OSMOTERAPIA PARA HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA
NEUROCIRUGÍA PEDRO MORALES CHIHUALA MEDICO INTENSIVISTA ESSALUD ALMENARA
CASO CLÍNICO
Mujer de 49 años de edad, que pesaba 55Kg, sufrió un accidente automovilístico. Fue retirada del auto con ayuda; ella abría los ojos de forma intermitente, gemía y presentaba flexión de retirada en sus extremidades (Glasgow Coma Scale score, 8).
Sus pupilas eran de 5 mm de diámetro y reactivas a la luz. Su presión arterial era de 165/85 mm Hg, su frecuencia cardíaca de 112 latidos por minuto y su respiración regular.
Después de la estabilización de la columna, la paciente pasó a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde al examen físico no había apertura ocular, con postura de flexión en ambos brazos y sin respuesta verbal. (Glasgow Coma Scale score, 5).
CASO CLÍNICO
Había una contusión en la región frontal derecha del cuero cabelludo, sin otro signo de injuria orgánica.
La tomografía computarizada mostró contusiones frontales bilaterales a predominio derecho con edema perilesional.
CASO CLÍNICO
La paciente fue intubada y se le colocó un drenaje ventricular externo para medir la presión intracranenana, el cual fue de 29 mm Hg con elevaciones periódicas hasta 36 mm Hg.
Después del drenaje de líquido cefalorraquídeo, la presión intracranena disminuyó transitoriamente a 26 mm Hg.
La concentración de sodio sérico era de 139 mEq/L. El neurointensivista recomendó un bolo de salino hipertónico al 23% para reducir la presión intracraneana y alcanzar una concentración de sodio de 150 mEq/L.
PROTOCOLO DE MANEJO DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA EN INJURIA CEREBRAL TRAUMÁTICA
TARGETS La meta es optimizar la perfusión cerebral y evitar la isquemia secundaria Presión de perfusión cerebral entre 60 mm Hg – 70 mm Hg
•
Presión intracraneana < 20 mm Hg
•
Temperatura < 37° C
•
Presión venosa central 6 mm Hg – 10 mm Hg
•
Modified from Clausen T, Bullock R. Medical treatment and neuroprotection in traumatic brain injury. Curr Pharm Des 2001;7(15):1519.3 B 2001, with permission from Bentham Science Publishers.
PROTOCOLO DE MANEJO DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA EN INJURIA CEREBRAL TRAUMÁTICA
Modified from Clausen T, Bullock R. Medical treatment and neuroprotection in traumatic brain injury. Curr Pharm Des 2001;7(15):1519.3 B 2001, with permission from Bentham Science Publishers.
PROTOCOLO DE MANEJO DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA EN INJURIA CEREBRAL TRAUMÁTICA
Modified from Clausen T, Bullock R. Medical treatment and neuroprotection in traumatic brain injury. Curr Pharm Des 2001;7(15):1519.3 B 2001, with permission from Bentham Science Publishers.
TERAPIA OSMÓTICA CON MANITOL
Biodisponibilidad V.O. es insignificante
Filtrado a nivel glomerular y reabsorbido en la nefrona distal, actuando como diurético osmótico
El efecto del manitol sobre la PIC empieza en minutos, con un pico entre 15 – 120 minutos y dura de 1 – 5 horas, dependiendo de la dosis de manitol utilizada.
Vía de excreción 80% Renal 20% Metabolismo intacto a nivel biliar • •
e
T ½ : 39-103 minutos
Lüllman , Mohrs, Ziegler. Color Atlas of Pharmacology. Thieme 2000.
TERAPIA OSMÓTICA CON MANITOL
Lüllman , Mohrs, Ziegler. Color Atlas of Pharmacology. Thieme 2000.
TERAPIA OSMÓTICA CON MANITOL
La terapia con manitol requiere de una BHE indemne
Matthew E.. Fink, MD, FAAN.Osmotherapy for Intracranial Hypertension: Mannitol. Versus Hypertonic Saline. Continuum Lifelong Learning Neurol 2012;18(3): 640-654
TERAPIA OSMÓTICA CON MANITOL
El manitol ha demostrado ser efectivo para reducir la presión intracraneana aumentada (Evidencia Clase II) y está indicado para el tratamiento de hipertensión endocraneana cuando los signos y síntomas sugieren herniación u otras complicaciones de PIC aumentada
Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brai n injury. II. Hyperosmolar therapy. J Neurotrauma 2007;24(suppl 1):S14YS20.
