuir a la postura cada vez más erecta.
Cabeza Fi gura 5.25. Cuando se le sienta, el bebé
de cinco meses puede mantenerse unos segundos sin ayuda, apoyándose hacia adelante en las extremidades superiores extendidas. Las extremidades superiores están conectadas al sistema postural.
El bebé mantiene la cabeza erecta y firme mientras está sentado, apoyado de las extremidades superiores. También puede extender, rotad y flectar activamente la cabeza sin perder el equilibrio. Esto le permite estar activo para el alcance visual y la búsqueda hacia arriba, abajo o hacia los lados. En meses anteriores, los músculos capitales y oculares participaban íntimamente de la
estabilidad en lugar de la función.
Tronco Los músculos del tronco (extensores espinales) están muy activos mientras el bebé está sentado apoyado en las extremidades superiores, lo cual hace innecesario el refuerzo mediante aducción escapular. Los musculo erectores espinales cervicales y torácicos se contraen bilateral y simétricamente para enderezar la cabeza y el tronco e impedir el colapso hacia adelante. Los músculos anteriores del tronco (abdominales) no están activos durante esta fase de la posición sedente. Esto se ve compensado por la inclinación anterior del tronco. Los músculos extensores espinales, capitales, cervicales y torácicos se encuentran activos mientras el bebé está sentado (figura5.28). La espina lumbar todavía esta flectada. La pelvis está en posición neutra, ni inclinada hacia adelante ni hacia atrás. El peso se soporta en las tuberosidades isquiáticas. La posición hacia adelante del tronco se produce debido a flexión de las caderas, no del tronco.
Signos de posibles alteraciones en el desarrollo motor A los cinco meses, es normal que el bebé adopte una flexión hacia adelante del tronco mientras está sentado. Sin embargo, a medida que crece, lo normal es una posición más erecta. El mantenimiento constante de la flexión hacia adelante después de los seis o siete meses indicaría un problema en el desarrollo normal del control abdominal, de los músculos erectores espinales y de los músculos de las caderas. Por otra parte, la incapacidad, por parte de un bebe de cinco meses, de sentarse en una posición inclinada hacia adelante puede ser signo de tono anormal en los extensores de las caderas.
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Extremidades Superiores A los cinco meses, el bebé cuenta con suficiente control de la cintura de los hombros y de los músculos de los codos para reforzar el sistema postural y brindar estabilidad con las extremidades superiores cuando está sentado y se inclina hacia adelante. Cuando éstas se usan como parte del sistema postural puede mover más libremente la cabeza y los ojos. Según Barnes, Crutchfiel y Heriza (1978), el apoyo en las extremidades superiores en realidad es una reacción de apoyo positiva que ha mostrado progresos en decúbito prono. De este modo, el apoyo en los brazos extendidos en la posición sedente ocurre al mismo tiempo que el soporte en los brazos también extendidos en decúbito prono. El apoyo en las extremidades superiores requiere componentes de movimientos similares al soporte del peso en los brazos extendidos en decúbito prono. En ambos casos, se produce una activación bilateral de los mismos cuatro componentes musculares: el serrato mayor, los músculos estriados del hombro, el pectoral mayor y los tríceps braquiales. Los tríceps pueden no estar activos si los codos están bloqueados en la extensión. Las muñecas se extienden, pero los dedos están relajadamente flectados. Aunque los componentes de las extremidades superiores para el apoyo y el soporte del peso en los brazos extendidos en decúbito prono pueden ser similares, las necesidades posturales son muy diferentes. Aunque las extremidades superiores se están usando para la estabilidad postural, el bebé está comenzando a experimentar, liberando una mano para estirarla hacia los juguetes mientras está en esta posición. Para liberarla, debe preajustar la postura y asegurar así que los extensores del tronco y las caderas estabilicen la postura vertical. Esto es lo que se denomina anticipación del estimulo.
Extremidades Inferiores Las extremidades inferiores brindan la estabilidad posicional para la posición sedente independiente, debido a su mayor grado de movilidad en la abducción y rotación externa de las caderas (figura 5.25). La posición de las extremidades inferiores, por lo tanto, brinda una amplia base de apoyo y estabiliza la pelvis desde un marcado desplazamiento. Tal como en meses anteriores el bebé se inclina hacia adelante mientras está sentado, debido a la movilidad en la flexión de la cadera y a la falta de resistencia de sus extensores. Sin embargo, esta flexión no es tan marcada como en meses anteriores a causa de la creciente activación de los músculos extensores. A medida que éstos se vuelven más activos, se contraen para colocar la pelvis en posición perpendicular y darle estabilidad. El desarrollo de la actividad extensora de la cadera es un paso importante en el desarrollo de la posición sedente erecta e independiente y del equilibrio de la misma. Touwen (1976) advirtió que el control de la cadera está directamente relacionado con el equilibrio en la posición sedente. Los músculos de la cadera y las posiciones femorales influyen en la posición, movilidad y control, de la pelvis. Las posiciones pélvicas, en consecuencia, influyen en las curvas espirales sobrepuestas.
Posición Sedente Asistida
Figura5.26. Con ayuda, el bebé puede
En la posición sedente asistida, las extremidades superiores del bebé son más funcionales para interactuar con el ambiente. Cuando se le sujeta por el tronco, el bebé puede estirarse hacia
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estirarse hacia adelante con ambas extremidades superiores, flectando y aduciendo activamente los hombros mientras extiende los codos, las muñecas y los dedos.
adelante con ambas extremidades superiores, flectando y aduciendo activamente los hombros mientras extiende los codos, las muñecas y los dedos (figura 5.26) Todavía se utiliza una presión palmar primitiva (figura5.27). Una vez que ha tomado el objeto, el bebé no puede manipularlo o transferirlo, pero puede flectar el codo, rotar el antebrazo y llevárselo a la boca para explorarlo con ella (figura 5.27). A los cuatro meses, el bebé llevaba a la boca el juguete y el brazo libre reflejaba la acción del brazo contrario (figura 4.28). A los cinco meses, cada brazo puede funcionar de manera independiente (figura 5.27). Fi gura 5.27. El bebé de cinco meses utiliza una prensión
Posición Erecta
palmar primitiva, por lo cual, cuando tiene un juguete en las manos, todavía no puede manipularlo o transferirlo. Sin embargo, dado que ahora cada brazo funciona de manera independiente, el bebé puede flectar el codo, rotar el antebrazo y llevarse el juguete a la boca.
A los cinco meses de edad, el bebé ha incrementado el control de la cabeza y el tronco mientras está de pie y las extremidades inferiores soportan casi todo el peso (figura 5.28). Puede mantener la postura erecta cuando se sostiene de las manos o por el tronco. Utiliza este mayor control proximal para mover la cabeza y las extremidades superiores con intención. Aunque las extremidades inferiores se hallan bastante estáticas mientras están extendidas, el
bebé está comenzando a alternar entre extensión de la rodilla y colapso (figuras 5.28, 5.30). Está comenzado a utilizar movimientos en el plano sagital para mover el cuerpo sobre las extremidades inferiores, lo cual proporciona nuevas reacciones proprioceptivas y cinestéticas.
Cabeza El control de la cabeza en la posición erecta con el tronco asistido casi está totalmente desarrollado. El bebé de cinco meses puede extender, flectar y rotar la cabeza, con lo cual usa todos los músculos que han entrado en actividad. Tal como en otras posiciones, los movimientos de la cabeza afectan a todo el cuerpo. La extensión de la cabeza aumenta la extensión de la espalda. La flexión de la cabeza (flexión capital) elonga los extensores capitales y aumenta la elongación del cuello (figura5.28) . La movilidad rotatoria de la cabeza ha aumentado y afecta el tronco y las extremidades inferiores en la posición erecta, lo cual provoca la rotación de las vertebras adyacentes.
Tronco La extensión activa está aumentando en todo el tronco. Los músculos extensores se están volviendo más activos en la zona lumbar y las caderas, lo cual produce un aumento en la lordosis lumbar (figura5.28). Aun no hay actividad abdominal en la posición erecta. Aunque la rotación de la cabeza facilita la rotación espinal adyacente, la movilidad durante la rotación espinal sigue siendo muy limitada. Sin embargo, sí provoca un traslado lateral del peso hacia la pierna del lado de la cara.
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Extremidades Superiores Cuando el bebé de cinco meses es sujetado por el tronco, ya no necesita reforzar la estabilidad espinal con aducción escapular, por lo tanto, los brazos pueden colgar relajadamente a los lados o en leve abducción sin elevación de los hombros (figura 5.29). Cuando está de pie y se le sujeta de las manos, utiliza flexión del codo en lugar de aducción escapular, para mantener la posición. La aducción escapular puede presentarse si trata de moverse mientras se le sostiene con las manos. No suele ocurrir elevación escapular (elevación de los hombros), lo que sugiere contracción activa del trapecio inferior para que las escápulas desciendan.
Extremidades Inferiores A los cinco meses, el bebé soporta casi todo el peso en las piernas extendidas. Las piernas ahora están en línea con el cuerpo en los planos frontales (figura5.29). Las caderas están aducidas y levemente rotadas hacia afuera, las rodillas están extendidas y los pies están planos y levemente pronados y evertidos.
Fi gura 5.28. El bebé de cinco meses
ha incrementado el control de la cabeza y el tronco mientras está de pie y las extremidades inferiores soportan casi todo el peso. Los músculos extensores del tronco se están volviendo activas en el área lumbar y las caderas, lo que aumenta la lordosis lumbar, La extensión de las rodillas y de la espalda es la principal responsable de mantener la postura vertical.
En el plano sagital (figura 5.28), es evidente que las caderas ya no están en línea con los hombros. La extensión de la cadera todavía no es completa. A medida que aumenta su grado de extensión, el músculo iliopsoas se elonga. La falta de elongación total de iliopsoas y los músculos extensores lumbares activos son los responsables de la creciente lordosis lumbar. La extensión de la rodilla y la espalda son las principales responsables de mantener la postura vertical (figura 5.28). Los extensores de las caderas no parecieran estar muy activos así que el bebé se inclina hacia adelante cuando se le da menos apoyo (figura 5.29). Aunque la contracción de los extensores de la rodilla (cuádriceps) es aparentemente fuerte, el bebe de cinco meses está comenzando a flectar las rodillas, liberando de este modo la actividad extensora, con lo cual colapsa en flexión (figura 5.30). Hasta ahora el bebé ha experimentado sólo flexión de las extremidades inferiores sobre el cuerpo. Este es el primero movimiento del cuerpo sobre las extremidades inferiores. Desde la posición flectada el bebé puede volver a extender las rodillas, contrayendo los cuádriceps. Los pies permanecen en contacto con el piso. Está experimentando con la nueva capacidad de alternar entre contracción y liberación de músculos específicos sin alterar los músculos del resto del cuerpo. El movimiento de "sube y baja" brinda estimulación vestibular, propioceptiva y cinestética, todas las cuales seguirán ampliando el desarrollo motor. La actividad de alternancia entre contracción y liberación de los cuádriceps puede ser un precursor del rebote activo de las extremidades inferiores que se observa en meses posteriores.
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Fi gura 5.30. Aunque la contracción de Fi gura 5.29. Cuando se sostiene al bebé por
los extensores de las rodillas (cuádriceps) es aparentemente fuerte, el bebé de cinco meses esta comenzado a flectar rodillas, liberando la actividad extensora y colapsando en flexión.
el tronco, ya no es necesario aducción escapular para reforzar la estabilidad espinal: por lo tanto, los brazos pueden colgar relajadamente a los lados o en leve abducción sin elevación de los hombros. Los extensores de las caderas no parecieran estar muy activos, así que el bebé se inclina hacia adelante cuando se le sujeta con menos fuerza. Los pies están pronados.
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Sexto mes Durante el sexto mes, el niño además desarrolla movimientos recíprocos, disociados y asimétricos voluntarios y coordina e integra componentes de movimientos antes desarrollados. A su vez, utiliza, en decúbito prono y supino, control muscular sinérgico que ha desarrollado recientemente en cual parece reemplazar la estabilidad posicional. Estos avances, en cuanto a maduración y control neuromusculares, le permiten ser más funcional a los meses que en los meses anteriores. El niño es más activo en decúbito prono y supino utiliza menos estabilidad posicional. El control de musculo extensor antigravitatorio continúa aumentando y se aprecia más en las caderas y extremidades inferiores. El control mayor del musculo antigravitatorio permite flectar la cabeza y levantarla en decúbito supino sin necesidad de que primero presiones los dedos del examinador. Este equilibrio mejorado del control flexor y del extensor le permite también desarrollar control lateral del plano frontal, al igual que movimientos disociados de las extremidades. Debido al control torácico mayor, hacia los seis meses se desarrolla por completo el control de cabeza, lo que permite al niño extender fácilmente la cabeza cuando se encuentra en decúbito prono, flectar en decúbito supino y flectar lateralmente cuando está en decúbito lateral. Este movimiento, o reacciones de enderezamiento, continúan aumentando mediante los sistemas ópticos y vestibular. La movilidad aumentada de la espina dorsal cervical conduce a efectos biomecánicas más sutiles y disminuidas en el resto de la espina dorsal y tronco durante los movimientos capitales. Las reacciones de enderezamiento simétricas (plano sagital, anterior-posterior) y asimétricas (plano frontal, lateral) del niño se comienzan a fortalecer gracias al aumento del control muscular. Hacia el sexto mes, comienza a combinar estas reacciones cuando se produce el desplazamiento del peso (movimiento del plano transversal) y a responder con el movimiento de rotación. En este periodo, las reacciones de equilibrio son posibles en decúbito prono. Decúbito prono es una posición móvil funcional para el niño de seis meses, quien puede empujar sobre sus brazos extendidos, desplazar su peso sobre estos y llegar al frente y al costado de juguetes para alcanzarlos; también puede pivotear en círculo. Una vez que ha asido un juguete, puede manipularlo con torpeza, palparlo o llevarlo a la boca. Debido a la estabilidad muscular dinámica de la escapula en el tronco y del humero en esta, se comienzan a desarrollar movimientos de la mano y del antebrazo más específicos y más perfeccionados. También se desarrollan movimientos de las manos gracias a la experimentación y practica que ha estado haciendo con ellas. El control muscular sinérgico y proximal mejorado del niño permite que se desarrollen movimientos más específicos y disociados de las extremidades. Las extremidades inferiores comienzan a estar más activas y a tener más movilidad. En decúbito prono, puede desplazar activamente su peso a la pelvis, y de igual manera, mover las piernas en posiciones disociadas. El control muscular sinérgico proximal mayor (torácico y pélvico) y un mejor control muscular de las caderas le permiten comenzar a adoptar, a partir del decúbito prono, posiciones de empuje o posiciones cuadrúpedas, o ambas. La extremidades inferiores todavía de utilizan para obtener estabilidad posicional al sentarse y al ponerse de pie. El control del flexor antigravitatorio está más desarrollado y le permite flectar y levantar independientemente la cabeza, extender los brazos y proceder al alcance con estos, flectar y levantar las caderas y llevar los pies a la boca y jugar con ellos en el aire sobre el pecho. Por lo tanto, el niño a esta edad posee igual habilidad para flectarse en decúbito supino y extenderse en decúbito prono. Las actividades en flexión continúan elongando los músculos extensores, lo que permite una misma movilidad para desarrollar actividades de flexión y de extensión. El control cada vez es mayor del flexor le permite rodar del decúbito
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supino al prono, activar las reacciones de equilibrio cuando está en decúbito prono e iniciarlas cuando está en decúbito supino. El equilibrio mejorado de los extensores y flexores permite flexión lateral prolongada y activa de la cabeza y el tronco cuando está en decúbito lateral. El control mayor para lograr flexión lateral permite que el niño desplace su peso al tronco y a la pelvis y adopte posiciones disociadas de las extremidades inferiores, lo cual posibilita que ruede hacia el decúbito lateral y mantenga allí esa posición. El decúbito lateral es una posición más funcional para el uso de las extremidades superiores. Además, comienza a utilizar los movimientos disociados y lateral para levantarse, a partir del decúbito prono, en cuatro pies. Estos movimientos disociados de las extremidades inferiores movilizan la espina dorsal torácica y lumbar. Para lograr movimientos recíprocos de las extremidades durante la locomoción es necesario lograr movilidad a través de toda la espina dorsal, de la pelvis y de las articulaciones coxofemorales. Además, se necesita la contrarrotación de la espina dorsal para ejecutar movimientos recíprocos de las extremidades. El niño de seis meses puede ejercer tracción a sentado cuando sostiene la mano de quien lo examina. Posee bastante control del flexor antigravitatorio y sinérgico para flectar y levantar de modo independiente la cabeza, los brazos y las piernas. En el proceso de llegar a sentarse, integra componentes de extensión mientras mantiene componentes de flexión. Extiende gradualmente las rodillas, mientras permanecen flectadas las caderas, luego extiende sutilmente estas últimas, lo que le ayuda a inclinar el cuerpo hacia posturas sedentes. El niños de esta edad ahora puede sentarse independientemente, sin la necesidad de tener apoyo externo ni de mantenerse hacia delante con los brazos extendidos. Puede adoptar una postura casi erecta, dado que los músculos extensores de las caderas contribuyen a estabilizar la pelvis de modo perpendicular al piso y así proporcionan una base estable para lograr la extensión torácica. Continua inclinándose levemente hacia delante a partir de las caderas, para lo cual aun se vale de los extensores torácicos simétricos bilaterales con el fin de obtener estabilidad y, de esa manera, moverse principalmente en el plano sagital. La falta de equilibrio entre los flexores y extensores torácicos, a la hora de sentarse, dificulta la flexión lateral torácica activa en tal posición, por lo tanto, si se desplaza lateralmente el peso durante la posición sedente, se cae de lado. El niño continúa utilizando la estabilidad posicional de las extremidades inferiores para mantener la postura sedente. Ello estabiliza la pelvis y el tronco, lo que permite liberar los brazos del sistema postural y así comenzar a extenderse y alcanzar con los brazos, a presionar y sujetar juguetes mientras está sentado. Cuando se le pone de pie, sostenido por el tronco o por las manos, el nuño apoya todo el peso en las piernas. A pesar de que el estar de pie es una postura esencialmente estática, comenzar a rebotar cuando flecta y extiende las rodillas por lo cual se mueve en plano sagital. También comienza a tratar de alcanzar juguetes cuando es sostenido por el tronco.
Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor A la hora de evaluar alteraciones en el desarrollo motor, es imprescindible considerar las habilidades normales del niño, así como también las áreas donde existan problemas. El análisis de los componentes normales que se necesitan en cada movimiento proporcionará una ilustración más exacta del problema. Hacia el sexto mes, el niño debería estar integrando control muscular y modelo de movimientos y produciendo una gran variedad de estos. De no ser así, ello indicaría un problema en el desarrollo motor.
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La integración muscular funcionar comienza con la flexión lateral antigravitatoria capital y torácica; esta flexión se produce mediante la acción integrada y coordinada de los extensores y flexores unilaterales. El no poder flectar lateralmente de modo activo en decúbito prono y decúbito lateral indicaría que no se ha desarrollado de igual manera el control muscular de los extensores ni de los flexores. En los meses anteriores, se habrían presentado problemas imperceptibles en el desarrollo motor en la postura de decúbito prono o supino, o en ambas. A esta edad, el hecho de que el niño no flecte de modo activo la cabeza ni el tronco, mientras esta decúbito prono y decúbito lateral, indica que no es normal el control muscular extensor o del flexor, o de ambos. Esto tiene muchas repercusiones y puede que ocasiones graves problemas de movimiento, ya que no puede ser normal el desarrollo posterior que requiere integración de estos grupos musculares. Las consecuencias de no poder flectar lateralmente en decúbito prono ni en decúbito lateral incluyen: (1) incapacidad para enderezar el cuerpo de modo lateral, (2) incapacidad de desplazar el peso sobre las extremidades superiores o sobre las inferiores, o sobre ambas, (3) incapacidad de adoptar de modo activo movimientos y posiciones disociadas de las extremidades, (4) desarrollo inadecuado de movilidad espinodorsal torácica e (5) incapacidad de desarrollar o provocar reacciones de equilibrio, o ambas cosas. El niño puede manifestar otras señales de problemas en cuanto al desarrollo motor. El no poder rodar desde decúbito supino al prono, o rodar utilizando rotación e hiperextensión cervicales, indica un desarrollo deficiente de los músculos flexores antigravitatorios. Además, el no poder sentarse de modo independiente también es señal de la existencia de problemas en esta área, ya sea de poca activación muscular del extensor de la cadera, ya sea demasiada. Muy poca activación de este tipo ocasiona que el niño se incline demasiado hacia delante, sin tener estabilidad pélvica alguna y, por ende, estabilidad torácica. El caso contrario, vale decir, el niño con demasiada activación muscular del extensor de cadera o extensores muy tensos de esta tendrá dificultades al sentarse, puesto que los músculos ejercerán tracción de la pelvis, lo que hará que se incline de modo posterior detrás del neural, y ocasione su caída hacia atrás.
Decúbito supino En decúbito supino, el niño de seis meses posee control de flexor antigravitatorio, lo que le permite realizar flexión y levantamiento independientes de la cabeza. Puede ejercer con los brazos tracción a sentado, mientras flecta y levanta las piernas, las que mantiene extendidas sobre el cuerpo. Puede llevar las manos hacia los pies levantados y jugar en posiciones medias de flexión (ver figura 6.1). Se pueden flectar las extremidades en las articulaciones distales. Mientras se flectan las proximales (ver figura 6.1). Fi gura 6.1. El niño de seis meses puede llevar las manos hacia
los pies que están levantados y jugar en posiciones medias de Estas posiciones flectadas permiten que flexión. Puede extender las extremidades en las articulaciones el niño junte las extremidades superiores e distales mientras flecta las proximales. Hay flexión mínima de la inferiores, lo que enriquece la exploración de su espina dorsal, aun cuando están activos los músculos abdominales. cuerpo, la estimulación táctil, la conciencia visual de este y la elongación muscular opuesta. Nota: esta flexión antigravitatoria se lleva a cabo con la flexión mínima de la espina dorsal (ver figura 6.1).
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Además, puede adoptar una diversidad de posiciones cuando está en decúbito supino, lo cual, de este modo, expresa la aparición del control muscular y el uso voluntario de los músculos. Puede rodar desde decúbito supino al prono e iniciar reacciones de equilibrio en decúbito supino. En esta edad, son fuertes la simetría y la flexión, pero no dominan el repertorio de los movimientos del niño. Este continúa jugando con posiciones disociadas y asimétricas de las extremidades, al igual que con rotación y flexión lateral. Con frecuencia se utiliza el juego disociado de las extremidades inferiores para comenzar a rodar.
Cabeza Cuando el niño está jugando en posición flectada, se contraen los músculos flexores capitales y cervicales mientras se elongan los extensores capitales y cervicales. Se acentúa demasiado la elongación de estos músculos y de todos los músculos extensores de la espina dorsal, cuando se levantan más alto las nalgas para jugar con las manos de los pies y con las manos en la boca. Hacia el sexto mes, el niño puede bajar la barbilla y levantar la cabeza contra la gravedad activa e independientemente sin realizar una primera prensión con las manos para reforzar la flexión de la cabeza, como sucedía a los cinco meses. El levantar la cabeza demuestra control antigravitatorio de los músculos flexores capitales y cervicales y estabilidad sinérgica del tórax a través de los músculos abdominales. Cuando es suficiente la contracción abdominal, no se produce elevación del hombro con levantamiento de la cabeza; la flexión contra gravedad es un componente vital del control antigravitatorio capital. El control muscular mayor capital y cervical y la movilidad mayor de la espina dorsal cervical conducen a un mejor control de cabeza y movimientos disociados de esta desde el tronco. Posteriormente, dejara de estar activa la reacción de enderezamiento laberintico, de enderezamiento corporal sobre la cabeza y la reacción de enderezamiento corporal sobre este mismo.
Tronco Durante la flexión, hay flexión mínima de la espina dorsal, aun cuando está activos los músculos abdominales (recto mayor del abdomen, oblicuo mayor y menor) (ver figura 6.1). El recto mayor del abdomen levanta el pubis y lo acerca al esternón, lo que ocasiona al mismo tiempo la elongación de los músculos extensores lumbar; los abdominales oblicuos también se contraen y contribuyen a levantar el pubis, además de proporcionar estabilidad pélvica y torácica. La estabilidad del tórax y de la pelvis permite la aducción de las extremidades superiores y la flexión de las inferiores. Los músculos abdominales oblicuos deben comenzar a activare cada vez más a fin de controlar el balanceo de lado a lado de las extremidades inferiores, lo cual se produce cuando se levantan las piernas sobre el tronco. Cuando las piernas se balancean hacia el lado, los oblicuos se las llevan atrás de la línea media y ayudan a mantenerlas allí. Es importante la activación y desarrollo de los músculos abdominales oblicuos para que produzcan rotación aislada de la pelvis a cada lado, estabilidad dinámica de las extremidades inferiores y superiores y movimientos recíprocos y para que se desarrollo en reacciones de equilibrio que dan forma a la caja torácica, y para que se desarrolle bien la respiración.
Extremidades superiores Los movimientos de las extremidades superiores del niño de seis meses son similares a los realizados a los cinco meses, durante la flexión; sin embargo, parece estar más fuerte y tener un control voluntario mayor de la musculatura de las extremidades superiores. Esto puede obedecer al control muscular abdominal mayor que proporciona estabilidad sinérgica al tórax durante los movimientos del humero. 118
Los músculos de la cintura escapular pueden mover y estabilizar el humero a través de una amplitud mayor de flexión en decúbito supino (compare las figuras 6.1 y 5.1). La estabilidad dinámica mayor del humero puede proporcionar la base para ejecutar mejores movimientos aislados de codo. Con el humero estabilizado por los músculos del hombro, los tríceps braquiales pueden extender el codo con mayor eficacia durante la flexión del hombro (ver figura 6.1 y 6.2). A medida que aumenta el control de la aducción de este con extensión del codo, el niño puede llegar y traspasar la línea media. Aun el alcance se lleva a cabo con pronación del antebrazo y extensión de la muñeca y dedos (ver figura 6.2), y está aumentando la movilidad de supinación del antebrazo. No obstante, todavía están limitadas la habilidad y la movilidad aisladas de supinación del antebrazo. Esta supinación puede que se lleve a cabo a través de rotación externa de hombro, como ocurre cuando el niño se extiende para alcanzar el pie y lo sujeta. Nota: del mismo modo que la estabilidad escapular dinámica permite mayor desarrollo Fi gura 6.2. El niño de seis meses puede flectar y aducir perfeccionado y movimiento aislado del húmero, la activamente el hombro, con rotación externa leve, con lo estabilidad dinámica del húmero perfecciona más el cual controla y detiene del mismo modo el movimiento en desarrollo y movimiento aislado del codo y del cualquier parte de su amplitud. antebrazo. Este perfeccionamiento se producirá dentro de los próximos seis meses de vida del niño. El serrato anterior tiene una especial importancia en la estabilidad dinámica escapular para ejecutar el alcance; los músculos estriados, deltoides y pectoral también son de especial importancia en la estabilidad dinámica del húmero para ejecutar el alcance.
Extremidades inferiores A los seis meses, la flexión de las extremidades inferiores en decúbito supino se produce cuando las caderas están más aducidas y menos rotadas externamente que a los cinco meses (compare figura 6.1 y 5.1). Aunque todavía es posible una notoria movilidad de la flexión de la cadera, el niño puede ajustar la amplitud con más facilidad y jugar entre flexión y extensión. La habilidad que tiene para llevar las caderas hasta casi 90° de flexión requiere contracción equilibrada de los flexores y extensores de la s caderas. Con frecuencia se reduce la amplitud en la flexión de las caderas cuando la rodilla se extiende activamente por encima del cuerpo. Es posible que la extensión activa de esta elongue los músculos posteriores del muslo a la altura de la rodilla y luego ocasione movimientos (extensión) a la altura de la cadera; a su vez, al parecer, esta extensión activa de la rodilla ocasiona flexión plantar del tobillo, la cual es posible que se deba a un estiramiento en los gastrocnemios. Cuando el niño juega en la posición de manos en los pies (figura 6.1), se aumentan la integración de la acción muscular sobre ambos costados del cuerpo y el movimiento al interior de la línea media y a través de ella. Esto aumenta el desarrollo de la acción muscular diagonal (movimiento del plano transversal) en el tronco y provoca desplazamiento asimétrico del peso a la pelvis. El niño a esta edad puede disociar las extremidades inferiores cuando está en decúbito supino; esta disociación se produce cuando coloca un pie sobre la rodilla contraria (ver figura 6.3). Esta posición proporciona estimulación táctil al pie y a la rodilla contraria y forma parte de la exploración corporal.
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Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor Según se analizó al tratar el periodo de los cinco meses, el hecho de que el niño no pueda lograr y practicar actividades de flexión en decúbito supino (llevar el pie a la boca y, concurrentemente las manos a los pies) sugiere un problema en el desarrollo motor. El no practicar actividades de flexión podría obedecer a la existencia de músculos extensores de la cabeza, de la espalda o de las caderas o de los tres, o a un control o esfuerzo insuficientes de los músculos flexores de las caderas y de los abdominales. Si el niño no puede llevar las manos a los pies y alcanzarlos, la causa de ello puede ser un control deficiente de la cintura escapular, lo que incluye aductores escapulares tensos y flexores del humero mal desarrollado (pectoral mayor, porción clavicular). Además de llevar los pies a la boca, es importante que el niño mantenga las piernas extendidas sobre el cuerpo (ver figura 6.1). El no poder mantener esta posición media para jugar con las manos en los pies indicaría que no está desarrollando una interacción equilibrada de los músculos flexores y extensores de la cadera. Ello inhibirá el desarrollo normal de concontracción de los músculos que rodean la articulación y por último, conducirá a problemas en el control y estabilidad de las caderas. Hacia el sexto mes, es importante que el niño juegue con ambas manos sobre un pie; si no lo hace así, ello indica un desarrollo deficiente de la conciencia de la línea media y una habilidad deficiente para traspasar esta línea. Además ello indica una mala integración de la acción muscular en ambos costados del cuerpo. El juego de manos con pies también es importante desde una perspectiva sensitiva (táctil y visual). Es posible que no explorar los pies con las manos y los ojos de por resultado un desarrollo deficiente de la conciencia y del esquema corporales. La falta de desensibilización táctil hacia el juego de sus manos con los pies puede conducir al desarrollo de problemas en el soporte del peso, durante las primeras etapas de la postura de pie.
Alcance en decúbito supino
Fi gura 6.3. El niño de seis meses aun carece de control
aislado y de nivelación de la musculatura de la muñeca y de los dedos, cuando generalmente sostiene con firmeza un objeto una vez que ya lo ha asido. Puede disociar las extremidades inferiores cuando está en decúbito supino, ubicando un pie sobre la o tra rodilla.
Hacia los seis meses, es bastante bueno el control muscular de la cintura escapular, lo que proporciona estabilidad al húmero. El niño puede flectar y aducir de modo activo el hombro con rotación externa leve; además, del mismo modo puede controlar y detener el movimiento en cualquier parte de su amplitud (ver figura 6.2), lo que permite que el alcance se dirija con más precisión. Ahora, el niño puede llevar una o ambas manos hacia un objeto. A medida que aumenta el uso del alcance unilateral, se hace más evidente la disociación de las dos extremidades. Se utiliza una prensión palmar o una prensión palmar radial; se limita la manipulación (ver figura 6.3).
El control muscular proximal mayor del húmero permite estabilidad dinámica de este hueso y proporciona la base para un control mayor del codo y del antebrazo. En mayor parte de las posiciones supinas, el húmero esta estable de modo dinámico, permitiendo así, un perfeccionamiento cada vez mayor de los movimientos del antebrazo. El niño de seis meses puede controlar la extensión y flexión de codo a través de su amplitud antigravitatoria, sin considerar la posición del húmero, pero aun están limitados otros
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movimientos del antebrazo (pronación y supinación activas). El niño utiliza principalmente pronación y rotación neutral en el alcance en decúbito supino. Al alcanzar en decúbito supino, el niño extiende el codo y rota de modo neutral el antebrazo (ver figura 6.2). Cualquier aumento en la supinación del antebrazo con extensión del codo que se observe se puede atribuir a la rotación externa aumentada del hombro. Durante el alcance, se extienden las muñecas; los dedos se extienden y abducen libremente y el pulgar está comenzando a extenderse y a abducirse. La forma de la mano que el niño adopta durante el alcance está relacionada con la reacción visual y sus experiencias previas. Es posible que este use extensión digital notoria con abducción cuando alcanza objetos que no le son familiares, y luego se valga de información táctil y visual para asir el objeto. Si esta familiarizado con esté y ya ha tenido experiencia en prensionarlo, puede que utilice la información visual para preajustar la mano y acomodarlo. A l os seis meses de edad, se produce una juste preparatorio de la mano a través de toda la fase de alcance. Es posible que las extremidades inferiores se flecten o no durante la fase de alcance. Los niños con bajo tono muscular a menudo utilizan flexión de las extremidades inferiores para reforzar la contracción abdominal, lo que posteriormente refuerza la contracción pectoral (ver figura 6.2); además, el contacto de pie sobre el pie también refuerza la estabilidad.
Prensión A los seis meses, el cierre de la mano alrededor de un objeto se controla de modo táctil y visual. Es posible que el niño toque y siente este objeto antes de presionarlo o que confíe solamente en la información visual que recibe para comenzar a cerrar la mano alrededor del. Puede utilizar prensión palmar o prensión palmar radial, lo cual depende de la forma de él. El niño aun carece de control aislado y de clasificación de la musculatura de muñeca y de los dedos; por lo tanto, por lo general sostiene un objeto con firmeza una vez que su mano lo ha prensionado (ver figura 6.3).
Manipulación El niño de esta edad todavía carece de destreza de manipulación manual; puede prensionar un objeto con una mano y explorarlo mediante el tacto con la otra; sin embargo, la mayor parte de los objetos aun se manipulan o exploran con la boca y la lengua (ver figura 6.3). El niño con frecuencia puede prensionar un juguete (como un cascabel) con una mano y llevarlo a la boca para explorarlo. Mediante el uso de la cara y la boca como un punto de estabilidad, puede que transfiera el juguete a la otra mano.
Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor El alcance en decúbito supino se acerca a un modelo similar al del adulto. Por lo tanto, los infantes que no pueden alcanzar o prensionar cuanto están en decúbito supino demuestran un retardo en el desarrollo motor, lo cual puede obedecer a un desarrollo retardado de los músculos específicos de hombro y brazo o de los músculos posturales sinérgicos, o a ambos tipos de músculos. Los problemas que se producen en estas áreas se habrían presentado sutilmente durante los meses anteriores, pero hacia el sexto mes, cuando cada uno de los componentes debería estar integrado, su desarrollo inadecuado previo se convierte en un problema principal de funcionalidad, tal como el desarrollo de un alcance deficiente en decúbito supino o el no desarrollo de este alcance.
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Hacia el sexto mes de edad, el niño quiere interactuar con el entorno. Si no puede controlar el brazo en el aire, es posible que compense con la aducción de este hacia el costado a fin de estabilizarlo. Esta estabilidad estática del húmero le permite utilizar el antebrazo y la mano, sin embargo, esta estabilidad estática del hombro y del húmero necesita movimientos compensatorios adicionales en el codo, el antebrazo, la muñeca y la mano. La extensión del codo, la supinación del antebrazo, la extensión de la muñeca y los movimientos del pulgar y del resto de los dedos se desarrollaran insatisfactoriamente debido a los movimientos compensatorios que se deben adoptar para que las manso interactúen con el entorno y los juguetes.
Equilibrio en decúbito supino El niño de seis meses está comenzando a desarrollar y a utilizar reacciones de equilibrio (reacciones de inclinación) cuando está en decúbito supino. La expresión de reacciones de equilibrio requiere control antigravitatorio de los músculos flexores. En este periodo, puede flectar la cabeza, los hombros y las caderas contra la gravedad por lo tanto, está presente la mayor parte de la activación muscular que se necesita para recuperar el equilibrio alterado en decúbito supino. Por lo general, se ha considerado que las reacciones de equilibrio, en especial las reacciones de inclinación, son una respuesta de reacción, en el sentido de que ocurren cuando se altera el centro de gravedad y se estimula el sistema vestibular. Generalmente, estas reacciones son probadas sobre una mesa de inclinación. Este tipo de reacciones también incluye control motor de reacción anticipada. Cuando se utiliza control de reacción anticipada el niño puede ajustar la postura antes del desplazamiento del peso, lo cual sugiere que puede anticipar el desplazamiento del peso y las alteraciones que ello causará. En el caso de este texto, no se utilizo una mesa de inclinación para evaluar las reacciones de equilibrio que van apareciendo. Estas se describen a medida que se presentan durante las actividades normales en el juego del niño y no cuando se aprecian durante una prueba sobre una mesa de equilibrio. La respuesta de reacción se demuestra en la manera en que el niño ajusta la postura una vez que desplaza el peso. Por ejemplo, en decúbito supino, es posible que cuando tenga las piernas flectadas, las que en un comienzo se balancean hacia el costado, se caiga en esa dirección y luego se vuelven a ajustar para adoptar la flexión en decúbito supino. Las experiencias de reacción contribuyen a que aprende la consecuencia del desplazamiento del peso, lo cual finalmente conduce a los ajustes posturales de reacción anticipada. Se observa la respuesta de reacción anticipada en que tan bien realiza ajustes posturales compensatorios antes de que la pierna se balancee y, de ese modo, evita la caída hacia el costado.
El rodar El niño de seis meses, puede rodar desde el decúbito supino al prono. Los componentes de este importante acontecimiento se han logrado y practicado ya en varios meses anteriores, y ahora puede combinar los diversos componentes y completar todo el movimiento.
Comienzo del rodar La flexión, la rotación y el desplazamiento del peso lateral dan inicio al rodar desde el decúbito supino al prono. Estos componentes se producen en mayor frecuencia en la cabeza y las extremidades inferiores (ver figura 6.4), lo que origina que el niño ruede hasta quedar en decúbito lateral, como se describió en los cuatro y cinco meses.
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La cabeza rota y se flecta ligeramente; el brazo que está arriba cruza el cuerpo, para lo cual utiliza flexión y aducción del hombro junto con abducción escapular y el brazo que está abajo permanece al costado del niño, a menudo con el codo flectado. Las extremidades inferiores, se mueven con flexión bilateral simétrica de la cadera junto con extensión de la rodilla. Este movimiento también se observo durante los cinco meses de la vida (figura 5.6). Estos movimientos de flexión de la cabeza y de las extremidades superiores e inferiores ayudan a facilitar la flexión torácica y la contracción abdominal. Es de suma importancia la activación de los abdominales oblicuos en fase transitoria.
Fi gura 6.4. La flexión, la rotación y un desplazamiento
del peso lateral dan inicio al rodar desde decúbito supino al prono, lo cual ocurre con mayor frecuencia en la cabeza y en las extremidades inferiores.
