U N I V E R S I D A D
D E
SAN MARTIN DE PORRES
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN, TURISMO Y DE PSICOLOGIA ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA
MANUAL PSICOPATOLOGÍA I V CICLO
PROFESOR: FERNANDO HONORES HUERTAS
V CICLO SEMESTRE 05 - II
PRESENTACIÓN
La experiencia clínica del estudiante para una formación como futuro psicólogo es muy importante. El fin último es aliviar al paciente o cliente; para ello se usan procedimientos de intervención que se ejecutan después de un diagnóstico. Para poder arribar a un diagnóstico claro, preciso y fiable se requiere hacer una historia clínica y una adecuada exploración psicopatológica. Se presenta este Manual Teórico Práctico , con la finalidad que el alumno pueda ampliar sus conocimientos y sirva a la vez de guía para el desarrollo de la asignatura de Psicopatología I. No pretende reemplazar a los libros de consult a, artículos de investigación y otras fuentes de información que el alumno siempre deberá recurrir para completar su información sobre el tema.
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PÍNDICE
INDICE Bases conceptuales de la Psicopatología ................................................................... 4 Trastornos Cuantitativos de la Conciencia .................................................................. 6 Trastornos Cualitativos de la Conciencia .................................................................... 8 Trastornos de la Conciencia del YO ............................................................................ 9 Psicopatología de la Atención ...................................................................................... 10 Psicopatología de la Orientación .................................................................................. 11 Picopatología del contenido del pensamiento .............................................................. 12 Picopatología del curso del pensamiento ..................................................................... 17 Psicopatología del lenguaje .......................................................................................... 19 Psicopatología de la Afectividad ....................................................................................24 Psicopatología de la percepción .................................................................................. 26 Psicopatología de la memoria ....................................................................................... 30 Psicopatología de la voluntad ........................................................................................ 31 Psicopatología del Sueño .............................................................................................. 33 Psicopatología de la Conducta Alimentaria y de Eliminación ........................................ 35 Prácticas de Psicopatología I ....................................................................................... 37 Historia Clínica ............................................................................................................... 38 Lecturas Obligatorias La Clasificación de los Delirios........................................................................................ 43 Psicopatología de la Inteligencia..................................................................................... 49 Anorexia........................................................................................................................... 54
3
BASES CONCEPTUALES DE LA PSICOPATOLOGÍA
1. Es una ciencia... Un sistema nacional de proposiciones, argumentaciones y conocimiento cierto. Tiene la finalidad de establecer principios generales.
2
Tiene com o objeto de est udio el com portamiento ano rmal (man ifiesto y no manifiesto) planteando posibles causas. Comportamiento manifiesto:conducta Ej. agitación psicomotriz. Comportamiento no manifiesto:fenómenos
Ej. emociones, pensamientos.
3. Descompone el psiquismo en funciones psicológicas y las relaciona. Conciencia, atención, memoria, inteligencia, percepción, lenguaje, etc.
4. No tie ne como objetivo la tera péutica ni la pre vención. II. DIFERENCIAS
Disciplina Características Ciencia Aplicada
Psicopatologi a
Psicologí a
No
No
Psicología Clínica Si
Psiquiatría Si
Estudia comportamiento anormal preferentemente Puede aplicar la psicoterapia Realiza el diagnostico clínico Aplica test psicológicos Aplica la farmacoterapia
Si
No
Si
Si
No
No
Si
Si
No
No
Si
Si
No
No
No
No
4
Si No
No Si
III. CRITERIOS DE NORMALIDAD Y ANORMALIDAD
5
TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA CONCIENCIA A. Características de la Conciencia 1. Nivel del despertar. 2. Capacidad de darse cuenta de las funciones psicológicas de sí mismo. 3. Darse cuenta del entorno.
B. Psicopatologia de la Conciencia
1. Niveles de Vigilancia Obnubilación. Sensorio.
1. Hipervi gilancia. 2. Sopor. 3. 4. Estupor. 5. Coma.
I. Trastornos Cuantitativos
2.
II. Trastornos Cualitativos
1.
Estrechamiento de Conciencia.
Estado oniroide ó anublamiento
1. Delirium. 2. Estado Crepuscular. 3. Estado Confusional.
1. Convicción de Inexistencia Personal III. Trastornos de la Conciencia del Yo
A. NIVELES DE VIGILANCIA
2. 3. Despersonalización. Desdoblamiento de la Personalidad con Autoscopia Externa. 4. Doble Personalidad o Personalidad Alternante. 5. Fuga Disociativa
Alteraciones de Sensorio
Lucidez
1. Hipervigilancia Hiperactivación o exaltación de los sistemas neurofisiológicos que controlan el nivel de alerta SRA Compromiso – también - del estado emocional, afectivo, cognoscitivo y motor Sensación de claridad de conciencia, distorsiones de la atención distraibilidad Se presenta en : Accesos maníacos y esquizofrénicos. Ansiedad intensa, Pánico,
Consumo de estimulantes : cocaína, anfetamina, cafeína, alucinógenos (LSD). 2.
Sopor
Somnolencia
Letargia
Leve dificultad para mantener la alerta Leve distorsión de la memoria reciente y/o pasada Leve desorientación temporo- espacial La estimulación física o verbal fácilmente despierta al paciente Se presenta en : consumo moderado de psicofármacos, inicio de trastornos
metabólicos, TECs, cansancio
3.
4.
Obnubilación Moderado compromiso del sistema de alerta Franco compromiso de memoria Evidente desorientación en tiempo, espacio y persona A la estimulación física o verbal vigorosa la persona hace esfuerzos para colaborar Se añaden estados de excitación e irritabilidad Distorsión en la percepción auditiva y visual Se presenta cuando se agravan aun más los cuadros clínicos citados en el sopor
Estupor De moderado a profundo compromiso del estado de alerta Espontáneamente son incapaces de emitir conductas motivadas y dirigidas Con dificultad logran ligero estado de alerta a estimulación física. Permanecen con tendencia a la inmovilidad Puede pasar rápidamente al coma Se presenta en: síndromes orgánico-cerebrales primarios o secundarios de
compromiso severo. En cuadros clínicos de melancolía, esquizofrenia e histeria.
5. Coma
Compromiso profundo del sistema de alerta Respuesta a estimulación dolorosa muy pobre o nula Existen grados de coma: I EEG ligeramente anormal VI EEG plano Se presenta en :compromiso profundo de los cuadros clínicos arriba indicados.
C. ESTRECHAMIENTO DE CONCIENCIA Reducción cuantitativa del campo de la conciencia El foco de la conciencia abarca un contenido menor El contenido del cual no se da cuenta o no es consc iente la perso na está relacionado a episodios traumáticos difíciles de tolerar Se presenta en : trastornos disociativos de naturaleza histérica
TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA CONCIENCIA
1. ESTADO ONIROIDE O ANUBLAMIENTO Puede o no existir compromiso del nivel de vigilancia obnubilación Hay contenido anormal en la conciencia productividad
1. Delirium
Contenido delirante: semejante al ensueño, participa activamente en las escenas que producen sus delirios que generalmente son “conductas de trabajo” Agitación psicomotriz con fluctuaciones Confusión: incapacidad de distinguir entre lo real e imaginario Desorientación en tiempo, espacio y persona Alucinaciones : cinestésicas, tactiles, olfativas, visuales y auditivas Remite totalmente Se presenta en : el Delirium tremens del síndrome de abstinencia alcohólico,
cuadros clínicos somáticos que cursan con fiebres altas, en general en síndromes cerebrales agudos.
2. Estado Crepuscular La actividad mental y la conducta psicomotriz conservan cierto nivel de coherencia funcional Contenido ideacional limitado Empieza y termina bruscamente Puede durar de minutos a semanas Puede existir plena conciencia para algunos actos automáticos semejantes al sonambulismo Se presenta en : la histeria y la epilepsia
3. Estado Confusional: Confusión mental (Esc. francesa), amencia (Esc. alemana) Incoherencia en lenguaje y pensamiento La persona hace esfuerzos por hacerse entender y se muestra perplejo y angustiado por no poder hacerlo Pararespuestas; estas están referidas a contenidos de temas familiares Desorientación en las tres esferas Inatención Se presentan: generalmente en síndromes orgánico cerebrales sub-agudos
correspondientes a cuadros clínicos que también provocan Delirium. Algunos autores clasifican estos trastornos como confuso-oníricos (delirium)
TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA DEL YO 1. Despersonalización Sensación de que su vida anímica no es propia sin la convicción que sea ajena
Sentimiento de extrañeza consigo mismo Las experiencias son registradas con pobre resonancia afectiva Hay preocupación por experimentar estas vivencias Se presenta en: la depresión, esquizofrenia, epilepsia, estados severos de
agotamiento fisico-mental y algunos síndromes orgánico cerebrales
2. Desdoblamiento de la personalidad con autoscopia externa(Heautoscopía)
Experiencia de duplicación del YO Se percibe la imagen corporal el mundo exterior (como frente aun espejo) No existe compromiso de la conciencia de naturaleza cuantitativa o cualitativa Se acompaña generalmente de gran angustia Se presenta en: histeria y esquizofrenia
3. Doble Personalidad o Personalidad Alternante La persona se comporta con dos personalidades que tienen un modo de obrar y ser e historias distintas Cada personalidad está desconectada Una no recuerda a la otra y viceversa (amnesia recíproca) Se presenta en: histeria, esquizofrenia
PSICOPATOLOGIA DE LA ATENCIÓN
Características
1. 2. 3. 4. 5.
Requiere de un tono de activación cortical (arousal). Selecciona información necesaria. Elección de programas de acción. Control sobre 1,2, y 3. Intervienen facto res exter nos (fuerza o intensidad del estimulo y novedad del estimulo) y factores internos (necesidades, intereses).
A. Psicopatologia de la ate nción
1. Hiperprosexia (distraibilidad) 2. Hipoprosexia (Inatención).
Psicopatologia
Hiperprosexia
Hipoprosexia
(Distraibilidad)
(Inatención)
Rápido
Lento
Síndrome Hiperquinético
Depresión. Demencia.
infantil. Psicosis Agudas (esquizofrenia, manía). Consumo de Estimulantes (cocaína, LSD). Hipervigilancia.
Consumo de Sedantes, Hipnóticos, Alcohol. Apatía en Esquizofrenia, Disminución en los Niveles de Vigilancia
Características
Umbral de Atención
Cambio de Foco de Atención
Entidades Clínicas
PSICOPATOLOGIA DE LA ORIENTACIÓN
Características
1. Orientación en el tiempo: Hora, día, mes, año. 2. Orientación en el espacio: Lugar en el que se encuentra. 3. Orientación en persona: De sí mismo y de otros.
Psicopatología de la Orientación
1. 2. 3.
Desorientación apática. Desorientación delusiva o doble orientación. Desorientación orgánica.
1. Desorientación Apática 1. Desorientación en el tiempo, espacio y persona. 2. Es secundaria al desinterés por sí mismo y el entorno. 3. Se presenta en: Esquizofrenia, Demencia y Depresión severa.
2. Desorientación delirante ó doble orientación. 1. 2.
Desorientación en el tiempo, espacio y persona. Es secundaria a una idea delirante primaria. 3. Se presenta en: Esquizofrenia.
3. Desorientación Orgánica. 1. 2. 3.
Desorientación en el tiempo, espacio y persona. Es secundaria a un Síndrome Orgánico Cerebral (SOC). Evoluciona con fluctuaciones.
