GRAWITZ TUMOR (RENAL CELL CARCINOMA)
Disusun oleh : LAILA SIUSAN
11.2009.180
PEMBIMBING : dr. PARAN BAGIONOTO, SpB, FInaCS
KEPANITERAAN KLINIK BEDAH FK UKRIDA
PERIODE 8 NOVEMBER 2010 – 25 DESEMBER 2010 RS MARDI WALUYO METRO - LAMPUNG
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan pada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmatnya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah kami yang berjudul “Grawitz Tumor (Renal Cell Carcinoma)” ini dengan baik dan tepat pada waktunya. Makalah ini kami buat untuk memenuhi tugas akhir sebagai salah satu syarat untuk mengikuti kepaniteraan Ilmu Bedah di RS Mardi Waluyo Metro, Lampung. Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada dr. Paran Bagionoto,SpB,FinaCS; selaku dokter pembimbing serta rekan – rekan co-ass maupun berbagai pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu – persatu yang telah ikut membantu baik secara moril maupun spiritual. Kami menyadari bahwa dalam makalah ini masih terdapat banyak kekurangan dan kesalahan. Oleh karena itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Kiranya hasil makalah ini dapat bermanfaat dalam bidang ilmu pengetahuan, khususnya ilmu bedah.
Jakarta, Desember 2010
Penulis
PENDAHULUAN
Renal Cell Carcinoma (Adenocarcinoma Ginjal) dilaporkan pertama kali oleh Grawitz pada tahun 1883 sehingga dikenal juga sebagai tumor Grawitz. Sering juga disebut sebagai hipernefroma atau clear cell carcinoma. Oleh karena tumor ganas ini berasal dari sel-sel epitel tubulus proksimal, maka nama yang tepat adalah renal cell carcinoma atau edenocarcinoma ginjal. Tumor ini sering mengenai penderita pada usia enam puluhanan, dua atau tiga kali lebih sering dijumpai pada penderita laki-laki. Penyebab pasti tumor ini masih belum diketahui, walaupun secara eksperimen tumor ini dilaporkan ada hubungannya dengan cycasin, aflatoksin, antibiotik, zat-zat kimia (timah dan cadmium), radiasi dan virus. Baru-baru ini juga dilaporkan bahwa penderita dengan hemodialisa kronis dijumpai adanya kista ginjal dan kadang-kadang terdapat tumor ganas ginjal, namun hubungan yang pasti belum diketahui.
GRAWITZ TUMOR
SINONIM
Tumor ini dikenal dengan nama lain sebagai tumor Grawitz, Hipernefroma, Karsinoma sel Ginjal atau Internist tumor.
DEFINISI
Adenokarsinoma ginjal adalah tumor ganas parenkim ginjal yang berasal dari tubulus proksimalis ginjal. Serupa dengan sel korteks adrenal tumor ini diberi nama hipernefroma yang dipercaya berasal dari sisa kelenjar adrenal yang embrionik.
ETIOPATOLOGI
Dalam keadaan normal, sel-sel di dalam saluran kemih tumbuh dan membelah secara wajar. Tetapi kadang sel-sel mulai membelah diluar kendali dan menghasilkan sel-sel baru meskipun tubuh tidak memerlukannya. Hal ini akan menyebabkan terbentuknya suatu massa yang terdiri jaringan berlebihan, yang dikenal sebagai tumor.
Tidak semua tumor merupakan kanker (keganasan). Tumor yang ganas disebut tumor maligna. Sel-sel dari tumor ini menyusup dan merusak jaringan di sekitarnya. Sel-sel ini juga keluar dari tumor asaln ya dan memasuki aliran darah atau sistem getah bening dan akan terbawa ke bagian tubuh lainnya (proses ini dikenal sebagai metastas e tumor). Tanpa penanganan proses lokal ini meluas dengan bertumbuh terus ke dalam jaringan sekelilingnya dan dengan bermetastasis menyebabkan kematian. Progesifitasnya berbeda beda, karena itu periode sakit total bervariasi antara beberapa bulan dan beberapa tahun.
Meskipun belum ada bukti kuat, diduga kejadian kanker ginjal berhubungan dengan konsumsi kopi, obat-obatan jenis analgetika dan pemberian estrogen. Yang diindikasikan sebagai faktor etiologi ialah predisposisi genetik yang diperlihatkan dengan adanya hubungan kuat dengan penyakit Hippel-Lindau (hemangioblastoma serebelum, angiomata retina dan tumor ginjal bilateral) suatu kelainan herediter yang jarang. Jarang ditemukan bentuk familial yang mengikuti pola dominan autosomal. Insidens pada ginjal tapal kuda dan ginjal polikistik pada orang dewasa lebih tinggi daripada ginjal normal.
