UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA LICENCIATURA EN ENFERMERIA INGRESOS POSTERIORES AL PRIMERO (IAPP)
TECNOLOGIAS DE INFORMACIÓN PROFESIONAL
Alumno: Judith del Carmen Flores Gordillo Grupo: 9608 Asesora: Lic. Martha Elena Suarez Chaires Tecnología para el cuidado de la salud Sede: IMSS – Chiapas De marzo del 2014
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Índice Introducción……………………………………...…………………..……… 3
Objetivo del trabajo…………………….…………….…………... ......…… 4 Desarrollo de la actividad integradora…………………..…….…….……
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Historia de vida, familiar y clínica ……………………….………….…..… 5 Diagnósticos de salud individual, familiar y comunitario …….…………
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Plan de intervención en estilos de vida saludable ……………..…..…… 7 Expediente de enfermería ………………………..……….…….…………. 7 Registros de enfermería: valoración, criterios de resultados, 8 indicadores de salud y de enfermería ………………………………….… Registros informatizados………………………………………………………………...
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Conclusiones…………………….……………………...……..…… .……… 10
Plan de intervención en estilos de vida saludables ………….……….… 12 Anexos…………………….……………………...………………....….…… 11
Referencias bi bliográficas……………………….....………………… ....... 14
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Introducción. En estos temas que leí de la 5 unidad como los temas anteriores son muy bonitos y de mucho aprendizaje en tecnologías de información profesional nos habla de la historia de vida, familiar y clínica donde nos explican que son documentos legales en los cuales se recaban datos importantes del paciente, como son antecedentes heredofamiliares, hábitos alimenticios, estilos de vida , en los que nos permite identificar riesgos de salud, en la historia clínica se valoran relacionados con el paciente donde se realiza por medio de una serie de preguntas relacionados con datos sociales, médicos,, preventivos. En diagnósticos de salud individual, familiar y comunitario nos sirven para realizar un juicio clínico en donde nos abarca muchos factores en la salud individual nos habla de del interior de una familia y nos menciona de los valores, normas comportamientos, hábitos y estilos de vida y los cuidados que tiene respecto a su salud. En la salud familiar nos habla de ciclos, etapas y tareas y problemas que se sucinta y nos menciona factores socioeconómicos, culturales y funcionamiento de las familias. En la comunidad nos determina los límites geográficos, e interés comunes o de un grupo y se caracteriza porque están preparados para enfrentar crisis de grupo. Plan de intervenciones en estilos de vida saludables: estos deben ser concisos, precisos y claros y nos sirven para planificar los cuidados e intervenciones y taxonomías nos menciona de la NANDA que es la clasificación de resultados de enfermería, NIC: clasificaciones de intervenciones de enfermería, NIC: clasificación de intervenciones de enfermería. Expediente de enfermería Son agregados escritos y gráficos donde debemos registrar todas las invenciones como son los medicamentos y sus 5 correctos, graficas evaluaciones altas y remisiones y registros domiciliarios. Registros de enfermería: valoración, criterios de resultados, indicadores de salud de enfermería: tener conocimiento que son documentos legales y periciales en lo que registramos las evidencias realizadas, basadas en lo científico y humano y nos ayuda para medir de forma cualitativa y cuantitativa y así poder elevar los servicios de enfermería. Registros informatizados: son tecnologías que nos ayudan para almacenar información de los datos de las personas atendidas, así como implementare las notas y los planes de cuidados avances y retrocesos, ejemplo de ello los expedientes electrónicos. Para realizar este trabajo fue algo bonito y extraño y a la vez difícil porque si manejamos la mayoría de los documentos pero al leerlos y comprenderlos nos damos cuenta de muchas omisiones que realizamos, Y eso me impulso para leer y comprender estos temas que son la base fundamental de las actividades que para mejorar la calidad y calidez de nuestra profesión.
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Objetivo del trabajo El objetivo del trabajo es tener conocimientos de todas las tecnologías que existen en la profesión y nos ayuda recabar datos importantes del paciente, su entorno, familia estilos de vida y riesgos que tiene y así poder evaluar e implementar diagnósticos y planificar cuidados y a mejorar las atenciones de un forma profesional ética y humanitaria.
