EVALUACION Y TERAPIA MULTIMODAL El enfoque multimodal de evaluación tiene cada vez más aceptación en campos como la psicología clínica, la psiquiatría y la enfermería psiquiátrica. Se basa en los trabajos del psicólogo Arnold A. Lazarus, uno de los autores pioneros de la terapia de conducta. El sistema multimodal trata de evaluar la "personalidad total" del cliente cubriendo su perfil C.A.S.I.Co (C : Cognición , A : Afecto, S : base Somática , I : Interpersonal y Co : Conducta ) . Parte de la concepción de que los seres humanos tiene imágenes y pensamientos (cognición), afectos, sensaciones sobre una base somática y conductas en contextos interpersonales. Cada caso puede ser evaluado en las anteriores dimensiones y las interacciones que se producen entre ellas. Se presentan una serie de fichas y escalas de evaluación , preferentemente multimodales, que pretenden ser de utilidad en la evaluación de casos.
1 . EVALUACIÓN GENERAL -ESCALAS/FICHAS PRIMARIAS: PRIMARIAS: -Ficha de evaluación multimodal en adultos Nombre: Profesión: Teléfono:
Edad: Estado civil: NºHªClinica:
Fecha: Domicilio:
1.MOTIVO DE CONSULTA:
2.FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:
3.ANTECEDENTES PERSONALES: 3.1.Estado somático actual y pasado. Hábitos de salud y dieta 3.2.Antecedentes de trastornos psíquicos
4.ANTECEDENTES FAMILIARES: 4.1.Composición familiar :Sexo, Edad, Parentesco, Profesión 4.2.Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes 4.3.Antecedentes actuales y pasados de trastornos psíquicos
5.VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES : 5.1.Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual 5.2.Calidad y cantidad de relaciones sociales 5.3.Problemas y satisfacción conyugal o de pareja 5.4.Problemas y satisfacción laboral-estudios
6.OTRAS OBSERVACIONES : 7.RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS: **Nota: Este apartado puede servir de resumen de áreas implicadas recogidas a través de los apartados anteriores, o como guía para profundizar aún más en determinados aspectos no recogidos anteriormente 7.1.Área cognitiva: -Preocupaciones más frecuentes y molestas -Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia
-Ideación suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de ello -Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios..) -Autovaloración personal: Aspectos mas positivos y negativos de si-mismo -Satisfacción con la imagen/aspecto corporal -Sueños y fantasías más frecuentes (agradables y desagradables) -Expectativas de tratamiento (a qué causa atribuye su malestar y cual cree que es la intervención a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma 7.2.Área afectiva: -Estado de ánimo actual más frecuente -Principales temores actuales -Principales desencadenantes de ira actuales -Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo y más alterado -Como suele expresar sus emociones más intensas (amor, ira..) y a quién 7.3.Área somática -Preocupaciones respecto al funcionamiento físico -Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses -Problemas de hábitos de salud: Ejercicio, dieta, peso, tabaco, alcohol y otras drogas -Enfermedades actuales: diagnósticos y tratamientos en curso -Sensaciones y molestias corporales -Satisfacción y problemas sexuales 7.4.Área interpersonal: -Relaciones, problemas y satisfacción laboral/estudios -Relaciones familiares: problemas y apoyos de quién-como -Relaciones de pareja: problemas y áreas de satisfacción -Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades -Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, médicos..) 7.5.Área conductual: -Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al respecto -Hábitos que desearía aumentar o disminuir -Actividades más gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas, actualmente
8.DIAGNOSTICO INICIAL -Nota: Se puede profundizar aún más en el mismo mediante las guias multimodales de segundo orden -Eje I (Trastorno identificado: i dentificado: por ejemplo depresión, anorexia nerviosa..etc) -Eje II (Rasgos o trastornos de la personalidad. Carácter. Por ejemplo: obsesivo, histriónico, etc) -Eje III (Trastornos somáticos identificados. Por ejemplo :hernia discal) -Eje IV (Estrés situacional agudo o crónico. Por ejemplo: Graves problemas de relación conyugal y situación de despido laboral vivida depresivamente) -Eje V (Grado de adaptación psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente con amigos y presencia de problemas con compañeros de trabajo)
-Ficha de evaluación multimodal infantil Fecha: Nombre del niño/a: Edad: Nombre de los padres: Domicilio: Teléfono: Curso escolar actual: Centro escolar: Nombre del tutor/a:
1.MOTIVO DE CONSULTA -Descripción del problema por los adultos consultantes -Preguntarle al niño si sabe por qué le traen hasta aquí 2.IDENTIFICACION 2.IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA -¿Cuando comenzó este problema? -¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño? -¿Como ha ido evolucionando? -¿Como han intentado solucionarlo cada familiar? 3.ANTECEDENTES PERSONALES -Estado somático del niño actual y enfermedades pasadas relevantes -Otros problemas emocionales anteriores del niño -Hábitos de salud: comida, sueño, esfínteres ,ejercicio...Problemas -Datos de embarazo y parto -Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras..) -Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos) -Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros niños y adultos) 4.ANTECEDENTES FAMILIARES: -Composición familiar: componentes, parentesco, edades y profesión -Antecedentes somáticos actuales y pasados -Antecedentes psíquicos actuales y pasados -Problemas socioeconómicos socioeconómicos -Problemas familiares y conyugales 5.PERFIL MULTIMODAL CON EL NIÑO Y FAMILIARES Nota :Permite ampliar la información anterior. Tiene sub áreas para los familiares y el niño. A menudo, excepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista conjunta niño-adultos, y si es posible con el niño a solas después. Es importante explicar al niño que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e los padres); e informar i nformar a los padres previamente de ello.
5.1.Área cognitiva: -Padres: .Como describen el carácter del niño, su manera de ser .Con qué padre le identifican más (¿a quien se le parece más?) .A qué causa atribuyen los problemas cada padre .Que normas exigen cumplir al niño (p.e estudios, aseo..) .Cuales considera cada padre, que son las mayores virtudes y defectos de su hijo/a .Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro .Preguntar sobre si le observan algún retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o dificultad escolar .Preguntar si el niño refiere preocupaciones-temores y de qué tipo -Niño/a: .Preguntarle que nos diga que tipo de niño/a es, que nos diga como es su manera de ser .Proyectos del niño: ¿Que te gustaría ser de mayor?.¿Que edad te gustaría tener? ¿Que clase de cosas te gusta soñar o imaginar ? .Sexualidad: ¿Si volvieras a nacer te gustaría ser niño o niña..?.¿Puedes explicarme en que se diferencia un niño de una niña ? .Contar algún sueño o pesadilla .Dibujar un niño y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre él/ella 5.2.Área afectiva: -Padres: .Què cosas han observado que le dan más miedo,alegria, enfado y tristeza al niño/a .Còmo expresan su alegria y dijusto al niño (alabanzas, regalos, actividades conjuntas, etc) -Niño/a: .Pedirle que nos cuente que cosas le dan màs miedo, alegría, enfado y tristeza .Pedirle que nis haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un niño que está alegre, triste , asustado o enfadado ") y cuéntame que le pasa, como se siente 5.3.Área somática: -Padres: .Problemas de salud actuales del niño y tratamiento en curso .Pedirles que nis describan si hay problemas de sueño, alimentación o control esfinterial -Niño/a: .Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qué los achaca .Preguntarle si tiene problemas de sueño, comida o esfínteres .Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto
5.4.Área interpersonal: -Padres: .Problemas familiares, conyugales, laborales y económicos .Còmo se relaciona el niño con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos, amigos y profesores. .Con quién se lleva peor y mejor. ¿Que sucede en eso? -Niño/a: .Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos... .¿Que te gustaría que cambiara de (cada padre, hermano...)? .¿Tienes amigos/as? ¿Como se llaman? ¿Que te gusta hacer con ellos? .¿Cuales son tus juegos preferidos? ¿Juegas con tus padres, hermanos...? .¿Celebran tus cumpleaños? ¿Como? ¿Quienes participan? .Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Después lo mismo con un amigo y el colegio. 5.5.Área conductual: -Padres: .Qué conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y còmo actúan ante las mismas (castigos y premios) .Actividades, juegos y personas preferidas del niño, según cada padre -Niño/a: .Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/disgusta mas del colegio y que asignaturas se le dan mejor/peor; asi como se lleva o le parece su profesores .Pedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor .Pedirle que nos diga cuales personajes de los l os dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos y que les gusta de ellos .Como y con quién celebra su santo y cumpleaños y si se lo pasa bien .Posibilidad de si tenemos juguetes a mano pedirle al niño que seleccione los Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminará la historia).
6.DIAGNOSTICO -Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional) -Eje III( Trastornos somáticos) -Eje IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres) -Eje V (Adaptación psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)
2 . EVALUACIÓN DE TRASTORNOS-ESCALAS/FICHAS TRASTORNOS-ESCALAS/FICHAS SECUNDARIAS : -Trastornos infanto-juveniles : (Algunos trastornos) .AUTISMO Nombre:
Edad:
Fecha:
NºHª:
1.AREA COGNITIVA (1) Se trata de evaluar el nivel de desarrollo del niño/a , fundamentalmente las capacidades de inteligencia , lenguaje y sociabilidad. (2) Se suelen utilizar pruebas estandarizadas de inteligencia y de lenguaje , y en niños más pequeños escalas de desarrollo. Ejemplos de estas escalas de desarrollo, que pueden ser usadas por pediatras y terapeutas de la salud mental con entrenamiento (Parker y Zuckerman, 1996) son : -Desarrollo del niño durante los primeros 5 años -Desarrollo del niño durante los primeros 21 meses -Escala de lenguaje precoz (3) También resulta ùtil plantear a los padres o cuidadores las siguientes cuestiones : 3.1.¿Creen ustedes que el desarrollo de su hijo/a está retrasado o és diferente ? .Pongan ejemplos. Es frecuente que los niños autistas presenten considerables deficiencias en el desarrollo del lenguaje (que puede ser prácticamente ausente) y una desviación del carácter (especialmente de la sociabilidad, actividades e intereses). 3.2.¿Há perdido su hijo las capacidades que había aprendido o solo no ha desarrollado las que esperaban? . El niño autista puede perder el lenguaje l enguaje previamente adquirido, especialmente si ha presentado un trastorno convulsivo. En caso de perderse más capacidades debe excluirse un trastorno neurológico progresivo 3.3.¿El lenguaje de su hijo ha sido siempre retrasado o parecía normal en algún momento? La afasia epiléptica y los déficits auditivos pueden causar retraso y/o pérdida del lenguaje. En el autismo el déficit de lenguaje receptivo está más afectado que el expresivo; aunque ambas áreas pueden estar deterioradas
2.AREA AFECTIVA (1) Es típico que el niño/a autista no responda a la reciprocidad socialemocional de sus posibles interlocutores, pareciendo estos ausentes como si no estuvieran presentes para el niño. (2) Preguntar a los padres/cuidadores : ¿Responde el niño a sus sonrisas o enfados, o parece ausente como si ustedes no estuvieran allí con èl/ella?
3.AREA SOMATICA (1) Es importante descartar patologías sensoriales (sordera o ceguera congénita) y neurológicas en el caso del autismo. Por otro lado es frecuente que en ciertos autistas aparezcan alteraciones neurológicas asociadas. (2) Las pruebas médicas a realizar por lo común abarcan el siguiente espectro : 2.1. Audiometría 2.2. EEG 2.3. Resonancia magnética 2.4. Otras pruebas complementarias : Tiroides, Niveles sanguíneos de plomo, Análisis cromosómico (incluyendo el cromosoma X frágil), aminoácidos en sangre y orina, niveles de TORCH (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus y herpes simple) y niveles sanguíneos de serotonina (elevados en un tercio de niños autistas)
4.AREA INTERPERSONAL (1) Se trata de evaluar la capacidad social del niño/a y por otro la afectación familiar debida al trastorno. (2) Plantear a padres/cuidadores : ¿El comportamiento social de su hijo/a se desarrolla normalmente?. Pedir ejemplos (3) ¿Como lo están tomando ustedes y los otros miembros de la familia?
5.AREA CONDUCTUAL (1) Dos aspectos importantes a evaluar són la conducta de juego del niño y la presencia de rituales (2) Preguntar a padres/cuidadores :
2.1. ¿Le parece que la forma de jugar de su hijo es normal para su edad? .Ejemplos 2.2. ¿Muestra su hijo/a conductas repetitivas, gustos o disgustos muy particulares? . Ejemplos
ENURESIS Nombre:
Edad:
Fecha:
NºHª:
1. AREA AREA COGN COGNIT ITIV IVA A (1) Los objetivos en este área son evaluar las creencias parentales sobre la etiología de la enuresis y la motivación del niño para el tratamiento (2) Es útil preguntar : 2.1. A los padres : ¿A qué atribuyen ustedes este problema? . ¿Que les hace creer eso ? 2.2 .Al niño : ¿ Como te molesta este problema ?
2. ÀREA AFECTIVA (1) Los objetivos en este área son evaluar las ansiedades parentales por la enuresis y el nivel emocional del niño. (2) Se pueden realizar las siguientes preguntas : 2.1. ¿Como se siente usted con este problema?. ¿Que importancia tiene para usted ? 2.2. ¿Es impresionable su hijo ? . Si es así, ¿por qué ? 2.3. ¿Siente el niño miedo con frecuencia ? ¿De la oscuridad, de las tormentas, de ser atacado por animales, personas o monstruos ? 2.4. ¿Siente el niño pánico ante la idea de ser separado de sus padres o de su familia? 2.5. ¿Se pone ansioso ante posibles fracasos escolares ? 2.6. ¿Está su hijo últimamente menos activo, iracundo, lloroso o con menor interés por los juegos y otras actividades ?
