Aa Formato Ficha de Matricula Inicial

GRADO

NIVEL

Colegio Jesus Salvador

FICHA DE MATRICULA 2012 (Llenar la ficha con letra imprenta o a máquina)

DATOS DEL ALUMNO APELLIDO PATERNO SEXO

F

NACIMIENTO REGISTRADO

M

NOMBRES

APELLIDO MATERNO

SI

FECHA DE NACIMIENTO

EDAD AL 30 DE MARZO DEL 20111

NO LUGAR DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO PROVINCIA

PAIS

DISTRITO

DATOS DEL DOMICILIO DIRECCIÓN:

Av / Calle / Jirón / Pasaje

URB.:

DISTRITO:

TELÉFONOS:

CONTROLES MEDICOS DATOS DEL NACIMIENTO

Embarazo de

Parto de

la Madre

la Madre

Con Control

Normal

Sin Control

Complicado

Tipo de Alimentación

CONTROL DE PESO - TALLA

Especificar si el parto ha sido complicado

Peso

Talla

(kgrs)

(cms)

¿Desde que edad recibió alimentos sólidos?

Aspecto

Actividades

Edad

Edad

Talla

Observaciones

¿Hasta que edad recibió lactancia materna? Enfermedades sufridas

Levanto la cabeza

Peso

Enfermedad

Edad aprox

vacunas Edad Aprox

Vacuna

Observación

Se sento Pscicomotor

Se paró Caminó Controló sus esfínteres

Lenguaje

Habló las primeras palabras

INFORMACION ADICIONAL

RH

TIPO DE SANGRE:

ALERGIAS A MEDICAMENTOS:

GRUPO SANGUINEO:

OPERACIONES REALIZADAS:

SEGURO ESCOLAR

SEGURO PARTICULAR

(adquirido en el colegio)

¿Cuál?

DATOS DEL PADRE APELLIDO PATERNO FECHA DE NACIMIENTO

NOMBRES

APELLIDO MATERNO DOC. DE IDENTIDAD

ESTADO CIVIL

¿ Vive ? Si

DIRECCIÓN:

No

Av / Calle / Jirón / Pasaje

URB.: DEPARTAMENTO:

DISTRITO:

PROVINCIA:

PAIS:

TELEFONO: CORREO ELECTRONICO

CELULAR

¿ Vive con el alumno ? Si

PROFESIÓN CENTRO DE TRABAJO

No

OCUPACION /CARGO TELÉFONO DE TRABAJO

GRADO

NIVEL

Colegio Jesus Salvador

FICHA DE MATRICULA 2012 (Llenar la ficha con letra imprenta o a máquina)

DATOS DE LA MADRE APELLIDO PATERNO FECHA DE NACIMIENTO

NOMBRES

APELLIDO MATERNO DOC. DE IDENTIDAD

ESTADO CIVIL

¿ Vive ? Si

DIRECCIÓN:

No

Av / Calle / Jirón / Pasaje

URB.:

DISTRITO:

PROVINCIA:

PAIS:

TELEFONO:

DEPARTAMENTO:

CORREO ELECTRONICO

CELULAR

¿ Vive con el alumno ? Si

PROFESIÓN

No

OCUPACION /CARGO

CENTRO DE TRABAJO

TELÉFONO DE TRABAJO

DATOS DEL APODERADO APELLIDO PATERNO FECHA DE NACIMIENTO

DIRECCIÓN:

NOMBRES

APELLIDO MATERNO DOC. DE IDENTIDAD

ESTADO CIVIL

RELACION CON EL ALUMNO(A)

Av / Calle / Jirón / Pasaje

URB.: DEPARTAMENTO:

DISTRITO:

PROVINCIA:

PAIS:

TELEFONO: CORREO ELECTRONICO

CELULAR

¿ Vive con el alumno ? Si

PROFESIÓN

No

OCUPACION /CARGO

CENTRO DE TRABAJO

TELÉFONO DE TRABAJO

DATOS ADICIONALES ¿EL ALUMNO ALUMNO (A) ES REPIT REPITENT ENTE?: E?: SI

NO

¿EL ALU ALUMNO MNO (A) (A) TIENE TIENE CUR CURSO SO DE CAR CARGO? GO? SI

COLEGIO DE PRO CEDENCIA (alumnos nuevos)

NO

RESPONSABLE DEL RENDIMIENTO ACADEMICO Y CONDUCTUAL

RELACIÓN CON EL ALUMNO (A)

OBSERVACIONES

Firma del Padre/Apoderado

Firma de la Madre

Fecha de Matrícula