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Desarrollo de la actividad integradora Historia de vida, familiar y clínicag
Criterios Conceptos
De vida La vida es un proceso natural de todo ser humano, la cual debemos cuidar y proteger, disfrutar, historia de vida: es un documento de mucha utilidad, ya que en ella se recolectan datos de la familia, estilos de vida saludables, riesgos de salud y autocuidado.
Estructura
Datos biográficos, estado actual de salud, historia de antecedentes heredofamiliares, revisión de sistemas, perfil psicosocial, exploración física. Semejanzas Estudia al paciente, familia y entorno. Son documentos esenciales en las instituciones de salud.
Diferencias
Es un elemento fundamental para el control y gestión en, los servicios de salud.
Historia Familiar Es una manera de identificar y analizar e interpretar como evoluciona la familia en las diferentes etapas y momentos de su vida,
Clínica Es u proceso de registro en las cuales tiene valor medico legal, con la finalidad se registrar los cuidados que proporciona el personal de enfermería, y actividades asistenciales, la evolución del paciente, y eso se realiza desde el momento que nace el individua hasta su muerte. Es la valoración y Datos sociales. organización de la Médicos, vida familiar y se preventivos utilizan las vistas domiciliarias, entrevistas, familiograma, ecomapa. Estudia al Estudia al paciente, paciente, familia y familia y entorno. entorno. esenciales en las esenciales en las instituciones de instituciones de salud salud La identificación Es un documento de evolución de la crucial en la calidad familia en sus asistencial. Es legal. diferentes etapas. Es un documento con veracidad de declaraciones sobre actos clínicos con datos 5
profesionales... Se pueden realizar estudios e investigaciones.
Describe tu historia familiar: Paciente de 40 años de edad de religión católica, empleada en una pollería, divorciada hace 7 a años con 2 hijos uno de 14 años y 8 años, vive en la casa de sus madre cuenta con los servicios de drenaje, agua potable y casa echa de material y techo de lamina, con antecedentes heredofamiliares de hipertensión arterial y diabetes mellitus por parte de la madre con control en su unidad y el padre finado hace 3 años por una EVC provocada por hipertensión arterial descontrolada. Demás convivientes apartemente sanos.
Diagnósticos de salud individual, familiar y comunitaria
Criterios
Diagnóstico de salud Individual Familiar Es el que se encarga Es una deducción Concepto estrechamente con la en el equilibrio salud de la familia, la armónico y salud individual, los evalúa los hábitos, estilos de vida, aspectos, valores, romas, socioeconómicos actitudes y y culturales y el comportamientos del funcionamiento cuidado de la salud. familiar. la Características Tiene trascendencia y Prevalece predominio en carácter intimidad genéticos y bilógicos y respetuosa, el en eso no se puede derecho trasmitir de un miembro individual, a otro Fomenta el auto determinación y responsabilidad de uno mismo y de la familia. Diferencias
Semejanzas
Comunitario Es un grupo social con sus delimitaciones, Geográficos, valores e interés comunes y utiliza la colectividad, utilizando usos y costumbres. Se utiliza la colectividad y usos y costumbres. Ubica los recursos .seguridad, impresiones clínicas. Utilizar sentidos,
Predominio biológico y Tiene la genético capacidad de enfrentar crisis en el grupo.
Datos geográficos, servicios públicos, estética. Morbilidad y mortalidad Son fuente s para las Son fuente s para Son fuente para 6
instituciones de salud. Criterios de atención.
las instituciones las instituciones de salud. de salud. Criterios de Criterios de atención atención Describe la etapa del ciclo vital de la familia de un vecino o compañero de trabajo. Se encuentra en la etapa de extensión porque esta tomando nuevos roles frente a sus hijos, los problemas que presentaron fueron disfunción de roles de parte del padre, la paciente se observa con etapa de duelo resuelto por el divorcio y la muerte de su padre.
Expediente de enfermería
1. ¿Cuál es la finalidad del expediente de enfermería, como una tecnología de información? Indica también las diferencias y semejanzas entre éste y una hoja de registros clínicos de enfermería. Finalidad Expediente de enfermería: son documentos donde el personal de enfermería realiza anotaciones, oportunas a sus intervenciones y cuidados brindados..
Diferencias Tiene mayor información respecto al paciente como es los datos heredofamiliares, su estado, civil,, alergias , vida sexual métodos anticonceptivos, etc.
