Program Penanganan dan Pencegahan HIV dan AIDS di Puskesmas
Pendahuluan
Human Immunodeficiency Virus atau HIV adalah sejenis virus yang menyerang sel darah putih yang menyebabkan menurunnya kekebalan tubuh manusia. Acquired Immune Deficiency Syndrome atau AIDS sekumpulan gejalan penyakit yang timbul kerana turunya kekebalan tubuh yang disebabk an infeksi oleh HIV. Akibat menurunya kekebalan tubuh, maka orang yang tersebut sangat mudah untuk terkena berbagai penyakit infeksi (infeksi opportunistik yang sering berakibat fatal. !pidemi HIV merupakan suatu tantangan global dan salah satu masalah yang paling rumit de"asa ini, maka keberhasilan penanggulangan HIV dan AIDS di Indonesia, tidak saja memberikan manfaat bagi Indonesia tetapi juga penanggulangan AIDS se#ara global.$,% Indonesia adalah salah satu negara di Asia dengan epidemi yang berkembang paling #epat (&'AIDS, %). *ementerian *esehatan memperkirakan, Indonesia pada tahun %$+ akan mempunyai hampir tiga kali jumlah orang yang hidup dengan HIV dan AIDS dibandingkan pada tahun %) (dari %. orang menjadi )$-.% orang. Ini dapat terjadi bila tidak ada upaya penanggulangan HIV dan AIDS yang bermakna dalam kurun "aktu tersebut. eningkatan penanggulangan HIV dan AIDS yang efektif dan komprehensif di Indonesia memerlukan pendekatan yang strategik, yang menangani faktor/faktor struktural melibatkan peran aktif semua sektor.% ada kesempatan kali ini saya akan membahas se#ara umum mengenai upaya pen#egahan dan penanganan HIV0AIDS pada level promotif dan preventif di uskesmas. Skenario 5
Angka kejadian HIV/AIDS semakin hari semakin memprihatinkan. Sampai dengan tri"ulan III tahun %$+ jumlah kasus baru HIV --1 kasus, infeksi tertinggi menurut golongan umur adalah %1/+2 tahun men#apai 32,$4, %/%+ 5 $,%4, umur 61 tahun 5 1,14. 7asio laki/ laki8perempuan 5 $8$. Sementara itu kasus AIDS dari bulan juli sampai September %$+ telah bertambah $3 orang. ersentase tertinggi kasus AIDS pada usia -/-2 tahun (+%4 umur %/ %2 tahun (-3,24 dan umur +/+2 ($-,$4. 7asio AIDS laki/laki8perempuan adalah %8$. 9ang menarik adalah adanya +4 kasus berasal dari ibu yang HIV positif yang menularkan 1
kepada anaknya. emerintah saat ini sedang melaksanakan program yang bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan perilaku masyarakat terhadap penyakit HIV/AIDS ini, antara lain dengan program V:; ( Voluntary, Counseling and Test. Diharapkan mampu menjaring sebanyak mungkin kasus HIV/AIDS sedini mungkin untuk men#egah penularan lebih lanjut. Selain itu sasaran lainnya adalah usia muda dan remaja agar mampu melaksanakan upaya promosi dan prevensi terhadap penyakit ini. Definisi HIV-AIDS HIV atau Human Immunodeficiency Virus adalah virus yang menyerang sel darah putih di
dalam tubuh (limfosit yang mengakibatkan turunnya kekebalan tubuh manusia. tahun dan dalam rentang "aktu yang #ukup lama sehingga orang yang terinfeksi HIV dapat men#egah AIDS. Dengan semakin meningkatnya jumlah kasus infeksi HIV tersebut, A7V memiliki peran penting dalam men#iptakan masyarakat sehat melalui strategi penanggulangan AIDS yang memadukan upaya pen#egahan dengan upaya pera"atan, dukungan serta pengobatan. Hingga saat ini, A7V masih merupakan #ara paling efektif serta mampu menurunkan angka kematian dan berdampak pada peningkatan kualitas hidup orang terinfeksi HIV sekaligus meningkatkan harapan masyarakat untuk hidup lebih sehat. Sehingga pada saat ini HIV dan AIDS telah diterima sebagai penyakit yang dapat dikendalikan seperti diabetes, asma atau darah tinggi dan tidak lagi dianggap sebagai penyakit yang pembunuh yang menakutkan. Faktor Determinan HIV a. Faktor Host 2
Infeksi HIV0AID S saat ini telah mengenai semua golongan masyarakat, baik kelompok risiko tinggi maupun masyarakat umum. *elompok masyarakat yang mempunyai risiko tinggi adalah pengguna narkoba suntik ( Injecting Drug Use , kelompok masyarakat yang melakukan promiskuitas (hubungan seksual dengan banyak mitraseksual misalnya ?S ("anita penjaja seks, penerima transfusi darah, penerima donor organ tubuh, transmisi transplasental yaitu transmisi dari ibu kepada bayi0janinnya saat hamil atau saat melahirkan adalah 14, yaitu apabila seorang ibu pengidap HIV melahirkan anak, maka kemungkinan anak itu terlular HIV. 'amun demikian, jika sang ibu memiliki akses terhadap terapi antiretrovirus dan melahirkan dengan #ara bedah #aesar, tingkat penularannya hanya $4. dan petugas pelayan kesehatan juga mejadi kelompok yang ra"an tertular HIV.$,+ b. Faktor Agent Virus HIV termasuk 7'A virus Letigenivirus golongan 7etrovirus family 7etroviridae. Sepsis HIV/$ dan HIV/% merupakan penyebab infeksi HIV pada manusia. Virus HIV se#ara langsung maupun tidak langsung akan menyerang sel :D+@. Infeksi HIV akan menghan#urkan sel/sel ;, sehingga menggangu sel/sel efektor imun yang lainnya, daya tahan tubuh menurun sehin gga orang yang terinfeksi HIV akan jatuh ke dalam stadium yang lebih lanjut. Selama infeksi primer jumlah limfosit :D+@ dalam darah menurun dengan #epat. ;arget virus ini adalah limfosit :D+@ pada nodus limfa dan thymus, yang membuat individu yang terinfeksi akan terkena infeksi opurtunistik. umlah virus HIV yang masuk sangat menentukan penularan, penurunan jumlah sel limfosit ; berbanding terbalik dengan jumlah virus HIV yang ada dalam tubuh. AIDS adalah stage akhir dari infeksi HIV. *etika sel :D+@ turun hingga diba"ah % sel0mm - kemungkinan menuju AIDS semakin besar. AIDS adalah suatu penyakit yang sangat berbahaya karena mempunyai Case atality !ate $4 dalam lima tahun, artinya dalam "aktu lima tahun setelah diagnosis AIDS ditegakkan, semua penderita akan meninggal. roporsi kasus AIDS yang dilaporkan telah meninggal di Indonesia hingga Desember %2 adalah $2,-4.%/+ c. Faktor Enironment Benurut data &'AIDS (%2, dalam survei yang dilakukan di negara bagian Sub/