Cruz J, Minoja G, Okuchi K. Major clini cal and physiological benefits of early high doses of mannitol for intraparenchymal temporal lobe hemorrhages with abnormal papillary widening: a randomized trial. Neurosurgery 2002;51(3):628Y637; discussion 637Y638.
TERAPIA OSMÓTICA CON MANITOL
Adrogué H.J. and Madias N.E. Primary care: hypernatremia. N Engl J Med 2000; 342:1493-1499
USO DE MANITOL Y SOLUCIÓN HIPERTÓNICA Manitol Dosis recomendada
SSH 2%
0.25 g/kg/dosis hasta 1 g/kg/dosis I.V. en bolo 1 min 30 min –
SSH 3%
SSH 23.4%
Infusión inicial a 1mL/kg/h hasta 2mL/kg/h, 250 mL en bolo durante 30 minutos
Infusión inicial a 1mL/kg/h hasta 2mL/kg/h, 250 mL en bolo durante 30 minutos
PIC elevada refractaria: 30 60mL durante 2 min 20 min
–
–
Dosis máxima recomendada
2 g/kg/dosis
1 mEq/kg/h = 2.9 mL/kg/h
1 mEq/kg/h = 1.9 mL/kg/h
Puede ser repetida en 6 horas si el sodio objetivo no es alcanzado
Vía
Periférica IV o central IV
Periférica IV o central IV
Central IV
Central IV
Osmolaridad
1098 mOsm/L
684 mOsm/L
1027 mOsm/L
8008 mOsm/L
Inicio y duración de acción
Inicio: efecto diurético a la 1 3hrs Reducción de PIC: 15 min Duración: efecto diuretico 4 6 hrs Reducción de PIC: 3 8 hrs
Inicio: rápido
Inicio: rápido
Inicio: rápido
Duración: 2- 6 hrs
Duración: 2- 6 hrs
Duración: 2- 6 hrs
–
–
–
Adaptado de Mariano GSL, Fink ME, Hoffman C, Rosengart AJ. Intracranial pressure: monitoring and . In: Hall J, Schmidt G, Wood L, editors.vPrinciples of critical care. 4th ed. New York, NY: McGrawmanagement Hill, 2012.1 B 2012, with permission from The McGraw-Hill Companies, Inc.
USO DE MANITOL Y SOLUCIÓN HIPERTÓNICA
TERAPIA OSMÓTICA MANITOL VS SALINO HIPERTÓNICO Manitol
Salino Hipertónico
Indicaciones
Hipertension endocraneana secundaria a edema cerebral
Hipertension endocraneana secundaria a edema cerebral
Dosis
0.25 g/kg a 1.5 g/kg en bolo según necesidad o a intervalos fijos (ej. c/6hrs)
Diferentes concentraciones disponibles en bolo o en infusión (2%, 3%, 7.5% y 23.4%)
Targets
Presión intracranena, TAC desviación de línea media, examen clínico
Presión intracraneana, TAC desviación de línea media, examen clínico
Monitoreo
1. Seguimiento con gap osmolar (< 20 antes de la sgte dosis) 2. Alcanzar hipernatremia (sin hipovolemia sistémica) 3. Nitrógeno ureico/creatinina
Evitar exceder 160 mEq/L
Ventajas
1. Rápido efecto en reducir PIC aún antes del establecimiento de diuresis osmótica 2. No necesidad de acceso venoso central
1. Bolo de 30 mL de 23.4% tiene un efecto inmediato sobre reducción de PIC 2. Expansor de volumen 3. Inotrópico positivo 4. Inmunomodulador
Adaptado de Mariano GSL, Fink ME, Hoffman C, Rosengart AJ. Intracranial pressure: monitoring and . In: Hall J, Schmidt G, Wood L, editors.vPrinciples of critical care. 4th ed. New York, NY: McGrawmanagement Hill, 2012.1 B 2012, with permission from The McGraw-Hill Companies, Inc.