Penyebab mengganasnya sel-sel ginjal tidak diketahui. Tetapi penelitian telah menemukan faktor-faktor tertentu yang tampaknya meningkatkan resiko terjadinya kanker ginjal. Merokok merupakan faktor resiko yang paling dekat dengan timbulnya kanker ginjal.
Faktor resiko lainnya antara lain :
Kegemukan
Tekanan darah tinggi (hipertensi)
Lingkungan kerja (pekerja perapian arang di pabrik baja memiliki resiko tinggi, juga pekerja yang terpapar oleh asbes)
Dialisa (penderita gagal ginjal kronis yang menjalani dialisa menahun memiliki resiko tinggi)
Penyinaran
Penyakit Von Hippel-Lindau.
Tumor ini berasal dari tubulus proksimalis ginjal yang mula-mula berada di dalam korteks, dan kemudian menembus kapsul ginjal. Tidak jarang ditemukan kista-kista yang berasal dari tumor yang mengalami nekrosis dan diresorbsi.
Cara penyebaran bisa secara langsung menembus simpai ginjal ke jaringan sekitarnya dan melalui pembuluh limfe atau vena renalis. Metastasis tersering ialah ke kelenjar getah bening ipsilateral, paru, kadang ke hati, tulang , adrenal dan ginjal kontralateral.
Histopatologi
Tumor ini berasal dari tubulus proksimalis ginjal yang mulamula berada di dalam korteks, dan kemudian menembus kapsul ginjal. Beberapa jenis tumor bisa berasal dari tubulus distal maupun duktus kolegentes. Biasanya tumor ini disertai dengan pseudokapsul yang terdiri atas parenkim ginjal yang tertekan oleh jaringan tumor dan jaringan fibrosa. Tidak jarang ditemukan kista-kista yang berasal dari tumor yang mengalami nekrosis dan diresorbsi.
Fasia
Gerota
penyebaran
merupakan tumor
barier
ke
yang
organ
menahan sekitarnya.
Pada irisan tampak berwarna kuning sampai oranye disertai daerah nekrosis dan perdarahan, sedangkan pada gambaran histopatologik terdapat berbagai jenis sel, yakni: clear cell (30 – 40%), granular (9 – 12%), sarkomatoid, papiler, dan bentuk campuran. Yang paling sering adalah campuran sel jernih, sel bergranula dan sel sarkomatoid. Inti yang kecil menunjukkan sifat ganas tumor. Sitoplasma yang jernih diakibatkan adanya glikogen dan lemak. Disamping itu di beberapa kasus menunjukkan adanya eosinofilia atau reaksi leukemoid dalam darah dan pada sebagian kecil penderita timbul amiloidosis. Secara makroskopis ginjal terlihat distorsi akibat adanya massa tumor
besar
yang
berbenjol-benjol
yang
biasanya
terdapat
pada
kutub
atas.
Hipernefroma kadang-kadang berbentuk kistik. Hal ini dapat memberikan masalah diagnostik. Tumor biasanya berbatas tegas, tetapi beberapa menembus kapsula ginjal dan menginfiltrasi jaringan lemak perinefrik. Perluasan ke dalam vena renalis kadang-kadang dapat dilihat secara makroskopis sekali-sekali terlihat suatu massa tumor padat meluas ke dalam vena kava inferior dan jarang ke dalam atrium kanan.
Gambaran mikroskopik clear cell renal cell carcinoma - di sebelah kanan gambar; non-tumor ginjal berada di sebelah kiri gambar. Sediaan nefrektomi. P ewarnaan HE.
KLASIFIKASI
Penelitian genetik terbaru telah mengubah pendekatan yang digunakan dalam mengklasifikasikan karsinoma sel ginjal. Sistem berikut dapat digunakan untuk mengklasifikasikan tumor ini: • Clear cell renal cell carcinoma (VHL dan lainnya pada kromosom 3) • Papillary renal cell carcinoma (MET, PRCC) : trisomi 7, 6, 17 • Chromophobe renal cell carcinoma : hipodiploid dengan kurangnya kromosom 1, 2, 6, 10, 13, 17, 21 • Collecting duct carcinoma
Gambaran mikroskopik clear cell renal cell carcinoma - Sediaan nefrektomi. Pewarnaan HE.
Gambaran mikroskopik papillary renal cell carcinoma – Menggambarkan vaskularisasi papil dengan sel busa. Pewarnaan HE.