Sahara Afrik a antara tahun %$ dan %1, prevalensi HIV lebih tinggi di daerah perkotaan daripada di daerah pedesaan, dengan rasio prevalensi HIV di kota8pedesaan yaitu $,8$.!ara Penularan
3
a. Hubungan seksual, baik se#ara vaginal, oral, ataupun anal dengan seorang pengidap. Ini adalah #ara yang paling umum terjadi lebih mudah terjadi penularan bila terdapat lesi penyakit kelamin dengan ulkus atau peradangan jaringan seperti herpes genitalis, sifilis, gonorea, klamidia, kankroid, dan trikomoniasis. 7esiko pada seks anal lebih besar dibanding seks vaginal dan resiko juga lebih besar pada yang reseptive dari pada yang insertive. b. *ontak langsung dengan darah 0 produk darah 0 jarum suntik. $. yang ter#emar HIV %. ;ransfusi emakaiandarah jarum tidak steril0pemakaian bersama jarum suntik dan sempritnya pada para pen#andu narkotik suntik. -. enularan le"at ke#elakaan tertusuk jarum pada petugas kesehatan. #. Se#ara verti#al dari ibu ham il pengidap HIV kepa da bayinya, baik selam ham il, saat melahirkan ataupun setelah melahirkan . Infeksi HIV kadang/kadang ditularkan ke bayi melalui air susu ibu (ASI. Saat ini belum diketahui dengan pasti frekuensi kejadian seperti ini atau mengapa hanya terjadi pada beberapa bayi tertentu tetapi tidak pada bayi yang lain. Di ASI terdapat lebih banyak virus HIV pada ibu/ibu yang baru saja terkena infeksi dan ibu/ibu yang telah memperlihatkan tanda/tanda penyakit AIDS. Setelah 3 bulan, se"aktu bayi menjadi lebih kuat dan besar, bahaya diare dan infeksi menjadi lebih baik. ASI dapat diganti dengan susu lain dan memberikan makanan tambahan. Dengan #ara ini bayi akan mendapat manfaat ASI dengan resiko lebih ke#il untuk terkena HIV.%,+ "e#ala $linis
enderita yang terinfeksi HIV dapat dikelompokkan menjadi + golongan, yaitu. a. enderita asimtomatik, tanpa gejala, yang terjadi pada masa inkubasi yang berlangsung antara bulan sampai tahun lamanya. b. "ersistent #enerali$ed Lym%&adeno%at&y (C dengan gejala limfadenopati umum. #. AIDS !elated Com%le' (A!C) dengan gejala lelah, demam dan gangguan sistem imun atau kekebalan. d* ull +lon AIDS merupakan fase akhir AIDS dengan gejala klinis yang berat berupa diare kronis, pneumonitis interstitial, hepatomegali, splenomegali, dan kandidiasis oral yang disebabkan oleh infeksi oportunistik dan neoplasia misalnya Sarkoma *aposi. enderita akhirnya meninggal dunia akibat komplikasi penyakit infeksi sekunder.+ Diagnosis HIV%AIDS
Cejala klinis khas HIV adalah sebagai berikut. $. HIV stadium $ 8 asimtomatis atau terjadi C.
4
%. HIV st adium % 8 berat bad an men urun lebi h dari $4 , ulkus atau jamu r di mul ut, menderita herpes Eoster 1 tahun terakhir, sinusitis rekuren. -. HIV stadium - 8 berat badan menurun lebih dari $4, diare kronis dengan sebab tak jelas lebih dari $ bulan. +. HIV stadium + 8 berat badan menurun lebih dari $4, gejala/gejala infeksi pneumosistosis, ;=:, kriptokokosis, herpes Eoster dan infeksi lainnya sebagai komplikasi turunnya sistem imun (AIDS. ain/lain untuk menentukan diagnosis pasti HIV0AIDS, virus penyebabnya dapat diisolasi dari limfosit darah tepi atau dari sumsum tulang penderita. Benurut kriteria ?H<, gejala klinis AIDS untuk penderita de"asa meliputi minimum % gejala mayor dan $ gejala minor. Cejala mayor a. =erat badan menurun lebih dari $4. b. Diare kronis lebih dari $ bulan. #. Demam lebih dari $ bulan. Cejala minor a. =atuk lebih dari $ bulan. b. #. d. e.
ruritus dermatitis menyeluruh. Infeksi umum rekuren misalnya herpes Eoster atau herpes simpleks. imfadenopati generalisata.kandidiasis mulut dan orofaring. Ibu menderita AIDS (kriteria tambahan untuk AIDS anak. Ibu membantu menegakkan diagnosis, dilakukan pemeriksaan serologi untuk menentukan antibodi terhadap HIV dengan uji !ISA, uji imunofluoresens, radioimmunopre#iptin assay dan pemeriksaan "estern blot.+
E&ISA
!ISA (-n$ym.Lin/ed Immunosor0ent Assay , tes ini mendeteksi antibodi yang dibuat tubuh terhadap virus HIV. Antibodi tersebut biasanya diproduksi mulai minggu ke %, atau bahkan setelah mingg u ke $% setelah terpap ar virus HIV. *erena alasan inilah maka para ahli menganjurkan pemeriksaan !ISA dilakuk an setelah minggu ke $% sesudah melakukan aktivitas seksual berisiko tinggi atau tertusuk jarum suntik yang terkontaminasi. ;es !ISA dapat dilakukan dengan sampel darah vena, air liur, atau air ken#ing. Saat ini telah tersedia ;es HIV :epat (!a%id HIV Test. emeriksaan ini sangat mirip dengan !ISA. Ada dua ma#am #ara yaitu menggunakan sampel darah jari dan air liur. Hasil positif pada !ISA belum memastikan bah"a orang yang diperiksa telah terinfeksi HIV. Basih 5
diperlukan pemeriksaan lain, yaitu ?estern =lot atau IFA, untuk mengkonfirmasi hasil pemeriksaan !ISA ini. adi "alaupun !ISA menunjukkan hasil positif, masih ada dua kemungkinan, orang tersebut sebenarnya tidak terinfeksi HIV atau betul/betul telah terinfeksi HIV. 'estern (lot
Sama halnya dengan !ISA, ?estern =lot juga mendeteksi antibodi terhadap HIV. ?estern blot menjadi tes konfirmasi bagi !ISA karena pemeriksaan ini lebih sensitif dan lebih spesifik, sehingga kasus Gyang tidak dapat disimpulkanG sangat ke#il. ?alaupun demikian, pemeriksaan ini lebih sulit dan butuh keahlian lebih dalam melakukannya. IFA
IFA atau indirect fluorescent anti0ody juga meurupakan pemeriksaan konfirmasi !ISA positif. Seperti halnya dua pemeriksaan diatas, IFA juga mendeteksi antibodi terhadap HIV. Salah satu kekurangan dari pemeriksaan ini adalah biayanya sangat mahal. P!) *est
:7 atau %olymerase c&ain reaction adalah uji yang memeriksa langsung keberadaan virus HIV di dalam darah. ;es ini dapat dilakukan lebih #epat yaitu sekitar seminggu setelah terpapar virus HIV. ;es ini sangat mahal dan memerlukan alat yang #anggih.
