7. Buku OSCE Pengajar

Buku OSCE Pengajar PADI -- November

BUKU OSCE PADI (Objective Structured Clinical Examinations)

BUKU PANDUAN PENGAJAR November 2014

Tim Soal PADI

i


Buku OSCE PADI November 2014 Tim Soal PADI © 2014 PADI Jalan Matraman Raya no 119 Jakarta

Disclaimer Semua nama dan skenario kasus dalam buku ini adalah karangan belaka. Adanya kesamaan tempat, nama, atau kasus adalah sebuah ketidaksengajaan. Semua informasi di dalam buku ini hanya untuk tujuan pendidikan saja. Informasi tersebut tidak dimaksudkan untuk menggantikan peran tenaga medis.

Disclaimer All names and case scenario in this book are fictional. Any resemblance to real place, name, or case scenario is purely coincidental. The information on this book is provided for educational purposes only; it is not intended to be a substitute for professional medical advice

ii


PELATIHAN OSCE PADI Pastikan anda berada di kelompok yang benar Dan lakukan perpindahan antar pos dengan tertib. Selamat belajar!

“To practice without theory is to sail in an uncharted sea; Theory without practice is not to sail at all” (Susser, 1968)

1


OSCE UKDI – Sebuah pengantar Bingung bagaimana pelaksanaan ujian OSCE UKDI? Pendahulu-pendahulu Anda telah terlebih dahulu berjuang menjalankan OSCE dan inilah pesan yang ditinggalkan bagi Anda sekalian: 1. Berapa banyak pos sih?  Semuanya ada 12 pos aktif. Waktu tiap pos yaitu 15 menit.  Di awal tiap pos, Anda akan diberi waktu 1 menit untuk membaca soal di luar ruangan. Pahami soal dan instruksi dengan baik.  Ada pos yang diminta untuk menulis status dan ada yang murni hanya berupa tindakan saja, misalnya sirkumsisi 2. Bagaimana setting lokasi?  Lokasi seperti ruang klinik: ada meja dokter, bed, tensimeter, suhu, dll.  Di situ akan ada penguji, pasien, dan alat-alat pelengkapnya.  Di tiap ruangan akan ada tempat cuci tangan (walau mungkin hanya sekedar gambar keran/wastafel). Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan itu wajib hukumnya.  Alat-alat akan tersedia lebih banyak daripada yang diperlukan. Anda yang menentukan sendiri mau pakai alat mana.  Anda tidak perlu menulis apapun untuk dinilai, kecuali resep atau rujukan (bila diperlukan). Anda akan mendapat kertas untuk mencatat atau corat-coret hasil anamnesis, hanya untuk pegangan Anda saja 3. Pasiennya ngapain?  Menjawab anamnesis Anda  Menjadi model beberapa pemeriksaan fisik (kecuali: genital, anal, mammae) 4. Pengujinya ngapain?  Anggap penguji sebagai CCTV, beliau di situ untuk mengawasi Anda. Maka, terminology yang tepat bukanlah penguji melainkan pengawas.  Penguji tidak boleh bertanya pada Anda, misalnya, “Kamu lagi ngapain, tuh?”; “Emang cara periksa hepar begitu? Siapa yang ngajarin?” Penguji akan menjaga agar komunikasi dengan peserta ujian seminimal mungkin. 5. Harus periksa beneran atau pura-pura aja sih?  Anggap Anda sedang akting menjadi dokter, disaksikan oleh penonton yang bernama ‘pengawas’. Maka, tentu saja Anda harus periksa seasli dan seserius mungkin.  Anda TIDAK perlu memberikan narasi seperti ini, “Pemeriksaan mata didapatkan konjungtive tidak pucat, sklera tidak ikterik, bla bla.” Lakukan aja.  Setelah selesai melakukan demonstrasi pemeriksaan pada pasien (misalnya mengukur tensi), ada dua kemungkinan: ada penguji yang mau Anda memeriksa lengkap dahulu baru memberi tahu hasilnya secara kolektif; ada yang mau menjawab segera setelah Anda melakukan masing-masing pemeriksaan

6. Hasil nilainya gimana?  Masing-masing (anamnesis, PF, lab, penatalaksanaan) mempunyai penilaian sendiri

2

Buku OSCE Pengajar PADI -- November 

Jadi, lebih baik mengerjakan semua perintah walau tidak lengkap (lakukan anamnesis, PF, dan tatalaksana yang mengarah ke keluhan pasien) daripada mengerjakan satu perintah saja yang super lengkap (hanya melakukan anamnesis sampai detail ke apa band favorit si pasien).

PENJELASAN OSCE PADI November 2014 Buku pelatihan OSCE PADI ini terdiri dari beberapa bab, yaitu: - Cardiovascular system - Respiratory system - Neuro-behaviour - Psychiatry - Reproductive system - Genitourinary system - Hematology/Oncology - Endocrine & Metabolic - Special Sensory - THT, Kepala, dan Leher - Musculoskeletal system - Gastrointestinal system - Pos tindakan/skill - Radiologi - Special Section Pelatihan akan dijalankan sebagai berikut: - Selama 4 hari - Sebanyak total 8 pos - Masing-masing pos selama 2 jam Hal yang harus diperhatikan saat OSCE : - Baca soal dengan baik, jawab apa yang ditanya. Tetap tenang. - Perkenalkan diri, menanyakan identitas lengkap, dan cuci tangan, jangan dilupakan. - Waktu anda hanya 15 menit. - Pemeriksaan dasar (tanda vital, keadaan umum) jangan dilupakan. Selalu awali tindakan dengan mencuci tangan - Jangan lupa tanyakan per sistem walaupun tidak berhubungan dengan kasus - Biasakan meminta ijin/inform consent secara lisan : “Pak/Bu, saya akan memeriksa perut ibu” - Penguji tidak akan berbicara apapun kecuali anda bertanya. - Mintalah hasil pemeriksaan yang sedang anda lakukan / pemeriksaan penunjang yang anda rencanakan pada penguji. - Tulis tatalaksana dalam kertas resep. - Apabila pasien perlu dirujuk, gunakan form rujukan.

3


Cardiovascular System Pengantar untuk pengajar Rekapitulasi kasus tersering di pos sistem kardiovaskuler : 1. Henti Jantung (BLS dan ACLS) Yang harus dipelajari : - Pertolongan pertama pada henti jantung - Gambaran irama jantung yang khas pada henti jantung (VT, VF, PEA, asistol) - Skema ACLS 2. Sindrom Koroner Akut Yang harus dipelajari : - Tanda dan gejala khas pada pasien sindrom koroner akut - Pemeriksaan penunjang pada sindrom koroner akut  EKG (ST elevasi, ST depresi)  Marker jantung (CK/CKMB, Troponin T) - Pertolongan pertama pada pasien sindrom koroner akut (MONA= morfin, oksigen, nitrat, aspirin) 3. Gagal Jantung (CHF) Yang harus dipelajari : - Anamnesis khas pada pasien gagal jantung (DOE, PND, OP) - Pemeriksaan fisik kardiovaskuler (pengukuran JVP, pemeriksaan prekordial) - Pemeriksaan penunjang pada gagal jantung  Foto thoraks (gambaran khas kardiomegali, “bat wing” pada edema paru akut  EKG (kriteria LVH, RVH, P mitral, P pulmonal, old infark) - Tatalaksana awal pasien CHF  Indikasi ACEI, beta bloker, dan diuretik (furosemid)  Edukasi nonfarmakologi pada pasien gagal jantung (restriksi cairan, garam) 4. Syok  syok anafilaktik Yang harus dipelajari : - Mengenali gejala dan tanda khas pada syok anafilaktik - Melakukan pertolongan pertama pada syok anafilaktik (adrenalin, O2, posisi) Target yang harus dicapai siswa di pos kardiovaskuler ini : 1. Mampu melakukan pertolongan pertama maupun lanjutan pada kasus henti jantung. 2. Mampu melakukan pertolongan pertama pada kasus syok anafilaktik. 3. Mampu melakukan pertolongan pertama pada kasus sindrom koroner akut. 4. Mampu melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik pada kasus kardiovaskular tersering, misal gagal jantung. 5. Mampu memberikan tatalaksana dan edukasi pada kasus kardiovaskuler tersering, misal gagal jantung.

4


5

ACLS HENTI JANTUNG 1 2

JUDUL KOMPETENSI DIUJIKAN (bold yang berhubungan)

3

SKENARIO DAN INSTRUKSI PESERTA

Kardiovaskular - Henti jantung 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang 4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi 6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional SKENARIO KLINIK Laki-laki berusia 65 tahun dibawa keluarganya ke IGD dengan penurunan kesadaran. Anak pasien mengatakan bahwa setelah makan pagi pasien mengeluh dadanya sakit, lalu terjatuh. TUGAS 1. Lakukan pertolongan pertama pada pasien ini! 2. Apa diagnosis banding yang mungkin? 3. Apa pemeriksaan penunjang yang akan Anda lakukan? 4. Apa tatalaksana yang akan Anda berikan?

4

PASIEN Identitas Nama Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Status Nikah Pendidikan Keluhan utama

Tn. Ahmad 65 th Laki-laki Sopir Menikah Keluhan pingsan setelah sebelumnya mengeluh nyeri dada

Sejak kapan Lokasi, durasi, frekuensi, karakteristik, memberat/ ringan dengan apa, dll

Riwayat penyakit sekarang pingsan sejak 2 jam yang lalu. Sebelum pingsan, pasien sempat mengeluh nyeri dada kiri. Nyeri dada terasa seperti ditekan benda besar. Nyeri terasa menjalar sampai ke rahang dan lengan atas. Nyeri muncul mendadak saat pasien sedang berjalan kaki di sekitar rumahnya. Nyeri disertai mual, keringat dingin, dan rasa berdebar-debar. Lama-lama pandangan pasien terasa gelap dan pasien pun jatuh pingsan sebelum akhirnya ditemukan anaknya tergeletak.

Sudah diobati?

Nyeri dada biasanya membaik dengan sendirinya tanpa pengobatan.


5

Lainnya Hipertensi, DM, stroke tidak diketahui oleh pasien. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi, DM, stroke pada keluarga tidak diketahui oleh pasien. Riwayat Keluarga Riwayat Sosial, Pasien biasa merokok 1 batang per hari sejak 25 tahun lalu. Pasien mengaku jarang berolahraga karena kesibukannya. lingkungan, kebiasaan MANEKIN+ALAT 1 manekin RJP Manekin 1. defibrilator 1 buah Alat 2. 1 set intubasi 3. Ambubag 4. Aspirin tab kunyah, klopidogrel tab 5. ISDN tab sublingual 6. ISDN ampul 7. epinefrin ampul 8. 1 set IV line 9. Spuit 1 cc, 3 cc 10

PEMBAHASAN 1. Lakukan pertolongan pertama pada pasien ini! Skenario: Pasien tidak sadar, tidak bernapas, nadi tidak teraba. Monitor menunjukkan ritme VF. Setelah diberi shock, ritme menjadi VT tanpa nadi. Setelah diberi shock lagi, ritme menjadi asistol. Setelah RJP 2 menit, ritme menjadi VT tanpa nadi. Setelah diberi syok, ritme menjadi sinus. Cek kesadaran  Panggil pasien (“Pak..Pak...”)dengan menepuk pundak pasien o Sambil memanggil pasien, periksa dengan cepat apakah pasien tidak bernapas/napas tidak normal (gasping)  Bila pasien merespon --> lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis  Bila pasien tidak merespon, tapi napas normal --> mulai penanganan pasien dengan penurunan kesadaran  Bila pasien tidak merespon dan tidak bernapas/napas tidak normal --> panggil bantuan

6


Panggil bantuan Segera panggil bantuan (“Tolong! Ada pasien tidak sadar,ambilkan defibrilator, monitor, oksigen, IV line, dan troli emergensi.”)

Cek nadi Setelah memanggil bantuan, segera periksa nadi arteri karotis. Pertama-tama raba kartilago tiroid dengan dua jari. Lalu,pindahkan kedua jari tersebut kira-kira dua jari ke lateral, di situlah kira-kira letak arteri karotis.  Lakukan palpasi selama 10 detik  Bila jelasada nadi, beri napas bantuan setiap 5-6 detik, dan periksa ulang nadi setiap 2 menit  Bila tidak ada/tidak jelas ada nadi, mulai RJP RJP RJP dimulai dengan kompresi. Lokasi untuk melakukan kompresi dada adalah pada sternum, dua jari di atas procesus xiphoideus (lihat gambar). Posisikan tangan dominan di atas tangan non-dominan (orang kidal meletakkan tangan kiri di atas tangan kanan). Lakukan high quality CPR, yaitu: (1) frekuensi minimal 100 kali/menit;(2) kedalaman sekurang-kurangnya 5 cm; (3) interupsi minimal; (4) recoil dada sempurna; (5) hindari ventilasi (pemberian nafas buatan) yang berlebihan RJP dilakukan dengan teknik compression only bila hanya terdapat satu penolong (bantuan belum datang). Bila sudah datang penolong lain, maka RJP dilakukan dengan perbandingan 30 kompresi dan 2 ventilasi. Dalam setting IGD, ventilasi diberikan melalui bag valve mask yang dihubungkan dengan selang konektor ke tabung oksigen/oksigen sentral dengan kecepatan 1012 L/menit.

Cara pemberian napas buatan yang baik:  Jangan lupa membuka jalan napas. Lakukan head tilt and chin lift, atau jika curiga trauma servikal, lakukan jaw thrust.  Berikan setiap napas buatan dalam waktu satu detik  Berikan volume tidal yang cukup untuk menghasilkan visible chest rise (sekitar 500600 ml)

7


Penanganan ritme Sembari Anda dan seorang penolong lain melakukan kompresi dan ventilasi, mintalah asisten Anda yang lain untuk memasang IV line. Segera setelah defibrilator datang, tempelkan paddle pada dada pasien untuk menilai ritme jantung. Pada saat menilai ritme jantung, RJP harus dihentikan.Usahakan penilaian ritme dilakukan secepat mungkin untuk mengurangi interupsi pemberian kompresi. Kemungkinan ritme jantung pada pasien dengan henti jantung hanya ada empat, yaitu dua ritme shockable (VT tanpa nadi dan VF) dan dua ritme nonshockable (PEA dan asistol): 1. VT (Ventricular tachycardia) seperti huruf n bersambung

2. VF (Ventricular fibrillation) seperti sandi rumput

3. PEA (Pulseless electrical activity) ada aktivitas listrik tapi tidak ada nadi

4. Asistol garis datar

8


Penanganan ritme shockable Bila menemukan VF atau VT, lanjutkan RJP sambil seorang asisten men-charge defibrilator. Jangan lupa memberi gel pada paddle.Setelah defibrilator siap, hentikan RJP, pastikan tidak ada yang menyentuh pasien (I’m clear, you’re clear, everybody’s clear), lalu berikan sebuah shock dengan cepat. Setelah shock diberikan, segera lanjutkan RJP tanpa melihat ritme terlebih dahulu. RJP dimulai lagi dari kompresi. RJP dilanjutkan selama dua menit, baru periksa kembali ritme. Untuk seterusnya, pemeriksaan ritme dilakukan setiap dua menit RJP. Catatan khusus untuk ventricular tachycardia: Untuk pemeriksaan ritme kedua, ketiga, dan seterusnya, bila Anda menemukan VT, cek nadi terlebih dahulu. Ingat, VT dapat bersifat dengan nadi atau tanpa nadi. Bila Anda menemukan nadi, berarti pasien sudah tidak mengalami henti jantung (jangan di-shock!). VT yang boleh di-shock hanya VT tanpa nadi. Penanganan ritme nonshockable Asistol berarti tidak ada aktivitas listrik pada jantung. Bila menemukan ritme asistol, langsung lanjutkan RJP dan berikan epinefrin 1 mg IV. RJP dimulai lagi dari kompresi. Periksa kembali ritme setelah dua menit RJP. Apa itu PEA? Bila menemukan ritme teratur (aktivitas listrik apapun kecuali VF dan VT), langsung periksa nadi:  Bila tidak ada nadi, ini disebut pulseless electrical activity (PEA), dan penanganannya sama dengan asistol, yaitu melanjutkan RJP ditambah epinefrin 1 mg IV.  Bila ada nadi, mulailah penanganan untuk pasien pasca-henti jantung.

PEA adalah ritme apapun selain VF, VT, atau asistol yang tidak disertai dengan nadi

Ingat, saat memeriksa ritme, hentikan RJP. Tidak perlu menunggu selesai 30 kali kompresi atau 2 kali ventilasi. Pokoknya, setelah 2 menit RJP, stop dan periksa ritme. Rangkuman penanganan ritme:  Bila menemukan VF -->shock  Bila menemukan asistol --> jangan shock --> lanjutkan RJP  Bila menemukan VT --> cek nadi o Tidak ada nadi -->shock o Ada nadi --> jangan shock --> hentikan RJP  Bila menemukan ritme selain VF, asistol, atau VT --> jangan shock --> cek nadi o Tidak ada nadi -->lanjutkan RJP o Ada nadi --> hentikan RJP

9


10


2. Apa diagnosis banding yang mungkin? Skenario: Setelah pasien sinus, dilakukan anamnesis lebih lanjut pada anak pasien. Diketahui bahwa dari dulu pasien sering nyeri dada apabila melakukan pekerjaan berat, namun biasanya sembuh sendiri. Diagnosis banding:  Ingat 5HT (hipovolemia, hipoksia, hydrogen ion (asidosis), hipo/hiperkalemia, hipotermia, tension pneumothorax, tamponade jantung, toksin, trombosis pulmoner, trombosis koroner)  Sesuai anamnesis, kemungkinan terbesar pada pasien ini adalah trombosis koroner (UAP, NSTEMI, STEMI) 3. Apa pemeriksaan penunjang yang akan Anda lakukan?  Darah lengkap: bila Hb turun pikirkan perdarahan/hipovolemia  AGD dan elektrolit:menilai apakah terjadi asidosis  Ureumdan kreatinin: gangguan fungsi ginjal dapat menyebabkan asidosis  Enzim jantung: bila terjadi trombosis koroner, maka enzim jantung akan meningkat  Ro toraks: melihat kemungkinan pneumotoraks, tamponade jantung, atau trombosis paru  EKG: trombosis koroner akan memberikan gambaran EKG yang khas 4. Apa tatalaksana yang akan Anda berikan? Farmakologis: Karena penyebabnya adalah STEMI, maka obat yang dapat diberikan oleh Anda sebagai tatalaksana awal: • Morfin IV • Oksigen 4 L/menit, bila SaO2< 94% • Nitrat (ISDN atau nitrogliserin). Hati-hati pada pasien hipotensi !! • Aspirin 160-325 mg, klopidogrel 300 mg Non-farmakologis: Setelah tatalaksana awal diberikan, segera konsultasi ke spesialis penyakit dalam atau spesialis jantung dan pembuluh darah. Pasien harus dirawat di ruang rawat intensif.

11


12

GAGAL JANTUNG 1 2


3


Kardiologi - Gagal jantung 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang 4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi 6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional SKENARIO KLINIK Seorang laki-laki berusia 65 tahun datang ke klinik Anda dengan keluhan sesak napas sejak 6 bulan yang lalu. TUGAS 1. Lakukan anamnesis pada pasien ini! 2. Lakukan pemeriksaan fisis pada pasien ini! 3. Apa pemeriksaan penunjang yang akan Anda minta? 4. Apa diagnosis dan diagnosis banding pada pasien ini? 5. Apa tatalaksana yang akan Anda berikan untuk pasien ini?

4

PASIEN Identitas Nama Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Status Nikah Pendidikan

Tn. Rahmat 65 tahun Pria Karyawan kantor Menikah S1

Keluhan utama

Keluhan sesak nafas makin memberat


Riwayat penyakit sekarang sejak 6 bulan lalu Sesak nafas muncul bila berjalan kaki cukup jauh dan membaik dengan istirahat. Sesak tidak disertai dengan nyeri dada maupun suara nafas ngik-ngik. Keluhan demam menggigil, batuk berdahak disangkal. Sejak satu minggu terakhir, merasa makin sesak bila berjalan pada jarak dekat. Harus tidur dengan dua bantal agar tidak sesak. Kakinya juga mudah bengkak jika duduk lama.

Sudah diobati? Tidak diobati karena keluhan sesak selama ini dirasa cukup ringan. Lainnya


Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Keluarga Riwayat Sosial, lingkungan, kebiasaan 5

darah tinggi (+)

ayah meninggal karena penyakit jantung merokok 1 bungkus per hari, jarang berolahraga

MANEKIN+ALAT (-) Manekin 1. Stetoskop 5 buah Alat 2. Kaptopril 25 mg 3. Bisoprolol 5 mg 4. Furosemid 40 mg

PEMBAHASAN 1. Lakukan anamnesis pada pasien ini! Skenario: Pasien merasa sesak nafas sejak 6 bulan lalu yang makin lama memberat. Sesak nafas muncul bila pasien berjalan kaki cukup jauh dan membaik dengan istirahat. Sesak tidak disertai dengan nyeri dada maupun suara nafas ngik-ngik. Keluhan demam menggigil maupun batuk berdahak disangkal oleh pasien. Sejak satu minggu terakhir, pasien merasa makin sesak bila berjalan dari kamar tidurnya yang terletak di bagian belakang rumah ke halaman depan. Pasien harus tidur dengan dua bantal, karena merasa sesak bila hanya menggunakan satu bantal. Ia juga beberapa kali terbangun saat tidur karena nafasnya terasa berat. Pasien juga mengeluh kakinya mudah bengkak, terutama jika duduk lama. Pasien merokok sejak 50 tahun yang lalu sekitar 1 bungkus perhari. Pasien mengaku sibuk dengan pekerjaan di kantor sehingga jarang berolahraga. Namun, pasien makan banyak, setiap makan lebih dari satu piring. Ada riwayat hipertensi sejak 20 tahun yang lalu, tapi pasien tidak berobat teratur. Riwayat penyakit lain disangkal oleh pasien. Ayah pasien dulunya meninggal dikatakan karena sakit jantung. Anamnesis pada pasien dengan sesak kronik Sesak kronik adalah sesak lebih dari satu bulan. Pikirkan diagnosis-diagnosis banding untuk sesak kronik, lalu lakukan anamnesis yang sesuai: • PPOK: batuk berdahak kronik, sesak napas yang persisten dan progresif, riwayat merokok banyak dan lama, riwayat infeksi saluran pernapasan bawah berulang • Gagal jantung: sesak napas dengan aktivitas (DoE), terbangun dari tidur di malam hari karena sesak (PND), sesak dalam posisi tertentu (ortopnea), ekstremitas atau perut bengkak, riwayat penyakit jantung koroner, riwayat hipertensi, riwayat penyakit katup jantung, riwayat diabetes melitus • Asma: mengi, keluhan episodik (hilang timbul), ada pemicu tertentu (misalnya debu atau olahraga)

13


• Gangguan cemas: keluhan hilang timbul; riwayat gangguan cemas, PTSD, OCD, gangguan panik • TB: batuk berdahak kronik, batuk berdarah, keringat malam, penurunan berat badan, riwayat kontak dengan pasien TB • Tumor atau bronkiektasis: batuk berdarah, penurunan berat badan, infeksi paru berulang • Pneumokoniosis: riwayat bekerja di daerah pembangunan atau pertambangan tanpa pemakaian APD yang baik • Efusi pleura: nyeri dada pleuritik • Fibrilasi atrial: dada terasa berdebar-debar, sering pingsan (sinkop)

2. Lakukan pemeriksaan fisis pada pasien ini! Skenario: TD: 160/100 mmHg Nadi: 100 kali/menit, teratur, isi cukup Napas: 22 kali/menit, teratur Suhu: 36,60C

Leher: JVP 5+2 cmH2O Jantung: • punctum maximum terlihat dan teraba di sela iga ke-6, 1 jari lateral dari linea midklavikula sinistra • batas jantung melebar • terdengar S3 di apeks Paru: terdengar ronki basah halus di basal paru Ekstremitas: pitting edema

Pemeriksaan fisis jantung Pemeriksaan tekanan darah 1. Singsingkan lengan baju pasien, pasang manset setinggi jantung 2. Saat memompa, raba arteri radialis lengan yang diperiksa. Setelah nadi menghilang, tambahkan pompa sebanyak 30 mmHg. Pemeriksaan tekanan vena jugularis 1. Pasien berbaring telentang, leher fleksi 300, kepala menoleh ke kiri 450 2. Untuk mencari titik pulsasi tertinggi vena jugularis, bendunglah vena jugularis di bagian proksimal, lalu bendung bagian distal, lalu lepas bendungan proksimal 3. Ukur jarak vertikal titik tersebut dengan horizontal yang dibentuk oleh angulus Ludovici 4. Bidang horizontal tersebut dianggap 5 cm. Jadi, bila titik pulsasi terletak di bawahnya, jaraknya menjadi 5 - . . . cmH2O. Inspeksi jantung 1. Cari iktus kordis, kira-kira di sela iga ke-5, 1 jari medial linea midklavikula sinistra. Palpasi jantung 1. Raba iktus kordis (terutama bila tidak terlihat). Nilai apakah ada thrill. Bila sulit teraba, pindahkan pasien ke posisi left lateral decubitus. Perkusi jantung 1. Ukur batas jantung kanan. Susuri linea midklavikula dekstra ke bawah sampai menjadi pekak (batas paru-hati). Pindahkan jari sekitar dua jari keatas, lalu ketuk ke

14


arah medial sampai menjadi pekak (batas jantung kanan). Normalnya batas jantung kanan terletak di sela iga ke-4, linea parasternalis dekstra. 2. Ukur batas jantung kiri. Susuri linea aksilaris anterior sinistra ke bawah sampai menjadi timpani (batas paru-lambung). Pindahkan jari sekitar dua jari ke atas, lalu ketuk ke arah medial sampai menjadi pekak. Normalnya batas jantung kiri terletak di sela iga ke-4, linea midklavikula sinistra. 3. Ukur pinggang jantung. Ketuk dari sela iga ke-2, linea aksilaris anterior sinistra ke arah medial sampai menjadi pekak. Normalnya pinggang jantung terdapat di sela iga ke-2, linea parasternalis sinistra. Auskultasi jantung 1. Auskultasi menggunakan diafragma stetoskop pada keempat titik berikut:  Mitral: iktus kordis/apeks  Trikuspid: sela iga ke-4 atau ke-5, linea parasternalis kiri atau kanan  Aorta: sela iga ke-2, linea parasternalis kanan  Pulmonal: sela iga ke-2, linea parasternalis kiri 2. Auskultasi menggunakan bel stetoskop pada titik mitral dan trikuspid, untuk mendengar bunyi bernada rendah (misalnya S3 atau S4) 3. Hal-hal yang dapat ditemukan:  Splitting S2 fisiologis (inspirasi) atau patologis (ekspirasi)  Bunyi jantung tambahan: klik sistolik, S3, S4  Murmur sistolik atau diastolik 3. Apa pemeriksaan penunjang yang akan Anda minta? Anamnesis dan pemeriksaan fisis mengarah ke gagal jantung kongestif. Karena itu dapat diminta:  Pulse oximetry: apakah ada hipoksia  Darah lengkap: gagal jantung bisa disebabkan anemia  SGOT/SGPT: kongesti hepar  Ureum dan kreatinin: mencari penyebab/komorbiditas renal  AGD dan elektrolit: apakah ada asidosis  Rontgen toraks: melihat pembesaran jantung, edema paru  EKG: melihat etiologi kardiak (misalnya infark miokardium atau fibrilasi atrial)

15


4. Apa diagnosis dan diagnosis banding pada pasien ini? Dapat terlihat bahwa pada pasien ini, kriteria Framingham untuk gagal jantung sudah terpenuhi. Setelah itu, tinggal menentukan derajatnya dengan menggunakan klasifikasi NYHA: fc III.

5. Apa tatalaksana yang akan Anda berikan untuk pasien ini? Pasien ini memiliki masalah gagal jantung kongestif yang kemungkinan disebabkan oleh hipertensinya yang tidak terkendali. Sebagai dokter umum, tatalaksana yang dapat diberikan untuk mengelola hipertensinya:  Captopril 3 x 25 mg PO  Bisoprolol 1 x 2,5 mg PO Pada pasien dijumpai edema ekstremitas, dapat diberikan :  Furosemide 1 x 40 mg PO Pasien juga perlu diberikan edukasi untuk mencegah agar pasien tidak jatuh dalam keadaan dekompensasi kordis : a) Diet rendah garam, tinggi serat. Asupan garam dibatasi 2 gram per hari. Restriksi garam diperlukan untuk mengurangi edema sekaligus mengurangi overload cairan  mengurangi beban jantung. b) Membatasi asupan cairan 2 Liter per hari. Restriksi cairan juga bertujuan untuk mengurangi edema sekaligus mengurangi overload cairan  mengurangi beban jantung. c) Rutin berolahraga minimal 3 kali seminggu. Jenis olahraga yang dipilih adalah olahraga nonaerobik yang tidak membebani jantung. Misalnya, sepeda statis, senam taichi, dsb. RUJUKAN : Pasien perlu dirujuk ke dokter spesialis jantung untuk penanganan lebih lanjut.

16


SIMULASI SYOK ANAFILAKTIK Skenario : Tn. Budi 27 tahun datang diantar keluarganya ke UGD setelah tiba-tiba pingsan di sebuah lapangan. Menurut keluarga pasien, sebelum pingsan pasien sempat disengat lebah. Muka dan bibir pasien terlihat biru serta bengkak. GCS E3M5V4. Pemeriksaan tanda vital: TD 80 / 60 mmHg, Nadi 122 kali/ menit reguler, suhu kesan afebris, pernafasan 24 kali/ menit dangkal, cepat. CRT memanjang. A. Apa kemungkinan diagnosis pada pasien ? B. Apa pertolongan pertama yang harus diberikan ? Pembahasan Kemungkinan diagnosis pada pasien : syok anafilaktik. Tindakan pertolongan :

17


Respiratory System Pengantar untuk pengajar Rekapitulasi kasus tersering di pos sistem respirasi: 1. Infeksi (TB, pneumonia) Yang harus dipelajari : - Melakukan anamnesis pada kasus infeksi paru (TB) - Melakukan pemeriksaan fisik paru yang khas pada kasus infeksi - Melakukan pemeriksaan penunjang paru  Foto thoraks (membaca foto thoraks untuk kasus-kasus infeksi paru). - Edukasi dan tatalaksana pada kasus infeksi paru  Edukasi minum obat TB secara teratur 2. Obstruksi (Asma, PPOK) Yang harus dipelajari : - Melakukan pemeriksaan fisik paru yang khas pada kasus obstruksi - Melakukan pertolongan pertama pada kasus serangan asma akut - Edukasi dan tatalaksana jangka panjang pada pasien asma  Menghindari paparan  Pemakaian inhaler secara tepat dan teratur

Target yang harus dicapai siswa di pos sistem respirasi ini : 1. Mampu menganalisis kasus infeksi dan obstruksi tersering yakni TB dan asma, berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik paru. 2. Merencanakan pemeriksaan penunjang pada kasus TB dan asma. 3. Mampu memberikan edukasi dan tatalaksana farmakologi jangka panjang pada kasus TB dan asma. 4. Mampu melakukan pertolongan pertama pada kasus serangan asma akut. 5. Mampu mendemonstrasikan penggunaan inhaler pada kasus asma.

18


19

ASMA 1 JUDUL 2 KOMPETENSI DIUJIKAN (bold yang berhubungan)

3 SKENARIO DAN INSTRUKSI PESERTA

Pulmonologi + Asma 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang 4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi 6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional SKENARIO KLINIK Seorang perempuanberusia 23 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang muncul tiba-tiba sejak 30 menit yang lalu. TUGAS 1. Lakukan anamnesis pada pasien! 2. Lakukan pemeriksaan fisis pada pasien! 3. Tentukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan tentukan diagnosis pada kasus ini! 4. Tentukan tata laksana yang tepat untuk pasien ini!

4 PASIEN Identitas Nama Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Status Nikah Pendidikan

Nn. Santika 23 tahun Perempuan Karyawati Lajang SMK

Keluhan utama

sesak nafas tiba-tiba


30 menit lalu

Keluhan Riwayat penyakit sekarang

Sudah diobati?

Pasien berbicara beberapa kata, sering sesak berulang bila terkena bulu binatang atau apabila sedang stress. Sesak napas disertai mengi dan membaik dengan pemberian obat hirup tetapi serangan kali ini tidak. Sesak napas muncul 2-3 kali setiap minggunya. Terkadang terbangun di malam hari karena sesak sebanyak 3 kali dalam sebulan ini. Dulu membaik dengan obat hirup, tetapi serangan saat ini termasuk berat bagi pasien. Lainnya


Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Keluarga

20

Dermatitis atopi (-), konjungtivitis alergi (-)

Ibu pasien sering bersin-bersin apabila terpapar udara dingin. Adik pasien alergi terhadap udang

Riwayat Sosial, Pasien pekerja kantor. Bila pekerjaan menumpuk, sesak nafas dapat tercetuskan. lingkungan, kebiasaan 5 MANEKIN+ALAT (-) Manekin 1. Stetoskop Alat 2. Nebulizer 3. combiven resp 4. ventolin ampul 5. metilprednisolon ampul 6. spuit 3cc, 5 cc 7. Ventolin inhaler 8. Pulmicort turbuhaler PEMBAHASAN 1. Lakukan anamnesis pada pasien! Skenario: Pasien tampak gelisah dan berbicara beberapa kata. Serangan sesak nafas sudah sering dialami pasien. Pasien mengatakan sesak muncul apabila pasien terpapar bulu binatang atau apabila sedang dalam keadaan stress. Sesak napas disertai mengi dan terkadang membaik dengan pemberian obat hirup tetapi serangan kali ini dirasakan berat. Sesak napas tidak dialami setiap hari tetapi 2-3 kali setiap minggunya. Jika sedang sesak, pasien tidak dapat beraktvitas. Pasien terkadang terbangun di malam hari karena sesak sebanyak 3 kali dalam sebulan ini. Pasien tidak merokok. DOE (-), PND (-) dan OP (-). Ibu pasien sering bersin-bersin apabila terpapar udara dingin. Adik pasien alergi terhadap udang Anamnesis Untuk keluhan sesak napas akut (hitungan menit sampai jam), ada beberapa diagnosis banding yang dapat diperkirakan dengan pertanyaan yang tepat:  Pneumotoraks: onset mendadak, disertai nyeri dada yang tajam, riwayat trauma dada, riwayat PPOK atau TB  Emboli paru: onset mendadak, nyeri dada tajam, riwayat tirah baring lama, riwayat DVT  Asma: mengi, bisa ada pencetus, bersifat kronik tapi episodik (hilang timbul), riwayat atopi pada pasien maupun keluarga  Infark miokardium: nyeri dada seperti tertekan yang menjalar ke leher atau lengan kiri, keringat dingin  Gagal jantung akut: riwayat DoE, PND, ortopnea; tungkai atau perut bengkak  Pneumonia: demam, batuk berdahak  Eksaserbasi PPOK: riwayat batuk dan sesak napas kronik, riwayat merokok


Edema paru: batuk dengan dahak berwarna merah muda, riwayat penyakit jantung, riwayat penyakit ginjal

2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien! Pada skenario kali ini, hasil pemeriksaan fisik adalah (bila tidak disebutkan berarti normal): Kesadaran : kompos mentis Keadaaan umum : pasien duduk, tampak sakit berat,tampak sesak Tekanan darah : 110/80 mmHg Frekuensi nadi : 104 kali/menit, regular, isi cukup Frekuensi napas : 28 kali/menit, simetris Paru : - Inspeksi : simetris, retraksi sela iga (+) - Palpasi : simetris ka = ki, fremitus taktil ka = ki - Perkusi : sonor/sonor - Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (+/+) ekspirasi Pemeriksaan Fisik Paru

Pemeriksaan fisik paru terdiri dari pemeriksaan fisik umum dilanjutkan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Keadaan umum : tampak sesak, napas cuping hidung, serak, mengi, stridor, bendungan vena, pucat, sianosis (sebutkan saja hasil pemeriksaan dengan lisan sambil memeriksa) Inspeksi :  Massa, ginekomastia, retraksi m. intercostalis, penyempitan/pelebaran sela iga  Sifat napas: teratur atau tidak, simetris atau tidak pada keadaan statis maupun dinamis  Dada: bentuk dada, diameter antero-posterior :sagital (normal 1:2)  Punggung: kifosis, lordosis, skoliosis Palpasi :  Umum  emfisema subkutis, benjolan  Ekspansi  simetris/tidak kedua hemitoraks  Fremitus  simetris/tidak kedua hemitoraks Perkusi :  Umum: dari apeks turun ke bawah, bandingkan hemitoraks kiri dan kanan  Tentukan batas paru-hati dan batas paru-lambung Auskultasi : Dari apeks ke bawah, bandingkan paru kanan dan kiri. Pada apeks, gunakan bel stetoskop. Periksa baik bunyi napas primer maupun bunyi napas tambahan  Bunyi napas pokok vesikuler/bronkovesikuler/bronkial  Bunyi napas tambahan mengi/ronki kering/ronki basah kasar/ronki basah halus Jangan lupa lakukan palpasi, perkusi, dan auskultasi juga di punggung 3. Tentukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan tentukan diagnosis pada kasus ini! Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis pada pasien ini mengarah ke asma. Pemeriksaan penunjang yang dapat diminta adalah:  Darah perifer lengkap: rutin, tapi bermanfaat untuk mengetahui apakah ada infeksi konkomitan

21

Buku OSCE Pengajar PADI -- November   

AGD dan elektrolit: Diminta jika derajat serangan berat atau tidak ada perbaikan dengan obat. Mengetahui apakah ada asidosis respiratorik. Spirometri: Rutin untuk mengetahui derajat serangan. Pasien diminta meniup spirometer tiga kali. Angka yang diambil adalah angka tertinggi. Rontgen toraks: Tidak rutin dilakukan. Hanya diminta jika pengobatan tidak efektif, sehingga menimbulkan kecurigaan diagnosis banding ke arah lain (bukan asma).

Diagnosis asma ada dua, yaitu diagnosis akut dan kronik:

22


Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, kita dapat menyimpulkan bahwa pasien mengalami asma serangan sedang pada asma persisten ringan.

4. Tentukan tata laksana yang tepat untuk pasien ini! Skenario: Pasien diberikan oksigen nasal kanul 4 L/menit, inhalasi salbutamol selama 20 menit, dan metilprednisolon oral 4 mg. Setelah 20 menit, pasien merasa sesak berkurang, tapi pada auskultasi masih terdengar wheezing. Pasien diberikan lagi inhalasi salbutamol selama 20 menit. Setelah itu, pasien tidak lagi merasa sesak, dan hasil pemeriksaan fisis menjadi normal.

Tata laksana serangan akut asma tergantung derajatnya. Anda dapat mengikuti algoritma di bawah ini:

23


Inhalasi salbutamol diberikan selama 20 menit, maksimal tiga kali. Setelah tiga kali, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis ulang. Jika masih tidak normal, pasien dirawat inap. Bila serangan akut asma sudah teratasi di IGD, pasien boleh dipersilakan pulang. Berikan pengobatan controller, tergantung derajat kroniknya:

24


25


26

TUBERCULOSIS 1 JUDUL 2 KOMPETENSI DIUJIKAN (bold yang berhubungan)

3 SKENARIO DAN INSTRUKSI PESERTA

Pulmonologi - TB 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang 4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi 6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional SKENARIO KLINIK Pasien laki-laki berusia 35 tahun datang dengan batuk. TUGAS Lakukan anamnesis pada pasien ini! Lakukan pemeriksaan fisik paru pada pasien! Tentukan diagnosis dan DD kasus ini! Tentukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan sampaikan pada penguji! Tentukan terapi farmakologi dan jelaskan tentang cara meminum obat! Tuliskan resep obat yang diperlukan untuk kasus ini!

4 PASIEN Identitas Nama Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Status Nikah Pendidikan

Tn. Amir 35 tahun Laki-laki buruh bangunan menikah SD Keluhan

Keluhan utama

Sejak kapan Lokasi, durasi, frekuensi, karakteristik, memberat/ ringan dengan apa, dll Sudah diobati?

batuk berdahak Riwayat penyakit sekarang sejak 3 bulan lalu

Batuk berdahak putih, sepanjang hari dan tidak terpengaruh udara dingin. Nafsu makan turun dan berat badan turun. Riwayat demam disangkal. Istri pasien juga menderita batuk lama dan sedang menjalani program minum obat selama 6 bulan di puskesmas. belum Lainnya


Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Keluarga Riwayat Sosial, lingkungan, kebiasaan

27

(-)

Riwayat keluhan serupa disangkal.