Gambaran mikroskopik chromophobe renal cell carcinoma oncocytic variant - Pewarnaan HE
Stadium
Robson membagi derajat invasi adenokarsinoma ginjal dalam 4 stadium yaitu: - Stadium 1 : tumor masih terbatas di dalam parenkim ginjal dengan fasia gerota masih utuh - Stadium II : tumor invasi ke jaringan lemak perirenal dengan fasia gerota masih utuh. - Stadium III : tumor invasi ke vena renalis atau vena kava atau limfonodi regional. IIIA : tumor menembus fasia gerota dan masuk ke v.renalis IIIB : kelenjar limfe regional IIIC : pembuluh darah lokal - Stadium IV : tumor ekstensi ke organ sekitarnya atau metastasis jauh (usus) IVA : dalam organ sekitarnya, selain adrenal IVB : metastasis jauh
TNM Tumor Grawitz
T
: Tumor primer
T1
: Terbatas pada ginjal <2,5cm hingga >2,5 cm
T3
: Keluar ginjal, tidak menembus fasia gerota
T3a
: Masuk adren atau jaringan perinefrik
T3b
: Masuk v.renalis atau v.kava
T4
: Menembus fasia Gerota
N : Kelenjar regional atau hilus, para aorta, para kava N0 : Tidak ada penyebaran N1 : Kelenjar tunggal <5cm - >5 cm
EPIDEMIOLOGI
Tumor ini merupakan 3% dari seluruh keganasan pada orang dewasa. Kejadian tumor pada kedua sisi (bilateral) terdapat pada 2% kasus. Angka kejadian pada pria lebih banyak daripada wanita dengan perbandingan 2 : 1. Meskipun tumor ini biasanya banyak diderita pada usia lanjut (setelah usia 40 tahun), tetapi dapat pula menyerang usia yang lebih muda.
Tumor ini paling sering ditemukan pada umur lebih dari 50 tahun. Resiko terjangkit tumor ini lebih tinggi pada perokok dan mereka yang terpajan kadmium. Resiko terjadinya kanker sel ginjal meningkat 30x lipat pada orang yang mengidap penyakit polikistik didapat sebagai penyulit dialisis kronis.
Insiden kanker sel ginjal telah terus meningkat. Hampir 51.190 diagnosis baru dan 12.890 kematian dilaporkan di Amerika Serikat pada tahun 2007. Kulit hitam memiliki tingkat sedikit lebih tinggi dari kanker sel ginjal dibandingkan kulit putih. Alasan untuk hal ini adalah tidak jelas. Di Eropa kejadian RCC telah dua kali lipat dalam periode 1975-2005, dicatat 3777 kematian di Inggris pada tahun 2006; laki-laki 2372 orang, perempuan 1820 orang.
GEJALA & TANDA
Keluhan umum berupa kelemahan, penurunan berat badan, dan tanda-tanda anemia merupakan gejala-gejala yang paling awal dijumpai. Didapatkan ketiga tanda trias klasik, yang merupakan tanda tumor dalam stadium lanjut berupa: 1. Nyeri pinggang; 2. Hematuria; dan 3. Massa pada pinggang
▪ Nyeri Rasa nyeri adalah keluhan yang tersering dijumpai walaupun yang disebabkan oleh tumor primer hanyalah dijumpai pada 50% dari penderita. Nyeri terjadi akibat invasi tumor ke dalam organ lain, sumbatan aliran urin atau massa tumor yang menyebabkan peregangan kapsula fibrosa ginjal. ▪ Hematuria Secara klinis kelainan ini terpaparkan sebagai keluhan hematuria. Hematuria merupakan tanda yang utama pada penyakit ini, dapat berupa mikroskopik hematuria, tapi lebih sering berupa hematuria yang nyata, hilang timbul, dan tidaklah disertai rasa sakit kecuali kolik yang disebabkan oleh turunnya bekuan darah ke dalam ureter. ▪ Massa pada pinggang Salah satu tanda khas pada keadaan lanjut adalah terabanya massa di daerah pinggang yang ditemukan pada kira-kira sepertiga dari penderita. ▪ Febris disebabkan karena nekrosis tumor atau terbebasnya pirogen endogen oleh tumor ginjal. ▪ Hipertensi Hipertensi yang mungkin disebabkan karena oklusi vaskuler akibat penekanan oleh tumor, terjadinya A-V (arteri-venous) shunting pada massa tumor atau hasil produksi subtansi pressor oleh tumor. ▪ Anemi Anemi karena terjadinya perdarahan intra tumoral ▪ Varikokel Varikokel akut yang tidak mengecil dengan posisi tidur. Varikokel ini terjadi akibat obstruksi vena spermatika interna karena terdesak oleh tumor ginjal at au tersumbat oleh trombus sel-sel tumor ▪ Tanda-tanda metastasis ke paru atau hepar.
