KUESIONER RUMAH TANGGA PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL) TERPADU POLTEKKES KEMENKES MAMUJU A. IDENTITAS PENGUMPUL DATA A1. A2. A3.
No Kuesioner Nama Pengumpul Data Tanggal Pengumpulan Data
A4.
Tanda Tangan Pengumpul Data
B1. B2. B3. B4. B5. B6.
Kabupaten/Kota Kecamatan Puskesmas/Pustu Kelurahan/Desa Lingkungan/Dusun No. Kode Rumah tangga
_______(tgl)_______________(bln)______________(thn)
B. PENGENALAN TEMPAT Mamuju Tengah
PERSETUJUAN UNTUK WAWANCARA : Selamat pagi/siang/sore/malam, nama saya ........ dan sedang kuliah di Poltekkes Kemenkes Mamuju. Mamuju. Kami sedang melakukan survei rumah tangga. Kami akan menanyakan tentang masalah-masalah kesehatan di rumah tangga Bapak/Ibu/Saudara(i). Informasi ini akan membantu kami dan pemerintah setempat dalam merencanakan pelayanan kesehatan. Wawancara akan berlangsung sekitar 30 menit. Informasi yang diberikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan ditunjukkan kepada orang lain. Partisipasi di dalam survei ini bersifat sukarela dan Bapak/Ibu/Saudara(i) dapat menolak untuk menjawab pertanyaan atau tidak melanjutkan wawancara. Kami berharap partisipasinya karena pendapat Bapak/Ibu/Saudara(i) sangat penting. Saat ini, apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) bersedia berpartisipasi dalam survei ini? Apakah saya dapat memulai wawancara ini? BILA RESPONDEN SETUJU UNTUK DIWAWANCARAI, WAWANCARA DIMULAI. BILA RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI AKHIRI DAN CARI RESPONDEN LAIN SESUAI RENCANA SAMPLING. C. KETERANGAN RUMAH TANGGA C1. C2. C3. C4. C5. C6. C7.
Nama Kepala Rumah Tangga Jumlah KK dalam Rumah Tangga Jumlah Anggota Jumlah Anggota Rumah Tangga Tangga Jumlah Bumil Jumlah Busui Jumlah Baduta A. 0 – 5 – 5 Bulan B. 6 – 11 – 11 Bulan C. 12 – 12 – 23 23 Bulan Jumlah Balita
………… KK ………… Orang
1
D. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART) No
Nama ART
(1)
(2)
Hub. dengan Kepala RT (3)
JK
Umur
Pendidikan
Suku
Pek erjaan
Riwayat Penyakit
Lama Sakit (hari)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(4)
Tempat Perawatan/ Pengobatan (11)
Tekanan Darah (ibu hamil atau ibu menyusui) (12)
Agama
Status Merokok
(13)
(14)
1 2 3 4 5 6 7 8 Kode Kolom 3 Hub. Dengan Kepala RT 1= Kepala RT 2= Istri/Suami 3= Anak Kandung 4= Anak angkat/tiri 5= Menantu 6= Cucu 7= Orang Tua/Mertua 8= Famili lain 9= Pembantu rumah tangga 10= Lainnya
Kode Kolom 4 Jenis Kelamin 1= laki-laki 2=Perempuan Kode Kolom 5 Umur anggota Rumah Tangga dalam Bulan/ Tahun
Kode Kolom 6 Pendidikan 1= Tidak/Belum Sekolah 2= Belum Tamat SD 3= Tidak Tamat SD 4= Tamat SD 5= Tamat SLTP 6= Tamat SLTA 7= Tamat D1/D2/D3 8= Tamat PT
Kode Kolom 7 Suku 1= Bugis 2= Jawa 3= Mandar 4= Makassar 5= Bali 6= Flores 7= Lainnya, sebutkan__________
Kode Kolom 8 Pekerjaan 1= PNS/TNI/ Polri/BUMN/ BUMD 2= Pegawai Swasta 3= Wiraswasta 4= Petani 5= Nelayan 6= Buruh 7= Belum bekerja 8= Tidak bekerja 9= Lainnya, sebutkan_________