Pasien merokok 10 batang sehari sejak 20 tahun yang lalu. Pasien bekerja sebagai buruh bangunan. Pasien tinggal di pemukiman padat penduduk di Tanah Tinggi, Senen Jakarta Pusat. Pasien tinggal bersama istri dan adiknya. 5 MANEKIN+ALAT (-) Manekin 1. Stetoskop Alat 2. FDC PEMBAHASAN 1. Lakukan anamnesis pada pasien ini! Skenario: Batuk berdahak putih. Batuk sepanjang hari dan tidak terpengaruh udara dingin. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan turun dan berat badan turun. Riwayat demam disangkal. Pasien merokok 10 batang sehari sejak 20 tahun yang lalu. Pasien bekerja sebagai buruh bangunan. Pasien tinggal di pemukiman padat penduduk di Tanah Tinggi, Senen Jakarta Pusat. Pasien tinggal bersama istri dan adiknya. Istri pasien juga menderita batuk lama dan sedang menjalani program minum obat selama 6 bulan di puskesmas. Anamnesis

Lakukan anamnesis yang terarah, guna mencari diagnosis-diagnosis banding yang mungkin:  Post-nasal drip: terasa ada dahak yang mengalir di tenggorokan, tenggorokan tidak nyaman, riwayat pilek berulang  Asma: ada pencetusnya, gejala hilang timbul kronik, disertai sesak atau mengi  GERD: dada terasa panas, seperti ada yang naik ke atas dari tenggorokan, sering mual atau gumoh, lidah terasa pahit  Tuberkulosis: batuk berdahak, batuk berdarah, keringat malam, penurunan berat badan, riwayat tinggal di daerah padat penduduk, riwayat TB di keluarga  PPOK: riwayat merokok lama dan banyak, sesak napas, ada riwayat eksaserbasi akut  Bronkiektasis: batuk berdahak produktif disertai darah, riwayat penyakit paru lama  Karsinoma paru: batuk berdarah, penurunan berat badan, riwayat merokok, usia tua  ACE-inhibitor: riwayat hipertensi yang diobati dengan obat sejenis captopril 2. Lakukan pemeriksaan fisik paru pada pasien! Pemeriksaan Fisik Kesadaran Keadaan umum Berat badan Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Paru

: kompos mentis : tampak sakit sedang, badan terlihat kurus : 50 kg : 100/70 mmHg : 100 kali/menit, regular, isi cukup : 18 kali/menit, simetris :


-

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: simetris, pengunaan otot bantu napas (-) : simetris ka = ki, fremitus taktil ka = ki : sonor/sonor : ves (+/+), rhonki basah kasar di daerah apeks bilateral (-/-), wheezing (-/-)

3. Tentukan diagnosis dan DD kasus ini! Diagnosis: TB paru Diagnosis banding: PPOK, asma

4. Tentukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan sampaikan pada penguji! Pada pasien dengan kecurigaan TB, perlu dilakukan:  Darah perifer lengkap: konfirmasi infeksi, bisa juga ditemukan anemia (akibat penyakit kronik)  Sputum BTA: konfirmasi diagnosis TB dan untuk kepentingan klasifikasi serta tatalaksana  Rontgen toraks: rutin, namun penting apabila hasil pemeriksaan BTA negatif 5. Tentukan tatalaksana dan edukasi! Tatalaksana non-farmakologi

- Menjelaskan pada pasien bahwa penyakitnya adalah TB paru yang disebabkan infeksi kuman TB, penyakit ini menular, dan pengobatan harus minimal 6 bulan tanpa terputus - Ditekankan tidak boleh berhenti minum obat walaupun kondisi sudah membaik - Butuh dukungan keluarga untuk mengingatkan minum obat, agar lekas sembuh - Menjelaskan kemungkinan efek samping, terutama kencing merah Tatalaksana farmakologi - Karena pasien belum minum OAT, maka obat yang diberikan adalah obat kategori 1 - Resep obat : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid, Etambutol. Terdapat dalam 1 paket FDC. - Obat FDC terdiri dari obat fase intensif untuk 4 bulan (4FDC) yang diminum setiap hari dan obat fase lanjutan (2FDC) diminum 3x seminggu (biasanya senin-rabu-jumat atau selasa-kamis-sabtu) - Jumlah obat yang diminum tergantung berat badan pasien - Biasanya diberikan piridoksin pada pasien TB untuk menanggulangi neuropati Kategori 1 Berat Badan Tahap Intensif tiap hari Tahap Lanjutan 3 kali selama 56 hari seminggu selama 16 minggu 30 – 37 kg 2 tablet 4FDC 2 tablet 2FDC 38 – 54 kg 3 tablet 4FDC 3 tablet 2FDC 55 – 70 kg 4 tablet 4FDC 4 tablet 2FDC ≥ 71 kg 5 tablet 4FDC 5 tablet 2FDC 5. Tuliskan resep obat yang diperlukan untuk kasus ini! Resep R/ FDC tab No. XLV S 1 dd tab III ---------------------------------------------------- paraf R/ Piridoksin 100mg tab No. XV S 1 dd tab I ---------------------------------------------------- paraf

28


Neurologi Pengantar untuk pengajar Setelah melalui pos neurologi ini, ada beberapa hal yang harus bisa dicapai oleh siswa: 1. Mengetahui anamnesis khas/rutin neurologi 2. Mampu melakukan pemeriksaan status neurologis. Murid tidak harus bisa melakukan SEMUA pemeriksaan (waktunya tidak ada), sehingga setidaknya mereka bisa melakukan beberapa pemeriksaan dasar yang ada di bawah ini 3. Mampu menganalisa kasus dari keluhan tersering neurologi: nyeri kepala, kesemutan 4. Bisa membedakan nyeri kepala primer: TTH, migraine, cluster headache Share periode sebelumnya Oleh Andreas Kurniawan Status Neurologis, gue bikin gini biar sederhana: 1. Kesadaran: selalu tulis kualitatif (CM) dan kuantitatif (GCS) 2. Kaku kuduk: pasien simulasi neuro sangat berbeda dengan pasien di pos lain. Mereka akan bener-bener akting kelainan neurologisnya. Jadi kalau mereka diperiksa kaku kuduknya dan maunya positif, maka mereka akan mengkakukan lehernya. 3. Saraf kranial: kan ada 1-12 tuh, gue sih bilang "pas ujian, kalian akan menemukan alat untuk memeriksa semua modalitas, mulai dari kopi untuk cek saraf penghidu sampai penala untuk sensasi getar, tapi TIDAK SEMUANYA HARUS DIPAKAI!" Lalu gue jelasin yang sebaiknya diperiksa ya sesuai dengan keluhan aja. Kebanykan kasus neuro kan nyeri kepala, jadi gue sarankan periksa yang standar: 3, 4, 6, 7, itu minimal. Kalau kasusnya vertigo, ya tambahin periksa saraf 8. 4. Refleks: gue akan bilang kalau refleks banyak banget, ada fisiologis, ada patologis. Yang paling penting adalah "PERIKSA LEBIH DARI SATU". Jadi biasanya gue sarankan di tangan bisep trisep, di kaki patela achiles, kalau patologis babinski, chaddock. 5. Motorik: sama juga, ini kan banyak, paling nggak periksanya di lebih dari satu lokasi (mis: pergelangan tangan; siku) dan kiri kanan dibandingkan KECUALI kalau dia keluhan jelas di organ tertentu. Misalnya: kaki lemah, nah itu periksa motorik di kaki seluas2nya 6. Sensorik: sensorik juga banyak modalitasnya. Gue sarankan periksa lebih dari satu modalitas (saran: nyeri dengan jarum dan raba halus dengan kapas). Gue bilang ke mereka, idealnya periksa sensorik itu per dermatom, tapi pasti nggak akan keburu, jadi paling nggak periksa lebih dari satu lokasi (mis: punggung kaki; betis) - Sisanya gue bahas terapi nyeri overall. Gue bahas tentang mereka seharusnya uda punya P-drug nyeri (kalau gue: ibuprofen 400 mg). Terus, belajar nulis resep nyeri kepala Oleh Steven Andreas Saya memberikan sedikit review teori poin2 yang harus ditulis dalam status neurologis. Setelah itu baru ke pemicu, Biasanya ada 1 orang OP, kemudian yang lain secara bergantian mengajukan pertanyaan2 apa saja ya ng harus ditanyakan dalam anamnesis. Kemudian murid masing mempraktikan PF: seperti reflex, motorik, GCS, sensorik, Setelah itu membahas bersama2 diagnosis, dd, terapi , dan edukasi Yang didapat dari pos ini: - Formulasi anamnesis untuk nyeri kepala - Belajar menulis resep painkiller (ada p.r.n) - Pemeriksaan neurologis tangan dan kaki yang simple (kalao laseque kayanya susah)

29


Anamnesis rutin neurologis 1. Nyeri kepala: Apakah anda menderita sakit kepala? Bagaimana sifatnya, dalam bentuk serangan atau terus menerus? Dimana lokasinya? Apakah progresif, makin lama makin berat atau makin sering? Apakah sampai mengganggu aktivitas sehari-hari? 2. Muntah: Apakah disertai rasa mual atau tidak? Apakah muntah ini tiba-tiba, mendadak, seolah-olah isi perut dicampakkan keluar (proyektil)? 3. Vertigo: Pernahkah anda merasakan seolah sekeliling anda bergerak, berputar atau anda merasa diri anda yang bergerak atau berputar? Apakah rasa tersebut ada hubungannya dengan perubahan sikap? Apakah disertai rasa mual atau muntah? Apakah disertai tinitus (telinga berdenging, berdesis)? 4. Gangguan penglihatan (visus): Apakah ketajaman penglihatan anda menurun pada satu atau kedua mata? Apakah anda melihat dobel (diplopia)? 5. Pendengaran: Adakah perubahan pada pendengaran anda? Adakah tinitus (bunyi berdenging/berdesis pada telinga)? 6. Saraf otak lainnya: Adakah gangguan pada penciuman, pengecapan, salivasi (pengeluaran air ludah), lakrimasi (pengeluaran air mata), dan perasaan di wajah? Adakah kelemahan pada otot wajah? Apakah bicara jadi cadel dan pelo? Apakah suara anda berubah, jadi serak, atau bindeng (disfonia), atau jadi mengecil/hilang (afonia)? Apakah bicara jadi cadel dan pelo (disartria)? Apakah sulit menelan (disfagia)? 7. Fungsi luhur: Bagaimana dengan memori? Apakah anda jadi pelupa? Apakah anda menjadi sukar mengemukakan isi pikiran anda (disfasia, afasia motorik) atau memahami pembicaraan orang lain (disfasia, afasia sensorik)? Bagaimana dengan kemampuan membaca (aleksia)? Apakah menjadi sulit membaca, dan memahami apa yang anda baca? Bagaimana dengan kemampuan menulis, apakah kemampuan menulis berubah, bentuk tulisan berubah? 8. Kesadaran: Pernahkah anda mendadak kehilangan kesadaran, tidak mengetahui apa yang terjadi di sekitar anda? Pernahkah anda mendada merasa lemah dan seperti mau pingsan (sinkop)? 9. Motorik: Adakah bagian tubuh anda yang menjadi lemah, atau lumpuh (tangan, lengan, kaki, tungkai)? Bagaimana sifatnya, hilang-timbul, menetap atau berkurang? Apakah gerakan anda menjadi tidak cekatan? Adakah gerakan pada bagian tubuh atau ekstremitas badan yang abnormal dan tidak dapat anda kendalikan (khorea, tremor, tik)? 10. Sensibilitas: Adakah perubahan atau gangguan perasaan pada bagian tubuh atau ekstremitas? Adakah rasa baal, semutan, seperti ditusuk, seperti dibakar? Dimana tempatnya? Adakah rasa tersebut menjalar? 11. Saraf otonom: Bagaimana buang air kecil (miksi), buang air besar (defekasi), dan nafsu seks (libido) anda? Adakah retensio atau inkontinesia urin atau alvi? Pemeriksaan Neurologis  Kepala dan Leher: bentuk  Rangsang meningeal: kaku kuduk, Kernig, Lasegue, Brudzinski  Saraf-saraf otak: pada saat OSCE, mungkin akan ada alat untuk memeriksa semua saraf otak (mulai dari kopi untuk penghidu sampai ke jarum), tapi TIDAK PERLU memeriksa semua nervus. Yang minimal harus diperiksa:  Nervus II (optikus): pupil  Nervus III, IV, VI: pergerakan bola mata, reflex pupil  Nervus VII (fasialis): otot wajah, dahi

30


Nervus VIII (vestibulo-koklearis): bila pasien keluhan pusing berputar. o Pemeriksaan ‘past pointing test’ o Tes Romberg o Stepping test (50 langkah)



Motorik: laporkan tonus dan kekuatan otot. Tonus: flaccid, hipotoni, spastik, rigid. Kekuatan dari 0 (lumpuh total) – 5 (kekuatan normal). Yang penting adalah dilakukan pada kedua sisi.



Sensori: ada berbagai modalitas: nyeri, suhu, raba, getar, proprioseptif. Selalu lakukan di kedua sisi dan selalu lakukan lebih dari satu modalitas (mis: nyeri dan raba halus)



Refleks: seperti biasa lakukan di dua sisi dan lakukan lebih dari satu reflex: o Refleks fisiologis: bisep, triseps, KPR (knee patella reflex), achiless o Refleks patologis: - Babinski Stimulus : penggoresan telapak kaki bagian lateral dari posterior ke anterior. Respons : ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan (fanning) jari – jari kaki. - Chaddock Stimulus : penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral, sekitar malleolus lateralis dari posterior ke anterior. Respons : seperti babinski - Oppenheim Stimulus : pengurutan crista anterior tibiae dari proksimal ke distal Respons : seperti babinski - Gordon Stimulus : penekanan betis secara keras Respons : seperti babinski - Schaeffer Stimulus : memencet tendon achilles secara keras Respons : seperti babinski - Gonda Stimulus : penekukan ( planta fleksi) maksimal jari kaki keempat Respons : seperti babinski - Hoffman Stimulus : goresan pada kuku jari tengah pasien Respons : ibu jari, telunjuk dan jari – jari lainnya berefleksi - Tromner Stimulus : colekan pada ujung jari tengah pasien Respons : seperti Hoffman

31


PEMERIKSAAN NEUROLOGI DASAR PEMERIKSAAN KESADARAN Glasgow Coma Scale (GCS) Kemampuan membuka kelopak mata (Eye/E) Skor Interpretasi 4 Pasien membuka mata secara spontan 3 Pasien membuka mata bila diperintah dengan diajak bicara 2 Respon dengan rangsangan nyeri pada ujung kuku/ pada daerah sternum atau supraorbita 1 Tidak bereaksi membuka mata dengan rangsangan apapun Kemampuan motorik (M) 6 Pasien dapat melakukan gerak sesuai perintah 5 Ada gerakan berupa reaksi setempat terhadap rangsang nyeri yang diberikan (pasien mampu melokalisasi nyeri/mengetahui lokasi nyeri berada) 4 Respons pasien terhadap rangsangan nyeri berupa gerakan menghindar (tidak terlokalisasi terhadap rangsang nyeri) 3 Respons pasien terhadap rangsangan berupa fleksi abnormal / fleksi disertai aduksi bahu 2 Respon pasien terhadap rangsangan berupa ekstensi diberi 1 Tak ada gerakan yang terlihat dari pasien walaupun dengan rangsangan yang cukup kuat Kemampuan berkomunikasi (Verbal/V) 5 Pasien mamu berbicara dan orientasinya bagus (mampu menjawab dengan benar ketika ditanya mengenai tempat/waktu/orang/identitas) 4 Jawaban pasien kacau terhadap pertanyaan diberikan 3 Pasien tidak menanggapi pembicaraan pemeriksa, atau hanya mengucapkan dalam bentuk kata, atau hanya mengeluarkan kata jika diberi rangasang nyeri 2 Pasien hanya merintih/ mengerang jika diberi rangsang nyeri 1 Tak ada suara dari pasien terhadap rangsangan yang diberikan Skor tertinggi 15 dan skor terendah 3

PEMERIKSAAN TANDA RANGSANG MENINGEAL No 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Prosedur Meminta pasien untuk tidur terlentang tanpa bantal, dengan posisi tungkai lurus rileks Meletakkan tangan kiri pemeriksa di belakang kepala pasien dan tangan kanan di dada pasien Melakukan fleksi pada leher (Kaku kuduk) Mengamati jarak antara dagu pasien dan dada pasien Menilai adanya tegangan pada otot leher Mengamati fleksi pada sendi lutut saat melakukan fleksi pada leher (Brudzinsky I) Melakukan fleksi pada sendi panggul, dengan posisi tungkai lurus atau ekstensi (Laseque) Melakukan fleksi pada sendi panggul, dengan posisi fleksi pada sendi lutut, setelah tungkai atas dalam posisi vertikal, melakukan ekstensi pada sendi lutut (Kernig) Mengamati fleksi pada sendi lutut tungkai yang berlawanan, pada saat menlakukan fleksi pada sendi panggul (Brudzinsky II)

PEMERIKSAAN NERVUS III, IV, VI Gerakan Bola Mata 1 2 3 4

Meminta pasien menghadap ke depan. Pasien diminta melihat dan bola mata digerakkan mengikuti arah objek ( pinsil dll) yang digerakkan oleh pemeriksa arah huruf H Lihat gerakan bola mata pasien ke arah lateral ( nervus VI ) Lihat gerakan bola mata ke arah medial bawah (Nervus IV ) Lihat gerakan bola mata ke arah medial, medial atas, lateral bawah, lateral atas (N III)

Pupil 1 2 3 4

Meminta pasien memandang lurus jauh ke depan Ukur besar pupil pasien kiri dan kanan. Bentuk pupil, kesamaan kiri dan kanan, posisi pupil, dan reflek cahaya. Berikan cahaya dengan senter pada pupil salah satu mata, lihat apakah ada refleks mengecil (miosis) pada mata yang disinari dan refleks pada mata sisi yang lain Refleks akomodasi dan konvergensi : pasien diminta melihat jauh kemudian ke tangan pemeriksa yang diletakkan 30 cm di depan hidung pasien. Normal pada saat melihat tangan pemeriksa kedua bola mata bergerak ke arah nasal dan pupil mengecil

32


NYERI KEPALA 1 2


3


Neurologi - Nyeri Kepala 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang 4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi 6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional SKENARIO KLINIK Seorang laki-laki berusia 28 tahun datang berobat dengan keluhan sakit kepala.

TUGAS 1. Lakukan anamnesis pada pasien ! 2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien ! 3. Tentukan diagnosis banding dan diagnosis kerja pada pasien ini ! 4. Tentukan terapi dan tuliskan resep obat 4


Tn Yanto 28 thn Laki-Laki akuntan Menikah S1

Keluhan utama

sakit kepala

Keluhan


Riwayat penyakit sekarang sejak 2 hari lalu sakit di belakang kepala, terasa seperti diikat dengan tali, hilang timbul, memberat bila bekerja di depan komputer, membaik dengan istirahat, demam mual muntah, gangguan penglihatan disangkal oleh pasien. Kejang maupun penurunan kesadaran disangkal oleh pasien. Nyeri kepala dapat muncul beberapa kali dalam sehari. Penjalaran (-) minum obat sakit kepala

33


5

Lainnya darah tinggi, kencing manis, disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Dahulu tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki keluhan serupa. Riwayat Keluarga Riwayat Sosial, merokok (-), alkohol (-) lingkungan, kebiasaan MANEKIN+ALAT (-) Manekin 1. Pen light 5 buah Alat 2. Palu refleks 5 buah

PEMBAHASAN TIPS Kemungkinan penyakit tersering yang menyertai keluhan sakit kepala di pos Neurologi : A. Sakit kepala tension B. Sakit kepala migrain C. Sakit kepala Cluster D. Meningitis E. Massa intrakranial F. Perdarahan subaraknoid Tips: Urutan pemeriksaan neurologis adalah sebagai berikut: - Kesadaran, GCS bila pasien disertai penurunan kesadaran - Tanda rangsang meningeal - Nervus kranialis - Saraf motorik (inspeksi, tonus otot, kekuatan otot) - Saraf sensorik (raba, nyeri, dan suhu) - Refleks fisiologis – patologis Tidak perlu semua diperiksa, karena pos neurologi hanya 15 menit. Lakukan pemeriksaan neurologi sesuai permintaan soal. Bila tidak ada permintaan di soal, lakukan pemeriksaan neurologi sesuai diagnosis bandingyang mungkin dari keluhan pada kasus. Misal, pasien mengeluh nyeri kepala. Sesuai diagnosis bandingnya, pemeriksaan neurologi minimal yang perlu dilakukan: tanda rangsang meningeal,nervus kranial, tes motorik, dan refleks.

34


A. Anamnesis Keluhan Utama : Sakit Kepala Riwayat Penyakit Sekarang : (S O C R A T E S) : Di sebelah mana sakit kepalanya ? Bisa ditunjuk? 2. O (ONSET) : Sejak kapan sakit kepalanya? Apakah terus menerus atau hilang timbul? 3. C (CHARACTER) : Sakit kepalanya terasa seperti apa? Apakah sakit kepalanya terasa semakin berat? 4. R (RADIATION) : Apakah sakit kepalanya menjalar ke tempat lain? Bisa ditunjukkan? 5. A (Associated) : Selain sakit kepala, adakah gejala lain yang dirasakan? 5.1 Demam  Apakah sakit kepalanya disertai demam menggigil? 5.2 Gangguan penglihatan  Apakah ketajaman penglihatan terasa menurun? Adakah pandangan dobel?Apakah disertai melihat kilatan? 5.3 Mual muntah  Apakah muntahnya didahului mual atau muntah menyemprot? 5.4 Rhinorea, lakrimasi  Apakah disertai hidung meler atau mata berair? 5.5 Kaku leher 5.6 Penurunan berat badan  Apakah sejak sakit kepala, badan dirasakan semakin kurus? 5.7 Penurunan kesadaran  Apakah sakit kepalanya sampai membuat hilang kesadaran? 5.8 Defisit neurologis lainnya: 5.8.1 Pendengaran  Apakah sakit kepalanya disertai bunyi berdenging pada telinga? 5.8.2 Pusing berputar 5.8.2 Kelemahan tubuh 5.8.3 Kesemutan, baal, rasa terbakar 6. T (TIME) :Dalam sehari bisa sakit kepala berapa kali? Berapa lama sakit kepalanya tiap kali serangan? 7. E (EXACERBATING):  Apa yang membuat sakit kepalanya terasa memberat?  Adakah hal tertentu yang membuat sakit kepalanya terasa lebih ringan? (aktivitas, kafein, alkohol, batuk, menstruasi, makanan tertentu) 8. S (SEVERITY) : Apakah aktivitas harian anda terganggu dengan adanya keluhan sakit kepala ini? Riwayat Penyakit Dahulu : Apakah pernah menderita penyakit tertentu sebelumnya? Adakah obat-obat tertentu yang rutin diminum ? (ISDN, antihipertensi, dll). Apakah pernah menjalani operasi tertentu sebelumnya? Adakah riwayat trauma? Riwayat Penyakit Keluarga : Apakah ada anggota keluarga lain yang memiliki keluhan serupa? Riwayat Sosial : Apakah merokok atau minum alkohol? Berapa banyak? Sejak kapan? 1. S (SITE)

35


B. -

Pemeriksaan fisik Cuci tangan terlebih dahulu Periksa keadaan umum : tampak sakit ringan Periksa tanda vital : TD 110/ 70 ; N : 90x/menit ; RR : 20x/menit ; S : 37 C PF umum : dalam batas normal PF neurologis : Pupil : bulat, isokor, Refleks cahaya Langsung/ Tidak Langsung (+/+) Motorik wajah: kesan paresis n 7 (-) Pergerakan bola mata : dalam batas normal Tanda rangsang meningeal: o Kaku kuduk (-) o Laseque ( -) Kekuatan Motorik : 5555/5555 5555/5555 Refleks Fisiologis : Biseps (+/+), Patella (+/+) Refleks Patologis : Babinski (-/-)

C. Diagnosis dan DD - Diagnosis kerja : Tension type headache - Diagnosis banding : Migrain D. Pengobatan - Ibuprofen 3 x 400 mg prn nyeri - Edukasi: a. Cukup istirahat b. Makan tepat waktu dengan gizi seimbang c. Olahraga secara teratur d. Manajemen stres (pola pikir positif) Tabel 1. Perbedaan TTH, migrain, dan nyeri kepala kluster

Tabel 2. Tata laksana TTH, migrain, nyeri kepala kluster

36


37


CARPAL TUNNEL SYNDROME 1 2


3


Neurologi - CTS 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang 4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi 6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional SKENARIO KLINIK Seorang wanita, usia 35 tahun datang ke dokter umum karena merasa baal pada jari-jari tangan kanan sejak 1 bulan terakhir.

TUGAS Lakukan anamnesis pada pasien! Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien! Apa diagnosis dan diagnosis banding pada pasien? Apakah pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan? Apa rencana terapi non-farmakologi (edukasi) dan farmakologi pada pasien! 4


Ny. Musdalifah 35 thn Perempuan Ibu rumah tangga Menikah

Keluhan utama

Keluhan Baal pada jari tangan

Sejak kapan

Riwayat penyakit sekarang sejak 1 bulan terakhir makin memberat

38


Lokasi, durasi, frekuensi, karakteristik, memberat/ ringan dengan apa, dll

Baal terutama pada jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan. Nyeri pada pergelangan tangan kanan. Keluhan bengkak, kemerahan pada jari tangan disangkal. Kekuatan genggaman tangan juga berkurang

Sudah diobati?

Tidak diobati. Biasanya keluhan membaik dengan diistirahatkan.

Riwayat Penyakit Dahulu

5

Lainnya Riwayat trauma/ kecelakaan (-), riwayat darah tinggi (-), riwayat kencing manis (-)

Riwayat Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.

Riwayat Sosial, lingkungan, kebiasaan

Merokok (-), alkohol (-), pekerjaan sehari-hari ibu rumah tangga : cuci, gosok, pel

MANEKIN+ALAT (-) Manekin 1. Palu refleks 5 buah Alat 2. Tisu halus 5 helai 3. Ujung tutup pen 5 buah

PEMBAHASAN A. Anamnesis - Menanyakan keluhan utama pasien: baal pada jari-jari tangan kanan sejak 1 bulan - Menanyakan riwayat penyakit sekarang: - Riwayat pengobatan dan penyakit dahulu? - Riwayat penyakit pada keluarga ? - Review singkat anamnesis dan tanya apakah ada yg mau ditanyakan oleh pasien B. Pemeriksaan fisik - Cuci tangan - Periksa keadaan umum : tanda vital stabil (TD 110/70 ; N : 90x/menit ; RR : 18x/menit, suhu: afebris), tampak sakit ringan - Kesadaran: Compos mentis, GCS E4M6V5 = 15 - Pemeriksaan status generalisata: dalam batas normal Pemeriksaan status lokalis (manus dekstra) Inspeksi sisi dorso maupun palmar manus : - Deformitas (-), eritema (-), atrofi otot (-), edema (-), nodul sendi (-) Palpasi : -

Nyeri tekan (-), teraba hangat (-)

39


Ruang Lingkup gerak sendi : -

Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, oposisi dalam batas normal.

Kekuatan Motorik : 4555/5555 5555/5555 Tes Sensorik : hipestesi (baal/penurunan sensibilitas) dan parastesia (kesemutan) pada ibu jari, telunjuk, dan jari tengah tangan kanan. o o o o

Refleks fisiologis (biseps, triseps): + Refleks patologis (Babinsky): Phallen sign (+) pada tangan kanan Tinnel sign (+) pada tangan kanan

C. Pemeriksaan penunjang: Diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis banding. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, dipikirkan kemungkinan diagnosis banding untuk keluhan baal, kesemutan, dan nyeri tangan: Neuropati DM. Saran pemeriksaan penunjang: Gula darah puasa, Hba1c EMG (Elektromiografi) D. Diagnosis: Mononeuropati e.c Carpal Tunnel Syndrome E. Edukasi - Menjelaskan kondisi penyakit pasien - Tidak ada gerakan khusus (peregangan, pelemasan otot) yang dapat menyembuhkan CTS - Penggunaan wrist splint pada malam hari selama 3-4 minggu pada posisi netral atau sedikit ekstensi terbukti cukup efektif. - Bila bertambah berat mungkin perlu dipertimbangkan injeksi kortikosteroid dan tindakan bedah F. Medikamentosa: Ibuprofen 3 x 400 mg selama 5 hari prn nyeri B6 3 x 1 selama 5 hari Rujukan : Pasien dipertimbangkan dirujuk ke bagian Rehabilitasi Medik untuk pengelolaan lebih lanjut. Pasien dapat diajarkan latihan untuk menghindari gerakangerakan yang mencetuskan jepitan nervus medianus. Pasien juga dapat diterapi dengan modalitas fisik lainnya (misal splint di malam hari) untuk mengurangi keluhan.

40


Psikiatri Pengantar untuk pengajar Setelah melalui pos psikiatri ini, ada beberapa hal yang harus bisa dicapai oleh siswa: 1. Bisa melakukan wawancara psikiatri 2. Bisa menulis status mental 3. Bisa menulis diagnosis multiaksial 4. Bisa melakukan teknik pertanyaan sensitif (lihat lampiran) Share periode lalu Oleh Andreas Kurniawan The guide below will be quite long and elaborated, but consider it as a mean to save your face in teaching. Here goes: 5 menit awal gue bakal bahas bahwa OSCE psikiatri itu sebenarnya paling gampang. Orangorang yang bilang susah itu cuma karena mereka gatau harus ngapain di post itu. Ini argumen gue: * kasus psikiatri cuma ada 3 yang mungkin: depresi, cemas, skizo * soalnya jelas: buat status mental * soal lainnya juga jelas: buat diagnosis multiaksial jadi gue bilang, asal kita ngerti bikin status mental dan diagnosis multiaksial, harusnya mereka lulus. Udah gitu, yang nguji nanti di post itu juga bukan psikiater, jadi lu salah atau kurang dikit pun dia ga akan ngeh banget Status mental 10 menit gue bahas tulis di papan tulis tentang status mental (pengajar harus baca ulang lagi) Untuk status mental, gue selalu ajarin mereka ‘isian defaultnya’ biar mereka tau mau isi apa. Sebagai contoh, kita akan mengacu ke format status mental buku osce halaman 137, bagian bawah:  Appearance: gimana pasien ini keliatannya? defaultnya adalah tampak laki-laki sesuai usia, penampilan rapi  Attitude: kooperatif atau tidak? defaultnya adalah kooperatif  Behavior: apa yang dilakukan si pasien ini? defaultnya adalah duduk tenang  Mood: gimana suasanya perasaan? defaultnya adalah eutimia. Kalau pasien ke arah depresi bisa jadi hipotimia..  Afek: gimana kemampuan pasien mengekspresikan emosi? defaultnya adalah afek luas, sesuai. Kalau pasien ke arah depresi bisa jadi afek menyempit, sesuai.  Speech: gimana ngomongnya pasien? defaultnya adalah kecepatan normal, intonasi jelas.  Proses pikir: gimana cara pikir pasien? defaultnya adalah koheren. Mentok-mentok kalau pasiennya manik proses pikirnya flight of ideas  Isi pikir: ada waham atau hal yang dipikirin terus nggak? defaultnya adalah tidak ada waham, tidak ada preokupasi. Pada pasien harus ditanyain ada ide bunuh diri apa nggak  Persepsi: ada halusinasi atau nggak? defaultnya adalah tidak ada halusinasi  Kognitif: gimana kognitif pasien? harusnya pake MMSE untuk ngecek, tapi karena ga ada, defaultnya adalah kesan fungsi kognitif baik.

41


Insight: gimana pasien memandang penyakitnya? defaultnya adalah tilikan derajat 6, pasien sadar bahwa dia sakit dan memerlukan penanganan.

Yang jangan dilakukan Bagian ini akan gue bold: HAL PALING PERTAMA YANG GUE BILANG KE MURID ADALAH MENTANGMENTANG INI POST PSIKIATRI, JANGAN LANGSUNG TANYA KE PASIEN "APA LAGI ADA MASALAH ATAU PIKIRAN, PAK?" GUE JAMIN MURID TERSEBUT BAKAL LANGSUNG GAGAL. Alasan sederhana: 1. Anda dokter, bukan psikolog 2. Ini klinik umum, jadi harusnya Anda nggak tau kalau ini pasien psikiatri. Contoh: "ada yang bisa dibantu, Pak?" "susah tidur dok, sudah tiga hari" "oh, emang lagi ada pikiran apa, Pak?" --> langsung gagal Contoh lagi: "kenapa nih, Pak?" "nggak tau dok, kayanya lemes aja uda beberapa hari ga ada semangat" "emang lagi ada masalah apa pak? mungkin dengan istri di rumah?" --> gue sumpahin gagal Kenapa? karena dalam kehidupan nyata kita nggak tau pasien di depan kita ini adalah pasien pos psikiatri. Kan banyak yang bisa ditanyain dulu. Kalau susah tidur, tanyain ada minum kopi atau nggak (substansi/zat). Susah tidurnya kenapa, apa karena malam2 batuk (jadi sekunder akibat asma mungkin) atau karena ke WC terus (akibat DM), atau ternyata dia kebiasaan shift malam di kerja (jadi perubahan irama sirkadian). Tanya juga kondisi umum, demam, pilek, batuk, BAB/BAK, baru deh kita akan dapat ternyata semuanya ga ada kelainan. Sekalian gue ajarin standar anamnesis, kalau kalian bingung mau nanya apa di RPS, tanyakan berikut ini:  Ada demam? Batuk? Pilek? Makan/minum gimana? Istirahat gimana? Mual/muntah? BAB/BAK? Uda minum obat? Pertanyaan ini bisa ditanyakan ke SEMUA pos, termasuk pos psikiatri. Jadi biar di anamnesis Anda akan panjang Merangkum logika status mental: apa yang ditanya dan apa yang diobservasi Setelah gue tulis semua di papan tulis tentang status mental, (oiya, abaikan halaman 130-136, itu terlalu ribet, ga efektif buat ngajar. Itu gue taro cuma buat bacaan doang), gue akan tekankan “coba kita lihat di sini, status mental ini banyak, tapi yang perlu kalian tanyain cuma 3 sebenarnya. Satu, mood pasien. Dua, pikiran (isi-proses-persepsi). Tiga, insight. Selain itu, kalian observasi. Penampilan, speech, attitude, semua kan observasi. Artinya, itu yang perlu kalian kejar di wawancara psikiatri. Yang utama itu bukan nanyain ‘dia ada masalah apa di rumah’ tapi nanyain gejala di atas. Sumpah, nggak penting Anda kepo-in dia ada problem apa di rumah sama istri atau di kantor sama bosnya.

42


Pertanyaan sensitif/sulit dalam psikiatri (lihat lampiran untuk script) Setelah ini, baru gue ajarin trik bertanya psikiatri, ada istilah yang namanya normalizing question: Bertanya hal aneh, seolah-olah itu hal yang normal. Ini digunakan biasanya untuk pertanyaan sensitif. Contoh, ini bisa dilakukan setelah pasien nyebut keluhan utama, dan kita coba anamnesis RPS ternyata ga ada keluhan lain (batuk pilek demam mual dll ga ada). Lalu kita mau tau ada ga sih faktor psikis yang mungkin mempengaruhi dia. Sekali lagi, ini boleh ditanyain tapi belakangan. "Pak, tadi udah saya coba cari tahu, tampaknya nggak ada masalah pada bapak secara fisik. Nah, pasien-pasien saya yang seperti ini kadang2 ternyata susah tidur karena ada problem pikiran atau psikis. Apa bapak sedang ada hal yang dipikirkan?" Itu kata kuncinya, pasien-pasien saya yang lain. As easy as A, B, C. Tadi uda gue bilang kalau yang perlu ditanyain saat wawancara tuh ternyata cuma sedikit. Terus, gimana cara nanya? 1. Bertanya mood: pertanyaannya misalnya "bapak kelihatannya sedih, apa memang sebulan terakhir ini terus-terusan sedih dan nggak ada semangat begini pak?" inget, mood ini harus ditanya, sedangkan afek itu diobservasi 2. Bertanya waham, halusinasi, gue ajarin mereka tanya pakai normalizing question "pak, kalau pasien saya yang sedang ada beban pikiran begini, kadang sampai mendengar suara-suara gitu, bapak ada seperti itu nggak?" 3. Bertanya ide bunuh diri pada pasien depresi: Sama aja pake normalizing question di atas. Tapi biasanya normalizing question ini cukup dipake sekali atau dua kali aja, sebagai warning kalau kita bakal nanya yang ga enak. Nah, kalau kita uda melangkah dalam topik sensitif, dan pasien uda jawab, itu lu uda ga usa pake normalizing question lagi. Lu tanya apapun kemungkinan langsung dijawab kok. Dalam hal ini, misalnya, bisa langsung nanya “pak, pernah nggak mikir ‘kok saya kayanya mendingan nggak usah hidup lagi aja ya?’” 4. Menilai insight: biasanya dirangkum di akhir "saya rangkum ya pak, jadi bla bla bla, bla bla bla. Nah, kalau dari bapak sendiri, keinginannya bagaimana?" ini penting, soalnya misalnya pada pasien depresi, akan beda banget kalau respons dia "saya sih maunya bisa semangat lagi" atau "saya mau mati aja Dok" See? As easy as 1,2,3. Problemnya, kalau mereka nggak tau apa yang harus ditanyain, itu anamnesis psikiatri ga akan selesai karena ga jelas juntrungannya. Menilai diagnosis multiaksial Lalu... ini yang menarik, gue bakal bilang ke mereka "coba kita lihat, di status mental kan ternyata nggak ada tuh bagian untuk mengisi apakah dia ada masalah di tempat kerja, apakah dia ribut sama istrinya, apakah dia lg ada banyak pikiran. Kenapa? Karena memang informasi itu nggak penting di status mental. Ini salahnya, banyak dokter yang ngira kalau pasien psikiatri itu harus ada masalah sosial yang menjadi stresor, ITU SALAH BESAR. Kenyataannya, kalau orang depresi mah bisa aja dia paginya hepi2, siang shopping, sore makan enak, terus tiba2 malamnya depresinya kambuh. Stresor sosial itu kebanyakan hanya menjadi risiko memperberat! Mentok-mentok, kita nanyain ada masalah atau ngggak cuma buat hubungin ke isi pikir aja (siapa tau ada pasien gangguan cemas dengan kekhawatiran berlebih tentang kondisi perusahaannya, jadi makin cemas)

43


Nah, kalau kita cari tentang informasi stresor sosialnya itu, nanti jatuhnya ke dalam yang namanya 'Diagnosis multiaksial' Axis I: diagnosis psikiatri, gue bilang ke mereka "ini pasien gilanya apa sih?" contoh: depresi berat Axis II: gangguan kepribadian, kemungkinan ini nggak bisa ditemukan soalnya cuma 1x sesi wawancara dengan si pasien doang. Gangguan kepribadian baru bisa ditegakkan atau disingkirkan setelah kita dapat informasi dari keluarga/kerabat. Jadi gue cuma suru tulis "diagnosis tertunda" yang artinya "kayanya sih bisa ada, bisa nggak, tapi gue ga berani menyatakan apa-apa, soalnya waktunya nggak cukup" Axis III: kondisi medis umum. Tulis diagnosis lain di sini. Contoh: HT grade II. Atau, G2P1 hamil 41 minggu. Atau, fraktur femur. Tulis semua di sini diagnosisnya. Kalau ga ada, tulis tidak ada diagnosis. Axis IV: pengaruh psikososial. Artinya: ada ga sih kondisi dalam lingkungan yang MEMPERBURUK atau MEMICU axis I (gilanya dia)?. Contoh: mau cerai sama istri. Contoh lain: dipecat dari kerja karena dituduh nyolong. Syaratnya adalah axis IV ini harus memperburuk. Jadi, kalau dia bilang kakaknya baru meninggal tapi ternyata selama ini dia juga nggak deket sama kakaknya, mungkin ini nggak ngaruh. Tapi kalau dia bilang bonsainya baru mati tapi ternyata itu bonsai kesayangannya, ya hal sepele itu bisa bikin dia jd tambah depresi. Kalau ga ada, tulis tidak ada diagnosis. Axis V: GAF. Global assessment of function. Dibagi dalam 1-10, 11-20, dst. Ini disesuaikan dengan fungsi mereka dalam masyarakat Sumpah, ini susah jelasinnya. Jadi biasanya gue suruh mereka nembak. Ini biasanya pengantar gue: Anggap kalian adalah seorang guru yang akan memberi nilai pada murid kalian. Nilainya dari 0-100. Nah pasien yang sehat, misalnya datang cuma untuk medical check up doang, itu kalian pasti kasih nilai GAF-nya 91-100. Orang gila di pinggir jalan itu, GAF-nya mungkin 11-20. Sekarang gimana di tengah-tengahnya? Ini jadi patokan aja Kalau pasiennya perlu psikoterapi suportif tapi ga perlu obat: 61-70 Kalau perlu obat: 51-60 atau 41-50 Kalau harus dirawat inap: 31-40 atau 21-30 Lalu gue bahas indikasi rawat inap pada psikiatri: - tidak ada yang mengawasi di rumah (sebatang kara) - risiko membayakan diri sendiri (riwayat coba bunuh diri) - riisko membahayakan orang lain (agitasi akut) Simulasi skenario Biasanya sih gue bakal bikin skenario baru, satpam yang datang dibawa istrinya dengan keluhan lemas ga ada semangat sejak satu bulan lalu. Dari anamnesis gue mau ngarahin kalau dia uda ga kerja lagi, soalnya dipecat dari kerjanya akibat dituduh nyolong uang. Dia cerita kalau tiga orang satpam lain juga diberhentikan (kalau pengajar cewe, mungkin bisa akting jadi bendahara). Gue akan suruh mereka anamnesis, nanti yang akan didapatkan adalah malas makan, susah tidur, hubungan dengan istri baik, mood sebulan ini memang jadi sedih terus karena merasa tidak berguna, tidak ada waham dan halusinasi, tapi pernah ada ide bunuh diri tapi nggak dilakuin karena masih ingat anak-istri. Dia pengennya sih bisa kerja lagi.

44


Lalu gue akan suruh murid (dua orang) anamnesis gue keroyokan. Setelah mereka nyangkut di tengah-tengah, biasanya gue stop. Lalu gue akan ajak balik ke status mentalnya. “Gimana, bingung nggak? Bingung kan? Nah, kita lihat ya, jangan-jangan yang tadi itu uda cukup. Kalau pasien tadi, appearance gimana? Oke, kalau attitude, behaviournya? Nah moodnya gimana? (biasanya mereka lupa tanyain, jadi gue bilang ‘tuh kan, padahal itu yang harus ditanyain’) Isi pikirnya gimana? Oke pernah terpikir ingin bunuh diri ya, tulis di situ. Proses pikirnya koheren ya. Persepsi juga baik, ga ada halusinasi ilusi. Insightnya, tadi belum ditanya kan? Biasanya kita sambil penutup tuh. Coba satu orang rangkum yang tadi lalu nilai insight-nya” Lalu mereka akan kagum karena bener ternyata status mental itu uda keisi walaupun mereka nanya ngalor ngidul. Gue juga akan bawa ke diagnosis multiaksial, “sekarang kita liat di sini ya. Aksis 1 gimana? Depresi ya, mungkin sedang. Aksis 2? Diagnosis tertunda. Aksis 3? Tidak ada diagnosis. Aksis 4? Diberhentikan dari pekerjaan. Aksis 5? Kira-kira orang ini perlu obat nggak? Perlu? Jadi di bawah 60. Mungkin 41-50 karena ini lebih mengarahnya bisa ke makin memberat. Obat psikiatri Lalu terakhir gue bahas tentang obat psikiatri, intinya sih dr umum boleh resepin obat psikiatri tapi dosis kecil aja, dan harus segera rujuk ke psikiater unutk penyesuaian dosis. Lalu, obat psikiatri itu kerjanya lama! Jangan harapkan kerjanya kaya obat demam yang diminum langsung sembuh. Antidepresan bisa 1 bulan baru kerja yang nyata. Gue suruh mereka hapalin Fluoxetine 1x20 mg Anti anxietas kalau diminum mungkin si pasien bisa tidur malamnya, tapi cemasnya masih akan ada. Gue suruh hapalin alprazolam 1x0.5 mg malam hari. Antipsikotik kalau diminum mungkin si pasien langsung nggak agitasi lagi (efek penenang gitu), tapi bisa 2 bulan baru mulai menunjukkan perbaikan nyata. Hapalin haloperidol 3x0.5 mg. Udeh gitu aja. Psikiatri banyak perlu skill teknik ngomong sih Sebagai rangkuman, ini yang harus dicapai di post psikiatri: - Mereka harus bisa nulis komponen status mental - Mereka harus ngerti diagnosis multiaksial - Mereka harus bisa milih pertanyaan yang penting dan yang nggak penting dalam wawancara - Mereka diajarkan bertanya tentang pertanyaan sensitif

Share oleh Sonia Hanifati Cara mengajar kemarin: - Berikan paket pertanyaan menyingkirkan gangguan organik, misal: pasien datang dengan tidak bisa tidur selama 1 bulan, tidak langsung ditanya "apakah Bapak ada masalah??" tapi harus otomatis dibalas dengan paket pertanyaan gangguan tidur = bagaimana tidak bisa tidurnya, apakah susah memulai tidur, atau tidur tapi terbangun terus (membedakan jenis insomnia)? apakah bapak minum obat tertentu sebelum tidur? minum kopi? sakit kepala?

45


-

Paket pertanyaan gangguan makan= mual? muntah? nyeri ulu hati? nyeri perut lain? mencret? Paket pertanyaan berdebar-debar= sakit dada? sesak? timbul saat apa? hilang saat apa? durasi? faktor risiko jantung/tiroid? Cara bertanya dengan normalizing question Cara menegakkan diagnosis psikiatri --> misal kasus mengarah ke depresi, langsung tanyakan kriteria2 depresi

STATUS MENTAL Saya singkat huruf depannya jadi KK OSA Makan PIPI Kesadaran Keadaan Umum Orientasi Sikap Afek Mood Pola/arus pikir Isi Pikir Persepsi Insight

46


OVERVIEW: STATUS MENTAL DAN DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Status Mental (made simple!) 1. Keadaan Umum Isi: jenis kelamin, usia, rawat diri. Penting untuk menentukan/memperkirakan prognosis Contoh: tampak seorang laki-laki sesuai usia, dengan rawat diri cukup. 2. Kesadaran  Compos mentis, Somnolen, Stupor, Koma.  Kesadaran berkabut: kesadaran menurun disertai dengan gangguan persepsi dan sikap  Delirium: kesadaran menurun disertai bingung, gelisah, takut, dan halusinasi. Penderita menjadi tidak dapat diam. Contoh: kesadaran compos mentis 3. Orientasi Isi: orientasi orang, waktu, tempat, dan situasi Contoh: Orientasi o/w/t/s = b/j/b/b (b: baik, j: jelek) 4. Attitude dan behaviour Attitude: kerjasama (kooperatif, nonkooperatif) Behaviour: tuliskan perilaku pasien (misal: berdiri di atas meja), dan juga dalam hiperaktif, normoaktif, hipoaktif Contoh: pasien kooperatif sepanjang wawancara 5. Afek Afek: emosi yang diekspresikan oleh pasien, sehingga penilaiannya obyektif (dapat diamati oleh pemeriksa). Afek dapat dinyatakan dalam beberapa cara: A. Intensitas dan derajat emosi: datar, tumpul, sempit, luas.  Luas: pada orang normal, perasaan dapat diekspresikan secara penuh.  Menyempit: pada orang depresi, terkadang masih dapat mengekspresikan perasaannya.  Tumpul: pada skizofenia, ekspresi yang tampak sangat sedikit (hampir tanpa ekspresi)  Datar: pada skizofrenia, tidak terdapat ekspresi B. Keserasian: dilihat dari kesesuaian antara stimulus yang diberikan dengan ekspresi pasien: appropriate/sesuai, inappropriate/tidak sesuai. Contoh: afek luas, serasi (pada orang umumnya); afek menyempit, serasi (pada depresi) 6. Mood Mood: emosi yang berkepanjangan yang dialami secara subyektif dan dilaporkan oleh pasien.  Mood eutimia: pada orang normal. Suasana perasaan dalam rentang normal yakni individu mempunyai penghayatan perasaan yang luas dan serasi dengan irama hidupnya  Mood hipotimia: pada depresi. Suasana perasaan yang diwarnai kesedihan dan kemurungan.  Mood hipertimia: pada mania. Suasana perasaan yang secara pervasif memperlihatkan semangat dan kegairahan yang berlebihan terhadap berbagai aktivitas kehidupan.  Mood iritabel: pada mania. Suasana perasaan yang sensitif, mudah tersinggung, mudah marah, dan seringkali bereaksi berlebihan terhadap suasana yang tidak disenanginya.