PSICOPATOLOGIA DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO
Características
Contenido -- Creencias – Interpretaciones I. Curso – Aspectos Formales – Asociaciones
Psicopatología del Pensamiento
1.
Idea Delirante Primaria
2.
Idea Delirante Secundaria
I. Del contenido
l. Inhibición del Pensamiento
2.Aceleración del Pensamien II. Del Curso
1. Hipocondríaca 2. De Referencia 3. De Persecución 4. De Daño 5. De Posesión 6. Mística 7. Corporal 8. De Control 9. De Poder 10. Celotípica 11. Nihilista 12. De Grandeza
3. Disgregación 4. Pensamiento Perseverante
Idea Delirante Primaria (IDP).- Características
Irracional
Irreductible por la lógica (Convicción)
No se debe a creencia cultural
1. IDP Hipocondríaca
Convicción de presentar graves enfermedades La sintomatología es muchas veces extravagante
Ejemplo: Un paciente dice tener un cáncer incurable y terminal a pesar de que
el estudio clínico demuestra que se encuentra en perfecta salud. A causa de este convencimiento incluso empieza a hacer trámites para dejar su herencia
Se presenta en: Esquizofrenia, Depresión con psicosis
Diagnóstico Diferencial: Trastorno Hipocondríaco (De naturaleza neurótica); en
este trastorno no hay convicción de las dolencias y generalmente no son extravagantes
2. IDP De Referencia
Convicción de que los sucesos, los objetos y las personas del entorno tienen
un sentido particular y no usual, por lo general de tipo negativo, que alude a la persona
Ejemplo: Un paciente dice sentirse observado por la gente, interpreta las
sonrisas de los otros como burla insultante, muchas veces por ello se aíslan y no salen a la calle
Se presenta en: Esquizofrenia, Depresión con psicosis. Trastorno de Ideas
Delirantes
3
IDP De Persecución
Convicción de ser seguido, perseguido, acosado generalmente con mala
intensión
Ejemplo: Un paciente dice ser objeto de seguimiento y persecución por
parte de los servicios de inteligencia norteamericano y británico, observa a las personas para detectar quienes son dichos espías Se presenta en: Esquizofrenia, Trastorno de Ideas Delirantes y Psicosis
asociada a consumo de sustancias
4.
IDP De Daño
Convicción de que la gente quiere perjudicar, atentar contra la salud física y/o
mental como envenenar
Ejemplo: Un paciente no desea comer los alimentos servidos por la esposa, a
causa de su temor a ser envenenado
5.
Se presenta en: Esquizofrenia y Trastorno de Ideas Delirantes
IDP De Posesión
Convicción de que entes muy poderosos (Dios, el diablo, espíritus malignos,
seres extra-terrestres, etc), se han encarnado en la persona y sus actos no son propios.
Ejemplo: Un paciente con gestos de un Sumo Pontífice dice estar poseído por
Dios y que sus actos no son otra cosa que la comprobación de dicha posesión.
6.
Se presenta en: Esquizofrenia
IDP de tipo Místico
Convicción de que se es un ser religioso, lleno de estados emocionales propios
de alguien que tiene contactos muy profundos con Dios y que está en el mundo para cumplir una gran misión.
Ejemplo: Un paciente refiere que ha acudido a la consulta en cumplimiento del
encargo de Dios de evangelizar a los psiquiatras y psicólogos
7.
Se presenta en: Esquizofrenia
IDP de tipo Corporal
Convicción de anormalidades de forma en alguna región del cuerpo (a pesar
del desacuerdo de los observadores) y que explicarían – según el paciente – su comportamiento o alguna decisión que va ha tomar.
Ejemplo: Un paciente refiere tener la nariz deforme (los observadores apenas
notan una ligera curvatura dorsal de tipo aguileña) y que solo saldrá a la calle cuando se realice una cirugía plástica.
8.
Se presenta en: Esquizofrenia.
IDP De Control
Convicción de que el comportamiento (sentimientos, pensamientos, impulsos,
etc), es influenciado por fuerzas externas (divinas, diabólicas, alguien o algo desconocido) y que su comportamiento, por consiguiente, no es propio. Esta influencia se manifiesta de diferentes maneras como: Robo, introducción, lectura
y/o publicación del pensamiento; y el pensamiento telepático (comunicación telepática)
Ejemplo: Un paciente dice que no sale a la calle porque la gente le roba sus
ideas. Otro paciente dice que sus ideas salen publicadas en la televisión o que los personajes de una telenovela le envían mensajes.
9.
Se presenta en: Esquizofrenia.
IDP de Poder
Convicción de poseer cualidades extraordinarias y singulares que permite influir
sobre el entorno con fuerzas que le son muchas veces desconocidas.
Ejemplo: Un paciente dice tener poderes para mover los objetos con la mirada,
de producir cambios de luz en los semáforos, a voluntad. Otro paciente refiere que con el pensamiento o a través de la telepatía modifica el comportamiento de los otros.
Se presenta en: Esquizofrenia, Manía.
10. IDP Celotípica.
Convicción de que la pareja es infiel aun cuando no haya datos que lleven a la
sospecha; a veces las personas con quienes supuestamente es infiel la pareja son las menos probables para que suceda eso por o absurdo.
Ejemplo: Un paciente varón de 60 años, con psicosis asociado a alcoholismo, refiere que su esposa de 65 años es infiel con su yerno de 20 años, en otros momentos dice que también con el jardinero o alguna otra persona que conversa con ella.
Se presenta en: Esquizofrenia Paranoide, Alcoholismo con Psicosis y
Trastorno de Ideas Delirantes Paranoides.
11. IDP Nihilista
Convicción de inexistencia personal o de laguna de sus partes, o de los demás y del mundo. A pesar de ello hay uno noción de lo propio y lo ajeno y de una personalidad pasada.
Ejemplo: Un paciente dice con angustia “El mundo se va ha acabar, estoy vacío no tengo nada en el cuerpo no existo”. A pesar de ello reconoce sus objetos como propios y que tiene un pasado que le pertenece.
Se presenta en: Esquizofrenia y Depresión Severa con Psicosis.
12. IDP De Grandeza
Convicción de poseer cualidades extraordinarias y por ello ser motivo de
admiración y esperar un futuro grandioso. Generalmente va acompañado de una alegría exagerada.
Ejemplo: Un obrero, con instrucción primaria y con el ánimo exaltado refiere
que por sus ideas brillantes le han propuesto aceptar un cargo importante en la empresa, dice ver su futuro grandioso, como ser dueño de todas las cadenas internacionales de la empresa donde labora.
Se presenta en: La fase Maníaca de un Trastorno Bipolar. Algunas psicosis
orgánicas.
13.
IDP de Usurpación o Síndrome de Capgras
Convicción de que los familiares cercanos están siendo usurpados por
impostores, aun cuando la apariencia de los familiares sea la misma.
Ejemplo: Un paciente dice que su padre con quien vive es un impostor; a pesar
de ello participa de la vida de hogar con él.
14.
Se presenta en: Psicosis Atípicas, Esquizofrenia.
IDP de Amor, Erótica o Síndrome de Clerembault
Convicción de que alguien (generalmente una personalidad importante) está
apasionadamente enamorada de el o ella a pesar de que no haya bases objetivas para pensar en ello.
Ejemplo: Una paciente, secretaria de una oficina pequeña, dice que el Gerente
General de la empresa está muy enamorado de ella y que todos los cambios que está realizando en la empresa son solo para contentarle a ella y de esa manera demostrarle su amor.
Se presenta en: Esquizofrenia, Trastorno de Ideas Delirantes Paranoides.
Idea Delirante Secundaria o Idea Deliroide.- Características
Presenta las características fenomenológicas de la Idea Delirante Primaria.
Es secundaria a fenómenos afectivos.
Ejemplo: Una paciente muy deprimida, con una baja autoestima dice estar
convencida que la gente le mira con menosprecio.
Se presenta en: Depresión con Psicosis.
Evolución de las Ideas Delirantes A medida que el cuadro psicótico va estableciéndose las ideas delirantes se van estructurando y van logrando el carácter conviccional y al revés, a medida que el cuadro psicótico va desapareciendo, en carácter conviccional de las ideas delirantes se va
desvaneciendo. En los cuadros depresivos no psicóticos las ideas delirantes no tienen el carácter de convicción.
PICOPATOLOGÍA DEL CURSO DEL PENSAMIENTO
1.Inhibición del Pensamiento
Está relacionado con una lentitud de los procesos psíquicos (bradipsiquia). Hay
un retardo en la asociación de las ideas.
Ejemplo: Un paciente responde con lentitud a las preguntas y en otro momento
dice que sus ideas vienen lentamente a su cabeza.
Se presenta en: Depresión moderada o severa, Demencia.
2.Aceleración del Pensamiento
Forma parte del proceso de aceleración psíquica (taquipsiquia). Hay un
aumento de la velocidad en la asociación de ideas.
Ejemplo: Un paciente, con el ánimo muy alegre, habla muy rápidamente,
lográndose entender lo que quiere comunicar; mostrándose así permanentemente.
Se presenta en: La Manía leve y/o la Hipomanía
3. Fuga de Ideas
Es una aceleración muy intensa, exagerada que no logra controlar el paciente,
de la asociación de las ideas; hay un desorden y falta de finalidad en el discurso haciéndolo incomprensible en su totalidad aunque las frases cortas sean más entendibles. Hay un predominio de asociación por asonancia.
Ejemplo: Un paciente, sumamente alegre dice: “Ud. sabe doctor que me gustan
las cosas con sabor y teniendo en cuenta que pronto saldré de alta y que no podré comer palta, pues en mi casa dicen que eso hace subir de peso, más que el queso”.
Se presenta en: La Manía.
4. Disgregación del Pensamiento. Hay una pérdida de la línea directriz del discurso, existen asociaciones inconexas que hacen del discurso ininteligible.
Ejemplo: Un paciente dice: “Doctor.....desearía que...sin contar lo ya
previsto..bueno. Ud. cree que uno logre lo que ... me pude dar de alta doctor? ”
Se presenta en: Esquizofrenia, Síndromes Orgánico Cerebrales.
5. Perseveración del Pensamiento.
Hay una persistencia en el discurso para tratar temas tangenciales y no el de
fondo.
Ejemplo: Un paciente que va a solicitar información a una oficina se dedica ha
hablar reiterativamente sobre temas afines al de su solicitud, haciendo de su discurso algo monótono, meloso, aburrido y a veces irritante.
Se presenta en: Pacientes que sufren de Epilepsia, Trastornos Obsesivo-
Compulsivos y algunas Psicosis Residuales.
PSICOPATOLOGIA DEL LENGUAJE 1. Disartria 1. Trastornos de la Articulación 2. Anartria 1. Tono Elevado 2. Trastornos del Tono
2. Tono Bajo 3. Musitación 1. Habla Retardada 2. Verborrea o Logorrea 3. Verbigeración 4. Palilalia
3. Trastornos del Ritmo y Curso
5. Logoclonía 6. Ecolalia 7. Tartamudez 8. Mutismo 9. Incoherencia
4. Trastornos Sintácticos
1. Fragmentación 1. Glosolalia
5. Trastornos Semánticos 2. Neologismo 1. Paramimia 2. Hipermimia 6. Trastornos del Lenguaje Mímico
3. Hipómimia 4. Amimia 5. Ecomimia 1. Agrafia
7. Trastornos del Lenguaje Escrito
2. Micrografía 3. Macrografía 4. Escritura en Espejo
Trastornos de la Articulación 1. Disartria
Dificultad en la pronunciación.