Kode Kolom 9 Riwayat Penyakit dalam 6 Bulan Terakhir 1= Tidak ada 2= Diare/Mencret 3= Batuk/Pilek/Radang Tenggorokan 4= DBD 5= Malaria 6= Kusta 7= TB Paru 8= Penyakit Kulit (Dermatitis) 9= Hepatitis/Liver/Sakit Kuning 10= Hipertensi 11= Diabetes Melitus 12= Asma 13= Penyakit Jantung Koroner 14= Cedera/KLL 15= Lainnya, Sebutkan ______
Kode Kolom 11 1= Rumah Sakit 2= Dokter Praktek 3= BPS 4= Praktek Mandiri Perawat 5= Puskesmas 6= Pustu/ Poskesdes 7= Dukun 8= Lainnya 9= Tidak berobat
Kode Kolom 13 1= Islam 2= Kristen Protestan 3= Katolik 4= Hindu 5= Budha
Kolom 14 1= Merokok 2= Tidak Merokok
2
E. INFORMASI DASAR RUMAH TANGGA DAN KESEHATAN LINGKUNGAN Penyediaan Air Bersih Jenis sumber air yang utama untuk seluruh keperluan rumah tangga: E1 1. Air ledeng/PDAM 3. Sumur gali terlindung 5. Mata air terlindung 7. Penampungan air hujan 2. Sumur bor/pompa 4. Sumur gali tak terlindung 6. Mata air tidak terlindung 8. Air sungai/danau/irigasi Jenis sumber air utama untuk kebutuhan minum : 1. Air kemasan 5. Sumur gali terlindung 8. Mata air tidak terlindung 6. Sumur gali tak terlindung 9. Penampungan air hujan E2. 2. Air isi ulang /depot air 3. Air ledeng/PDAM 7. Mata air terlindung 10. Air sungai/danau/irigasi 4. Sumur bor/pompa E3.
Jika sumber air minum bukan air kemasan, apakah air tersebut dimasak sebelum diminum?
E4.
Kualitas fisik air minum (Observasi) 1. Jernih
2. Tidak Berasa
0. Tidak
1. Ya
3. Tidak Berbau
Pengelolaan Sampah E5.
Apakah anda memiliki tempat sampah di rumah
0. Tidak 1. Ya, Jika ya lanjut ke pertanyaan E7 1. Pekarangan 3. Sungai/laut 2. Kebun
Jika tidak memiliki tempat sampah, dimana biasanya anda membuang sampah E7. Prinsip Pengelolaan Sampah a. Organik 0. Tidak 1. Ya a. Pemilahan sampah b. Anorganik 0. Tidak 1. Ya a. Tertutup 0. Tidak 1. Ya b. Kedap air 0. Tidak 1. Ya b. Konstruksi wadah c. Kuat 0. Tidak 1. Ya d. Mudah diangkut 0. Tidak 1. Ya e. Mudah dibersihkan 0. Tidak 1. Ya E8. Bagaimana cara mengelola sampah? 1. Dibakar 2. Ditimbun 3. Dibiarkan Pengolahan Limbah Cair Sarana Pembuangan Air 1. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah Limbah 2. Ada, diserapkan tetapi mencemari mencemari sumber air (jarak (jarak dgn sumber air <10m) <10m) E9. (Observasi) 3. Ada, diserapkan & tidak tidak mencemari sumber air air (jarak dgn sumber air ≥10m) 4. Ada, dialirkan ke selokan selokan terbuka 5. Ada, dialirkan ke selokan selokan tertutup (saluran kota) kota) untuk diolah lebih lanjut lanjut Sarana Pembuangan Kotoran (Jamban) Dimana tempat buang air besar 1. WC/Toilet 3. Pantai/Kebun/Lapang E.13 2. Kolam/Sawah 4. Lainnya, Jika jawaban 1 (WC/Toilet) lanjut ke E.13 E10. E11 & E12 3. Sungai/Danau E.13 sebutkan… sebutkan….......................... E.13 E6.
E11.
Status kepemilikan fasilitas tempat buang air besar rumah tangga (WC/Toilet) (WC/Toilet)
E12.