AIDS pertama dikenal sebagai gejala entitas klinis yang aneh pada tahun $2)$, namun se#ara retrospektif dapat dila#ak kembali bah"a kasus AIDS se#ara terbatas telah mun#ul selama tahun $2/an di AS dan di beberapa bagian di dunia (Haiti, afrika, eropa. Akhir tahun $222, lebih dari . kasus AIDS dilaporkan di AS. ?alaupun AS ter#atat mempunyai kasus AIDS terbesar, estimasi kumulatif dan angka tahunan AIDS di 'egara/negara Sub/ Sahara Afrika ternyata jauh lebih tinggi. Di seluruh dunia, ?H< memperkirakan lebih lebih dari $juta kasus (dan sekitar %0- nya 'egara/negara Sub/Sahara Afrika terjadi pada tahun $222.Di AS, distribusi kasus AIDS disebabkan oleh risk behavior yang berubah pada dekade "aktu yang lalu. ?alaupun "abah AIDS di AS terutama terjadi pada pria yang berhubungan seJ dengan pria, angka pertambahan terbesar di laporkan pada pertengahan tahun $22/an terjadi
6
diantara "anita dan populasi minoritas. ada tahun $22- AIDS mun#ul sebagai penyebab kematian terbesar pada penduduk berusia %1/++ tahun, tetapi turun ke urutan kedua sesudah kematian yang disebabkan oleh ke#elakaan pada tahun $223. 'amun infeksi HIV tetap merupakan kasus tertinggi penyebab kematian pada pria dan "anita kulit hitam berusia %1/++ tahun. enurunan insidens dan kematian karena AIDS di Amerika &tara sejak pertengahan tahun $22 antara lain karena efektifnya pengobatan antiretroviral, disamping upaya pen#egahan dan evolusi alamiah dari "abah juga berperan. HIV0AIDS yang dihubungkan dengan penggunaan jarum suntik terus berperan dalam "abah HIV terutama dikalangan kaum minoritas kulit ber"arna di AS. enularan heteroseksual dari HIV di AS meningkat se#ara bermakna dan menjadi pola predominan dalam penyebaran HIV di 'egara/negara berkembang. *esenjangan besar
dalam mendapatkan terapi antiretroviral antara 'egara
berkembang dan 'egara maju di ilustrasikan dengan menurunnya kematian karena AIDS pertahun di semua 'egara maju sejak pertengahan tahun $22/an dibandingkan dengan meningkatnya kematian karena AIDS pertahun di sebagian besar 'egara berkembang yang mempunyai prevalensi HIV yang tinggi.Di AS dan 'egara/negara barat, insidens HIV pertahunnya menurun se#ara bermakna sebelum pertengahan tahun $2)/an dan tetap relative rendah sejak itu. 'amun, di beberapa 'egara sub/Sahara Afrika yang sangat berat kena penyakit ini, insiden HIV tahunan yang tetap tinggi hamper tidak teratasi sepanjang tahun $2) dan $22/an. 'egara/negara di luar Sub/Sahara Afrika, tingginya prevalensi HIV (lebih dari $4 pada populasi usia $1/+2 tahun, ditemukan di 'egara/negara *aribia, Asia Selatan dan Asia ;enggara. Dari sekitar --,+ juta orang yang hidup dengan HIV0AIDS pada tahun $222 diseluruh dunia %%,1 juta diantaranya ada di 'egara/negara sub Sahara Afrika dan 3, juta ada di Asia Selatan dan Asia ;enggara, $,+ juta ada di Amerika latin dan 331. di AS. Diseluruh dunia AIDS menyebabkan $+ juta kematian, termasuk %,1 juta di tahun $22). HIV/ $ adalah yang paling tinggi, HIV/% hanya ditemukan paling banyak di Afrika =arat dan di 'egara lain se#ara epidemiologis berhubungan dengan Afrika =arat.1 ,ana#emen dan Administrasi Puskesmas
Dalam usaha melaksanankan program/program atau dimana saja pusat kesehatan harus dimulai dengan manajemen atau administrasi. Banajemen adalah ilmu dan seni tentang bagaimana menggunakan sumber daya se#ara efisien, efektif dan rasional untuk men#apai tujuan organisasi yang telah ditetapkan sebelumnya. ;iga prinsip pokok penerapan manajemen adalahK !fisien, dalam pemanfaatan sumbernyaK !fektif, dalam memilih alternatif
7
kegiatan untuk men#apai tujuan organisasiK 7asional, dalam pengambilan keputuan manajerial roses manajemen dapat dikaji dari proses peme#ahan masalah yang dikembangkan oleh semua unit kerja di dalam organisasi. angkah praktisnya terdiri dari identifikasi (perumusan masalah dan langkah > langkah peme#ahannya. &ntuk itu diperlukan penguasaan teknik/ teknik identifikasi masalah dan pemilihan alternatif terbaik peme#ahan masalah (analisis situasi. &ntuk menganalisis masalah kesehatan masyarakat seorang manajemen puskesmas dapat menggunakan Kendekatan epidemiolo giK rinsip > prinsip publi# healthK *edokteran pen#egahanK aradigma hidup sehatK dan Analisis sistem. Sedangkan administrasi adalah proses penyelenggaraan kerja yang dilakukan se#ara bersama/ sama untuk men#apai tujuan yang telah ditetapkan. Administrasi baik dalam pengertian luas maupun sempit didalam penyelenggaraannya di"ujudkan melalui fungsi/fungsi manajemen, yang terdiri dari pren#anaan, perorganisasian, pelaksanaan dan penga"asan. Basukan merupakan suatu struktur yang berupa sumber daya manusia (man, dana (money, sarana fisik perlengkapa dan peralatan (material, organisasi dan manajemen (method. roses meliputi peren#anaan, perorganisasian, pelaksanaan, pen#atatan, dan pelaporan, serta penga"asan. eren#anaan merupakan proses penyusunan ren#ana tahuan uskesmas untuk mengatasi masalah kesehatan di "ilayah kerja uskesmas. eren#ana akan memberikan pola pandang se#ara menyeluruh terhadap semua pekerjaan yang akan dijalankan, siapa yang akan melakukan dan kapan akan dilakukan. uskesmas merupakan unit pelaksana pelayanan kesehatan masyarakat tingkat $ yang dibina oleh D**, yang bertanggung ka"ab untuk melaksanakan identifikasi kondisi maslah kesehatan masyarakat dan lingkungan serta fasilitas pelayanan kesehatan meliputi #akupan mutu pelayanan, identifikasi mutu sumber daya manusia dan provider, serta menetapkan kegiatan untuk menyelesaikan masalah. eren#anaan meliputi kegiatan program dan kegiatan rutin puskesmas yang berdasarkan visi dan misi puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan primer dimana visi dan misi digunakan sebagai a#uan dalam melakukan setiap kegiatan pokok puskesmas. =udgeting dalam peren#anaan manajemen keuangan dikelola sendiri oleh puskesmas sesuai tata#ara pengelolaan dan pertanggungja"aban keuangan. Adapun sumber biaya didapatkan dari pemerintah daerah, retribusi puskesamas, s"asta ataupun lembaga sosial masyarakat dan pemerintah yang ditujukan untuk jenis pembiayaan layanan kesehatan yang mempunyai #iri/ 8
#iri barang atau jasa publik seperti penyuluhan kesehatan, perbaikan giEi, dan pelayanan kesehatan. engorganisasian, Dinas *esehatan *ota mempunyai tugas untuk menentukan menetapkan struktur organisasi puskesmas dengan pertimbangan sebagai fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat tingkat $. ada organisasi meliputi kepala, "akil kepala, unit tata usaha, unit fungsional agar tidak terjadi tumpang tindih dalam pelaksaaan kegiatan yang nantinya akan berpengaruh terhadap kualitas program yang ditangani.Struktur organisasi puskesmas8 &nsur pimpinan yaitu kepala uskesmasK &nsur pembantu pimpinan yaitu ;ata usahaK &nsur pelaksana yaitu &nit I, II, III, IV, VI, VII. elaksanaan merupakan fungsi penggerak semua kegiatan yang telah dituangkan dalam fungsi pengorganisasian untuk men#apai tujuan organisasi yang telah dirumuskan pada fungsi peren#anaan. Fungsi manajemen ini lebih menekankan tentang bagaimana manajer mengarahkan dan menggerakkan semua sumber daya untuk men#apai tujuan yang telah disepakati. Dalam menggerakan dan mengarahkan sumber daya manusia dalam suatu organisasi, peranan pemimpin, motivasi staf, kerjasama dan komunikasi antar staf merupakan hal/hal pokok yang perlu diperhatikan oleh seorang manajer. Se#ara praktis fungsi pelaksanaan ini merupakan usaha untuk men#iptakan iklim kerjasama diatara staf pelaksana program sehingga tujuan organisasi ter#apai se#ara efektif dan efisien. Fungsi pelaksaan ini haruslah dimulai dari manajer, dimana manajer harus menunjukan kepada stafnya bah"a ia mempunyai tekad untuk men#apai kemajuan dan peka terhadap lingkungannya. Ia harus mempunyai kemampuan bekerjasama denga orang lain se#ara harmonis. enga"asan (#ontroling dalam manajemen puskesmas merupakan fungsi terakhir yang berkait erat dengan fungsi manajemen yang lainnya. Belalui fungsi penge"asan dan penegendalian, standar keberhasilan selalu dibandingkan dengan hasil yang telah di#apai atau yang mampu dikerjakan. ika ada penyimpangan maka diupayakan dapat terdeteksi sa#ara dini, di#egah, dikendali atau dikurangi. ;indakan penge"asan ini bertujuan agar efisiensi penggunaan sumber daya dapat lebih berkembang, dan efektifitas tugas/tugas staf untuk men#apai tujuan program dapat lebih terjamin. ;iga langkah untuk melakukan penga"asan8 Bengukur hasil yang telah di#apaiK Bembandingkan hasil yang di#apai dengan standar yang telah ditetapkan sebelumnyaK Bemperbaiki penyimpangan yang dijumpai berdasarkan faktor/faktor penyebab terjadinya 9
penyimpangan. ika ditemukan penyimpngan maka pimpinan lebih dulu berusaha untuk men#ari faktor penyebabnya dan mengatasinya. *eluaran adalah hasil akhir dari kegiatan dan tindakan tenaga kesehatan profesional terhadap pasien atau terhadap suatu program yang dilaksanakan.Sasaran merupakan golongan yang menjadi tumpuan terhadap pelaksanaan suatu program yang diren#anakan. Sasaran dapat berupa perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat. Dampak adalah hasil dari pelaksaan yang dijadikan indikator apakah kebutuhan dan tuntutan kelompok sasaran terpenuhi atau tidak. Dampak merupakan indikator yang sulit untuk dinilai. &mpan balik, merupakan hasil dari keluaran yang menjadi masukan dari suatu sistem. ingkungan fisik (faktor kesulitan geografis, iklim, transport, dan lain/lain dan non fisik (sosial budaya, tingkat pendapatan ekonomi masyarakat, pendidikan masyarakat, dan lain/ lain.3, Strategi dan Promosi $esehatan
romosi kesehatan adalah proses pemberdayaan masyarakat agar mampu memelihara dan meningkatkan kesehatannya. roses pemberdayaan dilakukan dengan pembe lajaran yaitu upaya untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan dalam bidang kesehatan roses pemberdayaan dilakukan8 dari, oleh dan untuk masyarakat, melalui kelompok potensial, bahkan semua komponen masyarakat roses pemberdayaan dilakukan sesuai dengan sosial budaya setempat, artinya sesuai dengan keadaan, permasalahan dan potensi setempat roses pembelajaran dibarengi dengan upaya mempengaruhi lingkungan, baik fisik, non fisik, maupun kebijakan. Benurut Depkes 7I (%1, kebijakan 'asional romosi *esehatan telah menetapkan strategi dasar promosi kesehatan, yaitu8 Cerakan pemberdayaan adalah proses pemberian informasi se#ara terus menerus dan berkesinambungan mengikuti perkembangan sasaran, serta proses membantu sasaran, agar sasaran tersebut berubah dari tahu menjadi tahu atau sadar (aspek kno"ledge, dari tahu menjadi mahu (aspek attitude, dan dari mau menjadi mampu melaksanakan perilaku yang diperkenalkan (aspek pra#ti#e. Sasaran utama pemberdayaan adalah indivisu dan keluarga, serta kelompok masyarakatK =ina suasana adalah upaya men#iptakan opini atau lingkungan sosial yang mendorong individu anggota masyarakat mau melakukan perilaku yang diperkenalkan. Seseorang akan terdorong untuk melakukan sesuatu apabila lingkungan so#ial di mana pun dia berada memiliki opini positif terhadap perilaku tersebut. ;erdapat - pendekatan suasana 8 =ina 10