Se presenta en enfermedades que comprometen estructuras nerviosas a nivel central y/o periférico que se encargan de inervar los músculos de la fonación y en
casos de ingesta de tranquilizantes mayores.
2. Anartria
Grado avanzado de disartria. Apenas se emite un gorjeo
Se presenta en Retardo Mental Severo.
Trastornos del Tono 1.
Tono Elevado
Aumento del tono de la voz
Se presenta en: Trastornos maníacos, agitación, personalidades extravertidas.
2. Tono Bajo
Disminución del tono de la voz
Se presenta en la depresión demencia, personalidades introvertidas.
3. Musitación
Movimiento de labios con emisión de sonidos inaudibles (a veces palabras
entrecortadas) para el entrevistador
Se presenta en: Esquizofrenia
Trastornos del Ritmo y del Curso 1.
2.
Habla Retardada
Disminución en la velocidad del lenguaje
Se presenta en: Depresión, Demencia.
Verborrea o Logorrea
Aumento en la velocidad del lenguaje
3.
4.
Verbigeración
Repetición de palabras o frases cortas que invaden el discurso
Se presenta en: Esquizofrenia
Palilalia
5.
Se presenta en: Trastorno Maníaco
Repetición de la última palabra de una frase Se presenta en: Esquizofrenia, estados postencefálicos
Logoclonía
Repetición de una sílaba, preferentemente la final, de una palabra o varias de
un discurso
6.
7.
Se presenta en: Demencia de Alzheimer
Ecolalia
Repetición inmediata y automática de lo que se acaba de oír
Se presenta en: Esquizofrenia
Tartamudez
Repeticiones de sílabas en el principio de la palabra, con bloqueos,
aspiraciones y gesticulación facial
Se presenta en: Niños normales en proceso de adquirir formas gramaticales
más complejas (T. evolutiva - transitoria), Personas – niños o adultos – en situación de tensión (T. patológica – tendencia a ser permanente).
8.
9.
Mutismo
Suspensión de la expresión verbal
Va acompañado generalmente de inhibición psicomotriz
Se presenta en: Estados estuporosos depresivos, catatónicos e histéricos
Incoherencia
Falta de conexión lógica importante en el discurso Se presenta en: Esquizofrenia, estados confusionales
10. Soliloquio 11. Dislalia
12. Coprolalia 13. Verbilocuencia Ensalada de palabras
14.
Trastornos Sintácticos (Referido al uso de las reglas gramaticales) 1.
Fragmentación
5. 1.
Hablar entrecortado suprimiendo pronombres personales y conjunciones Se presenta en: Esquizofrenia, Retraso Mental.
Trastornos Semánticos (referido al significado) Neologismo
Creación de palabras nuevas o condensación de dos o mas palabras con un
significado particular y peculiar
2.
Se presenta en: Esquizofrenia
Glosolalia
Uso excesivo de neologismos y, a veces, con formas sintácticas desusadas Se presenta en: Esquizofrenia
Trastornos del Lenguaje Mímico 1. Paramimia
La mímica no guarda relación con lo dicho o con la situación
Se presenta en: Esquizofrenia, Histeria, Estrés post-traumático
2. Hipermimia
3.
Aumento de la mímica en la comunicación con otros Se presenta en: Trastorno Maníaco
Hipomimia
Disminución de la mímica normal
Se presenta en: Depresión, Demencia
Falta total de mímica en la comunicación
Se presenta en: En estados estuporosos.
4. Amimia
5. Ecomimia (ecopraxia)
Repetición inmediata de la mímica observada en otro, sin finalidad
Se presenta en: Esquizofrenia
Trastornos del Lenguaje Escrito 1. Agrafia (afasia motora)
Incapacidad para escribir sin que haya compromiso muscular o de la
inteligencia
Se presenta en: Lesión del surco precentral y circunvolución frontal postero
inferior
2. Micrografía
Escritura muy pequeña
Se presenta en: Depresión, en algunas personas como hábito
3. Macrografía
Escritura agrandada
Se presenta en: Trastorno Maníaco. Como hábito en algunas personas
4. Escritura en Espejo
La persona escribe de corrido invirtiendo las letras de tal manera que si se
pone al frente un espejo, se puede leer correctamente lo escrito
Se presenta en: Esquizofrenia
PSICOPATOLOGIA DE LA AFECTIVIDAD
A. Características Relacionada al estado de humor o estado de ánimo
B. Clasificación 1. Tristeza Patológica
No se refiere a la tristeza normal o saludable
Es un sentimiento de aflicción y pena intensa que lleva al individuo a sufrir y
limitar su comportamiento en general
Puede ir asociado a llanto fácil, fantasías suicidas y en casos severos a
intentos suicidas y/o suicidio o también a ideas delirantes secundarias
Otras funciones psicológicas también están disminuidas ( Bradipsiquia): La
psicomotricidad, voluntad, pensamiento, lenguaje, etc.
Se presenta en: T. Depresivo, en trastornos de ansiedad, Demencia,
Esquizofrenia, trastornos somáticos como el hipotiroidismo.
2. Alegría Patológica
No se refiere a la alegría normal o saludable
Sentimiento de una gran euforia que entorpece el normal desenvolvimiento y la
culminación de objetivos
En estados de compromiso mas severo puede presentarse ideas delirantes
secundarias
Otras funciones psicológicas también están aumentadas o intensificadas
(taquipsiquia): Psicomotricidad, pensamiento, lenguaje, etc.
Se presenta en: Trastorno maníaco, Tumores frontales.
3. Angustia Patológica
No se refiere a la angustia normal o saludable
Sensación de desasosiego, temor a algo indefinido, tensión
Otras funciones psicológicas y fisiológicas también están comprometidas:
Psicomotricidad, respuesta neurovegetativa (taquicardia, sudoración)
Se presenta en: Los diferentes tipos de trastornos de ansiedad y de naturaleza
neurótica. En trastornos somáticos como el hipertiroidismo.
4. Anafectividad (Indiferencia o frialdad afectiva, Apatía)
Ausencia de emociones, afectos o sentimientos
Se presenta en: Esquizofrenia, Depresión severa, Demencia, Histeria.
5. Paratimia (Inadecuación o incongruencia afectiva) El estado afectivo no guarda relación con la situación o el contenido del pensamiento.
Se presenta en: Esquizofrenia, Histeria.
6. Labilidad Afectiva
Se presentan cambios súbitos del estado de humor provocados por estímulos
poco significativos
7
Hay una falta de control de la expresión afectiva
Se presenta en: Demencia, Histeria, Esquizofrenia crónica
Manía o Síndrome Maniaco
8, Ambivalencia Afectiv 9. Inversiópn de los afectos
PSICOPATOLOGIA DE LA PERCEPCION
A. Características
A través de la percepción aprehendemos tanto los estímulos del medio
ambiente como del medio interno
B. Clasificación
4.
1.
Ilusión
2.
Pseudoalucinación
3.
Alucinosis
Alucinaciones
1.
Simples
2.
Complejas
3.
Auditivas
4.
Gustativas
5.
Olfativas
6. Tactiles 7. Visuales 8.
Cenestésicas
9.
Cinestésicas
10. Sinestésicas
Ilusión
Deformación perceptual de un estímulo externo real
Si son abundantes e intensas, estáticas o dinámicas se denominan paraidolias
(Ej. Ver variedad de rostros en las ramas de un árbol) ; en estos casos pueden ser manejadas voluntariamente
Deben diferenciarse de las interpretaciones delirantes (Delusiones) La noción de realidad es parcial
Pueden verse
los objetos y/o espacios empequeñecidos (micropsias);
agrandados(macropsias) o deformes (dismegalopsias).- En Epilepsia Temporal
Ejemplo: Ilusión.- ver al anochecer las sábanas extendidas como fantasmas
que se mueven; Paraidolia.- Ver cantidad de rostros que gesticulan sobre una pared manchada
Se presentan en: En personas sanas en estado de tensión.En personalidades
inmaduras, sensibles y con rasgos histriónicos.
Pseudoalucinación (Alucinación Psíquica)
Percepción sin objeto, que aparece en el espacio interno del sujeto
Carece de la corporeidad y espacialidad propias de una alucinación No hay noción de irrealidad
Ejemplo: Escuchar voces interiores. El paciente refiere “tener la sensación de
que sus pensamientos son sonoros” Se presenta en: Psicosis en general. Esquizofrenia. Suele presentar al inicio de
las psicosis y cuando éstas están remitiendo
Alucinosis
Percepción sin objeto; en el espacio externo
Las alucinaciones son intensas y producen angustia en el sujeto
Noción de irrealidad presente. Hay crítica del fenómeno
Pueden se de todo tipo: auditivas, visuales, gustativas, etc.
Ejemplo: El paciente dice ver animalitos pequeños y se angustia porque le
parece extraño, motivo por el cual acude a consulta Se presenta en: Trastornos orgánico cerebrales, intoxicación alcohólica,
Epilepsia Temporal.
Alucinación
Percepción sin objeto en el espacio externo
Presenta las características de una percepción normal
No hay noción de irrealidad
Se presenta en: Psicosis en general, Esquizofrenia, Trastornos orgánico
cerebrales, Depresión no psicótica, Histeria
a) Alucinaciones Simples (elementales)
Referidas generalmente a un elemento No son estructuradas ni sistematizadas
Ejemplo: Ver luces, figuras geométricas coloreadas. Oír que llaman
(oye,carmen,etc)
Se presentan en: Trastorno Depresivo no psicótico. Personalidades histéricas.
Pueden acompañar a las alucinaciones complejas de la Esquizofrenia.
b). Alucinaciones Complejas
Referidas a alucinaciones que contienen varios elementos
Son sistematizadas y estructuradas
Ejemplo: Escuchar voces dialogantes que insultan
Se presentan en: Psicosis en general, Esquizofrenia.
Alucinaciones Auditivas
Son las mas frecuentes. Pueden ser simples o complejas
Ejemplo: Un paciente escuchar voces que dialogan entre ellas sobre él; voces que ordenan hacer cosas (Comandatorias); voces que comentan actos propios,
voces que insulta.
Se presenta en: Psicosis en general, Esquizofrenia, en Depresión e Histeria
(Simples).
Alucinaciones Gustativas
Su presencia indicaría mal pronóstico en la Esquizofrenia. Rara
Ejemplo: Sentir sabores metálicos en la comida
Se presenta en: Psicosis en general, Esquizofrenia.
Alucinaciones Olfativas
De mal pronóstico si se presenta en la Esquizofrenia. Rara
Ejemplo: Oler a azufre cuando un esquizofrénico esta viendo al diablo. Oler
aromas, perfumes, pestilencias
Se presenta en: Psicosis en general, Esquizofrenia.
Alucinaciones Tactiles
Poco frecuentes. Tipos: Activas y pasivas
Ejemplos: Activas.- El paciente siente haber tocado un objeto inexistente (en
intoxicaciones); Pasivas.- El paciente siente que es tocado (en esquizofrenia) o que animalitos – hormigas – caminan sobre su piel o debajo de ella.- Delirio dermatozoico (en estados tóxicos)
Se presenta en: Esquizofrenia, Intoxicación por LSD, hachís, alcohol y
marihuana. Si hay crítica de estas alucinaciones se denominará Alucinosis.
