No. Dokumen:
188.4/ /PKM-SPL/ 2018
No. Revisi:
00
TanggalTerbit:
…. Maret 2018
SURAT KEPUTUSAN PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI
Disahkanoleh : Kepala UPT. PuskesmasSapala
H, Mansyah Effendi, AMK NIP.197603141998031002
KEPUTUSAN KEPALA UPT.PUSKESMAS PUSKESMAS SAPALA KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA NOMOR : 188.4/ /PKM-SPL/ 2018
TENTANG
PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI
KEPALA UPT. PUSKESMAS SAPALA,
Menimbang
:
a. bahwa
dalam
rangka
meningkatkan
pelayanan
UPT.
Puskesmas
diperlukan
penyelenggaraan
mutu
Sapala,
maka
pelayanan
rekam
medis yang bermutu tinggi; b. bahwa rekam medis merupakan sumber informasi penting yang dapat digunakan sebagai bahan komunikasi untuk menunjang pelayanan kesehatan pasien yang berkelanjutan; c. bahwa
untuk
mendukung
asuhan
pasien
berkelanjutan dan menjamin kesesuaian antara berkas rekam medis dengan pasien yang menerima pelayanan kesehatan, diperlukan adanya metode identifikasi yang baku; d. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a,b, dan c dipandang perlu ditetapkan Keputusan
Kepala
UPT.
Puskesmas
Sapala
tentang Pelayanan Rekam Medis dan Metode Identifikasi;
Mengingat
:
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 2. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor 269/Menkes/per/III/2008 tentang Rekam Medis;
3. Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 55 Tahun 2013 tentang Pekerjaan Perekam Medis; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 5. Keputusan Dirjen Pelayanan Medik No. 78 / Yanmed / RS Umdik / YMU/I/91 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit; 6. Konsil Kedokteran Indonesia Tahun 2006 tentang Manual Rekam Medis;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
:
KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS SAPALA TENTANG PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI.
KESATU
:
Kebijakan pelayanan rekam medis dan metode identifikasi di UPT Puskesmas Sapala
sebagaimana tercantum
dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini. KEDUA
:
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan
apabila
dikemudian
hari
terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkandi
: Sapala
Padatanggal
: ......Maret 2018
(PLH) KEPALA UPT. PUSKESMAS SAPALA,
MANSYAH EFFENDI
LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS SAPALA NOMOR 188.4/ TENTANG
:
/PKM-SPL/ 2018 PELAYANAN
REKAM
MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI
PELAYANAN REKAM MEDIS
1. Pelayanan rekam
medis harus
selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien. 2. Pelayanan rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan, kemudian dilanjutkan dengan pelaporan. a. Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien datang ke puskesmas meminta bantuan untuk memecahkan masalah kesehatannya. Pengisian rekam medis dimulai dengan pengisian format informasi identitas pasien yang dilanjutkan dengan pencatatan pelayanan kesehatan. Seluruh format dalam rekam medis harus diisi sesuai kebutuhannya. b. Penyimpanan berkas rekam medis diatur dengan tata cara tertentu sehingga dapat dikelola dan dilindungi untuk menjaga keamanan dan kerahasiannya. c. Pelaporan dilakukan secara manual dengan cara merekapitulasi data-data yang sudah terkumpul untuk dibuatkan tabel atau grafik yang sesuai dengan kebutuhan pelaporan puskesmas. Informasi-informasi ini juga akan dibutuhkan oleh pihak manajemen untuk merencanakan kebutuhan sumber daya seperti tenaga kesehatan, fasilitas, bahan habis pakai, peralatan medis dan nonmedis, dll agar pelayanan yang diberikan dapat optimal dan memuaskan pelanggan. 3. Pengelolaan rekam medis oleh petugas yang kompeten yang memenuhi kriteria minimal lulusan D3 Rekam Medis. Apabila tidak tersedia lulusan D3 Rekam Medis, maka pengelolaan rekam medis dilakukan oleh petugas yang mendapatkan SK pendelegasian wewenang. Petugas pengelola rekam medis
ini memiliki kewajiban untuk menyimpan rahasia pasien sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
METODE IDENTIFIKASI