Transición en el rodar El niño utiliza el decúbito lateral para hacer una transición desde la flexión simétrica a la extensión simétrica, lo cual es necesario para completar el movimiento al decúbito prono. Esta transición en decúbito lateral se lleva a cabo a través de la flexión lateral activa que combina los músculos flexores con los extensores (ver figura 6.5). La cabeza se flecta de modo lateral contra la F igura 6.5. La transición desde el decúbito lateral hasta el gravedad como resultado de la estimulación desde prono se lleva a cabo a través de flexión lateral activa. El diversas fuentes: (1) reacción de enderezamiento óptico brazo que está abajo se aduce de modo biomecánica y el que está arriba de modo activo a medida que el niño (se usa la reacción visual para orientar los ojos con el extiende y cruza una de estas extremidades sobre el cuerpo horizonte); (2) reacción de enderezamiento laberíntico para proceder al alcance. La pierna que está arriba se (la estimulación al sistema laberíntico ocasiona que la abduce y la que está abajo se extiende a la altura de la cadera y por lo general, a la altura de la rodilla, a medida cabeza se ubique en una posición adecuada contra la que se elongan todo el costado inferior. gravedad, lo que da por resultado un enderezamiento lateral de ella); (3) reacción de enderezamiento corporal sobre la cabeza ( la estimulación táctil asimétrica al cuerpo provoca que la cabeza se enderece por sí solo, lo que así también estimula la respuesta de enderezamiento lateral de ella). La flexión lateral de esta última contra la gravedad requiere acción sinérgica de los abdominales oblicuos para estabilizar el tórax. La flexión lateral de cabeza facilita una respuesta lateral en la espina dorsal; posteriormente, el tronco también se flecta de modo lateral contra la gravedad. A su vez, se necesitan los músculos abductores de la cadera para estabilizar la pelvis al muslo y así poder proporcionar un fulcro para levantar el tórax. Al estar en decúbito lateral, se aducen ambos brazos; el brazo que está abajo se aduce de modo biomecánica y el que está arriba, de modo activo, cuando el niño extiende y cruza una de las extremidades superiores sobre el cuerpo para proceder al alcance. A medida que la cabeza y el tronco se flectan lateralmente, el húmero que soporta el peso se abduce y puede que ayude a levantar el tronco. A medida que este se levanta hacia el costado, se quita el peso que estaba sobre el brazo de abajo, lo cual libera para 123
abducir nuevamente y moverse hacia afuera desde abajo del cuerpo y, así, adoptar una posición de soporte de peso del antebrazo (ver figura 6.5 y 6.6). Al estar en decúbito lateral, las extremidades inferiores cambian desde una posición simétrica a una asimétrica disociada (ver figuras 6.4 y 6.5). La pierna que está abajo se extiende a la altura de la cadera y, por lo general, a la de la rodilla cuando se elonga todo el costado inferior, y la pierna que está arriba se abduce (ver figura 6.5). A fin de que se abduzca el fémur, se debe estabilizar la pelvis con contracción sinérgica de los músculos del tronco.
Finalización del rodar Fi gura 6.6. La finalización del rodar se lleva a cabo con
extensión. Ambas extremidades superiores se flectan hacia delante en el soporte del peso sobre el antebrazo.
La finalización del movimiento del rodar se lleva a cabo con la extensión y se produce a partir de la posición flectada lateralmente, y es a partir de esta posición que el niño rota y extiende la cabeza. El tronco sigue los movimientos de esta.
La posición de la cabeza cambia de flexión lateral a rotación y extensión (ver figura 6.5 y 6.6), mientras la posición torácica va de flexión lateral a extensión simétrica. La elongación del tronco sobre el costado que antes se flectó de modo lateral se ve aumentada por flexión anterior del brazo en el mismo costado (el cual elonga el dorsal ancho) y por activación de los extensores traseros. Ambas extremidades superiores se flectan hacia delante a la altura de los hombros y se aducen en una posición de soporte del peso (ver figura 6.6). La extremidad superior que está abajo se mueve desde la aducción por el costado hasta la aducción y flexión anteriores. La extremidad superior que esta hacia arriba pasa desde la aducción al otro lado del cuerpo hasta la flexión anterior con aducción, de modo que ayude a la extensión torácica. La extremidad inferior que está abajo continua extendiéndose y abduciéndose; la que está arriba pasa por una transición de flexión de cadera y rodilla (ver figura 6.5) a abducción y extensión de la cadera con extensión de rodilla (ver figura 6.6).
Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor El niño de seis meses puede rodar desde el decúbito supino al prono al inicial el movimiento con flexión, al pasar a través de la flexión lateral y al finalizar el movimiento con extensión. Cualquier desviación a partir de esta secuencia quizás sugiera que el niño tiene dificultades en el desarrollo motor. La transición al estar en decúbito lateral es un importante componente kinesiológico de la actividad. Un niño que extiende la cabeza y el tronco para poder rodar tal vez lo haga de ese modo debido a la falta de control de flexión antigravitatoria y de flexión lateral. El rodar con extensión interfiere con un desarrollo más acabado de flexión y flexión lateral. El rodar con extensión también proporciona reacción anormal a los sistemas vestibular, visual y propioceptivo. Los movimientos de las extremidades inferiores con frecuencia proporcionan información respecto del nivel del proceso de desarrollo. La disociación de estas extremidades durante las posturas de decúbito lateral y ruedo es un importante acontecimiento del desarrollo cuando el niño tiene cinco a seis
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meses; por consiguiente la falta de disociación de las extremidades inferiores generalmente sugiere la existencia de un problema en el desarrollo motor. Mantener las extremidades inferiores en flexión simétrica le presenta obstáculos la niño para finalizar el ruedo al decúbito prono. El uso de la extensión simétrica de estas extremidades durante la etapa de inicio del rodar elimina la necesidad de flectar lateralmente cuando está en decúbito lateral. A su vez, la extensión simétrica de estas también hace difícil que permanezca en decúbito lateral, y así no experimenta los componentes sensitivos y kinesiológicos que se desarrollan al estar en dicha posición. Si el niño ha estado utilizando el RTCA de modo funcional debido al desarrollo inapropiado de otros modelos de movimiento, puede que el giro de la cabeza estimula la respuesta asimétrica del brazo. La extremidad que da al costado del rostro adopta una posición de retracción con extensión y abducción escapular, extensión y abducción del húmero y flexión de codo. Esta postura del hombro o del brazo, o de ambos, le restringe de rodar cuando rota la cabeza. Esta respuesta, leve o notoria, indica una falta de desarrollo de control muscular del flexor simétrico bilateral antigravitatorio en la cerviz, tronco y hombros. No puede rodar con la cintura escapular retraída. Los niños que usan este modelo no pueden practicar el rodar hacia el costado o hacia el decúbito prono, y posteriormente pasaran por alto la experiencia de estar en decúbito lateral.
Decúbito prono En decúbito prono, el niño de seis meses es más funcional y más móvil que a los cinco meses; además, posee fuerte control antigravitatorio del extensor. La reacción Landau está madura por lo tanto, la extensión de la cabeza refuerza la extensión de espalda y cadera. Ahora, los músculos extensores están fuertes, aun sin el reforzamiento ocasionado por la reacción Landau, lo que permite que estos se mantengan activos mientras la cabeza rota, se flecta tanto neutral como lateralmente. El control de la cintura escapular ha continuado mejorando y los brazos se pueden ubicar en diversas posiciones para soportar pero y pueden ejecutar diferentes movimientos mientras realizan esta última acción. El niño de seis meses puede soportar peso y desplazarlo a sus brazos extendidos y extenderse para proceder al alcance; además, puede empujar hacia atrás con ambos brazos o hacia un costado con uno de ellos. Está comenzando a pivotear, jalando de modo lateral la parte superior del tronco mediante una fuerte aducción del brazo que soporta el peso. Los extensores de la espina dorsal y de la cadera se comienzan a equilibrar por medio de activación abdominal cuando está en decúbito prono, lo cual permite una reducción en la lordosis lumbar durante el soporte del peso con el brazo extendido. La contracción sinérgica dinámica de los músculos de cadera y del tronco permite que el niño comience a adoptar una posición de apoyo con manos y rodilla y a utilizar reacciones de equilibrio cuando está en decúbito prono. El equilibrio de los flexores y extensores se demuestra como un enderezamiento lateral de la cabeza y tronco. El niño de esta edad pasa gran parte del tiempo en decúbito prono, con el peso desplazado de modo lateral y enderezados de este mismo modo la cabeza y el tronco. Esto es una preparación para reptar, gatear y trepar.
Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor Los niños de seis meses disfrutan la posición prona, dado que en ella se tornan muy funcionales, se levantan sobre sus brazos extendidos, desplazan el peso y alcanzan juguetes y presionan y sujetan juguetes de diferentes tamaños. La dificultad con cualquiera de estas actividades puede ser indicio de problemas en el desarrollo motor.
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Habrían sido evidentes, en los primeros meses, una tolerancia deficiente a la posición prona y un control inadecuado de la misma. Tal intolerancia podría deberse a un levantamiento deficiente de la cabeza, a una tensión de los músculos torácicos escapulares, en los músculos escapulares del húmero, en los flexores de la cadera o a una falta de actividad del extensor de la cadera para lograr la estabilidad. La elongación de los flexores de cadera y la activación de los extensores de ella son componentes críticos que se necesitan para que le niño logre el soporte del peso sobre el antebrazo y el brazo extendido. Si las caderas permanecen flectadas, el peso del niño se desplaza hacia delante y evita la elevación de la parte superior del tronco-si los extensores de cadera (en especial los glúteos mayores) no se contraen lo suficiente para estabilizar pelvis, no se puede producir el levantamiento de la cabeza y de la parte superior del tronco. Se necesitan los extensores de la cadera para proporcionar un soporte al sistema óseo para la extensión prona. Si existe tensión alrededor de los músculos escapulares o de los músculos que están entre la escapula y el húmero, o de ambos, el niño no podrá flectar los brazos mas allá de 90° para el soporte del peso sobre el antebrazo o el brazo extendido. Una flexión deficiente del hombro en decúbito prono conduce posteriormente a una mayor tensión de los músculos que hay entre la escapula y el húmero y a una disociación deficiente de estos mismos. A medida que continúa el ciclo, se verán afectados todos los modelos de alcance y el niño tendrá que desarrollar modelos compensatorios de esta acción. Además, la incapacidad para flectar el hombro en decúbito prono también conduce a problemas en la extensión torácica. La flexión normal del hombro activa el trapecio inferior y elonga el dorsal ancho. El trapecio inferior contribuye con extensión torácica activa, y la elongación del dorsal ancho contribuye biomecanicamente con la extensión torácico-lumbar. Los niños que no practican una flexión activa del hombro cuando están en decúbito prono a menudo tienen dificultades para extender el torax y se les hará difícil lograr una constante extensión entre la espina dorsal lumbar y torácica. Estos niños, por lo general, utilizan demasiada extensión lumbar para compensar la extensión torácica deficiente. El no poder llevar a cabo el soporte del peso sobre los brazos extendidos también tendrá efecto sobre las manos. Sin el soporte del peso y sin el desplazamiento de este sobre ellas, no se elongan los músculos de la mano y estos (en especial los músculos del pulgar) tal vez se pueden tornar tensos. Es posible que el no poder desplazar peso sobre las manos que lo soportan contribuya a un desarrollo deficiente de los arcos palmares y a un desarrollo malogrado de los movimientos disociados en la mano, tal como estar quieta en la postura de costado cubital cuando funcionan los digitales radiales.
Soporte del peso en el brazo extendido El niño de seis meses utiliza el control de la cintura escapular y de las extremidades superiores para empujar y levantarse sobre los brazos extendidos y las manos abiertas (ver figura 6.7). Habrán aumentado el control muscular de la cintura escapular, de las extremidades superiores, de las caderas y de la espalda y la movilidad de la cadera y la espina dorsal, lo cual permite que el niño se eleve aun más que a los cinco meses. Los brazos también se aducen más, lo que los lleva en línea con el cuerpo.
Cabeza A los seis meses, está desarrollado por el completo en control de la cabeza cuando el niño está en decúbito prono, la cintura escapular estable proporciona el fulcro a partir del cual se mueve la cabeza. Los movimientos capitales están disociados de los hombros y del tronco, y el niño puede extender, flectar, flectar de modo lateral y girar la cabeza cuando está en decúbito prono con solo efectos leves sobre el tronco.
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La extensión e hiperextensión de la cabeza y del cuello (capital y cervical) se pueden producir voluntariamente, dentro o fuera de la línea media. Al estar sobre los brazos extendidos o sobre los antebrazos, el niño puede extender el cuello (extensión cervical) y flectar la cabeza o bajar la barbilla (flexión capital) (ver figura 6.7). Esto da por resultado elongación del cuello. La depresión de la cintura escapular y la elongación cervical sugieren actividad en el trapecio inferior. La flexión capital y cervical durante el soporte del peso sobre los brazos extendidos aumenta la acción visual hacia abajo.
Tronco Ha habido un aumento de la actividad muscular del extensor de la espina dorsal, como también en la amplitud de la espina dorsal y de la cadera, lo cual permite que el niño se levante aun más sobre los brazos. Los extensores de la cadera ahora estabilizan activamente la pelvis y proporcionan el fulcro y la estabilidad para la elevación hacia delante. La inclinación pélvica anterior la reducen la extensión y aducción mayores de la cadera y la activación muscular abdominal sinérgica. Los abdominales proporcionan estabilidad anterior a la pelvis y se contraen de modo sinérgico con los glúteos mayores, durante el soporte del peso sobre los brazos extendidos.
Extremidades superiores A los seis meses, los mismos músculos están acticos, en la posición de soporte del peso sobre los brazos extendidos, al igual que a los cinco meses. Sin embargo, estos músculos ahora están más fuertes y funcionan con más eficacia entre sí a fin de producir resultados más funcionales. Los tríceps braquiales se contraen para extender los coso; las muñecas se extienden de modo biomecánico; ha aumentado la movilidad de la extensión de los dedos, y el niño de esta edad puede mantener la mano abierta (extensión de los dedos, abducción) cuando se extiende la muñeca. El peso se apoya sobre el talón de la muñeca (ver figura 6.7) y puede realizar movimientos en “raspaje” con los dedos. Se mantiene el peso sobre ambos brazos cuando empuja y se levanta sobre los brazos extendidos. La rotación capital durante el soporte del peso sobre los brazos extendidos ocasiona que éste se desplace al mismo costado al cual se vuelve el rostro (ver figura 6.9). Este tipo de desplazamiento origina que el peso se desplace al costado cubital de la mano que da al costado del rostro, lo que libera los dedos radiales. El peso sobre la mano que da al costado del cráneo se desplaza al costado radial, lo cual elonga los músculos tenares.
Extremidad inferior La extensión activa se produce en las caderas, rodillas y tobillos cuando el niño empuja para levantarse sobre los brazos extendidos (ver figura 6.7). La extensión activa de la cadera (glúteos mayores) y la contracción muscular abdominal trabajan juntas para neutralizar y estabilizar la posición pélvica. A medida que aumentan los niveles de actividad, el niño practica acciones de desplazamiento del peso; posteriormente, las extremidades inferiores
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Figura 6.7. El niño de seis meses utiliza control de la
cintura escapular y de las extremidades superiores para empujar y, de ese modo, levantarse sobre los brazos extendidos y las manos abiertas. El peso lo soporta el talón de la mano.
dejan de mantener una postura de simetría bilateral. De este modo, es mucho más común, a los seis meses, la disociación de estas extremidades que la simetría de ellas. La dorsiflexión del tobillo y la flexión plantar aun se produce en sincronía con la cadera y rodilla. La dorsiflexión del tobillo acompaña la flexión actica de la cadera o rodilla, y la flexión plantar del tobillo ocurre junto con la extensión activa de cadera o rodilla.
Extensión con pivoteo en decúbito prono
F igura 6.8. El niño de seis meses continua utilizando
la posición de pivoteo en decúbito prono.
Figura 6.9. A los seis meses, el niño alterna entre el pivoteo en decúbito prono y el soporte del peso sobre los brazos extendidos.
F igur a 6.10. Al parecer, el niño de seis meses, al igual
que le de cinco, utiliza el pivoteo en decúbito prono como una posición reforzadora, antes de realizar los movimientos que requieren un esfuerzo notorio.
El niño de seis meses de vida continua utilizando la posición de pivoteo en decúbito prono (ver figura 6.8 y 6.10). En esta edad, la extensión con pivoteo en decúbito prono es una manifestación completa de la reacción Landau madura. La extensión capital sigue contribuyendo a la extensión de la espalda a través del sistema laberintico, y ahora también ayuda a la extensión de la cadera. Según los estudios EMG, la extensión de la cadera no es un componente consistente de la reacción de Landau. Durante los cuatro y cinco meses, el niño podía alternar entre extensión con pivoteo en decúbito prono y soporte del peso sobre el antebrazo. A los seis meses, el niño alterna entre el soporte del peso con pivoteo en decúbito prono y el soporte del peso sobre los brazos extendidos (ver figuras 6.8 a 6.11), utilizando el control mayor de la cintura escapular y de las extremidades superiores. Es posible que la extensión con pivoteo en decúbito prono sea la posición más automática de estabilidad postural prona que tenga el niño. Al parecer, el niño de seis mes, al igual que el de cinco, utiliza el pivoteo en decúbito prono como una posición de refuerzo, antes de realizar los movimientos que requieren un esfuerzo notorio (ver figuras 6.8 a 6.11). Esta posición también puede que elongue los músculos anteriores del hombro para ejecutar una contracción eficaz. Según brunnstrom, la elongación de un musculo casi siempre se produce cuando se necesita un repentino arranque de tensión de éste.
Pivoteo en decúbito prono
El pivoteo en decúbito prono, por lo general, se produce hacia el sexto o séptimo mes de edad. Este utiliza la nueva habilidad para desplazar el peso sobre los brazos extendidos y permite que el niño se extienda y se mueva sin tener que rodar. Esta actividad no se debe confundir con la posición de pivoteo prono. 128
Hasta ahora, el alcance en decúbito prono se ha llevado a cabo solamente mediante la flexión anterior del hombro (movimiento del plano sagital) con el juguete en la línea media o cerca de ella. Esta es la primera experiencia prona del niño en el alcance de un juguete con abducción del hombro o aducción de éste (movimiento del plano frontal). El movimiento del cuerpo sobre el brazo es otra experiencia nueva del soporte del peso sobre las extremidades superiores. Generalmente, el interés visual influye en el niño para que rote y flecte lateralmente la cabeza (ver figura 6.12). La flexión lateral de la espina dorsal cervical y capital estimula la flexión lateral de la espina dorsal. La extensión de la espalda, la elevación de la parte superior del tronco y la estabilidad de los hombros se mantienen durante cada fase del pivoteo en decúbito prono.
Fi gura 6.11. El empuje hacia arriba para levantarse a
menudo se produce cuando el niño se sale de la postura de pivoteo en decúbito prono y ubica las manos cerca de los hombros. La extensión fuerte del codo hace que el niño se alce en posición de empuje y levantamiento.
Extremidades superiores Las extremidades superiores utilizan muchas combinaciones nuevas de movimientos durante el pivoteo en decúbito prono. Por primera vez en decúbito prono. Las dos extremidades superiores desempeñan acciones disociadas del plano frontal (ver figura 6.13). La flexión lateral de la cabeza y del tronco origina que el peso se desplace al brazo que esta hacia el costado del rostro (ver figura 6.12), lo que da por resultado mayor aducción del hombro. El brazo que soporta el peso y que da hacia al costado del rostro entonces puede ayudar en la ejecución del movimiento al aducir y jalar el cuerpo sobre el brazo. Es posible que el brazo que da hacia el costado del cráneo ayuda al movimiento si abduce y empuja el tronco hacia afuera del brazo. Los codos permanecen semiextendidos y las muñecas se extienden.
Figura 6.12. Por lo general, el interés visual ejerce
influencia sobre el niño para que gire y flecte la cabeza lateralmente. La flexión lateral capital y torácica ocasiona que el peso se desplace hacia el brazo que da al costado del rostro, lo que ocasiona una aducción mayor del hombro. Entonces, el brazo que soporta el peso y que da al costado del rostro puede ayudar a ejecutar el movimiento, aduciendo y jalando el cuerpo sobre el brazo. El brazo que da al costado del cráneo puede que contribuya a la ejecución del movimiento, abduciendo y empujando el tronco lejos del brazo: los codos permanecen semi extendidos y las muñecas se extienden.
Si las muñecas permanecen alineadas con el antebrazo, el peso se desplazara hasta el costado cubital de la mano, lo que libera los dígitos radiales y lo hombros giraran externamente (ver figura 6.13). Si la muñeca entra en desviación cubital, puede que se obstaculice la ubicación del desplazamiento del peso lateral de las extremidades superiores (ver figura 6.12). Si el peso no se desplaza al costado cubital de la mano, los dedos radiales no se liberan y el hombro no gira externamente, sino que permanece girado de modo interno. Por lo general, se utiliza la desviación cubital de la muñeca cuando el niño le es difícil controlar el desplazamiento del peso, lo cual se observa con frecuencia en niños con bajo tono con habilidad norma; sin embargo, esto también se observa en el desarrollo motor anormal.
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El brazo que da al costado del cráneo adopta una posición de abducción, extensión y rotación interna del húmero cuando el cuerpo se mueve hacia afuera. El codo se extiende y se prona el antebrazo, lo cual desplaza el peso hacia el costado radial de la muñeca y mano extendidas; esto, además, elonga los músculos tenares de la mano. Es posible que la extremidad superior que da al costado del cráneo también empuje al niño a pivotear (movimiento del plano frontal), lo cual representa una nueva experiencia de empuje. Hasta el sexto mes, el empuje de la extremidad superior se limitaba a Fi gura 6.13. Si la muñeca permanece alineada con el antebrazo, el peso se desplazará hacia el costado cubital empujar hacia arriba el soporte del peso sobre los de la mano, lo cual liberara los dígitos radiales y el brazos extendidos y a empujar hacia atrás con flexión hombro girará de modo externo. bilateral del hombro (movimientos del plano sagital). Al utilizar este nuevo empuje, en realidad aleja el cuerpo del brazo que soporta el peso. A medida que el tronco se aleja de la extremidad superior que da hacia el costado del cráneo, se comienzan a elongar sutilmente los músculos anteriores del hombro. A partir de la posición elongada, el niño aduce y extiende a través del cuerpo el brazo que da al costado del cráneo, el que se convierte en el brazo que soporta el peso (ver figura 6.13). Cuando este último se desplaza hacia el brazo que da al costado del cráneo, el otro brazo esta libre para extenderse y proceder al alcance, con rotación interna y abducción del húmero, extensión del codo, de la muñeca y de los dedos. Esta es la primera experiencia que tiene el niño de alcanzar con abducción del hombro y de extenderse más allá de la línea media para proceder al alcance (movimientos del plano frontal).
Extremidades inferiores Las extremidades inferiores son menos activas durante el pivoteo, las cuales, al parecer, responden más al movimiento que al iniciarlo. Cuando el niño comienza el movimiento con flexión lateral capital y torácica, la pierna que da al costado del rostro responde con flexión, abducción y rotación externa de la cadera y flexión de la rodilla y tobillo. La otra pierna se comienza a extender, abducir y girar neutralmente en la cadera en respuesta a la elongación de todo el costado (ver figura 6.13); puede que se mantenga la flexión de la rodilla y la dorsiflexión del tobillo.
Soporte del peso en el antebrazo
Fi gura 6.14. Aunque el niño de seis meses de edad puede
adoptar una posición de soporte del peso sobre el brazo extendido, es más frecuente que utilice el soporte del peso sobre el antebrazo.
A pesar de que el niño de seis meses puede adoptar una posición de soporte del peso sobre el brazo extendido, utiliza con mayor frecuencia el soporte del peso en el antebrazo (ver figuras 6.14 y 6.15). Las manos son más funcionales en esta posición.
Los mismos músculos de la cintura escapular están activos en el soporte del peso como lo estuvieron a los cinco meses. Dado que al parecer el trapecio inferior cada vez es más eficaz para mantener depresión escapular, en esta edad ya no se observa el giro cervical descrito a los cuatro y cinco meses (ver figura 6.14). 130
La estabilidad del húmero en el soporte del peso en el antebrazo la mantienen la activación de los músculos de la cintura escapular y el efecto biomecánico del soporte del peso. Por lo tanto, el codo y el antebrazo tienen mayor libertad para realizar movimientos independientes (ver figuras 6.14 y 6.15). A través del soporte del peso, el húmero se estabiliza mecánicamente y el niño puede flectar y extender el codo para alcanzar un juguete y llevárselo a la boca (ver figuras 6.14 y 6.15). También se observa supinación del antebrazo cuando el húmero se estabiliza mecánicamente.
Desplazamiento del peso y alcance en decúbito prono
Fi gura 6.15. Las manos del niño de seis meses son más funcionales cuando el antebrazo soporta el peso. El húmero se estabiliza mecánicamente, el codo y el antebrazo tienen mayor libertad para realizar movimientos independientes y el niño puede flectar y extender el codo para alcanzar un juguete y llevarlo a la boca.
El niño de seis meses posee suficiente control muscular del tronco, de la cintura escapular de las extremidades superiores cuando está en decúbito prono para desplazar el peso sobre los antebrazos y los brazos extendidos. El desplazamiento del peso a las extremidades superiores lo puede iniciar la rotación capital, la que ocasiona que el peso se desplace hacia el costado del rostro (ver figura 6.12), y/o el desplazamiento del peso de la cintura escapular, que ocasiona que este se desplace hacia fuera del costado del rostro (ver figura 6.18). Este último es un desplazamiento de peso más maduro, en el sentido de que utiliza control de reacción anticipada y reacciones de enderezamiento para liberar la mano que da al costado del rostro y así esta proceda al alcance. El primer desplazamiento de peso, el niño vuelve la cabeza hacia un juguete y su brazo queda atrapado, lo cual le impide alcanzar. El segundo desplazamiento, ajusta la postura hacia afuera fuera del brazo que da al costado del rostro antes de voltear la cabeza, o conjuntamente con ello. Posteriormente, este brazo esta libre para proceder al alcance, lo cual sugiere que puede anticipar las consecuencias de la rotación capital (por ejemplo, el desplazamiento del peso al brazo que da al costado del rostro) y, así, hacer ajustes posturales previos al desplazamiento del peso. Estos ajustes que se hacen antes de la ejecución de los movimientos o juntamente con ellos, son un resultado de la recepción de información de reacción anticipada. Esta habilidad para hacer ajustes posturales automáticos para el desplazamiento del peso, previos al movimiento, permite que el niño se extienda y alcance en muchas direcciones diferentes.
Extremidad superior El mayor control proximal de la cintura escapular y del tronco proporciona estabilidad dinámica del húmero, lo cual permite mayor desarrollo de los componentes de movimiento del antebrazo, muñeca y dedos. El niño de esta edad está comenzando a utilizar una diversidad cada vez mayor de componentes de movimiento distal cuando procede a alcanzar en decúbito prono.
Alcance El niño de seis meses puede alcanzar juguetes que están cerca de su cuerpo (ver figura 6.14) y lejos de este (ver figura 6.16). Cada uno de estos movimientos utiliza componentes de movimiento distal y proximal levemente diferentes, los cuales se ven influidos por la posición, el tamaño y la forma del juguete. El niño de esta edad puede valerse de información visual para ajustar la mano durante el acercamiento y así, proceder al alcance; una experiencia anterior con el juguete tal vez también contribuya a los ajustes
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previos. Los ajustes de la mano que se hacen al mismo tiempo que el alcance se presenta como un resultado de la recepción de información de reacción anticipada. El niño puede alcanzar de modo funcionar con extensión del codo (ver figura 6.16) o con flexión de este (ver figura 6.14 y 6.17); cualquiera de estas es adecuada para la ubicación del juguete. Por lo general, se utiliza la pronación del antebrazo cuando el niño se extiende para proceder al alcance en decúbito prono ya este el codo extendido, ya flectado. La posición de la muñeca varía según la ubicación del juguete y la cercanía del brazo a este. La extensión de la muñeca es el componente más común (ver figura 6.16), pero se utiliza la flexión de esta si el brazo o el antebrazo se pose sobre el juguete (ver figura 6.14).
Figura 6.16. El niño de seis meses puede alcanzar juguetes que están de él, usando flexión con abducción del hombro, extensión del codo y extensión de la muñeca y dedos.
Fi gura 6.17. El niño de seis meses d e edad puede alcanzar
de modo funcionar con flexión del codo. La mano del niño está preparada para presionar el juguete, sin considerar el tamaño o forma de este. El dedo pulgar casi siempre se abduce hasta cierto grado hacia fuera de la palma, lo cual evita ue este inter iera con la rensión de los dedos.
Los componentes de alcance de los dedos son bastante consistentes ya este el codo extendido, ya flectado. Los dedos se acercan al juguete con extensión y abducción metacarpofalangeal y cierto grado de extensión y abducción interfalangeal. La mano está preparada para presionar el juguete, sin considerar su tamaño o forma (ver figura 6.17). Luego de experimentar y practicar la prensión de juguetes de diferentes tamaños y formas, el niño podrá predisponer los dedos para adoptar cada modelo específico de prensión y combinar estos componentes de alcance. La extensión activa de la muñeca y los dedos se marca cuando acerca un juguete con el brazo que descansa sobre la superficie (ver figura 6.16). La posición del pulgar varia, pero casi siempre se abduce en cierto grado hacia afuera de la palma (ver figura 6.17), lo cual evita que este dedo interfiera con la prensión del resto de los dedos.
Prensión
A pesar de que el modelo de prensión se ve influido por el tamaño y forma del juguete, el niño a esta edad, por lo general, usa prensión radial y palmar. La prensión se lleva a cabo mediante flexión activa de los dedos (en especial de los dedos radiales) y leve extensión de la muñeca. La extensión de la muñeca proporciona un efecto de tenodesis que fortalece la flexión de los dedos; además, puede mantener suficiente fuerza en los flexores de los dedos a fin de sostener un juguete, aun cuando este flectada la muñeca (ver figuras 6.14 y 6.15).
Manipulación El niño de esta edad todavía tiene problemas para manipular juguetes cuando está en decúbito prono. Una vez que el juguete ha sido prensionado con los dígitos radiales, puede supinar de modo activo el antebrazo para revisar visualmente el objeto (figura 6.6), llevarlo a l a boca (ver figura 6.15) o palparlo con la otra mano. La muñeca y los dedos trabajan en conjunto con el antebrazo y no por separado. Elliott y
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Connolly describen este tipo de manipulación, en la cual toda la mano se mueve a través del movimiento del brazo, como “movimientos extrínsecos de la mano”.
Cabeza y tronco La cabeza y el tronco responden al desplazamiento del peso del hombro con una reacción de enderezamiento de la parte lateral del cuerpo, lo que incluye elongación sobre el costado que soporta el peso (ver figura 6.18). Esta respuesta es estimulada por la energía táctil asimétrica de entrada que facilita la reacción de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza y por las reacciones de enderezamiento laberíntico y óptico que ya se han analizado. La cabeza se mueve con flexión y rotación laterales leves hacia el brazo que realiza el alcance, lo que permite que el niño observe la mano que realiza la acción. La rotación capital facilita la rotación de la espina dorsal cervical la que, a su vez, afecta la espina dorsal torácica, el tronco y la pelvis. A medida que la cabeza y la espina dorsal se flectan y giran lateralmente hacia fuera desde el costado que soporta el peso, el tronco se flecta de modo activo y lateral.
Figura 6.18. La cabeza y el tronco responden al
desplazamiento del peso del hombro con una reacción de enderezamiento de la parte lateral del cuerpo, lo que incluye elongación sobre el costado que soporta el peso; al mismo tiempo, se flecta de modo lateral el costado del tronco que no soporta el peso. Es común la disociación de las extremidades inferiores, y es posible que parezca que el niño este tratando de reptar hacia delante.
El tronco se elonga sobre el costado que soporta el peso. Mientras mayor es el desplazamiento del peso mayor será la elongación; al mismo tiempo, se flecta de modo lateral el costado del tronco que no soporta el peso (ver figura 6.18). Es imposible la elongación sobre el costado que soporta el peso para llevar a cabo una flexión lateral controlada sobre el costado contralateral del tronco y realizar disociación de las extremidades inferiores. La elongación se produce en los músculos que hay entre la escapula y el húmero, las costillas, las costillas y la pelvis, y la pelvis y el fémur. La tensión en cualquiera de estas áreas afectara la calidad de la flexión lateral y la disociación sobre el otro costado. Este es un importante principio que se utiliza en el tratamiento. El desplazamiento del peso de la pelvis y de la parte inferior del tronco y la flexión lateral son requisitos para lograr el desarrollo de componentes de movimiento disociado e independiente de las extremidades inferior. Estos movimientos son precursores de los movimientos funcionales en decúbito prono (tales como la reptación y el gateo) y los movimientos funcionales verticales (tales como el caminar y trepar).
Extremidades inferiores A medida que el niño se hace más activo con el desplazamiento del peso, las extremidades inferiores dejan de mantener una postura de simetría bilateral, y la disociación de estas es mucho más común (ver figura 6.18). Hacia el sexto mes de edad, hay mayor movilidad y mayor control muscular alrededor de la espina dorsal lumbar, de la pelvis, de las caderas y de las rodillas, lo que permite que el niño responda al desplazamiento del peso lateral con movimientos disociados de las extremidades inferiores. La extremidad inferior que esta sobre el costado que soporta el peso se extiende, se aduce y rota internamente hasta quedar en neutral (ver figura 6.18); la otra extremidad inferior se flecta, se abduce y
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rota de modo externo. Estas reacciones disociadas se presentan como una parte de la reacción de enderezamiento de la zona lateral del cuerpo. Cuando el tronco se flecta lateralmente o de ese mismo se endereza por sí solo, la espina dorsal lumbar se flecta así y rota sutilmente, lo cual, visto desde un punto de vista biomecánico, ocasiona que la pelvis se flecte de modo lateral y rote hacia atrás sobre el costado que no soporta peso. Estos movimientos del plano frontal y transversal (flexión y rotación laterales) de la pelvis y de la espina dorsal continúan produciéndose en la articulación coxofemoral. El resultado es la flexión (plano sagital), abducción (plano frontal) y rotación externa (plano transversal) a la altura de la cadera de la pierna que no soporta peso, y extensión (plano sagital), aducción (plano frontal) y rotación interna (plano transversal) a la misma altura de la pierna que si soporta peso. A medida que se extiende, aduce y rota más de modo interno la cadera que soporta peso, aumentan la extensión de la rodilla y flexión plantar de tobillo. Con la aducción femoral se elongan los músculos abductores, lo que contribuye a la estabilización de la pelvis sobre ese costado. La rotación interna de la cadera aumenta el desplazamiento del peso hacia ese costado. Cada uno de los movimientos es sutil, pero a la vez muy importante para desplazar adecuadamente el peso. No se puede exagerar la importancia biomecánica de la rotación femoral sutil al desplazar el peso; sin embargo, se debe observar que la rotación femoral externa y la interna tienen diferentes efectos cuando cambia la ubicación del niño en el espacio. En decúbito prono, la rotación externa del fémur derecho ocasiona que el peso se desplace hacia la izquierda y la rotación interna del fémur izquierdo ocasiona que el peso se desplace a la derecha. Se pueden utilizar estos principios en el tratamiento. Durante los movimientos disociados de las extremidades inferiores, quizás puede parecer que el niño este tratando de reptar hacia delante (ver figura 6.18). Aunque estos son movimientos precursores de la reptación, el niño de seis meses aun no posee suficiente control motor para reptar realmente sobre su barriga.
Fi gura 6.19. El niño de seis meses puede jugar con
movimientos de flexión o de extensión de la rodilla aislada cuando está en decúbito prono, o con ambos movimientos.
El niño de esta edad también puede jugar con movimientos aislados de flexión o de extensión de rodilla, o con ambos movimientos (ver figura 6.19). Para flectarla y extenderla de modo activo perpendicular al piso, la cadera debe rotar internamente hasta quedar en neutral; no puede permanecer rotada de modo externo. La flexión y extensión activas de la rodilla requieren control antigravitatorio de los músculos posteriores del muslo y movilidad de los músculos cuádriceps, en especial del recto anterior del mismo. Los músculos de la cadera deben estabilizar esta ultima cuando esta con rotación neutral.
La dorsiflexión y la flexión plantar del tobillo aun se ven afectadas por el movimiento en la cadera y la rodilla. La dorsiflexión acompaña la flexión activa de la cadera o de la rodilla y la flexión plantar, la extensión activa de la una o de la otra (ver figura 6.18).
Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor Puede que un niño de seis meses que presenta dificultades al adoptar o mantener disociación de las extremidades inferiores, tenga problemas en el desarrollo motor. Estos pueden tener su origen en una
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movilidad deficiente de la espina dorsal, de la pelvis, de la cadera o de la rodilla, o de todas estas, o en un control muscular inadecuado. El no poder desplazar el peso de modo activo y disociar recíprocamente las extremidades inferiores conducirá a serios problemas en el desarrollo posterior del control de la pelvis y tronco y de habilidades reciprocas de reptar, gatear, trepar y caminar. Un factor disuasivo común para el desplazamiento del peso de la parte inferior del tronco es la mantención prolongada de la rotación externa de la cadera y la dorsiflexión del tobillo con eversión. Puede que la abducción marcada de la cadera acompañe o no acompañe la rotación externa. Cuando se mantiene esta posición de las extremidades inferiores en decúbito prono, el niño obstruye posicionalmente el desplazamiento del peso lateral hacia el costado. Por ende, comienza a dejar de intentar tales movimientos y compensa con movimientos más simétricos. Otra compensación es el excesivo movimiento de la caja torácica sobre la pelvis con flexión lateral sobre el costado que soporta el peso. Otro efecto a largo plazo de esta ubicación fija es la falta de elongación de los músculos abductores de la cadera. Posteriormente, los músculos no serán por completo eficaces a la hora de estabilizar la pelvis sobre el fémur, lo cual conduce a muchos problemas en el desarrollo del movimiento pélvico femoral y en el logro de estabilidad al gatear, caminar, y pararse sobre una pierna. La rotación interna bilateral del fémur también indica la existencia de problemas en el desarrollo motor. Esta rotación, por lo general, va acompañada de extensión y aducción de la cadera. Como ya se menciono, el no poder rotar activa y externamente cada fémur por separado interferirá con el desarrollo del desplazamiento activo del peso de la pelvis y de las extremidades inferiores. Si el niño no puede rotar de modo externo y activo cada fémur recíprocamente, no podrá comenzar la flexión con abducción aislada de cadera y no desarrollara movimientos disociados de las extremidades inferiores cuando este en decúbito prono. Los niños que continuamente adoptan una posición asimétrica de las extremidades inferiores cuando están en decúbito prono, sin poder cambiarse al otro costado, tal vez pueden estar experimentando un problema relativo al control de movimiento. La ubicación asimétrica de las extremidades inferiores ocasionara soporte y desplazamiento asimétrico del peso, lo que conducirá finalmente al desarrollo asimétrico de movimientos posteriores.