Kadang-kadang ditemukan sindroma paraneoplastik, yang terdiri atas: (1) Sindroma Staufer (penurunan fungsi liver yang tidak ada hubungannya dengan metastasis pada hepar dengan disertai nekrosis pada berbagai area pada liver), (2) hiperkalsemia (terdapat pada 10% kasus kanker ginjal), (3) polisit emia akibat peningkatan produksi eritropoietin oleh tumor, dan (4) hipertensi akibat meningkatnya kadar renin
Pasien juga mungkin mengalami gejala berikut: demam berulang yang terjadi pada 9% dari pasien, intoleransi dingin, sakit punggung, kelelahan kronis, kaki dan pergelangan kaki bengkak, kehilangan nafsu makan
DIAGNOSIS
Pada pemeriksaan fisik, kadang bisa diraba atau dirasakan benjolan di perut. Jika dicurigai kanker ginjal, maka dilakukan beberapa pemeriksaan berikut: Laboratorium
Pada pemeriksaan urinalisa dapat dijumpai adanya hematuri. Tetapi harus diingat bahwa tidak adanya hematuri tidaklah dapat menyingkirkan kemungkinan adanya tumor ganas ginjal. Pada pemeriksaan darah dapat dijumpai adanya anemi, gangguan fungsi hepar, hiperkalsemia, dan peninggian laju endap darah. Pencitraan
Sebelum pemakaian CT scan dan MRI berkembang luas, arteriografi selektif merupakan pilihan untuk menegakkan diagnosis karsinoma ginjal. Gambaran klasik arteriogram pada karsinoma ini adalah: neovaskularisasi, fistulae arterio-venous, pooling bahan kontras dan aksentuasi pembuluh darah pada kapsul ginjal. Pemberian infus adrenalin menyebabkan konstriksi pembuluh darah normal tanpa diikuti konstriksi tumor. Dengan meluasnya pemakaian ultrasonografi dan CT scan, kanker ginjal dapat ditemukan dalam keadaan stadium yang lebih awal. Pemeriksaan PIV biasanya dikerjakan atas indikasi adanya hematuria tetapi jika diduga ada massa pada ginjal, pemeriksaan dilanjutkan dengan CT scan atau MRI. Pemeriksaan radiologi pertama adalah foto polos abdomen berupa adanya pembesaran bayangan ginjal dan kadang – kadang adanya kalsifikasi paad daerah ginjal. Pada pemeriksaan pyelografi intravena dapat ditemukan adanya perubahan bentuk pada collecting system yang merupakan tanda utama adanya tumor dalam ginjal. Apabila ginjal yang terkena tidak berfungsinya pada pemeriksaan ini, perlu dilakukan pemeriksaan retrograd pyelografi untuk melihat perubahan bentuk tersebut. Arteriografi ginjal masih merupakan langkah diagnostik yang penting pada kecurigaan adanya tumor ganas ginjal, dan tanda yang khas yaitu adanya neovaskularisasi. Aortografi dan angiografi arteri renalis bisa dilakukan sebagai persiapan pembedahan untuk memberikan keterangan tambahan mengenai tumor dan arteri renalis. Untuk mencari metastasis perlu dilakukan pemeriksaan foto toraks dan bone survey.
USG
Apabila terdapat keraguan antara kista atau tumor padat ginjal, maka pemeriksaan tersederhana dan murah adalah pemeriksaan ultrasonografi. Dalam hal ini USG hanya dapat menerangkan bahwa ada massa solid atau kistik.
CT Scan
CT Scan berguna sebagai tambahan ketepatan dalam membedakan antara kista atau tumor padat terutama dalam melakukan staging. Dapat juga dilakukan untuk melihat adanya sisa tumor setelah pembedahan atau adanya rekurensi tumor pasca bedah. CT scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang dipilih pada karsinoma ginjal. Pemeriksaan ini mempunyai akurasi yang cukup tinggi dalam mengetahui adanya penyebaran tumor pada vena renalis, vena cava, ekstensi perirenal dan metastasis pada kelenjar limfe retroperitoneal.
MRI
MRI bisa memberikan keterangan tambahan mengenai penyebaran tumor. MRI dapat mengungkapkan adanya invasi tumor pada vena renalis dan vena cava tanpa membutuhkan kontras, tetapi kelemahannya adalah kurang sensitif mengenali lesi solid yang berukuran kurang dari 3 cm.