3. AREA SOMATICA (1) Los objetivos de este área son descartar posibles causas orgánicas para la enuresis (2) Las exploraciones físicas deben incluir : 2.1. Exploración de la columna
2.2. Exploración neurológica 2.3. Exploración genital 2.4. Análisis de orina (más un urocultivo en niñas) (3) Es importante también contar con índices pediátricos/psicológicos para evaluar el nivel madurativo del niño, y su posible retraso (4) Varios signos/sintomas pueden alertar al clínico clíni co de la posibilidad de organicidad : 4.1. Micción dolorosa (disuria) 4.2. Micción frecuente (poliuria) 4.3. Urgencia desmedida en orinar 4.4. Chorro de orina débil o irregular 4.5. Goteo urinario diurno
4. AREA INTERPERSONAL (1) En este área se evalúa la presencia de trastornos emocionales en la familia y estresores /conflictos en la convivencia de la misma , donde el niño/enurético puede estar jugando un papel (p.e desviar un mayor conflicto conyugal, o estar estresado por la posibilidad de separación de los l os padres ) (2) Evaluación de trastornos emocionales en los padres /niño : 2.1. ¿Padece alguno de ustedes de algún trastorno emocional ? ("nervios", "depresión") 2.2 ¿Le notan al niño algùn problema emocional aparte del de la orina ? (3) Evaluar posibles conflictos relacionales en la familia (suele ser mejor a solas con los padres ) 3.1 ¿Tienen problemas en su convivencia familiar/pareja? 3.2 ¿Como afecta el tema de la orina a esos problemas ? 3.3 ¿Como notan ustedes que esto afecta al niño? 3.4 ¿Como se lleva el niño con cada padre y hermanos ? 3.4 .Si el posible con el niño a solas : ¿Que te gustaría que cambiara en tu casa, de tu familia?
5. AREA CONDUCTUAL (1) Los objetivos en este área se centran en evaluar la enuresis y los factores inmediatos que pueden estar manteniéndola (análisis funcional) . (2) Una entrevista de análisis funcional suele recoger las siguientes cuestiones 2.1. ¿Desde cuando presenta el niño el problema ? ¿Se ha mantenido alguna vez seco ? ¿Durante cuanto tiempo? 2.2. ¿Ha tenido el niño emisiones tanto de día como de noche o solo por la noche ? 2.3. ¿Ha habido en la familia alguien con este problema? 2.4. ¿Que han intentado para resolver r esolver este problema?
2.5. ¿Se va a dormir sobre la misma hora ? 2.6. ¿Suele ir al servicio antes de acostarse? 2.7. ¿Bebe cantidades exageradas durante la noche? 2.8. ¿Es sensible a los halagos de los padres? 2.9. ¿Ha sido castigado o pegado por su trastorno? 2.10. ¿Se levantan los padres por la noche para hacerle orinar? 2.11. ¿Le ponen pañales? 2.12. ¿Cuantas veces se suele orinar por la noche en la cama? 2.13. ¿Se han intentado otros tratamientos tr atamientos que han fracasado? .Si es asi, ¿Cuales? 2.14. ¿Tiene un sueño ligero muy profundo? ¿Se despierta con despertador?
.HIPERACTIVIDAD Nombre:
Edad:
Fecha:
NºHª:
1.AREA COGNITIVA (1) ¿Qué trastornos del aprendizaje presenta este niño?.Describir. Son frecuentes los trastornos de la esfera de la comunicación (lenguaje expresivo, receptivo, articulatorios y el tartamudeo) y de tipo motor (coordinación y movimientos finos) (2) ¿Que datos tenemos sobre el nivel intelectual de este niño ? ¿Hay datos de sus aptitudes de memoria, atención y razonamiento? .Describir (3) ¿Desatiende el niño con frecuencia las instrucciones que se le dicen o no escucha lo que se le dice?.Describir di ce?.Describir (4) ¿Presenta el niño atención espontánea a tareas elegidas por él mismo como los videojuegos o ver la televisión ? (5) Evaluar el modelo que tienen los padre sobre el trastorno : como lo explican, si hay divergencias entre los padrs sobre esto, y como actuan a partir de estos modelos
2.AREA AFECTIVA (1) Evaluar si el niño presenta trastornos depresivos a menudo derivados del fracaso en el aprendizaje y la presencia de trastornos de conductas como forma de responder a la frustración (2) Evaluar si los l os mismos padres presentan una clínica depresiva o ansiosa previa o asociada a la hiperactividad de su hijo. Evaluar tambien los mismos componentes en otros familiares cercanos como los hermanos
3.AREA SOMATICA (1) Realizar una evaluación psiquiátrica infantil del diagnóstico diferencial de la hiperactividad y otros trastornos (retraso mental, trastorno generalizado del
desarrollo, uso de sustancias, epilepsia, carencias ambientales-afectivas y comportamiento negativista ). Recabar información de antecedentes psiquiátricos en los familiares (2) Historia obstétrica : Consumo de alcohol de la madre, hiperactividad fetal, lesión prenatal o perinatal (3) Factores ambientales tóxicos : exposición al plomo, pinturas y gases de tubos de escape de vehículos (4) Historia médica familiar : Patología tiroidea, uso de fármacos y drogas (5) Exploración médica-neurológica del niño (hipertiroidismo, anemia ferropénica, saturnismo, sordera) .Buscar un posible síndrome genético (p.e síndrome del cromosoma X fragil o neurofibromatosis) .Posibles trastornos neurológicos (p.e Síndrome de Guillet de la Tourette, síndrome de alcohol fetal o convulsiones). Examen neurológico indicado si hay signos o síntomas neurológicos (p.e resonancia magnética o EEG ).
4.AREA INTERPERSONAL (1) Evaluar la carga emocional para los familiares al convivir con el trastorno y en qué áreas de su vida y como les afecta (2) Evaluar si hay otros problemas familiares previos o paralelos al trastorno (p.e problemas de pareja o familia, rivalidad entre hermanos, etc) y el papel que parece jugar el niño en ellos (p.e desviar los conflictos de la pareja hacia "el trastorno del niño) (3) Evaluar el círculo social del niño : amistades, actividades que comparte con otros niños; grado de aceptación de sus iguales, etc.
5.AREA CONDUCTUAL A) Recabar de los padres, colegio colegio y otras personas significativas la siguiente siguiente información : (1) ¿Son las conductas del niño más molestas y ocurren más frecuentemente que en otros niños de la misma edad? (2) ¿Cambian las conductas en situaciones distintas y con diferentes clases de actividades ? . La generalización a diversas situaciones indica hiperactividad, si solo aparecen en determinadas situaciones podria tratarse de problemas de aprendizaje o conductas específicas. La falta de atención es más fuerte ante actividades que requieren concentración y que suelen desagradar al niño, como los deberes escolares (3) ¿Cuando empezaron a darse cuenta y a preocuparse por su conducta? .En la hiperactividad la conducta perturbadora suele aparecer en los primeros años (4) ¿Existen otras personas, aparte de ustedes, que se haya dado cuenta de este tipo de conducta ? . La verdadera hiperactividad es observada por distintos observadores en distintas situaciones. Una respeuesta negativa puede indicar problemas de relación específicos con los observadores en cuestión. B) Evaluación de 4 áreas básicas de la hiperactividad :
(1) DEFICIT MOTOR : Thiffault (1982) distingue 2 tipos de hiperactividad : La
hiperactividad constitucional con déficit motor y la hiperactividad socioafectiva sin déficit motor. Los déficit motores de la hiperactividad constitucional son: la torpeza de los movimiento voluntarios, la existencia de paratonias, las dificultades de disociación y de coordinación y las dificultades de orientación/estructuración espaciotemporal A-Torpeza en movimientos voluntarios voluntarios : ¿Presenta una pobre coordinación coordinación oculo-manual y global ? . ¿Dificultades en el aprendizaje de deportes individuales y colectivos? . ¿Desorganización de la motricidad final y ausencia de control motor? B-Paratonias : Incapacidad para obtener del niño una relajación voluntaria de un músculo o grupo muscular. Hacer la verificación de si el niño "se deja llevar" mediante tres procedimientos : Movilizar los hombros e imprimir grandes oscilaciones a los brazos; la misma prueba movilizando el codo y balanceando el antebrazo y el mismo ejercicio con las muñecas. En el niño con hiperactividad constitucional no se consigue realizar lo anterior C-Dificultades de disociación y coordinación : ¿Presenta sincinecias de imitación ? . ¿Presenta sincinescias de difusión tónica? D-Dificultades de orientación y estructuración espaciotemporal : ¿Hay datos a este nivel ?. B) LA PROPIA HIPERACTIVIDAD : ¿Cuando se presenta ,en qué
situaciones ? ; ¿Se presenta como descargas bruscas o es más constante?; ¿Como reaccionan a ellas los padres, otros familiares y otros adultos significativos ? ; ¿Se modifica en función de como responden otras personas ? C) LA DISTRAIBILIDAD ATENCIONAL : ¿Como se expresa? ; ¿Cuando se
presenta, en qué situaciones? ; ¿Qué beneficios puede conseguir el niño con ella? D) LA IMPULSIVIDAD : ¿La viene presentando desde los primeros años o
posteriormente ? ; ¿Como se expresa ? ( dificultades de concentración motora, dificultades para mantener una actividad o búsqueda de una satisfacción inmediata de las necesidades )
-TRASTORNOS JUVENILES-ADULTOS JUVENILES-ADULTOS : (Algunos trastornos ) .ANSIEDAD GENERALIZADA Nombre:
Edad:
Fecha:
NºHª:
1.AREA COGNITIVA (1) Pedirle al paciente que nos describa los pensamientos e imágenes que experimenta de modo reiterativo e incontrolable i ncontrolable y que se relacionan con peligros futuros temidos (2) Identificar preocupaciones sobre problemas reales y que parecen modificables (p.e hacer una obra en casa, llegar tarde a una cita, etc) (3) Identificar preocupaciones sobre problemas reales y que parecen no modificables por el paciente (p.e el estado del mundo como la pobreza, el paro, guerras..) (4) Identificar preocupaciones sobre temas no reales e inmodificables (p.e caer enfermo algun dia sin enfermedad real, accidentes o desgracias futuras sin base...) (5) Preguntarle al paciente si usa alguna estrategia de afrontamiento o solución de problemas ante sus preocupaciones :¿Como intenta de manejar esa preocupación, qué acciones emprende? (6) Preguntarle si usa estrategias de supresión de preocupaciones :¿Como intenta usted quitarse o apartar las preocupaciones ?
2.AREA AFECTIVA (1) Evaluar la posibilidad de animo depresivo asociado (2) Preguntarle por diversos síntomas ansiosos de tipo t ipo afectivo : miedos, irritabilidad, inquietud, intranquilidad, y pesadillas.
