HIPERTENSIÓN ARTERIAL Es un padecimiento crónico de etiología variada y que se caracteriza por el aumento sostenido de la presión arterial, ya sea sistólica, diastólica o de ambas. Cuando la causa es desconocida (90% de los casos) se le llama esencial, esencial, con una fuerte influencia hereditaria. Si existe una causa directamente responsable (5 -10% de los casos) se le llama secundaria. secundaria. CUADRO CLÍNICO En general por sí misma es asintomática hasta que se presenta alguna complicación. En ocasiones se acompaña de algunos síntomas que no son específicos de la enfermedad y se deben a otros factores asociados. Aún siendo así, debe tomarse la tensión arterial cualquier persona que note algunos de estos síntomas: Dolor de cabeza, sobretodo por la Rubor facial mañana, al levantarte, y se localiza Manchas en los ojos como objetos en el occipucio. oscuros volantes. Sudoraciones Caloradas: oleadas de calor y Respiración corta enrojecimiento en la cara o el cuello. Mareo Palpitaciones o sensación de latidos en el corazón. Alteraciones visuales Sonido de zumbido en los oídos
Signos:
Pulso rápido Hemorragias por la nariz o en la conjuntiva, junto al ojo. Enrojecimiento en la cara y cuello cuando la persona refiere sentir oleadas de calor.
Taquicardias o aceleración de la frecuencia del pulso por encima de 100 latidos por minuto.
Se denomina hipertensión arterial sistólica cuando la presión sistólica es mayor de 140 mm Hg e hipertensión arterial diastólica cuando ésta es menor de 90 mm Hg. Por lo tanto, se define como hipertensión arterial cuando en tres ocasiones diferentes se demuestran cifras mayores de 140/90 mm Hg. El valor normal de la presión arterial es 120/80 mmHg.
n ó i s n e t r e p i H
Clasificación de la hipertensión arterial PA sistólica PA diastólica Grupo (mmHg) (mmHg) Normal <120 <80 Normal alto 120-139 80-89 Estadío 1 140-159 90-99 (leve) Estadío 2 160-179 100-109 (moderada) Estadío 3 180-209 110-119 (grave) Estadío 4 >210 >120 (muy grave)
FISIOPATOLOGÍA La tensión arterial depende de: el gasto cardiaco y las resistencias periféricas totales. El gasto cardiaco depende del volumen sanguíneo, que está muy supeditado al sodio corporal, y las resistencias periféricas totales dependen de las arteriolas, estando determinadas por el tamaño de su luz que, a su vez, varía con el espesor de la pared arteriolar por los estímulos nerviosos y hormonales capaces de contraer o dilatar estos vasos. El tono vascular normal depende de la competición entre las influencias vasoconstrictoras y las vasodilatadoras. Los riñones desempeñan un papel importante en la regulación de la presión arterial esencial y secundaria. Patogenia de la hipertensión Ésta aparece cuando se desarrollan cambios que alteran la relación entre el volumen de sangre y las resistencias periféricas totales. Se da una vasoconstricción inducida por la angiotensina II, un aumento de las resistencias periféricas y, a través del mecanismo de la aldosterona, un aumento de la reabsorción del sodio y un aumento del volumen sanguíneo. Factores genéticos Se sabe actualmente que la hipertensión esencial se debe a una interacción de factores genéticos y ambientales que afectan al gasto cardiaco, a las resistencias periféricas o a ambas. Los procesos monogénicos pueden causar hipertensión en casos raros, pero es poco probable que la mutación del locus de un solo gen sea una causa importante de hipertensión esencial. Es más probable que la hipertensión esencial sea un proceso poligénico y heterogéneo en el que el efecto combinado de las mutaciones o los polimorfismos en varios loci genéticos influyan en la presión arterial. Mecanismos Se sostienen dos mecanismos que parcialmente coinciden en el defecto de la hipertensión arterial (Faucy, 2009). 1. Retención excesiva de sodio por el riñón Los estudios sobre los procesos hereditarios génicos y sobre los genes del sistema reninaangiotensina sugieren que el fenómeno iniciador de la hipertensión es la existencia de factores genéticos que reducen la excreción renal de sodio, lo cual provoca retención hídrica, seguida de aumento del gasto cardiaco. Ante la creciente elevación del gasto cardiaco aparece vasoconstricción (como mecanismo de autorregulación) para evitar un riego tisular excesivo, que iría seguido de un aumento incontrolado del gasto cardiaco. Sin embargo, la autorregulación da lugar a aumento de las resistencias periféricas y con ello a elevación de la tensión arterial. Gracias al nivel más alto de la tensión arterial, los riñones pueden excretar bastante más sodio, el suficiente para igualar al ingerido con la dieta, impidiendo así la retención de líquido. Con ello se logra un nivel constante, aunque anormal, de la excreción de sodio, pero a expensas de elevaciones estables de la tensión arterial. 2. Vasoconstricción e hipertrofia vascular El incremento de las resistencias periféricas se debe a factores que inducen una vasoconstricción funcional o a estímulos que provocan cambios estructurales en la pared vascular, que acaban produciendo engrosamiento parietal y estrechez de la luz, o ambas cosas. Los estímulos vasoconstrictores pueden ser: (Faucy, 2009) 1. Mayor liberación de agentes vasoconstrictores (renina, catecolaminas, endotelina). 2. Mayor sensibilidad de la musculatura lisa vascular a los agentes constrictores.