suasana individu ditujukan kepada individu/individu tokoh masyarakatK =ina suasana kelompok ditujukan kepada kelompok masyarakat seperti *epala ingkungan, majelis pengajian, organisasi pemuda dan lain/lainK =ina suasana masyarakat dilakukan terhadap masyarakat umum dengan membina dan memanfaatkan media/media komunikasi. Advokasi adalah upaya atau proses yang strategis atau teren#ana untuk mendapatkan komitmen dan dukungan dari pihak/pihak yang terkait (stakeholders. Advokasi diarahkan untuk mendapatkan dukungan yang berupa kebijakan, dana, sarana dan lain/lain. Stakeholders yang dimaksudkan bisa berupa tokoh masyarakat formal yang umumnya berperan sebagai penentu kebijakan pemerintah dan penyandang dana pemerintah, tokoh agama, tokoh adat dan lain/lain. *emitraan harus digalang dalam rangka pemberdayaan maupun bina suasana dan advokasi guna membangun kerjasama dan mendapatkan dukungan. Dengan demikian kemitraan perlu digalang antar individu, keluarga, pejabat atau instansi pemerintah yang terkait dengan urusan kesehatan (lintas sektor, pemuka atau tokoh masyarakat, media massa dan lain/lain. ) Sureilans
Surveilans HIV0AIDS adalah metode untuk mengetahui tingkat masalah melalui pengumpulan data yang sistematis dan terus menerus terhadap distribusi dan ke#enderungan infeksi HIV dan penyakit terkait lainnya. ;ujuan surveilans HIV0AIDS adalah untuk memperoleh gambaran epidemiologi tentang infeksi HIV0AIDS di Indonesia untuk keperluan peren#anaan, pelaksanaan, dan pemantauan program. Banfaat Surveilans HIV0AIDS8 Belakukan pengamatan dini yaitu Sistem *e"aspadaan Dini (S*D HIV0AIDS di uskesmas dan unit pelayanan kesehatan lainnya dalam rangka men#egah *ejadian uar =iasa (*= HIV0AIDSK Dapat menjelaskan pola penyakit HIV0AIDS
yang
sedang
berlangsung
yang
dapat
dikaitkan
dengan
tindakan
>
tindakan0intervensi kesehatan masyarakat. :ontoh kegiatan yang dilakukan adalah sebagai berikut, deteksi perubahan akut dari penyakit HIV0AIDS yang terjadi dan distribusinyaK Identifikasi dan perhitungan trend dan pola penyakit HIV0AIDSK Identifikasi dan faktor risiko dan penyebab lainnya, seperi vektor yang sebabkan HIV8 Deteksi perubahan pelayanan kesehatan.) $onse+ Sureilans HIV dan AIDS
11
rosedur pemeriksaan darah untuk penderita AIDS adalah yang pertama harus mengisi
informed consent yang artinya ketersediaan subjek untuk diambil darahnya kemudian diberikan konseling sebelum serta sesudah test terhadap subjek dan yang terpenting harus rahasia agar subjek yag diambil darahnya merasa nyaman dan tidak timbul rasa kha"atir misalnya tidak di beri nama bisa langsung nama kota atau nama samara saja. :ara pen#atatan kasus surveilans AIDS yaitu yang pertama malakukan pemeriksaan fisik terhadap penderita yang men#urigak an terkena AIDS seperti terdapat % tanda mayor serta $ tanda minor, kedua yaitu pemeriksaan laboratori um untuk menguatkan dugaan terhadap penderita, selanjutnya pemeriksaan laboratorium akan menghasilkan data apakah penderita positif AIDS atau tidak. Apabila penderita positif menderita AIDS maka "ajib mengisi formuir penderita AIDS agar semua kasus dapat dilaporkan baik yang sudah meninggal atau yang masih hidup, untuk yang sudah meninggal meskipun sebelumnya sudah lapor pada saat meninggal juga "ajib lapor, karena penguburan mayat positif AIDS berbeda dengan yang biasa. elaporan kasus surveilans AIDS yaitu dengan menggunakan formulir dari laporan penderita positif AIDS yang kemudian laporan kasus ini dikirim se#epatnya tanpa menunggu suatu periode "aktu dan harus dilaporkan pada saat menemukan penderita positif AIDS bisa melalui faJ atau email untuk sementara tetapi kemudian disusul dengan data se#ara tertulis.) Program +uskesmas untuk HIV%AIDS
Voluntary, Counseling and Test adalah proses konseling pra testing, konseling post testing, dan testing HIV se#ara sukarela yang bersifat #onfidental dan se#ara lebih dini membantu orang mengetahui status HIV. Dalam tahapan V:;, konseling dilakukan dua kali yaitu sebelum dan sesudah tes HIV. ada tahap pre konseling dilakukan pemberian informasi tentang HIV dan AIDS, #ara penularan, #ara pen#egahan dan periode jendela. *emudian konselor melakukan penilaian klinis. ada saat ini klien harus jujur men#eritakan kegiatan yang beresiko HIV0AIDS seperti aktivitas seksual terakhir, menggunakan narkoba suntik, pernah menerima produk darah atau organ, dan sebagainya. *onseling pra testing memberikan pengetahuan tentang manfaat testing, pengambilan keputusan untuk testing, dan peren#anaan atas issue HIV yang dihadapi. Setelah tahap pre konseling, klien akan melakukan tes HIV. ada saat melakukan tes, darah akan diambil se#ukupnya dan pemeriksaan darah ini bisa memakan "aktu antara setengah jam sampai satu minggu tergantung metode tes darahnya. Dalam tes HIV, diagnosis 12