Levantamiento por empuje Hacia el sexto mes, el niño siente un fuerte deseo de moverse hacia delante, pero aun no puede niño para moverse hacia delante ocasionan que empuje hacia atrás sobre sus brazos que están extendidos con ejercer tracción en esa dirección. Por lo general, los firmeza, lo cual refuerza la extensión total del cuerpo. A esfuerzos por moverse hacia delante ocasionan el medida que empuja hacia atrás aumentan la flexión de empuje hacia atrás sobre los brazos que están hombro y la extensión del codo. La contracción de los músculos flexores (por ejemplo, los abdominales), equilibra extendidos con firmeza, lo cual refuerza la extensión los músculos extensores. total del cuerpo (ver figura 6.20), o el empuje hacia atrás en una posición de levantamiento por empuje (ver figura 6.11). El mover el cuerpo hacia delate sobre los brazos a fin de reptar requiere muchas combinaciones de movimientos que todavía no ha desarrollado la mayoría de los niños de esta edad, las cuales se observaran durante el séptimo y octavo mes. Fi gura 6.20. Por lo general, los esfuerzos que realiza el
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Empuje hacia atrás A medida que el niño empuja hacia atrás, aumentan la flexión del hombro y la extensión del codo (ver figura 6.20). El serrato mayor y el trapecio inferior se utilizan para abducir y rotar hacia arriba la escapula. La flexión notoria del hombro elonga el pectoral mayor y músculos menores y el dorsal ancho, al igual que todos los músculos que hay entre la escapula y el húmero. Esta elongación muscular puede que facilite el desarrollo de movimientos disociados más perfeccionados que surjan entre dos últimos. La fuerte acción de las extremidades superiores facilita que los abdominales oblicuos se contraigan de modo sinérgico a fin de estabilizar el tórax, a medida que se contraen los abdominales, estos equilibran la fuerte actividad del extensor de la espalda, reducen la inclinación pélvica anterior y levantan el abdomen de la superficie (ver figura 6.20). De este modo, los extensores de la espalda y los abdominales se cocontraen a fin de estabilizar el tronco. Durante el empuje, las extremidades inferiores estabilizan el tronco, y durante esta estabilidad, mantienen una posición de rotación externa, la que se debe en parte a la tensión continua del tejido blando de hay alrededor de las caderas. La rotación externa de estas últimas durante la extensión también sugiere contracción de los glúteos mayores. El empuje hacia atrás en decúbito prono es fundamentalmente una actividad que desarrolla el extensor, sin embargo utiliza componentes de los músculos flexores. En la figura 6.20, es evidente la actividad del extensor: ojos y boca muy abierta y brazos, espalda y piernas extendidos. La actividad del flexor es menos evidente, pero aun critica: flexión con aducción del hombro, que levanta el abdomen y endereza la espina dorsal lumbar.
Empuje hacia arriba La fase del levantamiento por empuje aparece entre el sexto y séptimo mes, justo antes de que el niño pueda moverse hacia delante. Puede que este sea un precursor para adoptar la posición cuadrúpeda. Los levantamientos por empuje con frecuencia ocurren cuando el niño sale de la postura de pivoteo prono y ubica las manos cerca de los hombros. La fuerte extensión del codo ocasiona que el niño se levante en una posición de levantamiento por empuje (ver figuras 6.10 y 6.11). Los humeros se aducen con firmeza mediante contracción de la porción clavicular del pectoral mayor, lo que activa de modo sinérgico los abdominales. La muñeca se hiperextiende de modo biomecánico a medida que el húmero se hace mas perpendicular al hombro. La notoria extensión de los flexores de los dedos tal vez puede ocasionar, en efecto, un aumento en la flexión de los dedos (ver figura 6.11). A medida que se levanta por empuje, endurece las piernas, lo cual sugiere una concentración de los músculos que están alrededor de las caderas y rodillas. Al parecer, los glúteos mayores se contraen con los flexores de la cadera y extensores de la rodilla (como los cuádriceps) (ver figura 6.11). Esta rigidez interfiere con el movimiento que el niño realiza en esta posición.
Adopción de la posición cuadrúpeda Por lo general, los movimientos disociados de las extremidades inferiores del niña de esta edad, a menudo, son precursores para adoptar la posición cuadrúpeda (ver figuras 6.21 y 6.22). Sin embargo, se necesita más control en los músculos del tronco, la pelvis y las caderas, a fin de que levante estas últimas para llegar, desde la posición disociada, a la cuadrúpeda. La mayoría de los niños de seis meses, pero no todos, tienen esta fuerza muscular. 136
Son de suma importancia una optima cintura escapular y un buen control de las extremidades superiores para adoptar la cuadrupedia a partir de la posición lateral. El brazo que soporta el peso ayuda a levantar el tronco y el que no lo hace ayuda a través de su acción de alcance hacia delante. Las extremidades superiores deben trabajar entre sí, con el tronco y con ambas extremidades inferiores. A medida que el niño extiende hacia delante para proceder al alcance con el brazo que no soporta peso, se elongan el dorsal acho y el costado del tronco que esta flectado lateralmente. El brazo que procede al alcance ayuda a ejercer tracción en el tronco hacia delante y a levantar la pelvis mediante un estiramiento del dorsal ancho. Puede que esta acción facilite la hiperextensión lumbar, lo cual se debe equilibrar, al mismo tiempo, con contracción abdominal y del aductor de la cadera para que el niño llegue a la posición cuadrúpeda. Al parecer, la actividad muscular diagonal del tronco se produce durante el levantamiento (ver figuras 6.21 y 6.22). La extremidad superior izquierda trabaja con la extremidad inferior derecha, y la superior derecha con la inferior izquierda.El desarrollo de activación muscular diagonal en el tronco es el precursor de reacciones posturales más sutiles de este y movimientos recíprocos y contralaterales de las extremidades.
6.21. Los movimientos disociados de las extremidades inferiores a menudo son precursores para adoptar la postura cuadrúpeda. Figura
F igur a 6.22. Se necesita más control en los musculo d el
hombro, tronco, pelvis y caderas para que el niño levante estas últimas hasta llegar a la cuadrúpeda a partir de la posición disociada. Al parecer, duran te el levantamiento se produce actividad muscular diagonal del tronco.
Ambas extremidades inferiores trabajan para elevar la pelvis hasta llegar a la posición cuadrúpeda. Los músculos de la pierna deben coordinar la contracción con los músculos del tronco y de las extremidades superiores; la pierna flectada se mueve hacia la aducción, extensión y rotación interna hasta llegar a la posición neutra. La nivelación de este movimiento la debe proporcionar la acción excéntrica de los abductores, flexores y giradores externos de cadera, de modo que no se exagere el movimiento. La pierna que en un comienzo soporta el peso también pasa por una transición de uso de los músculos. Este ayuda a empujar la pelvis de modo lateral y hacia arriba al abducirse de modo activo, rotar de modo externo y extenderse sobre el piso. Al parecer, los glúteos mayores y medios ayudan a la elevación. Aunque a los seis meses el niño puede adoptar la posición cuadrúpeda, no se puede mover en esta posición. Con frecuencia, los flexores de la cadera se utilizan para, además estabilizar las articulaciones coxofemorales y, así, asegurar la estabilidad pélvica anterior, además, a menudo se utiliza la fijación o cocontracción a fin de proporcionar estabilidad cuando el niño adopta una nueva posición o postura. A través de la experimentación con diversas combinaciones musculares sinérgicas, el niño desarrollara control muscular mas dinámico cuando se encuentre en posición cuadrúpeda, lo cual permitirá finalmente realizar el movimiento en dicha posición. 137
El rodar desde el decúbito prono al supino El niño de seis meses puede rodar desde el decúbito prono al supino; sin embargo, la mayoría de ellos rara vez lo practican, dado que son más funcionales cuando están en decúbito prono. Esta mas dispuesto a practicar el rodar desde el decúbito supino al prono y, aunque este movimiento necesita control motor más complejo, es más experto en ello. El rodar desde el decúbito prono al supino continua pareciéndose a un acto primitivo de caída (ver figura 6.23 y 6.24).
Fi gura 6.23. El rodar desde el decúbito prono aun es principalmente una actividad de extensión. Esta acción se produce cuando el niño desplaza el peso lateralmente y hacia atrás y es incapaz de estabiliza el peso sobre el hombro o de contrapesar el desplazamiento del con los músculos del tronco y de las extremidades inferiores.
Fi gura 6.24. El rodar desde el decúbito prono al supino
todavía se parece a un a cto primitivo de caída.
El rodar desde el decúbito prono aún es, principalmente, una actividad de extensión. Esta acción se presenta cuando el niño desplaza el peso lateralmente y hacia atrás y es incapaz de estabilizarlo sobre los hombros o de contrapesar tal desplazamiento con los muculos del tronco y de las extremidades inferiores (ver figura 6.23 y 6.24). Cuando tiene suficiente control muscular de la parte anterior del tronco y de los flexores de las extremidades inferiores para contrapesar el desplazamiento posterior del peso, se produce una reacción de equilibrio, y recupera la posición original. La extensión es el componente principal para comenzar el rodar desde el decúbito prono, la cual se produce en la cabeza, el tronco y posiblemente en la cadera (ver figura 6.13). Sin embargo, estos componentes de extensión se tornan más equilibrados gracias a componentes antagónicos de flexión. Por consiguiente, el rodar (caer) desde el decúbito prono al supino no es tan traumático para el niño de seis meses como lo fue para el de cinco.
Cabeza y tronco A esta edad, está desarrollado por completo el control de la cabeza, por lo tanto, la flexión y la flexión lateral equilibran fácil y automáticamente la extensión de esta y no se pierde el control de ella cuando rueda. Aunque los extensores del tronco comienzan a equilibrarse más mediante los flexores de este (abdominales), esta interacción de equilibrio no se produce tan automáticamente como en los músculos capitales y cervicales, en especial si la extensión del tronco es reforzada por extensión de la cadera (ver figura 6.23). Si los flexores del tronco y de las extremidades inferiores equilibran los extensores, por lo general se produce una reacción de equilibrio, más que una reacción de caída, y el niño recupera la posición original.
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Extremidades superiores A pesar de que en ocasiones el niño no pueda mantener el desplazamiento del peso lateral sobre los hombros, el niño de esta edad, de hecho, tiene buen control de la cintura escapular. La aducción y flexión del húmero trabajan mucho para mantener los brazos hacia delante y contrapesar los componentes extensores de la aducción escapular y la retracción de la cintura escapular durante el ruedo. Este equilibrio se mantiene desde el comienzo hasta el término de la caída. (Compare las posiciones de las extremidades superiores en la figuras 6.23 y 6.24 con las figuras 5.20 y 5.21. Por supuesto, el hecho de que el niño de seis meses este sosteniendo un juguete puede que aumente el control del flexor).
Extremidades inferiores La acción en las extremidades inferiores a menudo determina si el bebé va a rodar a posición supina o recupera el equilibrio y permanece en prono. La extensión en las piernas refuerza la extensión total y por lo general resulta en la caída hacia atrás del bebé (figuras 6.23, 6.24). La flexión de la extremidad inferior en el balanceo generalmente ocurre cuando hay más actividad abdominal. Por lo tanto el bebé usualmente no se cae hacia atrás.
Las reacciones de equilibrio en decúbito prono En el sexto mes, el bebé usualmente tiene un control suficiente para manejar las transferencias de peso en decúbito prono. Las reacciones de equilibrio se utilizan en un papel de retroalimentación (feedback) para recuperar el equilibrio cuando el centro de gravedad se altera. Cuando el peso se desplaza lateralmente y hacia atrás en posición prona, el bebé puede responder contrarrestando con actividad muscular flexora, restableciendo el equilibrio, y llevar el cuerpo hacia adelante a su posición original. Reacciones de equilibrio menos obvias son demostradas en un modo de alimentación hacia adelante (mode feedforward). En estos casos, el bebé utiliza las experiencias previas de transferencias de peso para ajustar la postura a la espera de un cambio de peso, tal como lo alcanzado.
Decúbito lateral En el sexto mes, el bebé ha dominado la extensión antigravitatoria en prono y la flexión antigravitatoria en supino y ahora está listo para combinarlo con la flexión lateral antigravitatoria en decúbito lateral. El bebé ha estado practicando este tipo de actividades precursoras como la flexión lateral durante la fase de transición de rodadura, y la flexión lateral (enderezamiento) en respuesta al desplazamiento lateral de peso en decúbito prono. Este control permite ahora que el bebé ruede voluntariamente a un lado y mantenga una postura en flexión lateral (Figura 6.25).
Fi gura 6.25 . Decúbito lateral incluye la elongación en la
parte de soporte de peso y flexión lateral en el lado que no carga. La extremidad inferior que no carga puede flexionar, a bducir, y rotar externo, en conjunción con la flexión lateral de la pelvis. El brazo que no apoya estás libre para asir el juguete.
Decúbito lateral incluye la elongación en la zona de soporte de peso y flexión lateral en el lado que no apoya (figura 6.25). Elongación incluye los músculos entre la escápula y húmero, entre las costillas, entre el tórax y la pelvis, y entre la pelvis y el fémur.
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Como la flexión lateral antigravitatoria se practica en decúbito lateral, el bebé fortalece los músculos y la habilidad de restablecer las reacciones de enderezamiento laterales de forma automática en esta y todas las otras posiciones en el espacio. El enderezamiento lateral en decúbito lateral es mejorado por la retroalimentación (feedback) de los sistemas vestibular, óptico y somato sensorial. Para activar la flexión lateral en decúbito lateral, los músculos y las articulaciones necesarias deben ser capaces de responder de manera adecuada. La capacidad de respuesta debería haber sido desarrollada en las actividades motoras anteriores. Si hay una “falla” en cualquiera de estos pre cursores, a los 6 meses de edad, tendrá dificultades para lograr y mantener la flexión lateral en decúbito lateral. Por lo tanto, la imposibilidad de lograr la flexión lateral en decúbito lateral indica una alteración en el desarrollo motor. Además de adquirir el decúbito lateral, a los 6 meses de edad se puede mover en esta posición, lo que demuestra el control dinámico en lugar de fijar el control de los músculos. La adquisición, el mantenimiento y el movimiento en decúbito lateral, requiere cada vez más control en los músculos de la cabeza, cuello, tronco, pelvis y extremidades superiores e inferiores.
Cabeza y el tronco El control de la cabeza en decúbito prono se ha desarrollado plenamente por el sexto mes. Por lo tanto, la cabeza puede adaptarse sin problemas a otros movimientos en el cuerpo. El control del tronco no está tan bien desarrollado. Los músculos extensores son aún más fuertes y más fácil de reclutar que los flexores, especialmente los músculos abdominales. Por lo tanto el bebé utiliza a menudo los extensores en la posición de decúbito lateral, lo que acentúa la lordosis lumbar (figuras 6.25, 6.26).
Extremidades superiores El poder desplazar el peso y mantenerlo sobre una extremidad superior es un requisito para estar en decúbito lateral. El niño ha estado practicando esto desde el quinto mes y ahora posee buena estabilidad dinámica de la cintura escapular (ver figura 6.25). Mientras esta en decúbito lateral, el brazo que no soporta peso esta libre para moverse, alcanzar, prensionar y jugar con juguetes. El poder utilizar con libertad un brazo es un incentivo para que continúe practicando tal postura; posteriormente, esta se convierte en parte del modelo de prensión con alcance.
Pelvis y extremidades inferiores A los seis meses, el niño ha aumentado la movilidad y control de la pelvis y de las extremidades inferiores; por lo tanto, cuando está en decúbito lateral, la extremidad inferior que no soporta peso fácilmente se puede flectar, abducir y rotar de modo externo en conjunto con flexión lateral de la pelvis (ver figura 6.25). La abducción y extensión activas de la cadera se producen a través de la contracción de los músculos glúteos. Los glúteos medios y menores abducen la cadera y los mayores la extienden. Cada uno de estos músculos tiene su origen en la pelvis, por ello, esta se debe fijar (o estabilizar) ´para que ello trabajen con eficacia. La estabilidad pélvica se logra a través de activación y estabilidad posicional de los abdominales oblicuos, las cuales se necesitan en la fase inicial del movimiento, y gradualmente, la estabilidad posicional es reemplazada por control muscular sinérgico.
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Mientras el niño está en decúbito lateral, tal vez puede patear y jugar con movimientos de la parte inferior del tronco, en tanto que está estable la parte superior de este. Esta acción de patear se inicia a través de la abducción de la extremidad inferior y de alternar entre flexión y extensión de la cadera (ver figura 6.26). Durante la acción de patear, el hecho de ubicar previamente la extremidad inferior esta abajo en la flexión de la cadera proporciona estabilidad mecánica y contrapesa la rotación hacia atrás de la pelvis y el tronco. Los flexores de la cadera se pueden usar para ayudar a estabilizar la pelvis y controlar la extensión, de modo que cuando patee hacia atrás, no se produzca la cauda de espaldas (ver figura 6.26). Si la pierna que está abajo permanece extendida cuando el niño está en decúbito lateral (ver figura 6.23), puede que él se desequilibre y caiga de espaldas cuando procesa a patear con la pierna que tiene arriba.
Fi gura 6.26. A menudo, el niño utiliza los extensores en la posición de decúbito lateral, lo cual acentúa la lordosis lumbar. Puede que el niño juegue con el movimiento de la parte inferior del tronco mientras esta estable la parte superior de este, un movimiento iniciado a través de la abducción de las extremidades inferiores y que alterna entre la flexión y extensión de las caderas.
La ubicación previa demuestra ajustes posturales de reacción anticipada, lo cual indica que el niño esta consiente de las consecuencias del desplazamiento del peso (tal como al caer de espaldas). Los ajustes posturales de reacción anticipada se tornan más sutiles a medida que m ejora el control torácico.
Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor A los seis meses, los niños que presentan dificultades para lograr y mantener el decúbito lateral con enderezamiento lateral están demostrando problemas en el desarrollo motor. Los componentes necesarios para lograr esta actividad se deberían haber desarrollado durante los meses previos a fin de que hubiera una integración a esta edad, y el hecho de que no estén presentes se deberían haber observado en los primeros meses. Es posible que un niño de seis meses que no haya integrado este control postural este experimentando un desarrollo motor retardado o anormal. El origen de la alteración se debería analizar para solucionar los problemas relacionados con control muscular, movilidad muscular y de las articulaciones e integración de la reacción sensitiva. Las áreas con posibles problemas podrían incluir soporte deficiente del peso de las extremidades superiores, incapacidad para desplazar el peso sobre las extremidades superiores, estabilidad deficiente de la pelvis y de la parte inferior del tronco, incapacidad para desplazar el peso a las extremidades inferiores, incapacidad para disociar las extremidades inferiores y falta de conciencia de que se ha producido un d esplazamiento de peso. Un problema en una o más de estas áreas ocasionará dificultades compensatorias en las otras. Si no puede desplazar el peso hacia la posición de decúbito lateral a partir del decúbito prono, no podrá utilizar sus manos con total destreza, lo cual tal vez conduzca a problemas en un buen desarrollo motor y desarrollo de juego. Si el niño no puede desplazar el peso a la pelvis y disociar las extremidades inferiores, es posible que se desarrollen modelos compensatorios para la locomoción (tal como el salto de conejo y otros modelos anormales de marcha). Además, tendrá dificultades para ponerse de pie y desarrollar las actividades de trepado. 141
Tracción a sentado A los seis meses de edad, el niño tiene bastante control muscular para ejercer tracción a fin de sentarse cuando alguien le sostiene de las manos. Queda al descubierto, a través de todo el cuerpo, el control mayor del musculo flexor antigravitatorio. A medida que ejerce tracción a sentado, se hace evidente la integración de componentes de flexión y extensión.
Inicio
Fi gura 6.27. El niño de seis meses participa activamente
cuando se le jala para sentarse, para lo cual comienza con flexión y alcance hacia quien le examina. Puede dirigir la extensión para presionar y sostener los dedos de quien lo examina.
El niño participa de modo activo cuando ejerce esta tracción al iniciar la flexión y alcanzar a quien le examina (ver figura 6.27). Alcanza con ambos brazos, para lo cual utiliza flexión y aducción del hombro y extensión del codo; puede extenderse con precisión para prensionar y sostener los dedos de quienes le examina. La flexión digital activa (prensión) facilita automáticamente la contracción de los bíceps y, así, proporciona el inicio para ejercer tracción en las extremidades superiores; las inferiores adoptan una posición de flexión (flexión bilateral de las caderas, las rodillas y los tobillos). El predispone el cuerpo para realizar esta acción. (Este es otro ejemplo del uso de acción de reacción anticipada para preparar la postura para alteración anticipada). Además, el niño baja la barbilla y levanta la cabeza desde la superficie. Los músculos flexores capitales ahora son bastante fuertes para mantener abajo la barbilla. Los músculos abdominales se contraen con los flexores capitales y los del hombro a fin de estabilizar el tórax y la pelvis, lo que proporciona una base estable sobre la cual se pueden flectar la cabeza y los brazos.
Transición La fuerza muscular mas la reacción los sistemas vestibular y visual hacen posible que el niño proveniente de los sistemas vestibular visual permite de seis meses se levante por si mismo desde el decúbito que el niño de esta edad se levante de manera supino, mientras sostiene los dedos de quien lo examina. independiente desde el decúbito supino, mientras En la mitad de la acción, el niño cambia desde la f lexión sostiene los dedos de quien lo examina. Cando esta en total y sobrepone la extensión en las extremidades inferiores. medio de la acción, cambia desde la flexión total y superpone extensión en las extremidades inferiores (ver figura 6.28). Cabe notar que, a pesar de se contraen con fuerza los músculos abdominales, el tronco no se flecta sino permanece extendido (ver figura 6.28). Fi gura 6.28. La fuerza muscular mas la reacción desde
Las extremidades inferiores son las más activas durante la fase de transición, puesto que pasan de flexión total a extensión de cadera, rodillas y tobillos (ver figuras 6.27 y 6.28). Aunque las caderas permanecen flectadas, están comenzando a extenderse junto con la rodilla.
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La extensión activa de rodilla por contracción de los cuádriceps elonga los músculos posteriores del muslo. Es posible que la tensión de ellos a la altura de la rodilla ayude biomecanicamente a la extensión de la cadera.
Finalización La finalización del movimiento hacia delante para sentarse se lleva a cabo a medida que los brazos ejercen tracción en el tronco hacia delante y se extienden las extremidades inferiores. Esta extensión inclina la pelvis y el tronco hacia delante debido a la contracción constante del musculo iliopsoas. Las extremidades inferiores adoptan una posición de flexión bilateral de la cadera, abducción y rotación externa de esta misma, con flexión de la rodilla y dorsiflexión del tobillo. La postura de estas extremidades asegura cierta estabilidad al sentarse.
Posición sedente El niño de esta edad posee bastante control del tronco y de la cadera para sentarse erecto sin apoyo (ver figura 6.29). Utiliza una posición en círculo de las extremidades inferiores para tener estabilidad; las superiores están libres del sistema postural y se pueden utilizar para alcanzar, manipular o lograr extensión protectora hacia delante.
Cabeza y tronco
Fi gura 6.29. El niño de s eis meses posee
bastante control del tronco y de las caderas para sentarse erecto sin necesidad de apoyo, el estar sentado en círculo, con las caderas flectadas, abducidas con simetría y rotadas de modo externo y las rodillas flectadas, proporcionan notoria estabilidad posicional a la pelvis.
En tanto que el niño está sentado, posee control de los movimientos de la cabeza en el plano sagital (extensión y flexión). En los planos transversal y frontal, tiene control capital, pero no del tronco (ver figuras 6.30 y 6.31). Cuando rota la cabeza mientras está sentado, el peso se desplaza al mismo costado al cual esta se vuelve (ver figura 6.30). Esto ocasiona con frecuencia que el niño se caiga hacia el costado, pues el control del tronco y de las caderas no está bastante avanzado para equilibrar el desplazamiento del peso. Si el peso se desplaza lateralmente al plano frontal, puede responder con enderezamiento de la cabeza con flexión lateral (ver figura 6.31). El niño no posee control del tronco y de caderas para equilibrar el desplazamiento el peso y con frecuencia se cae en dirección a este desplazami ento.
Extremidades superiores El niño de seis meses posee suficiente control del tronco y estabilidad posicional de las extremidades inferiores para liberar las superiores del sistema postural y, así, utilizarlas para el alcance. El niño es más eficiente cuando alcanza juguetes que están al frente de su cuerpo, debido a cierto control de movimientos del tronco en el plano sagital; puede prensionar el objeto, flectar el codo y llevarlo a la boca. Al intentar alcanzar juguetes hacia el costado, a menudo se cae debido a la incapacidad de controlar los movimientos laterales y del plano frontal del tronco.
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El niño de esta edad puede apoyarse hacia delante sobre los brazos, pero aun no lo puede hacer hacia un costado sobre un solo brazo, lo cual es un movimiento que se realiza en el plano frontal. Ha practicado componentes similares al apoyo hacia delante (el soporte del peso sobre las extremidades superiores en decúbito prono, empujando hacia atrás en la misma posición) y posee bastante control del tronco y de la cintura escapular para mantener el peso en el plano sagital.
Extremidades inferiores
Fi gura 6.30. Cuando el niño rota la cabeza sobre el plano transversal mientras está sentado, el peso se desplaza al mismo costado al cual ella se vuelve, lo cual con frecuencia ocasiona que se caiga hacia el costado.
Fi gura 6.31. Si el peso del niño desplaza
lateralmente sobre el plano frontal, puede responder mediante enderezamiento, de la cabeza con flexión lateral. El niño de seis meses no posee control del tron co y de las caderas para equilibrar el desplazamiento del peso, pero la ubicación de las extremidades inferiores se precave del desplazamiento del peso del plano frontal a la pelvis.
Las extremidades inferiores desempeñan una importante función cuando el niño se sienta. El control muscular de la cadera y la posición de las extremidades inferiores afectan la estabilidad de la pelvis y, así, del tronco. A los seis meses de vida, ha aumentado la movilidad iliacofemoral, lo que permite que los muslos descansen sobre la superficie de apoyo. La posición sedente en círculo, con las caderas simétricamente flectadas, abducidas y rotadas de modo externo y las rodillas flectadas (ver figura 6.29), proporciona notoria estabilidad posicional a la pelvis; se necesita mínima activación muscular. Esta estabilidad posicional evita el desplazamiento del peso lateral de la pelvis y permite que el niño utilice los músculos simétricos bilaterales del tronco para moverse hacia delante y atrás en un plano sagital. A pesar de que la posición de las extremidades inferiores se precave del desplazamiento del peso del plano frontal a la pelvis (ver figura 6.31), no siempre lo hace del desplazamiento en el plano transversal a la altura de la pelvis (ver figura 6.30), el cual lo inicia la rotación capital y del tronco (ver figura 6.30). Este desplazamiento debe ser controlado por fuerte rotación externa de la cadera, la cual puede que no se haya desarrollado a esta edad; por lo tanto, el niño se caerá cuando rote la cabeza. Si el niño desplaza el peso de modo lateral al tronco, pero no lo hace a la pelvis, generalmente basta con la posición previa de las extremidades inferiores de notoria abducción y rotación externa de la cadera para evitar el apoyo lateral de la pelvis y, de este modo, lograr que no se caiga hacia el costado (ver figura 6.31). La rotación externa activa de los fémures se utiliza nuevamente para estabilizar la pelvis. Si los músculos rotatorios laterales de la cadera no se contraen lo suficiente para mantener el fémur que no soporta peso en rotación externa y este no rota de modo interno cuando el peso se desplaza hacia el costado (ver figura 6.32), el niño se caerá. La rotación femoral (activa y pasiva) influye mucho en el desplazamiento y el soporte del peso. Al sentarse, la rotación externa del fémur ocasiona que el peso se desplace hacia el mismo costado, mientras que la rotación interna de este ocasiona que tal hecho se produzca hacia el otro costado (ver figura 6.32). La rotación externa simétrica bilateral de las caderas estabiliza la pelvis en posición neutral y obstruye el desplazamiento del peso (ver figura 6.29 y 6.31). 144
Los cambios que se producen en los modelos de desplazamiento del peso al sentarse son similares a aquellos observados en decúbito prono y supino. El primer desplazamiento en estas posiciones lo comenzaron los movimientos capitales. A medida que se desarrollaba el control mayor de la cabeza y del tronco, este comenzaba en los hombros y en la pelvis, y los movimientos capitales tenían un mínimo efecto sobre él. Del mismo modo, al sentarse, los movimientos capitales inician este desplazamiento al tronco. A medida que el niño desarrolla más control del tronco y las caderas, los movimientos capitales tendrán un efecto mínimo sobre el desplazamiento del peso y este comenzara en la pelvis y en las caderas.
Extensión protectora delantera
Fi gura 6.32. Si los músculos rotatorios
laterales de la cadera no se contraen lo suficiente p ara mantener el fémur que no soporta el peso en rotación externa, y este rota de modo interno una vez que el peso se desplaza hacia el costado, el niño se caerá.
El niño de seis meses muestra firmemente respuestas de extensión protectora delantera en las extremidades superiores cuando el peso se desplaza en esa dirección. Las reacciones de extensión protectora delantera, también denominado reacciones de paracaídas, aparecen desde los seis a siete meses y perdura durante toda la vida.
Indicaciones de probables alteraciones en el desarrollo motor
Los niños de seis meses que presentan dificultades para mantener por si mismos una postura sedente (con apoyo de la extremidad superior o sin él) están mostrando posibles alteraciones en el desarrollo motor. El no poder mantener este tipo de postura podría obedecer a una cantidad de problemas que se habrían demostrado con sutileza en los meses anteriores, como por ejemplo, deficiente control de la cabeza y del tronco, mal soporte del peso de las extremidades superiores, movilidad limitada en las articulaciones coxofemorales y un magro desarrollo de la musculatura de cadera. A la hora de sentarse, comienzan a notarse sutiles problemas en el desarrollo de la musculatura de la cadera. Se necesita un desarrollo normal de los músculos extensores de la cadera para luego estabilizar la pelvis. Si no se desarrollan dichos extensores, el niño siempre se inclinará hacia delante cuando se siente, para lo cual se valdrá del apoyo de las extremidades superiores a fin de lograr estabilidad. Si se presentan más dificultades para mantener el peso sobre las extremidades superiores, no podrá sentarse por sí mismo. Si presenta excesiva actividad del musculo extensor, los extensores de la cadera inclinan posteriormente la pelvis detrás de la posición perpendicular, entonces, el peso se mueve hacia atrás, y, dado que no hay adecuada actividad del musculo abdominal para contrapesar la tracción de los extensores, el niño cae de espaldas y no se puede sentar por sí mismo. Los niños con demasiada actividad del musculo extensor y actividad y movilidad deficiente del flexor también suelen presentar dificultades para mantener la postura sedente asistida.
Postura de pie El ponerse de pie todavía es una postura estática para el niño de esta edad. Aunque hay un control muscular cada vez mayor de la cabeza, tronco y caderas, no se puede mover mas allá de la posición de pie; se limita a movimientos de rebote que se realizan en el plano sagital, flectando y extendiendo las rodillas;
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además, se le puede sostener del tronco o de las manos para que esté de pie (ver figura 6.33). Con ambos tipos de sostenimiento, apoyara todo el peso sobre las piernas.
Cabeza y tronco Al ponerse de pie, el control capital está por completo desarrollado. Cuando el niño esta sostenido, posee suficiente control activo del tronco para proporcionar una base estable para la rotación, extensión y flexión de la cabeza. Ha aumentado el control del tronco, pero el niño continuo valiéndose en primera instancia de la activación simétrica bilateral del musculo extensor para mantener la postura de pie. Al igual que al sentarse, al ponerse de pie, inclina el tronco hacia delante, utilizando los extensores de la espalda para lograr estabilidad. Además, el tronco también se inclina hacia delante, pues está incompleta la movilidad y la fuerza muscular para extender las caderas en esta posición (ver figura 6.34).
F igura 6.33. El niño de seis meses de
edad apoyara todo el peso sobre las piernas y se le podrá ayudar cuando está de pie sosteniéndolo por las manos. La abducción escapular leve refuerza la extensión del tronco.
A medida que continua aumentando la actividad del extensor de la espina dorsal y de la cadera, el niño desarrollara una lordosis lumbar, lo cual permitirá que las caderas queden debajo de los hombros y permanezcan en línea recta con ellos.
Extremidades superiores El control mayor de la espina y tronco del niño permite más libertad para la escapula; y ahora, pocas veces se necesita aducción escapular bilateral para reforzar la extensión torácica en la postura de pie asistida por el tronco. Cuando el niño sostiene las manos de un adulto, sus huesos húmeros por lo general están alineados con los hombros, y puede que los primeros se abduzcan con sutileza hacia afuera del cuerpo, pero están más aducidos que en los meses anteriores. Está comenzando a flectar de modo activo los hombros; no obstante, la extensión de estos y la aducción escapular todavía son los componentes de movimiento más fuertes y los que se activan con más facilidad y, por ende, se pasan por alto cuando existe un esfuerzo.
Fi gura 6.34. El niño de seis meses de
edad inclina el tronco hacia delante cuando está de pie y utiliza los extensores de la espalda para lograr la estabilidad. Carece de movilidad y fuerza muscular para extender por completo las caderas cuando está de pie.
Cuando sostiene el tronco, proporcionando más estabilidad al tórax, es posible que el niño flecte de modo activo los brazos. Los hombros (y el tórax) puede que se eleven con flexión del humero; la falta de fijación del tórax por los abdominales sugiere que le niño posee el control muscular adecuado de la cintura escapular para proceder al acanche en esta posición, pero no el control postural sinérgico necesario para estabilizar el resto del cuerpo. Por consiguiente, un desarrollo mayor de los hombros y de los músculos de las extremidades superiores al estar de pie depende del desarrollo de actividad muscular postural sinérgica.
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Cabe destacar
que su habilidad para utilizar los brazos en una posición (como al estar sentado) no implica que los pueda usar en otras posturas. Cada posición y cada actividad individual comprende diversos requisitos posturales sinérgicos, per, a su vez, específicos. Al estar de pie, el niño utiliza las manos para afirmarse y, así, lograr la estabilidad; sin embargo, cuando se le sostiene el tronco, puede prensionar un juguete y llevarlo a la boca.
Extremidades inferiores El niño de seis meses soporta el peso total sobre las piernas estiradas; sin embargo, los extensores de la cadera todavía no están bastantes activos para extender por completo las caderas (ver figura 6.34). Estas últimas están mas aducidas que a los cinco meses; las tibias se rotan de manera externa; las rodillas se extienden y los pies se pronan (ver figura 6.33). Aunque los músculos cuádriceps aun son la fuente principal de extensión de las extremidades inferiores, los músculos extensores de la cadera (glúteos mayores) comienzan a volverse mas activos. La contracción de estos músculos ayuda a que le niño permanezca mas vertical cuando se le proporciona menos apoyo (ver figura 6.33). El niño de esta edad posee más control de flexión y extensión de rodilla (es decir, movimiento sobre el plano sagital) cuando está de pie que a los cinco meses. Ya no se cae durante esta actividad como sucedía en el mes anterior; además, en lugar de quedar siempre atrapado en las rodillas en extensión, está comenzando a nivelar y contraer de modo excéntrico los cuádriceps. A esta edad, todavía se vale del firme soporte externo del tronco o de las manos para mantener la postura. A medida que los extensores de la cadera se vuelven más activos al ponerse de pie, estos trabajaran en sinergia con abdominales y los cuádriceps para extenderlas. Los pies permanecen sobre el piso durante el rebote (es decir flexión y extensión de las rodillas). La postura de los pies aun es una postura de pronación (dorsiflexión, abducción y eversión). Por lo general, el esfuerzo aumentado del movimiento ocasiona fijación de los dedos del pie.
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Séptimo Mes Es notoria la diversidad de movimientos y posiciones que puede lograr el niño a los siete meses, al igual que las diferencias que existen entre los niños de esta edad. A esta edad la mayoría de los niños tienen mucha actividad contra la gravedad rodar, pivotear, adoptar la postura cuadrúpeda y el soporte al estar de pie, tratar de gatear, llegar a sentarse y jalar para ponerse de pie. Hasta este momento, la mayoría de los niños se han contentado con acercar cosas a sus cuerpos y explorar estos últimos; por lo tanto, son menos evidentes las diferencias que existen en la actividad motora. Ahora, sin embargo, el niño tiene más incentivos, deseos y se siente más capaz de moverse en el entorno para obtener o alcanzar juguetes o personas, para explorar este entorno o solo para experimentar movimientos corporales. Por ende, es probable que las diferencias notorias en las habilidades de los niños de esta edad estén relacionadas tanto con la motivación como con la habilidad motora. La práctica en posiciones horizontales ha permitido el desarrollo de movimientos antigravitatorios en los tres planos (sagital, frontal y transversal). Ahora el niño comenzará a repetir componentes similares en posiciones más verticales, tales como posturas sedente, de pie o cuadrúpeda. Sin embargo, debido a la orientación diferente a la gravedad, los componentes que se aprendieron en las posiciones horizontales se tendrán que volver a aprender con diferente actividad postural sinérgica. Hacia el séptimo mes, por lo general, el niño ha aprendido a rodar desde el decúbito supino al prono y pocas veces permanece por mucho tiempo en decúbito supino. El juego en esta posición se limita a la exploración de juguetes pequeños y livianos, al juego de las manos con los pies y a la exploración del cuerpo con las manos. En decúbito prono, puede lograr soportar el peso sobre brazos extendidos, desplazarlo a las extremidades superiores, extenderse sobre los antebrazos y brazos extendidos, activar reacciones de enderezamiento lateral con desplazamiento pélvico del peso y disociación de las extremidades inferiores. El uso y coordinación de estos componentes depende de la motivación y control del tronco y extremidades que tenga el niño, los cuales a menudo los expresa en actividades de pivoteo. El control mejorado torácico y pelvicofemoral permite que el niño adopte la posición cuadrúpeda, se meza en esta posición y finalmente gatee. Sin embargo, algunos niños de esta edad, en especial los de bajo tono o grandes, se empujan por el piso, reptando sobre sus vientres, en lugar de adoptar la posición cuadrúpeda. Ellos aun practican el elevar el vientre desde el piso y el levantar por empuje las rodillas o pies. Debido al aumento en el control motor, el niño de siete meses puede comenzar activamente a explorar las características espaciales y sensitivas del entorno. Puede comenzar a aprender acerca de alturas, distancias y espacio. Los niños con buen control de los hombros y fuertes reacciones de enderezamiento pasaran mucho tiempo jugando en la posición de decúbito lateral. Cuando este control no está bien desarrollado, el niño jugara en posiciones mas simétricas cuando se encuentre en decúbito prono, tal como soporte del peso sobre el antebrazo, o lo hará sentado la mayor parte de las veces; solo unos pocos seguirán jugando en decúbito supino. El niño de esta edad está muy involucrado en actividades de juego; el control visual y manual mayor le permite revisar los juguetes. Disfruta los nuevos descubrimientos y los juegues con juguetes que cambian, al igual que con objetos pequeños y utensilios caseros; además, el dejar caer los objetos también se convierte en una actividad predilecta.
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Durante el séptimo mes, el niño comienza a aprender a sentarse a partir de la posición cuadrúpeda. Esta transición necesita y genera notoria movilidad en las articulaciones coxofemorales a medida que los fémures se mueven bajo la pelvis; por lo tanto, se necesita estabilidad torácico-pélvica dinámica. El niño de esta edad puede sentarse por sí mismo con la espalda y pelvis derechas. Debido al aumento en el control torácico y de las caderas, el estar sentado sin apoyo de transforma en una posición más funcional, en la cual puede sostener y manipular juguetes. Sin embargo, todavía no posee un equilibrio total para sentarse. Cuando se altera el equilibrio y el niño se desplaza hacia delante, puede utilizar extensión protectora hacia tal dirección; si el equilibrio se altera en otras direcciones, por lo general, responde con aducción escapular bilateral, lo cual lo puede empujar hacia atrás. El niño de esta edad aun mantiene las extremidades inferiores en una postura de flexión, abducción y rotación externa, lo que proporciona a la pelvis estabilidad posicional. Sin embargo, las rodillas se extienden más, lo que modifica la primera posición de la posición sedente en círculo. Algunos niños se empujan para ponerse de pie a los siete meses, para lo cual pasan de la posición cuadrúpeda a la de rodillas, mientras se apoyan en un mueble. Una vez que están estables las extremidades superiores, puede que el niño mantenga la simetría de las extremidades inferiores o la transición a estar arrodillado solo con una pierna, empuje hacia abajo con los brazos, extienda las piernas y se levante hasta ponerse de pie. Una vez de pie, pone todo el peso sobre las extremidades superiores e inferiores. Cuando usa las superiores como parte del sistema postural, puede equilibrarse activamente la flexión y extensión de las rodillas mientras mantiene los pies sobre el suelo. Debido al aumento en el control y movilidad de los extensores de las caderas, estas por lo general están alineadas con los hombros.
Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor Como se menciono antes, los niños menores de siete meses de edad se contentan con acercarse cosas y han sido limitadas sus exploraciones, por lo tanto, las diferencias existentes en las actividades motoras entre los niños eran menos evidentes y parecían tener consecuencias menores. Sin embargo, hacia el séptimo mes, cuando el niño de hecho tiene el control para moverse, el parecer, las diferencias que antes eran sutiles, “repentinamente” tienen más importancia. Todos los niños aprenden a moverse, pero a medida que se mueven, aprenden a compensar las deficiencias. Aprenden trucos para estabilizarse si no tienen la estabilidad muscular normal en los músculos posturales necesarios; además, puede que aprendan compensaciones si carecen de movilidad normal para moverse en ciertas posiciones o para salir de éstas. Las compensaciones no son poco frecuentes, pero reflejan la falta de desarrollo de control total en ciertas áreas. Algunos niños compensan con prolongados movimientos primitivos hasta donde alcance el control motor, a fin de permitir respuestas motoras más avanzadas, se puede ver comprometida la calidad del movimiento cuando se practican y aprenden movimientos compensatorios. Las compensaciones prolongadas y no corregidas tienen consecuencias, de las cuales la menor es la coordinación motora reducida o desigual, y las consecuencias pueden ser mas graves. Se pueden corregir la mayoría de las compensaciones con terapias tempranas a fin de aumentar el control m otor o la movilidad o ambos, donde estos últimos hagan falta. Por lo tanto, el séptimo mes adquiere importancia al identificar los problemas motores que antes eran más sutiles, debido a las compensaciones que produce o necesita.
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Decúbito supino Hacia el séptimo mes, la mayoría de los niños han aprendido a rodar desde el decúbito supino al prono; por lo tanto, los niños de esta edad en pocas ocasiones permanecen por mucho tiempo en decúbito supino. El juego en esta posición se limita a la exploración de juguetes livianos y pequeños, al juego de las manos con los pies a la exploración del cuerpo con las manos. El control del flexor antigravitatorio en decúbito supino esta, desarrollado por completo y lo demuestra la capacidad del niño de levantar la cabeza por sí mismo cuando está en esta posición y mantenerla así por un momento (ver figura 7.1). Durante el levantamiento de la cabeza, se elonga el cuello, se baja la barbilla y los hombros. Tal flexión controlada de la cabeza en decúbito supino requiere acción sinérgica adicional de lo músculos abdominales oblicuos para disminuir y estabilizar la caja torácica, lo que posteriormente proporciona un punto de estabilidad sobre el cual se puede flectar y levantar la cabeza. La depresión de los hombros puede obedecer a la acción de los músculos del trapecio inferior. El niño, cuando está en decúbito supino, posee bastante control del flexor antigravitatorio del tronco para levantar y jugar con los pies. Desde la posición de manos sobre los pies, puede dejar caer las Figura 7.1. El control del flexor antigravitatorio en decúbito supino esta por completo desarrollado y lo piernas hacia el costado y volver a levantarlas sin tener demuestra la capacidad del niño de levantar la cabeza por que rodar hacia el costado. Estos movimientos de la sí mismo en estas postura y mantenerla así por un parte inferior del tronco y de la pierna inferior momento. necesitan acción de los abdominales oblicuos. Este control del tronco le permite utilizar reacciones de equilibrio cuando está en decúbito supino; observe que durante las actividades del musculo flexor antigravitatorio del tronco, no se flecta la espina dorsal (ver figura 7.1). Como se menciono el niño de siete meses, por lo general rueda con rapidez desde el decúbito supino para salir de dicha posición; puede rodar hacia el costado o darse toda la vuelta hasta llegar al decúbito prono. En ambos casos, la posición de decúbito lateral está caracterizada por fuerte flexión lateral del cuello y del tronco. La flexión lateral marcada es una indicación del equilibrio de los músculos flexor y extensor. La posición de decúbito lateral proporciona entrada táctil asimétrica prolongada al tronco, lo cual puede que aumente la estimulación de la reacción de enderezamiento corporal sobre la cabeza. Esta posición también proporciona estimulación a los sistemas vestibular y visual para obtener mejor control y enderezamiento de la parte lateral de la cabeza. Con la reacción lateral aumentada, existe mayor elongación del costado inferior.
Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor Hacia el séptimo mes, la mayoría de los niños son funcionales cuando están en decúbito prono y, por ello, prefieren estar en esta posición que en decúbito supino. Si el niño de esta edad prefiere estar en decúbito supino y no, en prono, se sugieren otras observaciones de sus movimientos, pues el decúbito prono puede que sea una posición difícil. Tal vez no pueda empujar hacia arriba sobre sus brazos extendidos o no pueda desplazar el peso sobre los brazos, o ambas cosas. Si no puede desplazar el peso, o puede alcanzar, prensionar ni manipular juguetes. Esto le puede causar que experimente cierta frustración, lo cual 151
provoca que prefiera la posición supina. Tal vez, necesita ayuda para funcionar cuando está en decúbito prono. Por otra parte, tal vez sea de importancia si un niño no puede funcionar en decúbito supino. A los niños de bajo tono se les puede hacer difícil flectar contra la gravedad; puede que no tengan la fuerza o el control para flectar sus brazos, cabeza o piernas y anticipar en el juego de pies con manos y ojos. Estos problemas se habrían presentado mucho antes de esta edad.
Figura 7.2. En decúbito prono, el niño puede desplazar el peso a la pelvis y a la parte inferior del tronco y adoptar una posición de disociación de las extremidades inferiores. Una vez que ha presionado un juguete, con frecuencia rueda hacia el costado para jugar con el objeto y llevarlo a la boca .
Los niños con un marcado tono del extensor también tienen dificultades en decúbito supino; tiene músculos extensores tensos y también carecen de control del flexor antigravitatorio. Estos problemas también se habrían presentado mucho antes.
Decúbito prono El decúbito prono y la postura cuadrúpeda, por lo general, son las posiciones preferidas por los niños de siete meses, pues desde estas, el niño es más independiente y funcional. En decúbito prono, puede soportar el peso, desplazarlo y proceder al alcance mientras está apoyado sobre los antebrazos o los brazos extendidos. También puede desplazar el peso a la parte inferior del tronco y a la pelvis y adoptar una posición de disociación de las extremidades inferiores (ver figura 7.2). Además puede pivotear en un círculo (ver figura 7.3 y 7.4). En decúbito prono, tiene suficiente control
Fi gura 7.3. El niño de siete meses puede pivotear en
círculo.
del tronco y disociación escapular y humeral para alcanzar juguetes en todas direcciones. Al tener prensionado el juguete, el bebe a menudo rueda haya el costado para jugar con el objeto y llevarlo a la boca (ver figura 7.2). El niño de siete meses usa prensión palmar digital y una prensión inferior de tijeras con un pulgar aducido y dedos flectados.
Pivoteo en decúbito prono
F igura 7.4. Durante el pivoteo, ambos brazos s e mueven
efectivamente sobre el plano frontal, alternando entre la abducción y la aducción.
Durante el pivoteo, ambos brazos se mueven activamente sobre el plano frontal, alternando entre la abducción y la aducción (ver figuras 7.3 y 7.4). La disociación escapular y humeral se necesita tanto para realizar movimientos de empujar y llegar. Durante el proceso, diversas experiencias de 152
desplazamiento del peso se facilitan con las manos. El brazo al cual se vuelve el rostro, rota sutil, externa y mecánicamente, lo que ocasiona que el peso sea desplazado al costado cubital de la mano; esto libera los dígitos radiales para la prensión del juguete. El brazo que da al costado del cráneo va rotando cada vez mas de modo interno y el peso se desplazada al costado radial de la mano, lo que elonga los músculos tenares. Estas experiencias de desplazamiento del peso proporcionan una estimulación sensitiva variada y mejorada de los brazos, manos y pulgares y puede contribuir al desarrollo de diversos arcos palmares. El pivoteo también es un medio activo por el cual el niño puede asegurar juguetes u explorar el entorno, pero esta acción no la practican todos. Los niños que a temprana edad logran llegar a la posición cuadrúpeda, con frecuencia no pivotean cuando están en decúbito prono.
Desplazamiento del peso en decúbito prono El niño de siete meses pasa mucho tiempo en decúbito prono en una postura asimétrica y desplazada de modo lateral (ver figura 7.2 y 7.5). A los seis meses, las posturas simétricas eran más comunes, puesto que proporcionaban más estabilidad. Son importantes las posturas que comprenden desplazamiento del peso lateral, pues contribuyen a modificar modelos motores más primitivos y anteriores. Las posiciones desplazadas de modo lateral proporcionan diversa reacción Fi gura 7.5. El niño de siete meses con buen control de la cintura escapular a menudo juega en la postura sensorial a través de los sistemas vestibular, visual y asimétrica desplazada lateralmente. El brazo que está somatosensitivo, los cuales quizás aumentan la arriba esta libre para proceder al alcance, a la prensión actividad de las reacciones de enderezamiento corporal y a la manipulación de juguetes. y ocasionen mayor elongación sobre el costado que soporta el peso (ver figura 7.5). Gran parte del control para posiciones desplazadas de modo lateral es proporcionado por actividad dinámica de los músculos del tronco y de la cintura escapular. El niño de esta edad con buen control de la cintura escapular a menudo juega en la posición asimétrica desplazada lateralmente. El brazo de arriba esta libre para alcanzar, prensionar y manipular juguetes. Cuando basta con el control del tronco para evitar que el niño se caiga, también jugara con movimientos de la pierna, abduciendo la pierna de arriba y pasando desde la flexión a la extensión (ver figura 7.6). El niño de esta edad aun no posee suficiente control de la cadera para alcanzar la extensión total de esta. A los seis meses, los movimientos de la cadera al estar en decúbito lateral ocasionaban que se cayera de espaldas (ver figuras 6.23 y 6.24). La flexión y extensión de las caderas con la pierna abducida requiere actividad sinérgica de los abdominales oblicuos para estabilizar el tronco y la pelvis. Si el niño carece de estabilidad sinérgica de los abdominales oblicuos, como es frecuente en el desarrollo motor anormal, no se puede lograr la abducción de la cadera.
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F igura 7.6. El niño de siete meses pasa gran parte del tiempo en decúbito prono en una apostura asimétrica desplazada lateralmente. Cuando basta con el control del tronco para evitar la caída, el niño también jugara con la pierna.
Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor El soporte y desplazamiento del peso a las extremidades superiores y el desplazamiento del peso a las inferiores con disociación son rasgos de suma importancia durante el séptimo mes. Si un niño no puede desempeñar cada uno de estos movimientos, hay un problema en el desarrollo motor. Aquel que no puede soportar ni el desplazar peso sobre las extremidades superior no será capaz de alcanzar juguetes o de jugar con estos cuando este en decúbito prono o lateral. Aquel niño que no pueda desplazar peso y disociar las extremidades inferiores tendrá problemas al ahora de adoptar la posición cuadrúpeda, de gatear, de trepar y de caminar.
Adopción de la postura cuadrúpeda
7.7. Durante el séptimo mes, el niño está aprendiendo la manera de moverse a la posición cuadrúpeda a partir del decúbito prono. Esta transición se inicia con disociación de las extremidades inferiores. Algunos niños comienzan su desplazamiento motor con el primitivo medio de reptación sobre el vientre. Figura
Durante el séptimo mes, el niño está aprendiendo la manera de llegar a la postura cuadrúpeda desde el decúbito prono, lo cual se logra al pasar desde decúbito prono a la posición de decúbito lateral, lo que incluye enderezamiento lateral y flexión lateral del costado que no soporta peso y elongación del costado que si lo hace (ver figura 7.7). Esta posición permite la disociación de las extremidades superiores e inferiores; desde la posición disociada, el niño carga el peso sobre la pierna flectada y empuja hasta llegar a la postura cuadrúpeda (ver figura 7.8). Debe extender y empujar hacia arriba con el brazo mientras abduce la cadera extendida y aduce la cadera flecta; los abductores, flexores y extensores de la cadera deben contribuir en la pierna flectada a fin que se produzca un exceso. Una vez que está en posición cuadrúpeda, puede mecerse hacia delante, hacia atrás y hacia los costados. El balance al principio utiliza grandes movimientos con caída, luego cambia a movimientos más pequeños sin caída. Esta acción requiere suficiente estabilidad de la espalda para permitir libertad y movilidad escapular, además, proporciona estimulación vestibular, propioceptiva y cinestesica y fortalece los músculos de los hombros y de la cadera.
Fi gura 7.8. A partir de la posición disociada, el niño
La mayor parte del impulso y del control para este balanceo proviene inicialmente de las extremidades superiores; las inferiores adoptan una posición estable de flexión, abducción y rotación externa. La estabilidad pelvicofemoral parece estar mantenida por fuerte contracción de los flexores de la cadera. En esta fase inicial de fijación, las rodillas se flectan y los tobillos se dorsiflectan, lo que sugiere contracción sinérgica de los flexores de cadera, rodilla y tobillos. La marcada acción del flexor de la cadera conduce a inclinar de modo anterior a la pelvis y a inhibir los extensores de la cadera. carga el peso sobre la pierna flectada y empuja hacia arriba hasta llegar a la posición cuadrúpeda. Cuando basta con el control de la cadera y de la parte inferiores del tronco, se produce el gateo.
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A medida que se desarrolla el control de los músculos del tronco en la posición cuadrúpeda (en especial los abdominales), el niño experimentara con diferentes sinergias musculares para estabilizar las articulaciones pelvicofemorales. A medida que se tornan más activos los abdominales y los extensores de la cadera, se podre mecer hacia delante en un radio amplio. También experimentara con desplazamiento del peso diagonal (contralateral) y lateral (ver figura 7.10). A medida que aumenta el control en el desplazamiento del peso lateral y diagonal comenzara a gatear recíprocamente. El desplazamiento del peso sobre las manos mientras está en posición cuadrúpeda también contribuye al desarrollo de los arcos palmares de la mano. La mano tiene tres arcos que se accionan en tres direcciones diferentes. El arco longitudinal va desde la muñeca hasta la punta de los dedos, el arco transversal corresponde a la concavidad de la muñeca y el arco oblicuo la forma el pulgar opuesto a los otros dedos. Cuando adopta la postura cuadrúpeda por primera vez, el niño se balance principalmente hacia delante o hacia atrás o en ambas direcciones, debido a la fijación con los flexores de la cadera. El balanceo hacia delante y hacia atrás en la posición cuadrúpeda facilita el desarrollo de los arcos longitudinales. A medida que se desarrolla más control del tronco y de la cadera, el niño desplaza el peso de modo lateral y diagonal. Estas direcciones del desplazamiento del peso contribuyen al desarrollo de los arcos transversal y oblicuo.
Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor Los niños que no pueden adoptar la posición cuadrúpeda hacia el séptimo mes tal vez solo sean lentos en actividades motoras totales. Es importante comprobar si otras áreas se desarrollan con lentitud o si, de hecho, el niño se desarrolla con normalidad, como en el habla o en el desarrollo motor optimo. Si en otras áreas no hay retardo, por lo general no hay motivo para pensar que no adoptara la posición cuadrúpeda. El no poder adoptar esta posición podría estar relacionado con el tamaño del niño; a menudo, los niños pesados se quedan por largo rato sobre sus vientres. Los niños con bajo tono también a menudo tienen dificultades para adoptar la postura cuadrúpeda. Por otra parte, la demostración de retardo en otras áreas podría ser la causa para una posterior evaluación. Los problemas que podrían contribuir a la incapacidad del niño de adoptar la posición cuadrúpeda incluyen deficiente soporte del peso en las extremidades superiores; insuficiente desplazamiento del peso en estas mismas, mala disociación de las inferiores, poca destreza para desplazar el peso y falta de interés. La postura cuadrúpeda del niño es importante para considerar el control del tronco. Cuando un niño adopta por primera vez la posición cuadrúpeda, con frecuencia se observa la inclinación pélvica anterior; sin embargo, esta pronto se ve modificada por el control mayor de los abdominales y de los extensores de la cadera. Si el niño continúa fijando con los flexores de la cadera, no se modifica la inclinación anterior y no está utilizando los abdominales ni los extensores de la cadera. Esto conduce a una deficiente capacidad para mecerse hacia delante, lateral y diagonalmente. Por consiguiente, no se practica el desplazamiento del peso sobre las manos y se pueden ver afectados los arcos palmares. A su vez, mantener la inclinación anterior en la posición cuadrúpeda también interfiere con el control escapular y capital. La escapula alada y la hiperextensión cervical a menudo se presenta como resultado de la inclinación anterior de la pelvis en la posición cuadrúpeda. Posteriormente, el niño tendrá dificultades para gatear y recurrirá al saldo del conejo. 155
Posición de soporte al estar de pie Desde la postura cuadrúpeda, el niño de siete meses puede empujar hacia arriba y llegar a la posición de “soporte al estar de pie” (ver figura 7.9). Esta
posición requiere control estable de la cintura escapular y movilidad de las extremidades inferiores. La posición de soporte elonga los músculos posteriores del muslo y gastrocnemios en sus orígenes e inserciones. Esta es una buena posición para trabajar cuando se tratan infantes con problemas de movimiento, en especial aquellos que tienen alto tono. Fi gura 7.9. A partir de la posición cuadrúpeda, el niño
de siete meses puede empujar hacia arriba hasta llegar a una posición de “soporte al estar de pie”. La posici ón elonga los músculos posteriores del muslo y gemelos.
El reptar
La mayoría de los niños, hacia el séptimo mes adoptan la posición cuadrúpeda y proceden a gatear sobre sus manos y rodillas; sin embargo, algunos niños, por lo general, grandes o de bajo tono, pueden desplazarse reptando sobre sus vientres. Los componentes evidentes que necesitan para ello son desplazamientos del peso sobre las extremidades superiores, reacciones de enderezamiento tracio que pueden alternar entre los costados derecho e izquierdo, desplazamiento pélvico del peso y disociación de las extremidades inferiores (ver figura 7.7). Al parecer, el reptar es un movimiento progresivo que se desarrolla en conjunto con la reacción de enderezamiento corporal (ver figura 7.7). El reptar tiene los componentes de trasfondo del enderezamiento corporal; desplazamiento del peso lateral, elongación del tronco y extensión de la cadera cobre el costado que soporta peso y flexión lateral del tronco y flexión de la cadera sobre el costado que no soporta peso. A medida que el brazo que no soporta peso se extiende y alcanza hacia delante, se elonga el costado flectado y se transforma en el costado que soporta peso; por ello, el costado que en un principio se elongaba, se flecta lateralmente, como producto de no soportar y las extremidades adoptan sus posiciones disociadas. El reptar es un medio primitivo de moverse. Es posible que algunos niños comiencen con movimientos de reptación (ver figura 7.7), pero llegan hasta el gateo en cuatro pies cuando es suficiente el control de la parte inferior del tronco y cadera (ver figura 7.8). Se genera gran confusión con respecto al uso de las palabras reptación y gateo. Las dificultades que aquí se utilizan han sido tomadas de Brazelton (1969): “reptar se disting ue de gatear por el hecho de que el abdomen del infante esta sobre el suelo. El gateo se produce cuando un niño se levanta sobre sus codos y dobla las rodillas”.
El gatear Para muchos niños de siete meses, el gateo sobre las manos y rodillas es el primer medio de locomoción. Para gatear, el niño debe ser capaz de alzar el tronco desde el piso mientras soporta el peso y lo desplaza sobre los brazos extendidos y las caderas flectadas. A pesar de que es probable que estos componentes se asemejen a los que se utilizaron en la reptación sobre el vientre, es diferente la estabilidad postural sinérgica que se necesita al gatear en cuatro pies de la que se necesitaba para reptar sobre el vientre. El soporte y desplazamiento del peso sobre las extremidades inferiores y superiores ocurren al mismo tiempo, por lo tanto, se necesita control sinérgico diagonal de los músculos torácicos (ver figura 7.10 y 7.11). 156
Los movimientos recíprocos de las extremidades, o movimientos simultáneos de las extremidades inferiores y superiores (ver figura 7.10), utilizan control sinérgico diagonal de los músculos del tronco y contrarrotación de la espina dorsal. A fin de ejecutar este movimiento controlado, el niño, en primer lugar, debe ser capaz de desplazar por sí mismo el peso sobre las extremidades superiores e inferiores. Estos movimientos preparan la espina dorsal para la ejecución de movimientos más controlados. Cuando el peso se desplaza lateralmente desde una extremidad que soporta el peso a otra, hay rotación concomitante de la espina dorsal desde la extremidad que soporta el peso. Esta rotación se observa cuando se produce el desplazamiento ipsolateral del peso en las extremidades superiores e inferiores (tal como el decúbito lateral) (ver figuras 7.2 y 7.7). Sin embargo, esta rotación no se observa cuando se produce el desplazamiento del peso contralateral a ambas extremidades, tal como en el gateo reciproco (ver figuras 7.10); no es evidente la rotación, dado que se produce la contrarrotación.
Figura 7.10. El levantamiento contra lateral de las
extremidades requiere control sinérgico diagonal del tronco. Para gatear, el niño debe ser capaz de mantener levantado el tronco mientras soporta y desplaza el peso sobre los brazos extendidos y las caderas flectadas.
En la contrarrotación (ver figura 7.10), la parte superior de la espina dorsal rota hacia la extremidad superior que no soporta peso (en este caso, la derecha); y la parte inferior, hacia la extremidad inferior que no soporta peso (la izquierda). No se observa ninguna Figura 7.11. Al adoptar la posición cuadrúpeda y al dirección de rotación, pues se equilibran hacia afuera. moverse a partir de ella, con frecuencia el niño s e extiende Según Kapandji (1974), la máxima rotación se produce para alcanzar juguetes y los lleva en las manos. en los discos que continúan de inmediato hacia arriba y abajo del disco T-7, T8; por lo tanto, puede que estos últimos sean el punto pivotal para contrarrotación. Esta última es una característica biomecánica importante, dado que permite los movimientos recíprocos de las extremidades a la hora de reptar, gatear y caminar. A su vez, esto sugeriría que es importante la movilidad de la espina dorsal torácica para la ejecución de movimientos recíprocos de las extremidades. Cuando los niños adoptan la posición cuadrúpeda y se mueven a partir de ella, con frecuencia se extienden y alcanzan juguetes y los llevan a las manos. Por lo general, el niño sostiene el juguete con prensión palmar radial combinada con aducción del dedo pulgar (ver figuras 7.10 y 7.11). Al gatear con un juguete en los dígitos radiales, el peso se desplaza hacia el costado cubital de la mano, lo que fomenta la supinación del antebrazo o la rotación externa del hombro, o ambas. El transporte de un juguete es un paso importante en el desarrollo del control manual del niño.
Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor El problema más evidente al gatear se demostraría como el salto del conejo. Este modo de locomoción utiliza movimientos simétricos bilaterales de las extremidades superiores e inferiores, y es utilizado por niños que presentan dificultados con el desplazamiento del peso lateral, disociación de las extremidades inferiores u control diagonal del tronco. Los niños que no practican este método de gateo 157
deberían ser evaluados más adelante, puesto que a menudo ello es un precursor de problemas que se presentan a la hora de caminar.
De posición cuadrúpeda a sedente A partir de la posición cuadrúpeda, el niño de siete meses puede comenzar a empujar hacia atrás para sentarse (ver figuras 7.12 y 7.13). Esta maniobra requiere optima fuerza de las extremidades superiores, buen control del tronco y control y movilidad óptimos de las caderas; por ende, a esta edad, la mayoría de los niños pasan más de la posición cuadrúpeda al decúbito prono que al sedente. Fi gura 7.12. A partir de la posición cuadrúpeda, el niño
de siete meses puede comenzar a empujar hacia atrás para sentarse.
La transición desde a posición cuadrúpeda a la sedente se inicia con un desplazamiento del peso lateral, en la cual la extremidad inferior que no soporta peso responde con flexión, abducción, rotación externa y flexión de rodilla, de modo que el pie se coloca sobre el piso (ver figura 7.12). La cabeza y el tronco responden con flexión lateral; mientras el niño soporta el peso, rota de modo actico y externo la cadera que soporta peso (ver figura 7.12, cadera izquierda).
F igura 7.13. El pasar de la posición cuadrúpeda a la
sedente requiere óptima fuerza de las extremidades superiores, buen control del tronco y control y movilidad ó timos de la cadera.
La rotación externa activa de esta cadera ejerce tracción en la pelvis y tronco hacia atrás hasta llevar al niño a la posición sedente (ver figura 7.13). Mantiene la extremidad inferior que no soporta peso en rotación externa con el pie sobre el suelo y de este modo controla el desplazamiento del peso pélvico (ver figura 7.13). La rotación externa activa de la pierna que no soporta peso lleva al niño a la posición sedente, desplazando el peso a la pelvis y al tronco. Como se observara, la transición de la posición cuadrúpeda a la recién mencionada (ver figuras 7.12 y 7.13) es lo opuesto de la transición de la posición sedente a la posición cuadrúpeda (ver figura 7.18 y 7.19).
Tracción a sentado Dado que al niño de siete meses no le gusta la posición supina, generalmente es difícil de hacer que Figura 7.14. El niño de siete meses puede ejercer adopte esta posición para llevarlo por tracción a la tracción a sentado, flectar de modo independiente la posición sedente. Sin embargo, si los niños no ruedan cabeza y ejercer tracción de modo activo con los brazos. deliberadamente para salir de esta posición, pueden Las caderas se flectan mientras se extienden las rod illas y se flectan las plantas de los tobillos. ejecutar tracción por sí mismo para llegar a esta (ver figura 7.14). El niño flecta de modo independiente la cabeza y de modo activo ejerce tracción con los brazos y puede que haya leve aducción escapular y 158
elevación del hombro para reforzar el control de la parte superior del tronco. Los abdominales se contraen, las caderas se flectan, las rodillas se comienzan a extender y se flectan las plantas de los tobillo; y cuando se extienden las rodillas, los músculos posteriores del muslo se elongan, lo cual puede facilitar la extensión de la cadera, lo que a su vez lleva al niño a la posición sedente.
Posición sedente El niño de siete meses finalmente tiene el control del tronco y de las caderas para sentarse por sí mismo y utiliza las manos para extenderse y alcanzar juguetes o para manipularlos. Aunque ha aumentado el control pélvico y de la cadera, todavía utiliza estabilidad posicional de las extremidades inferiores, en especial al concentrarse en tareas motoras final (ver figuras 7.15 y 7.16). Mientras se sienta por sí mismo, puede extenderse y proceder al alcance con una o ambas manos (ver figuras 7.15 y 7.16). Cuando el principal objetivo es obtener un juguete, el niño establece estabilidad postural antes de proceder al alcance. Esta estabilidad todavía incluye abducción, flexión y rotación externa de las extremidades inferiores. El establecimiento previo de la estabilidad postural es otro ejemplo del creciente uso que hace el niño de la información con reacción anticipada que recibe para controlar y perfeccionar movimiento. Cuando el tronco esta estable, el niño comienza el alcance a partir de la cintura escapular (ver figura 7.16). El tronco estable proporciona la base desde la cual se pueden contraer los músculos escapulares; posteriormente, la estabilidad escapular dinámica proporciona estabilidad a los movimientos del humero. La estabilidad dinámica de este hueso permite variaciones en los movimientos de codo y antebrazos; por lo tanto, puede utilizar ajustes del antebrazo) extensión o flexión del codo, o ambas, y rotación del antebrazo) a fin de orientar la mano hacia diferentes juguetes (ver figuras 7.15 y 7.16).
Fi gura 7.15. El niño de siete meses tiene
el control del tronco y de las caderas para sentarse por sí mismo. Comienza a utilizar supinación del antebrazo durante el alcance bilateral. La estabilidad postural la mantienen rotación externa abducción y bilaterales de las extremidades inferiores.
El niño sujeta el juguete con una prensión palmar radial con aducción o abducción del pulgar, o con ambas. Al tener prensionado el juguete, puede golpearlo y sacudirlo, revisarlo visualmente, rotando el antebrazo y transferirlo de una mano a otra. También Figura 7.16. Cuando el tronco esta estable, el niño comienza el alcance a partir de la cintura escapular. Se puede retener un juguete con una mano y extenderse sienta erecto y comienza a demostrar una curva lumbar. para alcanzar con la otro juguete con una mano y extenderse para alcanzar con la otra otro juguete, lo cual demuestra el aumento en la disociación entre las dos extremidades. Ya no están dominadas por reacciones especulares. A medida que se desarrolla el control mejorado de la pelvis y la cadera, el niño comienza a experimentar con nuevas posiciones de las extremidades inferiores, lo cual generalmente ocurre cuando no utiliza las manos para revisar los juguetes o manipularlos (ver figuras 7.17). La postura dominante de las extremidades inferiores de flexión, abducción y rotación externa de la cadera, flexión de la rodilla y dorsiflexión con eversión del tobillo se ve modificada por el aumento en la aducción de la cadera, en la
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extensión de la rodilla u en la flexión del tobillo plantar (ver figura 7.17). La base más estrecha al sentarse es un indicador del aumento en el control postural dinámico de la cadera, pelvis y tronco. La extensión mayor de la espina dorsal y tronco permite que el niño se siente erecto, con lo cual demuestra, en cierto modo, una curva lumbar (ver figura 7.16). El niño tiene total control de la cabeza y puede moverla en cualquier dirección; no obstante, los movimientos capitales tienen un efecto sobre el tronco, y la rotación de la cabeza ocasiona la rotación de este (ver figura 7.17). En un comienzo, la cintura escapular y la parte superior del tronco rotan sobre una pelvis simétrica estable, pero, a medida que el niño desarrolla mas control del tronco y de caderas, todo el tronco, incluida la pelvis, rota sobre el fémur (ver figura 7.17). La rotación del tronco y de la pelvis sobre este hueso es un paso importante en el desarrollo, lo que proporciona movilidad pelvicofemoral y contribuye a desarrollar control dinámico de la cadera. La rotación capital y torácica en la posición sedente ocasiona que el peso se desplace al mismo costado al cual se vuelve el rostro (ver figura 7.17). Las piernas se usan para evitar o controlar Fi gura 7.17. El niño de siete meses el desplazamiento del peso, o ambas cosas (al igual que cuando tiene total control de la cabeza y puede moverla en cualquier estaban en primer desplazamiento del peso en decúbito prono). En un dirección. La rotación capital comienzo la ubicación de las piernas en amplia abducción y rotación ocasionará rotación del tronco. externa evita el movimiento del centro de gravedad durante la rotación capital en la posición sedente; luego, el desplazamiento del peso lo controlan la abducción y rotación externa activas de la pierna que da al costado del cráneo (ver figura 7.17). A esta edad, la rotación interna de esta pierna, lo cual se observa en los meses posteriores, ocasionaría que el peso se desplazara muy afuera del costado del rostro y provocaría que el niño se cayera hacia ese costado. Por ende, la rotación externa y abducción activas de la cadera son mecanismos importantes de control temprano para lograr estabilidad postural a la hora de sentarse, la cual debe establecerse antes del desplazamiento del peso. Cuando el niño depende de la estabilidad posicional y de la alineación simétrica de las extremidades inferiores, los movimientos del tronco y de alcance están limitados al plano sagital (ver figuras 7.15 y 7.16). Cuando el control pelvicofemoral se desarrolla posteriormente, se podrá extender y proceder al alcance mientras rota (movimiento sobre el plano transversal) (ver figura 7.17). En la posición sedente, el desplazamiento del peso lateral del tronco (movimiento del plano frontal) es el ultimo en desarrollarse.
Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor La incapacidad de sentarse sin ayuda hacia el séptimo mes de edad es un evidente problema de desarrollo. En la mayor parte de las situaciones, el niño también demuestra problemas en otras áreas de desarrollo motor. Los niños que no poseen óptimo control de pelvis y cadera continúan utilizando la postura estable y simétrica de las extremidades inferiores o de la pelvis, o de ambas. El uso exclusivo de esta postura conduce al desarrollo de hipermovilidad del tórax sobre la pelvis y evita el desarrollo de la movilidad de pelvis y cadera. El mantener esta postura también contribuye a la tensión de los músculos posteriores al musculo.
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De posición sedente a cuadrúpeda Una vez que se establece la posición sedente independiente, el niño de siete meses inicia las transiciones desde la posición sedente al decúbito prono o a la posición cuadrúpeda. Realiza estas transición moviendo hacia delante el tronco y la pelvis sobre la tibia (ver figuras 7.18 y 7.19). La pierna se dobla de modo activo bajo el tronco, a medida que el cuerpo se extiende hacia delante para alcanzar. A medida que el peso se desplaza sobre las manos hacia delante, la pierna que no soporta peso permanece en abducción y rotación externa. Una vez que están estables los brazos y el tronco, la pierna sin peso pasa a aducción y rotación neutral, lo que alinea con el tronco. La pierna que soporta peso pasa activamente a rotación interna y extensión de cadera. El tronco permanece simétrico durante estas transiciones y se mueve como una unidad total en el plano sagital sobre la articulación coxofemoral (ver figura 7.18); se necesita una notoria movilidad de esta articulación, en especial sobre el plano transversal (rotación). La cadera que soporta peso permanece rotada notoria y externamente durante la transición y luego rota de modo interno y activo a posición neutral cuando finaliza el movimiento. La otra pierna se mantiene de modo activo en flexión, abducción y rotación externa de la cadera con flexión de rodilla. Es posible que esta posición de la pierna sin peso estabilice la pelvis y el tronco durante la transición. Se necesitan, en esta transición a la posición cuadrúpeda, alcance de las extremidades superiores y soporte del peso controlado, estabilidad del tronco y movilidad notoria de la cadera. La simetría de este con movilidad de la cadera es la característica distintiva del movimiento a los siete meses; más adelante se usa la rotación del tronco para pasar a la posición cuadrúpeda. Si no basta con control de los hombros, del tronco o de la cadera para permitir el movimiento a la posición cuadrúpeda, el niño pasara a decúbito prono.
Fi gura 7.18. El niño realiza la transición
desde la posición sedente a la cuadrúpeda, moviendo hacia delante, sobre la tibia, el tronco y la pelvis.
F igura 7.19. El niño de siete meses dobla de modo activo
la pierna bajo el tronco cuando el cuerpo se extiende y procede al alcance.
El llegar a la postura de pie Hacia el séptimo mes, muchos niños están comenzando a pasar a la postura de pie, ejerciendo tracción hacia arriba y afirmándose de muebles o de personas. A partir de la posición cuadrúpeda, el niño gatea hasta un mueble y estabiliza la parte inferior del tronco y el centro de gravedad, ladeando la pelvis de modo anterior y fijándola ello con los flexores de la cadera. Desde esta posición estable, puede alzar las manos, llevarlas al mueble y adoptar una posición de rodillas (ver figura 7.20). Entonces, empuja hacia abajo con las manos, extiende las piernas y levanta el cuerpo (ver figura 7.21). Algunos niños se levantan extendiendo simétricamente ambas extremidades inferiores; otros desplazan el peso y adoptan la postura de rodillas con una sola pierna a medida que empujan hacia abajo con las manos. Una vez de pie, mantiene el peso sobre las extremidades superiores mientras ajusta las piernas bajo la pelvis (ver figura 7.21 y 7.22).
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Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor El soporte de peso de la extremidad superior es un componente crítico en esta transición de llegar a la postura de pie y en mantenerse en ella. Los niños que presentan dificultades con las extremidades superiores que soportan peso y lo desplazan no pueden llegar a esta postura ni ponerse de pie por sí mismos.
Postura de pie independiente Cuando las piernas del niño están en posición, los brazos están libres de su función postural y se vuelen más funcionales. El niño comienza a trata de estabilizarse con una mano a medida que la otra se extiende y procede al alcance del objeto, lo sacude y lo tira (ver figura 7.22). Aun no es posible un juego bilateral manual óptimo, puesto que al menos se necesita un brazo para lograr la estabilidad.
Figura 7.20. El llegar a la postura de
rodillas significa que el niño gatea hasta llegar a un apoyo y estabiliza la parte inferior del tronco y el centro de gravedad, ladeando la pelvis de modo anterior y fijándola ello con los flexores de la cadera. A partir de esta posición estable, puede levantar las manos hasta el mueble y adoptar una posición d e rodillas.
Cuando se extiende para proceder al alcance de un juguete o mira algo mientras está de pie, su cuerpo sigue los movimientos capitales. Al principio de esta postura, la rotación capital facilita la rotación de la parte superior del cuerpo, pero no así de la parte inferior del tronco. Esta zona del tronco, la pelvis y las extremidades inferiores permanecen simétricas y estables, lo que asegura la estabilidad hacia el centro de gravedad (ver figura 7.22).
Fi gura 7.21. Desde la postura de rodillas,
el niño empuja hacia abajo con las manos, extiende las piernas y levanta el cuerpo. Una vez de pie, el peso se mantiene sobre las extremidades superiores a medida que ajusta las piernas bajo la pelvis.
Fi gura 7.22. Cuando las piernas del niño se encuentran en posición estable, los brazos están libres de su función corporal y se vuelven más funcionales. El niño comienza a experimentar, estabilizándose con una mano cuando la otra se extiende para proceder alcance de objetos, sacudirlos y tirarlos. La parte inferior del tronco, la pelvis y las extremidades inferiores permanecen simétricas y estables, lo que asegura estabilidad hacia el centro de gravedad.
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La rotación de la parte superior del tronco sobre la pelvis también se observa en la posición sedente, pero luego cambia, de modo que ésta relación incluye a la pelvis, la que rota sobre el fémur. Si no se produce el cambio a rotación del tronco y la pelvis sobre este hueso, el niño desarrollara movilidad anormal del tronco sobre la pelvis y no ocurrirá desarrollo pelvicofemoral normal.
Desplazamiento del peso de las extremidades superiores: marcha lateral Una vez que los niños pueden usar las piernas para estabilizarse al ponerse de pie, comienzan a experimentar con el desplazamiento del peso a las extremidades pelvicoinferores. Esta experimentación, por lo general, incluye una marcha lateral a lo largo de un mueble. Esta extensión es un movimiento que se realiza en el plano frontal y requiere control de abducción o aducción de la cadera, o ambos. Además, se necesitan desplazamiento del peso y estabilidad de las extremidades superiores para desarrollar este nuevo movimiento en este plano de las extremidades inferiores (ver figura 7.23) La marcha lateral a lo largo de los muebles comienza con desplazamiento del peso a la pelvis; la aducción activa lleva al centro de gravedad sobre la pierna inmóvil que soporta peso (ver figura 7.23, pierna izquierda). Los abductores de la cadera se deben contraer excéntrica y sinérgicamente con los aductores de la cadera a fin de controlar la cantidad de peso que se desplaza. Una vez que éste se encuentra sobre esta pierna, la otra esta libre para abducir, por lo general, la abducción de la cadera va acompañada con eversión de tobillo o pie, o de ambas.
