PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBADAK Jalan Raya Segog KM 11 Telp (0266) 6547333 Email:
[email protected] Email:
[email protected] Batununggal Cibadak - 43351
Identifikasi Kejadian Tidak Diharapkan di UPTD Puskesmas Cibadak Tahun 2018 No 1. 2. 3. 4.
Tanggal dan Jam Identifikasi 4 September 2018 jam 13.30 5 September 2018 jam 09.30 10 September 2018 jam 09.00 10 September 2018 jam 10.00
Insden terjadi pada
Lokasi
Atap Ruang Bp. KIA Bocor waktu hujan
Bp.KIA
Kabel di BP. Umum tidak rapi banyak kabel ke stop kontak Pasien banyak berdiri dalam antrian pendaftaran, BP Umum dan Farmasi Komunikasi antara petugas obat dengan pasien tak efektif akibat loket dibatasi jendela (kurang terbuka) dan ruang tunggu tak nyaman Pasien berkerumun antri daftar
Bp.Umum Ruang Tunggu
Akibat Insiden Bumil bisa terpeleset jatuh karena lantai keramik basah Dapat terjadi arus pendek bila mencabut tangan basah Pasien lansia dapat kelelahan dan jatuh
Jenis Insiden KPC KPC KPC
Farmasi
Pasien tak jelas atau kurang paham menerima penjelasan petugas
KTD
Loket Pendaftaran dan Farmasi
Penularan penyakit akibat tak dipisahkan antara pasien yang sakit dan tak sakit (KIA) Tak menanyakan kejelasan obat yang ditulis akan berakibat kesalahan pemberian obat.
KTD
Kesalahan dalam dosis obat.
KTC
5.
17 September 2018 jam 09.00
6.
18 September 2018 jam 10..15
Petugas obat menanyakan nama obat dalam resep yang ditulis tak jelas.
BP Umum
7.
24 September 2018 jam 11.10
Syrop kering tidak dilarutkan di unit Farmasi tetapi hanya dijelaskan cara pelarutannya.
Farmasi
Ketua PMKP
KNC
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBADAK Raya Segog KM 11 Telp ( 0266) 6547333 Jalan email :
[email protected] Batununggal Cibadak - 43351
Analisa dan Tindak Lanjut KTD, KTC,KPC,KNC di Puskesmas CIBADAK tahun 2018 No
Tanggal
Jenis KTD, KTC, KPC, KNC
Analisa
1.
4 September 2018 jam 13.30
KPC
Kekurangan Ruangan Sehingga ruangan yg bocor pun di gunakan
2.
5 September 2018 jam 09.30
KPC
3.
10 September 2018 jam 09.00
KPC
4.
10 September 2018 jam 10.00
KTD
.5.
17 September 2018 jam 09.00
KTD
Banyak kabel untuk mesin pemeriksaan lab, sentrifugar, computer, printer sehinga membutuhkan sambungan stop kontak yang ditaruh di lantai. Kursi tunggu dan ruangan yang kurang dan ditambah waktu palayanan yang lama menyebabkan pasien banyak berdiri Loket yang kurang terbuka dibatasi jen.dela menyebabkan pemberian informasi kurang efektif dan ruang tunggu farmasi kurang nyaman. Loket pendaftaran bersatu antara yang sakit dan sehat serta lansia
6.
18 September 2018 jam 10..15 24 September 2018 jam 11.10
KNC
7.
KTC
Petugas obat menanyakan resep obat yang tak jelas. Petugas tak melarutkan sirop kering AB
Rencana Tindak Lanjut
Monitoring Tindak Lanjut Sampai Agustus 2018
Merencanakan perbaikan atap ruang KIA koordinasi dengan kesling Merapikan kabel di Laboratorium koordinasi dengan petugas kesling
Sudah dilakukan perbaikan atap ruang kia pada tanggal 19 september 2018 Belum dilakukan
Menambah kursi tunggu di rung tunggu pendaftaran dan BP Umum Merehab loket penyerahan obat dan ruang tunggu
Sudah ada penambahan kursi tunggu
Memisahkan loket pendaftaran antara yang sehat dan sakit Tindakan petugas sudah benar Syrup kering dilarukan di Farmasi
Belum dilakukan karena ruang sempit
Belum dilakukan
Sudah dilakukan Belum dilakukan
