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Acc cciident dentee Ni Nive vell V, Sr Sr.. Car Carbaj bajal al Ram amír íree z, Pe Pe rcy Edi Edillbe berto rto AESA - Carahu arahuac acra ra
Dato atoss de de l Acci ccide dentado ntado NOMBRE ESTADOC STADO CIVIL IVIL HIJOS COMPAÑÍ A/E A/ ECM EDAD GRADO GRADODE DEINS INST TRUC UCC CIÓN OCUPACIÓN FECHADE HA DEINGR INGRE ESO TIEMPO IEMPO DE DESE SER RVIC VICIOE IO ECM TIEMP IEMPO O DE DEE EXPERIE PERIEN NCIA LUGARDE UGAR DEL L ACCIDEN IDENTE HORA HORA DELAC DELACC CIDENTE DIAGNÓSTICO TESTIGOS SUPE UPERV RVISO ISOR RDIREC DIRECTO 2
Carbajal ajal Ram í rez, rez, Percy Edilbe dilberto rto : Carb : Conviviente : 02 hijos ( niña de 11 añ os y niño de 6 añ os) : Administración de Empresas S.A.C. ( AESA) : 40 añ os : Secundaria Completa : Ayudante Cargador argado r
cambio de tarea ta rea
: 07/09/2016 07/09/2016 : 8 meses 17 dí as as e n la la activ a ctividad idad : 5 añ os 4 meses. : Acc 552(-) x El El Bp 3850-E - NV1180 : 05 : 17 p.m. : Electrocuci ón : Monta ñ e z Yalli, alli, Ví ctor : Aguilar guila r Tino Tinoco co,, Edgar dga r
Mina Carahuacra
Equipo investigador
3
1. Cesar Beraun
: Gerente de Operaciones Carahuacra
2. Edgardo Zamora
: Gerente de Operaciones Yauli
3. Roberto Maldonado
: Gerente Central de Operaciones
4. Eduardo Magnazco
: Gerente Corporativo de Mantenimiento
5. Juan Marceliano Rojas
: Gerente Corporativo de Seguridad
6. José Silva Monsalve
: Sub Gerente Gestión de Contratistas
7. Miguel Reyes
: sub Gerente de Gestión Humana
8. Mario Rosales Vilca
: Jefe Corporativo de Seguridad
9. Ever Ponce
: Superintendente de SSO
10. Tetsuzo Miyake
: Asistente de Superintendente
11. Javier Barzola
: Ingeniero de Seguridad
12. Liliana Callupe
: Ingeniero de Seguridad
13. Orlando Laura
: Gerente Corporativo de Seguridad AESA
14. Richard Hidalgo
: Gerente de Obra AESA
15. Santiago Mamani
: Jefe de Operaciones AESA
16. Edgar Aguilar
: Jefe de Guardia AESA
17. Bennet Orihuela
: Jefe de SSMA AESA
Equipo de Análisis de Causas
4
1. Cesar Beraun
: Gerente de Operaciones Carahuacra
2. Edgardo Zamora
: Gerente de Operaciones Yauli
3. Juan Marceliano Rojas
: Gerente Corporativo de Seguridad
4. José Silva Monsalve
: Sub Gerente Gestión de Contratistas
5. Miguel Reyes
: Sub Gerente de Gestión Humana
6. Mario Rosales Vilca
: Jefe Corporativo de Seguridad
7. Ever Ponce
: Superintendente de SSO
8. Tetsuzo Miyake
: Asistente de Superintendente
9. Javier Barzola
: Ingeniero de Seguridad
10. Liliana Callupe
: Ingeniero de Seguridad
11. Richard Hidalgo
: Gerente de Obra AESA
12. Santiago Mamani
: Jefe de Operaciones AESA
13. Edgar Aguilar
: Jefe de Guardia AESA
14. Bennet Orihuela
: Jefe de SSMA AESA
ANTES DELACCIDENTE
Al ingresar el Jumbo JAE17, el ayudante Percy Carbajal se queda con la punta de los chupones del equipo en la zona del tablero ITM. El operador, Víctor Montañez, avanza con el equipo hasta el frente desenrollando 62 m. de cable eléctrico
Acc 552
Víctor Montañez (operador)
Tablero ITM Percy Carbajal (ayudante) 62 m. de cable
Bp 3850 E
5
ANTES DELACCIDENTE
Percy Carbajal conecta solo las 3 fases eléctricas al tablero ITM y no conecta el cuarto cable de conexión a tierra ya que este era más corto y no alcanzaba conectar al tablero (faltaba 15 centímetros), en esos instantes Víctor Montañéz inicia la conexión de la manguera de agua para el equipo.