47


Mood kosong: pada skizofrenia Kehidupan emosi yang sangat dangkal, tidak atau sangat sedikit memiliki penghayatan suasana perasaan. Contoh: mood hipotimia (pada pasien depresi); mood irritable (pada pasien bipolar episode manik) 7. Gangguan pikiran Dibedakan menjadi isi pikir dan proses pikir. A. Gangguan isi pikir: 1) Waham: keyakinan palsu yang salah. Contoh:  Waham kejar  Waham kebesaran  Waham bizarre, meliputi: o Waham sedot pikir (thought of withdrawal): pasien percaya bahwa seeseorang telah mengambil keluar pikirannya o Waham sisip pikir (thought of insertion): pasien percaya bahwa seseorang telah menyesipkan pikiran ke kepalanya o Waham siar pikir (thought of broadcasting): pasien percaya bahwa orang lain dapat mengetahui/membaca pikirannya o Waham kendali pikir (thought of being controlled): pasien percaya bahwa apa yang dirasakan/dilakukannya dipengaruhi/dikendalikan oleh orang lain. 2) Obsesi: gagasan (ide), bayangan, atau impuls yang berulang dan persisten. 3) Kompulsi: perilaku/perbuatan berulang yang bersifat stereotipik, biasanya menyertai obsesi. 4) Fobia: ketakutan yang menetap dan tidak rasional terhadap suatu objek, aktifitas, atau situasi spesifik yang menimbulkan keinginan yang mendesak untuk menghindarinya. Contoh: waham kejar (+), pasien yakin ada sindikat mafia Hongkong yang mengejar dirinya karena dirinya mirip Tao Ming Se F4 (pada pasien skizofrenia); pasien berulang kali memiliki ide bunuh diri (pada pasien depresi) B. Gangguan proses pikir Normalnya, proses pikir koheren. Ditanya A akan menjawab A. Menceritakan sesuatu runtut dari A, B, C, dan seterusnya 1) Neologisme: pembentukan kata-kata baru yang memiliki arti khusus bagi penderita, sering terdapat pada pasien skizofrenia. 2) Word salad: bentuk ekstrim neologisme yang ditandai dengan kalimat yang dibentuk dari kata-kata yang hampir semuanya tidak dapat dimengerti. 3) Circumstantiality: Ingin bicara dari A sampai B, tapi berputar-putar dan terlalu detail, tapi akhirnya akan sampai ke B juga. Sering dijumpai pada pasien skizofrenia, epilepsi, dan demensia senilis. 4) Tangential thinking: ingin bicara dari A sampai B, tapi pembicaraan pasien terlepas sama sekali dari pokok pembicaraan dan tidak kembali ke pokok pembicaraan tersebut, tidak pernah sampai ke B. Sering dijumpai pada pasien bipolar fase manik. 5) Asosiasi longgar: pasien berbicara dengan kalimat-kalimat yang tidak berhubungan, namun masih dapat dimengerti. Kalau tidak bisa dimengerti, namanya jadi inkoheren 6) Inkoherensi: merupakan asosiasi longgar yang berat, terdapat distorsi tatabahasa/susunan kalimat dengan arti istilah yang aneh. Secara khas terdapat pada skizofrenia. 7) Flight of ideas: pembicaraan yang melompat-lompat dari satu taopik ke topik lain tanpa terputus, dimana masih terdapat benang merah (masih terkait, walau sangat kecil kaitannya). Contoh: “saya baik-baik saja dok. Oh iya, tetangga saya orangnya baik deh, kemarin saya dikasih jeruk, hasil dari kebunnya. Kakek saya juga punya kebun di

48


Lampung. Dia dulu pejuang kemerdekaan. Saya lagi pengen beli bendera nih, beli di mana ya?“ 8) Blocking: putusnya pikiran secara sementara dan tiba-tiba. Lagi ngomong, tiba-tiba berhenti. Sering ditemukan pada skizofrenia. Contoh: proses pikir koheren (pada orang normal, depresi, atau cemas); terdapat flight of ideas (pada mania) 8. Persepsi Halusinasi: persepsi terhadap rangsang yang tak nyata. (tidak terdapat objek) a. Halusinasi dengar (akustik, auditori): halusinasi tersering. Bisa bersifat commenting atau commanding. b. Halusinasi visual: dalam keadaan mata penderita terbuka. Halusinasi tersering kedua. Biasanya merupakan petunjuk adanya gangguan mental organik. c. Halusinasi taktil: merasa seperti ada yang merayap d. Halusinasi bau/olfaktori, pengecapan/gustatory: biasa terjadi bersamaan, jarang. Ilusi: salah persepsi terhadap stimulus sensorik yang memang ada obyeknya. Misalnya: melihat kain putih tergantung seperti sosok orang. Melihat orang di jalan seperti pacar yang baru mutusin. Contoh: halusinasi auditori (+), pasien mendengar suara pria yang menyuruhnya untuk bersembunyi dan membanting barang 9. Insight (tilikan diri) Yaitu pemahaman seseorang terhadap kondisi dan situasi dirinya dalam konteks realitas sekitarnya. (pemahaman pasien terhadap penyakitnya) Derajat insight: I. Penyangkalan total terhadap penyakitnya II. Ambivalensi terhadap penyakitnya III. Menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya IV. Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan, namun tidak memahami penyebab sakitnya V. Menyadari penyakitnya dan faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya VI. Tilikan yang sehat, yakni sadar sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan. Contoh: tilikan pasien derajat 6.

49


Diagnosis Multiaksial Aksis I – Diagnosis psikiatri berdasar ICD Bahasa sederhananya: “Ini orang apa sih gangguan jiwanya?” F0. Gangguan Mental Organik (GMO) F1. Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif F2. Skizofrenia, Skizotipal, dan Gangguan Waham F3. Gangguan Mood (Afektif) F4. Gangguan Neurotik, Somatoform, dan Terkait Stres F5. Sindrom Perilaku yang Berhubungan Dgn Ggn Fisiologis dan faktor Fisik F8. Gangguan Perkembangan Psikologis F9. Gangguan Perilaku dan Emosional dengan Onset Biasanya Pada Masa Kanak dan Remaja Aksis II - Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Bahasa sederhananya: “Orang ini punya gangguan kepribadian nggak sih?” F60 ‒ F69. Gangguan Kepribadian dan Perilaku Masa Dewasa KELOMPOK A (ODD/ECCENTRIC CLUSTER)  Gangguan Kepribadian Paranoid: kecurigaan yang kuat terhadap orang lain  Gangguan Kepribadian Skizoid: pemisahan diri dari pergaulan sosial.  Gangguan Kepribadian Skizotipal: pribadi dengan isi pikir, persepsi dan perilaku yang aneh. Titik awal skizofrenia. KELOMPOK B (DRAMATIC/ERRATIC CLUSTER)  Gangguan Kepribadian Antisosial: ketidakpedulian serta pelanggaran tata tertib dan hukum  Gangguan Kepribadian Ambang: ketidakstabilan dalam hubungan pergaulan sosial, perilaku menyakiti diri. Anggap saja seperti ABG labil.  Gangguan Kepribadian Histrionik: emosi berlebihan dan mencari perhatian (attention whore)  Gangguan Kepribadian Narsisistik: merasa dirinya hebat, senang dipuji dan dikagumi serta tidak ada rasa empati (tidak punya perasaan). KELOMPOK C (ANXIOUS/FEARFUL CLUSTER)  Gangguan Kepribadian Menghindar: perasaan tidak percaya diri, takut ditolak. Sebenarnya ingin menjalin hubungan dengan sesama, tapi takut mengalami penolakan sehingga menghindar  Gangguan Kepribadian Dependen: ketergantungan terhadap orang lain dan keinginan untuk selalu dilayani.  Gangguan Kepribadian Obsesif-Kompulsif: keteraturan berlebih, ingin serba sempurna, seperti manusia robot F70 ‒ F79. Retardasi Mental Mengisi AKSIS II Aksis II sulit ditemukan hanya dari satu kali wawancara. Pada OSCE, kemungkinan akan sulit menemukan gangguan kepribadian. Bila bingung mengisinya, bisa diisi sebagai berikut: 1. Tidak ada diagnosis (kalau Anda yakin memang orang tersebut tidak memiliki gangguan kepribadian) 2. Diagnosis tertunda / belum ada diagnosis (kalau menurut Anda tampaknya ada gangguan kepribadian, tapi belum bisa ditentukan saat itu)

Aksis III – Kondisi Medis Umum

50


Aksis III mencakup diagnosis secara umum, termasuk infeksi, keganasan, endokrin, penyakit musculoskeletal, kehamilan, dan sebagainya Bahasa sederhananya: “Selain gangguan jiwa, orang ini sakit apa lagi sih? Batuk pilek? Darah tinggi? Lagi hamil? Hipertiroid?” Aksis IV – Kondisi Psikososial yang Mempengaruhi Kondisi Sekarang Aksis IV digunakan untuk memberi kode pada masalah psikologis dan lingkungan yang secara bermakna berperan pada perkembangan/eksaserbasi gangguan sekarang. Masalah yang dicakup: keluarga (primary support group), lingkungan sosial, pendidikan, pekerjaan, perumahan, ekonomi, akses ke layanan kesehatan, hukum/kriminal, psikososial, dan lingkungan lainnya. Bahasa sederhananya: “Ada nggak sih kondisi di lingkungan yang menyebabkan atau memperburuk kondisi orang ini?” Aksis V – Global Assesment of Functioning Aksis V adalah skala penilaian global terhadap fungsi yang sering disebut sebagai Global assesment of functioning (GAF). Pemeriksa mempertimbangkan keseluruhan tingkat fungsional pasien selama periode waktu tertentu (misalnya saat pemeriksaan, tingkat fungsional pasien tertinggi untuk sekurangnya 1 bulan selama 1 tahun terakhir). Fungsional diartikan sebagai kesatuan dari 3 bidang utama yaitu fungsi sosial, fungsi pekerjaan, fungsi psikologis. Fungsi berupa skala dengan 100 poin dengan 100 mencerminkan tingkat fungsi tertinggi dalam semua bidang. Bahasa sederhananya: “Anda menjadi seorang guru, dan Anda mau ngasih nilai buat murid Anda (si pasien). Kira-kira mau kasih nilai berapa nih?”

Diagnosis Multiaksial Aksis I - Diagnosis psikiatri Aksis II - Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Aksis III – Kondisi Medis Umum Aksis IV – Kondisi Psikososial yang Mempengaruhi Kondisi Sekarang Aksis V – Global Assesment of Functioning

Contoh: pasien seorang pemain basket fraktur femur Aksis I - Depresi berat Aksis II - diagnosis tertunda Aksis III – fraktur femur dextra Aksis IV – sementara tidak diperbolehkan bermain basket, padahal ada pertandingan Aksis V – 60

51


DEPRESI 1 2


3


Psikiatri - Depresi 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang 4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi 6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional SKENARIO KLINIK Seorang pria 44 tahun, datang dengan keluhan lemas dan tidak nafsu makan.

TUGAS 1. Lakukan pemeriksaan status mental pada pasien 2. Tentukan diagnosis multiaksial, sampaikan pada penguji 3. Tentukan tatalaksana farmakologi pada pasien 4. Lakukan… 5. Silakan kalau masih ada 4


Tony 44 Pria Mantan Security Menikah SMA

Keluhan utama

Keluhan Disuruh istri datang berobat karena tampak lemas

Sejak kapan

Riwayat penyakit sekarang Dua bulan lalu

52


RPS

Sudah diobati?


Tambahan

5

Pasien, seorang mantan satpam, mengaku disuruh istrinya untuk ke dokter karena terlihat selalu lelah dan tidak nafsu makan sejak dua bulan terakhir. Pasien tidak mengalami demam, batuk, pilek, mual, muntah, nyeri otot, atau sakit kepala. Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi zat tertentu seperti kopi atau obat-obatan. Pasien merasakan berat badannya berkurang, tapi tidak ditimbang. Menurut pasien, belakangan ini perasaannya cenderung sedih. Pasien juga cepat lelah walaupun sehari hanya di rumah saja menonton televisi. Pasien tidak sulit tidur, malah cenderung untuk banyak tidur karena merasa lelah terus. Pasien memiliki hobi memancing, dan baru diajak memancing oleh teman-temannya seminggu lalu tapi dia menolak dengan alasan sedang malas keluar rumah. Multivitamin, tapi tidak membaik Lainnya Keluhan serupa (-), perasaan gembira berlebihan (-)

(-) pasien diberhentikan dari pekerjaannya sebagai satpam sekitar 3 bulan lalu bersama dengan 4 satpam lainnya karena dituduh mencuri. Sampai sekarang, pihak perusahaan belum menemukan pelaku sebenarnya, tapi perusahaan menuduh salah satu dari kelima satpam tersebut adalah pelakunya. Pasien sangat terpukul dengan hal ini karena dia selama ini adalah orang yang mementingkan kejujuran di atas segalanya. Saat ini, pasien masih mencoba mencari pekerjaan lagi, tapi ditolak di mana-mana karena dikatakan usianya sudah 40 tahunan. Pasien masih ada keinginan mencari kerja. Pasien masih memiliki hubungan baik dengan istrinya, anaknya masih berusia 3 tahun. Pasien kadang merasa tidak berguna sebagai suami karena tidak bisa bekerja, tapi pasien tidak pernah memiliki ide bunuh diri. Halusinasi atau waham disangkal. Keinginan pasien adalah agar dia bisa semangat lagi dan bisa bekerja lagi untuk keluarganya.

MANEKIN+ALAT (-) Manekin 1. Contoh obat fluoxetine Alat 2. Kertas resep 3. Surat rujukan

53


PEMBAHASAN A. Teknik Anamnesis Untuk kasus lemas, selalu tanyakan hal standar seperti waktu menanyakan penyakit lain: sudah berapa lama, apa yang dirasakan, apakah kurang istirahat, apa ada penyakit penyerta (batuk, pilek, demam), apakah sudah berobat, dll. Yang penting juga, Anda harus menanyakan riwayat konsumsi zat (alcohol atau obat). Setelah beberapa saat, Anda akan merasa bahwa tampaknya pasien ini tidak ada kelainan fisik yang dominan. Selanjutnya, kita akan melangkah masuk dalam pertanyaan psikiatri. Anda bisa mengawali dengan menggunakan teknik berikut: “Pak, setelah saya tanya-tanya tadi, kelihatannya tidak ada gangguan fisik. Semuanya bagus, Pak. Nah, kadang-kadang pasien seperti bapak ini, sumber masalahnya bukan dari fisik melainkan dari psikis atau pikiran. Jadi, gara-gara lagi ada pikiran, akhirnya muncul jadi keluhan di tubuh seperti lemas, tidak nafsu makan, dan sebagainya. Apakah belakangan ini ada yang mengganggu pikiran bapak?” Anda bisa menggunakan teknik lain atau cara apapun yang nyaman untuk Anda, yang penting mencakup penjelasan bahwa: 1) kondisi fisiknya baik; 2) mungkin ada faktor psikis yang berpengaruh, sehingga kita harus menanyakannya; 3) buat pasien merasa nyaman dengan refleksi isi dan perasaan. Setelah selesai, akhiri dengan menjelaskan kondisinya dan rencana pengobatan B. Pemeriksaan status mental - Appearance: cara jalan biasa, cara berpakaian wajar, pasien nampak sesuai usia, bentuk tubuh agak kurus (dari observasi) - Attitude: pasien kooperatif sepanjang wawancara (dari observasi) - Behaviour: pasien duduk tenang (dari observasi) - Mood dan afek: mood hipotim, afek menyempit (harus ditanyakan) Cara mudah menanyakan mood: “bapak kelihatannya kurang semangat, apakah sebelumnya juga seperti ini, Pak? Sudah berapa lama kira-kira?”

-

Speech: kecepatan normal, intonasi jelas, suara agak pelan (dari observasi) Thought process: proses pikir koheren (dari observasi) Thought content: tidak ada waham, tidak ada ide bunuh diri, tapi pasien memiliki kekhawatiran akan keluarganya karena dirinya tidak mendapat pekerjaan (harus ditanyakan) Cara mudah menanyakan ide bunuh diri: “Pak, pasien dengan kondisi seperti bapak ini kadang berpikir, ‘Kok lebih baik saya nggak usah hidup lagi ya’. Bapak pernah nggak punya pikiran demikian?”

-

Perception: tidak ada halusinasi atau ilusi (harus ditanyakan) Cognitive: fungsi intelijensi pasien dalam batas normal (bisa melihat dari percakapan)

54


-

Insight: baik, pasien menyadari kondisinya sekarang dan ingin berobat (harus ditanyakan) Cara mudah menanyakan insight: “Kalau menurut bapak sendiri, kondisi Bapak ini bagaimana?” “Kalau Bapak sendiri, maunya gimana dengan kondisi Bapak?

C. Diagnosis multiaksial - Aksis I: gangguan depresi sedang - Aksis II: tidak ada diagnosis - Aksis III: tidak ada diagnosis - Aksis IV: dihentikan dari pekerjaan karena dituduh mencuri - Aksis V: GAF 60 D. Tatalaksana farmakologis dan nonfarmakologis - Jelaskan mengenai diagnosis pada pasien, terutama bahwa kondisi fisiknya sejauh pemeriksaan dilakukan masih dalam batas normal. Kemungkinan gangguan yang dialami berasal dari gangguan psikis. - Jelaskan bahwa pemberian obat antidepresan memerlukan waktu lama untuk bekerja, maka dari itu pasien harus minum obat dengan rutin. Berikan support kepada pasien, puji pasien karena dia masih memiliki semangat untuk mencari pekerjaan, ingatkan untuk tidak menyerah. Dukung pasien untuk terus berdoa dan berpikir positif. - Jelaskan bahwa ada baiknya pasien konsultasikan ke SpKJ. Tekankan bahwa berobat ke psikiater bukan berarti pasien tersebut gila. Alasan perlunya konsultasi ke psikiater adalah agar bisa berkonsultasi dengan lebih baik lagi dan bisa mendapat pengobatan dengan lebih baik lagi. Siapkan rujukan - Obat: fluoxetine 1x 20 mg

Pada pasien depresi, Anda harus secara reflex menanyakan 3 hal: MLM 1. Mood: “Bapak kelihatannya sedih. Bagaimana suasana perasaan Bapak belakangan ini?” atau “apa Bapak dari kemarin rasanya sedih terus?” 2. Lelah: “Bapak merasa lebih cepat capek daripada biasanya?” atau “aktivitas bapak sehari-hari gimana di tempat kerja?” 3. Minat: “Pak, hobi sebelumnya ngapain? Apa pernah coba lagi hobinya tersebut?”

55


BIPOLAR EPISODE MANIK DENGAN CIRI PSIKOTIK SOAL 1 JUDUL 2 KOMPETENSI DIUJIKAN (bold yang berhubungan)

3


Psikiatri - Bipolar manik 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang 4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi 6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional SKENARIO KLINIK Pria 20 tahun, dibawa oleh kakak laki-lakinya karena melemparinya dengan gelas TUGAS 1. Lakukan pemeriksaan status mental pada pasien 2. Tentukan diagnosis dan DD 3. Tatalaksana nonfarmakologis dan farmakologis pada pasien 4. Rencanakan rujukan untuk pasien ini

4


Tomi 20 tahun Laki-laki Guru TK Belum menikah Tidak diketahui

Keluhan utama

Marah-marah

Keluhan

RPS dari alloanamnesis dengan kakak pasien

Riwayat penyakit sekarang Seorang pria masuk ke ruang dokter. Dia mengatakan bahwa membawa adiknya berobat. Menurut kakaknya, pasien sudah tidak tidur 3 hari karena terus-menerus bekerja di kamar. Pasien juga tidak berangkat bekerja, dan tidak keluar kamar untuk makan. Ketika kakaknya masuk ke kamarnya untuk mengingatkan agar pasien makan, dia malah dilempari dengan gelas. Selanjutnya, kakak pasien mengatakan agar dokter langsung menanyakan kepada pasien saja.

56


RPS dari autoanamnesis

Tambahan RPS autoanamnesis

Sudah diobati?


Riwayat Keluarga

Pasien merasa sangat sehat dan tidak perlu obat Lainnya pasien belum pernah merasa semangat seperti ini. Enam bulan lalu pasien pernah sedih karena berpisah dengan pacarnya, sampai mengurung diri di kamar. Tapi dia berkata bahwa saat ini dia tidak memikirkan hal itu karena dia terlalu ‘high-quality’ untuk pacarnya. Adik pasien pernah mengurung diri cukup lama di kamar dan kemudian bunuh diri

Sebelumnya pasien bekerja sebagai guru TK dan diberhentikan sejak satu bulan lalu. Pasien mengatakan dia diberhentikan karena menendang muridnya, karena menurutnya anak tersebut membuatnya sering kesal. Dia tidak merasa sedih dihentikan dari pekerjaannya karena dia merasa dirinya terlalu hebat untuk mengajar anak TK. MANEKIN+ALAT (-) Manekin 1. Contoh obat lithium Alat 2. Surat rujukan 3. Resep Riwayat Sosial, lingkungan, kebiasaan

5

Pasien memperkenalkan diri dengan penuh semangat dan memperkenalkan diri sebagai Mr Thompson. Dia tidak mau disebut 'pak' atau 'mas', hanya ingin disebut ‘mister’. Dia mengakui bahwa memang sudah tiga hari tidak keluar kamar dan juga mengakui bahwa tadi pagi melempari kakaknya dengan gelas. Alasannya adalah karena dirinya saat ini sedang menulis novel best seller yang akan menyaingi buku Harry Potter. Dia mengatakan sedang mendapat inspirasi luar biasa dan sudah mengetik terus selama tiga hari tiga malam tanpa tidur. Tadi pagi, dia masih menulis dengan serius dan sedang mendapat inspirasi yang besar, ketika kakaknya masuk dan merusak inspirasinya itu. Karena itu dia menjadi marah dan melempari gelas Dia merasakan energinya sangat meluap-luap dan tidak merasa lelah. Kalau lapar, dia hanya makan biskuit saja dan itu sudah cukup untuk membuatnya semangat lagi. Pasien mengatakan bahwa dia sebelumnya tidak pernah menulis, dan baru kali ini menulis setelah mendapat inspirasi luar biasa. Pasien mengaku pada jam dua belas malam, inspirasi berupa bola cahaya akan turun ke kepalanya, dan saat itu juga dia merasa pikirannya langsung terang. Dia mengatakan mendapat inspirasi tersebut karena dia orang terpilih, dan hanya dia yang bisa melihatnya. Pasien tidak mendengar suara yang tidak ada sosoknya.

57


PEMBAHASAN A. Anamnesis Teknik anamnesis: Kadang dalam OSCE, pasien psikiatri dibawa oleh anggota keluarganya. Inilah yang harus Anda lakukan agar jalannya wawancara bisa mulus: 1) Selalu awali dengan mencari informasi dari orang yang membawa (bisa istri, kakak, ortu). Singkat saja, cukup 1-2 menit, yang penting Anda tahu mengapa pasien dibawa, sedikit informasi tambahan tentang keluhan terkait, dan segera tanyakan “apa pasiennya bisa saya ajak ngomong, Pak?” Jangan terlalu lama menanyakan orang yang mengantar, karena kita tidak akan mendapat informasi apapun. Informasi harus didapatkan terutama dari pasien 2) Switch ke pasien. Perkenalan dengan pasien, konfirmasi ulang informasi dari pengantar. Dalam kasus ini, “kata kakaknya, tadi pagi mister melempar kakaknya dengan gelas. Apa benar? Bisa diceritakan? Terus katanya udah ngurung diri di kamar? Apa benar nggak makan?” Berbeda dengan kasus sebelumnya, di sini dari awal sudah jelas ini merupakan kasus psikiatri, jadi tidak perlu lama-lama membahas tentang kondisi penyerta (apakah ada batuk, pilek, demam?). Tapi selalu coba untuk hubungkan pernyataan pasien ke kondisi kesehatan, contohnya kalau pasien bilang “saya nggak tidur 3 hari, Dok”, kita bisa tanyakan “wah, kalau orang nggak tidur 3 hari kan capek dan bahkan bisa sakit. Mister sendiri bagaimana?” Cari di sini: mood, riwayat depresi sebelumnya, konsumsi obat/zat tertentu, halusinasi, waham, akhiri dengan mencari insight, tanyakan bagaimana menurut pasien kondisinya saat ini. Kemungkinan pasien akan mengatakan kondisinya sangat sehat. 3) Kembali ke pengantar. Bagian menjelaskan tentang kondisi pasien, rencana pengobatan, kemungkinan perlu dirujuk, lebih mungkin dijelaskan kepada orang yang mengantar (karena insight pasien buruk)

B. Pemeriksaan status mental - Appearance: tampak laki-laki sesuai usia, cara berpakaian wajar (dari observasi) - Attitude: pasien kooperatif (dari observasi) - Behaviour: pasien duduk tenang (dari observasi) - Mood dan afek: mood hipertimia, afek luas dan sesuai (harus ditanyakan) Cara mudah menanyakan mood sekarang dan riwayat mood depresi: “Mister, kelihatannya semangat sekali ya? Apa belakangan ini memang sedang semangat terus? “Mister, sekarang kan semangat sekali, nah sebelumnya pernah nggak sedih yang sampai berat banget?

-

Speech: pasien bicara dengan cepat (dari observasi) Thought process: terdapat flight of ideas (dari observasi) Thought content: terdapat waham kebesaran (ditanyakan saat wawancara) Perception: terdapat halusinasi visual (ditanyakan saat wawancara) Cognitive: fungsi intelijensi pasien dalam batas normal (dari observasi)

58


-

Insight: buruk, pasien tidak menyadari dirinya sakit (ditanyakan saat wawancara)

C. Diagnosis dan DD - Aksis I: gangguan bipolar episode manik dengan ciri psikotik - Aksis II: tidak ada diagnosis - Aksis III: tidak ada diagnosis - Aksis IV: dihentikan dari pekerjaan - Aksis V: GAF 40 D. Tatalaksana - Lithium 3x300 mg E. Rujukan - Jelaskan kepada kakak pasien bahwa kondisi ini bisa membahayakan si pasien sendiri maupun orang lain, maka dari itu ada baiknya pasien dikonsultasikan ke SpKJ. Jelaskan bahwa dengan berkonsultasi ke psikiater, pasien bisa mendapatkan konsultasi dan pengobatan yang lebih baik. Siapkan rujukan

Pada pasien bipolar atau mania, Anda harus secara reflex menanyakan hal berikut 1. Semangat berlebih: “Bapak kelihatan semangat sekali, Pak. Apa belakangan ini selalu seperti ini?” 2. Riwayat depresi: “kalau sebelumnya pernah nggak pak sedih yang berat?” 3. Ide kebesaran: bandingkan dengan ‘orang lain’. “Bapak kok nggak capek, padahal kan nggak tidur? Orang biasa kan pasti capek” atau “Kok bisa bapak mendapat semangat yang luar biasa? Orang lain kan nggak bisa seperti itu?”

59


Reproductive System Pengantar untuk pengajar A. Pengantar untuk pengajar (10 menit) Ice breaking + penjelasan singkat kasus yang pernah keluar saat OSCE UKDI, dan harus dikuasai setelah melewati pos ini: 1. Antenatal care 2. Asuhan persalinan normal termasuk penyulit persalinan 3. Keluarga Berencana 4. Screening: IVA/Pap smear B. Simulasi dengan Feedback (60 menit) Pembahasan skenario dilakukan dengan memberi pemicu dan meminta murid secara berurutan/acak untuk memberikan pembahasan. Pengajar diminta dapat langsung memberikan feedback atau tambahan selama pembahasan skenario. C. Simulasi Peserta (40 menit) Peserta diberi kesempatan untuk melakukan simulasi materi yang telah dijelaskan dalam kelompok kecil. Pengajar terlibat pasif dan diharap dapat memberikan penilaian individual yang akan disampaikan pada 10 menit terakhir. D. Feedback untuk murid (10 menit) Pengajar diharap dapat memberi feedback pada murid dan memberi kesimpulan singkat.

Share periode sebelumnya Oleh Ganda Ilmana Kasus yang dibahas: konsultasi kehamilan, keputihan, ISK, sama Konseling KB scara umum. Susahnya di durasi waktu yg ga cukup. Namanya kasus obgyn..anamnesisnya panjang jd sering keburu2. Yg harus diperhatikan: time limit hehe. Dan gmn membuat mindset bahwa kasus obgyn itu ga susah, jd hanya kelihatannya aja. Contoh: emang sih langkah APN ada 60..tp ya ga usah apal mati..yg penting kala 1 kala 2 kala 3 kala 4 paham jd pas ngerjain ga kaku dan akan trlihat menguasai. Yang harus didapat di post ini: - Partus normal. Leopold. Pem. Gnekologis. Cara ambil swab. - Cara anamnesis keluhan sekret/duh tubuh..membedakan kemungkinan penyebab keputihan pd perempuan. - Cara anamnesis IMS yg sopan dan mengarahkan. - Edukasi higiene personal yg jelas dan tdk bertele2.

60


PARTUS (PERSALINAN) NORMAL SOAL Seorang wanita berusia 20 tahun hamil 38 minggu mengalami keluar cairan bening dari kemaluan disertai mules-mules sejak 2 jam yang lalu. Pada saat pemeriksaan, pasien sudah mengalami pembukaan serviks lengkap. - Lakukan bantuan persalinan kala 2 pada pasien ini (kelahiran bayi) - Lakukan bantuan persalinan kala 3 pada pasien (kelahiran plasenta) - Sebutkan obat yang diperlukan dalam kasus ini PEMBAHASAN Skenario: Seorang wanita berusia 20 tahun G1P0A0 38 minggu mengalami keluar cairan bening dari kemaluan disertai mules-mules sejak 2 jam yang lalu. Keluar darah (-). Kontraksi dirasakan hilang-timbul tiap 15 menit sekali. Pasien rutin ANC di Puskesmas dan mengkonsumsi suplemen dari Puskesmas secara teratur. HPHT 20 Januari 2013. Taksiran persalinan 27 Oktober 2013. Menarche usia 12 tahun. Siklus menstruasi tiap 28 hari sekali. Durasi menstruasi selama 7 hari, ganti pembalut 4-5 kali/hari. Nyeri menstruasi (-). Pada saat pemeriksaan, pasien sudah mengalami pembukaan serviks lengkap. CHECKLIST ANTENATAL CARE & ASUHAN PERSALINAN NORMAL Pemeriksaan Ginekologi pada Antenatal Care No

Langkah/prosedur

I

INFORMED CONSENT

1.

Menjelaskan prosedur pemeriksaan pada pasien

2.

Menjelaskan tujuan pemeriksaan

3.

Menjelaskan bahwa prosedur dapat menimbulkan rasa tidak nyaman bagi pasien namun tidak akan membahayakan bayi

4.

Memastikan pasien mengerti sepenuhnya prosedur dan tujuan pemeriksaan

5.

Meminta persetujuan verbal untuk melakukan tindakan

II

PERSIAPAN

5.

A. PASIEN  Kassa dan larutan antiseptik  Kateter  Spekulum dan bengkok  Meja instrumen  Tempat tidur ginekologi  Lampu B. PEMERIKSA  Sarung tangan steril  Apron  Sabun dan air bersih  Handuk kering bersih

III

MEMPERSIAPKAN PASIEN

61


Pemeriksaan Ginekologi pada Antenatal Care No

Langkah/prosedur

7.

Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih dan membuka celana dalam

8.

Meminta pasien untuk berbaring di tempat tidur ginekologi

9.

Menuntun pasien untuk posisi litotomi

10.

Menyalakan lampu dan mengarahkan sinar langsung ke bagian yang akan diperiksa

IV

MENGENAKAN SARUNG TANGAN

11.

Mencuci tangan, kemudian mengeringkan dengan handuk bersih

12.

Membuka lipatan sarung tangan, mengambil sisi dalam sarung tangan kuru dengan jempol dan telunjuk tangan kanan, kemudian mengenakan di tangan kiri dan mengetatkannya dengan menarik bagian dalam ujung sarung tangan

13.

Mengambil sarung tangan kanan dengan tangan kiri (yang telah mengenakan sarung tangan) dengan menyusuri lipatan sarung tangan dengan jari tangan kiri, kemudian memegang ujung sarung tangan dengan jempol kiri

14.

Mengenakan sarung tangan pada tangan kanan, sesuai jari, dan mengeratkan dengan menarik ujung sarung tangan

V.

PEMERIKSAAN

15.

Pemeriksa duduk di kursi berhadapan langsung dengan genitalia pasien

16.

Mengambil kassa yang telah diberi larutan antiseptik, kemudian menyapukan di area vulva dan perineum

17.

Memeriksa vulva dan perineum

18.

Membuka lipatan antara labia mayor, memeriksa orificium urethra dan introitus vagina (jika kandung kemih belum kosong, dapat menggunakan kateter untuk mengosongkan buli)

19.

Meraba sisi kanan dan kiri laboa mayor (terutama kelenjar Bartholin) dengan jempol dan telunjuk (observasi dan catat abnormalitas yang ditemukan)

20.

Mengambil spekulum dengan tangan kanan, meletakkan ujung telunjuk kiri pada introitus (untuk membuka), meletakkan kepala spekulum paralel dengan introitus (memastikan tidak ada bagian yang tertahan) kemudian memasukkan bilah ke dalam lumen vagina

21.

Setelah dirasa cukup dalam, putar spekulum 90o hingga pegangan menghadap ke bawah

22.

Mengatur bilah atas dan bawah dengan membuka kunci (hingga tiap bilah mencapai dinding vagina atas dan bawah)

23.

Menyesuaikan posisi bilah hingga lumen vagina dan portio terlihat (observasi ukuran dan warna potio, dinding vagina atau fornix dan sekret)

62



Langkah/prosedur

24.

Setelah melakukan inspeksi, melepaskan kunci, rotasi 90o ke atas (hingga bilah paralel dengan introitus) kemudian mengeluarkan spekulum

25.

Meletakkan spekulum pada bengkok

26.

Pemeriksa berdiri, membuka labia mayor dengan jempol kiri dan telunjuk, kemudian meletakkan telunjuk dan jari tengah tangan kanan ke dalam vagina (vaginal toucher)

27.

Meletakkan ujung jari kiri pada area suprasimfisis, kemudian menentukan batas fundus uteri (jika ukurannya bisa dipalpasi)

28.

Dengan tangan di vagina, tentukan ukuran, konsistensi, dan arah uterus. Juga lakukan pemeriksaan konsistensi serviks dan parametrium

29.

Memindahkan jari ke arah ismus (menentukan tanda hegar, mencoba agar jari di dalam dan di luar saling bersentuhan

30.

Tangan kiri memegang uterus di area suprasimfisis, mengeluarkan telunjuk dan jari tengah kanan

31.

Mengambil kassa antiseptik, kemudian membersihkan abdomen dan area vulva/perineum

32.

Menginformasikan kepada pasien bahwa pemeriksaan telah selesai dan mempersilakan pasien untuk duduk

VI.

PENCEGAHAN INFEKSI

33.

Meletakkan semua peralatan yang digunakan di dalam kontainer yang berisi larutan Chlorine 0.5% selama 10 menit

34.

Meletakkan sampah pemeriksaan pada tempat sampah khusus. Membersihkan peralatan yang terkena sekret dengan Chlorine 0.5%

35.

Meletakkan tangan pada Chlorine 0.5%, membersihkan dari sekret, melepaskan sarungtangan dengan bagian dalam di luar dan direndam di Chlorine 0.5% selama 10 menit

36.

Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir

37.

Mengeringkan tangan dengan tissue atau handuk bersih

VII.

MENJELASKAN HASIL PEMERIKSAAN

38.

Menjelaskan kepada pasien mengenai hasil pemeriksaan

39.

Menjelaskan kesimpulan pemeriksaan dan merencanakn antenatal care selanjutnya

VIII.

RENCAMA UNTUK ANTENATAL CARE BERIKUTNYA

40.

Menjelaskan rencana yang berhubungan dengan kesimpulan pemeriksaan

41.

Membuat jadwal untuk kunjungan berikutnya dan mencatat hasil pemeriksaan di buku kunjungan antenatal

63



Langkah/prosedur

42.

Memberitahu pasien untuk mebawa kartu kontrol saat kunjungan berikutnya

43.

Menjelaskan kepada pasien untuk datak ke dokter jika mengalami gejala

44.

Memastikan pasien mengerti tentang semua informasi yang diberikan

45.

Memberi kartu kontrol dan salam

64


PENYULIT PERSALINAN Persalinan normal dapat terjadi apabila setidaknya tiga faktor terpenuhi, yakni faktor power, passage, dan passenger (3P). Apabila terjadi penyimpangan pada salah satu faktor, dikatakan terjadi persalinan distosia, sehingga memerlukan intervensi agar well born baby dan well health mother. 1. Power (Kekuatan his dan meneran) His (kekuatan kontraksi otot rahim) yang normal dimulai dari sisi fundus, menjalar ke seluruh otot rahim, dengan kekuatan yang adekuat. Otot rahim yang telah berkontraksi tidak kembali ke panjang semula sehingga terjadi retraksi dan pembentukan segmen bawah rahim. Kelainan kontraksi otot rahim adalah: 1. Inersia uteri. His yang lemah, pendek, dan frekuensinya lebih jarang dibanding his normal yang terbagi menjadi: (1) Inersia uteri primer. Bila sejak semula kekuatannya sudah lemah; (2) Inersia uteri sekunder. His pernah cukup kuat, tetapi kemudian melemah. 2. Tetania uteri. His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga otot rahim tidak dapat kesempatan relaksasi. Hal ini terjadi sebagai akibat persalinan presipitatus, yakni persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Komplikasinya termasuk asfiksia intrauterin hingga kematian janin dalam rahim. 3. Inkoordinasi kontraksi otot rahim. Hal ini dapat disebabkan faktor usia pasien yang relatif tua, pimpinan persalinan yang tidak tepat, induksi persalinan dengan oksitosin, rasa takut dan cemas. Untuk mengatasi hal ini, diperlukan pencatatan partograf yang baik, sehingga kelainan pada faktor power dapat dikenali dini dan dapat dilakukan penatalaksanaan yang sesuai. 2. Passage (jalan lahir) Jalan lahir merupakan komponen yang sangat penting dalam proses persalinan yang terdiri dari jalan lahir tulang dan jalan lahir lunak. Jalan lahir merupakan komponen yang tetap, yang sulit dilakukan modifikasi. Kemungkinan terjadi penyulit prsalinan akibat jalan lahir apabila: (1) Kepala janin belum turun pada minggu ke 36 yang disebabkan janin terlalu hesar, panggul sempit, terdapat lilitan tali pusat dan terdapat hidrosefalus. (2) Kelainan letak: letak lintang, letak sungsang. (3) Pada multipara, panggul sempil diduga akibat riwayat persalinan yang sulit dan persalinan dengan tindakan operasi. Penyulit persalinan akibat jalan lahir dapat pula disebabkan permasalahan pada serviks (misal kaku atau edema), vagina (septum atau tumor), himen dan perineum (himen imperforata, himen elastik atau perineum kaku sehingga memerlukan episiotomi yang luas), kelainan bentuk panggul, ketidakseimbangan ratio sefalopelvik. Adanya tumor di jalan lahir juga dapatmenyebabkan kepala bayi tidak bisa turun, seperti pada kasus mioma atau polip uteri 3. Passenger Faktor dari bayi yang dapat menjadi penyulit persalinan, termasuk (1) kelainan bentuk dan besar janin: anensefalus, hidrosefalus, janin makrosomia, (2) kelainan pada letak kepala: presentasi puncak, presentasi muka, presentasi dahi, kelainan posisi oksiput, (3) kelainan letak janin: letak sungsang, letak lintang, presentasi rangkap (kepala-tangan, kepala-kaki, kepala-tali pusat).

65


PERSALINAN NORMAL No I. 1

LANGKAH/PROSEDUR Mengenali Tanda Persalinan Kala Dua Mendengar & melihat adanya Tanda Persalinan Kala Dua  Dorongan untuk meneran  Peningkatan tekanan pada anus  Penonjolan perineum  Dilatasi vulva dan sphincter ani

II 2

Persiapan persalinan  Memastikan peralatan persalinan dan obat persalinan serta kemungkinan penyulit* pada ibu dan neonatus dipersiapkan. Persiapan resusitasi: tempat tidur datar, bersih, kering, hangat, tiga handuk bersih dan kering, alat penghisap, lampu 60 watt yang berjarak 60cm di atas bayi  Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu dan diatas tempat resusitasi  Memastikan 1 ampul Oxytocin (10 unit) dan jarum sekali pakai pada perlengkapan persalinan

3

Menggunakan apron

4

Melepas semua perhiasan, mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan tissue atau handuk bersih

5

Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam

6

Memasukkan oksitosin ke dalam jarum suntik (menggunakan sarung tangan DTT), mmastikan tidak ada kontaminasi pada jarum

7

Membersihkan vulva dan perineum dari arah anterior ke posterior dengan kapas atau kassa dengan air DTT  Jika vagina, perineum, atau anus terkontaminasi feses, bersihkan perlahan dari anterior ke posterior  Meletakkan kapas atau kassa yang terkontaminasi pada kotak sampah kontaminan  Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi: lepaskan dan rendam sarung tangan pada larutan klorine 0.5%)

8

Pemeriksaan vagina untuk memastikan pembukaan serviks lengkap  Jika cairan ketuban masih utuh dan pembukaan servikal telah lengkap, lakukan amniotomi

9

Dekontaminasi: rendam sarung tangan dan tangan pada larutan klorine 0.5%, rendam sarung tangan dalam posisi terbalik selama 10 menit. Mencuci tangan setelah melepas sarung tangan

10

Mengevaluasi denyut jantung janin setelah kontraksi / selama relaksasi uteri untuk memastikan denyut jantung janin dalam batas normal (120-160x/menit)  Melakukan tindakan yang tepat bila denyut jantung janin abnormal

66


PERSALINAN NORMAL No

LANGKAH/PROSEDUR  Mencatat semua informasi dari pemeriksaan vagina, penilaian denyut jantung janin dan pemeriksaan lain pada pantograf

11

Memberi tahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan janin dalam kondisi baik, dan bantu ibu untuk mencari posisi persalinan yang nyaman a. Menunggu hingga ada dorongan untuk meneran, diikuti observasi kondisi ibu dan janin (mencatat semua temuan) b. Menginformasikan kepada keluarga mengenai partisipasinya dalam mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar

12

Meminta anggota keluarga untuk membantu posisi ibu selama proses persalinan (ketika ada dorongan untuk meneran dan didapatkan kontraksi uteri, bantu ibu pada posisi nyaman atau posisi setengah duduk). Memastikan ibu merasa nyaman.

