Versión 4
febrero de 2007
Farmacoterapia Farmacoterap ia de la Hipertensión Arterial
Clasificación según los niveles de presión arterial Categoría óptima normal normal elevada HTA grado 1 (leve) HTA grado 2 (moderada) HTA grado 3 (grave) HTA sistólica aislada
PA sistólica
PA diastólica
<120 120-129 130-139 140-159 160-179 ≥180 ≥140
<80 80-84 85-89 90-99 100-109 ≥110 <90
(mm Hg)
(mm Hg)
Fuente: 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guideli nes for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053
La HTA es uno de los principales factores de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular
Evaluación clínica del paciente hipertenso • Identificar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular •Repercusión orgánica de la HTA: -Lesión de órgano diana -Enfermedad clínica asociada •Cálculo del riesgo cardiovascular global del paciente
Objetivos del tratamiento de la HTA •Disminuir las cifras tensionales hasta niveles adecuados Objetivo de la terapia
PA a alcanzar
en general
<140/<90
dia diabet betes, es, nef efrropa opatía tía crónic ónicaa o ries riesg go alto lto
<130/ 130/< <80
insuficiencia renal y proteinuria >1g/día
<125/<75
•Reducir el riesgo cardiovascular del paciente (morbilidad y mortalidad)
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Instaurar incluso cuando se prescribe tratamiento farmacológico No
fumar
Evitar
el sobrepeso
Ejercicio Dieta
físico
hiposódica
Limitar
el consumo de alcohol
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO diuréticos
beta-bloqueantes
calcioantagonistas
IECA
ARA-II
alfa-bloqueantes
Los alfa-bloqueantes no se recomiendan como tratamiento inicial de la HTA
Fármacos antihipertensivos: indicaciones y precauciones indicación principal
posible utilidad
contraindicación
precaución
Diuréticos
- ed ad avanzada - raza negra - HTA sistólica aislada - IC (asa, espironolactona) - prevención 2ª IAM (espironolactona) - prevención 2ª ictus (tiazidas)
- diabetes - osteoporosis
- gota e hiperuricemia - hiperpotasemia (antag. aldoster.) - IRC (antag. aldoster.)
- dislipemia (dosis altas) - embarazo
Beta Betabl bloq oque uean ante tes s
- card cardio iopa patí tía a isqu isquém émic ica a - IC - taquiarrítmia - embarazo
-
- Asma, EPOC - bloqueo AV 2º-3r grado - bradicardia (<50 lpm) - Raynaud y arteriopatía periférica moderada-grave
- dislipemia (dosis altas) - intolerancia a la glucosa - depresión - limitación de la capacidad de ejercicio
Calc Calcio ioant antago agoni nist stas as
- HTA sist sistóli ólica ca aisl aislad ada a (DHP) - edad avanzada (DHP) - angina - taquicardia supraventricular (no DHP)
- arteriopatía periférica - aterosclerosis carotídea (no DHP) - fibrilación auricular (no DHP) - HTA por ciclosporina o tacrolimus (DHP)
- IC (verapamil, diltiazem) - bloqueo AV 2º-3r grado (verapamil, diltiazem)
- taquiarrítmia (DHP) - IC (DHP)
IECAs
- IC - prevención 2ª IAM - diabetes - nefropatía diabética tipo 1 - nefropatía diab. 2 incipiente (microalbuminuria)
- prevención 2ª ictus - nefropatía no diabética (precaución si Cr ≥2,5) - proteinuria
- embarazo - estenosis bilateral arteria renal - hiperpotasemia
ARA-2
- ne fropatía diabética 2 - HVI
- intolerancia a IECAs (tos)
- embarazo - estenosis bilateral arteria
migraña hipertiroidismo temblor esencial fibrilación auricular
- antecedente de edema angioneurótico con IECAs
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL consideracioness generales consideracione •La prescripción de tratamiento farmacológico no excluye la necesidad de insistir en las medidas higiénico-dietéticas •Todos los grupos de antihipertensivos antih ipertensivos presentan similar eficacia para reducir la presión arterial y mejorar el pronóstico de la HTA •Es más importante la reducción de las cifras de presión arterial que el fármaco con el que se consigue •Las pautas de una sola toma diaria facilitan el cumplimiento terapéutico En pacientes sin otra patología asociada ningún grupo de fármacos resulta superior a dosis bajas de tiazidas, ni en eficacia, ni en seguridad, ni en abandonos, ni en coste
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL situación de las tiazidas
Son la opción más razonable como primera elección en sujetos con HTA levemoderada que no presenten otra patología o condición asociada
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL ¿monoterapia o dos fármacos en asociación? PAs <20 mmHg o PAd <10 mmHg por monoterapia encima del objetivo terapéutico PAs ≥20 mmHg o PAd ≥10 mmHg por encima del objetivo terapéutico
terapia combinada
(tiazida + otro fármaco)
Las asociaciones preferentes serán aquellas que incluyan una tiazida
Asociaciones de fármacos antihipertensivos recomendadas
Diurético
IECA/ARA
BBQ
ACA
alfa-bloq
*
Líneas contínuas: asociaciones recomendadas; líneas discontínuas: asociaciones potencialmente útiles. * Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem).
