PRAKTIS
Pendekatan Diagnosis Benjolan di Payudara Heri Fadjari Subbagian Hematologi-Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP Hasan Sadikin Bandung, Indonesia
PENDAHULUAN
Tidak sedikit penderi penderita ta yang datang dengan keluhan benjolan di payudara. Pada satu penelitian disebutkan bahwa dalam kurun waktu 10 tahun pengamatan, sedikitnya 16% wanita datang dengan keluhan benjolan di payudaranya. Dari jumlah ini, ternyata 8% adalah kanker payudara, terutama pada usia di atas 40 tahun.1 Gejala subjektif yang dikeluhkan bervariasi dari hanya benjolan yang nyeri/tidak nyeri sampai keluarnya cairan dari puting susu.2 Pada usia muda, sebagian besar (80-90%) ben jolan di payudara payudara adalah adalah jinak dan dan biasanya biasanya disertai keluhan. Justru bila tanpa keluhan, harus dicurigai kemungkinan kanker payudara.3 Di antara berbagai jenis tumor jinak payudara, yang tersering adalah kista dan �broadenoma. ANATOMI PAYUDARA4
Sebelum melakukan diagnosis, penting diketahui anatomi payudara itu sendiri. Jaringan payudara terdiri dari berbagai k omponen, yakni lemak subkutis, stroma dan parenkim yang ditunjang oleh jaringan ikat (ligamen Cooper), pembuluh darah, saraf, dan jaringan limfatik (gambar 1). Daerah areola mammae mengandung folikel rambut, kelenjar apokrin, dan kelenjar sebaseus Montgomery yang menghasilkan air susu. Puting susu mengandung akhiran saraf dan otot polos, serta 8-20 duktus laktiferus komunis yang merupakan terminal dari duktus laktiferus. Jaringan lemak sendiri distribusinya lebih banyak di sekitar lobulus,
Gambar 1 Anatomi payudara
308
CDK-192_vol39_no4_th2012 CDK-192_vol39_no4_ th2012 ok.indd 308
dan di sekitar daerah perifer payudara. Sementara itu, struktur kelenjar yang membentuk nodul distribusinya lebih banyak di kuadran lateral atas payudara. Estrogen akan menstimulasi kelenjar-kelenjar ini, sehingga bila diperhatikan bentuk payudara akan berubah-ubah, menjadi lebih besar saat fase proliferasi dalam siklus haid.
Berikut adalah langkah-langkah pemeriksaan payudara yang harus diajarkan kepada semua wanita, terutama kelompok berisiko tinggi: 1.
Berdiri didepan didepan cermin, lalu perhatiperhatikan bentuknya, simetris atau tidak, ada tidaknya kemerahan di payudara. Perhatikan pula puting susu dan sekitarnya, adakah luka atau puting tertarik ke dalam (gambar 1).
ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK
Hal-hal yang harus ditanyakan kepada penderita der ita adalah letak benjolan, sejak kapan mulai timbul benjolan, dan kecepatan tumbuhnya. Selain itu, perlu juga ditanya berbagai gejala penyerta, seperti ada tidaknya nyeri, jenis dan jumlah cairan yang k eluar dari puting, perubahan bentuk dan besar payudara, hubungannya dengan haid, perubahan pada kulit, dan retraksi puting susu.3,5 Faktor risiko yang perlu diketahui antara lain: riwayat keluarga yang terkena kanker payudara dan atau kanker ovarium, riwayat obstetri dan ginekologi, terapi hormonal (termasuk kontrasepsi hormonal), riwayat operasi/aspirasi benjolan di payudara sebelumnya.5 Sampai kini pemeriksaan �sik payudara belum mempunyai standar, walaupun demikian pemeriksaan yang baik mempunyai nilai prediktif positif sampai 73% dan nilai prediktif negatif sampai 87%.6 Pemeriksaan pada wanita pre-menopause jauh lebih sulit, paling baik dilakukan 1 minggu setelah haid. Massa harus bisa teraba secara 3 dimensi, batasnya jelas, konsistensinya berbeda dengan sekitar, dan tidak dipengaruhi oleh siklus haid. Pemeriksaan boleh diulang sebelum dan 1 minggu setelah haid. Dicurigai ganas apabila: konsistensi kenyal-keras, batas tidak tegas, ter�ksasi ke jaringan sekitarnya, terdapat retraksi kulit dan atau putih susu, ditemukan luka, atau cairan sero-sanguinus dari puting susu. Jangan pernah lupa untuk membandingkannya dengan payudara sisi lainnya. 7
Gambar 1
2.