DIAGNOSA BANDING
Diagnosa banding tumor ganas ginjal adalah setiap pembesaran ginjal atau adanya masa dalam ginjal yang disebabkan oleh tumor jinak yaitu hidronefrosis, ginjal polikistik dan tuberkulosis ginjal. Dibedakan dengan pemeriksaan ultrasonografi, arteriografi, dan CT scan.
TERAPI
Jika terjadi hanya pada ginjal, yaitu sekitar 40% dari kasus, maka dapat disembuhkan sekitar 90% dengan operasi. Jika telah menyebar di luar ginjal, sering ke dalam kelenjar getah bening atau pembuluh darah utama dari ginjal, maka harus diatasi dengan terapi tambahan, termasuk operasi cytoreductive. RCC tahan terhadap kemoterapi dan radioterapi pada kebanyakan kasus, tetapi tidak merespon dengan baik untuk imunoterapi dengan interleukin2 atau interferon-alfa, biologis, atau terapi bertarget. Dalam kasus tahap awal, cryotherapy dan operasi adalah pilihan yang lebih disukai.
Observasi
Tumor ginjal kecil (ukuran <4 cm) diperlakukan dengan cara nephrectomy parsial bila memungkinkan. Sebagian besar massa ginjal kecil menunjukan perilaku biologis indolen dengan prognosis yang sangat baik. Banyak pusat penelitian yang menggabungkan biopsi jarum
untuk
mengkonfirmasi
keberadaan
keganasan
secara
histologi
sebelum
merekomendasikan bedah definitif ekstirpasi. Pada orang tua, pasien dengan komorbiditas dan berisiko untuk dioperasi, tumor ginjal kecil dapat dimonitor secara hati-hati dengan pencitraan serial. Kebanyakan dokter menindaklanjuti tumor secara konservatif sampai batas ukuran antara 3-5 cm, dimana risiko metastasis adalah sekitar 5%.
Gambaran mikroskopik material emboli dalam ginjal terhapus karena karsinoma sel ginjal (kanker tidak ditampilkan). Pewarnaan HE.
Operasi
Operasi pengangkatan seluruh atau sebagian dari ginjal (nephrectomy) disarankan.Ini mungkin termasuk pengangkatan kelenjar adrenal, kelenjar getah bening retroperitoneal, dan mungkin jaringan yang terlibat dengan ekstensi langsung (invasi) tumor ke jaringan sekitarnya. Dalam kasus-kasus dimana tumor telah menyebar ke dalam vena renalis, vena kava inferior, dan mungkin atrium kanan, bagian dari tumor bisa diangkat dengan operasi. Dalam kasus metastasis yang diketahui, reseksi bedah ginjal ("nephrectomy cytoreductive") dapat meningkatkan kelangsungan hidup, sama baiknya dengan reseksi dari lesi metastasis soliter. Ginjal kadang-kadang diembolisasi sebelum operasi untuk memperkecil kehilangan darah.
Perkembangan pembedahan semakin meningkat dengan dilakukannya teknik laparoskopi. Hal ini memiliki keunggulan dimana kurangnya beban pasien dan kelangsungan hidup bebas penyakit dibandingkan dengan operasi terbuka. Untuk lesi exophytic kecil yang tidak secara luas melibatkan pembuluh darah besar atau sistem saluran kemih, tindakan nephrectomy parsial (juga disebut sebagai "operasi nefron hemat") dapat dilakukan. Hal ini dilakukan dengan sementara menghentikan aliran darah ke ginjal sementara massa dibuang serta pendingin ginjal dengan lumpur salju es. Manitol juga dapat diberikan untuk membantu membatasi kerusakan pada ginjal. Hal ini biasanya dilakukan melalui sayatan lesi terbuka meskipun kecil dapat dilakukan laparoskopi dengan ata u tanpa bantuan robot.
Cryotherapy laparoskopi juga dapat dilakukan pada lesi yang lebih kecil. Biasanya biopsi diambil pada saat pengobatan. Intraoperatif USG dapat digunakan untuk membantu penempatan petunjuk probe pembekuan. Dua freeze atau thaw siklus tersebut kemudian dilakukan untuk membunuh sel-sel tumor. Sebagaimana tumor tidak dihilangkan, penindaklanjutan lebih rumit dan tingkat bebas penyakit keseluruhan tidak sebaik yang diperoleh dengan operasi pengangkatan.
