4. CONTOH FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI.pdf

CONTOH FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

DiisiolehPasien/Keluarga NAMA LENGKAP PASIEN : ....................... ................................ ...................... ...................... ......... NO. RM : - Yang bertandatangan di bawahini : Nama : ...................... .................................... ........................ ....................... ...................... ...................... ....................... ...................... ........................ ................... ....... Alamat : ....................... .................................... ...................... ...................... ......................... ...................... ...................... ...................... ....................... .................... ....... .......................................................................................................................... NomorTelepon : ....................... ................................. ...................... ........................ ....................... ....................... ....................... ...................... .......................... .................... ..... HubungandenganPasien :dirisendiri / orang tua / anak / wali *) ............................. ....................................... ...................... ...................... .......... 1. Denganinimenyatakanbahwasaya / orang tua / anak / wali *) mengijinkan / tidakmengijinkan *) RumahSakitmemberiaksesbagikeluarga yang bernama ...................... ................................. ..................... ....................... ..................... ........ dankerabat yang bernama ............................... .......................................... ....................... ....................... ...................... ........... serta orang lain lai n yang bernama ...................... .................................. .......................... ....................... ................... .......... yang akanmenengok/menemuisaya. 2. Sayamenginginkan / tidakmenginginkanprivasikhusus *) : a. Padasaatwawancaraklinis b. Padasaatpemeriksaanfisik c. Padasaatperawatan d. Lain-lain Jakarta, ...................... ................................... ........................ .................. ....... Pasien/Keluarga / Wali .................................................. .................................................. *) Coret yang tidakperlu