TRATAMIENTO El objetivo de tratar la HTA es disminuir el riesgo cardiovascular, por lo que para combatir estos problemas se necesitan intervenciones alimenticias y farmacológicas. Las estrategias no farmacológicas para tratar la HTA pueden intensificar los efectos de los antihipertensivos en personas con incrementos iniciales más grandes de la presión arterial; algunas de ellas son: Adelgazamiento en personas con sobrepeso moderado y obesidad franca. Restricción del consumo de sodio. Restricción del consumo de alcohol. Incremento de la actividad física. Como ya se mencionó, la presión arterial es el producto del gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica, por lo que los fármacos disminuyen la presión al actuar en uno u otro de estos factores o en ambos. Los medicamentos pueden disminuir el gasto cardiaco al inhibir la contractilidad del miocardio o aminorar la presión de llenado ventricular por medio de efectos en los riñones. Los medicamentos disminuyen la resistencia periférica al actuar en el músculo liso hasta causar r elajación de los vasos de resistencia o al interferir en la actividad de sistemas que originan constricción de los vasos (como el sistema renina-angiotensina). Los antihipertensivos se clasifican según sus mecanismos de acción: Diuréticos Tiazidas y agentes similares Diuréticos de asa Diuréticos ahorradores de potasio
Fármacos simpaticomiméticos
Antagonistas del receptor β Antagonistas del receptor α Antagonistas mixtos del receptor α-β
Agentes adrenérgicos de acción central Bloqueadores de neuronas adrenérgicas
Antagonistas del calcio Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina Antagonistas del receptror AngII Inhibidor directo de la renina Vasodilatadores Arteriales Arteriales y venosos
El uso simultáneo de medicamentos con mecanismos de acción y efectos hemodinámicos similares suele generar escaso beneficio adicional. Sin embargo; el uso concomitante de medicamentos de diferentes clases constituye una estrategia para alcanzar el control eficaz de la presión arterial y al mismo tiempo llevar al mínimo los efectos adversos relacionados con la dosis. En términos generales, es imposible anticipar las respuestas de personas con hipertensión a cualquier medicamento específico. Existe gran interés por identificar la variación genética para mejorar la selección de antihipertensivos en pacientes individuales.
Selección de antihipertensivos en pacientes individuales Escoger un antihipertensivo para un paciente particular puede ser una tarea compleja porque existen muchos elementos que influyen y modifican las decisiones terapéuticas. Además, es difícil persuadir a un paciente para que siga consumiendo medicamentos caros contra una enfermedad asintomática. La elección del antihipertensivo debe estar orientada por el beneficio posible que reciba el paciente en particular, tomando en consideración enfermedades concomitantes como la diabetes mellitus, efectos adversos problemáticos de fármacos específicos y costos. Los protocolos recomiendan a los diuréticos como terapia inicial preferida en casi todos los sujetos con HTA en estadio 1 sin complicaciones que no mejoran con medidas no farmacológicas. Los pacientes también son tratados frecuentemente con: antagonistas del rece ptor β, antagonistas del receptor AT1/inhibidores de la ECA y antagonistas del calcio. Los pacientes con HTA en estadio 2 no complicado posiblemente necesitarán la introducción temprana de un diurético y otro fármaco de diferente clase. Más adelante se pueden ajustar en incrementos de dosis y agregar más fármacos para lograr los valores tensionales ideales. Un grupo importante y de alto riesgo de individuos con HTA son aquellos con indicaciones obligatorias para usar fármacos específicos, a causa de otras enfermedades cardiovasculares graves subyacentes, enfermedades crónicas renales o diabetes. El juicio clínico se inclina rápidamente por disminuir la presión arterial en sujetos con complicaciones letales de tal problema. Sin embargo, conlleva graves peligros para los pacientes la disminución rápida de la presión arterial; si se intenta disminuir en grado importante o con rapidez puede disminuir el flujo sanguíneo cerebral por las adaptaciones en la circulación cerebral que protegen el encéfalo de las secuelas de presiones muy altas. Es necesario no acelerar el tratamiento de los pacientes sólo porque hubo gran aumento tensional. HIPERTENSIÓN RESISTENTE Es la que poseen los pacientes que no mejoran con los tratamientos recomendados, sino que necesitan hasta cuatro fármacos diferentes. El ingreso excesivo de sodio y la tendencia de algunos antihipertensivos de retener sodio pudiese mitigar las disminuciones de la presión arterial y en consecuencia suele detectarse y tratamiento inadecuado con diuréticos en individuos con HTA resistente. Es posible que algunos pacientes tomen fármacos de prescripción, de venta libre o preparados de herbolaria que se opongan a las acciones de los antihipertensivos; AINES, descongestivos simpaticomiméticos, ciclosporina, eritropoyetina, efedra u orozuz. También drogas ilícitas como la cocaína y las anfetaminas pueden aumentar la presión arterial.