Jenis jamban yang digunakan
Alasan tidak memiliki/menggunakan memiliki/menggunakan tempat buang air besar Komponen Rumah (Observasi) 1. Tidak ada
E13.
1. Milik sendiri 2. Milik bersama
1. Leher angsa 1. Kebiasaan 2. Faktor ekonomi
3. Milik Tetangga 4. Umum
2. Plengsengan
3. Cemplung
3.Lainnya, 3.Lainnya, Sebutkan…………………... Sebutkan…………………...
E. INFORMASI DASAR RUMAH TANGGA DAN KESEHATAN LINGKUNGAN Penyediaan Air Bersih Jenis sumber air yang utama untuk seluruh keperluan rumah tangga: E1 1. Air ledeng/PDAM 3. Sumur gali terlindung 5. Mata air terlindung 7. Penampungan air hujan 2. Sumur bor/pompa 4. Sumur gali tak terlindung 6. Mata air tidak terlindung 8. Air sungai/danau/irigasi Jenis sumber air utama untuk kebutuhan minum : 1. Air kemasan 5. Sumur gali terlindung 8. Mata air tidak terlindung 6. Sumur gali tak terlindung 9. Penampungan air hujan E2. 2. Air isi ulang /depot air 3. Air ledeng/PDAM 7. Mata air terlindung 10. Air sungai/danau/irigasi 4. Sumur bor/pompa E3.
Jika sumber air minum bukan air kemasan, apakah air tersebut dimasak sebelum diminum?
E4.
Kualitas fisik air minum (Observasi) 1. Jernih
2. Tidak Berasa
0. Tidak
1. Ya
3. Tidak Berbau
Pengelolaan Sampah E5.
Apakah anda memiliki tempat sampah di rumah
0. Tidak 1. Ya, Jika ya lanjut ke pertanyaan E7 1. Pekarangan 3. Sungai/laut 2. Kebun
Jika tidak memiliki tempat sampah, dimana biasanya anda membuang sampah E7. Prinsip Pengelolaan Sampah a. Organik 0. Tidak 1. Ya a. Pemilahan sampah b. Anorganik 0. Tidak 1. Ya a. Tertutup 0. Tidak 1. Ya b. Kedap air 0. Tidak 1. Ya b. Konstruksi wadah c. Kuat 0. Tidak 1. Ya d. Mudah diangkut 0. Tidak 1. Ya e. Mudah dibersihkan 0. Tidak 1. Ya E8. Bagaimana cara mengelola sampah? 1. Dibakar 2. Ditimbun 3. Dibiarkan Pengolahan Limbah Cair Sarana Pembuangan Air 1. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah Limbah 2. Ada, diserapkan tetapi mencemari mencemari sumber air (jarak (jarak dgn sumber air <10m) <10m) E9. (Observasi) 3. Ada, diserapkan & tidak tidak mencemari sumber air air (jarak dgn sumber air ≥10m) 4. Ada, dialirkan ke selokan selokan terbuka 5. Ada, dialirkan ke selokan selokan tertutup (saluran kota) kota) untuk diolah lebih lanjut lanjut Sarana Pembuangan Kotoran (Jamban) Dimana tempat buang air besar 1. WC/Toilet 3. Pantai/Kebun/Lapang E.13 2. Kolam/Sawah 4. Lainnya, Jika jawaban 1 (WC/Toilet) lanjut ke E.13 E10. E11 & E12 3. Sungai/Danau E.13 sebutkan… sebutkan….......................... E.13 E6.
E11.
Status kepemilikan fasilitas tempat buang air besar rumah tangga (WC/Toilet) (WC/Toilet)
E12.