✾
Nefrektomi Radikal
Pengobatan pilihan untuk tumor yang belum menunjukan tanda – tanda metastase adalah radikal nefrektomi yaitu pengangkatan en bloc ginjal beserta tumornya dan kapsul Gerota secaar intak. Tindakan ini dapat dilakukan melalui sayatan thorakoabdominal atau transabdominal, dan sebelum melakukan pengangkatan ginjal, didahului dengan kontrol terhadap – pembuluh darah (arteri dan vena) ginjal. Pada pembedahan ini dapat sekaligus dilakukan pengangkatan kelenjar suprarenal
dan kelenjar getah bening, tetapi perlu atau
tidaknya kedua hal ini dilakukan masih diperdebatkan. Apabila tidak ada metastasis maka pengobatan yang dianjurkan adalah nefrektomi dengan harapan akan memperpanjang harapan hidup, mengurangi lesi metastasis, meninggikan efektifitas pengobatan tambahan lainnya, mengurangi keluhan setempat, dan mengurangi pengaruh kejiwaan terhadap adanya keganasan. Namun karena angka mortalitas operasi pada tumor yang telah mengalami metastasis relatif tinggi, maka operasi ini hanya dianjurkan bila harapan hidup diperkirakan akan lebih dari 6 bulan.
Beberapa kasus yang sudah dalam stadium lanjut tetapi masih mungkin untuk dilakukan operasi, masih dianjurkan untuk dilakukan nefrektomi paliatif. Pada beberapa tumor yang telah mengalami metastasis, setelah tindakan nefrektomi ini sering didahului dengan embolisasi arteri renalis yang bertujuan untuk memudahkan operasi
Terapi Perkutan
Percutaneous, image-guided therapies, biasanya dikelola oleh ahli radiologi, ditawarkan kepada pasien dengan tumor lokal, yang bukan sebagai kandidat yang tepat untuk prosedur bedah. Prosedur semacam ini melibatkan menempatkan probe melalui kulit dan masuk ke tumor dengan menggunakan pencitraan real-time dari kedua ujung probe dan tumor dengan tomografi komputer, USG, atau bahkan bimbingan MRI, dan kemudian menghancurkan tumor dengan panas (frekuensi radio ablasi) atau dingin (cryotherapy). Modalitas ini berada pada posisi yang kurang menguntungkan dibandingkan dengan operasi tradisional dimana konfirmasi patologis kehancuran tumor menyeluruh adalah tidak mungkin. Oleh karena itu, jangka panjang tindak lanjut sangat penting untuk menilai kelengkapan ablasi tumor. ✾
Radioterapi
Dapat diberikan sebagai pengobatan paliatif untuk keluhan sakit akibat metastasis ke tulang. ✾
Hormonal
Penggunaan terapi hormonal belum banyak diketahui hasilnya. ✾
Imunoterapi
Pemberian imunoterapi dengan memakai interferon atau dikombinasikan dengan interleukin saat ini sedang dicoba di negara-negara maju tetapi mahal biayanya. ✾
Radiasi Eksterna
Radiasi eksterna tidak banyak memberi manfaat pada adenokarsinoma ginjal karena tumor ini adalah tumor yang radioresisten. ✾
Kemoterapi
Sebagian besar sitostatik yang tersedia saat ini tidak efektif untuk pengobatan RCC. Penggunaannya tidak dapat direkomendasikan untuk perawatan pasien dengan RCC metastasis, seperti tingkat respons yang sangat rendah, sering hanya 5-15%, danrespon yang singkat. Penggunaan Tirosin kinase (TK) inhibitor, seperti sebagai Sunitinib dan Sorafenib, dan Temsirolimus dijelaskan dalam bagian yang berbeda.
✾
Vaksin
Vaksin kanker, seperti TroVax, telah menunjukkan hasil yang menjanjikan pada fase 2 uji coba untuk pengobatan karsinoma sel ginjal. Namun, masalah imunosupresi tumor dan kurangnya pengenalan terhadap antigen tumor yang terkait, harus ditangani sebelum terapi vaksin sehingga bisa diterapkan dengan sukses pada kanker ginjal tahap lanjut.