13

Memimpin ibu untuk meneran jika ada dorongan yang kuat untuk meneran  Membimbing ibu untuk mendorong secara tepat dan efektif  Memberi semangat ibu untuk meneran dan memperbaiki metode meneran ibu  Membantu ibu untuk menemukan posisi nyaman selain supinasi terus menerus  Menyarankan ibu untuk beristirahan di antara setiap kontraksi  Menyarankan anggota keluarga untuk memberi semangat pada ibu  Memastikan ibu minum yang cukup  Mengevaluasi denyut jantung janin setelah setiap kontraksi  Merujuk segera bila bayi belum lahir setelah meneran selama 120 menit untuk primigravida atau 60 menit untuk multigravida

14

Menyarankan ibu untuk berjalan, jongkok atau pada posisi nyaman jika belum ada rasa untuk meneran dalam 60 menit

V. Persiapan Persalinan Janin 15

Meletakkan handuk bersih untuk mengeringkan bayi pada perut ibu, jika kepala bayi telah tampak pada vulva dengan diameter 5-6cm

16

Meletakkan 1/3 bagian handuk bersih di bawah pantat ibu

17

Membuka peralatan persalinan dan memastikan kelengkapan semua peralatan dan obat

18

Menggunakan sarung tangan DTT pada kedua tangan

VI. Persalinan Bayi Persalinan Kepala 19

Saat kepala bayi terlihat di vulva pada 5-6cm, melindungi perineum dengan satu tangan yang ditutupi kain bersih dan kering. Dengan tangan yang lain memegang kepala bayi pada posisi defleksi dan membantuk kelahiran kepala bayi. Menyarankan ibu untuk meneran perlahan dan bernapas cepat dan dangkal

67



LANGKAH/PROSEDUR

20

Memastikan kemungkinan lilitan tali pusat dan mengambil langkahyang tepat jika terjadi, dan lanjutkan dengan proses persalinan bayi  Jika liliItan tali pusat longgar, buka lilitan melalui kepala bayi  Jika lilitan tali pusat kencang, klem tali pusat pada dua tempat dan gunting tali pusat di antara klem

21

Menunggu rotasi kepala eksternal spontan

Persalinan bahu 22

Setelah rotasi kepala eksternal, pegang diameter biparietal kepala. Menyarankan ibu untuk meneran pada setiap kontraksi. Perlahan-lahan gerakkan kepala janin ke bawah dan distal hingga bahu anterior lahir di bawah arkus pubis, dan gerakkan kepala ke atas distal untuk melahirkan bahu posterior

Persalinan batang tubuh dan ekstrimitas 23

Setelah bahu lahir, geser tangan anterior untuk memegang kepala bayi dan tangan posterior pada bahu anterior dan gerakkan secara perlahan menyusuri sisi anterior tubuh dan ekstrimitas

24

Setelah badan dan tungkai atas lahir, tangan terus menyusuri punggung, pantat, ekstimitas bawah dan kaki

VII. Tatalaksana Bayi Baru Lahir 25. Melakukan penilaian cepat:  Cukup bulan?  Menangis kuat atau bernapas tanpa kesulitan?  Gerak aktif? Jika salah satu “TIDAK” lanjutkan pada petunjuk resusitasi neonatus Jika semua “YA” lanjutkan ke nomor selanjutnya 26. Mengeringakan tubuh bayi Mengeringkan bayi dari wajah, kepala, dan bagian tubuh lain, kecuali telapak tangan dan kaki tanpa membersihkan vernix. Ganti handuk basah dengan handuk kering. Biarkan bayi beristirahat pada perut/dada ibu. 27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi di dalam uterus (singleton) 28. Memberi tahu ibu bajwa akan disuntuk oksitosin untuk membantu memastikan kontraksi uteri yang baik 29. Dalam 1 menit setelah melahirkan, suntuk ibu dengan 10 unit oksitosin secara intramuskular pada 1/3 superior-lateral paha (aspirasi sebelum penyuntikan) 30. Dua menit setelah persalinan, klem tali pusat sekitar 3 cm dari perut bayi. Tekan dan pijat isi tali pusat ke arah distal ke ibu dan jepit lagi sekitar 2 cm distal dari klem pertama 31. Memotong, ligasi, dan mengikat umbilikus

68



LANGKAH/PROSEDUR   

Dengan satu tangan memegang tali pusat yang diligasi/diklem (lindungi abdomen bayi) dan memotong tali pusat antara dua klem Mengikat tali pusat dengan benang steril pada satu sisi, kemudian dilingkarkan kembali sati kali dan diikat dengan simpul permanen di sisi yang lain Melepaskan klem dan meletakkan di tempatnya

32. Mengatur posisi bayi agar terjadi kontak kulit ke kulit dengan ibu  Letakkan bayi pada posisi pronasi. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel pada perut dan dada ibu. Usahakan agar posisi kepala bayi di antara payudara ibu, sedikit dibawah puting 33. Menyelimuti bayi dan ibu dengan selimut hangat dan menutupi kepala bayi VIII. Manajemen Aktif Persalinan Kala III

Manajemen aktif kala III: A. Suntik oksitosin 10 IU B. Peregangan tali pusat terkendali: 5-10 cm di depan vulva dan menekan uterus kea rah dorsokranial C. Masase fundus uteri setelah plasenta lahir 34. Memindahkan letak klem sekitar 5-10 cm dari vulva 35. Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di atas simfisis, dengan tangan yang lain pada tali pusat 36. Ketika kontraksi uterus teraba, secara perlahan menarik tali pusat ke arah inferior sementara tangan yang lain mendorong uterus ke arah dorso-kranial (untuk mencegah inversi uteri). Jika plasenta belum lahir dalam 30-40 detik, menghentikan tarikan tali pusat dan tunggu hingga kontraksi berikutnya dan ulangi langkah di atas  Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu atau keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu IX. Melahirkan Plasenta 37. Melakukan peregangan tali pusat dan menekan ke arah dorso-kranial pada uterus hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil menarik tali pusat sejajar lantai kemudian mengikuti kanal vagina (sambil tetap mendorong uterus ke arah dorsokranial)  Jika tali pusat memanjang, reposisi klem sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta  Jika plasenta belum lahir setelah 15 manit peregangan tali pusat terkontrol 1. Memberikan dosis ulang oksitosisn 10 iu IM 2. Melakukan kateterisasi bila kandung kemih penuh 3. Mengulangi penarikan tali pusat selama 15 menit 4. Jika tali pusat masih belum lahir setelah 30 menit setelah bayi lahir atau bila ada perdarahan post partum yang cukup banyak, segera lakukan eksplorasi plasenta manual

69



LANGKAH/PROSEDUR

38. Setelah plasenta tampak pada introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Memegang dan memutar plasenta hingga membran amnion terpuntir dan lahir lengkap dan letakkan plasenta pada tempatnya  Jika membran tidak lengkap, mengenakan sarung tangan steri dan lakukan eksplorasi sisa plasenta dan gunakan tangan untuk mengambil plasenta yang tersisa Pijat Uterus 39. Segera setelah plasenta dan membran amnion lahir, lakukan pijatan (fundus) uteri, meletakkan telapak tangan pada fundus dan melakukan gerakan memutar yang lembut (pijat) hingga kontraksi uterus teraba  Mengambil tindakan yang tepat bila uterus belum berkontraksi setelah pijat uteri IX. Mengevaluasi Perdarahan   



Penyebab Hemoragic Post-Partum (HPP) ada 4T: Tone: masase fundus uteri sambil menilai tonus uteri Tissue: dengan obstetric hand apaakah ada sisa jaringan plasenta Tear/Trauma: apakah ada robekan vagina dan perineum (Ruptur perineum grade I-IV)  Grade I : robekan pada mukosa vagina dan kulit saja (kompetensi dr.Umum)  Grade II : grade I + robekan kulit perineum hingga otot dan fasia perineum (kompetensi dr.Umum)  Grade III : grade II + robekan m. Sfingter ani (kompetensi Sp.OG) o Grade IIIa : robekan <50% ketebalan m. Sfingter ani o Grade IIIb : robekan >50% ketebalan m. Sfingter ani o Grade IIIc : robekan hingga m. Sfingter ani interna  Grade IV: robekan hingga mukosa rectum dan epitel anus (kompetensi Sp.OG) Trombine: apakah ada gangguan koagulasi/pembekuan darah (DIC, HELLP syndrome)

40. Memeriksa kedua sisi plasenta, sisi maternal dan fetal dan memastikan membran utuh dan lengkap, masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat yang telah disediakan 41. Mengevaluasi kemungkinan laserasi vagina dan perineum. Melakukan penjahitan jika laserasi menyebabkan perdarahan  Jika ditemukan laserasi atau trauna yang menyebabkan perdarahan aktif, lakukan penjahitan dan homeostasis X. Prosedur Post-partum 42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak ada perdarahan vagina 43. Membiarkan bayi kontak kulit pada dada ibu setidaknya 1 jam

70



LANGKAH/PROSEDUR  

Sebagian besar bayi akan berhasil menyusui dini dalam 30-60 menit. Menyusui pertama biasanya berlangsung selama 10-15 menit. Menyusui dari satu payudara sudah cukup Membiarkan bayi melakukan kontak kulit selama 1 jam meski bayi sudah menyusu

44. Setelah 1 jam, melakukan pemeriksaan fisik bayi neonatus, memberikan salep mata antibiotik profilaksis, dan penyuntikan vitamin K 1 mg IM pada paha anterolateral kiri 45. Setelah 1 jam penyuntikan vitamin K, memberikan imunisasi Hepatitis B pada paha anterolateral kanan  Meletakkan bayi dalam jangkauan ibu sehingga dapat disusui sewaktu-waktu  Meletakkan bayi pada dada ibu jika bayi beum menyusu pada satu jam pertama, dan biarkan terbaring hingga berhasil menyusui 46. Melanjutkan pemantauan kontraksi uteri dan mencegah perdarahan vagina  2-3 kali pada 15 menit pertama setelah persalinan  Setiap 15 menit pada 1 jam pertama setelah persalinan  Setiap 20-30 menit pada jam kedua setelah persalinan  Jika kontraksi uterus tidak adekuat, lakukan tatalaksana pada kasus Atonia uteri 47. Mengajarkan pada ibu dan keluarga untuk melakukan pijat uteri dan mengevaluasi kontraksi uteri 48. Mengevaluasi dan memperkirakan jumlah kehilangan darah yang terjadi 49. Memantau nadi ibu dan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama persalinan dan setiap 30 menit pada jam kedua setelah persalinan  Menilai suhu ibu setiap jam pada dua jam pertama setelah persalinan  Melkukan intervensi yang sesuai bila ditemukan kelainan 50. Mengevaluasi kembali bayi dan memantau setiap 15 menit untuk memastikan bayi bernafas dengan baik (40 – 60 x/menit) dan suhu tubuh normal (36.5-37.5°C)  Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, merintih atau retraksi, lakukan resusitas! Dan segera rujuk ke rumah sakit  Jika nafas cepat (takipnea), rujuk segera  Jika ekstrimitas teraba dingin, pastikan suhu kamar cukup hangat, posisikan bayi untuk kontak ke kuit ibu dan selimuti ibu dan bayi dengan satu selimut (KMC) Kebersihan dan Keamanan 51. Letakkan instrumen pada larutan klorin 0.5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bersihkan peralatan setelah dekontaminasi. 52. Buang bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai (medis dan non medis) 53. Memebersihkan ibu dengan air steril. Bersihkan sisa cairan amnion, sekret dan darah. Bantu ibu untuk memakai pakaian bersih dan kering.

71



LANGKAH/PROSEDUR

54. Memastikan ibu nyaman. Membantu ibu untuk menyusui. Menganjurkan keluarga untuk memberi ibu makan dan minuman 55. Dekontaminasi tempat tidur bersalin dengan larutan klorin 0.5% 56. Membersihkan sarung tangan yang digunakan di dalam larutan klorin 0.5% dan merendam secara terbalik selama 10 menit 57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir Dokumentasi (Pencatatan) 58. Melengkapi Partograph (depan dan belakang). Memantau tanda vital dan tatalaksana kala IV

72


73

PERDARAHAN PER VAGINAM SOAL Seorang wanita berusia 65 tahun mengeluh keluar darah dari vagina sejak 2 hari yang lalu. Pasien menikah 2 kali dalam hidupnya. Pasien tidak menstruasi sejak umur 55 tahun. Riwayat merokok (+). - Lakukan pemeriksaan tes pap dan tes visual menggunakan asam asetat (inspeksi visual dengan aplikasi asam asetat/IVA) PEMBAHASAN 1. Pasang spekulum dan sesuaikan posisinya 2. Pasang spekulum cocor bebek dalam posisi terbuka agar seluruh leher rahim terekspos. 3. Pindahkan lampu/senter agar leher rahim dapat terlihat lebih jelas. 4. Periksa leher rahim apakah terdapat kanker serviks, servisitis, tumor, atau luka. Apabila ada kecurigaan ke arah kanker serviks, akhiri pemeriksaan, lanjutkan ke langkah 15 dan seterusnya tanpa melakukan langkah ke 16. Apabila ditemukan banyak keputihan/ darah, tes pap tidak dapat dilanjutkan dan bila memungkinkan lanjutkan dengan prosedur pemeriksaan test IVA langkah 8. 5. Ambil apusan serviks.Gunakan spatula (putar 360o), oleskan hasil apusan pada gelas obyek. 6. Masukkan cytobrush ke dalam kanalis servikalis (putar 180o searah jarum jam), oleskan hasil apusan dengan memutar cytobrush berlawanan arah jarum jam pada gelas obyek. 7. Masukkan gelas obyek ke larutan fiksasi. 8. Gunakan swab kapas bersih untuk menghilangkan cairan, darah, atau mukosa dari leher rahim. Buang swab kapas yang telah dipakai ke dalam wadah tahan bocor. 9. Identifikasi ostium uteri, Squamo Columnar Junction, dan zona transformasi. Bila Squamo Columnar Junction tidak tervisualisasi, pemeriksaan IVA tidak dilanjutkan. Lanjutkan ke langkah 15, dan seterusnya. 10. Celupkan swab bersih ke dalam cairan asam asetat lalu oleskan pada leher rahim. Buang swab kapas ke dalam kantung plastik. 11. Tunggu minimal 1 menit agar asam asetat terserap dan tampak perubahan warna putih yang disebut dengan lesi putih. 12. Memeriksa Squamo Columnar Junction dengan teliti.  

Periksa apakah leher rahim mudah berdarah. Cari apakah terdapat plak putih yang tebal dan meninggi (lesi putih).

13. Bila perlu, oleskan kembali asam asetat atau usap leher rahim dengan swab bersih untuk menghilangkan mukosa, darah atau debris. Buang swab ke dalam kantung plastik. 14. Bila pemeriksaan visual telah selesai, gunakan swab baru untuk menghilangkan sisa cairan asam asetat dari leher rahim dan vagina. Buang swab ke dalam kantung plastik. 15. Lepaskan spekulum dan lakukan dekontaminasi dengan meletakkan spekulum dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. 16. Lakukan pemeriksaan bimanual 17. Minta ibu untuk duduk, turun dari meja periksa dan berpakaian.


18.

Bersihkan lampu/senter dan alas tempat duduk pasien berturut-turut dengan larutan klorin 0,5%, cairan deterjen dan air bersih.

19. Rendam sarung tangan dalam keadaan dipakai ke dalam larutan klorin 0,5%. Lepaskan sarung tangan dengan membalik sisi dalam ke arah luar. 20. Cuci tangan dengan air dan sabun sampai bersih lalu keringkan. 21. Catat hasil tes IVA dan temuan lain pada rekam medis. 

Jika didapatkan lesi putih  gambarkan peta leher rahim dan daerah lesi putih pada rekam medis.

22. Jelaskan hasil pemeriksaan

74


Genitourinaria Pengantar untuk pengajar Setelah melalui pos genitourinaria ini, ada beberapa hal yang harus bisa dicapai oleh siswa: 1. Mampu menganalisa infeksi menular seksual. 2. Mampu menganalisa kasus nyeri kolik 3. Mampu menganalisa infeksi menular seksual dan infeksi saluran kemih Pengantar (10 menit) Ice breaking + penjelasan singkat kasus yang pernah keluar saat OSCE UKDI Batu saluran kemih, ISK, IMS, BPH Sehingga hal yang harus dikuasai setelah melewati pos ini: Anamnesis dan PF khusus genitourinaria Penunjang: Urinalisis, BNO-IVP, swab duh Simulasi dengan Feedback (50 menit) Pembahasan skenario dilakukan dengan memberi pemicu batu saluran kemih dimana pengajar berperan sebagai dokter dan peserta sebagai asisten. Pengajar diminta dapat langsung memberikan feedback atau tambahan selama pembahasan skenario. Selama pembahasan skenario ini, harus terbahas materi lain yang berkaitan dengan kasus obstruksi pada genitourinaria (BPH) Simulasi Peserta (40 menit) Pembahasan skenario dilakukan dengan memberi pemicu infeksi menular seksual dimana pengajar berperan sebagai pasien (yang memberikan informasi) dan murid sebagai dokter. Pengajar terlibat pasif dan tidak langsung memberikan feedback atau tambahan selama pembahasan skenario. Selama pembahasan skenario ini, harus terbahas materi lain yang berkaitan dengan kasus infeksi. Feedback untuk @murid (20 menit) Pengajar diharap dapat memberi feedback sehubungan dengan skenario kedua dan memberi kesimpulan singkat.

75


OVERVIEW GENITOURINARI ANAMNESIS Nyeri Nyeri yang berasal dari traktus genitourinari biasanya dirasa cukup hebat dan umumnya berhubungan dengan gejala obstuksi saluran kemih atau adanya inflamasi. Inflamasi pada sistem GU dirasa sangat hebat bila melibatkan parenkim organ GU, akibat adanya edema dan distensi kapsula yang menyelubungi organ. Tumor pada sistem GU biasanya tidak menyebabkan nyeri kecuali terjadi obstruksi atau telah menginfiltrasi saraf pada jaringan sekitar Nyeri renal. Biasanya disebabkan distensi akut pada kapsula renalis, akibat inflamasi atau obstruksi. Nyeri akibat inflamasi memiliki intensitas yang sama, namun nyeri akibat obstruksi dirasa sebagai nyeri hebat yang hilang timbul. Nyeri pada ginjal juga dapat berhubungan dengan gejala gastrointestinal atau dari iritasi pada nervus costae. Nyeri ureter. Biasanya dirasa akut dan sekunder akibat obstruksi. Nyeri dirasa akibat distensi akut ureter dan diperberat hiperperistaltis dan spasme otot polos ureter. Nyeri Buli. Biasanya akibat overdistensi buli karena retensi akut atau akibat inflamasi. Nyeri suprapubik yang dirasa konstan dan tidak berhubungan dengan retensi urin jarang sekali akibat sistem GU. Kondisi inflamasi buli dirasa sebagai rasa tidak nyaman suprapubik. Nyeri Prostat. Biasanya sekunder akibat inflamasi denan edema sekunder dan distensi kapsul prostat. Nyeri penis. Pada penis flaksid biasanya akibat inflamasi buli atau uretra dengan nyeri menjalar ke meatus uretra. Nyeri saat penis ereksi mungkin diakibatkan Peyronie disease atau priapismus. Nyeri testis. Nyeri primer berasal dari skrotum akibat epididimitis atau torsio akut pada testis atau apendiks testikular. Nyeri skrotum kronik biasanya berhubungan dengan kondisi noninfamasi seperti hidrokel atau varikokel, dan nyeri dirasa tumpul, sensasari berat dan tidak menjalar. Nyeri pada ginjal atau retriperitoneum juga dapat menyebabkan nyeri testis karena hubungan embriologis yang relatif dekat. Hematuria Hematuria adalah kondisi ditemukannya darah pada urin, secara pasti apabila ditemukan lebih dari 3 RBC/lpb. Perlu diketahui apakah hematuri gross atau mikroskopi, waktu terjadinya hematuri, hubungannya dengan nyeri, apakah ada bekuan darah (dengan bentuk tertentu). Lower Urinary Tract Symptoms Gejala Iritatif. Frekuensi terjadi akibat peningkatan urinary output atau penurunan kapasitas buli. Nocturia adalah frekuensi yang terjadi malam hari. Frekuensi di siang hari tanpa nokturia biasanya berhubungan dengan penyebab psikogenik dan berhubungan dengan kecemasan. Nokturia tanpa frekuensi dapat ditemukan pada pasien dengan CHF. Disuria adalah nyeri berkemih akibat inflamasi. Gejala obstruksi. Berkurangnya pancaran urine karena bladder outlet obstruction atau BPH. Hesitancy dirasa sebagai keterlambatan mikturisi setelah relaksasi sphincter urinari. Intermittency terjadi aliran urine yang mengalami involuntary start-stopping. Postvoid dribbling merupakan sisa urine setelah akhir mikturisi. Straining adalah penggunaan otot abdomen untuk berkemih (mengedan).

Inkontinesia

76


Inkontinensia adalah kehilangan urin yang tidak disadari. Dapat dibedakan menjadi continous incontinence (akibat fistula), stress incontinence (saat terjadi peningkatan tekanan intraabdomen), urgency incontinence (tidak dapat menahan berkemih), oferflow urinary incontinence (sekunder akibat retensi urine), enuresis (inkontinensia saat tidur). Riwayat Penyakit. Riwayat penyakit sebelumnya dengan sekuel urologi biasanya ditemukan pada pasien DM, infeksi kronik, hipertensi, gangguan saraf, dan penyakit lainnya. Riwayat penyakit keluarga yang ditanyakan termasuk penakit genetik seperti adult polycystic kidney disease, tuberous sclerosis, von Hippel Lindau disease, renal tubular acidosis, and cystinuria. Riwayatkanker pada keluarga juga perlu diketahui. Riwayat terapi, seperti antihipertensi, psikotropik, dan lainnya, juga dapat menyebabkan keluhan sistem GU. Selain itu riwayat operasi sebelumnya, merokok dan konsumsi alkohol, serta alergi merupakan hal lain ang harus ditanyakan saat anamnesis. PEMERIKSAAN FISIS Ginjal. Dipalpasi dengan pasien pada posisi supine, ginjal diangkat dari belakang dengan tangan yang lain pada sudut kostovertebra (pemeriksaan bimanual). Buli. Buli normal tidak bisa dipalpasi atau diperkusi hingga setidaknya terdapat 150ml urine didalamnya. Perkusi lebih baik daripada palpasi untuk mengetahui distensi buli. Dapat juga dilakukan pemeriksaan bimanual dengan satu tangan di posisi suprapubik, sementara tangan yang lain pada vagina (perempuan) atau rektum (laki-laki). Penis. Pada pasien yang tidak disirkumsisi, preputium harus di retraksi untuk melihat kemungkinan inflamasi pada glans. Sebagian besar kanker penis ditemukan pada pria yang tidak disirkumsisi dan berawal dari preputium atau glans penis. Meatus uretra dan lapisan dermatologis penis juga tidak boleh luput dari pemeriksaan. Skrotum. Dilakukan perabaan testis, epididimis, dan vas deferens. Pemeriksaan dilakukan menggunakan ujung jari. Apabbila diperlukan, dapat dilakukan pemeriksaan tambahan seperti transiluminasi untuk melihat massa skrotum padat atau kista. Rektum dan Prostat. DRE harus dilakukan pada semua pasien pria di atas 40 tahun dan semua usia yang mengeluhkan keluhan urologi. DRE diwali dengan memisahkan pantat, inspeksi anus untuk kemungkinan patologi. Kemudian secara perlahan memasukkan jari telunjuk dengan lubrikasi ke dalam anus. Masukan satu ruas jari di awal untuk merelaksasi anus. Perkiraan jepitan tonus sfingter ani penting untuk kemungkinan penyakit neurogenik. Setelah beberapa detik, TSA akan relaks sehingga jari dapat dimasukkan tanpa nyeri berarti. Ujung jari kemudian menyapu prostat, niai ukuran dan konsistensi serta permukaan prostat. Dinilai pula mukosa ani apakah teraba kelainan. Bila perlu dapat dilakukan pemeriksaan feses.

77


OVERVIEW: INFEKSI MENULAR SEKSUAL Infeksi menular seksual sering memiliki gambaran yang mirip, sehingga bisa membingungkan. Berikut adalah penjelasan secara umum beberapa infeksi menular seksual yang sering ditemukan. 1. Herpes simpleks - Penyebab : Virus herpes simpleks tipe 1 dan 2 - Penularan : o HSV tipe 1 : inokulasi secara kebetulan o HSV tipe 2 : hubungan seksual - Gejala klinis : o Infeksi primer : vesikel berkelompok di atas kulit yang eritematosa pada daerah dekat mukokutan berisi cairan jernih  seropurulen  krusta selama 3 minggu. Disertai gejala sistemik berupa demam, malaise, anoreksia, dan pembesaran KGB  HSV tipe 1 : predileksi pinggang ke atas (terutama mulut dan hidung)  HSV tipe 2 :predileksi pinggang ke bawah (terutama daerah genital) o Fase laten : tidak ditemukan gejala klinis o Infeksi rekurens : HSV yang sebelumnya tidak aktif pada ganglion dorsalis menjadi aktif kembali. Keluhan lokal panas, gatal, dan nyeri, kemudian muncul vesikel. Infeksi rekurens berlangsung selama 7-10 hari - Pemeriksaan penunjang o Antibodi HSV o Percobaan Tzanck dengan pewarnaan giemsa ditemukan sel datia berinti banyak dan badan inklusi intranuklear - Terapi: Asiklovir 5x200mg selama 5 hari 2. Vaginosis bakterial - Penyebab : Gardnella vaginalis - Penularan : endogen, kontak seksual - Gejala klinis : - Pria : asimtomatik - Wanita: 50% asimtomatik, bila bergejala sebagai berikut: o Anamnesis : keputihan berbau amis, iritasi daerah vagina (gatal, rasa terbakar, merah) o Tanda : duh warna putih homogen, berbau, eritema pada vagina atau vulva - Pemeriksaan penunjang o Sediaan basah : leukosit sedikit, sel epitel banyak, kokobasil kecil-kecil yang berkelompok, clue cells o Pewarnaan gram : batang-batang kecil gram negatif, banyak sel epitel dengan kokobasil o Tes amin : bau amin (+) setelah sekret vagina diteteskan dengan KOH 10% o pH : 4,5-5,5 o Kultur: agar casman, protease peptone starch agar - Terapi: Metronidazol 2x500mg selama 7 hari

78


3. Sifilis - Penyebab : Treponema pallidum - Penularan : kontak seksual, infeksi jalan lahir - Gejala klinis : Sifilis dini - Sifilis primer (S1) o masa inkubasi 2-4 minggu o anamnesis : merah-merah/luka pada genitalia, tanpa gejala konstitusi o tanda : muncul papul lentikular yang permukaannya segera mengalami erosi, kemudian menjadi ulkus durum (bulat, soliter, dasarnya jaringan granulasi kemerahan, bersih, tidak bergaung, berindurasi). Pada pria di sulkus koronarius, pada wanita di labia minor dan mayor o sembuh sendiri sekitar 3-10 minggu o 1minggu setelah lesi menghilang muncul pembesaran KGB inguinal - Sifilis sekunder (S2) o anamnesis: anoreksia, penurunan berat badan, malaise, nyeri kepala, demam yang tidak tinggi, arthralgia. Kelainan kulit tidak spesifik dan umumnya tidak gatal. Dapat terjadi kelainan pada KGB, mukosa, mata, hepar, tulang, dan saraf. o Tanda : Kelainan kulit menyerupai berbagai penyakit (the great imitator: roseola, papul, pustul, dll). - Sifilis laten dini o Gejala klinis (-),infeksi masih ada dan aktif. Tes serologik darah (+), tes CSF (-). - Sifilis stadium rekuren o Dapat terjadi secara klinis (kelainan kulit mirip S2) atau serologik (negatif jadi positif) karna pengobatan yang tidak adekuat. Sifilis lanjut - Sifilis laten lanjut o Tidak menular, pemeriksaan serologik positif. o Dapat berlangsung hingga bertahun-tahun. - Sifilis tersier (S3) o Lesi pertama muncul setalah 3-10 tahun S1 o Anamnesis : kelainan kulit seluruh tubuh, nyeri pada tulang, gangguan GI o tanda : guma soliter atau multipel (infiltrat sirkumskripkronis, biasany melunak, dan destruktif). Kulit eritematosa, dapat terjadi perforasi dan keluar cairan seropurulen, dapat juga disertai jaringan nekrotik. Muncul nodus tersebar warna merah klecoklatan, dapat menjadi ulkus, bagian yang belum sembuh dapat tertutup skuama (psoriasiformis). Pembesaran KGB jarang terjadi. Dapat mengenai mukosa, tulang dan organ dalam. - Pemeriksaan penunjang o Pemeriksaan T. pallidum: berwarna putih pada latar gelap di bawah mikroskop o Tes serologik sifilis (non-treponema  VDRL dan treponemal  TPHA, FTA abs):  S1 : TSS negatif kemudian menjadi positif rendah  S2 : TSS positif agak kuat menjadi positif sangak kuat  S3 : TSS positif lemah atau negatif o Pemeriksaan radiologis : melihat kelainan pada tulang, dan organ-organ dalam - Tatalaksana

79


-

-

-

S1/S2: o Penisilin G benzatin dosis total 4,8juta unit. Diberikan 2,4juta unit/kali setiap 1 minggu IM o Penisilin G prokain daam akua dosis total 6juta unit. Diberikan 0,6juta unit/kali setiap hari IM o PAM (penisilin prokain +2%aluminium monostearat) dosis total 4,8juta unit. Diberikan 1,2juta unit/kali setiap 3 hari IM Sifilis laten : o Penisilin G benzatin dosis total 7,2juta unit. Diberikan 2,4juta unit/kali setiap 1 minggu IM o Penisilin G prokain daam akua dosis total 12juta unit. Diberikan 0,6juta unit/kali setiap hari IM o PAM (penisilin prokain +2%aluminium monostearat) dosis total 7,2juta unit. Diberikan 1,2juta unit/kali setiap 3 hari IM S3 : o Penisilin G benzatin dosis total 9,6juta unit. Diberikan 2,4juta unit/kali setiap 1 minggu IM o Penisilin G prokain daam akua dosis total 18juta unit. Diberikan 0,6juta unit/kali setiap hari IM o PAM (penisilin prokain +2%aluminium monostearat) dosis total 9,6juta unit. Diberikan 1,2juta unit/kali setiap 3 hari IM

4. Ulkus Mole - Penyebab : Haemophilus ducreyi - Penularan : kontak seksual - Gejala klinis : - masa inkubasi 1-14 hari - lesi daerah genital multipel (papul vesiko-pustul  ulkus) o anamnesis : luka pada genital, demam, malese o tanda : ulkus kecil, lunak, tidak ada indurasi, berbentuk cawan, pingggir tidak rata, bergaung, dikelilingi halo eritema, sering tertutup jaringan nekrotik, mudah berdarah, nyeri - Pemeriksaan penunjang - Pewarnaan gram :basil berkelompok atau membentuk rantai - Histopatologik : o Daerah superficial ulkus : netrofil, fibrin, eritrosit, jaringan nekrotik o Daerah tengah : pembuluh kapiler darah baru dengan proliferasi endotel  lumen tersumbat  trombosis o Daerah dalam : infiltrat padat terdiri dari sel-sel limfoid - Terapi: Kotrimoksazol 2x960 mg selama 10 hari

80


HERPES GENITAL 1 2


3


4

Genitourinari - Herpes 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang 4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi 6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional SKENARIO KLINIK Seorang pria 25 tahun, datang dengan keluhan timbul lenting berair pada kemaluan sejak 2 hari lalu. TUGAS 1. Lakukan anamnesis pada pasien 2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien 3. Tentukan pemeriksaan penunjang yang sesuai 4. Tatalaksana farmakologi pada pasien


Anamnesis

Tn Ardi 25 tahun Laki-laki Supir bus Sudah menikah SMP Keluhan Seorang pria 25 tahun, datang dengan keluhan timbul lenting berair pada kemaluan sejak 2 hari lalu. Riwayat penyakit sekarang Seorang pria 25 tahun, bekerja sebagai supir truk antar kota, datang dengan keluhan timbul lenting berair pada kemaluan sejak 2 hari yang lalu. Lenting terasa gatal dan panas. Sebelum muncul lenting sendi terasa nyeri dan badan dirasakan demam. Pada istri pasien didapatkan timbul lenting di daerah kemaluan. Pasien mengaku berhubungan seksual dengan PSK sekitar dua minggu lalu ketika sedang perjalanan ke Surabaya. Menurut pasien kejadian tersebut baru pertama kali dialaminya. Pemeriksaan

81


PF

Keadaan umum : tampak sakit ringan Tanda vital : TD 110/70 ; N : 90x/menit ; RR : 18x/menit ; S : 37 C PF umum : teraba pembesaran kelenjar getah bening bilateral pada lipat paha bilateral PF genitalia: terdapat lenting berair multiple pada regio genitalia tersebar merata.

Penunjang 5

Tes Tzanck: ditemukan multinucleated giant cells MANEKIN+ALAT (-) Manekin Foto Lesi Alat

PEMBAHASAN PEMBAHASAN Herpes Genital A. Anamnesis - Menyapa pasien dan memperkenalkan diri - Inform consent bahwa kita akan bertanya, dan apa yang dibicarakan adalah rahasia medis - Menanyakan identitas pasien dengan lengkap - Menanyakan keluhan utama pasien : timbul lenting berair pada kemaluan sejak 2 hari lalu - Menanyakan keluhan penyerta: o Gatal dan panas pada lenting o Demam sejak sebelum muncul lenting berair o Nyeri sendi sejak sebelum muncul lenting berair o Pada istri terdapat keluhan serupa - Riwayat keluhan serupa: - Riwayat pengobatan : - Riwayat keluarga : istri mengalami hal serupa - Review sistem lain : - Review singkat anamnesa dan tanya apakah ada yg mau ditanyakan B. Pemeriksaan fisik Cuci tangan terlebih dahulu Periksa keadaan umum : tampak sakit ringan Periksa tanda vital : TD 110/70 ; N : 90x/menit ; RR : 18x/menit ; S : 37 C PF umum : teraba pembesaran kelenjar getah bening bilateral pada lipat paha bilateral PF genitalia: terdapat lenting berair multiple pada regio genitalia tersebar merata. C. Pemeriksaan penunjang - Tes Tzanck: ditemukan multinucleated giant cells D. Pengobatan Asiklovir 5 x 200mg selama 5 hari

82


KOLIK URETER 1 2


3


GENITOURINARI - BSK 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang 4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi 6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional SKENARIO KLINIK Laki-laki 45 tahun datang dengan keluhan tidak dapat BAK dalam 24 jam terakhir TUGAS 1. Lakukan anamnesis pada pasien 2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien 3. Diagnosis pada pasien ini? 4. Lakukan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan 5. Lakukan rencana tatalaksana dan edukasi pada pasien

4


Anamnesis

Tn Pardi 45 tahun Laki-laki Karyawan Pabrik Sudah Menikah SLTA Keluhan Laki-laki 45 tahun datang dengan keluhan tidak dapat BAK dalam 24 jam terakhir Riwayat penyakit sekarang Laki-laki 45 tahun datang dengan keluhan tidak bisa BAK dalam 24 jam terakhir. Dia juga mengeluhkan nyeri pinggang kanan yang hilang timbul sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar ke skrotum. Gejala otonom (+). Pasien menyangkal riwayat terbentur atau jatuh. Pasien mengaku jarang minum air putih, kurang dari 8 gelas dalam sehari. Pekerjaan pasien adalah buruh pabrik. Pasien mengaku sering minum minuman energi agar tidak cepat lelah. Pemeriksaan

83


5

PF

Keadaan umum : tampak sakit sedang tanda vital : TD 130/90 ; N : 100x/menit ; RR : 20x/menit ; S : 37 C PF umum : dbn Nyeri tekan suprapubik (-), kesan buli-buli kosong Nyeri ketok CVA

Penunjang

Darah rutin, kimia darah, urinalisa, bno-ivp

MANEKIN+ALAT (-) Manekin Foto BSK Alat

PEMBAHASAN A. Anamnesis Melakukan anamnesis umum Menanyakan keluhan utama pasien : nyeri pinggang kanan hilang timbul sejak 2 hari Menanyakan keluhan penyerta (tanya yang mengarah ke diagnosis) : Nyeri pinggang akut hilang timbul yang menjalar dari pinggang kanan belakang ke skrotum, disertai keringat dingin, mual, muntah Serangan nyeri berlangsung sekitar satu jam, hilang-timbul BAK kadang-kadang berwarna merah (-) BAK berpasir (-) Passing stone (-) Riwayat pengobatan : Riwayat masuk rumah sakit : Riwayat pekerjaan: pekerja pabrik (lingkungan panas) Riwayat kebiasaan : Jarang minum Riwayat keluarga : Review sistem lain : Review singkat anamnesa dan tanya apakah ada yg mau ditanyakan B. Pemeriksaan fisik Cuci tangan dulu Periksa keadaan umum : tampak sakit sedang Periksa tanda vital : TD 130/90 ; N : 100x/menit ; RR : 20x/menit ; S : 37 C PF umum : Nyeri tekan suprapubik (-), kesan buli-buli kosong Nyeri ketok CVA Pasien duduk, posisi pemeriksa dari belakang pasien Tangan kiri di CVA, tangan kanan mengetuk tangan kiri Lakukan kedua ginjal utk mencari adanya nyeri C. Diagnosis: kolik ureter e.c. batu ureter kanan distal Diagnosis banding: Kolik renal e.c. nefrolithiasis Kolik ureter e.c. batu ureter kanan proksimal D. Pemeriksaan Penunjang: Lab Darah Rutin Hemoglobin (g/dL)

Hasil

Rujukan

14

13-16

84


Hematocrit (%) Leukosit (sel/uL) Trombosit (/uL) Kimia Darah Ureum Kreatinin Asam urat Urinalisis Warna Protein Glukosa Keton Leukosit Eritrosit Sedimen

50 9500 375000

40-54 5000-10000 150000-400000

20 1.0 9.8

20 - 40 0.5 – 1.5 <7

Kuning jernih + 4/lpb 2/lpb Kristal asam urat

Kuning jernih 0-4 0-1 -

E. Tata laksana dan edukasi - Bila batu di atas 10 mm: bedah/ESWL (tergantung letak dan ukuran batu) - MET (medical expulsive therapy) efektif untuk batu di bawah 5 mm (guideline Batu Saluran Kemih IAUI 2007). MET dicoba enam minggu (guideline Batu Saluran Kemih IAUI 2007). - alpha-1 selective blocker (tamsulosin 0,4 mg PO 1x/hari) - analgesik untuk mengatasi nyeri (umumnya ibuprofen 400 mg PO tiap 8 jam atau paracetamol 500mg tab prn) - Edukasi : - Tingkatkan intake cairan (>8 gelas tiap hari) untuk mencapai urin >2 l/24 jam - Hindari konsumsi jeroan, garam, dan protein berlebih

85


Musculoskeletal system Pengantar untuk murid (10 menit) Ice breaking + penjelasan singkat kasus yang pernah keluar saat OSCE UKDI 1. Fraktur 2. Sprain, strain 3. Osteoarthritis dan keluhan pada sendi lainnya Sehingga hal yang harus dikuasai setelah melewati pos ini: 1. Anamnesis dan PF khusus muskuloskeletal 2. Penunjang: Gambaran radiologi pada tiap kasus 3. Penatalaksanaan: Pembidaian, RICE Simulasi dengan Feedback (50 menit) Pembahasan skenario dilakukan dengan memberi pemicu fraktur dimana pengajar berperan sebagai dokter dan peserta sebagai asisten. Pengajar diminta dapat langsung memberikan feedback atau tambahan selama pembahasan skenario. Selama pembahasan skenario ini, harus terbahas materi lain yang berkaitan dengan kasus trauma pada muskuloskeletal (seperti, sprain-strain) Simulasi Peserta (40 menit) Pembahasan skenario dilakukan dengan memberi pemicu pembengkakan sendi dimana pengajar berperan sebagai pasien (yang memberikan informasi) dan murid sebagai dokter. Pengajar terlibat pasif dan tidak langsung memberikan feedback atau tambahan selama pembahasan skenario. Selama pembahasan skenario ini, harus terbahas materi lain yang berkaitan dengan kasus arthritis. Feedback untuk @murid (20 menit) Pengajar diharap dapat memberi feedback sehubungan dengan skenario kedua dan memberi kesimpulan singkat.

Share periode sebelumnya Oleh Hendra T Untuk kasus trauma, langsung aja ABCDE. Biasanya gw yg kasi contoh, kalo ngga pasti kelamaan karena murid2nya cuma ha he ha he doang. Jelasin prinsip2nya aja. Termasuk waktu pasang bidai, prinsipnya apa aja yg penting (eg. hrs lewat 2 sendi, bidai harus yg kuat/keras, kasi padding, etc)

86


OVERVIEW MATERI SISTEM MUSKULOSKELETAL CEDERA Cedera bisa terjadi pada integumen, otot dan rangka akibat suatu aktivitas. Tanda akut cedera adalah tanda respon paradangan tubuh berupa tumor ( pembengkakaan), kalor (peningkatan suhu), rubor (warna merah), dolor (nyeri) dan functio laesa (penurunan fungsi). Penilaian dan Penanganan Awal (Primary Survey) Untuk kasus trauma, penanganan pasien tidak mengikuti urutan anamnesis-PF-penunjang-diagnosisterapi, tetapi menggunakan algoritma ATLS. Selalu mulai dari primary survey (ABCDE), yang kemudian dilanjutkan dengan secondary survey (anamnesis dan head-to-toe examination). Airway & C-Spine control  Look-feel-listen untuk melihat adanya gangguan sumbatan jalan napas. Bila perlu pasang SaO2  Stabilisasi C-Spine dengan neck collar (terutama bila dicurigai trauma cervical)  Pada pasien ini, pasien masih dapat merespon dengan suara  airway clear Breathing & Ventilation Control  Lihat frekuensi napas dan kualitas pernapasan, jejas di dada, serta simetris/tidaknya dinding dada.  Pada pasien, frekuensi napas 20 kali/menit, adekuat, hemithoraks kiri dan kanan simetris baik inspirasi maupun ekspirasi Circulation & Hemorrhagic Control  Nilai denyut nadi, tekanan darah, dan kualitas denyut nadi. Nilai tanda-tanda perdarahan  Pada pasien, frekuensi nadi 120 kali/menit, lemah, TD 80/palpasi.  tanda-tanda syok  Pada pasien syok : o Ganti cairan yang hilang dengan memasang IV line 2 jalur dengan jarum besar, bolus kristaloid secepatnya o Evaluasi ulang setelah tindakan dilakukan Disability  Dilakukan pemeriksaan GCS, serta pemeriksaan neurologis cepat, seperti pupil, tanda lateralisasi, atau level cedera spinal.  Pada pasien, didapatkan GCS 14. Refleks cahaya +/+. Pada lokasi cedera, tidak didapatkan kelainan neurologis (motorik di distal cedera masih baik) Exposure/Environmental Control  Buka seluruh pakaian pasien, periksa apakah ada cedera lain yang tersembunyi.  Cegah hipotermia  Pada pasien, tidak ditemukan cedera lain Selalu periksa ulang secara berkala ABCDE pasien, lihat respon pasien terhadap terapi.

Tindakan Lanjutan (Secondary Survey) Secondary survey dilakukan setelah primary survey selesai (setelah dilakukan resusitasi). Secondary survey mencakup anamnesis, pemeriksaan menyeluruh/head-to-toe examination (termasuk reevaluasi tanda vital), finger and tube in every orifice, dan pemeriksaan/konsultasi lanjutan. Anamnesis

87


Diperlukan anamnesis singkat yang terarah. Setidaknya mencakup AMPLE : o A : Allergy o M : Medication (obat yang diminum saat ini, termasuk apakah sedang konsumsi alkohol/narkoba) o P : Past illness (riwayat penyakit dahulu/penyerta) o L : Last meal (berkaitan dengan operasi dan prosedur lain yang berkaitan dengan pengosongan lambung) o E : Event/environment (lingkungan yang berhubungan dengan kejadian/mekanisme terjadinya trauma) --> pasien pengendara sepeda motor, tertabrak mobil dari depan, kaki kanan membentur pembatas jalan, memakai helm, tidak mudah maupun pingsan Head-to-toe examination & finger and tube in every orifice  Periksa ulang keadaan umum dan tanda vital  Periksa kepala, maksilofasial, vertebra, toraks (anterior dan posterior), abdomen (anterior dan posterior), perineum dan rektum, muskuloskeletal, dan neurologis --> tampak deformitas di paha kanan, tapi tidak ada luka terbuka  Bila pasien tidak sadar, pasang NGT dan kateter urin. Bila perlu pasang monitor lain seperti pulse oxymetry, EKG, dan tekanan darah Pemeriksaan/Konsultasi Lanjutan

Apabila telah stabil, dapat diminta pemeriksaan penunjang, yang dalam kasus ini dapat berupa pemeriksaan darah lengkap + crossmatch, dan foto femur AP/Lateral.