Diuréticos Los diuréticos poseen efectos antihipertensivos cuando se usan solos o intensifican la eficacia de casi todos los demás antihipertensivos, por lo que siguen teniendo enorme importancia en el tratamiento de la hipertensión. No hay certeza del mecanismo exacto por el cual los diuréticos disminuyen la presión arterial. La acción inicial de ellos aminora el volumen extracelular al interactuar con un cotransportador celular cloruro de sodio sensible a una tiazida presente en el túbulo contorneado distal del riñón , lo que permite intensificar la excreción de sodio por la orina y con ello hacer que disminuya el gasto cardiaco.
Sin embargo el efecto hipotensor se conserva durante el tratamiento a largo plazo, y ello se debe a la disminución de la resistencia vascular (no se cuenta con explicación). La hidroclorotiazida aminora la penetración de calcio y disminuye la vasoconstricción, también logra el mismo resultado inhibiendo a la anhidrasa carbónica vascular. Las benzotiacidas (“tiazidas”) y compuestos similares constituyen la clase de antihipertensivos
más utilizados. Después del descubrimiento de la clorotiazida se obtuvieron diversos diuréticos orales que tienen una estructura arilsufonamídica y que boquea el cotransportador de cloruro de sodio. Alguna de las sustancias en cuestión no son benzotiadizinas (por ejemplo la clortalidona y la indapamida) pero poseen características estructurales y funciones moleculares similares a los compuestos benzotiacidínicos originales. Miembros de la clase de los tiacídicos poseen efectos farmacológicos similares, razón por la cual suelen ser considerados como equivalentes o intercambiables. Cuando un diuréticos tiacídico se usa como único antihipertensivo (monoterapia) los efectos se pueden alcanzar con una dosis diaria de 12.5mg, la dosis diaria máxima no debe exceder de 25mg de clortalidoma o hidroclorotiazida (o equivalente). Las dosis diarias que rebasan tal nivel a pesar de que aumenta la diuresis por lo común no son más eficaces como antihipertensivos. Si no se logra la disminución adecuada de la presión arterial con la dosis máxima diaria habrá que agregar un fármaco más. El tratamiento de la hipertensión grave que no mejora con tres fármacos o más puede requerir el uso de dosis mayores de lo diuréticos tiacídicos (50mg), a veces se necesita utilizar diuréticos con mayor capacidad como la furosemida. La eficacia de tiacídicos como diuréticos o antihipertensivos disminuye en forma progresiva cuando la filtración glomerular disminuye a menos de 30ml/min (excepto la m etolazona). Efectos adversos: Disfunción eréctil Hipercalcemia Gota Taquicardia Hiponatremia
Otros antihipertensivos diuréticos: Los diuréticos tiacídicos son más eficaces que los diuréticos de asa como la furosemida y bumetanida en personas que tienen función renal normal, probablemente por la acción breve de los diuréticos de asa, por lo que son administrados frecuentemente. La milorida es un diurético ahorrador de potasio que muestra alguna eficacia como hipotensor. La espironolactona (con las mismas características) también reduce la presión arterial pero posee efectos adversos significativos particularmente en varones (disfunción eréctil,
ginecomastia, hiperplasia prostática benigna). receptor de aldosterona.
La eplerenona es un nuevo antagonista del
Interacciones medicamentosas: Los AINES y los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 disminuyen los efectos de los diuréticos. Los antagonistas del receptor β y los inhibidores de la ECA reducen las concentraciones plasmáticas de la aldosterona y potencia los efectos hiperpotasémicos de diuréticos que ahorran potasio.