Acc 552 Víctor Montañez Tablero ITM Percy Carbajal 62 m. de cable
Bp 3850 E
6
ANTES DELACCIDENTE
Percy Carbajal después de haber conectado los chupones en la caja ITM, se dirige hacia el equipo ingresando por la parte izquierda, Victor Montañez, continuaba realizando las conexiones de agua en el lado derecho del equipo.
Acc 552 Percy Carbajal Tablero ITM
62 m. de cable
Bp 3850 E
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Víctor Montañez
DURANTEELACCIDENTE
Percy Carbajal, al tratar de subir al equipo por la parte izquierda, coge el pasamanos metálico de acceso al equipo recibiendo una descarga eléctrica de 250 voltios aproximadamente, el cual produce su caída y deceso. En esos instantes Víctor Montañez continuaba conectando la tubería de agua y no se percata del accidente ocurrido.
Acc 552 Percy Carbajal Tablero ITM
62 m. de cable
Bp 3850 E
8
Víctor Montañez
DESPUÉS DELACCIDENTE Aproximadamente a las 17:15 horas, llega a la labor el supervisor de AESA Ing. Veto Rojas, el cual pasa frente al tablero ITM y no verifica la conexión de los 4 cables del equipo, aborda al operador Sr. Víctor Montañez, revisa el IPERC continuo y no verificó el uso de los EPP (guantes y botas dieléctricas) que indica el PETS y tampoco se percata de la ausencia del ayudante Percy Carbajal.
Acc 552
Percy Carbajal Tablero ITM
Victor Montañez Veto Rojas (supervisor)
62 m. de cable
Bp 3850 E
9
DESPUÉS DELACCIDENTE El Ing. Veto Rojas se retira de la labor después de conversar con Víctor Montañez y cuando estaba a unos 30 metros del tablero ITM escucha unos gritos del frente, presumiendo que Víctor había recibido una descarga eléctrica y procede a correr hacia el tablero ITM bajando la llave inmediatamente. Luego regresa a ver el estado del operador, quien también salió corriendo del frente hacia el By Pass 3850.
Acc 552
Percy Carbajal Victor Montañez
Tablero ITM Veto Rojas
Bp 3850 E
10
DESPUÉS DELACCIDENTE
Veto y Víctor se encuentran en la intersección entre el By pass 3850 y Acc 552, Víctor le manifestó que recibió una descarga eléctrica al tratar de subir al equipo, luego Veto le pregunta ¿Dónde está tu ayudante Percy Carbajal?, respondiendo que no sabía donde estaba. Luego retornan al frente para buscar a Percy,
Acc 552 Percy Carbajal Tablero ITM
Bp 3850 E
Víctor Veto Rojas
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DESPUÉS DELACCIDENTE Al ingresar a la labor nuevamente, observan una luz de lámpara minera que alumbra la parte baja del equipo, al acercarse encuentran a Percy Carbajal tendido en el piso, de inmediato procedieron a darle los primeros auxilios, sin lograr reanimarlo. Luego comunicaron el accidente a la central de emergencias para las atenciones correspondientes.
Acc 552 Percy Carbajal Victor Montañez Tablero ITM
Veto Rojas
Bp 3850 E
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LUGAR Y RECREACIÓN DELEVENTO Los Señores Veto Rojas y Víctor Montañez brindan los primeros auxilios al accidentado.
Jumbo JAE17
Cable del jumbo JAE17 " Se encontró en el cable, a 34 metros de los "
"
CABLE ANTES DEL CORTE
conectores unipolares, una avería imperceptible visualmente para el operador y su ayudante (parte interna del cable). Se tuvo que cortar el cable para visualizar que una de las fases estaba pegada al cable de conexión a tierra, lo que ocasionó que este energice directamente al chasis del jumbo. Descarga recibida: 250V aprox.
CABLE DESPUÉS DEL CORTE
SE VE UNA DE LAS FASES DAÑADAS
Lí nea
de tiempo
25 de Mayo 7:10 am / 8.30 am
Inicio de capacitación en Tabla GSI y reconocimiento del personal con mayor presentación de incidentes durante el mes de Abril.