JENIS CEDERA DAN PENANGANANNYA Memar (Contusio) Memar adalah keadaan cedera yang terjadi pada jaringan ikat dibawah kulit. Memar biasanya diakibatkan oleh benturan atau pukulan pada kulit. Jaringan di bawah permukaan kulit rusak dan pembuluh darah kecil pecah, sehingga darah dan cairan seluler merembes ke jaringan sekitarnya. Timbulnya pendarahan didaerah yang terbatas disebut hermatoma Penanganan Cedera Memar 1. Kompres dengan es selama 12-24 jam untuk menghentikan pendarahan kapiler. 2. Istirahat untuk mencegah cedera lebih lanjut dan mempercepat pemulihan jaringanjaringan lunak yang rusak. 3. Hindari benturan di daerah cedera pada saat latihan maupun pertandingan berikutnya. Cedera pada Otot atau Tendo dan Ligamen Sprain Sprain adalah cedera pada ligamentum, terjadi karena stress berlebihan yang mendadak atau penggunaan berlebihan yang berulang-ulang dari sendi. Ada tiga tingkatan, yaitu: a) Sprain Tingkat I Beberapa serabut yang putus, rasa nyeri tekan, pembengkatan di daerah tersebut. b) Sprain Tingkat II Serabut dari ligamentum yang putus lebih banyak. Cedera menimbulkan rasa sakit, nyeri tekan, pembengkakan, efusi, (cairan yang keluar) dan biasanya tidak dapat menggerakkan persendian.

88


c) Sprain Tingkat III Seluruh ligamentum putus, sehinnga kedua ujungya terpisah. Persendian yang bersangkutan merasa sangat sakit, terdapat darah dalam persendian, pembekakan, tidak dapat bergerak seperti biasa, dan terdapat gerakan–gerakan yang abnormal. Strain Strain adalah kerusakan pada suatu bagian otot atau tendo karena penggunaan yang berlebihan ataupun stress yang berlebihan. Ada tiga tingkatan a) Strain Tingkat I Pada strain tingkat I, terjadi regangan yang hebat, tetapi belum sampai terjadi robekan pada jaringan otot maupun tendon. b) Strain Tingkat II Pada strain tingkat II, terdapat robekan pada otot maupun tendon. Tahap ini menimbulkan rasa nyeri dan sakit sehingga terjadi penurunan kekuatan otot. c) Strain Tingkat III Pada strain tingkat III, terjadi robekan total pada unit musculo tendineus. Biasanya hal ini membutuhkan tindakan pembedahan, kalau diagnosis dapat ditetapkan. Adapun strain dan sprain yang mungkin terjadi dalam cabang olahraga renang yaitu punggung, dada, pinggang, bahu, tangan, lutut, siku, pergelangan tangan dan pergelangan kaki. Penanganan Strain dan Sprain (a) Sprain/strain tingkat satu Pada keadaan ini, bagian yang mengalami cedera cukup diistirahatkan untuk memberi kesempatan regenerasi. (b) Sprain/strain tingkat dua Lakukan prinsip RICE (Rest, Ice, Compession and Elevation).  Tindakan istirahat yang dilakukan sebaiknya dalam bentuk fiksasi dan imobilisasi (suatu tindakan yang diberikan agar bagian yang cedera tidak dapat digerakan) dengan cara balut tekan, spalk maupun gibs. Tindakan imobilisasi dilakukan selama 3-6 minggu.  Terapi dingin yang dilakukan dilakukan pada fase awal cedera. Pada fase lanjut terapi dingin digantikan dengan terapi panas. Pada keadaan subkronis dimana tanda tanda peradangan sudah menurun dilakukan terapi manual berupa massage. Pada fase akhir dapat dilakukan terapi latihan untuk memaksimalkan proses penyembuhan. (c) Sprain/strain tingkat tiga Pertolongan pertama dengan metode RICE dan segera diikirim kerumah sakit untuk dijahit dan menyambung kembali robekan ligamen, otot maupun tendon. Dislokasi Dislokasi adalah terlepasnya sebuah sendi dari tempatnya yang seharusnya. Dislokasi yang sering terjadi adalah dislokasi di bahu, ankle (pergelangan kaki), lutut dan panggul. Penanganan Dislokasi Prinsip dasar penanganan dislokasi adalah reposisi. Reposisi pada keadaan akut (beberapa saat setelah cedera sebelum terjadinya respon peradangan) dapat dilakukan dengan lebih mudah. Penanganan yang dilakukan pada saat terjadi dislokasi adalah melakukan reduksi ringan dengan cara menarik persendian yang bersangkutan pada sumbu memanjang. Setelah reposisi berhasil dilakukan, sendi tersebut difiksasi selama 3-6 minggu untuk mengurangi resiko terjadinya dislokasi ulang.

89


Patah Tulang (Fraktur) Patah tulang adalah suatu keadaan yang mengalami keretakan, pecah atau patah, baik pada tulang maupun tulang rawan. Berdasarkan tampak tidaknya jaringan dari bagian luar tubuh, patah tulang dibagi menjadi: 1. Patah tulang terbuka: fragmen tulang melukai kulit diatasnya dan tulang keluar. 2. Patah tulang tertutup: fragmen tulang tidak menembus permukaan kulit. Penanganan Patah Tulang Penderita harus segera direposisi oleh tenaga medis secepat mungkin dalam waktu kurang dari lima belas menit, sebelum terjadi respon peradangan jaringan lunak yang dapat mengganggu proses reposisi. Setelah dilakukan reposisi bagian yang mengalami patah tulang kemudian difiksasi dengan spalk balut tekan untuk mempertahankan kedudukan yang baru, serta menghentikan perdarahan. Pemasangan Bidai  Informed consent pemasangan bidai untuk mencegah deformitas dan cedera jaringan lunak lebih lanjut sebelum dirujuk  Pasien diberikan analgetik  Buka pakaian pasien  Cek neurovaskular distal pada lengan kanan dan kiri, bandingkan keduanya  Tutup luka (bila ada) dengan balutan steril  Prinsip pembidaian menggunakan 2-3 buah spalk/papan yang mencakup 2 buah sendi yang berhubungan dengan tulang yang patah. Pilih ukuran bidai yang sesuai dengan ekstremitas yang trauma. Pasang bantalan di atas tonjolan tulang.  Bidai ekstremitas pada posisi yang ditemukan pulsasi distalnya. Bila tidak ada, coba luruskan ekstremitas. Traksi secara hati-hati dan pertahankan sampai bidai terpasang.  Bidai dipasang pada ekstremitas yang telah lurus, namun jangan meluruskan secara paksa. Fiksasi dengan kassa gulung atau elastic bandage.  Periksa kembali neurovaskular distal, dan bandingkan dengan sisi kontralateralnya

90


SENDI Sistim muskuloskeletal terdiri dari tulang, sendi, otot dan saraf. Kelainannya dapat berupa : 1. Kongenital dan kelainan perkembangan 2. Infeksi dan inflamasi 3. Arthritis dan kelainan rematik 4. Disfungsi metabolik dan degenerasi 5. Tumor dan lesi yang mirip dengan tumor 6. Gangguan sensoris dan kelemahan otot 7. Cedera dan gangguan mekanis yang terjadi Gejala yang timbul umumnya adalah : 1. Nyeri 2. Kekakuan sendi 3. Bengkak 4. Kelainan bentuk (deformitas) 5. Gangguan sensibilitas 6. Gangguan fungsi Anamnesis Tujuan dari anamnesis adalah mengumpulkan data untuk menegakkan diagnosis kerja sambil menyingkirkan diagnosis banding yang mungkin. Pada kasus, pasien datang dengan nyeri sendi. Beberapa diagnosis yang mungkin: osteoarthritis, rheumatoid arthritis, gout arthritis, septic arthritis. Perlu ditanyakan karakteristik yang mendalam mengenai nyeri sendi untuk menyingkirkan diagnosis banding tersebut.  Osteoartritis: nyeri bersifat kronik, umumnya bilateral, umumnya mengenai sendi-sendi penopang beban (lutut, pinggang, tulang belakang, jari), tidak ada tanda-tanda radang, memberat dengan aktivitas, kaku di pagi hari <30 menit, pasien kesulitan berjalan dan beraktivitas  Artritis rematoid: nyeri bersifat kronik, menyerang sendi-sendi kecil, ada tanda-tanda radang (merah, bengkak), kaku di pagi hari >1 jam, ada gejala sistemik (demam, malaise)  Artritis gout: nyeri bersifat akut, intensitas berat, umumnya menyerang sendi ibu jari kaki, bersifat unilateral, ada tanda-tanda radang, bisa dipicu oleh makanan  Artritis septik: nyeri bersifat akut, intensitas berat, unilateral, ada tanda-tanda radang, ada riwayat trauma ke sendi yang bersangkutan

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik sebenarnya mulai dilakukan saat melihat pasien dengan mengobservasi tampilan, postur dan cara berjalan. Pemeriksaan terdiri dari pemeriksaan keadaan umum dan lokal. 





Keadaan Umum o Perhatikan habitus dan postur pasien, cara berjalan o Obesitas dan instabilitas postural berhubungan dengan osteoartritis Tanda Vital o Umumnya dalam batas normal. o Mungkin ada peningkatan frekuensi nadi karena nyeri, serta demam Status Generalis o Cari penyakit di organ lain yang mungkin terlibat, seperti ginjal pada nefropati gout (ada edema, JVP meningkat, asites) dan sebagainya

91


o

Umumnya dalam batas normal

Pemeriksaan lokal ( dimulai dari sisi yang sehat) terdiri dari : Inspeksi : LOOK ( skin, shape, position ) - Kulit : parut luka (scar), perubahan warna dan lipatan kulit abnormal - Shape / bentuk : bengkak, wasting, benjolan, bentuk tulang bengkok - Posisi : berbagai kelainan sendi dan lesi saraf mengakibatkan deformitas yang khas. Ingat ekstremitas memiliki 3 dimensi, sehingga carilah deformitas dalam 3 bidang. Palpasi : FEEL (skin, soft tissues, bone and joints) - Kulit : hangat/dingin, lembab/kering, sensoris normal/abnormal - Jaringan lunak : benjolan, pulsasi - tulang dan sendi : bentuk luar, penebalan sinovial, cairan sendi - Nyeri tekan : selalu penting dan sering kali diagnostik bila terlokalisir Gerak : MOVE (aktif, pasif, abnormal) - Aktif : minta pasien untuk menggerakkan sendi dan periksa kekuatannya - Pasif : catat lingkup gerak sendi pada setiap bidang gerak fisiologis - Abnormal ? : stabilitas gerak sendi TEST KHUSUS : - Pemeriksaan ini khusus untuk daerah tertentu dengan keunikan tertentu o

o

o

Inspeksi :  Perhatikan ada tidaknya DOTS (Deformitas, Open wound/luka terbuka, Tumor, Swelling/bengkak dan tanda radang lainnya) Palpasi  Perhatikan ada tidaknya nyeri, panas, bengkak, fluktuasi/efusi, dan krepitasi  Periksa fungsi neuro-vaskular di distal lesi. Periksa motorik dan sensorik untuk fungsi saraf, dan denyut nadi yang untuk menilai vaskularisasi Gerakan  Perhatikan ROM sendi, baik secara aktif maupun pasif. Bandingkan dengan sendi yang sehat

92


FRAKTUR JUDUL KOMPETENSI DIUJIKAN (bold yang berhubungan)


MUSKULOSKELETAL-Fraktur 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang 4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi 6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional SKENARIO KLINIK Tn. Nur Kholid, 39 thn, dibawa oleh petugas PT. Kereta Api ke IGD RSCM. Tungkai kanannya terasa nyeri tidak bisa digerakkan setelah membentur peron kereta api. Ia datang dengan tungkai kanannya dibidai. TUGAS Lakukan penilaian awal dan penanganan awal pada pasien! Tentukan tindakan lanjutan pada pasien! Peragakan pemasangan bidai!


Tn Nur Kholid 39 thn Laki-laki Tukang sablon Sudah menikah SLTA Keluhan Tn. Nur Kholid, 39 thn, dibawa oleh petugas PT. Kereta Api ke IGD RSCM. Tungkai kanannya terasa nyeri tidak bisa digerakkan setelah membentur peron kereta api. Ia datang dengan tungkai kanannya dibidai. Riwayat penyakit sekarang

93


Riwayat Kejadian

Riwayat Lain

Tn. Nur Kholid adalah seorang penumpang kereta api. 2 jam sebelum datang ke rumah sakit, Saat berada di bekasi, pasien melihat seorang nenek yang juga penumpang kereta api mengalami kesulitan waktu hendak turun dari kereta api. Dengan bermaksud menolong, pasien mengangkat nenek itu dan juga semua tas dan perlengkapannya. Saat itu kaki kanan Tn. Nur Kholid tersangkut salah satu tas nenek itu sementara kereta sudah mulai berjalan. Pada waktu kereta berjalan pelan, dan tungkai kanan tn. Nur Kholid masih menjulur keluar kereta, saat itulah tungkai kanannya terbentur peron kereta. Ia mengeluh terluka dibawah lutut kanannya. Ia juga mengeluh nyeri dan sulit digerakkan pada tungkai kanannya. Tidak ada keluhan pada bagian tubuh yang lain. Selama kejadian pasien sadar penuh. Oleh petugas kereta api, lukanya dibalut dan dibidai kemudian dibawa ke RSCM. Riwayat sebelumnya Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alcohol. Riwayat alergi, pengobatan maupun operasi sebelumnya tidak ada. Kehidupan social Pasien bekerja sebagai tukang sablon. Pendidikan terakhirnya ialah SMA. Pasien telah menikah dan semua keluarganya di Jawa Tengah Pemeriksaan Fisik

Survey Primer

Survey Sekunder

Survey primer dalam batas normal Jalan nafas bebas, pernafasan spontan dengan frekuensi nafas 22x tiap menit, sirkulasi baik dengan akral hangat, denyut nadi 88x tiap menit, dan tekanan darah 120/80 mmHg. Pasien sadar penuh.

Survey sekunder Kepala : tidak terdapat deformitas Dada : tidak terdapat memar, luka, simetris dalam statis dan dinamis Jantung : BJ I dan II normal Paru : sonor, vesikuler Abdomen: datar,jejas (-), lemas, BU (+) normal Region cruris dextra Status Lokalis L : tampak luka pada proksimal kruris sebelah medial ukuran 2 x 1 x 1 cm, Tampak fragmen tulang, bengkak (+), deformitas (+) F : nyeri (+), pulse a. tibialis post dan a. doralis pedis (+), CRT <2”, sensorik normal M : terbatas karena nyeri MANEKIN+ALAT (-) Manekin Bidai Alat Foto penunjang Basic life support kit

94


PEMBAHASAN

Pemeriksaan Fisik Survey primer dalam batas normal Jalan nafas bebas, pernafasan spontan dengan frekuensi nafas 22x tiap menit, sirkulasi baik dengan akral hangat, denyut nadi 88x tiap menit, dan tekanan darah 120/80 mmHg. Pasien sadar penuh. Survey sekunder Kepala : tidak terdapat deformitas Dada : tidak terdapat memar, luka, simetris dalam statis dan dinamis Jantung : BJ I dan II normal Paru : sonor, vesikuler Abdomen: datar,jejas (-), lemas, BU (+) normal Status lokalis: Region cruris dextra L : tampak luka pada proksimal kruris sebelah medial ukuran 2 x 1 x 1 cm, Tampak fragmen tulang, bengkak (+), deformitas (+) F : nyeri (+), pulse a. tibialis post dan a. doralis pedis (+), CRT <2”, sensorik normal M : terbatas karena nyeri Intruksi  Gunakan informasi ini untuk menyusun kembali hipotesis anda.  Pemeriksaan apa yang ingin anda kerjakan untuk mendukung hipotesis anda? Berikan alasannya!

Peragakan pemasangan bidai! Karena ada fraktur tertutup femur dekstra, pada pasien ini harus dipasang bidai.

95


Pemasangan Bidai  Informed consent pemasangan bidai untuk mencegah deformitas dan cedera jaringan lunak lebih lanjut sebelum dirujuk  Pasien diberikan analgetik  Buka pakaian pasien  Cek neurovaskular distal pada lengan kanan dan kiri, bandingkan keduanya  Tutup luka (bila ada) dengan balutan steril  Prinsip pembidaian menggunakan 2-3 buah spalk/papan yang mencakup 2 buah sendi yang berhubungan dengan tulang yang patah. Pilih ukuran bidai yang sesuai dengan ekstremitas yang trauma. Pasang bantalan di atas tonjolan tulang.  Bidai ekstremitas pada posisi yang ditemukan pulsasi distalnya. Bila tidak ada, coba luruskan ekstremitas. Traksi secara hati-hati dan pertahankan sampai bidai terpasang.  Bidai dipasang pada ekstremitas yang telah lurus, namun jangan meluruskan secara paksa. Fiksasi dengan kassa gulung atau elastic bandage.  Periksa kembali neurovaskular distal, dan bandingkan dengan sisi kontralateralnya

96


Pembengkakan Sendi 1 2


3


MUSKULOSKELETAL-Pembengkakan Sendi 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang 4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi 6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional SKENARIO KLINIK Pasien wanita usia 18 tahun dengan keluhan nyeri dan bengkak pada daerah lutut kiri sejak 4 bulan SMRS. TUGAS 1. Lakukan anamnesis pada pasien! 2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien! 3. Tentukan diagnosis kerja dan diagnosis banding pada pasien! 4. Tentukan pemeriksaan penunjang

4

PASIEN Identitas Nama Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Status Nikah Keluhan utama

Riwayat Penyakit

Nn Wati 18 tahun Perempuan Mahasiswi Belum Menikah Keluhan Pasien wanita usia 18 tahun dengan keluhan nyeri dan benkak pada daeqarh lutut kiri sejak 4 bulan SMRS. Riwayat penyakit sekarang Riwayat Penyakit Sekarang Pada anamnesis, pasien menjelaskan tidak ada riwayat trauma pada daerah lutut.nafsu makan menurun tetapi berat badan relatif menetap. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada riwayat yang spesifik. Riwayat Penyakit Keluarga Bibi pasien menderita kanker payu dara dan sudah diobati. Saat ini dalam kondisi yang baik. Riwayat Pengobatan Riwayat pergi ke tukang urut (+).

97


Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Tambahan

Pada pemeriksaan status generalis didapatkan keadaan umum pasien baik.Berat badan pasien 40 kg, tinggi 155 cm, periksaan paru-paru tidak didaptkan kelainan,tekanan darah,pulsasi dan temperatur serta respiratory rate dalam batas normal. Pada status lokalis regio genu sinistra : Look : bengkak (+),ukuran lingkaran 34 cm ( 32 cm pada sisi yang sehat),venektasi (-) Feel : lebih hangat,batas tidak tegas, nyeri tekan (+), konsistensi padat. Move : terbatas karena nyeri In local status examination (the R knee region): Hasil laboratorium : - Hb : 11,1 gr % - Leukosit : 7.800/ul - LED : 30 mm/hour - Enzyme Serum Alkali Phosphatase (SAP) 278 (0-270) - Enzyme Lactic Dehydrogenase (LDH) 351 (100-190) Hasil pemeriksaan Plain X-ray: cor dalam batas norma, pulmo kesan metastasis Pasien menjalani pemeriksaan histopatologi untuk konfirmasi diagnosis. Hasil FNAB : GCT of the bone dengan kecurigaan ada fokus keganasan. Core biopsy : sesuai dengan Giant Cell Tumor of the Bone.

PEMBAHASAN Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan status generalis didapatkan keadaan umum pasien baik.Berat badan pasien 40 kg, tinggi 155 cm, periksaan paru-paru tidak didaptkan kelainan,tekanan darah,pulsasi dan temperatur serta respiratory rate dalam batas normal. Pada status lokalis regio genu sinistra : Look : bengkak (+),ukuran lingkaran 34 cm ( 32 cm pada sisi yang sehat),venektasi (-) Feel : lebih hangat,batas tidak tegas, nyeri tekan (+), konsistensi padat. Move : terbatas karena nyeri In local status examination (the R knee region): Pemeriksaan Penunjang Hasil laboratorium : - Hb : 11,1 gr % - Leukosit : 7.800/ul - LED : 30 mm/hour - Enzyme Serum Alkali Phosphatase (SAP) 278 (0-270) - Enzyme Lactic Dehydrogenase (LDH) 351 (100-190) Hasil pemeriksaan Plain X-ray: cor dalam batas normal, pulmo kesan metastasis Instruksi :  Apa makna informasi di atas bagi saudar dalam mempertajam diagnosis anda  Apa pemeriksaan penunjang lebih lanjut yang saudara usulkan Progress Pasien menjalani pemeriksaan histopatologi untuk konfirmasi diagnosis. Hasil FNAB : GCT of the bone dengan kecurigaan ada fokus keganasan. Core biopsy : sesuai dengan Giant Cell Tumor of the Bone.

98


Hematology/Oncology PENGANTAR  KASUS PERNAH ADA: Malaria, anemia, HIV dan keganasan payudara  PERLU MEMPELAJARI: Cara menghadapi pasien curiga anemia, cara menghadapi pasien dengan gangguan pembekuan darah, cara baca dan menjelaskan darah perifer lengkap, apusan malaria, diagnosis HIV, pemeriksaan SADARI, kecurigaan leukemia

Pengantar untuk pengajar Setelah melalui pos Hematology/Oncology ini, ada beberapa hal yang harus bisa dicapai oleh siswa: 1. Mampu menganalisa kasus anemia. 2. Mampu melakukan pendekatan terhadap keluhan demam 3. Mampu melakukan pendekatan terhadap kasus keganasan secara umum 3. Mampu melakukan interpretasi lab darah Share periode sebelumnya: Oleh Lucyana Bikin kasusnya sevariatif mungkin dan kasih muridnya cara berpikir yang sistematis waktu anamnesis karena ada tuh murid yang sama sekali kaku nanyanya bahkan sambil liat buku panduan PADI.. cuma ngapalin format doang. so usahakan setiap kasus yang anamnesis ujiannya, mulai pendekatan dari keluhan utama, sampe kemungkinan, gimana cara menDD dll. intinya framework Di pos ini pasti HAUS, karena isinya ngomong doang, pemeriksaan fisiknya ga terlalu menonjol. so siapkan diri bagi yang akan mengajar di pos ini. selain itu karena pos anamnesis yang khas ya pastiya soal anamnesis yang baik, gimana kasi contoh profesionalitas, mikir cepet mulai dari KU sampe PF sampe diagnosis dan kasi resep. oh dan satu lagi: pos ini so far dari yang gw ajar paling komprehensif. secara soalnya IPD dari ujung rambut sampe kaki. PFnya sih yang penting aja, tapi tetap aja harus ada diagnosis dan DD (yang katanya minimal 3 biji) + kasi terapi non farmako dan farmako, which means siap juga buat kasi edukasi pasien terkait penyakit doi.. Berdasarkan review murid Banyak keluhan dari murid bahwa pos hematologi-onkologi dan metabolik-endokrin ini adalah pos yang sulit dimengerti dan kurang menarik. Kemungkinan karena memang di pos ini tidak ada action-nya dan lebih banyak ngomong. Justru, ini adalah kesempatan yang bagus untuk mengajarkan mereka cara anamnesis dan memberikan edukasi. Suruh mereka untuk praktikkan cara mengedukasi pasien

99


Selain itu, karena station ini sarat dengan hasil lab, maka Anda bisa ajarkan cara menjelaskan hasil lab kepada pasien. Contoh: “nah, nilai Hb ibu rendah nih. Hb ini kalau rendah kita sebut sebagai anemia atau kurang darah. Mungkin ibu pernah dengar di iklaniklan tipi? Nah seperti itu kira-kira,” atau “ibu sudah menjalani pemeriksaan hormon tiroid dan ternyata hasilnya tinggi. Hormon tiroid ini adalah hormon yang diproduksi di kelenjar gondok yang di leher. Fungsinya untuk mengatur metabolisme tubuh. Karena pada ibu produksinya berlebih, akibatnya menimbulkan gejala-gejala seperti yang ibu alami: keringetan, berdebar-debar” Trust me, it can be fun. Mereka belom merasakan edukasi beneran kepada pasien dalam kehidupan nyata, so they will really appreciate it if you show them how to do it smoothly.

ANEMIA 1 2

JUDUL KOMPETENS I DIUJIKAN (bold yang berhubungan)

3


HEMATO/ONKO - ANEMIA 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang 4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi 6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional SKENARIO KLINIK SEORANG WANITA 39 TAHUN DATANG KE POLIKLINIK DENGAN PUCAT DAN CEPAT LELAH (SUDAH MEMBAWA HASIL LAB --> HASIL TERLAMPIR)

TUGAS 1. LAKUKAN ANAMNESIS 2. LAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK 3. DIAGNOSIS KERJA + DD 4. PEMERIKSAAN TAMBAHAN 5. TATALAKSANA 4

PASIEN Identitas Nama Usia Jenis Kelamin

FARAH 39 PEREMPUAN

100


Pekerjaan Status Nikah Pendidikan Keluhan utama Sejak kapan Lokasi, durasi, frekuensi, karakteristik, memberat/ ringan dengan apa, dll

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH 1 ANAK SMU Keluhan CEPAT LELAH SEJAK 6 BULAN LALU DAN TEMANNYA MENGATAKAN PUCAT Riwayat penyakit sekarang SEJAK 6 BULAN YANG LALU Pasien merasa cepat lelah, terutama saat beraktivitas. Saat ini aktivitas mencuci pakaian sajah merasa lelah. Temannya mengatakan pasien pucat dan menyarankan melakukan pemeriksaan lab. Hasil lab sudah dibawa saat berobat ke dokter. Pasien mengaku belakangan ini menstruasi dirasakan berkepanjangan lebih dari 8 hari. Riwayat makan, pasien juga jarang mengkonsumsi daging merah karena takut kolesterol

Sudah diobati? Pasien dulu pernah minum obat penambah darah, takut takut karena setelah itu BAB keras sampai pernah berdarah duburnya Lainnya RPD

(-)

(-) Riwayat Keluarga Riwayat Sosial, Pasien sangat suka minum teh lingkungan, kebiasaan 5

MANEKIN+ALAT (-) Manekin 1. Beberapa tablet penambah darah. Alat

PEMBAHASAN Skenario: Seorang wanita 39 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan pucat dan cepat lelah sejak 3 bulan terakhir. Kebetulan pasien sudah pergi ke laboratorium atas inisiatif sendiri karena kata sahabatnya ia kurang darah. Pasien tidak konsumsi daging sapi, memiliki riwayat menstruasi 7 hari. Tidak pernah BAB hitam, riwayat BAB berdarah (-), serta dalam keluarga tidak ada yang seperti ini. Anamnesis • ANAMNESIS TAMBAHAN ANEMIA • ANEMIA  SELALU pikirkan apakah INPUT KURANG ATAU OUTPUT/RUSAK BERLEBIH • INPUT anamnesis intake makanan? Riwayat bedah/inflamasi kronik saluran cerna • OUTPUT  riwayat perdarahan (makro-mikro), hepatosplenomegali (tanda destruksi berlebihan) • ANAMNESIS DEFISIENSI BESI • Khususnya pada wanita:

101

Buku OSCE Pengajar PADI -- November •

•

Asupan makanan yang banyak mengandung besi (sayur berwarna hijau gelap, daging merah, hati). • Riwayat perdarahan: BAB hitam, cacingan, hemoroid, ataupun menstruasi abnormal ANAMNESIS THALLASEMIA • Tidak tergantung gender, riwayat keluarga dengan penyakit serupa? • Perut terasa membesar/beggah  hepatosplenomegali

Hasil Lab (dibawa pasien) Lab Hasil Hemoglobin (g/dL) 7.9 Hematocrit (%) 28 Hitung eritrosit 3.9 (juta/uL) Leukosit (sel/uL) 5500 Trombosit (/uL) 290.000 MCV MCH MCHC % LED (mm/jam) • •

71 20 28 25

Rujukan 13-16 40-54 4,5-5,5 5000-10000 150.000400.000 80-100 26-34 31-37 <10

Pemeriksaan fisik

PF UMUM ANEMIA • SKENARIO: nadi 110x/menit reguler, konjungtiva anemis, PF ANEMIA DEF. BESI VS THALLASEMIA • DEF. BESI: SKENARIO: • Ditemukan angular keilosis, jari-jemari kuku sendok (+) • Mur-mur tidak ditemukan (dapat ditemukan pada anemia berat) • Tidak terdapat hepatosplenomegali • THALLASEMIA • Terdapat hepatosplenomegali, bisa ditemukan jaundice • Hati-hati dapat kombinasi anemia defisiensi besi dengan thallasemia

Pemeriksaan Penunjang • PROFIL BESI (SI, FERRITIN, TIBC) Lab Serum Iron Feritin TIBC

Hasil 7.9 28 3.9

Rujukan 37-145 ug/dL 13-150 ng/ml 228-428 ug/dL

102

Buku OSCE Pengajar PADI -- November • •

ELEKTROFORESIS HB • SKENARIO: dalam batas normal GAMBARAN DARAH TEPI: • Pada thallasemia sering dijumpai sel target

Diagnosis Anemia defisiensi besi DD/ Anemia e.c thalasemia

Penatalaksanaan • NON-FARMAKOLOGIS • EDUKASI  Makanan yang mengandung tinggi zat besi, edukasi mengenai halhal yang dapat membantu penyerapan besi seperti vitamin C (suasana asam), makanan hewani. • FARMAKOLOGIS • Tablet besi oral: 200-300 mg elemen besi per hari, JANGAN LUPA EDUKASI: • Obat sebaiknya diminum sebelum makan, pemberian vitamin C dapat membantu penyerapan besi • Efek samping yang mungkin timbul: umumnya mual, konstipasi, BAB hitam • TARGET TERAPI, SAMPAI KAPAN?? Pemberian tablet besi bisa sampai 12 bulan, bukan hanya memperbaikin anemia (kadar Hb) sajah, melainkan mengembalikan cadangan besi (ferritin) SIMULASI LATIHAN Pemeriksaan SADARI 1. Perhatikan kedua payudara. Berdirilah didepan cermin dengan tangan di sisi tubuh dan lihat apakah ada perubahan pada payudara (ukuran, bentuk/warna kulit, atau jika ada kerutan, lekukan seperti lesung pipi pada kulit). Perhatikan kembali kedua payudara sambil mengangkat kedua tangan di atas kepala dialnjutkan dengan meletakkan kedua tangan di pinggang sambil menekan agar otot berkontraksi. Bungkukan badan  lihat apakah kedua payudara menggantung sempurna 2. Dengan lembut tekan masing-masing putting dengan ibu jari dan telunjuk untuk melihat apakah ada cairan keluar 3. Perabaan payudara (angkat lengan kiri ke atas kepala, gunakan tangan kanan untuk menekan payudara kiri dengan ketiga jari tengah. Mulai dari daerah putting susu dan gerakkan memutar di seluruh permukaan payudara. Rasakan jika ada: benjolan/penebalan.

103


HEMARTROSIS Seorang pasien anak laki-laki usia 8 tahun, datang dengan bengkak pada lutut setelah terbentur kursi. - Lakukan anamnesis tambahan pada pasien - Tentukan diagnosis kerja dan diagnosis banding pasien - Tentukan pemeriksaan penunjang yang menunjang / menyingkirkan diagnosis banding serta hasil yang diharapkan berkaitan dengan kelainan pada pasien PEMBAHASAN Skenario: Seorang pasien anak laki-laki usia 8 tahun, datang dengan bengkak pada lutut (seperti pada gambar) setelah terbentur kursi saat bermain di rumah temannya. Pasien tidak merasakan nyeri, keluhannya hanya lutut kanan menjadi sulit di gerakan. Pada usia 4 tahun, pasien pernah mengalami hal serupa, pada lutut kirinya, namun tidak sebesar ini. Paman pasien sering mengalami keluhan serupa Anamnesis ANAMNESIS HEMARTROSIS EC HEMOFILIA DATA YANG MENDUKUNG PADA SOAL: Laki usia muda, dengan hemartrosis pada trauma realtif ringan  PIKIRKAN gangguan hemostasis sekunder !!! Terdapat riwayat perdarahan berulang DATA TAMBAHAN YANG DIPERLUKAN: Riwayat saudara kandung laki yang menderita kelainan serupa? Karena hemofilia kelainan xlinked ANAMNESIS TAMBAHAN pada kelainan hemostasis sekunder (delayed bleeding) SINGKIRKAN HEMARTROSIS EC SEBAB LAIN Anamnesis penggunaan obat antikoagulan, ataupunn riwayat operasi pada lutut. Pemeriksaan Penunjang • DARAH LENGKAP • Kadar hemoglobin  dapat melihat beratnya perdarahan • Parameter eritrosit  normositik normokrom  perdarahan, dengan hitung retikulosit meningkat • Jumlah trombosit dalam batas normal • HEMOFILIA  GANGGUAN JALUR INTRINSIK • Terdapat pemanjangan aPTT dengan PT normal • AKTIVITAS FAKTOR VIII ATAU IX • Menilai jenis hemofilia, jika • Defisiensi faktor VIII  hemofilia A • Defisiensi faktor IX  hemofilia B Diagnosis: Hemofilia TIPS MENGHADAPI PASIEN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH  Harus memahami hemostasis (sistem pembekuan darah) dari hemostasis primer dan hemostasis sekunder (menjelaskan harus bisa dinamis) o Hemostasis primer  vasokonstriksi dan sumbat trombosit o Hemostasis sekunder  faktor pembekuan (jalur intrinsik, ekstrinsik dan jalur bersama)

104




Pemeriksaan laboratorium apa yang diperlukan untuk setiap gangguan tahap hemostasis primer ataupun sekunder o Bleeding time  menilai hemostasis primer o Clotting time  menilai faktor koagulasi o aPTT  menilai jalur intrinsik o PT  menilai jalur ekstrinsik o Thrombin time  menilai perubahan fibrinogen  fibrin



Gejala klinis yang ditimbulkan pada gangguan hemostasis primer VS sekunder o Pada gangguan hemostasis primer keluhan pasien umumnya petekie dan perdarahan bersifat direct bleeding o Pada gangguan hemostasis sekunder keluhan umumnya perdarahan lebih ‘masif’ seperti rongga sendi, perdarahan bersifat delay bledding  awalya darah sudah berhenti/tidak berdarah kemudian berdarah lagi

105


Endocrine & Metabolic Pengantar untuk pengajar Setelah melalui pos Endocrine & Metabolic ini, ada beberapa hal yang harus bisa dicapai oleh siswa: 1. Mampu menganalisa kasus kelainan tiroid. 2. Mampu menganalisa kasus diabetes dan melakukan pendekatan untuk metabolic syndrome 3. Mampu melakukan interpretasi lab darah dan urinalisis PENGANTAR  KASUS PERNAH ADA: diabetes dan komplikasinya, hipertiroid 

PERLU MEMPELAJARI: diabetes dan anamnesis ke arah komplikasi diabetes (akut dan kronik), edukasi pada pasien diabetes, pemantauan, suntik insulin, pemeriksaan kelenjar tiroid beserta pemeriksaan laboratorium

Share periode sebelumnya: Sama seperti station hematologi-onkologi (lihat bab sebelumnya)

106


DIABETES MELLITUS 1 2


3


METABOLIK-ENDOKRIN; KASUS DIABETES MELITUS 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang 4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi 6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional SKENARIO KLINIK Seorang pasien laki-laki usia 46 tahun berobat ke klinik dengan keluhan berat badan yang semakin turun sejak 3 bulan terakhir TUGAS 1. LAKUKAN ANAMNESIS PADA PASIEN 2. TENTUKAN DIAGNOSIS KERJA 3. JELASKAN KOMPLIKASI YANG DAPAT TERJADI 4. TENTUKAN TATALAKSANA PASIEN NONFARMAKOLOGIS + FARMAKOLOGIS

4


Tn. Amin 46 laki-laki Juru masak Tidak menikah Sarjana kuliner

Keluhan utama

Keluhan Berat badan semakin lama semakin turun dari 95 kg sekarang 85 kg dalam waktu 2 bulan walaupun tidak diet.


Riwayat penyakit sekarang Sejak 2 bulan yang lalu Keluhan lain: pasien sering merasakan kesemutan, dan terasa baal pada telapak kanan yang sudah sering dirasakan sejak 5-6 bulan yang lalu. Pasien lebih terasa lelah saat bekerja karena mengaku tidur tidak nyenyak (sering terbangun karena BAK 3-4x semalam. Keluhan sulit BAK/mengedan BAK (-). Pasien juga mengaku butuh obat penambah gairah saat ingin berhubungan seksual.

Sudah diobati?

Belum, pasien hanya minum vitamin tambah darah Lainnya

107


5


Pasien sudah menderita hipertensi sejak usia 40 tahun, berobat tidak teratur

Riwayat Keluarga Riwayat Sosial, lingkungan, kebiasaan

Ibu pasien menderita diabetes dan sudah meninggal karena stroke. Pasien memiliki pacar baru 3 bulan ini, dan memiliki kebiasaan merokok sejak SMU

MANEKIN+ALAT 1 (-) Manekin 1. Alat glukosameter Alat 2. Swab alkohol 3. Jarum

PEMBAHASAN Anamnesis • KELUHAN PENYERTA?PERLU  MENGARAHKAN DIAGNOSIS, Penurunan berat badan umumnya karena: • Diabetes mellitus tipe II  keluhan penyerta: poliuria, polidipsi, polifagi, pandangan kabur, neuropati perifer (kesemutan), gatal, disfungsi ereksi Pasin mengarah ke diagnosis DM  lanjutkan anamnesis FAKTOR RISIKO!! • Keganasan  riwayat keganasan dalam keluarga, adanya benjolan, TIDAK ditemukan gejala DM lain • Malabsorpsi/maldigesti  terdapat abnormalitas pada tinja seperti diare kronik, riwayat operasi lambung atau usus halus • Hipermetabolik state  anamnesis keluhan hipertiroid • FAKTOR RISIKO DM tipe II • Obesitas sentral, riwayat keluarga DM, usia > 45 tahun dengan IMT >23, hipertensi, HDL < 35, trigliserida > 250, riwayat penyakit kardiovaskular. Pada wanita ditambah: riwayat melahirkan bayi > 4kg, PCOS, pernah menderita DM gestasional Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan GDS dan HbA1C 2. Tes fungsi ginjal dan fungsi hati 3. Profil lipid 4. Urinalisis 5. EKG • • • •

Glukosa puasa =137 mg/dl LDL 165 mg/dl Trigliserid 170 mg/dl Lain-lain dalam batas normal

108


Diagnosis DM tipe 2 Penatalaksanaan • KENDALI KADAR GLUKOSA • Edukasi • Diet hidup sehat • Latihan jasmani • Obat/insulin: • Pilar utama, apalagi pasien gemuk (insulin sensitizer)  metformin dosis 1-3x 500 mg sesudah makan • Pilihan lain: sulfonilurea (glimepirid) 1x1-4 mg sebelum makan  HATIHATI hipoglikemia • Pantau glukosa harian (dapat mengunakan POCT) sebaiknya sehari 2 kali pagi dan malam sebelum tidur • TATALAKSANA KELAINAN KOMORBID • Hipertensi  pilihan utama ACE/ARB contoh: valsaltan 1x80 mg • Dislipidemia  statin menjadi pilihan utama kecuali trigliserida > 450 mg/dL boleh dipertimbangakn fibrat dahulu. • Obesitas • Penyakit jantung koroner • PENAPISAN/PENGELOLAAN KOMPLIKASI • Retinopati  pasien DM sebaiknya dirujuk untuk pemeriksaan mata • Nefropati  pemeriksaan mikroalbuminuria, ureum, dan kreatinin • Neuropati  edukasi penggunaan alas kaki • Penyakit kardiovaskular  EKG, sebaiknya treadmill test

109


GRAVES DISEASE 1 2


3


4

PASIEN

METABOLIK-ENDOKRIN; KASUS GRAVES 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang 4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi 6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional SKENARIO KLINIK Seorang pasien perempuan usia 35 tahun datang ke praktek saudara dengan rasa berdebar di dada sejak 2 bulan yang lalu, sampai mengganggu tidurnya TUGAS 1. LAKUKAN ANAMNESIS 2. LAKUKAN PF YANG MENDUKUNG KEMUNGKINAN DIAGNOSIS 3. TENTUKAN DIAGNOSIS KERJA 4. TENTUKAN RENCANA PEMERIKSAAN LAB + HASIL 5. TATALAKSANA NON-FARMAKOLOGIS + FARMAKOLOGIS Identitas

Nama Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Status Nikah Pendidikan

Dita 35 perempuan admin belum menikah S1

Keluhan utama

Keluhan Merasakan sering berdebar di dada dan sulit tidur


Riwayat penyakit sekarang 2 bulan smrs Berdebar dirasakan di dada kiri, tanpa ada nyeri ataupn sensasi menjalar. Keluhan ini sampai sering membuat pasien kesulitan tidur. Pasien juga gampang terkena diare minimal 1x/minggu. Telapak tangan pasien selalu basah walaupun ditempat yang ber AC.Terdapat gangguan menstruasi pada pasien yang hanya berlangsung 2-3 sajah sudah bersih (-) Lainnya

110



(-)

Ibu pasien menderita SLE (-)

MANEKIN+ALAT (-) Manekin 1. Obat hipertiroid (PTU dan metimazole) Alat 2. Beta bloker (propanolol)

PEMBAHASAN Anamnesis • GEJALA HIPERMETABOLIK  hipertiroid • Teraba masa di leher yang ikut bergerak saat menelan • Mudah lapar, nafsu makan baik  berat badan stabil/cenderung turun • Rambut mudah rontok • Tremor halus • Diare (hipermotilitas saluran cerna) • Banyak/mudah berkeringat dan intoleransi terhadap panas • Berdebar  hati-hati sering terjadi AF  PERIKSA NADI!! • Gangguan menstruasi • SINGKIRKAN GANGGUAN IRAMA JANTUNG TANPA HIPERTIROID • Riwayat menderita penyakit jantung selain AF • Sudah perna didiagnosis kelaian jantung ataupun mengkonsumsi obat jantung (biasa jika pasiennya lanjut usia) • SINGKIRKAN BERDEBAR KARENA SEBAB EXOGEN • Gangguan cemas  apakah berdebar dipengaruhi lingkungan? • Berdebar karena obat  paling sering obat flu (phenilpropanolamin atau efedrin) Pemeriksaan Fisik Informasi umum: Nadi (lihat EKG), tekanan darah 140/85 mmHg, eksoftalmus (+), Tremor (+), PF tiroid terdapat masa difus yang ikut bergerak saat menelan, tidak nyeri pada penekanan, dan tidak didapatkan bruit. TANDA VITAL PASIEN CURIGA TIROID: • WAJIB LAPORKAN FREKUENSI NADI DAN REGULER/TIDAK!!! STATUS GENERALIS: • EKSOFTALMUS? • PF JANTUNG KRUSIAL  Dapat menilai adakah kelainan jantung lain?kardiomegali? PF TIROID (lakukan dari belakang pasien) Pemeriksaan kelenjar tiroid 1. INSPEKSI: Pemeriksa berada di depan penderita, identifikasi kartilago krikoid (kelenjar tiroid tepat dibawahnya), perhatikan adanya pembengkakan, lokasi, ukuran, nodul, bentuk. Pemeriksaan juga dilihat saat pasien diminta untuk menelan

111


2. PALPASI dan AUSKULTASI

Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium: TSH, fT4, T3 2. Tiroid scan 3. EKG dan echo jantung

112


Diagnosis Grave Disease Penatalaksanaan • NON FARMAKOLOGI • Edukasi tentang penyakit tiroid  agar komplience minum obat • Konsultasi jantung • Edukasi kemungkinan kegawat-daruratan dan komplikasi hipertiroid • FARMAKOLOGI • Obat anti-tiroid  pilihan utama metimazole 1-2 x 10 mg (pada ibu hamil gunakan PTU mulai dosis besar 3 x 100-300 mg • Atasi AF  propanolol 3-4 x 10 mg • Pada pasien AF rapid respon perlu diberikan antiplatelet seperti aspirin 1x80 mg untuk mencegah trombus intra-atrium

113


Gastrointestinal system PENGANTAR  KASUS PERNAH ADA: dispepsia, infeksi parasit, hepatitis akut dan kronik, leptospirosis 

PERLU MEMPELAJARI: PF abdomen dan gejala yang berhubungan dengan kelainan gastrointestinal, memahami analisa tinja lengkap, morfologi telur cacing, serta petanda hepatitis A, B, maupun C

Pengantar untuk pengajar Setelah melalui pos gastrointestinal ini, ada beberapa hal yang harus bisa dicapai oleh siswa: 1. Mampu melakukan pendekatan untuk kasus nyeri ulu hati 2. Mampu melakukan pendekatan untuk kasus diare 3. Mampu menganalisa hasil lab pada diare 4. Mampu melakukan pendekatan untuk kasus gangguan liver Share periode sebelumnya Oleh Hendra T Waktu periode kemarin, gw langsung roleplay aja, 1 orang jd dokter, 1 orang jd pasien. Tawarin aja siapa mau jadi apa. Kalo ga ada, ya lgsg tunjuk aja. Trus yg lain memperhatikan dan ngasi masukan di akhir. Biasanya abis anamnesis gw akan tanya komentar yg lainnya, kurang dimana, sudah bagus, ada yg bisa diperbaiki, dll. Waktu PF, kalo bisa cari yg jadi pasien cowo biar bs jadi OP. Kesulitan gw waktu itu ada kelompok yg banyakan cewenya, jilbaban pula. Trus cowonya shy shy cat ga mau jadi op. Akhirnya PF abdomennya mengawang-awang. Untuk ada manekin obsgyn yg ada perutnya itu. Tolong ditekankan PFnya. Karena waktu gw suruh melakukan PF abdomen, bnyk yg ngeblank ga tau harus ngapain. Perutnya ditunyuk2 doang tanpa ada maksud. Plus pemeriksaan hepar/limpa dan shifting dullness.