3.AREA SOMATICA (1) Preguntar por el uso o abuso de fármacos, alcohol o drogas (2) Preguntar por la aparición de enfermedades físicas que se han producido desde que el sujeto tiene el trastorno o se han podido agravar si existían con anterioridad (3) Preguntar por síntomas frecuentes en la ansiedad de tipo somático : temblores, dolores corporales, fatiga, palpitaciones, mareos, desmayos, disnea, parestesias, nauseas y vómitos, frecuencia en orinar, sudoración, escalofríos ,sobresaltos, sonrojamiento e insomnio
4.AREA INTERPERSONAL (1) Preguntarle al sujeto y allegados como reaccionan estos a las preocupaciones del paciente, y como les afecta esta a sus allegados (2) Preguntarle por el grado de afectación del trastorno en su vida sociolaboral (3) Preguntarle por la presencia de problemas reales a nivel familiar, social o laboral
5.AREA CONDUCTUAL (1) Identificar la presencia de distintas conductas de evitación a los temores frecuentes del sujeto (P.e "Cuando usted presenta el temor a llegar tarde, ¿como suele actuar al respecto, que hace para eliminarlo o enfrentarlo ?. Cuando usted presenta temor a esa enfermedad y ve una noticia de ella en tv, ¿que hace?") (2) Preguntar por cambios de hábitos o costumbres desde que presenta el trastorno, y qué le gustaria hacer más frecuentemente al respecto, pero que no hace por temor
AGORAFOBIA Nombre:
Edad:
Fecha:
NºHª:
1.AREA COGNITIVA (1).Pedirle si tiene pensamientos anticipatorios de temor del estilo: "Si salgo a la calle me voy a desmayar" (2).Pedirle si hace evaluaciones negativas de la propia capacidad de afrontamiento: Pensamientos del estilo- "No voy a ser capaz de aguantar en esta situación y voy a hacer el ridículo" (3).Detectar pensamientos de autoobservación y valoración inadecuada de los síntomas somáticos: "Con este dolor en el pecho me va a dar un infarto", "Si tengo estos mareos y temblor es que me voy a volver loco/a"...etc (4).Pedirle si tiene pensamientos de rumiación-obsesión r umiación-obsesión sobre escapar/evitar escapar/evitar las situaciones del estilo: "Necesito salir corriendo de aquí; o si no me pasará algo"
2.AREA AFECTIVA (1).Pedirle nos describa el temor nuclear de la agorafobia : los temores a los lugares públicos. Especificar que lugares son los temidos (2).Pedirle que nos diga si presenta otros temores externos asociados, como por ejemplo: montarse en ascensores, atravesar túneles, ir al dentista, etc... (3).Pedirle nos diga si presenta temores internos del estilo: miedo intenso a ataques de pánico y otras sensaciones físicas (palpitaciones, vértigos, mareos..) (4).Pedirle si presenta temores a situaciones sociales (5).Identificar posible asociación de trastorno depresivo
3.AREA SOMATICA (1) Pedir al sujeto que nos describa sus reacciones-síntomas corporales más frecuentes en la situaciones temidas (2) Identificar la posible asociación a trastorno de pánico (crisis súbitas de ansiedad con fuerte cortejo de síntomas como taquicardia, ahogo...donde el sujeto se siente amenazado por un temor a un infarto, ahogo, perder la razón....etc) (3) Pedirle al sujeto si presenta un abuso de alcohol u otras drogas, incluyendo los ansiolíticos
4.AREA INTERPERSONAL (1) Pedirle al sujeto y acompañantes que nos describan como responden a los temores y còmo son afectados por los l os mismos (2) Identificar posibles problemas conyugales y familiares asociados y el papel que puede tener el temor agorafóbico en ellos (3) Pedir información sobre si el temor suscita apoyo del entorno y exime al sujeto de responsabilidades y tareas ingratas (4) Identificar el grado de deterioro o afectación de los temores a la vida sociolaboral del sujeto
5.AREA CONDUCTUAL (1) Identificar que conductas de evitación-lugares públicos presenta el sujeto (2) Pedir información sobre estrategias tranquilizadoras tr anquilizadoras que usa el sujeto: por ejemplo recurrir siempre al mismo trayecto seguro, no salirse de la vista/cercania de lugares seguros (casa/hospital), estar en sitios cerrados cerca de la salida...etc (3) Presencia de conductas de búsqueda de compañía : Presencia frecuente de un amigo o familiar, incluso un animal, para reducir el temor fóbico (4) Uso de objetos contrafóbicos : Llevar ansiolíticos encima, contar con objetos de ayuda....para afrontar el temor fóbico
.FOBIA ESPECÍFICA Nombre:
Edad:
Fecha:
NºHª:
Fobia principal que el paciente desea tratar:
1.AREA COGNITIVA .Describir pensamientos e imágenes que se producen antes-durante-después del contacto con la situación fóbica .Atribución del temor fóbico (a qué causa cree se debe el temor) .Grado de predictibilidad del evento fóbico ( previsión o no del temor) .Capacidad percibida de manejo y control (grado en que cree poder hacer algo ante la situación fóbica) .Temores a la propia reacción corporal (p.e a ahogo) .Grado percibido de irracionalidad o exceso del propio temor (hasta que punto lo ve exagerado) .Otros pensamientos de temor o inquietud 2.AREA AFECTIVA .Marcar/Subrayar la presencia de otros temores fóbicos :i nyecciones-cirugía menor; comer o beber delante de los demás, entrar en hospitales, subir en coche o autobús, pasear solo por calles con mucha gente, ser seguido o inspeccionado con la mirada, entrar en unos grandes almacenes lleno de gente, hablar con superiores, ver sangre, ser criticado, salir solo lejos de casa, pensar en que se puede herir o caer enfermo, hablar o actuar en público, grandes espacios abiertos, ir al dentista .Presencia de otros temores. Describir .Presencia en las situaciones de temor de sentimientos de ser desgraciado, irritabilidad, irrealidad de si mismo o el entorno y otros otr os sentimientos
3.AREA SOMATICA .Describir sensaciones corporales ante las situaciones de temor .Presencia de ataques de pánico. Describir .Uso de alcohol o drogas como medio de afrontamiento 4.AREA INTERPERSONAL .Personas y acciones de estas que producen seguridad del temor .Describir la reacción del entorno ante el temor y sus acciones ante el mismo .Describir como afecta el temor a la vida familiar, social y laboral y su grado de interferencia .Presencia de conflictos familiares/conyugales sociales y laborales 5.AREA CONDUCTUAL .Describir como el sujeto afronta las situaciones: medios de escape o evitación .Especificar una breve jerarquía respecto al temor (menos a más temor) 0-------1-------2-------3-------4-------5------6------7-----8-------9-------10
·FOBIA SOCIAL Nombre:
Edad:
Fecha:
NºHª:
1.AREA COGNITIVA (1).Preguntarle si en las situaciones sociales presenta pensamientos de temor anticipatorio del estilo: -A ser rechazado/a, que se rían, criticado/a... -A hacer algo vergonzoso en público (2).Preguntarle si en las situaciones sociales mantiene diálogos internos autoderrotistas del estilo: -No ser capaz de desenvolverse adecuadamente en la situación -Autocríticas extremas (p.e decirse "inútil", "estúpido"..) sobre la propia actuación (3).Preguntarle por la creencia o convicción de que las miradas u acciones de las otras personas presentes indican que se dan/darán cuenta de su insuficiencia (4).Preguntarle por que opina sobre creencias generales (irr acionales) del estilo: - "El valor de una persona depende de que la gente le apruebe " - " Las personas necesitan de la aprobación de otros para sentirse bien"
2.AREA AFECTIVA: .Preguntarle al sujeto que nos diga diversos ejemplos de su vida cotidiana que le producen sentimientos de vergüenza o ansiedad social. .Preguntarle si presenta de manera asociada un estado depresivo (tristeza, pérdida de apetito, trastorno del sueño, irascibilidad, etc) .Preguntarle sobre, si a pesar del temor social, èl/ella desea hacer amigos o más bien desconfía bastante de la gente (pistas de rasgos paranoides que nos alejarían de la fobia social) .Recabar información sobre otros miedos o temores del sujeto
3.AREA SOMATICA: .Recabar información sobre los síntomas somáticos que aparecen en las situaciones sociales (sequedad de boca, taquicardia, etc..) y si presentan una intensidad fuerte tipo trastorno de pánico (ansiedad brusca e intensa con síntomas del estilo taquicardia, ahogos..etc; donde se tiene la sensación inminente a morir, ataque cardiaco, volverse loco, etc..) .Preguntar si el sujeto abusa de las bebidas u otras drogas como medio de afrontar las situaciones sociales
4.AREA INTERPERSONAL .Preguntar si en la familia (padres, hermanos..) hay otras personas con rasgos de fobia social o timidez .Preguntarle por la actitud del entorno familiar hacia sus temores sociales y pedir ejemplos de que le dicen y como actúan ante ellos .Recabar información sobre las habilidades sociales del sujeto : Preguntas generales sobre su capacidad para comenzar conversaciones, mantenerlas y terminarlas; y su abanico de relaciones sociales (amistades, calidad-cantidad y frecuencia de encuentro sociales; y tipo de actividades sociales donde participa activamente)
5.AREA CONDUCTUAL .Recabar información del inicio y breve historia de los temores sociales; y si ya se presentaron en la infancia, escuela, etc. .Preguntarle que nos describa diferentes áreas de posibles temores sociales pidiéndole nos describa su conducta habitual ante esas situaciones (sobretodo las conductas de huida o evitación de las mismas): -Telefonear en público/ Participar en pequeños grupos/ Comer en lugares públicos/ Beber con otras personas en lugares públicos/ Conversar con otras personas con autoridad/ Actuar o hablar algo ante un auditorio/ Ir a una reunión/ Trabajar siendo observado/ Escribir siendo observado/ Llamar a alguien a quién se conoce poco/ Hablar con personas poco conocidas/ Reunirse con extraños/ Orinar en un baño público/ Entrar en una habitación cuando los demás ya se han sentado/ Ser el centro de atención / Hablar en una reunión/ Realizar una prueba/ Expresar desacuerdos a personas poco conocidas/ Mirar a los ojos a personas poco conocidas/ Presentar un informe en grupo/ Intentar convencer a alguien/ Devolver un artìculo en una tienda/ Dar una fiesta/ Resistir la presión de un vendedor
·TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Nombre:
Edad:
Fecha:
NºHª:
1.AREA COGNITIVA (1) Pedirle que nos relate los recuerdos invasivos que tiene respecto al evento traumático (2) Pedirle si presenta recuerdos retrospectivos (flashbacks) donde el malestar y el temor traumático original es revivido como si ocurriera en el presente (3) Pedirle si presenta sueños o pesadillas en relación al evento traumático (4) Pedirle si intenta evitar los pensamientos y recuerdos sobre el trauma y como lo intenta (5) Preguntar por las siguientes disfunciones (distorsiones cognitivas) del pensamiento en relación al trauma : -Extrema culpabilidad por lo ocurrido -Incapacidad para fiarse de los demás -Temor constante sobre la seguridad personal -Baja autoestima -Olvidos de aspectos importantes del evento
2.AREA AFECTIVA (1) Pedirle al sujeto que nos describa el acontecimiento traumático experimentado o del que ha sido testigo donde su vida o la de otros se ha visto amenazada y ha producido miedo intenso, indefensión o terror (2) Preguntar al sujeto y acompañante de la aparición de sìntomas de desapego o falta de sensibilidad después del trauma .El sujeto dice di ce o parece insensible, y parecen no tener sentimientos (3) Valorar la presencia de sìntomas depresivos asociados, uso de alcohol, drogas, ansiedad e ideas suicidas
3.AREA SOMATICA (1) Valorar si usa fármacos o drogas para aliviarse el malestar por su cuenta (2) Detectar hiperactividad fisiólogica: el sujeto parece en alerta continua, tiene problemas del sueño, concentración, irritabilidad y respuestas de sobresalto (3) Valorar la aparición de enfermedades físicas nuevas o el agravamiento de otras anteriores tras el suceso estresante
4.AREA INTERPERSONAL (1) Valorar como se ha deteriorado y limitado la vida socioprofesional del sujeto tras el trauma (2) Preguntar a familiares y al sujeto como reaccionan sus allegados al trastorno, y como les afecta a estos
5.AREA CONDUCTUAL (1) Detectar la presencia de conductas de evitación de situaciones relacionadas con el trauma. Listar esas conductas y situaciones de evitación (2) Detectar si el sujeto lleva una vida muy limitada tras el trauma (p.e sale poco, ha dejado amistades, etc..) (3) Valorar si la situación estresante es crónica (p.e abuso sexual repetitivo de un menor o malos tratos a una mujer por su cónyuge) o agudo (p.e accidente de tráfico o violación sexual específica )
·TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Nombre:
Edad:
Fecha:
NºHª:
1.AREA COGNITIVA (1) Preguntar por tipo de imágenes o impulsos recurrentes o persistentes que se imponen a la conciencia del sujeto y que son considerados absurdos por este. Pedirle que las describa. (2) Preguntar si aparecen ideas obsesivas del tipo: hacer daño a los demás, contaminarse, imágenes o impulsos sexuales, temores a perder cosas, ideas religiosas, decir o recordar cosas con precisión, temores supersticiosos, y otros (3) Preguntar por rituales mentales que sirven para reducir el temor de las obsesiones como: contar números, rezar para obtener perdón, hacer listas mentales para recordar, sustituir imágenes molestas por otras, etc. (4) Preguntar al sujeto y familiares por creencias o actitudes generales o de rasgo de personalidad : ¿Se le considera perfeccionista, muy responsable, con tendencia a estar seguro de lo que hace o de tenerlo todo controlado o previsto?. Pedir ejemplos al paciente y sus familiares sobre su "forma de ser" (5) Preguntar por el grado de creencia que el sujeto concede a lo razonable de sus obsesiones (6) Preguntar sobre los temores subjetivos que ocurrirían si no se realizara la obsesión o la compulsión (p.e ¿Què teme que pasaría si no se lavara asi las manos?. Seguir preguntando sobre la respuesta dada, hasta llegar al temor subyacente) Esto es el método cognitivo de la flecha descendente.
2.AREA AFECTIVA (1) Preguntar por la presencia de síntomas de ansiedad , irritabilidad ,depresión y temores fóbicos asociados (2) Preguntar sobre el estilo afectivo del sujeto: "abierto y cordial" versus "serio y reservado" (3) Pedir que el sujeto describa la ansiedad que aparece cuando tiene las obsesiones
3.AREA SOMATICA (1) Preguntar sobre hábitos hábitos de salud (comida, (comida, aseo, ejercicio, cuidado cuidado del aspecto) y enfermedades físicas que pueden asociarse a los temores obsesivos (2) Preguntar al paciente y familiares por los antecedentes familiares sobre epilepsias, traumatismos craneales y otras enfermedades neurológicas en la familia o el paciente; a fin de diagnóstico diferencial.
4.AREA INTERPERSONAL (1) Preguntar sobre el grado de deterioro e interferencia del problema sobre la vida sociolaboral (2) Preguntar por la reacción habitual del entorno familiar a las obsesiones, rituales y compulsiones del sujeto; y también de como les afecta a ellos (3) Preguntar por la vida de ocio/social del sujeto : ¿escasa respecto al tiempo dedicado al trabajo/estudio?
5.AREA CONDUCTUAL (1) Preguntar por la presencia de actos compulsivos: actos repetitivos encaminados a reducir la ansiedad de las obsesiones. Pedir ejemplos. (2) Observar si el sujeto utiliza la estrategia compulsiva con el médico o sanitario de pedir o preguntar con frecuencia solicitudes de tranquilidad al "experto" (3) Preguntar por compulsiones típicas como: lavar o limpiar por temor a la contaminación, comprobación del gas, cerradura, etc, (4) Preguntar sobre rituales (actos ( actos que se siguen en una secuencia rígida para evitar un temor) : rituales de orden (alinear objetos p.e), rituales de ahorro o colección (acumular objetos poco valiosos o útiles), lentitud obsesiva (p.e largas horas para hacer algo)
·TRASTORNO DE PÁNICO Nombre:
Edad:
Fecha :
NºHa:
1. AREA COGNITIVA : .Reacción personal al T.P (Que piensa-siente-hace ante los ataques) .Atribución del T.P (A qué causa cree se deben los ataques) .Cogniciones catastrofistas -Miedo a perder el control -Miedo a ahogarse o infarto -Miedo a volverse loco -Otros miedos .Creencias/Convicción de enfermedad .Despersonalización (Sensaciones (Sensaciones de irrealidad de si mismo durante los ataques) .Hipervigilancia somática (Atención constante al funcionamiento corporal) 2. AREA AFECTIVA : .Descripción del último ataque de pánico .Presencia de ansiedad anticipatoria (Temor a la repetición de ataques) .Presencia de depresión .Presencia de hipocondria .Presencia de agorafobia .Presencia de otras fobias y trastornos de ansiedad .Gama de miedos generales 3. AREA SOMATICA : .Descripción, intensidad y duración de las sensaciones corporales del ataque .Señales corporales mas destacadas .Uso de alcohol, fármacos y otras drogas 4. AREA INTERPERSONAL : .Reacción del entorno ante los ataques .Interferencia en la vida familiar y laboral .Antecedentes de pánico en la familia 5. AREA CONDUCTUAL : .Situaciones de ataque .Situaciones que modulan los ataques (lo aumentan o lo disminuyen) .Situaciones/Personas de seguridad (Que evitan o previenen los ataques. Por ejemplo cercanía de un centro sanitario) .Situaciones y actividades evitadas .Breve historia del problema y tratamientos anteriores
ESQUIZOFRENIA Nombre:
Edad:
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NºHª:
1.AREA COGNITIVA A)Síntomas positivos: (1) ¿Presenta ideas delirantes? (creencias falsas o desadaptativas muy difíciles de rebatir que tienen un contenido poco usual). Las más frecuentes hacen referencia a ser perseguido, vigilado o estar siendo observado por otros. Anotar las más destacadas. (2) ¿Presenta trastornos del pensamiento como la idea de que le meten otros pensamientos en su cabeza (inserción), le hablan por telepatía (retransmición) ,le roban sus pensamientos (robo)....etc? .Anotar ejemplos (3) ¿Presenta alucinaciones de tipo auditivo? Anotar ejemplos (4) ¿Presenta un habla desorganizada que contiene incoherencias, perdida de las asociaciones del tema, palabras inventadas (neologismos) ... Anotar ejemplos B) Síntomas negativos: (5) ¿Hay una pobreza en la l a cantidad de lenguaje expresado espontáneo o su contenido es repetitivo, muy simple o esteriotipado (alogia) Anotar ejemplos (6) ¿Presenta bloqueo del pensamiento: interrupción de lo que estaba hablando antes de terminar lo que exponía? Anotar ejemplos. (7) Preguntar al paciente acerca de las dificultades para pensar y organizar sus ideas. Ejemplos. (8) ¿Hay déficits para mantener la atención? Ejemplos.