El Sr. Percy Carbajal participo activamente en la premiación respondiendo preguntas y siendo reconocido con un presente por parte de la Empresa
8:30 am / 9.00 am
Traslado de personal con camión de superficie a mina.
El camión llega a la bodega Nv. 970.
Entrega de ordenes de trabajo en la bodega Nv 970
Ordenes entregadas por el supervisor Veto Rojas
Traslado de la bodega Nv 970 al Acc 035
Se tenia que completar la perforación (labor en negativo)
9:00 am / 9.30 am 09:30 am / 10.00 am
Nv 1180.
10:00 am / 12.50 pm
Se completa perforación de frente con 16 taladros en el Acc 035.
Durante la perforación se realizo el reemplazo de Bomba de 15 H P a 13HP (duración 30 Minutos), se tuvo parada por corte de energía, para instalación de conectores (chupones) en el Acc 034 Volcán.
12:50 pm / 01:20 pm
Desinstalación de servicios y traslado de equipo hacia la cámara de engrase Cam 268 Nv 1180.
Luego se trasladan a pie de la Cam 268 el comedor Nv 1020.
01:20 pm / 02:20 pm
Toman sus alimentos en el comedor Nv 1020.
02:30 pm / 03:30 pm
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Los Sres.. Victor Montañez y Percy Carbajal Se trasladan en compañía del Sr. Moises Huaranca Mecánico Aesa del comedor Nv 1020 con dirección a la cámara de engrase CA 268 Nv 1180
Nv 1180 hacia
El mecánico realiza el cambio de manguera de agua por fuga de agua de barrido del brazo del jumbo (duración 40 minutos)
Lí nea
de tiempo Puntos relevantes
25 de Mayo 03:30 pm / 4:10pm
Traslado de equipo de la Cam 268 -Nv 1180 al Acc 552-Nv 1180
La via se encontraba bloqueada por carguío de volquetes con scoop en la intersección del BP 3850
4:10 pm / 4:50 pm
Jumbo parado al ingreso del Acc 552
Scoop SAE 28 se encontraba realizando la limpieza del Acc 523 - Nv 1180, motivo por lo cual no se iniciaba la instalación del equipo.
4:50 pm / 5:15 pm
Posicionamiento del equipo , tendido de cable e instalación de manguera de aqua.
Llegada a la labor del supervisor técnico Veto Rojas, coordinando en la labor el rebaje de piso, y dejando su recomendación de trabajar con energía cero.
5:17 pm
Al retirarse el s upervisor Veto R ojas escucha gritos instantáneos del operador de jumbo.
Inmediatamente Veto Rojas corre hacia el nicho a bajar la palanca del tablero ITM, por la experiencia deduce que es energía, al retornar se encuentra en la intersección con sr. Víctor Montañez operador de jumbo, indicándole que había recibido inducción de energía, Veto rojas no lo v e al ayudante y pregunta s obre el, visualizándolo a un costado del jumbo lado izquierdo, iniciando los primeros auxilios.
5:30 pm
El supervisor Veto Rojas realiza el comunicado a la central de emergencia y a empresa.
Realiza la comunicación desde el teléfono ubicado en la Subestación del BP 3850 E - Nv 1180.
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Nv 1180.