Metastatik
Tahap metastasis dari karsinoma sel ginjal terjadi ketika penyakit menyerang dan menyebar ke organ lain. Organ yang paling mungkin untuk penyebarannya yaitu kelenjar getah bening terdekat, paru-paru, hati, tulang, atau otak. Penyebaran karsinoma sel ginjal dianggap sebagai tantangan khusus untuk ahli kanker, karena sekitar 70% dari pasien dengan karsinoma sel ginjal mengembangkan metastasis selama penyakit mereka, dan kelangsungan hidup 5 tahun untuk pasien dengan metastasis karsinoma sel ginjal adalah antara 5-15%, meskipun jauh lebih baik jika metastatectomy dan nephrectomy untuk menghapus semua penyakit terlihat dilakukan. Bahkan jika metastasis tidak dihapus, nephrectomy cytoreductive kadang-kadang digunakan dalam pengobatan metastasis karsinoma sel ginjal, dan setidaknya 1 studi telah mendukung penggunaan nephrectomy cytoreductive dalam "beberapa kasus" metastas is karsinoma sel ginjal, mengutip tingkat respons diperbaiki untuk interleukin -2 immunotherapy dan memperpanjang kelangsungan hidup. Radioterapi dan kemoterapi memiliki peranan yang kurang pada terapi karsinoma sel ginjal dibandingkan tipe keganasan lain, tetapi kadang-kadang masih digunakan dalam pengobatan metastasis karsinoma sel ginjal. Radioterapi digunakan pada metastase ke tulang untuk mengurangi rasa sakit dan menurunkan resiko fraktur patologis, pada pasien dengan metastase otak, dan untuk meredakan gejala penyakit metastasis ke hati, adrenal, atau paru paru. Interleukin-2 telah menjadi standar perawatan sejak tahun 1990-an untuk metastasis karsinoma sel ginjal, walaupun tingkat respon rendah [7-16%]. Sekitar setengah dari pasien yang merespon telah lama hidup panjang bebas dari penyakit, dan beberapa dari pasien ini mungkin dapat disembuhkan dari penyakit mereka. Namun, efek samping dari interleukin-2 sangat parah, termasuk fungsi neutrofil menurun, meningkatkan risiko infeksi diseminata, termasuk pusat infeksi kateter vena, septikemia, dan endokarditis bakteri, sindrom kebocoran kapiler, yang dapat mengakibatkan infark miokard, gagal ginjal, angina, hipotensi, perfusi
organ berkurang, perubahan status mental, kegagalan paru yang memerlukan intubasi, aritmia jantung, edema, dan perdarahan gastrointestinal.
Proleukin juga dapat mengakibatkan kelesuan dan mengantuk, jika terapi interleukin-2 tidak dihentikan kelesuan dapat berlanjut ke koma. Interleukin-2 juga dapat memperburuk penyakit autoimun yang sudah ada sebelumnya. Eksasebarsi scleroderma, diabetes mellit us, tiroiditis, penyakit usus inflamasi, gravis myesthinisa, nefritis, dan penyakit autoimun lainnya telah dilaporkan. Efek samping neurologis juga dapat terjadi, termasuk ataksia, kebutaan kortikal, halusinasi, psikosis, masalah berbicara, dan koma. Efek samping lain termasuk sakit perut, kaku, demam, malaise, asthenia, asidosis, takikardia, vasodialation, diare, muntah, luka mulut, kehilangan nafsu makan, dermatitis, dyspnea, trombositopenia, dan anemia. Sehingga layaknya pasien harus berada dalam kesehatan yang baik dengan fungsi kardiovaskular, hati, paru, dan neurologis normal yang diterapi dengan interleukin-2.
Baru-baru ini, terapi bertarget termasuk torisel, Nexavar, sutent, dan bevacizumab telah dikembangkan, dan semua kini disetujui untuk pengobatan metastasis karsinoma sel ginjal. Votrient [pazopanib] disetujui untuk pengobatan metastasis karsinoma sel ginjal pada Oktober 2009. Ini adalah obat keenam yang disetujui untuk metastasis karsinoma sel ginjal sejak tahun 2005. Dalam 3-5 tahun terakhir ini telah terlihat peningkatan dramatis dalam pengobatan bagi mereka dengan metastasis karsinoma sel ginjal, Richard Pazdur, MD, direktur kantor obat onkologi di US Food and Drug Administration (FDA). Namun meskipun terapi berkembang, tetapi kelangsungan hidup secara keseluruhan pada metastasis karsinoma sel ginjal masih sangat rendah.
Saat ini, vaksin tumor dan kemoterapi, biologis, dan agen imunologi sedang diteliti dalam pengobatan metastasis karsinoma sel ginjal, dan beberapa tampak menjanjikan. Meskipun tidak diketahui bahwa lebih cepat atau tidak mendeteksi metastasis karsinoma sel ginjal dapat meningkatkan kelangsungan hidup atau respon terhadap pengobatan.