Jenis jamban yang digunakan
1. Milik sendiri 2. Milik bersama
1. Leher angsa
3. Milik Tetangga 4. Umum
2. Plengsengan
3. Cemplung
Alasan tidak memiliki/menggunakan memiliki/menggunakan 1. Kebiasaan 3.Lainnya, 3.Lainnya, Sebutkan…………………... Sebutkan…………………... tempat buang air besar 2. Faktor ekonomi Komponen Rumah (Observasi) 1. Tidak ada Langit-Langit E14. 2. Ada, kotor, dan rawan kecelakaan kecelakaan 3. Ada, bersih, dan tidak rawan rawan kecelakaan 1. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/papan/seng dan sebagainya) E15. Dinding 2. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau batu yang tidak diplaster/papan 3. Permanen (tembok/pasangan batu bata yang diplaster) 1. Tanah E16. Lantai 2. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang retak dan berdebu 3. Diplester/ubin/keramik/papan Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung) E13.
E17.
Jendela
1. Tidak ada
2. Ada
1. Tidak ada E18. Ventilasi 2. Ada, luas ventilasi permanen <10% dr luas lantai lantai 3. Ada, luas ventilasi permanen >10% dr luas lantai lantai 1. Tidak ada 2. Ada, luas ventilasi permanen <10% dr luas lantai dapur E19. Lubang Asap Dapur 3. Ada, luas ventilasi permanen >10% dr luas lantai dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada exhausifan, ada peralatan lain yang sejenis 1. Tidak terang, tidak dpt dipergunakan u/ membaca E20. Pencahayaan 2. Kurang terang, sehingga kurang jelas u/ membaca dengan normal 3. Terang dan tidak silau shg dpt digunakan u/ membaca dengan normal
3
Vektor E21. Perilaku 3 M Plus Dalam 2 minggu terakhir, apakah bapak/ibu/saudara(i) melakukan kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) dan mencegah gigitan nayamuk berikut: 0. Tidak 1. Ya a. Menguras tempat penampungan air b. Menutup tempat penampungan air 0. Tidak 1. Ya c. Mengubur/membuang/memanfaatkan kembali barang bekas 0. Tidak 1. Ya yang berpotensi menjadi tempat perindukan nyamuk 0. Tidak 1. Ya d. Menaburkan larvasida/bubuk abate dalam 3 bulan terakhir 0. Tidak 1. Ya e. Menggunakan kelambu waktu tidur 0. Tidak 1. Ya f. Memakai obat anti nyamuk dalam rumah 0. Tidak 1. Ya g. Memelihara ikan pemakan jentik Konsumsi Buah dan Sayur E22. Berapa hari dalam dalam seminggu terakhir rumah tangga ini menyediakan sayur untuk dikonsumsi anggota keluarga? keluarga? 1. Tidak pernah 3. 3 – 3 – 6 6 hari 2. < 3 hari 4. Setiap hari E23. Berapa hari dalam seminggu terakhir rumah tangga ini menyediakan m enyediakan buah untuk dikonsumsi anggota keluarga? 1. Tidak pernah 3. 3 – 3 – 6 6 hari 2. < 3 hari 4. Setiap hari E24. Biasanya berapa kali dalam seminggu rumah tangga a. Makanan/minuman manis b. Jeroan (usus, babat, paru, jantung) ini mengkonsumsi makanan berikut: (BACAKAN POINT a SAMPAI DENGAN h) c. Makanan berlemak 1. Tidak pernah d. Makanan asin 2. < 3 hari e. Minuman berkafein (kopi, dll) 3. 3 – 3 – 6 6 hari f. Makanan dibakar/dipanggang 4. Setiap hari g. Bumbu penyedap (vetsin, kecap, terasi) h. Makanan yang diawetkan Penggunaan Garam Beryodium Jenis Garam yang digunakan di rumah tangga E25. 1. Halus 2. Kasar Alasan menggunakan garam tersebut tersebut (pilihan jawaban tidak perlu dibacakan saat saat wawancara) E26. 1. Mengandung yodium 3. Tidak pahit 2. Murah 4. Tidak ada pilihan lain Hasil Tes Garam E27. 1. Berwarna Ungu 2. Tidak Berwarna F. INFORMASI SOSIAL EKONOMI RUMAH TANGGA Apakah status kepemilikan 1. Milik Sendiri F1. tempat tinggal yang di tempati? 2. Kontrak/Sewa
3. Bebas Sewa (milik orang tua/sanak/saudara) 4. Rumah Dinas 5. Lainnya
Luas rumah= ……...... ……...... m2 F2.