didasarkan pada antibodi HIV yang ditemukan dalam darah. ;es antibodi HIV dapat dilakukan dengan tes !ISA, ?estren =lot ataupun 7apid. Setelah klien mengambil hasil tesnya, maka klien akan menjalani tahapan post konseling. Apabila hasil tes adalah negatif (tidak reaktif klien belum tentu tidak memiliki HIV karena bisa saja klien masih dalam periode jendela, yaitu periode dimana orang yang bersangkutan sudah tertular HIV tapi antibodinya belum membentuk sistem kekebalan terhadap HIV. *lien dengan periode jendela ini sudah bisa menularkan HIV. *e"aspadaan akan periode jendela itu tergantung pada penilaian resiko pada pre konseling. Apabila klien mempunyai faktor resiko terkena HIV maka dianjurkan untuk melakukan tes kembali tiga bulan setelahnya. Selain itu, bersama dengan klien, konselor akan membantu meren#anakan program perubahan perilaku. Apabila pemeriksaan pertama hasil tesnya positif (reaktif maka dilakukan pemeriksaan kedua dan ketiga dengan ketentuan beda sensitifitas dan spesifisitas pada reagen yang digunakan. Apabila tetap reaktif klien bebas mendiskusikan perasaannya dengan konselor. *onselor juga akan menginformasikan fasilitas untuk tindak lanjut dan dukungan. Bisalnya, jika klien membutuhkan terapi A7V ataupun dukungan dari kelompok sebaya. Selain itu, konselor juga akan memberikan informasi tentang #ara hidup sehat dan bagaimana agar tidak menularkannya ke orang lain. emeriksaan dini terhadap HIV0AIDS perlu dilakukan untuk segera mendapat pertolongan kesehatan sesuai kebutuhan bagi mereka yang diidentifikasi terinfeksi karena HIV0AIDS belum ditemukan obatnya, dan #ara penularannya pun sangat #epat. Bemulai menjalani V:; tidaklah perlu merasa takut karena konseling dalam V:; dijamin kerahasiaannya dan tes ini merupakan suatu dialog antara klien dengan petugas kesehatan yang bertujuan agar orang tersebut mampu untuk menghadapi stress dan membuat keputusan sendiri sehubungan dengan HIV0AIDS.),2 &aanan $om+rehensif (erkesinambungan &$(/
Dalam rangka melaksanakan program pen#egahan dan penangulangan HIV/AIDS, *onsep ayanan yang komprehensif dan =erkesinambungan di gagas oleh *ementerian *esehatan melalui upaya/u paya promotif, preventif kuratif, dan rehabilitatif agar Basyarakat yang belum terinfeksi tidak tertular HIV/AIDS. =agi Basyarakat yang sudah terinfeksi dapat meningkatkan kualitas hidupnya di masa yang akan datang. Se#ara teknis upaya/upaya tersebut dilakukan dengan menyediakan layanan HIV yang komprehensif atau paripurna 13
sejak terjadi kasus HIV/AIDS di rumah0komunitas hingga ke layanan kesehatan seperti uskesmas07umah Sakit. =aik selama perjalanan infeksi HIV sampai dengan si pasien dapat kembali lagi ke rumah. Dalam implementasinya *= ini harus melibatkan seluruh pihak baik pemerintah, s"asta, maupun masyarakat (kader, SB, kelompok dampingan sebaya, tokoh masyarakat dan tokoh lainnya. Dari konsep/konsep tentang *= diatas, dapat dipahami sebenarnya program *= ini merupakan suatu bentuk integrasi upaya penanggulangan HIV AIDS dalam kerangka Sistem *esehatan 'asional. *onseling dan ;es HIV, layanan ini sebenarnya telah dilaksanakan sebelum program ayanan *omprehensif =erkesinambungan. uskesmas melalui klinik HIV IBS/nya memberikan layanan *onseling dan ;es HIV se#ara sukarela (*;S pada masyarakat yang datang se#ara sukarela dan meminta untuk diberikan konseling tentang HIV0AIDS dan melakukan pemeriksaan tes HIV. Dengan *= ini, uskesmas tidak hanya memberikan layanan *;S tadi tetapi juga petugas kesehatan di uskesmas dapat mena"arkan konseling dan tes HIV atas inisiatifnya bila men#urigai pasien tersebut, ini yang disebut *;I (*onseling dan ;est HIV atas Inisiatif etugas *esehatan yaitu petugas kesehatan yang ada di poli/poli uskesmas dapat mena"arkan layanan ini ke pasien yang datang baik di oli Cigi, oli De"asa, oli ansia, oli *IA/*= dan oli
14
dukungan sebaya dan layanan kesehatan.en#egahan enularan HIV dari Ibu ke Anak (IA layanan ini men#akup pelayanan A': dan melakukan tes HIV bagi ibu hamil en#egahan HIV Belalui ;ransmisi Seksual (B;S, puskesmas bekerjasama dengan SB0*DS dalam memberikan layanan konseling untuk perubahan perilaku dan penyediaan kondom dan peli#in. SB yang terlibat antara lain CSB dengan kelompok dampingan pada "aria, S dan pelanggan, H%< dengan kelompok dampingan pada ?S dan pelanggan, Bedan lus dengan kelompok dampingan "aria dan
S%; adalah kegiatan pen#atatan dan pelaporan data umum, sarana, tenaga dan upaya pelayanan kesehatan di uskesmas yang bertujuan agar didapatnya semua data hasil kegiatan uskesmas (termasuk uskesmas dengan tempat tidur, uskesmas embantu, uskesmas keliling, bidan di Desa dan osyandu dan data yang berkaitan, serta dilaporkannya data tersebut kepada jenjang administrasi diatasnya sesuai kebutuhan se#ara benar, berkala dan teratur, guna menunjang pengelolaan upaya kesehatan masyarakat. ;ujuan Sistem Informasi Banajemen di uskesmas adalah untuk meningkatkan kualitas manajemen uskesmas se#ara lebih berhasil guna dan berdaya guna, melalui pemanfaa tan se#ara optimal data S%; dan informasi lain yang menunjang. elaporan terpadu uskesmas menggunakan tahun kalender yaitu dari bulan anuari sampai dengan Desember dalam tahun yang sama. Adapun formulir aporan yang digunakan untuk kegiatan S%; adalah8 $ aporan bulanan, yang men#akup8 Data *esakitan (=.$, Data 15