2.AREA AFECTIVA A)Síntomas positivos: (1) Humor delirante: ¿Presenta un estado de ánimo exaltado o de temor donde parece el sujeto dar un significado especial a hechos triviales o se genera actividad delirante?.Ejemplos B)Síntomas negativos: (2) ¿Presenta pobreza afectiva caracterizada por expresión facial inmutable, movimientos espontáneos disminuidos, escasez de ademanes expresivos, escaso contacto visual, afectos inapropiados, ausencia de afectividad, quejas de vacìo o pérdida del sentimiento o ausencia de inflexiones vocales?.Ejemplos (3) ¿Presenta abulia-apatía; caracterizada por falta de aseo-higiene, falta de persistencia en el trabajo-estudios, inercia física o quejas de falta de energía? Ejemplos
(4) ¿Presenta anhedonia, insociabilidad caracterizada por carencia de intereses de ocio, falta de interés sexual, incapacidad para sentir afecto por otros, falta de relaciones-intereses sociales o quejas de incapacidad para sentir o disfrutar de las cosas?
3.AREA SOMATICA (1) Valorar el uso de alcohol o drogas por el paciente (2) Valorar la presencia de enfermedades médicas y la actitud del paciente hacia las mismas: si las trata, si las interpreta psicòticamente, si está en contacto con el sanitario-seguimiento adecuado (3) Valorar la posibilidad de trastornos neurológicos o psicomotores del paciente
4.AREA INTERPERSONAL (1) Valorar el grado de deterioro sociolaboral producido por la esquizofrenia, respecto al nivel previo de funcionamiento en esas áreas (2) Valorar el soporte y apoyo socio-familiar que tiene el paciente y como le ayudan o compensan. Què personas entiende èste que le ayudan más (3) Valorar la idea de la enfermedad que tiene los familiares, si se adecua al trastorno esquizofrénico, y como responden a los síntomas del paciente (4) Valorar las condiciones económicas y contacto con recursos sanitarios y sociales de la familia del paciente (5) Valorar como afecta el trastorno a cada familiar y como le interfiere en sus proyectos y estado emocional (6) Recabar información de antecedentes familiares de tr astornos mentales
5.AREA CONDUCTUAL (1) Recabar información de como transcurre en la actualidad un dia en la vida del paciente, su actividad diaria. (2) Recabar información sobre intereses y actividades agradables o gratificantes para el paciente antes de su enfermedad (3)Recabar de los familiares/paciente historia-duración de la enfermedad; historia de tratamientos o ingresos A)Síntomas positivos: (3) ¿Presenta un comportamiento extravagante, caracterizado por rarezas en el vestido-apariencia, comportamiento social y sexual inapropiado, comportamiento agresivo, agitación motora, conductas repetitivas o estereotipias (estas últimas pueden incluir escribir mucho en una especie de diario)?.Ejemplos
B)Síntomas negativos : (4) ¿Presenta conductas de aislamiento, retraimiento o desinterés general? (ver apartado de afecto)
IDEAS DELIRANTES CRÓNICAS Nombre:
Edad:
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NºHª:
1.AREA COGNITIVA (1) ¿Aparecen ideas delirantes elaboradas? Permitir al propio sujeto contar su trama. Tener en cuenta de que el sujeto va a ser traído por otros, èl no tiene conciencia de enfermedad. (2) ¿Aparecen delirios del tipo siguiente: Marcar (X) -Persecutorios (El sujeto cree ser perseguido o vigilado) ( ) -Reivindicación ( El sujeto reclama derechos sobre su salud, la ley, salud..) ( ) -Celotipico (El sujeto tiene ideas de celos extremas) ( ) -Erotomaniaco (El sujeto cree ser amado por alguien muy importante) ( ) -Hipocondríaco (El sujeto cree estar infectado en su piel por parásitos) ( ) -Folie a deux (El sujeto comparte ideas delirantes con otra persona) ( ) -Otros/Anotar: (3) Breve historia del delirio, desencadenantes y tratamientos anteriores.(Es frecuente el inicio entre los 35-45 años)
2.AREA AFECTIVA: (1) Comprobar si el estado de ánimo es congruente (debe de serlo en la paranoia) con las ideas delirantes. Anotar estado anímico (2) Evaluar la presencia de trastornos depresivos y de ansiedad asociados (3) Pedir al sujeto y a sus familiares si se detectan rasgos previos de personalidad tipo paranoide: ¿Su/Tu manera de ser se caracteriza por la desconfianza, autoritarismo-rigidez, alta valoración de si mismo, r encor, hostilidad y tendencia a dejarse llevar fácilmente en sus interpretaciones por sus suposiciones?
3.AREA SOMATICA: (1) ¿Hay trastornos neurológicos o sensoriales en este sujeto( ceguera, sordera...)?. (2) ¿Hay un consumo de alcohol o drogas? ¿Como se relaciona con la actividad delirante? (3) ¿Qué trastornos somáticos presenta el sujeto?
4.AREA INTERPERSONAL (1) ¿Qué áreas socio-laborales parecen afectadas por la actividad delirante?.Anotar (2) ¿Conserva el sujeto importantes áreas de funcionamiento personal no afectadas por la actividad delirante? (Criterio que deferencia la paranoia de la esquizofrenia) .Anotar áreas conservadas (3) ¿Como reaccionan las personas allegadas a las interpretaciones delirantes del sujeto y la conducta derivada de esta?. ¿Como afecta el trastorno a las personas allegadas?
5.AREA CONDUCTUAL (1) Anotar listado de hábitos, intereses y actividades adaptativas y funcionales del sujeto (2) ¿Como actúa el sujeto cuando está influenciado por su delirio? .¿Que consecuencias tiene para él esas acciones? ¿Y para los otros?. Ejemplos (3) ¿Presenta el sujeto conductas peligrosas y agresivas para los otros o para su propia vida? ¿Cuales?. ¿Hay factores que puedan contenerlas o disminuirlas?.Ejemplos
ANOREXIA Nombre:
Edad:
Fecha:
NºHª:
1)ÁREA COGNITIVA: .Preocupaciones respecto al peso, talla e imagen corporal .Motivaciones y razones de la paciente para la pérdida de peso .Preocupaciones corporales: peso deseado por la (el) paciente y razones para temer el aumento de peso .Ideas de suicidio .Trastornos de la memoria y concentración .Dificultades del rendimiento escolar/laboral .Otras preocupaciones o temores 2)ÁREA AFECTIVA .Descripción del miedo intenso a ganar peso o engordar .Presencia de síntomas depresivos .Presencia frecuente de ira, culpa, etc y sus desencadenantes habituales .Presencia de rasgos obsesivos o impulsivos 3)ÁREA SOMATICA .Anotar peso y talla de la paciente .Calcular el BMI (Peso/ Cuadrado de la talla) . Si es <17,5 sospecha de anorexia .Guía BMI: <17,5 Tto.. ambulatorio; <14-16 Alto riesgo y <14 Hospitalización .Cronología del peso más alto y bajo alcanzado .Presencia de amenorrea .Evaluar la presencia de los siguientes trastornos tr astornos somáticos: trastornos del sueño ,caries dental, hipertrofia de las glándulas salivares, dolores abdominales, estreñimiento, debilidad muscular, pérdida de cabello, intolerancia al frío, hipotensión, edemas y trastornos cardiacos .Analíticas/Bioquímica. Valores .Uso de alcohol y otras drogas .Episodio bulímicos asociados 4)ÁREA INTERPERSONAL .Presencia de reticencia y/o aislamiento de contactos sociales .Gama, tipo y dificultades sociales .Presencia de conflictivas conyugales o familiares en torno al problema u otras áreas .Actitud y contacto con miembros del sexo opuesto .Presencia de problemas de asertividad o impulsividad
5)ÁREA CONDUCTUAL .Descripción de estrategias de control del peso (vómitos, uso de laxantes, régimen, ayuno, ejercicio) Frecuencia .Descripción de episodios bulímicos y su frecuencia .Descripción de la historia del problema y su tratamiento anterior BULIMIA Nombre:
Edad:
Fecha:
NºHª:
1.ÁREA COGNITIVA .Preocupaciones excesivas en torno al peso y a las formas corporales .Presencia de ideas suicidas .Descripción y aceptación de su aspecto físico .Sensación de grado de descontrol de los episodios bulímicos .Reacción personal ante episodios bulímicos y ganancia de peso .Precisar razones subjetivas para pérdidas/ganancias de peso .Otras preocupaciones 2.ÁREA AFECTIVA .Síntomas depresivos, tristeza, pérdida de interés e inactividad .Síntomas de ansiedad .Sentimientos de culpa, ira, etc. 3.ÁREA SOMÁTICA .Anotar la talla y el peso del sujeto .Calcular el BMI (Peso/ Talla al cuadrado) -Valor normal entre 21-25 -Obeso >30 -Anorexia <17,5 .Cronologías de ganancias y pérdidas de peso de mas de 5 Kg .Investigar consecuencias físicas de la bulimia :amenorrea, caries dental, hipertrofia de las glándulas salivares, trastornos del ritmo cardiaco, calambres musculares, malestar estomacal, etc .Pedir analítica para hipocalcemia e hipercalcemia .Tipo de dieta de la paciente .Abuso de drogas y alcohol 4.ÁREA INTERPERSONAL .Relaciones familiares, laborales, con amigos y pareja .Problemas y conflictos relacionales .Reacción del entorno a las crisis bulímicas y/o vómitos
5.ÁREA CONDUCTUAL .Describir una crisis típica, duración ,estimar calorías consumidas y frecuencia diaria y semanal .Frecuencia de vómitos .Situaciones desencadenantes y moduladoras .Explorar estrategias de control del peso (diuréticos, laxantes, restricciones, ejercicio, regímenes seguidos, etc) TRASTORNOS SEXUALES Nombre:
Edad:
Fecha:
NºHª:
1.AREA COGNITIVA (1) ¿Presenta el sujeto creencias irracionales ir racionales extremas sobre la sexualidad o la actuación sexual ? (p.e exigencias perfeccionistas o autocondena por fracasos en la actividad sexual ). (2) ¿Presenta el sujeto una carencia de información u orientación sexual en relación al problema que presenta? (3) ¿Presenta el sujeto mitos mit os culturales sobre la sexualidad que són inadecuados en la relación sexual ? (4) ¿Presenta el sujeto creencias religiosas o valores morales que interfieren en su sexualidad? (5) ¿Presenta el sujeto preocupaciones sobre si mismo o su pareja que parecen interferir su sexualidad? (6) ¿Presenta o usa el sujeto fantasías sexuales para aumentar su deseo sexual? (7) ¿Le preocupa algo sobre su aspecto físico que puede interferir en su sexualidad? (8) ¿Presenta ideas de culpa o de aversión sobre la sexualidad?
2.AREA AFECTIVA (1) ¿Presenta el sujeto emociones negativas como la ansiedad, tristeza, culpa, resentimiento, .. que pueden interferir el disfrute y deseo sexual ? (2) ¿Presenta ansiedad de ejecución sexual ? (temor a no hacerlo bién) (3) ¿Presenta temores sexuales? (4) ¿Ha tenido experiencias traumáticas ? (p.e violación, castigo parental o incesto coercitivo) (5) ¿Presenta sentimientos negativos hacia su pareja? (p.e resentimiento, celos)
3.AREA SOMATICA (1) ¿Usa el sujeto drogas o fármacos que pueden interferir su funcionamiento sexual? (2) ¿Presenta el sujeto problemas orgánicos que pueden afectar a su sexualidad ? (3) ¿Se han realizado pruebas urológicas, ginecológicas, endocrinas...a fín de descartar causas orgánicas ? (4) Guía de trastornos : -Deseo sexual hipoactivo (para si mismo/pareja) -Aversión al sexo (temor y evitación del contacto sexual) -Trastorno de la erección en el varón (impotencia) -Trastorno de la excitación sexual en la l a mujer -Trastorno orgásmico masculino -Trastorno orgásmico femenino -Eyaculación prematura -Dispaurenia (dolor genital en el hombre/mujer al realizar el coito) -Vaginismo (espasmos de la vagina que impide o dificulta el coito)
4.AREA INTERPERSONAL (1) ¿Presenta el sujeto problemas de pareja derivados del trastorno sexual, u otros problemas de pareja donde los problemas sexuales podrian ser la expresión de un conflicto más amplio? (2) ¿Presenta el sujeto problemas sociolaborales que pueden interferir en su sexualidad? (3) ¿Como reacciona la pareja al trastorno sexual en cuestión? ¿Presenta esta también algun trastorno sexual asociado (es frecuente)?