Alucinaciones Visuales
Una de las mas frecuentes, después de las auditivas
Pueden ser simples o compleja, coloreadas o en blanco y negro
Pueden ser empequeñecidas (liliputienses); agrandadas (gulliverianas); de
animales (zoopsias)
Se presentan en: Psicosis en general, Esquizofrenia; Delirium Tremens
(zoopsias); Intoxicación por cocaína (liliputienses); Histeria (simples). Si hay crítica
del fenómeno alucinatorio se denominará Alucinosis
Alucinaciones Cenestésicas
Relacionada a la percepción interoceptiva De presentación rara y de pronóstico desfavorable
Ejemplo: Un paciente esquizofrénico dice tener gusanillos que le caminan
dentro del cerebro o sensación de que lo están violando
Se presenta en: Esquizofrenia
Alucinaciones Cinestésicas o Quinestésicas
Relacionado a la percepción de movimiento, posición del cuerpo, peso,
resistencia del suelo
Ejemplo: Un paciente que dice estar con el tronco torcido. Un paciente con
epilepsia temporal que dice estar caminado sobre algodones; un paciente que ha consumido LSD dice sentir que sus manos se agrandan
Se presenta en: Esquizofrenia, Epilepsia Temporal, consumo de LSD.
Alucinaciones Sinestésicas
Relacionado a la percepción simultanea intersensorial
Ejemplo: Un paciente dice ver sonidos coloreados al asistir a una opera
Se presenta en: Esquizofrenia
PSICOPATOLOGIA DE LA MEMORIA
*Procesos de la memoria 1. Hipermensia 1.Anterógrada 1.Orgánica
2.Retrógrada 3.Cortical
1.Sistemática o selectiva 2. Amnesias
2.Psicógena 2. Afectiva
3. Lagunar
1.Ilusión o Distorsión Del Recuerdo
2.Paramnesia Fantástica
1.Falsos Reconocimientos 3. Paramnesias 3.P. de Reconocimiento
2.Dejá vu (lo ya visto) 3. Dejá vécu (lo ya vivido)
4. Confabulación
PSICOPATOLOGIA DE LA VOLUNTAD Y DEL CONTROL DE IMPULSOS A. Características La voluntad puede definirse como la capacidad de controlar la ejecución de un
comportamiento en general La presencia de impulsos irresistibles, avasalladores lleva a la ejecución de
actos inmotivados y de los cuales no se tiene control
B. Clasificación 1. Abulia
Incapacidad total para realizar un acto voluntario
Se presenta en:
Estados estuporosos depresivos, catatónicos,
histéricos
2. Hipobulia
Incapacidad parcial para realizar un acto voluntario
Se presenta en: Esquizofrenia, Depresión, Demencia
* Impulsos irresistibles sistemáticos o manías.
3. Cleptomanía
Tendencia que se presenta como un impulso irresistible de coger un objeto
ajeno en tiendas, casa de amigos o el trabajo y sentir una posterior gratificación
Los objetos no se usan para beneficio personal o con fines de lucro
Los objetos se colecciona, desechan u obsequian
Puede existir sentimiento de culpa y aun así se repite la conducta Se presenta: En trastornos de personalidad inmadura, límite o histriónica
4. Dipsomanía
5.
Tendencia que se presenta como un impulso irresistible a ingerir alcohol
No se presenta Abstinencia. El consumo es por pocos días
Puede presentarse amnesia parcial del episodio
Se presenta en: Personalidades anormales, en periodo prementrual
Dromomanía (Automatismo ambulatorio)
Tendencia que se presenta como un impulso irresistible de cambiar de lugar
porque se lo percibe intolerable
Puede existir amnesia parcial de lo sucedido
Se presenta en: Personalidades anormales, Epilepsia, Esquizofrenia, Manía.
6. Piromanía
Tendencia que se presenta como un impulso irresistible a prender fuego a
propiedades u objetos
Son personas que muestran interés por temas de incendios, bomberos
Se presentan en: En personalidades sociopáticas con antecedentes de intentos
homicidas y/o suicidas, en Epilepsia 7.
Ludopatía (Juego compulsivo, Ludomanía)
Tendencia que se manifiesta como un impulso irresistible a realizar juegos de
azar y/o apuestas generalmente cuando hay tensión
La persona compromete su sistema de valores, trabajo, familia, proyectos
Se presentan en: Personalidades con poca capacidad de ajuste.
8. Impulso Homicida
PSICOPATOLOGIA DEL SUEÑO 1. Insomnio
Sensación insatisfactoria del dormir
Referido tanto a la cantidad como a la calidad
En la conciliación (ansiedad y psicosis), el mantenimiento del sueño (cualquier cuadro clínico) y el despertar precoz (depresión)
Pueden ser totales (raros) o parciales; transitorios o permanentes
Puede presentarse en uso de estimulantes (cocaína y anfetamina)
En alcoholismo
En enfermedades como procesos reumáticos dolorosos, procesos alérgicos y procesos endocrinológicos como el hipertiroidismo
2. Hipersomnia (letargia)
Se presenta excesiva somnolencia o Ataques de sueño diurno
Puede presentarse en la depresión, consumo de alcohol y trastornos respiratorios
3. Paramsomnias 3.1 Sonambulismo Tendencia familiar. Mas frecuente en varones
Puede asociarse a enuresis o terrores nocturnos En adultos puede asociarse a trastornos de la personalidad Hay un trastorno de disociación de la conciencia en la que se presentan
fenómenos semejantes al sueño/vigilia. La persona se levanta de la cama generalmente en la primera mitad del sueño nocturno, deambula con leve disminución del nivel de vigilancia. Puede llegar a salir fuera de la casa Cuando es despiertan no suelen recordar estos hechos Durante el episodio no se logra modificar el comportamiento pese al intento de
despertarlos
3.2 Terrores Nocturnos
Tendencia familiar Episodios de despertar durante el sueño ( de uno a diez minutos) se inicia con
un grito de pánico, se presenta ansiedad intensa con gran respuesta neurovegetativa (sudación, palpitaciones y disnea) Puede presentarse agitación psicomotriz Se presenta en la primera mitad del sueño Hay un recuerdo mínimo del episodio
3.3 Pesadillas
Despertar después de un sueño “ terrorífico”
Se recuerda vívidamente el sueño
Se presenta generalmente en la segunda mitad del sueño
Se acompaña de ansiedad
3.4 Parálisis del Sueño
Incapacidad de movimiento durante la conciliación o el despertar (1 a 2 )
Puede cesar frente a estímulos externos y presentar alucinaciones simples (alucinaciones hipnopómpicas e hipnagógicas)
4. Trastornos del ciclo sueño-vigilia
Por causas laborales y uso de psicotropos
PSICOPATOLOGIA DE LA CONDUCTA DE ALIMENTACION 1. Anorexia Nerviosa
Pérdida de peso por más del 20% del peso ideal
Evitación de alimentos que engordan
DISTRORCION DE LA IMAGEN CORPORAL
Vómitos autoprovocados
Purgas intestinales autoprovocadas
Consumo de anorexígenos
Ejercicio excesivo
Pérdida del interés por la sexualidad
Amenorrea
2. Bulimia
Deseos irresistibles de comer.- Polifagia
Vómitos autoprovocados para bajar de peso
Uso de laxantes
Períodos de ayuno
Uso de anorexígenos
Miedo morboso a engordar
Pude existir períodos de anorexia
3. Pica.- Alotrofagia
Ingesta de sustancias no nutritivas ni habituales
PSICOPATOLOGIA DE LA CONDUCTA DE ELIMINACION 1. Enuresis Emisión involuntaria de orina Durante el día y la noche A partir de los 5 años
2. Encopresis Emisión involuntaria y/o voluntaria de heces En lugares inadecuados A partir de los 4años
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D E
SAN MARTIN DE PORRES
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN, TURISMO Y DE PSICOLOGIA
PRÁCTICAS PSICOPATOLOGÍA I
V CICLO SEMESTRE 05 – II
PRÁCTICAS DE PSICOPATOLOGÍA I Las prácticas de la asignatura de Psicopatología I son de dos tipos: 1. La Practica de Campo y 2. La Práctica de Aula
En la práctica de campo se participa de la atención a pacientes en la consulta externa y en la práctica de aula se hace el razonamiento psicopatológico de los casos que se han atendido en la consulta externa. Para anotar los datos que se obtienen en la observación y entrevista a los pacientes se usa un instrumento que es la historia clínica que presentamos a continuación:
HISTORIA CLÍNICA I.- DATOS DE FILIACIÓN Nombre : ........................................................................E dad :............Sexo : M ( ) F ( ). . . Lugar y Fecha de Nacimiento : ................................................................................................................................................ Domicilio : .............................................................................................................................. Grado de Instrucción :.............................................................................................................. Tiempo de Residencia en Lima : ............................................................................................ Estado Civil : .......................................................................................................................... Religión : ................................................................................................................................ Ocupación : ............................................................................................................................ Fecha de Evaluación :
II.- MOTIVO DE CONSULTA Es parte del estudio de caso, referida a aquell as molestias y comportamientos que han motivado, en la actualidad, la consulta especializada. No se refiere a toda la historia de la dolencia, trastorno o enfermedad sino al último episodio del mismo, que según el consultante (paciente) o su familia, requiere ayuda.
La información solicitada al consultant e o su familia deberá responde r a las siguientes preguntas:
a) QUE (Que es lo que tiene, de QUE se trata, etc.) Se indagará la razón por la que acude(n) a consulta y se hará la DESCRIPCIÓN de la molestia (síntomas) anotando de la manera más objetiva y completa las características de las mismas. Puede incluir uno o más síntomas como por ejemplo: tristeza, desasosiego, alucinaciones, dolores de cabeza, etc. b) EN QUE CIRCUNSTANCIAS APARECEN LAS MOLESTIAS Se esta blecerá y anotará la relación entre la aparición de lasla molestias situaciones (acontecimientos) que la precedieron por ejemplo: aparición ydelasla tristeza precedida por el fallecimiento de un familiar. c) DESDE CUANDO APARECEN LAS MOLESTIAS Se establecerá aproximadamente el momento ( fecha) en que aparecen las molestias del último episodio. Se anotará indicando (este aspecto) de la siguiente manera: “Las molestias (tristeza, angustia, alucinaciones, etc.) empez aron hace una semana (15 días, un mes, etc.)”
d) COMO EVOLUCIONO (El ultimo episodio) Se anotará la evolución del último episodio desde su inicio (aparición brusca,lenta). Cómo se ha desarrollado (de manera continua, ondulante, estacionaria,hacia la mejoría espontanea,hacia el empeoramiento,etc.). Se anotará también que tipo de estudios clínicos o tratamientos (psicológicos,médicos o psiquiátricos) ha recibido y como ha respondido a ellos. III.- AMPLIACIÓN DEL MOTIVO DE CONSULTA En esta parte se anotará los episodios previos referidos sólo a la sintomatología que motivó la consulta.Por ejemplo si el motivo de consulta es un trastorno depresivo en la ampliación se anotarán los episodios sólo depresivos. Episodios previos referidos a otros trastornos, como por ejemplo fobias, es anotarán en la sección antecedentes patológicos de la Historia Personal (ver mas adelante)
IV.- HISTORIA PERSONAL En esta parte se anotará la historia de la persona desde el periodo del desarrollo prenatal ( embarazo) hasta el momento de la consulta. Embarazo: Se anotará si fue hijo(a) deseado(a),si fue planificado(a);cómo transcurrió el embarazo indicando de manera especial los fenómenos psicológicos (relaciones de pareja, expectativas sobre el parto, la aceptación del rol materno,etc.) ; enfermedades orgánicas. Desarrollo Inicial: El periodo comprendido desde el nacimiento hasta los 5 años. Escolaridad: Nido, primaria, secundaria, superior: Instituto, Universidad Trabajo: Privado. Estatal, Cargo que ocupa, Tiempo de permanencia, adaptación. Pasatiempo Vida marital Número de hijos :
V.- HISTORIA FAMILIAR (Patología : Abuelos, padres, hermanos, hijos, etc.) ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................