1. Setiap petugas harus melakukan identifikasi rekam medis pasien dengan benar dan lengkap. 2. Identifikasi rekam medis pasien dilaksanakan dengan tujuan membedakan rekam medis pasien yang satu dengan pasien yang lain, sehingga mempermudah dalam memberikan pelayanan rekam medis dan mencegah kesalahan dalam pengambilan rekam medis. Identifikasi rekam medis pasien dilakukan mulai saat pasien melakukan pendaftaran, memperoleh pelayanan, sampai pasien pulang. 3. Sistem identifikasi rekam medis UPT. Puskesmas Sapala masih menggunakan cara manual dengan menggunakan : a. Kartu Berobat b. Buku Registrasi Induk Pengunjung Puskesmas c. Formulir rekam medis pasien 4. Kartu berobat merupakan kartu identitas milik pasien yang berfungsi untuk mencari berkas rekam medis pasien. Di dalamnya tercantum : a. Nomor family folder b. Identitas kepala keluarga yang mencakup : -
Nama
-
Tanggal lahir / umur
-
Jenis kelamin
-
Pekerjaan
-
Alamat
5. Buku Register Induk Pengunjung Puskesmas merupakan register untuk mencatat data berdasarkan nama Kepala Keluarga yang didapat pada saat pertama kali salah satu anggota keluarga memanfaatkan pelayanan kesehatan di puskesmas. Untuk pasien yang datang dan tidak membawa Kartu Berobat, pencarian nomor family folder dilakukan dengan cara meminta pasien menyebutkan nama kepala keluarganya dan kemudian mencari nama kepala keluarga dari pasien yang bersangkutan di Buku Register Induk Pengunjung Puskesmas. Untuk mempermudah pencarian, data dalam Buku Register Induk Pengunjung Puskesmas dikelompokkan berdasarkan desa dan RT tempat tinggal pasien yang bersangkutan,
6. Formulir rekam medis pasien memuat identitas pasien. Pemberian identitas dilakukan saat pasien pertama kali datang ke puskesmas untuk berobat. Penulisan identitas harus ditulis dengan lengkap dan benar karena hal itu sangat penting untuk penindaklanjutan terhadap pasien baik dalam hal penanganan atau dalam pengisian dokumen rekam medis pasien sendiri. Identitas pasien dalam rekam medis meliputi : a. Nama pasien Nama digunakan untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah di dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat. Cara penulisan nama pasien : 1) Nama pasien harus lengkap (bukan nama panggilan) sesuai dengan KTP / SIM / passport / kartu pelajar / kartu asuransi 2) Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah “Ny” bagi yang sudah menikah atau “Nn” Apabila belum menikah. 3) Pencantuman titel, pelengkap (Ny, Nn) selalu diletakan sesudah nama lengkap pasien. Kebijakan identifikasi bayi baru lahir : 1. Penamaan bayi baru
lahir adalah selama bayi tersebut
belum
mempunyai nama sendiri, maka identitas bayi memakai nama ibunya (By. Ny. X) 2. Setiap bayi baru lahir mendapatkan nomor rekam medis sesuai dengan penomoran keluarga. 3. Apabila bayi tersebut melakukan kunjungan dan sudah memiliki nama, maka nama ibunya diganti menjadi nama bayi itu sendiri b. Nama kepala keluarga ditulis nama lengkap kepala keluarga sesuai dengan Kartu Keluarga, gelar ditulis dibelakang c. Tanggal lahir / umur. Tanggal lahir ditulis dengan urutan hari/bulan/tahun, sedangkan umur ditulis dengan angka dan satuan waktu d. Jenis kelamin dipilih dengan mencoret yang tidak terpakai atau melingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien e. Alamat ditulis dengan lengkap dan benar sesuai dengan kartu identitas pasien atau domisili pasien f. Nomor telepon ditulis sesuai dengan nomor telepon pasien atau keluarga
g. Nomor family folder, setiap keluarga hanya mendapatkan satu nomor family folder yang berlaku untuk seluruh anggota keluarga dan digunakan untuk semua kunjungan di UPT. Puskesmas Sapala. Nomor ini merupakan identifikasi untuk satu keluarga yang diberikan saat pertama kali salah satu anggota keluarga datang ke puskesmas untuk berobat. h. Pendidikan ditulis dengan pendidikan terakhir pasien i.
Pekerjaan ditulis dengan pekerjaan pasien sekarang sesuai dengan hasil wawancara dengan pasien yang bersangkutan
j.
Agama
k. Status pembayaran diisi dengan jenis pembayaran pasien
Ditetapkandi
: Sapala
Padatanggal
: ......Maret 2018
(PLH) KEPALA UPT. PUSKESMAS SAPALA,
MANSYAH EFFENDI