AGENTES SIMPATICOLÍTICOS Los antagonistas de los receptores adrenérgicos α y β han sido los más útiles y fundamentales para el tratamiento antihipertensivo. Son fármacos que actúan en el sistema nervioso simpático para regular la presión arterial. Antagonistas del receptor adrenérgico β Sitio y mecanismo de acción: El antagonismo de los receptores adrenérgicos β modifica la
regulación de la circulación por medio de diversos mecanismos que incluyen reducción de la contractilidad del miocardio, y de la frecuencia y el gasto cardiaco. Algunos fármacos tienen otros efectos adicionales que no se relacionan con su capacidad de unirse a los receptores adrenérgicos β. Por ejemplo, el labetalol es una antagonista del receptor α y el nebivolol estimula la vasodilatación que depende de células endoteliales a través de la activación de la vía del NO. Efectos farmacológicos: Los bloqueantes adrenérgicos β varían en su selectividad por el subtipo del receptor β1 por la presencia de actividad agonista parcial y por su capacidad de vasodilatación. A pesar de las diferencias mencionadas, todos los antagonistas del receptor β son
eficaces como antihipertensivos. Sin embargo estos difieren en la farmacocinética así mismo los efectos adversos de cada uno de estos fármacos. En términos generales la disminución de la presión arterial tal vez sea explicada por la reducción persistente del gasto cardiaco y tal vez por la disminución de la resistencia periférica. La disminución de la presión arterial guarda correlación con la reducción de la resistencia vascular por debajo de los niveles que había antes del tratamiento, posiblemente por la estimulación de los receptores β2 vasculares que median la vasodilatación. Efectos adversos y precauciones: Se sugiere no utilizar estos fármacos en individuos con
enfermedad reactiva de las vías respiratorias o con disfunción de nódulos SA y AV o en combinación con otros fármacos que inhiben la conducción AV como el verapamilo. Los antagonistas del receptor β sin actividad simpaticomimetica intrínseca aumentan las concentraciones de triglicéridos en plama y disminuyen las del colesterol de HDL, sin cambiar las concentraciones del colesterol total. Los agentes que bloquean el receptor beta que tienen actividad simpaticomimetica intrínseca tienen escaso o nulo efecto de lípidos sanguíneos o incrementan el colesterol de lipoproteínas de alta densidad.
La interrupción repentina del uso de bloqueantes adrenérgicos beta originan un síndrome de abstinencia que posiblemente proviene del incremento en el número de receptores beta durante el bloqueo, de modo que aumenta la sensibilidad histica a catecolaminas endógenas. Los AINES como la indometacina pueden opacar el efecto antihipertensivo del propanolol y tal vez de otros antagonistas del receptor beta; tal efecto pudiera depender de la inhibición de la síntesis vascular de prostaciclina y también de la retención de sodio. Usos terapéuticos: Los antagonistas de receptor beta constituyen un tratamiento eficaz de todos
los grados de hipertensión. A pesar de las diferencias en su farmacocinética, el efecto antihipertensivo de todos los bloqueantes beta dura lo suficiente para permitir que sean administrados una o dos veces al día. Existe diferencia entre las poblaciones que padecen de hipertensión siendo la predominante los ancianos y la raza negra. Sin embargo, las diferencias intraindividuales en la eficacia antihipertensiva por lo común son mucho mayores que las pruebas estadísticas de diferencias entre los grupos raciales o de edad. Los antagonistas del receptor beta por lo común no originan retención de sodio y agua y no se necesita administrar un diurético para evitar el edema o el surgimiento de tolerancia. Sin embargo los diuréticos tienen efectos antihipertensivos aditivos cuando se combinan con los bloqueantes beta. Los antagonistas del receptor beta constituyen fármacos de gran preferencia para los hipertensos, con problemas como I, cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca congestiva
Antagonistas del receptor adrenérgico α1 La disponibilidad de medicamentos que bloquean de modo selectivo los receptores adrenérgicos α1 sin modificar los receptores ad renérgicos α2, permite contar con otro grupo de antihipertensivos. Efectos farmacológicos: En la etapa inicial, los antagonistas del receptor adrenérgico α1
disminuyen la resistencia arteriolar y aumentan la capacitancia venosa; tal efecto origina un incremento reflejo mediado por mecanismos simpáticos, en la frecuencia cardiaca y en la actividad de renina plasmática. Los bloqueantes adrenérgicos α 1 originan un grado variable de hipotensión postural, que depende del volumen plasmático. Durante la administración ininterrumpida muchos pacientes retienen sodio y agua, situación que atenúa la hipotensión postural. Los antagonistas del receptor α1 aminoran las concentraciones plasmáticas de triglicéridos y de colesterol total de LDL y aumentan las de colesterol de HDL; tales efectos favorables en los lípidos persisten cuando se administra en forma simultánea un diurético tiacídico. Efectos adversos: El uso de doxazosina como fármaco único contra la hipertensión ha
incrementado el peligro que surja insuficiencia cardiaca congestiva. Una precaución importante con el uso de los antagonistas del receptor α 1 para la hipertensión es el llamado fenómeno de primera dosis en el cual se presenta hipotensión ortostática sintomática en término de 30 a 90 minutos de recibir la primera dosis del fármaco o después de incrementar la cantidad del mismo. Después de las primeras dosis surge tolerancia a dicha respuesta hipotensora notable. Usos terapéuticos: No se recomiendan los antagonistas del receptor α1 como fármacos únicos en sujetos hipertensos. En consecuencia, les utiliza más bien junto con diuréticos, bloqueantes β y otros antihipertensivos. Los antagonistas del receptor α1 no constituyen los fármacos más
indicados en personas con feocromocitoma porque puede surgir una respuesta vasoconstrictora a
la adrenalina, al activarse los receptores adrenérgicos α2 vasculares no bloqueados. Los antagonistas del receptor α1 son fármacos atractivos para usar en hipertensos con hiperplasi
prostática benigna porque también mejoran los síntomas urinarios.
