338831959 Lembar Kontrol Pasien

LEMBAR KONTROL PASIEN

Nama Pasien

:

Nomor Kartu BPJS Kesehatan

:

Nomor Rekam Medis

:

Diagnosa Akhir

:

Apakah pasien telah dapat dirujuk balik (jika YA, mohon diisi surat rujukan balik)

YA

TIDAK

(jika TIDAK) Pasien masih membutuhkan pelayanan rawat jalan di RSUD KAB. Kepulauan Mentawai dengan alasan: .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Tanggal kontrol : Tuapeijat ....................................... Nama Jelas dan TTD dokter yang y ang memerika

......................................................... NB: LEMBAR KONTROL PASIEN HARUS DIBAWA OLEH PASIEN SAAT KONSULTASI ULANG/REGISTRASI

LEMBAR KONTROL PASIEN

Nama Pasien

:

Nomor Kartu BPJS Kesehatan

:

Nomor Rekam Medis

:

Diagnosa Akhir

:

Apakah pasien telah dapat dirujuk balik (jika YA, mohon diisi surat rujukan balik)

YA

TIDAK

(jika TIDAK) Pasien masih membutuhkan pelayanan rawat jalan di R SUD KAB. Kepulauan Mentawai dengan alasan: .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Tanggal kontrol :

Tuapeijat ....................................... Nama Jelas dan TTD dokter yang y ang memerika

......................................................... NB: LEMBAR KONTROL PASIEN HARUS DIBAWA OLEH PASIEN SAAT KONSULTASI ULANG/REGISTRASI