VI.- EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES PSÍQUICAS (Examen Mental) A.- Observación: Porte, Comportamiento y actitud Porte: a) Sexo: (M) (F) b) Edad Aproximada ( ) c) Talla ( ) d) Peso ( ) e) Raza : Blanca ( ) Trigueño ( ) Negro ( ) Otro f) Vestimenta: Adecuada a la situación y estación (SI) (NO) g) Estado de higiene: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) h) Biotipo : Leptosómico ( ) Pícnico ( ) Normosómico ( ) i) Aliño personal : Adecuado ( ) Inadecuado ( ) j)Semblante : Adecuado ( ) Descuidado ( )
Comportamiento a) Marcha : Normal ( ) Rápida ( ) Lenta ( ) b) Posición : Sentada ( ) De pie ( ) c) Alerta: Alerta ( ) Relajada ( ) d)Facies: Expresivas ( ) Inexpresivas ( ) Denota ansiedad ( ) e) Movimientos : Atentos y adecuados a la situación (SI (NO) f) Gestos : Ademanes adecuados (SI) (NO) g) Mirada : Expresiva ( ) Fría ( )
Actitud a)Tranquilo ( ) Intranquilo ( ) b) Colaborador ( ) Poco colaborador ( )
No colaborador ( )
B.- Entrevista: Conciencia, atención, orientación, lenguaje, pensamiento, percepción, memoria, inteligencia, afectividad, voluntad, sueño, alimentación, eliminación.
Conciencia: Lucida (SI) (NO) a) Hipervigilancia b) Sopor c)Obnubilación d) Estupor Coma f) Estrechamiento de conciencia g) Estados anublamiento h) Delirium i) Estado crepuscular confusional k) trastornos de la conciencia del yo.
Atención: a) Distraibilidad b) Inatención
Orientación: (SI ) (NO) En persona
(
)
En el espacio
(
)
En el tiempo (
)
e) oniroides o j) Estado
a) Desorientación apática
b) Desorientación delusiva
c) Desorientación Orgánica
Lenguaje a) De articulación curso e) Semánticos
b) Del tono c) Del ritmo f) Sintácticos g) Del Lenguaje mímico y escrito
d) Del
Pensamiento (Del contenido) a) Obsesivo c) Fóbico
d) Delusivo
(Del curso) a) Inhibición del pensamiento c) Fuga de ideas e) Pensamiento Disgregado
b) Aceleración del pensamiento d) Pensamiento Perseverante f) Pensamiento Incoherente
Percepción a) Ilusión b) Alucinosis d) alucinaciones (Perecep. Sin objeto)
c) Pseudoalucinación
Memoria: a) Inmediata
(
)
Reciente
(
)
Remota
(
)
Trastornos Cuantitativos a) Hipermesia
b) Hipomnesia
c) Amnesia
Trastornos Cualitativos a) Ilusión o distorsión del recuerdo c) Falso Reconocimiento reconocimiento
b)Paramnesia Fantástica d) Confabulación e) Falso
Inteligencia Niveles de CI a) b) c) d)
RM Leve 50-70 RM Moderado 35-40 a 50-55 RM Grave 20-25 a 35-40 RM Profundo 20 a 25
Afectividad a) Ansiedad o angustia patológica b) Tristeza patológica d) Inafectividad e) Paratimia o inadecuación afectiva
c) Alegría Patológica f) Labilidad Afectiva
Voluntad a) Abulia f) Piromania
b) Hipobulia g) Esterotipias
d) Cleptomania e) Dromania h) Tics (trast. De la psicomotricidad)
Sueño: a) Insomnio Nocturno
b) Hipersomnio
c) Pesadillas
d) Terror
e) Parálisis del sueño f) Sonambulismo
g) Trastornos del ciclo del sueño y vigilia
Conducta Alimentaria a) Anorexia Nerviosa
b) Bulimia
c) Pica
Conducta de Eliminación a) Enuresis
b) Encopresis
VII.- CONCIENCIA DE ENFERM EDAD VIII.-LISTADO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS IX.- LISTADO DE SÍNDROMES X.- DIAGNÓSTICO NOSOGRÁFICO XI.- COMENTARIO BIBLIOGRAFICO
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SAN MARTIN DE PORRES
FACULTAD DE CIENCIAS LA COMUNICACIÓN, TURISMO Y DEDE PSICOLOGIA
LECTURAS OBLIGATORIAS PSICOPATOLOGÍA I
V CICLO SEMESTRE 05 - II
LA CLASIFICACIÓN DE LOS DELIRIOS Uno de los aspectos que más se ha trabajado en el tenia de los delirios es el de su clasificación. Las aportaciones más relevantes en este sentido provienen como era de esperar, de autores como Jaspers, Schneider o Conrad, debido probablemente a que una de las vías más utilizadas clásicamente para penetrar en la estructura psicopatológica del delirio ha sido la fenomenológica (Merino et al, 1991). Así, los delirios se han distinguido en función de la forma que adquieren y del contenido de la experiencia que contienen. Comenzaremos por las distinciones desde el punto de vista de la forma. A.
LAS DISTINCIONES DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA FORMA
Desde el punto de vista formal, la distinción que se realiza clasifica a los delirios en delirios primarios o verdaderos y delirios secundarios. Esta división se suele atribuir a Jaspers (1913), quien a su vez recogió estas distinciones de autores como Gruhle o Wernicke. Jaspers, desde una metodología fenomenológica, planteó la existencia de dos tipos de ideas morbosas: las auténticas ideas delirantes y las ideas deliroides. La auténtica idea delirante es un fenómeno primario, y corno tal tiene un carácter srcinal, inderivable y surge autóctonamente. La idea delirante secundaria o idea delíroide surge comprensiblemente de otros procesos psíquicos más como la personalidad o los conflictos subyacentes del paciente. Es decir, para Jaspers, y luego también para Schneider, la distinción entre delirante y deliroide estaba enfunción de la incomprensibilidad o comprensibilidad, respectivamente, del delirio. Esta diferencia implica, además, un intento de explicación acerca de sus respectivos orígenes: decir que los delirios secundarios son comprensibles Psicológicamente alude a que se producen como consecuencia del intento por parte del paciente de explicarse una experiencia anormal o un estado afectivo mórbido. Imaginemos que un paciente acaba de experimentar una alucinación (por ejemplo, dice que ha escuchado una voz muy profunda que le hablaba como si fuera su padre) ; esta experiencia suele ser como ya se vio en el correspondiente capitulo, bastante extraña y anómala, por lo que es muy probable que nadie se
asombre demasiado si la explicación que ese paciente nos da de ella resulta asimismo extraña y anómala (por ejemplo, puede decir que ha sido elegido por Dios para salvar al mundo). Es precisamente a esto a lo que se alude cuando se afirma que los delirios secundarios son comprensibles psicológicamente. Por su parte, los delirios primarios (o «delirios verdaderos» o
B. LAS CLASIFICACIONES EN FUNCION DEL CONTENIDO La clasificación de los delirios se ha centrado casi siempre en los temas o contenidos sobre los que pueden versar, aspecto que además se utilizó en muchas ocasiones para definir síndromes psicopatológicos, como el de Capgras, Clerembault o Fregoli. por poner tres ejemplos ilustrativos. El contenido de los delirios (que se suele denominar «tema» ) puede ser bastante variado, y existe una amplia variedad de este tipo de clasificaciones. Aquí hemos recogido la propuesta por el DSM-III-R (APA, 1988, pp. 472-473).
1. Delirio de ser controlado:
Idea delirante en la que los sentimientos, los impulsos, los pensamientos o los actos son vividos como si no fuesen propios y estuviesen impuestos por
alguna fuerza terna. Delirios típicos de esta categoría son la alienación del pensamiento, el robo del pensamiento la transmisión del pensamiento. Sin embargo mientras que el DSM-III-R opta por incluir bajo una misma categoría todos estos fenómenos Reed (1972) establece una distinción atendiendo a sus distintos matices (alienación, robo, transmisión) y las incluye bajo el rótulo «experiencias de pasividad», categoría que incluye a su vez en el área de «psicopatología del sí mismo». Si el paciente no especifica la naturaleza de la fuerza exterior que le manipula, Reed los denomina experiencias de pasividad; pero si el paciente da una explicación delirante y determina la naturaleza de esa fuerza externa, los denomina delirios de pasividad.
2. Idea delirante corporal- Idea delirante cuyo contenido principal se refiere al funcionamiento del propio cuerpo. Ejemplos: el cerebro está podrido; una mujer está embarazada a pesar de estar en la menopausia. También pueden ser consideradas ideas delirantes corporales algunos juicios de valor extremos acerca del propio cuerpo. Ejemplo: una persona insiste en que su nariz está muy deformada a pesar del desacuerdo de los observadores. Las ideas delirantes hipocondríacas son también ideas delirantes corporales cuando implican cambios específicos en el funcionamiento o la estructura del cuerpo, en lugar de la creencia insistente de tener una enfermedad.