COMBINACIÓN DE ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR ADRENÉRGICO α 1 Y β El labetalol por vía endovenosa, por su capacidad de bloquear los receptor es α1, puede disminuir la presión arterial con rapidez suficiente para ser útil en el tratamiento de emergencias por hipertensión. El fármaco tiene eficacia y efectos adversos que son los que cabría esperar con cualquier combinación de antagonistas de rece ptores β y α1 . El carvedilol es un antagonista del receptor β con actividad antagonista del receptor α1. En Estados Unidos se ha aprobado su uso para tratar la hipertensión y la insuficiencia cardíaca sintomática. El fármaco disminuye la cifra de mortalidad en individuos con insuficiencia cardíaca congestiva que se acompaña de disfunción sistólica cuando se utiliza como complemento de la terapia con diuréticos e inhibidores de la ECA. Será mejor no utilizarlo en individuos con insuficiencia cardíaca descompensada que dependen de la estimulación simpática. El nebivolol es un antagonista adrenérgico con selectividad β 1 que también estimula la vasodilatación, dicho fármaco posee actividad agonista en los receptores β 3, aunque se desconoce la importancia clínica de tal efecto. Metildopa Es un antihipertensivo de acción en sistema nervioso central. Absorción, metabolismo y excreción: La metildopa es un profármaco metabolizado en el cerebro
hasta su forma activa. Las concentraciones máximas en el plasma se producen después de 2 a 3 horas y el fármaco es eliminado con una semivida aproximada de 2 horas, es excretada en la orina principalmente conjugada con sulfato. A pesar de que la absorción es rápida y su semivida es breve, el efecto máximo tarda 6 a 8 horas en aparecer, incluso después de la administración intravenosa, y la acción de una sola dosis por lo común dura 24 horas, característica que permite la ingestión una o dos veces al día, del medicamento. Efectos adversos y precauciones: La metildopa origina sedación que en gran medida es transitoria.
En algunos pacientes persiste a veces la disminución de la energía psíquica y ocasionalmente surge depresión. Puede ocasionar xerostomía. También ocasiona algunos efectos adversos que no dependen de su acción farmacológica, la hepatotoxicidad que a veces se acompaña de fiebre es un efecto tóxico potencialmente grave poco frecuente del fármaco. Usos terapéuticos: Es el fármaco preferido para tratar la hipertensión gravídica, con base en su
eficacia e inocuidad para la madre y el feto. La administración de una sola dosis de metildopa diariamente a la hora de acostarse minimiza los efectos sedantes, pero en algunos pacientes es necesario administrarla dos veces al día. Clonidina, guanabenz y guanfacina Estimulan el subtipo α2A de los receptores adrenérgicos α2 en el tronco encefálico, con lo cual disminuye la corriente simpática de salida desde el SNC. La disminución de las concentraciones plasmáticas de NE guarda relación directa con el efecto hipotensor.