5.AREA CONDUCTUAL (1) ¿Posee el sujeto/pareja habilidades para negociar, expresar dificultades y buscar soluciones a las dificultades sexuales o expresar sus preferencias sexuales ? (2) ¿Utiliza el sujeto habilidades de estimulación sexual (besar, acariciar, masajear) y las utiliza adecuadamente? ¿Como responde su pareja a ellas, les resulta agradable/desagradables, agradable/desagradables, suficientes/insuficientes..? (3) ¿En qué condiciones suele tener su actividad sexual ?.Describir si ha habido cambios en las mismas y si les resulta agradables esos cambios (p.e horarios, lugar..etc) (4) Historiar su experiencias sexuales y aprendizaje/educación aprendizaje/educación sexual
BIBLIOGRAFIA BIBLIOGRAFIA :-Carey M.P : Tratamiento cognitivo-conductual de las disfunciones sexuales. En V.E.Caballo : Manual para el tratamiento cognitivoconductual de los trastornos psicológicos. Volumen 1, Ed.Siglo XXI, 1997
-Lazarus, A : Terapia multimodal .IPPEM, 1983. Capitulo 10. Terapia sexual multimodal
TRASTORNOS DISOCIATIVOS Nombre:
Edad:
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NºHª:
1.AREA COGNITIVA (1) ¿Cree el paciente que ha estado enfermo la mayor parte de su vida? (somatización) (2) ¿Cuenta el paciente o sus allegados que presenta una larga historia de tratamientos médicos y/o hospitalizaciones ;sin que se haya encontrado evidencias orgánicas para ellos? (somatización) (3) ¿Parece que el paciente muestra una cierta indiferencia o interés hacia sus síntomas ? (conversión) (4) ¿Está el paciente preocupado por el temor a una enfermedad grave con base a la interpretación errónea de ciertos síntomas corporales ? (hipocondría) (5) ¿Está el paciente preocupado por un defecto imaginado o exagerado de su apariencia física ? (dismórfico) (6) ¿Describe el paciente o sus allegados su carácter o forma de ser mas tendiendo hacia ser una persona alegre, sociable y extrovertida ? (más probable asociación a síntomas conversivos o por somatización ) ¿Más bien parece una persona seria, formal, introvertida ? ( más probable asociación a síntomas hipocondríacos ) (7) ¿Ha tenido el paciente intervenciones médicas u hospitalizaciones por supuestas enfermedades médicas no confirmadas, sin que aparezcan beneficios para ello, y como si presentara una especie de "adicción" a las intervenciones médicas ? (trastorno facticio)
2.AREA AFECTIVA (1) ¿Presenta síntomas depresivos? .Especificar si estaban presentes antes del trastorno por somatización/facticio (2) ¿Cuales son sus temores principales ?.Especificar
3.AREA SOMATICA (1) Especificar enfermedades médicas actuales y pasadas para las que se ha reunido evidencias suficientes y aquellas para las que nó las hay (2) Breve historial médico e intervenciones llevadas a cabo. Recabar información sobre el "peregrinaje a diversos di versos especialistas" (3) Recabar información sobre pruebas exploratorias llevadas a cabo y sus resultados (4) En todos estos trastornos tr astornos no hay evidencias de causa física demostrable (5) Listado de quejas somáticas
4.AREA INTERPERSONAL (1) ¿Presenta el paciente dificultades a nivel de pareja, trabajo o relaciones sociales ? ¿Qué papel parece jugar el trastorno en ellos ? (por ejemplo lo utiliza como medio de evadir responsabilidades o como forma de obtener afecto ) (2) ¿Como reacciona su entorno familiar al trastorno ? ¿Como parece afectar tal actitud al trastorno ? (por ejemplo refuerzo del papel de enfermo) (3) ¿Como afecta el trastorno a sus allegados ? (4) ¿Como interfiere el trastorno en su funcionamiento sociolaboral ? 5. AREA CONDUCTUAL (1) ¿Suele presentar el paciente múltiples preguntas sobre la etiología de su malestar afín de obtener tranquilidad ? (hipocondría ) (2) ¿Presenta múltiples quejas difusas con molestias corporales que parecen no ser compatibles con su base orgánica ? (somatización ) .Son frecuentes las quejas de dolor en extremidades, amnesia, dificultad para tragar, sensación de quemazón en órganos sexuales y la menstruación dolorosa (3) ¿Solicita el paciente intervenciones directas de tipo quirurjico u hospitalización? (probable trastorno facticio) (4) ¿Demanda el paciente la posibilidad de intervención quirurjica para modificar un rasgo de su aspecto físico? (dismórfico) (5) ¿Qué situaciones de estrés y acontecimientos vitales importantes parece estar viviendo el sujeto? ¿Como los está afrontando? (los evita, busca soluciones, agraba sus somatizaciones, etc..)
TRASTORNOS SOMATOFORMES Nombre:
Edad:
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NºHª:
1.AREA COGNITIVA (1) ¿Cree el paciente que ha estado enfermo la mayor parte de su vida? (somatización) (2) ¿Cuenta el paciente o sus allegados que presenta una larga historia de tratamientos médicos y/o hospitalizaciones ;sin que se haya encontrado evidencias orgánicas para ellos? (somatización) (3) ¿Parece que el paciente muestra una cierta indiferencia o interés hacia sus síntomas ? (conversión) (4) ¿Está el paciente preocupado por el temor a una enfermedad grave con base a la interpretación errónea de ciertos síntomas corporales ? (hipocondría) (5) ¿Está el paciente preocupado por un defecto imaginado o exagerado de su apariencia física ? (dismórfico) (6) ¿Describe el paciente o sus allegados su carácter o forma de ser mas tendiendo hacia ser una persona alegre, sociable y extrovertida ? (más probable asociación a síntomas conversivos o por somatización ) ¿Más bien parece una persona seria, formal, introvertida ? ( más probable asociación a síntomas hipocondríacos ) (7) ¿Ha tenido el paciente intervenciones médicas u hospitalizaciones por supuestas enfermedades médicas no confirmadas, sin que aparezcan beneficios para ello, y como si presentara una especie de "adicción" a las intervenciones médicas ? (trastorno facticio)
2.AREA AFECTIVA (1) ¿Presenta síntomas depresivos? .Especificar si estaban presentes antes del trastorno por somatización / facticio (2) ¿Cuales son sus temores principales ?.Especificar
3.AREA SOMATICA (1) Especificar enfermedades médicas actuales y pasadas para las que se ha reunido evidencias suficientes y aquellas para las que no las hay (2) Breve historial médico e intervenciones llevadas a cabo. Recabar información sobre el "peregrinaje a diversos di versos especialistas" (3) Recabar información sobre pruebas exploratorias llevadas a cabo y sus resultados (4) En todos estos trastornos tr astornos no hay evidencias de causa física demostrable (5) Listado de quejas somáticas
4.AREA INTERPERSONAL (1) ¿Presenta el paciente dificultades a nivel de pareja, trabajo o relaciones sociales ? ¿Qué papel parece jugar el trastorno en ellos ? (por ejemplo lo utiliza como medio de evadir responsabilidades o como forma de obtener afecto ) (2) ¿Como reacciona su entorno familiar al trastorno ? ¿Como parece afectar tal actitud al trastorno ? (por ejemplo refuerzo del papel de enfermo) (3) ¿Como afecta el trastorno a sus allegados ? (4) ¿Como interfiere el trastorno en su funcionamiento sociolaboral ? 5. AREA CONDUCTUAL (1) ¿Suele presentar el paciente múltiples preguntas sobre la etiología de su malestar a fin de obtener tranquilidad ? (hipocondría ) (2) ¿Presenta múltiples quejas difusas con molestias corporales que parecen no ser compatibles con su base orgánica ? (somatización ) .Son frecuentes las quejas de dolor en extremidades, amnesia, dificultad para tragar, sensación de quemazón en órganos sexuales y la menstruación dolorosa (3) ¿Solicita el paciente intervenciones directas de tipo quirúrgico u hospitalización? (probable trastorno facticio) (4) ¿Demanda el paciente la posibilidad de intervención quirúrgica para modificar un rasgo de su aspecto físico? (dismórfico) (5) ¿Qué situaciones de estrés y acontecimientos vitales importantes parece estar viviendo el sujeto? ¿Como los está afrontando? (los evita, busca soluciones, agrava sus somatizaciones, etc..)
ALCOHOLISMO Nombre:
Edad:
Fecha:
NºHª:
1.AREA COGNITIVA : (1) Objetivos de la evaluación: presencia o sospecha de deterioro cognitivo (2) Usar pruebas de detección de posible deterioro del funcionamiento mental: por ejemplo el Mini-Examen Cognitivo de Lobo. Si se detecta deterioro sugerir exploración neurológica
2.AREA AFECTIVA: (1) Objetivos de la evaluación : Detectar psicopatología y rasgos de personalidad 1.1. ¿Presencia de componentes ansiosos y/o depresivos ? (p.e Escalas de Hamilton de Depresión y Ansiedad) 1.2. ¿Presencia de otros trastornos psicopatológicos asociados? 1.3. ¿Tipo de personalidad del sujeto ? (introvertido/retraido o
extrivertido/impulsivo) (2) Tener en cuenta los trastornos psicopatológicos que se pueden asociar a la intoxicación aguda y crónica del alcoholismo : 2.1. Aguda : a) Típica : Estado de embriaguez no complicado b) Atípica : Embriaguez complicada con síntomas alucinatorios(visual o auditiva de carácter dramático), delirantes (celos, de grandeza, persecución..) y excitación psicomotriz extrema (raptus impulsivos y agresivos) 2.2. Crónica : -Alucinosis alcohólica o de Wernicke (alucinosis auditivas donde oye que otros hablan sobre él, y que no se asocia a trastorno de conciencia u orientación; y que conlleva vivencias paranoides y persecutorias) -Celopatìa alcohólica o Delirios de celos ( Ideas de celos con ideación paranoide) -Trastornos paranoides ( Suspicacia y desconfianza ,sin deterioro del nivel de conciencia) -Encefalopatías alcohólicas : .Síndrome de Korsakov (instauración progresiva, amnesia anterògrada o de fijación, síndrome confusional de la conciencia, confabulaciones fantásticas, falsos reconocimientos, desorientación temporal y espacial y polineuritis en miembros inferiores) .Encefalopatía de Gayet-Wernicke ( obnuvilación dela conciencia, labilidad de hipersomnio frecuente, trastornos oculares de déficit de agudeza visual y miosis, parálisis muscular intrínseca, evolución a menudo mortal y etiología global por carencia de vitamina B1) .Encefalopatía Porto-Cava (trastorno de conciencia, apatía o irr itabilidad, temblores y grandes movimientos de brazos y aumento masivo de la amoniemia) -Demencias alcohólicas (deterioro cognitivo progresivo y degradación social) -Epilepsia alcohólica (accesos epilépticos en el marco del predelirio alcohólico y/o ataques asociados a la privación de alcohol)
3.AREA SOMATICA (1) Objetivos de la evaluación : Detectar el nivel de alcoholemia y deterioro orgánico (2) Medidas de alcoholemia : por sangre o aliento (3) Evaluación médica general de trastornos asociados a la intoxicación crónica por alcohol : Ejemplos 2.1.Digestivos : Cirrosis hepática y hepatitis alcohólica 2.2.Respiratorios : Faringitis, bronquitis y neumonias 2.3.Cardiovasculares : Trastornos tensionales y hemorragias 2.4.Musculares: Miopatìas agudas y crónicas 2.5.Hematológicos : Anemias megaloblastias y leucopenias 2.6.Endocrinos : Déficit suprarrenal y atrofia gonadal masculina 2.7.Metabólicos : Hipoglucemia e hiperinsulismo 2.8.Neurológicos : Disartria y temblores 2.9.Dermatológicos : Rosácea y dermatitis seborreica
4.AREA INTERPERSONAL : (1) Objetivos de la evaluación : Detectar grado de deterioro del sujeto a nivel sociofamiliar , estresores vitales y desarrollar medios de detección precoz en la consulta de atención primaria del posible alcoholismo al coholismo (2) Evaluar el grado de deterioro social, familiar y laboral del sujeto (3) Evaluar la presencia de estresores vitales para el paciente y sus allegados. Problemáticas conyugales, familiares y laborales (4) Usar programas/escalas de detección precoz de alcoholismo en la consulta del médico general : M.A.L.T, C.A.G.E y C.B.A
5.AREA CONDUCTUAL (1) Objetivos de la evaluación : Evaluar el patrón de bebida y su contexto. (2) La historia clínica estructurada (Marlat, 1975) es el mejor procedimiento para evaluar el patrón de bebida y su contexto (la historia clínica debe contener información de las características sociodemográficas del sujeto y familiares; pautas de bebida actual; inicio del problema; consecuencias físicas, psíquicas y sociales del patrón de bebida; periodos y condiciones de bebida controlada o abstinencia; bebidas preferidas; cantidades consumidas por periodos de tiempo determinados, motivación para el tratamiento y que espera del mismo) (3) Dos áreas importantes complementarias a evaluar suelen ser : El ajuste marital y las habilidades sociales del sujeto (p.e Escala de Ajuste Marital de Locke y Wallace/MAT y la Escala de Asertividad de Rathus)
TRASTORNOS BIPOLAR 1.AREA COGNITIVA (1) Las intervenciones cognitivas se dirigen al niño, intentado que desarrolle las habilidades cognitivas deficitarias supuestamente a la base del trastorno autista. Por otro lado también tratan de orientar a los padres/cuidadores sobre el autismo (2) Santostéfano (1990) considera que la "atención focal " es uno de los procesos cognitivos deficitarios a la base del autismo. Propone dos programas para desarrollar la atención focal : El "Programa Sígueme" consistente en estimular el seguimiento ocular y auditivo del niño de estímulos-blancos pasivos y en movimiento posteriormente, y el "Programa ¿Cuál es el grande?, ¿Cuál es el pequeño?" encaminado a diferenciar/discriminar objetos. (3) Los padres reciben una información psicopedagógica psicopedagógica sobre : -Que és el autismo -Etiología (destacando la contribución neurobiológica) -Tratamiento integral -Planteamientos de dudas sobre el caso
2.AREA AFECTIVA (1) La finalidad de las intervenciones en este área tiene como finalidad facilitar la expresión de las ansiedades y temores de la familia sobre el niño y sobre posibles sentimientos de culpa (hacia si mismo/ hacia otros/ entre ellos), de modo que puedan ser manejados o resueltos. Por otro lado algunos autores psicodinámicos (p.e Doltó) proponen una psicoterapia psicoanalítica adaptada a modificar el aislamiento afectivo del niño/a autista. (2) La terapia cognitiva o psicodinámica puede ser empleada para trabajar los sentimientos o ansiedades parentales/cuidadores antes referidos (3) La psicoterapia psicoanalítica adaptada al niño/a autista ha sido empleada por Doltó en el abordaje del aislamiento afectivo autistico .