3. Idea delirante de celos: Convicción delirante de que la pareja sexual es infiel. 4. Idea delirante de grandeza: Idea delirante cuyo contenido implica una exagerada valoración de la importancia, el poder, el conocimiento o la identidad personales. Puede ser de naturaleza religiosa, corporal o de otra clase. 5. Idea delirante de pobreza: Idea delirante de que el sujeto ha perdido o perderá todas o casi todas sus posesiones materiales. 6. Idea delirante de referencia: Idea delirante consistente en que los acontecimientos, los objetos o las personas próximas del ambiente del sujeto tienen un sentido particular y no usual, por lo general de tipo negativo y peyorativo. Si la idea delirante de eferencia se articula en una temática persecutoria, entonces puede hablarse también de delirio de persecución. Ejemplos: una mujer está convencida de que los programas de radio van especialmente dirigidos a ella; cuando radian recetas de cocina quiere decir que ha de preparar algo para su hijo y que ha de dejar de comer bombones; cuando se transmite música de baile quiere decir que ha de dejarlo todo y ponerse a bada, e incluso que ha de k a clases de ballet Un paciente se da cuenta de que el número de despacho de su terapeuta coincide con el de la habitación del hospital donde murió su padre y siente que todo es una conspiración para matarle. Este tipo de delirios es básicamente igual a los que hemos catalogado, siguiendo a Jaspers, como delirios primarios. 7. Idea delirante extravagante ., Falsa creencia cuyo contenido es claramente absurdo y sin base real posible. Ejemplo: un hombre cree que cuando le extirparon las adenoides en la infancia le colocaron un dispositivo en la cabeza con cables a través de los cuales puede oí la voz del gobernador. 8. Idea delirante nihilista: Idea delirante en torno a la no existencia del yo (o de alguna de sus partes), de los demás y del mundo. Ejemplo: «el mundo se ha terminado», “nunca más tendré cerebro», «no necesito comer porque estoy hueco». Una idea delirante corporal puede ser nihilista si pone énfasis en la no existencia del cuerpo o parte de él. 9, Idea delirante persecutori a: Idea delirante cuyo ama acentúa a la convicción de que una persona (o grupo) es atacada, acosada, engañada, perseguida o víctima de una conspiración. Por lo general la naturaleza del individuo, del grupo o de la institución está relacionada con el motivo de la persecución. A esta clasificación habría que añadir: el delirio de culpa (el paciente se siente culpable y responsable de todo tipo de miserias), el delirio de Sosías o Síndrome de Capgras (el paciente cree que personas importantes en su vida están siendo usurpadas por un impostor, aun a
sabiendas de que tienen la misma apariencia) y el delirio de amor o síndrome de Clerembault (el paciente cree que alguna otra persona está locamente enamorada de él). EL DELIRIO Y LOS TRASTORNOS MENTALES Como decíamos al principio de este capítulo, los delirios están presentes en una amplia variedad de trastornos psicológicos, neurológicos y médicos. Por ejemplo, Manschreck (1979) identificaba 75 trastornos que pueden presentar delirios. Por tanto, la relevancia que tienen los delirios para el diagnóstico es evidente. Prueba de ello es que las entrevistas estructuradas -como el Present State Examination (PSE) de Wing, Cooper y Sartorius (1974), el Schedule for Affective Disorders and Sch¡zophrenia (SADS) de Spitzer, Endicott y Robins (1978), o la entrevista estructurada del DSM-III-R (APA, 1988)- se ocupan detalladamente de los delirios, presentando una clasificación de los mismos. Así, el PSE tiene 39 ítems que pertenecen a 13 tipos fundamentales de delirios, e incluye un glosario en el que define cada uno de ellos. El SADS y el DSM111-R les dedican una sección entera, señalando 11 y 10 tipos de delirios, respectivamente. Todos estos protocolos hacen un especial hincapié en el contenido de los delirios como punto de partida para el establecimiento de las diferentes categorías. Y esta importancia se ve también reflejada en ¡os sistemas diagnósticos actuales, que incorporan los delirios en sus criterios de inclusión y exclusión para las categorías diagnósticas especificas de la psicosis. Así, de los ocho síntomas en la fase activa que señala el Research Diagnostic Criteria (RDC, Spitzer et al, 1978) para la esquizofrenia, cuatro se refieren a pensamiento delirante. En el DSM-IV (APA, 1994) y en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS. 1992) -la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)-, el delirio aparece como criterio en una gran diversidad de trastornos, tal y como recoge la Tabla 2. Como puede observarse en esta tabla, la presencia de delirios es característica de las esquizofrenias, de los trastornos paranoides y de los trastornos afectivos mayores (depresión y manía). Pueden aparecer además ideas delirantes en ciertos trastornos de personalidad (como el paranoide, el esquizotípico y el esquizoide). Pero además pueden aparecer delirios en una amplia gama de enfermedades de srcen biológico, por efecto del abuso de alcohol y drogas, y como efectos secundarios de ciertos agentes farmacológicos. La Tabla 3 resume algunas de estas condiciones.
Trastornos Mentales en los que aparece como criterio diagnóstico, según el DSM – IV y la CIE – 10
DSM-IV Delirium, demencia, trastorno amnésico y oros-
CIE-10 Trastornos mentales orgánicos
trastornos cognitivos - Trastornos relacionados con el uso de sustancias-
Trastornos mentales y del
comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotrópicas - Trastornos psicóticos debidos a condiciones médi cas generales -Esquizofrenia - Trastorno esquizoafectivo
-Esquizofrenia - Trastorno esquizoafectivo
- Trastorno delirante -
- Trastorno de ideas delirantes
persistentes - Trastorno psicótico breve
- Trastornos psicóticos agudos y
transitorios - Trastorno psicótico compartido
- Trastorno de ideas delirantes
compartidas - Trastornos del estado de ánimo
- Trastornos del humor
- Trastorno esquizofreniforme
- Trastorno esquizotipico
Tabla 3 Condiciones y enfermedades en las que aparecen delirios (modificado de Maher y Ross, 1984)
1. Enfermedades de srcen neurológico 3. Cromosomopatías Epilepsia del lóbulo temporal
Síndrome de Klinefelter
Esclerosismúltiple
SíndromedeTurner
CorcadeHuntington
Trisomía47(XXY)
Demencias preseniles y seniles (Alzheimer y Pick) Psicosis arterioescleróticas
4. Enfermedades infecciosas
Encefalopatíah ipertensiva
Sifilis
Tumorescerebrales
Malaria
Emboliagrasa
Encefalías
Parkinson posencefalítico Hematomasubdural Hemorragia subaracnoidea
Tífus Tripanosomiasis S. Abuso de alcohol y drogas
Ataxia tipo Menzel Síndrome de Rousse-Levy Distrofiamuscular
6. Agentes farmacológicos Anfetaminas
Narcolepsia
Fenilpropanolamina
Delirium
Propilhexedrina
2. Trastornos metabólicos y endocrinológicos 3.
MetildopaeImipramina(combinadas)
Uremia Pelagra EnfermedaddeWilson Lupus eritematoso sistematizado
Pentazocina ACTH Cortisona L-Dopa Imipramina
Porfiria aguda intermitente Anemiaperniciosa
Metiltestosterona Difenildilantoína
Hipopituitarismo Síndrome de Cushing Trastornostiroideos Hemodiálisis
7.Trastornos psicopatológicos y psiquiátricos Esquizofrenia Trastornosdelirantes(paranoides)
Envenenamiento por monóxido de carbono Trastornos afectivos mayores Hipoglucemia
Trastornosdepersonalidad
Deficiencia de vitamina B12
CUESTIONARIO 1. 2. 3. 4. 5.
Cuáles son las distinciones desde el punto de vista de la forma Describa el delirio de ser controlado y ponga un ejemplo Ponga dos ejemplos del delirio corporal Ponga dos ejemplos de delirios secundarios a patología médica general Ponga dos ejemplos de delirios secundarios a patología neurológica
PSICOPATOLOGÍA DE LA INTELIGENCIA CONCEPTO FUNCIONAL DE LA INTELIGENCIA Como ya expusimos en el capítulo «Métodos de exploración psicopatológica”, muchas son las teorías que se han formulado sobre la naturaleza de la inteligencia. Unas defienden que la inteligencia es un entidad pluralista, compuesta de una serie de aptitudes más o menos independientes. Otras postulan que la inteligencia es una entidad unitaria con manifestaciones específicas y finalmente, unas terceras mantienen que la inteligencia tiene una estructura pluralista y unitaria a la vez Weschsler (1944), intentando integrar las diversas tendencias, la define como “la capacidad general o global del individuo para pensar de un modo razonable y relacionarse de un modo adecuado y eficaz con su medio ambiente”. Para Luria, “inteligencia (o razonamiento) es toda actividad mental desarrollada por el individuo cuando éste se halla ante una situación para la cual no tiene una solución ya hecha (innata o habitual)” (Peña casanova y Barraquer Bordáas, 1983). Por tanto, el acto intelectivo es el resultado del funcionamiento del SNC como un todo. En clínica psiquiátrica tiene mucho más importancia el análisis factorial. Alonso Fernández (1979) distingue en el análisis funcional de la inteligencia “dos categorías de conocimientos con arreglo al grado de intención”. 1. El aprendizaje mecánico y memorístico. Se produce con independencia de la idea y del concepto. El sujeto se apropia de unos conocimientos sin entenderlos debidamente. A este respecto cita a los oligofrénicos superficiales o “imbéciles de salón” , que se distinguen por su comportamiento social brillante, palabra fluida y excelentes condiciones de memoria, sin entender los conceptos que comunican. Con ello queda claro que un individuo con un nivel intelectual deficiente puede realizar perfectamente una carrera universitaria sobre todo si la mayor parte de sus asignaturas son de tipo memorístico. También son capaces de parecer brillantes cuando exponen temas aprendidos de memoria, deslumbrando, transitoriamente, a un público más pendiente de la forma que del contenido. Por tanto, no es de extrañar que este tipo (te personas puedan llegar a ocupar puestos de responsabilidad, socialmente bien considerados, sin lograr jamás ser eficaces.
1. Aprendizaje racional y comprensivo. Proceso realmente intelectual, condicionado por factores ambientales y personales. Los factores condicionantes del funcionamiento intelectual se dividirían en dos gru pos: a) agentes instrumentales (actividad sensorial, asociación de ¡deas, memoria, fluidez verbal, habilidad psicomotriz y resistencia a la fatiga), y b) agentes promotores (sentimientos, impulsos, voluntad y capacidad de atención (sectores de la estructura de la personalidad]). El desarrollo (le la inteligencia y el de la personalidad se complementarían y estarían condicionados por factores hereditarios, ambientales y personales, íntimamente relacionados. Las pruebas psicométricas nos darán información sobre el índice de desarrollo intelectual de un sujeto y del posible deteri oro, tanto orgánico como funciona¡, si son interpretadas cuantitativa y cualitativamente.
TRASTORNOS DE LA INTELIGENCIA Retraso mental «El término retraso mental alude a un funcionamiento intelectual general inferior al promedio, que se srcina en el período de desarrollo y se asocia a un déficit de la conducta adaptativa» (American Association on Mental Deficiency, 1961). Este término o sus sinónimos (oligofrenia, deficiencia intelectual. subnormalidad, etc..) comprende un grupo, variado de síndromes, cuya principal característica es el déficit de la función intelectual, que está presente desde el nacimiento o durante el período de desarrollo del individuo. Los responsables de este déficit cognitivo unas veces pueden afectar al SNC de forma irreversible y otras, si son diagnosticados y tratados a tiempo, son susceptibles de curación. No debemos confundir el retraso mental con los estados de inhibición intelectual asociados a patología psíquica (trastornos afectivos, por ansiedad, etc.) ni con el deterioro de las funciones superiores (difuso, foca]. funcional), que sería el resultado de un déficit de la inteligencia que se había desarrollado normalmente con anterioridad. Cuando hay razones par,¡ suponer que una persona tenía un funcionamiento intelectual] normal desde la infancia, no es posible utilizar el término retraso mental. Las clasificaciones de los niveles de retraso mental se elaboran a partir de la capacidad intelectual que tiene ¡in sujeto determinado y su conducta adaptativa, entendida como la capacidad (le independencia personal y responsabilidad social esperadas según la edad y el grupo cultural. Por tanto, el funcionamiento intelectual de una persona debe reunir tanto el coeficiente de inteligencia como la conducta de adaptación, ya que «algunos sujetos con un CI ligeramente por debajo de 70 pueden no sufrir un deterioro de la conducta adaptativa, condición que se requiere para efectuar el diagnóstico de retraso mental» (DSM-III, 1980). Factores etiológicos «Los modelos adaptativos biomédico y sociocultural representan las dos aproximaciones principales a la definición conceptual del retraso mental. Los partidarios del primer modelo insisten en ¡ir presencia (le alteraciones básicas en el cerebro como condición sine qua non para el diagnóstico del retraso mental. Los que proponen la segunda aproximación dan más importancia al funcionamiento social y a la adaptación general a normas aceptadas» (Freedman, 1977). Según la APA (DSM-III, 1980), los factores etiológicos pueden ser primariamente biológicos, psicosociales, o una interacción ambos. Ladeetiología del factores retraso mental se condiciona considera mayoritariamente multifactorial, y lade combinación los diversos etiológicos la gran variedad de manifestaciones clínicas. En muchos casos, la etiología del retraso mental es poco conocida y en otros es clara, lo que permite su tratamiento y prevención. En un 25 % de los casos, los factores etiológicos son anomalías biológicas conocidas y el diagnóstico suele quedar establecido en el nacimiento o en edades tempranas. La gravedad del retraso mental suele ser entre moderada y profunda, Este tipo de retraso mental parece presentarse por igual entre los niños de clases socioeconómicas altas y bajas, y no existe un aumento de la prevalencia de retraso mental en otros miembros de la familia, a menos que el agente biológico esté genéticamente determinado, como en el caso de la fenilectorturia o de la enfermedad de Tay-Sachs. Citando hay una malformación biológica específica, el curso es
normalmente crónico y sin un tratamiento oportuno del trastorno puede convertirse en más grave. En el restante 75 % de los casos, se desconoce el factor biológico específico al que se atribuye el trastorno. El grado de déficit intelectual suele ser leve y el diagnóstico no se establece hasta la etapa escolar, y es más frecuente en las clases socioeconómicas bajas. Parece ser que en este tipo de retraso estarían implicados tres grupos de factores etiológicos, que pueden presentarse solos o en combinación: factores genéticos, factores biológicos de origen ambiental y experiencias tempranas. El curso puede estar autolimitado por las experiencias individuales, que aumentarían el rendimiento intelectual, a partir de tina mayor estimulación ambiental o por tina eficaz conducta adaptativa.