Sistem )u#ukan Difusi
Sistem rujukan di Indonesia dibedakan atas % jenis yaitu rujukan medis dan rujukan kesehatan. 7ujukan medis adalah upaya rujukan kesehatan yang dapat bersifat vertikal, horiEontal atau timbal balik yang terutama berkaitan dengan upaya penyembuhan dan rehabilitasi serta upaya yang bertujuan mendukungnya. 7ujukan kesehatan adalah rujukan upaya kesehatan yang bersifat vertikal dan horisontal yang terutama berkaitan dengan upaya peningkatan dan pen#egahan serta upaya yang mendukungnya. Sistem rujukan medis di rovinsi Daerah *husus Ibukota akarta men#akup - (tiga aspek pelayanan medis yaitu 16
rujukan pasien, rujukan spesimen0penunjang diagnostik lainnya dan rujukan pengetahuan. Sistem rujukan di puskesmas dapat dilaksanakan se#ara horisontal, vertikal atau kedua/ duanya dari tingkat ba"ah ke tingkat yang lebih tinggi. elayanan kesehatan telah tersedia pada semua tingkatan mulai dari tingkat dasar seperti klinik pratama 0 klinik utama, puskesmas pembantu, puske smas dan dokter praktek s"asta 0 bidan praktek s"asta sampai ke tingkat yang lebih tinggi seperti rumah sakit. Apabila klinik pratama 0 klinik utama, puskesmas *elurahan, puskesmas, atau dokter praktek s"asta0bidan praktek s"asta menerima atau mera"at kasus ga"at darurat atau non ga"at darurat (penyakit kronis dan tidak ber"enang atau tidak mampu memberikan penanganan medis tertentu atau pelayanan kesehatan penunjang, maka harus merujuk pasien tersebut kepada fasilitas kesehatan yang lebih mampu, misalnya rumah sakit pemerintah0s"asta atau fasilitas kesehatan terdekat dan merupakan fasilitas kesehatan rujukan.3, $er#a Sama Pemerintah Puskesmas
engembangan kemitraan di bidang kesehatan se#ara konsep terdiri - tahap yaitu8 ;ahap pertama adalah kemitraan lintas program di lingkungan sektor kesehatan sendiriK ;ahap kedua kemitraan lintas sektor di lingkungan institusi pemerintah danK ;ahap ketiga adalah 3,
membangun kemitraan yang lebih luas, lintas program, lintas sektor. $er#a Sama &intas Program
*erja sama lintas program merupakan kerja sama yang dilakukan antara beberapa program dalam bidang yang sama untuk men#apai tujuan yang sama. *erja sama lintas program yang diterapkan di puskesmas berarti melibatkan beberapa program terkait yang ada di puskesmas. ;ujuan khusus kerja sama lintas program adalah untuk menggalang kerja sama dalam tim dan selanjutnya menggalang kerja sama lintas sektoral. :ontoh keterpaduan lintasprogram antara lain8 Banajemen ;erpadu =alita Sakit (B;=S8 keterpaduan *IA dengan %B, giEi, promosi kesehatan, pengobatanK&paya *esehatan Sekolah (&*SK keterpaduan kesehatan lingkungan dengan promosi kesehatan, pengobatan, kesehatan gigi, kesehatan reproduksi remaja dan kesehatan ji"a. 3, $er#a Sama &intas Sektor
*erja sama lintas sektor melibatkan dinas dan orang/orang di luar sektor kesehatan yang merupakan usaha bersama mempengaruhi faktor yang se#ara langsung atau tidak langsung terhadap kesehatan manusia. rinsip kerja sama lintas sektor melalui pertalian dengan
17
program di dalam dan di luar sektor kesehatan untuk men#apai kesadaran yang lebih besar terhadap konsekuensi kesehatan dari keputusan kebijakan dan praktek organisasi sektor/ sektor yang berbeda. *erja sama lintas sektor harus dilakukan sejak peren#anaan dan penganggaran, pelaksanaan dan pengendalian, sampai pada penga"asan dan penilaiannya. ;erdapat faktor/faktor yang mempengaruhi kerjsasama lintas sektor penganggulangan yang meliputi anggaran, peraturan, komunikasi, komitmen, peran, dan tanggung ja"ab. Basalah anggaran sering membuat beberapa institusi membentu kerja sama. engendalian melalui manajemen lingkungan memerlukan kejelasan yang efektif antara sektor klinis, kesehatan lingkungan, peren#anaan pemukiman, institusi akademis, dan masyarakat setempat. Dalam pengembangan kemitraan di bidang kesehatan terdapat tiga institusi kun#i organisasi atau unsur pokok yang terlibat di dalamnya, yaitu8 &nsur pemerintah, yang terdiri dari berbagai sektor pemerintah yang terkait dengan kesehatan, antara lainK kesehatan sebagai sektor kun#i, pendidikan, pertanian, kehutanan, lingkungan hidup, industri dan perdagangan, agama, dan sebagainya. &nsur s"asta atau dunia usaha (private se#tor atau kalangan bisnis, yaitu dari kalangan pengusaha, industria"an, dan para pemimpin berbagai perusahaan. &nsur organisasi non/ pemerintah atau non/government organiEation ('C<, meliputi dua unsur penting yaitu embaga s"adaya Basyarakat (SB dan
romosi *esehatan, memberikan pendidikan kesehatan tentang HIV AIDS yang meliputi pengertian HIV AIDS, tanda gejala HIV AIDS, bagaimana #ara penularannya virus HIV dari satu orang ke orang lain. Dengan begitu masyarakat terutama kalangan remaja jelas dan dapat memahami tentang semua hal tentang HIV AIDS. erlindungan *husus8 enggunaan kondom untuk men#egah penyakit HIV0AIDSK Semua alat yang menembus kulit dan darah (seperti jarum suntik, jarum tattoo, atau pisau #ukur harus disterilisasi dengan #ara yang benarK ;idak memakai jarum suntik atau alat yang 18
