9.1.2.Ep3.Bukti Monitoring Perilaku, Keselamatan Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS DINAS KESEHATAN PUSKESMAS JATILAWANG Jl. Raya Jatilawang Nomo !"# Jatilawang# T$l%. T$l%. &'!()* +("(+,BUKTI MONITORING PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

Nama  Unit K$/a  B0lan  No. KRITERIA PENGUKURAN

1 Y

T

2 Y

T

3 Y

T

4 Y T Y

5

6 T Y

T

7 Y

8

9

T Y T Y T

10 Y T

1 Ker!"# Ker!"# $e%& %'(e# 2 $e'o%## $e%& $e%& %'(e# 3 Ke%)*"# )er"&% )er"&% +$)* %e,-## 4 Ke%)*"# */( */( )## 5 Me#*,(' &) %'(e# 'e/r 'e/r ,e#$% 6 Ke%)*"# !e#*#$# !e#*#$# AP 7 Me#/o/o$# (&e#)' (&e#)' %'(e# %& +$)* !e,-#( %'(e# 8 Me!er( %e#e,'# %e#e,'# )er"&% %'(e#

No. KRITERIA PENGUKURAN

11 Y

1 Ker!"# Ker!"# $e%& %'(e# 2 $e'o%## $e%& $e%& %'(e# 3 Ke%)*"# )er"&% )er"&% +$)* %e,-## 4 Ke%)*"# */( */( )## 5 Me#*,(' &) %'(e# 'e/r 'e/r ,e#$% 6 Ke%)*"# !e#*#$# !e#*#$# AP 7 Me#/o/o$# (&e#)' (&e#)' %'(e# %& +$)* !e,-#( %'(e# 8 Me!er( %e#e,'# %e#e,'# )er"&% %'(e#

T

12 Y

T

13 Y

T

14 Y T Y

15 T Y

16 T

17 Y

18

19

T Y T Y T

20 Y T

No. KRITERIA PENGUKURAN

21 Y

1 Ker!"# $e%& %'(e# 2 $e'o%## $e%& %'(e# 3 Ke%)*"# )er"&% +$)* %e,-## 4 Ke%)*"# */( )## 5 Me#*,(' &) %'(e# 'e/r ,e#$% 6 Ke%)*"# !e#*#$# AP 7 Me#/o/o$# (&e#)' %'(e# %& +$)* !e,-#( %'(e# 8 Me!er( %e#e,'# )er"&% %'(e#

T

22 Y

T

23 Y

T

24 Y T Y

25 T Y

26 T

27 Y

28

29

T Y T Y T

30 Y T

EK LIST UI TANGAN PRE POST PELAYANAN AN SETELA TERPAPAR AIRAN TUBU BUKTI MONITORING KESELAMATAN PASIEN BULAN  UNIT

 TANGGAL

No.

NAMA PETUGAS

1

2

3

4

5

6

7

PRE POST R PRE POST R PRE POST R PRE POST R PRE POST R PRE POST R PRE POST R

TANGGAL No.

NAMA PETUGAS

8

9

10

11

12

13

14

PRE POST R PRE POST R PRE POST R PRE POST R PRE POST R PRE POST R PRE POST R

TANGGAL No.

NAMA PETUGAS

15

16

17

18

19

20

21

PRE POST R PRE POST R PRE POST R PRE POST R PRE POST R PRE POST R PRE POST R

TANGGAL No.

NAMA PETUGAS

22

23

24

25

26

27

28

PRE POST R PRE POST R PRE POST R PRE POST R PRE POST R PRE POST R PRE POST R

TANGGAL No.

NAMA PETUGAS

29

30

31

PRE POST R PRE POST R PRE POST R

 > :  (,$*$#   : T(&$ &(,$*$# T(#$) Pe#/%(#  =UMLA PETUGAS YAN  ; 100< =UMLA SEMUA PETUGAS