7.9.3.2 Pelaksanaan Asuhan Gizi

PUSKESMAS UJAN MAS

 1ama

:

Tgl La+ir/0mr :

PENGKAJIAN GIZI

 17RM

:

Alamat

:

L/

Tgl Masuk Masuk : Ruangan : Antropometri : BB saat MRS (kg): TB (cm) : 2 IMT (kg/m ) : LILA (cm) dilakukan bila berat badan tidak bias diukur : LILA LILA (% (%St Stan anda dar) r) : Tinggi Lutut (TL) (cm) dilakukan bila tinggi badan tidak bias diukur : Biokimia : Hb  !" g/dl g/dl Asam Asam urat urat : L # $ mg/d mg/dll  # & mg/dl mg/dl

'lest 'lestrl rl # 2"" mg/dl mg/dl

'alium 'alium

.S # 2"" mg/dl

B01  2- mg/dl

 Al  Albumin , 3 mg/dl

Hamil/Men4usui (Coret yg tidak sesuai)

'reatinin  !* mg/dl Klinis : ganguan gastrointestinal Mual

Munta+

iare

:

Tinggi Tinggi *! mml

Renda+ Renda+ ,-* mml mml

5dema/asites/+i6ertensi (Coret yg tidak sesuai) Sembelit

'esulitan Mengun4a+

'esulitan

menelan Dietar a7 er eruba+ uba+an an Asu Asu6a 6an n Asu6an makan ral diruma+ ,!% !8$9% #"% dari biasan4a Asu6 Asu6an an makan makan ral ral di 6usk 6uskesm esmas as ,!% ,!% !8$ !8$9% 9% #"% #"% dari dari bias biasan4 an4aa Ada 6eruba+an ;enis/bentuk makanan ke ;enis/bentuk diet k+usus : bubur saring* cair/susu  b7 antangan makan Alergi : Tidak Ada Ada Ada* i : Tan6a Tan6a Su6lemen .i>i engan Su6lemen .i>i Diagnose Me#is :$$$$$$$ Diagnose Gi%i

Status Status gi>i kurus tingkat berat

:

Status gi>i kurus tingkat tingkat ringan

Status Status

gi>i nrmal Status gi>i gemuk tingkat beratStatus gisi genuk tingkat ringan Hi6 Hi6al albu bumi min n

Lai Lain8la n8lain in== === ==== ====== ===

Inter&ensi


:

T'T

Lambung :=77

M:==

Renda+ .aram :=77

Renda+

Serat:=77 Lain8lain :=====77 Bentuk Makanan :

1asi

Bubur/tim

Bubur Saring/cincang

?air/Snde/@rmula== ?ara emberian : ral 5nteral/1.T Batas am'ang IM( : 'urus tingkat berat ,!$*" 'urus tingkat ringan !$*" 8 !*  1rmal !* 8 2*" 'elebi+an tingkat tingkat ringan 2*" 8 2$*" 'elebi+an tingkat berat 2$*"

A+li .i>i

(=============77)

PUSKESMAS UJAN MAS

 1ama

PENGKAJIAN GIZI

:

Tgl La+ir/0mr :  17RM

:

Alamat

:

L/

Tgl Masuk : Ruangan : Antropometri : BB saat MRS (kg): TB (cm) : 2 IMT (kg/m ) : LILA (cm) dilakukan bila berat badan tidak bias diukur : LILA (%Standar) : Tinggi Lutut (TL) (cm) dilakukan bila tinggi badan tidak bias diukur : Hb  !" g/dl Asam urat : L # $ mg/dl  # & mg/dl Biokimia :

'lestrl # 2"" mg/dl

'alium

.S # 2"" mg/dl

B01  2- mg/dl

 Albumin , 3 mg/dl

Hamil/Men4usui (Coret yg tidak sesuai)

'reatinin  !* mg/dl Klinis : ganguan gastrointestinal Mual

Munta+

iare

:

Tinggi *! mml

Renda+ ,-* mml

5dema/asites/+i6ertensi (Coret yg tidak sesuai) Sembelit

'esulitan Mengun4a+

'esulitan

menelan Dietar a7 eruba+an Asu6an Asu6an makan ral diruma+ ,!% !8$9% #"% dari biasan4a Asu6an makan ral di 6uskesmas ,!% !8$9% #"% dari biasan4a Ada 6eruba+an ;enis/bentuk makanan ke ;enis/bentuk diet k+usus : bubur saring* cair/susu  b7 antangan makan Alergi : Tidak Ada Ada* i engan Su6lemen .i>i !" Su6lemen .i>i Diagnose Me#is :$$$$$$$ Diagnose Gi%i

Status gi>i kurus tingkat berat

:

Status gi>i kurus tingkat ringan

Status

gi>i nrmal Status gi>i gemuk tingkat beratStatus gisi genuk tingkat ringan Hi6albumin

Lain8lain=========

Inter&ensi

'ebutu+an 1utrisi : 5nergi :===kkal* rtein : ==77gr* at gi>i lain :====77
:

T'T

Lambung :=77

M:==

Renda+ .aram :=77

Serat:=77 Lain8lain :=====77 Bentuk Makanan :

1asi

Bubur/tim

Bubur Saring/cincang

?air/Snde/@rmula== ?ara emberian : ral 5nteral/1.T Batas am'ang IM( : 'urus tingkat berat ,!$*" 'urus tingkat ringan !$*" 8 !*

A+li .i>i

Renda+

 1rmal !* 8 2*" 'elebi+an tingkat ringan 2*" 8 2$*" 'elebi+an tingkat berat 2$*"

(=============77)