menembus kulit bergantian dengan orang lainK jangan memberikan ASI kepada bayi bila ibu positif mengidap HIV AIDSK Setia dengan pasangan. Diagnosa dini dan pengobatan yang #epat dan tepatK ;es reaksi berantai polimerase (:7 merupakan teknik deteksi berbasis asam nukleat (D'A dan 7'A yang dapat mendeteksi keberadaan materi genetik HIV di dalam tubuh manusia. ;es ini sering pula dikenal sebagai tes beban virus atau tes amplifikasi asam nukleat (HIV 'AA;. Deteksi asam nukleat ini dapat mendeteksi keberadaan HIV pada $$/$3 hari sejak a"al infeksi terjadi. ;es ini biasanya digunakan untuk mendetek si HIV pada bayi yang baru lahir, namun jarang digunakan pada individu de"asa karena biaya tes :7 yang mahal dan tingkat kesulitan mengelola dan menafsirkan hasil tes ini lebih tinggi bila dibandingkan tes lainnya. &ntuk mendeteksi HIV pada orang de"asa, lebih sering digunakan tes antibodi HIV yang murah dan akurat. Seseorang yang terinfeksi HIV akan menghasilkan antibodi untuk mela"an infeksi tersebut. ;es antibodi HIV akan mendeteksi antibodi yang terbentuk di darah, saliva (liur, dan urin. Sejak tahun %%, telah dikembangkan suatu penguji #epat (rapid test untuk mendeteksi antibodi HIV dari tetesan darah ataupun sampel liur (saliva manusia. Sampel dari tubuh pasien tersebut akan di#ampur dengan larutan tertentu. *emudian, kepingan alat uji (test strip dimasukkan dan apabila menunjukkan hasil positif maka akan mun#ul dua pita ber"arna ungu kemerahan. ;ingkat akurasi dari alat uji ini men#apai 22.34, namun semua hasil positif harus dikonfirmasi kembali dengan !ISA. Selain !ISA, tes antibodi HIV lain yang dapat digunakan untuk pemeriksaan lanjut adalah ?estern blot. ;es antigen dapat mendeteksi antigen (protein %+ pada HIV yang memi#u respon antibodi. ada tahap a"al infeksi HIV, %+ diproduksi dalam jumlah tinggi dan dapat ditemukan dalam serum darah. ;es antibodi dan tes antigen digunakan se#ara berkesinambungan untuk memberikan hasil deteksi yang lebih akurat dan lebih a"al. ;es ini jarang digunakan sendiri karena sensitivitasnya yang rendah dan hanya bisa bekerja sebelum antibodi terhadap HIV terbentuk. embatasan *e#a#atan, pera"atan untuk menghentikan penyakit, pen#egahan komplikasi lebih lanjut, dan memberikan fasilitas yang terbaik untuk mengatasi #a#at dan men#egah kematian. Sementara ini pengobatan untuk AIDS masih bersifat memperpanjang hidup dan memperbaiki kualitas hidupnya. Sampai saat ini belum ada obat yang dapat membasmi HIV. 19
?alaupun demikian, akhir/akhir ini terdapat ra#ikan baru yang dapat mengurangi ke#epatan pertumbuhan HIV dan dianggap potensial untuk mengatasi AIDS. emulihan *esehatan, *ita tahu bah"a HIV AIDS belum ditemukan obatnya, dan HIV AIDS bisa tertular dengan #ara kita berhubungan seksual, memakai jarum bersama, dan lain sebagainya. *ita dapat memutus rantai virus HIV salah satunya dengan memakai kondom saat berhubungan, tidak menggunakan jarum suntik bersama. 'amun untuk meningkatkan kualitas hidup
en#egahan primer dilakukan sebelum seseorang terinfeksi HIV. Hal ini diberikan pada seseorang yang sehat se#ara fisik dan mental. en#egahan ini tidak bersifat terapeutikK tidak menggunakan tindakan yang terapeutikK dan tidak menggunakan identifikasi gejala penyakit. en#egahan ini meliputi dua hal, yaituK peningkatan kesehatan, misalnya8 dengan pendidikan kesehatan reproduksi tentang HIV0AIDSK standarisasi nutrisiK menghindari seks bebasK se#reening, dan sebagainya. erlindungan khusus, misalnya8 imunisasiK kebersihan pribadiK atau pemakaian kondom.) Pencegahan Sekunder
en#egahan sekunder berfokus pada
en#egahan tersier dilakukan ketika seseorang teridentifikasi terinfeksi HIV0AIDS dan mengalami ketidakmampuan permanen yang tidak dapat disembuhkan. en#egahan ini terdiri dari #ara meminimalkan akibat penyakit atau ketidakmampuan melalui intervensi yang bertujuan men#egah komplikasi dan penurunan kesehatan. *egiatan pen#egahan tersier 20
ditujukan untuk melaksanakan rehabilitasi, dari pada pembuatan diagnosa dan tindakan penyakit. era"atan pada tingkat ini ditujukan untuk membantu
&ntuk mengatasi masalah dipuskesmas kita perlu memilih prioritas masalah terlebih dahulu, kemudian menganalisanya, menentukan kesenjangan yang terjadi (input, proses, keluaran, dan sebagainya kemudian men#ari solusi yang tepat sehingga masalah #akupan program puskesmas yang tidak terpenuhi dapat terselesaikan. Diperlukan penanganan se#ara keseluruhan dalam seluruh lapisan masyarakat karena HIV AIDS bukan hanya masalah nasional tetapi merupakan masalah global. Dalam hal ini diperlukan kerja sama berbagai sektor terutama dari pendidikan dan agama.
Daftar Pustaka
$. :handra =. *ontrol penyakit menular pada manusia. akarta8 enerbit =uku *edokteran !C:K %$$.h.1)/2. %. Info HIV dan AIDS. http800""".aidsindonesia.or.id0#ontents0-0)0Info/HIV/dan/ AIDSLsthash.o:
*esehatan 7epublik Indonesia. akarta. %1.h.3$/. http800""".aidsindonesia.or.id0elib0uploads0%$-)$2$+--).=okletOV:;O
21