Fi gura 7.23. Una vez que el niño puede usar las
Fi gura 7.24. A los siete meses, el niño posee
piernas para estabilizar el cuerpo al ponerse de pie, comienza a experimentar con el desplazamiento del peso de las extremidades pélvico inferiores, lo cual con frecuencia incluye marcha lateral a lo largo de muebles.
suficiente control del tronco y de la cadera para dejar todo el peso sobre las piernas cuando se le sostiene de las manos.
A medida que se abduce la pierna que no soporta peso, la otra que si lo hace también se de en aducir para mover el centro de gravedad. A medida que se abduce la pierna que soporta peso, el peso se desplaza al costado medio del pie y ello aumenta la pronación. Una vez que la pierna que no soporta peso está ubicada y comienza a aceptar el peso, esta se aduce a fin de mover el centro de gravedad, lo que permite que no soporte peso y se aduzca la pierna que lo sostiene.
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Al comienzo de la marcha lateral, es posible que los pies no participen en la actividad de desplazamiento del peso, sino que permanezcan pronados, con el peso desplazado hacia el medio, a través de toda la actividad (tiempo después, el pie que soporta el peso se invierte cuando el peso se desplaza sobre éste mediando aducción de la cadera). El niño que esta inestable durante la marcha lateral puede doblar los dedos del pie a fin de aumentar el tono en las extremidades inferiores y así aumentar la estabilidad (los desplazamientos del peso en el pie seguirán un modelo similar al de la mano durante el soporte del peso en el brazo extendido). A pesar de que los niños de siete meses pueden llegar a la postura de pie, todavía no pueden bajar por si mismos al piso, lo cual se lleva a cabo al caerse o al “sentarse”. Al parecer, a los niños no les importa
caerse, pues ello no les impide volver a ponerse de pie. Durante la transición al piso, el niño desplaza el peso de modo posterior, con una postura que se asemeja a la sedente. La pelvis está bien ubicada bajo los hombros y los pies y los tobillos se mantienen a 90°.
Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor A los niños que presentan dificultades en el desplazamiento del peso en decúbito prono les será difícil desplazarlo cuando estén de pie. Si tratan de extenderse para alcanzar con los brazos, y las piernas no se ajustan, se caerán. La marcha lateral hacia el costado proporciona práctica de las extremidades inferiores en el control del plano frontal; los niños que no se extienden hacia el costado a menudo tienen dificultades para caminar hacia delante.
Postura de pie asistida Cuando al niño de siete meses se le sostiene, apoya todo su peso sobre las piernas; puede ser sostenido por las manos (ver figura 7.24) o alrededor del pecho (ver figura 7.25). Tiene suficiente control del tronco y de la cadera para manejar este soporte mínimo.
El caminar Hacia
Fi gura 7.25. Hacia el séptimo mes de
vida, la mayoría de los niños intentan caminar, usando una marcha de equina cuando se les sostiene al estar de pie. Avanza fundamentalmente inclinándose hacia delante en la parte superior del tronco y dependiendo de la persona que le sostiene el tronco para hacerlo avanzar.
el séptimo mes de vida, la mayoría de los niños intentan caminar cuando se les sostiene al estar de pie (ver figura 7.25). Caminar hacia delante a esta edad, por lo general, se describe como una marcha de estepaje. Las extremidades inferiores se flectan y extienden alternadamente mientras se mantienen en abducción y rotación externa. Con esta postura se logra una longitud mínima en el paso, y las piernas hacen muy poco para que el cuerpo avance hacia delante. El niño avanza, en principio, inclinándose hacia delante en la parte superior del tronco y dependiendo de la persona que lo sostiene para moverlo hacia delante (ver figura 7.25). Aducción escapular notoria y una lordosis a menudo se observan en estos primeros intentos por caminar.
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Octavo Mes Los niños de ocho meses de edad están muy ocupados y activos con la exploración del entorno; pueden pasar por muchas posiciones y no se quedan en una por mucho tiempo. Pueden gatear y moverse desde la posición sedente a la cuadrúpeda y viceversa. A partir de esta última, ejercen tracción para ponerse de pie, apoyándose en un mueble, y marchar a lo largo de éste. El afán de moverse y explorar los lleva cada vez más a la posición erecta, por lo tanto, no es poco frecuente encontrar que los niños de esta edad escalen muebles de baja altura o intenten subir las escaleras. Ahora, es probable que en el proceso de pasar de la posición cuadrúpeda a la de pie, el niño de ocho meses se detenga en la postura de rodillas y allí juegue. Aunque existe un fuerte deseo de moverse y explorar por sí mismo, también hay gran interés por los objetos pequeños. El niño utiliza la creciente destreza de los dedos y del pulgar para recoger objetos de este tamaño, manipularlos, explorarlos con la vista y con el tacto y llevarlos a la boca. Se encuentran presentes reacciones de equilibrio de la posición sedente y extensión protectora lateral; por ende, el niño de ocho meses puede lograr diversas posturas sedentes independientes y cambiarlas sin dificultad. Con facilidad puede pasar desde la posición sedente al decúbito prono o a la posición cuadrúpeda; además puede rotar con libertad el tronco y la pelvis, puesto que se ha desarrollado el control de éste último y de la cadera para sustentar este movimiento. A la mayoría de los niños de esta edad les gustan y prefieren las actividades que se desarrollan en las posturas de pie; además, también disfrutan el marchar lateralmente alrededor de los muebles o el caminar con sus manos sostenidas por alguien
Decúbito Supino A la mayoría de los niños de esta edad no les gusta estar en decúbito supino. Cuando se les coloca de espaldas para cambiarles pañales o vestirlos, rápidamente tratan de rodar a fin de llegar a una posición independiente más funcional.
Decúbito Prono El decúbito prono es una posición versátil para los niños de esta edad, pero, por lo general, no se contentan sólo con quedarse sobre sus estómagos y jugar tranquilamente, puesto que cuando se les ubica en esta posición, a menudo pasan con rapidez a la posición cuadrúpeda para gatear o para sentarse. Figura 8.1. La postura sedente en
Posición Sedente
círculo es la más estable y, por lo general, se usa cuando el niño está ocupado en el desarrollo de tareas motoras finas.
Aunque es posible que los niños de ocho meses utilicen la estabilidad posicional en la posición sedente, ya dejan de depender de ella. Bastan los músculos pélvicofemorales y los torácicos para estabilizar la postura; posteriormente, prueba y utiliza una diversidad de posiciones de las extremidades inferiores cuando está sentado. La variabilidad es una importante característica del desarrollo normal.
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La postura sedente en círculo es la más estable y por lo general se utiliza cuando el niño está ocupado en el desarrollo de tareas motoras finas (ver figura 8.1.). Ambas extremidades inferiores se flectan, abducen y rotan externamente en las caderas; las rodillas se flectan, los tobillos se dorsiflectan. Cuando se hace un esfuerzo, a menudo se produce la extensión o flexión activas de los dedos de los pies, lo cual indica que las piernas están involucradas activamente en el control postural. El uso prolongado de esta postura, sin variación alguna de las posiciones de las extremidades inferiores, puede indicar que hay un problema en el desarrollo del control del músculo pélvicofemoral. A medida que los músculos pélvicofemorales se vuelven más eficaces en el control de la postura sedente, el niño reduce la base de apoyo. Las piernas avanzan hacia una postura sedente en la que se encuentran extendidas, en la cual las caderas se aducen más y se rotan menos externamente y se extienden las rodillas (ver figura 8.4.). Fi gura 8.2. Los intentos iníciales en la
postura sedente con las piernas extendidas, a menudo implican que las piernas estén abducidas ampliamente con semi extensión de una rodilla. El niño de ocho meses está comenzando a usar supinación activa del antebrazo, para lo cual ya no necesita aducir el brazo hacia el costado para estabilizar el húmero. Puede sujetar dos objetos a la vez.
Con frecuencia, los primeros intentos en la posición sedente con las piernas extendidas incluyen extremidades inferiores ampliamente abducidas con semiextensión de la rodilla (ver figura 8.2.). Cuando esta postura es nueva o cuando es intensa la actividad motora fina, es posible que el niño trate de compensar la falta de estabilidad posicional en las caderas, doblando los dedos de los pies. Este doblamiento aumenta el tono de las extremidades inferiores y la estabilidad. La rotación externa activa y fuerte de las caderas también se utiliza con frecuencia para aumentar la estabilidad pélvica. Otra modificación de la postura de las extremidades inferiores es una combinación de la postura sedente en círculo y sedente con las piernas extendidas (ver figura 8.3.). Un pierna está flectada, abducida y rotada externamente a la altura de la cadera, con flexión de la rodilla y Dorsiflexión del tobillo. La otra pierna está más aducida y menos rotada de modo externo en la cadera y la rodilla está extendida; es posible que se flecte la planta del tobillo. La asimetría en las extremidades inferiores ocasiona que el peso se desplace hacia la pierna que está flectada, abducida y rotada de modo externo; este desplazamiento del peso se vuelve evidente cuando el niño trata de moverse (ver figura 8.5.)
Fi gura 8.3. Otra modificación de la postura de las extremidades inferiores es una
combinación de la posición sedente en círculo y de la posición sedente con las piernas extendidas. Una pierna está flectada, abducida y rotada externamente a la altura de la cadera, con flexión de la rodilla y dorsiflexión del tobillo. La otra pierna está más aducida y menos rotada de modo externo en la cadera; la rodilla está extendida. El niño de ocho meses practica movimientos de supinación o de pronación, o ambos, sosteniendo juguetes en sus manos.
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Fi gura 8.4. La posición sedente con las
piernas extendidas, con las rodillas rectas y la pelvis vertical requiere movilidad en los músculos osteriores del muslo.
Figura 8.5. El niño de ocho meses con frecuencia usa
movimientos de las extremidades inferiores para ajustar la orientación del tronco, realineando el cuerpo para enfrentar el juguete, mediante al abducción activa y rotación externa de una cadera, mientras flecta la rodilla. El niño mantiene simetría torácica mientras se inclina sobre la tibia a fin de alcanzar el juguete.
La posición sedente con las piernas extendidas, con las rodillas rectas y la pelvis vertical requiere movilidad en los músculos posteriores del muslo (ver figura 8.4). Cuando los músculos cuádriceps extienden las rodillas, se estiran los primeros. A medida que los niños practican esta postura, ganan movilidad pélvicofemoral y de la rodilla. Si hay tensión en tales músculos del muslo y el niño extiende por completo las rodillas, entonces, la pelvis se inclinará y se flectará el tronco; esta postura no se observa en el desarrollo normal. Dado que el niño ya no necesita las piernas para lograr una estabilidad postural, estas se pueden utilizar para orientar el cuerpo hacia los juguetes o hacia las personas. Con frecuencia, los niños de esta edad usan movimientos de las extremidades inferiores para ajustar la orientación del tronco. Puede realinear el cuerpo de modo tal que enfrente el juguete, mediante la abducción activa y rotación externa de una cadera, mientras se flecta la rodilla (ver figura 8.5). Si el juguete esta fuera del alcance, entonces puede inclinar el tronco simétrico sobre la pierna flectada a fin de alcanzarlo (ver figura 8.5). La reorientación del cuerpo le permite mover el tronco en el plano sagital cuando procede al alcance del juguete. A esta edad, este es un método más estable de alcance que mover el tronco sobre los otros p lanos.
F igura 8.6. Durante el octavo mes el
niño practica con frecuencia la rotación del tronco (movimiento en el plano transversal) cuando está sentado y utiliza rotación externa activa de la pierna que da al cráneo, a fin de controlar el desplazamiento del peso sobre la pelvis.
Durante el octavo mes, el niño a menudo practica la rotación del tronco (movimiento en el plano transversal) al sentarse (ver figura 8.6). La rotación capital ocasiona que toda la espina dorsal y la pelvis
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roten sobre el fémur. La rotación de la pelvis hacia el costado del rostro es controlada por rotación externa activa de la cadera que da hacia el costado del cráneo (ver figura 8.6).
Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor Hacia el octavo mes, el control en la posición sedente es una indicación de que el niño está progresando en su desarrollo motor. Los niños que no pueden sentarse por sí mismos deberán ser evaluados más adelante. Además, la incapacidad de sentarse puede que esté relacionada con el uso excesivo que el niño le da a la extensión de la cabeza, del tronco y de la cadera. La tensión de los músculos extensores de la cadera (glúteos mayores y músculos posteriores del muslo) también dificulta la posición sedente. Es posible que la incapacidad para sentarse esté relacionada con un tono muscular bajo, extensión deficiente del tronco y estabilidad pélvicofemoral inadecuada, en cuyo caso, tal vez el niño se incline hacia delante y se sostenga sobre los brazos con el fin de permanecer sentado. El sostenerse en los brazos interfiere con el desarrollo del uso de las extremidades superiores. Figura 8.7. A medida que continúa
desarrollándose el control del tronco, de la pelvis y de las caderas, durante el octavo mes, el niño comienza a permitir que la pierna que da al cráneo rote internamente durante la rotación del tronco.
Quizás se presenten problemas más sutiles si el niño mantiene la postura sedente en círculo y no puede salir de ella, lo que sugiere que no ha desarrollado suficiente control del tronco, de la pelvis y de las caderas para liberar las piernas del sistema postural. El mantener la postura simétrica de las extremidades inferiores lo limita a movimientos del tronco en el plano sagital. Si se utiliza rotación, la parte superior de éste rota sobre la pelvis estable y se desarrolla una movilidad anormal entre la caja torácica y la pelvis; sin embargo, no se desarrolla control muscular diagonal del tronco. Posteriormente, tendrá dificultades con los movimientos recíprocos de las extremidades.
Posición Sedente Lateral A medida que continúa desarrollándose el control torácico y pélvicofemoral durante el octavo mes, el niño comienza a permitir que rote internamente la pierna que da al costado del cráneo durante la rotación del tronco (ver figura 8.7). En un comienzo, se mantiene el control de abducción, pero finalmente, la pierna rotará y se aducirá de modo interno, y se sentará de lado (ver figura 8.8).
8.8. La postura sedente lateral proporciona una base amplia de soporte, en la cual se encuentra una pierna en la posición en círculo y la otra en posición en W. Figura
La postura sedente lateral es una posición transitoria para la mayoría de los niños y no pasan mucho tiempo en ésta. La mayoría de ellos llegan a esta posición y salen de ella al alternar de modo activo entre la rotación interna y externa de la cadera. Una temprana postura sedente lateral proporciona una amplia base de apoyo (ver figura 8.8). Una pierna está en la posición de círculo
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y la otra en la posición de W; a medida que aumenta el control del niño, se mantendrá esa postura con una base más estrecha.
Uso de las Extremidades Superiores El control mayor torácico y pélvicofemoral le permite al niño de ocho meses proceder al alcance en una diversidad de direcciones, con una variedad de modelos. Utiliza una prensión radial digital, que opone entre si el dedo pulgar a la yema de los dedos (ver figura 8.1 a 8.3); (Erhardt, 1984). También usa una prensión en tijeras con objetos pequeños, aduciendo el pulgar hacia el costado del dedo índice flectado (Erhardt, 1984). Puede manipular, transferir y soltar un juguete a su antojo.
Figura 8.9. En la transición a la posición cuadrúpeda, el niño baja la pierna bajo el cuerpo, luego mueve la pelvis y el tronco hacia delante como una unidad sobre la pierna inferior.
Al parecer, el niño de ocho meses disfruta los movimientos de supinación o pronación o ambos y los practica, teniendo o no, los juguetes en las manos (ver figura 8.2, 8.3). La acción dinámica de los músculos escapulares proporciona estabilidad del húmero, lo que permite, posteriormente, la estabilidad para ejecutar movimientos del antebrazo en una diversidad de posiciones en el espacio. Ya no necesita aducir el brazo hacia el costado a fin de estabilizar el húmero para los movimientos del antebrazo (ver figura 8.2). A los niños de esta edad les gusta usar su destreza mejorada de los dedos, que ocupa una prensión en tijeras mediante aducción del dedo pulgar hacia el costado del dedo índice flectado para coger objetos pequeños (Erhardt, 1984). Esta habilidad es de especial utilidad en la autoalimentación; además han aumentado las habilidades de manipulación.
El niño de ocho meses puede prensionar dos objetos a la vez (actividad paralela); (ver figura 8.2) y sacudirlos al mismo tiempo (Corbetta y Mounoud, 1990). Según Fagard (1990), sacudir dos juguetes al Figura 8.10. El tronco permanece simétricamente mismo tiempo es señal de la creciente habilidad que extendido y el movimiento se produce en el plano tiene el niño para asociar objetos. sagital. De acuerdo con Corbetta y Mounoud (1990), el niño continúa utilizando información visual y táctil relacionada con las propiedades intrínsecas del objeto; con el fin de perfeccionar el control manual (apertura, orientación, percepción). Las propiedades intrínsecas de los objetos incluyen tamaño, forma y textura.
De posición sedente a cuadrúpeda El niño de ocho meses puede moverse con facilidad desde la posición sedente a la posición cuadrúpeda, en la cual iniciar esta transición, bajando la pierna y el pie bajo el cuerpo (ver figuras 8.5, 8.6). La otra pierna permanece flectada, abducida y rotada externamente, lo que proporciona estabilidad a la pelvis (ver figuras 8.5, 8.9, 8.10). Una vez que se ha bajado la pierna bajo el cuerpo, el niño mueve la pelvis y el tronco hacia delante como una unidad sobre la pierna inferior (tibia). El tronco permanece extendido de modo simétrico y el movimiento se produce sobre el plano sagital (ver figuras 8.5, 8.9, 8.10). Para esa transición se necesita notoria movilidad de la articulación coxofemoral. Una vez que el centro de gravedad 169
se eleva y está hacia delante, el niño puede soportar el peso sobre los brazos y ajustar las piernas para gatear. Una vez que el niño se ha desplazado hacia delante hacia la posición cuadrúpeda, la pierna que soporta peso debe rotar internamente con el fin de alinearse con el tronco (ver figura 8.11). La pierna que no soporta peso puede que permanezca flectada, abducida y rotada de modo externo con el pie sobre el piso (ver figura 8.11). Algunos niños gatean cuando están en esta postura.
F igura 8.11. Una vez que el niño se ha desplazado hacia
delante hacia la posición cuadrúpeda, la pierna que soporta peso debe rotar internamente con el fin de alinearse con el tronco. La pierna que no soporta peso puede que permanezca flectada, abducida y rotada de modo externo con el pie sobre el piso.
Figura 8.12. Al final de la transición de la posición
sedente a la cuadrúpeda, la mayoría de los niños ajustan la pierna abducida, aduciéndola para alinearla con la pelvis y el tronco. El gateo recíproco tiene su origen en esta postura.
Al final de la transición de la posición sedente a la cuadrúpeda, la mayoría de los niños ajustan la pierna abducida, aduciéndola para alinearla con la pelvis y el tronco (ver figura 8.12), y es en esta postura donde tiene su origen el gateo recíproco. Desde la postura cuadrúpeda, el niño puede volver a la sedente, invirtiendo el proceso ya descrito. Desde la postura cuadrúpeda, un desplazamiento del peso latera ocasiona que una de las piernas se abduzca, flecte y rota externamente, de modo que el pie se apoye en el piso (similar a la figura 8.11). La pierna que soporta peso, entonces rota de modo activo y externo y el pie se baja y se ubica bajo el tronco. La acción de los músculos de la cadera ejerce tracción hacia atrás en la pelvis y en el tronco, llevándolos a la postura sedente (ver figura 8.13). Sin el control activo de las caderas, los niños no pueden llegar por si mismos a la posición sedente en este modelo.
Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor Los niños que utilizan la posición sedente en círculo para estabilizar su postura tendrán dificultades para entrar y salir de la postura sedente. Carecen de control del tronco que se necesita para liberar las piernas del sistema postural para su realineación. También carecen de control de los músculos pélvicofemorales. Fi gura 8.13. Desde la postura cuadrúpeda, el niño puede volver a
la sedente: un desplazamiento del peso lateral ocasiona que una de las piernas se abduzca, flecte y rote externamente, de modo de que el pie se apoye en el piso. La pierna que soporta peso, entonces rota de modo activo y externo y el pie se baja y se ubica bajo el tronco. La acción de los músculos de la cadera ejerce tracción hacia atrás en la pelvis y en el tronco, llevándolos a la postura sedente.
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El Gatear El gatear es el medio más eficaz de traslado de un lugar a otro que tiene los niños de ocho meses. Utilizan movimientos recíprocos de las extremidades en su gateo, lo que requiere control diagonal y de contrarrotación en el tronco (ver figura 8.14). Cuando se utilizan movimientos recíprocos de las extremidades en el gateo, las extremidades inferiores y superiores opuestas se mueven al mismo tiempo (ver figura 8.14) y se produce la contrarrotación en el tronco. Cuando se levanta el brazo izquierdo, el peso se desplaza lateralmente hacia el brazo derecho y se produce rotación sutil de la parte superior del tronco hacia el izquierdo. Cuando se levanta la pierna derecha, el peso se desplaza lateralmente hacia la pierna izquierda y se produce una rotación sutil de la parte inferior del tronco hacia la derecha. Por lo tanto, la parte superior del tronco rota hacia la izquierda y la parte inferior de éste hacia la derecha (opuesto o contrarrotación). No se observa ninguna rotación, porque cada una se absorbe en la reacción media torácica T-7, T-8 (Kapandji 1974). Fi gura 8.14. Cuando se utilizan movimientos recíprocos de las extremidades en el gateo, las extremidades inferiores y superiores opuestas se mueven al mismo tiempo y se produce la contrarrotación en el tronco.
Cuando se levantan las extremidades superior izquierda e inferior derecha, el peso se redistribuye hacia las extremidades superior derecha e inferior izquierda; por lo tanto, existe una diagonal imaginaria de control entre las extremidades superior derecha e inferior izquierda. Esta diagonal de control comprende los músculos del tronco, de los hombros y de las caderas. La acción sincronizada de estos músculos parece sostener el cuerpo al mismo tiempo; además este control diagonal es de gran importancia en el gateo recíproco. Los niños que carecen de este control retienen el gateo homolateral o ipsolateral, el cual utiliza las reacciones de enderezamiento lateral más primitivas, en las cuales todo el peso se desplaza sólo lateralmente.
El gateo y sus componentes de desplazamiento del peso proporcionan diversas entradas a la mano, lo que puede contribuir con el desarrollo de los arcos palmares (Nash 1991). Un desplazamiento del peso lateral en la mano libera los dígitos radiales para la prensión; por ende, el niño de ocho meses a menudo lleva pequeños juguetes en la mano cuando gatea. Además, también está comenzando a empujar juguetes con una mano mientras ejecuta esta acción (Nash 1991).
El llegar a la postura de pie Es muy fuerte el deseo que tienen los niños de ocho meses de lograr una posición erecta, y ahora tienen la habilidad motora de llevar a cabo este deseo. Con frecuencia, para ponerse de pie ejercen tracción en sí mismos sobre muebles o en personas y les encanta trepar sobre los muebles y las escaleras (ver figuras 8.15 a 8.22). Para ello, es imprescindible un buen control y óptima fuerza de las extremidades superiores. Aunque los brazos todavía ejecutan la mayor parte del trabajo 171
Fi gura 8.15. En el proceso de ejercer
tracción para ponerse de pie desde la posición cuadrúpeda, el niño se extiende hacia delante para alcanzar con los brazos y los ubica con seguridad sobre el mueble. En los primeros intentos por ejercer tracción para ponerse de pie, estabiliza la pelvis y las caderas con los flexores de la cadera y los flexores de la rodilla y tobillo sinérgicos. Esto se observa mediante una fuerte inclinación de la pelvis anterior y una marcada dorsiflexión del tobillo.
en esta transición, las piernas proporcionan más ayuda que a l os siete meses. En el proceso de ejercer tracción para ponerse de pie desde la posición cuadrúpeda, el niño se extiende hacia delante para alcanzar con los brazos y los ubica con seguridad sobre el mueble (ver figura 8.15). Ello proporciona estabilidad para la elevación del tronco. En los primeros intentos por ejercer tracción para ponerse de pie, estabiliza la pelvis y las caderas (y así el centro de gravedad) con los flexores de cadera y los flexores de la rodilla y tobillo sinérgicos. Esto se observa mediante una fuerte inclinación de la pelvis anterior y una marcada dorsiflexión del tobillo (ver figura 8.15).
Fi gura 8.16. Una vez estables los brazos, el
niño empuja hacia abajo con ellos para levantarse y ponerse de pie. En los primeros intentos puede que utilice extensión simétrica de las extremidades inferiores a fin de ayudar en el proceso.
F igura 8.17. El niño de ocho meses por lo general avanza a posturas asimétricas de las extremidades inferiores al levantarse para ponerse de pie. Los brazos del niño proporcionan estabilidad postural mientras ejerce tracción para ponerse de pie y las piernas están libres para ajustarse bajo el cuerpo durante la elevación. La elongación sobre el costado que soporta peso (derecho) es incompleta, porque la cadera que soporta peso permanece levemente abducida y rotada de modo externo.
Una vez estables los brazos, el niño empuja hacia abajo con los brazos para levantarse y ponerse de pie. En los primeros intentos, es posible que utilice extensión simétrica de las extremidades inferiores a fin de ayudar en el proceso (ver figura 8.16) pero en un breve período, cambia a posturas asimétricas de las extremidades inferiores (ver figura 8.17). Dado que los brazos proporcionan estabilidad postural mientras el niño ejerce tracción para sentarse, las piernas están libres para ajustarse bajo el cuerpo durante la elevación.
Posición de Rodillas Las posturas de rodillas con ambas piernas y con una sola se producen como pasos naturales en esta transición a la posición de pie (ver figura 8.15, 8.17, 8.19). Durante las primeras experiencias al arrodillarse con ambas piernas y con una sola, el niño se apoya sobre las extremidades superiores para lograr estabilidad: sin embargo, ya no están activos los extensores de la cadera. La estabilidad pélvicofemoral la mantienen los flexores de la cadera y la abducción amplia de las piernas. La activación de los flexores de la cadera desencadena acción sinérgica en los flexores de la rodilla y en los dorsiflexores del
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tobillo (ver figuras 8.15, 8.17, 8.19): por lo tanto, generalmente una marcada dorsiflexión del tobillo sugiere fijación en la articulación pélvicofemoral con los flexores de la cadera. Cuando los brazos proporcionan estabilidad postural, el niño se puede soltar de la fijación del flexor de la cadera y practicar actividad del extensor de la misma. La extensión de la cadera al arrodillarse con ambas piernas y con una sola es más difícil que la extensión de las caderas al ponerse de pie, debido a la flexión de la rodilla; por lo tanto, los primeros intentos al ejecutar esta acción se llevan a cabo con flexión de las caderas en vez de extensión de ellas. Existen diversas razones por las que se le hacen difícil al niño extender las caderas cuando esta de rodillas. En primer lugar, con una nueva postura, se apoya sobre los flexores de la cadera a fin de estabilizar la pelvis y las caderas en la posición vertical. El niño de ocho meses necesita tiempo y práctica para descubrir la manera de usa los extensores y abdominales de la cadera para lograr esta estabilidad. En segundo lugar, le es difícil extender las caderas cuando están flectadas las rodillas, debido a la elongación de los cuádriceps, el recto anterior del muslo, el cual, cuando esta tenso y se estira por flexión de la rodilla, ocasiona la flexión de ésta; por ende, parte del proceso de lograr arrodillarse hacia arriba comprende elongación activa del recto anterior al muslo. (La elongación inicial de éste se produjo a los cinco meses cuando el niño jugaba con flexión o extensión activas de las rodillas, o ambas, mientras estaba en decúbito prono, ver figura 8.16). La extensión de la cadera se logra a través de la contracción del glúteo mayor, el cual funciona en sinergia con los músculos de la espalda y los músculos abdominales laterales (Kendall, Kendall y Wadsworth, 1971). A medida que el glúteo mayor se vuelve más activo y proporciona estabilidad pélvicofemoral, se disminuye la fijación del flexor de la cadera y los flexores de la cadera, incluyendo el recto anterior del muslo se elongan de modo activo.
Posición de rodillas con una pierna Para que el niño de ocho meses logre estar de rodillas con una pierna, debe ser capaz de disociar las extremidades inferiores mientras está en una posición de soporte de peso. La movilidad y la habilidad para disociar las piernas comenzaron a los cinco meses de edad en decúbito prono, la cual es una posición que no soporta peso. Al igual que en decúbito prono, la disociación de las extremidades inferiores para esta postura es iniciada por un desplazamiento del peso lateral en el tronco y la pelvis. Se elonga el costado que soporta peso y se extiende la cadera que soporta peso (ver figuras 8.17, 8.18). El tronco sobre el costado que no soporta peso responde con una reacción lateral de enderezamiento (lo cual incluye flexión lateral sutil de la pelvis) y flexión, abducción y rotación externa de la cadera (ver figura 8.17). Todo este proceso es mucho más evidente en las actividades de trepación (ver figura 8.18, a 8.21). A los ocho meses, la elongación del costado que soporta peso es incompleta en la articulación coxofemoral, puesto que el niño necesita la estabilidad de la base amplia (ver figuras 8.17, 8.18, 8.20). La cadera que soporta peso permanece levemente abducida y rotada de modo externo; por consiguiente, no se alcanza un desplazamiento total del peso. Para compensar, puede que el niño flecte lateralmente
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Figura 8.18. El trepar comprende
desplazamiento del peso alternado desde un lado a otro, tanto en las extremidades superiores como inferiores. Cuando se inicia el trepado a partir de la postura de pie, el costado que soporta peso (derecho) se elonga a medida que se flecta, abduce y rota externamente la pierna que no soporta peso. Esta postura se asemeja a la de los meses quinto y sexto (ver figura 5.19 6.19 .
el tronco sobre el costado que soporta peso para que no tenga peso la pierna que tiene que mover hacia delante. Con el tiempo, a medida que los niños continúan practicando esta transición alcanzaran una elongación total del costado, la cual requiere control mejorado de los extensores de la cadera (en especial, el glúteo anterior), de los aductores y rotadores de la misma. Además, se necesita control excéntrico de los abductores de la cadera a fin de evitar un desplazamiento excesivo del peso. Después de que las extremidades inferiores se ubican en la postura de rodillas con una pierna (ver figura 8.21), el niño de ocho meses utiliza los brazos para lograr la estabilidad y el control que lo lleva a levantarse y ponerse de pie. Continúa usando esta estabilidad para ajustar las piernas bajo el tronco (ver figura 8.22). Cuando se ha logrado una vez más la estabilidad de las extremidades inferiores, puede liberar los brazos del sistema postural y usarlos para extenderse y alcanzar y para presionar (ver figura 8.21).
Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor El estar de rodillas con ambas piernas y con una sola son tareas difíciles, pues requieren control postural del tronco y caderas y apoyo de las extremidades superiores. Los niños que presentan dificultades en cualquiera de estas áreas tendrán problemas para pasar de la postura de rodillas con ambas piernas a la de rodillas con una sola pierna. Los niños que tiene suficiente control de las extremidades superiores, pero deficiente control pélvicofemoral, puede que logren estar de rodillas mediante la tracción hacia arriba con sus br azos mientras fijan la parte inferior del tronco con los flexores de la cadera. Cuando esto se ve como parte de la secuencia de desarrollo motor normal, es anormal cuando el niño no puede salir de la fijación, en esta situación, el tono del flexor se hace más fuerte y no prevalecen los extensores de la cadera. Los niños que usan modelos de fijación fuerte para lograr la estabilidad en la postura de rodillas no podrán desplazar el peso y liberar una pierna para moverse hacia delante. Se mantendrá la simetr ía y puede que los niños ejerzan tracción en sí mismos para ponerse de pie, empujando hacia abajo con los brazos y extendiendo simétricamente las piernas. Como ya se mencionó, a menudo se utiliza este modelo en el desarrollo motor normal (ver figuras 8.15, 8.16). Se vuelve anormal cuando un niño no puede variar el modelo y esto se torna muy estereotipado.
El Trepar La necesidad del niño de ocho meses por estar erecto no se limita a ejercer tracción para ponerse de pie; por suerte, en la mayor parte de los casos, la necesidad que tiene de trepar y explorar va unida a la habilidad motora de llevar a cabo estas tareas. Sin embargo, estas maniobras se ejecutan sin criterio y sin la habilidad para bajar lo escalado. Los muebles, las escaleras y las personas son los obstáculos típicos que el niño a esta edad trata de trepar (ver figura 8.15 a 8.22). La elección por lo general está relacionada con juguetes u objetos que está tratando de asegurar, por lo tanto, tal vez el trepar también se relacione con la habilidad del niño de examinar el contorno y percibir posibilidades. El trepar demuestra la habilidad que tiene el niño de resolver problemas respecto del modo de manejar el cuerpo sobre superficies poco familiares, desiguales o irregulares. Utiliza estabilidad de las extremidades superiores e información de reacción para regular el avance. El trepar comprende desplazamiento del peso alternado desde un lado a otro, tanto en las extremidades superiores como inferiores. Todo el proceso duplica las secuencias de las postura de rodillas con ambas piernas y con una sola y la postura de pie (ver figura 8.17 a 8.23).
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Los componentes usados por el niño de ocho meses para trepar son una continuación de los componentes iniciados a los cinco y seis meses de edad para lograr desplazamiento del peso lateral, enderezamiento lateral y disociación de las extremidades inferiores. Estos componentes incluyen desplazamiento del peso de las extremidades superiores y pélvico, elongación del costado que soporta peso (incluyendo aducción y extensión de la cadera), enderezamiento lateral del tronco y pelvis sobre el costado que no soporta peso y flexión, abducción y rotación externa de la pierna que no soporta peso (compare las figuras 8.18, 6.18 y 5.18).
Fi gura 8.19. El trepado del niño de ocho meses, por lo general, es motivado por el deseo de alcanzar juguetes u objetos que atraigan su atención. Durante la primera fase de la postura de rodillas, el niño usa una base amplia de apoyo con los brazos y piernas. La actividad del músculo flexor estabiliza la parte inferior del tronco y las extremidades inferiores.
Fi gura 8.20. El trepar demuestra la habilidad que tiene el
niño para resolver problemas respecto del modo de manejar el cuerpo sobre superficies poco familiares, desiguales e irregulares. A los ocho meses, es incompleta la elongación en el costado que soporta peso (derecho) durante la transición a la postura de rodillas con una sola pierna, puesto que el niño necesita la estabilidad de una base amplia. La dorsiflexión del tobillo derecho sugiere fijación con los flexores de la cadera.
Postura de Pie
Una vez de pie, los niños de ocho meses ya no se contentan con estar en esta posición; ahora tienen las habilidades para desplazar el peso a las piernas sobre todos los planos. Pueden extender y flectar las caderas y las rodillas y rotar, abducir y aducir las primeras; usan cada una de estas habilidades para asegurar juguetes, jugar con éstos y moverse a través de su entorno y explorarlo. Mientras está de pie, el niño abduce las piernas a fin de estabilizar la postura (ver figurar 8.22, 8.23). La estabilidad de las extremidades inferiores permite que el niño libere los brazos para proceder al alcance y a la manipulación, al igual que para marchar lateralmente. Sin embargo, con frecuencia todavía se necesitan las extremidades superiores del niño a fin de reforzar la estabilidad postural; posteriormente, quizás se observe fijación con elevación de la cintura escapular, lo cual se torna muy evidente cuando el niño camina lateralmente con apoyo (ver figuras 8.27 a 8.30). El movimiento sobre el plano sagital se utiliza al levantar para ponerse de pie y al bajar al piso para obtener un juguete (ver figura 8.24). Al bajar al piso, el niño desplaza el peso posteriormente, de modo que las caderas estén bien ubicadas detrás de los hombros y pies; el tronco permanece derecho.
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Fi gura 8.21. Una vez estable el pie adelantado
Fi gura 8.22. Una vez de p ie, el niño abduce las piernas y utiliza una base a mplia de soporte a fin de estabilizar la postura.
(izquierdo), el niño desplaza el peso hacia ese costado y quita el peso a la pierna trasera (derecha) para llevarla hacia delante. Usa la estabilidad de las extremidades superiores e información de reacción para regular el trepado.
Fi gura 8.24. El movimiento en el plano sagital se Figura 8.23. La estabilidad de las
utiliza al bajar hasta el piso para tomar un juguete. El n iño desplaza el peso posteriormente, de modo que las caderas están bien detrás de los hombros y de los pies. El tronco permanece recto. El bajar está controlado por contracción excéntrica de los cuádriceps; hay movimiento mínimo de la tibia hacia delante sobre el p ie (dorsiflexión).
extremidades inferiores permite que el niño libere los brazos a fin d e proceder al alcance, a la prensión y a la manipulación.
El bajar, en un comienzo, está controlado por contracción excéntrica de los cuádriceps, pero puede que su final sea la caída del niño cuando se acerque más al piso. La amplitud de la flexión de la rodilla que se produce antes de que el niño se caiga puede ser una indicación del control excéntrico de los cuádriceps que posee. Dado que las caderas y el centro de gravedad están desplazados de modo tan posterior, existe movimiento mínimo de la tibia hacia delante sobre el pie (dorsiflexión) (ver figura 8.24). 176
Los dedos de los pies se pueden doblar, lo que indica una mayor actividad sinérgica para aumentar la estabilidad. Los primeros intentos del niño por rotar (movimiento en el plano transversal) en la posición de pie (ver figura 8.25) están relacionados con sus primeros intentos por rotar decúbito prono y en la posición sedente. El desplazamiento del peso lo inicia la rotación capital; por lo general, es la curiosidad o el interés en un juguete lo que ocasiona que vuelva la cabeza con rotación concurrente del tronco y pelvis sobre el fémur. La cintura escapular permanece alineada con la pelvis. El peso se desplaza hacia el mismo costado al que se vuelve la cabeza (ver figuras 8.25, 8,27). Posteriormente, la pierna que da al costado del rostro adopta una posición de rotación externa, flexión y aducción sutil de la cadera, con el peso sobre el borde lateral del pie dorsiflectado (el pie se invierte). La pierna que da al costado del cráneo comienza sutilmente a rotar de modo interno, a extenderse y a abducirse, con el peso sobre el costado medio del pie con flexión plantar (el pie se vuelve hacia dentro) (ver figura 8.25). Estas posturas de las extremidades inferiores se asemejan a las fases de marcha de posición media y terminal (impulso plantar que levanta el pie y lo empuja a la caminata) y pueden que sean precursoras de estas. A los siete meses de edad, el tronco rotaba sobre una pelvis simétrica y estable; los hombros y las cinturas escapulares no permanecían alineadas y una pelvis no rotaba sobre el fémur. Tampoco se producía desplazamiento del peso en las piernas o en los pies (ver figura 7.22).
Figura 8.25. El desplazamiento del peso al estar de pie se inicia con rotación capital. La cintura escapular permanece alineada con la pelvis y el peso se desplaza hacia el mismo costado al que se vuelve el rostro. La pierna que da hacia el costado del cráneo comienza con sutileza a rotar de modo interno, extenderse y abducirse con el peso sobre el costado medio de un pie flectado de modo plantar.