Apakah Rumah Tangga pernah membeli/mendapat beras miskin (Raskin) selama 1 tahun terakhir?
F3.
Berapa rata-rata pendapatan rumah tangga dalam sebulan?
(Rp.________________)
F4.
Berapa rata-rata pengeluaran rumah tangga dalam sebulan terakhir?
(Rp.________________)
Jenis Fasilitas Kesehatan
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)
G. AKSES DAN PELAYANAN KESEHATAN Apakah mengetahui Waktu Tempuh ketersediaan fasilitas 1. Ya Jam Menit 2. Tidak (1) (2) (3)
Rumah Sakit pemerintah? Rumah Sakit Swasta? Puskesmas/Pustu? Praktek dokter/klinik? Praktek bidan/Rumah Bersalin? Posyandu? Poskesdes/Poskestren? Polindes?
4
0. Tidak
1. Ya
Kira-kira berapa ongkos perjalanan dari rumah ke fasilitas kesehatan tersebut? (Rp) (4)
KUESIONER INDIVIDU
PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL) TERPADU POLTEKKES KEMENKES MAMUJU A. IDENTITAS PENGUMPUL DATA A1. A2. A3.
No Kuesioner Tanggal Pengumpulan Data Nama Pengumpul Data
A4.
Tanda tangan Pengumpul Data
B1. B2. B3. B4. B5. B6. C1.
Kabupaten/Kota Kecamatan Puskesmas Kelurahan/Desa Lingkungan/Dusun No. Kode Rumah tangga Tuliskan nama dan nomor urut Anggota Rumah Tangga (ART) (ART)
_______(tgl)_______________(bln)______________(thn) ________________________
B. PENGENALAN TEMPAT Mamuju Tengah
C. IDENTIFIKASI RESPONDEN Nama ART .............................................
Nomor urut ART:
CEK UMUR ANGGOTA RUMAH TANGGA ART 0 – 59 BULAN (BALITA) IBU HAMIL PEREMPUAN 15 – 49 TAHUN (WUS) ART LAINNYA
D1 D2
D3
D4
E1 E2 E3 E4 E5
E6
E7
E8
D. PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI (WANITA USIA SUBUR) Apakah (Nama) atau pasangan, 1. Ya, sekarang mengunakan menggunakan alat/cara KB untuk 2. Ya, pernah tetapi tidak menggunakan lagi. mencegah atau menunda kehamilan 3. Tidak pernah menggunakan sama sekali Metode Kontrasepsi yang terakhir digunakan (pilihan jawaban hanya satu) 1. Kondom pria 4. IUD/AKDR/Spiral IUD/AKDR/Spiral 7. Kondom wanita 2. Sterilisasi pria 5. Suntikan 8. Susuk/Implant 3. Pil 6. Sterilisasi wanita 9. KB alami Dimana (Nama) atau pasangan biasanya mendapat pelayanan alat/cara KB tersebut? 01. RS Pemerintah 10. Praktik Mandiri Perawat 06. Klinik/Balai Pengobatan 02. RS Swasta 11. Polindes/Poskesdes Polindes/Poskesdes 07. Tim KB Keliling/Tim Medis Keliling 03. RS Bersalin 12. Posyandu 08. Praktik Mandiri Dokter 04. Puskesmas 13. Apotik/Toko Obat D4 09. Praktik Mandiri Bidan 05. Puskesmas Pembantu 14. Lainnya D4 1. Dokter kandungan 4. Perawat Siapa yang biasanya memberi 2. Dokter umum 5. Kader pelayanan alat/cara KB? 3. Bidan 6.Lainnya, Sebutkan……….. Sebutkan……….. E. RIWAYAT KEHAMILAN TERAKHIR, PERSALINAN DAN MASA NIFAS Apakah (Nama) sementara hamil? 0. Tidak Lanjut E3 1. Ya Jika Ya, Kehamilan ke berapa ................ ................ kali Jarak Kehamilam Terakhir 1. < 2 Tahun 2. > 2 Tahun Selama kehamilan ini, apakah (Nama) pernah memeriksakan kehamilan ke tenaga kesehatan (Dokter 0. Tidak 1. Ya kandungan, dokter umum, bidan atau perawat) Berapa bulan umur kandungan (Nama) saat ........... Bulan memeriksakan kehamilan pertama kali? ISIKAN “88” JIKA TIDAK TAHU/TIDAK INGAT Selama kehamilan ini, berapa kali (Nama) a. Umur 0 – 0 – 3 3 bln ............. kali memeriksakan kehamilan pada: JIKA KEHAMILAN BERAKHIR DENGAN b. Umur 4 – 4 – 6 6 bln ............. kali KEGUGURAN/PREMATUR/MASIH HAMIL ISIKAN KODE "77” PADA UMUR KEHAMILAN YANG c. Umur 7 bln-melahirkan ................ ................ kali BELUM DILALUI 1. RS Pemerintah 6. Praktek Bidan 2. RS Swasta 7. Poskesdes/Polindes Poskesdes/Polindes Dimana biasanya (Nama) 3. Rumah Bersalin 8. Posyandu memeriksakan kehamilan tersebut? 4. Puslesmas/Pustu 9. Lainnya 5. Praktek Dokter Selama memeriksakan a. Diukur lingkar lengan atas (LILA) kehamilan, apakah ibu b. Diukur tinggi badan 5
menerima pelayanan berikut: 0. Tidak 1. Ya
E9 E10 E11 E12 E13 E14 E15
E16
c. Ditimbang berat badan d. Diukur tekanan darah e. Diukur TFU f. Diperiksa DJJ (Denyut Jantung Janin) g. Dites darah untuk kadar Hb h. Diperiksa air kencing i. Diberi tablet penambah darah (TTD) j. Temu wicara Selama kehamilan, apakah (Nama) mengkonsumsi pil 0. Tidak zat besi (Fe)-Folat/tablet tambah darah? 1. Ya Jika Ya, Berapa Jumlah Tablet yang di Konsumsi? 1. < 90 Tablet 2. > 90 Tablet Apakah selama kehamilan ibu mendapat makanan tambahan (PMT) 0. Tidak 1. Ya Siapakah yang mengambil keputusan dalam 1. Suami 4. Saudara pemilihan pertolongan persalinan di 2. Istri 5. Lainnya, sebutkan……. lingkungan keluarga ? 3. Mertua Apakah ada makanan/minuman yang menjadi 1. Ya, Ya, Sebutkan…….. pantangan saat masa kehamilan ? 2. Tidak Ada Bagaimana selera makan selama masa kehamilan ? 1. Nafsu makan kurang 2. Baik/Normal Apakah pernah mengalami masalah kesehatan saat masa kehamilan ? 0. Tidak 1. Ya Jika Ya, penyakit apa yang diderita? a. Diare b. Hipertensi 0. Tidak c. Demam 1. Ya d. Diabetes Melitus e. Malaria f. TBC g. Anemia
F. KESEHATAN IBU NIFAS DAN BADUTA IBU NIFAS F1 Dimana ibu bersalin/melahirkan terakhir kali: 1. Rumah Sakit 3. Klinik 5. Rumah dukun/responden 2. Puskesmas 4. Bidan Praktek F2 Apakah selama masa nifas ibu (nama) pernah mendapatkan kapsul vitamin A? 1. Ya, 1 Kali, diminum 3. Ya, Tidak diminum 2. Ya. 2 Kali, diminum 4. Tidak F3 Apakah ada makanan/minuman yang menjadi pantangan saat masa nifas ? 0. Tidak 1. Ya Apakah ada faktor penyulit penyulit selama masa nifas nifas ? 0. Tidak 1. Ya F4 Jika ya, sebutkan................. sebutkan.......................... .................... ...................... ..................... ..................... ...................... ................................. .......................... BADUTA (0 – 23 BULAN) Apakah (Nama) pernah dilakukan pemeriksaan neonatus (bayi baru lahir) oleh tenaga kesehatan pada masa nifas? 