TERAPIA OSMÓTICA MANITOL VS SALINO HIPERTÓNICO Manitol
Salino Hipertónico
Desventajas
1. Puede reducir el volumen intravascular y compremeter la PAM y PPC 2. La depuración reducida puede llevar a nefrotoxicidad 3. Acumulación dentro del tejido encefálico injuriado, disrupción de BHE y edema de rebote
1. Hipervolemia y edema pulmonar 2. Acidosis metabólica hiperclorémica 3. Acumulación dentro del tejido encefálico injuriado, disrupción de BHE y edema de rebote 4. Hemolisis hiperoncótica 5. Requiere acceso venoso central (administración periférica produce esclerosis venosa) 6. La administración en bolo (especialmente 23.4%), puede llevar a hipotensión transitoria
Osmolariadad sérica máxima
330 mOsm/L
60 mOsm/L
Efectividad
Podría causar tolerancia con la administración repetida
Efectivo después de administración repetida y cuando hay tolerancia al manitol
Cambio en la PAM
Incremento moderado inicialmente
Incremento más prolongado
Adaptado de Mariano GSL, Fink ME, Hoffman C, Rosengart AJ. Intracranial pressure: monitoring and . In: Hall J, Schmidt G, Wood L, editors.vPrinciples of critical care. 4th ed. New York, NY: McGrawmanagement Hill, 2012.1 B 2012, with permission from The McGraw-Hill Companies, Inc.
TERAPIA OSMÓTICA MANITOL VS SALINO HIPERTÓNICO Manitol
Salino Hipertónico
Efecto diurético
Diurético osmótico, podría necesitar reemplazo de volumen para evitar hipovolemia e hipotensión
Diuresis a través de la estimulación de liberación del péptido natriurético auricular
Otras interacciones sugeridas
Efectos antioxidantes
Restauración del potencial de membrana en reposo y volumen celular, inhibición de la inflamación
Precauciones
Sobrecarga transitoria de volumen, edema pulmonar, nefrosis osmótica, falla cardíaca congestiva, hipertensión, depleción de sodio, anormalidades hidroelectrolíticas, acidosis, aumento de FSC y riesgo de sangrado posoperatorio
Mielinolisis pontina, coagulopatía, anormalidades hidroelectrolíticas, acidosis metabólica, falla cardíaca congestiva y edema pulmonar, hipotensión y tromboflebitis
Comentarios adicionales
Una preparación
Otras preparaciones disponibles: SSH 5% (mOsm/kg= 1710) SSH 7.5% (mOsm/kg= 2566) SSH 14.6% (mOsm/kg=5370) •
• •
Adaptado de Mariano GSL, Fink ME, Hoffman C, Rosengart AJ. Intracranial pressure: monitoring and . In: Hall J, Schmidt G, Wood L, editors.vPrinciples of critical care. 4th ed. New York, NY: McGrawmanagement Hill, 2012.1 B 2012, with permission from The McGraw-Hill Companies, Inc.
CASO CLÍNICO
Na requerido (mEq)
=
Na requerido (mEq)
=
Na requerido (mEq)
=
Peso corporal (kg) x
55 Kg
302.5 mEq
x
Proporción de agua corporal x (Na requerido – Na actual en (0.5 mujeres y 0.6 hombres) mEq)
0.5
x
(150 - 139)
CASO CLÍNICO Na requerido (mEq) = 1 mEq
NaCl 3% 3 g ---------» 100 mL 3000 mg ---------» 100 mL 30 000 mg ---------» 1000 mL
=
302.5 mEq
58.5 mg Nacl
NaCl 23% 23 g ---------» 100 mL 23000 mg ---------» 100 mL 230 000 mg ---------» 1000 mL
1 mEq---------» 58.5 mg 302.5 mEq ---------» 17696.25 mg
1 mEq---------» 58.5 mg 302.5 mEq ---------» 17696.25 mg
30 000 mg--------» 1000 mL 17696.5 mg---------» 589 mL
230 000 mg--------» 1000 mL 17696.5 mg---------» 78 mL
PREPARACIÓN DE SOLUCIÓN HIPERTÓNICA Volumen a tomar del suero de mayor concentración
Volumen final deseado
x
A
= A+B
A
=
Concentración final deseada – concentración menor
B
=
Concentración mayor – concentración final deseada
Ejemplo: Obtener 250 mL de NaCl 3% 250 mL
Volumen a tomar del suero de mayor concentración
=
Volumen a tomar del suero de mayor concentración
=
x
(3% - 0.9%)
(3% - 0.9%) + (20% - 3%)
27.5 mL
250 mL de NaCl 3% se consigue combinando 27.5 mL de NaCl 20% y 222.5 mL de NaCl 0.9%