Para que la pelvis rote sobre el fémur, los músculos de las caderas (los rotadores laterales y los glúteos mayores) deben estabilizar dinámicamente la pelvis y el fémur en la posición vertical y al igual que rotar la pelvis sobre el fémur. La rotación (movimiento en el plano transversal) en la articulación coxofemoral es un componente cítrico que facilita la disociación total de las extremidades inferiores. Las extremidades se pueden mover de modo simétrico sobre los otros dos planos (flexión y extensión en el plano sagital y abducción y aducción en el plano frontal). Los componentes del plano transversal permiten la integración de los movimientos que se realizan en el plano sagital y frontal. El desplazamiento del peso de las extremidades inferiores sobre el plano frontal mientras está de pie es similar al desplazamiento del peso de las superiores sobre el mismo plano mientras está en decúbito prono. Al estar de pie, el desplazamiento del peso lateral se inicia con el tronco y la cintura pélvica (ver figura 8.26). Este desplazamiento del peso hace que el costado se elonge y la cadera que soporta peso se aduzca y extienda con rotación neutral. El peso se desplaza hacia el borde lateral del pie, lo que ocasiona que éste se invierta, mientras, la otra pierna no soporta peso y está libre para flectar, abducir y rotar externamente. Al igual que en decúbito prono, este desplazamiento del peso lateral cuando está de pie, al parecer, se usa en un modo de reacción anticipada a fin de liberar las extremidades que dan al costado del rostro (ver figuras 8.26, 8.29). En decúbito prono, el desplazamiento del peso se produce antes de que ocurra el movimiento del brazo que se extiende para alcanzar. Lo mismo sucede en la postura de pie: el desplazamiento del peso ocurre antes del movimiento de la pierna que se extiende para el alcance.
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El control de las caderas sobre el costado que soporta peso debe ser suficiente para iniciar el desplazamiento del peso y estabilizar la pelvis cuando la otra pierna está libre para moverse. Los músculos pélvicofemorales deben estabilizar dinámicamente la pelvis y el fémur en la posición vertical, rotarla sobre éste y mantener la rotación externa de la pierna que soporta peso. Si los músculos de la cadera la mantienen en extensión y rotación externa, el peso se sostendrá sobre el borde lateral del pie. Si no basta con la actividad muscular de la cadera para mantener la extensión y rotación externa, la pierna rotará internamente y se flectará, y el peso se transferirá al costado medio del pie. Estas acciones de las extremidades inferiores se asemejan a las fases de apoyo medio y balanceo de la marcha y, tal vez, sean precursoras de ellas.
Marcha lateral Fi gura 8.26. Al estar de pie, se inicia un
desplazamiento del peso con el tronco y la cintura pélvica. Este desplazamiento del peso libera las extremidades que da n al costado del rostro a fin de flectarse, abducirse y rotar de modo externo.
El niño de ocho meses está comenzando a combinar los nuevos movimientos de la pelvis con las extremidades inferiores a fin de caminar lateralmente con apoyo en muebles. Durante estos nuevos movimientos, al parecer, refuerza la actividad postural, elevando los hombros (ver figura 8.27 a 8.30). Esta postura de fijación se torna más evidente cuando trata de alcanzar mientras está de pie o camina lateralmente (ver figura 8.30). La cintura escapular permanecerá elevada hasta que el niño haya desarrollado más control de tronco, pelvis y extremidades inferiores cuando se encuentra de pie y camina. Cuando el niño de ocho meses camina lateralmente con apoyo en los muebles, comienza desde una posición de simetría, puesto de cara al sofá. El interés en un juguete ocasiona que rote la cabeza, el tronco y la pelvis en un movimiento en el plano transversal (ver figura 8.27). A menudo, el peso se desplaza hacia la pierna que da al costado del rostro, la que se flecta con sutileza, se aduce y rota de modo externo. Una leve extensión, una rotación interna y una abducción se producen sobre la pierna que da al costado del cráneo; las cinturas escapulares y pélvica permanecen alineadas, por lo tanto, la rotación se produce bajo la pelvis, en la articulación coxofemoral.
Fi gura 8.27. La marcha lateral se inicia
cuando el interés por un juguete ocasiona que el niño rote la cabeza, el tronco y la pelvis hacia el juguete. El peso se desplaza hacia la pierna que da al costado del rostro, la cual se flecta con sutileza, se aduce y rota externamente. La posición de la pierna que está hacia delante se asemeja a la posición de apoyo medio en la marcha. La posición de la pierna trasera se asemeja a la posición de apoyo terminal.
Entonces el peso se traspasa de modo lateral a la pierna que da al costado del rostro y el niño aduce la pierna trasera, ambos movimientos se dan en el plano frontal (ver figura 8.28). Luego, el peso se desplaza hacia atrás a la pierna que da al costado del cráneo por medio de los aductores de la cabeza, con control sinérgico proveniente de los extensores y abductores de la cadera.
El desplazamiento del peso sobre la pierna que da al costado del cráneo incluye rotación hacia el costado que no soporta peso. Ello libera la pierna que da al costado del rostro, la cual luego se mueve sobre el plano sagital con notoria flexión de la cadera y de la rodilla (ver figura 8.29). Esta es la fase de balanceo de la marcha. 178
La posición corporal de rotación e inclinación permite que el niño avance a lo largo del sofá al extender la rodilla y ubicar el pie sobre el suelo. La rotación en la articulación coxofemoral produce disociación de las extremidades inferiores (ver figura 8.30). A partir de esta posición, se repite el modelo de marcha lateral. En las figuras 8.27 y 8.30, las posiciones de las extremidades inferiores se asemejan a las que se adoptarán durante las fases de apoyo medio y posición terminal de la marcha avanzada. En la figura 8.29, las posturas de las extremidades inferiores son más representativas de las posiciones que se adoptarán durante las fases de apoyo medio y posición terminal de la marcha avanzada. En la figura 8.29, la postura del niño se asemeja a las posiciones enderezadas lateralmente que se observaron primero en decúbito prono a los cinco o seis meses de edad (ver figuras 5.19, 6.18) y que luego se repitieron en la postura de rodillas con apoyo en una pierna (ver figura 8.17) y en el trepado (ver figura 8.18) En la figura 8.30, se demuestra control diagonal más avanzado del tronco, similar al modelo de gateo (ver figura 8.14), lo cual permite realizar un movimiento recíproco de las extremidades. El niño de esta edad está en la fase de transición hacia un mayor control del tronco.
Fi gura 8.28. A medida que continúa la
marcha lateral, todo el peso del niño se traspasa a la pierna que da al costado del rostro y aduce la pierna trasera. Este es un movimiento q ue se produce en el plano frontal: además, también se produce el soporte y desplazamiento del peso a las extremidades superiores.
El Caminar Los niños a los ocho meses pueden ponerse de pie independientemente cuando alguien los afirma con los dedos, en lugar de que alguien los sostenga (ver figura 8.31). Sin embargo, este sostén hace que permanezcan fijos en la parte superior del tronco con aducción escapular marcada (ver figura 8.31, 8.32). El niño de esta edad mantiene las piernas abducidas, rotadas de modo externo, lo cual asegura una base amplia y estable de apoyo. Las caderas están más alineadas con los hombros que en los meses anteriores, pero ello lo ejecutan la extensión torácica y la lordosis lumbar notorias, más que la extensión de las caderas (ver figura 8.31). Los brazos y las cinturas escapulares proporcionan estabilidad postural para caminar, como lo demuestran la continua dependencia del niño del sostén de las extremidades superiores proporcionado por un adulto. Los brazos y la cintura escapular pueden describirse una vez más como unidas al sistema postural. Al limitar los grados de libertad en la parte superior del tronco a través de la aducción escapular, al parecer el niño presente un mayor control de las extremidades inferiores.
Figura 8.29. El peso entonces se
desplaza hacia la pierna que da al costado del cráneo, liberando la pierna que da al costado del rostro, la cual se flecta para la fase de balanceo.
A pesar de que dicho control aún es limitado, existe un mayor compromiso de las piernas del niño para avanzar en la marcha a los ocho meses que a los siete. Sin embargo, el control de las extremidades inferiores observado al caminar lateralmente con apoyo, en especial en el plano transversal, todavía no se integra a la marcha hacia delante. 179
El niño de ocho meses aún no rota la pelvis sobre el fémur cuando camina hacia delante; los movimientos de las extremidades inferiores se producen principalmente en los planos sagital y frontal. Todavía se usa el modelo de flexión de estepaje, abducción y rotación externa de la cadera durante el balanceo (ver figura 8.32). La pierna que se balancea se hiperflecta a medida que la cadera, la rodilla y el tobillo se mueven en sincronía, lo cual es seguido por extensión sincronizada (Forssberg 1992). La pierna de apoyo permanece abducida y rotada de modo externo.
8.30. La posición corporal de rotación e inclinación permite que el niño avance a lo largo del sofá cuando la rodilla está extendida y el pie está ubicado sobre el suelo. La pierna trasera se extiende y adopta una postura de apo yo terminal. Figura
F igura 8.31. Los niños a los ocho meses
pueden ponerse de pie independientemente, por medio del sostén de los dedos de alguien. Las escápulas están aducidas. Las caderas están más alineadas con los hombros debidos más a la extensión torácica y a la lordosis lumbar notoria que a la extensión mayor de la cadera.
Fi gura 8.32. Existe un mayor compromiso
de las piernas del niño para progresar en la marcha a los o cho meses que a los siete, pero el modelo de flexión de equina, abducción y rotación externa de la cadera aún se utiliza durante el balanceo. Las extremidades inferiores se mueven principalmente sobre los planos sagital y frontal.
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Noveno Mes Hacia el noveno mes, siempre están aumentando las diferencias que existen en los niveles de habilidades entre los niños. Algunos de ellos son más activos que otros; y algunos se concentran más en actividades motoras finas que en motoras gruesas. Hacia esta edad, la mayoría están combinando sus habilidades motoras finas y gruesas¸ es una edad de exploración activa sensitiva y espacial (Fritts, 1990). El niño percibe que se encuentra con muchas posibilidades en el entorno (Gibson y Schmuckler, 1989) y tienes las habilidades motoras para explorarlas. El niño de nueve meses está fascinado por nuevos descubrimientos, juguetes que cambian, objetos domésticos y pequeños (Fritts, 1990). El niño de esta edad es muy versátil al sentarse y puede adoptar muchas posturas sedentes mientras ocupa las manos en actividades motoras finas. También puede pasar a la posición sedente y salir de ella mientras sostiene un juguete. El gateo es el medio primario de locomoción del niño de nueve meses. Usa esta habilidad para obtener juguetes que ha notado en la habitación. Las habilidades para gatear se extienden a las habilidades para trepar. A través de esta última acción, el niño experimenta con las propiedades de los muebles, descubriendo cuales muebles se pueden trepar y cuáles no. Aquí también está aprendiendo las posibilidades que le ofrece el entorno. El estar de pie y el caminar son los primeros impulsos del niño. Gran parte del esfuerzo se ejerce cuando se va a poner de pie y va a caminar lateralmente con apoyo en los muebles. Además, también está comenzando a experimentar cada vez más con el descenso desde la postura de pie.
Posición Sedente La posición sedente es una posición funcional para el niño de nueve meses. El control del tronco está bien desarrollado, por ello, las piernas pueden adoptar muchas posiciones variadas. Puede sentarse en círculo (ver figura 9.1), con las piernas extendidas (ver figura 9.2), de lada (ver figura 9.3), en posición W (ver figura 9.10) y salir de la posición sedente (ver figura 9.4). A menudo, esta posición es un estado transitorio para los niños a medida que continúan explorando activamente el entorno. El control mayor del tronco y de la pelvis libera los brazos del sistema postural y permite que el niño utilice una diversidad de movimientos del hombro y del antebrazo (ver figuras 9.1 a 9.3). Puede extenderse para alcanzar objetos que están fuera de su alcance mientras varía los modelos de alcance y puede flectar los hombros y extenderse para alcanzar sobre su cabeza (Vogtle y Albert, 1991). Está comenzando a aparecer la prensión inferior de pinzas, con aducción del pulgar hacia el borde lateral del dedo índice (Erhardt, 1984). También está comenzando a liberar voluntariamente, lo cual practica al dejar caer objetos con frecuencia. Es posible una verdadera transferencia de mano a mano. El niño comienza a hacer ajustes de acuerdo con el peso de un objeto y también a sostener dos cubos (Corbetta y Mounoud, 1990).
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F igur a 9.1. La posición sedente es una posición funcional para los niños de nueve meses. La posición sedente en círculo es una de las variadas posiciones que el niño puede usar. El control mayor del tronco libera los brazos del sistema postural y le permite al niño utilizar una diversidad de movimientos del hombro y del antebrazo.
La posición sedente con las piernas extendidas ahora se logra con la extensión mayor de las rodillas. A medida que se extienden los cuádriceps, se elongan estas últimas y los músculos posteriores del muslo y de los gastrocnemios. La elongación de los músculos posteriores de la rodilla podría ocasionar extensión de las caderas o inclinación de la parte posterior de la pelvis si están tensos l os músculos posteriores del muslo, a flexión plantar del tobillo si están tensos los gastrocnemios, lo cual no representa un problema para los niños de nueve meses. Los músculos posteriores del muslo y de los gastrocnemios se han alongado progresivamente a través de todo el proceso de desarrollo.
F igura 9.2. Durante la posición sedente
con las piernas extendidas, las piernas del niño están abducidas y rotadas externamente en las caderas y extendidas en las rodillas. La pelvis está perpendicular o apenas inclinada de modo anterior. El niño puede flectar y abducir los hombros sin perder control torácico.
Durante la posición sedente con las piernas extendidas, las caderas del niño están abducidas y rotadas de modo externo, mientras están extendidas las rodillas (ver figura 9.2). La pelvis está perpendicular o apenas inclinada de modo anterior. El niño puede mover la pelvis y extender el tronco hacia delante desde las articulaciones coxofemorales cuando se extiende para alcanzar juguetes (ver figura 9.5). El movimiento hacia delante de la cadera estira los músculos posteriores del muslo y lo sigue la flexión de la rodilla (ver figura 9.5) El niño de nueve meses también está comenzando a jugar con inclinación pélvica anterior (ver figura 9.6) y posterior (ver figura 9.7) mientras está sentado. En la inclinación pélvica anterior, se extiende el tronco y se estiran los extensores de la cadera (músculos posteriores del muslo). Lainclinación pélvica posterior es una nueva actividad que utiliza flexión del tronco; esta inclinación por lo general, se observa cuando el niño mira un juguete hacia abajo (ver figura 9.7). El niño no está limitado a ninguna posición, pero alterna entre la inclinación pélvica anterior y la posterior. Desde la posición sedente con las piernas extendidas, puede rotar el tronco y la pelvis sobre la articulación coxofemoral que da al costado del rostro (ver figura 9.8). Todavía se utiliza con frecuencia la rotación externa activa de la pierna que da al costado del cráneo para controlar el desplazamiento del peso pélvico.
Fi gura 9.3. La posición sedente lateral
es una nueva postura; se adopta durante la rotación del tronco, cuando no se necesita que la pierna que da al costado del cráneo estabilice la pelvis. Ello proporciona una base amplia y estable de apoyo.
El movimiento de la pierna que da al costado del rostro también se utiliza para reorientar el cuerpo a fin de proceder al alcance (ver figura 9.9). Cuando se flecta, abduce y rota externamente esta pierna a partir de la posición sedente con las piernas extendidas, el tronco de inmediato se desplaza para enfrentar el objeto, y para realizar esta maniobra, se necesita movilidad pélvicofemoral.
La posición sedente lateral comienza a presentarse como otra opción, la cual (ver figura 9.3), por lo general, se produce durante el proceso de rotación del tronco para apoderarse de un juguete o para pasar a la cuadrúpeda (ver figura 9.4). Como ya se mencionó, la rotación toracicopelvica generalmente la controla la rotación externa activa de la pierna que da al costado
182
del cráneo (ver figura 9.8). Sin embargo, hacia el noveno mes, debido al control toràcicopèlvico mayor, el niño comienza a experimentar con la reducción de ese control externo. Por lo tanto, si se siente estable durante la rotación toracicopelvica, permitirá que la pierna que da al costado del cráneo se mueva desde rotación externa (ver figura 9.8) a rotación interna (ver figura 9.4). Este último tipo de rotación de esta pierna ocasiona rotación de la pelvis hacia delante y aumento en el desplazamiento del peso hacia el costado del rostro. Las primeras experiencias con la posición sedente lateral utilizan una amplia base de apoyo y de este modo estabilizan la pelvis en el plano frontal. La pierna que da al costado del rostro adopta una posición sedente en círculo (flexión, abducción, rotación externa), mientras la otra pierna adopta una posición sedente con las piernas en W (flexión, abducción, rotación interna). El niño puede salir con facilidad de la postura sedente lateral al rotar externamente la pierna que da al costado del cráneo. La posición sedente con las piernas en W es otra posición sedente nueva que puede usar el niño de nueve meses (ver figura 9.10). Por lo general, ésta se adopta a partir de la cuadrúpeda; la utilizan con mayor frecuencia los niños con bajo tono, puesto que proporciona una base amplia y estable de apoyo para el tronco y de ese modo, para las extremidades superiores.
F igura 9.4. Desde la posición sedente de
lado, el niño de nueve meses puede pasar a la cuadrúpeda, rotando el tronco y la pelvis sobre el fémur.
Aunque la posición sedente en W es una posición normal, no es una buena postura para las extremidades inferiores, pues ella exagera la rotación interna de la cadera, lo que tal vez aumente la torsión femoral media, hecho que puede ocasionar posteriormente la formación de “piernas en X”. La
posición sedente en W también tensiona los ligamentos medios de las rodillas y puede que conduzca a una inestabilidad de las mismas.
Figura 9.5. Desde la posición sedente con las piernas
extendidas, el niño puede mover hacia delante el tronco y la pelvis extendidos desde las articulaciones coxofemorales; lo cual estira los músculos posteriores del muslo y flecta las rodillas.
Cuando el niño gira mientras está sentado en W, la parte superior del tronco y la caja torácica rotan sobre la pelvis. La rotación del tronco durante esta posición no incluye la rotación pélvica sobre el fémur (ver figura 9.11). La pelvis está estable de modo posicional, y de este modo no se puede mover. Si se utiliza el modelo durante un tiempo, o si se usa exclusivamente, ello conducirá a un control disminuido del tronco y de las caderas. No se debería estimular la posición sedente en W ni la rotación del tronco, mientras está sentado con las piernas en W. Afortunadamente, el niño puede salir con facilidad de la posición sedente con las piernas en W, pasando a la posición de rodillas (ver figura 9.12). Usa los cuádriceps para moverse entre la primera posición y la segunda. A fin de sentarse a partir de la posición de rodillas, debe utilizar nivelación y control excéntrico de estos músculos. Estos movimientos son nuevos para el niño de nueve meses. Los flexores de la cadera, más que los extensores de ésta, con frecuencia trabajan con los cuádriceps durante esta transición. Ello se observa como una inclinación pélvica anterior y flexión de la cadera.
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Figura 9.6. El niño utiliza inclinación pélvica activa
Figura 9.7. La inclinación pélvica posterior es una
anterior durante la posición sedente, en la cual se extiende el tronco y se estiran los músculos posteriores del muslo.
actividad nueva que flecta el tronco, la cual, por lo general, se produce cuando el niño mira un juguete hacia abajo.
Figura 9.9. El niño utiliza flexión, abducción y rotación
F igura 9.8. Desde la posición sedente con las piernas
externa de las extremidades inferiores activas para reorientar el cuerpo hacia el alcance. Al niño le gustan los objetos pequeños.
extendidas, el niño puede rotar el tronco y la pelvis sobre la articulación coxofemoral que da al costado del rostro.
El niño de nueve meses puede pasar con facilidad desde posición sedente a la posición cuadrúpeda al continuar utilizando salto adelantado del tronco simétrico sobre la pierna flectada (ver figura 9.13). Esta maniobra usa un alcance controlado de las extremidades inferiores para impulsar el cuerpo hacia delante. Los músculos de las caderas, en especial los extensores y abductores, se utilizan a fin de estabilizar el fémur mientras se levanta el cuerpo. El fémur que soporta peso permanece abducido y, de ese modo, puede usar los músculos abductores de la cadera en una contracción concéntrica en conjunto con los extensores de la cadera. La pierna que no soporta peso permanece flectada y abducida de modo activo, y rotada externamente, lo que puede que estabilice la pelvis en una posición simétrica. El niño de esta edad también puede pasar a la posición cuadrúpeda al rotar el tronco y la pelvis sobre el fémur (ver figura 9.4). Esta transición necesita notoria movilidad pélvicofemoral. Además, el niño también debe poseer control disociado de las piernas a fin de ajustarlas bajo la pelvis una vez que el peso se ubica en los brazos.
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Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor Los niños que no se pueden sentar por sí mismos hacia el noveno mes de edad están demostrando un desarrollo motor atípico y se les deberá volver a evaluar. Posturas de sentado estereotípicas sin variedad alguna también sugieren un retardo motor, como lo es la incapacidad para llegar al sentado y salir de él. Los niños que pueden sentarse independientemente sólo cuando usan una postura sedente en círculo o en W están demostrando un desarrollo deficiente de los músculos pélvicofemorales. Están utilizando estabilidad posicional o mecánica de las extremidades inferiores en lugar de actividad muscular dinámica para estabilizar la pelvis y, así, el tronco. Tanto la posición sedente en círculo como la posición sedente en W contribuyen a la tensión de los músculos de la cadera y de la rodilla. La primera postura contribuye a la tensión de los flexores, abductores y músculos rotatorios laterales de la cadera y de los músculos posteriores del muslo; la segunda, a la de los flexores, aductores y músculos rotatorios medios de la cadera y de los músculos posteriores del muslo. Esta última postura también puede que refuerce la torsión femoral y estire los ligamentos medios de la rodilla, lo que a menudo ocasiona una posición de piernas en X al estar de pie.
Fi gura 9.10. La posición sedente en W
es otra posición nueva que puede usar el niño de nueve meses, por lo general, adoptada de la cuadrúpeda. Aunque la posición sedente en W es una postura normal, no es buena para las caderas o las rodillas; el niño puede sostener dos objetos y hacer ajustes para el peso de ellos.
F igur a 9.12. El niño de nueve meses puede pasar desde la posición sedente en W a la de rodillas mediante la contracción de los cuádriceps y de los flexores de la cadera. Aunque se eleva el tronco, se flectan las caderas.
Figura 9.11. La rotación del tronco durante la
posición sedente en W la ejecuta fundamentalmente la rotación de la parte superior del tronco y de la caja torácica sobre la pelvis. No incluye que la pelvis rote sobre el fémur; ello puede conducir a una excesiva movilidad entre las costillas y la pelvis y exagera la rotación interna de la cadera.
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La tensión de los músculos posteriores del muslo puede ser un problema importante en los niños con retardos de desarrollo y tal vez represente un primer síntoma de problemas futuros. La tensión de estos músculos inhibe la posición sedente con las piernas extendidas. Cuando se endereza la rodilla, la pelvis se inclina de modo posterior, lo que hace que se caiga de espaldas. Es posible que el niño compense esta inclinación posterior con flexión del tronco, lo que ocasiona una cifosis, lo cual conduce a una mayor tensión del recto del abdomen (Quinton, 1976, 1977, 1978). Esta tensión también contribuye a una deficiencia en la postura de pie y en el caminar. Cuando los músculos posteriores del muslo están tensos, es difícil flectar la cadera y extender la rodilla en la fase de balanceo de marcha. Fi gura 9.13. El niño de nueve meses puede pasar con facilidad
La posición sedente lateral también puede convertirse en un problema en los infantes con desarrollo motor atípico. Ésta es una combinación de la posición sedente en círculo con la sedente en W. Ambas contribuyen a la tensión muscular y uso anormal de estabilidad posicional, lo cual obstruye un desarrollo posterior de los músculos pélvicofemorales y de las rodillas.
desde la posición sedente a la cuadrúpeda al continuar usando salto hacia delante del tronco simétrico sobre la p ierna flectada. La pierna que no soporta pesa permanece flectada, abducida y rotada de modo externo.
Posición Cuadrúpeda
Fi gura 9.14. El niño puede usar la posición cuadrúpeda y
el gateo a fin de obtener juguetes y explorar el entorno. A partir de esta posición, puede volver a la sedente al invertir el proceso que usó para adoptar la primera posición. El peso se desplaza lateralmente hacia el costado izquierdo y la pierna izquierda es rotada de modo externo, con el pie doblado hacia aba o del tronco.
Hacia el noveno mes, el niño se ha vuelto bastante hábil en el gateo y continúa usando movimientos recíprocos de las extremidades y contrarrotación del tronco; la velocidad y el control durante el gateo son bastante refinados. El niño puede moverse a diversas velocidades y cambiar con rapidez las direcciones. El gateo es el medio original de locomoción y el niño de nueve meses esa esta habilidad para explorar el entorno, obtener y transportar juguetes (ver figura 9.14).
A partir de la posición cuadrúpeda, el niño puede volver con facilidad a la sedente, al invertir el proceso que usó para adoptar esta posición (ver figuras 9.14, 9.15). El peso se debe desplazar lateralmente (hacia la izquierda como en las figuras 9.14 y 9.15). Con el peso sobre la rodilla izquierda, debe rotar de modo activo y externo la cadera izquierda a fin de bajar el pie bajo el tronco. La rotación externa fuerte de la cadera que soporta peso contribuye a empujar hacia atrás al niño hasta que quede sentado. Entonces extiende el tronco sobre la pelvis y caderas estables. La pierna que no soporta peso mantiene una postura de flexión, abducción y rotación externa, lo que ayuda a estabilizar la pelvis. El control del tronco está bastante estable, por ende, puede retener juguetes en las manos durante el proceso.
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Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor El niño que no puede adoptar la posición cuadrúpeda y moverse en ella está demostrando un evidente problema en el desarrollo motor. El gateo según el modelo de salto de conejo también es indicador de una alteración en este desarrollo. Los niños que no lo usan, lo hacen así porque continúan fijando con los flexores de la cadera (Quinton, 1976, 1977, 1978), lo que restringe la extensión de ésta. La fijación también restringe la disociación de las extremidades inferiores y el desplazamiento del peso lateral, el cual se necesita para gatear con un modelo recíproco.
Posición de Rodillas El niño de nueve meses puede jugar en la posición de rodillas (ver figura 9.12, 9.16), para lo cual usa los cuádriceps a fin de extender las rodillas y elevar el tronco. Los extensores de la cadera pueden ayudar, pero, al parecer, los flexores de la cadera son más fuertes. Mientras está de rodillas, mantiene una postura de flexión, abducción y rotación externa de la cadera. La contracción fuerte de los flexores de ésta va acompañada de dorsiflexión sinérgica del tobillo y una inclinación de la parte anterior de la pelvis (ver figura 9.16). Cuando el niño no está fijando con los flexores de la cadera, los tobillos se relajan en flexión plantar. El niño de esta edad también puede jugar en la posición de rodillas con apoyo en una pierna (ver figura 9.17). Para adoptar esta posición, debe ser capaz de controlar el tronco y las caderas mientras desplazan lateralmente el peso. A medida que éste se desplaza, se produce una elongación coincidente del costado que soporta peso y de la reacción de enderezamiento y flexión laterales sobre el costado que no soporta peso. Ello permite que la pierna que no lo soporta se adelante como parte de una reacción de equilibrio. Debido al soporte del peso asimétrico, es más difícil mantener la postura de rodillas con apoyo en una pierna que la postura con apoyo en ambas piernas; por lo tanto, ello representa control más desarrollado de la cadera.
El Trepar El trepar es otra habilidad que el niño utiliza para explorar el entorno. El aumento en el control de la pelvis y cadera permite que el niño se detenga en las diversas fases de transición, tales como la posición de rodillas con apoyo en una y ambas piernas. El trepar escalones aísla claramente los movimientos que se usan durante esta acción (ver figuras 9.18 a 9.20). Durante el trepado de escalones, se Fi gura 9.15. La rotación externa fuerte de la cadera que repite una y otra vez cada una de las secuencias de soporta peso a yuda a empujar hacia atrás al niño hasta que quede sentado. El tronco permanece simétricamente desplazamiento del peso. La secuencia se inicia con un extendido. La pierna que no soporta peso permanece desplazamiento del peso lateral y elongación sobre el flectada, abducida y rotada externamente. El n iño puede costado que soporta peso, además de enderezamiento sostener los juguetes durante la transición. lateral con flexión, abducción y rotación externa de la cadera sobre el costado que no soporta peso (ver figura 9.18). Ello le permite levantar la pierna hasta el paso que tiene que dar, lo cual es seguido por un desplazamiento del peso lateral hasta el costado más corto, con elongación posterior de ese costado (ver figura 9.19). Posteriormente, la otra pierna se flecta como una parte de la reacción de enderezamiento lateral; esta extremidad llega hacia delante en una posición de rodillas con apoyo en una pierna (ver figura 9.19). Ello es seguido por desplazamiento del peso hacia la pierna flectada, lo cual facilita la extensión de la rodilla y la elongación del costado (ver figura 9.20).
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El niño puede adoptar una postura erecta o continuar flectando la pierna hasta el siguiente paso, como en la figura 9.18. A pesar de que el niño de esta edad posee la habilidad motora para trepar escalones y muebles, no tiene la habilidad para bajar, tampoco tiene criterio para saber que es una posición peligrosa. El tratar de descender, por lo general, incluye intentos de sentarse, desplazando posteriormente el peso de la pelvis (ver figura 9.21), lo cual, de hecho, es inseguro y puede que ocasione la caída del niño.
Figura 9.16. El niño de nueve meses puede jugar en la posición de rodillas, utilizando los cuádriceps a fin de extenderlas y elevar el tronco. Los extensores y los flexores de la cadera estabilizan la pelvis. Una inclinación pélvica anterior y una dorsiflexión del tobillo demuestran un modelo de fijación.
El trepar en una silla pequeña es un problema de percepción para el niño de nueve meses. El niño que aparece en las figuras 9.22 a la 9.25 trata de usar sus esquemas conocidos de trepado, pero termina por ponerse de pie en lugar de sentarse en la silla. El esquema conocido incluye desplazamiento del peso lateral y posturas de enderezamiento lateral, de rodillas con una y ambas piernas y postura erecta (ver figura 9.18 a la 9.20). La posición sedente en la silla, de este modo, se convierte en un caso de solución de problemas. El niño debe experimentar con sus habilidades motoras a fin de encontrar el modo de sentarse en la silla en lugar de pararse en ella (ver figura 9.26). Generalmente, los primeros intentos por sentarse no tienen éxito. Para sentarse en la silla, el niño debe modificar la secuencia previa de la posición de rodillas. Una vez que la primera pierna está flectada sobre la silla, el niño debe rotar la pelvis y el tronco sobre ésta; se necesita rotación externa de la cadera flectada.
Fi gura 9.17. El niño de nueve meses también puede jugar de rodillas con apoyo en una pierna. Para adoptar esta posición, el niño debe ser capaz de controlar el tronco y las caderas mientras desplazan lateralmente el peso. Debido al soporte asimétrico del peso, es más difícil mantener la posición de rodillas con apoyo en una pierna que la de rodillas con apoyo en ambas piernas y ella representa control de las caderas más desarrollado.
trepar escalones se inicia con un desplazamiento del peso lateral y elongación sobre el costado que soporta peso (derecho) y enderezamiento lateral con flexión, abducción y rotación externa de la cadera sobre el costado que no soporta peso (izquierdo), lo que permite que el niño levante la pierna sobre el escalón. Figura
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9.18. El
Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor El trepar es una importante actividad para el niño de nueve meses en el sentido de que le proporciona la oportunidad de explorar el entorno y practicar nuevas combinaciones de habilidades motoras. Además, refuerza las habilidades que tiene el niño para resolver problemas. Los niños que no pueden trepar se pierden estas experiencias. La incapacidad para trepar puede sugerir un retardo del desarrollo. Los niños que no pueden soportar peso y desplazarlo sobre las extremidades superiores o llegar a las posiciones sedente y cuadrúpeda y salir de ellas demuestran retardos motores; por consiguiente, no contarán con todas las herramientas necesarias para participar en el trepar. Los niños que parecen tener los componentes motores para trepar, pero rechazan la actividad, pueden estar actuando así por razones sensitivas y de percepción. Esta es una edad de exploración activa sensitiva y espacial del movimiento (Fritts, 1990). Es un período en el que el niño aprende acerca de alturas, distancias y espacios. Para algunos niños, dicho conocimiento les ocasiona temor y es probable que algunos necesiten ayuda para cambiarlos y modificar su base.
Fi gura 9.19. A medida que continúa el proceso, el peso se
Fi gura 9.20. El niño entonces desplaza el peso
desplaza lateralmente hacia el costado más corto, con posterior elongación de ese costado (izquierdo). La otra pierna (derecha) luego se flecta como parte de la reacción de enderezamiento lateral y la pierna se va hacia delante para caer de rodillas con una sola pierna.
hacia la pierna flectada (derecha), lo q ue facilita la extensión de la rodilla y la elongación del costado. La pierna que no soporta peso se flecta para ponerse erecta o continúa el proceso de trepado.
Otra razón posible por la cual el niño ni practique actividades de trepado es que no detecta o no percibe que estas superficies son aptas para treparlas. Las posibilidades para la realización de actividades se aprenden a través de exploración visual y táctil (Gibson y Schmuckler, 1989). Por lo tanto, los niños con movilidad limitada, tienen experiencias de exploración también limitadas, lo cual coarta más su percepción de lo que es posible.
Postura de Pie El estar de pie y el caminar son impulsos primarios para el niño. Gran parte del esfuerzo se ejecuta al llegar a la postura erecta y caminar lateralmente con apoyo en los muebles. El niño también está
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comenzando a experimentar más con el descenso desde la postura de pie, lo cual aún se lleva a cabo con un desplazamiento posterior del peso a la posición sedente. El niño de nueve meses deposita todo el peso sobre las piernas cuando está de pie; sin embargo, una mano sobre un mueble todavía le ayuda a estabilizar el equilibrio. El niño puede anticipar las necesidades posturales y adoptar una base ancha de apoyo con las piernas cuando ocupa las manos con juguetes nuevos o complicados (ver figura 9.27). Si un juguete se cae, puede recogerlo en el piso; para agacharse, todavía utiliza notorio desplazamiento a las caderas del peso posterior (ver figura 9.28). Estabiliza el tronco, las caderas y las rodillas durante el desplazamiento del peso posterior, lo cual generalmente facilita una respuesta de equilibrio de dorsiflexión del tobillo (ver figura 9.28).
Figura 9.22. El niño de nueve meses usa las
habilidades que sirven para trepar escalones cuando intenta subirse a una silla. El peso se desplaza lateralmente hacia la izquierda, lo que permite que la pierna derecha se flecte sobre la silla.
Figura 9.21. El tratar de descender, por lo
general, incluye intentos por sentarse al desplazar el peso a la pelvis de modo posterior, una maniobra peligrosa que podría ocasionar la caída del niño.
No siempre se planifica el sentarse sobre el piso, pues también se produce cuando el niño pierde equilibrio mientras está de pie. Esta pérdida de equilibrio a menudo se produce cuando está muy interesado en un juguete. La manipulación de un juguete puede que adquiera más importancia que el control del equilibrio, y es probable que ocurra la caída si el niño usa las dos manos en el juguete, lo que proporciona el equilibrio a la mano. Al parecer, la caída no interfiere con la experimentación con el juguete. El niño de nueve meses continúa practicando la rotación cuando está de pie (ver figura 9.29). Durante ésta, el tronco y la pelvis rota sobre la pierna que da al costado del rostro, lo que ocasiona rotación externa de la pierna e inversión del pie. Esta última hace que el peso se desplace hacia el borde lateral de éste. Junto con la rotación de la pelvis, la pierna trasera se extiende con sutileza y rota internamente (ver figura 9.29). Puede que aun esté limitada la movilidad de la rotación interna de la cadera; por lo tanto, para compensar el movimiento, la cadera que queda atrás y la rodilla se flectan a medida que rota la pelvis sobre la pierna que da al costado del rostro. Los componentes de rotación se vuelven, cada vez más evidentes durante el noveno mes y pueden contribuir a una movilidad total de la articulación coxofemoral.
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Marcha Lateral El modelo de marcha lateral se vuelve cada vez más refinado, pero es crítico el apoyo de las extremidades superiores. El niño ahora muestra más control de las piernas en el plano frontal mientras camina a lo largo de los muebles. La abducción de la cadera se lleva a cabo con menos flexión de ésta y mas extensión de la rodilla (Compare las figuras 9.30 y 8.29). La observación del modelo sugiere que el tensor de la fascia lata esta activo en este movimiento. Todavía se produce una inclinación pélvica anterior durante la abducción de la cadera, lo que sugiere estabilidad sinérgica a partir de los flexores de la cadera.
F igura 9.24. La posición de rodillas con una sola
Fi gura 9.23. El esquema conocido para el
pierna es el siguiente paso en el esquema conocido.
trepado de escalones pone al niño en una posición de rodillas con ambas piernas en la silla.
Fi gura 9.26. Para sentarse en la silla, el niño debe
Fi gura 9.25. El paso final en el esquema conocido
modificar la secuencia previa de posición de rodillas con ambas piernas, rotando la pelvis y el tronco sobre la pierna flectada; se necesita rotación externa de cadera.
del trepado de escalones pone al niño en una posición de pie en la silla, en lugar de estar sentado.
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Fi gura 9.27. El niño de nueve meses deposita
Fi gura 9.28. El niño de nueve meses aun usa notorio
todo el peso sobre las piernas cuando está de pie; s in embargo, aun utiliza una mano sobre los muebles para lograr bien el equilibrio.
desplazamiento del peso posterior a las caderas cuando se extiende para p roceder al alcance, a fin de recoger un juguete del suelo.
A partir de la posición de abducción con flexión de la cadera (ver figura 9.30), el niño lleva el pie al suelo, y una vez que esto sucede, desplaza el peso lateralmente sobre la pierna, usando los músculos aductores de la cadera (ver figura 9.31). Los músculos abductores de la cadera deben contraerse de modo sinérgico para controlar el desplazamiento del peso lateral. Una vez que el peso se desplaza, la otra pierna no soporta peso y está libre para aducir, con lo cual, así se continúa con el proceso de marcha lateral. El control mejorado por los abductora y aductores de la cadera permite un desplazamiento del peso lateral más parejo cuando el niño alterna entre la abducción y la aducción. Este control también favorece una alineación más estrecha de la pierna con el tronco durante el soporte del peso en una sola extremidad (ver figura 9.32). El cambio en el modelo de abducción/aducción sugiere un aumento en el control y la movilidad existentes entre la pelvis y el fémur; también puede sugerir aumento en el control excéntrico de abductores de la cadera, el cual se necesita para controlar el desplazamiento del peso lateral al estar de pie. Además del control de la cadera en el plano frontal, el niño está desarrollando control de la cadera en el plano transversal. Ello se demuestra con el componente agregado de rotación durante el proceso de marcha lateral. Al usar el control mejorado de las caderas, el niño de nueve meses puede desplazar lateralmente el peso y luego rotar hacia la pierna que no soporta peso (ver figura 9.32). Esta postura se asemeja a las fases de marcha de postura media (pierna izquierda) y de balanceo (pierna derecha). Esta rotación es similar a la que se observa en el soporte del peso en el antebrazo, donde un desplazamiento del peso lateral precede al alcance y, de ese modo, libera la mano que da al costado del rostro, a fin de proceder al alcance. Ello también es ejemplo de un ajuste postural previamente planificado (reacción anticipada), que se realiza antes del movimiento. Durante este proceso, la pelvis rota hacia delante sobre la pierna que soporta peso. Los músculos rotatorios laterales de la cadera, incluido el glúteo mayor, deben contraerse al mismo tiempo a fin de mantener rotada y extendida de modo externo la pierna que soporta peso (Kendall, Kendall y Wadsworth, 1971). La rotación externa de la pierna mantiene extendida la rodilla y el peso sobre el borde lateral del pie.