Lalu angkat kedua lengan ke atas dengan telapak tangan diletakkan di daerah belakang kepala, sedikit di atas leher. Dengan gerakan ini, seharusnya payudara akan terangkat ke atas secara simetris. Perhatikan ada tidaknya daerah yang tertarik ke dalam. Perhatikan adakah kelainan pada kulit payudara yang menyerupai kulit jeruk (gambar 2).
Gambar 2
CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012
4/10/2012 3:02:30 PM
PRAKTIS
3.
Turunkan salah satu lengan, lalu raba dengan telapak jari-jari tangan seperti tampak pada gambar 3. Berhenti sebentar, lalu raba dengan gerakan memutar dengan sedikit penekanan pada payudara. Lalu geser ke daerah lain, berhenti lagi sambil diraba dengan gerakan memutar. Lakukan hal ini berulang-ulang sampai seluruh bagian payudara selesai diperiksa.
KISTA PAYUDARA8
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kista payudara sangat sering ditemukan pada praktek sehari-hari, terbanyak pada usia 40 tahunan sampai peri-menopause. Besarnya berubah sesuai dengan siklus haid. Secara etiopatogenesis, kista terbentuk akibat obstruksi dan dilatasi duktus koligentes. Bila membesar dengan cepat, umumnya disertai rasa nyeri.
MAMOGRAFI
Seringkali diduga maligna apabila cairan di dalamnya sangat banyak sehingga tekanannya tinggi dan teraba keras. Pemeriksaan sonogra� dapat dengan jelas menggambarkan apakah massa ini kistik atau solid. FIBROADENOMA PAYUDARA9
Gambar 3
4.
5.
Lakukan pemeriksaan pada daerah ketiak dengan gerakan memutar seperti saat memeriksa payudara. Perhatikan ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening. Pemeriksaan terakhir adalah gerakan mengurut dari arah dasar payudara ke arah puting, lalu beri sedikit penekanan di puting susu terus ke depan (gambar 4). Tidak perlu khawatir bila dengan gerakan ini keluar beberapa tetes cairan jernih.
Fibroadenoma mammae (FAM) sering ditemukan pada usia yang lebih muda, antara 20-40 tahun, dengan usia median 30 tahun. Insidensinya tidak diketahui pasti, sekitar 50% hasil biopsi payudara adalah FAM, berapapun usianya. Pada perabaan massanya berbatas tegas, kenyal, dapat digoyang, tidak nyeri. Kadang sulit dibedakan dengan kista payudara. FAM terjadi akibat proliferasi abnormal jaringan periduktus ke dalam lobulus; dengan demikian sering ditemukan di kuadran lateral atas karena di bagian ini distribusi kelenjar paling banyak. Baik estrogen, progesteron, kehamilan, maupun laktasi dapat merangsang pertumbuhan FAM. Dahulu dilakukan biopsi ekstirpasi terhadap semua FAM. Kini, dengan makin banyaknya data, ternyata pemeriksaan sonogra� dapat membedakannya secara akurat dari kanker payudara. Selain itu, USG juga dapat digunakan untuk pemantauan berkala. Salah satu studi prospektif pada 202 wanita berusia kurang dari 40 tahun membuktikan bahwa pemeriksaan �sik, USG, dan biopsi jarum halus secara bersamaan dapat mendiagnosis 90% kasus, sehingga tidak memerlukan tindakan bedah. FIBROKISTIK PAYUDARA9,10
Gambar 4
CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012
CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 309
Sering ditemukan pada usia antara 20-30 tahun. Secara pemeriksaan �sik sulit dibedakan dengan FAM atau kista payudara. Walaupun demikian, hampir selalu disertai nyeri. Sifat nyerinya cukup signi�kan, yakni: ber�uktuasi sesuai siklus haid, bilateral, tidak terlokalisir, dan menyebar ke bahu atau aksila bahkan dapat menyebar ke lengan. Nyeri biasanya menetap dan bisa memburuk sampai menopause. Dua puluh persen kasus mengalami resolusi spontan.