Árbol de
causas
Energizació n del chasis del jumbo JAE17
Muerte por electro cución
Presencia de Operador y Ayudante en esta actividad
Contacto de fase eléctrica con fase a tierra en cable de jumbo
Contaban con orden de trabajo
Avería en el cable conductor
Aplastamien to del cable conductor
Incumplimiento PETS-CA-MIN02-30 Perforación con jumbo E/H
Posicionamiento, tendido y recojo deficiente del cable conductor (tramo de cable en el piso)
1
Rectificación de gradiente deficiente por voladura anterior
Deficiente control de ingeniería
Falta de Topógrafos AESA
Dimensionamiento inadecuado de topógrafo AESA
2 Supervisión deficiente AESA
Incumplimiento de estándar operativo
Inducción Deficiencias en el Conocimien to
Herramientas de Gestión
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Comportamiento: Líder y
Capacitació n deficiente en el puesto de Trabajo
3 Habilidad deficiente de Operador para Perforación en labores inclinadas
No hubo capacitación Anexo 5 y PETS para Ayudante (cambio de tarea)
Evaluación deficiente en entrenamiento de PETS
4
Incumplimiento de Estándar de Capacitación y art. 76DS-024
5
Árbol de
causas IPERC Base Herramientas de Gestión
PETS Plan de mantenimiento OPT IPERC Continuo
No considera la evaluación de riesgos por equipos Incumplimiento del Procedimiento de OPT (no se realiza con el PETS) Incumplimiento del Procedimiento de IPERC Continuo
Check list de equipo
No verifica EPP s requeridos de acuerdo al PETS
Inspecciones
Muerte por electrocuci ón
Líder
No verifica autorización de ayudante jumbero
1
No verifica condición del cable tendido
Comportamiento: Líder y Trabajadores
No ejecuta correctamente IPERC Continuo Colaborador
19
Supervisión deficiente
Incumplimiento PETS-CA-MIN02-30 Perforación con jumbo E/H
Incumplimiento verificación IPERC continuo en campo
Incumple tendido de cable según PETS y conexión a tierra No utilizó los EPP s
Incumplimiento de Estándar de Capacitación y art. 76-024
5
Plan de acción inmediato ACCIONES INMEDIATAS N°
Acción inmediata
Responsable
Plazo
1
Megado inmediato de los cables de alimentación de la flota trackles
Jim Pizarro
Inmediato
2
Directiva de medición de energía en chasis utilizando el revelador
Edgardo Zamora
Inmediato
3
Asegurar el uso de guantes y botas dieléctricas para operación y manipulación de equipos con energía
Edgardo Zamora
Inmediato
Juan Marceliano
Inmediato
4
Difusión y sensibilización en todas las Unidades a través de los PARE s
Plan de acción N°
Causas Raí ces
Causa ra íz
Problema
Acción corre ctiva
Re sponsable
Plazo
1
Incumplimiento PETSCA-MIN-02-30 Perforación con jumbo E/H
Posicionamiento, tendido y recojo deficiente del cable conductor ( tramo de cable en el piso)
Asegurar el cumplimiento del PETS mediante inspecciones enfocadasal posicionamiento correcto del cable
C. García / F. Grimaldo / C. Beraún / F. Rebata / R. Ramos
31 de mayo
2
Dimensionamiento inadecuado de top ógrafo AESA
Falta de Topó grafo AESA- Deficiente control de ingeniería
Implementar cuadrilla de topó grafos (03 personas)
Richard Hidalgo (AESA)
30 de junio
Incumplimiento de est á ndar operativo
Supervisión deficiente AESA Deficiente control de ingenier ía
Evaluar a la supervisión de AESAen competencias técnicas y seguridad
Mario Matuk (AESA)
30 de junio
Revisar la aplicación del Est á ndar de Gestión de Cambios (definir responsable)
Ra úl Ramos / Edgardo Zamora / Miguel Reyes
15 de junio
3
4
Evaluación deficiente en en trenamiento de PETS
Habilidad deficiente de Operador para Perforación en labores inclinadas
5
Incumplimiento de Est á ndar de Capacitación y art. 76024
No hubo capacitación Anexo 5 y PETSpara Ayudante (cambio de tarea)
Plan de acción N°
Acciones de Mejora
Acción de mejora
Responsable
Plazo
1
Realizar la evaluación de riesgos por equipo (convocar a los vendors)
Eduardo Magnasco / José Silva
30 de agosto
2
Re entrenamiento en las herramientas de gestión de seguridad a la supervisión
Ra úl Ramos / Miguel Reyes
15 julio
3
Incluir y ejecutar prueba de megado en el plan de mantenimiento (Cía y Ctta)
Jim Pizarro
15 de junio
Identificar los conectores unipolares a través de colores (incluir en inspección de her ramientas)
Eduardo Magnasco
30 de junio
Estandarizar e implementar tableros con protección diferencial para fallas a tierra
Jim Pizarro / Jaime Calderón
30 de setiembre
Miguel Reyes / Ra úl Ramos
15 de junio
4 5
6
Revisar el proceso de ingreso de personal (secuencia de pasos de evaluación - operadores)
7
Evaluar la independización del cable a tierra (considerar la normativa vigente)
Eduardo Magnasco
15 de junio
8
Evaluar la implementación del cambio a enchufe tetrapolar
Eduardo Magnasco
30 de junio
23