Hoja de registros clínicos: es un documento donde se realizan anotaciones como es los signos vitales. Nombre, edad, peso y talla, Diagnósticos de enfermería, medicamentos que se administran y sus 5 correctos, laboratorios y cirugías realizadas,
Son datos en los acules el paciente tiene o presenta que tipo de cuidados e intervenciones que se realizan. Es cualitativa y cuantitativa
Semejanzas Es un documento legal, además que la información que tiene del paciente es muy similar Son documentos el los cuales se obtiene información del paciente que sirve para poder realizar un diagnostico de enfermería, valoración, evolución ala paciente, y así se pueda lograr la pronta recuperación. Es un documento legal. La información que tiene del paciente es muy similar. Son documentos el los cuales se obtiene información del paciente que sirve para poder realizar un diagnostico de enfermería, valoración, evolución del paciente, y así se pueda lograr la 7
trasfusiones, sueros, signo y síntomas, estado y evolución del paciente.
pronta recuperación
Plan de intervención en estilos de vida saludable
Diagnóstico de Enfermería: Riego de hipertensión arterial relacionado por problemas heredofamiliares aunado a malos hábitos alimenticios, manifestado por cefalea tensional.
Objetivo: disminuir los riesgos predisponentes para evitar la hipertensión arterial Intervenciones: Realizar ejercicios 30 minutos tres veces la a semana. Tener buenos hábitos alimenticios hiposodicos, hipocalóricos. Acudir a su control médico cada 6 meses como por rutina. Evitar sedentarismo. Evitar estrés. Realizar ejercicios de respiración y relajación Realizar terapias ocupacionales y recreativas.
2. Revisa una de las hojas de enfermería de tu institución, verifica si cumple con las directrices para la elaboración de los registros. Si cumple Registros de enfermería: valoración, criterios de resultados, indicadores de salud y de enfermería
1. ¿Cómo deben ser los registros de enfermería? Es un documento legal en lo cual debemos tener mucho cuidado el lo que hacemos y en lo que escribimos, debe ser una fuente de información directa, y observando, anotar los signos y síntomas y todo lo que se realiza de una forma ética, clara sencilla y confiable. 2. ¿Cuál es la finalidad de los registros de enfermería? Es que todos los cuidados proporcionados sean registrados ya que con ellos podemos evaluar los signos vitales, graficas y así. valorar si el paciente está mejorando o su situación esta deteriorándose y con ello implementar que cuidados debemos proporcionar para tener mejores resultados, el medico le es de suma importancia porque en ella se basa para la evaluación y ver si los medicamentos están dando resultados y son fuentes importantes para las investigaciones en base a alas enfermedades que existen, además que nos ayuda en la formación y enseñanza. 8
3. ¿Cuál es la relación de la valoración con los registros de enfermería? La relación es que los dos recaban información importante del paciente como son datos objetivos y subjetivos y que estos documentos deben ser llenados con profesionalismo, ética
4. ¿En qué consisten los criterios de resultados? Le entiendo que sirven para valorar si los objetivos que se planearon lograron las expectativas deseadas con el paciente y con la familia, comunidad y así poder realizar los diagnósticos de salud para luego realizar la planificación e intervenciones y deben ser medibles y realistas con eso se logre la prosperidad del paciente y mejore la calidad de estilos de vida. 5. 5¿Qué utilidad tienen los indicadores de enfermería? Es una forma de evaluar y medir los cuidados proporcionados por enfermería donde de valora la calidad y cantidad de una forma cuantitativa y cualitativa y así ver si se a logando los objetivos deseados respecto a la salud del paciente. Y donde el paciente pueda evaluarnos.
Registros informatizados
1. ¿Qué factibilidad se tiene para introducir los registros informatizados en enfermería como tecnología de información de una base de datos que evidencie los planes de cuidados y la evaluación de manera oportuna, sobre el estado de salud de la persona? La jefa de enfermeras está en la mejor disponibilidad para el uso de registros informatizados ya que con ellos se logran mejores resultados para que se pueda valorar los tipos de cuidados y sobre todo en la calidad y cantidad, y ver si logramos los objetivos y metas que tiene nuestro programa de IMSS Oportunidades, y hace mucho inca píe en los documentos porque son documentos legales en los cuales se deben llenar con mucha responsabilidad, oportuna, profesionalismo, ética, y así lograr el objetivo que es mejorar y restablecer la salud del paciente.