Sedapat mungkin dilakukan sebagai alat bantu diagnostik utama, terutama pada usia di atas 30 tahun. Walaupun mamogra� sebelumnya normal, jika terdapat keluhan baru, maka harus dimamogra� ulang.11 Pada mamogra�, lesi yang mencurigakan ganas menunjukkan salah satu atau beberapa gambaran sebagai berikut: lesi asimetris, kalsi�kasi pleomor�k, tepi ireguler atau ber-spikula, terdapat peningkatan densitas dibandingkan sekitarnya.11,12 Pada salah satu penelitian terhadap 41.427 penderita, sensitivitasnya mencapai 82,3% dengan spesi�sitas 91,2%. Walaupun demikian, bila hasilnya negatif, harus tetap dilakukan pemeriksaan lanjutan. 13 ULTRASONOGRAFI
Ultrasonogra� sangat berguna untuk membedakan lesi solid dan kistik setelah ditemukan kelainan pada mamogra�. Pemeriksaan ini juga dapat digunakan pada kondisi klinis tertentu, misalnya pada wanita hamil yang mengeluh ada benjolan di payudara sedangkan hasil mamogra�nya tidak jelas walaupun sudah diulang, dan untuk panduan saat biopsi jarum atau core biopsy.14 Hasil pemeriksaan USG maupun mamogra� dapat diklasi�kasikan menurut panduan The American College of Radiology yang dikenal sebagai ACR-BIRADS, sebagai berikut 15: Kategori 0: Harus dilakukan mamogra� untuk menentukan diagnosis Kategori 1: Negatif atau tidak ditemukan lesi Kategori 2: Jinak. Biasanya kista simpleks. Ulang USG 1 tahun lagi Kategori 3: Kemungkinan jinak. Sering ditemukan pada FAM. Ulang USG 3-6 bulan Kategori 4: Curiga abnormal. Harus dibiopsi Kategori 5: Sangat curiga ganas. Dikelola sesuai panduan kanker payudara dini Kategori 6: Kanker. Hasil biopsi memang benar keganasan payudara, dikelola sebagai kanker payudara dini. BIOPSI
Tidak terhadap semua kasus benjolan payudara dilak ukan biopsi. Beberapa panduan terkini lebih menganjurkan core biopsy sebagai pilihan pertama. Apabila tidak ada fasilitas ini,
309
4/10/2012 3:02:32 PM
PRAKTIS
Patient < age 30
Patient ≥ age 30
Diagnostic ultrasound. If abnormal, add diagnostic mammogram at discretion of radiologist
Diagnostic mammogram and ultrasound
maka biopsi insisi/ekstirpasi sebagai gantinya. Biopsi aspirasi dengan jarum halus tidak dian jurkan, kecuali dilakukan oleh ahli yang berpengalaman. Indikasinya: kista asimptomatik, massa solid kategori 4.16 DIAGNOSIS
No speci�c �ndings
Premenopause
Postmenopause
Re-examine after two cycles
Refer to surgeon
Mass persist
Mass resolves
Refer to surgeon
Follow up by PCP, continue rountine screening
Speci�c imaging �ndings
Complicated cyst
Image-guided aspiration based on radiologist recommendation
Simple cyst
Bloody �uid
Non-bloody �uid
Refer to surgeon
Completely decompressed by ultrasound
Solid mass or complex/solid cystic mass
Aspirate if uncomfortable for the patient or the patient request
Image-guided core needle biopsy
Follow up by CPC, continue rountinue screening
Biopsy results reviewed by radiologist and communicated to PCP
Benign∆ No �uid, therefore solid
Semua benjolan di payudara harus diuji dengan triple test yang terdiri dari pemeriksaan �sik, mamogra�, dan biopsi.