3.AREA SOMATICA (1) La medicación se emplea para reducir ciertos síntomas y conductas asociados al autismo que tiene un carácter grave, de modo que faciliten el tratamiento psicosocial (2) La medicación ha sido empleada para tratar los siguientes sintomas/conductas :
2.1. Anticomiciales (antiepilépticos) = Tratamiento de crisis convulsivas 2.2. Carbamacepina o ácido valproico = Crisis Cri sis parciales convulsivas 2.3. Psicoestimulantes = Tratamiento de problemas atencionales e hiperactividad 2.4. Neurolépticos = Trastornos de conducta graves o aislamiento extremo
4.AREA INTERPERSONAL (1) Los aspectos interpersonales se refieren a la mejora de la socialización y aprendizajes del niño; y se suelen dirigir di rigir tanto al colegio (educación especial) como a la familia (orientación y grupos de apoyo) (2) La educación especial escolar debe contar con un personal especializado en estos trastornos, programas individualizados para cada niño, la participación parental en los mismos y centrado en la adquisición gradual del lenguaje y la socialización (3) El apoyo de la familia reúne la información/orientación a los padres sobre el trastorno y la participación en grupos de padres o asociaciones de familiares con miembros con autismo
5.AREA CONDUCTUAL (1) La terapia de conducta (p.e Lovaas, 1978 ) se utiliza para controlar los síntomas no deseados, promover las interacciones sociales, incrementar la autoconfianza, implementar el lenguaje y facilitar la conducta exploratoria y social. (2) Uno de los enfoques más útiles en el autismo, de tipo conductual es el de Lovaas (1978) dedicado a abordar varias áreas : 2.1. Reducción de la conducta autolesiva : Empleo de la extinción, aislamiento y castigo contingente 2.2. Reducción de la autoestimulación : Empleo del castigo contingente, moldeamiento progresivo de respuestas apropiadas y reforzamiento de respuestas incompatibles con la autoestimulación 2.3. Adquisición de habilidades sociales y lingüísticas : Sigue una secuencia iniciada con el condicionamiento operante del contacto ocular, continua con la imitación no verbal y después verbal, le sigue el seguimiento de instrucciones y tiene como punto final la imitación del lenguaje receptivo . Posteriormente se refuerza el lenguaje "espontáneo" no puramente imitativo 2.4. Se cuenta en todo momento como co-terapeutas con los padres y profesores
DEPRESIÓN 1.AREA COGNITIVA
(1) Indecisión : ¿Cree el paciente que su trabajo, familia o las situaciones externas son la causa de su depresión, y está indeciso sobre las acciones a tomar al respecto? .Ejemplos (2) Percibir los problemas como abrumadores : ¿Tiene el paciente una visión negativa de su situación sociofamiliar y de si mismo que cree inmodificables? .Ejemplos (4) Desesperanza:¿Cree el paciente que sus problemas no tendrán solución futura? Ejemplos (3) Autocríticas : ¿Tiende el paciente a creer que determinadas deficiencias personales son la causa de su depresión y se hecha la culpa por ello ? .Ejemplos (4) Pensamiento absolutista : ¿Hace el paciente afirmaciones o juicios categóricos y extremos sobre su experiencias negativas ? (P.e "No valgo nada", "Todo me sale mal", "Soy un fracasado"..etc).Ejemplos (5) Problemas de memoria y concentración : ¿Se queja el paciente de faltas de memoria y concentración importantes? .Ejemplos (6) Ideas deliroides : ¿Presenta el paciente creencias exageradas matizadas por su estado depresivo como sentirse culpable de desgracias ajenas de muchas personas, ruina total socioeconómica (sin estarlo ), o ideas hipocondríacas extremas de enfermedad. Ejemplos (7) Ideación suicida : Preguntarle al paciente sobre ideas suicidas, la intención de las mismas, si tiene planes hechos e intentos anteriores y métodos buscados
2.AREA AFECTIVA (1) Tristeza :¿Informa el paciente de un cierto grado de tristeza e infelicidad ? Ejemplos (2) Ansiedad : ¿Presenta el paciente quejas de nerviosismo o ansiedad?. Ejemplos (3) Llanto : ¿Llora el paciente con frecuencia ? .Ejemplos de situaciones (4) Culpabilidad : ¿Se siente el paciente culpable? ¿De qué? (5) Cólera : ¿Se irrita con facilidad ? .Ejemplos de situaciones (6) Vergüenza : ¿Se siente el paciente avergonzado de algun aspecto de su personalidad o de su conducta? Ejemplos (7) Perdida de interés y placer : ¿Ha perdido interés por sus actividades ? ¿Conserva algun interés o actividad agradable?. Ejemplos
3.AREA SOMATICA (1) Agotamiento o fatiga física : ¿Se siente agotado y fatigado con el mínimo esfuerzo?. Ejemplos (2) ¿Presenta pérdida o ganancia de peso?. Anotar pérdidas/ganancias en los últimos meses . Apetito (3) ¿Presenta cefaleas ?.Describirlas (4) ¿Presenta amenorrea (mujer)? (5) ¿Presenta un descenso del deseo y actividad sexual?. Ejemplos (6) ¿Presenta otros síntomas como estreñimiento, palpitaciones del corazón o sudoración? (7) ¿Presenta trastornos del sueño? ¿Duerme ahora más tiempo?. ¿Tiene insomnio? .Anotar tipo de insomnio (de conciliación para dormir, de interrupción a lo largo de la noche, o terminal al despertarse antes de lo habitual) (8) Anotar enfermedades físicas actuales y tratamientos tr atamientos médicos al respecto (9) ¿Consume alcohol, drogas o fármacos?.Anotar tipo, fi nes y frecuencia (10) ¿Presenta otros trastornos de ansiedad asociados?
4.AREA INTERPERSONAL (1) ¿Como afecta la depresión al funcionamiento-deterioro del paciente en su actividad sociolaboral? .Describir (2) ¿Como afecta la depresión del paciente a sus allegados? (3) ¿Como reaccionan sus allegados, que actitud tienen ante la depresión? (4) ¿Existen problemas anteriores o paralelos de tipo marital, familiar, social o laboral? ¿Como pueden relacionarse con el estado depresivo? ¿Que papel pued jugar la depresión del paciente en las relaciones familiares o conyugales? (5) ¿Tiene o tenia el paciente habilidades sociales, capacidad para establecer relaciones sociales o más bien es/era tímido, dependiente o retraído? (6) ¿Ha desarrollado una actitud de dependencia de allegados a raiz de la depresión. Ejemplos (7) ¿Tiene/tenia una red de apoyo social (amigos, participación en actividades sociales, ocio..)? (8) ¿Hay antecedentes familiares de trastornos afectivos o psíquicos? ¿Qué tratamiento recibieron y con qué efectos?
5.AREA CONDUCTUAL (1) Hacer un breve resumen de la historia de inicio de la depresión, episodios y tratamientos anteriores (2) ¿Ha tenido el paciente intentos suicidas anteriores?. ¿Cuando?. ¿Que fines perseguía?. ¿Qué medios usó? (3) Hacer un listado li stado de las actividades que antes agradaban al paciente, sus áreas de intereses anteriores y proyectos abandonados a causa de la depresión (4) Pedir al paciente y familiares que describan un día actual de su vida. Como transcurre y que actividades realiza. Preguntarle por el dominio-agrado de las actividades actuales
(5) Valorar si el paciente presenta una conducta inhibida o agitada y su frecuencia (p.e estar casi todo el dia en cama o sentado viendo la tv; o estar inquieto deambulando)
.TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Nombre:
Edad:
Fecha:
NºHª:
**Recabar por la historia clínica y entrevista con allegados o derivantes información sobre las áreas multimodales , que se marcarán como guía diagnóstica. No efectuar las preguntas directamente al sujeto, mas bien usarlas como guías de exploración e hipótesis.
1.AREA COGNITIVA (1) ¿Se considera a si mismo como una persona fuerte o dominante; con una actitud de satisfacer sus necesidades, sin importarle nada los sentimientos de otras personas? (RS-Si: Tipo Antisocial) (2) ¿Se considera a si mismo admirable , maravilloso o extraordinario? (RS-Si : Tipo Narcisista) (3) ¿Se considera a si mismo sociable y centrado en actividades agradables? (RS-Si: Tipo Histriónico) (4) ¿Se considera a si mismo inepto e inadecuado? (RS-Si: Tipo Dependiente) (5) ¿Se considera a si mismo una persona descontenta o maltratada? (RS-Si: Tipo Pasivo-Agresivo) (6) ¿Se considera a si mismo una persona escrupulosa, recta o justa? (RS-Si: Tipo Obsesivo) (7) ¿Se considera a si mismo una persona nerviosa y rechazada por otros? (RS-Si: Tipo Evitador) (8) ¿Se considera a si mismo una persona distante, introvertido y complaciente? (RS-Si: Tipo Esquizoide) (9) ¿Se considera a si mismo una persona desamparada, vacia o sin sentido a su vida? (RS-Si: Tipo Esquizotípica) (10) ¿Se considera a si mismo una persona inseguras de quienes són y qué metas persiguen ? (RS-Si: Tipo Límite) (11) ¿Se considera a si mismo una persona admirable , envidiada o perjudicada por las
intenciones de otros? (RS-Si: Tipo Paranoide)
2.AREA AFECTIVA (1) ¿Predomina la afectividad agresiva, hostil, dura y el rechazo de la ternura ? (RS-Si: Tipo Antisocial) (2) ¿Predomina la afectividad indiferente ,optimista o exuberante? (RS-Si: Tipo Narcisista) (3) ¿Predomina la afectividad dramática, llamativa ll amativa y cambiable? (RS-Si: Tipo Histriónico) (4) ¿Predomina la afectividad pacífica o tímida? (RS-Si: Tipo Dependiente) (5) ¿Predomina la afectividad de irritación facil, impaciencia o ansiedad? (RS-Si: Tipo Pasivo-Agresivo) (6) ¿Predomina la afectividad solemne, seria o triste? (RS-Si: Tipo Obsesivo) (7) ¿Predomina la afectividad de angustia, irritación y temor a las relaciones? (RS-Si: Tipo Evitador) (8) ¿Predomina la afectividad escasa, casi la indiferencia a las situaciones? (RS-Si: Tipo Esquizoide) (9) ¿Predomina la afectividad apática, insensible o parecen apagados? (RS-Si: Tipo Esquizotípico) (10 ) ¿Predomina la afectividad voluble desde la normalidad, a la ira intensa para pasar después, por ejemplo, la euforia? (RS-Si: Tipo Límite) (11) ¿Predomina la afectividad con tendencia a reaccionar con enfado y suspicacia? (RS-Si: Tipo Paranoide)
3.AREA SOMATICA (1) Recabar trastornos somáticos asociados (2) Diagnósticos psiquiátricos que con frecuencia se asocian al trastorno de personalidad: -Antisocial : Trastornos por ansiedad y trastornos paranoides -Narcisista : Distimia depresiva, reacciones agudas de ansiedad, trastornos somatoformes y trastornos paranoides -Histriónico : Trastornos por ansiedad, Trastornos obsesivos (de tipo fobia de impulsión), Trastornos somatoformes, Trastornos disociativos y Trastornos afectivos -Dependencia : Trastornos por ansiedad, fobias, trastornos somatoformes, trastornos facticios y trastornos afectivos -Pasivo-Agresivo : Trastornos por ansiedad, trastornos psicosomáticos, trastornos somatoformes y trastornos afectivos -Obsesivo : Trastorno obsesivo-compulsivo, fobias, trastornos de ansiedad, trastornos somatoformes, psicosomáticos, psicosis reactivas breves, tr astornos esquizofreniformes y trastornos afectivos
-Evitador : Trastorno por ansiedad, somatoformes, disociativos, afectivos y esquizofrénicos -Esquizoide : Trastornos afectivos, disociativos, esquizofrénicos, esquizofreniformes y psicosis reactiva breve -Esquizotípico : Trastornos por ansiedad, somatoformes, disociativos y esquizofrénicos -Límite : Trastorno por ansiedad, disociativos, afectivos y esquizoafectivos -Paranoide : Trastornos por ansiedad, afectivos, paranoides y esquizofrénicos
4.AREA INTERPERSONAL (1) Antisocial : Beligerante, vengativa, con malos tratos o actos delictivos (2) Narcisista : Explotadora y con desprecio hacia los demás (3) Histriónico : Flirteante a seductora (4) Dependiente : Sumisa a dependiente (5) Pasivo-Agresivo : Cambiable en sus compromisos a no cooperadora (6) Obsesivos : Formalistas, autoritarios con quienes consideran inferiores y serviles con quienes consideran superiores (7) Evitador : Con temor al rechazo social y alertas al desprecio-rechazo (8) Esquizoide : Pocas amistades, reservados y con pocos sentimientos (9) Esquizotípico : Aislados e inaccesibles a la intimar con ellos (10) Límite : Impulsivos, manipuladores de los demás, y con temor a ser abandonados (11) Paranoide : Preocupados por la lealtad, celosos y suspicaces de las intenciones
5. AREA CONDUCTUAL (1) Antisocial : Valientes, temerarios, arriesgados e impulsivos (2) Narcisistas : Arrogantes y pomposos (3) Histriónicos : Excitables, teatrales, dramáticos e impulsivos (4) Dependientes : Incapaces de valerse por si mismos y desamparados (5) Pasivo-Agresivo : Tercos, oposicionistas y desmoralizadores de los demás (6) Obsesivo : Disciplinado y perfeccionista (7) Evitador : Tímido y evitadores de las relaciones (8) Esquizoide : Apático, aletargado y perezoso (9) Esquizotípico : Extravagante, socialmente torpe y reservado (10) Límite : Caótico, espontáneo e impredecible (11) Paranoide : Precavidos, hipervigilantes de las acciones ajenas y atentos al daño ajeno