114


JAUNDICE 1 2


3


GASTROINTESTINAL; KASUS JAUNDICE 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang 4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi 6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional SKENARIO KLINIK Laki-laki usia 50 tahun datang dengan keluhan perut terasa penuh dan kulit tampak kuning TUGAS 1. LAKUKAN ANAMNESIS PADA PASIEN 2. LAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK PADA PASIEN 3. TENTUKAN PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIPERLUKAN 4. DIAGNOSIS PASIEN

4



Ardi 50 tahun laki-laki pelaut menikah dengan 3 anak SMU Keluhan Perut terasa penuh dan badan kuning Riwayat penyakit sekarang 6 bulan yang lalu semakin lama semakin memberat Perut terasa penuh, dan membesar di posisi kanan. Kuning sejak 6 bulan yang lalu menurut pengakuan istri pasien, dan nafsu makan pasien menurun. Pasien juga mengeluh sering mimisan dan mudah lelah

Pasien hanya minum jamu saja Lainnya

115



(-)

Ibu pasien menderita DM Pasien rutin mengkonsumsi alkohol sejak SMU

MANEKIN+ALAT (-) Manekin (-) Alat

PEMBAHASAN Anamnesis SEJAK KAPAN JAUNDICE MULAI TAMPAK Jika akut  pikirkan infeksi hepatitis A (faktor risiko paling sering adalah riwayat kontak dengan pasien jaundice akut) Jika kronik: Pikirkan kolangitis/koledokolitiasis jika terdapat faktor risiko / nyeri (+) Pikirkan sirosis/hepatoma jika terdapat faktor risiko FAKTOR RISIKO DAN GEJALA PENYERTA SKENARIO: riwayat penggunaan jarum suntik (+), Alkoholisme, transfusi berulang, riwayat seks bebas  faktor risiko hepatitis B atau C  sirosis ataupun hepatoma  disangkal SKENARIO: terdapat penurunan berat badan dan nafsu makan Sesak nafas?dapat terjadi bila terdapat asites ataupun efusi ec infiltrasi tumor Gemuk, usia diatas 40 tahun, dan wanita  faktor risiko batu empedu Gejala penyerta pasien jaundice: Pada usia lanjut dengan pembesaran hati tanpa splenomegali? Pikirkan hepatoma Jika usia muda, riwayat pucat, hepatosplenomegali  kelainan darah ? BAK berwarna gelap karena jaundice intrahepatik/pasca hepatik KOMPLIKASI KELAINAN HEPAR MENGARAH HEPATOMA Perut membesar, terasa penuh, biasanya tidak disertai nyeri Gangguan fungsi hepar: Edema  hipoalbuminemia Gangguan hemostasis  gangguan pembentukan faktor pembekuan Pemeriksaan Fisis Status generalis: Tampak sakit sedang, tanda vital dalam batas normal. Konjuntiva anemis, sklera ikterik, terdapat hepatomegali,4 jari bca dextra, 3 jari bpx, konsistensi keras, tepi tumpul, tidak dirasakan nyeri. Lain-lain dalam batas normal. PF ABDOMEN: INSPEKSI: Bentuk abdomen, benjolan di regio hepar, dinding abdomen (kulit, vena, umbilikus). PALPASI: Palpasi superfisial  untuk menilai defans muskular, palpasi dalam  untuk menilai nyeri tekan, nyeri lepas, ataupun adanya massa PERKUSI: Secara umum menentukan keadaan abdomen umum apakah ada nyeri ketok atau tidak Perkusi organ padat seperti tumor; jika ada pekak hati menghilang, menandakan perforasi intraabdominal AUSKULTASI: Bising usus (harus diperhatikan khususnya bila ada gangguan defekasi)

116


Diagnosis Hepatoma ec hepatitis b kronik Pemeriksaan Darah rutin Lab Hemoglobin (g/dL) Hematocrit (%) Hitung eritrosit (juta/uL) Leukosit (sel/uL) Trombosit (/uL) MCV MCH MCHC % LED (mm/jam)

Hasil 10 31 3.5 5500 490.000 92 29 32 22

Rujukan 13-16 40-54 4,5-5,5 5000-10000 150.000-400.000 80-100 26-34 31-37 <10

Marker Hepatitis Lab HBsAg Anti-HBs Anti HBc IgG IgM anti HAV Anti HCV total

Hasil + + -

Rujukan -

Hemostasis Lab BT CT PT aPTT

Hasil 3’ 6’ 17” 45”

Rujukan 1’ – 6’ 2’ – 6’ 11” – 15” 20” – 40”

Fungsi hati Lab SGOT (u/L) SGPT (u/L) Alakali fosfatase (iu/L) Gamma GT (mu/mL) Bilirubin total (mg%) Bilirubin direk (mg%) Bilirubin indirek (mg%) Protein total Albumin Globulin AFP

Hasil 162 103 180 26 6,2 4 1.8 5,0 2.5 3,0 1.155

Rujukan 5 – 40 5 – 41 45 – 190 6 – 28 0,2 – 1 0 – 0,2 0,2 – 0,8 6,1 – 8,2 3,8 – 5,0 2,3 – 3,2 <6

TIPS PASIEN JAUNDICE  Harus memahami fisiologi sistem hepatobilier (kerusakan/sumbatan pada lokasi mana saja yang dapat menimbulkan jaundice) 

Harus memahami karakteristik jaundice (prehepatik, hepatik, dan pasca hepatik jaundice) beserta penyakit tersering penyebab masing masing tipe jaundice

117


DIARE AKUT SOAL Pasien bayi laki-laki 10 bulan dibawa ke IGD karena diare disertai demam sejak 2 hari SMRS. - Lakukan anamnesis pada keluarga pasien - Lakukan pemeriksaan fisis pada pasien - Tentukan dignosis kerja dan diagnosis banding - Tentukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan interpretasi hasilnya - Tentukan penatalaksanaan untuk pasien, baik farmakologis maupun non-farmakologis

PEMBAHASAN Skenario: Diare sekitar 6-8 kali/hari, berwarna kekuningan, konsistensi cair disertai ampas, sekitar ¼ gelas aqua per kali diare, darah (-), lendir (-). Diare disertai dengan demam, naik turun, lebih tinggi pada sore hari. Muntah (+) sekitar 2-3 kali per hari, sekitar ¼ gelas aqua per kali muntah. Muntah hijau (-), muntah darah (-). BAK menjadi berwarna kuning pekat. Bayi masih mau minum susu. Sejak 6 jam SMRS, bayi menangis terus, tapi tidak keluar air mata Anamnesis

• • • •

•

SEJAK KAPAN DIARE BERLANGSUNG? • Akut (< 14 hari) dan kronik KARAKTERISTIK DIARE? • Volume dan frekuensi : Prediksi cairan yang hilang dan kemungkinan penyebab • Warna, lendir, darah, bau busuk  mencari etiologi diare APAKAH ADA GEJALA-GEJALA TAMBAHAN? • Demam : Infeksi? • Muntah, bloating, nafsu makan<< : memperberat dehidrasi NILAI STATUS DEHIDRASI (ANAMNESIS)  MENENTUKAN TERAPI • Keadaan umum • Apatis-penurunan kesadaran  dehidrasi berat • Rewel-gelisah  dehidrasi ringan sedang • Masih mau minum? • Normal  tanpa dehidrasi • Kehausan  dehidrasi ringan sedang • Malas/tidak dapat minum  dehidrasi berat • Urin? Tidak ada pada dehidrasi berat FAKTOR LAIN YANG DAPAT MENYEBABKAN DIARE • Riwayat perubahan makanan/minuman • Riwayat berpergian dan makanan undercooked • Penggunaan antibiotik jangka panjang pseudomembran

Pemeriksaan Fisis

•

NILAI STATUS DEHIDRASI (PF)  MENENTUKAN TERAPI • Tanda vital • SKENARIO: NADI 130X/MENIT, ISI CUKUP, NAFAS 36X/MENIT • Kulit • SEKNARIO: CRT < 2 DETIK, TURGOR KULIT MENURUN • Tanda lain • SKENARIO: UBUN-UBUN BESAR DATAR, AIR MATA ADA, MATA CEKUNG, MUKOSA KERING

118

Buku OSCE Pengajar PADI -- November •

PF ABDOMEN: • SKENARIO: BU MENINGKAT, ERITEMA PERIANAL (-)

Diagnosis Diare akut  dehidrasi ringan sedang suspek ec viral DD/: diare akut  dehidrasi ringan sedang suspek ec bakteri Pemeriksaan Lanjutan • DARAH LENGKAP • Infeksi bakteri umumnya dijumpai leukositosis • Infeksi viral umumnya jumlah leukosit dalam batas normal • Infeksi salmonella sering dijumpai leukopenia • ELEKTROLIT • Dapat melihat status dehidrasi (hipernatremi, hiperkloremi) • PEMERIKSAAN TINJA • Lebih berperan pada diare kronik dalam menetapkan etiologi, namun dapat membantu pada kasus diare akut • PEMERIKSAAN KHUSUS • Deteksi antigen rotavirus di tinja Darah Rutin Lab Hemoglobin (g/dL) Hematocrit (%) Hitung eritrosit (juta/uL) Leukosit (sel/uL) Trombosit (/uL) MCV MCH MCHC % LED (mm/jam) Elektrolit Lab Na (mEq/L) K (mEq/L) Cl (mEq/L) Analisis Feses Lengkap Lab Makroskopik Warna Bau Konsistensi Volume Lendir Darah Mikroskopik Sel epitel Leukosit dan makrofag

Hasil 12,8 38 4,8 5500 375.000 80 27 33 15

Rujukan 10,5 - 13 33-38 3,7 – 4,9 6000-17000 250.000-600.000 70 – 84 23 – 30 31-37 <20

Hasil 138 3,8 100

Rujukan 135 - 145 3,6 – 5,8 98 - 110

Hasil

Rujukan

Kuning kecoklatan asam Cair 800 gram/hari -

Kuning kehijauan Indol, scatol, dan asam butirat Agak lunak dan berbentuk 100-300 gram/hari -

Banyak Dominasi limfosit

Sedikit Sedikit

119


Darah Telur cacing Protozoa Bilirubin

-

-

Tatalaksana

•

•

NON FARMAKOLOGI • Edukasi diare pada anak dan pentingnya terapi rehidrasi • Edukasi sosialisasi penggunaan oralit yang benar • ASI dilanjutkan seperti biasa, makanan rendah lemak dan serat • Kenali tanda bahaya pada diare khususnya anak-anak: • Tidak bisa minum/menyusu, muntah terus menerus • Darah pada tinja dan demam FARMAKOLOGI • Rehidrasi dengan oralit per oral sebanyak 75 cc/kgBB habis dalam 3 jam. Aplikasi pada skenario: 8.5 kg x 75 cc = + 640 cc • Tablet zinc 20 mg (diatas 6 bulan) selama 10-14 hari • Jika mual dan muntah hebat dapat ditambahkan domperidon 0.2-0.4 mg/kgBB/kali, 15-30 menit sebelum makan. Aplikasi pada skenario: 8.5 kg x 0.20.4 mg = + 2-3 mg/kali • Tidak diperlukan antibiotik

120


Special Sensory Pengantar untuk pengajar Pos special sensory ini terdiri atas dua bagian, yaitu mata dan kulit: 1. Mampu melakukan pendekatan terhadap kasus gangguan mata: a. Mata merah b. Mata tenang 2. Mampu melakukan pendekatan pada kelainan kulit a. Infeksi b. Non infeksi 3. Mampu menulis resep untuk mata, telinga, kulit (lihat lampiran bagian akhir buku) Tips and Tricks Fokus pos special sensory adalah pemeriksaan fisis dan penggunaan alat-alat. Bukan anamnesis tidak penting, tapi waktunya yang tidak cukup. Untuk mata, berikan perhatian ekstra pada keempat hal berikut ini: pemeriksaan visus dengan Snellen chart, refleks cahaya langsung/tak langsung, pemeriksaan kedalaman bilik mata depan, dan shadow test. Keempat pemeriksaan ini dianggap mudah, tapi jarang ada murid yang bisa melakukannya dengan benar. Tutor pun kebanyakan salah. Jadi jangan meremehkan, pelajari betul-betul checklist dan langkah-langkah melakukan pemeriksaanpemeriksaan tersebut. Kami menemukan bahwa lebih baik meminta murid mempraktikkan dulu pemeriksaanpemeriksaan di atas, baru tutor mengkoreksi dan memeragakan yang benar. Proses pengajaran seperti ini membuat murid lebih aware akan kesalahan-kesalahan dia, dibanding tutor memeragakan dahulu di awal. Beberapa murid dari universitas-universitas tertentu suka menanyakan tentang koreksi visus untuk membuat resep kacamata. Ini tidak vital, karena di luar ranah kompetensi dokter umum, dan juga menghabiskan waktu. Meskipun demikian, kami tidak menyalahkan bila ada tutor yang berniat mempelajari dan mengajarkan hal tersebut, selama tidak memakan waktu berlebihan. Kami menganggap funduskopi cukup penting, dan murid sebaiknya setidaknya mengetahui cara melakukannya dengan benar. Kalau sempat, ajarkan funduskopi di akhir pos mata, terutama bila murid sudah mahir dalam pemeriksaan mata yang lain. Namun, bila tidak ada waktu, atau Anda merasa lebih baik mengajarkan hal lain yang lebih mendasar, silahkan skip funduskopi. Untuk kulit, cuma ada satu kata yang penting: efloresensi. Berikan gambar, dan ajak murid untuk bersama-sama mendeskripsikan kelainan kulit yang dilihat DENGAN LENGKAP, jangan langsung ke diagnosis.

121


122

MATA – KONJUNGTIVITIS AKUT 1 2


3


Mata - Konjungtivitis Akut 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang 4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi 6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional SKENARIO KLINIK Seorang perempuan 25 tahun datang dengan keluhan mata merah berair sejak 3 hari yang lalu. TUGAS 1. Lakukan anamnesis pada pasien 2. Lakukan pemeriksaan fisis yang diperlukan pada kasus pasien 3. Tentukan diagnosis kerja dan diagnosis banding kasus pasien 4. Jelaskan penatalaksanaan farmakologi dan nonfarmakologi untuk pasien

4


Christina 25 tahun Perempuan Akuntan Menikah S1

Keluhan utama

Mata merah

Keluhan


Sudah diobati?

Riwayat penyakit sekarang Tiga hari yang lalu Kedua mata merah berair sejak 3 hari yang lalu. Awalnya merah dirasakan pada mata kanan, tetapi keesokan harinya mata kirinya juga mengalami hal yang sama. Penglihatan pasien dirasakan tidak menjadi lebih kabur dibanding sebelumnya. Riwayat keluar kotoran mata (+), tetapi tidak banyak. Mata pasien masih dibuka dengan mudah pada pagi hari, tidak lengket karena kotoran mata. Mata tidak terlalu dirasakan gatal dan tidak nyeri, tetapi sangat berair. Pasien juga merasa ada sesuatu yang mengganjal pada kelopak matanya. Riwayat merasa silau bila melihat lampu biasa disangkal. Pasien batuk pilek sejak 4 hari yang lalu. Belum


Lainnya

5


Tidak ada


Tidak ada Tidak ada

Riwayat Tumbuh Kembang (anak)

Tidak ada

MANEKIN+ALAT Manekin (-) Alat 1. Foto konjungtivitis akut 2. Lup 3. Penlight

PEMBAHASAN Anamnesis  Menyapa pasien, memperkenalkan diri  Menanyakan identitas pasien (terutama nama dan usia)  Membangun raport  Meyakinkan pasien bahwa kerahasiaan informasi yang diberikan pasien terjamin  Menanyakan keluhan utama: mata merah sejak 3 hari yang lalu  Menanyakan riwayat penyakit sekarang untuk memperoleh diagnosis kerja dan diagnosis banding. TIPS: Pertama-tama perlu dikelompokkan dahulu kelompok penyakit mata (mata merah visus normal, mata merah visus turun, mata tenang visus turun mendadak, mata merah visus turun perlahan) yang dialami pasien sehingga pertanyaan dapat lebih terarah ke diagnosis dan diagnosis banding yang paling mungkin. Jadi, tanyakan pasien apakah matanya benar dirasakan lebih merah, lalu apakah penglihatan menurun dibanding sebelumnya, mendadak atau perlahan. Setelah didapatkan kelompok penyakit mata yang sesuai, barulah tanyakan satu per satu gejala penyakit-penyakit yang ada pada kelompok mata tersebut (setidaknya 3 buah yang paling sering) untuk menentukan diagnosis yang dialami pasien.

123


Mata merah

Visus normal

Visus turun

Mata tenang Visus ↓mendadak

Visus ↓perlahan

-konjungtivitis

-keratitis -ablasio retina -katarak -glaukoma akut -oklusi vena/arteri -glaukoma -pterigium retina sentralis-endoftalmitis kronik -perdarahan vitreus -perdarahan -retinopati diabetik -hifema -retinopati subkonjungtiva -uveitis o Gejala yang menyertai: mata merah, penurunan penglihatan,hipertensif mata berair, gatal, rasa mengganjal, nyeri, silau melihat lampu, nyeri melihat cahaya, kotoran mata terutama pada pagi hari (konsistensi dan jumlah banyak/sedikit), demam, ISPA (konjungtivitis viral) o Onset kejadian: 3 hari yang lalu (<4 minggu konjungtivitis akut) o Rekurensi gejala: apakah sudah sering berulang, apa pencetusnya (lebih ke alergi) o Riwayat pengobatan: apa dan bagaimana responsnya o Progresivitas gejala: tadinya satu mata lalu menular ke mata sebelahnya o Riwayat kontak: orang di tempat kerja atau rumah o Riwayat trauma: kelilipan, tercolok sesuatu, materinya apa (misalnya bila tertusuk ranting/daun/benda organik lain biasanya infeksi jamur) Menanyakan riwayat penyakit dahulu: atopi (alergi, asma, bersin-bersin pagi hari), riwayat operasi mata (risiko endoftalmitis)/lainnya, riwayat seperti ini sebelumnya, kencing manis, tekanan darah tinggi Menanyakan riwayat penyakit keluarga dan lingkungan sekitar: riwayat penyakit serupa Riwayat sosial, ekonomi, dan budaya: pendidikan, pekerjaan, asuransi, jaminan kesehatan, rumah tangga Pernyataan penutup: kesimpulan, izin melanjutkan pemeriksaan (alergi,bakteri,virus)

   

Pemeriksaan Fisis  Menjelaskan dan meminta izin pasien untuk melalukan pemeriksaan  Mencuci tangan  Mengukur tanda vital dan peeriksaan generalis singkat terutama KGB submandibular dan preaurikular (membesar pada kasus konjungtivitis viral adenoviral)  Pemeriksaan status lokalis/mata o Inspeksi dengan lup dan penlight segmen anterior  Palpebra superior dan inferior: tanda radang merah dan bengkak  Konjungtiva tarsal (superior dan inferior) dan bulbi: injeksi konjungtiva, injeksi siliar  Kornea: lihat kejernihan, apa ada infiltrat  Iris: regular/iregular (bisa pada trauma), atrofi (riwayat glaukoma akut)  Pupil: refleks cahaya langsung dan tak langsung, RAPD  Bilik mata depan: dangkal/dalam (periksan kedalaman dengan penlight)  Lensa: kesan keruh/jernih, shadow test o Pemeriksaan visus/fungsi penglihatan dengan snellen chart

124


Diagnosis : Konjungtivitis viral akut Diagnosis Banding: Gejala & Konj Tanda Viral Rasa gatal Minimal Mata berair +++ Sekret +/Penurunan visus Fotofobia Nyeri okular Pembesaran KGB Penampakan konj

-

Konj Bakteri Minimal ++ ++ (purulen) -

+

Jarang

Injeksi konj, folikel (+)

Injeksi konj, papil (+)

Konj Gonore + + ++++ (profus, purulen) +/- (+ bila keratokonjungtivitis) + (biasanya preaurikular) Injeksi konj, kemosis, papil (+), palpebra edema

Konj Alergi +++ +++ + (watery)

Keratitis

-

+

Jarang

+ + Jarang

+ +/-

Injeksi Injeksi konj, papil siliar (+), kemosis

Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan sekret pewarnaan gram terutama bila dicurigai konjungtivitis gonore. Kultur swab konjungtiva tidak diindikasikan kecuali sekret berlebih atau kondisinya menjadi kronik. Tatalaksana farmakologik  Pemberian tetes air mata artifisial 4-8 kali per hari selama 1-3 minggu untuk memperbaiki keadaan mata kering yang terjadi pada konjungtivitis  Tetes mata antihistamin (antazoline 0.5% atau naphzoline 0.05% dua kali per hari) bila terasa sangat gatal  Penggunaan rutin antibiotik atau steroid topikal untuk konjungtivitis viral tidak dianjurkan Tatalaksana nonfarmakologik  Edukasi pasien bahwa konjungtivitis viral bersifat self-limited yang memburuk selama 4-7 hari setelah onset dan mungkin reda dalam 2-3 minggu atau lebih bila terdapat keterlibatan kornea  Konjungtivitis viral sangat menular biasanya 10-12 hari setelah onset selama mata merah (jika tak diberi steroid). Pasien sebaiknya menghindari memegang mata mereka, berjabat tangan, memakai handuk bersama orang lain, dll. Batasi kegiatan bersama dengan orang lain selama mata masih berair.  Sering mencuci tangan  Kompres dingin beberapa kali per hari untuk mengurangi edema dan injeksi konjungtiva

125


126

MATA – GLAUKOMA KRONIK 1 2


3


Mata - Glaukoma Kronik 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang 4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi 6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional SKENARIO KLINIK Seorang laki-laki berusia 53 tahun mengeluh penglihatan memburuk sejak satu tahun yang lalu. TUGAS 1. Lakukan anamnesis pada pasien 2. Lakukan pemeriksaan fisis yang diperlukan pada kasus pasien 3. Tentukan diagnosis kerja dan diagnosis banding kasus pasien 4. Jelaskan penatalaksanaan farmakologi dan nonfarmakologi untuk pasien

4


Markus Tan 53 tahun Laki-laki Wiraswasta Menikah SMA Keluhan

Keluhan utama

Susah melihat


Riwayat penyakit sekarang Satu tahun yang lalu Penglihatan menurun sejak satu tahun yang lalu. Hal ini menyebabkan pasien sering tersandung kalau berjalan, dan sering menabrakkan bahunya kalau melewati pintu. Pasien juga kesulitan saat menyetir mobil, karena dia harus menoleh jauh untuk dapat melihat mobil di samping kiri atau kanan. Penurunan penglihatan terjadi secara perlahan. Mata merah atau nyeri disangkal. Penglihatan seperti awan disangkal.

Sudah diobati?

Belum Lainnya



Pasien sejak kecil memakai kacamata karena rabun jauh, dengan visus kacamata -6.00 kiri dan kanan. Namun, pasien terakhir memeriksakan matanya ke dokter hampir 20 tahun yang lalu.

Riwayat Keluarga

Orang tua pasien dulu juga saat tua mengalami gangguan penglihatan serupa. Tidak ada

Riwayat Sosial, lingkungan, kebiasaan Riwayat Tumbuh Kembang (anak) 5

127

Tidak ada

MANEKIN+ALAT Manekin (-) Alat 1. Lup 2. Penlight 3. Snellen chart 4. Oftalmoskop 5. Foto papil glaukoma 6. Tonometer Schiotz 7. Swab alkohol 8. Tetes mata anestetik

PEMBAHASAN Skenario Pada pemeriksaan mata, ditemukan OD dan OS BMD dalam, visus OD 2/60 OS 3/60, lapang pandang OD dan OS lebih buruk dari pemeriksa, TIO OD 25 mmHg OS 26 mmHg, dan CDR OD 0,6 OS 0,7. Anamnesis:  Menyapa pasien, memperkenalkan diri  Menanyakan identitas pasien (terutama nama dan usia)  Membangun raport  Meyakinkan pasien bahwa kerahasiaan informasi yang diberikan pasien terjamin  Menanyakan keluhan utama: penurunan penglihatan sejak setahun yang lalu  Menanyakan riwayat penyakit sekarang untuk memperoleh diagnosis kerja dan diagnosis banding. Pasien ini masuk dalam kategori Mata Tenang, Visus Turun Perlahan. (Lihat TIPS pada skenario A) o Gejala yang menyertai: Apakah mata merah atau nyeri? Sejak kapan penglihatan menurun? Apakah bayangan kabur seperti melihat awan-awan? Apakah ada gangguan penglihatan perifer (mudah tersandung, bahu sering menabrak dinding, harus menoleh jauh untuk melihat sesuatu di samping badan)? Adakah pencetusnya? o Rekurensi gejala: Apakah keluhan ini terus menerus atau hilang timbul? o Progresivitas gejala: Apakah penglihatan terus menurun selama setahun ini atau konstan?  Menanyakan riwayat penyakit dahulu: myopia (faktor risiko glaukoma kronik), kencing manis, tekanan darah tinggi

Buku OSCE Pengajar PADI -- November  Menanyakan riwayat pengobatan: apakah pernah ke dokter sebelumnya  Menanyakan riwayat penyakit keluarga dan lingkungan sekitar: riwayat penyakit serupa, riwayat keluhan serupa pada pada keluarga  Riwayat sosial, ekonomi, dan budaya: pendidikan, pekerjaan, asuransi, jaminan kesehatan, rumah tangga  Pernyataan penutup: kesimpulan, izin melanjutkan pemeriksaan Pemeriksaan Fisis  Menjelaskan dan meminta izin pasien untuk melakukan pemeriksaan  Mencuci tangan  Mengukur tanda vital dan pemeriksaan generalis singkat  Pemeriksaan status lokalis/mata o Inspeksi dengan lup dan penlight segmen anterior  Palpebra superior dan inferior: tanda radang merah dan bengkak  Konjungtiva tarsal (superior dan inferior) dan bulbi: injeksi konjungtiva, injeksi siliar, hordeolum, kalazion  Kornea: lihat kejernihan, apa ada infiltrat  Iris: regular/iregular (bisa pada trauma), atrofi (riwayat glaukoma akut)  Pupil: refleks cahaya langsung dan tak langsung, RAPD (lihat checklist)  Bilik mata depan: dangkal/dalam (periksan kedalaman dengan penlight) (lihat checklist)  Lensa: kesan keruh/jernih, shadow test (lihat checklist) o Pemeriksaan tekanan bola mata dengan palpasi digital: Gunakan jari telunjuk untuk menekan palpebral superior mata yang ditutup. Mata dengan TIO normal akan terasa seperti ujung hidung, sementara mata dengan TIO tinggi akan terasa seperti ujung dagu. Mata dengan TIO terlalu rendah akan terasa seperti pipi. o Pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometri Schiotz bila tersedia (lihat checklist) o Pemeriksaan ketajaman penglihatan/visus (lihat checklist pemeriksaan) o Pemeriksaan konfrontasi/lapang pandang (lihat checklist pemeriksaan) o Pemeriksaan segmen posterior/fundus mata dengan funduskopi (lihat checklist pemeriksaan). Yang perlu dilaporkan setelah pemeriksaan:  Refleks fundus (+)/ (-)  Papil nervus optik  Cup-Disc Ratio (CDR): normalnya 0.3-0.5  Warna: pucat/tidak pucat (pucat pada glaukoma)  Batas: tegas/tidak tegas (tidak tegas pada papiledema)  Pembuluh darah retina:  Arteri-Vena Ratio (AV ratio): normalnya 2:3 (menurun pada hipertensi)  Adanya perdarahan superfisial retina (flame-shaped hemorrhage) dan perdarahan profunda (dot & blot hemorrhage)  Adanya mikroaneurisma (pada retinopati diabetik stadium awal)  Adanya neovaskularisasi (pada retinopati diabetik stadium proliferatif)  Adanya cotton wool spot, hard exudate (pada retinopati diabetik)

128

Buku OSCE Pengajar PADI -- November 

Refleks makula: (+)/(-) normalnya positif

Diagnosis: glaukoma sudut terbuka kronik Diagnosis banding: katarak, retinopati diabetik, retinopati hipertensi, gangguan refraksi Tatalaksana farmakologis  Tetes mata timolol 2 dd gtt 1; kontrol setelah 1 bulan Tatalaksana nonfarmakologis  Rujuk pasien segera ke dokter mata untuk tatalaksana lebih lanjut  Pemeriksaan tekanan bola mata dan kedalaman bilik mata pada keluarga inti untuk mencegah glaukoma akut maupun kronik

129


KULIT – TINEA KRURIS 1 2


3


KULIT - TINEA KRURIS 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang 4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi 6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional SKENARIO KLINIK Seorang perempuan 27 tahun datang dengan keluhan gatal pada lipat paha yang memberat sejak 1 minggu yang lalu. TUGAS 1. Lakukan anamnesis pada pasien! 2. Sebutkan efloresensi pada kasus ini! 3. Sebutkan diagnosis dan diagnosis banding! 4. Pemeriksaan penunjang apakah yang diperlukan pada kasus ini? 5. Berikan tatalaksana farmakologis dan nonfarmakologis untuk pasien!

4


Jennifer 27 Perempuan Sales mobil Belum menikah D3

Keluhan utama

Selangkangan gatal

Keluhan


Riwayat penyakit sekarang 1 minggu yang lalu Gatal pada lipat paha memberat sejak 1 minggu yang lalu. Gatal dirasakan memberat terutama bila pasien sedang bekerja dan berkeringat. Timbul bentol-bentol kecil dan kemerahan, serta sisik pada daerah lipatan paha sejak timbul dan semakin meluas.

Belum. Lainnya

130


5


Tidak ada.

Riwayat Keluarga

Tidak ada.

Riwayat Sosial, lingkungan, kebiasaan

Pasien sering memakai celana ketat dalam kesehariannya.

MANEKIN+ALAT (-) Manekin 1. Foto kasus tinea kruris Alat 2. Object glass 3. Skalpel 4. Kapas alkohol 5. Larutan KOH 10% 6. Kaca penutup 7. Foto gambaran mikroskopis jamur

PEMBAHASAN Anamnesis:  Menyapa pasien, memperkenalkan diri  Menanyakan identitas pasien (terutama nama dan usia)  Membangun raport  Meyakinkan pasien bahwa kerahasiaan informasi yang diberikan pasien terjamin  Menanyakan keluhan utama: gatal pada daerah lipat paha sejak 1 minggu  Menanyakan riwayat penyakit sekarang: o Lokasi, penyebaran, onset, pemicu o Gejala yang menyertai o Riwayat pengobatan: apa dan bagaimana responsnya o Progresivitas gejala sejak onset  Menanyakan riwayat penyakit dahulu: atopi (alergi, asma, bersin-bersin pagi hari), riwayat seperti ini sebelumnya, kencing manis, tekanan darah tinggi, penyakit lain yang pernah diderita  Menanyakan riwayat penyakit keluarga dan lingkungan sekitar: riwayat penyakit serupa  Riwayat sosial, ekonomi, dan budaya: pendidikan, pekerjaan, asuransi, jaminan kesehatan, rumah tangga, riwayat kebiasaan berolahraga, higiene pribadi (yang berhubungan dengan kasus misalnya memakai pakaian menyerap keringat, ketat, kelembaban daerah lesi, ganti pakaian)  Pernyataan penutup: kesimpulan, izin melanjutkan pemeriksaan Pemeriksaan Fisis  Menjelaskan dan meminta izin pasien untuk melalukan pemeriksaan  Mencuci tangan  Mengukur tanda vital dan pemeriksaan generalis singkat

131

Buku OSCE Pengajar PADI -- November  Pemeriksaan status lokalis/penilaian efloresensi kulit (lihat checklist efloresensi): lokasi, efloresensi primer (makula, vesikel, papul, dll), warna, jumlah, penyebaran, bentuk, batas, ukuran, gejala spesifik (contoh lesi aktif pada tepi, central healing, skuama berlapis-lapis, dll), efloresensi sekunder (erosi, ekskoriasi, dll) Pada regio skrotum sampai lipatan paha kanan dan kiri, terdapat plak eritem berukuran plakat, berbatas tegas dengan tepi lebih hiperemis dan berskuama, terdapat central healing dengan erosi dan ekskoriasi di sekitarnya. Diagnosis : tinea kruris Diagnosis banding : kandidosis intertriginosa, dermatitis kontak ec. celana Pemeriksaan penunjang  Wood’s lamp: tinea kruris berpendar kuning kehijauan, pitiriasis versikolor berwarna kuning keemasan, eritrasma berwarna koral merah  Pemeriksaan kerokan kulit dengan KOH 20%: o Tinea kruris ditemukan artrospora dan hifa panjang bersekat o Kandidosis ditemukan blastospora dan pseudohifa/hifa semu o Pitiriasis versikolor ditemukan spora bulat bergerombol dan hifa pendek melengkung (spaghetti & meatball appearance) Tatalaksana farmakologis:  Obat topikal diindikasikan pada lesi tidak luas: o Krim mikonazol 2x/hari minimal 3 minggu (2 minggu sesudah KOH negatif/klinis membaik) untuk mencegah kekambuhan, dioleskan sampai 1 cm setelah batas lesi  Obat oral diindikasikan pada tinea kruris yang berat/luas/sering kambuh/tidak sembuh dengan obat topikal/mengenai daerah berambut: o Ketokonazol 1x200 mg selama 3-4 minggu atau o Griseofulvin 50 mg/hari selama 3-4 minggu Tatalaksana nonfarmakologis:  Menjaga higiene daerah infeksi, memakai pakaian longgar/menyerap keringat, menjaga daerah tersebut tidak lembab/kering  Edukasi: memakai obat sampai waktu yang ditentukan untuk mencegah kekambuhan

132


KULIT – DERMATITIS KONTAK ALERGIK 1 2


3


4

Kulit - Dermatitis Kontak Alergik 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang 4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi 6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional SKENARIO KLINIK Seorang perempuan berusia 21 tahun datang dengan keluhan tangan merah dan gatal sejak 1 hari yang lalu. TUGAS 1. Lakukan anamnesis pada pasien! 2. Sebutkan efloresensi pada kasus ini! 3. Sebutkan diagnosis, diagnosis banding, dan pemeriksaan penunjang! 4. Berikan tatalaksana farmakologis dan nonfarmakologis untuk pasien!


Veronica 21 tahun Perempuan Mahasiswi keperawatan Belum menikah SMA Keluhan Kedua tangan merah dan gatal

Riwayat penyakit sekarang Sejak kapan Satu hari yang lalu Lokasi, durasi, Kedua tangan merah dan gatal, disertai bintil-bintil berisi cairan frekuensi, yang mudah pecah. Ruam memenuhi seluruh tangan, baik telapak karakteristik, maupun punggung. Dua hari sebelumnya pasien memakai sarung memberat/ tangan karet. Satu bulan yang lalu, tangan pasien juga pernah ringan dengan merah dan gatal tapi tidak seberat sekarang, dan sembuh sendiri apa, dll setelah satu hari. Sudah diobati?

Belum Lainnya

133


5


Tidak ada

Riwayat Keluarga

Tidak ada

Riwayat Tidak ada Sosial, lingkungan, kebiasaan MANEKIN+ALAT Manekin (-) Alat 1. Foto dermatitis kontak alergik

PEMBAHASAN Pemeriksaan Fisis  Menjelaskan dan meminta izin pasien untuk melalukan pemeriksaan  Mencuci tangan  Mengukur tanda vital dan pemeriksaan generalis singkat  Pemeriksaan status lokalis/penilaian efloresensi kulit: lokasi, efloresensi primer (makula, vesikel, papul, dll), warna, jumlah, penyebaran, bentuk, batas, ukuran, gejala spesifik (contoh lesi aktif pada tepi, central healing, skuama berlapis-lapis, dll), efloresensi sekunder (erosi, ekskoriasi, dll). Pada manus dextra et sinistra terdapat makula eritema yang memenuhi seluruh manus sampai pergelangan tangan, disertai papul dan vesikel milier multipel. Diagnosis: dermatitis kontak alergik ec. susp. lateks Diagnosis banding: dermatitis kontak iritan Pemeriksaan penunjang: patch test (pada DKA, akan menunjukkan reaksi crescendo), skin prick test Tatalaksana farmakologis  Kortikosteroid topikal: krim clobetasol 0,05%, 2 kali sehari, selama 1 minggu  Antihistamin: untuk mengurangi rasa gatal yang hebat terutama malam hari gunakan yang berefek sedatif misalnya difenhidramin Tatalaksana nonfarmakologis  Gunakan sarung tangan yang berbahan non-lateks

134


THT, Kepala, Leher Pengantar untuk pengajar Setelah melalui pos THT, Kepala, dan Leher ini, ada beberapa hal yang harus bisa dicapai oleh siswa: 1. Mampu melakukan pendekatan terhadap kasus infeksi telinga, termasuk penurunan pendengaran 2. Mampu melakukan pendekatan pada penyakit alergi (rhinitis alergi) 3. Mampu menulis resep untuk kasus THT (lihat lampiran bagian akhir buku) Tips and Tricks Sama seperti mata, fokus pos THT adalah pemeriksaan fisis dan penggunaan alat. Namun, jangan lupa untuk mengajarkan anamnesis, meskipun hanya singkat. Pemeriksaan THT ada banyak dan lama, murid juga banyak, sementara waktu sedikit. Karena itu, kami menyarankan mulai setiap pemeriksaan dengan memeragakan terlebih dahulu cara melakukan yang benar. Setelah itu, beri waktu bebas kepada murid untuk mencobakan ke satu sama lain. Anda jangan santai; perhatikan apakah mereka melakukan dengan benar. Rajin-rajinlah mengkoreksi dan memberi input, karena biasanya murid tidak sadar bila mereka salah melakukan. Sekali lagi kami ingatkan untuk jangan meremehkan. Pemeriksaan THT tidak semudah yang dibaca. Pelajari dan kuasai checklist yang sudah Anda miliki, pahami langkah demi langkah, agar tidak menjadi batu sandungan bagi murid. Pemeriksaan THT juga mengotori alat-alat (karena masuk ke orifisium-orifisium wajah), jadi pastikan jumlah swab alcohol Anda cukup dan tersedia tempat sampah. Selalu ingatkan murid untuk membuang sampah ke tempatnya dan membersihkan alat sebelum mengembalikan ke tempatnya.

135


OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK 1 2


3


THT - OMSK 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang 4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi 6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional SKENARIO KLINIK Seorang anak laki-laki 12 tahun datang karena kedua telinganya keluar cairan sejak tiga bulan yang lalu. TUGAS 1. Lakukan anamnesis pada pasien! 2. Lakukan pemeriksaan fisis yang diperlukan pada pasien! 3. Sebutkan diagnosis dan diagnosis banding kasus ini! 4. Pemeriksaan penunjang apakah yang diperlukan pada kasus ini? 5. Berikan tatalaksana farmakologis dan nonfarmakologis untuk pasien!