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Conclusiones Lo que aprendí que todas las papelería que manejamos son tecnologías de información profesional como son las historias de vida familiar y clínica, diagnósticos enfermería de salud ,familiar y comunitario, plan de intervenciones en estilos de vida saludable, expedientes de enfermería, registros de enfermería, valoración , criterios de resultados , indicadores de salud de enfermería y que tienen un valor legal y que deben ser requisitados, con mucha responsabilidad ya que en ello menciónanos datos relevantes de la salud del paciente y familia, evolución y cuidados proporcionados, y todas estas tecnologías tienen el propósito de medir y mejorar la atención con el fin de la pronta recuperación a su vida normal y cotidiana .
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Plan de intervención en estilos de vida saludables. FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: Edad: 40 años Talla: 1.50 peso 83 kilos Fecha de nacimiento: 15 03 74 Sexo: femenino Ocupación: intendente Escolaridad: preparatoria Fecha de admisión: 10/03/14 Hora: 23:20 Procedencia: Barrio centro Fuente de información: Altamirano Chiapas Directa Fiabilidad: 4 Miembro de la familia/ persona significativa: jefe de familia NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN Datos subjetivos
Dieta habitual ( tipo) dieta hipercalórica y consumo de muchas harinas Número de comidas diarias tres Trastornos digestivos no Intolerancia alimentarias/Alergias no Problemas de la masticación y deglución no Patrón de ejercicio ninguno Datos Objetivos:
Turgencia de la piel: hidratada Membranas mucosas hidratadas/ secas: mucosas hidratadas Características de uñas/cabello: uñas blancas sin presencia de alopecia Funcionamiento neuromuscular y esquelético: aparentemente sano Aspecto de los dientes y encías: con dientes blancos sin presencia de caries Heridas, tipo y tiempo de cicatrización: ninguna Otros:
Diagnóstico de Enfermería: Riego de hipertensión arterial relacionado por problemas heredofamiliares aunado a malos hábitos alimenticios, manifestado por cefalea tensional.
Objetivo: disminuir los riesgos predisponentes para evitar la hipertensión arterial Intervenciones: Realizar ejercicios 30 minutos tres veces la a semana. Tener buenos hábitos alimenticios hiposodicos, hipocalóricos. Acudir a su control médico cada 6 meses como por rutina. Evitar sedentarismo. Evitar estrés. Realizar ejercicios de respiración y relajación Realizar terapias ocupacionales y recreativas.
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Los criterios de la evolución fueron muy útiles porque la paciente comprendió que medidas debe tomar para evitar que se le desarrolle la enfermedad y se me muy entusiasmada.
Anexos
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Referencias bibliográficas Berman, A., Snyder, S., Kozier, B. y Erb, G. (2008). Fundamentos de Enfermería Conceptos, procesos y prácticas (8ª ed., Vol. I). España: Pearson Prentice Hall. Berman, A., Snyder, S., Kozier, B. y Erb, G. (2008). Fundamentos de Enfermería Conceptos, procesos y prácticas (8ª ed., Vol. I). España: Pearson Prentice Hall. Carpenito, L. (1995). Diagnóstico de enfermería. Aplicación a la práctica clínica (5ª ed.). España: McGraw Hill-Interamericana. Dillon, M. (2008). Valoración clínica en enfermería (2ª ed.). México: McGraw-Hill Interamericana. Fernández, C. y otros (2000). Enfermería Fundamental. Barcelona: Serie Manuales de Enfermería. Masson. Frías, A. (2000). Enfermería Comunitaria . Barcelona: Masson. Giménez, D. (s. f.). La Historia Clínica: Aspectos Éticos y Legales . En Geo Recuperado el 14 de junio de 2010 de Salud . http://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm González, G. y otros (2004). Enfermería Familiar y Social . Habana: Ciencias Médicas. Kozier, B., Erb, G. y Mckay, P. (1994). Fundamentos de Enfermería . México: Interamericana McGraw-Hill. Pacheco, A. y Flores, V. (2001). Introducción a la Salud Pública. Antología. México: SUA-ENEO, UNAM. Pinto, A. N. (s. f.). Indicadores de Cuidado . Recuperado el 9 junio de 2011 de http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria4101-indicadores.htm Potter, P. y Perry, A. (2002). Fundamentos de Enfermería (5ª ed., Vol. 1). España: Harcourt/Océano. Secretaría de Salud . Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del Recuperado el 20 de junio de 2010 de expediente clínico. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/168ssa18.html
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