3. GUIAS MULTIMODALES DE TRATAMIENTO : (RUIZ, 1997-98) TERAPIA DE LA ENURESIS 1.AREA COGNITIVA (1) Los objetivos de este área es informar a los padres y el niño sobre la enuresis y su tratamiento y ofrecerle unos procedimientos generales para su manejo. (2) Se les explica (p.e con dibujos adaptados a la capacidad del niño/familia) los mecanismos del control esfinterial , el papel de los mecanismos de aprendizaje, la inadecuación del castigo y el tratamiento general a seguir, basado en procedimientos de aprendizaje del control esfinterial y del aumento de la propia motivación del niño para su resolución. (3) Es frecuente utilizar guías-folletos que son explicado a los padres/niño y que sirven de primera orientación del caso . Por ejemplo : 3.1. "Cuaderno de Educación para la Salud : Si nuestro hijo moja todavía la cama. " Madrid : Concejalía de Salud y SS del ayuntamiento de Madrid, (Costa y López, 1985) 3.2. "Guia de orientación para padres sobre la enuresis" . ESMD-Ubeda, (Ruiz,1995)
2.AREA AFECTIVA (1) Los objetivos en este área son la resolución de las l as ansiedades/temores parentales sobre la enuresis o las propias del niño respecto a ese problema (2) Para los padres puede estar indicada la terapia cognitiva-conductual (manejo de preocupaciones subyacentes y medios de afrontamiento del problema) o la psicoterapia de orientación dinámica (manejo de conflictos inconscientes) (3) Para el niño puede estar indicada diversas modalidades de tratamiento de sus temores : terapias conductuales de desensibilización de miedos, terapia de juego para la expresión y manejo manejo de conflictos, etc. (4) El tratamiento de trastornos afectivos que puedan tener los padres (p.e depresión) también constituye un objetivo de este área
3.AREA SOMATICA (1) Se puede utilizar medicación para la reducción de la enuresis. Sin embargo, parece mas efectiva asociada a psicoterapia (sobretodo conductual en el caso de enuresis primaria sin otros problemas relacionales). (2) Los medicamentos más utilizados son : 2.1. La imipramina a dosis de 25 a 125 mg. por noche, sin exceder los 5mg/kg . Es deseable el seguimiento/control cardiaco mediante ECG. Puede ser útil en casos de resistencia a la terapia conductual, si hay enuresis diurna y nocturna o si aparece asociada a un trastorno afectivo o de ansiedad. Se estima una tasa de éxito de un 15% y un alto índice de recaída al retirar la medicación. 2.2. La desmopresina (un análogo de la hormona antidiurética vasopresina) .Por si sola parece bastante más efectiva (70% frente al 80% del pipi-stop) . Si se combina al pipi-stop parece ser el tratamiento más efectivo de todos. **Imipramina (Tofranil) / Desmopresina (Minurin)
3.AREA INTERPERSONAL (1) Los objetivos de este área se centrar en la resolución o disminución de los estresores que afectan a la familia y sus conflictos relacionales (2) La terapia familiar (con todos los miembros disponibles y que deseen comprometerse en la terapia) o la terapia de pareja de los padres del niño, puede estar indicada
4. AREA CONDUCTUAL (1) El objetivo es tratar directamente la enuresis y los factores inmediatos que la mantienen. A menudo constituye "toda" la terapia; pero en los casos mas complicados deben de explorarse/tratar las otras áreas mencionadas. (2) Los métodos mas utilizados y eficaces son : 2.1. El método de expansión vesical de Kimmel y Kimmel (1970) : .Más util en la enuresis diurna .Se usa el reforzamiento positivo de intervalos y cantidades de orina retenida cada vez mayores en una cubeta con medidas 2.2. La alarma urinaria (pipi-stop) de Mowrer (1978) : .Tiene la tasa de éxito más alta de todos los tratamientos existentes (75-80%) .Consiste básicamente en un circuito que hace sonar un timbre cuando el niño comienza a orinarse .Se recomienda utilizarla junto al "sobreaprendizaje" haciendo consumir al niño 1/4 litro de agua antes de acostarse varias noches y conectando la alarma de manera intermitente (días si y días no)
2.3. Entrenamiento en cama seca de Azrin (1974) : .Se utiliza el ensayo, a modo de juego, de acostarse-levantarse-ir al w.c .Uso del refuerzo positivo contingente .Despertar escalonado hasta una determinada hora, haciendo que el niño vaya al wc, refuerzo de control y aseo de la cama si se ha mojado **Es frecuente combinar los diversos procedimientos conductuales entre si, el registro del niño (según edad) de días secos y mojados (p,.e soles y nubes) y el uso de refuerzos (p.e inmediatos o demorados por acumulación de "puntos o estillas"); esto últimos para aumentar la motivación del niño y no como técnica por si sola (inefectiva por si sola en la enuresis nocturna primaria). Sin embargo hay que destacar que la motivación/participación del niño en el tratamiento es una de las principales claves de pronóstico favorable.
(1) Tratamiento de la intoxicación aguda : -Proporcionar un ambiente tranquilo con pocos estímulos luminosos y sonoros -Si es leve, administrar líquidos azucarados y vitaminas del complejo B -Si es grave o comatoso, descartar daño o afectación neurológica -Tratar con benzodiacepinas la posible agitación psicomotriz -Mantener al enfermo arropado para mantener la l a temperatura corporal -Rehidratación con perfusión salina o glucosada -Administrar glucagon (glucosmon) en caso de hipoglucemia
(2) Tratamiento de la intoxicación crónica : -Supresión total del alcohol -Tratar el síndrome carencial con vitaminoterapia (Complejo B y C) -Usar benzodiacepinas si aparece síntomas ansiosos o de agitación motriz
(3) Tratamiento de las alteraciones orgánicas asociadas asociadas (4) Tratamiento de la psicopatología asociada : -Encefalopatías alcohólicas y Alucinosis alcohólica : Hospitalización, adecuada nutrición, vitaminoterapia y neurolépticos o benzodiacepinas -Celopatìa alcohólica o Delirios de Celos y Trastornos paranoides : Neurolépticos y derivar al ESMD -Demencias alcohólicas : abstinencia alcohólica, vitaminoterapia y tratamiento dietético -Epilepsia alcohólica : abstinencia alcohólica, usar solo antiepilépticos si el paciente se mantiene abstemio y uso de benzodiacepinas -Trastornos afectivos asociados de tipo depresivo :antidepresivos
(5) Tratamiento del síndrome de abstinencia : -Si es leve, no suele necesitar tratamiento; desaparece a las 48 horas -Si es grave (Delirium tremens) se requiere hospitalización, régimen vitamínico, rehidratación, vigilancia y manejo de los síntomas febriles y respiratorios y sedación (estar alerta con el uso de neurolépticos ya que pueden producir hipotensión e inducir crisis)
(6) Tratamiento de la deshabituación por medios biológicos : -Uso de técnicas aversivas como la asociación ingesta-apomorfina -Interdictores como el disulfirán -Los nuevos fármacos para reducir el deseo de consumo o "craving" (p.e "Zulex")
B) TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS : DESHABITUACION PSICOLOGICA , MODIFICACION DE ESTILO DE VIDA Y MANEJO DE FACTORES DE RIESGO (1) Psicoterapias cognitivas-conductuales : (Greenwood, 1985; Echeburua, 1988) 1-Empleo de la reestructuración cognitiva para : manejar la baja tolerancia a la
frustración, las ideas de indefensión y la autocondena/culpa. Información sobre el alcoholismo y enseñanza de identificación y manejo de cogniciones disfuncionales 2-Empleo de técnicas basadas en el condicionamiento clásico : aversión
química y sensibilización encubierta 3-Empleo de técnicas operantes : programas de autorrefuerzos por éxitos
graduales, uso del refuerzo social selectivo por familiares y amigos 4-Empleo de técnicas de autocontrol : Identificar situaciones de riesgos y
aprender a evitarlas o afrontarlas, identificar secuencias de cadenas de conductas hacia el consumo y romperla por los primeros eslabones, dramatización mediante juego de papeles en un formato de terapia grupal o individual de situaciones de riesgo y ensayo de alternativas 5-Empleo de entrenamiento de habilidades sociales en un contexto individual o de terapia de grupo : Entrenamiento de relajación, habilidades sociales y
aserción en un contexto que simula situaciones reales o posibles.
(2) Psicoterapias dinámicas : 1-Psicoterapia de apoyo : Gratificar las necesidades, de dependencia de
manera gradual, ante situaciones de tensión. Facilitar la expresión de emociones, facilitar la toma de conciencia del problema y apoyar defensas neuróticas más adaptativas; así como consejos para paciente/entorno si es necesario. 2-Psicoterapia breve psicodinámica (Malan, Strupp, etc) : Delimitar un foco de
conflicto inconsciente, evitar la dependencia, y uso de la relación transferencial para producir una experiencia emocional correctora 3- Psicoterapia grupal dinámica : Se facilita la expresión libre de conflictos y su
resolución en una línea similar a la terapia cognitiva-conductual de grupo, aunque es menos directiva que aquella para evitar la posible dependencia del grupo o terapeuta
(3) Psicoterapias interpersonales : 1- Terapia familiar : Habitualmente parte de la teoría sistémica del
funcionamiento del síntoma y su función en la familia. Dependiendo del marco teórico de evalúa los subsistemas, la comunicación de mensajes, las soluciones intentadas o el momento evolutivo de la família; y se diseñan intervenciones al respecto . En este enfoque cabe destacar el diagnóstico del tipo de familia drogodependiente (Ausloos, Cancrini..), las intervenciones interaccionales (Fisch, Watlawick..), las estructurales (Minuchin ) o las de la escuela de Milán (Selvini-Palazzoli) 2-Grupos de apoyo o de autoayuda : El más representativo son las
Asociaciones de Alcohólicos Alcohólicos Anónimos .Generalmente .Generalmente trabajan en un contexto grupal y en el manejo de situaciones de riesgo .
TRASTORNO DE CONDUCTA INFANTIL 1.AREA COGNITIVA A) Desde el punto de vista cognitivo cognitivo el niño o adolescente va a presentar presentar 3 características : (1) Es frecuente que el niño o adolescente tenga una autoimagen negativa donde se vea despreciado, no amado e indeseable para otros; y que su conducta sea en parte motivada por un ataque para defenderse de los desprecios. (2) Baja tolerancia ante la frustración : Soporta muy mal no satisfacer sus deseos inmediatamente y ello le lleva a reaccionar con ira, impulsividad o manipulación (3) Falta de empatìa por los derechos y sentimientos ajenos. Es egocéntrico centrado en satisfacer sus deseos. B) Las intervenciones cognitivas se dirigen a modificar los tres componentes anteriores. Básicamente se trata de la RESOLUCION DE PROBLEMAS Y EL AUTOCONTROL frente a la impulsividad, impulsividad, y el ENTRENAMIENTO EN EMPATIA frente a la escasa responsabilidad y falta de conciencia de los sentimientos del otro. Se trabaja tr abaja en formato de grupo de adolescente donde se exponen y modelan problemas relacionales, identificando los componentes cognitivo-conductuales de cada situación/sujeto , y generando/entrenando alternativas . (Terapia ( Terapia cognitiva-conductual- Foultisch,1988; Kazdin, 1989). Otras intervenciones cognitivas se centran en trabajar con la familia y como sus actitudes y el problema se interrelacionan circularmente (p.e Huber y Baruth, 1989)
2.AREA AFECTIVA A) La principal característica de la afectividad de los trastornos de conducta conducta es la falta de control del niño/adolescente de sus emociones en relación a su baja tolerancia a la frustración y la falta de empatia con el/la agredida . B) Las intervenciones cognitivas-conductuales tratan de facilitar que se IDENTIFIQUEN LOS SENTIMIENTOS y que se module o REGULE SU EXPRESION. Con niños más pequeños se facilita este aprendizaje mediante las instrucciones verbales y el modelado en el contexto por ejemplo de una terapia de juego o por orientación familiar. Con adolescentes los grupos de chicos/as con problemas similares o la terapia familiar tienen la misma finalidad. Se trabajan tres aspectos : (1) Identificar que se siente , (2) Como se puede expresar, (3) Como se puede sentir el otro.
3.AREA SOMATICA Puede ser frecuente la ASOCIACION DE OTROS TRASTORNOS que puedan requerir MEDICACION , como la hiperactividad (p.e psicoestimulantes) , los trastornos afectivos (p.e antidepresivos) , o las crisis de agresividad extrema en forma de convulsiones (p.e antiepilépticos ).