Efector farmacológicos: Los agonistas adrenérgicos α2 disminuyen la presión arterial al actuar en el
gasto cardíaco y en la resistencia periférica. El principal efecto es disminuir la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico; sin embargo en la posición erecta en la que normalmente aumenta el flujo simpático de salida a los vasos, los medicamentos comentados aminoran la resistencia vascular, acción que puede culminar en hipotensión postural. Efectos adversos y precauciones: Entre los más notables están la sedación y la xerostomía, y esta
última puede acompañarse de sequedad de la mucosa nasal, de los ojos e hinchazón y dolor de la parótida. La clonidina puede ocasionar una inicidencia menor de xerostomía y sedación si se aplica por vía transdérmica quizá porque no se llegan a generar concentraciones máximas. Entre los efectos cardíacos vinculados con la acción simpaticolítica de los fármacos están bradicardia y paro sinusal sintomáticos en individuos con disfunción del nódulo SA y bloqueo AV en personas con enfermedad de dicho nódulo o pacientes que reciben otros medicamentos que deprimen la conducción auriculoventricular. La interrupción repentina del uso de clonidina y agonistas adrenérgicos α2 similares pueden originar un síndrome de abstinencia que comprende, cefalea, aprensión temblores, dolor abdominal, diaforesis y taquicardia. Son raras las interacciones medicamentosas adversas con los agonistas adrenérgicos α2. Es predecible que los diuréticos potencien el efecto hipotensor d3e tales medicamentos. Los antidepresivos tricíclicos pueden inhibir el efecto antihipertensivo de la clonidina, pero se desconoce el mecanismo de dicha interacción. Usos terapéuticos: Disminuyen eficazmente la presión arterial en algunas personas que no han
reaccionado de modo adecuado a las combinaciones de otros agentes. La clonidina ha sido usada en pacientes hipertensos, para el diagnóstico de feocromocitoma. Guanadrel Inhibe de modo específico la función de las neuronas adrenérgicas posganglionares periféricas. Sitio y mecanismo de acción : Es un neurotransmisor exógeno falso, acumulado, almacenado y
liberado en igual forma que la NE, pero es inactivo en los receptores adrenérgicos. En la neurona el fármaco es concentrada dentro de la vesícula adrenérgica de almacenamiento, sitio en el cual sustituye a la NE. Si este es administrado por largo tiempo, actúa como un neurotransmisor falso. Efectos farmacológicos: El efecto antihipertensivo se logra por la disminución de la resistencia
vascular periférica que es consecuencia de la inhibición de la vasoconstricción mediada por el receptor α. En consecuencia, la presión arterial disminuye un poco en decúbito dorsal, posición en que la actividad simpática por lo común es baja. Absorción, distribución, metabolismo y eliminación: El guanadrel debe ser transportado al interior
de las neuronas adrenérgicas y acumularse en ellas, razón por la cual el efecto máximo en la presión arterial se manifiesta después de 4 a 5 horas. La semivida del efecto farmacológica depende de la persistencia del fármaco en este sitio neuronal y probablemente dure por lo menos 10 horas. Efectos adversos: Ocasiona efectos adversos que dependen del bloqueo simpático. La hipotensión
sintomática durante la posición de pie, el ejercicio, la ingestión de alcohol o en un clima cálido.es
consecuencia de la falta de compensación simpática de tales situaciones. Por lo general se manifiesta disfunción sexual y puede aparecer diarrea. Usos terapéuticos: Los médicos y los pacientes disponen de diversos fármacos que disminuyen la
presión arterial sin generar efectos adversos similares, y por esa causa muy rara vez se usa el guanadrel y no se distribuyen en el comercio de Estados Unidos. Reserpina Constituyó el primer medicamento que según investigaciones, interfería en la función del sistema nervioso simpático en seres humanos y su uso empezó la era moderna de la farmacoterapia eficaz de la hipertensión. Sitio y mecanismo de acción: La reserpina se une estrechamente a las vesículas de
almacenamiento adrenérgico en las neuronas adrenérgicas centrales y periféricas y queda ligada durante largo tiempo. La interacción inhibe al transportador catecolamínico vesicular VMAT2, de tal forma que las terminaciones nerviosas pierden su capacidad de concentrar y almacenar NE y dopamina. En consecuencia, poco o ningún transmisor activo es liberado de las terminaciones nerviosas y ello origina una simpatectomía farmacológica. Efectos farmacológicos: Durante la administración por largo tiempo disminuye el gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica. Absorción, metabolismo y excreción: La reserpina libre es metabolizda del todo, y no se excreta
nada del fármaco original sin modificaciones. Toxicidad y precauciones: Dentro de los efectos más frecuentes están la sedación y la incapacidad
de concentración o de realizar tareas completas, depresión psicótica ocasional, depresión, congestión nasal y exacerbación de úlcera gastroduodenal, problema poco frecuente si se usan pequeñas dosis por vía oral. Usos terapéuticos: Su uso ha disminuido a causa de sus efectos adversos en el sistema nervioso
central. Sin embargo, ha surgido moderado interés en usarla en dosis bajas, en combinación con diuréticos para tratar la hipertensión, la dosis en ese caso es de una vez al día con un diurético. La dosis diaria debe imitarse a 0.25mg o menos y dosis de 0.05 mg/día pueden ser eficaces si también se usan diruréticos. Metirosina El fármaco inhibe la tirosina hidroxilasa, enzima que cataliza la conversión de tirosina en DOPA y constituye el paso que limita la velocidad en la biosíntesis de catecolaminas. Se utiliza como complemento de la fenoxibenzamina y otros bloqueantes adrenérgicos α para tratar el
feocromocitoma y en la preparación preoperatoria de individuos para extirparlo. Dentro de sus efectos adversos están la hipotensión ortostática, sedación, signos extrapiramidales, diarrea, ansiedad y perturbaciones psíquicas.