Algoritmo de tratamiento de la HTA esencial
Medida PA
riesgo cardiovascular global
tto farmacológico indicado?
NO
CONTROL
SI
¿≥20/10 mmHg por encima objetivo?
NO
<65 años
subsahariano ≥65 años o subsahariano
T (o A o B)
T (o C)
SI
Escalón 1
respuesta insuficiente
T + (A o B)
T+C
Escalón 2
insuficiente
T+A+B
T+A+C
Escalón 3
insuficiente aumentar dosis diurético, asociar α-bloq
Escalón 4
A- IECA (o ARA si intolerancia) B- betabloqueante C- calcioantagonista T- tiazida
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL en presencia de otras patologías o condiciones asociadas (1) ELECCIÓN ALTERNATIVA < 65 años sin otra condición asociada
tiazida dosis baja
BBQ, IECA
> 65 años
tiazida dosis baja
ACA
HTA sistólica aislada
tiazida dosis baja
ACA (DHP)
diabetes
tiazida dosis baja o
ARA (si intolerancia a IECA), ACA, BBQ
nefropatía diabética
IECA o ARA
nefropatía no diabética
IECA (precaución si
IECA
Cr >2,5; vigilar K+) diurético de asa
ARA (si intolerancia a IECA)
SELECCIÓN DE LA MOLÉCULA DE ELECCIÓN DENTRO DE CADA GRUPO FARMACOLÓGICO fármaco recomendado DIURÉTICO
BBQ
tiazida
Hidroclorotiazida Clortalidona Indapamida
asa
Furosemida
cardioselectivo alfa-beta
Atenolol Propanololol
IECA
Enalapril Captopril
ARA-II
Valsatran
ACA
dihidropiridina (DHP)
no DHP
Nifedipino Amlodipino
Verapamil Diltiazem
HTA resistente o refractaria Cuando no se alcanza el objetivo terapéutico a pesar de: •Instaurar modificaciones en el estilo de vida •Prescribir al menos tres fármacos (uno de ellos ell os diurético) Causas de HTA resistente • • •
•
•
• •
HTA secundaria incumplimiento terapéutico fármacos con efecto presor (AINE, corticoides, anticonceptivos, cocaína..) no seguimiento de las recomendaciones de estilo de vida (aumento de peso, alcohol,…) sobrecarga de volumen (insuficiencia renal, dosis insuficiente de diuréticos, ingesta de sal) apnea del sueño HTA espúrea (manguito pequeño, bata blanca)
Derivación a Atención Especializada
Crisis hipertensivas Emergencia
hipertensiva
-Compromiso vital por lesión en órgano diana -reducir la PA de modo urgente Tratamiento con labetalol y remisión a Urgencias hospitalarias No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular
Urgencia
hipertensiva
-No existe compromiso vital por lesión en órgano diana -Reducir la PA de modo subagudo Tratamiento con captopril, atenolol o labetalol administrados por vía oral No emplear nifedipino sublingual ni furosemida intramuscular
Hipertensión en el embarazo No hay evidencia de que el tratamiento de presiones arteriales inferiores a 170/110 mmHg aporte beneficios ni para el feto ni para la madre Elección
Alternativas de segunda línea
Contraindicados
-metildopa •BBQ (incluyendo labetalol) (en 1er-2º trimestre se han asociado a bajo peso al nacer) •α
ACA (nifedipino (nifedipino de liberación retardada) •hidralazina •
IECAs/ARA2 •diuréticos (salvo si fallo cardiaco en preeclampsia) •
Educación en salud del paciente:
promover hábitos de vida saludables y estimular el cumplimiento terapéutico •Recordar siempre que el riesgo cardiovascular es multifactorial y debe ser valorado de forma global (valorar antiagregantes, etc) •Educar al paciente acerca de la HTA y la necesidad de controlarla •Ayudar al paciente a desarrollar estrategias realistas capaces de lograr reducir el peso y combatir la inactividad física de forma sostenida a largo plazo •Enfatizar la importancia en el cambio de estilo de vida y la necesidad de persistir en esos cambios aunque se reciba medicación, así como explicar la utilidad de las medidas no farmacológicas para disminuir la necesidad de medicación •A igualdad de relación beneficio-riesgo, elegir pautas de una sola toma diaria, para facilitar el cumplimiento •Usar dosis bajas siempre que sea posible, como modo de minimizar los efectos secundarios •Informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios de las nuevas medicaciones y cuál deba ser su actitud ante los mismos •Citar al paciente con mayor frecuencia durante las primeras semanas tras iniciar o cambiar la pauta medicamentosa •No retrasar el recurso a la terapia combinada con dos o más fármacos cuando existan criterios para ello •Individualizar el tratamiento, tomando en consideración factores personales que puedan influir sobre la valoración subjetiva de los posibles efectos adversos (capacidad de ejercicio, disfunción