4


Suryadi 12 tahun Laki-laki Siswa SMP Belum menikah SD

Keluhan utama

Keluhan Keluar cairan dari telinga kana


Riwayat penyakit sekarang Tiga bulan yang lalu Cairan kental berwarna kekuningan, berbau tidak enak. Keluhan tersebut juga disertai dengan penurunan pendengaran, tapi tidak disertai nyeri. Awalnya, tiga bulan lalu, pasien merasakan telinga kanan nyeri selama tiga hari. Kemudian, keluar cairan dari telinga dan nyeri mereda. Belum

136



5

Lainnya Semenjak kecil sering batuk pilek

Tidak ada Sering membersihkan telinga dengan cotton bud

Riwayat Tidak ada Tumbuh Kembang (anak) MANEKIN+ALAT Manekin (-) Alat 1. Headlamp 2. Otoskop 3. Alcohol swab 4. Foto membran timpani OMSK 5. Garpu tala

PEMBAHASAN Skenario Pasien anak laki-laki 12 tahun datang karena keluar cairan dari telinga kanan sejak tiga bulan yang lalu. Cairan kental berwarna kekuningan, berbau tidak enak. Keluhan tersebut juga disertai dengan penurunan pendengaran, tapi tidak disertai nyeri. Awalnya, tiga bulan lalu, pasien merasakan telinga kanan nyeri selama tiga hari. Kemudian, keluar cairan dari telinga dan nyeri mereda. Pasien tidak berobat ke dokter. Semenjak kecil pasien sering batuk pilek, tidak memiliki riwayat alergi. Pasien sering membersihkan telinganya dengan cotton bud. Keluhan gangguan penglihatan, mulut mencong, nyeri kepala, dan nyeri di belakang telinga disangkal. Pada pemeriksaan fisis didapatkan nadi 90 x/menit, suhu 36,60C. Pemeriksaan otoskopik didapatkan AD: daun telinga tenang, nyeri tekan mastoid (-), dinding meatus akustikus eksternus tenang, sekret (+), membran timpani perforasi sentral, refleks cahaya (-), jaringan granulasi (+), kolesteatoma (-). AS: dinding telinga tenang, nyeri tekan mastoid (-), meatus akustikus eksternus tenang, membran timpani intak, bulging (-), refleks cahaya (+). Pada pemeriksaan pendengaran didapatkan tes rinne AD (-) AS (+); tes weber lateralisasi ke telinga kanan; tes swabach AD memanjang AS sama dengan pemeriksa. Anamnesis  Menyapa pasien, memperkenalkan diri  Menanyakan identitas pasien (terutama nama dan usia)  Membangun raport  Meyakinkan pasien bahwa kerahasiaan informasi yang diberikan pasien terjamin

137

Buku OSCE Pengajar PADI -- November  Menanyakan keluhan utama: keluar cairan dari telinga kanan sejak 3 bulan yang lalu  Menanyakan riwayat penyakit sekarang: o Mendalami keluhan utama: konsistensi, bau, warna, jumlah banyak/sedikit o Gejala yang menyertai:  Apakah ada nyeri? Jika ada, kapan terjadinya? Saat ini atau di masa lalu?  Penurunan pendengaran? Jika ya, onset? Progresivitas? Apakah ada tinitus?  Apakah ada pusing berputar?  Gejala lain: Demam, batuk, pilek, nyeri tenggorok?  Khusus suspek OMSK: Apakah ada gejala malignan? (Gangguan penglihatan, muka mencong, nyeri kepala, nyeri di belakang telinga) o Riwayat pengobatan: apa dan bagaimana responsnya o Rekurensi  Menanyakan riwayat penyakit dahulu: batuk pilek, atopi (alergi, asma, bersin-bersin pagi hari), riwayat seperti ini sebelumnya, kencing manis, tekanan darah tinggi, penyakit lain yang pernah diderita  Menanyakan riwayat penyakit keluarga dan lingkungan sekitar: riwayat penyakit serupa, riwayat atopi keluarga  Riwayat sosial, ekonomi, dan budaya: pendidikan, pekerjaan, asuransi, jaminan kesehatan, rumah tangga, riwayat kebiasaan berolahraga, kebiasaan (khusus telinga bisa tanyakan kebiasaan mengorek kuping)  Pernyataan penutup: kesimpulan, izin melanjutkan pemeriksaan Pemeriksaan Fisis  Menjelaskan dan meminta izin pasien untuk melalukan pemeriksaan  Mencuci tangan  Mengukur tanda vital dan pemeriksaan generalis singkat  Pemeriksaan status lokalis telinga (lihat checklist) o Memakai lampu kepala, duduk di samping pasien, depan telinga yang akan diperiksa o Inspeksi telinga luar  Preaurikular: tanda radang, eritema, edema, fistula preaurikular  Aurikular: bentuk telinga normal/mikrotia, sekret (warna, konsistensi, jumlah), liang telinga luar lapang/sempit, edema, eritema  Retroaurikular: edema, eritema, fistula o Palpasi telinga luar  Preaurikular: nyeri tekan, pembesaran KGB preaurikular  Auricular: nyeri tekan tragus, nyeri pada pelipatan daun telinga (tanda perikondritis)  Retroaurikular: nyeri tekan, pembesaran KGB retroaurikular? o Inspeksi dengan otoskopi  Liang telinga luar lapang/sempit, edema, eritema, sekret  Liang telinga dalam lapang/sempit, edema, eritema, sekret  Membran timpani: intak/perforasi (letak marginal/atik/sentral), refleks cahaya (pada jam?), bulging/retraksi, hiperemis/suram/normal, kolesteatoma/tidak, jaringan granulasi (-/+)

138

Buku OSCE Pengajar PADI -- November  Pemeriksaan fungsi pendengaran dengan garpu tala (lihat checklist) Diagnosis : Otitis media supuratif kronik tipe benigna Diagnosis banding Gejala & Tanda Keluhan nyeri telinga Gangguan pendengaran Sekret Nyeri tekan tragus Liang telinga edem difus/sempit Bisul/folikulitis Membran timpani Gejala lain

Tanda lain

OE Sirkumskripta +

OE difus +

OMA std supurasi +

OMA std perforasi -

OMSK maligna -

Dapat (+) bila folikulitis besar + -

+

+

+

+

+ + +

-

+ -

+ -

+ Intak

Intak

-

-

Hiperemis, Perforasi membonjol -

Perforasi Pandangan ganda, mulut mencong Kolesteatoma

Pemeriksaan penunjang Diagnosis otitis media supuratif kronik ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisis. Pemeriksaan audiometri umumnya tidak perlu, kecuali ditemukan gangguan pendengaran yang menetap setelah pasien sembuh. Bila ada kecurigaan ke arah maligna, bisa dilakukan pemeriksaan imejing seperti CT-Scan. Tatalaksana farmakologis 1. Berikan tetes telinga antibiotik (neomycin + polymyxin B atau ciprofloxacin) 2. Lakukan cuci telinga rutin dengan H202 3% 3. Kauter jaringan granulasi dengan AgNO3 (rujuk ke spesialis THT) Tatalaksana nonfarmakologis Edukasi mengenai penyakit, terapi, komplikasi. Yang penting adalah menjaga kebersihan telinga.

139


140

RHINITIS ALERGI 1 2


3


THT - Rhinitis Alergi 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang 4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi 6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional SKENARIO KLINIK Seorang perempuan 16 tahun datang dengan keluhan hidung tersumbat dan bersin-bersin hampir setiap pagi hari sejak 3 bulan terakhir. TUGAS 1. Lakukan anamnesis pada pasien! 2. Lakukan pemeriksaan fisis yang diperlukan pada pasien! 3. Sebutkan diagnosis dan diagnosis banding kasus ini! 4. Pemeriksaan penunjang apakah yang diperlukan pada kasus ini? 5. Berikan tatalaksana farmakologis dan nonfarmakologis untuk pasien!

4


Devita 16 tahun Perempuan Siswa Belum menikah SMP

Keluhan utama

Keluhan Hidung mampet dan pilek


Riwayat penyakit sekarang Tiga bulan yang lalu Hidung tersumbat dan bersin-bersin hampir setiap pagi hari sejak 3 bulan terakhir. Hidung juga dirasakan gatal terutama bila pasien terpapar debu. Pasien merasa tidak nyaman, tetapi aktivitasnya tidak terganggu.

Gejala membaik setelah pasien minum obat dari dokter 1 bulan yang lalu, tapi kemudian kambuh lagi Lainnya


5


Gatal-gatal bila makan telur

Riwayat Keluarga

Ibu pasien memiliki asma

Riwayat Sosial, Tidak ada lingkungan, kebiasaan MANEKIN+ALAT Manekin (-) Alat 1. Headlamp 2. Spekulum nasi 3. Spatel tongue 4. Alcohol swab 5. Foto mukosa nasi rinitis alergi

PEMBAHASAN Anamnesis  Menyapa pasien, memperkenalkan diri  Menanyakan identitas pasien (terutama nama dan usia)  Membangun raport  Meyakinkan pasien bahwa kerahasiaan informasi yang diberikan pasien terjamin  Menanyakan keluhan utama: hidung tersumbat dan bersin-bersin hampir setiap pagi hari sejak 3 bulan terakhir  Menanyakan riwayat penyakit sekarang: o Gejala yang menyertai:  Sekret? JKonsistensi? Bau? Warna? Jumlah banyak/sedikit?  Onset? Progresivitas?  Gejala lain: Demam, batuk , pilek, nyeri tenggorok, sakit kepala, nyeri daerah sinus? (gejala organ THT) o Riwayat pengobatan: apa dan bagaimana responsnya o Rekurensi: untuk menentukan klasifikasi rhinitis alergi intermiten vs persisten o Tingkat serangan: ringan/sedang-berat  Menanyakan riwayat penyakit dahulu: atopi (alergi, asma, bersin-bersin pagi hari), riwayat seperti ini sebelumnya, kencing manis, tekanan darah tinggi, penyakit lain yang pernah diderita  Menanyakan riwayat penyakit keluarga dan lingkungan sekitar: riwayat penyakit serupa, riwayat atopi keluarga  Riwayat sosial, ekonomi, dan budaya: pendidikan, pekerjaan, asuransi, jaminan kesehatan, rumah tangga, riwayat kebiasaan berolahraga, kebiasaan (merokok, olahraga)  Pernyataan penutup: kesimpulan, izin melanjutkan pemeriksaan Pemeriksaan Fisis  Menjelaskan dan meminta izin pasien untuk melalukan pemeriksaan

141

Buku OSCE Pengajar PADI -- November  Mencuci tangan, memakai sarung tangan  Mengukur tanda vital dan pemeriksaan generalis singkat  Pemeriksaan status lokalis hidung dan sinus paranasalis o Memakai lampu kepala dan duduk berhadapan pasien dengan posisi kedua kaki pemeriksa tertutup di samping kaki kiri atau kanan pasien o Inspeksi  Hidung luar: tanda radang, eritem, edema, deviasi septum  Daerah sinus: tanda radang, eritem, edema,  Lubang hidung (memakai jari, tanpa rinoskopi anterior, mendorong cuping hidung ke atas, posisi kepala pasien agak tengadah): Kavum nasi lapang/sempit? Edema? Eritem? Sekret (warna, konsistensi, jumlah)? o Palpasi  Hidung luar: nyeri tekan, diskontinuitas, krepitasi  Daerah sinus (maksilaris, ethmoidalis, frontalis): nyeri tekan sinus o Inspeksi kavum nasi/rinoskopi anterior dengan spekulum hidung  Inspeksi septum, konka inferior, meatus inferior, konka media, meatus media, dasar hidung: Apakah konka hipertrofi, hiperemis, atau livide? Apa ada sekret di meatus (konsistensi, warna, jumlah)?  Pemeriksaan tenggorok o Minta pasien membuka mulut, inspeksi lidah dengan spatel tounge dan penlight (geographic tongue --> rhinitis alergi), mukosa, palatum durum, palatum mole, uvula (di tengah atau tidak), arkus faring anterior, arkus faring posterior, tonsil (detritus, kripta, ukuran), dinding faring posterior (cobblestone appearance, hiperemis, post nasal drip) Diagnosis : Rhinitis alergika persisten ringan Diagnosis banding: Common cold Pemeriksaan penunjang: Uji cukit kulit untuk mengidentifikasi alergen penyebab Tatalaksana nonfarmakologis : Edukasi pasien bahwa terapi utama adalah menghindari alergen dan eliminasi Tatalaksana farmakologis : Antihistamin oral ATAU kortikosteroid topikal. Evaluasi setelah 2-4 minggu.

142


EPISTAKSIS 1 2


3


Hidung - Epistaksis 1) Anamnesis 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang 4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding 5) Tatalaksana nonfarmakoterapi 6) Tatalaksana farmakoterapi 7) Komunikasi dan edukasi pasien 8) Perilaku professional SKENARIO KLINIK Seorang laki-laki 18 tahun datang dengan keluhan mimisan luar darah dari hidung sejak 10 menit yang lalu TUGAS 1. Lakukan anamnesis pada pasien! 2. Lakukan pemeriksaan fisis yang diperlukan pada pasien! 3. Sebutkan diagnosis dan diagnosis banding kasus ini! 4. Pemeriksaan penunjang apakah yang diperlukan pada kasus ini? 5. Berikan tatalaksana farmakologis dan nonfarmakologis untuk pasien!

4


Jatmiko 18 tahun Laki-laki Belum bekerja Belum menikah SMA Keluhan

Keluhan utama

Mimisan


Riwayat penyakit sekarang 10 menit yang lalu Pasien keluar darah dari lubang hidung kanan sejak 10 menit yang lalu. Darah tidak mengalir, hanya menetes, jumlah sekitar 50 cc. Dari lubang hidung kiri tidak ada darah. Awalnya keluar darah saat pasien sedang mengorek. Hari ini sudah mimisan sebanyak tiga kali, dengan durasi masing-masing sekitar 10-15 menit, tidak banyak, dan berhenti sendiri. Tidak ada keluar darah dari mulut. Pasien tidak sedang batuk pilek, dan tidak ada cairan lain yang keluar dari hidung.

Sudah diobati?

Belum Lainnya

143


5


Dari dulu sudah beberapa kali mengalami mimisan serupa


Tidak ada Kebiasaan mengorek hidung

MANEKIN+ALAT Manekin 1. Manekin hidung Alat 1. Headlamp 2. Spekulum nasi 3. Spatel tongue 4. Epistaksis set (dengan forceps bayonet) 5. Kassa, kapas 6. Lidocaine dan epinefrin

PEMBAHASAN Anamnesis  Menyapa pasien, memperkenalkan diri  Menanyakan identitas pasien (terutama nama dan usia)  Membangun raport  Meyakinkan pasien bahwa kerahasiaan informasi yang diberikan pasien terjamin  Menanyakan keluhan utama: mimisan sejak 15 menit yang lalu  Menanyakan riwayat penyakit sekarang: o Mendalami keluhan utama: Berapa banyak darah yang keluar? Dari kedua lubang hidung apa hanya satu? Mengalir atau menetes? Apa pencetusnya (trauma, olahraga, migren, benda asing)? Apa keluar darah dari mulut? o Gejala yang menyertai:  Sekret? Jika ya, konsistensi? Bau? Warna? Jumlah banyak/sedikit?  Onset? Progresivitas?  Gejala lain: demam, batuk, pilek, nyeri tenggorok, sakit kepala, nyeri daerah sinus (gejala organ THT) o Riwayat pengobatan: apa dan bagaimana responsnya  Menanyakan riwayat penyakit dahulu: riwayat mimisan sebelumnya, riwayat mudah memar, penyakit lain yang pernah diderita  Menanyakan riwayat penyakit keluarga dan lingkungan sekitar: riwayat penyakit serupa  Riwayat sosial, ekonomi, dan budaya: riwayat kebiasaan mengorek hidung, pendidikan, pekerjaan, asuransi, jaminan kesehatan, rumah tangga, riwayat kebiasaan berolahraga, kebiasaan (merokok, olahraga)  Pernyataan penutup: kesimpulan, izin melanjutkan pemeriksaan Pemeriksaan fisis  Menjelaskan dan meminta izin pasien untuk melalukan pemeriksaan  Mencuci tangan, memakai sarung tangan  Mengukur tanda vital dan pemeriksaan generalis singkat

144

Buku OSCE Pengajar PADI -- November  Pemeriksaan status lokalis hidung dan sinus paranasalis o Memakai lampu kepala dan duduk berhadapan pasien dengan posisi kedua kaki pemeriksa tertutup di samping kaki kiri atau kanan pasien o Inspeksi  Hidung luar: Apakah ada darah, tanda radang, eritema, edema, deviasi septum?  Daerah sinus: Tanda radang, eritema, edema  Lubang hidung (memakai jari, tanpa rinoskopi anterior, mendorong cuping hidung ke atas, posisi kepala pasien agak tengadah): Apakah ada darah? Kavum nasi lapang/sempit? Edema? Eritem? Sekret (warna, konsistensi, jumlah)? o Palpasi  Hidung luar: Nyeri tekan? Diskontinuitas, krepitasi (bila fraktur)?  Daerah sinus (maksilaris, ethmoidalis, frontalis): Nyeri tekan sinus? o Inspeksi kavum nasi/rinoskopi anterior dengan speculum hidung (lihat checklist)  Inspeksi septum, konka inferior, meatus inferior, konka media, meatus media, dasar hidung: Apakah ada darah, dan apakah titik perdarahannya terlihat? Apakah konka hipertrofi, hiperemis, atau livide? Ada apa sekret di meatus (konsistensi, warna, jumlah)? Apakah ada deviasi septum?  Pemeriksaan tenggorok o Minta pasien membuka mulut, tekan lidah ke bawah dengan spatel tounge, terangi mulut dengan penlight: Periksa mukosa, palatum durum, palatum molle, uvula (di tengah atau tidak), arkus faring anterior, arkus faring posterior, tonsil (detritus, kripta, ukuran), dinding faring posterior (apakah ada darah?) Diagnosis : Epistaksis anterior ec. trauma minor Diagnosis banding : tidak ada Pemeriksaan penunjang : tidak perlu Edukasi : Edukasi pasien bahwa untuk mencegah rekurensi, tidak boleh mengorek hidung di masa depan Tatalaksana: Kauter titik perdarahan dengan menggunakan AgNO3. Bila tidak berhasil, pasang tampon anterior (lihat checklist).

145


Pos Tindakan/Skill Pengantar untuk pengajar Perhitungan waktu untuk pos ini (tersedia waktu 2 jam):  Peragaan sirkum: 15 menit  Peragaan resusitasi neonatus: 10 menit  Peragaan pasang infus: 5 menit  Peragaan insersi NGT: 5 menit  Peragaan insersi kateter: 10 menit  Total untuk peragaan: 45 menit Masing-masing murid melakukan semua tindakan dalam waktu 55 menit:  Sirkum: 15 menit  Resusitasi neonatus: 10 menit  Pasang infus: 10 menit  Insersi NGT: 10 menit  Insersi kateter: 10 menit  Total untuk murid melakukan: 55 menit 20 menit sisa: antisipasi keterlambatan, persiapan perpidahan, tanya-jawab Saran: Murid latihan sirkum paralel dengan resusitasi neonatus (2 orang), intubasi (2 orang), pasang infus (2 orang), dan insersi NGT (2 orang) agar tidak saling menunggu karena keterbatasan alat Share periode sebelumnya Oleh Ngabila Salama 1. Gw mulai dgn penjelasan umum ttg sirkumsisi pakai slide khusus yang gw buat (10 menit) 2. Video dan slide sirkum gw copy-in utk murid biar video bs dia tonton sendiri dirumah 3. Gw lgsg mulai simulasi sirkum: baca pemicu, simulasi lgsg anamnesis, PF, sampai tindakan yg lege artis selesai dan edukasi (sesuai list pertanyaan pemicu) (20 menit) 4. Jelasin teknik jahit simpul jam 6 yg lain, bs pakai "Nol" atau "Figure of Eight" tergantung univnya pakai yg mana Oleh Steven Andreas Untuk tindakan saya contohkan dulu (terutama sirkum), kemudian secara serentak murid berdua berdua mempraktikan pada 1 alat (kemudian kedua murid tersebut bergantian), dan saya akan melihat bagaimana murid tersebut melakukan. Murid boleh bertanya jika bingung. Untuk tindakan yang lain juga demikian, hanya lebih singkat karena waktu tidak terlalu banyak Yang harus didapat di post ini: - Sebisa mungkin tiap anak dapat nyobain sirkum ke manekin, satu kali aja.

146


Skenario A: Sirkumsisi Seorang pasien, anak berusia 6 tahun (BB: 20 Kg), datang diantar oleh orang tuanya karena pasien dan kedua orang tuanya ingin pasien di sunat karena bertepatan dengan liburan sekolah. Pasien jika BAK memancar dan tidak menetes, jika jatuh/terluka darah tidak sukar berhenti. - Lakukan teknik sirkumsisi! - Edukasi setelah dilakukan tindakan sirkumsisi! Untuk pengajar: - Indikasi: Agama, Sosial/Adat Istiadat Medis (WHO): fimosis, parafimosis, pencegahan karsinoma penis (seringkali KSS), kondiloma akuminata/infeksi menular seksual lainnya, kelainan/infeksi lokal lainnya - Kontraindikasi: Rujuk ke ahli urologi bila ditemukan: hipospadia/epispadia, Chordee (kurvatura) penis, Webbed penis, Penis yang terbenam (buried/hidden penis), Mikropenis, disorders of sex development (DSD), hemofilia atau gangguan perdarahan lainnya, kelainan bentuk penis lain yang menyulitkan proses atau meragukan. Relatif untuk di rujuk ke ahli urologi: infeksi lokal, infeksi umum. - Komplikasi: perdarahan, hematoma, infeksi, nyeri, edema, dan dapat terjadi fimosis sekunder. Teknik dan Langkah - Persiapkan alat-alat - Anestesi - Dorsumsisi dan sirkumsisi - Teknik membalut kassa Alat Manekin sirkumsisi Duk Nierbecken Gunting (1) Klem lurus (3) Klem bengkok (1) Needle holder (1) Pinset (1) Spuit 3 cc (1) dan 1 cc (1) Benang (catgut) Jarum

No. 1. 2. 3. 4.

Lidocaine 2 % Epinefrin 1 % Aquades Handschoen Kassa Plester Povidone iodine 10% Alkohol 70 % Salep antibiotik Amoxicillin 500 mg Paracetamol 500 mg

Langkah-langkah Perkenalan diri Jelaskan tindakan yang akan dilakukan Informed consent Anamnesis

147


Identitas Penyakit pernah/sedang diderita Cari kontraindikasi a. Relatif: anak sedang sakit b. Absolut: hemofilia, hipospadia, epispadia - Riwayat alergi (makanan/obat) Pemeriksaan fisik (status generalis dan lokalis) - Keadaan Umum - Berat Badan - Tanda Vital : a. Frekuensi napas b. Frekuensi nadi c. Suhu d. Kesadaran - Jantung/paru - Status Lokalis Menyiapkan peralatan - Steril  Sirkum set, catgut, handscoen, duk, jarum. - Tidak steril  Spuit 3 cc, kassa, lidocaine HCL 2%, salep antibiotik, kapas, povidone iodine, plester, adrenalin 1:1000 (untuk syok anafilatik) Asepsis dan antisepsis - Mandi bersih & pakai pakaian bersih - Cuci tangan - Gunakan sarung tangan steril - Peralatan steril - Usap penis, skrotum, perineum, dan daerah sekitarnya dengan povidone iodine 10% a. Sentrifugal b. 1 arah Pasang duk steril Lakukan anastesi blok dan infiltrasi Bersihkan sulcus coronarius Klem preputium di arah jam 1, 11, dan 6 Lakukan dorsumsisi Lakukan sirkumsisi Evaluasi perdarahan  tekan dgn kassa steril/jepit pakai klem bengkok/ligasi Jahit kulit dan mukosa (arah jam 9, 12, dan 3)  simple interupted Jahit frenulum (arah jam 6)  jahit “0” atau “8” Balut dengan kassa dan antibiotik Alat-alat dirapikan dan/atau dibuang sesuai tempatnya. Edukasi keluarga pasien  cara minum obat, BAK, kapan buka verban Tunggu 30 menit dulu di ruang pemulihan Pemberian obat  antibiotik, analgetik, vitamin -

5.

6.

7.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 16. 17. 18. 19. 20.

-

Konseling dan Edukasi - Rawat terbuka atau pun tertutup - Antibiotik harus diminum sampai habis - Analgesik: parasetamol (diminum bila nyeri) - Edukasi: jangan banyak aktivitas dahulu, tidak memakai celana dahulu, cara BAK seperti rukuk/agak menunduk kebawah, jangan terkena air terlebih dahulu, jaga higiene agar tetap bersih.

148


Skenario B: Resusitasi neonatus Seorang anak perempuan lahir pada persalinan kala I memanjang. APGAR Skor 5/6. Pasien lahir cukup bulan. Sampai 15 menit setelah lahir pasien belum menangis/bernafas. - Lakukan pertolongan pada pasien! Untuk Pengajar Alat : - Manekin Resusitasi neonatus - Stetoskop - Bagging - Suction 12/14F - Handuk basah dan handuk kering - Meja resusitasi hangat - Skema Neonatal Resuscitaiton – AHA 2010 - Epinefrin 1% (ampul 1 cc) - Spuit 1 cc - Aquades Langkah Resusitasi Neonatus Penilaian awal bayi baru lahir: a. Cukup bulan? b. Menangis/bernapas? c. Tonus otot? Bila salah satu jawaban adalah “Tidak”, perlu dilakukan penanganan sebagai berikut: 1. Langkah awal (hangatkan, bersihkan jalan nafas, keringkan, reposisi jalan nafas, stimulasi) 2. Ventilasi dengan tekanan positif (VTP) 3. Kompresi dada 4. Pemberian epinefrin dan volume expander (bila perlu) Penilaian awal neonatus  30 detik. Bila terdapat mekonium dan bayi tidak bugar, resusitasi boleh dilakukan sampai dengan 60 detik untuk menghisap mekonium. Setelah 60 detik  ventilasi tekanan positif harus dilakukan. Syarat penghisapan mekonium  bayi tidak bugar. Kriteria bayi tidak bugar meliputi : usaha nafas kurang baik, tonus otot kurang baik, dan frekuensi denyut jantung <100 kali/menit. Penghisapan mekonium langsung dilakutkan setelah bayi dihangatkan tanpa mengeringkan ataupun merangsangnya terlebih dahulu. Penghisapan mekonium dapat dilakukan dengan kateter penghisap nomor 12/14F. VTP dilakukan bila frekuensi denyut jantung <100 dpm. VTP yang adekuat  40-60 kali/menit. Evaluasi denyut jantung dilakukan tiap 30 detik. VTP diberikan sesegera mungkin bila frekuensi denyut jatung < 100 kali/menit. Bila frekuensi denyut jantung < 60 kali/menit lakukan kompresi dada bersamaan dengan VTP. Kompresi dada dilakukan dengan menekan 1/3 bawah sternum sebanyak 100 kali per menit

149


menggunakan ibu jari atau 2 jari. Rasio kompresi dengan ventilasi adalah 3 kompresi : 1 ventilasi. Setelah 30 detik dilakukan evaluasi resusitasi. Pertimbangkan pemberian epinefrin IV (0,1-0,3 cc/kgBB diencerkan 1:10.000) dan intubasi bila tidak ada perbaikan keadaan. Bila frekuensi denyut jantung 60-100 kali/menit  lakukan VTP 40-60 kali/menit, evaluasi ulang dalam 30 detik. Bila frekuensi denyut jantung > 100 kali/menit perawatan observasi atau perawatan pasca resusitasi (bila pada neonatus dilakukan VTP dan kompresi dada) RESUSITASI NEONATUS 1 Pertanyaan evaluasi:  Usia kehamilan cukup bulan?  Tonus otot baik?  Menangis/bernafas adekuat? 2 Langkah awal resusitasi (dalam 30 detik)  Letakkan bayi di tempat hangat  Posisikan bayi dengan kepala setengah ekstensi  Suction mulut dan hidung  Keringkan bayi (handuk basah diganti dengan yang kering)  Posisikan ulang  Rangsang taktil 3

Langkah ventilasi (dalam 30 detik)  Bila bayi apnea/frekuensi denyut jantung < 100 kali/menit  VTP  Posisikan kepala bayi setengah ekstensi  Ventilasi 40-60 kali/menit  Evaluasi

4

Langkah Kompresi (dalam 30 detik)  Frekuensi denyut jatung < 60 kali/menit  kompresi dada bersamaan dengan VTP  Kompresi dada dilakukan dengan menekan 1/3 bawah sternum sebanyak 100 kali per menit menggunakan ibu jari atau 2 jari. Rasio kompresi dengan ventilasi adalah 3 kompresi : 1 ventilasi.  Evaluasi resusitasi. Pertimbangkan pemberian epinefrin IV (0,1-0,3 cc/kgBB diencerkan 1:10.000) dan intubasi bila tidak ada perbaikan keadaan

150


151


Skenario C: NGT Tn. Z, laki-laki berusia 80 tahun, dengan kondisi medis stroke sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengeluhkan sulit menelan. - Tentukan tatalaksana pada pasien ini! Untuk pengajar Indikasi 1. Bilas lambung 2. Mencegah aspirasi 3. Pemberian nutrisi 4. Dekompresi gastrointestinal (pada ileus atau pasca-operasi) Kontraindikasi 1. Kecurigaan fraktur basis cranii Komplikasi 1. False route (masuk ke trakea) 2. Insersi gagal 3. Selang menggulung di nasofaring 4. Perdarahan Alat Selang nasogastrik Stetoskop Pelumas Plester Spuit 50 cc Handuk Segelas air No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Keterampilan Perkenalkan diri, bina rapport, dan jelaskan prosedur tindakan Bantu pasien dalam posisi duduk tegak dan pastikan pasien nyaman (bila pasien sadar) Persiapkan alat Letakkan handuk di dada pasien (apabila muntah) Periksa lubang hidung yang akan digunakan untuk insersi selang nasogastrik Cuci tangan dan gunakan sarung tangan Ukur panjang selang yang dibutuhkan (ukur jarak dari ujung lubang hidung ke telinga ditambah jarak dari lubang hidung ke processus xiphoideus). Beri tanda Lumuri selang nasogastrik dengan air atau pelumas sepanjang lebih kurang 15 sentimeter Masukkan selang nasogastrik dengan perlahan-lahan. Dorong ke arah oksipital. Bila perlu minta pasien untuk minum air (menelan). Berhenti melakukan insersi bila pasien batuk. Kemudian lanjutkan kembali insersi Bila panjang selang nasogastrik yang dibutuhkan sudah tercapai, periksa apakah selang nasogastrik sudah berada di lambung. Lakukan pemeriksaan dengan meniupkan udara menggunakan spuit 50 cc, dengarkan suara di lambung (akan terdengar suara “plop”) Bila ujung selang nasogastrik tidak berada di lambung, tarik selang dan ulangi prosedur Fiksasi selang nasogastrik pada hidung dan sisi wajah Ujung pipa ditutup bila tidak digunakan Rapikan peralatan dan buang sampah di tempatnya Cuci tangan Jelaskan kepada pasien prosedur sudah selesai

152


Skenario D: Hecting Seorang pria datang ke IGD dengan keluhan perdarahan aktif di lengan kanan setelah terkena pecahan kaca. Pasien masih sadar. Kepala pasien tidak terbentur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/80, nadi 98 kali per menit, frekuensi nafas 20x per menit - Lakukan pemeriksaan dan penanganan luka - Tentukan diagnosis pada pasien ini - Lakukan edukasi pada pasien ini Alat : - Foto luka (tangan robek) - Set hecting - Spons Pemeriksaan fisik - Menyapa pasien - Memperkenalkan diri - Menjelaskaan bahwa kita akan melakukan pemeriksaan - Mencuci tangan dan memakai handschoen - Inspeksi (bebat dibuka): pada region antebrachii dextra tampak luka terbuka dengan dasar luka bersih, dasar subkutan, perdarahan (-), berukuran 4x2 cm. tidak tampak deformitas - Palpasi: krepitasi (-), teraba vaskularisasi distal dan tidak ada parese Penanganan luka - Siapkan alat-alat (hecting set, NaCl 0.9%, duk, lidokain, spuit, kassa steril) - Pastikan perdarahan sudah berhenti - Bersihkan luka dengan NaCl 09% - Lakukan hecting (simple interrupted) o Persiapkan hecting set o Pasang duk steril o Gunakan handscoen steril o Anestesi local lakukan teknik infiltrasi ke-4 sisi (bentuk wajik) o Lakukan hecting o Jika selesai, tutup luka dengan kasa steril dan diplester o Meletakkan kembalik alat-alat dan sampah pada tempatnya (tempat sampah medis dan non-medis) o Lepas handschoen, buang ke tempat sampah medis o Cuci tangan Diagnosis - Vulnus laceratum at region antebrachii dextra Edukasi - Edukasi pasien mengenai perawatan luka (cara mengganti kassa) setiap hari - Memberi tahu pasien bahwa luka jangan terkena air dahulu - Edukasi bahwa pasien perlu kontrol ulang untuk evaluasi setelah 3 hari penjahitan, dan benang yang digunakan tidak diserap sehingga perlu dicabut setelah 5-7 hari penjahitan dan jahitan sudah kering. - Memberi tahu pasien hal apa saja yang perlu diperhatikan dan perlu segera diperiksa dokter (adanya tanda infeksi seperti nanah atau pasien menjadi demam)

153


DAFTAR TILIK KETERAMPILAN MELAKUKAN PENJAHITAN LUKA DENGAN TEKNIK HORIZONTAL MATTRESS No. 1 2 3.

Aspek Penilaian Memperkenalkan diri Menanyakan identitas pasien Menanyakan mekanisme kajadian (luka terkena apa, berkarat atau tidak, terkena tanah atau tidak, sudah dilakukan apa saja) 4 Menanyakan riwayat alergi obat dan penyakit dahulu Prosedur Tindakan Baku 5 Melakukan informed consent lisan dan tertulis 6 Memperagakan teknik cuci tangan yang benar 7 Memperagakan teknik memakai sarung tangan steril 8 Melakukan tindakan asepsis dan antisepsis, pemasangan duk serta anestesi lokal Melakukan penjahitan dengan teknik horizontal mattress 9 Tusukan jarum 5mm-1cm dari tepi luka. Lengan bawah dalam posisi pronasi selanjutnya lakukan gerakan rotasi lengan bawah sampai posisi supinasi dengan disertai dorongan pada needle holder oleh jari kedua dan jari keempat. 10 Tembuskan jarum sampai kurang lebih pertengahan lengkung, jepit jarum dengan pinset. Lepaskan needle holder dari jarum, jepit kembali jarum pada permukaan dalam tepi luka dengan needle holder pada posisi pronasi, tarik sambil mempertahankannya dalam rotasi. Siapkan jarum pada posisi semula (forehand, ujung needle holder, 1/3 bagian distal jarum) untuk memulai maneuver selanjutnya. 11 Tusukan jarum pada permukaan dalam tepi luka sebelahnya yang sejajar. Rotasi lengan bawah seperti sebelumnya, sasaran keluar jarum 5mm-1cm tepi luka, jepit jarum dengan pinset. Lepaskan needle holder dari jarum, jepit kembali jarum dan siapkan pada posisi semula (backhand, ujung needle holder, sepertiga distal jarum). 12 Tusukan kembali jarum pada sisi luka yang sama dengan titik keluar tadi, berjarak 5mm-1cm lateral dari titik keluarnya. Lengan bawah dalam posisi supinasi selanjutnya lakukan gerakan rotasi lengan bawah sampai posisi pronasi dengan disertai dorongan pada needle holder oleh jari kedua dan jari kesatu. 14 Tembuskan jarum sampai kurang lebih pertengahan lengkung, jepit jarum dengan pinset. Lepaskan needle holder dari jarum, jepit kembali jarum pada permukaan dalam tepi luka dengan needle holder pada posisi pronasi, tarik sambil mempertahankannya dalam rotasi. Siapkan jarum pada posisi semula (backhand, ujung needle holder, 1/3 bagian distal jarum) untuk memulai maneuver selanjutnya. 15 Tusukan jarum pada permukaan dalam tepi luka sebelahnya yang sejajar. Rotasi lengan bawah seperti sebelumnya, sasaran keluar jarum 5mm-1cm tepi luka (5mm-1cm sebelah lateral tusukan pertama), jepit jarum dengan pinset. Lepaskan needle holder dari jarum, jepit kembali jarum. Tarik benang hingga pangkal, seseuaikan tension untuk merapatkan luka. 16 Buat simpul bedah Tindakan Pasca Penjahitan 17 Pemberian serum anti tetanus (dan tetanus toksoid bila perlu, sesuai riwayat imunisasi) 18 Pemberian obat-obatan post tindakan Analgetik dan antibiotik 19 Edukasi kepada pasien kapan kontrol dan bagaimana cara membersihkan luka

0

1

154


DAFTAR TILIK KETERAMPILAN MELAKUKAN PENJAHITAN LUKA DENGAN TEKNIK VERTICAL MATTRESS No. 1. 2. 3.

Aspek Penilaian Memperkenalkan diri Menanyakan identitas pasien Menanyakan mekanisme kejadian (luka terkena apa, berkarat atau tidak, terkena tanah atau tidak, sudah dilakukan apa saja) 4. Menanyakan riwayat alergi obat dan penyakit dahulu Prosedur Tindakan Baku 5 Melakukan informed consent lisan dan tertulis 6 Mempersiapkan dan menyebutkan instrumen 7 Memperagakan teknik cuci tangan yang benar 8 Memperagakan teknik memakai sarung tangan steril 9 Melakukan tindakan asepsis dan antisepsis, pemasangan duk serta anestesi lokal Melakukan penjahitan dengan teknik vertical mattress 10 Tusukan jarum 1cm dari tepi luka. Lengan bawah dalam posisi pronasi selanjutnya lakukan gerakan rotasi lengan bawah sampai posisi supinasi dengan disertai dorongan pada needle holder oleh jari kedua dan jari keempat. 11 Tembuskan jarum sampai kurang lebih pertengahan lengkung, jepit jarum dengan pinset. Lepaskan needle holder dari jarum, jepit kembali jarum pada permukaan dalam tepi luka dengan needle holder pada posisi pronasi, tarik sambil mempertahankannya dalam rotasi. Siapkan jarum pada posisi semula (forehand, ujung needle holder, sepertiga bagian distal jarum) untuk memulai maneuver selanjutnya. 12 Tusukan jarum pada permukaan dalam tepi luka sebelahnya yang sejajar. Rotasi lengan bawah seperti sebelumnya, sasaran keluar jarum 1cm tepi luka, jepit jarum dengan pinset. Lepaskan needle holder dari jarum, jepit kembali jarum dan siapkan pada posisi semula (backhand, ujung needle holder, sepertiga bagian distal jarum). 13 Tusukan kembali jarum pada sisi luka yang sama dengan titik keluar tadi, berjarak 5mm dari tepi luka (tepat ditengah antara titik keluar dan tepi luka). Lengan bawah dalam posisi supinasi selanjutnya lakukan gerakan rotasi lengan bawah sampai posisi pronasi dengan disertai dorongan pada needle holder oleh jari kedua dan jari kesatu. 14 Tembuskan jarum sampai kurang lebih pertengahan lengkung, jepit jarum dengan pinset. Lepaskan needle holder dari jarum, jepit kembali jarum pada permukaan dalam tepi luka dengan needle holder pada posisi pronasi, tarik sambil mempertahankannya dalam rotasi. Siapkan jarum pada posisi semula (backhand, ujung needle holder, sepertiga bagian distal jarum) untuk memulai maneuver selanjutnya. 15 Tusukan jarum pada permukaan dalam tepi luka sebelahnya yang sejajar. Rotasi lengan bawah seperti sebelumnya, sasaran keluar jarum 5mm tepi luka (tepat ditengah garis antara tusukan pertama dan tepi luka), jepit jarum dengan pinset. Lepaskan needle holder dari jarum, jepit kembali jarum. Tarik benang hingga pangkal, seseuaikan tension untuk merapatkan luka. 16 Buat simpul bedah Tindakan Pasca Penjahitan 17 Pemberian serum anti tetanus (dan tetanus toksoid bila perlu, sesuai riwayat imunisasi) 18 Pemberian obat-obatan post tindakan Analgetik dan antibiotik 19 Edukasi kepada pasien kapan kontrol dan bagaimana cara membersihkan luka

0

1

155


Skenario E: Pemasangan kateter urin

DAFTAR TILIK KETERAMPILAN PEMASANGAN KATETER URETRA LAKI-LAKI No. Aspek Penilaian 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18.

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

0 1

Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri kepada pasien dan memastikan identitas pasien Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien termasuk tujuan, risiko, dan komplikasinya dengan bahasa awam Meminta persetujuan pasien dan menandatangani informed consent tertulis Mempersiapkan (menyebutkan) peralatan kateterisasi Menginstruksikan pasien untuk membuka calana, berbaring dalam posisi terlentang dengan kedua kaki terbuka dan rileks Memasang perlak dibawah bokong pasien Mempersiapkan plester, kemudian membuka peralatan kateterisasi yang berada dalam duk steril dan mempersiapkan daerah steril Dengan korentang, mempersiapkan cawan-cawan yang akan diisi dengan aquades dan betadin Mengisi cawan masing-masing dengan aquades dan betadin Membuka bungkus kateter dan urine bag, kemudian meletakkannya di daerah steril Mencuci tangan dengan sabun antiseptik Memakai sarung tangan steril dengan benar Mempersiapkan aqua steril dalam spuit Mendisinfeksikan daerah sekitar meatus uretra eksterna dari atas ke bawah; glands penis melingkar, dorsal penis, ventral penis, skrotum, perineum, melingkar dari dalam ke luar, dalam satu arah dan tidak diulang-ulang memakai kasa yang direndam antiseptic yang dijepit dengan klem dipegang dengan tangan kanan. Memasang duk steril Meletakkan nier bekken di dekat kaki pasien Mengambil spuit lidocain dengan tangan dominan/kanan kemudian memegang batang penis kea rah umbilicus dengan tangan yang tidak dominan/kiri dengan kemiringan 30-50 derajat dan jangan dilepas Memasukkan lidocain gel 3 cc ke dalam orificium uretra eksterna dan menekan sedikit uung glands penis untuk mempertahankan lidocaine gel dalam uretra dengan tangan tidak dominan/kiri dan memperhatikan kenyamanan pasien selama 30-60 detik Memegang kateter dengan tangan kanan 5 cm dari ujung kateter sedangkan pangkalnya diletakkan di nierbekken Memasukkan ujung katater perlahan dengan tangan yang dominan sampai ada urin yang keluar dari pangkal kateter dan memperhatikan kenyamanan pasien (empati) Memasukkan kateter kembali sampai pangkal kateter Menghubungkan kateter dengan urune bag secara asepsis Memasukkan aqua steril perlahan untuk mengembangkan balon sesuai dengan jumlah yang tertulis di pangkal kateter (±3cc) Menarik kateter perlahan agar balon yang dikembangkan menutupi orificium uretra internum Memindahkan nier bekken dan melepaskan duk Melakukan fiksasi kateter diatas lipat paha Meletakkan/menggantung urine bag lebih rendah dari kandung kemih Melepaskan perlak, sarung tangan dan mencuci tangan Berpamitan kepada pasien dan menjelaskan bahwa prosedur telah selesai

PELEPASAN KATETER URETRA LAKI-LAKI No. Aspek Penilaian 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Mengucapkan salam dan menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dengan bahasa awam Memasang perlak dibawah bokong pasien Memakai sarung tangan kemudian melepaskan fiksasi kateter Mengeluarkan aquades dalam balon kateter perlahan mengunakan spuit sampai benar-benar habis Menarik kateter keluar perlahan-lahan sambil memperhatikan kenyamanan pasien (empati) lalu membuang kateter bekas pakai ke tempat sampah infeksius Melepas perlak, sarung tangan dan mencuci tangan Berpamitan pada pasien dan menjelaskan prosedur sudah selesai Merapikan peralatan dan mengembalikan ke tempat semula

0 1

156


DAFTAR TILIK KETERAMPILAN PEMASANGAN KATETER URETRA PEREMPUAN No. Aspek Penilaian 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18.