Antagonistas del calcio Grupo de fármacos para tratar la hipertensión. Debido a que la contracción del músculo liso vascular depende de la concentración intracelular libre de calcio, al inhibirse este desplazamiento transmembrana del ión Ca +2 de los conductos de calcio, que son sensibles al voltaje, se disminuye la cantidad total de calcio que llega a sitios intracelulares. Es por eso que los antagonistas del calcio, disminuyen la presión arterial porque relajan el músculo liso de arteriolas y disminuyen la resistencia vascular periférica. Se produce una descarga simpática, la cual es una responsabilidad de los barorreceptores. Los antagonistas de calcio son eficaces SOLOS o COMBINADOS con otros medicamentos para tratar la hipertensión (según muchos estudios clínicos). Utilizado principalmente en ANCIANOS y en personas de RAZA NEGRA, ambos grupos de población son grupos donde es más frecuente la deficiencia de renina.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA Mecanismo de Acción: bloqueo de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) que inhibe la conversión de angiotensina I en angiotensina II por un lado, pero incrementa la bradicinina por el otro. Efectos del mecanismo de acción: Al bloquear la conversión de angiotensina II se bloquea el efecto vasopresor y estimulante de procesos que afecten la función cardiovascular de la angiotensina II y por el otro se estimula el efecto de la bradicinina que por medio de incrementar el óxido nítrico es capaz de producir vasodilatación, provocando así disminución de la presión arterial. En base a su estructura química se clasifican en 3 grupos: 1) Fármacos que contienen sulfhídrilo; 2) Compuestos que contienen dicarboxilo y 3) Medicamentos que contienen fósforo. Fármacos que contienen sulfhidrilo CAPTOPRILO: Es activo, debe administrarse 1hora antes de los alimentos. Es el primer agente sintetizado.
Fármacos que contienen dicarboxilo ENALAPRILO: Es un profármaco, se convierte en enalaprilato (forma activa). Biodisponibilidad no reducida con alimentos. ENALAPRILATO: Disponible IV, cuando Tx PO no es apropiado. LISINOPRILO: Es activo, biodisponibilidad no reducida con alimentos. BENAZEPRILO: Es un profármaco convertido en su forma activa benazeprilato. Presenta poca modificación con alimentos. TRANDOLAPRILO: Profármaco convertido en trandolaprilato que es 8 veces más potente. Biodisponiblidad no reducida con alimentos. Posee cinética de eliminación bifásica. QUINAPRILO: Profármaco convertido en quinaprilato. Conversión reducida en Px con insuficiencia hepática. Absorción reducida por alimentos. RAMIPRILO: Profármaco convertido en ramiprilato. Absorción reducida con alimentos, pero no cantidad. Posee cinética de eliminación trifásica. MOEXIPRILO: Profármaco convertido en moexiprilato. PERINDOPRILO: Profármaco convertido en perindoprilato. Biodisponibilidad reducida con alimentos. Posee cinética de eliminación bifásica.
Fármacos que contienen fósforo FOSINOPRILO: Profármaco convertido en fosinoprilato. Alimentos disminuyen velocidad de absorción, pero no cantidad.
Efectos adversos de los IECAs: Todos los fármacos mencionados anteriormente poseen efectos adversos similares, que incluyen: hipotensión, tos, hiperpotasemia, IRA, exantema cutáneo, angioedema, potencial fetopático.