Gejala metastasis karsinoma sel ginjal sering keliru untuk penyakit lain, penyakit yang kurang parah, dan meliputi: metastasis tulang, nyeri, kekakuan, bruit, dan fraktur patologis, karena metastasis hati, sakit perut, sakit kuning, peningkatan dalam AST dan ALT, dan muntah , untuk metastasis paru-paru, batuk, sesak napas, dan rontgen dada yang tidak normal. Metastasis otak menghasilkan diplopia, perubahan kepribadian, sakit kepala, ataksia, vertigo,
dan kejang. Gejala sistemik terjadi pada beberapa orang dengan metastasis karsinoma sel ginjal, dan termasuk anoreksia, kelelahan, demam yang tidak diketahui, penurunan berat badan, dan malaise. Mengingat bahwa banyak penyakit dapat menyebabkan gejala-gejala ini, pengujian ekstensif biasanya diperlukan untuk mendiagnosa metastasis karsinoma sel ginjal. Diagnosis banding termasuk leukemia, arthritis, penyakit neoplastik lain, ataksia lokomotor, Lyme disease, dan infeksi kronis lainnya.
Terapi Adjuvant
Terapi adjuvant merupakan pengobatan sekunder yang dikerjakan setelah semua kanker yang muncul telah baik dioperasi, diradiasi atau dihilangkan, untuk mencegah (metastasis) tumbuhnya sel ganas baru muncul kembali. Muculnya sel ganas kembali biasanya terjadi setelah sel mikro-kanker tetap dalam tubuh setelah kanker primer telah dihilangkan. Saat ini tidak ada terapi adjuvant yang disahkan untuk karsinoma sel ginjal, meskipun ada sejumlah uji klinis mengeksplorasi efektivitas berbagai potensi pengobatan. Penggunaan sitokin non-spesifik sejauh ini terbukti tidak efektif. Tidak seperti kanker lainnya, karsinoma sel ginjal adalah yang paling resist en terhadap agen sitotoksik dan sitostatik, yang sangat membatasi terapi adjuvant mungkin efektif. Uji dari vaksin kanker, radioterapi, kemoterapi, imunoterapi, atau terapi biologis (Nexavar, sutent) telah menemukan dengan sedikit keberhasilan, dan saat ini standar perawatan untuk total pemotongan karsinoma sel ginjal berisiko tinggi adalah observasi dengan pendekatan terhadap terapi lainnya. Tampaknya beberapa bukti menunjukan bahwa kanker yang tidak sempurna dihilangkan (margin bedah positif, keterlibatan adrenal, keterlibatan vena kava) dengan radioterapi dapat mengurangi risiko penyakit lokal invasif, namun beberapa data juga masih kurang. Ada juga sejumlah percobaan terapi Autolymphocyte (ALT) yang telah menunjukkan berbagai tingkat keberhasilan. ALT adalah bentuk immunotherapy rawat jalan memanfaatkan autologous angkat ex vivo yang diaktifkan sel T disertai dengan simetidin dosis tinggi.
Follow – up
Pemeriksaan pada follow up meliputi pemeriksaan fisik untuk mendeteksi adanya rekurensi setempat, pembesaran kelenjar limfe abdominal dan tanda – tanda metastasis lainnya. Laboratorium darah dilakukan untk menilai fungsi hepar dan fungsi ginjal. Pemeriksaan foto toraks diperlukan untuk melihat ada tidaknya metastasis ke paru – paru.
PROGNOSIS
Jika kanker belum menyebar, maka pengangkatan ginjal yang terkena dan pengangkatan kelenjar getah bening akan memberikan peluang untuk sembuh.Jika tumor telah menyusup ke dalam vena renalis dan bahkan telah mencapai vena kava, tetapi belum menyebar sisi tubuh yang jauh, maka pembedahan masih bisa memberikan harapan kesembuhan. Tetapi kanker ginjal cenderung menyebar dengan cepat, terutama ke paru-paru.
Jika kanker telah menyebar ke tempat yang jauh, maka prognosisnya jelek karena tidak dapat diobati dengan penyinaran, kemoterapi maupun hormon.
Banyak faktor yang mempengaruhi prognosa pada penyakit ini seperti : keadaan klinis, stadium, derajat histologi dan ukuran tumor, laju endap darah dan kelamin penderita. Secara umum, persentase harapan hidup 5 tahun adalah 79% untuk stadium 1, 40% untuk stadium II, 24% untuk stadium III, dan 8% untuk stadium IV.
Baru-baru ini, pengobatan dengan inhibitor kinase tirosin termasuk Nexavar, pazopanib, dan rapamycin sangat menjanjikan dalam meningkatkan prognosis untuk RCC maju sejak tahun 2004.
KEPUSTAKAAN