Dividiremos los factores etiológicos en diez grupos, siguiendo a Cervera y Gurpegui (1981).
1. Deficiencia mental debida a infección. Las infecciones con repercusión cerebral pueden presentarse durante el período prenatal o posteriormente durante la vida extrauterina. El grado de retraso mental dependerá de la localización de la lesión y la extensión y el grado de desarrollo del SNC en el momento de la infección. Las causas más importantes son: a) Infección prenatal: rubéola, hepatitis epidémica, otras viriasis, citomegalia, toxoplasmosis, sífilis, listeriosis, otras infecciones bacterianas. b) Infección cerebral posnatal: meningitis, encefalitis, meningocrícefalitis, sepsis neonatal, hemiplejía febril aguda, absceso cerebral, encefalopatías en el curso de enfermedades infecciosas. 2. Deficiencia mental debida a agentes tóxicos. Es el resultado de una lesión cerebral debida a un agente tóxico. Por ejemplo, el consumo exagerado de alcohol durante el embarazo puede provocar un síndrome alcohólico en el feto, que se manifiesta a través de un retraso en el crecimiento, diversas malformaciones craneofaciales o de las extremidades y retraso mental. Destacaremos: a) Encefalopatías bilirrubínicas: por incompatibilidad Crigler-Najjar, hiperbilirrubinemias diversas. b) Fibroplasia. e) Encefalopatías postinmunización. d) Intoxicaciones por envenenamientos específicos. e) Niños de madre diabética. f) Intoxicaciones maternas específicas.
fetomaterna,
enfermedad
de
3. Deficiencia mental debida a traumatismos. La causa de la deficiencia mental estaría relacionada con traumas, tanto físicos como químicos, surgidos durante los períodos prenatal, intranatal y posnatal precoz. a) Traumatismos prenatales: irradiaciones, disfunción placentaria, tentativas de aborto. b) Traumatismos intranatales: anoxia cerebral, hemorragia intracraneal, anoxia más hemorragia intracrancal. c) Traumatismos posnatales: enfermedad hemorrágica del recién nacido, distress respiratorio neonatal, hematoma subdural de srcen desconocido, accidentes vasculares, traumatismos cerebrales físicos o químicos, fallo cardiaco prolongado, hipertermia.
4. Deficiencia mental debida a trastornos metabólicos Los efectos bioquímicos tienen un efecto irreversible en el SNC, que se traducirá en retraso mental. Este apartado constituye una amplia área de estudio, va que, como es sabido, la fenilcetonuria y la diagnosticadas precozmente, pueden evitar el retraso mental. Los cuadros clínicos derivados de trastornos metabólicos serían: a) Errores innatos del metabolismo de los aminoácidos: fenilicetonuria, homocistinuria, cistationinuria,triptotafanemia, hidroxicinurerinuria, histidinemia, enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, hipervalinemia, polinemias I y lI, hidroxiprolinemia, etc. b) Errores innatos del metabolismo lidípico: abetalipooproteinemia, gangliosidosis, errores de ácido graso en la cadena corta, degeneración hepatolenticular.
c) Errores innatos del metabolismo hidrocarbonado: galactosemia, hipoglucemiosis, glucogenosis, etc.
d) Hipercalcemia idiopática. e) Hipotiroidismo. D Deshidratación hipernatrémica. 5. Deficiencia mental debida a aberraciones cromosomáticas. El desequilibrio genético entendido como la pérdida o ganancia de genes produce déficit intelectual. Algunos cuadros asociados a aberración cromosómica son:
a) Autosomopatías: síndrome de Down (trisomía G), Síndrome de Edwars (Trisomía E), Síndrome de Patau (Trisomía D). Síndrome del maullido de gato, cromosomas anulares asociados a deficiencia mental, Typus amstelodamesis (?), otras aberraciones cormosomáticas de los gonosomas. b) Gonosomopatías: Síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter, triple X (superfemale), Síndromes XYY, XXXY y otros, otras aberraciones cromosómicas de los gonosomas. c) Formas mixtas (autogonosomopatías) distintas combinaciones de las anteriores.
6. Deficiencia mental debida a neoformaciones. Factores causales: a) Facomatosis: neurofibromatosis
(Recklinghausen), angiomatosis cerebrotrigeminal (Sturge – Weber), eclerosis tuberosa (Bourneville), hemangiomatosis cística (Lindau-v. llippel), síndrome neurocutáneo, ataxia-telangiectasica (Louis-Bard). b) Neoplasias intracraneales específicas.
7. Deficiencia mental debida a influencias prenatales desconocidas. a) Defectos cerebrales congénitos: anencefalia, lisencefalia (argiria o microgiria), porencefalia, hemiaplasia cerebral, paquigiria, aplasia parcial o completa del vermis cerebeloso, agenesia del cuerpo calloso, hidrocéfalo congénito, enfermedad de Norrie, holoprosencefalia (sin aberración cromosómica). b) Anomalías craneanas primarias: craneostenosis ( oxicefalia, turricefalia, cte.), síndrome del I arco branquial (disostosis mandibulofacial, hipertelorismo, llallermann-Strciff, cte.), disostosis cleidocraneal (Apert, Crouzon, Kiippel-Feil, cte.). e) Microcefalia primaria. d) Mielomeningocele. e) Síndromes de nanismo intrauterino. j) Síndrome de Laurence-Moon-Bield. g) Malformaciones múltiples diversas. 8. Deficiencia mental de causa desconocida con signos neurológicos. a) Leucodistrofias: esclerosis cerebral difusa tipo grasas neutras (Einarsoti-Strómgren), esclerosis cerebral difusa infantil (Krabbe), esclerosis cerebral crónica difusa infantil (Pelizacus-Merzbaclier), esclerosis familiar difusa (Scholtz: excepto la forma metacromática), degeneración espongioide de la sustancia blanca cerebral (Canavan), leucodistrofia desmielinogéníca, formas especiales de enfermedades desmielinizantes (tipos Poser y Boaert). b) Degeneración cerebelosa: esclerosis espinal (ataxia de Friedreich). c) Trastornos motores con epilepsia o sin ella. d) Epilepsia: idiopática, encefalopatía mioclónica infantil con hipsoarritmia (West), síndrome de Lennox. e) Alteracioncs debidas a causa desconocida con disfunción cerebral estructura¡.
9. Deficiencia mental de causa desconocida sin signos neurológicos. a) Retraso mental familiar-cultural. b) Alteraciones asociadas a ambientes desfavorables. c) Psicosis y trastornos mayores de la personalidad. d) Cuadros debidos a cansa incierta con reacción funcional.
Los factores familia res, sociales y culturales pueden inhibir numeros os aspectos de la personalidad del niño y producir déficit intelectual. En cuanto a las psicosis y los trastornos de la personalidad, el autismo infantil, por ejemplo, es tres o cuatro veces mayor entre los, niños con retraso mental que en la población en general Las limitaciones funcionales de estos cuadros producen un retraso mental temporal o permanente. 10. Deficiencia mental de más de una causa probable. Se incluyen aquí aquellos casos en los que se supone la presencia de más de un factor etiológico. A continuación, reseñaremos una serie de factores que pueden favorecer el retraso mental:
a) Consanguinidad: incrementa el riesgo de padecer enfermedades de transmisión hereditaria recesiva cuando existen antecedentes. b) Edad materna: la edad avanzada de la madre aumenta la posibilidad de retraso mental, sobre todo en los síndromes de aberración cromosómica como el mongolismo. c) Factores sociales: hay una mayor frecuencia de retraso mental cuando las circunstancias familiares y sociales son desfavorables, sobre todo en los tipos leve y moderado. Clasificación Se han realizado numerosos intentos de clasificación (Lewis, 1933: AAMD, 1961; OMS, 1978; APA: DSM- III, 1980), observándose desacuerdo, ya que intentar sistematizar es una tarea difícil sobre todo en un campo todavía impreciso. En general, estas clasificaciones, han Sido efectuadas atendiendo al criterio psicométrico, social y clínico, y debe evaluarse todo ello conjuntamente. La capacidad intelectual general se define como cociente intelectual (C1), obtenido mediante una prueba de inteligencia. Como ya expusimos en el capítulo de «Exploración psicológica», la evaluación de la inteligencia mediante un test no es infalible. Por tanto, deberemos tratar el Cl con cierta flexibilidad y englobándolo dentro del contexto clínico. El grado de adaptación social y escolar, entendido como la capacidad de existencia independiente y de adiestramiento, puede también cuantificarse mediante escalas, aunque ninguna de ellas se considera suficientemente válida y fiable, por lo que aquí también deberá aplicarse el juicio clínico. Utilizaremos la clasificación M DSM-111 (1980), que divide el retraso mental de la forma siguiente: Subtipos de retraso mental Valores del CI (intervalos) Leve Modelado Grave Profundo
50 70 35-49 20-34 Inferiora20
A continuación expondremos, las características evolutivas del retraso mental, según Sarason (1980), en su adaptación del DSM – III. La capacidad intelectual límite (Cl entre 71 y 84) se caracteriza por dificultades de adaptación social y académica, ya que el aprendizaje de estos sujetos es lento. Para distinguir el retraso mental leve de la capacidad intelectual límite se requiere una cuidadosa consideración de toda la información disponible, incluidas; las pruebas psicológicas, ya que es difícil cuando coexisten algunos trastornos mentales.
CUESTIONARIO 1. Describa el concepto funcional de la inteligencia 2. Mencione las características aprendizaje racional y comprensivo 3. Mencione dos factores etiológicos
4. Ponga dos ejemplos de errores innatos del metabolismo 5. Ponga dos ejemplos de anomalías craneanas primarias
ANOREXIA Etimológicamente la anorexia (hiporexia) es la disminución del impulso hambre-apetito. Se pierde el deseo de comer y la sensación (le necesidad. Esta alteración comporta un adelgazamiento progresivo, desnutrición y finalmente un estado de caquexia, si se mantiene el cuadro durante largo tiempo. Pueden clasificarse las anorexias en: primarias y secundarias, que se distinguirán fundamentalmente en que la anorexia es la enfermedad fundamental, de base, o un síntoma más de otro cuadro general.