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

0 1

Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri kepada pasien dan memastikan identitas pasien Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien termasuk tujuan, risiko, dan komplikasinya dengan bahasa awam Meminta persetujuan pasien dan menandatangani informed consent tertulis Mempersiapkan (menyebutkan) peralatan kateterisasi Menginstruksikan pasien untuk membuka calana, berbaring dalam posisi terlentang dengan kedua kaki terbuka dan rileks Memasang perlak dibawah bokong pasien Mempersiapkan plester, kemudian membuka peralatan kateterisasi yang berada dalam duk steril dan mempersiapkan daerah steril Dengan korentang, mempersiapkan cawan-cawan yang akan diisi dengan aquades dan betadin Mengisi cawan masing-masing dengan aquades dan betadin Membuka bungkus kateter dan urine bag, kemudian meletakkannya di daerah steril Mencuci tangan dengan sabun antiseptik Memakai sarung tangan steril dengan benar Mempersiapkan aqua steril dalam spuit Mendisinfeksikan daerah sekitar meatus uretra eksterna, labia, dan perineum (masing-masing 1 kassa) dari atas ke bawah, dari dalam ke luar, dalam satu arah, tidak diulang-ulang, memakai kasa yang direndam antiseptic yang dijepit klem, dipegang dengan tangan kanan Memasang duk steril Meletakkan nier bekken di dekat kaki pasien Mengambil spuit lidocain dengan tangan dominan/kanan kemudian membuka labia mayora dengan kanan tidak dominan/kiri untuk mencari meatus uretra eksterna Memasukkan lidocain gel 3 cc ke dalam orificium uretra eksterna dan merapatkan labia mayora untuk mempertahankan lidocaine gel dalam uretra dengan tangan tidak dominan/kiri dan memperhatikan kenyamanan pasien selama 30-60 detik Memegang kateter dengan tangan kanan 5 cm dari ujung kateter sedangkan pangkalnya diletakkan di nierbekken Memasukkan ujung katater perlahan dengan tangan yang dominan sampai ada urin yang keluar dari pangkal kateter dan memperhatikan kenyamanan pasien (empati) Memasukkan kateter kembali sampai setengah panjang kateter Menghubungkan kateter dengan urune bag secara asepsis Memasukkan aqua steril perlahan untuk mengembangkan balon sesuai dengan jumlah yang tertulis di pangkal kateter (±3cc) Menarik kateter perlahan agar balon yang dikembangkan menutupi orificium uretra internum Memindahkan nier bekken dan melepaskan duk Melakukan fiksasi kateter diatas lipat paha Meletakkan/menggantung urine bag lebih rendah dari kandung kemih Melepaskan perlak, sarung tangan dan mencuci tangan Berpamitan kepada pasien dan menjelaskan bahwa prosedur telah selesai

PELEPASAN KATETER URETRA PEREMPUAN No. Aspek Penilaian 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Mengucapkan salam dan menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dengan bahasa awam Memasang perlak dibawah bokong pasien Memakai sarung tangan kemudian melepaskan fiksasi kateter Mengeluarkan aquades dalam balon kateter perlahan mengunakan spuit sampai benar-benar habis Menarik kateter keluar perlahan-lahan sambil memperhatikan kenyamanan pasien (empati) lalu membuang kateter bekas pakai ke tempat sampah infeksius Melepas perlak, sarung tangan dan mencuci tangan Berpamitan pada pasien dan menjelaskan prosedur sudah selesai Merapikan peralatan dan mengembalikan ke tempat semula

0 1

157


Skenario F: Intubasi Pasien laki-laki, berusia 30 tahun, datang dengan penurunan kesadaran pasca kecelakaan lalu lintas 30 menit yang lalu. GCS 7. Untuk pengajar Indikasi 1. Pasien dengan penurunan kesadaran (GCS < 8) 2. Pasien dengan kemungkinan aspirasi 3. Pasien dengan kemungkinan obstruksi jalan nafas 4. Pasien dengan usaha nafas yang tidak adekuat 5. Apnea 6. Pasien yang memerlukan anestetik umum Kontraindikasi relatif 1. Trauma maksilofasial 2. Kecurigaan cedera servikal Kontraindikasi absolut 1. Fraktur laring Persiapan Intubasi Endotrakea  Penilaian derajat kesulitan intubasi  Ventilasi dan oksigenasi yang optimal  Kosongkan isi lambung  Obat analgesia, sedasi, amnesia, pelumpuh otot (sesuai kebutuhan) Skor Mallampati

Jarak Savva dan Patil  menggambarkan ekstensi kepala

Prediksi Kesulitan Intubasi • Anamnesis : Riwayat kesulitan intubasi • Pemeriksaan Fisik

158


• •

– Buka Mulut – Pergerakan rahang – Inspeksi bagian dalam mulut – Pergerakan C-Spine Pengukuran – Jarak Patil, jarak Savva Pemeriksaan Radiologi

Premedikasi, Induksi, & Pelumpuh Otot  Premedikasi o Fentanyl: 1 - 2 g/Kg IV bolus o Lidocaine: 1.5 mg/Kg IV bolus  Induksi o Propofol: 2-3 mg/Kg IV bolus  Pelumpuh otot o Succinylcholine: 0,3 - 2 mg/Kg IV bolus o Rocuronium: 0.6 – 1 mg/Kg IV bolus Komplikasi Intubasi Endotrakea Saat Intubasi o Trauma, o Perdarahan, o Fraktur/subluksasi C-Spine, o Aspirasi isi lambung, o Emfisema mediastinum/pneumothoraks, o Falls route Selama terintubasi o Perubahan posisi ETT o Obstruksi jalan nafas o Aspirasi isi lambung o Ruptur trakea/bronkus

Saat ekstubasi o Trakeomalasia, o Kesulitan ekstubasi, o Aspirasi isi lambung o Obstruksi jalan nafas,

Pasca ekstubasi o Kerusakan nervus o Sakit tenggorokan o Paralisis pita suara o Edema glotis o Perubahan suara

Perlengkapan: 1. Boneka intubasi 2. Pulse Oksimetri 3. Bag valve mask 4. Tabung oksigen 5. Gunting S: scope (stetoskop dan laringoskop dengan bilahnya)  sambungkan dan periksa apakah berfungsi dengan baik dan sumber cahaya adekuat. T: tube (ETT, persiapkan nomor 7 serta setegah ukuran di atasnya dan dibawahnya  6,5 dan 7,5) A: airway (oropharyngeal airway/OPA) T: tape (Plester) I: introducer (stylet)

159


C: connector (mandrain) S: suction

No. Aktivitas Posisikan pasien supinasi. Pada keadaan trauma kepala dan leher harus dipertahankan 1 dalam 1 garis lurus (in-line immobilization) 2 Persiapkan alat 3 Cuci tangan dan pakai sarung tangan 4 Operator berdiri di bagian kepala tempat tidur. Tempat tidur posisi datar. 5 Memegang laringoskop pada tangan kiri Preoksigenasi 30 detik dengan oksigen 100%. Kemudian ventilasi selama 30 detik 6 menggunakan bag balve mask Lakukan penekanan pada krikoid untuk mencegah aspirasi. Apabila pasien sadar lakukan 7 induksi dengan pelemas otot. 8 Bersihkan rongga mulut dari cairan/benda asing. Bila perlu gunakan suction. Buka mulut pasien perlahan dengan tangan kanan menggunakan cross finger technique (ibu 9 jari tangan kanan ditempatkan di depan gigi bawah mandibula dan jari telunjuk di depan gigi atas maksila). 10 Masukkan laringoskop ke dalam mulut Posisikan lidah pasien ke sisi kiri dorong hingga mencapai posisi yang tepat. Posisi yang tepat: 11 o Bilah lurus di bawah epiglotis o Bilah lengkung dimasukkan ke dalam vallecula epiglotica di atas epiglotis 12 Visualisasikan pita suara dan pembukaan epiglotis 13 Dengan tangan kanan masukan pipa endotrakea melalui pita suara dengan lembut 14 Angkat stylet dan laringoskop dengan hati-hati. ETT dipertahankan pada posisinya 15 Kembangkan balin untuk menciptakan sekat 16 Lepaskan tekanan pada krikoid Lakukan ventilasi dengan kantung udara pada pasien dan perhatikan gerakan simteris pada dinding dada. Auskultasi pada lima titik untuk memeriksa masuk/tidaknya udara 17 (epigastrium, apeks paru kanan, apeks paru kiri, lobus bawah paru kanan, dan lobus bawah paru kiri). Periksa adanya pengembunan pada pipa endotrakea saat pasien ekshalasi. 18 Fiksasi posisi pipa endotrakea dengan plester pada posisi setinggi bibir. 19 Rapikan peralatan dan buang sampah di tempatnya 20 Cuci tangan

*jangan terlalu lama membiarkan pasien tanpa ventilasi. Usahakan melakukan intubasi dalam 1 kali menahan nafas. Jika upaya intubasi gagal dilakukan dalam waktu tersebut, pasien harus segera mendapat ventilasi dengan kantung udara sebelum usaha intubasi kembali dilakukan

160


Radiologi Pengantar untuk pengajar Setelah melalui pos radiologi ini, ada beberapa hal yang harus bisa dicapai oleh siswa: 1. Mampu mengenali foto toraks, abdomen, dan muskuloskeletal yang normal 2. Mampu mengenali kelainan foto toraks seperti TB, pneumonia, emfisema, dll. 3. Mampu mengenali kelainan foto abdomen seperti ileus, pneumoperitoneum, dll. 4. Mampu mengenali kelainan muskulo seperti fraktur Lupakan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan tatalaksana; fokus pos radiologi adalah pembacaan foto. Tidak usah mengintimidasi murid dengan cara menilai kelayakan foto. Bahas saja sekilas sebagai pengetahuan yang nice-to-know. Setelah itu, terangkan dengan singkat langkah-langkah membaca foto. Tujuan adanya langkah demi langkah adalah supaya tidak ada bagian organ atau kelainan yang terlewat, jadi jangan diremehkan. Meskipun begitu, jangan terlalu lama membahas sebuah langkah. Selalu fokus kepada kelainankelainan yang langsung dan jelas terlihat dalam foto. Telah disediakan bermacam-macam foto kelainan radiologis yang sering ditemukan. Ajak murid untuk bersama-sama menebak apa kelainan yang ada dalam foto, satu demi satu. Jangan puas apabila murid menebak benar: terangkan kembali kekhasan setiap kelainan, apa yang membedakannya dengan kelainan lain, dan apa yang harus dicari untuk menemukan kelainan tersebut. Tidak usah menyuruh murid menghapalkan syair-syair normal radiologi. Sekali lagi, yang penting adalah murid tidak melewatkan kelainan-kelainan yang tidak langsung terlihat. Syair-syair tersebut cukup tersirat, tidak perlu dihapalkan.

161


Sebagai dokter umum, Anda tidak perlu menulis deskripsi semua yang Anda temukan dalam foto secara detil. Namun, evaluasi suatu foto harus dilakukan secara sistematis, supaya tidak ada kelainan yang terlewat. Ingatlah bahwa tidak semua kelainan terlihat dengan mencolok. Kelainan yang halus sulit dilihat, dan hanya akan ditemukan apabila dicari dengan teliti. Urutan Membaca Foto Rontgen yang Baik Lihatlah: 1. Identitas pasien (nama, jenis kelamin, umur) 2. Foto organ/bagian tubuh apa (toraks, abdomen, cruris, bahu, antebrachii, schaedel, dll.) 3. Proyeksi apa (PA, AP, lateral, lateral dekubitus, oblik, berbagai proyeksi khusus pada tulang)  Proyeksi PA/posteroanterior artinya kaset ada di bagian anterior tubuh, dan sinar xray ditembakkan dari arah posterior tubuh menuju ke kaset di bagian anterior.  Proyeksi lateral dekubitus kiri artinya pasien berbaring ke sisi kiri (sisi kiri tubuh ada dibawah/menempel ke meja pemeriksaan), sinar x-ray ditembakkan secara horizontal.

3. Posisi pasien (tegak/erect, telentang/supine, tengkurap/prone, dekubitus kiri/kanan) 4. Apakah foto layak baca atau tidak (setiap foto bagian tubuh ada ketentuannya masingmasing, akan dibahas per sub bahasan) 5. Baru masuk ke interpretasi foto Foto Polos Toraks Kelayakan Baca Ada 5 faktor teknis yang menentukan apakah suatu foto polos toraks layak baca atau tidak. Ingat mnemonic PRIMA. P : Penetrasi R : Rotasi I : Inspirasi M : Magnifikasi A : Angulasi Penetrasi Ditentukan oleh penggunaan kV x-ray yang terlalu besar atau terlalu kecil. Tanda penetrasi yang cukup adalah masih dapat terlihatnya vertebra melalui area jantung. Foto dengan penetrasi yang kurang (struktur vertebra tidak terlihat di belakang jantung) gambarannya akan terlihat lebih terang/opak. Anda bisa mengira ada infiltrat pada paru,

162


padahal sebenarnya tidak. Foto dengan penetrasi yang berlebihan gambarannya akan terlihat terlalu gelap/lusen, sehingga corakan bronkovaskular paru sulit dinilai. Rotasi Menentukan simetris atau tidaknya suatu foto. Pada foto yang simetris, jarak dari ujung medial clavicula kiri dan kanan terhadap processus spinosus vertebra thoracal yang selevel relatif sama. Foto yang tidak simetris bisa menyebabkan jantung terlihat membesar ke satu arah, dan membuat pergeseran struktur-struktur mediastinum sulit dinilai. Inspirasi Inspirasi yang dikatakan cukup adalah bila sejumlah 9-10 costae posterior dapat tervisualisasi. (Costae posterior kanan-kiri membentuk huruf V terbalik, costae anterior kanan-kiri membentuk huruf V). Jika inspirasi tidak cukup, jantung dapat terlihat lebih besar, dan corakan paru di bagian basal dapat terlihat meningkat (seakan-akan ada infiltrat). Magnifikasi Foto toraks yang baik dilakukan pada proyeksi PA, karena pada proyeksi AP jantung terlihat lebih besar dari normal. Namun, pada kasus tertentu (misalnya pasien yang hanya bisa berbaring), mau tidak mau hanya bisa dilakukan foto AP. Dalam keadaan seperti ini foto AP masih layak dibaca, namun hati-hati menginterpretasikan ukuran jantung. Angulasi Secara normal, sinar x-ray berjalan horizontal (paralel terhadap lantai) pada foto polos proyeksi PA dengan pasien pada posisi berdiri. Jika sudut sinar tidak tepat, foto bisa terlihat asimetris. Hal ini bisa menyebabkan pembesaran struktur tertentu pada foto toraks. Pembacaan Foto Setelah memastikan foto layak baca, dilanjutkan dengan pembacaan foto secara sistematis. Foto toraks dibaca dengan urutan : Jantung-aorta-mediastinum-trakea-hilus-paru-diafragma-sinus kostofrenikus-tulang dan jaringan lunak-alat tambahan Jantung Nilai pembesaran jantung dengan mengukur cardio-thoracic ratio (hanya bisa pada foto PA). Nilai normalnya adalah ≤50%. Aorta Dilihat tanda-tanda degenerasi dan atherosclerosis, yaitu apakah ada elongasi, kalsifikasi, atau dilatasi. Mediastinum Dilihat apakah mediastinum melebar atau tidak. Mediastinum disebut melebar jika lebarnya lebih dari 6 cm. Yang sering menyebabkan pelebaran mediastinum adalah limfadenopati, struma (tiroid) intratorakal, dan timoma.

163


Trakea Dalam kondisi normal posisi trakea seharusnya di garis tengah. Ini dinilai dengan melihat prosesus spinosus vertebra—ia harus berada di tengah-tengah trakea. Deviasit trakea akan terlihat jika ada pendorongan, misalnya oleh sebuah massa mediastinum, atau penarikan, misalnya akibat ateletaksis paru. Hilus Hilus paru terdiri dari pembuluh darah (terutama arteri pulmonalis), KGB, dan bronkus. Normalnya lebar masing-masing hilus tidak lebih besar dari lebar trakea. Jika ada kesuraman atau pelebaran di daerah hilus, berarti ada kelainan dari salah satu komponen hilus tersebut, misalnya limfadenopati, massa bronkus, atau yang tersering adalah arteri pulmonalis yang prominen akibat hipertensi pulmonal atau edema paru. Paru Nilai dulu corakan bronkovaskular. Corakan bronkovaskular normal bentuknya dikotom (bercabang-cabang), ramai di 2/3 hemitoraks, mulai menurun di 1/3 hemitoraks, dan tidak mencapai batas paru-pleura. Bisa terjadi peningkatan corakan bronkovaskular (misalnya pada edema paru), maupun penurunan (misalnya pada PPOK). Setelah itu, lihat parenkim paru. Ada berbagai kelainan yang bisa ditemukan pada paru : infiltrat, nodul, kavitas, bullae, abses, fibrosis, kalsifikasi, konsolidasi, ateletaksis, emfisema, massa. Jangan lupa perhatikan pula komponen pleura. Pada keadaan normal, garis pleura tidak dapat dilihat, karena menempel pada dinding dada. Bila garis pleura bisa terlihat, berarti ada udara di dalam rongga pleura (pneumotoraks). Udara dalam rongga pleura akan terlihat sebagai suatu daerah hemitoraks yang avaskuler. Pleura juga bisa menebal, misalnya pada pleuritis. Diafragma Normalnya diafragma kanan terletak lebih tinggi dari diafragma kiri (karena ada hepar), tapi bisa juga kiri lebih tinggi. Perbedaan tinggi antara diafragma kiri dan kanan tidak boleh lebih dari 2 korpus vertebra. Jika lebih dari itu maka dikatakan salah satu diafragma letak tinggi. Penyebab tersering dari diafragma letak tinggi adalah adanya proses subdiafragma seperti asites mendorong diafragma kanan ke kranial. Bila ada udara dalam rongga peritoneum (pneumoperitoneum), maka di bawah diafragma kanan dapat ditemukan gambaran udara bebas (radiolusen). Diafragma normalnya berbentuk seperti kubah; pada PPOK ia akan terlihat mendatar. Sinus kostofrenikus Normalnya kedua sinus kostofrenikus adalah lancip. Jika tumpul dengan gambaran meniscus sign maka terdapat efusi pleura. Tulang dan jaringan lunak Tulang dan jaringan lunak sering lupa dinilai pada foto toraks. Lihat secara umum, apakah ada fraktur, destruksi tulang, penebalan jaringan lunak, kalsifikasi, atau emfisema subkutis. Alat-alat tambahan Berbagai alat bantu medis dapat tampak pada foto toraks, misalnya ETT atau CVC. Pada pasien dengan riwayat operasi juga bisa terlihat surgical clips.

164


Contoh Kasus 1. Klinis : Pro operasi hernia Foto toraks proyeksi PA : Jantung besar dan bentuk dalam batas normal, CTR <50%. Aorta dan mediastinum superior tidak melebar. Trakea di tengah. Kedua hilus tidak menebal. Corakan bronkovaskular kedua paru baik. Tidak tampak infiltrat/nodul pada kedua paru. Lengkung diafragma licin dan kedua sinus kostofrenikus lancip. Tulang dan jaringan lunak kesan baik. Kesan : Jantung dan paru dalam batas normal

2. Klinis : Post trauma tajam toraks (tertusuk pisau) Foto toraks proyeksi AP : Jantung tampak terdorong ke sisi kiri. Ukuran kesan tidak membesar. Aorta sulit dievaluasi. Tampak pendorongan trakea dan struktur mediastinum ke sisi kiri. Hilus kiri tidak menebal, hilus kanan sulit dievaluasi. Tampak area lusensi avaskular yang memenuhi seluruh hemidiafragma kanan, menyebabkan pendorongan trakea, jantung, dan struktur mediastinum ke sisi kiri. Diafragma kanan scalloping, diafragma kiri licin. Kedua sinus kostofrenikus kesan lancip. Tulang-tulang tampak intak. Kesan : Pneumotoraks kanan yang menyebabkan pendorongan trakea, jantung, dan struktur mediastinum ke sisi kiri 3. Klinis : Batuk, sesak

165


Foto toraks proyeksi PA : Batas jantung kiri tertutup bayangan perselubungan. Jantung kesan tidak membesar. Aorta dan mediastinum superior tidak melebar. Trakea di tengah. Kedua hilus tidak menebal. Tampak perselubungan homogen di laterobasal paru kiri yang menutupi sebagian batas jantung kiri, hemidiafragma, dan sinus kostofrenikus kiri disertai dengan gambaran meniscus sign. Corakan bronkovaskular paru kanan tampak baik. Lengkung diafragma kanan, sinus kostofrenikus kanan lancip. Tulang dan jaringan lunak kesan baik. Kesan : Efusi pleura kiri

Foto Polos Abdomen Ada dua macam foto polos abdomen yang sering diminta: 1. BNO 3 posisi (posisi supine, erect, dan lateral decubitus). Mintalah foto ini bila Anda mencuriga suatu kegawatan abdomen seperti ileus atau peritonitis. 2. BNO AP tunggal untuk menilai batu pada traktus urinarius, dengan atau tanpa IVP. Mintalah IVP bila batu tidak terlihat dengan foto BNO AP saja. Kelayakan Baca Suatu foto BNO yang baik memiliki persyaratan :  Batas atas foto melewati diafragma, dengan sedikit parenkim paru dan struktur jantung tervisualisasi. Tujuannya adalah memastikan abdomen bagian atas tervisualisasi semua, dan membantu melihat apakah ada udara bebas di bawah diafragma.  Batas bawah foto memvisualisasikan hingga rongga pelvis minor. Jika dibuat foto IVP maka batas bawah harus lebih jauh lagi sehingga batas antara rongga pelvis minor dan organ genital terlihat.  Posisi foto sedapat mungkin simetris dengan jarak antara pinggir film ke masingmasing preperitoneal fat line relatif sama.  Penetrasi sinar atau ketajaman foto cukup baik, sehingga kita dapat melihat perbedaan densitas antara tulang, kalsifikasi, penebalan jaringan lunak, jaringan lunak normal, cairan, dan udara. Pembacaan Foto Langkah-langkah untuk melihat patologi abdomen pada foto polos: 1. Nilai gambaran udara usus secara keseluruhan

166


Ada dua hal yang dinilai. Pertama, apakah distribusi udara usus mencapai distal (rektum) atau tidak. Kedua, adakah dilatasi segmen-segmen usus. Dalam keadaan normal, udara hanya akan terlihat di lambung dan rektum. Udara boleh terlihat dalam usus, selama tidak banyak (hanya 2-3 segmen) dan tidak membuat lumen usus melebar melebihi normal. Bila udara tidak terlihat mencapai rektum, atau ada pelebaran segmen usus multipel yang melebih normal (dilatasi), berarti ada ileus. Sulit membedakan usus halus dan usus besar pada dilatasi, tapi ada dua hal yang bisa mengarahkan. Pertama, usus halus letaknya akan lebih di sentral, sementara usus besar di perifer. Kedua, gambaran lumen usus halus adalah valvulae conniventes (garis-garis panjang yang jaraknya dekat satu sama lain), sementara gambaran lumen usus besar adalah haustrae (garis-garis pendek yang jaraknya berjauhan). Ileus obstruktif jarang menyebabkan dilatasi berbarengan usus halus dan besar, karena ada katup ileocaecal yang mencegah udara pindah dari usus halus ke usus besar dan sebaliknya. Bila Anda melihat kedua usus membesar, kemungkina besar terjadi ileus paralitik. Ciri khas ileus paralitik yang lain adalah udara masih mencapai rektum. 2. Ada/tidaknya udara bebas ekstralumen Udara bebas ekstralumen menggambarkan adanya keadaan pneumoperitoneum/perforasi organ. Gambaran udara bebas ini paling mudah dievaluasi di subdiafragma kanan, karena di subdiafragma kiri secara normal terdapat udara gaster sehingga menyulitkan identifikasi udara bebas. Udara bebas subdiafragma akan terlihat seperti area radiolusen berbentuk seperti bulans sabit. 3. Kalsifikasi abnormal Bentuk kalsifikasi yang paling sering ditemukan adalah batu traktus urinarius. Karena itu, telusurilah dengan teliti proyeksi traktus urinarius, yaitu di proyeksi ginjal, ureter, buli, dan terkadang urethra. Hanya batu radioopak yang akan terlihat dengan foto polos biasa. Untuk batu radiolusen hanya akan terlihat dengan pemeriksaan BNO IVP. 4. Lain-lain Jika terdapat kesuraman di preperitoneal fat line (batas antara jaringan lemak preperitoneal dengan jaringan lunak di sekitarnya) dapat dicurigai suatu peritonitis. Jika kontur psoas line tidak tegas dan asimetris dapat dicurigai suatu massa / infeksi di rongga retroperitoneal. Pada gambaran asites dijumpai kesuraman di seluruh rongga abdomen, sehingga psoas line dan kontur ginjal sulit dievaluasi. Asites dapat mendorong usus-usus ke sentral, sehingga gambaran distribusi udara usus terpusat di area sentral. Pada foto abdomen 3 posisi, sebutkan juga ada/tidaknya gambaran air-fluid level di dalam lumen usus, karena merupakan tanda ileus paralitik dan ileus obstruktif usus halus. Pada obstruksi usus besar jarang ada air-fluid level, karena usus besar menyerap air. Tanda ileus obstruktif usus halus lain yang dapat ditemukan adalah herringbone atau stepladder appearance.

167


Contoh Kasus 1. Klinis : Dispepsia Radiografi BNO proyeksi AP : Preperitoneal fat line kanan kiri baik. Psoas line tegas, simetris. Kontur kedua ginjal kesan baik. Distribusi udara usus mencapai distal. Tidak tampak dilatasi/penebalan dinding-dinding usus. Tidak tampak udara bebas ekstralumen. Tidak tampak bayangan batu radioopak sepanjang proyeksi traktus urinarius. Tulang-tulang dan jaringan lunak kesan baik. Kesan : Tak tampak tanda-tanda ileus maupun udara bebas ekstralumen. Tak tampak bayangan batu radioopak di sepanjang traktus urinarius. 2. Klinis : Nyeri pinggang dan suprapubis, sulit BAK Radiografi BNO proyeksi AP : Preperitoneal fat line kanan kiri baik. Psoas line tegas, simetris. Kontur kedua ginjal tidak jelas tervisualisasi. Distribusi udara usus mencapai distal. Tidak tampak dilatasi/penebalan dinding-dinding usus. Tidak tampak udara bebas ekstralumen. Tampak bayangan batu radioopak di hemiabdomen kanan setinggi vertebra Th12-L3 yang sebagian mengikuti bentuk sistem pelviokalises, proyeksi ginjal kanan. Tampak bayangan batu radioopak di hemiabdomen kiri setinggi vertebra Th12-L3 yang sebagian mengikuti bentuk sistem pelviokalises, proyeksi ginjal kiri. Tampak bayangan batu radioopak berbentuk bulat dengan gambaran double layer di rongga pelvis minor proyeksi buli. Tulang-tulang dan jaringan lunak kesan baik. Kesan : Batu cetak ginjal kanan kiri. Batu buli. Saran : Radiografi BNO-IVP untuk melihat fungsi sekresi dan ekskresi traktus urinarius 3. Klinis : Perut kembung, tidak BAB sejak 2 hari

168


Radiografi abdomen 3 posisi: Preperitoneal fat line kanan kiri baik. Psoas line dan kontur kedua ginjal tertutup bayangan prominent udara usus. Distribusi udara usus tidak mencapai distal. Tampak dilatasi dan penebalan dinding sebagian segmen usus halus dengan gambaran multipel air fluid level. Tidak tampak udara bebas ekstralumen. Tidak tampak bayangan batu radioopak sepanjang proyeksi traktus urinarius. Tulang-tulang dan jaringan lunak kesan baik. Kesan : Gambaran small bowel obstruction/ileus obstruktif letak tinggi. Tidak tampak udara bebas ekstralumen.

169


Foto Polos Muskuloskeletal Kelayakan Baca Suatu foto polos muskuloskeletal yang baik harus selalu memperhatikan aturan the rule of two: - 2 sendi : sebuah foto tulang harus memvisualisasikan 2 sendi yaitu sendi di bagian proksimal dan di bagian distal dari tulang - 2 proyeksi : Minimal 2 foto dengan 2 proyeksi harus dibuat untuk dapat menginterpretasi suatu foto tulang dengan baik. Hal ini dikarenakan kelainan yang terlihat pada satu proyeksi belum tentu terlihat pada proyeksi lainnya. Proyeksi yang paling sering digunakan adalah proyeksi AP dan lateral. - 2 ekstremitas : Bandingkan dengan tulang di sisi yang sehat. Ini penting terutama pada kelainan sendi. Pembacaan Foto Urutan pembacaan pada foto polos musculoskeletal adalah : Aligment – Bone – Cartilage – Soft tissue (Ingat ABC’S) A: Alignment Pertama-tama lihat dulu kedudukan tulang terhadap sendi proksimal dan distal serta terhadap tulang-tulang lain disekitarnya. Jika terdapat pergeseran diinterpretasi sebagai subluksasi/dislokasi (pada tulang vertebra disebut sebagai listhesis). Jika pergeseran tersebut terjadi di 1 struktur tulang yang menjadi terpisah (misalnya pada kasus fraktur), disebutkan posisi pergeseran fragmen distal terhadap fragmen proksimal. Pada tulang-tulang vertebra dilihat juga kesegarisan tulang, ada/tidaknya skoliosis, kifosis, lordosis. B : Bone Dilihat densitas, struktur tulang, dan kelainan yang ada pada tulang. Densitas tulang yang menurun secara difus menggambarkan suatu osteoporosis. Jika terjadi penurunan densitas yang bersifat fokal dapat mengarahkan ke suatu diagnosis tertentu (juxtaarticular osteoporosis pada rheumatoid arthritis, osteoporosis kaput femur pada nekrosis avaskular). Struktur tulang seharusnya intak. Jika terdapat diskontinuitas berarti ada proses patologi yang terjadi, mulai dari fraktur, destruksi akibat infeksi/tumor, sampai erosi pada kasus infeksi/arthritis. Lesi patologis seperti lesi litik/lesi blastik dan reaksi periosteal pada tulang juga harus betul-betul diperhatikan. Lesi litik dan reaksi periosteal dapat menggambarkan suatu infeksi atau tumor, sementara lesi blastik menggambarkan adanya tumor, terutama metastasis. C : Cartilage Lihatlah apakah ada penyempitan celah sendi yang menggambarkan suatu proses arthritis. Osteoartritis akan disertai formasi spur pada bagian tulang yang berada di dalam sendi. S : Soft tissue

170


Lihat apakah ada penebalan dan peningkatan densitas yang menggambarkan suatu penebalan jaringan lunak. Lihat juga apakah ada gambaran udara disertai defek di jaringan lunak yang menggambarkan suatu emfisema subkutis. Penebalan jaringan lunak dan emfisema subkutis dapat ditemui pada kasus trauma atau infeksi, misalnya gangren pedis pada DM. Tipe-tipe fraktur

Diagnosis banding artritis

171


172


Contoh Kasus 1. Klinis : Post trauma, tangan kanan nyeri dan tidak dapat digerakkan Radiografi antebrachii kanan proyeksi AP-lateral : Tampak fraktur komplit oblik 1/3 medial diafisis os radius kanan dengan pergeseran fragmen distal fraktur ke superolateral. Tampak dislokasi os ulna kanan ke superomedial dengan pelebaran celah sendi radioulnar distal. Densitas tulang-tulang kesan baik. Celah sendi humeroulnar, humeroradial, radiocarpalia, intercarpalia, dan carpometaphalangeal kesan baik. Tak tampak dislokasi, subluksasi, maupun penyempitan. Tampak peningkatan densitas dan penebalan jaringan lunak disekitar regio fraktur. Kesan : Fraktur komplit oblik 1/3 medial diafisis os radius kanan dengan pergeseran fragmen distal fraktur ke superolateral. Dislokasi os ulna kanan ke superomedial dengan pelebaran celah sendi radioulnar distal. 2. Klinis : Nyeri lutut bilateral, krepitasi (+) Radiografi genu bilateral, proyeksi AP : Tampak subluksasi ringan sendi femorotibial kanan dengan pergeseran os femur ke medial terhadap tibia. Kedudukan sendi femorotibial kiri masih relatif baik. Densitas tulang-tulang kesan baik. Tak tampak fraktur, destruksi, lesi litik maupun blastik. Tampak formasi osteofit di kondilus medial dan lateral os femur dan tibia bilateral, dan eminensia interkondilar bilateral dengan gambaran sklerosis subkondral. Celah sendi femorotibial sisi medial bilateral tampak menyempit. Jaringan lunak kesan baik. Kesan : Osteoarthritis genu kanan dan kiri.

173


3. Klinis : Nyeri dan bengkak di jempol kaki kanan sejak 2 minggu Radiografi pedis kanan proyeksi AP : Kedudukan tulang-tulang pedis baik. Tak tampak dislokasi/subluksasi. Densitas tulang-tulang tampak baik. Tampak erosi distal metatarsal digiti 1 pedis kanan dengan gambaran overhanging edge. Tampak pula erosi distal phalang digiti 1 dan basis metatarsal digiti 4 dan digiti 5 pedis kanan. Penyempitan celah sendi metatarsophalangeal 1 pedis kanan dengan gambaran erosi subartikuler dengan penebalan dan peningkatan densitas jaringan lunak disekitarnya (tofus). Kesan : Sesuai dengan gambaran artritis gout pedis kanan.

174


SPECIAL SECTION: SCRIPT PERTANYAAN SENSITIF Salah satu hal yang menjadi kendala dalam psikiatri adalah adanya kasus-kasus sensitif yang mungkin sulit ditanyakan dengan cara biasa (contoh: halusinasi, ide bunuh diri, waham). Di sini, kami akan memberikan contoh naskah yang bisa diucapkan dalam wawancara. Menanyakan kehilangan minat Formula: tanya dulu hobi/kesenangannya, tanyakan apakah masih dilakukan “Tadi Bapak mengatakan hobi memancing. Sekarang apakah hobi itu masih dilakukan, Pak?” Menanyakan halusinasi/waham Formula: berangkat dari perilaku anehnya, tanya halusinasi/waham terkait hal tersebut “Kata istri Bapak, akhir-akhir ini Bapak sering diam saja di kamar dan seperti bengong lama sekali. Apa sebenarnya yang terjadi Pak? Apa saat itu Bapak sedang mendengar suara-suara atau berkomunikasi dengan seseorang?” “Bapak mengatakan tidak mau lagi bertemu tetangga-tetangga Bapak. Kenapa Pak? Apa Bapak mencurigai akan disakiti atau diperlakukan buruk oleh mereka?” “Mengapa akhir-akhir ini Bapak suka membanting barang-barang di rumah? Apakah Bapak kesal akan sesuatu? Atau apakah ada seseorang yang menyuruh Bapak melakukannya?” Menanyakan gambaran umum pasien (misal pasien berpakaian aneh) Formula: jangan men-judge apa yang dilakukan pasien adalah aneh/tidak normal “Apakah ada yang pernah berkomentar tentang penampilan Bapak?” “Menurut Bapak, dengan berpakaian seperti ini, Bapak terlihat seperti apa? “Mengapa Bapak memilih berpenampilan seperti ini?” Menanyakan keinginan bunuh diri pada depresi Formula: normalisasi (tindakan pasien dapat dilakukan oleh siapa pun yang berada dalam kondisinya) “Pak, biasanya orang yang sedang dalam banyak masalah seperti ini pernah terpikir untuk bunuh diri saja. Apa Bapak pernah juga mengalaminya?” Bisa juga untuk menanyakan halusinasi/waham: “Pak, pasien saya dengan keluhan seperti bapak ini (misal: mengurung diri di rumah), biasanya ada yang mendengar suara yang menyuruh atau menakut-nakuti. Apa Bapak mengalami hal sama?” Menanyakan tilikan Formula: jangan mengatakan kondisi pasien saat ini sedang mengalami gangguan “Menurut Bapak bagaimana kondisi Bapak saat ini?” “Apa pemahaman Bapak mengenai apa yang terjadi pada Bapak saat ini, terutama bila dibandingkan dengan kehidupan Bapak sebelumnya? Apakah sama saja, atau ada yang berbeda?” “Kalau dari Bapak sendiri, apa yang bapak inginkan?” (cari tahu apakah dia ingin berobat agar bisa kembali seperti dulu lagi, atau ingin mati saja, atau malah menyalahkan orang lain)

175


SPECIAL SECTION: BAHASA RESEP a.c.: ante cibum (sebelum makan) a.d.: auricula dextra ad.lib: ad libitum (use as much as one desires) a.m.: ante meridiem (pagi) applic part dol: oleskan di tempat yang sakit a.s.: auricula sinistra a.u.: auris utraque (kedua telinda) bis: dua kali sehari b.d./b.i.d.: bis in die (dua kali sehari) i.m.m: in manu medicae (berikan pada petugas medis) cap./caps.: capsula (kapsul) dd: de die (kali sehari) d.t.d.: dentur tales doses (berikan dosis tersebut) flc.: flacon fls.: botol gtt: gutta(e) (tetes) IM: intra muscular Inf.: infus Inj.: injeksi IU: international unit

m.f.: misce fac (buatlah) m.f.l.a: buatlah dengan dosis di atas mane: pagi hari noct.: nocte (malam hari) o.d.: oculus dester o.m.: omne mane (setiap pagi) o.n.: omne nocte (setiap malam) o.s.: oculus sinister o.u.: oculus uterque (kedua mata) p.c.: post cibum (setelah makan) p.m.: post meridiem (malam) p.o.: per os (per oral) p.r.: per rectum prn: pro re nata (bila perlu) pulv: pulvus (puyer) PV: per vaginam q: quaque (setiap) q.a.d.: quaque alternis die (setiap hari) q.a.m.: quaque die ante meridiem (setiap hati sebelum malam) q.d.s.: quater die sumendus (empat kali sekali)

176


SPECIAL SECTION: PENULISAN RESEP SPECIAL SENSORY Kasus Mata : dr. Pernando Alberto Desperado Italiano SIP 07096259223 Klinik PADI - Jl. Matraman Raya No. 119, Jakarta Pusat Jakarta, 1 Mei 2014 R/ Sol emedastine eyedrops 0,05% fls. No.I S 4 gtt I o.d.s

R/loratadine tablet 10 mg No. X S 1 dd 1 tab

Pro : Ny. Ani Usia : 25 tahun

Kasus THT : dr. Pernando Alberto Desperado Italiano SIP 07096259223 Klinik PADI - Jl. Matraman Raya No. 119, Jakarta Pusat Jakarta, 1 Mei 2014 R/ Sol efedrin HCL 5% fls No.I S 3 gtt II kavum nasi dekstra sinistra

R/paracetamol tablet 500 mg No. X S 3 dd 1 tab, prn demam/nyeri

Pro : Tn. Amir Usia : 30 tahun

Kasus Kulit: dr. Pernando Alberto Desperado Italiano SIP 07096259223 Klinik PADI - Jl. Matraman Raya No. 119, Jakarta Pusat Jakarta, 1 Mei 2014 R/ Krim hidrokortison 2,5% tube 10 gram No.I S u.e. 2 dd applic part dol, m.et.v

R/Cetirizine tablet 10 mg No. X S 1 dd 1 tab

Pro : Ny. Tukinem Usia : 39 tahun

177


SPECIAL SECTION: CHECKLIST SPECIAL SENSORY Pemeriksaan visus 1. Persiapkan kelengkapan alat snellen chart, trial frame, pinhole, kursi, ruangan panjang 6 meter minimal/3 meter dengan cermin 2. Berikan penjelasan pemeriksaan dan informed consent kepada pasien 3. Pemeriksaan dimulai dari mata kanan dahulu. Tutup mata kiri pasien dengan telapak tangannya (jangan ditekan) atau dengan occluder pada trial lens set yang dipasang pada trial frame 4. Perintahkan pasien untuk membaca huruf yang ditunjuk pemeriksa. Pemerika mulai menunjuk huruf dari atas ke bawah sampai pasien salah membaca. Hasil ketajaman penglihatan pasien adalah pada baris di mana pasien dapat membaca lebih dari setengah jumlah huruf pada baris tersebut. Notasi ketajaman penglihatan/uncorrected visual acuity/UCVA OD-OS ditulis dengan bentuk pecahan. Pembilangnya adalah jarak pemeriksaan, yaitu 6 meter, atau 20 kaki. Penyebutnya adalah jarak pembacaan yang masih dapat dilakukan orang dengan penglihatan emetrop (besar jarak tersebut tertulis pada samping kanan barisan huruf pada Snellen chart). Contoh notasi: UCVA OD 6/15 5. Apabila pasien tidak dapat membaca huruf paling atas pada Snellen chart, pemeriksa memerintahkan pasien untuk menghitung jari pemeriksa pada jarak mulai jarak 5 meter, lalu 4 meter, dst sampai 1 meter. Penyebutnya menjadi 60. 6. Apabila pada jarak 1 meter pasien masih belum bisa menghitung jari pemeriksa, pemeriksa melambaikan tangan ke kanan dan kiri, ke atas dan ke bawah dari jarak 1 meter. Pasien diperintahkan untuk mengidentifikasi adanya lambaian tangan. Penyebutnya menjadi 300. 7. Apabila pasien tidak dapat mengidentifikasi lambaian tangan, pemmeriksa memerintahkan pasien untuk mengidentifikasikan adanya cahaya dari penlight dan memeriksa proyeksinya pada keempat kuadran penglihatan pasien. Penyebut notasi UCVA menjadi ~, sedangkan pembilangnya 1. Contoh UCVA OD 1/~ proyeksi baik pada keempat kuadran 8. Apabila pasien tidak dapat mengidentifikasi cahaya, maka visus pasien NLP (no light perception) 9. Apabila pasien tidak mencapai visus 6/6, maka dilakukan pemeriksaan pinhole untuk menentukan adanya unsur kelainan refraksi. 10. Setelah selesai memeriksa mata kanan, dilakukan peeriksaan terhadap mata kiri. Pemeriksaan oftalmoskopi 1. Dilatasi Pupil dengan tetes mata: tropicamide 1% dan phenylephrine hydrochloride 2.5%. Kontraindikasi: bilik mata depan dangkal, riwayat trauma kepala, berada dalam pengawasan neurologis. (efek samping: menjadi silau) 2. Dengan posisi duduk, pasien diminta melihat lurus ke depan dan usahakan tidak menggerakkan mata. 3. Atur fokus oftalmoskop hingga pupil terlihat jelas, set diafragma untuk mendapatkan cahaya yang cukup 4. Pemeriksaan mata kana pasien, gunakan mata kanan pemeriksa dangan oftalmoskop dipegang di tangan kanan. Pemeriksaan dimulai dengan jarak 30 cm. Tangan pemeriksa yang bebas, dapat memegang dahi/bahu pasien agar pemeriksa tetap stabil saat mendekatkan oftalmoskop ke pasien.

178


5. Dekatkan oftalmoskop ke arah pasien dengan sudut 15° Temporal dari sumbu penglihatan pasien dan fokus agar dapat melihat retina secara jelas. 6. Carilah pembuluh darah retina, kemudian telusuri ke arah nasal sampai terlihat papil saraf optik. 7. Nilai pembuluh darah retina, papil saraf optik dan makula 8. Ulangi prosedur untuk mata kiri pasien Pemeriksaan lapang pandang 1. Pemeriksa duduk berhadapan tepat di depan pasien dengan jarak kira-kira 1 meter 2. Untuk memeriksa mata kanan, minta pasien menutup mata kirinya, sedangkan pemeriksa menutup mata kanannya. 3. Instruksikan pasien untuk memfiksasi pandangan ke mata kiri pemeriksa 4. Gerakkan jari/ benda lain dari sisi perifer lapang pandang ke tengah. Bila sudah melihat pasien diminta menyebutkan. (Lakukan dari 4 arah: atas, bawah, temporal dan nasal) 5. Jika Pasien melihat pada saat yang bersamaan dengan pemeriksa, maka lapang pandang pasien diasumsikan normal (Syarat: Lapang pandang pemeriksa normal) 6. Ulangi prosedur untuk mata kiri pasien Check list pemeriksaan Rinne 1. Pemeriksa dan pasien duduk berhadapan dengan kedua kaki tertutup di samping kiri atau kanan 2. Getarkan garpu tala 512 Hz dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri 3. Letakkan garpu tala di prosesus mastoideus telinga kanan hingga pasien tidak mendengar bunyi lagi (saat sudah tidak terdengar, pasien diminta mengangkat tangan atau berbicara) 4. Pindahkan garpu tala ke depan liang telinga dengan jarak 2.5 cm, tanyakan apakah masih mendengar bunyi atau tidak. 5. Ulangi prosedur untuk telinga kanan pasien Checklist Pemeriksaan Weber 1. Getarkan garpu tala, kemudian letakkan di garis tengah kepala (vertex/ dahi/ pangkal hidung/ dagu) atau di pertengahan gigi seri 2. Tanyakan pasien, bunyi terdengar lebih kuat di sisi kanan/kiri atau terdengar sama kuat. Bila terdengar lebih keras pada salah satu telinga maka weber lateralisasi ke telinga tersebut Checklist Pemeriksaan Swabach 1. Getarkan garpu tala, kemudian letakkan di prosesus mastoideus telinga kanan, diamkan hingga bunyi tidak terdengar (instruksikan pasien untuk memberi tanda bila sudah tidak terdengar). Segera pindahkan penala ke prosesus mastoideus pemeriksa. Syarat: Pendengaran pemeriksa harus normal. Bila pemeriksa masih dapat mendengar saat dipindahkan, maka disebut swabach memendek 2. Getarkan garpu tala, kemudian letakkan di prosesus mastoideus pemeriksa terlebih dahulu. Saat sudah tidak terdengar, segera pindahkan ke prosesus mastoideus pasien. Bila pasien masih dapat mendengar bunyi saat dipindahkan disebut swabach memanjang. Bila setelah langkah 1 dan 2 sama-sama tidak terdengar maka swabach sama dengan pemeriksa

179


Checklist Pemeriksaan KOH pada kulit 1. Bersihkan bagian kulit yang akan diperiksa dengan kapas alkohol 70% untuk menghilangkan lemak, debu dan kotoran lainnya 2. Kerok pada bagian lesi yang aktif dengan skalpel dengan arah dari atas ke bawah (pegang skalpel secara miring membentuk sudut 45 derajat ke atas) 3. Letakan hasil kerokan pada wadah atau langsung letakkan pada kaca objek 4. Teteskan 1-2 tetes larutan KOH 10% pada kaca objek 5. Tutup dengan kaca penutup 6. Biarkan kurang lebih 15 menit atau dihangatkan diatas nyala api selama beberapa detik untuk mempercepat lisis 7. Periksa sediaan dibawah mikroskop. Diawali dengan pembesaran objektif 10x, kemudian dengan pembesaran 40x untuk mencari gambaran hifa atau spora.

180

7. Buku OSCE Pengajar

Recommend Documents