0. Tidak lanjut ke F6 1. Ya 2. Tidak ingat lanjut ke F6 F5 a. 6 – 48 – 48 jam setelah lahir b. 3 – 7 – 7 hari setelah lahir c. 8 – 28 – 28 hari setelah lahir F6 Berapa Berat Badan Lahir Anak F7 Berapa Panjang Badan Lahir Anak F8 Berapa umur anak ibu (Nama) saat ini? ................. ................. Bulan F9 Apakah ibu memanfaatkan jaminan kesehatan/asuransi untuk persalinan (Nama) 0. Tidak 1. Ya F10 Apakah (Nama) pernah mendapat imunisasi 1. Ya 2. Tidak pernah 8. Tidak tahu F11 Jadwal/waktu pemberian imunisasi KODE KOLOM (2) 1. Ya, berdasarkan dokumen 3. Tidak pernah Lanjut F12 2. Ya, berdasarkan pengakuan 4. Belum waktunya KE JENIS IMUNISASI BERIKUTNYA JENIS TGL/BLN/THN KET JENIS IMUNISASI KET TGL/BLN/THN TGL/BLN/T HN IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI (1) (2) (3) (1) (2) (3) a. Hepatitis B 0
g. Polio 3
b. BCG
h. DPT-HB-Hib 3
c. Polio 1
i. Polio 4
d. DPT-HB-Hib DPT-HB-Hi b 1
j. IPV
e. Polio 2
k. Campak
f. DPT-HB-Hib 2
l. DPT-HB-Hib DPT-HB-Hib Lanjutan j. Campak Lanjutan 6
F12 Apa alasan (Nama) “TIDAK PERNAH” mendapat imunisasi?
G1 G2
G3 G4 G5
0. Tidak
a. Keluarga tidak mengijinkan
b.Tidak b. Tidak tahu tempat imunisasi
c. Takut anak menjadi panas
d.Tempat d. Tempat imunisasi jauh
e. Anak e. Anak sering sakit
f. Sibuk/repot
G. ASI DAN MP-ASI (KHUSUS ART UMUR 0 – 23 BULAN) Apakah (Nama) pernah disusui atau diberi ASI? 0. Tidak 1. Ya Apakah ibu tahu a. Posisi ibu dan bayi dalam keadaan nyaman (rileks) cara menyusui b. Kepala dan badan bayi berada dalam garis lurus dengan benar ? c. Wajah bayi menghadap payudara, hidung berhadapan dengan puting 0. Tidak d. Ibu harus memeluk badan bayi dekat dengan badannya. 1. Ya e. Jika bayi baru lahir, ibu harus menyangga seluruh badan bayi f. Sebagian besar bagian hitam disekitar puting masuk ke dalam mulut bayi g. Mulut terbuka lebar, bibir bawah melengkung ke luar h. Dagu menyentuh payudara Berapa kali ibu menyusui bayi (0-6 bulan) setiap hari ? 1. < 8 kali 2. > 8 kali Berapa waktu yang diperlukan oleh setiap 1. < 5 menit 3. Lebih dari 15 menit kali menyusui ? 2. 5 – 15 – 15 menit a. Apakah ketika baru lahir (Nama) dilakukan dilakukan Inisiasi Menyusu Menyusu Dini 0. Tidak (IMD), meletakkan bayi di dada Ibu segera setelah lahir 1. Ya b. Berapa lama Ibu dan bayi melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
G6
G7
G8
1. Ya g. Kepercayaan
1. < 1 Jam Jam
2. ≥ 1 Jam
1. < 1 jam 2. 1 – 24 – 24 jam 3. > 24 jam Apakah sebelum disusui yang pertama kali atau sebelum ASI 1. Ya keluar/lancar, (Nama) pernah diberi minuman (cairan) atau 2. Tidak G9 makanan selain ASI? 8. Tidak tahu G9 Apa jenis minuman/makanan yang diberikan kepada (Nama) sebelum mulai disusui atau sebelum ASI keluar/lancar? (TULIS KODE : 0 = Tidak ATAU 1 = Ya) Kapan Ibu mulai melakukan proses menyusui untuk yang pertama kali, setelah (Nama) dilahirkan?