If not available or amenable, refer to surgeon for excisional biopsy
Karena fasilitas mamogra� tidak ada di semua daerah dan USG relatif lebih mudah, maka sebagai alternatif dapat digunakan USG payudara. Alur diagnosis seperti pada skema 1.17 RANGKUMAN
• •
Radiology/ pathology discordance
Malignant◊
Refer to surgeon for excisional biopsy
Refer to surgeon
•
•
Not completely decompressed by ultrasounds
Follow up by PCP, continue routine screening
Atypical lesions, papillomas, radial scars¥
All other �ndings
Refer to surgeon
Follow up by PCP, continue routine screening
•
•
Skema 1 Alur pendekatan diagnosis benjolan payudara berdasarkan usia 17
Evaluasi benjolan di payudara sangat penting di tingkat pelayanan primer. Selalu pertimbangkan kemungkinan kanker payudara dengan cara anamnesis dan pemeriksaan �sik yang akurat. Bila hasil mamogra� normal, harus diulang dan dilakukan pemeriksaan penun jang lainnya, seperti USG dan biopsi. Bila jelas kista simpleks atau diskret, cukup dilakukan USG ulang sebagai tindak lanjut dan pemantauannya. Bila ditemukan massa solid pada USG, harus dibiopsi. Paling ideal adalah core biopsy. Benjolan payudara sangat merisaukan penderita, oleh karena itu komunikasi informasi, dan edukasi harus merupakan bagian dari terapi.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Pruthi S. Detection and evaluation of a palpable breast mass. Concise Review for Clinicians. Mayo Clin Proc. 2007;76:641-8.
2.
Miltenburg DM, Speights VO. Benign breast disease. Obstet Gynecol Clin N Am. 2008;35:285-300.
3.
Meisner ALW, Fekrazad MH, Royce ME. Breast disease: benign and malignant. Med Clin N Am. 2008; 92:1115-41.
4.
Osborne MP. Breast anatomy and development. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, editors. Diseases of the breast. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;
5.
Rodden AM. Common breast concerns. Prim Care Clin Office Pract. 2009;36:103-13.
6.
Santen RJ, Mansel R. Benign breast disorders. N Engl J Med. 2005;353:275.
7.
Singh H, Sethi S, Raber M, Petersen LA. Errors in cancer diagnosis: current understanding and future directions. J Clin Oncol. 2007; 25:5009.
8.
Heisey RE, McCready DR. Office management of a palpable breast lump with aspiration. Canad Med Assoc J. 2010;20:182-7.
9.
Sklair-Levy M, Sella T, Alweiss T, et al. Incidence and management of complex �broadenomas. AJR Am J Roentgenol. 2008;190:214.
2009:1-17.
10. Degnim AC, Visscher DW, Berman HK, et al. Strati�cation of breast cancer risk in women with atypia: a Mayo cohort study. J Clin Oncol. 2007;25:2671. 11. Sickles EA. The spectrum of breast asymmetries: imaging features, work-up, management. Radiol Clin N Am. 2007;45:765–71. 12. Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, et al. Diagnostic performance of digital versus �lm mammography for breast-cancer screening. N Engl J Med. 2005;353:1773. 13. Barlow WE, Lehman CD, Zheng Y, et al. Performance of diagnostic mammography for women with signs or symptoms of breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2002;94:1151. 14. Alnaimy NM, Khoumais N. Role of ultrasonography in breast cancer imaging. PET Clin. 2009;4:227-40. 15. American College of Radiology. American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System BI-RADS. 4th ed. Reston, VA. American College of Radiology 2003. 16. Bruening W, Fontanarosa J, Tipton K et al. Systematic review: comparative effectiveness of core-needle and open surgical biopsy to diagnose breast lesions. Ann Intern Med. 2010 Feb 16;152:238-49. 17. Esserman L, et al. Curr. Oncology Reports 2000;2:572-83.
310
CDK-192_vol39_no4_th2012 ok.indd 310
CDK-192/ vol. 39 no. 4, th. 2012
4/10/2012 3:02:34 PM