4.AREA INTERPERSONAL (1) La familia en estos casos suele presentar intentos de solución del trastorno de conducta caracterizado por el exceso de métodos coercitivos-castigos e inconsistencias (p.e falta de limites claros, no mantenimientos de consecuencias, desacuerdos desacuerdos parentales, etc) . También puede darse el caso de que el trastorno del niño o adolescente forme parte de conflictos más generales de la propia familia ( a menudo de problemas conyugales ) y que este sea empleado en la misma mi sma disfunción familiar. (2) Puede bastar, en casos de disfunción familiar baja, un planteamiento de ORIENTACION A LOS PADRES de tipo psicoeducativo y conductual : El terapeuta enseña a los padres a como manejar los problemas de conducta mediante el modelado directo (demostración en vivo ), la bibliografía seleccionada que después se discute discute (lecturas ) y el manejo de la propia ira parental (por ejemplo mediante la inoculación al estrés ) . (3) En caso de disfunciones familiares más amplias y graves puede estar indicada la TERAPIA FAMILIAR O DE PAREJA . Estas intervenciones suelen estar guiadas por planteamientos sistémicos y cognitivos (p.e Huber y Baruth, 1986 ; Selekman, 1996) (4) En caso de familias con desventajas culturales y socioeconómicas la intervención de los servicios sociales y de las redes de APOYO SOCIAL suele estar recomendada.
5.AREA CONDUCTUAL (1) Los objetivos conductuales se dirigen a reducir la conducta antisocial y aumentar la conducta prosocial del niño o adolescente (2) Se suele listar li star las conductas y capacidades del niño/adolescente que funcionen adecuadamente. Se identifica y se presta APOYO A LO QUE EL SUJETO HACE BIEN (p.e deportes para niños fuertes y agresivos ). (3) Se indaga lo que los padres y el chico hacen juntos que sea divertido y agradable y se prescribe que lo realicen con frecuencia creciente. (4) Identificar un solo problema de conducta por vez para su manejo. Se diseña con los familiares y entorno ESTRATEGIAS DE EXTINCION o reducción de esas conductas evitando el castigo físico y empleando intervenciones alternativas (extinción , tiempo fuera, sobrecorrección )
TERAPIA DE LA HIPERACTIVIDAD HIPERACTIVIDAD **Nota : El tratamiento de multimodal requiere la coordinación adecuada de varios profesionales (psicólogo, psiquiatra, médico ,pedagogo y profesores ) y la familia. 1.AREA COGNITIVA · Finalidad de las intervenciones cognitivas : Aumentar el autocontrol, reflexividad y reducir la impulsividad · Terapias cognitivas : (1) Entrenamiento en autocontrol (Meichenbaum, 1971) · Procedimiento : Modelado de habla externa instruccional, imitación gradual encubierta desde habla abierta a subvocal y refuerzo · Técnicas : Modelado, Entrenamiento en Auto instrucciones, Resolución de problemas y uso contingente del refuerzo
(2) Terapia de control cognitivo (Santostéfano, 1990) .Procedimiento : Uso del juego para ajustar las velocidades con las que el niño mueve sus cuerpos en función de referentes externos y temporales (regulación del tempo del yo corporal) .Técnicas : Al niño con orientación externa (hiperactivo ligado a estímulos externos) se le propone el juego "moviéndole deprisa y despacio ". Al niño con orientación interna (hiperactivo ligado a la fantasía) se le propone el mismo juego pero pidiéndole que genere genere una fantasía que se va acoplando acoplando a los movimientos. 2. AREA AFECTIVA .Finalidad de las intervenciones afectivas : Aumentar la autoestima del niño y facilitar que aprenda a expresar sus emociones de un modo adecuado .Terapia cognitiva para la hiperactividad socioafectiva ( Darrás, 1994) : -En un formato grupal de niños se entrenan ,mediante juegos, a los niños hiperactivos socioafectivos a identificar y expresar distintas emociones -En un formato de terapia individual y/o familiar se le enseña a los padres/ niño a reforzar diferencialmente sus experiencias de logro, a no ser críticos con las debilidades y a facilitar su autoestima
3.AREA SOMATICA .Finalidad de las intervenciones somáticas : reducir la sintomatología hiperactiva y los síntomas afectivos que presentan los familiares
(1) Tratamiento psicofarmacológico : El 75% de los niños suelen responder adecuadamente de su hiperactividad con diversos fármacos, siendo los más efectivos los siguientes : -Psicoestimulantes : Metilfenidato, Dextroanfetamina y Pemolina -Antidepresivos tricíclicos (p.e Nortriptilina) -Otros fármacos aún en estudio : Clonidina, Bupropión, Carbamazepina y Litio En general, los psicoestimulamtes son los fármacos más empleados hasta el momento . Sin embargo, presentan una serie de efectos secundarios que hay que manejar y controlar : la disminución del apetito, la dificultad para conciliar el sueño, la somnolencia diurna , la conducta retraída , la hiperactividad de rebote, síntomas depresivos y desarrollo de tics.
(2) Terapia dietética : Se han empleado diversas dietas con un resultado incierto y poco contrastado. Una de ellas es la dieta de Fenagol (baja en silicatos y colorantes) (3) Terapia psicofarmacológica para trastornos paternos (p.e antidepresivos en padres con síntomas importantes de corte afectivo ) 4.AREA INTERPERSONAL : . Finalidad de la terapia interpersonal : Manejo de conflictos familiares o conyugales y diseño educativo del niño
(1) Estructuración ambiental de la estimulación : Se intenta organizar el hogar y el ambiente de la clase reduciendo y estructurando la cantidad de estímulos disponibles (p.e la cantidad de juguetes j uguetes y mobiliario) (2) Orientación y apoyo a los padres : Los padres a menudo están estresados y desesperados por el trastorno. Se les orienta sobre en qué consiste la hiperactividad y se les guía en como manejar determinadas conductas mediante habilidades basadas en la teoría del aprendizaje cognitivoconductual (p.e refuerzo, extinción, etc) . Se puede conformar grupos de padres de niños hiperactivos con la anterior finalidad (3) Terapia familiar : Si se advierten problemas conyugales o familiares importantes que se relacionan directa o indirectamente con la hiperactividad, la terapia familiar o de pareja puede estar indicada. (4) Educación especial : El equipo psicopedagógico con los profesores diseñan programas generales e individualizados para el niño hiperactivo en ambienteescolar a fín de normalizar su aprendizaje y adquirir nuevas habilidades .Por lo general el programa requiere una evaluación previa del nivel de aprendizaje del niño, su funcionamiento cognitivo y conductual y la interacción en clase.
5. AREA CONDUCTUAL .Finalidad del tratamiento conductual : Reducir las conductas disruptivas (desafiantes, agresivas e impulsivas) y aumentar la conducta atencional .Técnicas : Reforzamiento contingente a la conducta adecuada y extinción, coste de respuestas o tiempo fuera con las conductas inadecuadas . Es deseable que los padres y profesores actúen de coterapeutas. También estas intervenciones suelen formar parte de un programa que conlleva también el empleo de técnicas cognitivas (ver área cognitiva) .El planteamiento cognitivo conductual de la hiperactividad constitucional conlleva un programa basado en : (Darras, 1994) (1) Psicofármacos (2) Técnicas operantes de refuerzo y extinción de conductas (3) Entrenamiento en relajación (4) Entrenamiento en psicomotricidad (5) Entrenamiento cognitivo en autocontrol (6) Participación de profesores y padres en el programa
TERAPIA DEL AUTISMO 1.AREA COGNITIVA (1) Las intervenciones cognitivas se dirigen al niño, intentado que desarrolle las habilidades cognitivas deficitarias supuestamente a la base del trastorno autista. Por otro lado también tratan de orientar a los padres/cuidadores sobre el autismo (2) Santostéfano (1990) considera que la "atención focal " es uno de los procesos cognitivos deficitarios a la base del autismo. Propone dos programas para desarrollar la atención focal : El "Programa Sígueme" consistente en estimular el seguimiento ocular y auditivo del niño de estímulos-blancos pasivos y en movimiento posteriormente, y el "Programa ¿Cuál es el grande?, ¿Cuál es el pequeño?" encaminado a diferenciar/discriminar objetos. (3) Los padres reciben una información psicopedagógica psicopedagógica sobre : -Que és el autismo -Etiología (destacando la contribución neurobiológica) -Tratamiento integral -Planteamientos de dudas sobre el caso
2.AREA AFECTIVA (1) La finalidad de las intervenciones en este área tiene como finalidad facilitar la expresión de las ansiedades y temores de la familia sobre el niño y sobre posibles sentimientos de culpa (hacia si mismo/hacia otros/entre ellos), de modo que puedan ser manejados o resueltos. Por otro lado algunos autores psicodinámicos (p.e Doltó) proponen una psicoterápia psicoanalítica adaptada a modificar el aislamiento afectivo del niño/a autista. (2) La terapia cognitiva o psicodinámica puede ser empleada para trabajar los sentimientos o ansiedades parentales/cuidadores antes referidos (3) La psicoterapia psicoanalítica adaptada al niño/a autista ha sido empleada por Doltó en el abordaje del aislamiento afectivo autístico .
3.AREA SOMATICA (1) La medicación se emplea para reducir ciertos síntomas y conductas asociados al autismo que tiene un carácter grave, de modo que faciliten el tratamiento psicosocial (2) La medicación ha sido empleada para tratar los siguientes sintomas/conductas :
2.1. Anticomiciales (antiepilépticos) = Tratamiento de crisis convulsivas 2.2. Carbamacepina o ácido valproico = Crisis Cri sis parciales convulsivas 2.3. Psicoestimulantes = Tratamiento de problemas atencionales e hiperactividad 2.4. Neurolépticos = Trastornos de conducta graves o aislamiento extremo
4.AREA INTERPERSONAL (1) Los aspectos interpersonales se refieren a la mejora de la socialización y aprendizajes del niño; y se suelen dirigir di rigir tanto al colegio (educación especial) como a la familia (orientación y grupos de apoyo) (2) La educación especial escolar debe contar con un personal especializado en estos trastornos, programas individualizados para cada niño, la participación parental en los mismos y centrado en la adquisición gradual del lenguaje y la socialización (3) El apoyo de la familia reúne la información/orientación a los padres sobre el trastorno y la participación en grupos de padres o asociaciones de familiares con miembros con autismo
5.AREA CONDUCTUAL (1) La terapia de conducta (p.e Lovaas, 1978 ) se utiliza para controlar los síntomas no deseados, promover las interacciones sociales, incrementar la autoconfianza, implementar el lenguaje y facilitar la conducta exploratoria y social. (2) Uno de los enfoques más útiles en el autismo, de tipo conductual es el de Lovaas (1978) dedicado a abordar varias áreas : 2.1. Reducción de la conducta autolesiva : Empleo de la extinción, aislamiento y castigo contingente 2.2. Reducción de la autoestimulación : Empleo del castigo contingente, moldeamiento progresivo de respuestas apropiadas y reforzamiento de respuestas incompatibles con la autoestimulación 2.3. Adquisición de habilidades sociales y lingüísticas : Sigue una secuencia iniciada con el condicionamiento operante del contacto ocular, continua con la imitación no verbal y después verbal, le sigue el seguimiento de instrucciones y tiene como punto final la imitación del lenguaje receptivo . Posteriormente se refuerza el lenguaje "espontáneo" no puramente imitativo 2.4. Se cuenta en todo momento como coterapeutas con los padres y profesores
TERAPIA DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES **En función del problema/contexto en cuestión se utilizaràn varios de los siguientes procedimientos, adaptados al problema-sujeto/s en cuestión 1.AREA COGNITIVA (1) Educación : disminuir la ignorancia y mejorar el conocimiento sexual .Información oral y resúmenes escritos, folletos y gráficos .Bibliografía adaptada a hombres y mujeres .Información sobre enfermedades sexuales y medios anticonceptivos (2) Terapia cognitiva I : Modificar expectativas irrealistas sobre la terapia .Establecer objetivos realistas y no perfeccionistas centrados en el disfrute sexual, tolerando los errores y altibajos .Identificar y corregir ideas y mitos irracionales sobre los fines de la terapia (curas milagrosas, placeres eróticos exagerados..) (3) Terapia cognitiva II : Disminuir creencias desadaptativas .Identificar preferencias sexuales de la pareja .Identificar y modificar ideas irracionales sobre la sexualidad y cogniciones que tienen el/la pareja que interfiere el placer sexual 2.AREA AFECTIVA (1) Focalización sensorial : la disminución de la ansiedad de actuación .Desensibilización gradual de actividad sexual .Exploración de zonas corporales genitales y no genitales .Expresión de preferencias mutuas
3.AREA SOMATICA (1) Tratamiento médico de enfermedades asociadas al trastorno (p.e diabetes) (2) Tratamiento psicofarmacológico de trastornos asociados (p.e depresión)
4.AREA INTERPERSONAL (1) El entrenamiento en comunicación : hablar de los problemas comunes .Entrenamiento en asertividad y rol-playing .Entrenamiento en resolución de problemas .Entrenamiento en empatia (2) Guiones sexuales sexuales : reconocer y negociar las preferencias preferencias sexuales .Generar listas de deseos sexuales y discutirlas con la pareja . Negociación de desacuerdos de preferencias sexuales . Introducción de técnicas de estimulación para guiones rígidos .generar e intercambiar fantasías sexuales
5.AREA CONDUCTUAL (1) Entrenamiento en habilidades conductuales: conductuales: la mejora del repertorio repertorio sexual del paciente .Empleo de materiales audiovisuales eróticos seleccionados .Entrenamiento en masturbación adaptado al problema (2) Entrenamiento en habilidades conductuales II : la superación de experiencias desadaptativas .Uso de la dilatación progresiva en el vaginismo y la dispaurenea . Técnica del apretón para la eyaculación prematura