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Si los músculos de los rotadores laterales de la cadera no se contraen bastante, la cadera rota de modo interno y se flecta, la rodilla se flecta y el peso se desplaza al costado medio del pie, lo cual prona este último (ver figura 9.29).
Figura 9.30. El apoyo de las extremidades superiores durante la marcha lateral aun es importante. La abducción de la cadera se lleva a cabo con menos flexión de ésta y con más extensión de la rodilla.
Figura 9.29. El niño de nueve meses continúa
practicando la rotación. El tronco y la pelvis rotan sobre la pierna que da al costado del rostro, lo que ocasiona rotación externa de la pierna e inversión del pie. El peso se desplaza hacia el borde lateral de éste y la pierna trasera se extiende sutilmente y rota de modo interno.
Este modelo de rotación interna de la cadera, flexión de la rodilla y pronación del pie se observa tempranamente en el proceso de desarrollo. Sin embargo, si este es un modelo que se continúa, sugiere que hay insuficiente control de los músculos de los rotadores laterales y de los extensores de la cadera. En el siguiente paso en el proceso de marcha lateral, el niño traspasa el peso a la pierna adelantada y rota más hacia el objetivo. Ahora los músculos rotatorios laterales de la cadera deben estabilizar la cadera delantera en rotación externa. El aumento en la movilidad de la rotación en la articulación coxofemoral permite que la pierna trasera que no soporta peso se extienda y rote de modo interno (ver figura 9.33) El aumento en la extensión de la cadera, a través de la acción del glúteo mayor, facilita la extensión de la rodilla (Kendall, Kendall y Wadsworth, 1971) y la flexión plantar del tobillo. Al observarlo, la posición de las extremidades inferiores de la pierna que da hacia atrás se asemeja a la fase de la posición terminal (empuje hacia afuera) de marcha más madura y, así, puede ser un precursor de ésta (ver figuras 9.33, 9.34). Los modelos de rotación de pie y de rotación de marcha lateral cambian rápidamente durante el noveno mes. La rotación cambia los modelos de extensión de lado a lado a un modelo de marcha hacia delante (ver figura 9.34). Los componentes se vuelven más refinados (ver figura 9.32 a 9.34). La rotación, o movimiento en el plano transversal, permite la integración de otros dos planos de movimiento; por lo tanto, a medida que se controla más la rotación de la pelvis sobre el fémur, hay mas disociación entre las piernas. A medida que éstas se vuelven más disociadas, se tornan menos evidentes los componentes del plano sagital (flexión/extensión) y del plano frontal (abducción/aducción). El modelo de marcha hacia delante
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utiliza disociación de las extremidades inferiores, lo cual es indicador de control triplanar (sagital, frontal y transversal) en la articulación coxofemoral.
F igur a 9.32. El aumento en el control de la
F igur a 9.31. El aumento en el control por los
cadera permite una alineación más estrecha de la pierna con el tronco durante el soporte del peso en una sola extremidad. Este control mayor sobre los planos frontal y transversal permite que el niño desplace el peso de modo lateral y luego rote el cuerpo hacia la pierna que no soporta peso. La pierna izquierda se asemeja a la fase de marcha de apoyo medio y la derecha, a la fase de balanceo.
aductores y abductores de la cadera permite un desplazamiento del peso lateral más parejo. Una vez que se extiende la rodilla, el peso se desplaza sobre la pierna abducida (izquierda) por medio de los músculos aductores de la cadera. Estos abductores de la cadera controlan el desplazamiento del peso.
Estos modelos solo comienzan a aparecer durante este mes y tal vez no se usen siempre. A esta edad, es más común el modelo de marcha lateral con abducción de las extremidades inferiores y soporte de las extremidades superiores.
Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor Es posible que el modelo de postura de pie y de marcha lateral demuestre algunos componentes de desarrollo atípico, los que pueden incluir incapacidad para ponerse de pie, la que obedece a la muy poca tonalidad, o demasiada, del extensor. Estas son señales evidentes de desarrollo motor anormal. Problemas más sutiles quedan a la vista en el modo en que el niño adopta y maneja la postura de pie. Un niño de nueve meses sabe cómo comenzar y controlar el desplazamiento del peso a las extremidades inferiores mientras está de pie. Al rotar y desplazar el peso hacia el costado del rostro, el niño puede corregir las alteraciones de equilibrio, usando información de respuesta; además, puede preajustar la postura para un cambio previo de ésta.
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Es probable que los niños con problemas motores sutiles no puedan usar información de respuesta para efectuar ajustes posturales, después que se desplaza su peso. Posteriormente, el niño se caerá como resultado de los movimientos capitales que realiza mientras está de pie. Se observa otro problema en la incapacidad de usar información de respuesta anticipada para prever alteraciones de la postura, lo cual se interpreta como esa incapacidad de desplazar lateralmente el peso antes de la rotación para quitarle el peso a la pierna que da al costado del rostro. Esto ocasiona una incapacidad de caminar lateralmente con apoyo en los muebles, puesto que el peso siempre está sobre dicha pierna.
F igura 9.33. En el siguiente paso en el proceso de marcha
Fi gura 9.34. La rotación cambia los modelos de
lateral, el niño traspasa el peso sobre la extremidad de adelante y rota más hacia el objetivo. Ahora los rotadores laterales de la cadera deben estabilizar la cadera adelantada en rotación externa. El aumento en l a movilidad de la rotación en la coxofemoral permite que la pierna trasera que no soporta peso se extienda y rote de modo interno.
extensión de lado a lado a un modelo de marcha hacia delante. A medida que se controla más la rotación de la pelvis sobre el fémur, hay más disociación entre las piernas.
Marcha Asistida Cuando al niño de nueve meses se le sostiene para caminar, continúa fijando la parte superior del tronco y limita los grados de libertad con fuerte aducción escapular (ver figura 9.35 y 9.36). Esta aducción facilita la extensión de la espina dorsal y la inclinación pélvica anterior. Las caderas están bajo los hombros, debido a la extensión lumbar y a la inclinación mencionada, pero no a la extensión de las caderas. Como resultado de dicha inclinación, las caderas permanecen flectadas: la abducción de éstas con rotación externa continúa proporcionando una base amplia de apoyo. El niño limita los grados de libertad, o se fija, en las caderas, en los planos frontal y transversal; en otras palabras, mantiene abducción de las caderas y rotación externa durante el balanceo y las fases de posición de marcha. Las piernas se mueven fundamentalmente en el plano sagital, a medida que usan flexión y extensión de las caderas.
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Fi gura 9.35. Cuando al niño de nueve meses se le sostiene para caminar, continúa fijando la parte superior del tronco con fuerte aducción escapular. La abducción y rotación externa de la cadera se mantienen durante las fases de balanceo y posición que tiene la marcha. La cadera, las rodillas y el tobillo se mueven sincronizadamente, los derechos, en lexión los iz uierdos, en extensión.
Fi gura 9.36. La aducción escapular facilita la
extensión de la espina dorsal y una inclinación pélvica anterior. Las caderas se encuentran bajo los hombros (debido a la extensión lumbar y a la inclinación pélvica anterior, no a la extensión de la cadera).
Durante el balanceo, mueve las caderas, las rodillas y el tobillo en sincronía con flexión, abducción y rotación externa, lo cual es seguido por extensión y abducción sincrónicas y rotación externa (Forssberg, 1992). Aún es limitada la gama de extensión de las caderas, por lo tanto, el niño lo compensa con la inclinación pélvica anterior (ver figuras 9.35, 9.36). Durante la posición, utiliza abducción y rotación externa de la cadera, a fin de mantener una base amplia de apoyo para lograr la estabilidad. La rotación externa de las caderas limita el campo de extensión de las mismas; por ende, al parecer, el desarrollo de dicha extensión está relacionado con un aumento en la rotación interna de éstas. A pesar de que estos cambios se producen a medida que el niño camina lateralmente con apoyo en muebles (ver figura 9.32 a 9.34), todavía no están presentes en la marcha hacia delante. En esta habilidad más avanzada, aún limita el grado de libertad alrededor de las caderas. A medida que continúa practicando la marcha asistida, se desarrollará mayor control de los músculos de la cadera. Posteriormente, disminuirá la necesidad de fijar con rotación externa y aumentará la disociación de las extremidades inferiores junto con un aumento en la rotación pélvicofemoral y extensión de la cadera.
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Décimo Mes Los niños a los diez meses están muy ocupados, dado que exploran activamente el entorno y practican todas sus habilidades motoras. Durante este período, pasan mucho tiempo desarrollando conceptos de percepción y jugando con ellos, en especial, hacia dentro y hacia fuera. Por lo general, al niño de diez meses le gustan todos los juguetes y disfrutan con su inspección, en la que usan los ojos y las manos. Durante este período, está muy interesado en el juego de contenedor, en el cual pone cosas adentro de un recipiente y luego las saca de éste (pasa la mayor parte del tiempo sacando objetos). Durante el décimo mes, también está comenzando a simular gestos (Vogtle y Albert, 1985, Fritts, 1990; Nash, 1991)
Posición Sedente La posición sedente estática es rara para los niños de esta edad. Cuando están tranquilos en la posición sedente, por lo general, están comiendo o explorando un juguete. Pasan la mayor parte del tiempo entrando al sentado y saliendo de éste, recogiendo juguetes y llevándolos a una nueva ubicación. Hacia el décimo mes, el niño puede sentarse con las piernas estiradas y alineadas con el cuerpo (ver figura 10.1). Esta posición es posible gracias a la longitud adecuada de los músculos posteriores del muslo y al control de los músculos pélvicofemorales; además, es posible la rotación torácica en dicha posición. La pelvis rota sobre el fémur que da al costado del rostro. Durante esta posición, también es posible la abducción amplia de las piernas. Esta postura proporciona mayor estabilidad posicional adicional, pero requiere marcada movilidad de los músculos aductores de la cadera. A pesar de que esta postura proporciona un área amplia de juego, no permite movilidad de transición.
Fi gura 10.1. Hacia el décimo mes, el niño puede sentarse
con las piernas extendidas, alineadas con el cuerpo. Es probable que la rotación torá cica s e contra equilibré con rotación externa activa de la pierna que al costado del cráneo (izquierda).
La mayor parte del tiempo, el niño de diez meses se sienta con las piernas en posición de “sastre”, la cual proporciona estabilidad, pero también
permite transiciones. Esta reduce la tensión de los músculos posteriores del muslo y permite movimientos libres de la pelvis y del tronco extendido hacia delante sobre las piernas. Este movimiento hacia delante se usa para alcanzar juguetes y para pasar a la cuadrupedia (ver figura 10.2). Estas transiciones requieren marcada movilidad pélvicofemoral. También se usa con frecuencia el decúbito lateral. El niño adopta tal posición, cuando rota una cadera de modo independiente e interno (ver figura
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Fi gura 10.2. El niño extiende el tronco hacia delante sobre las piernas, a fin de alcanzar juguetes. El movimiento hacia delante que hace el tronco también se utiliza para pasar a la cuadrupedia.
10.3). La posición sedente lateral proporciona una base amplia de apoyo durante el juego de las extremidades superiores; además, es una posición a partir de la cual puede pasar con facilidad a la cuadrupedia, al sentado de sastre o al sentado con las piernas extendidas. La posición sedente con las piernas en W aún la usan algunos niños. Esta proporciona una base estable y amplia de apoyo, la cual se usa particularmente durante actividades de manipulación motoras finas (ver figura 10.4). La mayoría de los niños no necesitan usar la posición sedente con las piernas Fi gura 10.3. La posición sedente lateral, que el niño en W para lograr un control motor fino, pero más bien adoptó independiente e internamente al rotar una cadera lo usan como una opción. Esta posición no es buena (izquierda) proporciona una base de apoyo estable y para las caderas o las rodillas, pues exagera la rotación amplia, durante el juego de las extremidades superiores. interna de las primeras y estira los ligamentos medios de las segundas, lo cual podría llevar a una torsión femoral media mayor, a una posición en la que se golpeen las rodillas cuando el niño está de pie o a una inestabilidad de éstas. El niño de diez meses puede salir con facilidad de la posición sedente con las piernas en W (ver figura 10.5). Puede levantar el tronco y desplazarlo lateralmente sobre la pierna; por consiguiente, ésta pasa de rotación interna a externa. Además, también puede llegar a arrodillarse a partir de la posición sedente con las piernas en W, contrayendo los cuádriceps. Cada una de estas maniobras ocurre con un tronco estable y control y movilidad pélvicofemoral marcados. Estos cambios en la postura se presentan automáticamente cuando el niño alcanza juguetes, juega con ellos e interactúa con el entorno.
Extremidades Superiores Un control mayor de rotación torácica permite que el niño alcance a través de la línea media (ver figura 10.2) (Vogtle y Albert, 1985). Debido al aumento en el control torácico, ya no se necesita más la aducción escapular para reforzar la estabilidad del tronco durante el alcance. Luego, hay menos posturas con flexión del codo; además, se observa control distal mayor en la forma de una leve extensión de la muñeca durante la fase de alcance. Entre los meses noveno y duodécimo, el infante usa actividad digital para manipular y explorar objetos. Según Ruff (citado en Corbetta y Mounoud, 1990), los niños tienen varias conductas exploratorias que dependen de las propiedades del objeto. Con la visión, exploran objetos con formas diversas, para lo cual rota el antebrazo, a fin de llevar el objeto al campo visual. Los objetos con diversas texturas los mantienen bajo control visual, mientras que golpean aquellos que tienen diferentes pesos, en lugar de revisarlos con la vista. El niño de diez meses practica una diversidad de modelos de prensión con liberación; puede usar una prensión de pinza, en la cual se juntan las almohadillas distales del pulgar y del índice (Erhardt, 1984; Vogtle y Albert, 1985), a fin de recoger una pasa o un poco de cereal. También utiliza una presión de tres dedos, en la cual están activos el pulgar, el índice y el dedo medio y están quietos los dos dedos cubitales (Erhardt, 1984; Vogtle y Albert, 1985; Nash, 1991). Dicha prensión se utiliza para autoalimentarse, como también para recoger juguetes pequeños.
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La disociación mayor y la inactividad de los dedos permiten aislar el dedo índice (Nash, 1990, 1991). Durante este modelo, están inactivos el dedo medio y los dedos cubitales. Cada vez se utiliza más la desviación radial de la muñeca, con el fin de ubicar el índice durante el acto de señalar. El dedo que queda aislado se usa para señalar objetos e introducirlos en pequeños orificios (Erhardt, 1984; Nash 1990, 1991). A menudo se utiliza este acto para clasificar objetos. El control digital
es más refinado para prensionar que para soltar. Los niños tienen mayor habilidad para sacar objetos de un recipiente, pero están comenzando a practicar el soltarlos, colocándolos al interior de un recipiente. Puede soltar un cubo en un recipiente grande y está comenzando a soltarlos en un recipiente pequeño (Erhardt, 1984; Vogtle y Albert, 1985). El niño de esta edad también practica el soltar objetos a través de la supinación (Nash, 1991). A medida que se supina el antebrazo, se abren los dedos y cae el juguete. El niño necesita una superficie, con frecuencia, la mano de alguien que lo cuida, sobre la cual soltar el juguete. El niño de diez meses puede usar conductas de coordinación en ambas manos para manipular y explorar (Corbetta y Mounoud, 1990). Esta coordinación se demuestra cuando toma un cubo desde un recipiente, mientras la otra mano estabiliza el contenedor. El niño también puede golpear ambos juguetes a la vez y traspasar objetos de una mano a otra.
Figura 10.4. Algunos niños usan la posición sedente con las piernas en W para jugar, lo cual proporciona una base estable de apoyo, pero no es buena para las caderas o las rodillas.
Puede gatear mientras sostiene juguetes en ambas manos, lo cual constituye al desarrollo de los arcos palmares (Nash, 1991). Por lo general, el juguete es sostenido por el costado radial de la mano, lo que desplaza el peso al costado cubital de ésta y facilita la rotación externa en el hombro.
El Gatear y el Trepar El gatear y el trepar son actividades importantes para el niño de diez meses. Estos movimientos demuestran la coordinación que posee entre las extremidades y el tronco; también demuestran y desarrollan las habilidades de percepción que están apareciendo. Ahora posee suficiente control motor y conocimiento de su cuerpo para hacer maniobras corporales frente a obstáculos, alrededor de ellos o sobre ellos, que puedan obstruir el acceso a un juguete. El gateo todavía es el medio principal del locomoción. Los movimientos recíprocos de las extremidades y la contrarrotación torácica le permiten desplazarse de modo parejo y rápido sobre el piso.
F igura 10.5. El niño de diez meses con facilidad puede salir de la posición sedente con las piernas en W al levantar el tronco y desplazarlo lateralmente sobre la pierna. La pierna que soporta peso (izquierda) pasa de rotación interna a externa.
Si los niños se encuentran con obstáculos mientras gatean hacia un juguete, pueden continuar su avance, trepando sobre él (ver figura 10.6). A través de la experimentación, se encontrarán con obstáculos 199
de diversas alturas, anchos y estabilidades y, de ese modo, estarán estimulados a desarrollar un repertorio de soluciones a problemas, en el que se considere qué obstáculos son seguros de trepar y cuáles no lo son (Gibson y Achmuckler, 1989). Este juicio se desarrolla sólo a través de la experiencia y del modo activo de solucionar problemas. Los niños experimentarán inestabilidad y es probable que se caigan cuando trepen objetos inestables. Afortunadamente, esta información se archivará en el repertorio de soluciones, y ello les pondrá sobre aviso la próxima vez que traten de trepar un objeto similar. Los objetos de diversas alturas y anchos presentan distintos desafíos al niño. Las habilidades Fi gura 10.6. Si un niño de diez meses se encuentra con un de planificación motora y de solución a problemas se obstáculo mientras gatea hacia un juguete, continuará el adquieren a medida que practica el alcance hacia avance, trepando sobre el obstáculo. arriba y abajo con las manos y los pies, en busca de un punto estable. Estas habilidades también se adquieren durante el trepado a medida que el niño experimenta con la ubicación de las extremidades y del tronco. Debe realizar ajustes finos en la postura, con el objeto de permanecer estable durante la ejecución de estas maniobras. El trepar requiere estabilidad de la parte inferior del tronco, a fin de efectuar movimientos de la parte superior de éste, y estabilidad de la parte superior del tronco, a fin de ejecutar movimientos de la parte contraria de éste. Dado que a menudo una extremidad superior y una inferior se mueven al mismo tiempo, es un requisito esencial la estabilidad torácica dinámica. El trepar escalones aún es una actividad que el niño disfruta, y, para subirlos, se usan movimientos recíprocos alternados de las extremidades. Al parecer, el niño de diez meses tiene más conciencia perceptiva, en cuanto al descenso de escalones. Ahora, el niño mira hacia atrás (ver figura 10.7), luego baja sobre la pierna que soporta Fi gura 10.7. Al parecer, el niño de diez
meses tiene más conciencia perceptiva cuando baja los peldaños, pues ahora mira para atrás antes de mover la pierna que soporta peso.
el peso (ver figura 10.8) hasta quedar sentado “a lo sastre” sobre el
escalón. A partir de la postura sedente, puede adelantar el brazo para que con el soporte del peso y la estabilidad torácica se puede mover la pierna. Cuando el niño se siente estable, la pierna baja al peldaño siguiente (ver figura 10.9). Esta es una actividad nueva para el niño de esta edad, quien todavía necesita ayuda; sin embargo, sus intentos por controlar el proceso de descenso demuestran una conciencia perceptiva cada vez mayor. El arrodillarse sin apoyo externo ocurre con frecuencia en los niños de diez meses (ver figura 10.10). Para elevar el cuerpo, se necesita contracción de los cuádriceps, y para estabilizar el tronco, son necesarios los extensores de la cadera. Si todavía se utilizan los flexores de ésta, además de sus extensores, para lograr la estabilidad del tronco, se produce una leve inclinación pélvica anterior y Dorsiflexión sinérgica del tobillo.
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El niño de diez meses puede llegar con facilidad a la postura de rodillas con apoyo en una pierna y jugar allí (ver figura 10.11). La adaptación de esta postura demuestra el aumento en el control que tiene la disociación de las extremidades inferiores. A partir de esta posición, puede devolverse al sentado, bajando el cuerpo sobre la pierna que soporta el peso. Los músculos de la pierna, en especial los cuádriceps, se encuentran activos durante el descenso. La cadera que no soporta peso permanece rotada externamente, lo que proporciona estabilidad a la pelvis; esta fue la misma maniobra que utilizó para sentarse en los peldaños (ver figura 10.8)
El llegar a la postura de pie Las piernas se encuentran muy activas a la hora de ponerse de pie. Al parecer, las extremidades superiores se usan más para procurar el equilibrio que para lograr el control. Desde la postura de rodillas con apoyo en una pierna, el niño desplaza el peso hacia delante sobre la pierna flectada y se levanta hasta llegar a una posición de una sola extremidad (ver figura 10.12), lo cual demuestra buen control concéntrico en los cuádriceps.
F igura 10.8. Después de mirar para
atrás, el niño baja el cuerpo sobre la pierna que soporta el peso y llega a una posición sedente de sastre.
El movimiento hacia delante que realiza el tronco debe coordinarse con extensión de la rodilla. Si la pierna adelantada también está abducida levemente, los aductores de la cadera deben trabajar a fin de llevar el tronco y el centro de gravedad al pie que soporta el peso. Cuando están activos los rotadores externos de la cadera (tales como los glúteos mayores), durante este proceso, el peso se desplaza hacia el borde lateral del pie, pero si están inactivos, el desplazamiento ocurre hacia el costado medio del pie y este se prona.
Postura de Pie Una vez de pie, el niño usa los músculos de las piernas y necesita el apoyo mínimo de una mano para controlar la postura. Los brazos y las manos están libres para explorar y manipular objetos, lo que al final le permite estar de pie sin apoyo de las extremidades superiores. El niño espontáneamente deja el apoyo de las manos cuando se le presenta un juguete interesante que requiere de ambas manos. Para que sea eficaz el uso bilateral de la mano, debe preajustar la postura a fin de lograr la estabilidad. Se observan mayores movimientos del tobillo al estar de pie, en especial flexión plantar activa. Se utilizan los músculos de los gastrocnemios para flectar la planta del pie e invertir el calcáneo. La inversión de este último inmoviliza la articulación subtalar y, posteriormente, la articulación mediatarsal del pie, lo cual de ese modo inmoviliza todo el pie (Root et. al. 1971, Root, Orien, Weed, 1977). A partir de esta posición de inmovilización del pie, el peso del niño se traspasará a los cabezales metatarsiano del pie, lo que permite que el niño se levante sobre los dedos del pie; a su vez, ello elonga los músculos flexores de ellos. Antes de los diez meses, los flexores rara vez se elongan; se acortaban con mayor frecuencia a medida que los flectaba o doblaba durante las actividades de equilibrio. Cuando el niño utiliza flexión plantar asimétrica del tobillo, la postura del pie, con peso en los cabezales metatarsianos, se asemeja al modelo de las extremidades inferiores usado en la posición terminal, fase de impulso de marcha madura (ver figuras 10.16, 10.17). Al parecer este modelo de tobillo y pie refuerza la extensión de la cadera y de las rodillas.
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Figura 10.9. Cuando el niño se siente
F igura 10.10. El arrodillarse sin apoyo externo
es un acontecimiento común para el niño de diez meses. Aun se observa una inclinación pélvica anterior.
estable, baja la pierna al siguiente peldaño.
F igura 10.11. El niño de diez meses puede pasar con facilidad a la posición de rodillas con apoyo unilateral y jugar con ella. La adopción de esta postura de muestra el control mayor que tiene el niño de la disociación de las extremidades inferiores.
F igura 10.12. Al ponerse de pie, el niño
desplaza el peso hacia delante desde la postura de rodillas con apoyo unilateral sobre la pierna flectada. La mano que soporta peso se usa para lograr equilibrio más que para lograr control.
El control mayor de los músculos de las piernas, en especial el control excéntrico nivelado de los cuádriceps, permite que el niño baje desde una postura de pie (ver figura 10.13, 10.14). Puede ponerse en cuclillas sobre las piernas simétricas mientras se estabiliza con las extremidades superiores (ver figura 10.13). El peso se desplaza posteriormente, mientras permanece extendido el tronco. Es probable que ocurra un leve movimiento hacia delante de la tibia sobre el pie cuando el niño se pone en cuclillas con apoyo de las extremidades superiores. 202
Reducción asimétrica se produce cuando el bebé trata de alcanzar un juguete (figura 10.14). El bebé por lo general utiliza una mano de apoyo, mientras que la otra parte procede al alcance. El peso se traspasa a una pierna y se usa acción excéntrica de los cuádriceps para comenzar el descenso.
Fi gura 10.13. El niño de diez meses puede
Fi gura 10.14. El descenso asimétrico se produce
ponerse en cuclillas sobre las piernas simétricas mientras se estabiliza con las extremidades superiores. El peso se desplaza de modo posterior mientras el tronco permanece extendido. Es probable que se produzca un movimiento leve hacia delante de la tibia sobre el pie.
cuando el niño trata de alcanzar un juguete. Necesita una mano para sostenerse, mientras la otra experimenta con una amplitud nueva de alcance.
El alcance de un juguete que está sobre el piso, mientras el niño está de pie, se convierte en un desafío motor y de percepción para él (Ver figura 10.14). Debe experimentar con una nueva amplitud de alcance que presenta nuevos desafíos al sistema postural. Con el fin de estabilizar la postura durante este nuevo modelo de alcance, el niño debe realizar con constantes ajustes del tronco y de las extremidades superiores, para que los que usa las reacciones apropiadas, durante los procesos de alcance y de descenso. Luego de practicar esta actividad, el niño podrá anticipar los requisitos posturales y, posteriormente, establecerlos antes del alcance (reacción anticipada), sin embargo, todavía se utilizarán reacciones a fin de regular el movimiento.
Marcha Lateral La capacidad que tiene el niño de diez meses para controlar su postura y las extremidades inferiores cuando está de pie le permite continuar variando el modelo de marcha lateral. Es posible que el niño de esta edad camine hacia el costado con abducción de las extremidades inferiores, como lo hizo en los meses anteriores, o que se voltee de modo que quede en frente de la dirección en la que va a ir (ver figura 10.15). Ello hace que camine hacia delante, sosteniéndose con una mano, en lugar de caminar hacia el costado, donde se sostiene con ambas. A fin de estar de frente, en la dirección en la que se va a encaminar, el niño debe rotar la pelvis sobre el fémur para disociar las piernas (ver figura 10.15). La rotación dinámica en la articulación pélvico femoral facilita el movimiento triplanar de las caderas durante la caminata. Durante la marcha hacia
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delante, esta rotación permite que una pierna se flecte mientras la otra se extiende (plano sagital), y permite que ambas se alineen con el tronco (plano frontal).
Fi gura 10.15. Al caminar lateralmente con apoyo,
Fi gura 10.16. Con una mano sostenida, el niño de diez
es posible que el niño d e diez meses vuelva el rostro en la dirección del movimiento, lo que ocasiona qu e camine hacia delante, sosteniéndose con una mano, en lugar de caminar lateralmente, sosteniéndose con ambas.
meses a menudo encuentra estabilidad durante las primeras caminatas hacia delante, cuando usa aducción escapular, extensión torácica y una inclinación pélvica anterior. El aumento en la rotación pélvico femoral conduce a una disociación mayor de las extremidades in eriores.
A los diez meses, la marcha lateral en muebles incluye desafíos de percepción mayores. El niño está comenzando a cruzar espacios abiertos y esquinas (ver figura 10.15); también se están desarrollando y practicando habilidades de planificación motora cuando está de pie, al igual que otras actividades. La curiosidad del niño de diez meses lo llevará a intentar caminar lateralmente alrededor de muebles de diferente altura y solidez. Cada variación ocasiona que el niño resuelva de modo activo el problema de cómo regular el cuerpo para permanecer estable y, sin embargo, moverse. Mientras más se practican estas variaciones, más hábil se vuelve el niño cuando se encuentra con nuevos retos mot ores.
Marcha Asistida La marcha hacia delante a lo largo de muebles mientras se sostiene con una mano en un precursor natural para caminar en esa dirección a través del piso con una mano sostenida (ver figura 10.16). Durante las primera caminatas de este tipo, el niño a menudo encuentra estabilidad cuando usa aducción escapular, extensión torácica y una inclinación pélvica anterior. Es probable que este modelo limite los grados de libertad o fije el otro y la pelvis, de modo que el niño experimente con diversos movimientos de la cadera. A medida que aumenta, el control, la movilidad y la rotación pélvicofemorales, el niño puede lograr mayor disociación de las extremidades inferiores durante la caminata. El niño de diez meses también utiliza extensión torácica marcada cuando caminar hacia delante con ambas manos sostenidas. Hasta el momento en que se desarrolla la rotación pélvicofemoral, es
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probable que el niño juegue con extensión torácica a fin de aumentar la extensión de las extremidades inferiores y la longitud del paso (ver figura 10.16, 10.17). La fase de balanceo de la marcha todavía está caracteriza por flexión notoria de la cadera con flexión de la rodilla, seguido de extensión de ésta y lumbar, lo cual impulsa el cuerpo hacia delante (ver figura 10.16, 10.17). Por lo general, el tobillo se dorsiflecta durante el balanceo, lo que sugiere que aun hay acción sincrónica de la cadera, la rodilla y el tobillo. El movimiento hacia delante que hace el cuerpo también se ejecuta a través de extensión de la pierna en posición. El tronco, la cadera y la rodilla se extienden durante la posición terminal (ver figura 10.16, 10.17). El peso del cuerpo se desplaza y rueda sobre los cabezales metatarsianos del pie (ver figura 10.17). El niño se apoya en la persona que lo sostiene, mientras experimenta el control en desarrollo de la pierna.
Figura 10.17. El niño de diez meses usa
extensión torácica marcada, cuando camina hacia delante con ambas manos sostenidas. Al parecer, juega con extensión torácica para aumentar la extensión de las extremidades inferiores y la longitud del paso.
El estar de pie y caminar con una mano sostenida es un nuevo reto para el niño. Para que este de pie con solo una mano sostenida, debe ser capaz de controlar el desplazamiento del peso del tronco y la pelvis con los músculos de la cadera y de la pierna. El equilibrio debe comenzar a partir de la base de apoyo, como los pies; hasta ahora el niño se ha apoyado en quien lo sostiene para lograr el equilibrio.
Para el niño, es más fácil desplazar lateralmente el peso hacia el costado en que se sostiene la mano (ver figura 10.16). La flexión del brazo por encima de su cabeza ayuda a elongar todo el costado y, así, facilita un desplazamiento del peso lateral hacia ese costado. Una vez que el peso se ha desplazado, puede adelantarse la pierna que no soporta el peso. Al desplazar el peso hacia el otro costado de la mano sostenida, el niño debe desplazarlo a las piernas y el tronco. Con frecuencia, los primeros intentos ocasionan un desplazamiento del peso a las piernas, pero no así, a la pelvis y tronco. Esta postura se asemeja a la que se observa cuando está débil el glúteo medio (Brunnstrom 1979), lo cual ocasiona la caída de la pelvis y la inclinación del tronco hacia el costado que no soporta el peso. De este modo, el niño depende mucho del apoyo externo; con experimentación y menos apoyo en la mano que lo sostiene, desplazará el peso a la pelvis y al tronco, al igual que a las piernas.
Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor Hacia el décimo mes, el niño está combinando muchos componentes en movimiento que desarrolló en los meses anteriores. Si existe alguna alteración en el desarrollo motor durante esta etapa, será la continuación de un problema visto en los primeros meses.
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Undécimo Mes Los niños de once meses continúan practicando y perfeccionando las habilidades que comenzaron durante el mes anterior. Las habilidades motoras gruesas les permiten moverse sin problemas sobre el piso cuando gatean. Pueden llegar por sí mismos a ponerse de pie, caminar alrededor de muebles o treparlos. Los niños de esta edad pueden pararse en muebles y manipular juguetes con ambas manos. Por lo general, se inclina sobre muebles para ejecutar esto, pero están comenzando a usar libremente ambas manos mientras están de pie cerca de los muebles. La postura de pie independiente se produce cuando el niño está junto a un mueble y cuando ejerce tracción en una persona para ponerse de pie. Esta postura se ejecuta automáticamente cuando el niño está absorto en la tarea a mano (por ejemplo, manipular un juguete u obtener un poco de cereal). Este aumento en el control de las extremidades inferiores le permite caminar con una mano sostenida, y pronto lleva a intentar caminar sin ninguna mano s ostenida. El niño continúa disfrutando el juego de contenedor, en el cual deja caer objetos y los saca. El niño de esta edad ahora posee mayor control de liberación y la prensión está cambiando, pues pasa del uso de prensión de tres dedos a la de pinza (Erhardt, 1984). Continúa utilizando un fuerte acercamiento del dedo índice para introducir objetos en orificios pequeños y para señalarlos; además, le gusta llevar consigo objetos cuando gatea y camina. El niño de once meses usa ambas manos en juegos, como el de “palmaditas”, para golpear un objeto con otro y ayudar como lo
visten. Le encantan los juguetes que tiene orificios pequeños, automóviles que se pueden empujar, juguetes de cuerda, clasificadores de forma, cajas ocupadas y todos los tipos de recipientes (Nash, 1991).
Posición Sedente Es posible que al niño de once meses se le observe quieto en posición sedente cuando se le está vistiendo, está comiendo o desarrollando una tarea motora fina. Disfruta cuando imita actividades que se producen en el entorno y le encanta tratar de ayudar a vestirse y a desvestirse (ver figura 11.1). Durante estas actividades, el niño está libre de adoptar muchas posturas diferentes, para las cuales utiliza la posición sedente con las piernas extendidas, la posición sedente lateral, la posición sedente en círculo o la posición sedente con las piernas en W. Es posible que usen abducción amplia de las piernas a fin de crear un área amplia de juego frente a ellos. Sin embargo, pueden bajar la pierna bajo las caderas y salir con facilidad de la posición sedente a fin de pasar a la cuadrúpeda (ver figura 11.7).
Figura 11.1 . El niño de once meses
disfruta con la imitación de actividades que conoce. Le gusta tratar de ayudar cuando lo visten y lo desvisten; puede orientar el antebrazo y la mano para alinear los juguetes y ubicar convenientemente las ropas, mientras se sienta en una diversidad de posturas.
El aumento en el control torácico proporciona una base estable desde la cual el niño puede mover con eficacia los brazos mientras juega. Se puede producir sin problemas la extensión amplia de abducción y flexión de los hombros (ver figura 11.2); además, el niño también tiene más libertad en los codos y los antebrazos, debido a la estabilidad dinámica de las cinturas escapulares y al aumento en la destreza de las manos. Por lo tanto, puede fácilmente manipular un juguete mientras lo revisa con la mirada. También
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puede orientar el antebrazo y la mano para alinear juguetes y ropas en ubicaciones apropiadas (ver figura 11.1, 11.3). Si la tarea motora fina presenta dificultades, es posible que el niño nuevamente se vuelva a una fijación mayor, mediante aducción de los brazos hacia los costados y de los dedos (ver figura 11.3). La abducción del húmero proporciona mayor estabilidad a las extremidades superiores al limitar los grados de libertad de la cintura escapular. Gracias a la mayor estabilidad del húmero, el niño puede experimentar con diversos movimientos del codo y del antebrazo. Ahora puede sostener un recipiente con una mano mientras trata de colocar otro dentro del primero (ver figura 11.3), lo cual le representa un nueva tarea, algo en que demuestra mayor control en cuanto a cooperación y coordinación de ambas manos. Esto es más difícil que las tareas anteriores, pues las manos están desempeñando tareas disociadas, en lugar de asociadas (Corbetta y Mounoud 1990, Fagard 1990); una mano proporciona estabilidad, mientras la otra se mueve. Mientras el niño está sentado, continúa moviendo hacia Figura 11.2. Las extensiones amplias de
abducción y flexión del hombro se producen libremente a medida que el control torácico mayor proporciona una base estable, a partir de la cual el niño puede mover los brazos con eficacia durante el juego.
delante, como una unidad sobre los fémures, el tronco y la pelvis que se encuentras extendidos, lo cual ocurre principalmente cuando se extiende para proceder al alcance y cuando pasa a la cuadrupedia (ver figura 11.7). El niño de esta edad demuestra mayor uso de flexión torácica al alcanzar y al tratar de revisar los objetos con la mirada. La rotación del tronco se produce a través de una extensión mayor que la desarrollada en los meses anteriores y no interfiere con la estabilidad de la postura sedente (ver figura 11.4). Esta rotación permite que el niño alcance objetos que se encuentran al costado y detrás de él, y es en estos primeros modelos de rotación donde se observan posturas de espejo de las extremidades superiores, las que puede que aseguren simetría en el tronco. A medida que el niño practica el movimiento se produce menos postura de espejo de las extremidades superiores. Durante el undécimo mes, el niño practica mas posiciones sedentes, en las que se utiliza flexión lateral de la espina dorsal (ver figura 11.5). Es posible que el aumento en la amplitud y movilidad en esta flexión sugiera que el niño está cediendo grados de libertad en el tronco.
Figura 11.3. Si una tarea motora fina presenta dificultades, es posible que el niño vuelva a la fijación mayor, mediante aducción de los dedos y los brazos hacia los costados. La aducción del húmero proporciona mayor estabilidad de las extremidades superiores por medio de los grados de libertad de la cintura escapular. Con mayor estabilidad del húmero, el niño puede experimentar con diversos movimientos del codo y del antebrazo.
Hay diversas formas de posición sedente lateral. Cuando comienza con esta posición, el niño desarrollo una base muy amplia de apoyo con las piernas (ver figura 9.3). Algunos niños de bajo tono continúan utilizando esta base amplia en especial cuando se comprometen en una tarea motora fina o motora visual o ambas. La posición sedente que utiliza una base amplia de apoyo en efecto mantiene simétricos el tronco y la espina dorsal (ver figura 11.6). El niño adopta la posición al ajustar o rotar las piernas 208
bajo la pelvis simétrica, la cual estabiliza el tronco y libera los brazos a fin de moverlos en diversas direcciones. Cuando el niño reduce la base de apoyo durante la posición sedente lateral, aumenta la flexión lateral de la espina dorsal (ver figura 11.5), lo cual va acompañado de flexión lateral de la pelvis. Se reduce la base de apoyo cuando la pierna del niño está alineada con el tronco (ver figura 11.5, pierna derecha). Compare esto último con la pierna derecha del niño que se observa en la figura 11.6.
Posición Cuadrúpeda Luego de un corto período de juego, la mayoría de los niños pasan de la posición sedente a la cuadrúpeda (ver figura 11.7), a partir de la cual, pueden gatear hasta llegar a otros juguetes o personas. Esto con frecuencia implica que el niño transporte juguete. El gateo aun es su principal medio de locomoción. El juego con cajas no se limita a recipientes pequeños. Cuando se ve antes un recipiente grande, el niño de once meses explora sus posibilidades. El niño que aparece en la figura 11.8 tratará de entrar a éste y salir de el. Tal juego aumenta las habilidades de planificación motora, las habilidades de percepción y la conciencia del esquema de su cuerpo. El niño está aprendiendo la
Figura 11.4. La rotación torácica se produce con una a mplitud mayor que la de meses anteriores y no interfiere con la estabilidad de la posición sedente. Con frecuencia se observan la postura en espejo de las extremidades superiores en la primera rotación.
manera de maniobrar su cuerpo sin interactuar con el entorno. Una vez dentro del recipiente, el niño de once meses continúa experimentando con las habilidades motoras; ensayará con todas las habilidades que ha practicado en otras situaciones. La planificación motora y el desafío de percepción son mayores a causa del espacio limitado.