a. Susu formula
e. Air tajin
i. Air putih
b. Susu non formula
f. Air kelapa
j. Bubur tepung/bubur saring
c. Madu/Madu+air
g. Kopi
k. Pisang dihaluskan
d. Air gula
h. Teh Manis
l. Nasi dihaluskan dihaluskan
1. ASI belum keluar 5. Rawat pisah 2. Anak Sakit G9 6. Disuruh Petugas Kesehatan 3. Anak tidak bisa menyusui 7. Disuruh orang tua/mertua/saudara 4. Ibu sakit/meninggal Apakah dalam 24 jam terakhir (Nama) hanya mendapatkan mendapatkan Air Susu Ibu (ASI) G10 0. Tidak 1. Ya saja dan tidak diberi minuman (cairan) dan atau makanan selain ASI? Pada saat (Nama) umur berapa, Ibu pertama kali mulai memberikan minuman (cairan) atau makanan selain ASI? G11 1. 0 – 0 – 7 7 hari 3. 29 hari – hari – < < 2 bulan 5. 3 – 3 – < < 4 bulan 7. ≥ 6 bulan 2. 8 – 8 – 28 28 hari 4. 2 – 2 – < < 3 bulan 6. 4 – 4 – < < 6 bulan 8. Tidak tahu Apa jenis minuman (cairan) atau makanan selain ASI, yang pertama kali diberikan kepada (Nama) pada G12 umur tersebut? (TULIS KODE : 1 = Ya ATAU 0 = Tidak) Apa alasan makanan atau minuman tersebut diberikan kepada (Nama)?
G13
a. Susu formula
d. Biskuit
g. Pisang dihaluskan
b. Susu non formula
e. Bubur tepung/bubur saring
h. Bubur nasi/nasi tim
c. Bubur formula
f. Air tajin
Pada umur berapa bulan (Nama) disapih?
1. < 24 bulan
Apakah alasan ibu tidak memberikan G14 ASI/ ASI eksklusif kepada (Nama)? H1 H2 H3 H4
2. > 24 bulan
1. ASI tidak keluar 5. Bayi/Ibu sakit 2. Repot bekerja 6. Agar payudara tidak berubah bentuk 3. Lebih mudah susu formula 7. Lain-lain 4. Tidak mengetahui ASI eksklusif H. BALITA (0-59 BULAN) BULAN) Apakah anak (Nama) pernah dibawa ke Posyandu? 0. Tidak 1. Ya Jika Ya, dalam 6 bulan terakhir berapa kali di bawa ke Posyandu 1. < 4 kali 2. > 4 kali a. Berapa berat badan anak (Nama) saat ditimbang terakhir di Posyandu? b. Berapa panjang badan anak (Nama) saat diukur di ukur terakhir di Posyandu? Apakah anak (Nama) memiliki KMS/Buku KMS/Buku 1. Ya, ada dokumen 3. Tidak ada KIA/Buku Catatan Kesehatan Anak 2. Ya, Pengakuan 7
I. PENGUKURAN ANTROPOMETRI
HASIL PENGUKURAN BERAT BADAN (BB)
BANYAKNYA BALITA
BB 1 (kg)
BB 2 (kg)
BB 3 (kg)
HASIL PENGUKURAN TINGGI/ PANJANG BADAN (TB/PB) TB/PB 1 (cm)
TB/PB 2 (cm)
TB/PB 3 (cm)
BALITA 1
BALITA 2
BALITA 3
BALITA 4
BAITA 5
J. KONSUMSI MAKANAN BALITA RECALL 1x24 JAM Nomor Urur Hidangan
Waktu Makan
Urutan Waktu Makan (Jam)
Nama Hidangan Makanan/ Minuman
Rincian Bahan Makanan/ Minuman
Lama Waktu Menyusui Khusus untuk ASI (Menit) (Menit)
1
2
3
4
5
8
Nama Padanan Bahan Makanan/ Minuman 6
URT dan Berat Rincian Bahan Makanan/Minuman yang Dikonsumsi JML
URT
Matang (gram)
Mentah (gram)
7
8
9
10