ANTAGONISTAS NO PÉPTIDOS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II Hay dos subtipos de de receptores de angiotensina II, AT 1 y AT 2. El AT1, que media la autorregulación negativa de la liberación de renina, se localiza en: tejido vascular y miocárdico, cerebro, riñón y células glomerulosas de suprarrenales de suprarrenales que secretan aldosterona. El AT 2 se detecta en la médula suprarrenal, los riñones y el SNC y pudiera actuar en el desarrollo vascular, este receptor pudiera inducir respuestas contra el crecimiento y la proliferación. Los bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARB) se ligan al receptor AT1 con gran afinidad. La unión de ARB al receptor AT1 es competitiva, pero la inhibición de ARB de las respuestas biológicas a la angiotensina II suelen ser insalvables, es decir es imposible restaurar la respuesta máxima a la angiotensina en presencia de ARB. Inhiben: 1)Contracción del músculo de fibra lisa de vasos; 2) respuestas presoras rápidas; 3) respuestas presoras lentas; 4) sed; 5) liberación de vasopresina; 6) secreción de aldosterona 7)liberación de catecolaminas; 8) intensificación de la neurotransmisión noradrenérgica; 9) intensificación del tono simpático; 19) cambios en la
ANTAGONISTAS NO PÉPTIDOS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II Hay dos subtipos de de receptores de angiotensina II, AT 1 y AT 2. El AT1, que media la autorregulación negativa de la liberación de renina, se localiza en: tejido vascular y miocárdico, cerebro, riñón y células glomerulosas de suprarrenales de suprarrenales que secretan aldosterona. El AT 2 se detecta en la médula suprarrenal, los riñones y el SNC y pudiera actuar en el desarrollo vascular, este receptor pudiera inducir respuestas contra el crecimiento y la proliferación. Los bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARB) se ligan al receptor AT1 con gran afinidad. La unión de ARB al receptor AT1 es competitiva, pero la inhibición de ARB de las respuestas biológicas a la angiotensina II suelen ser insalvables, es decir es imposible restaurar la respuesta máxima a la angiotensina en presencia de ARB. Inhiben: 1)Contracción del músculo de fibra lisa de vasos; 2) respuestas presoras rápidas; 3) respuestas presoras lentas; 4) sed; 5) liberación de vasopresina; 6) secreción de aldosterona 7)liberación de catecolaminas; 8) intensificación de la neurotransmisión noradrenérgica; 9) intensificación del tono simpático; 19) cambios en la función renal y 11) hipertrofia e hiperplasia de células. Biodisponibilidad es pequeña y unión con proteínas es grande. Aplicaciones Terapéuticas de antagonistas del receptor de angiotensina II. Tratamiento de hipertensión, nefroprotectores en la diabetes mellitus tipo 2. Superiores que los antagonistas de receptores ß1 con respecto a la disminución de apoplejías en pacientes hipertensos con hipertrofia del ventrículo izquierdo. Irbesartán y losartán: aprobados para nefropatía diabética. Losartán: profilaxia de apoplejía, también se usa en pacientes con insuficiencia cardíaca y es comparable con el uso de enalapril con respecto a la mejoría de la tolerancia al ejercicio. Valsartán: pacientes con insuficiencia cardíaca que no toleran inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. También se demostró que es eficaz como el captoprilo en pacientes con infarto de miocardio complicado por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Efectos adversos No originan tos y la incidencia de angioderma con ARB es mucho menor. Capacidad teratógena, no utilizar antes del 2do trimestre del embarazo. Hipotensión, oliguria, hiperazoemia progresiva o insduficiencia renal aguda. Hiperpotasemia en sujetos con nefropatía. Intensifican el efecto hipotensor de otros antihipertensores. 1era. Línea: IECA, pacientes intolerantes IECA o no hay respuesta satisfactoria usar ARB.
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA (IDR) Los medicamentos que inhiben la vía de renina-angiotensina en diversas fases son eficaces para tratar enfermedades cardiovasculares. Dentro de estos medicamentos se encuentran:
Los que inhiben la conversión de AngI en AngII (inhibidores de la ECA) Los que bloquean las acciones de la AngII (Antagonistas del receptor AT1) Los que inhiben a la renina (IDR)
Se ha diseñado un fármaco que inhibe la capacidad de la renina para producir AngI a partir de angiotensinógeno, este es conocido como Aliskiren Este fármaco según se ha señalado disminuye la presión arterial, pero hasta que se obtengan los resultados de grandes estudios clínicos no habrá certeza de su eficacia.
Sitio y mecanismo de acción: Los primeros inhibidores de renina fueron péptidos análogos de secuencias que se encontraban en la propia renina, solo tenían actividad por vía parenteral, en cambio el Aliskiren es eficaz después de ser ingerido; inhibe de manera directa y competitiva la actividad catalítica de la renina.
Efectos farmacológicos: Al inhibir a la renina, hace que disminuya la producción de AngI (y finalmente AngII y aldosterona) y como consecuencia disminuye la presión arterial.
Absorción, metabolismo y excreción: El aliskiren casi no se absorbe y su biodisponibilidad es menor de 3%. La ingestión del fármaco con una comida con abundante grasa puede disminuir en forma sustancial las concentraciones plasmáticas del medicamento. Su excreción es hepatobiliar con un metabolismo limitado por medio de CYP3A4.
Efectos tóxicos y precauciones: Al aliskiren es tolerado de manera satisfactoria. Puede ocasionar diarrea, tos, se ha relacionado con casos de angioedema y es teratógeno.
Usos terapéuticos: Como monoterapia es eficaz para tratar la hipertensión. Puede combinarse con hidroclorotiazida obteniéndose un mayor efecto hipotensor. También su eficacia es mayor si se combina con Inhibidores de la ECA, Antagonistas AT 1, y antagonistas de calcio.
NOTA: Al parecer este es un hipertensivo eficaz, pero HACEN FALTA ESTUDIOS DE RESULTADOS A LARGO PLAZO, que incluyan la evaluación del daño a órgano afectado, como corazón, cerebro y riñones.