Posición de Rodillas A partir de la cuadrupedia, el niño puede llegar con F igura 11.5. Durante el undécimo mes, el niño practica facilidad a la posición de rodillas. Esta última se ejecuta mas posiciones sedente, con flexión lateral de la espina dorsal. La posición sedente lateral se lleva a cabo con sin apoyo de las extremidades superiores a través de la contracción sinérgica de los extensores de la cadera y de una base estrecha de apoyo. La pierna derecha está alineada con el tronco. los cuádriceps. Los primeros extienden las caderas y estabilizan el tronco sobre los fémures; los segundos extiendes las rodillas y elevan las caderas y el tronco. Cuando dichos músculos trabajan eficazmente en sinergia, los tobillos se relajan con flexión de las plantas. Esta posición de rodillas se utiliza con frecuencia como una par te del modelo de alcance (ver figura 11.9).
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Fi gura 11.7. Después de un breve período de juego, la mayoría
de los niños salen de la posición sedente para pasar a la cuadrúpeda. El niño continúa moviendo hacia delante la pelvis y el tronco extendido, como una unidad sobr e el fémur. Fi gura 11.6. La posición sedente lateral
que utiliza una amplia base de apoyo mantiene simétricos el tronco y la espina dorsal. Esta postura, a menudo la utilizan los niños con bajo tono, durante las tareas motoras finas.
Fi gura 11.9. La posición de rodillas se utiliza
frecuentemente como parte del modelo de a lcance. Se observa inclinación anterior menor de la pelvis y más flexión plantar del tobillo debido al aumento en la actividad del extensor de la cadera.
Figura 11.8. Cuando se les presenta un contenedor grande, el niño de once meses lo habrá de explorar, gateando en su interior y tratando de ajustarse a este.
El Trepar La acción de trepar aun es una de las actividades favoritas del niño de once meses. La mayor parte del mobiliario se convierte en un desafío (ver figura 11.10). Los niños usan las mismas habilidades para trepar en los muebles que usaron en los meses anteriores, lo cual incluye un desplazamiento del peso lateral elongación en el costado que soporta el peso, flexión lateral en el costado que no sostiene éste último y disociación de las extremidades inferiores (ver figura 11.10). La fuerza de las extremidades superiores es un componente crítico del trepar.
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Una vez sobre el mueble, el niño de esta edad tiene las habilidades motoras y de planificación motora para maniobrar el cuerpo, a partir de la posición de trepado a la sedente, y se vuelve en dirección ascendente (ver figura 11.11, 11.12). Esta maniobra es similar a la utilizada en el piso para pasar de la cuadrupedia a la posición sedente. A partir de la cuadrupedia, el niño rota la pelvis sobre la pierna que soporta peso, al mismo tiempo, rota externamente y baja esa pierna bajo el tronco (ver figura 11.11, pierna izquierda). La pierna que no soporta peso se debe abducir de modo activo y rotar de modo externo (ver figura 11.12, pierna derecha) a fin de volver a orientar la pelvis y el tronco. Una de las extremidades superiores se utiliza para lograr estabilidad postural (ver figura 11.12 extremidad izquierda), mientras que la otra (extremidad derecha) ayuda a la rotación del tórax. Por suerte, el niño está comenzando a desarrollar habilidades perceptivas y motoras que se pueden utilizar con el fin de bajar del mobiliario (ver figuras 11.13, 11.14). Sin embargo, estas habilidades generalmente se le deben enseñar al niño, puesto que el moverse hacia atrás no es una habilidad que el practique por instinto.
F igura 11.10. El trepar todavía le es
una actividad predilecta al niño de
Para bajar del mueble, el niño se vuelve a la cuadrupedia y once meses, Quien enfrenta la mayor mueve el cuerpo hacia atrás (ver figura 11.13). Mientras realiza esta parte del mobiliario como un desafío. acción, debe estar consciente del lugar donde se encuentra su El desplazamiento d el peso lateral con elongación del costado (derecho) que cuerpo en relación con el mobiliario. Esta conciencia es de especial soporta el peso es seguido por flexión importancia para saber cuándo dejar que se extiendan las piernas y lateral del costado que no lo hace. el modo seguro de afirmarse con las manos (ver figura 11.14). También debe estar consciente del momento en que sus pies han tocado el suelo y de cuando reducir la estabilidad de la parte superior del tronco. Estas habilidades y percepciones se aprenden con la práctica. Si se practica en superficies de altura y solidez diversas, el niño desarrollará las habilidades para solucionar problemas en una variedad aun mayor de alturas y firmezas. A los niños que no practican el trepar sobre diferentes superficies se les vuelve más difícil el subir a cualquier superficie y bajarse de ella. En ambos casos, se necesita la supervisión de alguien, durante las actividades de trepado.
Acuclillarse: El Llegar a la Postura de Pie Hacia el undécimo mes, la mayoría de los niños intenta ponerse de pie, sin apoyo externo de las manos; por lo general, comienza una secuencia de levantarse desde la cuadrupedia. A partir de esta última posición, se adelanta una pierna en una posición de rodillas con apoyo en media pierna (ver figura 11.15). Luego, el niño desplaza el peso a las manos y a un pie y adelanta la otra pierna para acuclillarse. Es posible que permanezca acuclillado y allí juegue (ver figura 11.16, 11.17). El acuclillarse es una posición simétrica (Ver figuras 11.16, 11.17), durante la cual, el niño mantiene el peso posterior con dorsiflexión mínima del tobillo. Esta posición, con su notorio desplazamiento del peso hacia posterior, ejerce una distensión en los cuádriceps y estrecha los músculos gastrocnemios. Posteriormente, se contraen en sinergia los extensores de la cadera, los abdominales, los cuádriceps y los dorsiflectores del tobillo, con el objeto de proporcionar estabilidad. La posición también exige control de equilibrio de los tobillos y los pies. Con frecuencia, los primeros intentos para equilibrarse se realizan con doblamiento de los dedos de los pies (ver figura 11.17). 211
A partir de la posición en cuclillas, el niño puede ponerse de pie (ver figuras 11.17, 11.18) al extender simétricamente las rodillas y las caderas, mientras estabiliza el cuerpo en los tobillos y los pies (ver figura 11.18). El levantarse con simetría y con una base amplia refuerza la estabilidad del niño. Es posible que un fuerte doblamiento de los dedos de los pies acompañe esta transición que puede aumentar la estabilidad de las extremidades.
F igura 11.11. Una vez sobre el mueble, el niño de once
F igura 11.12. La pierna derecha que no soporta peso se abduce de modo activo y rota externamente con el fin de reorientar la pelvis y el tronco. La extremidad superior izquierda se utiliza para lograr estabilidad de la postura, en tanto que la derecha ayuda en la rotación d el tronco.
meses ya posee la habilidad motora y de planificación motora para maniobrar el cuerpo desde la posición de trepado hacia la sedente. La pelvis y el tronco rotan sobre la pierna izquierda, mientras ésta rota simultánea y externamente y se ubica bajo el tronco.
F igura 11.14. Mientras se mueve hacia atrás, debe Fi gura 11.13. El niño pasa a la cuadrúpeda y
estar consciente de la ubicación del cuerpo con respecto al mueble. Esta conciencia es de especial importancia para saber cuándo dejar que las piernas se extiendan y cómo sostenerse con seguridad con las manos.
mueve el cuerpo hacia atrás, con el fin de bajar del mueble.
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F igur a 11.16. Algunos niños mantienen esta posición y juegan en ella.
Fi gura 11.15. Hacia el undécimo mes, la mayoría de
los niños están intentando levantarse para ponerse de pie sin necesidad de que lo asista otra persona. Desde la cuadrúpeda, una pierna se adelanta y pasa a la posición de rodillas con apoyo unilateral. Entonces, el niño desplaza el peso sobre las dos manos y un pie y acuclilla la otra pierna.
Mobiliario: el llegar a la postura de pie Con una mano en el mueble, el niño con facilidad puede ponerse de pie mediante una postura de rodillas con apoyo unilateral (ver figuras 11.19, 11.20). Puede desplazar el peso anterior sobre la pierna flectada y elevar el peso del cuerpo con esa pierna; ello requiere fuerza y control en los cuádriceps y en los extensores de la cadera. El tobillo y pie se usan a fin de lograr equilibrio. La pierna trasera se extiende sincronizadamente a la altura de la cadera, la rodilla y el tobillo; una vez de pie, es probable que el niño adopte una posición amplia para asegurar la estabilidad. A partir de la postura de pie, el niño puede bajar a la posición en cuclillas y levantarse de nuevo, sin dificultar (ver figura 11.21), lo cual sugiere fuerte control de los cuádriceps y de los extensores de la cadera para la contracción concéntrica y excéntrica. Ahora puede usar diversas amplitudes en la posición en cuclillas. Mientras más abajo se acuclille, más deben trabajar los cuádriceps, con el fin de controlar el movimiento y la postura. Durante la posición en cuclillas, el peso permanece posterior y se usa Dorsiflexión mínima del tobillo. Es posible que el niño también trate de descender asimétricamente (Ver figura 11.22), lo cual presenta más dificultades debido a la posición disociada de las piernas; por ende, con frecuencia se necesita apoyo de las manos. A pesar de que los niños pueden levantarse con la fuerza de los cuádriceps de una pierna, se les hace difícil bajar sobre una sola pierna. Durante el descenso asimétrico. El peso se distribuye a los dedos de los pies, los que se dorsiflectan cada vez más, a medida que el peso del niño baja hasta llegar al piso. Esta pierna soporta algo de peso, lo que significa que el pie debe proporcionar estabilidad y movilidad durante el descenso.
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Figura 11.18. A partir de la posición en
cuclillas, el niño puede ponerse de pie, extendiendo las rodillas y las caderas simétricamente, mientras estabiliza su cuerpo en los tobillos y los pies.
Fi gura 11.17. La posición en cuclillas es
simétrica, vale decir el niño mantiene el peso posterior con mínima dorsiflexión del tobillo. Es probable que se doblen los dedos del pie para ayudar en el equilibrio.
F igu ra 11.20. A partir de la postura de rodillas con
F igura 11.19. Con una mano en el mueble, el
apoyo unilateral, el niño puede desplazar el peso hacia delante sobre la pierna flectada y levantar el peso de su cuerpo con esta pierna. La que queda atrás se extiende sincronizadamente en la cad era, rodilla y tobillos.
niño con facilidad puede adoptar una postura de rodillas con apoyo unilateral. Las piernas están bien disociadas, con extensión total de la cadera sobre la pierna que queda atrás.
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Fi gura 11.22. Puede que el niño también trate
Fi gura 11.21. Desde la postura de pie, el
de bajar asimétricamente, lo que representa una maniobra más difícil de ejecutar, debido a la posición disociada de las piernas. La que queda atrás sostiene algo de peso y mantiene cierto control.
niño puede bajar a la posición en cuclillas y volver a levantarse sin problema. El peso se mantiene en la parte posterior del cuerpo y es mínima la dorsiflexión que se utiliza del tobillo.
Figura 11.23. La posición de pie sin apoyo
Fi gura 11.24. Los primeros intentos del niño por caminar
externo representa una nueva ejecución para el niño. Una base amplia de apoyo le asegura estabilidad en la postura.
independientemente a menudo surgen del sostén que le proporciona el brazo de un adulto. Resulta más fácil desplazar el peso hacia el costado de la mano que se apoya lo cual proporciona elongación en ese costado, mientras se balancea la otra pierna.
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Postura de Pie La postura de pie sin apoyo externo es una nueva acción que realiza el niño (ver figura 11.23). Por lo general, se produce automáticamente, cuando los niños se interesan mucho en un juguete que quieren sostener o explorar con las manos. La abducción amplia de las piernas asegura una base de apoyo extensa y estable. Estos ajustes posturales se producen automáticamente antes de que el niño proceda con las manos.
Marcha Asistida La independencia que tiene el niño al caminar es cada vez más rápida. La marcha lateral de una mano en muebles y la marcha libre con una mano sostenida le permiten al niño practicar el desplazamiento del peso de tronco, pelvis y extremidades inferiores y ajustes posturales. Además, ha estado utilizando ajustes posturales automáticos en las extremidades inferiores cuando compromete ambas manos para asir un juguete mientras está de pie. Todas estas experiencias preparan al niño a dar pasos sin ayuda en el espacio. Los primeros intentos del niño por caminar independientemente a menudo surgen del sostenimiento en el brazo de un adulto (ver figuras 11.24, 11.25). Este apoyo un tanto inestable obliga al niño a ejecutar ajustes posturales adecuados para permanecer derecho, y aún así, moverse. La aducción escapular se usa con frecuencia para fijar y limitar los grados de libertad en la parte superior del tronco. Es mucho más fácil el desplazamiento del peso hacia el lado en que se apoya la mano, lo que permite la elongación en tal costado, mientras se balancea la otra pierna (ver figura 11.24); mientras que es difícil el desplazamiento del peso del tronco hacia fuera desde el costado de apoyo de la mano, en el caso de que el niño dependa de este apoyo. Por ende, el peso se desplazará en las piernas, pero la pelvis y el tronco se inclinarán hacia el costado que no soporta peso (ver figura 11.25), lo que posiblemente ocasione una extensión más corta en su paso en ese costado.
Marcha sin apoyo Durante los primero intentos por caminar independientemente, los componentes de movimientos del niño generalmente vuelven a aquellos usados en la primera marcha asistida. El niño adopta una base amplia de apoyo con los pies, abduce los brazos y flecta los codos (Forssberg 1992). El modelo de fijación de la parte superior del tronco que usa el niño depende del objetivo que se proponga. El modelo más común de elevación de los hombros, aducción de la escápula y flexión de los codos se usa cuando no están tan determinados sus objetivos. Cuando camina en dirección a uno de sus padres, el modelo de fijación incluye elevación de los hombros, flexión y abducción del húmero (Ver figura 11.26). Los movimientos de las extremidades inferiores vuelven a la marcha similar a la de estepaje que se utilizó en la marcha inicial, en la que se sostiene al niño de la mano. La pierna en balanceo se flecta mientras se abduce y rota externamente (ver figura 11.26). Al final de la fase de balanceo, es probable que comience a extender la rodilla. La pierna en posición permanece alineada con el tronco en el plano sagital y no se extiende (ver figura 11.26). Fossberg (1992) informa que durante los primeros intentos por caminar sin apoyo, existe coactivación del gastrocnemios lateral y anterior de la tibia durante la posición y fases de balanceo. Esta coactivación suele disminuir después de la primera semana de marcha independiente. También hay coactivación de los cuádriceps y de los músculos posteriores del muslo, en la primera marcha sin apoyo; esta coactivación disminuye dos o tres meses después del inicio de esta caminata. 216
Figura 11.25. Es difícil desplazar el peso del
tronco al costado contrario de la mano que se apoya, si el niño depende del apoyo. Por ende, el peso se desplaza a las p iernas, pero la pelvis y el tronco se inclinan hacia el costado que no soporta peso.
Figura 11.26. Cuando el niño camina hacia un objetivo
específico, el modelo de fijación de la parte superior del tronco incluye elevación del hombro, flexión y abducción del húmero. Los movimientos de las extremidades inferiores regresan a la marcha de estepaje que se usó en la primera marcha con las manos sostenidas. Al final de la fase de balanceo, es que el niño comience a extender la rodilla.
Los movimientos de la pierna son muy rápidos a medida que el niño se impulsa hacia delante. Es común la inclinación del tronco hacia el costado que soporta el peso, lo cual sugiere control incompleto de los aductores de la cadera para controlar el desplazamiento del peso del tronco, de la pelvis y de las extremidades inferiores. Dado que es deficiente el equilibrio que existe en la primera caminata, el niño se mueve muy rápido, y por lo general, se cae o lo reciben los brazos del padre. Esto no desanima al niño ni a los padres, y los ejercicios de marcha los practica hasta que se independiza.
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Duodécimo Mes La mayoría de los niños de doce meses son muy activos e independientes; en esta etapa, se encuentran presentes todas las habilidades motoras básicas, las cuales el niño práctica de nuevas y antiguas maneras. Los objetos nuevos que se encuentran en el entorno se convierten en un desafío para los niños a medida que experimentan con las propiedades de los objetos y con sus propias habilidades motoras. Emplean antiguos esquemas motores en los objetos nuevos y desarrollan esquemas nuevos cuando no son suficientes los antiguos.
Posición Sedente Durante los períodos de posición sedente quieta, el niño de doce meses está activamente comprometido en actividades lúdicas. Disfruta con todos los juguetes y pasa tiempo revisándolos y explorando sus propiedades. El juego de contenedor todavía es su empeño favorito. El niño disfruta retos, tales como poner clavijas en un orificio (ver figura 12.1), dar vuelta objetos (ver figura 12.2) y hojear libros. La ubicación y el movimiento de la mano se hacen Fi gura 12.1. El niño de doce meses disfruta los retos, principalmente desde el codo, para lo cual utiliza tales como poner clavijas en un orificio. En posición flexión, extensión y rotación niveladas. Los hombros sedente en círculo continúa siendo lo más común. están más quietos y participan con más sutileza en la ubicación de la mano (Vogtle y Albert 1985). La rotación uniforme del tronco se ejecuta cuando el niño se extiende a través de la línea media a fin de proceder al alcance (ver figura 12.3). El niño de esta edad continúa disfrutando con la imitación de actividades domésticas, como vestirse y cocinar. Objetos domésticos, como, por ejemplo, ollas y sartenes, a menudo son juguetes de preferencia; y el juego con estos continúa desafiando y desarrollando sus habilidades motoras finas y de percepción. Las actividades bimanuales se ejecutan como movimientos de espejo (Fagard 1990), vale decir, poner dos bloques juntos, como también, dos pedazos de lápiz de color, romper papeles. Estas actividades demuestran la capacidad cada vez mayor que tiene el niño para asociar objetos (Fagard 1990) y aumentan el desarrollo de coordinación bilateral. El niño de doce meses continúa aprendiendo acerca del concepto de peso y comienza a realizar ajustes apropiados de la muñeca y mano para diferentes pesos (Corbetta y Mounoud 1990)
Fi gura 12.2. El niño puede dar vuelta objetos para explorarlos. La ubicación y el movimiento de la mano se realizan principalmente desde el codo, para lo cual se utiliza flexión, extensión y rotación niveladas.
Fagard (1990) informa que entre los 12 y 18 meses, las manos comienzan a desarrollar funciones más coordinadas y asimétricas. Una mano es activa y la otra es más pasiva, lo que proporciona estabilidad. Durante estos últimos meses, el niño también desarrolla la habilidad de usar las manos en funciones complementarias y asimétricas (por ejemplo, una mano estabiliza un recipiente.
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El niño de esta edad coge con prensión de pinza superior o fina, en la cual están comprometidos las puntas de los dedos y el pulgar (Erhardt 1984) (ver figura 12.4). Se comienzan a ver los arcos palmares durante el empleo de este modelo de prensión. Durante el alcance, la muñeca se extiende y se desvía radialmente, a fin de poner en posición el pulgar y el índice para ejecutar la prensión (Vogtle y Albert 1085). El soltar objetos es uniforme y nivelado en el caso de objetos grandes, pero aún es inapropiado para objetos pequeños (Erhardt 1984). Esta acción se lleva a cabo con menos flexión de la muñeca (Vogtle y Albert 1985)
Transiciones desde la Posición Sedente El niño de esta edad pasa a la posición sedente y sale de ella. Estas transiciones se hacen con facilidad para pasar a la cuadrupedia, a la posición de rodillas, de cuclillas y de pie. Usa bastante la rotación torácica para pasar desde la posición sedente a la cuadrúpeda. Al usar mayor control torácico, el niño rota sutilmente el tronco y la pelvis sobre el fémur y pasa a esta última posición. En las primeras transiciones, el niño comenzaba la transición desde las piernas; flectaba, abducía y rotaba externamente la pierna, orientándola en la dirección del movimiento planificado. Entonces, el tronco se desplazaba de modo simétrico sobre el fémur (ver figura 9.13). Ahora, el tronco comienza la dirección de rotación y luego se mueve sobre la pierna estable. Figura 12.3. La rotación pareja del
tronco se produce cuando el niño alcanza a través de la línea media. Es posible que todavía se utilice rotación externa activa de la pierna, a fin de reducir el desplazamiento del peso pélvico.
Posición Cuadrúpeda El niño con frecuencia adopta la cuadrupedia con disociación de las extremidades inferiores (ver figura 12.5), a partir de la cual puede reptar, ponerse de rodillas con apoyo unilateral o acuclillarse. La cuadrupedia requiere movilidad en la espina lumbar, las articulaciones coxofemorales, las rodillas y los tobillos. Aunque el gateo todavía es el principal medio de locomoción del niño, se está comenzando a reemplazar por la caminata; sin embargo, puede volver a gatear cuando desee moverse con rapidez.
Posición de rodillas
Fi gura 12.4. El
niño de doce meses coge con una prensión de pinzas fina o superior, en la cual están comprometidos el pulgar y la yema del resto de los dedos.
Ir de la posición sedente a la de rodillas y a la de rodillas con apoyo unilateral son transiciones comunes para el niño de esta edad (ver figura 12.6). La postura de rodillas y de rodillas con apoyo unilateral a menudo se combina con modelos de alcance. Para que el niño use libremente las manos mientras está de rodillas y de rodillas con apoyo unilateral, la postura debe estar controlada dinámicamente por la cabeza y por los músculos de las extremidades inferiores. Los cuádriceps controlan el erguimiento y la caída del cuerpo, mientras los músculos pélvicofemorales estabilizan el tronco sobre las piernas. Este control postural sinérgico se produce automáticamente gracias a la experiencia anterior del niño al moverse a través de estas posiciones y estabilizarse en ellas.
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Posición de Cuclillas Algunos niños pasan a la posición de cuclillas, con el fin de jugar (ver figura 12.7). La posición en cuclillas requiere notoria movilidad de la cadera y de la rodilla, la cual tensiona los cuádriceps y, a la vez, requiere marcado control de estos para salir de la posición. Se necesita actividad en los tobillos y pies para lograr equilibrio. El tobillo con frecuencia se mantiene en 90° durante esta posición, debido a la posición posterior del F igura 12.5. A menudo, el niño adopta la cuadrupedia centro de gravedad (ver figura 12.7). Pero a medida que con disociación de las extremidades inferiores. el niño desplaza el peso hacia delante (y también el centro de gravedad), se producirá la dorsiflexión del tobillo. Cuando el peso está ubicado en la parte posterior del cuerpo, se usan músculos dorsiflectores del tobillo para lograr el equilibrio; pero cuando el peso se desplaza hacia delante y la tibia se mueve en esta misma dirección sobre el pie, se desplaza hacia los metatarsianos y es posible que se usen los músculos flexores plantares del tobillo para lograr el equilibrio. Es importante el desarrollo del control de la tibia sobre el pie. Se necesitan los músculos del tobillo y del pie para obtener una postura de pie y una marcha controladas. Cuando son maduras las respuestas del estar de pie, los músculos del tobillo son los primeros en responder a alteraciones posturales y a reaccionar ante ajustes posturales anticipados (Shumway-Cook y Woollcott 1985; Woollacott, Shumway-Cook y Williams 1989)
Fi gura 12.6. El pasar de la posición sedente
Figura 12.7. Algunos niños pasan a la posición en
a la de rodillas con apoyo unilateral es una transición común para el niño de esta edad. Con frecuencia, el dedo índice se usa para señalar e introducirlo en alguna parte.
cuclillas, a fin de jugar, lo que requiere notoria movilidad de la cadera y de la rodilla. A menudo, el tobillo se mantiene en 90°, debido a la posición posterior del centro de gravedad.
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Fi gura 12.8. Mientras está de pie, el niño posee bastante alcance y control de las extremidades inferiores para flectar la pierna y ubicar el pie sobre un peldaño para trepar.
Fi gura 12.9. El niño de doce meses se vale de
la fuerza que tiene en los brazos y en los cuádriceps para levantar el cuerpo sobre el peldaño.
Fi gura 12.10. El control y la disociación
Fi gura 12.11. Entonces, el niño quita el peso de
mayores de las extremidades inferiores hacen posible que el niño desplace el peso hacia la pierna izquierda, abduciendo y flectando la derecha sobre la baranda baja del corralito.
las extremidades superiores y baja al interior del corralito.
El Trepar El trepar continúa siendo una actividad predilecta para el niño, quien trepará cualquier cosa que considere como posibilidad o algo explorable. Cada objeto le presenta un nuevo desafío. A medida que se exploran estas tentaciones, sus sistemas motor y de percepción se ven excitados y estimulados.
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En las figuras 12.8 a la 12.11, se muestran la destreza cada vez mayor del niño de doce meses para planificar, organizar y ejecutar tareas complejas motoras y de percepción. Mientras está de pie, posee suficiente amplitud y control de las extremidades inferiores para flectar la pierna y ubicar un pie en un peldaño (ver figura 12.8). Entonces, puede utilizar la fuerza que tiene en los brazos y cuádriceps para levantar el cuerpo en el peldaño (ver figura 12.9). A continuación debe planificar cómo entrar al corralito. El aumento en el control y en la disociación de las extremidades inferiores hace posible que el niño desplace el peso a una pierna mientras abduce y flecta la otra sobre la baranda baja del corralito, mientras mantiene la estabilidad con las manos (ver figura 12.10); luego, quita el peso de las extremidades superiores y desciende al interior del corralito (ver figura 12.11)
El llegar a la postura de pie
Fi gura 12.12. El niño de doce meses puede levantarse
desde la cuadrupedia a fin de ponerse de pie sin apoyo externo. Adelanta una pierna de modo que un pie quede ubicado sobre el piso. Luego, mientras mantiene el peso sobre las extremidades superiores, desplaza lateralmente el peso a la parte inferior del tronco sobre el pie y adelanta la pierna que queda atrás, de modo que el peso esté en las manos y los pies.
El niño de doce meses puede levantarse desde la cuadrupedia para ponerse de pie sin necesidad de apoyo externo. Usa el mismo esquema motor que ocupó a los once meses. Desde la cuadrupedia, adelanta una pierna de modo que un pie quede ubicado en el piso. Mientras mantiene el peso sobre las extremidades superiores, desplaza lateralmente el peso a la parte inferior del tronco sobre el pie y adelanta la pierna que queda atrás, de modo que el peso quede ubicado sobre las manos y los pies (ver figura 11.15, 11.16, 12.12). Para ponerse de pie, debe desplazar el peso de modo posterior a fin de quitar el peso de las extremidades superiores y estabilizar el centro de gravedad (ver figura 12.13). El desplazamiento del peso posterior lleva al tobillo a flexión neutral (90°) o a flexión plantar leve. A partir de esta posición posterior, el niño levanta el tronco hasta quedar recto, mediante la extensión de las caderas, mientras permanecen flectadas las rodillas (Ver figura 12.13). Finalmente, extiende de modo simétrico ambas rodillas y caderas para ponerse de pie y derecho.
Postura de Pie Hacia el duodécimo mes, la mayoría de los niños pueden pararse por sí mismos, sin ayuda (ver figura 12.14). A fin de proporcionar estabilidad postural y limitar los grados de libertad en las piernas, es posible que el niño adopte una base amplia de apoyo con las piernas y contraiga los músculos de éstas a fin de aumentar la rigidez en ellas.
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Fi gura 12.13. Para ponerse de pie, el
niño debe desplazar el peso de modo posterior, a fin de quitarle el peso a las extremidades superiores y estabilizar el centro de gravedad. A partir de esta posición posterior, el niño levanta el tronco hasta ponerse derecho, mediante la extensión de las caderas, mientras permanecen flectadas las rodillas.
F igur a 12.14. Hacia el duodécimo mes, la mayoría de los niños se puede poner de pie por sí mismos, son necesidad de apoyo. Se usa una base amplia de apoyo.
Fi gura 12.15. Desde la posición sedente, el niño puede ba jar su
cuerpo con apoyo externo o sin éste. Desplaza el peso de modo posterior, como si se sentara. Se flectan las caderas y las rodillas, pero el tobillo permanece en 90°, o se flecta la planta.
Desde la postura de pie, el niño puede bajar el cuerpo con apoyo externo o sin éste (ver figura 12.15). Para hacerlo, desplaza el peso de modo posterior, como si se sentara; flecta las caderas y rodillas, pero no así los tobillos. El ángulo entre la tibia y el pie permanece en 90° o la planta se flecta sutilmente (ver figura 12.15). Durante este notorio desplazamiento del peso posterior, el niño debe depender de los músculos dorsiflectores del tobillo y del pie, a fin de lograr el equilibrio. Los cuádriceps, los extensores de la cadera y los abdominales también están activos en la mantención del control. Si el peso se desplaza de modo posterior, sin que estén flectadas las rodillas, el niño caerá a la posición sedente.
Figura 12.16. El cambio de los requisitos posturales ocasiona lo que parece ser un retroceso en las habilidades motoras finas y de las extremidades superiores. Los húmeros se aducen hacia el costado y se flectan las muñecas, en tanto que se e xtienden los dedos durante el alcance.
Mientras vence el desafío de ponerse de pie por sí mismo, comienza a organizar el proceso de aprender a jugar con los mismos juguetes cuando está de pie, que cuando está sentado. La postura de pie le presenta nuevos desafíos posturales, pues es diferente la base de apoyo. Cuando el niño está sentado, las caderas son la base de apoyo; por lo tanto, el control postural se inicia en ellas. Cuando el niño está de pie, sus pies son esta base; por ende, el control postural se inicia en ellos. Mediante el doblamiento de los dedos de los pies, es posible que se logre estabilidad postural inicial.
El cambio de los requisitos posturales ocasiona lo que parece ser la regresión a las destrezas motoras finas y de las extremidades superiores (ver figura 12.16). Esta regresión es transitoria y se relaciona con los nuevos desafíos posturales. A medida que el niño experimenta con los nuevos músculos posturales en las extremidades inferiores, se limitan los grados de libertad en la parte superior del tronco, lo cual ocasiona 224
fijación en las superiores y un deterioro temporal en las destrezas motoras finas. A medida que practica el nuevo control postural sinérgico y desarrolla estrategias posturales, aumentará los grados de libertad en la parte superior del tronco y las extremidades superiores. Posteriormente, desarrollará control y libertad de movimiento en estas últimas mientras está de pie. Pronto combinará este control postural con manipulación motora fina. Una de las actividades de juego preferidas a los doce meses, es el juego de contenedor, y los niños continuaran con este juego cuando estén de pie. A medida que aumenta su repertorio con recipientes, es probable que también entren en los contenedores, al igual que los juguetes. La postura de pie ofrece muchas nuevas oportunidades.
Fi gura 12.17. 12.17. El niño de doce meses puede
Fi gura 12.18. 12.18. Una vez que el niño tiene el pie
desplazar su peso y mantener el equilibrio sobre una sola extremidad, mientras guía, con percepción y motricidad, la otra pierna al interior del balde.
dentro del balde tratará de deducir la manera de introducir el otro pie, lo cual le presenta más restos de planificación motora.
En la figura 12.17 y 12.18, un niño de doce meses demuestra la habilidad de desplazar peso, mantener su equilibrio sobre una sola extremidad extremidad inferior, levantar la otra pierna pierna y guiarla mediante la percepción y la motricidad hasta meterla en el recipiente. A medida que intenta superar estos desafíos de las extremidades inferiores, una vez más limita los grados de libertad en la parte superior del tronco, mediante la fijación con extensión del tronco, aducción de la escápula, elevación de los hombros, abducción del húmero y flexión del codo (ver figuras 12.17, 12.18). Una vez que ha puesto un pie en el recipiente, tratará de deducir la manera de llevar adentro el otro pie, lo cual presenta más desafíos de planificación motora. A medida que se adquiere más control cuando está de pie, el niño experimenta con el alcance con las piernas (ver figura 12.19). El alcance hacia delante con la pierna es un movimiento difícil para el niño de esta edad, dado que es un movimiento triplanar. Debe controlar al mismo tiempo la flexión, abducción/aducción, y rotación interna/externa de la cadera, en la pierna que procede al alcance y extensión, abducción/aducción abducción/aducción y rotación externa de la cadera en la pierna que soporta peso.
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A través de diversos juegos exploratorios, los niños se entregan a actividades de solución de problemas. Están aprendiendo a conocer su cuerpo, cómo controlarlo y a conocer su entorno y las posibilidades que les brinda. Al parecer, cada desafío comenzado por sí mismo refuerza sus destrezas motoras y de percepción. Una vez que ha comenzado el juego de contenedor, a menudo el niño no se contenta hasta que ha intentado todas las posibilidades de entrar al contenedor (ver figuras 12.20, 12.21). Ubica al interior de éste las manos y las rodillas (ver figura 12.20). Otro enfoque es tratar de sentarse en el recipiente (ver figura 12.21). Está analizando estrategias de movimiento, para lo cual trata de determinar cuál combinación de movimientos le ayudará a lograr su objetivo de entrar al recipiente. En el proceso, está aprendiendo acerca del espacio y de su cuerpo y qué conviene y qué no.
Fi gura 12.19. 12.19. El alcance hacia delante con la pierna es un movimiento difícil para el niño de doce meses, puesto que es un movimiento triplanar y requiere control disociado dinámico de ambas piernas.
Fi gura 12.20. 12.20. El niño de doce meses intenta todas las posibilidades de introducir su cuerpo al contenedor, para lo cual comienza con las manos y luego sigue con las rodillas. rodillas.
El Caminar La mayoría de los niños caminan por sí mismos hacia el duodécimo mes o durante éste (Sutherland, 1984). La primera marcha independiente, por lo general, tiene las siguientes características: velocidad rápida (Statham y Murray, 1971; Sutherland et.al. 1980), longitud del avance corto (Statham y Murray, 1971), longitud corta del paso (Sutherland 1984), cadencia Fi gura 12.21. 12.21. Cuando intenta sentarse en alta (Statham y Murray, 1971; Sutherland, 1984), fase de balanceo el balde, analiza estrategias de movimiento y trata de determinar cuál corto (Statham y Murray, 1971; Sutherland et.al. 1980; Sutherland, combinación de movimientos le ayudará a 1984; Okamoto, 1973), base amplia de apoyo (Sutherland, 1984; lograr el objetivo de llevar su cuerpo al Burnett y Johnson, 1971; Forssberg, 1992) y no se presenta interior del balde. balanceo recíproco de los brazos (Sutherland et. al. 1980; Okamoto, 1973). Véase tabla 12.1 para leer un resumen de la información que se ha entregado para la marcha lateral sin apoyo.
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TABLA 12.1 Resumen de información entregada para la marcha lateral sin apoyo La edad promedio de marcha independiente es de 11,2 meses (Sutherland et.al. 1988)
Flexión y Extensión de la Cadera (Movimientos del Plano Sagital) Los nuevos caminantes muestran excesiva flexión de la cabeza a través de todo el ciclo de marcha (Statham y Murray, 1971; Sutherland 1984; Forssberg, 1992). Se observa máxima flexión de la cadera durante el balanceo. Se constatan unos pocos grados de extensión de la cadera (aproximadamente 2°) en la posición final, antes de levantar el pie desde el suelo (Statham y Murray, 1971). Otros investigadores informan de la falta de extensión en la posición terminal (Okamoto, 1973)
Abducción y Rotación Rotación Externa de la Cadera Cadera (Movimientos del Plano Frontal y Transversal) En el caso de los nuevos caminantes, la cadera permanece rotada externamente a través de todo el ciclo de marcha (Sutherland et.al. et.al. 1980; Sutherland, 1984, Burnett y Johnson, 1971). 1971 ). El aumento en la abducción de la cadera contribuye a una amplia base de apoyo (Sutherland et.al. 1980; Burnett y Johnson, 1971; Okamoto, 1973).
Flexión y Extensión de la Rodilla En el caso de los nuevos caminantes, la flexión de la rodilla se produce en el punto de contacto del pie (Sutherland et.al. 1980; Burnett y Johnson, 1971; Okamoto, 1973; Statham y Murray, 1971). En el primer paseo del infante, la rodilla permanece flectada a través de la posición media; sin embargo, el grado de flexión se reduce gradualmente y aumenta la extensión (Sutherland et.al. 1980; Okamoto, 1973; Statham y Murray, 1971). Después del primer contacto de los pies, se produce una extensión rápida de la rodilla (Burnett y Johnson, 1971); lo cual ocurre durante las primeras dos semanas de paseo independiente. Hacia la octava semana de paseo independiente, independiente, la rodilla se flecta en el punto de contacto del pie. Si la rodilla permanece en extensión durante la posición media, se hiperextiende el tronco a fin de desplazar de modo posterior el centro de gravedad, y, de esa manera, mantener el equilibrio sobre la base de apoyo (Burnett y Johnson, 1971). Al final de la posición, la rodilla permanece flectada o se extiende levemente (Statham y Murray, 1971; Burnett y Johnson, 1971).
Flexión y Extensión del Tobillo Los nuevos caminantes no golpean el talón; por lo general, hacen contacto con el piso con un pie plano o flectado en la planta (Sutherland 1984; Okamoto, 1973; Burnett y Johnson, 1971; Forssberg, 1992). Los dedos de los pies pronto se extienden antes de que se produzca el contacto del pie; luego, este último
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se dorsiflecta hacia el término del balanceo, pero no se produce contacto con el talón. El primer golpe de talón se observa desde el borde medio del pie. Posteriormente, aparece cuando se lo observa desde el borde lateral (Burnett y Johnson, 1971). El contacto parejo del pie o de los dedos de éste es seguido por dorsiflexión del tobillo (Statham y Murray, 1971). La dorsiflexión del tobillo continúa a través de la posición media. La dorsiflexión del tobillo disminuye al final de la posición, pero no se produce flexión plantar para realizar el impulso que levanta el pie y lo empuja a la marcha (Statham y Murray, 1971; Burnett y Johnson, 1971). Los modelos de las extremidades superiores varían de acuerdo con el objetivo que se propone el niño. Cuando trata de caminar en dirección a uno de sus padres, por lo general, se flectan los hombros y se extienden los brazos (ver figura 12.22). Si hay un objetivo de menor importancia, por lo general vuelve a fijar las extremidades superiores con aducción escapular (ver figura 12.23).
Fi gura 12.22. 12.22. Cuando el niño de doce meses
trata de caminar en dirección a uno de sus padres, generalmente los hombros se encuentran flectados y los brazos, extendidos.
Figura 12.23. Cuando
el niño se propone objetivos de menor importancia, por lo general regresa a fijar las extremidades superiores con aducción escapular.
Una vez más se emplean hiperflexión de la pierna en balanceo y movimientos sincronizados de cadera, rodilla y articulación del tobillo en la primera marcha independiente (Forssberg, 1992) (ver figura 12.22). Es posible que la velocidad del niño amplíe la extensión de la cadera, la rodilla y el tobillo durante la posición terminal (ver figura 12.22). El control postural mayor en las extremidades inferiores y la habilidad mejorada de anticipar y hacer ajustes posturales ocasionan fijación menor con las extremidades superiores y la parte superior del tronco (ver figura 12.24). Una vez reducida la fijación de éstas, el niño nuevamente puede llevar juguetes juguetes en las manos mientras camina. Sin embargo, es posible que el niño aún use el modelo de aducción escapular con flexión del codo, cuando el objetivo es de menor importancia (ver figura 12 .23).
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