Anorexias primarias: Consideraremos las anorexias primarías corno un conjunto de estados cuyo síntoma fundamental es la disminución o pérdida de] apetito, sin detectarse otra enfermedad de base. Aun teniendo en cuenta que podemos encontrar otro tipo de trastornos psíquicos que la acompañan y que intervienen en la producción de la conducta de no comer, la disminución de la ingesta alimentaria es en estos casos el síntoma más significativo y requiere la máxima atención terapéutica. Dentro de este apartado, el tipo de trastorno más importante es la anorexia mental, que debemos estudiar con cierto detalle en atención a su interés psicopatológico y extrema gravedad de no ser tratada adecuadamente. Anorexia mental: La anorexia mental o nerviosa consiste en una conducta de restricción alimentaria, con la consiguiente pérdida de peso de naturaleza progresiva y grave. En este trastorno existe un deseo irrefrenable de estar delgado que puede conducir, en último extremo, a la muerte por inanición. Al principio no existe una pérdida de apetito, sino que es el paciente quien se autoimpone el ayuno hasta que a partir de cierto momento desaparece realmente el deseo de comer. Es ésta una enfermedad poco frecuente (1 % de conductas anoréxicas, según Crisp, 1976), que afecta generalmente a mujeres (es 10 veces más frecuente en el sexo femenino que en el masculino), y es más habitual en la adolescencia y en los primeros años de la adultez. El pronóstico de varones es en general grave. En cuanto a la clase social, se observa mayor incidencia en las clases altas y medias y en ambientes socioculturales elevados.
Sin embargo, parece estar aumentando la frecuencia de casos en clases más populares, En general, su incidencia parece estar actualmente en alza, probablemente. como consecuencia de haberse constituido la delgadez (especialmente la femenina) como modelo físico de éxito social y sexual. A pesar de ser conocida desde hace siglos , la anorexia mental , cuya descripción se debe a Morton en 1689 y su delimitación clínica a Lasegue (1873) y Gull (1874), sigue presentando numerosos problemas a la psicopatología actual, tales como : a) Su delimitación respecto a otras conductas anoréxicas no siempre es fácil. B) Los estudios neurofisiológicos , hormonales y metabólicos de los que hoy disponemos no aclaran la etiopatogenia de estos pacientes. C) Su tratamiento es difícil, su pronóstico , incierto y su desenlace, a veces fatal (5 – 10% de casos mortales según Civiera, 1983). D) En rigor, no estamos ni tan sólo en condiciones de afirmar si se trata de una entidad nosológica bien diferenciada o de un síndrome que podría obedecer a factores diversos; la primera opción, sin embargo, parece la más probable. La OMS, en la novena edición de su Clasificación Internacional de Enfermedades, cataloga la anorexia mental de “ síntoma o síndrome especial, no clasificado en otro lugar”. La Asociación Psiquiátrica tampoco adquiere en su DSM – III compromisos al respecto, si bien ofrece una serie de criterios diagnósticos que creemos que es de interés reproducir aquí: a) miedo a engordar, que no disminuye según se pierde peso; b) alteración del esquema corporal; c) pérdida de peso de al menos 25% a la edad y altura correspondiente; d) Ausencia de enfermedad física conocida que se pudiese srcinar el adelgazamiento; e) La exploración psicopatológica no permite considerarla psicosis, neurosis, trastorno de la personalidad, ni obviamente un cuadro demencial. Etiología. La pérdida de peso progresiva que presenta el paciente se debe a la autorestricción de la ingesta de alimentos , sobre todo de los más ricos en calorías, como los hidratos de carbono. Existen diversas teorías que intentan explicar la causa de la anorexia nerviosa, desde puntos de vista fisiológicos y psicológicos. Las Teorías fisiológicas postulan que en la anorexia existe un trastorno hipofisiario. Para algunos autores, este trastorno tendría un srcen hipotalámico, y lo relacionan así con las alteraciones de la regulación del hambre. En resumen , existiría una alteración hipotalámica funcional que explicaría el cuadro clínico. Williams (1977) señala al respecto tres tipos de hechos: a) Similitud entre las lesiones hipotalámicas experimentales y las características clínicas de la anorexia mental b) Las mismas áreas hipotalámicas regulan la conducta alimentaria, la sexual y la actividad menstrual. c) En los casos de tumores que afectan el hipotálamo, pueden producirse cuadros similares a la anorexia mental. Además las pacientes anoréxicas presentan clínicamente síntomas de disfunción hipotalámica: alteraciones de la termorregulación y trastornos hormonales . En concreto, las alteraciones fundamentales del eje hipotálamo – hipofiso – ovárico son, según la revisión de Katz y Weiner (1981), las siguientes: a) niveles plasmáticos y urinarios bajos de gonadotrofinas y estrógenos; b) ausencia de ciclo menstrual y gonadotrofinas; c) patrón circadiano prepuberal de secreción de 1-11, y (1) respuesta deficiente de LH al clomifeno y el etiestradiol. Con el aumento de peso se normalizan estas disfunciones, excepto el patrón prepuberal de 1-11 y el feed-back alterado de respuesta de LH al estradiol, que. excepto en mujeres no anoréxicas con pesos del 15-20 % por debajo del peso ideal, no siempre se normalizan. Existe una clara implicación en esta enfermedad del eje hipotálamohipófiso-suprarrenal. Aparte lo ya señalado, se evidencia a menudo concentraciones elevadas de cortisol plasmático por la mañana, muchas veces con pérdida del ritmo de secreción circadiano. Al respecto, calle citar que se han detectado TSD anormales (test de supresión con dexairictasona) («no supresión») entre las anoréxicas mentales (Walsh, 1978). Existe con frecuencia, además, tina disminuci0n en las tasas de MHPG urinario (Halmi, 1978) y una correlación positiva entre las pacientes «no supresoras» frente al TSD y las que presentan descenso en la secreción de MHPG (Guiresman y Gernes, 1981). Si a esto añadimos la presencia frecuente de antecedentes familiares de trastorno afectivo en estas pacientes, cabe preguntarse, con buena base para ello, qué tipo de relaciones existen entre la anorexia mental y las enfermedades depresivas. Las teorías psicológicas señalan que los responsables de la anorexia son una serie de factores psicoambientales, como los que exponemos a continuación: 1. En la anamnesis podemos encontrar períodos de obesidad, generalmente en la pubertad. La paciente sufre horror ante una posible obesidad, se esfuerza en adelgazar progresivamente y experimenta como obesidad lo que ya puede ser un peso mínimo.
,2. El cuadro podría ser desencadenado por hechos traumáticos, tales como una problemática de tipo sexual, una ruptura de relaciones. enfermedades físicas y muerte de un ser querido. La negativa a madurar y asumir el papel psicosexual que requiere la adultez es otro (le los conflictos más invocados en estos casos. Desde villa situación de dependencia familiar excesiva, la joven viviría con temor la «prueba» de someterse a la aprobación de los demás. La búsqueda de la aprobación social se vería coartada por el miedo al rechazo, de tal forma que los atributos físicos más o ¡llenos agraciados desempeñarían aquí un importante papel. De existir recuerdos de experiencias -,interiores (le rechazo por el aspecto físico, principalmente por la obesidad, tales recuerdo,% adquirirían ahora gran importancia en las actitudes de la paciente. 3. Los cambios biológi cos y emocionales que se producen en la adolescencia podrían motivar una reacción anormal en algunas jóvenes. Por ejemplo, una madre excesivamente protectora, ansiosa y controladora dificultaría la maduración emocional de la hija. Asimismo, una madre autoritaria frenaría la autoestimación de la hija y ésta no podría enfrentarse a los problemas que prescrita la pubertad. La joven utilizaría el rechazo del alimento como una forma de protesta contra la madre. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que la figura de la madre sobreprotectora tiende a ser relacionada, por parte de algunos autores, con la diversidad de pacientes que parece sumamente difícil que algún día pueda llegar a asignarse a las madres sobreprotectoras una «Culpabilidad» específica, en relación con tal o cual trastorno del comportamiento de sus hijos. 4. Es interesante estudiar las formas de interacción de las familias de las anoréxicas. Muchas de estas familias muestran una especial unión, la cual llega a ser tan intensa que quizá no sea fácil la diferenciación ulterior de sus miembros. Llegaríamos así a la situación de dependencia familiar excesiva, antes aludida, que dificulta el proceso de individualización si de la futura paciente. Personalidad previa: General mente se trata de una joven inteligente, trabajadora, muy preocupada por su actividad y buena estudiante. Es frecuente que su personalidad sea ansiosa, sensible, hiperconsciente e inhibida, Por lo general tiene gran amor propio y es, sensible a la censura. Muchas anoréxicas realizan varias actividades y parecen no sentir la fatiga, el frío ni la necesidad de dormir. En general, existe un buen desarrollo físico desde el nacimiento. En ocasiones se les ha apreciado rasgos de tipo anancástico. La familia suele describir a la paciente como persona muy bien adaptada al sistema familiar. Cuando su delgadez es muy avanzada, se va volviendo triste, poco habladora, y su anterior actividad disminuye. En muchas ocasiones estas pacientes resaltan su delgadez con curiosos maquillajes y vestidos muy ajustados. Al efectuar la exploración de estas enfermas se evidencia primordialmente una delgadez excesiva, a veces, incluso por debajo de los 30 Kg., con desaparición del panículo adiposo. Su aspecto resulta envejecido : ojos hundidos, con ojeras, mejillas hundidas, huesos prominentes rostro arrugado, piel seca y rugosa con equimosis, y palidez facial. A menudo existe atrofia mamaria y abundancia de vello en extremidades y tronco. Se evidencia una hipotonía global de las funciones fisiológicas: hipotensión, hipoacidez gástrica, hipoperistaltismo, hipostenia, bradicardia, metabolismo basal disminuido del 10 1 40 % y glucemia alrededor de 0,7. Los prótidos están disminuidos, mientras que sus proporciones relativas permanecen correctas. Suelen presentarse trastornos digestivos, lengua saburral y constipación pertinaz. En la exploración endocrinológica se evidencia un descenso de la excreción urinaria de gonadotrofinas y estrógenos. Casi constantemente, la tasa de foliculoestimulina hipofisaria (FSH) es normal. Se observa con frecuencia una elevación de los 17-cetosteroides (de ahí el hirsutismo). La función tiroidea se mantiene normal o discretamente disminuida. Tal como hemos dicho, es prácticamente constante la amenorrea. Nos hemos referido ya a las perturbaciones en la secreción del cortisol. Algunos pacientes presentan una aparente falta de capacidad de concentración renal, con aumento de la azoemia. Puede existir hipercarotinemia, asimismo hepatomegalia, con aumento de SGOT y SGPT alteraciones lipídicas, con aumento de las lipoproteínas de baja densidad, y aparición de hipercolesterinemias. En fases más avanzadas podemos detectar múltiples déficit vitamínicos y anemia ferropénica. Si al mismo tiempo se presentan vómitos repetidos, se observará deshidratación. Pueden presentarse hipopotasemias e hipofosforemias, y el enfermo puede fallecer víctima de sus trastornos electrolíticos.
Anorexias secundarias. La anorexia secundaria se caracteriza en que no es el único síntoma de la enfermedad, sino un síntoma más, aunque puede ser muy importante dentro del cuadro general. Al remitir la enfermedad de base, también desaparece la anorexia. En casi todas las enfermedades suele presentarse anorexia. Las enfermedades que más típicamente suelen provocar pérdida del apetito son las infecciosas, hepáticas, digestivas y metabólicas, endocrinopatías, nefropatías crónicas, tumores malignos y trastornos neurológicos y psiquiátricos diversos.
CUESTIONARIO 1. 2. 3.
Defina la anorexia primaria Describa la Anorexia Mental Mencione las teorías psicológicas de la anorexia 4. Explique la Teoría familiar 5. Defina las Anorexias secundarias
